Truzzi, A.; Laks, J. Rev. Psiq. Cln.

32 (1); 43-46, 2005

Relato de Caso
Doena de Alzheimer espordica de
incio precoce
Sporadic Early Onset Alzheimers Disease
ANNIBAL TRUZZI
1
JERSON LAKS
2
1 Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ).
2 Centro para Pessoas com Doena de Alzheimer e outros Transtornos Mentais da Velhice da
UFRJ (CDA/IPUB/UFRJ).
Endereo para correspondncia: Annibal Truzzi. Rua Ipanema, 229/2003, Rio de Janeiro RJ.
CEP 22631-390; Tel/Fax: (21) 3325-8314; E-mail: annibaltruzzi@rjnet.com.br
Resumo
A doena de Alzheimer (DA) a principal causa de demncia. Um subgrupo de
pacientes apresenta sua forma familiar ou precoce (< 65 anos), caracterizada
por uma evoluo rpida e geralmente relacionada a um padro gentico
dominante transmitido por sucessivas geraes. Relata-se o caso de um
paciente sem histria familiar de DA, que apresentou precocemente alteraes
de memria e progressivo declnio funcional e cognitivo (linguagem, praxia,
funes executivas e habilidades visuoespaciais). Sintomas psicolgicos
( depresso) e comport ament ai s ( i nsni a, agi t ao psi comot ora e
hipersexualidade) da DA tambm foram observados em diferentes estgios da
doena. Exames de neuroi magem estrutural e f unci onal revel aram
acometimento das regies corticais posteriores. A precocidade do incio da DA
pode ser confundida com quadros psiquitricos, especialmente quando no h
histria familiar da doena. O impacto do incio pr-senil na vida do paciente e
da famlia intenso e o tratamento nos estgios iniciais de suma importncia
para reduzir a sobrecarga de cuidadores e pacientes.
Palavras-chave: Doena de Alzheimer, pr-senil.
Abstract
Alzheimers disease (AD) is the main cause of dementia. A subgroup of patients
has the familial or early-onset (<65 years) form of AD, with rapid course and
a dominant genetic transmission through many generations. We report a case
of a patient without a positive familiar history for AD, who presented early
memory problems and progressive functional and cognitive (speech, praxis,
executive functions e viso-spatial habilities) decline. Behavioural (imnsonia,
psychomotor agitation and hypersexuality) and psychological (depression)
symptoms of AD were noticed in different stages of the disease. Structural
and functional neuroimaging techniques showed impairment of posterior
cortical areas. Early onset AD can be confounded with psychiatric disorders
especially when there is no familiar history for AD. The presenile impact on
both patient and family is intense and treatment in the early stages is very
important to reduce patient and caregivers burden.
Keywords: Alzheimers disease, presenile.
Recebido: 17/11/2004 - Aceito: 07/12/2004
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Truzzi, A.; Laks, J. Rev. Psiq. Cln. 32 (1); 43-46, 2005
Introduo
A doena de Alzheimer (DA) clinicamente dividida
em dois subgrupos de acordo com seu o tempo de incio.
Dado antes dos 65 anos (DA de incio precoce), se
caracteriza por um declnio rpido das funes cogni-
tivas. Esses casos so mais raros, correspondendo a
10% do total, e observa-se um acometimento familiar
em sucessivas geraes diretamente relacionado a um
padro de transmisso autossmico dominante ligado
aos cromossomos 1, 14 e 21 (Seni, 1996; Engelhardt
et al., 1998).
Relatos de caso de DA espordica de incio precoce
so escassos na literatura; nos ltimos dez anos, ape-
nas um foi encontrado na base de dados Pubmed-
Medline envolvendo tais pacientes. O caso relatado por
Goldman et al. (2004) o de um paciente com histria
de declnio cognitivo progressivo iniciado aos 46 anos
de idade, sem antecedentes familiares de DA e portador
de uma mutao do gene da presenilina 1 (PS1). O
gene da PS1, localizado no cromossomo 14, um dos
maiores responsveis pela transmisso autossmica
dominante dos casos de DA familiar de incio precoce.
Mais raramente, as mutaes do gene da PS1 podem
ser encontradas em pacientes com DA espordica de
incio precoce (Dumanchin et al., 1998).
O diagnstico de DA baseia-se no quadro clnico
e na excluso de outras causas de demncia por meio
de exames laboratoriais, incluindo os mtodos de neu-
roimagem estrutural e funcional, e s pode ser confir-
mado por exames neuropatolgicos (Knopman et al.,
2001; Caramelli e Barbosa, 2002). No entanto, os
critrios estruturados para o diagnstico oferecem
concordncia com o diagnstico neuropatolgico de at
90% (McKahnn et al., 1984).
Relata-se o caso de um paciente de 46 anos aco-
metido pela doena de Alzheimer, com incio da
sintomatologia aos 30 anos de idade, sem histria
familiar de doena neurodegenerativa. Os primeiros
sintomas mimetizaram um quadro depressivo
primrio, que pode ter retardado o diagnstico correto.
Relato do caso
Identificao e queixa principal
Indivduo de 46 anos, sexo masculino, branco, casado,
terceiro grau completo, com queixas iniciais de falhas
de memria.
Histria da doena atual
Aos 30 anos, o paciente comeou a apresentar um
declnio da memria de curto prazo ou distraes
freqentes, como referido pelos pais e pela esposa
daquela poca. Concomitantemente, passava por crises
conjugais e insatisfao no trabalho, vindo a se
divorciar seis anos depois. Nesse perodo, observou-se
uma piora do dficit de memria de curto prazo.
Por ocasio do seu segundo matrimnio, obteve
uma bolsa de ps-graduao, porm no foi capaz de
lev-la adiante em funo do dficit de memria.
poca, foi acometido por um episdio depressivo leve,
com insnia, perda do interesse e prazer especialmente
para com seus familiares e sensao de angstia. Fez
uso de fluoxetina 20 mg/dia por seis meses, com
remisso total do quadro.
Aos 40 anos parou de trabalhar, apesar de ter
construdo uma carreira brilhante, em funo do
declnio de memria. Passou a cuidar de sua filha e a
realizar pequenos trabalhos domsticos diariamente.
Seu discurso era marcado por repeties constantes.
Foi submetido a uma avaliao neuropsicolgica que
revelou uma sndrome dismnsica grave, do tipo
antergrada, sem quadro demencial estabelecido. Fez
uso de donepezil 5 mg/dia por um curto perodo, pois
no tolerou os seus efeitos colaterais, e vitamina E
800 mg/dia.
Aos 44 anos, iniciou avaliao diagnstica e trata-
mento no Centro para Pessoas com Doena de Alzheimer
e outros Transtornos Mentais da Velhice do Instituto de
Psiquiatria da UFRJ. O Miniexame do Estado Mental
(MEEM) (Folstein et al., 1975) revelou alteraes em
orientao, memria de evocao, ateno e clculo,
comando e cpia de pentgonos (17/30 pontos). A Avaliao
Funcional para Atividades de Vida Diria (AVD) (Lawton
e Brody, 1969; Pfeffer et al., 1992) revelou um comprome-
timento moderado a grave. Apesar de no apresentar
dificuldades na realizao de AVD bsicas (cuidados
pessoais), o paciente pouco comparecia a eventos sociais,
se perdia freqentemente na rua e no administrava
mais suas finanas nem sua medicao. Mostrava-se
aptico, sua fala era disrtrica, embora compreendesse
sem dificuldade o que lhe era dito. No apresentava quais-
quer alteraes de comportamento.
Histria pessoal
Desenvolvimento psicomotor sem alteraes. Nega
histria de doenas crnicas, internaes e cirurgias
prvias. Nega histria de uso de substncias psicoativas.
Histria familiar
Tem um irmo mais novo, desportista, saudvel. Seus
pais so vivos e saudveis. Possui duas filhas vivas e
saudveis. Os pais negam antecedentes familiares de
doena neurodegenerativa.
Exame fsico
Dentro dos padres de normalidade.
Exame neurol gi co
Alerta, sem dficit motor focal, com reflexos profundos
simtricos (3+/4), reflexo glabelar inesgotvel e
orbicular dos lbios presente. Nervos cranianos
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mostram-se sem alteraes, tnus muscular normal.
Prova ndex-nariz lentificada e simtrica. Marcha
aprxica. Equilbrio esttico preservado. Sensibilidade
superficial e profunda sem alteraes.
Exames compl ementares
Hemograma completo, bioqumica sangnea, provas
de funo tireoidiana, sorologia anti-HIV, sorologia
para Lues, exame qualitativo da urina, perfil liqurico
e radiografia de trax dentro dos padres de normali-
dade. Eletroencefalograma (EEG) com mapeamento
cerebral atividade lenta (teta) com predomnio fronto-
temporal esquerda. Ressonncia nuclear magntica
(RNM) do encfalo com espectroscopia de prtons e
volumetria de hipocampos reas hiperintensas na
substncia branca dos cornos occipitais dos ventrculos
laterais, acentuao dos sulcos corticais temporais e,
notadamente, occipitoparietais, reduo volumtrica
dos hipocampos e importante aumento da relao mio-
inositol/creatina (Mi/Cr) e reduo da relao N-acetil-
aspartato/creatina (Naa/Cr) (Figura 1A).
Tomografia por emisso de fton nico (SPECT)
rea extensa e bilateral de hipoperfuso em regio
parietal posterior (Figura 1B).
Aval i ao neuropsi col gi ca
A primeira avaliao realizada aos 40 anos revelou uma
sndrome dismnsica grave do tipo antergrada sem
quadro demencial estabelecido. O paciente tambm
apresentou um grave dficit atentivo comprometendo
discretamente a memria de trabalho. Desempenho
normal em testes de linguagem expressiva e receptiva,
capacidade de abstrao, clculos e funes visuoper-
ceptivas e um leve comprometimento da inteligncia
fluida e preservao da inteligncia cristalizada.
Aps quatro anos, a segunda avaliao revelou
alteraes de memria (estruturao de estratgias,
fixao, evocao e seletividade), ateno, processamento
executivo e de planejamento e visuoconstruccionais
relacionados funcionalmente regio cortical associativa
anterior e posterior, bilateral e circuitos subcrtico-
frontais. Os ndices de memria global, verbal, visual e
evocao tardia mostraram-se inferiores aos limites dos
testes utilizados de acordo com os percentis para a idade.
Evol uo
Uma vez realizado o diagnstico de DA provvel
(NINCDS-ADRDA) (McKahnn et al., 1984), iniciou
uso de rivastigmina 3 mg/dia, vitamina C 1 g/dia e
vitamina E 800 mg/dia.
A rivastigmina foi gradualmente aumentada at
10,5 mg/dia, com melhora significativa da apatia, porm
notou-se maior prejuzo na praxia e disartria. Apresentou
piora da qualidade do sono, com constantes despertares
noturnos. A reduo da rivastigmina para 7,5 mg/dia
melhorou parcialmente este quadro, que remitiu
totalmente com a introduo de zolpidem 10 mg/dia.
No ano seguinte, houve sensvel piora da apraxia,
acarretando maior dependncia nas AVDs. Uma acom-
panhante foi contratada para auxili-lo. Seus pais
observaram tambm alguns episdios de agitao
psicomotora noite, com hipersexualidade e coprolalia.
Inicialmente, fez uso de lorazepam 2 mg/dia e, poste-
riormente, mirtazapina 30 mg/dia, sem sucesso. Aps
extensa avaliao clnica e laboratorial (hemograma,
bioqumica sangnea, EEG e RNM), que no revelou
informaes adicionais, iniciou-se olanzapina 5 mg/
dia, com remisso total dos sintomas noturnos.
O ltimo MEEM (Folstein et al., 1975) mostrou
grave comprometimento de orientao, ateno,
Fi gura 1. Fi gura 1. Fi gura 1. Fi gura 1. Fi gura 1. Imagem de RNM do encfalo (T1) (A) e de SPECT (B), cortes sagitais, mostrando acentuada atrofia
cortical e hipoperfuso, notadamente em regio temporoparietal, respectivamente.
B A
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clculo e memria de evocao. Outros domnios que
se encontraram alterados foram memria imediata,
linguagem (repetio), comando, escrita e cpia de
pentgonos (08/30 pontos).
Di scusso
Este um relato de caso de DA provvel espordico
com incio muito precoce. Aqui, o dficit de memria
foi o primeiro sintoma percebido em casa e no trabalho,
seguido por progressivo declnio funcional com mar-
cado comprometimento das AVDs. As alteraes de
orientao, ateno e clculo, habilidades visuoespa-
ciais, praxia e linguagem corroboram o diagnstico
de DA provvel, uma vez descartadas outras causas
de demncia pelos exames realizados. Os achados dos
exames de neuroimagem esto diretamente relacio-
nados s alteraes neuropsicolgicas do paciente.
Destacam-se a progressiva atrofia cortical, notada-
mente em regies posteriores, a atrofia hipocampal
bilateral e a diminuio da relao Naa/Cr e aumento
da relao Mi/Cr na anlise espectral por RNM. A
reduo do fluxo sangneo em regies posteriores
evidenciados no SPECT est de acordo com as altera-
es estruturais mencionadas.
A degenerao lobar frontotemporal, que inclui
a demncia frontotemporal (DFT), a segunda causa
mais freqente de demncia pr-senil e cursa inicial-
mente com alteraes de comportamento, de
personalidade ou sintomas depressivos com relativa
preservao da cognio. Exames de neuroimagem
estrutural e funcional revelam posteriormente mar-
cada alterao em regio frontotemporal (The Lund
and Manchester Groups, 1994). As alteraes
precoces de memria seguidas de outros dficits
cognitivos relacionados principalmente s regies
corticais posteriores (praxia, linguagem, habilidades
visuoespaciais) e as alteraes dos exames de
neuroimagem estrutural (RNM) e funcional (SPECT)
reforam a hiptese de DA neste caso, tornando o
diagnstico de DFT menos provvel.
Ressalta-se a importncia da investigao de
quadros demenciais reversveis em indivduos jovens
que apresentem dficit cognitivo, como os secundrios
a infeces (AIDS, sfilis), doenas metablicas
(hipotireoidismo, deficincia de vitamina B12), hidro-
cefalia de presso normal, hematoma subdural crnico
e neoplasias, visto que uma grande parcela desses pa-
cientes apresentam condies potencialmente curveis
(Almeida e Kotynia, 2002).
A presena de sintomatologia psiquitrica, como
sintomas depressivos neste caso, em pacientes com quei-
xas precoces de dficit cognitivo pode confundir a elabo-
rao do diagnstico correto, tornando a avaliao neuro-
psicolgica indispensvel para a realizao do diagnstico
diferencial da DA com outros transtornos mentais
incapacitantes (por exemplo, transtornos do humor).
Finalmente, levando-se em conta a intensidade
do impacto pr-senil da DA, tanto para o paciente
quanto sua famlia, incluindo as repercusses sociais
e ocupacionais, a realizao de um projeto teraputico
nos estgios iniciais de suma importncia para
reduzir a sobrecarga de cuidados.