ATP III

En diciembre de 2002 el programa Nacional de Educacin en Colesterol (NCEP) de EEUU

produjo la tercera versin del informe del panel para el tratamiento del Adulto (ATP III).
La recomendaciones del ATP III estn orientadas a lograr un impacto en la reduccin de la
morbimortalidad por enfermedad coronaria

TRATAMIENTO
Hipertrigliceridemia
>500 mg/dl fibrato
No primera lnea si TG <500 mg/dl
Si intolerancia a estatina
Terapia combinada si dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia.

DEFINICION DE DESLIPIDEMIA CRITERIO CLINICO-EPIDEMIOLOGICO
Alteracin en las concentraciones de lpidos plasmticos (colesterol y/o triglicridos) que se
asocia a un riego para la salud.
Aumentan el riego de ateroesclerosis, especialmente de cardiopata isqumica.
Riegos exponencialmente asociado al aumento del colesterol de LDL e inversamente
proporcional al nivel plasmtico de colesterol de HDL.
TG >1000 mg/dl: riego de pancreatitis.
Composicin Dieta NCEP ATP


III
Nutriente
Grasa total
Grasa saturadas
Grasa poliinsaturadas
Grasas Monoinsaturadas
Carbohidratos
Protenas
Fibra
Colesterol
Energa


Ingesta Recomendada
25-35% caloras totales
<7% caloras totales
>10% caloras totales
>20% calora totales
50-60% calora totales
Alrededor del 15% de las calora totales
20-30 gramos/da
<200 mg/dial
Ingesta balanceada para mantener el peso
adecuado

Existe uno o ms valores anormales, especialmente cociente CT/HDL.
Antecedente familiares de infarto, hemorragia o trombosis cerebral a edad temprana
Otras enfermedades que aceleran el proceso de arterioesclerosis; DM, HTA,
hipotiroidismo, gota, insuficiencia renal.
Adicional a valores anormales en sangre hbitos de vida poco saludables: fumar, beber
ms de 2 vasos al da de bebidas alcohlicas, sedentarismos, dieta rica en azucares y
grasas.
Diagnstico de enfermedad por la alteracin del metabolismo de las grasas: infartos, ACV,
clculos, EAOC.

ATP III
Los factores de riegos mayores son:
Tabaquismo
Hipertensin
Bajo HDL-C
Historia familiar de EC prematura
Edad avanzada (mayor de 45 aos en hombres y de 55 en mujeres).
Los cambios en el estilo de vida sugeridos son:
Control de sobrepeso
Ejercicio
Modificaciones en la dieta: mnimo de grasas saturadas y aumento del consumo de
estanoles / esteroles de origen vegetal

Dislipidemia y Enfermedad Cardiovascular
La relacin Dislioidemia y enfermedad cardiovascular:
Ha sido confirmada inequvocamente y los beneficios de disminuir el colesterol srico tanto
en prevencin primaria como segundaria estn bien establecidos.
En genera cada aumento de 10 mg/dl en colesterol total (o en LDL) aumenta el riegos de
enfermedad coronaria en 10%
Cada aumento 5 mg/dl en HDL lo disminuye en 10%.

Clasificacin Clnica de las Dislipidemias
Hipercolesterolemia aislada: colesterol total >200 mg/dl con triglicridos < mg/dl
Hipercolesterolemia aislada: colesterol total <200 mg/dl con triglicridos > mg/dl
Hipercolesterolemia mixta: colesterol total >200 mg/dl con triglicridos >200 mg/dl
Colesterol HDL bajo aislado: colesterol HDL <35 mg/dl






Electroferesis de lipoprotenas: es un mtodo semicuantitativo que identifica de manera
porcentual las distintas fracciones de lipoprotenas. Separa las lipoprotenas en:
quilomicrones, betalipoproteinas a la VLDL y las alfalipoproteinas a las HDL.

Ultracentrifugacin: las distintas fracciones de lipoprotenas han sido identificadas usando
tcnicas de Ultracentrifugacin en gradiente de densidad (se ha utilizado para fines de
investigacin).


Tratamiento

Dieta
Reduccin ingesta grasa saturadas <7% VCT
Reduccin ingesta colesterol <200 mg/da
Opciones teraputicas para disminuir C-LDL
Esteroles vegetales (2gr/da)
Fibra soluble (10-25gr/da)
Reduccin de peso
Aumento de actividad fsica

ATP III: Conclusiones
Las guas ATP III del NCEP introducen cambios importantes en el papel del laboratorio clnico,
as:
Modificacin de los puntos de corte para LDL-C, HDL-C y TG.
Introduccin del indicador no-HDL-C
Incorporacin del puntaje framingham para evaluar el riego de EC
Exige la precisin de mediciones y que los mtodos se ajusten a variaciones menores pues
los rangos son ms estrechos.
Se aumenta el nmero de solicitudes de perfiles lipdicos e intervenciones teraputicas.
Es posible que aumente la identificacin de otros marcadores de riegos

Diagnstico de laboratorio
Tipo y severidad de la Dislipidemia
til para su tratamiento especifico
Est basado en hallazgo de alteraciones de los niveles sricos de las lipoprotenas y de
sus lpidos constituyentes
Se debe tener intervalos de referencia adecuadamente definidos para lograr un
diagnstico exacto de las Dislipidemias y una adecuada evaluacin del riegos de la
enfermedad

Definicin de Lipoprotenas
Las lipoprotenas son partculas formadas por una fraccin proteica (apolipoproteinas) y
una fraccin de lipdica (colesterol, triglicridos) y son las encargadas del transporte de los
lpidos del plasma.

Hipertrigliceridemia Aislada
Consumo de carbohidratos hasta 60% VCT, prefiriendo carbohidratos completos
Reducir consumo de alcohol a <3% VCT
Aumentar ingesta de fibra soluble
Aumentar ingesta de cidos grasos omega 3
Dejar de fumar
Aumentar la actividad fsica

ATP III
La propuesta del ATP III es hacer una terapia ms enrgica que incluye cambios en el
estilo de vida y manejo con medicamentos. Por esta amplia razn las definiciones de
riegos al sndrome metablico, diabetes y los equivalentes de EC, siguen el estudio de
Framingham.
Esta equivalencia de la EC son los factores de riego que en el estudio Framingham
demostraron una probabilidad alta de asociarse con la EC en 10 aos.
Adems el ATP III regresa al filtro con un perfil de lipoprotenas (CT, LDL-C, HDL-C y TG)
y a un marcador calculado, diferente al antiguo ndice arterial: no HDL-C.

Tratamiento
Objetivos:
Disminuir la mortalidad
Disminuir eventos cardiovasculares o cerebrovasculares
Disminuir los niveles de fracciones lipdicas
Riegos de diabetes
Alcanzar metas?
Prevencin primaria
Prevencin segundaria

Dislipidemias Clasificacin
Dislipidemias primaria (Defectos genticos).
Dislipidemias segundaria (Patologas o factores ambientales)
Dislipidemias mixta (En muchas ocasiones los defectos genticos requiere de la presencia
de factores segundarios para lograr la expresin clnica de la enfermedad)
Hiperlipidemias Segundaria
Condicin Colesterol total TG Col HDL
Obesidad

Diabetes 2 NC

Hipotiroidismo

=/
Insuf. Renal Crnica

Sind Nefrtico

Frmacos
Tiazidas

=/
B-bloqueadores

Estrgenos


Progesterona



Tratamiento
Atorvastatina 10,20,40
Rosuvastatina 5,10,20
Pravastatina 40
Simvastatina 20,40
Lovastatina 20,40

Reduccin de colesterol entre 30-50%

Alta intensidad
Atorvastatina 80
Rosuvastatina 40

Reduccin estimada y acumulativa del colesterol LDL por medio de modificaciones
dietaras
componentes cambio Reduccin aproximada C-LDL
Grasa saturada <7% VCT 8-10%
Colesterol dietario <200 mg/da 3-5%
Bajo peso Perder 5 Kg 5-8%
Fibra soluble 2 g/da 3-5%
Esteroles vegetales 2 g/da 6-15%
Baja acumulativa
estimada
20-30%




ATP II
En el ATP II de 1993 se consider que tambin un colesterol de lipoprotenas de alta
densidad (HDL-C) se debera tener en cuanta como factor de riegos y se adicion que
para los individuos con una EC establecida, el punto de corte de LDL-C debera ser menor
de 100 mg/dl.

Clasificacin patognica de las Dislipidemias
Primarias o genticas: Segundarias:
Hipercolesterolemia familiar
Hipercolesterolemia polignica
Hiperlipidemia familiar combinas
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperquilomicronamia familiar
Dficit de HDL
Enfermedades: Diabetes, obesidad,
hipotiroidismo, nefropata, colestasis,
disglobulineamias.
Dieta inadecuada
Alcoholismo
Tabaco
Frmacos: Tiazidas, -bloqueadores,
estrgenos, andrgenos, corticoides


Marcadores de riegos de EC
En la evaluacin y seguimiento del riego cardiovascular:
Lipoprotenas (a) Lp (a)
Homocistena (til en casos de asociacin familiar de EC temprana).
Protena C reactiva (predictivo independiente de eventos coronarios futuros en hombres
y mujeres sanos en apariencia).

Hiperlipidemias primarias
Defectos Patologa Lipoprotena Allt Lpido alt
Lipoprotinlipasa Hiper QM QM TG
Receptor B/E Hipercolesterolm.
Familiar monocigota
Heterocigota
LDL Colesterol
>600 mg/dl
>300 mg/dl
Isoforma Apo E2 Disbetalipoproteina
Mia
LDL Col >300 mg/dl
TG >400 mg/dl
Def Apo C2 Familiar QM
HDL
TG
Col HDL
Polignica Hipercol, Polignica
Hiper TG famirial
Hiperlipidemia
Familiar
LDL
VLDL
LDL, VLDL
Colesterol
TG
Colesr y TG


ATP III
Para que el perfil de lipoprotenas sea vlido se debe tomar en completo ayuno.
Como mtodo de filtro el ATP III sugiere que se haga cada 5 aos en adulto y se debe
hacer en todo paciente hospitalizado por un episodio coronario dentro de las primeras 24
horas.
El LDL-C se puede medir directamente, por mtodos de beta-cuantificacion. Normalmente
el LDL-C se informa por clculo de la frmula de Friedwald.


Clasificacin de las Lipoproteinas
Quilomicrones
VLDL
IDL
LDL
HDL
De acuerdo a contenido de apoproteinas:
LpB
LpA-I
LpA-I : A-II
LpB : E
LpB : CIII

ATP I
En la ATP I que se produjo en 1988, se recomend el tamizaje inicial con colesterol total
(CT) y se enfoc la prevencin primaria de la EC en quienes tenan aumentado el
colesterol LDL. Los valores de corte se deban interpretar de acuerdo con la evaluacin de
riegos: > 160 mg/dl en individuos sin otro riego aparente y 130- 159 mg/dl en aquellos con
dos o ms factores de riego

ATP III
Una segunda meta de la terapia est en la intervencin temprana de la Hipertrigliceridemia,
que segn la evidencia actual es aterognica.
El seguimiento de pacientes que hayan alcanzado las metas de LDL-C pero cuyos TG
permanezcan altos (> 200mg/dl) se hara por medio de la evaluacin combinada de
lipoprotenas con fraccin B, LDL-C y VLDL-C, en otras palabras se poda hacer por simple
diferencia entre TC y HDL-C.
El punto de monitoreo para este indicador llamado no HDL-C, seria 30 puntos por encima
del estimado para LDL-C. De este modo el laboratorio necesita manejar tambin la
informacin de evaluacin de riegos de los pacientes.

Condicin de la toma de muestra
Ayuno mnimo de 9 a 12 horas
No se debe ingerir alcohol el da previo a la realizacin de los exmenes
El aspecto del suero, es normalmente claro y traslucido, la presencia de opalescencia o
turbidez puede descartar la presencia de quilomicrones.
Se sugiere realizacin de controles de calidad

Tratamiento
Historia de enfermedad cardiovascular aterosclertica
LDL > 190
DM tipo 2 mayores de 40 aos, con factor de riesgo cardiovascular asociado y LDL > 70
mg/dl
Riegos cardiovascular a 10 aos > 10% por Framingham
LDL > 160
Historia familiar de enfermedad cardiocerebrovascular en familiares de primer grado
hombres < 55 mujeres <65

Dislipidemia y Enfermedad Cardiovascular
Aunque la mortalidad debida a enfermedad coronaria ha disminuido en las ltimas tres dcadas,
sigue siendo la primera causa de morbimortalidad en EEUU:
Hay 1.5 millones de infartos agudos por ao, 500000 muertes por aos.
250000 muertes sbitas por infarto agudo de miocardio de las cuales el 50% no tiene
evidencia de enfermedad coronaria previa.
Adicionalmente los costos por enfermedad cardiovascular se estima en 274 billones de
dlares por ao.

Relacin colesterol total / colesterol HDL ( C-total/C-HDL): ndice arterial (riesgo
cardiovascular) -> menor a 4,5

Test de quilomicrones: evala la presencia de quilomicrones en una muestra de suero
obtenida despus de un ayuno de 12 horas. En condiciones normales esta prueba es
negativa

Estimacin del colesterol LDL: formula de Friedewald, si niveles de triglicridos inferiores a
400 mg/dl:

C-LDL = C total (triglicridos) + C-HDL
5

Mecanismo patognico

Excesiva produccin de lipoprotenas.
Remocin inadecuada de lipoprotenas.

Hipercolesterolemia aislada
Reducir ingesta grasas saturadas < 7% VCT
Reducir ingesta colesterol dietario < 200 mg/da
Aumento ingesta fibra soluble
Agregar esteroles vegetales a la dieta
Ingesta calora adecuada al gasto energtico