Enfermedad Tromboembolica

Venosa Pulmonar (ETVP)

Dr. Hctor Apaza Coronel
Cardilogo - EsSalud
Enfermedad Tromboembolica Venosa (ETV)
Introduccin
Definicin
Clasificacin
Factores Predisponentes
Patognesis
Sistemas de Puntuacin Clnica: Probabilidad Pretest
Severidad de TEP
Gases Arteriales
EKG
RX Trax
Dmero D
Ecocardiografa
Biomarcadores
Ultrasonido venoso de MsIs
Gammagrafa V/P
TAC
Angiografa Pulmonar
Introduccin
La TEP y la Trombosis Venosa Profunda
(TVP) son parte de una misma entidad, la
Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV)
En las ltimas cuatro dcadas, la incidencia
de TEP en estudios de autopsia es de 15%, y el
diagnstico errneo premortem es de 30%.
Entre los pacientes con TVP, un 50% tienen
TEP en la scintigrafia pulmonar clnicamente
asintomtico
Introduccin
70% de TEP tienen TVP. En el resto se
asume el desprendimiento y embolizacin
del trombo
Ocurre 37 das despus de iniciada la TVP,
y puede ser fatal dentro de la 1 hora en el
10%
La mortalidad es 4 veces mayor cuando el
tto no es iniciado
TEP ocurre hasta en 50% de TVP proximal
Que es la ETV?
Es un sndrome que se origina a partir de la
formacin de un trombo en el sistema venoso,
el cual emboliza a travs del corazn derecho
hasta alojarse en la circulacin arterial
pulmonar.
Arch de Card de Mexico. Vol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585
Clasificacin
Pacientes con y sin Enfermedad
Cardiopulmonar previa
Grado de Obstruccin Vascular, dado por el
tamao del embolo
Tamao del Embolo
Estado Cardiopulmonar Previo
Severidad del TEP
La Presentacin Clnica depende de
Sin Enfermedad Cardiopulmonar Previa:
EP Masivo (Obstruccin de vasculatura pulmonar >50%)
Inestabilidad Clnica, pe PAS < 90 mmHg
Hipoxemia grave
EP Submasivo (Obstruccin de vasculatura pulmonar >30%)
Hemodinmicamente estable con disfuncin del VD
EP Menor (Obstruccin de vasculatura pulmonar ,20%)
TASK FORCE REPORT 2000 EUROPEAN EART JOURNALS
BTS GUIDELINES THORAX 2003
Clasificacin
Arch de Card de Mexico. Vol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585
Factores predisponentes
fuertes (odds ratio > 10)
Fractura (cadera o pierna)
Reemplazo de rodilla o cadera
Ciruga general mayor dentro de
las 4 semanas
Trauma mayor
Injuria de mdula espinal
Factores predisponentes moderados (odds
ratio 2-9)
Ciruga de rodilla artroscpica
Lneas venosas centrales
Quimioterapia
Insuficiencia cardaca o respiratoria
crnica
Terapia de reemplazo hormonal
Neoplasia (adenocarcinoma de mama,
pncreas, ovario y broncognico)
Anticonceptivo oral
Stroke paraltico
Embarazo / Postparto
ETV previa
Trombofilia
Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous
thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1):I916
Cuales son los Factores Predisponentes? Cuales son los Factores Predisponentes?
Factores predisponentes dbiles (odds ratio < 2)
Reposo en cama > 3 das
Inmovilidad por estar sentado (pe viajes prolongados en avin)
Edad avanzada
Ciruga laparoscpica
Obesidad
Embarazo / Anteparto
Venas varicosas
Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1):I916
Factores Predisponentes
Estados Hipercoagulables Primarios (Trombofilias):
Deficiencia de Antitrombina III, protena C o S
Resistencia a Protena C activada (factor V Leiden)
Inhibidor del activador de plasmingeno elevado
Hiperhomocisteinemia
Alta concentracin plasmtica de factor VIII (fibrinogeno)
Mutacin del gen de Protrombina (G20210A polymorfismo)
Factores Predisponentes
Patognesis
Triada de Wirchow
PDFVD
Fisiopatologa
Sistema Cardiopulmonar Previamente Sano
1. Obstruccin del Lecho Vascular Pulmonar: El
comportamiento clnico y fisiopatolgico se encuentra
directamente relacionado con el tamao del trombo
2. Otros Factores que Impedancia: Vasoconstriccin x
Reflejos neurales
Liberacin de Factores Humorales:
Plaquetas: Ser, PAF
Plasma: trombina, pptidos vasoactivos: C3 y C5
Tisulares: histamina
Hipoxia arterial sistmica
Fisiopatologa
PRESION DE PERFUSION CORONARIA
de VD (PPC VD):
PPC VD = PAM - P subendocrdica
La cada de la PA sistlica de aorta y el de la presin
de VD causa de la perfusin coronaria de VD
Fisiopatologa
Fisiopatologa
La alteracin de la funcin hidrulica de VD
compromete el gasto del VI PAM
PERFIL HEMODINAMICO
PAD
GC
RVS
CORRELATO
IY
Pulso filiforme
Extremidades fras
Fisiopatologa
Probabilidad de TEP (Pretest)
Alta (>85%) Disnea de inicio sbito, taquipnea o dolor torcico inexplicable,
y 2 de los sgtes
F.R. significativos (inmovilidad, Fx pierna, Qx mayor)
Sincope con nuevos Sx sobrecarga VD en EKG
Sx de posible TVP
Sx Rx: infarto, oligohemia, hilio prominente
Intermedia (15 85%) Ninguna de las de alta ni baja probabilidad
Baja (<15%) Ausencia de disnea de inicio sbito, taquipnea y dolor torcico
Disnea, taquipnea, o dolor torcico presente pero explicable x
otra condicin
Anomalas RX explicables x otra condicin
Anticoagulacin apropiada durante semana previa
European Heart Journal (2008) 29, 22762315
Probabilidad de TEP (Pretest)
Las guas actuales sugieren remplazar la
terminologa masiva, submasiva y no
masiva por la estimacin del nivel de riesgo
de muerte temprana relacionada al TEP
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
European Heart Journal (2008) 29, 22762315
Severidad de la Embolia Pulmonar
Severidad de la Embolia Pulmonar
Marcadores de Riesgo
Marcadores Clnicos
Shock
Hipotensin
Marcadores de disfuncin
de VD
Dilatacin de VD, Hipokinesia del VD*, o
sobrecarga de presin a la ecocardiografa
Dilatacin del VD a la TAC espiral
Elevacin de de BNP o proBNP
Presiones elevadas de cavidades derechas al
cateterismo del corazn derecho
Marcadores de injuria
miocrdica
Troponina T o I cardaca
Severidad de la Embolia Pulmonar
(Rx muerte temprana: intrahospitalaria o a 30 das)
TEP masiva, submasiva o mayor
Sntomas: disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de trax
sugestivo de isquemia coronaria, sncope, choque, paro cardiorrespiratorio.
Signos: aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia sostenida >
100/minuto, tercer ruido derecho, 2 ruido pulmonar aumentado de
intensidad, hipotensin sistlica (< 100 mmHg), hipotermia, diaforesis,
disminucin en la amplitud del pulso, cianosis, pltora yugular.
TEP menor
Sntomas: disnea y/o taquicardia transitoria, dolor pleural, palpitaciones,
taquipnea transitoria, tos, esputo hemoptoico, sibilancias.
Signos: frote pleural
Severidad de la Embolia Pulmonar
Sntomas y Signos en EP confirmada
Sntomas Prevalencia aproximada (%)
Disnea 80
Dolor torcico (pleurtico) 52
Dolor torcico (subesternal) 12
Tos 20
Sincope 19
Hemoptisis 11
Signos Prevalencia aproximada (%)
Taquipnea (>20 rpm) 70
Taquicardia (>100 lpm) 26
Signos de TVP 15
Cianosis 11
Fiebre 7
Presentacin Clnica
Mortalidad TEP
c/ inestabilidad
hemodinmica
s/ inestabilidad
hemodinmica
UPET 36% 5%
Alpert et al 25% 5%
ICOPER 58,3% 15,1%
La Inestabilidad Hemodinmica aumenta mortalidad 3 7 veces
UPET: > mortalidad en grupo con EP submasiva que para EP masiva 9,8% vs
6,7%
Respuesta fisiolgica dentro de la 1 hora determina la sobrevida*
PaO
2
disminuida, normal en EP menor 14 %
PaCO
2
normal o disminuida.
(A-a)O
2
> 20 mmHg, mayor sensibilidad
Gases Arteriales
VOLUMETRIC CAPNOGRAPHY AS A SCREENING EN TEP CHEST MARCH 2004
Hipoxemia
espacio muerto alveolar
Shunt D I: a travs de reas de colapso e infarto que no
son V pero retienen algo de Q
Disbalance V/Q: reas no embolizadas son
sobreperfundidas, V es insuficiente para oxigenar Q
extra
nivel de O2 venoso mixto: causado por GC:
insuficiente tiempo para convertirse de sangre
extremadamente desaturada en totalmente saturada
HIPOXIA
HIPOCARBIA
EKG
Ritmo: Taquicardia sinusal, FA, flutter, taquicardia atrial ,
contracciones prematuras atriales.
Cambios no especficos en el ST y onda T: Inversin de la
onda T cara anterior (V1-V4).
Desviacin del Eje: Hacia la derecha, S1Q3T3, bloqueo rama
derecha nuevo.
Desplazamiento de la zona de transicin hacia la izquierda
ELECTROCARDIOGRAPHIC MANIFESTATIONS OF PULMONARY EMBOLISM AMERICAN JOURNAL EMERGENCY MEDICINE 2001
EKG
Inversiones de la T en precordiales anteriores:
CORRELACION CON SEVERIDAD DE EP:
85% (masiva) vs 19% (no masiva)
Inversiones de la T en precordiales anteriores presente:
90% de pctes tuvieron obstruccin >50%
81% de pctes mPAP >30
Silueta cardaca: normal, dilatacin de aurcula y/o ventrculo
derecho
Vena cava superior: normal o dilatada
Vena cigos: normal o dilatada
Tronco de la arteria pulmonar: normal o dilatado
Rama derecha o izquierda: normal, dilatada (> 14 mm), amputada
Flujo pulmonar: normal, oligohemia, (signo de Westermark), edema
pulmonar unilateral
Atelectasias laminares: en lbulos inferiores, medio o lngula. Son
perifricas, largas o curvas, nicas o mltiples por encima de los
diafragmas
RX Trax
Anormalidades del parnquima: Infarto Pulmonar: Opacidad
perifrica y triangular, de vrtice hacia la arteria pulmonar y base
pleural (joroba de Hampton)
Signo de Westemark: hilio pulmonar prominente con de vasos
pulmonares perifricos, produce reas oligoemia : 7%
Atelectasias*
Efusin pleural pequea*
hemidiafragma*
RX Trax RX Trax: (Sx Westmark)
RX Trax: Joroba de Hampton
Dmero D
PDF que puede estar en
diversas situaciones: TVP,
TEP y otras
Standard: ELISA; demora 2
4 hrs (+) : > 500 ng/ml
Semicuantitativo: Latex, +
rpido, - caro
especificidad
sensibilidad y VPN
S : 98 100%
E : 35 39%
VPN : 98 100%
VPP : 36 44%
Su dosaje (-) sirve para excluir presencia de EP
RATIONAL USE OF D-DIMER MAYO CLIN PROC 2003
Ecocardiografa
Gran utilidad:
Reconocimiento y
diferenciacin de EP
Severidad de EP
Respuesta a terapia
Detecta embolo o da Dx
alternativo
Sobrecarga P de VD
Dilatacin/hipokinesia VD
con relacin de dimetro
VD/VI*
Movimiento septal paradojal
Dilatacin AP
RT
No colapso de VCI en Insp
En presencia de trombo en cavidades derechas, la angiografa
se hace innecesaria y es C.I.
til para presencia de
disfuncin VI, HTP,
abombamiento del septum
IV hacia AI, presencia de
trombo en cavidades
derechas
40% tienen alteraciones en
el VD
Dx D
Distole
Sstole
Ecocardiografa
Biomarcadores
Ultrasonido Venoso de Ms Is
TVP proximal: S=90%, E=95%
Ultrasonido muestra TVP en 30-50% de pctes con
TEP
Ms Is proximales y pelvis: 62-80%
Ms Is distales: 15-25%

Eco Doppler de MsIs: Alta probabilidad pre test,

factores de riesgo y signos y sntomas de TVP
Gammagrafa V/Q
Sensibilidad de 98% y especificidad de 10%
RX trax es necesaria para mejor interpretacin del Scan Pulmonar
Gammagrafa V/Q
Sensibilidad de 98% y especificidad de 10%
RX trax es necesaria para mejor interpretacin del Scan Pulmonar
Probabilidad (%) de EP de acuerdo a
criterios del estudio PIOPED
Probabilidad de Scan
Normal/muy baja No-diagnstico
Baja Intermedia Alta
Probabilidad Clnica:
Baja 2 4 16 56
Intermedia 6 16 28 88
Alta 0 40 66 96
Scan debe realizarse dentro de las 24 hrs del inicio de sntomas
Sospecha clnica +
gammagrafa: probabilidad :
angiografa (+) 96%:
Tratamiento mandatorio
Sospecha clnica +
gammagrafa: probabilidad :
96% no tendrn signos de TEP
en la angiografa: Detener tto.
El Scan Pulmonar no detecta el trombo, sino la consecuencia
Gammagrafa V/Q
Tomografa Computada
(espiral o por emisin de electrones)
CARACTERISTICAS
+ rpida, - compleja, y
dependiente del operador
Mejor acuerdo
interobservador en la
interpretacin
Visualiza parnquima y
grandes vasos
Detecta dilatacin VD
S: 53-100%, E: 73-100%
CRITERIOS TC (+)
Defecto de llenado
parcial
Defecto de llenado
completo
Sx de lnea de ferrocarril
(masa flotante en lumen:
permite FS entre pared
vascular y el embolo)
Limitacin para visualizar
vasos subsegmentarios
EP masivo: plano coronal
TC Espiral incrementada con contraste
EP masivo: plano axial
Resonancia Magntica
Informacin morfolgica y funcional sobre
perfusin pulmonar y funcin cardaca derecha
Excelente S y E para TVP
Desventaja en el tiempo: requiere 15 30
Resonancia Magntica
Normal
AngioRM con contraste
Angiografa Pulmonar
Gold standard
Resultado (-)
prcticamente excluye
TEP
Muerte y complicaciones
asociadas 0,5 y 1%
Angiografa pulmonar no
Dx puede ocurrir
Considerar:
Colapso CV o hipotensin
Otras investigaciones
quedaron inconclusas
Limitada disponibilidad
Angiografa Pulmonar
C. I.
Embarazo
Rx sangrado significativo
IR
Trombo cardaco derecho
conocido
La presencia de BRIHH es
indicacin de MCP
temporario
Angiografa Pulmonar
Beneficio Inmediato Beneficio Temprano Efecto Sostenido
Induce lisis del trombo
Reduce Disfuncin del
VD
Reduce mortalidad y
recurrencia
Evita mortalidad,
recurrencia y eventos
adversos (hipertensin
pulmonar y sd
postrombotico)
Tratamiento
Soporte Hemodinmico y Respiratorio
Expansin de Volumen: con precaucin (pe Dextran 500 ml
en pctes normotensos)
Inotrpicos y Vasopresores:
Isoproterenol: inotropo (+), vasodilatacin pulmonar, pero adems
vasodilatacin perifrica
Dobutamina y/o Dopamina: en pctes con TEP, IC bajo y PA normal
Norepinefrina: inotropo (+), mejora perfusin coronaria por (+) -adrenrgica
con de PA
En pctes con shock: epinefrina combina las propiedades de la NE y de
dobutamina (sin el efecto vasodilatador de la ultima)
Tratamiento
RESUCITACION Y ESTABILIZACION EPM
PPC VD = PAM - PDFVD
RV = PVC - PAD
NOERPINEFRINA
Vasoconstriccin arterial : PAM
Vasoconstriccin venosa : PVC
PPC VD y isquemia VD
Gradiente para retorno venoso
Soporte Hemodinmico y Respiratorio
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5: en estudio
Oxigeno: generalmente cnula nasal
Intubacin y Ventilacin Mecnica: tener en cuenta efectos
hemodinmicos ( retorno venoso, y empeora la disfuncin del VD
administrar PEEP con precaucin, Vol Tidal (aprox 6 ml/kg) para
mantener una presin Plateau < 30 cm H2O
Tratamiento
Tromboliticos
Resuelve rpidamente la obstruccin tromboembolica y mejora las alteraciones
hemodinamicas ( GC y PAP)
El > beneficio es logrado cuando se administra dentro de las 48 horas, aunque
puede ser til en pacientes que tienen sntomas dentro de los 6 14 das
Riesgo significativo de sangrado
Tto de primera lnea en pcte con TEP de Alto Riesgo: Shock cardiogenico y/o
hipotensin arterial persistente.
Puede considerarse en pctes de Riesgo Intermedio y habiendo evaluado el
riesgo de sangrado
Tratamiento
Tratamiento
Tromboliticos Embolectoma Pulmonar Quirrgica
Primera embolectomia pulmonar en 1924
Es una opcin teraputica en pctes con TEP de Alto Riesgo, en quienes
la trombolisis ha fracasado o esta contraindicada
Tratamiento
Tratamiento
Embolectoma Pulmonar
Quirrgica
Alternativo a la Trombolisis cuando
existen contraindicaciones a trombolisis
Tto adyuvante a la trombolisis cuando la
hemodinamia no mejora
Alternativo a la ciruga cuando no esta
disponible
Tratamiento
Embolectoma Pulmonar por Catter
Terapia Anticoagulante
Rol fundamental. Debe ser iniciada inmediatamente
La anticoagulacin rpida solo puede ser lograda con los
anticoagulantes parenterales
Heparina No Fraccionada (HNF): Cataliza efecto de AT III. Inactiva
serina proteasas, trombina IIa, Xa y IXa. Su concentracin en plasma y
accin anticoagulante es impredecible (ligazn a protenas
plasmticas, plaquetas, endotelio)
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM): accin anticoagulante
predecible. No requiere monitoreo. Menos de la mitad inhiben
trombina, anti Iia, y todas catalizan inhibicin de Xa
ANTICOAGULANTES ORALES
Iniciar al 2 da de tratamiento con heparina hasta 3 6 meses
Tratamiento
Tratamiento
Si existe sospecha clnica de TEP dar inicialmente bolo de heparina no
fraccionada: 80 UI/Kg.
Algoritmo Dx para TEP de alto riesgo
FILTRO VCI
Insuficiencia de
anticoagulacin
Incapacidad para
anticoagular
Incapacidad para
tolerar un evento
emblico
subsecuente