NEUMONIAS EN EL ANCIANO

Prof. Dr. Vctor Jos Villanueva

Esta enfermedad es muy frecuente en la ancianidad tanto como causa de morbilidad y
mortalidad. En el primer aspecto, se calcula que en EEUU afecta alrededor de un milln de
personas por ao de los cuales la mitad requiere internacin, y de este porcentaje, la mortalidad es
del 30 %, ello, a pesar de la disponibilidad de los antibiticos y otros recursos como la asistencia
respiratoria mecnica.

Definicin: es el proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar distal a los bronquolos
terminales (bronquolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvolos e intersticio)
producido por: infecciones, agentes qumicos, fsicos y fenmenos inmunolgicos. En la prctica
mdica corriente, el trmino neumona se refiere solo a la infecciones no especficas (virus,
bacterias gram positivas y negativas, clamidias) dejando de lado las infecciones especficas, no
agudas, que llevan nombres propios como tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis,
aspergilosis, amebiasis. Desde un punto de vista clnico se las define como la aparicin de: fiebre,
signo-sintomatologa respiratoria y de infiltrados en la radiologa del trax.

Clasificacin: teniendo en cuenta la cantidad de agentes bacterianos causales, la existencia de
condiciones favorecedoras de infeccin, la expresin clnica y el pronstico de la enfermedad, en
un intento de simplificar el tema y adoptar pautas teraputicas, se ha clasificado las neumonas en:

Extrahospitalarias
Neumonas
Intrahospitalarias

Neumonas extrahospitalarias: son aqullas que se adquieren en el medio ambiente donde reside
el individuo (o sea en su comunidad).
Neumonas intrahospitalarias: son las que aparecen, como mnimo, hasta tres das despus de
internarse en cualquier establecimiento, y como mximo, hasta siete das despus de haber sido
dado de alta.
En el primer caso, siempre que no medien factores agravantes, son de mejor pronstico,
porque pueden afectar pacientes previamente sanos y/o porque en la mayora de los casos las
lesiones inflamatorias correctamente tratadas son reabsorbidas y curan con restitucin ad
integrum. En el 90% de los casos los grmenes involucrados son: diplococcus pneumoniae
(neumococo), micoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae y psitacci, virus de la influenza A,
B o C (gripe), haemophillus influenzae y legionella pneumophila (enfermedad de los legionarios).
La va de acceso, ms importante, de estos agentes al pulmn es la inhalacin de partculas
aerosolizadas menores a 5 micrones de dimetro que se encuentran flotando en el medio ambiente
provenientes de otros enfermos o portadores sanos y que por pequeez logran evitar el filtro nasal
y la funcin depuradora del moco y las cilias de la mucosa traqueo bronquial. En el 10% restante
(ancianos debilitados, que viven en asilos, diabticos, alcohlicos o con EPOC) son frecuentes los
bacilos gram negativos (klebsiella pneumoniae, colibacilo, proteus, pseudomona, serratia) y el
stafilococcus. En los pacientes con mala higiene dentaria y/o caries dentarias no tratadas, con
trastornos deglutorios y depresin del mecanismo de la tos, sobre todo si tienen algunas de las
condiciones favorecedoras nombradas, entran a tallar los anaerobios (bacteroides, peptococos,
peptoestreptococcos, bacilo fusiforme). En estas circunstancias, la llegada de los grmenes a los
alvolos pulmonares tambin es por va bronquial pero el material aspirado no proviene del exterior
sino de secreciones bucofarngeas o de contenido gstrico contaminado y regurgitado. Los
bronquticos crnicos o los bronquiectsicos viven permanentemente con su rbol bronquial
habitado por bacterias patgenas y con alteraciones de la mucosa bronquial que facilitan su
multiplicacin. La infeccin hematgena del parnquima pulmonar a partir de focos infecciosos
alejados es poco frecuente y lo mismo sucede en el caso de propagacin directa de una patologa
vecina desde el abdomen, mediastino o pericardio.
En el caso de las neumonas intrahospitalarias el proceso es ms grave y con peor
pronstico porque la flora es del nosocomio, con multi resistencia antibitica y porque el paciente
tiene menoscabados los mecanismos de defensa contra la infeccin. Los grmenes , primero
colonizan la bucofaringe y el contenido gstrico, luego son aspirados a partir de ella o del jugo
regurgitado del estmago como sucede con pacientes con depresin del sensorio por patologa
neurolgica o drogas que comprometen la tos y la deglucin o tiene anulada la accin esfinteriana
del esfago terminal por colocacin de una sonda nasogstrica. El uso de inhibidores de la
secrecin cida gstrica (ranitidina, omeprazol) o de alcalinos que neutralizan la acidez (hidroxido
de magnesio y aluminio o carbonato de calcio) contribuyen al crecimiento bacteriano en el
estmago al aumentar el pH. Otras veces el paciente est traqueotomizado o intubado, conectado
a un respirador mecnico o no pero con aspiracin frecuente de secreciones y las bacterias
contaminan el equipo mecnico o bien las manos del personal que aspira secreciones del paciente
las introducen a la va area. La diabetes, insuficiencia renal descompensada, hepatopatas
difusas, alcohol, neoplasias malignas, leucemias o linfomas anulan la funcin fagocitaria de los
macrfagos alveolares o de los neutrfilos que sean reclutados de la sangre. Lo mismo producen
las drogas antineoplsicas y los corticoides. La obstruccin bronquial por un carcinoma o por un
cuerpo extrao permite el desarrollo de los microbios. El decbito dorsal de los internados facilita el
reflujo hacia la orofaringe y su posterior aspiracin. Con menor frecuencia la infeccin pulmonar se
produce por va hematgena como sucede en una endocarditis bacteriana derecha de drogadictos
por va intravenosa, una tromboflebitis braquial secundaria a la fleboclisis o pelviana por
endometritis o por infeccin urinaria baja o alta en pacientes con sonda vesical permanente.
Los agentes ms frecuentes son : bacilos gram negativos (enterobacterias, klebsiella,
pseudomona), bacterias gram positivas (staphilococcus aureus y epidermidis, streptococcus
faecalis), anaerobios, hongos (candida albicans y aspergillus).

Sintomatologa:
Neumonas extrahospitalarias:
Segn su forma de presentacin, se clasifican en neumonas tpicas y atpicas.
Tpicas
Neumonas extrahospitalarias
Atpicas

Neumonas tpicas: el paradigma de este grupo es la neumona neumocccica que se caracteriza
por comienzo brusco con un acceso de escalofro seguido por hipertermia, dolor de tipo pleural, tos
con expectoracin herrumbrosa que luego puede virar a purulenta y sndrome de condensacin en
el exmen del trax. En ocasiones, aparece herpes labial. El laboratorio muestra
eritrosedimentacin muy acelerada (por encima de 50 mm. en la 1 hora y leucocitosis neutrfila
marcada (llegando a 15.000 o ms leucocitos por mm3 con ms del 75% de neutrfilos) y
desviacin a la izquierda. La radiologa torcica muestra un foco de condensacin pulmonar
(opacidad homognea, bien delimitada, que ocupa uno o ms segmentos pulmonares o todo un
lbulo, y en su interior, el broncograma areo, es decir una imagen redondeada radiotransparente
rodeada por un anillo fino radioopaco dada por un bronquio con aire que al no comprometerse por
la inflamacin conserva el aire y resalta sobre la opacidad). Otros grmenes pueden causarla como
klebsiella, hemophilus, estafilococo y enterobacterias. En el caso de las enterobacterias,
pseudomona y estafilococo, la radiologa puede mostrar una bronconeumona en la cual los focos
de condensacin son mltiples y de menor tamao ocupando varios segmentos de lbulos
diferentes y con frecuencia bilaterales. Se debe a que el proceso inflamatorio involucra los
bronquios y el parnquima circundante determinando condensacin y atelectasia; en general no se
ve broncograma areo. Adems en caso del estafilococo y la klebsiella los infiltrados se pueden
cavitar alternando imgenes opacas con hiperclaridades con o sin niveles lquidos. En las
neumonas tpicas es frecuente que haya un derrame pleural acompaante. Una variedad de las
neumonas extrahospitalarias tpicas es la causada por anaerobios que afecta individuos con las
alteraciones que mencionamos en el prrafo anterior y cuya caracterstica es de ser de instalacin
insidiosa y con curso subagudo con marcada desnutricin, acropaquia (hipocratismo digital) y tos
con expectoracin purulenta o piohemorrgica y de olor ftido y con alitosis del paciente. Pueden
presentar un sndrome de condensacin o uno cavitario y la radiologa mostrar un block neumnico
con una cavidad con contenido hidroareo que puede ser voluminosa (absceso de pulmn) o haber
varias cavidades pequeas con niveles lquidos o solo contenido areo (neumona necrotizante).
Neumonas atpicas: Alrededor de la dcada de los aos 40 comenz a difundirse casos de
neumopatas agudas que tenan una sintomatologa clnica y radiologa diferentes a la clsica
neumona neumocccica. Por otra parte, no se aislaba ningn grmen hasta esa poca conocido y
tampoco respondan a la penicilina que recin se haba introducido en el mercado farmacutico
con buenos resultados en las neumonas habituales. Se atribuy a virus y se las agrup bajo el
denominador de neumona atpica primitiva. Posteriormente se observ que en algunos casos se
pudo aislar, en las muestras de esputos, una nueva familia de microorganismos, los micoplasmas y
las chlamidias. Tambin se observ que la gripe (A, B y C) y otras virosis (adenovirus, virus
sincicial respiratorio, rhinovirus) podan originar el cuadro. En la dcada del setenta se describi en
Estados Unidos otra neumona con manifestaciones similares pero cuyo agente no era ninguno de
los nombrados el cual fue individualizado, y por afectar a pacientes que fueron legionarios de las
fuerzas armadas norteamericanas que se haban reunido en un establecimiento en Filadelfia para
una convencin, se denomin legionella pneumophila al grmen, y, enfermedad de los legionarios,
al proceso. La neumona atpica, causada por el mycoplasma es un cuadro frecuente en
adolescentes y adultos, ms rara en los ancianos mientras que en stos, se ve mucho ms la
enfermedad de los legionarios. En la primera hay un perodo de incubacin de 7 a 10 das luego
del cual aparece un cuadro gripal de evolucin lenta con malestar, mialgias, dolor farngeo,
cefaleas, anorexia, artralgias, dolor retroesternal y tos seca. Puede haber otalgia, dolor abdominal
con o sin diarrea. Puede haber eritema polimorfo. El exmen muestra congestin orofarngea,
puede hallarse eritema y vesculas o ampollas en el tmpano y la semiologa respiratoria es nula, o
muy pobre con algunos rales crepitantes o subcrepitantes en una zona limitada de la base del
trax. Es decir, hay ms sntomas generales que signos del aparato respiratorio. Contrastando con
la poca signologa, la radiologa del trax muestra infiltrados de tipo intersticial, no alveolar, es decir
opacidades heterogneas, lineales y micronodulares, reticulares que forman mallas que contienen
zonas de parnquima normal y predominan en las zonas declives. Son totalmente diferentes a los
exudados alveolares de la condensacin por su heterogeneidad. El laboratorio tambin es
relativamente poco expresivo pudiendo a veces mostrar una leve leucitosis que no sobrepasa los
12. 000 a 15.000 elementos por mm3. con predominio de neutrfilos y desviacin a la izquierda.
Puede haber anemia hemoltica. La eritrosedimentacin no sobrepasa de 50 mm. en la 1 h.
Alrededor de los 15 a 25 das del comienzo aparece anticuerpos que aglutinan los hemates a los
4 C (criohemoaglutininas) y anticuerpos especficos contra el germen, desafortunadamente en
forma tarda permitiendo solo el diagnstico retrospectivo de modo que para el tratamiento el
mdico debe manejarse con la clnica en el contexto de un cuadro gripal con sntomas
extrarrespiratorios con tos irritativa seca o con escasa expectoracin mucosa y con radiografas de
trax que muestran opacidades intersticiales. La psitacosis (chlamidia psitaci) es muy parecida a la
infeccin por micoplasma en un paciente que tiene contacto con aves. La neumona por legionella
o Enfermedad de los legionarios es frecuente en los ancianos predominando en aqullos
fumadores y se contagia a partir de la aspiracin del agente a partir del agua contaminada con
poca circulacin, donde crece (depsitos de agua, torres de agua, acondicionadores de aire,
duchas). Comienza en forma insidiosa como un cuadro gripal que se va agravando, tos intensa con
poca expectoracin mucosa o mucourulenta, sntomas digestivos, fiebre alta, dolor torcico no
pleurtico, sntomas mentales (confusin, letargia o inquietud, alucinaciones). Es decir, bastante
parecida a la neumona atpica. El laboratorio muestra repercusin heptica y renal con leucitosis
neutrfila moderada y eritrosedimentacin poco acelerada, tardamente, aparece anticuerpos
especficos. La radiologa torcica es la de las neumonas atpicas. Las neumonas virales, no son
muy frecuentes en el anciano. El cuadro clnico consta de elementos rinofarngeos, artromialgicos
con fiebre y poca sintomatologa respiratoria. Suele haber neutropenia con linfocitosis relativa y
eritro no mayor que 30 o 40 mm. en la 1 h. La radiografa pulmonar muestra patrn intersticial. Un
dato a tener en cuenta es que todas estas variedades no responden a los betalactmicos ni
aminoglucsidos de modo que con mucha frecuencia los pacientes refieren haber recibido esta
medicacin sin ningn resultado lo que podra considerarse como otro elemento de sospecha
diagnstica.
La neumona por micoplasma, legionela o por virus suele aparecer en brotes epidmicos en una
familia o en ancianos internados en geritricos u otras condiciones de hacinamiento. Con
frecuencia los ancianos no desarrollan fiebre, tos, disnea ni dolor torcico u otros sntomas y
debutan con un cuadro confusional, incluso el exmen fsico puede ser negativo. Solo la radiologa
torcica puede aportar datos concluyentes. Esto sucede tanto en las neumonas tpicas como
atpicas. En la psitacosis existe el importante dato de contacto con aves.
Neumonas intrahospitalarias: Ya hemos dicho que son cuadros graves y de alta mortalidad, por el
tipo de pacientes que ataca, por la naturaleza de los grmenes involucrados y por su resistencia a
los antibacterianos. Clnicamente, en un contexto de enfermos internados por una patologa,
respiratoria o no, con factores predisponentes, se instala la sintomatologa respiratoria. En algunos
casos es la de las neumonas tpicas donde la sospecha diagnstica es relativamente sencilla. En
otras circunstancias las manifestaciones son escasas y a veces, atribuibles a la enfermedad por la
que se intern el individuo como el caso de pacientes operados del abdomen o con accidentes
vsculoenceflicos que se someten a intubacin endotraqueal o traqueotoma con o sin asistencia
respiratoria mecnica. En estas circunstancias, algunos datos pueden orientar al mdico. Por
ejemplo las secreciones pueden virar a purulentas o piohemorrgicas, a veces malolientes, o bien
aparecer alteraciones mentales explicadas o no por la patologa inicial, aparicin de inestabilidad
hemodinmica con taquicardia e hipotensin arterial o directamente shock sptico, arritmias
cardacas, taquipnea con o sin cianosis subungueal no justificadas. El laboratorio muestra
leucocitosis neutrfila con desviacin a la izquierda y granulaciones txicas, aceleracin de la
eritrosedimentacin y aparicin de hipoxemia si no exista o acentuacin si ya la haba. Suele
haber normo o hipocapnia, pero si se trata de una EPOC es probable que aparezca hipercapnia. A
veces hay neutropenia, y puede hallarse trombopenia con coagulabilidad disminuida indicando la
aparicin de ditesis hemorrgica. Por la sepsis severa hay repercusin heptica y renal. Las
radiografas torcicas muestran condensacin del espacio alveolar, ya sea con un block neumnico
extenso pero nico, o mltiples focos, puede haber cavitacin constituyendo un absceso o
neumona necrotizante por accin de estafilococo, klebsiella o anaerobios.

Diagnstico
El diagnstico sindrmico, sencillo o dificultoso, posible de efectuar por los datos clnico-
humorales y radiolgicos requiere, imprescindiblemente, el diagnstico etiolgico, para poder
indicar el antibitico adecuado en una patologa donde actan mltiples agentes que adems han
variado su sensibilidad a estos frmacos. El primer estudio a solicitar es el exmen de esputos
expectorados previa higiene bucal tratando de seleccionar secrecin respiratoria y desechando la
saliva o el moco de vas areas superiores. Una buena muestra de esputos es aqulla que tenga
ms de 25 neutrfilos y menos de 10 clulas epiteliales planas por campo microscpico a 100
aumentos en por lo menos 5 campos. La coloracin de gram sirve para saber si existe un coco o
bacilo y si es positivo o negativo. En caso de neumococos se ve diplococos gram positivos dentro o
fuera de neutrfilos. Los estafilococos y estreptococos tambin son gram posititivos pero los
primeros se ven agrupados en racimo o acmulos mientras que en los segundos, varios se
disponen uno tras otros como eslabones de una cadena. Los bacilos gram negativos se ven como
bastones pero el hemofilus, que si bien es bacilo, puede verse como un bastoncito corto o un coco
(cocobacilo). En el caso de los virus, micoplasma o clamidia, incluso legionella, no se observa
grmenes aunque la muestra sea representativa. Con estos datos, se pasa al cultivo, identificacin
de grmenes y determinacin del antibiograma. Mientras tanto, con los datos de la clnica,
radiologa y el gram se puede iniciar el tratamiento antibitico emprico. Como complemento de
esta tcnica se debe solicitar hemocultivos seriados (por lo menos tres muestras tomadas de
diferentes venas y con intervalos mnimos de 30minutos entre cada uno). Tiene escasa
sensibilidad pero gran especifidad. El estudio bacteriolgico del lquido de puncin pleural tambin
es til pero debe tenerse en cuenta que existe derrames pleurales aspticos en que solo hay
irritacin de la pleura por vecindad sin invasin bacteriana. Otra metodologa de estudio es el
estudio serolgico para buscar anticuerpos contra los microorganismos (legionella, micoplasma,
clamidia, virus). Tambin se puede recurrir a la bsqueda de antgenos microbianos en los esputos
por mtodos inmunolgicos cuando los cultivos son dificultosos y poco rentables (neumococo,
legionella y micoplasma). En las neumonas intrahospitalarias y en las extrahospitalarias graves o
que no responden a la medicacin emprica o en caso de duda de la identidad del germen aislado,
se puede recurrir a mtodos invasivos para el estudio de las secreciones respiratorias. Una de ellas
es la puncin-aspiracin transtraqueal (a la altura de la membrana cricotiroidea, entre dichos
cartlagos) con introduccin de un catter a travs de la aguja hasta la profundidad deseada. Es un
mtodo dificultoso expuesto a complicarse con hemorragias, enfisema subcutneo y que requiere
la colaboracin del paciente. El uso de un fibrobroncoscopio pasando un catter telescopado (por
dentro del endoscopio) y con tapn distal para aspirar secreciones, es una buena alternativa.
Tambin se utiliza el lavado broncoalveolar en el que se instila solucin fisiolgica estril a travs
del broncoscopio en el bronquio segmentario de la zona pulmonar enferma y su posterior
aspitacin. Otro mtodo es la puncin transpulmonar de la lesin bajo control tomogrfico
especialmente cuando la lesin llega a la periferia del pulmn pero es peligroso por sus
complicaciones.

Diagnstico diferencial:
Debe tenerse en cuenta una serie de enfermedades que pueden confundirse con las
neumonas como el tromboembolismo pulmonar, especialmente si cursa con infarto, el edema
agudo de pulmn, la atelectasia, las neumonitis intersticiales alrgicas, las eosinofilias pulmonares,
vasculitis, distress respiratorio del adulto, cncer de pulmn especialmente cuando el parnquima
distal se infecta. Es importante el contexto clnico de un paciente anciano, debilitado, con patologa
asociada que desarrolla fiebre, signosintomatologa respiratoria e infiltrados pulmonares. El estudio
bacteriolgico de las secreciones con la serologa en los casos indicados y eventualmente otros
procedimientos (TAC, fibrobroncoscopa, centellografa) aportan datos valiosos.

Tratamiento:
Neumonas extrahospitalarias: muchas de ellas son de curso benigno, con escasa repercusin
sobre el estado general y pueden ser manejadas en forma ambulatoria siempre que el tratamiento
pueda ser cumplido religiosamente. En otras circunstancias el cuadro es grave y el paciente debe
ser internado porque requiere la aplicacin de medidas que no pueden ser cumplidas en su hogar.
Los criterios de internacin son: insuficiencia respiratoria, empiema, inestabilidad hemodinmica
por la sepsis o la deshidratacin, estado confusional, sindrome menngeo, descompensacin de
una patologa preexistente por la neumopata (diabetes, insuficiencia renal crnica, insuficiencia
cardaca, arritmias cardacas). El inicio de la antibioticoterapia se debe realizar casi siempre en
forma emprica porque no se puede esperar el resultado del cultivo de esputos, lquido pleural o
sangre. El cuadro clnico-humoral, radiolgico y la coloracin de gram de las secreciones
respiratorias o del lquido pleural permiten escoger el o los antibiticos que la mayora de las veces
son confirmados por los resultados del cultivo bacteriolgico.
En las neumonas tpicas, si se trata de un paciente previamente sano, con un sindrome de
condensacin completo, con herpes labial, que sufri puntada de costado y tuvo esputos de color
herrumbroso con una Rx. que muestra un block opaco homogneo con broncograma areo, y
tincin de gram de esputos que evidencia diplococos gram positivos, lo ms probable es que se
trate de un neumococo, aunque no se descarta estreptococo beta hemolticos. Los antibiticos de
eleccin son los betalactmicos (penicilina G sdica, ampicilina, cefalosporinas de primera
generacin). Se debe usar la va parenteral, intramuscular o intravenosa colocando una aguja con
una cateter corto y fino heparinizado que no requiere un goteo contnuo de soluciones parenterales
(aguja Butterfly intermitante). Obtenida la mejora clnico-humoral se puede continuar con la droga
por va oral. Dosis: Penicilina: 6. 000. 000 de u. x da. Ampicilina: 6 g. x da. Cefalotina: 6g. x da. Si
el estudio bacteriolgico revela hemofilus se debe agregar un macrlido de segunda generacin
(roxitromi-cina: 300 mg. c/8 hs va oral, klaritromicina: 500 mg. c/12 hs. oral o i.v.) o bien recurrir a
una cefalosporina de 2 generacin (cefuroxima), 3 generacin (cefotaxime o cerftriaxona) o bien
amoxilina clavulnico (1g. c/6 hs va oral). Si el cuadro es grave, y en el esputo se descubre bacilos
gram negativos, anaerobios o estafilococo, solos o asociados a los grmenes anteriores, se debe
indicar internacin y proceder como una neumona intrahospitalaria.
Neumonas atpicas: Los tres tipos ms frecuentes son : a) la debida a micoplasma y clamidias. b)
Enfermedad de los legionarios. c) la virsica.
a y b). Si el cuadro es leve a moderado, sin grandes manifestaciones sistmicas, los antibiticos de
eleccin son los macrlidos: eritromicina, roxitromicina y se las puede indicar oralmente en forma
ambulatoria y si es grave debe internarse al paciente y administrar eritromicina i. m. o claritromicina
por va i. La eritromicina es ms barata pero la claritromicina es mejor tolerada y se puede dar por
va i. v. lo cual no es posible con la eritromicina que solo viene para la va i.m. La eritromicina se
dosifica a razn de 500 mg. c/6 hs. oral y de 100 mg. i. m. c/6-8 hs. La claritromicina se indica con
las mismas pautas que en la infeccin por hemofilus. En caso de intolerancia a los macrlidos para
el caso a se puede recurrir a las tetraciclinas como la doxiciclina (100 mg. c/12 hs. por boca). Si se
trata de la causa b estn disponibles la ciprofloxacina: 200 mg. c/ 12 hs. en goteo i. .v. u oral a
razn de 500 mg. C/12 hs, o el cotrimoxazol (160 mg. de la trimetoprima y 800 de sulfametoxazol)
oral o en goteo i. v.
c) Los virus no tienen tratamiento quimioantibitico especfico por no haberse encontrado las dogas
activas correspondientes. Se debe indicar reposo, cuidar el estado de hidratacin, antitusivos o
mucolticos, antipirticos y kinesioterapia respiratoria, si hay necesidad. Es conveniente prevenir la
infeccin bacteriana con un beta lactmico o un macrlido por va oral. En caso de que el cuadro
curse con insuficiencia respiratoria se lo debe internar y aplicar oxigenoterapia. Excepcin a esta
regla es la neumonia varicelosa y la del citomegalovirus que pueden responder al aciclovir (5- 10
mg. x kg. de peso c/ 8 hs. por goteo i. v.). La gripe A puede responder a amantadina (100 mg. por
va oral c/12 hs.).

Neumonas intrahospitalarias: Estafilococo meticilino resistente (aureo o albo): Vancomicina: 1 a 2
g. por va i. v. por da (en dos a cuatro dosis en goteo). Si es sensible a meticilina se indica 1 g. de
cefalotina i. .v c/4 hs. y rifampicina 300 mg. c/8 hs. oral o 600 mg. en goteo i.v. c/12 hs.
Bacilos gram negativos: cefalosporina de tercera generacin y un aminoglucsido: por ejemplo
cefotaxime o ceftriaxona: 4 g. x da i. v. ms amikacina: 15 mg. x kg. de peso por da en goteo i. v.
sin superar 1 g. x da. O bien ciprofloxacina: 200 mg. c/ 8- 12 hs. en goteo i.v. o imipenen-
cilastatin: 2 g. por da en goteo i.v. En caso de pseudomona, se puede utilizar piperacilina: 1 a 4 g.
iv. c / 6 a 8 hs. i. v.
Anaerobios: Clindamicina: 600 mg. en goteo i.v. c/8hs. o metronidazol: 500 mg. en goteo i.v.
c/12hs. En caso de flora mixta agregar una cefalospotina de 3 generacin, ciprofloxacina o un
aminoglucsido.

http://med.unne.edu.ar/revista/revista127/neumonias_anciano.htm
Qu significa padecer una neumona?
Con el trmino neumona nos estamos refiriendo a una inflamacin del llamado parnquima
pulmonar producida generalmente por agentes infecciosos. Es por tanto una infeccin de
las estructuras finales de la va respiratoria localizadas en el pulmn. Puede ser causada
tanto por bacterias como por algunos virus y hongos.
Bien es cierto que esta inflamacin puede ser producida por otros agentes como txicos o
procesos inmunolgicos entre otros. Sin embargo aqu nos referiremos nicamente a los
procesos infecciosos, ms comunes en la clnica y por tanto de mayor divulgacin y
trascendencia entre la poblacin.
Estos procesos pueden alterar las funciones propias de las estructuras que afectan, en este
caso fundamentalmente alterar el intercambio gaseoso. Tambin pueden producir
complicaciones locales o afectacin global de todo el organismo secundaria al proceso
infeccioso. Todo ello hace de la neumona un proceso en ocasiones amenazante para la
vida, si bien la clnica diaria es muy variada y heterognea. Nos encontramos en un
extremo con cuadros respiratorios fcilmente resueltos con tratamiento y en el otro con
procesos graves, en ocasiones fulminantes que llevan a la muerte. Es fcil entender que las
caractersticas del paciente no sern las mismas en todos los casos, existiendo sujetos de
alto riesgo frente adultos sanos. As mismo la gravedad tambin depender del germen
causal y del lugar de adquisicin de la neumona siendo esta ms grave cuando se adquiere
en el hospital o en una institucin, al seleccionarse microorganismos ms agresivos sobre
sujetos ms debilitados.
Por qu es importante la neumona en el anciano?
A finales del siglo pasado un autor clsico dentro de la Medicina caracterizaba a la
neumona en su tratado de Medicina como una especial enemiga de los ancianos. Aos ms
tarde y con connotaciones diferentes la llam amiga de los ancianos. Estas observaciones
clsicas no hacen otra cosa que reflejar dos aspectos fundamentales cuando hablamos de la
neumona en este grupo de edad: su alta frecuencia y una mayor mortalidad.
La neumona por tanto es una infeccin de primer orden en el anciano. Aunque no son
cifras de nuestro pas, se ha estimado que el 90% de las muertes por neumona ocurren en
mayores de 65 aos, siendo la cuarta causa de muerte en este grupo de edad. Adems
conocemos que esta infeccin presenta en nuestros mayores, comparndola frente a los
adultos jvenes, ms frecuencia de complicaciones, hospitalizaciones ms frecuentes y
estancias ms prolongadas en el hospital.
Qu desventajas tiene el anciano frente a una neumona?
Existen an discrepancias sobre si la edad por s misma es un factor de riesgo
independiente asociado a la peor evolucin de la neumona en el anciano. Sin embargo s
est claro que en el anciano se concentran una serie de factores que hacen que esta
infeccin tenga el problema de gran incidencia y peor pronstico ya referido. Estos factores
son:
Cambios asociados con el envejecimiento que aumentan la susceptibilidad a la
infeccin:
En nuestro caso tendremos cambios en el sistema respiratorio que consisten en una
disminucin de la elasticidad pulmonar y una menor fuerza de msculos respiratorios con
un mayor atrapamiento de aire.
As mismo existe una disminucin de la funcin mucociliar que mediante la secrecin de
moco y arrastre permite la eliminacin de partculas y patgenos de las vas areas. Con la
edad tambin existe una menor eficacia del reflejo de la tos. Todo ello hace que el anciano
sea menos capaz de eliminar microorganismos desde sus vas respiratorias. Adems de
estar alterados factores locales respiratorios, existen cambios en el sistema inmunitario del
anciano. Es la llamada inmunosenescencia. Aunque es un tema tambin controvertido
existen multitud de trabajos experimentales que demuestran una menor capacidad del
sistema inmune en el anciano por defectos en sus componentes o en su regulacin lo que
implicara una menor capacidad de defensa frente a la infeccin.
Presencia en el anciano de otras enfermedades junto con la neumona:
Es ya conocido y divulgado en esta serie que en el anciano existen con frecuencia
enfermedades acompaantes en lo que se ha llamado comorbilidad. En la mayora de los
casos son procesos crnicos y debilitantes. Parece ser que la presencia de estas
enfermedades aadidas a la neumona es la que ensombrece el pronstico de esta infeccin
mucho ms que los anteriores factores. Enfermedades respiratorias crnicas como la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes, cardiopatas o insuficiencia cardiaca,
cncer, inmunodepresin, malnutricin o enfermedades cerebrovasculares como el ictus,
influyen en la peor evolucin de la neumona del anciano.
Cmo se presenta clnicamente y se reconoce la neumona?
Al igual que otras enfermedades infecciosas del anciano en algunas ocasiones puede
presentarse con una clnica ms larvada y escasa, lo que a veces lleva a un diagnstico ms
tardo al reconocerse con mas dificultad. Este hecho puede ser un factor aadido que
empeore el pronstico. Describiremos primero la presentacin clsica de la neumona para
luego referir aspectos particulares en el anciano.
La presentacin de la neumona y por tanto la forma de reconocerla no es uniforme para la
multitud de microorganismos capaces de producirla. Clsicamente la forma de presentarse
una neumona se dividi en dos tipos con unos grmenes que se presentaban ms
frecuentemente de una forma u otra. Esta divisin no es exacta y un mismo germen puede
presentarse de las dos formas con lo que ha disminuido la importancia de esta distincin.
La presentacin o neumona llamada tpica consiste en la aparicin brusca de fiebre, tos
productiva con un esputo purulento o herrumbroso y dolor torcico con la inspiracin
llamado pleurtico. Escalofros, malestar general y disnea o falta de aire pueden completar
el cuadro.
La presentacin o neumona atpica tiene un comienzo ms lento y gradual. A menudo
simula un cuadro pseudogripal con cefalea, dolores musculares, malestar general. Se
presenta con tos seca y disnea y a veces presenta sntomas gastrointestinales como vmitos
o diarrea.
En ambos casos hallazgos en la radiografa de trax y hallazgos analticos permiten
confirmar el diagnstico de neumona.
En el anciano dentro de estas presentaciones posibles, es necesario sealar que signos
clsicos como la fiebre es menos frecuente estando en muchas ocasiones ausente. La clnica
respiratoria como la tos o la produccin de esputo puede ser ms escasa, larvada e incluso
frecuentemente no presente En algunos estudios la tpica constelacin de sntomas de
neumona como son la tos, fiebre y disnea faltaban en ms de la mitad de los pacientes. Es
frecuente la presentacin como el empeoramiento o exacerbacin de una enfermedad
subyacente como una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca o
diabetes.
Incluso en algunos pacientes la presentacin puede no tener nada que ver con lo
anteriormente expuesto. Esto ocurre sobre todo en los ms mayores, los que tienen
enfermedades sistmicas, pacientes con enfermedades del sistema nervioso central
acompaadas de deterioro cognitivo o ancianos con cierto grado de deterioro funcional. La
neumona puede presentarse como un cambio en la situacin funcional del paciente con un
mayor deterioro e incapacidad para las actividades bsicas de la vida diaria. En otras
ocasiones aparecen cadas de repeticin. Son tambin frecuentes cambios en el estatus
mental del paciente, anorexia, debilidad u otros sntomas digestivos como nuseas o
vmitos.
Qu instrumentos diagnsticos se usan ante una neumona?
El diagnstico de neumona se realiza ante los sntomas del paciente antes descritos que se
acompaan de unos signos caractersticos en la exploracin pulmonar y general.
El cuadro se confirma con el hallazgo de lesiones en la radiografa de trax de diversos
tipos segn el agente o tipo de neumona hallado.
La realizacin de una analtica general donde se observe un aumento del nmero de
glbulos blancos en la sangre llamado leucocitosis ayuda al diagnstico. Este ltimo hecho
que suele aparecer en las infecciones, tambin es especial en el anciano al haberse descrito
que es frecuente no encontrar leucocitosis en la analtica.
Sin embargo est descrito que todos los pacientes que no tienen los sntomas clsicos de
neumona y que por tanto tienen un diagnstico ms difcil tienen sin embargo alguna
alteracin en la temperatura o en el nmero de glbulos blancos que sugiere infeccin.
Adems de diagnosticar la neumona se deben poner en marcha estudios microbiolgicos
que intenten detectar el microorganismo responsable.
Estos instrumentos son de varios tipos: cultivo de esputo y tincin de grmenes en el
mismo, cultivo y aislamiento del microorganismo en la sangre, estudios serolgicos
mediante analticas donde se detecta la respuesta del organismo ante un patgeno o
productos especiales de los mismos. Su uso es progresivo segn la gravedad clnica del
paciente y la sospecha de determinados patgenos especiales Se puede llegar a realizar en
ocasiones y en determinadas circunstancias, tcnicas agresivas e invasivas para obtener
muestras desde las vas respiratorias donde aislar ms fiablemente el agente causante.
Cmo se tratan las neumonas?
Es de resaltar que a pesar de estos esfuerzos por aislar el microorganismo responsable y por
falta de sensibilidad de estas pruebas en muchas ocasiones no es posible este aislamiento.
Adems estas pruebas microbiolgicas son lentas, no disponindose de ellas de forma
inmediata por lo que es obligado iniciar en el paciente la llamada terapia antibitica
emprica. Esta consiste en usar antibiticos de amplio espectro que cubren un nmero
considerable de grmenes. Se eligen los antibiticos en funcin de algunas caractersticas
del paciente como es que presente factores de riesgo para algunos grmenes; el lugar de
adquisicin de la neumona como la comunidad, el hospital o una residencia que tambin
selecciona algunos patgenos como ms frecuentes; la gravedad clnica del paciente o el
tipo de neumona.
Adems de los antibiticos algunos pacientes precisarn medidas de soporte como oxgeno,
sueroterapa por presentar deshidratacin o alteraciones del medio interno e incluso
tcnicas de soporte vital avanzado si la gravedad del cuadro o las caractersticas del
paciente lo hacen aconsejable.
En general el tratamiento de la neumona en el anciano debe ser realizado en el hospital por
las caractersticas que ya se comentaron de mayor mortalidad y mayor nmero de
complicaciones siendo por ello considerados pacientes de alto riesgo. Sin embargo en
algunas circunstancias, an no bien definidas, de pacientes sin enfermedades acompaantes
y buena situacin general, en los cuales sera esperable una buena evolucin, sera posible
un tratamiento ambulatorio.
En todo caso se precisa la valoracin del mdico responsable del paciente bien en atencin
primaria o en el hospital.
http://www.saludalia.com/enfermedades/neumonia-anciano



El manejo de las neumonas es un problema mdico frecuente y complejo, por lo cual, las
sociedades cientficas de diversos pases han elaborado guas clnicas para su manejo. En
este texto nos atendremos bsicamente a la publicada el ao 2005 por la Sociedad Chilena
de Enfermedades Respiratorias. Es importante ceirse a la gua nacional ya que las de otros
pases pueden diferir por tener otros agentes endmicos, otros niveles de resistencias
bacteriana y diferentes disponibilidades de recursos.
Aunque las guas se basan en informacin con diferentes niveles de evidencia y existen
variantes epidemiolgicas, individuales y de recursos imposibles de reducir a indicaciones
nicas de aplicacin universal, su aplicacin es vlida y eficaz para la gran mayora de los
casos
Idealmente, el tratamiento antibitico de las neumonas debera ser especfico para el
microorganismo causal. Esto no es posible en la mayora de los casos debido a que las
manifestaciones clnicas y radiogrficas no son especficas, que los exmenes
microbiolgicos no invasivos tienen limitaciones de sensibilidad y especificidad y que la
relacin costo-efecto de los exmenes invasivos no es siempre favorable. Por estas razones,
en la mayor parte de los enfermos se recomienda un manejo diagnstico y teraputico
emprico, basado en estudios clnico-epidemiolgicos. Esto significa separar a los enfermos
en categoras o grupos tomando en consideracin la edad, el estado inmunitario, la
gravedad, las enfermedades concomitantes, el lugar de adquisicin y otros factores de
riesgo.
Este captulo se centrar en el enfrentamiento de las neumonas adquiridas en la comunidad
en pacientes adultos inmunocompetentes, que corresponden a la situacin que con mayor
frecuencia debe manejar el mdico no especialista. Adems se examinarn las normas
generales de manejo de otras clases de neumonas.

GENERALIDADES
El manejo adecuado de la neumona supone:
Sospecha oportunamente su existencia
Confirmar el diagnstico sin demorar ms de unas horas el tratamiento
Evaluar la gravedad y factores de riesgo
Decidir el lugar de tratamiento ( casa, hospital, unidad cuidados intensivos)
Indicar tratamiento segn pautas
Derivar en cualquier etapa si el caso supera su preparacin o recursos.

DETECCION CLINICA
Como ya se ha planteado, la anamnesis y el examen fsico sugieren el diagnstico de la
infeccin respiratoria, pero el diagnstico clnico de neumona sin confirmacin
radiogrfica en general carece de precisin, ya que la sensibilidad y especificidad del
diagnstico clnico es slo moderada. El cuadro clnico no siempre se diferencia con
certeza de otras condiciones respiratorias agudas frecuentes en la consulta ambulatoria
(infecciones de la va area superior, bronquitis aguda, influenza). El adulto mayor (>65
aos) suele tener neumonas de presentacin atpica u oligosintomtica, que dificultan el
diagnstico y retrasan el inicio del tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los
enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios clsicos o fiebre,
consultando por sntomas inespecficos tales como decaimiento, rechazo alimentario,
somnolencia o confusin mental, cadas, incontinencia esfinteriana o descompensacin de
enfermedades crnicas.

El diagnstico de la neumona comunitaria del adulto es clinico-radiogrfico: la historia y
el examen fsico sugieren la presencia de una infeccin del tracto respiratorio inferior, pero
el diagnstico se confirma cuando se demuestra la aparicin reciente de infiltrados
pulmonares en la radiografa de trax. El diagnstico de neumona basado exclusivamente
en criterios clnicos tambin se ve dificultado por la gran variabilidad entre distintos
observadores para detectar los signos focales en el examen de trax.
De lo dicho se deduce que el diagnstico de neumona no siempre es evidente y que el
clnico debe mantener un alto nivel de sospecha para detectarla. Esta es especialmente
importante en el hantavirus donde la probabilidad de contacto con los ratones portadores
debe obligar sistemticamnete a estudiar su posibildad .

ESTUDIO RADIOGRAFICO
La radiografa de trax frontal y lateral debe ser uno de los exmenes de rutina en el
diagnstico y evaluacin de los pacientes con neumona. La radiografa permite confirmar
el diagnstico clnico, y establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems permite
diferenciar la neumona de otras condiciones agudas (insuficiencia cardiaca congestiva,
tromboembolismo pulmonar, neumotrax, dao pulmonar por drogas o de origen
inmunolgico), detectar posibles complicaciones, y es til en el seguimiento de los
pacientes de alto riesgo. Slo si el examen radiogrfico no est disponible puede decidirse
tratamiento basado en los elementos clnicos, pero si el cuadro tiene indicadores de
gravedad debe hospitalizarse, aunque no se tenga seguridad diagnstica.
El cuadro radiogrfico de neumona suele ser altamente sugerente de la causa infecciosa de
las lesiones pulmonares. No obstante, deben tenerse presentes las alternativas de
diagnstico diferencial (Tabla 64-1) tanto inicialmente como ante un retardo en la respuesta
a la terapia especfica.
Tabla 64 - 1
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONAS
CAUSAS FRECUENTES
Tuberculosis
Insuficiencia cardaca congestiva
Tromboembolismo pulmonar
Cncer bronquial
CAUSAS INFRECUENTES
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumonitis actnica
Dao pulmonar por drogas
Linfangiosis carcinomatosa
Enfermedad colgeno-vascular
Sarcoidosis
Neumona eosinofla
Neumona en organizacin criptognica
Los hallazgos de la radiografa de trax son frecuentemente inespecficos y pueden ser
ocasionados por mltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas que afectan el
parnquima pulmonar. De este modo, el diagnstico de neumona debe estar sustentado en
un cuadro clnico compatible (fiebre, tos, expectoracin, calofros, dolor torcico, disnea)
asociado a la presencia de infiltrados pulmonares de aparicin reciente en la radiografa de
trax.

EVALUACION DE GRAVEDAD
. El amplio espectro de gravedad de la neumona explica la amplia variacin en la letalidad
comunicada en la literatura en los distintos contextos clnicos. As, el paciente con
neumona que no presenta factores de riesgo manejado en el mbito ambulatorio tiene una
letalidad inferior al 1-2%, elevndose a 5-15% en los pacientes que deben hospitalizarse y
20-50% en aquellos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. Por otra parte, la
gravedad del paciente con neumona adquirida en la comunidad que recurre a atencin
ambulatoria (consultorios y servicios de urgencia) puede variar entre un cuadro infeccioso
leve hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital
Es necesario evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes para decidir si es necesaria
su hospitalizacin, determinar el servicio en que se internarn (sala de cuidados generales,
unidad de cuidados intermedios o UCI), decidir la solicitud de exmenes complementarios
y escoger el tratamiento antibitico emprico. En la Tabla 64-2 aparecen los criterios de
gravedad de las neumonas actualmente en uso en nuestro pas.

Tabla 64-2
FACTORES PRONSTICOS DE EVOLUCIN CLNICA DESFAVORABLE Y/O
RIESGO DE MUERTE EN ADULTOS CON NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Variables sociodemogrficas
Edad avanzada (mayores de 65 aos)
Lugar de procedencia (centro geritrico)
Cuadro clnico
Disnea
Compromiso de conciencia
Sospecha de aspiracin (trastornos de la deglucin y/o compromiso del
sensorio).
Comorbilidades: cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, enfermedad
pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad
cerebrovascular con secuela motora o deterioro psicoorgnico severo,
insuficiencia renal crnica, alcoholismo, desnutricin, enfermedad heptica
crnica, cncer.
Examen fsico
Frecuencia cardaca >120 latidos/min
Presin arterial < 90/60 mmHg
Frecuencia respiratoria 20 resp/min
Ausencia de fiebre (< 37 C) o hipertermia (>40 C)
Compromiso de conciencia: somnolencia, sopor, coma, confusin mental
Radiografa de trax
Compromiso radiogrfico multilobar o bilateral
Derrame pleural
Cavitacin o absceso pulmonar
Exmenes de laboratorio
Funcin renal anormal: nitrgeno ureico > 20 mg/dL o creatininemia >
1,2 mg/dL
Hipoxemia: PaO
2
< 60 mmHg respirando aire ambiente
Hipercapnia: PaCO
2
> 50 mmHg respirando aire ambiente
Anemia: hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL
Leucocitosis > 30.000 clulas/mm
3
o leucopenia < 4.000 clulas/mm3
Exmenes microbiolgicos
Neumona bacterimica con hemocultivos positivos
Infeccin pulmonar por bacilos gramnegativos entricos, S. aureus, K.
pneumoniae, P. aeruginosa y Legionella spp.

En el mbito ambulatorio, donde no se dispone de exmenes complementarios, se
recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumona considerando las variables
anotadas en la Figura 1.

Edad mayor de 65 aos.
Presencia de comorbilidad.
Estado mental alterado.
Frecuencia cardaca > 120 latidos/min.
Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg).
Frecuencia respiratoria 20 resp/min.
Rx Trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural.
SaO
2
< 90% con FiO
2
ambiental.
Presencia de comorbilidad descompensada.
Factores psicosociales de riesgo elevado.

Figura 64-1. Esquema de evaluacin de gravedad de pacientes.

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio; en presencia de un
factor de riesgo la toma decisin de manejo ambulatorio o en el hospital se decide segn la
experiencia previa y el juicio clnico del tratante, y en presencia de dos o ms factores de
riesgo se recomienda referir al hospital. Obviamente, el uso de estas recomendaciones no es
rgido y slo debe servir de gua para tomar decisiones, sin abandonar otros criterios
clnicos razonables.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Aunque no ha sido corroborado por un estudio prospectivo amplio, existe un consenso
generalizado que la iniciacin del tratamiento antibitico lo ms precoz posible es un factor
importante para disminuir la mortalidad. Se han propuesto ventanas de 4 u 8 horas, no
debiendo postergarse la decisin en espera de exmenes cuyos resultados no estn
disponibles en pocas horas.

CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO
Si se conoce el agente causal de una neumona, la eleccin del tratamiento es relativamente
fcil, ya que en la mayora de los casos es posible indicar un antibitico til, de costo
razonable y de toxicidad relativamente baja. En la Tabla 64-3 aparecen los antibiticos de
primera y segunda eleccin actuales. Como el esfuerzo de identificar el germen causal no
es costo/efectivo en todos los pacientes, sta se reserva para los pacientes mas graves ,
aquellos en que el tratamiento emprico no demuestra eficacia o en pacientes que han
estado en un entorno epidemiolgico diferente al general de la localidad.

Tabla 64 - 3
TRATAMIENTO DE ELECCION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS
EN LA COMUNIDAD CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO
Streptococcus pneumoniae Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO,
Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV,
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO,
Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV,
Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g
cada 8 h EV.
Duracin del tratamiento: 7-10 das.
Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae
Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV,
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o
Tetraciclina 500 mg cada 6 h VO o Azitromicina
500 mg/da.
Duracin del tratamiento: 14 das (excepto con
Azitromicina que se recomiendan 5 das).

Legionella spp
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO,
Levofloxacina 500 mg cada 12 h VO 1 g/da EV,
o Moxifloxacina 400 mg/da VO o EV, o
Gatifloxacina 400 mg/da VO, asociada a
Rifampicina 600 mg c/ 12 h VO.
Duracin del tratamiento: 14-21 das.
Haemophilus influenzae no
productor de betalactamasa
Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO.
Haemophilus influenzae Amoxicilina-cido Clavulnico 500/125 mg
cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h VO, o
productor de betalactamasa Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV, o Ceftriaxona
1-2 g /da EV; o Cefotaxima 1 g cada 8 h EV.
Duracin del tratamiento: 10-14 das.
Bacilos gram negativos entricos Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2
g/da EV
Duracin del tratamiento: 14-21 das.
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 2 g cada 8 h EV o
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV,
asociado a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12
h VO o EV.
Duracin del tratamiento: 14-21 das.
Staphylococcus aureus meticilina
sensible
Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas VO o EV.
Staphylococcus aureus meticilina
resistente
Vancomicina 1 gramo cada 12 horas EV.
Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Esta informacin est en continua revisin y actualizacin, de manera que es necesario
consultar peridicamente, o cuando el caso lo requiera, sus actualizaciones en Internet.
En la tabla no estn incluidas las neumonas virales que se analizan en el el captulo 30.
SIN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO
En la prctica clnica se identifica el agente causal slo en una pequea fraccin de los pacientes,
pero en la mayora se puede realizar un tratamiento emprico adecuado .

En las neumonas adquiridas en la comunidad, el S. pneumoniae es el agente ms frecuente, por lo
que siempre debe ser cubierto, cualesquiera sean los resultados de los exmenes microbiolgicos,
ya que, como hemos visto, existe la posibilidad de agentes causales mltiples y de fallas en el
procesamiento de la muestra. Esto significa que los antibiticos que cubren mal a este germen,
tales como aminoglicsidos y algunas quinolonas (ciprofloxacina), nunca deben prescribirse como
antibiticos nicos en neumonas extrahospitalarias.
En Chile, un tercio de las cepas de S. pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a
penicilina y en el 18% de los casos la resistencia es alta (Concentracin Inhibitoria Mnima
ICM >2 g/ml); mientras que la resistencia a eritromicina flucta entre 10-15% y a
cefotaxima entre 2-10%. La implicancia clnica de la resistencia a antibiticos de S.
pneumoniae es controvertida, ya que algunos estudios han demostrado que la resistencia a
penicilina con niveles de CIM entre 0,1 y 2 g/ml no se asocia un mayor riesgo de
complicaciones y muerte. Sin embargo, se ha comunicado un aumento de la letalidad en
pacientes con neumona neumoccica con CIM >4 g/ml para penicilina.
Afortunadamente, no se han comunicado cepas con este nivel de resistencia en la poblacin
adulta de nuestro pas. Varios estudios han demostrado la eficacia de los agentes
betalactmicos en el tratamiento de la neumona neumoccica con CIM para penicilina
inferior a 4 g/ml.
La eleccin del tratamiento antimicrobiano emprico requiere un conocimiento actualizado
de las sensibilidades de mltiples grmenes, pero este proceso ha sido simplificado
mediante recomendaciones realizadas por paneles de expertos que revisan en forma
sistemtica la literatura mdica sobre el tema. La gua clnica nacional, actualizada el ao
2005, divide en cuatro categoras a los pacientes, considerando su edad, gravedad,
necesidad de hospitalizacin y presencia de enfermedades concomitantes. La importancia
de realizar esta categorizacin correctamente se comprende al considerar el riesgo que corre
un paciente grave que no se hospitaliza y el despilfarro y bloqueo de recursos que significa
hospitalizar un enfermo que no lo necesita.
Grupo I. Pacientes menores de 65 aos, sin comorbilidad ni factores de riesgo, en
condiciones de manejo domiciliario. Los agentes etiolgicos ms frecuentes en esta
categora son S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y los virus respiratorios. El tratamiento antibitico emprico de la neumona
ambulatoria debe cubrir fundamentalmente a S. pneumoniae y H. influenzae, y
ocasionalmente es necesario cubrir el Mycoplasma, las Chlamydia y la Legionella. Se
recomienda el uso de amoxicilina en dosis elevadas (3 g/da) y como alternativa, o en caso
de alergia a betalactmicos, prescribir un macrlido como eritromicina, claritromicina o
azitromicina. Los resultados esperables en pacientes de esta categora son satisfactorios en
la enorme mayora (letalidad menor de 1-2%) y rara vez existe la necesidad de hospitalizar
al paciente por agravacin (5% de los casos). No obstante, es necesario controlar su
evolucin cuidadosamente. El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento
antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolucin desfavorable: persistencia de la
fiebre por ms de tres das, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado
general, aparicin de criterios de gravedad.
Grupo II. Pacientes que no requieren hospitalizacin por gravedad, pero son mayores de
65 aos y/o presentan una patologa concomitante. Para estos efectos, las comorbilidades
importantes son las siguientes
- Cardiopata coronaria o insuficiencia cardaca congestiva
- Enfermedades respiratorias crnicas (EPOC, bronquiectasias)
- Diabetes mellitus
- Enfermedad cerebrovascular con secuela motora o demencia
- Insuficiencia renal crnica
- Enfermedad heptica crnica
- Alcoholismo
- Desnutricin
- Neoplasias
- Otra condicin que altere significativamente el estado general
Los agentes causales ms probables en este grupo son S. pneumoniae, H. influenzae y virus
respiratorios, siendo menos probable la infeccin por grmenes atpicos, bacilos
gramnegativos, S. aureus, Moraxella spp. y otros. En esta categora, que tiene mayor riesgo
de complicaciones, se recomienda el uso de agentes betalactmicos va oral (amoxicilina-
cido clavulnico o cefuroxima). Como rgimen alternativo, o en caso de alergia a los
betalactmicos, se recomienda prescribir un macrlido como eritromicina, claritromicina o
azitromicina. Si el cuadro clnico-epidemiolgico sugiere infeccin por microorganismos
atpicos, se puede agregar un macrlido al antibitico betalactmico. Los resultados
muestran una letalidad baja de 1-3% y existe necesidad de hospitalizar posteriormente hasta
en un 10% , por lo que estos enfermos deben ser controlados muy estrechamente.
Grupo III. Pacientes que deben ser hospitalizados, pero sin gravedad extrema. En Chile, la
letalidad de los pacientes con neumona hospitalizados en sala de cuidados generales vara
entre 3% y 20%. Los patgenos respiratorios ms relevantes en esta categora son el S.
pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella spp., los bacilos
gramnegativos entricos y los anaerobios. Se sugiere tratar con agentes betalactmicos
(cefalosporina de tercera generacin, amoxicilina-cido clavulnico) agregando un
macrlido en caso de sospecha de Legionella o Mycoplasma spp. El antibitico prescrito
debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las primeras ocho horas de
realizado el diagnstico, porque el retraso en el inicio de tratamiento se ha asociado a
mayor riesgo de complicaciones y muerte.
La hospitalizacin no slo se indica por gravedad, sino que tambin por razones
socioeconmicas o culturales ( ruralidad extrema, analfabetismo, falta de red de apoyo,
trastornos psiquitricos, alcoholismo, etc.). Por lo tanto, si un paciente del grupo I se
hospitaliza por estas razones, debe emplearse el tratamiento de ese grupo.
Grupo IV. Pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser hospitalizados en la
Unidad de Intermedio o UCI. La definicin de gravedad extrema se basa en los siguientes
factores:
Hipotensin arterial (PA< 90/60 mmHg)
Taquipnea >30 resp/min
Hipoxemia < 60mmHg respirando aire o PaO
2
/FiO
2
<250 si est recibiendo oxigeno
Compromiso radiogrfico bilateral o multilobar
Necesidad de ventilacin mecnica
Presencia de shock sptico
En esta categora se concentran los pacientes de alto riesgo de complicaciones y muerte. La
letalidad de la neumona comunitaria grave manejada en la UCI flucta entre 17% y 50%.
Los patgenos ms importantes aislados en pacientes con NAC grave son S. pneumoniae,
bacilos gramnegativos entricos, Legionella spp., S. aureus, H. influenzae, anaerobios
estrictos, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y los virus respiratorios.
Debido al elevado riesgo de complicaciones y muerte asociados a la NAC grave, se
recomienda la administracin de tratamiento antibitico combinado (agente betalactmico
asociado a macrlidos u fluoroquinolonas) por va endovenosa con prontitud una vez
establecido el diagnstico. En general, la duracin del tratamiento antibitico flucta entre
los 10 y 14 das, dependiendo de la evolucin clnica y el agente causal de la neumona.
Es fundamental tener presente que en las neumonas que presenten factores de riesgo por el
posible germen causal o por las condiciones del paciente debe obtenerse de inmediato
ayuda especializada, ya que la sobrevida depende crticamente de un diagnstico y
tratamiento adecuados.
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLNICA
La mayora de los pacientes con neumona se estabilizan clnicamente entre el segundo y
tercer da de tratamiento. La estabilizacin clnica se produce cuando se normalizan los
signos vitales, el estado mental retorna a la condicin basal y mejora el intercambio
gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxgeno. Se ha enfatizado que la estabilidad
clnica debe mantenerse por lo menos durante 24 horas con n el mismo tratamiento. Una
vez que se alcanza la estabilidad clnica y el paciente puede comer o alimentarse por una
sonda nasoenteral o gastrostoma se recomienda realizar el cambio de la terapia antibitica
parenteral a la va oral o enteral. Esto ocurre en la mayora de los casos entre el tercer y
quinto da de tratamiento. Se han reconocido grupos de pacientes que suelen demorar ms
en alcanzar la estabilidad clnica sin que esto implique una falla del tratamiento emprico
inicial. En esta categora se encuentran los adultos mayores, los pacientes con neumona
grave, insuficiencia cardaca descompensada o enfermedad pulmonar obstructiva crnica
avanzada. La bacteremia inicial no parece ser un factor determinante para decidir prolongar
el tratamiento antibitico endovenoso, si se cumplen los criterios de estabilidad clnica.
La aplicacin correcta de los criterios de estabilidad clnica para realizar el cambio a la va
oral permite disminuir la duracin de la hospitalizacin sin aumentar los riesgos para el
enfermo. Se recomienda que una vez cumplidos los criterios de estabilidad clnica y cambio
a la va oral se puede indicar el alta hospitalaria el mismo da o a ms tardar al da
siguiente. Los pacientes que son dados de alta con uno o dos signos vitales inestables tienen
mayor riesgo de rehospitalizacin o muerte en el seguimiento a los 30 das. Por lo anterior,
se recomienda asegurar que el paciente cumpla los criterios de estabilidad clnica y cambio
a la va oral antes de decidir el egreso hospitalario.
Los antimicrobianos disponibles en nuestro medio que han sido evaluados en el cambio a la
va oral son amoxicilina-cido clavulnico, cefuroxima, claritromicina y levofloxacina.

CRITERIOS DE FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Un problema difcil de resolver es decidir cundo un determinado esquema teraputico
puede considerarse fracasado. Esta situacin debe ser diferenciada de otras causas de
persistencia o agravacin del cuadro clnico, tales como sobreinfecciones por otros
microorganismos resistentes, complicaciones con germen sensible como empiemas o
infecciones metastsicas, fiebre por drogas, neumopatas no infecciosas (Tabla 64-1), etc.
Se considera que existe falla clnica o falta de respuesta al tratamiento emprico inicial en
los pacientes con neumona que luego de 72 horas de tratamiento antibitico no presentan
mejora significativa de los sntomas respiratorios, persisten con fiebre (>38 C, presentan
deterioro progresivo del intercambio gaseoso con eventual necesidad de ventilacin
mecnica, desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresin rpida de los infiltrados
pulmonares en la radiografa de trax. No todos estos elementos van a evolucionar e igual
modo de manera que la calificacin de fracaso se basa en una especie de balance global en
el que pesa la experiencia clnica. Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de
complicaciones y muerte, por lo que se suele requerir manejo multiprofesional con la
participacin de especialistas en enfermedades infecciosas y enfermedades respiratorias.
No existe ningn ndice que pueda considerarse infalible para evaluar la respuesta a un
esquema antibitico y, por lo tanto, es conveniente tener presente algunos hechos :
a) En las neumonas neumoccicas, la cada de la temperatura en el tratamiento con
penicilina puede ser lenta: el porcentaje de pacientes que contina febril al tercer da de
tratamiento es de 25%, al cuarto da baja a 10% y se llega a 0% solamente al dcimo da.
b) La cada de la temperatura es ms lenta en abscesos pulmonares y empiemas, as como
tambin en neumonas bactermicas, infecciones graves manejadas en UCI y aquellas
ocasionadas por grmenes ms agresivos (bacilos gramnegativos y S. aureus).

c) Se han identificado algunas condiciones como la edad avanzada (> 65 aos),
alcoholismo, insuficiencia cardaca congestiva, EPOC y la neumona multilobar, que se han
asociado a retardo en la resolucin clnica de la neumona.

d) En aproximadamente un 20% de las neumonas neumoccicas no bactermicas tratadas
adecuadamente, se observa un aumento de las lesiones radiogrficas iniciales que no
significa fracaso. Este porcentaje sube al 30% en neumonas neumoccicas bactermicas y
es tambin frecuente en otras neumonas graves como en las ocasionadas por
gramnegativos, S. aureus, Legionella, etc.

e) En las neumonas neumoccicas graves (bactermicas) la letalidad actual bajo
tratamiento antibitico apropiado vara entre 15 y 30%, mientras que la letalidad de las
neumonas estafiloccicas y por gramnegativos puede llegar a 30-40%. Esto implica que en
las neumonas graves es esperable un nmero importante de fracasos que no se debe a fallas
en la indicacin del antibitico apropiado, sino a que ste es incapaz de modificar las
alteraciones fisiolgicas producidas al comienzo de la enfermedad.

f) La fiebre por drogas se puede presentar junto con otras manifestaciones alrgicas, como
exantemas, eosinofilia o tambin como nica manifestacin de hipersensibilidad. Se observa en un
1 a 10% de los pacientes en tratamiento con cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas y
anfotericina B.
La lentitud en la cada de la temperatura y el deterioro inicial que se observa en algunos
pacientes tratados con antibiticos adecuados deben tenerse en cuenta para evitar el
frecuente error de concluir que la "falta de respuesta" a esos antibiticos se debe a que los
microorganismos considerados inicialmente como causales de la neumona no estn
presentes. En consecuencia, en la mayora de los casos no es justificable tratar
empricamente otros microorganismos y dejar de cubrir los grmenes inicialmente
considerados como ms probables.
Las principales causas que deben considerarse ante una falla clnica son las siguientes:
Retardo espontneo en la resolucin clnica. Esta condicin clnica no es fracaso de tratamiento,
ya que los enfermos suelen mejorar sin necesidad de modificar el esquema antimicrobiano inicial.
Indicacin de antibiticos inapropiados. Se recomienda revisar el espectro antibacteriano, la va y
dosis de los antibiticos prescritos en cada caso.
Presencia de un patgeno resistente. Se recomienda revisar el antibiograma de los grmenes
aislados en los cultivos, especialmente considerando la presencia de S. pneumoniae resistente a
betalactmicos y macrlidos, H. influenzae productor de betalactamasa, S. aureus meticilina
resistente y bacilos gramnegativos entricos multirresistentes.
Patgeno no cubierto por el tratamiento emprico inicial. Se recomienda modificar el esquema
antibitico de acuerdo a los resultados de los exmenes microbiolgicos, especialmente en la
infeccin por grmenes atpicos (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella pneumophila), S.
aureus o P. aeruginosa y Mycobacterium tuberculosis.
Sospecha de inmunosupresin. En pacientes con factores de riesgo de inmunosupresin (ej.
tratamiento esteroidal, infeccin por VIH, quimioterapia, trasplante, etc.), se recomienda la
bsqueda sistemtica de patgenos oportunistas tales como Pneumocystis jiroveci,
Mycobacterium avium intracellulare, Nocardia asteroides y Rodococcus equi. La fibrobroncoscopia
con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial es un procedimiento diagnstico til cuando se
sospecha infeccin por patgenos oportunistas o inusuales.
Complicaciones de la neumona. En el paciente que se demora en alcanzar la estabilidad clnica se
recomienda la bsqueda activa de complicaciones, tales como cavitacin o absceso pulmonar,
empiema pleural, sndrome de distrs respiratorio agudo o infeccin extrapulmonar.
Causas no infecciosas. Existen mltiples condiciones clnicas que pueden simular una neumona
tales como la insuficiencia cardaca descompensada, tromboembolismo pulmonar, bronquiolitis
obliterante con neumona en organizacin, neumona postobstructiva asociada a tumor,
carcinoma bronquioloalveolar, hemorragia alveolar, linfoma, neumona eosinoflica, sarcoidosis,
dao pulmonar por drogas, neumonitis alrgica extrnseca, neumonitis actnica y neumonitis
intersticial aguda.
Si se sospecha que existe un fracaso de tratamiento antibitico o una sobreinfeccin, las
conductas posibles, y a menudo complementarias, son ampliar la cobertura antibitica y
realizar exmenes microbiolgicos para intentar precisar la causa de la neumona mediante
procedimientos invasivos. La ampliacin emprica del espectro del esquema antibitico es
frecuentemente difcil por el nmero de antibiticos necesarios y por el costo de este
tratamiento. Esto se debe a que en los enfermos en que fracasa un esquema antibitico, los
microorganismos probables son muy numerosos y difciles de sistematizar. Por estas
razones parece justificado indicar estudios invasivos, lo que permite efectuar un tratamiento
ms especfico.
EVALUACION DE LA CURACION
En general, la curacin de una neumona debe certificarse con una radiografa de trax,
teniendo presente evolucin esperable de las lesiones radiogrficas. Diferentes estudios han
demostrado que la resolucin radiogrfica tiene bastante variabilidad y depende tanto de
factores relacionados con el husped como con el microorganismo. Por ejemplo, en sujetos
jvenes, la curacin radiogrfica completa de una neumona neumoccica se logra a las 4
semanas en el 50% de los casos y llega al 90% slo a las 12 semanas de evolucin. La
velocidad de curacin es ms lenta si la neumona es bactermica, en las neumonas
causadas por agentes ms agresivos (bacilos gramnegativos, S. aureus, Legionella spp.), en
los ancianos, as como en los pacientes con alcoholismo, insuficiencia cardaca y LCFA. En
cambio, la curacin es ms rpida en las neumonas por Mycoplasma y Chlamydia spp., en
los que se produce una curacin de 90% de los enfermos a las 8 semanas. Si la evolucin
clnica es favorable, el primer control radiolgico, en la mayora de los casos, slo debera
hacerse al completarse el primer mes, para continuar con controles cada 4-6 semanas, segn
la evolucin observada. En los pacientes con evolucin clnica favorable, no se recomienda
realizar estudios complementarios slo porque los infiltrados en la radiografa de trax se
demoran
Los controles post-alta permiten identificar a los pacientes con secuelas o con lesiones que
pudieran haber contribuido a causar la neumona a travs de una falla local de los
mecanismos de defensa, tales como neoplasias, tuberculosis, bronquiectasias, etc. Estas
condiciones pueden sospecharse con la historia y radiografa inicial o como consecuencia
de un retardo en la velocidad de curacin radiogrfica. Cuando existe esta sospecha, deben
efectuarse exmenes complementarios como broncoscopia, estudios microbiolgicos,
citolgicos, TAC, etc. En fumadores debe extremarse esta conducta por el riesgo de cncer

ENFRENTAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN HOSPITALES (NAH)
Por su complejidad y gravedad este tipo de neumonas generalmente necesita de la
cooperacin de neumlogos e infectlogos
El tratamiento antimicrobiano prescrito en la NAH suele ser emprico, basndose en los
antecedentes clnicos, factores de riesgo para patgenos especficos, gravedad, uso previo de
antibiticos, tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnstico, y la prevalencia de
patgenos respiratorios y su patrn de resistencia en la UCI y el hospital.
Cuando se cuenta con un microorganismo identificado por un mtodo confiable, se debe
efectuar la terapia especfica, aunque debe considerarse que hasta en un 50% de los casos
puede haber infeccin polimicrobiana.
Usualmente, el problema ms difcil es cubrir los bacilos gramnegativos multirresistentes,
para lo cual se utiliza con frecuencia cefalosporinas de tercera generacin, aminoglicsidos,
agentes betalactmicos con inhibidor de betalactamasa (ampicilina / sulbactam, ticarcilina /
cido clavulnico, piperacilina/tazobactam, fluoroquinolonas (levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina), imipenem - cilastatina o meropenem.
Los grampositivos son cubiertos con cloxacilina, cefalosporinas de 1
ra
, 2
da
y 3
ra
generacin
(estas ltimas menos potentes), clindamicina, vancomicina, linezolid. Los anaerobios
suelen ser tratados con clindamicina, metronidazol o cloranfenicol.
PREVENCION
Considerando el elevado riesgo de complicaciones y letalidad asociado a la NAH, es obvio
que la accin mdica ms importante es la prevencin, para lo cual las principales medidas
son:
Educar y entrenara a todas las personas que tengan contacto con el paciente en las tcnicas de
lavado de manos, uso de guantes y bata, y respeto de las medidas de aislamiento
Prescripcin racional de los antibiticos y evitar el empleo innecesario de antibiticos
profilcticos
Desinfectar los nebulizadores entre los tratamientos realizados al mismo paciente y esterilizarlos
cuando son empleados por diferentes pacientes
Evitar uso de anticidos, inhibidores H3 o de la bomba de protones en pacientes en ventilacin
mecnica
Promover el uso de agentes no alcalinizantes (sucralfato) para proteccin gstrica
Restringir y controlar el uso racional de los medicamentos que deprimen el estado de alerta
Prevencin de la aspiracin de vmitos y secreciones en pacientes con anestesia o compromiso
de conciencia
Prevencin de la aspiracin de lquido condensado de los tubos de los respiradores
Prevencin de atelectasias con cambio de posicin frecuente y kinesiterapia respiratoria

ENFRENTAMIENTO DE LA NEUMONIA EN
INMUNODEPRIMIDOS
Dada la enorme cantidad de agentes probables, es muy difcil elegir una terapia emprica
racional. Por ello, el uso de exmenes invasivos parece justificado en estos enfermos. As,
el lavado broncoalveolar se emplea casi de rutina en los enfermos de SIDA, con excelentes
resultados en el diagnstico de neumona por P. jiroveci. En otros tipos de pacientes con
alteraciones graves de la inmunidad se ha planteado el uso de la biopsia pulmonar como
mtodo de diagnstico etiolgico de los infiltrados pulmonares. Su real utilidad, sin
embargo, es dudosa, ya que los estudios prospectivos han demostrado que sus resultados no
suelen modificar la terapia emprica y que el pronstico puede empeorar comparado con
esta ltima.
El manejo eficiente de estos enfermos es extremadamente complejo y requiere del concurso
de un equipo formado por neumlogo, infectlogo, microbilogo, patlogo, cirujano de
trax, junto al mdico tratante, que puede ser un hematlogo, onclogo, etctera. La
responsabilidad del clnico general es identificar a los pacientes que presentan condiciones
inmunodepresoras y obtener la ayuda especializada necesaria


El diagnstico oportuno de la neumona es generalmente responsabilidad del
primer mdico que ve al enfermo y, dado que el tratamiento inicial correcto
es crucial para determinar el pronstico de la enfermedad, si no se tiene una
experiencia frecuente y reciente en la materia, debe pedir oportunamente la
ayuda necesaria.

http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/64ManejoClinicoNeumonia.html
Neumona

La neumona se define como la inflamacin del parnquima pulmonar causada por diversos
microorganismos, como virus, bacterias, hongos, parsitos y manifestada generalmente por fiebre,
tos e infiltrados pulmonares en la radiografa del trax.

La mayora de las neumonas estn provocadas por virus, algunos de los virus que provocan la
neumona son los adenovirus, el rinovirus, el virus de la gripe, el virus sincicial respiratorio (VSR) y
el virus de la parainfluenza; pero la neumona causada por bacterias tiende a ser la ms grave.

A menudo, la neumona empieza tras una infeccin de las vas respiratorias altas (una infeccin de
nariz y garganta). En estos casos los sntomas de neumona se ponen de manifiesto dos o tres das
despus de haber contrado un catarro o dolor de garganta.

La fisiopatologa de la neumona dice que la infeccin del parnquima pulmonar, debido a
trasudacin de liquido y migracin de clulas inflamatorias, presencia de fibrina y otras protenas
en el intersticio y en la luz alveolar, produce disminucin de la distensibilidad pulmonar y de los
volmenes pulmonares, alteracin de la relacin ventilacion-perfusion y cortocircuito que se
manifiesta por grados variables de hipoxemia sin hipercapnia. La liberacin de mediadores
inflamatorios disminuye la respuesta vasoconstrictora hipoxica local aumentando el cortocircuito.
El estimulo hipoxico y el incremento de la resistencia elstica aumentan el trabajo respiratoria lo
cual se manifiesta por disnea, respiracin rpida y superficial. La neumona grave puede conducir a
insuficiencia respiratoria, sepsis, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y sndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Clasificacin.

Bajo un punto de vista bsico, la neumona se clasifica de acuerdo con el lugar donde se haya
adquirido, en neumona adquirida en la comunidad y en neumona adquirida en el hospital
(nosocomial).

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC).

La neumona adquirida en la comunidad es aquella que se adquiere por fuera del ambiente
hospitalario.

Por lo general se adquiere este tipo de neumona al inhalar o aspirar microorganismos patgenos,
el mas comn es el Streptococcus pneumoniae y afecta a personas de todas las edades.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumona Adquirida en la Comunidad
son:

Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ da).

Enfermedades crnicas (diabetes, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad renal, neoplasias,
EPOC).

Mala nutricin.

Demencia.

Edad avanzada.

En la mayora de los casos, el cuadro clnico va acompaado de:

Escalofros.

Fiebre.

Sudoracin (diaforesis).

Dolor pleurtico.

Tos productiva de esputo purulento y hemoptoico.

Disnea de aparicin reciente.

Para poder confirmar que el paciente se encuentra con neumona, se le realiza una radiografa de
trax para dar el diagnostico de neumona y de su extensin.

Neumona Adquirida en el Hospital (NAH).

La neumona adquirida en el hospital o nosocomial, es aquella que se contrae 72 horas despus
del ingreso al hospital.

La neumona adquirida en el hospital o neumona intrahospitalaria tiende a ser ms grave, porque
los mecanismos de defensa del paciente contra la infeccin a menudo se deterioran durante la
estada en el hospital. Adems, los tipos de grmenes presentes en un hospital con frecuencia son
ms peligrosos que los que se encuentran en la comunidad. Este tipo de neumona ocurre
comnmente en pacientes que requieren un respirador (mquina de respiracin o ventilador) para
ayudarlos a respirar.

Los principales factores de riesgo para desarrollar la Neumona Adquirida en el Hospital son:

Alcoholismo.

Pacientes con respiracin mecnica.

Ciruga del trax.

Inmunodepresin por medicamentos o enfermedades.

Enfermedad pulmonar prolongada (crnica).

Edad avanzada.

Enfermedad reciente.

En este tipo de neumona, el cuadro clnico presenta:

Tos productiva de esputo mucoso, verdoso o purulento (flema).

Escalofros.

Fatiga.

Fiebre.

Malestar general.

Cefalea.

Prdida del apetito.

Nuseas y vmitos.

Dolor de pecho agudo o punzante que empeora con la respiracin profunda o la tos.

Dificultad para respirar.

Al igual que la NAC, se debe realizar una radiografa de trax para confirmar el diagnostico de la
NAH.

Diagnostico.

Las crepitaciones que se escuchan al auscultar el trax con el estetoscopio son el medio de
diagnostico mas comn para poder diagnosticar la neumona.

Radiografa del trax.

Conteo sanguneo completo para verificar el conteo de glbulos blancos.

Gasometra arterial para ver si est llegando suficiente oxgeno a la sangre en los pulmones.

Tomografa computarizada del trax.

Tincin de Gram y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los sntomas.

Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que rodea los pulmones.

Tratamiento.

El tratamiento consiste en recibir abundantes lquidos y antibiticos por va intravenosa,
oxigenoterapia y posiblemente tratamientos respiratorios.

Algunas veces, a los pacientes con neumona leve que por lo dems son sanos se les trata con
antibiticos macrlidos orales (azitromicina, claritromicina o eritromicina).

A los pacientes con otras enfermedades serias, como cardiopata, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o enfisema, nefropata o diabetes con frecuencia se les administran:

Fluoroquinolona.

Amoxicilina en dosis altas ms un antibitico macrlido (azitromicina, claritromicina o
eritromicina).

Antibiticos de cefalosporina (por ejemplo, cefuroxima o cefpodoxima) ms un macrlido
(azitromicina, claritromicina o eritromicina)

Si la causa es un virus, los antibiticos tpicos no sern eficaces, sin embargo, se pueden usar
medicamentos antivirales.

Cuando el paciente est en el hogar se pueden tomar ciertas recomendaciones como lo son:

Beber mucho lquido para ayudar a aflojar las secreciones y expulsar las flemas.

Mucho descanso.

No tomar antitusgenos, ya que stos pueden dificultarle al cuerpo la expectoracin del esputo
extra.

Controlar la fiebre con aspirina, antiinflamatorios no esteroides (AINES, tales como ibuprofeno
o paracetamol.

Prevencin.

Lavarse las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la nariz, ir al bao y antes
de comer o preparar alimentos.

No fumar, ya que el tabaco daa la capacidad del pulmn para detener la infeccin.

Las vacunas pueden ayudar a prevenir la neumona en los nios, los ancianos y personas con
diabetes, asma, enfisema, VIH, cncer u otras afecciones crnicas:

Vacuna antineumoccica, reduce las posibilidades de contraer neumona a causa del
Streptococcus pneumoniae.

Vacuna antigripal que previene contra la neumona y otros problemas causados por el virus de
la influenza. Se debe administrar anualmente para proteger a la persona contra nuevas cepas
virales.

Vacuna Hib que previene contra la neumona en nios a causa del Haemophilus influenzae
tipo b.

Cuidados de Enfermera.

Cuidados intrahospitalarios:

Valoracin respiratoria, esto para poder observar si el usuario presenta taquipnea, disnea,
hipoventilacin, respiracin forzada, tambin puede observarse fiebre y taquicardia.

Valorar el balance de lquidos, la situacin nutricional, la tolerancia a la actividad, el sueo y el
reposo, y la ansiedad, esto para que el usuario pueda estar tranquilo sin forzar la respiracin.

Cuidados en la comunidad:

Proporcionar al paciente y a la familia informacin sobre el tipo de neumona que padece, las
complicaciones y el tiempo de recuperacin.

Proporcionar al paciente y a la familia informacin sobre la medicacin prescrita, dosis,
nombre, accin, administracin y efectos secundarios.

Explicar la necesidad de una ingesta adecuada de lquidos y nutrientes.

Educar a la familia y al paciente sobre el carcter infeccioso de la enfermedad con el fin de
evitar el contagio a otras personas.

Educar sobre la importancia de evitar el tabaco y los humos que puedan irritar los bronquios.

Explicar al paciente tcnicas de relajacin y la importancia del reposo y el sueo.

Asma
Definicin
El asma es una enfermedad crnica, que requiere atencin para toda la vida, que afecta al aparato
respiratorio. En ella se produce una inflamacin de los bronquios que llevan el aire a los pulmones
lo que causa ataques de sibilancias, dificultad para respirar, opresin en el pecho y tos.
Causas

En las personas sensibles, los sntomas de asma pueden desencadenarse por la inhalacin de
sustancias causantes de alergias, llamadas alergenos o desencadenantes.
Los desencadenantes comunes de asma abarcan:
Animales (caspa o pelaje de mascotas)
Polvo
Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima fro)
Qumicos en el aire o en los alimentos
Ejercicio
Moho
Polen
Infecciones respiratorias, como el resfriado comn
Emociones fuertes (estrs)
Humo del tabaco
Sntomas
Tos con o sin produccin de esputo (flema)
Retraccin o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal)
Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio o la actividad
Sibilancias:
o episdicas
o pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la maana
o pueden desaparecer espontneamente
o mejoran cuando se utilizan medicamentos que dilatan las vas respiratorias
(broncodilatadores)
o empeoran al inhalar aire fro
o empeoran con el ejercicio
o empeoran con la acidez gstrica (reflujo)
o por lo general comienzan sbitamente

Sntomas de emergencia
Labios y cara de color azulado
Disminucin del nivel de conciencia, como somnolencia severa o confusin, durante un ataque
de asma
Dificultad respiratoria extrema
Pulso rpido
Ansiedad intensa debido a la dificultad para respirar
Sudoracin

Se clasifica la gravedad clnica del asma en 4 niveles:

a) intermitente: presenta sntomas diurnos hasta un mximo de 2 das a la semana y nocturnos
hasta 2 veces al mes.
b) Persistente leve: sintomatologa diurna ms de 2 das a la semana pero no diario y de 2
veces al mes por la noche.
c) Persistente moderada: sntomas diurnos cada da y nocturnos ms de una vez por semana.
La sintomatologa afecta la actividad normal diaria y el sueo.
d) Persistente grave: los sntomas son continuos de das y muy frecuentes de noche. La
actividad habitual se ve muy alterada.
Prevencin
Los sntomas de asma se pueden reducir sustancialmente evitando los desencadenantes e
irritantes conocidos de las vas respiratorias.
La ropa de cama se puede cubrir con fundas "a prueba de alergias" para reducir la exposicin
a los caros del polvo. Quitar los tapetes de las alcobas y aspirar regularmente tambin ayuda. Los
detergentes y materiales de limpieza en el hogar deben ser sin fragancia.
Mantener los niveles de humedad bajos y arreglar los escapes puede reducir la proliferacin
de organismos como el moho. Mantenga la casa limpia y conserve los alimentos en recipientes y
fuera de los dormitorios. Esto ayuda a reducir la posibilidad de cucarachas, las cuales pueden
desencadenar ataques de asma en algunas personas.
Si una persona es alrgica a un animal que no se puede sacar de la casa, ste debe
mantenerse fuera de la habitacin del paciente. En las salidas de la calefaccin, se puede colocar
un material de filtro para atrapar la caspa animal.
Igualmente, eliminar el humo del tabaco es una medida importante que una familia puede
tomar para ayudar a un hijo con el asma. Fumar por fuera de la casa no es suficiente. Los
miembros de la familia y visitantes que fuman afuera transportan residuos del humo del tabaco
hacia adentro en sus ropas y cabello, lo cual puede desencadenar sntomas de asma.
Las personas con asma tambin deben evitar la contaminacin atmosfrica, los polvos
industriales y otros vapores irritantes tanto como sea posible.
Tratamiento
El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser[]
Sintomtico: Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos de accin rpida,
como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc.
Preventivo: Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos, corticoesteroides,
terapia respiratoria, inmunoterapia especfica, etc.