DRA. M.

NGELES GONZALO GARIJ O

S.ALERGOLOGA E INMUNOLOGA CLNICA

REACCIONES ALRGICAS A
LOS MEDICAMENTOS
MANEJO PRCTICO
OBJETIVOS
Identificar las reacciones alrgicas a frmacos
Cmo tratar dichas reacciones
Qu pruebas complementarias son tiles para el
diagnstico
Qu informacin hay que recoger para solicitar
interconsulta o derivacin a Alergologa
Qu hacer hasta que el paciente es estudiado
Qu posibilidades teraputicas existen

REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOS (RAM)
Efecto perjudicial o indeseado que aparece con
las dosis habituales utilizadas para la profilaxis, el
diagnstico o la teraputica.

Informe tcnico nmero 425 OMS

EPIDEMIOLOGA RAM
Datos epidemiolgicos imprecisos
Clasificacin no adecuada
El trmino alergia se usa de manera indiscriminada
Encuestas poblacin general: 20% cree tener alguna alergia
a medicamentos
Depende de la poblacin estudiada
Afectan al 5-15% de los pacientes hospitalizados y hasta
un 7% de los pacientes ambulatorios.
Alergologica 2005: 15-20% consultan al alerglogo por
RAM (3 causa de consulta): En 1/3 se demuestra no
alergia
RAM asocian importante morbilidad y costes asociados
Frmacos alternativos, que pueden ser ms txicos y caros e,
incluso, menos efectivos.
Hospitalizacin prolongada


Estudio ALERGOLOGICA 2005 (SEAIC)
RAM: CLASIFICACIN
R. TIPO A: PREDECIBLES
Relacionadas con las
acciones
farmacolgicas
Habitualmente son
dosis-dependientes
Suponen el 80% de las
RAM
R. TIPO B: IMPREDECIBLES
No relacionadas con el
efecto farmacolgico
Independientes de la
dosis
10-20% de las RAM
RAM: CLASIFICACIN
R. TIPO A: PREDECIBLES
Sobredosificacin: toxicidad
Absoluta
Relativa
Efectos colaterales
Resultado de las acciones
farmacolgicas
Ej: sedacin/antiH1, estreimiento/
codena.
Efectos secundarios
Consecuencia de la accin
farmacolgica principal del
medicamento
Se manifiestan como una nueva
enfermedad.
Ej.: candidiasis/antibiticos/
corticoides inhalados
Interacciones medicamentosas
R. TIPO B: IMPREDECIBLES

Intolerancia
Respuesta cuantitativamente anormal
! del efecto farmacolgico
Ej.: tinnitus/salicilatos/quinina
Idiosincrasia
Resp. cualitativamente anormal,
distinta de las acc. farmacolgicas
Mec. genticos relacionados con def.
metablicas o enzimticas.
Alteracin de la farmacocintica o
de la farmacodinamia del
medicamento
Ej. dficit G6PD/anemia hemoltica,
acetiladores lentos
R. de hipersensibilidad
R. de hipersensibilidad: Sntomas o signos objetivamente reproducibles
por exposicin a un estmulo que es tolerado en sujetos normales
R. HIPERSENSIBILIDAD NO
ALRGICAS
MECANISMO EJEMPLOS
Liberacin inespecfica de histamina
por mastocitos o basfilos
Opiceos, medios contraste
radiolgico y vancomicina
Acumulacin de bradiquinina IECAS
Activacin del complemento Protamina
Accin farmacolgica de sustancias
que inducen broncoespasmo
-bloqueantes, sulfitos
Alteracin del metabolismo de cido
araquidnico
AAS, pirazolonas y AINEs
Tratado Alergologa, SEAIC, 2007
Rinitis
Asma
Urticaria
Anafilaxia
Clasificacin de Gell y Coombs, 1967
R. Inmediatas R. No Inmediatas
Pichler W.J. Ann. Int. Med. 2003 & Allergy Clin North America, 2004

International Consensus (ICON) on Drug Allergy. Allergy 2014; in press
R. HIPERSENSIBILIDAD
Sensibilizacin tras la administracin previa,
continua o intermitente del frmaco.
Clnica distinta a la accin farmacolgica del
medicamento.
Mejora al suspender el frmaco inductor.
Reaccin recurrente cuando se repite la exposicin
Dosis inferiores
Reaccin ms precoz y ms grave
Reproducible por sustancias de estructura qumica
o mecanismo de accin similar.
Pichler, J Allergy Clin Immunol 2011;127:S74-81
PATOGENIA: FRMACO
Prop. qumicas:
Pm, estructura, unin a protenas
La mayora de los frmacos son sustancias de bajo Pm (<1 KDa) que
actan a nivel inmunolgico como haptenos
Metabolismo
Dosis, duracin y n de tratamientos previos:
Dosis altas de forma intermitente > riesgo
Va administracin:
tpica > parenteral > oral
Principio activo vs excipientes

PATOGENIA: FRMACOS
Hiptesis de los haptenos (Landsteiner)
Para que una estructura de bajo Pm pueda ser reconocida por
el sistema inmune debe unirse previamente de forma covalente
a protenas endgenas formando un complejo hapteno-carrier,
capaz de inducir una respuesta inmune.
Prohaptenos
Un medicamento que no es qumicamente reactivo per se
puede llegar a ser reactivo por ser metabolizado en un
compuesto s lo es.
Teora p-i concept (interaccin farmacolgica con
receptores inmunes)
El frmaco podra activar el sistema inmune mediante la unin
directa y reversible a los receptores inmunes como el receptor
de clulas T especficas (TCR) o determinadas molculas HLA.

PATOGENIA: PACIENTE
Edad y sexo
Enf. subyacentes
Insuf. renal o heptica
VIH
Conectivopatas: LES
Hipogammaglobulinemia
Neoplasias
Infecciones virales
Erupcin aminopenicilinas + EBV
Relacin entre el HHV-6 y DRESS
Factores genticos

J Allergy Clin Immunol 2011;127:S60-6
International Consensus (ICON) on Drug
Allergy Allergy 2013; in press
Screening HLA B * 5701 reduce el
riesgo de DHRs a abacavir y es
obligatorio antes de iniciar el
tratamiento
Screening HLA B * 1502 en chinos Han
y tailandeses reduce el riesgo de
DHRs a carbamazepina y es
aconsejable antes de iniciar el
tratamiento
Pichler, 2012
MANIFESTACIONES CLNICAS
No hay un patrn clnico caracterstico de
presentacin
Manifestaciones clnicas amplias y variadas:
afectan cualquier rgano o sistema del organismo
Cuadros similares pueden estar producidos por
otros alrgenos o por enfermedades no
inmunolgicas
Pueden atribuirse sntomas de la propia
enfermedad
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sistmicas
Cutneas*
Hepticas
Cardiolgicas
Neurolgicas
Miocarditis por hipersensibilidad
Isquemia miocrdica
Kounis tipo I y II
Anafilaxia: convulsiones y encefalopata
Meningitis asptica
Colestasis
Dao hepato-celular
Patrn mixto
MANIFESTACIONES CLNICAS
Hematolgicas
Respiratorias

Renales
Eosinofilia
Neutropenia
Trombocitopenia
Anemia hemoltica
Asma bronquial
Rinitis
Infiltrados pulmonares
Fibrosis pulmonar
Nefritis intersticial
Glomrulonefritis
Sind. nefrtico
Estudio ALERGOLOGICA 2005 (SEAIC)
MANIFESTACIONES CUTNEAS
Frecuentes
Erupcin exantemtica o morbiliforme
Urticaria y angioedema
Dermatitis de contacto alrgica/dermatitis de contacto sistmica
Menos frecuentes
Exantema fijo medicamentoso
Dermatitis exfoliativa generalizada (eritrodermia)
Fotosensibilidad
Eritema multiforme
SDRIFE: Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthemas
Infrecuentes
Sndrome de Stevens-Johnson/necrolisis epidrmica txica (sndrome de
Lyell)
Pustulosis exantemtica generalizada aguda
Erupciones purpricas
Eritema nodoso
MANIFESTACIONES CUTNEAS
Fotos accesibles en:

www.dermis.net
www.dermatlas.org
Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology (Saludteca)
Harr and French Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:39
http://www.ojrd.com/content/5/1/39
Harr and French Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:39
http://www.ojrd.com/content/5/1/39
Harr and French Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:39
http://www.ojrd.com/content/5/1/39
MANIFESTACIONES SISTMICAS
Anafilaxia*
Fiebre medicamentosa
Enfermedad del suero
Vasculitis por hipersensibilidad
Enf. Autoinmunes
R. similares al LES
Lupus eritematoso cutneo subagudo inducido por frmacos
Otras: sndrome de Sjgren, la polimiositis y el sndrome de
Good-Pasture
Sind. de hipersensibilidad por frmacos*
MANIFESTACIONES SISTMICAS:
Sind. de hipersensibilidad por frmacos
Snd. de hipersensibilidad por anticonvulsivantes aromticos,
Lamotrigina, Alopurinol, Minociclina, Sulfamidas
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic
Symptom)
DIHS (Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome)
DIDMOHS (Drug Induced Delayed Multiorgan Hypersensitivity
Syndrome)
Asociacin con HHV-4,6,7, CMV, VEB
EOSINOFILIA + ERUPCIN CUTNEA + AFECTACIN RGANOS





MANIFESTACIONES SISTMICAS:
Sind. de hipersensibilidad por frmacos
Erupcin mculo-papular (>50% superficie corporal) +
afectacin centrofacial
Tras 3 semanas de la admon. del frmaco
Fiebre > 38 C
Leucocitosis > 11000 L/mm3
Eosinofilia > 1500 E/mm3
Linfocitos atpicos > 5%
Elevacin enzimas hepticas (GPT > 100 U/L)
Adenopatas
Posible afectacin de otros rganos
Sntomas prolongados 2 semanas tras la suspensin del
frmaco
Reactivacin HHV 6 en algunos casos




MANIFESTACIONES SISTMICAS:
ANAFILAXIA
Reaccin grave de instauracin rpida y
potencialmente mortal.
Sndrome complejo
Desencadenado por mecanismos inmunolgicos o no
Sntomas y signos sugestivos de liberacin generalizada
de mediadores de mastocitos y basfilos
A nivel cutneo (eritema, prurito generalizado, urticaria y/o
angioedema)
Otros rganos (gastrointestinal, respiratorio, cardiovascular,
neurolgico, ginecolgico).
Reaccin bifsica: 8-12 h tras el episodio inicial
Anafilaxia persistente: > 5 h
Gua de Actuacin en AnafiLAXIA: GALAXIA
MANIFESTACIONES SISTMICAS:
ANAFILAXIA
Gua de Actuacin en AnafiLAXIA: GALAXIA

Gua de Actuacin en AnafiLAXIA: GALAXIA


International Consensus (ICON) on Drug Allergy. Allergy 2014; in press
DIAGNSTICO: Fase aguda
Historia clnica detallada*
Exploracin fsica completa: No olvidar
adenopatas
Constantes vitales: T, T.A., Frec. card, Frec. resp, Sat
O2
Hemograma, VSG, bioqumica renal y heptica y
orina
Otras pruebas en funcin de los signos y sntomas:
ECG, Rx trax, serologa virus (VEB, HHV-6, CMV,
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae), C3, C4, CH50
Triptasa srica: sospecha de anafilaxia*
Biopsia
DIAGNSTICO: Triptasa srica
! entre 15 -180 minutos del comienzo de los sntomas
Extraer un mnimo de 3 muestras seriadas:
1: tras la instauracin del tratamiento
2: alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis
3: a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente
Valores normales entre 6 y 9 horas tras la reaccin
La muestra debe recogerse en un tubo vaco o con
coagulante, indicado para la obtencin de suero
(bioqumica general). Numerar e indicar hora !!
Puede almacenarse temporalmente en el frigorfico
hasta el procesamiento de la muestra.

Gua de Actuacin en AnafiLAXIA: GALAXIA
DIAGNSTICO: Historia clnica (aguda)
Manifestaciones clnicas
Detallar todos los frmacos recibidos (nombres comerciales)
Motivo por el cual se administr el frmaco
Va de administracin, dosis y fecha de inicio de cada
frmaco
Intervalo de tiempo entre la toma del frmaco y la aparicin
de la reaccin
Exposiciones previas al frmaco implicado o a otros
relacionados: tolerancia.
Historia previa de alguna reaccin por frmacos u otras
alergias.
Identificar posibles cofactores: ejercicio fsico, alcohol,
alimentos
Valorar patologa de base, tratamientos y factores genticos
DIAGNSTICO: Historia clnica (pasada)
Solicitar informes
Describir reaccin
Tratamiento realizado para la reaccin y respuesta
Comprobar evitacin del frmaco
Comprobar administracin y tolerancia de otros de
la misma familia o con similar indicacin.
Frmacos tolerados
En caso de duda: evitacin del frmaco y de los
que tengan reactividad cruzada
Solicitar estudio alergolgico
DIAGNSTICO: ALERGOLOGA
TIPO REACCIN TIPO DE PRUEBAS
INMEDIATA IN VITRO IgE especfica
Test activacin basfilos (BAT)
IN VIVO Pruebas cutneas
Pruebas admn. controlada*
NO INMEDIATA IN VITRO Test transformacin linfocitaria (TTL)
Test activacin linfocitaria (LAT)
ELISPOT
IN VIVO Lectura tarda pruebas intradrmicas
Patch tests
Pruebas admn controlada*
J Allergy Clin Immunol 2011;127:S67-73
4-6 semanas despus de la completa resolucin de los sntomas clnicos
TRATAMIENTO
Identificacin del cuadro clnico:
Diagnsticos diferenciales posibles
RAM vs R. hipersensibilidad
Identificacin del agente responsable y decisin
sobre la continuacin o el cese de su
administracin.
Administracin del tratamiento adecuado para
revertir los sntomas
TRATAMIENTO: Episodio agudo
Tratamiento sintomtico
Antihistamnicos
Corticoides
Broncodilatadores
Adrenalina i.m. (muslo)
Oxgenoterapia
Reanimacin
Soporte vital
Observacin segn
sntomas y respuesta
Al menos 12 h si anafilaxia,
24 h en casos graves
Ingreso hospitalario
Tratamiento oral
domiciliario 2-3 das
Antihistamnicos
Corticoides orales
Consejos de evitacin
Prescripcin frmacos
alternativos
Vigilar evolucin
Derivacin Alergologa
(informe)
TRATAMIENTO: Premedicacin
No sin estudio alergolgico previo !!
Puede ser eficaz para reducir la incidencia y gravedad de
reacciones de hipersensibilidad inmediata no IgE mediadas
Medios de contraste radiolgicos
Opiceos
Relajantes musculares
No sirve para prevenir las manifestaciones anafilcticas
derivadas de una reaccin mediada por IgE
En las pautas de desensibilizacin
Antihistamnicos + corticoides + antileucotrienos + CGDS
TRATAMIENTO: Desensibilizacin
Administracin del frmaco al que el paciente es
alrgico en dosis crecientes " inhibir temporalmente su
capacidad de respuesta alrgica al mismo.
Indicacin:
Tratamiento necesario y no existe mediacin alternativa adecuada
Tratamiento sind. ASA
Requiere monitorizacin estricta
En general, se considera que la desensibilizacin pierde
su efectividad al suspender la administracin del
frmaco por un periodo superior a 48 horas.
Contraindicaciones:
Dermatitis exfoliativas
Dermatitis con afectacin de membranas mucosas (tipo Stevens-
Johnson o sndrome de Lyell)
Afectacin grave de un rgano o sistema vital (hepatitis,
miocarditis, nefritis, anemia o trombocitopenia grave)
Alergia
Medicamentos