INSUFICIENCIA RENAL EN URGENCIAS. INSUFICIENCIA RENAL EN URGENCIAS.

Toda I.R. no conocida se detecta en Urgencias por Toda I.R. no conocida se detecta en Urgencias por elevacin elevacin
de productos nitrogenados de productos nitrogenados ( Urea y ( Urea y Creatinina Creatinina ) en ASTRA. ) en ASTRA.
Cuando nos encontramos este hallazgo, debemos hacer una Cuando nos encontramos este hallazgo, debemos hacer una gg
adecuada APROXIMACIN diagnstica: adecuada APROXIMACIN diagnstica:
ASTRA ASTRA ORINA ORINA
ECOGRAFA ECOGRAFA
renal renal
++ ++
Puede ser til tambin una GASOMETRA VENOSA. Puede ser til tambin una GASOMETRA VENOSA.
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Evolucin del Aclaramiento de Cr respecto a los valores de sta. Evolucin del Aclaramiento de Cr respecto a los valores de sta.
88 Produccin de Creatinina segn edad y masa muscular. Produccin de Creatinina segn edad y masa muscular.
44
22
1,2 1,2
Normal Normal
60 al 60 al
50 % 50 %
120 al 120 al
100 % 100 %
30 al 30 al
25 % 25 %
15 al 15 al
12% 12%
Creatinina 1,8 mg/dl Creatinina 1,8 mg/dl
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V d ll 4 b i l di i V d ll 4 b i l di i Vamos a desarrollar 4 puntos bsicos para el diagnstico: Vamos a desarrollar 4 puntos bsicos para el diagnstico:
2 1 2 1 V l d l V l d l i i i i d i U i d i U i 2.1. 2.1.-- Valor de la Valor de la tira reactiva tira reactiva de orina en Urgencias. de orina en Urgencias.
2.2. 2.2.- - Interpretacin del Interpretacin del Sodio en orina Sodio en orina..
2.3. 2.3.- - Cmo saber Cmo saber si es I.R. aguda, crnica o crnica si es I.R. aguda, crnica o crnica
reagudizada. reagudizada.
2.4. 2.4.- - Diagnstico diferencial de Diagnstico diferencial de F.R.A F.R.A. y tratamiento segn . y tratamiento segn
s bgr pos s bgr pos subgrupos. subgrupos.
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2.1. 2.1.-- Valor de la Valor de la tira reactiva tira reactiva de orina en Urgencias. de orina en Urgencias.
1
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z
.

J
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2
0
1
1010 1010- -1030 1030
Valores normales Valores normales
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55- -8 8
Negativos Negativos
Negativos Negativos
PH
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Negativos Negativos
N ti N ti
Negativos Negativos
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Negativos Negativos
Negativos Negativos
Negativos Negativos
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Mx 1 Mx 1--3 3
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H.I.C. H.I.C.
Fundamental ante un Fallo renal. Fundamental ante un Fallo renal.
C
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Ph Ph Densidad Densidad Proteinuria Proteinuria
Control del equilibrio Control del equilibrio
-- Lo primero que se altera. Lo primero que se altera.
-- Puede ser NORMAL en Puede ser NORMAL en
-- Positivas por distintas circunstancias. Positivas por distintas circunstancias.
c c--base del medio interno. base del medio interno.
-- Puede ser NORMAL en Puede ser NORMAL en
estadios iniciales F.R.A prerrenal estadios iniciales F.R.A prerrenal
-- Casi siempre es PROBLEMA RENAL. Casi siempre es PROBLEMA RENAL.
DESCARTAR DESCARTAR VER OTROS DATOS VER OTROS DATOS
-- FALSOS POSITIVOS: FALSOS POSITIVOS:
-- Deshidratados Deshidratados
-- Ph orina > 8. Ph orina > 8.
-- PROTEINURIA FISIOLGICA: PROTEINURIA FISIOLGICA:
-- Ejercicio, fiebre. Ejercicio, fiebre.
-- Embarazo normal Embarazo normal -- Embarazo normal. Embarazo normal.
-- INFECCIN de ORINA ( PNF ). INFECCIN de ORINA ( PNF ).
-- HEMATURIA MACROSCPICA. HEMATURIA MACROSCPICA.
Proteinurias TRANSITORIAS. Comprobacin Proteinurias TRANSITORIAS. Comprobacin
pasados unos das / semanas. pasados unos das / semanas.
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Ph Ph Densidad Densidad Proteinuria Proteinuria
-- Positivas por distintas circunstancias. Positivas por distintas circunstancias.
-- Casi siempre es PROBLEMA RENAL. Casi siempre es PROBLEMA RENAL.
DESCARTAR DESCARTAR VER OTROS DATOS VER OTROS DATOS
Asociada a HTA, Asociada a HTA,
Hematuria o edema Hematuria o edema
Antecedentes: Antecedentes:
DM, HTA, Glomerulopata previa. DM, HTA, Glomerulopata previa.
( i i ) ( i i )
Considerar proceso Considerar proceso
GLOMERULAR GLOMERULAR
( proteinuria permanente ). ( proteinuria permanente ).
GLOMERULAR GLOMERULAR
AGUDO AGUDO
Valorar si hay deterioro o progresin, Valorar si hay deterioro o progresin,
pues en caso de glomerulopata conocida pues en caso de glomerulopata conocida
puede puede implicar recidiva. implicar recidiva.
Si no es conocida y asocia I.R., Si no es conocida y asocia I.R.,
AVISAD NEFRLOGO. AVISAD NEFRLOGO.
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Sedimento Sedimento
Leucocituria Leucocituria Hematuria Hematuria Cilindruria Cilindruria Bacteriuria Bacteriuria Cl. epitelial Cl. epitelial
Leucocitos: Leucocitos: normal 1 normal 1- -3. Si mayor: leucocituria. Puede ser hallazgo casual 3. Si mayor: leucocituria. Puede ser hallazgo casual y g y g
en asintomticos. en asintomticos.
Hemates: Hemates: nomal 1 nomal 1- -3. Hematuria micro y macroscpica. 3. Hematuria micro y macroscpica.
Cilindros: Cilindros: nicos elementos formes que proceden del parnquima renal. nicos elementos formes que proceden del parnquima renal.
Hialinos, granulosos, creos, celulares. Hialinos, granulosos, creos, celulares.
B i B i Bacterias: Bacterias: orina es estril. La presencia de stas es casi constante en la orina es estril. La presencia de stas es casi constante en la
recogida por la facilidad de contaminacin. recogida por la facilidad de contaminacin.
Cl. epiteliales: Cl. epiteliales: del tracto urinario. Carecen de importancia. del tracto urinario. Carecen de importancia.
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2.2. 2.2.- - Interpretacin del Interpretacin del Sodio en orina Sodio en orina..
La determinacin de La determinacin de iones en orina iones en orina, adems de , adems de Creatinina Creatinina y y
Urea Urea, es fundamental para conocer el funcionamiento RENAL. , es fundamental para conocer el funcionamiento RENAL. , p , p
El que ms frecuentemente se utiliza es el SODIO: El que ms frecuentemente se utiliza es el SODIO: qq
EFNa+ , Na+ en orina. EFNa+ , Na+ en orina.
Otra determinacin muy til es el cociente BUN/Creat Otra determinacin muy til es el cociente BUN/Creat.. plasma plasma..
EFNa+ = EFNa+ =
Na Nao o x x Cr Crp p
Na Nap p x x Cr Cro o
x 100 x 100
< 1% < 1%
> 1% > 1%
Na Nao o < 20 < 20
Na Nao o > 20 > 20
F.R.A. prerrenal / funcional. F.R.A. prerrenal / funcional. F.R.A. parenquimatoso F.R.A. parenquimatoso
EFNa+ EFNa+ < 1% < 1% > 1% > 1%
BUN/ C BUN/ C
> 20 > 20
Na+ orina Na+ orina < 20 < 20 > 20 > 20
BUN/Creat. BUN/Creat. > 20 > 20 < 20 < 20
BUN / Creat BUN / Creat. p . p
< 20 < 20
BUN/Creat. BUN/Creat. > 20 > 20 < 20 < 20
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El uso de DIURTICOS de asa ( Furosemida ), va a dar: El uso de DIURTICOS de asa ( Furosemida ), va a dar:
EFNa+ > 1% EFNa+ > 1%
Na+ orina >20 Na+ orina >20
pudiendo tener el paciente un pudiendo tener el paciente un F.R.A. funcional. F.R.A. funcional.
Na+ orina >20 Na+ orina >20
F.R.A. F.R.A.
Ecografa Ecografa
Orina con iones. Orina con iones. Otras pruebas Otras pruebas
Ecografa Ecografa
Na Na++ orina. orina. BUN / Creat. BUN / Creat.
EFNa+ < 1% EFNa+ < 1%
Na+ Na+ < 20 < 20
EFNa+ > 1% EFNa+ > 1%
Na+ Na+ > 20 > 20
F.R.A. prerrenal por exceso F.R.A. prerrenal por exceso

Atencin !
Na+ Na+ oo < 20 < 20
FR A l FR A l
Na+ Na+ oo > 20 > 20
FR A i / FR A i /
de DIURTICOS de asa. de DIURTICOS de asa.
( Ver P.A., hidratacin) ( Ver P.A., hidratacin)
F.R.A. prerrenal F.R.A. prerrenal
F.R.A. parenquimatoso / F.R.A. parenquimatoso /
obstructivo obstructivo
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2.3. 2.3.- - Cmo saber Cmo saber si es I.R. aguda, crnica o crnica reagudizada. si es I.R. aguda, crnica o crnica reagudizada.
Cuando se detecta I.R., una pregunta obligada es: Cuando se detecta I.R., una pregunta obligada es:
ser aguda, crnica o crnica reagudizada ?. ser aguda, crnica o crnica reagudizada ?.
Juegan un papel importante, adems del ASTRA: Juegan un papel importante, adems del ASTRA:
Orina. Orina.
Anamnesis: antecedentes de I.R. ( fecha, se ve en Anamnesis: antecedentes de I.R. ( fecha, se ve en
consultas de Nefro ? ). consultas de Nefro ? ).
Informes previos. Informes previos.
Ecografa: FUNDAMENTAL en proceso diagnstico del Ecografa: FUNDAMENTAL en proceso diagnstico del
FALLO RENAL FALLO RENAL FALLO RENAL. FALLO RENAL.
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Hallazgo Hallazgo gg
INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL
Antecedentes / Informes previos Antecedentes / Informes previos
-- Si es CONOCIDA: Si es CONOCIDA: IRC. IRC.
( ( Ver ltima Cr Ver ltima Cr. ) . )
ECOGRAFA RENAL ECOGRAFA RENAL
-- Si NO es conocida: Si NO es conocida: IRA IRA vs vs IRC. IRC.
( ( Ver ms datos Ver ms datos acompaantes acompaantes ))
ECOGRAFA RENAL ECOGRAFA RENAL
( Obligado en cualquier I.R. no conocida ) ( Obligado en cualquier I.R. no conocida )
Riones Pequeos Riones Pequeos Riones Normales Riones Normales
Riones Pequeos y Riones Pequeos y
progresa la I.R. progresa la I.R.
I.R.C. I.R.C.
I.R.A. I.R.A.
I.R.C. reagudizada I.R.C. reagudizada
anemia, tnos del Ca-P,
acidosis metablica y
sntomas urmicos.
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2.4. 2.4.- - Diag. diferencial de Diag. diferencial de F.R.A. F.R.A. y tratamiento segn subgrupos. y tratamiento segn subgrupos.
F.R.A. F.R.A.
Prerrenal /funcional Prerrenal /funcional Parenquimatoso Parenquimatoso Obstructivo Obstructivo
-- El rin funciona El rin funciona BIEN BIEN..
A i d i i A i d i i
-- Funcin Funcin ALTERADA ALTERADA..
-- PROTEINURIA variable PROTEINURIA variable
-- Funcin Funcin ALTERADA ALTERADA::
-- Acidosis metab. imp. Acidosis metab. imp.
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-- Ausencia de proteinuria. Ausencia de proteinuria.
-- Sedimento Sedimento ANODINO. ANODINO.
-- EFNa+ < 1% EFNa+ < 1%
PROTEINURIA variable PROTEINURIA variable
( +/+++ ) ( +/+++ )
-- Sedimento Sedimento ACTIVO. ACTIVO.
EFN 1% EFN 1%
Acidosis metab. imp. Acidosis metab. imp.
-- HiperK+ imp. HiperK+ imp.
-- Ph orina > 5,5 Ph orina > 5,5
a
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EFNa 1% EFNa 1%
-- Na+ o < 20 Na+ o < 20
-- BUN / Creat > 20 BUN / Creat > 20
-- EFNa+ > 1% EFNa+ > 1%
-- Na+ o >20 Na+ o >20
-- BUN / Creat < 20 BUN / Creat < 20
-- Hemates, leucocitos Hemates, leucocitos
t
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c
a
-- DATOS de INTERS: DATOS de INTERS:
-- T.A., hidratacin. T.A., hidratacin.
Fi b lb i i Fi b lb i i
-- DATOS de INTERS: DATOS de INTERS:
-- Frmacos, contrastes. Frmacos, contrastes.
I f lt I f lt
-- DATOS de INTERS: DATOS de INTERS:
-- Edad, HBP. Edad, HBP.
Gl b i l A iti Gl b i l A iti
C
a
r
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C
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r
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c
t
-- Fiebre, albuminemia. Fiebre, albuminemia.
-- edemas, ascitis edemas, ascitis
-- Infecc. vas resp altas. Infecc. vas resp altas.
-- Isquemia generalizada. Isquemia generalizada.
-- Globo vesical. Ascitis. Globo vesical. Ascitis.
-- ECOGRAFA. ECOGRAFA.
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Causas de los distintos tipos de F.R.A. y actitud frente a ellas. Causas de los distintos tipos de F.R.A. y actitud frente a ellas.
-- DISMINUCINVOL DISMINUCINVOL DISMINUCIN VOL. DISMINUCIN VOL.
EXTRACELULAR: EXTRACELULAR:
-- Prdidas reales. Prdidas reales.
-- Por redistribucin. Por redistribucin.
-- GLOMERULAR: GLOMERULAR:
-- Proteinuria, hematuria Proteinuria, hematuria
-- Cilindros, edemas, HTA Cilindros, edemas, HTA
-- Obstruccin en uretra, Obstruccin en uretra,
vejiga o retroperitoneo para vejiga o retroperitoneo para
que se AFECTEN ambos que se AFECTEN ambos
riones y produzca I.R.A. riones y produzca I.R.A.
-- DISMINUCIN GASTO DISMINUCIN GASTO
CARDACO. CARDACO.
-- PEQUEOS VASOS: PEQUEOS VASOS:
-- Fiebre, eosinofilia, LDH Fiebre, eosinofilia, LDH
-- Esquistocitos, anemia Esquistocitos, anemia
riones y produzca I.R.A. riones y produzca I.R.A.
-- OBSTR. INTRNSECA: OBSTR. INTRNSECA:
-- Litiasis. Litiasis.
-- VASODILATACIN VASODILATACIN
PERIFRICA. PERIFRICA.

-- TBULO TBULO--INTERSTIC.: INTERSTIC.:

-- Tnos. inicos, acidosis Tnos. inicos, acidosis
-- Glucosuria a veces Glucosuria a veces
-- OBSTR. EXTRNSECA: OBSTR. EXTRNSECA:
-- HBP, Tumores HBP, Tumores
-- Enf. ginecolgicas. Enf. ginecolgicas.
-- VASOCONSTRICCIN VASOCONSTRICCIN
RENAL. RENAL.
Glucosuria a veces Glucosuria a veces
-- Antec. contrastes o fcos. Antec. contrastes o fcos.
Enf. ginecolgicas. Enf. ginecolgicas.
-- Fibrosis retroperitoneal Fibrosis retroperitoneal
-- TRATAMIENTO de la TRATAMIENTO de la
CAUSA subyacente. CAUSA subyacente.
-- NEFRLOGO. NEFRLOGO.
Requiere estudio ms Requiere estudio ms
detallado. detallado.
Ingreso Ingreso
-- URLOGO. URLOGO.
Sondaje vesical. Sondaje vesical.
Cuidado con Cuidado con poliuria poliuria tras tras
desobstruccin desobstruccin Ingreso. Ingreso. desobstruccin. desobstruccin.
CASO CLINICO CASO CLINICO
Mujer de 72 aos que consulta por cuadro
de diarrea.
AP: HTA, MHO (portadora de DAI),
amiloidosis con afectacin renal en amiloidosis con afectacin renal en
relacin con mieloma mltiple.
En seguimiento en consultas de
cardiologa, hematologia y nefrologa. cardiologa, hematologia y nefrologa.
NO APORTA INFORMES.
CASO CLINICO
Tratamiento actual: a a e o ac ua
Dexametasona 30 (1-0-0)
Omeprazol 20 (0 0 1) Omeprazol 20 (0-0-1)
Emconcor 2,5 (1-0-1)
Seguril 40 (1-0-0)
Atacand 16 (1-0-0) ( )
Lorazepam 1mg (0-0-1)
Velcade (quimioterpico por parte de Velcade (quimioterpico por parte de
hematologa desde hace una semana).
CASO CLNICO CASO CLNICO
Anamnesis:
Desde hace unas 24 horas presenta p
numerosas deposiciones diarreicas sin
productos patolgicos y sin fiebre. p p g y
Refiere retortijones que mejoran con la
deposicin y astenia deposicin y astenia.
No otros sntomas.
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CASO CLINICO
CONSTANTES: TA 95/49mmHg, FC
54lpm, Sat O2 98%, T 36C.
EXPLORACION: EXPLORACION:
REG. Lengua saburral, sequedad mucosas.
G h t li d l Gran hepatomegalia no dolorosa.
Edemas en MMII con fvea que la paciente
refiere son similar a lo habitual.
Resto de exploracin por aparatos sin p p p
hallazgos, incluyendo tacto rectal.
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CASO CLINICO
Ante su mal estado general PASA A
OBSERVACION hid t i OBSERVACION para rehidratacin y
control de deposiciones y diuresis.
ECG Rx TORAX Y ABDOMEN no ECG, Rx TORAX Y ABDOMEN no
presentan otros hallazgos salvo
cardiomegalia y presencia de DAI.
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CASO CLINICO
Hemograma: ligera anemia normo-normo
y plaquetopenia leve ambas similar a y plaquetopenia leve, ambas similar a
previas.
Bioqumica:
Urea 222 mg/dl (12-50) Urea 222 mg/dl (12 50)
Creatinina 4,26 mg/dl (0,5-1,1)
FG (MDRD4): 11mL/min (>60) FG (MDRD4): 11mL/min (>60)
Albmina 2,3 g/dl (3,2-4,8)
K 2,8 mmol/l (3,5-5,1)
LDH 851 UI/l (230-480) ( )
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CASO CLINICO
GAB: 7,36/31,5/62,7/17,5/95,8%.
ORINA:
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CASO CLINICO CASO CLINICO
Es una IRC, de modo que buscamos
CREATININAS PREVIAS, obteniendo ,
cifra basal de 2 mg/dl que ahora es de
4 26mg/dl 4,26mg/dl.
El diagnstico es de IRC AGUDIZADA.
Para buscar EL ORIGEN DE LA
AGUDIZACION anamnesis, exploracin y AGUDIZACION anamnesis, exploracin y
pruebas complementarias.
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CASO CLNICO CASO CLNICO
ANAMNESIS: La deshidratacin por la
diarrea indica origen prerenal. g p
EXPLORACIN:
L hi t i l l b l l La hipotensin, la lengua saburral y la
sequedad cutaneo-mucosa indican prerenal.
Los edemas de MMII podran estar
relacionados con patologa glomerular pero
son habituales en la paciente, en probable
relacin con IRC de base.
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CASO CLNICO CASO CLNICO
EFNa 0 76 (<1) EFNa 0,76 (<1)
Na EN ORINA 39 (>20)
BUN/CREATININA srica 24,35 (>20)
Lo nico que habla en contra de cuadro
prerenal es el Na EN ORINA prerenal es el Na EN ORINA.
La paciente toma FUROSEMIDA que
t l i d N i aumenta la excrecin de Na en orina.
ANTE DISCREPANCIAS, nos quedamos con
el BUN/creatinina.
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CASO CLINICO
PROTEINURIA 500 mg/dl: habla a favor
d d i t de cuadro parenquimatoso.
Se objetivan cifras algo menores en analticas j g
previas, tratndose por tanto de expresin de
IRC de base o bien de inicio de NTA.
La MICROHEMATURIA se justifica por el
sondaje urinario sondaje urinario.
Indicara patologa glomerular si se
d ili d h ti bi acompaara de cilindros hemticos o bien
hematuria macroscpica sin cogulos.
CASO CLINICO CASO CLINICO
Las CELULAS EPITELIALES de transicin Las CELULAS EPITELIALES de transicin
Carecen de importancia (proceden de la va
t i i ) it i l excretora urinaria) en situacin normal.
Tambin podran expresar inicio de NTA por
la deshidratacin mantenida.
Los escasos CILINDROS GRANULOSOS
Se justifican por la IRC de base
Se podran relacionar con inicio de NTA p
ocasionado por la deshidratacin.
Curso Urgencias residentes 1. Comisin Docencia Badajoz. J unio 2014
CASO CLINICO CASO CLINICO
DIAGNOSTICO FINAL:
Di l i i i t i Diarrea en relacin con quimioterapia.
IRC agudizada de causa prerenal.
Probable NTA secundaria.
Hipopotasemia leve-moderada Hipopotasemia leve moderada.