Planes de Mejoramiento Apoyo

OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
R
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V
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2
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3
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4
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m
3
S
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m
4
Estado Observaciones
Estndar 103. Cdigo: (TH1)
Establecer las acciones a
desarrollar para el 2014 por cada
una de las lineas de intervencin.
Dra. Sonia Esmeralda
Sanchez
Dr.Jorge Almario Torres
Completo Se establecio las acciones por lineas de intrevencion
Desplegar a nivel de la
organizacin el programa de
gestin del talento Humano con
sus lineas de intervencin.
Sanchez
Desarrollo
Se encuentra publicado el programa en la Intranet,
se tien programada socializacion al interior de la
Organizacin.
Realizar seguimiento a las
acciones planteadas en las
lineas de intervencion del
programa de taelento humano
Sanchez
Completo
Se ha realizado seguimiento a las acciones del
programa con el area de calidad y existen actas de
soporte en esa area
Realizar listas de chequeo para
medir adherencia de las lineas
de intervencin del programa de
Talento Humano
Sanchez
Completo
La dra Marcela Mahecha y El doctor Almario
Manifiestasn se cuenta con instrumentos para medir
la adherencia a las lineas de intrevencion , el
Fromatob GTH-FO-295_009 que es la lista de
chequeo del proceso contractual. Acta 024 de
asistencia a induciin, pretest y post test , encuesta
Evaluar adherencia a las lineas
talento humano
Sanchez
Socializar los resultados de la
medicios de adherencia en los
comites.
Sanchez
Documentar la metodologa para
la planeacin del recurso
humano articulada al programa.
Sanchez
no cumplido
Socializar la metodologa para la
planeacin del talento humano
Sanchez
no cumplido
Evaluar la metodologa utilizada
para la planeacin del talento
humano
Sanchez
no cumplido
Revisar y ajustar el manual de
funciones y competencias
Institucional y validarlo
Sanchez
no cumplido
Incluir el manual de funciones en
el Sistema de Calidad
Institucional ( inclusin en el
listado maestro)
Sanchez
no cumplido
125
La asignacin del talento humano responde a la
planeacin y a las fases del proceso de
atencin y tiene en cuenta:
Requisitos y perfil del cargo.
Identificacin de los patrones de carga
laboral del empleo.
Distribucin de turnos, descansos,
evaluacin de la fatiga y riesgos laborales.
Cambios en la oferta y / o demanda de
servicio.
Reubicacin y promocin del personal en
el evento en que una situacin as lo
requiera.
Supervisin de personal en entrenamiento,
si aplica.
2. Actualizar y validar por calidad el
manual de funciones y competencias,
desplegandolo en la Institucin.
5 5 5
Existe un proceso para la planeacin del talento
humano. El proceso descrito considera aspectos
tales como:
Legislacin.
Cambios en el direccionamiento estratgico.
Mejoramiento en los ejes de la acreditacin: de
Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del
riesgo y gestin de la tecnologa. Cambios en la
estructura organizacional.
Cambios en la estructura organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
1. Implementacion de metodologia para
la planeacion del recurso humano en
armonia con el programa de Gestin del
Talento Humano.
5 5 5 125
5. Medir la adherencia del programa de
Gerencia del Talento humano
5 5 5 125
3.Implementar o desarrollar las lineas de
intervencion del programa de Gestin
del Talento humano
5 5 5 125
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
Existen procesos para identificar y responder a las
necesidades del talento humano de la organizacin
consistentes con los valores, la misin y la visin de
la organizacin. Estos procesos incluyen la
informacin relacionada con:Criterios:
Legislacin.
Evaluacin peridica de expectativas y
necesidades.
Evaluacin peridica del clima organizacional.
Evaluacin peridica de competencias y
desempeo.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el
trabajo.
Anlisis de cargas de trabajo, distribucin de
turnos, descansos, evaluacin de la fatiga y riesgos
laborales.
Anlisis de puestos de trabajo.
Convocatoria, seleccin, vinculacin, retencin,
promocin, seguimiento y retiro.
Polticas de compensacin y definicin de escala
salarial.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA ACCIN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Estructurar las competencias institucionales mediante la implementacion del programa de gestion del
talento humano y transformacion cultural, con el proposito de mejorar el proceso de atencion con
calidad y calidez en la E.S.E.
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre Enero 2015
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
Fecha de elaboracin:
02//2014
ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIN *
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN
Cdigo: GMC-
FO-160-032
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Versin: 2
Socializar el manual de
funciones y competencias a nivel
de toda la organizacin.
Sanchez
Articular el modelo de gestin por
competencias a una de las lneas
Talento Humano
Sanchez
Completo
Se cuenta Con el Programa de Talento Humano que
incluye el modelo de Gestion por Competencias.
Socializar el Modelo de Gestion
por competencias en la
organizacin.
Sanchez
no cumplido
Monitorear el cumplimeinto del
Modelo de Gestion por
competencias
Sanchez
Estndar 107. Cdigo: (TH5):
Documentar la metodologa para
monitorear sistemticamente los
antecedentes y credenciales de
los colaboradores de acuerdo a
los criterios del estndar
Sanchez
no cumplido
Socializar la metodologa para
monitorear los antecedentes y
credenciales de los
colaboradores
Sanchez
no cumplido
Monitorear los antecedentes y
credenciales de los
colaboradores teniendo en
cuenta la metodologia.
Sanchez
no cumplido
Documentar el proceso de
docencia de servicio para la
institucion que contemple las
actividades de eduacion ,
capacitacion entrenamiento.
Dr Luis Gerardo Cano
Dr.Daniel Montenegro
Jefe Diana Espaa.
Completo
Se cuenta con caracterizacion del proceso y
documentos validados como suscripcin de
convenios, docencia de servicio, evaluacion practica
formativa, cobro de contraprestacion y formatos
encuestas y calificacin.
Socializar el proceso de docencia
de servicio para la institucion que
contemple las actividades de
eduacion , capacitacion
entrenamiento.
Jefe Diana Espaa.
Completo Documentos en la intranet
Monitorear a traves de
instrumentos el proceso de
docencia de servicio en la
Institucin.
Jefe Diana Espaa.
no cumplido
Disear lista de chequeo para
verificar si el personal que labora
en los servicios tercerizados se
encuentra capacitado y con las
certificaciones pertinentes.
Sanchez
no cumplido
Aplicar lista de chequeo ara
verificar si el personal que labora
en los servicios tercerizados se
encuentra capacitado y con las
certificaciones pertinentes.
Sanchez
no cumplido
Retroalimentar al supervisor del
contrato los resultados de la
aplizacion de las listas de
chequeo para toma de acciones
correctivas de ser nercesario. .
Sanchez
no cumplido
4. Establecer procedimiento para
verificar periodicamente si los servicios
contratados con terceros garantizan que
el personal que all labora est
capacitado.
5 5 5 125
3. Establecer y documentar Requisitos
para las actividades de docencia e
investigacin.
5 5 5 125
Existe un proceso diseado, implementado y
evaluado de educacin, capacitacin y
entrenamiento permanente que promueve las
competencias del personal de acuerdo con las
necesidades identificadas en la organizacin, que
incluye:
Direccionamiento estratgico.
Induccin y reinduccin.
Ambiente de trabajo y sus responsabilidades.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y
procesos.
Cdigo de tica y cdigo de buen gobierno.
Modelo de atencin.
Portafolio de servicios.
Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional,
seguridad y control de infecciones.
Los ejes de la Acreditacin: Seguridad del
paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin
de la tecnologa.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y
servicio.
Requisitos para las actividades de docencia e
investigacin, si aplica.
Conceptos y herramientas de calidad y
mejoramiento de procesos.
Comisiones clnicas.
La educacin continuada refuerza los conceptos,
los procedimientos y las polticas relacionados con
el proceso de atencin al cliente y su familia.
El programa de capacitacin cuenta con recursos,
se cumple, evala y ajusta peridicamente.
Las instituciones educativas con las cuales hay
convenios docencia-servicio se articulan con el plan
de capacitacin.
El programa incluye un sistema de evaluacin que
permita evidenciar la comprensin de sus
contenidos y resultados.
Si se cuenta con servicios contratados con
terceros, la empresa contratada debe garantizar que
Existe un mecanismo diseado, implementado y
monitoreado sistemticamente para verificar
antecedentes, credenciales y se determinan las
prerrogativas de los colaboradores de la
organizacin, el cual incluye:
Priorizacin de los colaboradores relacionados con
el proceso de atencin y aquellos que participen en
las actividades de prcticas formativas, docencia e
investigacin.
Se corroboran fuentes de informacin sobre
antecedentes y credenciales.
En relacin con los registros de los colaboradores
1.implementar la metodologia para
monitorear sistematicamente los
antecedentes y credenciales de los
colaboradores de acuerdo a los criterios
del estandar.
5 5 5 125
Existe un proceso para garantizar que el talento
humano de la institucin, profesional y no
profesional, tenga la competencia para las
actividades a desarrollar. Estas competencias
tambin aplican para los servicios contratados con
terceros y es responsabilidad de la organizacin
contratante la verificacin documentada de dichas
competencias. Las competencias estn definidas
con base en las expectativas del puesto de trabajo e
incluyen:
Educacin.
Licenciamiento o certificacin, si aplica.
Experiencia requerida.
1. Implementar el modelo de gestin por
competencias para la institucin en
forma articulada al desarrollo de una
linea de intervencin del programa de
Gestin del Talento humano incluyendo
los criterios establecidos en el estandar.
5 5 5 125
125
La asignacin del talento humano responde a la
planeacin y a las fases del proceso de
atencin y tiene en cuenta:
Requisitos y perfil del cargo.
Identificacin de los patrones de carga
laboral del empleo.
Distribucin de turnos, descansos,
evaluacin de la fatiga y riesgos laborales.
Cambios en la oferta y / o demanda de
servicio.
Reubicacin y promocin del personal en
el evento en que una situacin as lo
requiera.
Supervisin de personal en entrenamiento,
si aplica.
2. Actualizar y validar por calidad el
manual de funciones y competencias,
desplegandolo en la Institucin.
5 5 5
Evaluar desempeo del talento
humano de la institucin,
profesional y no profesional,
asistencial, administrativo, de
docentes e investigadores
Sanchez
Retroalimentar los resultados de
la evaluacion de desempeo del
talento humano de la institucin,
profesional y no profesional,
asistencial, administrativo, de
docentes e investigadores
Sanchez
Establecer planes de Mejora con
los resultados de la evaluacion
de desempeo.
Sanchez
Disear las estrategias para
garantizar el cumplimiento de la
responsabilidad encomendada a
los colaboradores.
Sanchez
Completo
Como estrategia se cuenta con la evaluacion de
desempeo para el personal de planta con
compromisos acordados con el jefe Inmediato, para
los contratistas se estableci el seguimiento y
evaluacion por competencias tanto del supervisor de
contrato como del colaborador que se aplicar
desde el mes de Juliuon de 2014
Divulgar las estrategias para
los colaboradores.
Sanchez
Completo
Se realiz dos capacitaciones para el personal de
planta los soportes se encuentran en talento
Humano, para el personal de contrato se realizar en
el mes de Julio.
Validar las estrategias para
los colaboradores.
Sanchez
no cumplido
Establecer una estrategia de
comunicacin efectiva (oportuna,
precisa, completa y comprendida
por parte de quien la recibe)entre
las unidades funcionales
Ing Isabel Victoria Pineda
Completo
La estrategia es la utilizacion adecuada de la
intranet y cartelas coordinada entre comunicaciones
y Talento Humano
Socializar y desplegar una
estrategia de comunicacin
efectiva (oportuna, precisa,
completa y comprendida por
parte de quien la recibe)entre las
unidades funcionales
Completo
Se ha solcializado a traves de las carteleras e
intranet, a los colaboradores en donde se hay
informado que todo lo que se deba socializar debe
pasar por comunicaciones.
Medir la adherencia a la
utilizacion de la estrategia de
comunicacin efectiva (oportuna,
precisa, completa y comprendida
por parte de quien la recibe)entre
las unidades funcionales
Evaluacion de la cultura
organizacional del Hospital
,identificando los elementos
claves que deben ser mejorados.
Sanchez
Completo
Se realiz por parte de la Universidad Nacional un
estudio de Clima Organizacional . Soportes en
Talento Humano
Realizacion de actividades para
mejorar los elementos claves
identificados
Sanchez
Desarrollo
En la gestin del talento humano se analiza,
promueve y gerencia la transformacin cultural
institucional.
Se realiza evaluacin de la cultura organizacional.
Se identifican los elementos clave de la cultura
que deben ser mejorados.
Se priorizan acciones de mejora para impactar la
transformacin cultural.
1. Estructurar caracterizacin de cultura
con los rasgos culturales que se quieren
modificar
5 5 5 125
La organizacin promueve desarrolla y evala una
estrategia de comunicacin efectiva (oportuna,
precisa, completa y comprendida por parte de quien
la recibe) entre las unidades funcionales, entre
sedes (si aplica) y entre servicios clnicos y no
clnicos de todos los niveles. Los mecanismos son
incorporados en la poltica de talento humano.
125
1.Articular el programa de Gerencia del
Talento humano con el programa de
Gestin de la informacin y las
comunicaciones
5 5 5 125
La organizacin cuenta con estrategias que
garantizan el cumplimiento de la responsabilidad
encomendada a los colaboradores. Las estrategias
se relacionan con:
El entrenamiento o certificacin peridica de los
colaboradores de la organizacin en aspectos o
temas definidos como prioritarios tales como:
Cumplimiento de las responsabilidades a su cargo.
Pasos o fases del proceso de atencin.
Seguridad del paciente.
Humanizacin del servicio.
Habilidades comunicativas.
Enfoque de riesgo.
Gestin de tecnologas.
Protocolos y guas de atencin.
Investigacin cientfica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
2 . Aplicar las estrategias que garantizan
el cumplimiento de la responsabilidad
encomendada incluidas en el modelo.
5 5 5
La organizacin garantiza la evaluacin sistemtica
y peridica de la competencia y el desempeo del
talento humano de la institucin, profesional y no
profesional, asistencial, administrativo, de docentes
e investigadores, si aplica, y de terceros
subcontratados, si aplica.
La competencia es evaluada desde el proceso de
seleccin.
El desempeo es evaluado y documentado
durante el periodo de prueba, cuando aplique.
El mejoramiento de la competencia y el
desempeo es revisado y documentado
peridicamente, de acuerdo con los requerimientos
legales y de la organizacin.
En el caso de personal en prcticas formativas,
docentes e investigadores se evaluar el
cumplimiento de las polticas organizacionales.
Se provee retroalimentacin a los evaluados.
El sistema de evaluacin es dado a conocer a
cada una de las personas desde el momento de
ingreso a la organizacin.
1. Aplicar el modelo de gestin por
competencias para la institucin en
forma articulada al desarrollo de una
linea de intervencin del programa de
Gestin del Talento humano incluyendo
los criterios establecidos en el estandar.
5 5 5 125
Medir el impacto de la realizacin
de las actividades realizdas para
mejorar los elementos claves
identificados
Sanchez
Ejecutar las lineas de
intervencin de bienestar y salud
ocupacional que contemplan los
criterios del estndar
Sanchez
Dr Jorge Almario
Dra Yolada Russi
Completo
En Medicina Preventiva: Se ha realizado los anlisis
de puesto de trabajo, las reubicaciones labores y o
adaptaciones de puesto de trabajo. En Medicina del
Trabajo: Se realiz diagnstico de batera para riego
psicosocial, Exmenes mdicos de egreso de
funcionarios, Vacunacin sepa sur Influenza,
inducciones, Socializado el plan hospitalario de
emergencia y manejo de extintores. Capacitacin en
bioseguridad y accidente de trabajo. Capacitacin a
comit hospitalario de Emergencia y presentacin del
Plan Hospitalario de Emergencia, ejercicio de
cadena de llamadas y simulacin en mesas,
Capacitacin al grupo de seguridad. Usuarios
Emergencias. En Biomecnica control d enfermedad
laboral, enfermedad general agravada por la
actividad laboral, intervenciones grupales y pausas
activas. En el programa de radiaciones ionizantes se
Realizar seguimiento a la
ejecucin de las lineas de
intervencin de bienestar y salud
ocupacional
Maria Eugenia Rodriguez
Nuez
Completo
Se cuenta con acta de seguimiento de fecha 12 de
Junio de 2014.
Validar la Metodologia para la
medicion de satisfaccion y el
clima organizacional en la
institucin.
Sanchez
Dr Jorge Almario
Completo
Se Valido la Metodologia a seguir para la medicin
del Clima Laborar aplicado por parte de la
Universidad Nacional
Socializar la Metodologia para la
medicion de satisfaccion y el
institucin.
Sanchez
Dr Jorge Almario
Completo
Implementarl a Metodologia para
la medicion de satisfaccion y el
institucin.
Sanchez
Dr Jorge Almario
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
Ajustar el programa de
comunicaciones de manera que
contenga la manera y espacios
de retrolimentacion de
informacin
Planeacin: Isabel Victoria
Pineda
Completo
Se encuentra Ajustado y validado por comit de
comunicaciones.
Estndar 118. Cdigo: (THMCC1)
Socializar y desplegar el
programa de comunicaciones de
manera que contenga la manera
y espacios de retrolimentacion de
informacin
Pineda
Desarrollo Se socializo en el comit de comunicaciones.
Monitorear el cierre de ciclo, el
mantenimiento y la
retroalimentacin
Mara Eugenia Rodrguez
48%
PUNTAJE
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN % CUMPLIMIENTO
1. Articular el proceso de
retroalimentacin de resultados con el
programa de comunicaciones
5 5 5 125
La gestin de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de
planeacin del mejoramiento continuo, que apliquen
al grupo de estandares, se desarrolla teniendo en
cuenta:
El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora
3. Evaluar la metodologia para medicin
de satisfaccin del colaborador y el
clima organizacional
5 5 5 125
La organizacin cuenta con un proceso sistemtico
para evaluar peridicamente la satisfaccin de los
colaboradores y el clima organizacional. Esto
considera si:
Se incentiva y respeta la opinin de los
colaboradores.
A partir de los resultados evaluados se generaran
planes de mejoramiento, los cuales sern seguidos
en el tiempo para verificar su cumplimiento.
1. Desplegar las lineas de intervencin
de bienestar y salud ocupacional que
contemplan los criterios del estandar.
5 5 5 125
La organizacin promueve, desarrolla y evala
estrategias para mantener y mejorar la calidad de
vida de los colaboradores. Se incluye:
Trato humano clido, corts y respetuoso.
Consideracin del entorno personal y familiar.
Anlisis del panorama de riesgos.
Remuneraciones, incentivos y bienestar.
Medicin de fatiga y estrs laboral.
Carga laboral, turnos y rotaciones.
Ambiente de trabajo.
Abordaje de la enfermedad profesional.
Preparacin para la jubilacin y el retiro laboral.
Mejoramiento de la salud ocupacional.
Estos criterios se consideran tambin para el
personal en practica formativa, docentes e
investigadores.
En la gestin del talento humano se analiza,
promueve y gerencia la transformacin cultural
institucional.
Se realiza evaluacin de la cultura organizacional.
Se identifican los elementos clave de la cultura
que deben ser mejorados.
Se priorizan acciones de mejora para impactar la
transformacin cultural.
1. Estructurar caracterizacin de cultura
con los rasgos culturales que se quieren
modificar
5 5 5 125
1 COMPLETO =
2
EN
DESARROLL =
3 ATRASADO =
4 NO =
5
GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO
OBJETIVO:
R
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g
o
Co
s
Vo
l
uTo
t
a
l
SSSSSSSSSSSSEstado Observaciones
ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE
FISICO Estndar 119. Cdigo: (GAF1)
Revisar y ajustar los indicadores
existentes que miden el ambiente
Sanchez R.
COMPLETO
El Ingeniero Macedonio Informa que se ajustaron los
indicadores del area en la ficha tecnica, exsiten dos Establecer las acciones de
acuerdo a los resultados
Sanchez R.
COMPLETO
Se verifica que se establece en la hoja del indicador
el analisis y su respectiva estrategia de
Fortalecer los mecanismos de
identificacion de necesidades y
Sanchez R.
COMPLETO
Se cuenta con un procedimiento de gestion de
solicitudes de servicio GFT-PR-210-005 ( Ambar)
Socializar los mecanismos de
Sanchez R.
ATRASADO
Se tiene programado socializacion en el mes de
Junio, se realiza retroalimentacion en las reuniones
Medir la adherencia a los
mecanismos de identificacion de
Sanchez R.
Estndar 120. Cdigo: (GAF2)
Ejecutar la linea de intervencin
procesos misionales seguros
Dra Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
COMPLETO
La Jefe Nohora Informa que se esta desarrollando la
lineas de intervencion de procesos misionales
Monitorear la realizacion de las
actividades de cada linea de
Nuez
Socializar en los comites de
seguridad de paciente los
COMPLETO
La jefe Nohora informa que se realiz en el comit de
seguridad de pacientes que se cuenta con acta de Socializar a nivel de toda la
organizacin el Manual de uso y
COMPLETO
Se Socializo en comites de Comites , se encuentra
en actas. Evaluar la aplicacin del manual
de Uso y Reuso Institucional.
paciente
ATRASADO
Reatroalimentar en comit los
resultados de la evaluacion del
paciente
ATRASADO Desplegar el Programa de
Ambiente fsico seguro con sus
Sanchez R.
ATRASADO Medir la adherencia al Programa
de Ambiente fsico seguro con
Sanchez R.
Monitorear el cumplimiento de
las acciones planteadas para
Nuez
Evaluar el impacto ambiental
institucional.
Sanchez R.
ATRASADO
El Ingeniero Carlos Ramirez manifdfiesta no se ha
realizado evaluacion del impacto ambiental. Evaluar la aplicacin de la
politica ambiental institucional a
Nuez Restraolimentara en el comit
los resultados de la medicion del
Sanchez R.
ATRASADO
Reforzar la capacitacin en
disposicin y segregacin de los
Sanchez R.
COMPLETO
El Ingeniero Carlos Ramierez cuenta con soportes de
las capacitaciones realizdas y de la semana Medir la adherencia de la
capacitacin en disposicin y
Sanchez R.
Socializar el plan de
emergencias y desastres a nivel
Sanchez R.
COMPLETO
Socializaron el plan de emergencia en forma
personal por los diferentes servcios cuentan con Socializar el plan de
emergencias y desastres a nivel
Sanchez R.
COMPLETO
Se realizo la socializacion a usuarios se cuentan con
soportes de asistencia y registro fortografico. Realizar simulacros en donde se
involucre al colaborador y el
Sanchez R.
DESARROLL
O
Se realiz simulacion en mesas esta pendiente el
simulacro en el mes de Julio.
Revisar y ajustar el documento
de plan hospitalario de
Sanchez R.
COMPLETO
Se ajusto el plan de emergencias por parte de Salud
Ocupacional.
5 125
Existen procesos diseados, implementados y
evaluados para evacuacin y reubicacin de
usuarios (cuando ocurren situaciones que lo
ameriten). El proceso incluye:
Criterios:
Identificacin de usuarios que deben ser
reubicados.
1. Actualizar e incorporar el proceso de
gestin para la evacuacin y reubicacin
de usuarios como parte del plan de
emergencias y desastres
5 5 5 125
La organizacin cuenta con procesos de
preparacin, evaluacin y mejoramiento de la
capacidad de respuesta ante emergencias y
desastres internos y externo
Criterios:
Activacin de protocolos de salida de los pacientes
hospitalizados que puedan ser egresados para
1. Articular el programa de salud
ocupacional a la poltica de talento
humano y transformacin cultural.
3 3 3 27
2.Fortalecer la capacitacin a los
usuarios y sus familias (Estancia
hospitalaria y ambulatoria).en
preparacin en casos de emergencias y
5 5
5 75
3, Capacitar y medir adherencia del
conocimiento y el seguimiento a la
5 5 5 125
La organizacin garantiza el diseo, la
implementacin y la evaluacin de procesos para
el manejo seguro de desechos. Los procesos
consideran:
Criterios:
Identificacin, clasificacin y separacin de
desechos en la fuente y en el destino final.
Definicin y aplicacin de un plan de manejo,
almacenamiento y desecho de material peligroso o
1. Fortalecer los mecanismos de
despliegue del progra de Gestion
ambiental y susu lineas de
intrevencin a los usuarios y sus
5 3 5 75
2, Evaluar el impacto de la
implementacin del programa de
Gestin ambiental en el Hospital
Simn Bolvar
5 3
75
2, Medir el impacto ambiental a partir de
la gestin de la organizacin.
5 5 5 125
4. Articular el acompaamiento y
seguimiento al servicio de
alimentacin para optimizar el
proceso de recepcin de insumos,
3 3 5 45
La organizacin garantiza procesos para
identificar, evaluar y mejorar la gestin
ambiental. Incluye:
Criterios:
Poltica de gestin ambiental responsable.
Fomento de una cultura ecolgica.
Uso racional de los recursos ambientales
1, Implementar y desarrollar las
lineas de intrevencion del programa
de Gestion Ambiental programadas
apra el ao 2014.
5 3 5
3. Implementar y medir el Programa de
Ambiente fsico seguro con sus lineas
de intrevencin.
5 5 5 125
125
2.Evaluar la aplicacin del protocolo de
Uso y reuso, retroalimentando a las
reas
5 5 5 125
4. Ajustar la caracterizacin de los
riesgos articulada con las dems reas
partcipes al estndar.
5 3 5 75
La organizacin garantiza el manejo seguro del
ambiente fsico.
Criterios:
La organizacin cuenta con una estrategia para
promover la cultura institucional para el buen
manejo del ambiente fsico.
Se cuenta con programas de capacitacin y
entrenamiento en el manejo del ambiente fsico para
colaboradores y usuarios.
La organizacin tiene establecido un mecanismo
para identificar e investigar los incidentes y
accidentes relacionados con el manejo inseguro del
ambiente fsico. Derivado de lo anterior, se generan
estrategias para prevenir su recurrencia.
1. Asegurar el desarrollo de la lnea de
intervencin procesos misionales
seguros desde el programa de
seguridad del paciente.
5 5 5
3. Implementar los diferentes
mecanismos de identificacin de
necesidades y respuesta del ambiente
fsico de las lineas de intervencin.
5 5 5 125
2. Articular los diferentes mecanismos
de identificacion de necesidades y
respuesta del ambiente fisico de las
lineas de intervencin en solo
5 3 5 75
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
La organizacin garantiza procesos consistentes
con el direccionamiento estratgico, para
identificar y responder a las necesidades
relacionadas con el ambiente fsico, generadas
por los procesos de atencin y por los clientes
externos e internos de la institucin, y para
evaluar la efectividad de la respuesta. Lo anterior
incluye:
CRITERIOS:
Procesos consistentes con los valores, la misin y la
visin de la organizacin.
Enfoque de riesgo.
Mejoramiento de la seguridad industrial.
Preparacin, evaluacin y mejoramiento de la
1,. Ajustar los indicadores relacionados
con la medicin de ambiente fsico
seguro.
5 5 5 125
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
Articular los procesos para el posicionamiento del grupo de estndes de Gestin del Ambiente Fsico Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre Enero 2015
GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO Fecha de elaboracin:
PRIORIZACIN * ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN Cdigo: GMC-
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versin: 2
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
No invertir en la solucin genera altos
costos en el funcionamiento de la
Afecta menos del 20% de los
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solucin genera altos
costos en la imagen de la Institucin
Afecta entre un 10 y 20% de los
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno. Afecta mas de un 20% de los
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno No invertir en la solucin, generara bajos
costos para la Institucin en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
pacientes o familiares.
Socalizar el plan hospitalario de
emergencias para la evacuacin
Sanchez R.
COMPLETO
Se eralizaron las socializaciones se tienen soportes
de firmas. Medir adherencia al
conocimiento del plan
Sanchez R.
Revisar y ajustar el protocolo e
perdida de pacientes con el
Sanchez R.
ATRASADO
Socializar el protocolo de
Sanchez R.
ATRASADO
implementacion del protocolo de
Sanchez R.
ATRASADO
Realizar Instrumento para medir
la adherencia relacionada con la
Sanchez R.
COMPLETO
Se realizo el instrumento por aprte del Grupo
Funcional de Salud Ocupacional. Aplicar Instrumento para medir
Sanchez R.
COMPLETO Se enncuantra en medicion de la adherencia.
Socializar resultados de la
adherencia relacionada con la
Sanchez R.
Realizar el diagnostrico
institucional de infraestructura y
Sanchez R.
COMPLETO
Se realizo diagnostico a principi9o de ao lo cula fue
el insumo para el plan de mantenimiento, soporte Establecer y desarrollar el plan
de manteniminto y dotacion para
Sanchez R.
COMPLETO
Se esta desarrollando el plan de mantenimiento y
midiendo su cumplimineto. Minitorear el cumplimiento del
plan para dar al usuario
Sanchez R.
Ajustar documento que incluya
plan de contingencia para
Sanchez R.
COMPLETO Se cuenta con el documento GFT-PR-560-03
Socializar el documento de plan
de contingencia para garantizar
Sanchez R.
COMPLETO
Se socializ en la intranet y a servicios Generales y
Mantemnimineto, se cuenta con soportes
Estndar 129. Cdigo: (GAFMCC1)
Pineda Completo
Se encuentra Ajustado y validado por comit de
comunicaciones. Socializar y desplegar el
Pineda Desarrollo Se socializo en el comit de comunicaciones.
mantenimiento y la
Evaluar la realizacion de las
acciones de cada linea de
Mara Eugenia Rodrguez Completo Se realiza seguimiento en forma semaforizada
Socializar los resultados de las
evaluaciones a las acciones de
Mara Eugenia Rodrguez Completo
Se realiza en comit de Grencia y en reunin de
mesa de trabajo con los colidres de cada Sistema Establecer ajuste a las acciones
de cada linea de intervencion del
Mara Eugenia Rodrguez Completo Se realiza ajustes segn necdesidad de tiempos.
66%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento de las lneas de
intervencin del Programa Gestin
Satisfaccin del Colaborador. ESTADO PRIMER SEGUIMIENTO
Cumplimiento del PIC. COMPLETO 0
EN
DESARROLLO 0
ATRASADO 0
NO INICIADO =
3 3 3 27
COMPLETO =
EN
DESARROLLO =
ATRASADO =
NO INICIADO =
GESTION DE LA TECNOLOGIA
No invertir en la solucin, generara bajos
funcionamiento.
Afecta a menos del 2%de los trabajadores o
entorno.
Afecta menos del 10%de los pacientes o
familiares.
Afecta menos del 20%de los trabajadores.
Afecta entre un 10 y 20%de los pacientes o
familiares.
Afecta mas de un 20%de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
COSTO VOLUMEN % CUMPLIMIENTO
Mayo
Mayo
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
Mayo NUMERO ACTIVIDADES
125
Medici
n
Medici
n
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
2. Desplegar el programa de
mejoramiento continuo
5 3 5 75
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de
estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
continuo.
priorizadas y la remocin de barreras de
mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems
retroalimentacin de resultados con el
programa de comunicaciones
5 5 5 125
3. Evaluar el programa de mejoramiento
continuo
5 5 5
125
2. Asegurar la aplicacin de las medidas
de contingencia para la seguridad de la
infraestructura en las obras a desarrollar
3 3 3 27
5 5 5 125
En las construcciones nuevas y en las
remodelaciones se tienen en cuenta los avances
en diseo, las tecnologas actuales, las
condiciones de seguridad, el respeto del
ambiente y las normas vigentes.
CRITERIOS:
Se definen planes de contingencia para garantizar
1. Documentar el plan de contingencia
para garantizar la seguridad en los
procesos de remodelacin y ampliacin
de los proyectos a ejecutar.
5 5 5
5 125
La organizacin promueve, implementa y evala
acciones para que el ambiente fsico garantice
condiciones de privacidad, respeto y comodidad
para una atencin humanizada, considerando a
usuarios y colaboradores. Incluye:
Criterios:
Condiciones de humedad, ruido, iluminacin.
1. Asegurar el desarrollo del plan de
mantenimiento como lnea de
intervencin del programa de ambiente
fsico seguro.
5 3 3 45
2. Armonizar o articular con el programa
de humanizacin relacionado con
mejoramiento de las condiciones de
comodidad, respeto y privacidad en el
La organizacin promueve una poltica de no
fumador y tiene prohibido el consumo de
cigarrillo en las instalaciones fsicas de la
organizacin.
1. Promover la poltica de no fumador
como parte de las lneas de
intervencin en el programa de
ambiente fsico seguro
5 3 5 75
2. Medir la adherencia a la aplicacin de
la poltica de No fumador y
retroialimentar los resultados a nivel de
toda la organizacin para tomar medidas
5 5
75
2. Desplegar el documento para la
gestin en caso de perdida de
pacientes, articulando el documento de
vigilancia que contemple los criterios del
5 5 5 125
2, socializar el plan de emergencias y
desastres a toso colaboradores de la
o9rganizacion midiendo su
adherencia.
5 3 5 75
La organizacin minimiza el riesgo de prdida de
usuarios durante su proceso de atencin a travs
de su infraestructura y sus procedimientos
organizacionales. En el caso de prdida de un
paciente, existe un proceso diseado,
implementado y evaluado para el manejo de esta
situacin. El proceso incluye:
1. Actualizar el documento para la
gestin en caso de perdida de
pacientes, articulando el documento
de vigilancia que contemple los
5 3 5
Criterios:
reubicados.
1. Actualizar e incorporar el proceso de
gestin para la evacuacin y reubicacin
de usuarios como parte del plan de
emergencias y desastres
5 5 5 125
15 42
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento de las lneas
de intervencin del
ESTADO PRIMER SEGUIMIENTO
COMPLETO 0 EN
DESARROLL 0
ATRASADO 0 NO
INICIADO =
PUNTAJE
1 COMPLETO =
2
EN
DESARROLL =
3 ATRASADO =
4
NO
INICIADO =
5
OBJETIVO:
R
i e
s
goC
o
s
t o
V
o
l
u
m
e
n
T
o
t
a
l
S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

Estndar 130. Cdigo: (GT1)
Ajustar las acciones de las
lineas de intervencion del
Dra Sonia Esmeralda Sanchez
Equipo Biomedica
Completo
Incluyeron en las matrices de acciones por lineas de intrevencion
aspctos trazadores del estandar.
Ajustar los indicadores de las
lineas del programa alineados al
Equipo Biomedica
Medicion de acuerdo a periodo
establecido en las hojas de los
Equipo Biomedica
ATRASADO
Cuentan con indicadores de %de actividades de soporte brindadas
oportunamente, %de cumplimiento del plan de tecnologa, %de
Establecer las acciones de
mejora que resulten del analisis
Equipo Biomedica
ATRASADO
Socializar a nivel de toda la
organizacin la linea de
Equipo Biomedica
Completo
Lo han realizado por servcio en donde de una vez solicitan
informacion sobre necesidades que se presentan con equipos
Aplicar y evaluar el cumplimiento
de los procedimientos sobre
Equipo Biomedica
Monitorear el cumplimiento de
las acciones de la lina de
Maria Eugenia Rodriguez Nuez
Ajustar el procedimiento sobre
seguridad del uso de la
Equipo Biomedica
ATRASADO
organizacin el procedimiento
Equipo Biomedica
Medir la adherencia al
procedimiento obre seguridad del
Equipo Biomedica
Retroalimentacion al los lideres
los resultados de la adherencia
Equipo Biomedica
125
3. Evaluar el proceso de informacin
a los colaboradores sobre seguridad
5 3 5 75
La organizacin cuenta con un proceso
diseado, implementado y evaluado para
garantizar la seguridad del uso de la
tecnologa. Incluye:
La evaluacin e intervencin de los
principales riesgos de uso de la
tecnologa disponible en la institucin.
La gestin de eventos adversos
1. Ajustar el proceso de informacin
a los colaboradores sobre seguridad
del uso de la tecnologa y de la
prevencin de los principales riegos
5 3 5 75
2. Desplegar el proceso de
informacin a los colaboradores
sobre seguridad del uso de la
tecnologa y de la prevencin de los
principales riegos asociados al uso.
5 5 5
125
2 Evaluar lnea de intervencn de
adquisicion de incorporacin,
monitorizacin , control y reposicin
de tecnologa
5 3 5 75
3. Articular el Programa de Gestin
de la tecnologia con el programa de
Humanizacin
5 3 5 75
La organizacin cuenta con una poltica
organizacional definida, implementada y
evaluada para adquisicin, incorporacin,
monitorizacin, control y reposicin de la
tecnologa. Incluye:
La evidencia de seguridad.
1. Desplegar lnea de intervencn de
adquisicion, incorporacin,
monitorizacin , control y reposicin
de tecnologa
5 5 5
2. Evaluar las lneas de intervencin
del Programa de Gestin de la
tecnologia.
5 5 5 125
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
La organizacin cuenta con un proceso para
la planeacin, la gestin y la evaluacin de la
tecnologa.
Criterios:
Aspectos normativos.
Anlisis de la relacin oferta-demanda.
Necesidades de pagadores, usuarios y
equipo de salud.
Necesidades de desarrollo de acuerdo con
el plan estratgico, la vocacin institucional,
el personal disponible y la proyeccin de la
institucin.
Condiciones del mercado.
El anlisis y la intervencin de riesgos
asociados a la adquisicin y el uso de la
1. Socializar y desplegar el Programa
de Gestin de la tecnologia.
5 3 3 45
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Estructurar la gestin de la tecnologa en forma integral para equipos biomdicos y no Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre Enero 2015
GESTIN DE LA TECNOLOGA Fecha de
PRIORIZACIN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN Cdigo: GMC-
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versin: 2
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno. Afecta mas de un 20% de los
PRIORIZACION *
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
funcionamiento.
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Afecta menos del 10% de los
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
NUMERO ACTIVIDADES
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Ma. Eugenia Rodrguez Nez
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dra Sonia Esmeralda Sanchez Mayo
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 29
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO Medi Medi SEGU SEGU SEGU INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
Ajustar el procedimiento de
adquisicion de la tecnologia sus
Equipo Biomedica
ATRASADO
Socializar el procedimiento de
Equipo Biomedica
ATRASADO
procedimiento de adquisicion de
Equipo Biomedica
ATRASADO
Estndar 138 Cdigo: (GT9)
Elaborar las guas de atencin
inmediata de los eventos
Lider Seguridad de Paciente
Ingenieria Biomedica
ATRASADO
Desplegar las guas de atencin
ATRASADO
Evaluar las guas de atencin
inmediata de los eventos de los
Estndar 139. Cdigo: (GTMCC1)
5 17
20%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
COMPLETO 0
EN
DESARROLLO 0
ATRASADO 0
NO INICIADO =
PUNTAJE COMPLETO =
1
EN
DESARROLLO =
2 ATRASADO =
funcionamiento.
entorno.
familiares.
PRIORIZACION * % CUMPLIMIENTO
RIESGO COSTO VOLUMEN
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dra Sonia Esmeralda Sanchez Mayo NUMERO ACTIVIDADES
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
Medici
n
Medici
n
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
0
3. Evaluar el programa de
mejoramiento continuo 0
consideradas en el proceso organizacional
de mejoramiento continuo, que apliquen al
grupo de estndares, se desarrolla teniendo
en cuenta:
Criterios:
El enfoque organizacional del
mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de
mejora priorizadas y la remocin de barreras
retroalimentacin de resultados con
el programa de comunicaciones
0
2, Desplegar el programa de
La institucin debe garantizar que el uso de
equipos y dispositivos mdicos de ltima
tecnologa en odontologa, laboratorio,
1, Incluir al equipo de Evaluacion de
Guias basadas en la evidencia y
protocolos Personal de Ingenieria
Biomedica de manera que queden
5 5 5 125
75
La gerencia de la red cuenta con
mecanismos de planeacin, operativizacin
y evaluacin de programas que identifiquen
1. Incluir al equipo de tecnologia en la
evaluacin de costo - beneficio dentro
del ejercicio de adaptacin de guas de
prctica clnica basadas en la evidencia.
5 3 5 75
En las instituciones con sedes integradas
en red, la gerencia de la red debe
propender por la unificacin de las
tecnologas de soporte clnico (ej.
laboratorio) y de soporte administrativo
(ej. sistemas de facturacin) y evitar la
1. Asegurar el desarrollo del
programa de Gestin de la tecnologia
en forma simultanea en las sedes.
5 3 3 45
2. Realizar seguimiento y evaluacin
para las dos sedes.
5 3 5
75
3. Evaluar el documento para la
adquisicin de tecnologia biomedica
5 5 3 75
definida, implementada y evaluada para la
renovacin de tecnologa en la que se
incluye:
Criterios:
Anlisis de los costos de reparacin o
mantenimiento, obsolescencia y
disponibilidad de repuestos para la
tecnologa que se pretende renovar.
1. Actualizar el documento para la
adquisicin de tecnologia biomedica
5 3 5 75
2. Desplegar el documento para la
adquisicin de tecnologia biomedica.
5 3 5
La organizacin garantiza que el proceso
de mantenimiento (interno o delegado a
un tercero) est planeado, implementado
y evaluado:
Criterios:
2. Evaluar y medir la adherencia al
proceso de mantenimiento
establecido en la organizacion
5 3 3 45
75
1. Mejorar la comunicacin al
personal usuario de las tecnologas
los tiempos necesarios para el
mantenimiento y las intervenciones
5 3 5 75
2. Desplegar el procedimiento de
adquisicn de la tecnologa para la
monitorizacin y control de la
tecnologa.
5 3 5 75
definida, implementada y evaluada para la
puesta en funcionamiento, monitorizacin y
control de la tecnologa.
1. Actualizar el procedimiento de
tecnologa.
5 5 5 125
3. Evaluar el procedimiento de
tecnologa.
5 5 3
3 NO INICIADO =
4
5
GESTION DE LA INFORMACION
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Proporcin de Incidentes o
eventos adversos atribuibles a la
Cobertura de las actividades de
capacitacin y entrenamiento
COMPLETO =
EN
DESARROLLO =
ATRASADO =
NO INICIADO =
PUNTAJE
1 COMPLETO =
2
EN
DESARROLLO =
3 ATRASADO =
4 NO INICIADO =
5
familiares.
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
GERENTE Viviana Fernanda Meneses Romero Mayo
NUMERO ACTIVIDADES
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Ma. Eugenia Rodrguez Nez Entre
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Ing. Isabel Victoria Pineda NA Mayo
Medici
n
Medici
n
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
familiares.
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Estado Dimensiones Atributo de Calidad Proceso Responsable
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Desarrollo Implementacion Aceptabilidad Cirugia
Seguridad Atrasado Resultado Competencia Consulta Externa
Continuidad No iniciado Continuidad Enfermeria
Completo
Coordinaci
n Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad Gestion Cientifica
Responsa
ble del
seguimien
to
Estado
Observacio
nes
Responsa
ble del
seguimient
o
Estado
Observacion
es
Eficiencia Gestion Comercial
Oportunidad Gestion de Compras
Gestin de la mejora contnua
Gestin del talento humano
Gestin del ambiente fsico y tecnolgico
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
% CUMPLIMIENTO
=
= =
= =
= =
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinaci
n
Responsa
ble del
Estado
Observacio
nes
Responsa
ble del
Estado
Observacion
es
ATRASADO
DESARROL
LO
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Completo
SEGUND
O
TERCER
SEGUIMIE
0 0
0 0
0 0
= =
= =
= =
= =
= =
% CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
SEGUND
O
TERCER
SEGUIMIE
0 0
0 0
0 0
= =
= =
= =
= =
= =
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinaci
n
Responsable
del
Responsable
del
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
% CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
SEGUND
O
TERCER
SEGUIMIE
0 0
0 0
0 0
= =
= =
= =
= =
% CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
= =
SEGUND
O
TERCER
SEGUIMIE
= =
= =
= =
= =
= =
= =
= =
= =
% CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
OBJETIVO:
R
i
e
s
g
o
ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE
FISICO
3. Implementar los diferentes mecanismos de
identificacin de necesidades y respuesta del
ambiente fsico de las lineas de intervencin.
5
La organizacin garantiza procesos
consistentes con el direccionamiento
estratgico, para identificar y responder a las
necesidades relacionadas con el ambiente
fsico, generadas por los procesos de atencin
y por los clientes externos e internos de la
institucin, y para evaluar la efectividad de la
respuesta. Lo anterior incluye:
CRITERIOS:
Procesos consistentes con los valores, la misin y
la visin de la organizacin.
Enfoque de riesgo.
desastres internos y externos.
La existencia de un plan de readecuacin del
ambiente fsico segn necesidades y considerando
el balance entre oferta y demanda.
La organizacin tiene diseado, difundido e
implementado un plan que garantiza la proteccin a
los usuarios y a los colaboradores.
Programas de prevencin dirigidos a los usuarios
y los funcionarios para riesgos biolgicos, qumicos,
de radiacin, mecnicos, etc.
Elementos de proteccin para el personal.
Reciclaje y comercializacin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo
sobre los eventos adversos en el cliente.
Informacin y educacin a los usuarios y sus
familiares sobre el manejo seguro de desechos,
1,. Ajustar los indicadores relacionados con la
medicin de ambiente fsico seguro.
5
Articular los procesos para el posicionamiento del grupo de estndes de Gestin del Ambiente Fsico para proveer el
apoyo logstico requerido para la prestacin adecuada y segura de los servicios de salud
PRIORIZACIN *
CALIDAD
2, Medir el impacto ambiental a partir de la gestin
de la organizacin.
5
ambiental. Incluye:
Criterios:
(servicios pblicos, otros).
Reciclaje.
Riesgos de contaminacin ambiental.
Aportes de la organizacin a la conservacin del
ambiente.
Evaluacin del impacto ambiental a partir de la
gestin de la organizacin.
3. Implementar y medir el Programa de Ambiente
fsico seguro con sus lineas de intrevencin.
5
2.Evaluar la aplicacin del protocolo de Uso y
reuso, retroalimentando a las reas
5
La organizacin garantiza el manejo seguro del
ambiente fsico.
Criterios:
La organizacin cuenta con una estrategia para
promover la cultura institucional para el buen
manejo del ambiente fsico.
Se cuenta con programas de capacitacin y
entrenamiento en el manejo del ambiente fsico
para colaboradores y usuarios.
La organizacin tiene establecido un mecanismo
para identificar e investigar los incidentes y
accidentes relacionados con el manejo inseguro del
ambiente fsico. Derivado de lo anterior, se generan
estrategias para prevenir su recurrencia.
La organizacin cuenta con protocolos de limpieza
y desinfeccin que son revisados y ajustados
peridicamente. Estos protocolos son conocidos
por el personal que lo aplica y por todos aquellos
que la organizacin considere pertinente. El
entendimiento y la aplicacin de estos protocolos
son evaluados de manera peridica.
Protocolos para casos de reso.
Proceso de esterilizacin seguro.
Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria
y evaluacin de su cumplimiento.
Manejo seguro del servicio de alimentacin.
Condiciones del espacio fsico para aislamiento.
El cumplimiento de legislacin en materia de
seguridad hospitalaria.
1. Asegurar el desarrollo de la lnea de intervencin
procesos misionales seguros desde el programa de
5
3. Implementar los diferentes mecanismos de
identificacin de necesidades y respuesta del
ambiente fsico de las lineas de intervencin.
5
La organizacin garantiza procesos
consistentes con el direccionamiento
estratgico, para identificar y responder a las
necesidades relacionadas con el ambiente
fsico, generadas por los procesos de atencin
y por los clientes externos e internos de la
institucin, y para evaluar la efectividad de la
respuesta. Lo anterior incluye:
CRITERIOS:
Procesos consistentes con los valores, la misin y
la visin de la organizacin.
Enfoque de riesgo.
desastres internos y externos.
La existencia de un plan de readecuacin del
ambiente fsico segn necesidades y considerando
el balance entre oferta y demanda.
La organizacin tiene diseado, difundido e
implementado un plan que garantiza la proteccin a
los usuarios y a los colaboradores.
Programas de prevencin dirigidos a los usuarios
y los funcionarios para riesgos biolgicos, qumicos,
de radiacin, mecnicos, etc.
Elementos de proteccin para el personal.
Reciclaje y comercializacin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo
sobre los eventos adversos en el cliente.
Informacin y educacin a los usuarios y sus
familiares sobre el manejo seguro de desechos,
Criterios:
reubicados.
Comunicacin de esta situacin a las familias.
Sistema de transporte de los usuarios.
Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del
cliente, incluyendo al personal de atencin.
1. Actualizar e incorporar el proceso de gestin para
la evacuacin y reubicacin de usuarios como parte
del plan de emergencias y desastres
5
La organizacin cuenta con procesos de
preparacin, evaluacin y mejoramiento de la
desastres internos y externo
Criterios:
Activacin de protocolos de salida de los
pacientes hospitalizados que puedan ser egresados
para acomodar a los nuevos ingresos.
Un sistema de comunicacin formal entre la
organizacin que atiende la emergencia, los
pacientes y sus familias.
Existe un proceso para prevencin y respuesta a
incendios.
El proceso est acorde con los cdigos
aprobados.
Educacin a los empleados de la organizacin
sobre planes en casos de incendios, localizacin y
uso de equipos de supresin de incendios y
mtodos de evacuacin.
Activacin de alarmas y notificacin de la
2.Fortalecer la capacitacin a los usuarios y sus
familias (Estancia hospitalaria y ambulatoria).en
preparacin en casos de emergencias y desastres.
5
3, Capacitar y medir adherencia del conocimiento y
el seguimiento a la disposicin y segregacin de los
residuos a todo el personal de la institucin.
5
La organizacin garantiza el diseo, la
implementacin y la evaluacin de procesos
para el manejo seguro de desechos. Los
procesos consideran:
Criterios:
Identificacin, clasificacin y separacin de
desechos en la fuente y en el destino final.
Definicin y aplicacin de un plan de manejo,
almacenamiento y desecho de material peligroso o
infeccioso (lquido, slido o gaseoso), segn su
clasificacin.
Impacto ambiental.
2, Medir el impacto ambiental a partir de la gestin
de la organizacin.
5
ambiental. Incluye:
Criterios:
(servicios pblicos, otros).
Reciclaje.
Riesgos de contaminacin ambiental.
Aportes de la organizacin a la conservacin del
ambiente.
Evaluacin del impacto ambiental a partir de la
gestin de la organizacin.
5
condiciones de privacidad, respeto y
comodidad para una atencin humanizada,
considerando a usuarios y colaboradores.
Incluye:
Criterios:
Promocin de condiciones de silencio.
Sealizacin adecuada, sencilla y suficiente.
Ambiente de trabajo adecuado.
Reduccin de la contaminacin visual y ambiental.
2. Armonizar o articular con el programa de
humanizacin relacionado con mejoramiento de las
condiciones de comodidad, respeto y privacidad en
el proceso de atencin
La organizacin promueve una poltica de no
fumador y tiene prohibido el consumo de
cigarrillo en las instalaciones fsicas de la
organizacin.
2. Medir la adherencia a la aplicacin de la poltica
de No fumador y retroialimentar los resultados a
nivel de toda la organizacin para tomar medidas
correctivas.
5
2. Desplegar el documento para la gestin en caso
de perdida de pacientes, articulando el documento
de vigilancia que contemple los criterios del
estandar a nivel de todos los colaboradores de la
organizacin.
5
La organizacin minimiza el riesgo de prdida
de usuarios durante su proceso de atencin a
travs de su infraestructura y sus
procedimientos organizacionales. En el caso de
prdida de un paciente, existe un proceso
diseado, implementado y evaluado para el
manejo de esta situacin. El proceso incluye:
Criterios:
Identificacin de usuarios que tienen la posibilidad
de deambular y perderse dentro de la institucin.
Sealizacin y sitios de encuentro que faciliten la
ubicacin.
Mecanismos de seguridad para la ubicacin de
Criterios:
reubicados.
Comunicacin de esta situacin a las familias.
Sistema de transporte de los usuarios.
Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del
cliente, incluyendo al personal de atencin.
1. Actualizar e incorporar el proceso de gestin para
la evacuacin y reubicacin de usuarios como parte
del plan de emergencias y desastres
5
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo
de estndares, se desarrolla teniendo en
cuenta:
Criterios:
continuo.
colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que
tengan relacin entre los diferentes procesos y
grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento,
la verificacin del cierre de ciclo, el mantenimiento y
el aseguramiento de la calidad.
La comunicacin de los resultados.
1. Articular el proceso de retroalimentacin de
resultados con el programa de comunicaciones
5
3. Evaluar el programa de mejoramiento continuo 5
5
En las construcciones nuevas y en las
remodelaciones se tienen en cuenta los avances
en diseo, las tecnologas actuales, las
condiciones de seguridad, el respeto del
ambiente y las normas vigentes.
CRITERIOS:
Se definen planes de contingencia para garantizar
la seguridad en los procesos de remodelacin,
reparacin, etc., incluyendo aislamiento del ruido y
la contaminacin.
1. Documentar el plan de contingencia para
garantizar la seguridad en los procesos de
remodelacin y ampliacin de los proyectos a
ejecutar.
5
condiciones de privacidad, respeto y
comodidad para una atencin humanizada,
considerando a usuarios y colaboradores.
Incluye:
Criterios:
Promocin de condiciones de silencio.
Sealizacin adecuada, sencilla y suficiente.
Ambiente de trabajo adecuado.
Reduccin de la contaminacin visual y ambiental.
2. Armonizar o articular con el programa de
humanizacin relacionado con mejoramiento de las
condiciones de comodidad, respeto y privacidad en
el proceso de atencin
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo
de estndares, se desarrolla teniendo en
cuenta:
Criterios:
continuo.
colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora que
tengan relacin entre los diferentes procesos y
grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento,
la verificacin del cierre de ciclo, el mantenimiento y
el aseguramiento de la calidad.
3. Evaluar el programa de mejoramiento continuo 5
OBJETIVO:
R
i
e
s
g
o
Estndar 140. Cdigo: (GI1)
Fortalecer a los equipos de trabajo en el uso
de las herramientas de control de la gestin
(Capacitacin y estructuracin de indicadores).
5
Implementar los mecanismos de evaluacin de
la oportunidad y efectividad en las respuestas
de las necesidades de informacin detectadas.
5
Cuando el anlisis peridico de la
informacin detecta variaciones no
esperadas o no deseables en el
desempeo de los procesos, la
organizacin realiza anlisis de causas y
genera acciones de mejoramiento
continuo.
Fortalecer la operatividad de los comits,
llevados a que su objetivo sea el de gestionar
la mejora continua, con base en el anlisis de
los resultados de la medicin.
5
Fortalecer el despliegue del programa de
gestin de informacin y comunicaciones a
todas las partes interesadas.
5
Existe un proceso para planificar la gestin
de la informacin en la organizacin; este
proceso est documentado, implementado
y evaluado en un plan de gerencia de la
informacin, e incluye:
Criterios:
La identificacin de las necesidades de
informacin.
Un proceso de implementacin basado
en prioridades.
La recoleccin sistemtica y permanente
de la informacin necesaria y relevante
Articular los mecanismos de identificacin y
respuestas de necesidades de los usuarios familias,
colaboradores y entes externos a las lineas de
intervencin del programa de gestin de la
5
Actualizar el plan de gerencia de la
informacin 2014
5
Fortalecer el despliegue del programa de gestin de
informacin y comunicaciones a todas las partes
interesadas.
5
Implementar los mecanismos de evaluacin de
la oportunidad y efectividad en las respuestas
de las necesidades de informacin detectadas.
5
informacin 2014
5
Existen procesos para identificar,
responder a las necesidades y evaluar la
efectividad de informacin de los usuarios
y sus familias, los colaboradores, y todos
los procesos de la organizacin. Esto
incluye las necesidades:
Criterios:
Identificadas en los procesos de atencin.
Relacionadas con el direccionamiento y la
planeacin de la organizacin.
De asignacin de recursos.
De docencia-servicio.
.Articular los mecanismos de identificacin y
respuestas de necesidades de los usuarios familias,
colaboradores y entes externos a las lineas de
intervencin del programa de gestin de la
5
Fortalecer la toma de decisiones efectiva en todos los niveles de gestin, a traves del
GERENCIA DE LA INFORMACIN
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Implementar mecanismos de evaluacin del
dato que permitan establecer los criterios del
estndar
5
Existe un mecanismo definido
implementado, evaluado y formal para
transmitir los datos y la informacin. La
transmisin garantiza:
Criterios:
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Seguridad.
Veracidad.
Existen mecanismos estandarizados,
Actualizar el plan de contingencia e incorporar
el comit de historias para asegurar lo
5
Ejecutar la linea de intervencin relacionada
con infraestructura informtica, en adquisicin
y adopcin de tecnologa de informacin y
comunicaciones.
5
La adopcin de tecnologas de la
informacin y comunicaciones tendr en
cuenta:
Criterios:
Los costos asociados.
El entrenamiento al personal.
Los aspectos ticos.
La relacin existente entre tecnologa y
personal (nmero de equipos, cobertura,
etc.).
Articular el PETIC con el programa de
gerencia de la informacin.
5
Evaluar la ejecucin de la lnea de
intervencin.
3
La gestin de la informacin relacionada
con los registros clnicos, sea en medio
fsico o electrnico, garantiza la calidad, la
seguridad y la accesibilidad de los
mismos. Incluye:
Criterios:
Orden. Legibilidad y concordancia clnico-
patolgica.
Claridad y actualizacin de los registros
clnicos.
Adecuado archivo de los registros
clnicos y fcil disponibilidad cuando sean
requeridos.
Auditora sistemtica y peridica a la
calidad de forma y contenido de los
registros clnicos.
Garanta de la custodia de los registros
clnicos.
Unicidad de los registros clnicos para
cada usuario.
Sistema de identificacin y numeracin
unificado para todos los registros clnicos.
Esquema del proceso de transicin a
historia clnica electrnica.
Sistemas de chequeo para evitar errores
en la identificacin de los usuarios.
Existen procesos para la gestin y minera
de los datos, que permitan obtener la
informacin en forma oportuna, veraz,
clara y conciliada. Esto incluye:
Criterios:
Estructurar los espacios de anlisis primario
para validar caractersticas de calidad del dato
5
.Articular el proceso para la realizacin de la
minera resultante de las diferentes bases de
datos
5
Actualizar el procedimiento de obtencin de
RIPs haciendo nfasis en la definicin y
evaluacin de los puntos de control
5
Implementar mecanismos de evaluacin del
dato que permitan establecer los criterios del
estndar
5
Criterios:
Oportunidad.
Seguridad.
Veracidad.
PUNTAJE
1
2
RIESGO
Le corresponde a la gerencia de la
informacin incorporar en los sistemas
informticos o computarizados todas las
listas de acrnimos o siglas definidas por
la organizacin en los procesos de
atencin mdica,as como en la gestin de
medicamentos.Esto incluye mecanismos
Incluir la correcta aplicacin del listado de
acrnimos en las evaluaciones de calidad de
la HC y otros registros
5
Articular con el programa de seguridad del
paciente los mecanismos de identificacin y
anlisis de hallazgos relacionados con la
aplicacin del listado
5
Socializar y desplegar el PETIC y su plan de
contingencia de los sistemas de informacin.
5
Existe un plan de contingencia diseado,
implementado y evaluado que garantice el
normal funcionamiento de los sistemas de
informacin de la organizacin, sean
manuales, automatizados, o ambos.
Cualquier disfuncin en el sistema es
recolectada, analizada y resuelta. Lo
anterior incluye mecanismos para prevenir
eventos adversos relacionados con el
manejo de los sistemas de informacin en
especial alarmas en historia clnica.
Aprobar el PETIC que contiene el plan de
contingencia qe los sistemas de informacin.
5
La gestin de la informacin relacionada
con los registros clnicos, sea en medio
fsico o electrnico, garantiza la calidad, la
seguridad y la accesibilidad de los
mismos. Incluye:
Criterios:
Orden. Legibilidad y concordancia clnico-
patolgica.
Claridad y actualizacin de los registros
clnicos.
Adecuado archivo de los registros
clnicos y fcil disponibilidad cuando sean
requeridos.
Auditora sistemtica y peridica a la
calidad de forma y contenido de los
registros clnicos.
Garanta de la custodia de los registros
clnicos.
Unicidad de los registros clnicos para
cada usuario.
Sistema de identificacin y numeracin
unificado para todos los registros clnicos.
Esquema del proceso de transicin a
historia clnica electrnica.
Sistemas de chequeo para evitar errores
en la identificacin de los usuarios.
3
4
5
C
o
s
t
o
V
o
l
u
m
e
n
T
o
t
a
l
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
Revisar y ajustar los indicadores
existentes que miden el ambiente
fsico seguro, utilizando la ficha
institucionalizada.
Sanchez R.
Ing Macedonio Hernandez
Establecer las acciones de
acuerdo a los resultados
encontrados de manera que se
corrijan las desviaciones.
Sanchez R.
Fortalecer los mecanismos de
respuesta del ambiente fisico
seguro.
Sanchez R.
Socializar los mecanismos de
respuesta del ambiente fisico
seguro.
Sanchez R.
5 5 125
5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
Articular los procesos para el posicionamiento del grupo de estndes de Gestin del Ambiente Fsico para proveer el
apoyo logstico requerido para la prestacin adecuada y segura de los servicios de salud
02//2014
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Medir la adherencia a los
mecanismos de identificacion de
necesidades y respuesta del
ambiente fisico seguro.
Sanchez R.
procesos misionales seguros
desde el programa de seguridad
del paciente.
paciente
Monitorear la realizacion de las
actividades de cada linea de
intrevencion del programa de
Nuez
Socializar en los comites de
seguridad de paciente los
avances del programa de
seguridad de paciente.
paciente
organizacin el Manual de uso y
reuso en la institucin.
paciente
Lider central de Esterilizacin.
Evaluar la aplicacin del manual
de Uso y Reuso Institucional.
paciente
Sofia Valero
Reatroalimentar en comit los
resultados de la evaluacion del
uso y reuso en al institucin.
paciente
Sofia Valero
Desplegar el Programa de
Ambiente fsico seguro con sus
lineas de intervencin.
Sanchez R.
Medir la adherencia al Programa
de Ambiente fsico seguro con sus
lineas de intervencin.
Sanchez R.
Monitorear el cumplimiento de las
acciones planteadas para cada
linea de intrevencin del programa
de ambiente fisico seguro.
Nuez
Evaluar el impacto ambiental
institucional.
Sanchez R.
Grupo de Gestin Ambiental
5 5 125
5 5 125
125
5 5 125
5 5
5 5 125
Evaluar la aplicacin de la politica
ambiental institucional a traves del
cumplimiento de las lineas de
intervencion del programa.
Nuez
Restraolimentara en el comit los
resultados de la medicion del
impacto ambiental y cumplimiento
del programa de Gestin
ambiental. .
Sanchez R.
Grupo de Gestin Ambiental
Reforzar la capacitacin en
residuos a todo el personal de la
institucin.
Sanchez R.
Grupo De Gestion Ambiental
Medir la adherencia de la
capacitacin en disposicin y
segregacin de los residuos a y
tomar acciones de acuerdo al
resultado
Sanchez R.
Grupo De Gestion Ambiental
Socializar el plan de emergencias
y desastres a nivel de toda la
organizacion utilizando los medios
formalizados en forma periodica.
Sanchez R.
Grupo Salud Ocupacional
Dra Yolanda Rusi
Socializar el plan de emergencias
y desastres a nivel de la
asociacion de usuarios de manera
que sean multiplicadores de la
misma.
Sanchez R.
Dra Yolanda Rusi
Realizar simulacros en donde se
involucre al colaborador y el
usuario, estableciendo las
acciones a mejorar.
Sanchez R.
Dra Yolanda Rusi
Revisar y ajustar el documento de
plan hospitalario de emergencias
para la evacuacin y reubicacin
de usuarios como parte del plan
de emergencias y desastres
Sanchez R.
Dr Anyela Camargo
5 125
5 5 125
5
5 5 125
5 5 125
Socalizar el plan hospitalario de
emergencias para la evacuacin y
reubicacin de usuarios como
parte del plan de emergencias y
desastres
Sanchez R.
Dr Anyela Camargo
Medir adherencia al conocimiento
del plan hospitalario de
emergencias
Sanchez R.
Dr Anyela Camargo
Revisar y ajustar el protocolo e
documento de vigilancia
Sanchez R.
Alba Marina Pardo
Socializar el protocolo de perdida
de pacientes con el documento de
vigilancia
Sanchez R.
Alba Marina Pardo
implementacion del protocolo de
perdida de pacientes
Sanchez R.
Alba Marina Pardo
Realizar Instrumento para medir
poltica de no fumador en la
institucin
Sanchez R.
Grupo Gestin Ambiental.
Aplicar Instrumento para medir la
institucin
Sanchez R.
Socializar resultados de la
institucin
Sanchez R.
Realizar el diagnostrico
institucional de infraestructura y
dotacion para dar al usuario
condiciones de comodidad y
privacidad.
Sanchez R.
Grupo Ingenieria y
Mantenimiento
Planeacion Ingeniera Isabel
Victoria Pineda.
5 5 125
5 125 5
5 5 125
5 5 125
Establecer y desarrollar el plan
de manteniminto y dotacion para
para dar al usuario condiciones de
comodidad y privacidad.
Sanchez R.
Grupo Ingenieria y
Mantenimiento
Victoria Pineda.
Minitorear el cumplimiento del
plan para dar al usuario
condiciones de comodidad y
privacidad.
Sanchez R.
Grupo Ingenieria y
Mantenimiento
Victoria Pineda.
Ajustar documento que incluya
plan de contingencia para
garantizar la seguridad en los
procesos de remodelacin y
ampliacin de los proyectos a
ejecutar.
Sanchez R.
Grupo funcional de Ingenieria
Dra Yolanda Russi
Salud Ocupacional.
Socializar el documento de plan
de contingencia para garantizar la
seguridad en los procesos de
remodelacin y ampliacin de los
proyectos a ejecutar.
Sanchez R.
Grupo funcional de Ingenieria
Dra Yolanda Russi
Salud Ocupacional.
contenga la manera y espacios de
retrolimentacion de informacin
Pineda
Socializar y desplegar el
manera que contenga la manera y
espacios de retrolimentacion de
informacin
Pineda
mantenimiento y la
retroalimentacin
Evaluar la realizacion de las
intervencion en forma
semaforizada y sistematica
125
5 5 125
5 5
125
5 5 125
5 5
evaluaciones a las acciones de
cada linea de intervencin en
forma semaforizada y sistematica
Establecer ajuste a las acciones
de cada linea de intervencion del
programa segn los resultados de
las evaluaciones.
15 42
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
intervencin del Programa
Ambiente Fisico Seguro
Afecta mas de un 20% de los
pacientes, familiares, trabajadores o
PRIORIZACION *
funcionamiento.
Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
Ma. Eugenia Rodrguez Nez
Mayor
o
igual
al
90%
por
Medic
in
inicial
Medic
in
esper
SEGU
IMIEN
TO 1
SEGU
IMNEI
NTO 2
125 5 5

C
o
s
t
o
V
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u
m
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n
T
o
t
a
l
S
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m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

Establecer el mecanismo de
identificacin y respuestas de
Dra Isabel Victoria Pineda
sistemas Ing Daniel Alfaro.
Socializar el mecanismo de
Monitorear el mecanismo de
Ajustar el plan de
comunicaciones para el ao 2014
Socializar y deplegar el plan de
Monitorear el cumplimiento del
plan de comunicaciones
Realizar seguimiento a los planes
de accion y cronogramas
Maria Eugenia Rodriguez<
Nuez.
Analisis en los comites de los
indicadores colocando las
Lider de cada Comit Asistencial
y Admnistrativo y Financiero. .
Realizar seguimiento en los
comites de las tareas instauradas.
Realizar capacitaciones a los
lideres de los servicios en
Monitorear el diligenciamiento y
analisis de indicadores,
125
5 5
125
3 5
75
5 5
75
3 5
75
3 5
75
3 5
3 5
75
3 5
75
5 5
125
5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
Fortalecer la toma de decisiones efectiva en todos los niveles de gestin, a traves del Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre Enero
GERENCIA DE LA INFORMACIN Fecha de
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Socializar el PETIC articulado al
Programa de gerencia de la
Informacin a nievl de toda la
organizacin
sistemas Ing Daniel Alfaro
conocimiento del PETIC
Monitorear el cumplimineto de las
acciones del PETIC institucional.
Gestionar la adquisicin y
adopcin de tecnologa de
informacin y comunicaciones.
Monitorear las acciones a realizar
en cumplimiento de las lineas de
Nuez.
Ajustar el Manual de Historias
Clinicas involucrando plan de
Dra Lilina Vargas
Evaluar Oportunidad, facilidad de
acceso, confiabilidad y validez de
la informacin, seguridad y
veracidad. del dato.
5 5
125
75
5 5
125
5 5
125
5 5
125
5 5
Ajustar el procedimiento RIPS
estableciendo los puntos de
control especificos.
Socializar a nievl de todos los
lideres de servicios y areas el
procedimiento RIPS y los puntos
de control especificos.
Medir adherencia al conocimiento
del procedimiento RIPS y los
puntos de control especificos.
Identificar cuales son las entradas
y salidas de la informacion de
Identificar los responsables de las
entradas y salidas de la
Formalizar la metodologia de
validacion de datos antes de que
0
3 5
75
5 5
125
5 5
125
5 5
125
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
75
3 5
75
3 5
75
3 5
75
0
3 5
0
Institucin.
Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
Com
pleto
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Resp
onsa
ble
del
segui
Esta
do
Obse
rvaci
ones
Resp
onsa
ble
del
segui
Esta
do
Obse
rvaci
ones
COMPLETO
El Ingeniero Macedonio Informa
que se ajustaron los
indicadores del area en la ficha
tecnica, exsiten dos que tienen
que ver con ambiente fisico
seguro ( Opotunidad de
respuesta a solicitudes de
manteniento actual 7 dias
COMPLETO
Se verifica que se establece en
la hoja del indicador el analisis y
su respectiva estrategia de
mejorameinto.
COMPLETO
Se cuenta con un
procedimiento de gestion de
solicitudes de servicio GFT-PR-
210-005 ( Ambar)
ATRASADO
Se tiene programado
socializacion en el mes de
Junio, se realiza
retroalimentacion en las
reuniones admnistrativas.
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre
2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero
2015
MES 3: Junio MES 2: Mayo
02//2014
Cdigo: GMC-
FO-160-032
CALIDAD
Versin: 2
COMPLETO
La Jefe Nohora Informa que se
esta desarrollando la lineas de
intervencion de procesos
misionales seguros.
COMPLETO
La jefe Nohora informa que se
realiz en el comit de
seguridad de pacientes que se
cuenta con acta de soporte.
COMPLETO
Se Socializo en comites de
Comites , se encuentra en
actas.
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
El Ingeniero Carlos Ramirez
manifdfiesta no se ha realizado
evaluacion del impacto
ambiental.
ATRASADO
COMPLETO
El Ingeniero Carlos Ramierez
cuenta con soportes de las
capacitaciones realizdas y de la
semana ambiental.
COMPLETO
Socializaron el plan de
emergencia en forma personal
por los diferentes servcios
cuentan con planillas de
soporte , se entregaron cartillas,
y se publico en la intranet.
COMPLETO
Se realizo la socializacion a
usuarios se cuentan con
soportes de asistencia y
registro fortografico.
DESARROLLO
Se realiz simulacion en mesas
esta pendiente el simulacro en
el mes de Julio.
COMPLETO
Se ajusto el plan de
emergencias por parte de Salud
Ocupacional.
COMPLETO
Se eralizaron las
socializaciones se tienen
soportes de firmas.
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
COMPLETO
Se realizo el instrumento por
aprte del Grupo Funcional de
Salud Ocupacional.
COMPLETO
Se enncuantra en medicion de
la adherencia.
COMPLETO
Se realizo diagnostico a
principi9o de ao lo cula fue el
insumo para el plan de
mantenimiento, soporte
enforma virtual en ingenieria.
COMPLETO
Se esta desarrollando el plan
de mantenimiento y midiendo
su cumplimineto.
COMPLETO
Se cuenta con el documento
GFT-PR-560-03
COMPLETO
Se socializ en la intranet y a
servicios Generales y
Mantemnimineto, se cuenta con
soportes
Completo
Se encuentra Ajustado y
validado por comit de
comunicaciones.
Desarrollo
Se socializo en el comit de
comunicaciones.
Completo
Se realiza seguimiento en
forma semaforizada
Completo
Se realiza en comit de Grencia
y en reunin de mesa de
trabajo con los colidres de cada
Sistema
Completo
Se realiza ajustes segn
necdesidad de tiempos.
66%
SEG
UND
O
SEG
TER
CER
SEG
UIMI
COMPLETO 0 0 0
EN
DESARROLLO 0 0 0
ATRASADO 0 0 0
NO INICIADO = = =
COMPLETO = = =
EN
DESARROLLO = = =
ATRASADO = = =
NO INICIADO = = =
Afecta mas de un 20% de los
pacientes, familiares, trabajadores o
PRIORIZACION *
VOLUMEN % CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
SEGU
IMNEI
NTO 2
SEGU
IMIEN
TO 3
Com
pleto
S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

S
e
m

Respo
nsable
Estado
Obser
vacion
Respo
nsable
Estado
Obser
vacion
Completo
ATRASADO
Completo
Se realizo el plan de
comunicaciones del ao 2014.
Desarrollo
SE socializ a nivel del comit
de comunicaciones.
Desarrollo
Se esta realizando el
seguimiento se presentara en el
Completo
Para el area financiera se
entregan informes y se analizan
Completo
Se realizan en los comites el
seguimiento a las tareas.
Completo
Se realizan capacitacion y
acompaamiento permanente
Completo
Se realizan la retroalimentacion
y ajustes a los indicadores. Se
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Julio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre Enero
Fecha de
Cdigo: GMC-
FO-160-032
CALIDAD
Versin: 2
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
Completo
Se ha gestionado a traves de
convenios con la SDS la
entrega de equipos de
computo.
Completo
Se realizan seguimiento
semaforizado al cumplimiento
ATRASADO
Completo
Se realiza seguimiento
periodico y se establecen las
estrategias para que se entrgue
oportunamente la informacin
Desarrollo
Se realiz un diagnostico, se
estableci el plan de
mejoramiento, se esta
ajustando el documentos.
Completo
Se realiza capacitacin y
acompaamiento a los lideres
de servicio en el
diligenciamiento de los RIPS
Desarrollo
Se han ajustado las entradas y
salidad de los procesos, se esta
Desarrollo
Se esta a la espoera de aval de
Mapa de procesos.
ATRASADO
COMPLETO = = =
EN DESARROLLO = = =
entorno.
familiares.
ATRASADO = = =
NO INICIADO = = =
familiares.
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad
Completo Enfoque Accesibilidad
Seguridad Desarrollo Implementacion Aceptabilidad
Continuidad Atrasado Resultado Competencia
Coordinacin No iniciado Continuidad
Coordinacion
Efectividad
Eficiencia
Pertinencia
Seguridad
ATRASADO
DESARROL
LO
Completo
65.625
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Proceso Responsable
Apoyo Diagnostico y Terapeutico 1
Cirugia 2
Consulta Externa 3
Enfermeria 4
Gestion al Usuario y su Familia 5
Gestion Cientifica 6
Gestion Comercial
Gestion de la Sostenibilidad Financiera 9
Gestion de Control Institucional 10
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico 11
Gestin de la mejora contnua 15
Gestin del talento humano 16
Gestin del ambiente fsico y tecnolgico 17
GESTIN DE LA TECNOLOGA
OBJETIVO:
La organizacin cuenta con un proceso para la planeacin, la gestin y la
evaluacin de la tecnologa.
Criterios:
Aspectos normativos.
Anlisis de la relacin oferta-demanda.
Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de salud.
Necesidades de desarrollo de acuerdo con el plan estratgico, la vocacin
institucional, el personal disponible y la proyeccin de la institucin.
Condiciones del mercado.
El anlisis y la intervencin de riesgos asociados a la adquisicin y el uso
de la tecnologa.
El anlisis para la incorporacin de nueva tecnologa, incluyendo:
evidencias de Seguridad, disponibilidad de informacin sobre fabricacin,
confiabilidad, precios, mantenimiento y soporte, inversiones adicionales
requeridas, comparaciones con tecnologa similar, tiempo de vida til,
garantas, manuales de uso, representacin y dems factores que
contribuyan a una incorporacin eficiente y efectiva.
La articulacin de la intervencin en la infraestructura con la tecnologa.
La definicin de las tecnologas a utilizar para promocin y prevencin y
acciones de salud pblica.
La definicin de los sistemas de organizacin, administracin y apoyo
ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO
Pgina 1022
La institucin debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos mdicos
de ltima tecnologa en odontologa, laboratorio, imgenes diagnsticas,
banco de sangre, habilitacin, rehabilitacin ha sido incorporado en las guas
y/o protocolos de manejo clnico.
La organizacin cuenta con una poltica definida, implementada y evaluada
para la puesta en funcionamiento, monitorizacin y control de la tecnologa.
La organizacin cuenta con un proceso diseado, implementado y evaluado
para garantizar la seguridad del uso de la tecnologa. Incluye:
La evaluacin e intervencin de los principales riesgos de uso de la
tecnologa disponible en la institucin.
La organizacin cuenta con una poltica organizacional definida,
implementada y evaluada para adquisicin, incorporacin, monitorizacin,
control y reposicin de la tecnologa. Incluye:
La evidencia de seguridad.
Evaluacin de la confiabilidad, incluyendo el anlisis de las fallas y
eventos adversos reportados por otros compradores.
La definicin del tiempo de vida til de la tecnologa.
Pgina 1023
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
GERENTE
Pgina 1024
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
GERENTE
Pgina 1025
R
i
e
s
g
o
C
o
s
t
o
V
o
l
u
m
e
n
T
o
t
a
l
2. Evaluar las lneas de intervencin del
Programa de Gestin de la tecnologia.
5 5 5 125
Estructurar la gestin de la tecnologa en forma integral para equipos biomdicos y no
biomdicos, con el propsito de minimizar el riesgo en el proceso de atencin.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 1026
1, Incluir al equipo de Evaluacion de Guias
basadas en la evidencia y protocolos Personal
de Ingenieria Biomedica de manera que
queden incluidas en esta el uso y de equipos
biomedicos y dispositivos.
5 5 5 125
1. Actualizar el procedimiento de adquisicn
de la tecnologa para la monitorizacin y
control de la tecnologa.
5 5 5 125
125
2. Desplegar el proceso de informacin a los
colaboradores sobre seguridad del uso de la
tecnologa y de la prevencin de los
principales riegos asociados al uso.
5 5 5
125
1. Desplegar lnea de intervencn de
adquisicion, incorporacin, monitorizacin ,
control y reposicin de tecnologa
5 5 5
Pgina 1027
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACION *
RIESGO
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dra Sonia Esmeralda Sanchez
Pgina 1028
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE Viviana Fernanda Meneses Romero
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Ing. Isabel Victoria Pineda
Pgina 1029
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Ajustar las acciones de las lineas
de intervencion del programa de
Gestion de la tecnologia con los
criterios proios de el estandar.
Equipo Biomedica
Medicion de acuerdo a periodo
establecido en las hojas de los
indicadores.
Equipo Biomedica
Establecer las acciones de mejora
que resulten del analisis de los
indicadores.
Equipo Biomedica
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
Estructurar la gestin de la tecnologa en forma integral para equipos biomdicos y no
biomdicos, con el propsito de minimizar el riesgo en el proceso de atencin.
02//2014
CALIDAD
Pgina 1030
organizacin la linea de
intervencion y adquisicion,
incorporacin, monitorizacin ,
control y reposicin de tecnologa
del programa de gestin de la
Tecnologia.
Equipo Biomedica
Ajustar el procedimiento sobre
seguridad del uso de la tecnologa
y de la prevencin de los
principales riegos asociados al
uso.
Equipo Biomedica
Ajustar el procedimiento de
criterios y controles armonizado al
programa.
Equipo Biomedica
Socializar el procedimiento de
criterios y controles armonizado al
programa.
Equipo Biomedica
procedimiento de adquisicion de
la tecnologia sus criterios y
controles armonizado al
programa.
Equipo Biomedica
Elaborar las guas de atencin
adversos presentados en forma
frecuente.
Desplegar las guas de atencin
adversos presentados en forma
frecuente.
Evaluar las guas de atencin
inmediata de los eventos de los
eventos adversos presentados en
forma frecuente.
Pgina 1031
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
de la tecnologia.
familiares.
funcionamiento.
entorno.
familiares.
PRIORIZACION *
Mayor
o
igual
al
90%
Medici
n
inicial
Medici
n
espera
SEGUI
MIENT
O 1
SEGUI
MNEIN
TO 2
SEGUI
MIENT
O 3
Pgina 1032
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
de la Tecnologia.
Proporcin de Incidentes o
eventos adversos atribuibles a la
tecnologia biomedica y no
biomedica.
Cobertura de las actividades de
capacitacin y entrenamiento
programadas para promover el
buen uso de los equipos.
Institucin.
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Viviana Fernanda Meneses Romero
Mayor
o
igual
al
90%
Entre
0% y
mxi
Ing. Isabel Victoria Pineda NA
Mayor
o
igual
al
90%
por
Medici
n
inicial
Medici
n
espera
SEGUI
MIENT
O 1
SEGUI
MNEIN
TO 2
SEGUI
MIENT
O 3
Pgina 1033
Com
pleto
Respo
nsable
del
segui
miento
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Obser
vacion
es
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Obser
vacion
es
Completo
Incluyeron en las matrices de acciones por
lineas de intrevencion aspctos trazadores
del estandar.
ATRASADO
Cuentan con indicadores de % de
actividades de soporte brindadas
oportunamente, % de cumplimiento del plan
de tecnologa, % de reporte de eventos
adversos asociados al uso de la tecnologa,
% de procesos de adquisicin y/o
renovacin de tecnologas costo-
beneficiosas para el HSB
ATRASADO
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
02//2014
Cdigo: GMC-FO-
160-032
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 1034
Completo
Lo han realizado por servcio en donde de
una vez solicitan informacion sobre
necesidades que se presentan con equipos
biomedicos, soportes en ingenieria
biomedica.
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
Pgina 1035
20%
SEG
UND
O
TER
CER
SEG
COMPLETO 0 0 0
EN
DESARROLLO 0 0 0
ATRASADO 0 0 0
NO INICIADO = = =
COMPLETO = = =
EN
DESARROLLO = = =
ATRASADO = = =
NO INICIADO = = =
% CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
Pgina 1036
SEG
UND
O
SEG
TER
CER
SEG
UIMI
COMPLETO = = =
EN
DESARROLLO = = =
ATRASADO = = =
NO INICIADO = = =
COMPLETO = = =
EN
DESARROLLO = = =
ATRASADO = = =
NO INICIADO = = =
% CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
Pgina 1037
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad
Completo Enfoque Accesibilidad
Desarrollo Implementacin Aceptabilidad
Seguridad Atrasado Resultado Competencia
Continuidad No iniciado Continuidad
Coordinacin Coordinacin
Efectividad
Eficiencia
Oportunidad
Pgina 1038
Pgina 1039
Pgina 1040
Pgina 1041
Proceso Responsable
Apoyo Diagnostico y Terapetico 1
Ciruga 2
Consulta Externa 3
Enfermera 4
Gestin al Usuario y su Familia 5
Gestin Cientfica 6
Gestin Comercial 7
Gestin de Compras 8
Hospitalizacin 14
Gestin del talento humano 16
Gestin del ambiente fsico y tecnolgico 17
Gestin del riesgo juridico 18
Pgina 1042
OBJETIVO:
R
i
e
s
g
o
C
o
s
t
o
informacin 2014
5 5
Existen procesos para identificar,
responder a las necesidades y evaluar la
efectividad de informacin de los usuarios
y sus familias, los colaboradores, y todos
los procesos de la organizacin. Esto
incluye las necesidades:
Criterios:
Identificadas en los procesos de atencin.
Relacionadas con el direccionamiento y la
planeacin de la organizacin.
De asignacin de recursos.
De docencia-servicio.
Investigacin.
Salud pblica.
Promocin y prevencin.
Del paciente y su familia durante su atencin.
Mejoramiento de la calidad
.Articular los mecanismos de
necesidades de los usuarios familias,
colaboradores y entes externos a las
lineas de intervencin del programa de
gestin de la informacin y
comunicaciones.
5 5
mejoramiento de la calidad del dato y la articulacin de los componentes (Personas,
procesos y herramientas) del sistema de informacin del Hospital.
PRIORIZACIN *
CALIDAD
relacionada con infraestructura
informtica, en adquisicin y
5 5
cuenta:
Criterios:
Los aspectos ticos.
etc.).
Articular el PETIC con el programa de
gerencia de la informacin. 5 5
Fortalecer a los equipos de trabajo
en el uso de las herramientas de
control de la gestin (Capacitacin y
estructuracin de indicadores).
5 5
Cuando el anlisis peridico de la
informacin detecta variaciones no
esperadas o no deseables en el
desempeo de los procesos, la
organizacin realiza anlisis de causas y
genera acciones de mejoramiento
continuo.
Criterios:
La organizacin garantiza el diseo y el
seguimiento de protocolos por cumplir, en
caso de variaciones observadas.
La organizacin tiene prevista la
existencia de grupos o mecanismos
interdisciplinarios para evaluar variaciones
no esperadas.
Realiza seguimiento a las decisiones
adoptadas frente a una brecha en la
informacin.
Se hace nfasis en las decisiones para
el mejoramiento continuo.
Las acciones se comunican a los
colaboradores de los procesos
relacionados para que se hagan parte del
mejoramiento.
Fortalecer la operatividad de los
comits, llevados a que su objetivo
sea el de gestionar la mejora
continua, con base en el anlisis de
los resultados de la medicin.
5 5
Actualizar el procedimiento de
obtencin de RIPs haciendo nfasis
en la definicin y evaluacin de los
puntos de control
5 5
Implementar mecanismos de
evaluacin del dato que permitan
establecer los criterios del estndar
5 5
Criterios:
Oportunidad.
Seguridad.
Veracidad.
Existen mecanismos estandarizados,
implementados y evaluados para
garantizar la seguridad y confidencialidad
de la informacin.
Criterios:
La seguridad y la confidencialidad.
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la
informacin, para fines distintos a los
legalmente contemplados por la
organizacin.
Actualizar el plan de contingencia e
incorporar el comit de historias para
asegurar lo pertinente a los registros
clnicos
5 5
relacionada con infraestructura
informtica, en adquisicin y
5 5
cuenta:
Criterios:
Los aspectos ticos.
etc.).
La gestin de las oportunidades de
mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo,
que apliquen al grupo de estndares, se
desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
mejora priorizadas y la remocin de
barreras de mejoramiento, por parte de
los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y
los dems colaboradores de la
organizacin.
La articulacin de oportunidades de
mejora que tengan relacin entre los
diferentes procesos y grupos de
estndares.
El seguimiento a los resultados del
mejoramiento, la verificaron del cierre de
ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento
de la calidad.
Articular el proceso de
5 5
La toma de decisiones en todos los
procesos de la organizacin se
fundamenta en la informacin
recolectada, analizada, validada y
procesada a partir de la gerencia de la
informacin.
Se cuenta con mecanismos para validar
la informacin.
La informacin es comparada con
referentes internacionales y se hacen los
ajustes necesarios (riesgo, gravedad,
complejidad, etc.).
Generar mecanismos para el cotejo
de la informacin generada desde los
servicios y la oficial hasta obtener un
nivel de confiabilidad
5 5
Existe un mecanismo formal para
consolidar e integrar la informacin
asistencial y administrativa. La
informacin asistencial es aquella
generada de los procesos de atencin a
los pacientes y su familia.
Criterios:
Este proceso soporta la toma de
decisiones relacionadas con la
Fortalecer la estrategia Gerencia tu
servicio
5 5
Existen procesos para la gestin y minera
de los datos, que permitan obtener la
informacin en forma oportuna, veraz,
clara y conciliada. Esto incluye:
Criterios:
La transmisin del dato.
La definicin de responsables de cada
paso en la gestin del dato.
Los permisos asignados a cada
responsable.
La validacin y la conciliacin entre los
.Articular el proceso para la
realizacin de la minera resultante
de las diferentes bases de datos
5 5
Actualizar el procedimiento de
obtencin de RIPs haciendo nfasis
en la definicin y evaluacin de los
puntos de control
5 5
Criterios:
Oportunidad.
Seguridad.
Veracidad.
PUNTAJE RIESGO
PRIORIZACION *
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Ing. Isabel Victoria Pineda
Desplegar el programa de
5 5
La gestin de las oportunidades de
mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo,
que apliquen al grupo de estndares, se
desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
mejora priorizadas y la remocin de
barreras de mejoramiento, por parte de
los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y
los dems colaboradores de la
organizacin.
La articulacin de oportunidades de
mejora que tengan relacin entre los
diferentes procesos y grupos de
estndares.
El seguimiento a los resultados del
mejoramiento, la verificaron del cierre de
ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento
de la calidad.
Articular el proceso de
5 5
1
2
3
4
5

V
o
l
u
m
e
n
T
o
t
a
l
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
Establecer el mecanismo de
colaboradores y entes externos a las
lineas de intervencin del programa de
gestin de la informacin y
comunicaciones.
Socializar el mecanismo de
colaboradores y entes externos de la
Monitorear el mecanismo de
colaboradores y entes externos de la
informacin y comunicaciones y su
oportunidad.
Ajustar el plan de comunicaciones
para el ao 2014
Socializar y deplegar el plan de
Monitorear el cumplimiento del plan de
comunicaciones realizando los ajustes
pertinentes.
5
125
5 125
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
mejoramiento de la calidad del dato y la articulacin de los componentes (Personas,
procesos y herramientas) del sistema de informacin del Hospital.
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Realizar seguimiento a los planes de
accion y cronogramas establecidos
por los comites institucionales. Que
hacen parte del PAMEC
Nuez.
Analisis en los comites de los
indicadores colocando las acciones
seguir para corregir las desviaciones
frente a las metas.
Realizar seguimiento en los comites
de las tareas instauradas.
Realizar capacitaciones a los lideres
de los servicios en diligenciamiento y
analisis de indicadores.
Nuez Calidad
Monitorear el diligenciamiento y
analisis de indicadores,
restroalimenatndo a los lideres de los
servciso y/o areas.
Nuez Calidad
Socializar el PETIC articulado al
Programa de gerencia de la
Informacin a nievl de toda la
organizacin
Medir la adherencia al conocimiento
del PETIC
Monitorear el cumplimineto de las
acciones del PETIC institucional.
Gestionar la adquisicin y adopcin
de tecnologa de informacin y
comunicaciones.
5
125
5
125
125
5
125
5
Monitorear las acciones a realizar en
cumplimiento de las lineas de
intervencin del programa de gestin
de la informacin y comunicaciones.
Nuez.
Ajustar el Manual de Historias Clinicas
involucrando plan de contingencias.
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Gladys Milagritos Alvan
Socilizar y desplegar Manual de
Historias Clinicas involucrando plan de
continegencias
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Evaluar el proceso de registro de las
actividades y conocimeinto de plan de
contingencias.
Establecer el mecanismos para
evaluar Oportunidad, facilidad de
acceso, confiabilidad y validez de la
informacin, seguridad y veracidad de
el dato.
Evaluar Oportunidad, facilidad de
acceso, confiabilidad y validez de la
informacin, seguridad y veracidad.
del dato.
Ajustar el procedimiento RIPS
estableciendo los puntos de control
especificos.
Socializar a nievl de todos los lideres
de servicios y areas el procedimiento
RIPS y los puntos de control
especificos.
5
125
5
125
5
125
5
125
Medir adherencia al conocimiento del
procedimiento RIPS y los puntos de
control especificos.
Identificar cuales son las entradas y
salidas de la informacion de cada uno
de los procesos
Lider de procesos
Identificar los responsables de las
entradas y salidas de la informacion de
cada uno de los procesos
Lider de procesos
Formalizar la metodologia de
validacion de datos antes de que sirva
de fuente para la Gestin
Lider de procesos
Resocializar a nivel de todad la
organizacin la estretegia gerenciando
su servicio
Calidad Maria Eugenia
Rodriguez Nuez
Realizar seguimiento a la estretegia
gerenciando su servicios ,
tetroalimentado los ersultados
Calidad Maria Eugenia
Rodriguez Nuez
Realizar mensualmente verificacion
entre datos generados del sistema y
datos de los lideres de los servicios
y/o areas con el fin de verificar
diferencias.
Lideres de servicios y/o
areas.
Pineda
5 125
125
Ajustar las diferencias encontrando la
causa.
Lideres de servicios y/o
areas.
5
125
5
5
125
5
125
Socializar y desplegar el programa de
Pineda
mantenimiento y la retroalimentacin
Evaluar la realizacion de las acciones
de cada linea de intervencion en forma
evaluaciones a las acciones de cada
linea de intervencin en forma
Establecer ajuste a las acciones de
cada linea de intervencion del
programa segn los resultados de las
evaluaciones.
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Me
dic
in
Me
dic
in
SE
GUI
MIE
NT
de la informacin y
Comunicaciones.
M
ay
or
o
ig
ua
PRIORIZACION *
Ing. Isabel Victoria Pineda
5 125
5 125
Institucin.
familiares.
funcionamiento.
entorno.
familiares.
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Respo
nsable
del
segui
miento
Responsa
ble del
seguimie
nto
Completo
ATRASADO
Completo
Se realizo el plan de
comunicaciones del ao 2014.
Desarrollo
SE socializ a nivel del comit de
comunicaciones.
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Julio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
02//2014
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN Cdigo: GMC-FO-160-032
CALIDAD
Versin: 2
Desarrollo
Se esta realizando el seguimiento
se presentara en el informe del mes
de Julio de 2014
Completo
Para el area financiera se entregan
informes y se analizan en los
comites.
Completo
Se realizan en los comites el
seguimiento a las tareas.
Completo
Se realizan capacitacion y
acompaamiento permanente se
cuentan con actas.
Completo
Se realizan la retroalimentacion y
ajustes a los indicadores. Se cuenta
con actas.
ATRASADO
ATRASADO
ATRASADO
Completo
Se ha gestionado a traves de
convenios con la SDS la entrega de
equipos de computo.
Completo
Se realizan seguimiento
semaforizado al cumplimiento de
las ineas de intervencin del
programa de gestin de la
ATRASADO
ATRASADO
Completo
Todos los jueves se realiza
reuniones para analizar la
veracidad del dato, antes de sacar
un dato se concilia con los lideres
de modulos.
Completo
Se realiza seguimiento periodico y
se establecen las estrategias para
que se entrgue oportunamente la
informacin
Desarrollo
Se realiz un diagnostico, se
estableci el plan de mejoramiento,
se esta ajustando el documentos.
Completo
Se realiza capacitacin y
acompaamiento a los lideres de
servicio en el diligenciamiento de
los RIPS
Desarrollo
Se han ajustado las entradas y
salidad de los procesos, se esta en
la espera de validad la plantilla.
Desarrollo
Se esta a la espoera de aval de
Mapa de procesos.
ATRASADO
Completo
Se realiz la socializacion de
gerenciando su servcio en los
asistenciales.
Desarrollo
Se esta realizando seguimiento con
los servicios asistenciales.
Completo
Se realiza el cruce de informacion
entre los datos generados por los
lideres de servicio y el sistema de
informacin.
Completo
Se encuentra Ajustado y validado
por comit de comunicaciones.
Completo Se realizan los ajustes acordados.
Desarrollo
Se socializo en el comit de
comunicaciones.
Completo
Se realiza seguimiento de las
intervencin en forma semaforizada
Completo
Se socializa los resultados en los
comites y se presentan informes.
Completo
Se realizan los ajustes los cuales se
encuentran en las actas.
56.25
SE
GUI
MN
EIN
SE
GUI
MIE
NT
SEGUN
DO
SEGUI
MIENT
O
COMPLETO 0 0
EN DESARROLLO 0 0
ATRASADO 0 0
NO INICIADO = =
PRIORIZACION *
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO = =
EN DESARROLLO = =
ATRASADO = =
NO INICIADO = =
familiares.
entorno.
familiares.
Estado
Completo
Desarrollo
Seguridad Atrasado
Continuidad No iniciado
Com
pleto Coordinacin
Estado
Obser
vacion
es
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Obser
vacion
es
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
TERCER
SEGUIM
IENTO
0
0
0
=
% CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
=
=
=
=
Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Implementacion Aceptabilidad Cirugia
Resultado Competencia Consulta Externa
Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad Gestion Cientifica
Eficiencia Gestion Comercial
Oportunidad Gestion de Compras
Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Seguridad Gestion de Control Institucional
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Rehabilitacin
Urgencias
Hospitalizacin

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