CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS MDICOS, HOSPITALARES,

SERVIOS DE DIAGNSTICOS / TERAPIA

UNIMED FCIL

CONTRATAO: INDIVIDUAL/FAMILIAR
SEGMENTO ASSISTNCIAL: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRCIA
ACOMODAO: COLETIVA (ENFERMARIA)
ABRANGNCIA GEOGRFICA: GRUPO DE MUNICPIOS
MODALIDADE DE PAGAMENTO: Pr-pagamento
REGISTRO DO PRODUTO NA ANS N 435.666/01-7

REGISTRO DA OPERADORA NA ANS N 36.929-2 CONTRATO N
_________________________________________________________________________
_________
SUMRIO

I QUALIFICAO DA OPERADORA
II QUALIFICAO DA CONTRATANTE
III OBJETO DO CONTRATO
IV NATUREZA DO CONTRATO
V NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
VI TIPO DE CONTRATAO DO PLANO DE SADE
VII TIPO DE SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE
VIII REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE
IX PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO
X CONDIO DE ADMISSO
XI COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
XII EXCLUSES DE COBERTURA
XIII VIGNCIA
XIV CONDIES DE RENOVAO AUTOMTICA
XV PERODOS DE CARNCIA
XVI DOENAS E LESES PREEXISTENTES
XVII URGNCIA E EMERGNCIA
XVIII REMOO
XIX ACESSO LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
XX MECANISMO DE REGULAO
XXI FORMAO DO PREO
XXII PAGAMENTO DE MENSALIDADE
XXIII REAJUSTE
XXIV FAIXAS ETRIAS
XXV BNUS - DESCONTOS
XXVI REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANOS COLETIVOS
XXVII CONDIES DE VNCULO DO BENEFICIRIO EM PLANOS COLETIVOS
XXVIII CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO
XXIX RESCISO/SUSPENSO
XXX SERVIOS E COBERTURAS ADICIONAIS
XXXI DISPOSIES GERAIS
XXXII ELEIO DO FORO






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I QUALIFICAO DA OPERADORA
O presente instrumento, denominado CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS
MDICOS, HOSPITALARES E SERVIOS DE DIAGNSTICO E TERAPIA, devidamente
registrado no Cartrio de Oficial de Registro de Imveis, sob o n 144537, tendo de um lado
a UNIMED DE SANTA BRBARA DOESTE E AMERICANA COOPERATIVA DE
TRABALHO MDICO, Operadora de Planos de Sade, devidamente registrada na
Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, sob o n. 36.929-2, classificada como
Operadora na modalidade de Cooperativa Mdica, situada Rua General Osrio, 906,
Centro, Santa Brbara dOeste, Estado de So Paulo, devidamente inscrita no Ministrio da
Fazenda sob o CNPJ n. 48.628.366/0001-36, doravante designada CONTRATADA e de
outro lado, o assinante da Proposta de Adeso anexa, conforme dados abaixo e que
parte integrante deste contrato, doravante designado CONTRATANTE, tm entre si, justo e
convencionado o constante nas condies gerais a seguir expressas:

II QUALIFICAO DO CONTRATANTE
a) Nome:.............................................................................................................................
b) Filiao: .........................................................................................................................
c) Data de Nascimento: ______/______/__________
d) CPF: ..............................................................................................................................
e) Cdula de Identidade: ...............................................................................................
f) rgo Expedidor: ......................................................................................................
g) Endereo: ..................................................................................... n .......................

III OBJETO DO CONTRATO

3.1 A CONTRATADA, na condio de Sociedade Cooperativa Sociedade Simples,
caracterizada como instrumento de contratao dos profissionais cooperados,
qualificada como operadora de planos privados de assistncia sade, de acordo
com o inciso II, do artigo 1, da Lei 9.656/98, prestar aos usurios regularmente
inscritos na Unimed de Santa Brbara dOeste e Americana Cooperativa de
Trabalho Mdico, por meio deste contrato, sob o regime de mensalidade prefixada, a
prestao continuada de servios de Plano Privado de Assistncia Sade na
forma Mdico Hospitalar, de Diagnstico e Terapia previstos no inciso I, Art. 1.
da Lei 9.656/98, de natureza clnica e cirrgica, de todas as doenas listadas na
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados
com a Sade - CID - 10, conforme Rol de Procedimentos determinado pela
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas atualizaes, por
intermdio dos profissionais mdicos cooperados e de servios auxiliares de
diagnstico e terapia, prprios, contratados ou credenciados e de internaes normais
ou terapia intensiva, compreendida nos termos das clusulas e condies deste
instrumento.
3.2 parte integrante deste contrato a PROPOSTA DE ADESO de mesmo nmero.
3.3 Por conveno, adotou-se nesse Contrato o gnero masculino quando h referncia
ao(s) usurio(as); aos(s) filhos (as); aos (s) menores, etc...
3.3 Este contrato ter o incio de vigncia na data da assinatura da PROPOSTA DE


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ADESO pelo CONTRATANTE.
IV NATUREZA DO CONTRATO
4.1 O presente contrato de adeso, revestido de caracterstica bilateral, gerando direitos
e obrigaes individuais para ambas as partes, na forma do disposto nos arts. 458 e
461 do Cdigo Civil Brasileiro, estando sujeito tambm s disposies do Art. 54 da
Lei 8.078/90 (Cdigo de Defesa do Consumidor).

V NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
5.1 Nome Comercial: UNIMED FCIL
5.2 Nmero de Registro na ANS: 435.666/01-7

VI TIPO DE CONTRATAO DO PLANO DE SADE
6.1 INDIVIDUAL/FAMILIAR

6.2 REGIME DE CONTRATAO: O regime de contratao deste plano INDIVIDUAL
OU FAMILIAR, com acomodao coletiva em ENFERMARIA, firmado por pessoas
fsicas, com ou sem a incluso de seu grupo familiar, apenas dos dependentes legais
permitidos na legislao, sob o regimento de mensalidade pr-fixada, com Co-
Participao.

6.2.1 Em face de o CONTRATANTE ter a faculdade de incluir seus dependentes ou grupo
familiar, este plano tambm denominado CONTRATO FAMILIAR.

VII TIPO DE SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE
7.1 AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRCIA

VIII REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE
8.1 Grupo de Municpios
8.2 Os servios ora contratados sero prestados nos municpios de: Americana, Nova
Odessa e Santa Brbara dOeste

IX - PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO
9.1 Coletiva ENFERMARIA.
9.2 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos prprios ou
credenciados pelo plano, garantido ao consumidor o acesso acomodao, em
nvel superior, sem nus adicional.
9.3 Na hiptese dos usurios optar por acomodao hospitalar superior quela
contratada, dever arcar com a diferena de preo, inclusive de honorrios dos
profissionais, conforme negociao direta com o hospital e demais prestadores do
atendimento.

X CONDIES DE ADMISSO
10.1.1 Quando da assinatura deste contrato, o CONTRATANTE informar, na Proposta de
Adeso, todos os seus dados e de seus dependentes, podendo incluir novos
dependentes a qualquer momento, observados os prazos de carncia,
responsabilizando-se pela veracidade das informaes.


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10.1.2 Para fins deste contrato, os USURIOS so considerados as pessoas fsicas que
usufruiro dos servios ora pactuados, seja na qualidade de titular ou de
dependentes.
10.2 DOS USURIOS

10.2.1 Do Titular
a pessoa fsica que contrata a prestao de servios de assistncia mdica sade para
si prprio e para seus respectivos dependentes legais.
10.2.2 Dos Dependentes
So usurios dependentes, com grau de parentesco, em relao ao usurio titular:
a) o cnjuge;
b) os filhos e filhas solteiros(as), at 24 (vinte e quatro) anos incompletos;
c) filhos e filhas solteiros(as), invlidos com comprovao de dependncia pelo
INSS;
d) o enteado, o menor sob a guarda do beneficirio titular por fora de deciso
judicial e o menor tutelado que ficam equiparados aos filhos;
e) o convivente, havendo unio estvel, na forma da lei, devidamente comprovada,
sem eventual concorrncia com o cnjuge, salvo por deciso judicial.
10.2.3 AGREGADOS
So considerados agregados, para efeito deste contrato, os filhos solteiros maiores de 24
(vinte e quatro) anos, o pai; a me; o sogro e a sogra do usurio titular.

10.3 assegurada a incluso:
I - Do recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor (pai ou me), como
dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que:
a) a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias a contar do nascimento
ou da guarda provisria conferida pelo juzo.
b) Tenha sido cumprido o prazo de carncia para o parto a termo de 300
(trezentos) dias;
II - Do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os perodos de
carncia j cumpridos pelo consumidor adotante, desde que a inscrio ocorra
dentro do prazo de 30 (trinta) dias a contar da guarda provisria conferida pelo
juzo.
III Do cnjuge ou convivente do usurio titular, com aproveitamento dos perodos
de eventuais carncias existentes j cumpridas pelo beneficirio titular, quando
contrair matrimnio ou unio estvel, durante a vigncia deste contrato, e
for inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento.
Pargrafo nico: Ultrapassados os prazos previstos neste artigo, os novos
usurios cumpriro os perodos de carncias indicados
na PROPOSTA DE ADESO.
III - O dependente legal que for inscrito aps 30 (trinta) dias da data da incluso do
usurio titular cumprir as carncias legais.
IV - Para as crianas nascidas de parto coberto pela operadora, ou seja, em que o
titular consumidor (me ou pai) estiverem fora do perodo de carncia para parto,


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tendo cumprido 300 (trezentos) dias de carncia para parto a termo, no caber
qualquer alegao de doenas ou leso preexistente para fins de Cobertura
Parcial Temporria ou Agravo, independente do parto ter sido s expensas da
Operadora.

Pargrafo nico: Caso o nascimento ocorra quando o beneficirio titular ou
dependente (pai ou me) estiver cumprindo perodo de
carncia para atendimento obsttrico, a inscrio do recm
nascido aproveitar as carncias j cumpridas pelo
beneficirio titular ou dependente (pai ou me), devendo
cumprir somente as carncias ainda existentes do
beneficirio.
10.3.1 A excluso do usurio titular cancelar a inscrio de seus respectivos
dependentes legais.
10.3.2 Os dependentes que perderem a condio de dependncia, podero assinar novo
contrato, de acordo com as condies e tabelas vigentes para novos usurios, em
at 30 (trinta) dias a contar da data de perda do direito de dependncia, como
usurio titular, aproveitando-se os perodos de carncias j cumpridos neste
contrato.
10.5 DA INCLUSO E EXCLUSO
10.5.1 A incluso do CONTRATANTE e respectivos dependentes legais e agregados ser
processada atravs da PROPOSTA DE ADESO assinada pelo titular do contrato,
que aps processada e cadastrada pela CONTRATADA, integrar esse contrato
para todos os fins de direito.
1 O CONTRATANTE obriga-se a fornecer a relao dos usurios a serem
inscritos na Proposta de Adeso, contendo os respectivos nomes e qualificao
completa de cada um, inclusive com indicao de dependncia e todos os
dados solicitados, a qualquer tempo, pela CONTRATADA para cumprimento de
resolues ou determinaes da Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS.
2 Fica a critrio da CONTRATADA a realizao de exame prvio de admisso
nos usurios,a fim de averiguar leses e doenas preexistentes, bem como de
solicitar, documentao comprobatria das declaraes do Contratante.
3 As incluses e excluses sero consideradas aps o recebimento da
comunicao prevista no pargrafo anterior, com a informao de todos os
dados exigidos pela CONTRATADA para cumprimento de resolues da ANS e
surtiro todos os efeitos a partir do 1 dia til do ms subsequente, seja para
incluso, excluso ou alterao.

XI COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
11.1 A CONTRATADA assegurar aos usurios assistncia mdico hospitalar, de
natureza clnica, cirrgica e assistncia ao parto, por intermdio de mdicos
cooperados exclusivamente no Centro de Especialidades Unimed, e de recursos
ou servios hospitalares, ambulatoriais e auxiliares de diagnstico e terapia prprios,
prioritariamente, ou na impossibilidade deste, nos recursos ou servios contratados
ou credenciados, de todas as doenas classificadas no CID-10 e todas as
especialidades do Conselho Federal de Medicina, bem como do Rol de
Procedimentos vigente e suas atualizaes, conforme especificados abaixo:


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a) consultas: os usurios sero atendidos no Centro de Especialidades Unimed
pelos cooperados que atendem naquele Centro, pertencentes UNIMED DE
SANTA BRBARA DOESTE E AMERICANA;
b) atendimentos clnicos, cirrgicos e ambulatoriais: sero prestados no Centro de
Especialidades Unimed; no Hospital Unimed de Americana e Hospital
Unimed de Santa Brbara DOeste prioritariamente, e na impossibilidade, nos
recursos indicados contratados ou credenciados, atravs de prvia autorizao da
CONTRATADA.
c) exames complementares e servios auxiliares: sero prestados atravs de
servios prprios prioritariamente mediante solicitao do mdico assistente,
ou na impossibilidade, em servio indicado pela contratada atravs de autorizao
prvia.
11.2 SEGMENTAO AMBULATORIAL
11.2.1 Segmento ambulatorial compreende os atendimentos realizados no Centro de
Especialidades Unimed; no Hospital Unimed de Americana e Hospital Unimed
de Santa Brbara DOeste, prioritariamente, e na impossibilidade de utilizao dos
recursos prprio, o atendimento ser prestado nos servios indicados e
previamente autorizados pela Unimed na rede credenciada ou contratada, de todas
as doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados com a Sade CID 10, definidos e listados no ROL DE
PROCEDIMENTOS 167/08 e suas atualizaes, observadas as seguintes
exigncias:
a) Cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e
especializadas, inclusive obsttricas para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina.
b) Cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados pelo
mdico assistente.
c) Cobertura de procedimentos de fisioterapia, constantes do Rol de Procedimentos
editado pela Resoluo RN 167/08 e suas atualizaes, em nmero ilimitado de
sesses por ano, que podero ser realizados tanto por fisiatra como por
fisioterapeuta, conforme indicao do mdico assistente.
d) Os procedimentos cirrgicos ambulatoriais estaro sujeitos Auditoria Prvia,
realizada por mdicos auditores da Contratada.

11.2.2 Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia ambulatorial;
c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);
d) hemoterapia ambulatorial;
e) cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais.

11.2.3 No tratamento de transtornos psiquitricos:
a) Atendimento s emergncias, assim consideradas as situaes que impliquem
em risco de vida ou de danos fsicos para o prprio ou para terceiros (includas as
ameaas e tentativas de suicdio e auto-agresso) ou em risco de danos morais e


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patrimoniais importantes.
b) Psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por
um ou mais profissionais da rea da sade mental, com durao mxima de 12
(doze) semanas, tendo incio imediatamente aps o atendimento de emergncia e
sendo limitada a 12 (doze) sesses por ano de contrato, no cumulativas.
c) Tratamento bsico, que aquele prestado por mdico, com nmero ilimitado de
consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamento e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente.
d) Cobertura de todos os transtornos psiquitricos, conforme legislao especfica,
codificados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados a Sade CID 10.

11.3 SEGMENTO HOSPITALAR
11.3.1 No Segmento Hospitalar, durante a internao clnico e/ou cirrgica, a
CONTRATADA garante aos usurios, dentro dos recursos prprios
prioritariamente, sendo Hospital Unimed de Americana e Hospital Unimed de
Santa Brbara DOeste, ou na impossibilidade do servios prprios, pelos
contratados ou credenciados, os seguintes servios hospitalares definidos na Lei
9.656/98:

I - Cobertura para atendimentos hospitalares definidos e listados no ROL DE
PROCEDIMENTOS 167/08 da ANS e suas atualizaes.
II - Procedimentos e cirurgias odontolgicas buco-maxilo-facial e procedimentos
odontolgicos passveis de realizao em consultrio, que necessitem de
ambiente hospitalar por imperativo clnico.
III - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais e/ou de
alta complexidade, cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da
assistncia prestada a nvel de internao hospitalar:
a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia;
c) radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
d) hemoterapia;
e) nutrio parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica;
g) embolizaes e radiologia intervencionista;
h) exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;
i) fisioterapia;
j) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio dos pacientes
submetidos a transplante de Rim e Crnea, exceto medicao de
manuteno.
IV - Dirias de internao hospitalar em quarto Coletivo, padro Enfermaria sem
limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, desde que
justificada pelo mdico assistente, a necessidade de internao.


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V - Cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva ou
similar credenciados, vedada a limitao de prazo, valor mximo e
quantidade, a critrio do mdico assistente
VI - Utilizao de leitos especiais, monitores e toda aparelhagem e material,
indispensvel ao tratamento solicitado pelo mdico assistente.
VII - Cobertura de despesas referentes a honorrios de mdicos cooperados,
servios contratados ou credenciados.
VIII - Servios gerais de enfermagem e alimentao, exceto em carter particular e
domiciliar.
IX - Cobertura de exames complementares especializados, indispensveis para
elucidao diagnstica e para o controle da evoluo da doena, exceto os
no cobertos por esta segmentao.
X - Fornecimento de medicamentos e anestsicos nacionais ou importados
nacionalizados, com registro na ANVISA, gases medicinais, transfuses de
sangue e derivados, sesses de quimioterapia e radioterapia e demais
recursos teraputicos, todos conforme prescrio do mdico assistente,
desde que realizados ou ministrados durante o perodo de internao
hospitalar.
XI - Fornecimento de materiais, rteses e prteses, inclusive as importadas
nacionalizadas com registro na ANVISA, desde que ligados ao ato cirrgico,
conforme prescrio mdica, exceto para fins estticos.
XII - Cobertura de toda e qualquer taxa relacionada assistncia mdica coberta,
incluindo materiais utilizados e esterilizao.
XIII - Acomodao e alimentao fornecidas pelo hospital a um acompanhante
dos usurios menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a
60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades
especiais, conforme indicao do mdico assistente e nas mesmas
condies da cobertura contratada, de acordo com artigo XII, inciso II, letra F
da Lei 9656/98.
XIV - Tratamento de usurios portadores de transtornos mentais que estiverem em
situao de crise ou de surto psictico agudo e que necessitarem de
internao hospitalar, sem limitao de dirias, valor mximo e quantidade,
em hospitais psiquitricos especializados no tratamento de quadros agudos,
ou em unidades psiquitricas de hospitais gerais, da seguinte forma:
a) A CONTRATADA arcar com o custeio integral de 30 (trinta) dias de
internao, por ano de contrato, no cumulativos, em hospital psiquitrico
ou em unidade ou enfermaria psiquitrica em hospital geral, sendo
cobrada a co-participao contratada a partir do 31 (trigsimo) dia de
internao.
a.1) A co-participao em psiquiatria para dias excedentes a 30 (trinta) dias
por ano de contrato, dever ser estipulada no momento da contratao
obedecendo a Nota Tcnica Atuarial elaborada de acordo com os tetos
permitidos nos normativos editados pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar vigentes poca da contratao.
XV - Alm da internao definida no item anterior, o usurio com transtorno
psiquitrico poder dispor de 08 (oito) semanas anuais (no cumulativas) de
tratamento em regime de hospital-dia.


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Pargrafo nico: Para os diagnsticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e
F90 a F98, relacionados na CID-10 (Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados com a Sade), esta cobertura estendida a
180 (cento e oitenta) dias por ano, no cumulativos.
XVI - Internaes para os usurios portadores de quadros de intoxicao ou
abstinncia, provocados por alcoolismo ou outras formas de dependncia
qumica, que necessitem hospitalizao, da seguinte forma:
a) A CONTRATADA arcar com o custeio integral de 15 (quinze) dias de
internao, por ano de contrato no cumulativos, em hospital geral, sendo
cobrada a co-participao contratada a partir do 16 (dcimo sexto) dia de
internao.
a.1) A co-participao em psiquiatria para dias excedentes a 15 (quinze)
dias por ano de contrato, dever ser estipulado no momento da
contratao obedecendo a Nota Tcnica Atuarial elaborada de acordo
com os tetos permitidos nos normativos editados pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar vigentes poca da contratao.

XVII - Todos os atendimentos clnicos e cirrgicos decorrentes de transtornos
psiquitricos, conforme legislao especfica.
XVIII - As leses auto-infringidas e as intercorrncias clnicas agudas ocorridas
em usurios portadores de transtornos mentais, sero sempre tratadas em
hospitais gerais quando a hospitalizao for necessria.
XIX - Os transplantes de crnea, rim e transplantes autlogos de medula, sero
cobertos, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, isto
, todos aqueles necessrios realizao do transplante, sem prejuzo da
legislao especfica que normatiza estes procedimentos, incluindo:
a) Despesas assistenciais com doadores vivos;
b) Medicamentos utilizados durante a internao;
c) Acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto
medicamentos de
d) manuteno;
e) Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos.
1 Os transplantes de crnea, rim e autlogo de medula, provenientes de
doador cadver, conforme legislao especfica, estaro cobertos
desde que o usurio esteja cadastrado em uma das Centrais de
Notificao, Captao e Distribuio de rgos, integrantes do
Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critrio de fila nica de
espera e de seleo.
2 Qualquer outro modo de aquisio de rins ou crneas no
especificado neste artigo no ser coberto pela CONTRATADA.
XX - A cirurgia Plstica Reparadora ter cobertura contratual quando:
I - efetuada, exclusivamente, para restaurao de funes em rgos,


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membros e regies atingidas, de todas as patologias elencadas no CID
10, e que estejam causando problemas funcionais; no estando cobertas
as cirurgias consideradas estticas.
XXI - A Cirurgia Plstica Reconstrutiva de Mama ter cobertura contratual
quando:
I por meio de unidades conveniadas ou credenciadas, utilizando-se de
todos os meios e tcnicas necessrias, para o tratamento de mutilizao
decorrente de utilizao tcnica de tratamento de Cncer, nos termos da
Lei 10.223, observados os perodos de carncias e de Cobertura Parcial
Temporria, quando couber.
XXII - Cobertura de cirurgias odontolgicas buco-maxilo-facial realizada por
profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura
de exames complementares solicitados pelo cirurgio-dentista assistente,
habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos
finalidade de natureza odontolgica, e o fornecimento de medicamentos,
anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e
alimentao ministrados durante o perodo de internao hospitalar;
XXIII- Cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos
procedimentos odontolgicos passveis de realizao em consultrio, mas
que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar, incluindo a
cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgio-dentista
assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que
restritos finalidade de natureza odontolgica.
XXIV - Procedimentos relativos ao pr-natal e assistncia ao parto e puerprio;
XXV- Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho
de parto, e ps-parto imediato
XXVI - Participao do profissional mdico anestesiologista nos procedimentos
listados no Rol de Procedimentos, caso haja indicao clnica

XXVII - Implante de Dispositivo Intra Uterino no hormonal (DIU), incluindo o
dispositivo;

XXVIII- Laqueadura tubria, laqueadura tubria laparoscpica e vasectomia, desde
que observados os seguintes requisitos previstos na Lei 9.263/96,
concomitantemente:

Homens e mulheres com capacidade civil;
Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos
vivos;
Seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da
vontade do usurio e o ato cirrgico para os devidos aconselhamentos e
informaes por equipe multidisciplinar;
Em casos de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto,
testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos;
Apresentao de documento escrito e firmado, com a expressa
manifestao da vontade da pessoa, aps receber informaes a respeito
aos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua
reverso e opes de contracepo reversveis existentes; e


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Em caso de casais, tanto a vasectomia, quando a laqueadura, dependem
do consentimento expresso de ambos os cnjuges, constante de
documento escrito e firmado.
A laqueadura tubria, laqueadura tubria laparoscpica e vasectomia em
pessoas absolutamente incapazes, somente poder ocorrer mediante
autorizao judicial, regulamentada na forma da lei.

XXIX- Cobertura de consultas e sesses com nutricionista, fonoaudilogo e
terapeuta ocupacional, de acordo com o numero de sesses indicados no
rol vigente e posteriores atualizaes, conforme indicao do mdico
assistente, nos servios prprios, credenciados ou contratados da
CONTRATADA;

XXX- Cobertura de psicoterapia de acordo com o numero de sesses indicados
no rol vigente e posteriores atualizaes, conforme indicao do mdico
assistente, nos servios credenciados ou contratados da CONTRATADA.

11.4 SEGMENTO OBSTTRICO
O segmento hospitalar com obstetrcia compreende:
11.4.1 Toda a cobertura definida no segmento hospitalar, acrescida dos procedimentos
relativos ao pr-natal e da assistncia ao parto, definidos e listados no ROL DE
PROCEDIMENTOS 167/08 da ANS e suas atualizaes, no Centro de
Especialidade Unimed e nos recursos prprios.
11.4.2 Desde que o consumidor (pai ou me) tenha cumprido as carncias especificas de
300 dias para partos a termo, os filhos nascidos ou adotados na vigncia deste
contrato, tero a mesma cobertura assistencial do consumidor (pai ou me), pelo
perodo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do nascimento ou da adoo,
considerada esta a partir da guarda provisria conferida pelo juzo. Aps este prazo
a cobertura fica condicionada incluso do recm-nascido ou adotado no contrato.
11.4.3 Toda Cobertura assistencial contratada ao recm nascido, filho natural ou adotivo
do consumidor, ou de seu dependente (pai ou me), desde o momento do
nascimento at os primeiros 30 (trinta) dias de vida.

XII EXCLUSES DE COBERTURA
12.1 Esto excludos da cobertura os procedimentos no constantes do ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS, vigente poca do evento.
12.2 Servios telefnicos ou qualquer outra despesa que no seja vinculada
diretamente cobertura de assistncia sade.
12.3 Despesas de hotelaria do acompanhante, excepcionadas as de alimentao
(servida exclusivamente pela instituio) e acomodao de um
acompanhante para o paciente menor de 18 (dezoito) anos e do maior de 60
anos.
12.4 Produto de toalete e higiene pessoal
12.5 Todos os servios no contemplados no captulo de cobertura assistencial.
12.6 Medicamentos e procedimentos no prescritos pelo mdico assistente ou
no realizados no ambiente ambulatorial ou hospitalar, ou de uso domiciliar.


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12.7 Despesas decorrentes de servios prestados por mdico no cooperado, ou
hospitais e servios no pertencentes rede credenciada, exceto em casos
de urgncia e emergncia.
12.8 Atendimento nos casos cataclismos, guerras, comoes internas, quando
declarados pela autoridade competente.
12.9 Consultas, tratamentos mdicos hospitalares e internaes, efetuados antes
do incio da cobertura ou do cumprimento das carncias previstas.
12.10 Fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.
12.11 Fornecimento de medicamentos (inclusive quimioterpicos), equipamentos e
materiais, que no sejam utilizados durante internaes ou durante
atendimentos ambulatoriais, ou ainda, que no necessitem de superviso
mdica.
12.12 Fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados.
12.13 Fornecimento de vacinas
12.14 Transplantes, exceto de crnea e rim e autlogo de medula.
12.15 Para fins deste contrato tambm so considerados transplantes no cobertos
pelo contrato, o transplante de medula alognico aparentado e o transplante
de medula ssea alognico no aparentado autctone.
12.16 Despesas no relacionadas diretamente com o tratamento ambulatorial ou
mdico hospitalar.
12.17 Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e
prteses para o mesmo fim.
12.18 Tratamentos em clnicas de emagrecimento, (ressalvado apenas o tratamento
da obesidade mrbida que est coberto por este contrato); clnicas de
repouso, estncia hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos,
internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente
hospitalar.
12.19 Tratamentos em SPAs, casos sociais e clnicas de idosos.
12.20 Fornecimento de prteses, rteses e equipamentos de qualquer natureza, no
ligadas ao ato cirrgico.
12.21 Aluguel de equipamentos hospitalares e similares, bem como enfermagem
em carter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar.
12.22 Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em carter de emergncia ou
urgncia.
12.23 Procedimentos, tratamentos e exames realizados no exterior, ainda que a
coleta do material seja feita no Brasil.
12.24 Qualquer atendimento odontolgico, exceto procedimentos cirrgicos buco-
maxilares previstos no ROL DE PROCEDIMENTOS 167/08 DA ANS e suas
atualizaes.
12.25 Tratamentos clnico ou cirrgico experimental e tratamentos no ticos ou
ilegais.
12.26 Inseminao artificial e tratamentos e cirurgias para controle de natalidade,


Pg. 13

salvo as previstas no Rol de Procedimentos e em conformidade com a Lei
9.263/96
12.27 Tratamentos e cirurgias para controle de natalidade, esterilidade e
inseminao artificial, exceto embolizao percutnea e tratamento para
infertilidade, que doena listada na CID 10 e os procedimentos previstos
no Rol de Procedimentos atualizado da ANS.
12.28 Cirurgias plsticas estticas.
12.29 Necrpsias, medicina ortomolecular, mineralograma do cabelo, consultas e
exames para piscina ou ginstica, atestados mdicos em geral e exames de
DNA.
12.30 Enfermagem em carter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar.
12.31 Cirurgias para correo de astigmatismo, hipermetropia e cirurgia refrativa
para casos de miopia, com grau inferior a 5 (cinco) e em casos de
hipermetropia, com grau superior a 6 (seis), conforme as diretrizes do Rol de
Procedimentos da ANS;
12.32 Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda no
reconhecidos pelo Ministrio da Sade, cirurgias e tratamentos no ticos ou
ilegais, cirurgias para mudana de sexo e outros no reconhecidos pelo
Conselho Federal de Medicina.
12.33 Tratamentos clnicos e/ou cirrgicos para perda ou ganho de peso, (exceto o
tratamento da obesidade mrbida e as doenas classificadas na CID 10);
tratamentos com finalidade esttica, cosmtica ou para alteraes somticas,
ressalvada a cobertura para cirurgias plsticas reparadoras com objetivo de
recuperar funo.
12.34 Medicamentos e materiais cirrgicos que no sejam ministrados em
internaes ou em atendimentos em prontos-socorros, ou que no sejam
utilizados em atendimentos ambulatoriais de diagnose ou terapia, incluindo
quimioterapia ambulatorial e os que tambm no sejam ministrados durante
as cirurgias que demandem perodo no superior a 12 (doze) horas.
12.35 Despesas no estabelecidas na clusula de cobertura assistencial deste
contrato.
12.36 Implantes no relacionados s doenas previstas do CID 10 ou no
relacionados nos procedimentos cobertos pelo Rol de Procedimentos editado
pela ANS e transplantes, exceto os de crnea, rim e autlogo de medula, que
estaro cobertos, de acordo com as condies expressas neste contrato.
12.37 Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da rea
geogrfica de abrangncia contratada.
12.38 Exames admissionais, demissionais, peridicos e outros, relacionados ao
PCMSO, conforme NR7 (Norma Regulamentadora 7) editada pelo Ministrio
do Trabalho.
12.39 Procedimentos clnicos, cirrgicos ou auxiliares de diagnostico e terapia no
relacionados no rol de procedimentos publicado por resoluo da ANS.

XIII VIGNCIA
13.1 Este contrato ter incio de sua vigncia na data da assinatura da proposta de


Pg. 14

adeso, da assinatura do instrumento jurdico ou da data de pagamento da primeira
mensalidade, o que ocorrer primeiro.
13.2 A durao mnima deste contrato ser de 12 (doze) meses consecutivos.

XIV CONDIES DE RENOVAO AUTOMTICA
14.1 Este contrato prorroga-se automaticamente por tempo indeterminado, aps o seu
vencimento.
14.2 No ser cobrada qualquer taxa na data da renovao deste contrato

XV PERODOS DE CARNCIA
15.1 As carncias explicitadas nesta clusula sero contadas a partir da data de incio de
vigncia do contrato para os usurios inscritos no seu incio, e a partir do primeiro
dia da data de incluso, para os usurios dependentes e agregados que forem
inscritos posteriormente, sendo assim especificadas:
a) 30 (trinta) dias para consultas e exames bsicos;
b) 90 (noventa) dias para exames especiais e de alta complexidade;
c) 180 (cento e oitenta) dias para Procedimentos especiais e de Alta Complexidade;
Internaes Clnicas e Cirrgicas; Internaes Psiquitricas;
d) 300 (trezentos) dias para Partos a Termo.
e) 24 (vinte e quatro) horas, nos casos de atendimento de urgncia e emergncia,
conforme definido pelo Art. 35 C da Lei 9656/98, o atendimento ser garantido
conforme disposto na Resoluo CONSU n. 13, aps 24 (vinte e quatro) horas da
incluso do usurio no contrato.
15.2 Em caso de nascimento do dependente, quando o beneficirio (pai ou me) ainda se
encontrar sob cumprimento de perodos de carncia para atendimento obsttrico, o
direito do recm-nascido tambm observar o prazo restante para o cumprimento de
carncia.
15.3 Os perodos de carncia para cada procedimento, sero considerados a partir da
data de incluso de cada beneficirio, individualmente.

XVI DOENAS E LESES PREEXISTENTES
16.1 O USURIO TITULAR est obrigado, por ocasio de sua inscrio, a informar, por
si e por seus dependentes e agregados, quando expressamente solicitado na
documentao contratual, ser conhecedor ou no, da condio de portador ou
sofredor de doena ou leso preexistente.
16.2 A informao ser prestada, por meio de Declarao de Sade, em formulrio
especfico fornecido pela CONTRATADA acompanhado de Carta de Orientao ao
Beneficirio, que far parte integrante deste contrato e ser preenchido, a critrio
do usurio:
a) sem a assistncia de mdico;
b) com a assistncia de um mdico da CONTRATADA, sem nenhum nus para o
usurio;
c) com assistncia de um mdico de sua indicao, assumindo, neste caso, as


Pg. 15

despesas da decorrentes.
16.3 Na declarao de sade o usurio titular, na condio de CONTRATANTE, dever
relacionar, por si e por seus dependentes, todas as leses e doenas preexistentes
contratao de seu conhecimento, sob pena da sua omisso ser caracterizada
como fraude contratual, sujeitando-o suspenso ou resciso unilateral do contrato,
bem como cobrana pela CONTRATADA de eventuais prejuzos.
16.4 condio prvia para a incluso do usurio a apresentao da declarao de
Sade devidamente preenchida em formulrio prprio da CONTRATADA.
16.5 Ficar a critrio da CONTRATADA a realizao de exame prvio de adeso nos
usurios, a fim de averiguar leses e doenas preexistentes.
16.6 Fica facultada, a critrio exclusivo da CONTRATADA a realizao de exame pericial
no momento da Entrevista Qualificada, com vistas sua admisso no plano privado
de sade, visando identificar a existncia de doenas ou leses preexistentes,
observando que se o beneficirio for submetido percia ou exame durante a
contratao a Operadora no mais poder alegar doenas e leses preexistentes no
prazo legal de 24 meses.
16.7 A constatao da existncia de leso ou doena, por meio de percia, de exame, da
entrevista qualificada ou atravs da declarao expressa do beneficirio, que possa
gerar a necessidade de eventos cirrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade, nos termos da regulamentao especfica da
matria, resultar sempre e obrigatoriamente na clusula de Cobertura Parcial
Temporria pelo prazo mximo de 24 meses, que ser informada no momento da
contratao, sendo facultativo Operadora o oferecimento de agravamento do valor
da mensalidade, tambm pelo perodo mximo de 24 meses, conforme conceituado
abaixo, mediante declarao expressa ou aditivo contratual assinado pelo titular do
plano.
a) Doenas e Leses Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficirio ou seu
representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao
ou adeso ao plano privado de assistncia sade, de acordo com o Art. 11 da
Lei 9.656/98, de 03/06/1998.
b) Cobertura Parcial Temporria: Aquela que admite, por um perodo ininterrupto
de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de
assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde
que relacionados exclusivamente s doenas e leses preexistentes declaradas
pelo beneficirio ou seu representante legal.
c) Agravo: Oferecimento facultativo Operadora: qualquer acrscimo no valor
da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, conforme
valores apresentados em Nota Tcnica Atuarial, para que o beneficirio tenha
direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente
declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies
negociadas entre a operadora e o beneficirio e ser regido por aditivo contratual
com o titular.
16.8 A constatao da existncia de transtornos psiquitricos decorrentes de uso de
substncias qumicas que possa gerar a necessidade internao hospitalar, nos
termos da regulamentao especfica da matria, resultar na Cobertura Parcial
Temporria pelo prazo de 180 (Cento e Oitenta) dias a contar da data da incluso do


Pg. 16

usurio.
16.9 Havendo Cobertura Parcial Temporria, no haver cobertura para qualquer evento
cirrgico, uso de leito de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade,
relacionados diretamente doena ou leso preexistente, durante o perodo de 24
(vinte e quatro) meses, a contar da data da incluso do usurio.
16.10 Havendo ainda Cobertura Parcial Temporria para transtornos psiquitricos
decorrentes de uso de substncia qumicas, no haver cobertura para internao
relacionada diretamente patologia, durante o perodo de 180 (cento e oitenta) dias,
a contar da data da incluso do usurio.
16.11 facultativo Contratada oferecer o Agravo, que ter o valor correspondente
previamente informado Contratante.
16.12 No caso da no realizao de exame ou percia mdica, se houver a constatao,
durante o perodo de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de
incluso do usurio, da condio de portador ou sofredor de leso ou doena
preexistente, que era de prvio conhecimento do usurio, mas que no foi informada
na Declarao de Sade, caracterizar fraude, sujeitando-o, interposio de
processo administrativo junto a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e
aps deferimento, ser suspensa a cobertura e denncia do contrato, nos termos
da lei 9656/98 e resolues pertinentes.
16.13 Constatando a CONTRATADA a existncia de doena ou leso preexistente no
declarada pelo CONTRATANTE por ocasio da contratao, o consumidor dever
se comunicado imediatamente pela CONTRATADA, atravs de Termo de
Comunicao ao Beneficirio e poder:
a) Oferecer CPT ao beneficirio pelos meses restantes, a partir da data de
recebimento do Termo de Comunicao, at completar o perodo mximo de 24
(vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adeso do usurio ao
plano de sade; ou
b) Oferecer o Agravo, na forma da Lei, sendo facultativo Operadora; ou
c) Solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, quando da
identificao do indicio de fraude, ou aps a recusa do beneficirio CPT.
16.14 Caso o CONTRATANTE no concorde com a alegao da CONTRATADA e no
houver acordo de CPT, a CONTRATADA poder solicitar a abertura de processo
administrativo e encaminhar a documentao pertinente ANS (Agncia Nacional
de Sade Suplementar) vinculada ao Ministrio da Sade, nos termos das
resolues aplicveis vigentes, para apurar e efetuar o julgamento administrativo.
16.15 Caso seja solicitado pela ANS, o CONTRATANTE dever remeter documentao
necessria para instruo do processo.
16.16 No caso de abertura de processo administrativo perante a ANS, aps seu
julgamento; se acolhida a alegao da CONTRATADA pela ANS, ser de inteira
responsabilidade do consumidor/CONTRATANTE todas as despesas efetuadas com
a assistncia mdico-hospitalar prestada durante o processo, desde a data da
comunicao ao usurio e que tenha relao com a doena ou leso preexistente.
16.17 No sero suspensos os atendimentos ou o contrato at o resultado do julgamento
pela ANS, ressaltando a exclusiva responsabilidade do CONTRATANTE pelo
pagamento de todas as despesas ocorridas com os atendimentos prestados,
relacionados doena ou leso, no caso de ter acolhido a alegao da


Pg. 17

CONTRATADA pela ANS, desde a data da efetiva comunicao ao consumidor.
16.18 Sendo o julgamento final favorvel Operadora, apenas poder ser excludo o
beneficirio que foi parte no processo administrativo, sendo que, no caso de o
excludo ser o titular do plano familiar, este poder transferir a titularidade a um dos
dependentes ou permanecer somente como responsvel financeiro, no sendo mais
beneficirio do plano contratado.
16.19 Nesta modalidade de plano sob o regime de contratao Individual ou Familiar,
haver cumprimento da clusula de Cobertura Parcial Temporria (CPT) em caso de
doena ou leses preexistentes, alm de ser observadas as exigncias do
cumprimento de prazos de carncias nos termos da Lei 9.656/98, conforme
especificadas neste contrato.
16.20 Para as crianas nascidas de parto coberto pelo plano, ou seja, aquele em que o
consumidor (pai ou me) j tiver cumprido prazo de 300 (trezentos) dias de carncia
para parto a termo, no caber qualquer alegao de doenas ou leso preexistente
para fins de Cobertura Parcial Temporria ou Agravo.

XVII URGNCIA E EMERGNCIA
17.1 Emergncia: so os atendimentos definidos como aqueles que implicarem risco
imediato de vida ou leses irreparveis para o paciente, caracterizada em
declarao do mdico assistente;
17.2 Urgncia: so os atendimentos entendidos como resultantes de acidentes pessoais
ou complicaes no processo gestacional;
17.3 O atendimento aos procedimentos de urgncia e emergncia de que tratam o Art. 35
C da Lei 9656/98, dever reger-se pela garantia da ateno e atuao no sentido de
preservao da vida, rgos e funes, variando de acordo com a segmentao do
plano.
17.4 Cobertura aos atendimentos de urgncia que evolurem para internao, desde a
admisso do paciente at a sua alta ou que sejam necessrios preservao da
vida, rgos e funes.
17.5 Nos casos de atendimento de urgncia, decorrente de acidentes pessoais, o
atendimento ser garantido sem restries, aps 24 (vinte e quatro) horas da
incluso do usurio no contrato.
17.6 Nos casos de atendimento de emergncia e urgncia relacionada ao processo
gestacional, quando efetuado no decorrer dos perodos de carncias, este dever
abranger cobertura limitada at as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, em
carter pronto atendimento, com o fim de garantia da ateno e atuao no sentido
de preservao da vida, rgos e funes, no garantindo cobertura para a
internao.
Pargrafo nico: Quando necessria, para a continuidade do atendimento de
urgncia quando relacionado ao processo gestacional e
emergncia, no decorrer de perodos de carncias, a realizao
de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que
na mesma unidade prestadora de servios e em tempo menor que
12 (doze) horas, a cobertura cessar, sendo que a
responsabilidade financeira, a partir da necessidade de
internao, passar a ser do CONTRATANTE, no cabendo nus
Operadora, conforme dispe a Resoluo do CONSU n. 13.
17.7 Os atendimentos caracterizados como de emergncia, relativos s doenas ou


Pg. 18

leses identificadas como preexistentes, quando prestados no decorrer do perodo
de Cobertura Parcial Temporria para os eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade, somente tero a cobertura do segmento
ambulatorial e sero limitados as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
17.8 No caso em que a ateno no venha a se caracterizar como prpria do plano
hospitalar, ou como de risco de vida ou de leses irreparveis, no haver
obrigatoriedade de cobertura por parte da Operadora, durante o perodo de carncia.
17.9 Quando o atendimento se referir condio gestacional, porm ainda cumprindo
perodo de carncia, a cobertura do atendimento ser limitada at as primeiras 12
(doze) horas do atendimento, em carter pronto atendimento, com o fim de garantia
da ateno e atuao no sentido de preservao da vida, rgos e funes, no
garantindo cobertura para a internao, conforme disposto neste contrato.
17.10 As emergncias, assim caracterizadas nos termos da Lei, devem ser declaradas
pelo mdico assistente.
17.11 A CONTRATADA reembolsar o CONTRATANTE, dentro dos limites das
obrigaes deste contrato, especificamente em relao s coberturas
assistenciais, das despesas efetuadas pelo beneficirio com assistncia sade,
em casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel a utilizao dos
servios prprios, contratados ou credenciados da CONTRATADA. O reembolso
ser de acordo com a relao de preos de servios mdicos e hospitalares
praticados pela CONTRATADA, pagveis no prazo mximo de trinta dias aps a
entrega da documentao adequada.
17.12 O CONTRATANTE ter reembolso de despesas com assistncia mdica dentro da
rea de abrangncia geogrfica do contrato, quando se tratar de casos
caracterizados como urgncia (sem necessidade de declarao) ou emergncia
devidamente declarada pelo mdico assistente, e que no tenha sido possvel a
utilizao dos servios cooperados ou credenciados da CONTRATADA.
17.13 A CONTRATADA assegurar o reembolso, no limite das obrigaes deste contrato.
17.14 O reembolso de que trata este contrato, ser efetuado de acordo com os valores das
Tabelas de Referncia praticada pela Contratada UNIMED DE SANTA
BRBARA DOESTE E AMERICANA, no que se refere a honorrios mdicos,
dirias e taxas hospitalares e nos preos mdios de mercado, no que se refere a
materiais e medicamentos, dentro do prazo mximo de 30 (trinta) dias aps a
apresentao dos seguintes documentos originais, que posteriormente sero
devolvidos:
a) Relatrio do mdico assistente, atestando a urgncia ou emergncia, declarando
o nome do paciente, descrio do tratamento e respectiva justificao dos
procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, perodo de
permanncia no hospital e data da alta hospitalar;
b) Solicitao de reembolso, devidamente assinada pelo usurio titular ou
responsvel.
c) Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com
preo por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
d) Recibos individualizados de honorrios dos mdicos assistentes, auxiliares e
outros, discriminando funes e o evento a que se referem e, se for o caso, a
durao do ato anestsico;
e) Comprovantes relativos aos servios de exames laboratoriais, de
radiodiagnsticos, terapias e servios auxiliares, acompanhados do pedido do


Pg. 19

mdico assistente.
17.15 S sero reembolsveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou
o atendimento ao usurio, realizado enquanto perdurar o estado de urgncia ou
emergncia.
17.16 O USURIO perder o direito ao reembolso decorridos 12 (doze) meses da data do
evento.
17.17 Os valores que ultrapassarem os previstos na tabela de reembolso da
CONTRATADA, sero de responsabilidade exclusiva do CONTRATANTE.
17.18 Ultrapassado o prazo do caput, o valor a ser reembolsado ser atualizado, a partir
da data de entrada do requerimento, pelo IPC Sade da Fipe, ou por outro ndice
que vier a substitu-lo, de modo a repor a perda do poder aquisitivo da moeda.

XVIII REMOO
O presente contrato garante:
18.1 Cobertura de remoo inter-hospitalar do paciente, quando comprovadamente
necessria a transferncia para outro estabelecimento hospitalar, exclusivamente
dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato.
18.2 Nos casos de urgncia e emergncia, incluindo os usurios com clusula de
cobertura parcial temporria, a remoo do paciente ser garantida aps realizados
os atendimentos classificados como urgncia/emergncia, para uma unidade
hospitalar da rede do SUS que disponha de recursos necessrios a garantir a
continuidade do atendimento, quando caracterizada pelo mdico assistente, a falta
de recursos oferecidos pelo hospital e a necessidade de internao para
continuidade da ateno ao paciente.
18.3 Na remoo a Operadora dever disponibilizar ambulncia com os recursos
necessrios a garantir a manuteno da vida, s cessando sua responsabilidade
sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS.
18.4 Nos casos de atendimentos no decorrer do perodo de Cobertura Parcial
Temporria, quando no possa haver remoo por risco de vida, o CONTRATANTE
e o prestador do atendimento devero negociar entre si a responsabilidade
financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se, assim, a operadora,
desse nus.
18.5 Quando o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade no pertencente
aos SUS, a Operadora estar desobrigada da responsabilidade mdica e do nus
financeiro da remoo.

XIX ACESSO LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
19.1 Por este contrato no se estabelece nenhuma cobertura pelo sistema de acesso
livre escolha de prestadores que no participantes da rede assistencial da
CONTRATADA.

XX MECANISMO DE REGULAO

20.1 DA CO-PARTICIPAO
20.1.1 Este contrato tem como mecanismo de regulao a Co- Participao do


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beneficirio, conforme Art. 16, VIII da Lei 9656/98, da Resoluo Consu n. 08, de
03/11/1998 e da Resoluo Consu n. 11, de 03/11/1998.
20.1.2 Os beneficirios deste contrato co-participaro do pagamento de todas as
internaes psiquitricas, conforme valores dispostos na Proposta de Adeso, que
parte integrante deste contrato, conforme classificao a seguir:
I) CO-PARTICIPAO: a participao na despesa assistencial a ser paga pelo
beneficirio diretamente operadora, aps a realizao de procedimento.
II) CO-PARTICIPAO EM INTERNAO PSIQUITRICA: no IMPORTE DE
.........% (.............................) sobre o valor total de internao, considerados os
valores apurados a partir do 16 (dcimo sexto) dia de internao ou hospital
geral e do 31 (trigsimo primeiro) dia de internao em hospital especializado,
por ano de contrato, no cumulativo, conforme limite estabelecido neste
contrato.
1 Ser de responsabilidade do CONTRATANTE o pagamento dos valores das
co-participaes pactuadas para as internaes psiquitricas realizadas.
2 As cobranas das co-participaes sero efetuadas atravs de boleto bancrio
no ms subseqente realizao das internaes psiquitricas.
3 A co-participao em psiquiatria para dias excedentes aos enumerados neste
contrato, conforme art. 2, II, a, b e c da Res. Consu 11/98 devero ser
estipulados no momento da contratao, obedecendo aos tetos permitidos nos
normativos editados pela ANS vigentes poca da contratao.

20.1.3 Para ter acesso a qualquer atendimento, o usurio obriga-se a apresentar o Carto
de Identificao vlido e um documento de identidade.
20.1.4 A CONTRATADA fornecer aos usurios o Carto Individual de Identificao
referente ao plano a que pertencerem, com prazo de validade, cuja apresentao,
acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a
fruio dos direitos e vantagens deste contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a
qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento dos usurios.
20.1.5 obrigao da CONTRATANTE, na hiptese de resciso, resoluo ou resilio
deste contrato, ou ainda, de excluso, devolver os respectivos Cartes Individuais
de Identificao e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela
CONTRATADA, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuzos
resultantes do uso indevido desses documentos, se agir com dolo ou culpa,
restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a
partir da excluso do usurio, resciso, resoluo ou resilio do presente.

1 Considera-se uso indevido a utilizao desses documentos para obter
atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos usurios que perderam
essa condio, por excluso ou trmino do contrato, ou, em qualquer hiptese,
por terceiros, que no sejam usurios, se houver culpa ou dolo comprovados
dos usurios.
2 O uso indevido do carto de identificao, de qualquer usurio, a critrio da
CONTRATADA, ensejar pedido de indenizao por perdas e danos, bem
como a excluso do respectivo titular e dependentes, caso algum usurio tenha
agido com culpa ou dolo devidamente comprovados.
20.1.6 Ocorrendo a perda ou extravio de qualquer desses documentos, o CONTRATANTE


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dever comunicar, por escrito, o fato CONTRATADA, para cancelamento ou,
quando for o caso, emisso de segunda via. O cancelamento s ter validade
quando recebido por escrito, pela CONTRATADA.
20.1.7 As internaes hospitalares necessitaro de guia de internao hospitalar, emitidas
pela UNIMED prestadora do servio, com autorizao prvia da CONTRATADA.
20.1.8 As internaes hospitalares sero processadas mediante pedido firmado por mdico
assistente da CONTRATADA e guia de autorizao de internao expedida
tambm pela CONTRATADA em favor do usurio a ser atendido.
20.1.9 Nos casos de urgncia ou emergncia, o usurio, ou quem por ele responda, ter
o prazo de 2 (dois) dias teis contados da data da internao para providenciar os
documentos acima mencionados, sob pena da CONTRATADA no se
responsabilizar por quaisquer despesas.
20.1.10 Os usurios deste contrato obrigam-se, ao se internarem, a fornecer
administrao do Hospital, juntamente com a guia de autorizao de internao, o
documento de identidade e o Carto Individual de Identificao emitido pela
CONTRATADA, em pleno vigor.
20.1.11 O prazo de internao, fixado pela CONTRATADA, constar da guia expedida
e corresponder mdia de dias utilizados para casos idnticos.
20.1.12 Em caso de necessidade de prorrogao do prazo de internao
previamente autorizado, o usurio ou quem por ele responda dever apresentar
CONTRATADA solicitao de prorrogao emitida pelo mdico assistente da
CONTRATADA.
20.1.13 O pagamento das despesas no cobertas dever ser realizado
diretamente pelo usurio ao prestador do atendimento.
20.1.14 A CONTRATADA no se responsabilizar por qualquer acordo ajustado
particularmente pelos usurios com mdicos, hospitais ou entidades, contratadas ou
no.
20.1.15 REDE REDE DE PRESTADORES PRPRIOS OU CREDENCIADOS: A
relao de mdicos cooperados e prestadores credenciados, estar a disposio
dos usurios na sede da CONTRATADA, bem como no site da mesma:
www.unimedsa.com.br.
20.1.16 A relao de prestadores credenciados poder ser alterada a qualquer
momento pela CONTRATADA, mediante autorizao prvia da ANS quando se
tratar de rede hospitalar, sendo que a excluso de prestadores ser devidamente
informada ao CONTRATANTE, por meio de correspondncia normal, nos termos do
art. 17 da Lei 9656/98.
20.1.17 A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer
participante da sua rede assistencial, bem como de contratar novos servios, a
seu exclusivo critrio, sempre objetivando o aprimoramento da prestao dos
servios previstos neste instrumento, ressalvadas as obrigaes contidas no Art.
17 da Lei 9656/98, em relao s entidades hospitalares e demais resolues da
ANS.
1 Na hiptese de a substituio do estabelecimento hospitalar a que se refere o
art. 17, 1 da Lei 9.656/98 ocorrer por vontade da operadora durante perodo
de internao do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a
internao e a Contratada, a pagar as despesas at a alta hospitalar, a critrio
mdico, na forma do contrato, desde que no haja opo expressa do
consumidor para a transferncia para continuidade da assistncia em outra


Pg. 22

entidade hospitalar.
2 No caso de substituio do estabelecimento hospitalar por infrao s normas
sanitrias em vigor, durante perodo de internao, a Contratar arcar com a
responsabilidade pela transferncia imediata do paciente para outro
estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da assistncia, sem
nus adicional para o consumidor.
20.1.18 Todas as cirurgias eletivas e todos os procedimentos de alta complexidade
constante do Rol de Procedimentos da Agncia Nacional de Sade Suplementar
cobertos por este contrato ficam sujeitas autorizao prvia pela Contratada. Se
realizadas fora da rede credenciada da CONTRATADA, no tero direito a
qualquer cobertura ou reembolso, ressalvadas as hipteses previstas para os
atendimentos de urgncia e emergncia.
20.1.19 Todos procedimentos cirrgicos ambulatoriais, cirurgias eletivas e procedimentos
de alta complexidade estaro sujeitos Auditoria prvia, realizada por mdicos
auditores da CONTRATADA, sendo garantida a resposta ao usurio no prazo
mximo de 01 (um) dia til, contados da efetiva solicitao.
20.1.20 Para a autorizao dos procedimentos, a CONTRATADA disponibilizar os seus
servios de atendimento ao usurio, em suas sedes administrativas, localizadas
nas cidades de Americana, Nova Odessa e Santa Brbara dOeste.
20.1.21 No caso de situaes de divergncias mdicas a respeito de autorizao prvia, a
CONTRATADA fica obrigada a garantir a definio do impasse atravs de junta
mdica constituda pelo Profissional assistente solicitante ou nomeado pelo
usurio, por mdico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo
pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remunerao ficar a cargo da
operadora.

20.2 DA PRESTAO DOS SERVIOS
20.2.1 Os servios ora contratados sero prestados pela CONTRATADA, atravs de
seus mdicos cooperados que atuam no Centro de Especialidades Unimed e
de recursos ou servios prprios, prioritariamente, sendo no Hospital Unimed
de Americana e Hospital Unimed de Santa Brbara DOeste, ou na
impossibilidade deste, nos recursos ou servios contratados ou credenciados,
sendo garantido o direito ao reembolso, nos moldes j pactuados neste Contrato,
com despesas efetuadas decorrentes de urgncia e emergncia, quando no for
possvel a utilizao da rede credenciada, nas formas tambm j previstas
contratualmente.
20.2.2 Para a utilizao dos recursos ou servios contratados ou credenciados,
obrigatoriamente o usurio depender de prvia autorizao da CONTRATADA,
considerando-se a disponibilidade de leitos e as prioridades, salvo nas situaes de
comprovada urgncia/emergncia.
20.2.3 Os servios previstos neste contrato sero prestados aos usurios regularmente
includos atravs da PROPOSTA DE ADESO e cadastrados pela CONTRATADA,
aps o cumprimento das carncias especficas para os procedimentos,
conforme o caso, de acordo com as coberturas contratadas.
20.3 DAS CONDIES DE ATENDIMENTO
20.3.1 Somente tero direito aos servios ora contratados os usurios regularmente
inscritos, mediante a autorizao prvia da CONTRATADA para realizao de
todo e qualquer tipo de atendimento (consultas, atendimento ambulatorial,


Pg. 23

atendimento hospitalar e servios auxiliares de diagnstico e terapia), ressalvados
os casos de comprovada urgncia/emergncia.
20.3.2 Nos procedimentos que exigem autorizao prvia, o CONTRATANE dever levar
a solicitao formal sede da CONTRATADA para avaliao da cobertura e a
CONTRATADA emitir sua resposta solicitao de autorizao prvia para o
procedimento no prazo mximo de um dia til, a partir do momento da solicitao
formal ou, em prazo inferior, quando caracterizada a urgncia.
20.3.3 Faculta-se a CONTRATADA a liberao desta autorizao prvia.
20.3.4 No havendo disponibilidade tcnica da CONTRATADA para atendimento aos
usurios na sua rea de atuao, esta os orientar e encaminhar para
atendimento em outra UNIMED mais prxima, em carter excepcional, com o fim
de dar cobertura a todos os procedimentos contidos no Rol de Procedimentos da
Agncia Nacional de Sade Suplementar.
20.3.5 Neste ato entregue CONTRATANTE o Guia de Servios de Sade, editado
pela CONTRATADA, que tambm est disponvel no site, informando a relao de
seus mdicos cooperados, hospitais prprios ou credenciados, clnicas e demais
servios prprios ou credenciados; recomendando-se ao usurio, que ao utilizar-se
dos servios, confirmar as informaes nele contidas em razo do processo
dinmico do quadro de mdicos cooperados e de servios contratados ou
credenciados e observar a rede de cobertura contratual.
20.3.6 Nos termos do Art. 17 da Lei 9656/98, em caso de substituio ou
redimensionamento da rede hospitalar, a Contatada se obriga a informar o
CONTRATANTE, demais consumidores e a ANS com prazo de 30 (trinta) dias de
antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso
por fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor.
20.3.7 Sero autorizados, em conformidade com as coberturas deste contrato, os servios
de diagnsticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados
pelo mdico assistente ou cirurgio-dentista, no havendo restrio s solicitaes
dos profissionais no pertencentes rede prpria ou contratualizada da Operadora.
20.3.8 A CONTRATADA no se responsabilizar pelo pagamento de quaisquer servios
eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada.

XXI FORMAO DO PREO
21.1 PR-ESTABELECIDO: O CONTRATANTE obriga-se a pagar CONTRATADA, por
si e por seus dependentes e agregados inscritos neste contrato, os valores da
contraprestao relacionados na Proposta de Adeso para efeito de inscrio e
mensalidade, antes da utilizao das coberturas contratadas.

XXII PAGAMENTO DE MENSALIDADE
22.1 As mensalidades sero pagas at seus respectivos vencimentos, conforme
acordado na Proposta de Adeso.
1 Quando a data de vencimento cair em dia em que no haja expediente bancrio,
o pagamento poder ser realizado at o primeiro dia til subseqente.
22.2 Se o CONTRATANTE no receber documento que possibilite realizar o pagamento
de sua obrigao, at 05 (cinco) dias antes do respectivo vencimento, dever
solicit-lo diretamente na sede da CONTRATADA para que no se sujeite s
conseqncias da mora.


Pg. 24

22.3 Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, sero cobrados juros de
mora de 1% (um por cento) ao ms, e correo monetria de acordo com a variao
do IPC Setor Sade da FIPE (Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas), ou
outro ndice que vier a substitu-lo, calculados proporcionalmente ao tempo de
atraso, alm de multa de 2% (dois por cento) sobre o dbito atualizado.
22.4 O pagamento antecipado das contraprestaes, referente a um determinado ms,
no significa estarem pagos ou quitados os dbitos anteriores.
22.5 O pagamento antecipado das contraprestaes no elimina, nem reduz os prazos de
carncia deste contrato.
22.6 Os valores para expedio de 2as vias de carto individual de identificao, estaro
expressos na Proposta de Admisso e sero pagos por ocasio e no ato de sua
solicitao pelo contratante,

XXIII REAJUSTE
23.1 DO REAJUSTE ANUAL
23.1.1 Os valores previstos na Proposta de Adeso foram fixados com base em clculo
atuarial levando-se em considerao os preos dos servios colocados
disposio dos usurios, a freqncia mdia de utilizao desses servios, o prazo
contratual, os procedimentos no cobertos, as carncias, os limites, valor e/ou
percentual de co-participao e a carga tributria que hoje recai sobre as
cooperativas de trabalho mdico. Assim, qualquer alterao desses itens poder
ensejar em adequao dos valores.
23.1.2 Enquanto vigente a competncia da AGENCIA NACIONAL DE SADE ANS,
para determinar o percentual mximo de reajuste anual, as mensalidades sero
reajustadas pelos ndices permitidos pela mesma, na forma da legislao que
regular a matria.
23.1.3 Na falta de legislao especfica que disponha sobre a forma de reajuste, a
mensalidade ser reajustada, na periodicidade legal, pela variao do IPC Setor
Sade da FIPE (Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas), ou, na falta deste
por outro ndice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no perodo, desde
que no infrinja norma legal.
23.1.4 Fica acordado que os valores relativos a incluses de novos usurios, tero o
primeiro reajuste integral na data de aniversrio de vigncia do presente contrato.
Pargrafo nico: Os reajustes subseqentes unificao das datas base
respeitaro as disposies contidas neste capitulo.
23.1.5 Caso nova legislao venha a autorizar a correo em perodo inferior a 12 (doze)
meses, a mesma ter aplicao imediata.
23.1.6 O percentual do reajuste a ser aplicado, ser comunicado ao contratante, no ms
imediatamente anterior ao reajuste, via fatura.

XXIV FAIXAS ETRIAS
24.1 As mensalidades so estabelecidas de acordo com a faixa etria em que cada
usurio inscrito esteja enquadrado.
24.2 Ocorrendo alterao na idade de qualquer dos usurios inscritos que importe em


Pg. 25

deslocamento para a faixa etria superior, as contraprestaes pecunirias sero
reajustadas automaticamente, no ms seguinte ao do aniversrio do usurio.
24.3 As faixas etrias para fins deste contrato e seus respectivos reajustes, de acordo
com a legislao vigente so as seguintes e sero observadas as Notas Tcnicas
Atuariais Anuais quando das alteraes:
a) De 00 a 18 anos............... %
b) De 19 a 23 anos ........... %
c) De 24 a 28 anos ....... %
d) De 29 a 33 anos ................ %
e) De 34 a 38 anos ................ %
f) De 39 a 43 anos ................ %
g) De 44 a 48 anos ....... %
h) De 49 a 53 anos %
i) De 54 a 58 anos ........... %
j) De 59 anos ou mais .... %

24.4 Os percentuais de variao em cada mudana de faixa etria so fixados no
contrato, nas seguintes condies:
I) o valor fixado para a ltima faixa etria no ser superior a seis vezes o valor
da primeira faixa etria;
II) a variao acumulada entre a stima e a dcima faixa no poder ser
superior variao acumulada entre a primeira e a stima faixa.
24.5 Os aumentos decorrentes da mudana de faixa etria correspondero aos
percentuais indicados neste contrato e na Proposta de Adeso e incidiro sobre o
preo da faixa etria anterior e no se confundem com o reajuste anual.
24.6 No caso de opo pelo agravamento da mensalidade, os percentuais de reajuste
acima estabelecidos sero aplicados ao valor da mensalidade j agravada.

XV BNUS DESCONTOS
25.1 Por este contrato no se estabelece qualquer bnus ou descontos.

XXVI REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANOS COLETIVOS
26.1 No aplicvel neste regime de contratao

XXVII CONDIES DE VNCULO DO BENEFICIRIO EM PLANOS COLETIVOS
27.1 No aplicvel neste regime de contratao

XXVIII CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO

28.1 O usurio poder ser excludo do contrato que mantm sua vigncia, nos casos de:
a) morte do titular;
b) dependente que perder esta qualidade, conforme definio de dependncia


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constante deste contrato.
c) reconhecimento de fraude, em casos de doenas e leses preexistentes, no
declaradas, conforme reconhecimento da Agncia Nacional de Sade, nos moldes j
definidos neste contrato;
d) pela prtica de atos ilcitos, aps o devido reconhecimento pelas vias
competentes, nos moldes j definidos neste contrato;
por solicitao do contratante.

28.2 Os dependentes que perderem a condio de dependncia, podero assinar novo
contrato (observadas as condies e tabelas vigentes para novos usurios), em at
30 (trinta) dias a contar da data de perda do direito de dependncia, como usurio
titular, descontadas as carncias j cumpridas neste contrato.

28.3 As despesas relativas co-participao, decorrentes de atendimentos realizados
ocorridos durante o perodo de vigncia do contrato, ainda que cobradas
posteriormente excluso do beneficirio, so de responsabilidade do contratante.


XXIX RESCISO/SUSPENSO
29.1 DA SUSPENSO DO CONTRATO
29.1.1 O atraso no pagamento da mensalidade por perodo superior a 60 (sessenta) dias,
consecutivos ou no, nos ltimos 12 (doze) meses de vigncia do contrato,
implicar, sempre, na suspenso total dos atendimentos at a efetiva liquidao do
dbito, sem prejuzo do direito da CONTRATADA denunciar o contrato, desde que
o CONTRATANTE tenha sido notificado previamente, at o 50 (qinquagsimo)
dia da inadimplncia, conforme previsto no artigo 13, pargrafo nico, inciso II da
Lei 9.656/98.
29.2 DA RESCISO DO CONTRATO
29.2.1 Ser considerado rescindido este contrato, se houver atraso no pagamento da
contraprestao por perodo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no,
nos ltimos 12 (doze) meses de vigncia do contrato, desde que o
CONTRATANTE seja previamente notificado at o 50 (qinquagsimo) dia da
inadimplncia, conforme previsto no artigo 13, pargrafo nico, inciso II da Lei
9.656/98, sem prejuzo do direito da CONTRATADA requerer judicialmente a
quitao do dbito com suas conseqncias moratrias.
29.2.2 Rescinde-se tambm este contrato, unilateralmente por parte da CONTRATADA,
mediante notificao ao CONTRATANTE, ocorrendo qualquer fraude,
devidamente comprovada, praticada pelos usurios na utilizao do objeto deste
contrato, considerando-se conduta fraudulenta:
a) A utilizao indevida do carto individual de identificao, assim entendido a
sua utilizao por terceiros com o conhecimento do contratante.
b) Qualquer ato ilcito, devidamente comprovado, praticado pelos usurios na
utilizao do objeto deste contrato em prejuzo da CONTRATADA;
c) Omisso ou distoro de informaes em prejuzo da CONTRATADA ou do
resultado de percias ou exames, quando necessrios, inclusive na declarao
de sade, devendo ser observados pela CONTRATADA os procedimentos
administrativos previstos na legislao vigente quanto ao processo perante a
ANS;


Pg. 27

29.2.3 No ser admitida a suspenso ou resciso deste contrato, unilateralmente, pela
CONTRATADA, em qualquer hiptese, durante a ocorrncia de internao do
usurio titular CONTRATANTE.
29.2.4 A resciso ou suspenso do contrato opera efeitos em relao a todos os usurios
inscritos.
29.3 DA DENNCIA DO CONTRATO
29.3.1 Antes do trmino do prazo de vigncia estabelecido, facultado CONTRATANTE
denunciar o presente contrato, mediante comunicao escrita, com antecedncia
mnima de 30 (trinta) dias, sujeitando-se ao pagamento de multa contratual
correspondentes ao valor das 03 (trs) ultimas mensalidades, e que ser limitada
ao valor mximo equivalente a 10% (dez por cento) das mensalidades restantes
para completar a primeira vigncia.
29.3.2 O contrato que estiver vigente por prazo indeterminado poder ser denunciado pelo
CONTRATANTE, mediante comunicao por escrito, com 30 (trinta) dias de
antecedncia, sem quaisquer nus.
1 A falta de comunicao, nos termos deste artigo, implica na subsistncia das
obrigaes assumidas.
2 Durante o prazo previsto neste artigo, no sero admitida incluso ou excluso
de usurios.
29.3.3 obrigao do CONTRATANTE, em caso de resciso, resoluo ou resilio deste
contrato, devolver os respectivos cartes de identificao dos usurios.
29.3.4 O contrato que estiver vigente por prazo indeterminado poder ser denunciado pelo
CONTRATANTE, mediante comunicao por escrito, com 30 (trinta) dias de
antecedncia, sem quaisquer nus.
29.3.5 A responsabilidade da CONTRATADA sobre os atendimentos iniciados durante a
vigncia do contrato cessa no ltimo dia do prazo de 30 (trinta) dias mencionado no
artigo anterior, correndo as despesas a partir da por conta da CONTRATANTE,
ressalvados os casos em que o contrato no poder ser suspenso ou rescindido no
perodo de internao do usurio titular.

XXX SERVIOS E COBERTURAS ADICIONAIS
30.1 DOS BENEFCIOS ESPECIAIS - REMISSO
30.1.1 Ocorrendo o falecimento do usurio titular os seus dependentes legais tero direito a
atendimento Mdico Hospitalar de acordo com a cobertura prevista neste contrato,
gratuitamente, pelo espao de 5 (cinco) anos sem o pagamento da mensalidade
contados a partir da data do bito e mediante a entrega de documentao relativas
ao bito CONTRATADA..
1 Para que os benefcios previstos no artigo anterior prevaleam, devero ser
observadas as seguintes formalidades:
a) O usurio titular dever estar inscrito no cadastro da CONTRATADA pelo
prazo mnimo de 12 (doze) meses, prevalecendo igualmente tais condies
tambm para os dependentes sem o que no tero direito ao Benefcio de
Remisso.
b) As mensalidades estejam rigorosamente em dia, na data do bito;
30.1.2 O usurio dependente que no for inscrito no mesmo ato de inscrio do usurio
titular, ou em at 30 (trinta) dias do implemento da condio que


Pg. 28

permitisse seu ingresso no plano, podero faze-lo posteriormente observando-se,
neste caso, a carncia de 12 (doze) meses, a partir da data da inscrio de referido
beneficirio.
30.1.3 Perder imediatamente o direito de adeso e manuteno do benefcio
estabelecido neste Captulo o dependente que vier a perder sua condio de
dependncia.
30.1.4 O benefcio previsto neste Captulo fica condicionado apresentao, pelos
usurios dependentes, da Certido de bito do usurio titular, alm de cpias
autenticadas dos documentos que se fizerem necessrios comprovao da
dependncia.
1 Os usurios dependentes que no apresentarem os documentos exigidos no
caput, ficam impedidos de gozar do Benefcio de Remisso, ainda que
estivessem em gozo do direito cobertura deste contrato, quando vivo o usurio
titular, salvo se houver continuidade nos pagamentos das mensalidades.
2 Os valores pagos nos termos do pargrafo anterior, sob nenhuma hiptese,
sero devolvidos.
30.1.5 Os Cartes de Identificao dos usurios dependentes, no caso de falecimento do
titular sero substitudos pela Identificao Pessoal do Benefcio de Remisso.
30.1.6 O direito ao Benefcio de Remisso aos dependentes do usurio titular falecido,
ser assegurado na mesma rea de abrangncia e nas mesmas condies do
plano de assistncia sade do CONTRATADO.
30.1.7 O direito ao beneficio de remisso tambm conferida ao nascituro, considerado
filho do usurio titular falecido, nos termos da legislao civil, desde que inscritos
nos termos contratualmente definidos no que se refere a beneficirio dependente.
30.1.8 Reserva-se a CONTRATADA o direito de aceitar ou no a inscrio no Plano de
Remisso de dependentes econmicos de usurio titular falecido (pai, me, sogro,
sogra,etc.), cuja inscrio foi aceita no Contrato Principal.

30.1.9 Reserva-se, ainda, CONTRATADA o direito de verificar a qualquer tempo a
condio de dependncia ou invalidez dos dependentes inscritos para o benefcio
do Plano de Remisso.

30.1.10 No esto includos neste benefcio os eventuais valores em co-participao por
procedimento, cuja obrigao de pagamento pelos usurios subsistir na forma e
condies anteriores.
30.2 URGNCIA/EMERGNCIA FORA DA ABRANGNCIA GEOGRFICA
CONTRATADA EXCEO
O usurio em trnsito, em qualquer cidade brasileira, poder utilizar os recursos ora
contratados atravs de qualquer UNIMED, excepcionalmente e exclusivamente na
condio de urgncia ou emergncia, assim declarados pelo mdico assistente,
quando comprovadamente no for possvel utilizar os recursos dentro da rea de
abrangncia geogrfica contratada, respeitando as normas operacionais de cada
operadora UNIMED, devendo obrigatoriamente identificar-se como usurio na forma
deste contrato, mediante expressa autorizao da CONTRATADA.
Pargrafo nico: Nas condies de atendimento previstas de urgncia e
emergncia, em caso de reembolso, os valores que
ultrapassarem aos da tabela de reembolso da


Pg. 29

CONTRATADA, sero de responsabilidade do USURIO.
XXXI DISPOSIES GERAIS
31.1 PARTE INTEGRANTE DESTE CONTRATO:
a) Proposta de Adeso;
b) Formulrio de Declarao de Sade;
31.2 CARTO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAO
31.2.1 A CONTRATADA fornecer aos usurios o carto individual de identificao.
31.2.2 Na hiptese de utilizao do carto de identificao, por terceiros, que no sejam
o TITULAR ou DEPENDENTES regularmente inscritos neste contrato, a
CONTRATANTE responder por despesas que possam acontecer face a
utilizao indevida do carto de identificao, desde que comprovada a m-f,
cuja cobrana ser concretizada por meio de fatura simples.
31.2.3 Ocorrendo o extravio, furto ou roubo, do carto de identificao, a
CONTRATANTE deve comunicar, por escrito o fato CONTRATADA, para que
esta proceda o cancelamento do carto.
31.2.4 A emisso de segunda via, ensejar pagamento de taxa no valor descrito na
PROPOSTA DE ADESO, para cada carto de identificao emitido.
31.2.5 obrigao da CONTRATANTE, ao fim do contrato, ou em casos de excluso de
usurios, devolver os respectivos cartes de identificao.
31.2.6 Na eventualidade de insatisfao quanto ao plano ou atendimento dos
profissionais e empregados da CONTRATADA, o CONTRATANTE dever
encaminhar reclamao escrita para o endereo constante da PROPOSTA DE
ADESO, para a devida apurao.
31.2.7 Os usurios com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes,
lactantes e crianas at 5 (cinco) anos, sero privilegiados no atendimento.
31.2.8 A insero de mensagens no boleto das mensalidades ou correspondncia
anexas a este, valer como intimao da CONTRATANTE, para todos os efeitos
deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento, ressalvadas as
notificaes para fins de resciso ou suspenso do contrato por inadimplncia,
conforme art. 13 da Lei 9656/98, que sujeitar-se-o rito solene, mediante
notificao especifica at o 50 (qinquagsimo) dia.
31.2.9 Qualquer tolerncia no implica perdo, novao, renncia ou alterao do
pactuado.
31.2.10 A CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vnculo contratual
apenas com a CONTRATADA, mesmo em caso de atendimento por outras
empresas integrantes do SISTEMA NACIONAL UNIMED, com o que a
CONTRATADA manifesta sua incondicional concordncia para todos os fins de
direito.
31.2.11 A CONTRATANTE por si e seus dependentes, autoriza a CONTRATADA a
prestar todas as informaes cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos,
solicitadas pelos rgos de fiscalizao da assistncia sade.


Pg. 30

31.2.12 As partes contratantes ficam obrigadas a comunicar uma outra a mudana de
endereo ocorrida, reputando-se eficazes as notificaes enviadas no endereo
indicado na Proposta de Adeso para todos os fins e efeitos de direito.

XXXII ELEIO DO FORO
32.1 Fica eleito o foro do domicilio do CONTRATANTE como foro privilegiado para
dirimir quaisquer questes e demandas relativas ao presente contrato.
E, por estarem assim, justos e contratados assinam o presente Contrato mediante Proposta
de Adeso, que parte integrante deste instrumento, na presena de duas testemunhas
presenciais, abaixo, para que surta seus jurdicos e legais efeitos.


Santa Brbara dOeste/SP, ......... de ........................ de 20.....





CONTRATANTE: ___________________________________________________





CONTRATADA: ___________________________________________________
UNIMED DE SANTA BRBARA DOESTE E AMERICANA
COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO


Testemunhas:


_________________________ ____________________________
Nome:
RG:
CPF:
Nome:
RG:
CPF:
31.3

DEFINIES
32.1. Para os efeitos deste Contrato, so adotadas as seguintes definies:
I - CONTRATANTE: a pessoa fsica (qualificada na PROPOSTA DE
ADMISSO em anexo) que contrata a prestao de servios de
assistncia sade para si e seus dependentes e/ou agregados.
II - CONTRATADA: a operadora de planos privados de assistncia


Pg. 31

sade descrita na PROPOSTA DE ADMISSO, que se obriga, na
qualidade de mandatria de seus cooperados, a garantir a prestao
de servios de assistncia sade aos usurios do plano ora
convencionado, nos termos deste instrumento, atravs de seus
mdicos cooperados e de rede prpria, ou por ela contratada ou
credenciada.
III - USURIO: a pessoa fsica, inscrita, mediante preenchimento das
condies da admisso, que usufruir dos servios ora pactuados,
seja na qualidade de titular, seus respectivos dependentes ou ainda,
agregados.
IV - PROPOSTA DE ADMISSO: o documento validado pela
CONTRATADA, assinado pelo CONTRATANTE, que expressa a
constituio jurdica das partes e firma as condies do Contrato.
32.3 Tambm so assim definidos:
I - ACIDENTE PESSOAL: o evento exclusivo, com data caracterizada,
diretamente externo, sbito, imprevisvel, involuntrio e violento,
causador de leso fsica que, por si s, independentemente de toda e
qualquer outra causa, torne necessrio o tratamento mdico.
II - AGRAVO DA CONTRAPRESTAO: qualquer acrscimo no valor
da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade,
para que o beneficirio tenha direito cobertura contratada, pra a
doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias
contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a
operadora e o beneficirio.
IV - ATENDIMENTO AMBULATORIAL: aquele executado no mbito do
ambulatrio, incluindo a realizao de curativos, pequenas cirurgias,
primeiros socorros e outros procedimentos que no exijam uma
estrutura mais complexa para o atendimento.
V- AUDITORIA PRVIA DE PROCEDIMENTO avaliao clnica
executada por mdicos auditores da CONTRATADA, nas solicitaes
cirrgicas e de exames especiais.
VI - BENEFICIRIO: a pessoa fsica, titular ou dependente, que possui
direitos definidos em contrato assinado com a operadora de plano
privado de assistncia sade para garantia da assistncia mdico-
hospitalar e/ou odontolgica.
VII - BENEFCIO: uma cobertura no obrigatria, oferecida aos usurios,
nas condies expressas do Contrato.
VIII - CARNCIA: o prazo ininterrupto, contado a partir do incio de
vigncia do Contrato, ou da data de incluso ou transferencia do
usurio, durante o qual os usurios no tm direito s coberturas
contratadas.
X - CARTO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAO: a cdula onde se
determina a identidade do usurio (nome, idade, cdigo de inscrio
na cooperativa contratada, etc.), aps preenchidas as condies de
admisso do mesmo no plano de sade;
XI - CERTIFICADO CONTRATUAL: o documento que, juntamente com


Pg. 32

o Carto Individual de Identificao, comprova a contratao do plano
de assistncia sade.
XII - CID-10: a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de
Sade, 10 reviso.
XIII - COBERTURA: cobertura assistencial a denominao dada ao
conjunto de direitos (tratamentos, servios, procedimentos mdicos,
hospitalares e/ou odontolgicas), organizada por segmentao a que
um consumidor tem direito, previsto na legislao de sade
suplementar e no contrato firmado com a operadora.
XIV- COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA: aquela que admite, por
um perodo ininterrupto de at 24 (vinte e quatro) meses, a partira da
data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia
sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas e
leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu
representante legal.
XV - CONSELHO NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (CONSU): o
rgo colegiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da
Sade, com competncia para deliberar sobre questes relacionadas
prestao de servios de sade suplementar nos seus aspectos
mdico, sanitrio e epidemiolgico.
XVII - CONSULTA: o ato realizado pelo mdico, que avalia as condies
clnicas do usurio e os conseqentes procedimentos decorrentes.
XVIII - CONVIVENTE: a pessoa que vive em unio estvel com outrem em
intimidade, familiaridade, concubinato ou mancebia; amigado;
amasiado; companheiro.
XXI - CO-PARTICIPAO: a participao na despesa assistencial a ser
paga pelo beneficirio diretamente operadora, aps a realizao do
procedimento.
XXIII - DOENA: o processo mrbido definido, tendo um conjunto
caracterstico de sintomas e sinais, que leva o indivduo a tratamento
mdico.
XXIV- DOENA OU LESO PREEXISTENTE: so aquelas doenas que o
beneficirio ou seu representante saiba ser portador ou sofredor, no
momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia
sade, de acordo com o artigo 11 da Lei n 9656/98, o inciso IX do
artigo 4 da Lei n 9961/00 e as diretrizes estabelecidas na Resoluo
RN n 162/07, da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
XXV - EVENTO: o conjunto de ocorrncias ou servios de assistncia
mdica ou hospitalar que tenham por origem, ou causa, dano
involuntrio sade ou integridade fsica do usurio, em
decorrncia de acidente ou doena, desde que tenha se verificado
durante a vigncia do Contrato e no figure como excluso de
cobertura. O evento se inicia com a comprovao mdica de sua
ocorrncia e termina com a alta mdica definitiva, concedida ao
paciente, com o abandono do tratamento por parte do


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usurio, ou com a sua morte.
XXVIII- EXAME: o procedimento complementar solicitado pelo mdico, que
possibilita uma investigao diagnostica, para melhor avaliar as
condies clnicas do usurio.
So considerados EXAMES BSICOS de diagnstico e terapia:
a) anlises clnicas;
b) histocitopatologia;
c) eletrocardiograma convencional;
d) eletroencefalograma convencional;
e) exames radiolgicos simples sem contraste;
f) ultra-sonografia;
g) exames e testes oftalmolgicos;
h) exames e testes otorrinolaringolgicos, exceto a
videolaringoestroboscopia;
i) prova de funo pulmonar.

So considerados EXAMES ESPECIAIS e de ALTA
COMPLEXIDADE de diagnstico e terapia:
a) angiografia ou arteriografia;
b) exames e testes alergolgicos;
c) eletroencefalograma prolongado, potencial evocado,
polissonografia e mapeamento cerebral;
d) ultra-sonografia com doppler colorido;
e) tomografia computadorizada;
f) ressonncia nuclear magntica;
g) medicina nuclear;
h) densitometria ssea;
i) teste ergomtrico;
j) ecocardiograma uni e bidimensional, inclusive com doppler
colorido;
k) eletrocardiografia dinmica (holter);
l) monitorizao ambulatorial da presso arterial;
m) radiologia com contraste e intervencionista;
n) cineangiocoronariografia;
o) videolaringoestroboscopia computadorizada;
p) endoscopia ou videoendoscopia diagnostica;
q) eletromiografia e eletroneuromiografia.
XXX - GUIA DE SERVIOS DE SADE: a relao de servios (clnicas,


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hospitais e laboratoriais) prprios, contratados ou credenciados pela
operadora.
XXXI - HOSPITAL DE TABELA PRPRIA: aquele hospital que utiliza sua
prpria lista de preos e procedimentos, no se sujeitando a Tabela
de Referncia de terceiros.
XXXII - INSCRIO: o ato de incluir um usurio no plano, aps preenchidas
as condies de admisso.
XXXIII- INTERNAO HOSPITALAR: a admisso de um paciente para
ocupar um leito hospitalar, por um perodo igual ou maior que 24
(vinte e quatro) horas.
XXXIV- MDICO COOPERADO: o mdico que participa com cotas, numa
cooperativa de trabalho que para efeito deste Contrato, o mdico
cooperado da UNIMED DE SANTA BRBARA DOESTE E
AMERICANA .
XXXV - MENSALIDADE: o valor pecunirio a ser pago mensalmente
CONTRATADA, em face das coberturas previstas no Contrato.
XXXVI- RTESE: acessrio usado em atos cirrgicos e que no substitui
parcial ou totalmente nenhum rgo ou membro, podendo, ou no,
ser retirado posteriormente.
XXXVII- PATOLOGIA: modificaes funcionais produzidas pela doena no
organismo.
XXXVIII- PLANO: considera-se plano privado de assistncia sade a
prestao continuada dos servios ou cobertura de custos
assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo
indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro,
assistncia sade.
XXXIX- PRIMEIROS SOCORROS: o primeiro atendimento realizado nos
casos de urgncia ou emergncia.
XL - PRODUTOS: so modalidades de planos oferecidos pela
CONTRATADA.
XLI - PRTESE: a pea artificial empregada em atos cirrgicos, em
substituio parcial ou total de um rgo ou membro, reproduzindo
sua forma e/ou sua funo.
XLIV - RECURSOS OU SERVIOS PRPRIOS: so os servios (hospitais,
clnicas, laboratrios, etc.) mantidos por uma UNIMED.
XLV - RECURSOS OU SERVIOS CONTRATADOS OU
CREDENCIADOS: so aqueles colocados disposio do usurio
pela CONTRATADA, para atendimento mdico-hospitalar.
XLVI- ROL DE PROCEDIMENTOS: constitui a referncia bsica para a
cobertura mnima obrigatria da ateno sade nos planos privados
de assistncia a sade, contratados a partir de 1 de janeiro de 1999
e naqueles adaptados, conforme a Lei n 9656/98.
XLVII - SISTEMA NACIONAL UNIMED: o conjunto de todas as UNIMEDs,
cooperativas de trabalho mdico, associadas entre si ou vinculadas
contratualmente, para a prestao de servios aos usurios,


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exclusivamente nas condies disciplinadas.
XLVIII - TABELA DE REFERNCIA: a lista indicativa de procedimentos e
seus respectivos valores, aplicada s hipteses em que seja
necessria a aferio de preos dos servios de assistncia sade.
XLIX - UNIMED: uma cooperativa de trabalho mdico, regida pela Lei n
5.764, de 16 de dezembro de 1971, criada e dirigida por mdicos.
L - URGNCIA: o evento resultante de acidente pessoal ou de
complicao no processo gestacional.