Planes de Mejoramiento Priorización Est Asistenciales

OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
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4
Responsable del
seguimiento
Estado Observaciones
Actualizar el procedimiento para
revisin y actualizacin de los
deberes y derechos de los usuarios
Dra. Andrea Pardo Completo
Se realiz protocolo de Deberes
y Derechos actualizado por la
Dra Andrea Pardo.
Desplegar el procedimiento para
revisin y actualizacin de los
deberes y derechos
Se realizo despliegue y
socializacion con todos los
lideres en comit de comites se
cuenta con soporte de asistencia
del 25 colaboradores.
Evaluar el mecanismo de despliegue
del procedimiento para revisin y
actualizacin de los deberes y
derechos
Dra. Andrea Pardo
Socializar el Instructivo GGD-IN-100-
001 abordaje del primer encuentro
con el usuario a los colaboradores
del hospital
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Sonia Esmeralda Sanchez
Dr Mauricio Sopo
Dr Javier Pardo
Dra Isabel Victoria Pineda
Dra. Andrea Pardo
Lideres de Servicio y de Areas.
Completo
Se socializ el Instructivo GGD-
IN-100-001 abordaje del primer
encuentro con el usuario a los
colaboradores del area de
Laboratorio, Patologia, Terapia
respiratoria, Trasnfusiones
Desplegar a los colaboradores en
todos los turnos los deberes y
derechos establecidos en la
Institucin.
Se realiza despliegue y
socializacion de deberes y
derechos a los usuarios
diariamente a traves de acuerdo
al protocolo
Medir adherencia al conocimiento de
los deberes y derechos en personal
colaborador del hospital.
Dra. Andrea Pardo
Medir a traves de las quejas y
reclamos los casos en que se
vulnera algun derecho de los
pacientes.
Dra. Andrea Pardo
Entrenar los colaboradores en los deberes y derechos
de los usuarios evaluando su conocimiento.
5 5 5 125
Dra Sonia Esmeralda Sanchez
Dr Mauricio Sopo
Dr Javier Pardo
Dra. Andrea Pardo
Lideres de Servicio y de Areas.
Desplegar y aplicar el Instructivo GGD-IN-100-001
abordaje del primer encuentro con el usuario, en
aplicacin a la declaracin de derechos y deberes
vigentes, con el cliente interno y el paciente y su familia.
5 5 5 125
Evaluar la aplicacin del Instructivo
GGD-IN-100-001 abordaje del primer
encuentro con el usuario
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
La organizacin cuenta con una declaracin de los
derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan
de direccionamiento estratgico de la organizacin, que
aplica al proceso de atencin al cliente. El personal ha sido
entrenado en el contenido de la declaracin de los
pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van
a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y deberes.
Criterios:
Los derechos de los pacientes les son informados y, si las
condiciones de los pacientes no permiten la comprensin
de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc), la
organizacin debe garantizar que estos sean informados y
entendidos por un acompaante con capacidad de
comprension (incluye version en idiomas extranjeros o o
dialectos que utilice el usuario cuando aplique)
La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los
pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la
condicin de paciente e independiente de sexo, edad,
valores, creencias, religion, grupo etnico, preferencias
sexuales o condicion medica.
La organizacin garantiza estrategias que permitan la
participacin activa del paciente y familia en el proceso de
atencin.
El comit de tica hospitalaria tiene entre sus funciones la
promocin, la divulgacin y la apropiacin de los deberes y
los derechos y estudia casos en que los mismos sean
vulnerados.
La participacin de los usuarios en investigaciones debe
contar con su aceptacin escrita y explcita. Previamente a
esta aceptacin, se le informara verbalmente y por escrito
al usuario de dicha solicitud, explicandole los alcances y
riesgos de su participacion.
Toda investigacin amerita la reunin de un comit de
tica de la investigacin; debe garantizarse que este se
reuni y dio su aprobacin formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no puede ser barrera
para una atencin mdica acorde con su patologa.
La organizacin respeta la voluntad y autonoma del
usuario.
Estructurar la metodologa de actualizacin, validacin y
mecanismos de despliegue y monitorizacin de la
declaracin de derechos y deberes de la institucin.
5 5 5 125
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA ACCIN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
ASISTENCIAL
Fecha de elaboracin: 21/03/2014
ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN Cdigo: GMC-FO-160-032
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Versin: 2
Desplegar a los usuarios los
deberes y derechos establecidos en
la Institucin.
Se realiza despliegue y
socializacion de deberes y
derechos a los usuarios
diariamente a traves de acuerdo
al protocolo
Medir adherencia al conocimiento de
los deberes y derechos en los
usuarios
Dra. Andrea Pardo
Medir los casos en que se vulnera
algun deber de los usuarios a traves
de las quejas de los colaboradores.
Dra. Andrea Pardo
Socializar el cdigo de tica y buen
gobierno con los colaboradores y
usuarios
Se realiz a traves de las
socializaciones realizadas por
Atencin al usurio, Planeacion y
Calidad
Medir adherencia de conocimiento
del cdigo de tica a colaboradores y
usuarios
Se esta realizando medicion de
adherencia a los valores y
principios institucionales mes de
Junio, en el mes de octubre se
realiza especificamente con
Codigo de Etica.
Establecer las acciones a seguir por
parte de los terceros teniendo
encuenta los estandares superiores
de Calidad
Dr Luis Gerardo Cano Maria
Eugenia Rodriguez Nuez.
Completo
Se realiz capacitaciones frente
a plataforma estrategica,
productos y servicios no
conformes, se estableci
registrar los servicios no
conformes y participacion en las
reuniones de causa raiz y
presentacin de informes de
usuarios mal preparados en
Imagenologia, gastroenterologia
mediante ofico SC-0251 -14 .
Realizar seguimiento semaforizado
al cumplimiento de las acciones a
seguir los teceros en cumplimiento
de estandares superiores de calidad.
Dr Luis Gerardo Cano Maria
Eugenia Rodriguez Nuez.
100%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Adherencia de conocimiento
de Deberes y Derechos en los
Usuarios
Adherencia de conocimiento
de Deberes y Derechos en los
colaboradores
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo MES 3: Junio
ASISTENCIAL Fecha de elaboracin: 21/03/2014
PRIORIZACIN *
Cdigo: GMC-FO-160-032
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versin: 2
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solucin genera altos
costos en la imagen de la Institucin
Afecta entre un 10 y 20% de los
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno. Afecta mas de un 20% de los
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
No invertir en la solucin, generara bajos
costos para la Institucin en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Afecta menos del 10% de los pacientes
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
No invertir en la solucin genera altos
costos en el funcionamiento de la
Afecta menos del 20% de los
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuez
70%
SEGUI
MNEI
NTO 2
SEGUI
MIENT
O 3
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
70%
125
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
Medici
n
inicial
Medici
n
esper
ada
SEGUI
MIENT
O 1
La organizacin asegura que para todos los
usuarios que atiende, independientemente de la
modalidad de venta o contratacin de los
servicios, se cumplen de igual manera los
estndares de acreditacin que apliquen a los
servicios prestados.
Criterios:
Si la organizacin presta servicios mediante la
venta de servicios parciales como hotelera,
salas de ciruga u otros, cuenta con mecanismos
para asegurar que la atencin extrainstitucional
ambulatoria o intrainstitucional prestada por
terceros se presta cumpliendo con los
estndares de acreditacin en relacin con el
servicio o servicios prestados.
Si la organizacin tiene responsabilidades en la
atencin de grupos poblacionales o contrata
servicios con terceros, cuenta con mecanismos
para asegurar que el ciclo de atencin del
Evaluar la participacin y cumplimiento de acciones por
parte de los terceros de estndares superiores de
calidad en el ciclo atencin.
5 5 5
125
La organizacin cuenta con un cdigo de tica y un cdigo
de buen gobierno articulados con el direccionamiento
estratgico Se evala el cumplimiento y se actualiza
cuando es necesario.
Criterios:
El cdigo de tica contempla el respeto por los derechos y
los deberes de los usuarios.
El cdigo de buen gobierno incluye mecanismos para
presentar posibles conflictos de intereses.
Los Comits de tica evaluan situaciones especiales de la
atencin tica de los pacientes (transplantes, muerte
cerebral, estado terminal, entre otros).
Divulgar el cdigo de tica con los colaboradores, y
usuarios midiendo la adherencia de conocimiento.
5 5 5
Entrenar los usuarios en los deberes y derechos
evaluando su conocimiento.
5 5 5 125
La organizacin cuenta con una declaracin de los
derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan
de direccionamiento estratgico de la organizacin, que
aplica al proceso de atencin al cliente. El personal ha sido
entrenado en el contenido de la declaracin de los
pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van
a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y deberes.
Criterios:
Los derechos de los pacientes les son informados y, si las
condiciones de los pacientes no permiten la comprensin
de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc), la
organizacin debe garantizar que estos sean informados y
entendidos por un acompaante con capacidad de
comprension (incluye version en idiomas extranjeros o o
dialectos que utilice el usuario cuando aplique)
La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los
pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la
condicin de paciente e independiente de sexo, edad,
valores, creencias, religion, grupo etnico, preferencias
sexuales o condicion medica.
La organizacin garantiza estrategias que permitan la
participacin activa del paciente y familia en el proceso de
atencin.
El comit de tica hospitalaria tiene entre sus funciones la
promocin, la divulgacin y la apropiacin de los deberes y
los derechos y estudia casos en que los mismos sean
vulnerados.
La participacin de los usuarios en investigaciones debe
contar con su aceptacin escrita y explcita. Previamente a
esta aceptacin, se le informara verbalmente y por escrito
al usuario de dicha solicitud, explicandole los alcances y
riesgos de su participacion.
Toda investigacin amerita la reunin de un comit de
tica de la investigacin; debe garantizarse que este se
reuni y dio su aprobacin formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no puede ser barrera
para una atencin mdica acorde con su patologa.
La organizacin respeta la voluntad y autonoma del
usuario.
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Responsable del
seguimiento
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estndar 5. Cdigo: (AsSP1)
Generar planes de mejora de Dr Luis Gerardo Cano ATRASADO
La jefe Nohora Manifiesta que no le han
retroalimentado de los servicios.
Evaluar la eficacia de los Dr Luis Gerardo Cano ATRASADO
Retroalimentar los resultados Dr Luis Gerardo Cano
Dra. M Viviana Meneses
Implementar listas de chequeo Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta que se esta
aplicando la encuesta del programa de
Evaluar la adherencia de los Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta se aplicaron
30 encuestas referentes al programa
Realizar identificacin de las Dr Luis Gerardo Cano Completo
Se identificaron las recomendaciones
de la guia tecnica de buenas practicas
Implementar las Dr Luis Gerardo Cano Completo
Se encuentran dentro de las matrices a
desarrollar del programa de Seguridad
Socializar las Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta que el
Programa se encuentra en la Intranet y
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 7 3 9
71.40% INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento de las lneas de
intervencin del Programa de
PUNTAJE
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5
OBJETIVO:
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Responsable del
seguimiento
Generar planes de mejora de Dr Luis Gerardo Cano ATRASADO
La jefe Nohora Manifiesta que no le han
retroalimentado de los servicios.
Evaluar la eficacia de los Dr Luis Gerardo Cano ATRASADO
Implementar listas de chequeo Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta que se esta
aplicando la encuesta del programa de
Evaluar la adherencia de los Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta se aplicaron
30 encuestas referentes al programa
Realizar identificacin de las Dr Luis Gerardo Cano Completo
Se identificaron las recomendaciones
de la guia tecnica de buenas practicas
Implementar las Dr Luis Gerardo Cano Completo
Se encuentran dentro de las matrices a
desarrollar del programa de Seguridad
Socializar las Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta que el
Programa se encuentra en la Intranet y
La organizacin implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la
Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad
Identificar cuantas de las recomendaciones
de la gua tcnica de buenas practicas en
seguridad de paciente se pueden aplicar al
5 5 5 125
Retroalimentar en el comite los resultados de
la aplicacion de listas de chequeo. 3 3 3 27
Articular acciones del Programa de Seguridad
del Paciente, a gestin del riesgo, gestin del
talento humano y gerencia del ambiente
5 5 3 75
Medir la adherencia de los colaboradores
frente al programa de seguridad del paciente
mediante aplicacion de listas de chequeo.
5 5 5 125
5 3 3 45
La poltica de seguridad de pacientes se
despliega en la generacin y la medicin de la
cultura de seguridad (que incluye la medicin del
clima de seguridad), la implementacin de un
programa de Seguridad (que defina las
herramientas) y la conformacin del comit de
seguridad de pacientes. Incluye:
Evaluar el impacto del desarrollo de las
lneas de intervencin del programa. 3 3 3 27
La organizacin tiene formulada implementada y
evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organizacin
mediante:
Criterios:
Una estructura funcional para la seguridad del
Establecer y monitorear planes de mejora
generados de incidentes y eventos adversos
identificados con mayor recurrencia, de
5 5 5 125
Evaluar el impacto del desarrollo de las lneas
de intervencin del programa.
SEGUIMIENTO 1:
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN *
Afecta entre un 10 y 20%de los pacientes o
familiares.
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20%de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
funcionamiento.
Afecta a menos del 2%de los trabajadores o
entorno.
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10%de los pacientes o
familiares.
Afecta menos del 20%de los trabajadores.
PRIORIZACION *
SEGUI
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI
La organizacin implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la
Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad
5 5 5 125
Retroalimentar en el comite los resultados de
la aplicacion de listas de chequeo. 3 3 3 27
Articular acciones del Programa de Seguridad
del Paciente, a gestin del riesgo, gestin del
talento humano y gerencia del ambiente
5 5 3 75
5 5 5 125
5 3 3 45
despliega en la generacin y la medicin de la
cultura de seguridad (que incluye la medicin del
clima de seguridad), la implementacin de un
programa de Seguridad (que defina las
herramientas) y la conformacin del comit de
seguridad de pacientes. Incluye:
Evaluar el impacto del desarrollo de las
lneas de intervencin del programa. 3 3 3 27
La organizacin tiene formulada implementada y
evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organizacin
mediante:
Criterios:
Una estructura funcional para la seguridad del
5 5 5 125
Evaluar el impacto del desarrollo de las lneas
de intervencin del programa.
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO
MEJORAMIENTO
PUNTAJE
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Responsable del
seguimiento
ACCESO
Estndar 8. Cdigo: (AsAC1)
Elaborar documento para Dr Luis Gerardo Cano Completo Se cuenta con documento
Desplegar el documento para Dr Luis Gerardo Cano Completo Se desplego y socializo a
Evaluar la metodologa para Dra Andrea Pardo Atrasado
Elaborar documento para Dr Luis Gerardo Cano Completo Se cuenta con documento
Desplegar el documento para Dr Luis Gerardo Cano Completo Se desplego y socializo a
Evaluar la metodologa para Dra Andrea Pardo Atrasado
Revisar y ajustar el Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar el documento de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la adherencia de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Documentar la metodologa Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar la metodologa Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Aplicar la metodologa para Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
75
Evaluar el impacto del sistema para
investigar, analizar e informar las causas de
desatencin por los diversos motivos en todos
5 3 3 45
La organizacin define los indicadores y
estndares de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los
que cuenta y se encuentran dentro de o supera
los umbrales definidos en el Sistema de
Informacin para la Calidad.
Criterios: En caso de no atencin a los usuarios,
por cualquier motivo, la organizacin cuenta con
un sistema de investigacin, anlisis e
Definir el sistema de para investigar, analizar
e informar las causas de desatencin por los
diversos motivos en todos los servicios.
5 5 5 125
Implementar el sistema de investigar,
analizar e informar las causas de desatencin
por los diversos motivos en todos los
5 5 3
Desplegar el procedimiento de programacion
de Agendas con los criterios tcnicos para
la definicin de los tiempos de atencin en
5 3 3 45
La organizacin programa la atencin de
acuerdo con los tiempos de los profesionales y,
para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la
programacin teniendo en cuenta el tiempo que
se requiera para la realizacin de cada uno de
los procesos de atencin; esto lo hace teniendo
Documentar el procedimiento de
programacion de Agendas con los criterios
tcnicos para la definicin de los tiempos de
5 5 5 125
45
Establecer el impacto de los mecanismos de
verificacin de la aplicacin del procedimiento
para la asignacin de citas, desde la
5 3 3 45
Cuando un usuario solicita citas, la organizacin
garantiza el derecho del usuario a solicitar la
atencin con el profesional de la salud de su
preferencia que se encuentre entre las opciones
ofertadas por la institucin prestadora. Cuenta
con un sistema que permite verificar la
disponibilidad de dicho profesional y la
oportunidad de su atencin.
Criterios:
Actualizar los mecanismos de verificacin de
la aplicacin del procedimiento para la
asignacin de citas, desde la perspectiva del
5 3 3 45
Implementar los mecanismos de verificacin
de la aplicacin del procedimiento para la
asignacin de citas, desde la perspectiva del
5 3 3
Implementar los ciclos de atencin integral al
usuario y su familia, desde que llega a la
organizacin hasta su egreso, en sus
5 3 5 75
Evaluar la aplicacin de los ciclos de
atencin integral al usuario y su familia desde
que llega a la organizacin hasta su egreso,
5 3 3 45
5 3 3 45
Est estandarizado el ciclo de atencin del
usuario desde que llega a la organizacin hasta
su egreso, en sus diferentes momentos de
contacto administrativo y asistencial; es conocido
por todo el personal asistencial y administrativo
de la organizacin; se verifica el conocimiento y
se implementan acciones frente a las
desviaciones.
Estandarizar ciclos de atencin integral al
usuario y su familia desde que llega a la
organizacin hasta su egreso, en los
5 3 5 75
3 3 45
En caso de organizaciones integradas en red, se
identifica un rango de proveedores o puntos de
atencin en salud y de rutas de acceso. Se
evalan las barreras del acceso y se desarrollan
acciones de mejoramiento.
Documentar la metodologia para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
5 5 5 125
Evaluar la metodologia implementada para
para identificar, gestionar y evaluar la mejora
derivada de las barreras de acceso aplicado a
La organizacin garantiza el acceso de los
usuarios, segn las diferentes particularidades y
caractersticas de los usuarios. Se evalan las
barreras del acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.
Criterios:
5 5 5 125
Evaluar la metodologia implementada para
para identificar, gestionar y evaluar la mejora
derivada de las barreras de acceso aplicado a
5
SEGUIMIENTO 1:
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN *
familiares.
funcionamiento.
entorno.
familiares.
PRIORIZACION *
SEGUI
Realizar despliegue de los Dr Saul Len Nez Atrasado Se cuenta solo con la
Evaluar el conocimiento de los Dr Saul Len Nez Atrasado
28.50%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Disminucin de barreras de acceso
medidas desde quejas y reclamos
PUNTAJE
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OBJETIVO:
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Responsable del
seguimiento
REGISTRO E INGRESO
Estndar 16. Cdigo: (AsREG1)
Socializar al cliente Interno Enfermeria Completo
Se entrego oficio SC - 0251 - 14
del 04-22-14 al servicio de
Evaluar la adherencia de Enfermeria Atrasado
Retroalimentar los resultados Enfermeria Atrasado
Socializar a los pacientes y Desarrollo Salas de Cirugia
Evaluar la informacin Atrasado
Medir y retroalimentar casos Atrasado
Documentar la informacion Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar el proceso de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Implementar el proceso de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar y ajustar la plantilla a Dr. Luis Gerardo Cano / Atrasado
Realizar actualizacin de Dr. Luis Gerardo Cano / Atrasado
Socializar a los colaboradores Dr. Luis Gerardo Cano / Atrasado
Evaluar las guas y Dr. Luis Gerardo Cano /
Realizar actualizacin de Dr. Luis Gerardo Cano /
Socializar a los colaboradores Dr. Luis Gerardo Cano /
Evaluar las guas y Dr. Luis Gerardo Cano /
Socializar estos criterios con todos los
equipos de salud e incluirlos en las
evaluaciones de conocimiento de las guas y
5 3 5 75
Evaluar la aplicacin los criterios de
preparacin ajustados, en los diferentes
servicios.
5 3 5 75
125
Incluir estos criterios en las guas y
protocolos vigentes. 5 3 5 75
Contratar Personal de orientacin a los
usuarios. 5 3 3 45
En los servicios asistenciales se cuenta con las
guas y los protocolos, con criterios explcitos, en
los que se establecen las necesidades de
preparacin previa del paciente para la
realizacin de cualquier intervencin. Estas
guas o protocolos:
Criterios:
Se encuentran y usan en los respectivos sitios
administrativos y asistenciales que los requieran
para la informacin oportuna de los usuarios.
Se revisan y ajustan peridicamente. Cada
actualizacin es enviada al sitio o servicio que
Realizar la revisin de la inclusin de los
criterios de preparacin en las guas y
protocolos vigentes en la institucin ( de la
calidad y claridad de estos criterios).
5 5 5
45
Proporcionar a los usuarios y su familia
herramioentas audiovisuales en las salas de
espera
5 3 3 45
Desplegar el proceso de informacin y
educacin al usuario y su familia desde el
ingreso a la istitucin aplicado a todos los
5 3 3 45
Se tiene estandarizada la informacin a entregar
en el momento de ingreso al servicio del usuario
y su familia.
Criterios:
La organizacin garantiza un proceso para
proveer informacin al usuario y su familia en los
siguientes aspectos:
*Personal clave que puede contactar en caso de
necesidades de su atencin o preocupacin por
los niveles de calidad provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones de
visitas y horarios de alimentacin.
*Medidas de seguridad, incluidos uso de
alarmas, timbres de llamado y conducta ante una
Estructurar el proceso de informacin y
ingreso a la institucin aplicado a todos los
5 5 5 125
Evaluar el proceso de informacin y
ingreso a la istitucin aplicado a todos los
5 3 3
5 5 5 125
Evaluar la educacin al paciente en relacin
con la preparacin antes de procedimientos
clnicos, articulado con todos los ciclos del
5 5 3 75
Est estandarizado el proceso de asignacin de
citas, registro, admisin y preparacin del
usuario, mediante el que se le orienta sobre qu
debe hacer durante la atencin. Se evala su
cumplimiento y se desarrollan acciones de
mejora cuando es necesario.
Criterios:
Incluye informacin al usuario acerca de los
aspectos concernientes a su registro, estancia,
Capacitar y entrenar al cliente Interno para
brindar educacin al paciente en relacin con
la preparacin antes de procedimientos
5 5 5 125
Desplegar con los pacientes y sus familias la
informacin y educacin requeridas para la
adecuada preparacin antes de
SEGUIMIENTO 1:
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN *
familiares.
funcionamiento.
entorno.
familiares.
PRIORIZACION *
SEGUI SEGUI
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate 10%
4
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI
75
Se tiene estandarizada la asignacin de citas y
autorizacin de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.
Medir las adherencia al procedimiento de
asignacion de citas telefonicas y presenciales
realizando los ajustes pertinentes.
3 3 3 27
La organizacin garantiza la informacin al
usuario sobre los servicios que presta. En los
casos en los cuales el usuario no tiene derecho,
la informacin debe ser explcita en relacin con
la forma para acceder a la prestacin de tales
servicios no cubiertos.
Capacitar y entrenar al cliente interno, con
nfasis en lnea de frente al usuario, los
servicios prestados por la E.S.E., en relacin
5 5 5 125
Monitorizar las manifestaciones del paciente
y su familia, relacionadas con la calidad de la
informacin de los servicios que presta la
5 5 3
25% INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Disminucion de pacientes rechazados
por mala preparacion para examenes y
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
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Responsable del
seguimiento
EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO
Estndar 19. Cdigo: (AsEV1)
Preparar capacitaciones para Jefes de Enefremeria de Completo Se realiz perparacion de
capacitar al equipo de salud Jefes de Enefremeria de Completo Se realiz capacitacin a
Medir a traves del ingreso de Jefes de Enefremeria de Atrasado
Socializar y capacitar al Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Medir adherencia al personal Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Reatroalimentar los resultados Dr Luis Gerardo Cano
Socializar y capacitar a los Dr Luis Gerardo Cano Completo
La Jefe Luz Marina realiza
socializacin en tecnicas especiales de
Medir adherencia de Dr Luis Gerardo Cano Completo
La Jefe Luz Marina realiza medicin
de adherencia en tecnicas especiales
Socializar y capacitar a los Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe luz Marina socializa a los
familiares y tiene soportes, aun no ha
Medir adherencia de Dr Luis Gerardo Cano
Proveer peridicamente a los Dra. Esmeralda Snchez Desarrollo No se provee
Realizar seguimiento a la Dra. Esmeralda Snchez Desarrollo Se realiza seguimiento por
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO 13
50% INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
PUNTAJE
1
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI
Asegurar los recursos logsticos necesarios
para garantizar las condiciones de aislamiento
del usuario, que lo requiera.
5 5 5 125
Evaluar conocimiento y aplicacin de la
metodologa y tecnicas especiales de
aislamiento en el equipo de salud en forma
5 3 5 75
metodologa y tcnicas especiales de
5 5 5 125
125
Resocializar la metodologia y las tecnicas
especiales en aislamiento al equipo de salud
5 5 5 125
Evaluar la ejecucin de los programas de
Promocin y Prevencin 5 3 5 75
La organizacin garantiza que est en capacidad
de identificar, desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente requiere tcnicas
especiales de aislamiento de acuerdo con su
patologa.
Criterios:
Este aislamiento debe mantener la dignidad del
paciente y no puede ser obstculo para un
proceso de atencin de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
La organizacin, una vez identificada la
necesidad del aislamiento, disea el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento y evala su
Fortalecer las capacitaciones al personal en
entrenamiento en los criterios de aislamiento y
medidas a tomar, una vez se identifica la
5 5 5
125
Desplegar los programas de Promocin y
Prevencin 5 3 5 75
La organizacin, de acuerdo con el tipo de
servicios que presta, garantiza que el equipo de
salud cuenta con programas de promocin y
prevencin en los cuales se identifican y evalan
sistemticamente las necesidades relacionadas
con la prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud, y se da respuesta
teniendo en cuenta la participacin de los
usuarios.
Criterios:
Se aseguran directrices y / o procedimientos
Aplicar la metodologia, para identificar,
gestionar y evaluar la respuesta a las
necesidades educativas del paciente en PyD.
5 3 5 75
Capacitar al equipo de salud en los conceptos
de Promocin y Prevencin y articulacin de
las fases del proceso de atencin con los
5 5 5
Realizar despliegue de la una metodologia,
para identificar, gestionar y evaluar la
respuesta a las necesidades educativas del
5 3 5 75
Evaluar la aplicacin de la metodologia, para
identificar, gestionar y evaluar la respuesta
a las necesidades educativas del paciente,
5 3 5 75
SEGUIMIENTO 1:
La organizacin identifica, evala y da respuesta
a las necesidades educativas de los usuarios.
Criterios:
El equipo de salud est preparado y conoce
cmo realizar una atencin culturalmente
congruente con la poblacin objeto.
Se tienen en cuenta las necesidades de
informacin.
La evaluacin del conocimiento, las
Estructurar una metodologa, para identificar,
gestionar y evaluar la respuesta a las
necesidades educativas del paciente,
5 3 5 75
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN *
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate 10%
2
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OBJETIVO:
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Responsable del
seguimiento
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Estndar 40. Cdigo: (AsEJ1)
Elaborar documento del plan Dr Luis Gererado Cano Atrasado
Socializar y desplegar el plan Dr Luis Gererado Cano Atrasado
Evaluar la adherencia de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar socializacin del Dra. Liliana Vargas Completo Se realiz socializacion
Evaluar la efectividad de las Dra Milagritos Alvan Atrasado
Documentar el ajuste de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar el ajuste de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Ajustar el Manual de Historias Dr Luis Gerardo Cano Completo Se ajusto el manual de
Socilizar y desplegar Manual Dr Luis Gerardo Cano Completo Se socializo los ajustes al
Evaluar el proceso de registro Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Establecer estrategias o Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar las estrategias o Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la aplicacin de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Ajustar el grupo de revisin, Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Cumplir con cronograma de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar informe trimestral de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar despliegue y Dr, Luis gerardo Cano, Dr Atrasado
Realizar medicin de Dr, Luis gerardo Cano, Dr Atrasado
Estndar 45. Cdigo: (AsEJ6) .
Documentar el programa de Jefe Javier Ramrez y Completo Se realizo la
Desplegar el programa de Jefe Javier Ramrez y Completo Se cuenta con soportes de
Evaluar el programa de Jefe Javier Ramrez y
25% INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento del programa de
prestacin de servicios
45
Realizar una reinducci a los colaboradores
asistenciales y de apoyo en cuanto a las
estrategas de Promocin y Prevencin
5 3 3 45
Desplegar el programa de Promocin y
Prevencin con nfasis en promocin
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
5 3 5 75
La organizacin cuenta con estrategias
estandarizadas de educacin en salud a los
usuarios, las cuales responden a las
necesidades de la poblacin objeto.
Criterios:
Los parmetros que se utilicen para definir las
necesidades de educacin en salud deben estar
contempladas en el contenido de las guas de
atencin.
El proceso cuenta con metas y objetivos
claramente definidos, con un sistema de
Estructurar el programa de Promocin y
5 3 5 75
Evaluar el programa de Promocin y
Prevencin con enfasis en promocin
5 3 3
45
Medir la adherencia de los colaboradores al
procedimiento claro de informacion al usuario
sobre la oportunidad de contar con una
5 3 3 45
La organizacin tiene procesos estandarizados
para garantizar que durante la ejecucin del
tratamiento el usuario tiene el derecho, si as lo
solicita o requiere, a una segunda opinin
calificada de su condicin mdica. Este derecho
debe ser informado a travs de cualquier
mecanismo con que cuente la organizacin,
incluido el mismo profesional tratante.
Establecer el procedimiento claro de
informacion al usuario sobre la oportunidad de
contar con una segunda opinin si asi lo
5 3 3 45
Desplegar y socializar el procedimiento claro
de informacion al usuario sobre la oportunidad
de contar con una segunda opinin si asi lo
5 3 3
Medicin de adherencia al MODELO
ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA
VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL
5 5 5 125
La organizacin tiene estandarizado un proceso
especfico para identificacin de vctimas de
maltrato infantil, abuso sexual o violencia
intrafamiliar. Define y adopta criterios para su
abordaje y manejo inicial, notificacin a los entes
y/o autoridades pertinentes, seguimiento y
1. Socializacion de MODELO ATENCION
INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS DE
VOLENCIA SEXUAL DEL MINISTERIO DE
5 3 5 75
125
El cuidado y tratamiento son consistentes con
los estndares de prctica basados en la
mejor evidencia disponible.
Dar alcance al plan de trabajo para el grupo
de revisin, actualizacin y adaptacin de
guas de practica clnica basadas en la
5 5 5 125
Complementar los mecanismos de registros
de las actividades de educacin.
5 5 5 125
El usuario y su familia reciben la educacin e
informacin pertinente durante la ejecucin del
tratamiento, que incluye como mnimo:
Criterios:
El proceso natural de la enfermedad y el
estado actual de la misma: *ptimo
entendimiento y aceptacin por parte del usuario
del tratamiento y sus objetivos.
*El esquema teraputico y los medicamentos
Fortalecer en la revisin y adaptacin de
guas clnicas de atencin integral el
componente de educacin
5 5 5 125
Complementar los mecanismos de
evaluacin para establecer el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios y su
5 5 5
Evaluar el plan de cuidado y tratamiento que
incorpore de manera integral el anlisis de
riesgo y las necesidades del paciente que
5 3 5 75
Evaluar la efectividad de las interconsultas. 5 5 5 125
Desplegar el plan de cuidado y tratamiento
que incorpore de manera integral el anlisis
de riesgo y las necesidades del paciente que
5 5 5 125
SEGUIMIENTO 1:
Existe un plan de cuidado y tratamiento que
riesgo y las necesidades del paciente y su
familia mediante la adecuada articulacin del
equipo interdisciplinario requerido para tal fin.
Criterios:
La organizacin garantiza que el tratamiento es
ejecutado por un equipo interdisciplinario de
salud entrenado y con capacidad tcnica y
cientfica para cumplir con dicha funcin en un
equipo de trabajo; La organiza la suficiencia de
Estructurar un plan de cuidado y tratamiento
que incorpore de manera integral el anlisis
de riesgo y las necesidades del paciente y
5 3 5 75
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN *
familiares.
funcionamiento. Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
familiares.
PUNTAJE
1
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4
5
OBJETIVO:
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Responsable del
seguimiento
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Estndar 52. Cdigo: (AsREF1)
Documentar la metodologa Dr Luis Gerardo Cano Atrasado Se pasa a la doctora
Desplegar la metodologa de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la metodologa de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Elaborar documento o folletos Dra Ivette Lpez
Desplegar el documento o Dra Ivette Lpez
Elaborar documento o folleto Dra Margarita Fras Completo Se establece que en el
Realizar despliegue del Dra Margarita Fras Completo Se realiza socializacion dl
60%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
La organizacin cuenta con estndares
establecidos de tiempo para los procesos
relacionados con el egreso del paciente, incluida
Documentar el proceso de egreso del
paciente incluyendo la monitorizacin de los
tiempos de espera
5 3 3 45
En los servicios de habilitacin y rehabilitacin se
cuenta con un mecanismo al egreso del proceso
de atencin al usuario para informar al paciente
Realizar evaluacin y monitorizacin de la
oportunidad en la consecucin de las
autorizaciones de servicio, para el
5 3 3 45
125
En imagenologa se cuenta con un proceso o
mecanismo, al egreso del proceso de atencin al
usuario, para informar sobre los trmites que se
Estructurar el procedimiento de informacin
sobre los trmites que se deben realizar en
caso de necesitar un proceso de remisin o
5 3 3 45
Estructurar el mecanismo de informacion al
mdico y a la institucin remitente sobre la
condicin del paciente y su seguimiento
5 3 3 45
En caso que el profesional del laboratorio o sus
directivas necesiten referir una muestra de un
usuario entre la red a un laboratorio de diferente
Documentar la informacin a entregar al
usuario que recibe servicios de el laboratorio
centralizado de VIH para que tenga
5 5 5
45
Evaluar el proceso de referencia y
contrareferencia
5 3 3 45
Para remisiones a servicios especficos, segn
aplique, se tendrn en cuenta los siguientes
criterios adicionales:
Criterios: REMISIN AL LABORATORIO O
IMGENES DIAGNSTICAS
Se cuenta con una serie de reglas que
condicionan cmo y qu informacin es
necesaria para solicitar los exmenes de
diagnstico, as como quin cuenta con
privilegios para solicitar dichos exmenes.
Se instruye, si la condicin lo amerita, al
Implementar un mecanismo de evaluacin del
proceso de referencia y contrareferencia
5 3 3 45
Desplegar el mecanismo de evaluacin del
5 3 3
Evaluar la pertinencia clnica y la eficiencia de
los trmites administrativos de las remisiones
5 3 3 45
Realizar evaluacin al correcto
diligenciamiento de los formatos de referencia
y contrarrefencia y tomar las medidas
5 3 3 45
Estructurar mecanismos de seguimiento con
el usuario y su famlia y retroalimentacin a la
institucin
5 3 3 45
Documentar la informacin entregada al
usuario para surtir el proceso de referencia de
paciente ambulatorio
5 3 5 75
Evaluar una metodologa de evaluacin del
proceso de referncia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos funcionales,
5 3 3 45
SEGUIMIENTO 1:
En caso de que sea necesario referir a los
usuarios entre servicios o entre instituciones, se
debern garantizar los siguientes procesos:
. La organizacin cuenta con guas y criterios
explcitos de qu tipo de casos se remiten,
cundo se remiten, por qu se remiten y a dnde
se remiten, entre otros.
2. La organizacin garantiza que todas las
remisiones cuentan con la informacin clnica
relevante del paciente.
3. Brinda informacin clara y completa al usuario
y su familia sobre el proceso de remisin y los
procedimientos administrativos a seguir para
obtener el servicio donde se refiere al usuario.
4. La organizacin garantiza que los
profesionales que remiten a sus usuarios
cuenten con retroalimentacin del resultado de la
Desplegar una metodologa de evaluacin
del proceso de referencia y contrareferencia
5 5 5 125
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN *
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
PUNTAJE
1
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5
OBJETIVO:
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Responsable del
seguimiento
SEDES INTEGRADAS EN RED
Estndar 58. Cdigo: (AsSIR1)
Actualizar el documento GCF- Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar despliegue del Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar socializacin del Dr Saul Len Nez /Dra Desarrollo Se realiza a los pagadores
Realizar medicin de Dr Saul Len Nez /Dra Atrasado
Desplegar la metodologa Completo Se despliega a los lideres
Aplicar la metodologa para la Completo SE apliza por aprte de
Rearoalimentar a los Completo SE reatroalimenta los
Medir adherencia a la Dr Luis Gerardo Cano Completo Se realiza el seguimiento
Retroalimentar a los Dr Luis Gerardo Cano Completo Se retroalimenta a los
Desplegar los programas y Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar los programas y sus Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Ajustar el procedimiento de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Socializar y desplegar a nivel Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Medir adherencia a Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
3 3 45
125
Cuando se tengan varias sedes y el usuario
pueda consultar en varias de ellas, debe
existir un sistema para que la historia clnica
se comparta y se consolide luego de cada
visita del paciente, sin importar si la
informacin est en medio magntico o fsico
(papel).
Criterios:
Establecer el sistema para que la historia
clnica se comparta y se consolide luego de
cada visita del paciente a la sede
5 3 3 45
Desplegar el sistema para que la historia
5
Asegurar la operatividad de la estrategia de
gerencia su servicio en la sede
5 3 3 45
Los sistemas de informacin de la red deben
garantizar que se cuenta con una base de datos
unificada de los registros y las atenciones de los
Asegurar gestin y estandarizacin del
archivo de historias clnicas para la atencin
de los usuarios en el hospital y su sede
5 5 5
Desplegar los programas y sus lineas de
intervencin que abarque las sinergias entre
las sedes
5 3 3 45
Evaluar los programas y sus lineas de
las sedes
5 5 5 125
5 3 3 45
El direccionamiento estratgico, en sus objetivos
y estrategias, establece cmo se genera la
sinergia y coordinacin en torno al paciente entre
los diferentes prestadores. La gerencia de la red
cuenta con mecanismos para demostrar los
resultados de dicha sinergia. El sistema de
informacin debe proveer los datos para la
evaluacin de estos mecanismos.
Desarrollo de los programas y sus lineas de
las sedes
5 3 3 45
Existe un proceso de direccionamiento
estratgico central para la red, nico, compartido
entre todos, el cual incluye la descripcin clara
de cul es el papel de cada uno de los
prestadores de la red en la consecucin de los
logros comunes. Existen planes operativos de
Desplegar y medir la adherencia al
instrumentos de hoja de vida de indicadores
teniendo en cuenta el anlisis de las
5 5 5 125
Establecer y aplicar las estrategias de
retroalimentacion de resultados de los POAS.
3 45
La red cuenta con un proceso centralizado de
monitorizacin de la calidad de las historias
clnicas y de los resultados clnicos obtenidos,
incluyendo el anlisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participacin de personal
que labora en cada una de las organizaciones
Fortalecer las estrategias de monitorizacin
de la calidad de las historias clnicas y
resultados clnicos con cobertura a todos los
5 3 3 45
Evaluar la monitorizacin de la calidad de las
historias clnicas y de los resultados clnicos
obtenidos, incluyendo el anlisis de eventos
125
Para el caso anterior, la gerencia de la red
garantiza que cuenta con procesos diseados e
implementados para determinar los mecanismos
de referencia y contrarreferencia entre los
diferentes prestadores, los cuales aseguran la
coordinacin y la continuidad del proceso de
Establecer el comit de Referencia y
Contrarefencia como espacio para
retroalimentar y realizar ajustes al
5 3 3 45
Realizar evaluacin de la aplicacin del
sistema de referencia y contrarefencia.
Estableciendo planes de mejora.
5 3
Si la red de prestacin cuenta con una
diferenciacin explcita de servicios por cada
prestador, esta informacin debe ser clara para
el usuario, as como para el proceso de
asignacin de citas.
Elaborar estrategias de despliegue en la
promocin de los servicios de rehabilitacin y
habilitacin, servicios externos prestados a
5 3 3 45
Socializar el portafolio de servicios por sede
entre colaboradores, usuarios y pagadores.
5 5 5
Establecer el ciclo de servicio del rea de
rehabilitacin y habilitacin teniendo en
cuenta la interrelacion con la sede principal
5 3 3 45
Formular estrategias de tipo comercial para
lograr contratacion con las EPS en la atencin
integral de los pacientes
5 3 3 45
SEGUIMIENTO 1:
Existe una definicin explcita de las razones de
conformacin de la red y el diseo est en
funcin de ofrecer facilidades de atencin al
paciente y su familia.
Ajustar el documento GCF-PL-001 Gestin de
Sedes Integradas en Red a la realidad actual. 5 5 5 125
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
PRIORIZACIN * ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Realizar actualizacin del Atrasado
Desplegar el listado de Atrasado
Realizar medicin de Atrasado
Aplicar metodologia de Dra Mara Eugenia Desarrollo Se aplizara en el mes de
Retroalimentar los resultados Dra Mara Eugenia
Establecer los controles Ing Zoraida Bejarano Atrasado
Socializar y desplegar los Ing Zoraida Bejarano Atrasado
Evaluar la eficacia de los Ing Zoraida Bejarano Atrasado
24% INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
PUNTAJE
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OBJETIVO:
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Responsable del
seguimiento
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
Estndar 74 Cdigo: (AsMCC1)
Establecer los espacios para Ing Victoria Pineda
Ajustar el programa de Ing Victoria Pineda
Socializar el programa de Ing Victoria Pineda
Desplegar el programa de mejoramiento
continuo
5 3 3 45
Evaluar el programa de mejoramiento
continuo
5 3 3 45
SEGUIMIENTO 1:
La gestin de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de
planeacin del mejoramiento continuo, que
apliquen al grupo de estandares, se desarrolla
teniendo en cuenta:
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
La implementacin de oportunidades de mejora
Articular el proceso de retroalimentacin de
resultados con el programa de
comunicaciones
5 5 5 125
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
DE MEJORAMIENTO
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
PRIORIZACIN *
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Existe un plan de mediano plazo para la
presentacin a la acreditacin de todas las
sedes integradas en red. En caso de
3 3 3 27
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de
planeacin y operativizacin de programas que
identifiquen el mejor balance de costos y
Establecer los mecanismos de planeacin y
operativizacin de programas que identifiquen
el mejor balance de costos y beneficios en el
5 3 5 75
La gerencia de la red garantiza que cada uno de
los prestadores que la conforman presentan
condiciones de ambiente fsico acordes con los
Gestionar los mecanismos para garantizar las
condiciones de ambiente fsico seguro para la
sede
5 3 3 45
La gerencia de la red debe articular las
tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y
de soporte administrativo (ej. sistemas de
Establecer mecanismos eficaces de control
para disminuir la duplicidad de historias
clnicas en la Institucin.
5 5 5 125
La gerencia de la red garantiza que cada uno de
los prestadores que la conforman recibe
informacin detallada y oportuna acerca de
Articular los mecanismos de despliegue de la
informacin y su evaluacin al programa de
Gestin de la Informacin y las
5 3 3 45
La gerencia de la red garantiza, para aquellos
casos en los que el paciente es visto con un
enfoque integral de atencin por varios
Aplicar metodologa de paciente trazador
para evaluar la secuencialidad en la atencin
del paciente en los diferentes servicios
5 5 5 125
Independientemente de la informacin que se
genere y almacene en cada uno de los
prestadores de la red, la gerencia de la red
Articulacin con el estndar de Gerencia de
la informacin para la recoleccin y anlisis
de la informacin documentado.
5 3 3 45
45
Medir la adherencia a la aplicacion del listado
de acronimos Asistenciales, Admnistrativos y
Financieros al inerior de la organizacion.
5 3 3 45
Los registros que son usados en los procesos de
atencin a los pacientes deben estar
estandarizados, incluidos los acrnimos a ser
usados tanto en la parte mdica como en la
administrativa. Los registros deben garantizar su
completitud, independientemente de donde se
reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la
coordinacin y continuidad de los cuidados del
mismo.
Ajustar el listado de acronimos existente
Asistenciales,
5 5 5 125
Desplegar el listado de acronimos
Asistenciales, Administrativos y Financieros
al inerior de la organizacion.
5 3 3
3 3 45
Evaluar el sistema para que la historia clnica
visita del paciente a la sede
5 3 3 45
Cuando se tengan varias sedes y el usuario
pueda consultar en varias de ellas, debe
existir un sistema para que la historia clnica
visita del paciente, sin importar si la
informacin est en medio magntico o fsico
(papel).
Criterios:
Desplegar el sistema para que la historia
5
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
intervencin del Programa Gestin
Satisfaccin del Colaborador.
Cumplimiento del PIC.
PUNTAJE
1
2
3
4
5
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero Mayo
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuez Mayo
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinacin
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Responsable
del
seguimiento
Estado
Observacione
s
Responsable
del
seguimiento
Estado
Observacione
s
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
No iniciado Continuidad Enfermeria
Completo Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad Gestion Cientifica
Eficiencia Gestion Comercial
Oportunidad Gestion de Compras
Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Seguridad Gestion de Control Institucional
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Rehabilitacin
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Urgencias
Hospitalizacin
Gestin de la mejora contnua
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinaci
n
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
OBJETIVO:
R
i e
s
g
o
C
o
s
t o
V
o
l u
m
e
n
T
o
t a
l
S
e
m
1
S
e
m
2
S
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m
3
S
e
m
4
S
e
m
1
S
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m
2
S
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m
3
S
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m
4
S
e
m
1
S
e
m
2
S
e
m
3
S
e
m
4
Responsable del
seguimiento
Generar planes de mejora de
incidentes y eventos adversos
identificados con mayor
recurrencia
Lider de Seguridad de
Paciente.
ATRASADO
La jefe Nohora Manifiesta
que no le han
retroalimentado de los
servicios.
Evaluar la eficacia de los
planes de mejora de
incidentes y eventos adversos
identificados con mayor
recurrencia y realizar
acciones teniendo en cuenta
las desviaciones encontradas
Paciente.
ATRASADO
Retroalimentar los resultados
de la eficacia de los planes de
mejora instaurados en
eventos e incidentes
recurrentes a los
colaboradores.
Paciente.
Implementar listas de
chequeo para Medir la
adherencia de los
colaboradores frente al
programa de seguridad del
paciente en areas claves (
Salas de Cirugia, UCI,
Medicina Interna)
Paciente.
Lideres de Servicio
Completo
La jefe Nohora manifiesta
que se esta aplicando la
encuesta del programa de
seguridad en los servicios
de Salas de Cirugia, UCI,
Medicina Interna)
Evaluar la adherencia de los
colaboradores frente al
programa de seguridad del
paciente y realizar acciones
frente a los resultados
encontrados
Paciente.
Completo
se aplicaron 30 encuestas
referentes al programa de
seguridad obteniendose un
56.6% de conocimiento de
adherencia al programa
5 5 5 125
despliega en la generacin y la medicin de
la cultura de seguridad (que incluye la
medicin del clima de seguridad), la
implementacin de un programa de Seguridad
(que defina las herramientas) y la
conformacin del comit de seguridad de
pacientes. Incluye:
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
La organizacin tiene formulada
implementada y evaluada la poltica de
Seguridad de pacientes y garantiza su
despliegue en toda la organizacin mediante:
Criterios:
Una estructura funcional para la seguridad
del paciente.
La implementacin de estrategias para el
fortalecimiento de la cultura justa de la
seguridad que incentiva el reporte voluntario
de eventos, la identificacion de riesgos
asistenciales y la definicin de barreras de
seguridad orientadas a su mitigacin.
Monitorizacin de eventos adversos.
Evidencias de tendencias hacia la mejora y
el desempeo superior.
manera que disminuya su frecuencia.
5 5 5 125
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente
y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 22
de la adherencia al programa
de Seguridad del Paciente.
Paciente.
Realizar identificacin de las
recomendaciones de la gua
tcnica de buenas practicas
en seguridad de paciente que
se pueden aplicar al hospital
Simn Bolvar
Paciente.
Completo
Se identificaron las
recomendaciones de la guia
tecnica de buenas practicas
en Seguridad de Paciente
presentadola en comit.
Implementar las
en seguridad de paciente
identificadas para el hospital
Simn Bolvar,
Paciente.
Completo
Se encuentran dentro de
las matrices a desarrollar
del programa de Seguridad
del Paciente.
Socializar las
en seguridad de paciente
identificadas para el hospital
Simn Bolvar
Paciente.
Completo
que el Programa se
encuentra en la Intranet y
fue socializado en comite,
las recomendaciones
fueron enviadas por correos
internos a los lideres de
procesos con los paquetes
instruccionales.
MEJORAMIENTO
seguridad de paciente
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
R
i
e
s
g
o
Co
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V
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S
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m

S
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m

S
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m

S
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m

S
e
m

S
e
m
Responsable del
seguimiento
PLANEACION DE LA ATENCION
Estndar 22. Cdigo: (AsPL1)
Realizar socializacin y Dr Luis Gerardo Cano Completo Se realiz Si la organizacin tiene responsabilidades en
grupos poblacionales especficos, tiene
procesos de evaluacin y gerencia de riesgos
en salud de la poblacin bajo su
responsabilidad y establece mecanismos para
educar en autocuidado y corresponsabilidad.
Educar a los colaboradores en CIE 10 y
CUPS, evaluacin de adherencia y
retroalimentacin in situ.
5 5 5 125
SEGUIMIENTO 1:
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Versin: 2
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Afecta menos del 20% de los trabajadores.
PRIORIZACION *
SEGUI
MIENT
Mayo
r o
igual
al
90%
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
La organizacin implementa la totalidad de
las recomendaciones que le sean aplicables
de la Gua tcnica de buenas prcticas en
seguridad del paciente en la atencin en
salud: procesos institucionales seguros,
procesos asistenciales seguros, prcticas que
mejoren la actuacin de los profesionales, e
involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.
hospital Simn Bolvar, incluyndolas
paulatinamente en el programa de seguridad
de paciente.
5 5 5 125
5 5 5 125
despliega en la generacin y la medicin de
la cultura de seguridad (que incluye la
medicin del clima de seguridad), la
implementacin de un programa de Seguridad
(que defina las herramientas) y la
conformacin del comit de seguridad de
pacientes. Incluye:
Pgina 23
Realizar medicin de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar actualizacin del Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar Modelo de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la adherencia de los Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Documentar el ajuste de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar el ajuste de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Elaborar las guas de atencin Dr Luis Gerardo Cano Desarrollo Se cuenta con
Desplegar las guas de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar las guas de atencin Dr Luis Gerardo Cano
Revisar y ajustar documento Dr Luis Gerardo Cano / Atrasado
Socializar y desplegar a nivel Dr Luis Gerardo Cano / Atrasado
Evaluar la adherencia al Dr Luis Gerardo Cano /
Desplegar y socializar el Maria Eugenia Rodriguez Completo Se realizo
Medir la adherencia de Maria Eugenia Rodriguez Completo Se ha presentado
Evaluar el mecanismo de Maria Eugenia Rodriguez Completo Se ha presentado
Elaborar documento que Dr Luis Gerardo Cano / Atrasado
Desplegar la estrategia para Dr Luis Gerardo Cano / Atrasado
Evaluar en los colaboradores Dr Luis Gerardo Cano /
Evaluar la metodologa para Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
5 5 125
Analizar el procedimiento de mecanismo
entrega oportuna a usuarios.
5 3 5 75
125
El proceso de planeacin de la atencin y
cuidado para cada paciente en laboratorio
clnico incluye implementacin, prctica y
seguimiento de los exmenes y los
procedimientos para la consecucin de los
resultados a los usuarios y/o a los clnicos.
Criterios:
En laboratorio clnico, se garantiza que los
Evaluar la metodologa para la emisin de
alarmas frente a resultados crticos con
enfasis en el seguimiento por parte del equipo
5 3 5 75
Establecer y aplicar mecanismos para
garantizar la correlacin entre los resultados
de exmenes y los procedimientos y las
5
Fortalecer el mecanismo de servicio o
producto no conforme para medir la
prestacin y calidad de los servicios de
5 5 5 125
cuidado para cada paciente en imagenologa
incluye implementacin, prctica y
Documentar el proceso de Atencin del
proveedor con nuestros pacientes.
5 5 5 125
Estructurar e implementar la estrategia para
la emisin de alarmas frente a resultados
crticos con nfasis en el seguimiento por
5 5 5
27
Evaluar periodicamente los registros
consignados en al hsitoria clinica por el
servcio odontologico contengan el historial
3 3 3 27
Estructurar y realizar mecanismos de
seguimiento con el paciente y su familia:
corto, mediano y largo plazo.
3 3 3 27
En las organizaciones que prestan servicios
odontolgicos se aseguran los mecanismos
que permitan corroborar el historial mdico
del paciente y las atenciones y los
medicamentos que est recibiendo, para
establecer de manera conjunta o concertada
Establecer y documentar el ciclo de atencion
del servcio odontologico incluyendo aspectos
claves del estandar.
3 3 3
27
Realizar evaluacin de la aplicacin del
componente educativo en salud oral, como
parte de la evaluacin integral de calidad de
3 3 3 27
En las organizaciones que prestan servicios
odontolgicos se cuenta con mecanismos que
permitan involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado oral y que
contribuya al xito del tratamiento
odontolgico.
Complementar el soporte documental de
especialidades odontolgicas, con las
acciones de informacin y educacin en salud
3 3 3 27
Realizar desplegue de los documentos, con
todo el equipo de trabajo.
3 3 3
Realizar despliegue de las guas de atencin
inmediata de eventos mas frecuentes.
5 3 5 75
Monitorizar la aplicacin de las guas de
atencin inmediata mas frecuentes.
5 3 3 45
Documentar las guas de atencin inmediata
de los eventos mas frecuentes.
5 5 5 125
Desplegar el el procedimiento incluyendo los
formatos de plan de atencin , indicaciones
de salida.
5 3 5 75
Ajustar la plantilla de guas basadas en la
evidencia acorde a los requisitos del
ministerio y del estndar a partir de la fecha,
5 5 5 125
Ajustar el procedimiento incluyendo los
formatos de plan de atencin , indicaciones
de salida.
5 3 5 75
5 3 3 45
Existe un proceso de planeacin de la
atencin, el cuidado y el tratamiento para
cada paciente, el cual incluye
implementacin, desarrollo y seguimiento del
plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de
servicio que presta.
En cualquier tipo de organizacin, esta
planeacin incluye:
Criterios:
Los procesos inherentes al cuidado y
tratamiento estn planeados teniendo en
cuenta las guas de prctica clnica basadas
en la evidencia
que la organizacin ha desarrollado,
adoptado o adaptado. Los protocolos y los
procedimientos definidos por el laboratorio
clnico, los
servicios de imagenologa y dems servicios
de apoyo, se articulan con los procesos de
Ajustar el Modelo de atencin dando alcance
a la articulacin interdisciplinaria para la
atencin.
5 5 5 125
Si la organizacin tiene responsabilidades en
5 5 5 125
Priorizar los riesgos por grupos poblacionales
Pgina 24
Realizar actualizacin del Dra Liliana Vargas Completo Se realizo la
Desplegar el procedimiento Dra Liliana Vargas Completo Se realizo la
Evaluar el procedimiento de Dra Liliana Vargas Atrasado
Documentar el programa de Jefe Javier Ramrez Completo Se cuenta con el
Desplegar el programa de Jefe Javier Ramrez Completo Se cuenta con
Evaluar el programa de Jefe Javier Ramrez
Documentar las estrategias Dr. Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar las estrategias Dr. Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar las estrategias para Dr. Luis Gerardo Cano
Documentar las estrategias Dr. Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar las estrategias Dr. Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar las estrategias para Dr. Luis Gerardo Cano
Socializar a los colaboradores Lideres de servcios Completo Dra Milagritos
Evaluar en los usuarios y su Lideres de los servicios.
Aplicar la metodologa para Dr Luis Gerardo Cano
Evaluar la metodologa para Dr Luis Gerardo Cano
Elaborar documento que Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la metodologa Dr Luis Gerardo Cano
Desplegar la metodologa Institucional de
investigacin diagnstica que busque
optimizar el tratamiento y comunicacin entre
5 3 5 75
La organizacin tiene definida una
metodologa para la investigacin diagnstica
que busque optimizar el tratamiento; lo
anterior se acompaa de anlisis y
valoraciones diagnsticas que sirvan como
lneas de base para observar la respuesta del
paciente a los tratamientos prescritos, si su
patologa o condicin clnica lo ameritan.
Estructurar y documentar la metodologa
Institucional de investigacin diagnstica
que busque optimizar el tratamiento y
5 5 5 125
75
Hacer seguimiento y evaluacin de la
metodologa, para realizar reconcilciacin
medicamentosa, con enfasis en la atencin
5 3 3 45
Desplegar la metodologa para realizar
reconciliacin medicamentosa, con nfasis
en la atencin hospitalaria y hacer participes
5 3 5 75
La organizacin garantiza que el plan de
tratamiento contempla las necesidades de
cuidados y asesora farmacolgica para cada
paciente; incluye:
Criterios:
Diseo del plan farmacolgico de
tratamiento.
Aplicacin de la poltica de uso racional de
antibitico.
Participacin del equipo interdisciplinario
para la definicin de antibitico si la situacin
lo requiere.
Estructurar la metodologa para realizar
reconciliacin medicamentosa, con nfasis
en la atencin hospitalaria.
5 5 5 125
Aplicar la metodologa para realizar
reconcilciacin medicamentosa, con enfasis
en la atencin hospitalaria.
5 3 5
3 3 45
Monitorear permanentemente por servicio U
los aspectos relacionados en el estandar con
sus especificaciones por servcios.
5 3 3 45
125
En el proceso de planeacin de la atencin, la
organizacin debe tener una poltica de
atencin humanizada como elemento
fundamental de respeto hacia el usuario, su
privacidad y dignidad:
Criterios:
Los usuarios son examinados y tienen la
oportunidad de preguntar sus inquietudes en
Desrrolar el programa de humanizacin con
sus lineas de intervencin con el cliente
interno y externo de manera que el proceso
5 3 3 45
Unificar en un solo documento guiado por
atencion al usuario todos los aspectos
relacionados en el estandar con sus
5
Evaluar las estrategias para garantizar la
informacin acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
5 3 3 45
La organizacin tiene claramente definido el
proceso de consecucin y verificacin del
Verificar el entendimiento del consentimiento
informado e informacin
5 5 5
125
Desplegar las estrategias para garantizar la
5 5 5 125
Realizar una reinduccin a los colaboradores
asistenciales y de apoyo en cuanto a las
estrategas de Promocin y Prevencin
5 3 3 45
La organizacin garantiza que el paciente y
su familia son informados acerca de las
condiciones relacionadas con su enfermedad
o estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el autocuidado
de su salud durante el proceso de atencin.
Criterios:
Sobre la base de una evaluacin de las
Estructurar las estrategias para garantizar la
relacionadas con su enfermedad, alineadas
5 5 5
125
5 3 3 45
La organizacin planea, despliega y evala
programas de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad, acordes con los
problemas ms significativos de salud pblica
de la poblacin que atiende. Los resultados
del seguimiento evidencian impacto en la
poblacin usuaria. Los programas incluyen,
cuando apliquen, mas no se restringen a:
Criterios:
Salud sexual y reproductiva.
Crecimiento y desarrollo.
Estructurar el programa de Promocin y
5 5 5 125
5 5 5
45
Incluir en la evaluacin de paciente trazador,
los puntos claves en el cuidado y tratamiento,
aplicados a los ciclos del servicio.
5 3 3 45
Articular la aplicacin de los puntos claves del
cuidado y tratamiento, descritos en el
estandar, en las lineas de intervencin del
5 3 5 75
La organizacin tiene estandarizados los
puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atencin especficos, los cuales
apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Revisar y ajustar el procedimiento de
interconsultas y referencia contrareferencia
hacindolos funcionales de manera que
5 5 5 125
Documentar el proceso trasversal de
consejera en casos de abortos espontneos,
trabajo de parto pre trmino, mortinatos,
5 3 3
Pgina 25
Capacitar, entrenar y Dra Margarita Frias Completo Se realiz
Evaluar la adherencia de Dra Margarita Frias Completo Se realiz medicin
Identificar las fallas Dra Margarita Frias Completo Se identifican las
Documentar la Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar la estandarizacin Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar monitorizacin de Dr Luis Gerardo Cano
Retrolimentar en forma Dr Luis Gerardo Cano
Socializar a los colaboradores Dra Margarita Frias / Dr. Completo Se realiz
Evaluar la adherencia de Dra Margarita Frias / Dr. Atrasado
Actualizar los formatos de Dra Mara Eugenia Completo Se realiz el ajuste
Aplicar los formatos de Dra Mara Eugenia Desarrollo Se programo para
Realizar invitacin peridica a Dr Luis Gerardo Cano / Completo Se Realiza
Realizar seguimiento la Dr Luis Gerardo Cano / Completo Se ha enviado
36.30%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
familiares.
funcionamiento.
entorno.
familiares.
PRIORIZACION *
SEGUI
125
La organizacin cuenta con procesos
estandarizado que garantizan la prevencin y
el control de las infecciones durante el
proceso de atencin del usuario. Los
procesos son basados en guas o protocolos
que incluyen:
Realizar informes de uso de perfil de
resistencia antibacteriana. y control de
antibiticos.
5 5 3 75
Fortalecer la participacin de la subgerencia
administrativa en el comit de IACS para la
gestin de recursos.
5 5 5
El laboratorio cuenta con un programa de
control de calidad interno y externo
reconocido y probado.
Complementar evaluacin y anlisis de
confiabilidad de resultados del laboratorio a
travs de encuestas a los clnicos, y
5 3 3 45
125
Incluir los tiempos de respuesta del apoyo
diagnstico en la evaluacin de paciente
trazador.
5 5 5 125
Realizar monitorizacin de tiempos desde
que se genera la orden de apoyo diagnstico
hasta que vuelve el resultado, para establecer
5 3 5 75
La organizacin cuenta con mecanismos
estandarizados de reporte y entrega de
resultados de ayudas diagnsticas
(laboratorio clnico, patologa, imgenes) que
garanticen la confiabilidad y la
confidencialidad en el manejo de la
informacin. Incluye:
Criterios:
Tiempos de duracin del procesamiento y
entrega de resultados. Si por alguna razn los
resultados se van a demorar ms de lo
previsto, se tiene un sistema para avisar al
Realizar estandarizacin de tiempos de
respuesta del apoyo diagnstico, aplicados a
cada ciclo del servicio.
5 5 5 125
Realizar socializacin y monitorizacin a los
colaboradores sobre el alcance de los
estudios ofertados en el laboratorio ( POS,
5 5 5
75
Establecer el impacto de la metodologa para
la evaluacin integral de los servicios de:
laboratorio, patologa e imagenologa dando
5 3 5 75
La organizacin garantiza que en el
laboratorio clnico, patologa e imagenologa
se asignan y conocen los responsables de los
procesos y se cuenta con protocolos que
definen criterios explcitos para:
Criterios:
Competencias del personal responsable de
la atencin y mecanismos para su evaluacin.
Disear la metodologa para la evaluacin
integral de los servicios de: laboratorio,
patologa e imagenologa dando alcance a los
5 3 5 75
Aplicar la metodologa para la evaluacin
integral de los servicios de: laboratorio,
patologa e imagenologa dando alcance a los
5 3 5
5 125
Evaluar la adherencia al personal que
participa en el proceso (laboratorio,
enfermera, camilleros, administrativos, etc).
5 3 5 75
75
El laboratorio clnico, cuando la organizacin
realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o
interinstitucional, debe contar con procesos
basados en buenas prcticas, que garanticen
la seguridad, la conservacin, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad de las
mismas, de acuerdo con la condicin clnica
Fortalecer la evaluacin integral del proceso
de toma y transporte de muestras dando
alcance al criterio del estndar.
5 3 3 45
Realizar acciones de capacitacin,
entrenamiento, reentrenamiento en toma y
transporte de muestras, para el personal
5 5
Desplegar la metodologa Institucional de
optimizar el tratamiento y comunicacin entre
5 3 5 75
Articular esta metodologa a las Guas de
atencin integral en salud basadas en
evidencia, en proceso de adopcin o
5 3 5
Pgina 26
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinaci
n
Estado Dimensiones
Atributo de
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Implementacin Aceptabilidad Cirugia
Resultado Competencia Consulta Externa
Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 27
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinaci
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Pgina 28
Pgina 29
Pgina 30
Pgina 31
ACCESO
OBJETIVO:
ACCESO
La organizacin garantiza el acceso de los
usuarios, segn las diferentes particularidades
y caractersticas de los usuarios. Se evalan
las barreras del acceso y se desarrollan
acciones de mejoramiento.
Criterios:
Desde el acceso, se definen mecanismos de
identificacin redundante.
Desde el acceso, se hace identificacin de
riesgos de la atencin de acuerdo con el tipo
de usuario.
Se hace un anlisis de barreras de acceso a
la organizacin (autorizaciones,
administrativas, geogrficas, entre otras) y
tambin dentro de la organizacin hacia los
diferentes servicios.
Se hacen mediciones de demanda
insatisfecha y se toman acciones que
demuestran su reduccin
servicios.
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica con
la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
Pgina 32
ACCESO
acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios,
realiza la programacin teniendo en cuenta el
tiempo que se requiera para la realizacin de
cada uno de los procesos de atencin; esto lo
hace teniendo en cuenta la capacidad
instalada, el anlisis de demanda por servicios
y los procesos de atencin; esta programacin
se evala peridicamente para verificar su
cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Documentar el procedimiento de programacion
de Agendas con los criterios tcnicos para la
definicin de los tiempos de atencin en los
diferentes servicios (consultas, procedimientos
e intervenciones) .
En caso de organizaciones integradas en red,
se identifica un rango de proveedores o puntos
de atencin en salud y de rutas de acceso. Se
evalan las barreras del acceso y se
desarrollan acciones de mejoramiento.
servicios.
Pgina 33
ACCESO
casos en los cuales el usuario no tiene
derecho, la informacin debe ser explcita en
relacin con la forma para acceder a la
prestacin de tales servicios no cubiertos.
con los contratos vigentes por cada uno de
los Pagadores, portafolio de servicios.
La organizacin define los indicadores y
estndares de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta hospitalaria con
los que cuenta y se encuentran dentro de o
supera los umbrales definidos en el Sistema
de Informacin para la Calidad.
Criterios: En caso de no atencin a los
usuarios, por cualquier motivo, la organizacin
cuenta con un sistema de investigacin,
anlisis e informacin sobre las causas de
desatencin.
Oportunidad para los determinados servicios
ambulatorios con los que cuenta.
Tiempos de espera en los diferentes
momentos del acceso a los servicios
administrativos y asistenciales, incluida la
toma de muestras de laboratorio y la
realizacin de exmenes de apoyo (laboratorio
e imagenologa).
Tiempos para la realizacin de
interconsultas.
Listas de espera para las patologas que lo
ameritan.
Demanda insatisfecha.
Definir el sistema de para investigar, analizar
e informar las causas de desatencin por los
diversos motivos en todos los servicios.
acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios,
realiza la programacin teniendo en cuenta el
tiempo que se requiera para la realizacin de
cada uno de los procesos de atencin; esto lo
hace teniendo en cuenta la capacidad
instalada, el anlisis de demanda por servicios
y los procesos de atencin; esta programacin
se evala peridicamente para verificar su
cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las
Documentar el procedimiento de programacion
de Agendas con los criterios tcnicos para la
e intervenciones) .
Pgina 34
ACCESO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES
casos en los cuales el usuario no tiene
derecho, la informacin debe ser explcita en
relacin con la forma para acceder a la
prestacin de tales servicios no cubiertos.
con los contratos vigentes por cada uno de
los Pagadores, portafolio de servicios.
Pgina 35
ACCESO
R
i
e
s
g
o
C
o
s
t
o
V
o
l
u
m
e
n
T
o
t
a
l
Elaborar documento para identificar, gestionar
y evaluar la mejora derivada de las barreras de
acceso aplicado a todos los servicios.
Desplegar el documento para identificar,
servicios.
Evaluar la metodologa para identificar,
servicios.
5 5 5 125
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica con
la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 36
ACCESO
Elaborar documento para identificar, gestionar
y evaluar la mejora derivada de las barreras de
acceso aplicado a todos los servicios.
Desplegar el documento para identificar,
servicios.
Evaluar la metodologa para identificar,
servicios.
Revisar y ajustar el documento de
programacin de Agendas con los criterios
tcnicos para la definicin de los tiempos de
atencin en los diferentes servicios (consultas,
procedimientos e intervenciones)
Desplegar el documento de programacin de
Agendas con los criterios tcnicos para la
e intervenciones)
5 5 5 125
125 5 5 5
Pgina 37
ACCESO
Evaluar la adherencia de conocimiento del
documento de programacin de Agendas con
los criterios tcnicos para la definicin de los
tiempos de atencin en los diferentes servicios
(consultas, procedimientos e intervenciones)
Documentar la metodologa para para
investigar, analizar e informar las causas de
desatencin por los diversos motivos en todos
los servicios.
Desplegar la metodologa para investigar,
por los diversos motivos en todos los servicios.
Aplicar la metodologa para investigar,
por los diversos motivos en todos los servicios.
Realizar despliegue de los servicios prestados
por la E.S.E., contratos vigentes por cada uno
de los Pagadores y portafolio de servicios a
los colaboradores del hospital
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 38
ACCESO
Evaluar el conocimiento de los servicios
prestados por la E.S.E., contratos vigentes por
cada uno de los Pagadores y portafolio de
servicios por los colaboradores del hospital
PRIORIZACION *
RIESGO
5 5 5 125
Pgina 39
ACCESO
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
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1
S
e
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2
S
e
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3
S
e
m

4
S
e
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1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Responsable del
seguimiento
Estado
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Completo
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Completo
Dra Andrea Pardo Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 40
ACCESO
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Completo
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Completo
Dra Andrea Pardo Atrasado
Ing Paola Rico
Atrasado
Ing Paola Rico
Atrasado
Pgina 41
ACCESO
Ing Paola Rico
Atrasado
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dra Liliana Vargas
Dr German Londoo.
Atrasado
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dra Liliana Vargas
Dr German Londoo.
Atrasado
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dra Liliana Vargas
Dr German Londoo.
Atrasado
Dr Saul Len Nez Atrasado
Pgina 42
ACCESO
Dr Saul Len Nez Atrasado
28.50%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Disminucin de barreras de acceso
medidas desde quejas y reclamos
familiares.
funcionamiento.
entorno.
familiares.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
SEGUI
MNEIN
TO 2
SEGUI
MIENT
O 3
10%
4
Medici
n
inicial
Medici
n
espera
da
SEGUI
MIENT
O 1
Pgina 43
ACCESO
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Estado
Se cuenta con documento
para identificar, gestionar y
evaluar la mejora derivada
de las barreras de acceso
Se desplego y socializo a
los lideres de servicios en
comit de comites el
documento para identificar,
gestionar y evaluar la
mejora derivada de las
barreras de acceso
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 44
ACCESO
Se cuenta con documento
para identificar, gestionar y
evaluar la mejora derivada
de las barreras de acceso
Se desplego y socializo a
los lideres de servicios en
comit de comites el
documento para identificar,
gestionar y evaluar la
mejora derivada de las
barreras de acceso
Pgina 45
ACCESO
Se cuenta solo con la
matriz en la intranet
Pgina 46
ACCESO
Pgina 47
ACCESO
Seguridad
Continuidad
Estado Dimensiones
Observaciones
Completo Enfoque
Implementacin
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 48
ACCESO
Pgina 49
ACCESO
Pgina 50
ACCESO
Pgina 51
ACCESO
Atributo de
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Aceptabilidad Cirugia
Pgina 52
ACCESO
Rehabilitacin
Urgencias
Pgina 53
REGISTRO DE INGRESO
OBJETIVO:
REGISTRO E INGRESO
Est estandarizado el proceso de asignacin
de citas, registro, admisin y preparacin del
usuario, mediante el que se le orienta sobre
qu debe hacer durante la atencin. Se evala
su cumplimiento y se desarrollan acciones de
Criterios:
atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y documentacin
requerida para su ingreso y egreso.
Incluye el uso de controles de identificacin
redundante.
Los miembros del equipo de salud coordinan
al ingreso del paciente las siguientes
actividades:
* Identificacin del personal de la organizacin
que va a estar a cargo del usuario.
*Mecanismos redundantes de identificacin del
usuario.
*Definicin de riesgos de acuerdo con
condicin al ingreso.
*Los pacientes son identificados antes de
cualquier procedimiento por el equipo de
salud.
*Priorizacin de los pacientes que deben
atenderse en todos los servicios.
*Priorizacin de las cirugas de urgencia segn
el riesgo que la condicin representa sobre la
vida del paciente.
*Identificacin de los pacientes en la urgencia.
Se tiene estandarizada la preparacin previa
que el usuario debe cumplir con el fin de que
le sean realizados los procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se verifica
que se cumpla con dicha preparacin. El
personal de recepcin deber informar al
usuario
que no est adecuadamente preparado sobre
los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, se apoyar por
los profesionales y tcnicos de la
organizacin, en caso de presentarse alguna
duda.
La orientacin incluye la recepcin de
documentos e indicaciones para la espera de
llamados o avisos especiales para su atencin.
La organizacin cuenta con un proceso de
asesora para la resolucin de inconvenientes,
servicio.
y su familia.
ASISTENCIAL
Pgina 54
REGISTRO DE INGRESO
Se tiene estandarizada la informacin a
entregar en el momento de ingreso al servicio
del usuario y su familia.
Criterios:
proveer informacin al usuario y su familia en
los siguientes aspectos:
*Personal clave que puede contactar en caso
de necesidades de su atencin o
preocupacin por los niveles de calidad
provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones
de visitas y horarios de alimentacin.
alarmas, timbres de llamado y conducta ante
una posible evacuacin.
*La secuencia de eventos e indicaciones
acerca del sitio y del profesional o
profesionales que realizarn el tratamiento.
*Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos
de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud,
planes complementarios y medicamentos.
*Ubicacin en la habitacin y en el entorno.
*Causas de retraso y el tiempo mximo que
debe seguir esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su
ciclos del servicio
Desplegar con los pacientes y sus familias la
informacin y educacin requeridas para la
adecuada preparacin antes de
procedimientos clnicos, articulado con todos
los ciclos del servicio.
Est estandarizado el proceso de asignacin
de citas, registro, admisin y preparacin del
usuario, mediante el que se le orienta sobre
qu debe hacer durante la atencin. Se evala
su cumplimiento y se desarrollan acciones de
Criterios:
atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y documentacin
requerida para su ingreso y egreso.
Incluye el uso de controles de identificacin
redundante.
Los miembros del equipo de salud coordinan
al ingreso del paciente las siguientes
actividades:
* Identificacin del personal de la organizacin
que va a estar a cargo del usuario.
*Mecanismos redundantes de identificacin del
usuario.
*Definicin de riesgos de acuerdo con
condicin al ingreso.
*Los pacientes son identificados antes de
cualquier procedimiento por el equipo de
salud.
*Priorizacin de los pacientes que deben
atenderse en todos los servicios.
*Priorizacin de las cirugas de urgencia segn
el riesgo que la condicin representa sobre la
vida del paciente.
*Identificacin de los pacientes en la urgencia.
Se tiene estandarizada la preparacin previa
que el usuario debe cumplir con el fin de que
le sean realizados los procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se verifica
que se cumpla con dicha preparacin. El
personal de recepcin deber informar al
usuario
que no est adecuadamente preparado sobre
los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, se apoyar por
los profesionales y tcnicos de la
organizacin, en caso de presentarse alguna
duda.
La orientacin incluye la recepcin de
documentos e indicaciones para la espera de
llamados o avisos especiales para su atencin.
La organizacin cuenta con un proceso de
asesora para la resolucin de inconvenientes,
servicio.
Pgina 55
REGISTRO DE INGRESO
En los servicios asistenciales se cuenta con
las guas y los protocolos, con criterios
explcitos, en los que se establecen las
necesidades de preparacin previa del
paciente para la realizacin de cualquier
intervencin. Estas guas o protocolos:
Criterios:
Se encuentran y usan en los respectivos
sitios administrativos y asistenciales que los
requieran para la informacin oportuna de los
usuarios.
Se revisan y ajustan peridicamente. Cada
actualizacin es enviada al sitio o servicio que
corresponda y se realiza seguimiento de su
adherencia.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o
en el sistema de informacin) sobre las
recomendaciones dadas al paciente para su
preparacin.
Se socializan y se generan acciones de
mejora en caso de no cumplimiento.
Realizar la revisin de la inclusin de los
criterios de preparacin en las guas y
protocolos vigentes en la institucin ( de la
calidad y claridad de estos criterios).
Se tiene estandarizada la informacin a
entregar en el momento de ingreso al servicio
del usuario y su familia.
Criterios:
proveer informacin al usuario y su familia en
los siguientes aspectos:
*Personal clave que puede contactar en caso
de necesidades de su atencin o
preocupacin por los niveles de calidad
provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones
de visitas y horarios de alimentacin.
alarmas, timbres de llamado y conducta ante
una posible evacuacin.
*La secuencia de eventos e indicaciones
acerca del sitio y del profesional o
profesionales que realizarn el tratamiento.
*Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos
de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud,
planes complementarios y medicamentos.
*Ubicacin en la habitacin y en el entorno.
*Causas de retraso y el tiempo mximo que
debe seguir esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su
ciclos del servicio
Pgina 56
REGISTRO DE INGRESO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
Pgina 57
REGISTRO DE INGRESO
R
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1
S
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2
S
e
m

3
Socializar al cliente Interno
para brindar educacin al
paciente en relacin con la
preparacin antes de
procedimientos clnicos,
articulado con todos los ciclos
del servicio, el procedimiento
vigente
Enfermeria
Gastroenterologia
imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Evaluar la adherencia de
conocimiento del
procedimiento para brindar
educacin al paciente en
relacin con la preparacin
antes de procedimientos
clnicos
Enfermeria
Gastroenterologia
imagenologia
Dra. Yuly Ayala
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 58
REGISTRO DE INGRESO
de la evaluacion de la
adherencia a conocimientos
en los espacios de comites y
reuniones de areas.
Enfermeria
Gastroenterologia
imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Socializar a los pacientes y
sus familias la informacin y
educacin requeridas para la
adecuada preparacin antes
de procedimientos clnicos,
del servicio
Dr German Londoo
Enfermeria
Gastroenterologia
Imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Evaluar la informacin
suministrada a los pacientes y
sus familias que son
requeridas para la adecuada
preparacin antes de
procedimientos clnicos,
del servicio
Dr German Londoo
Enfermeria
Gastroenterologia
Imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Medir y retroalimentar casos
de mala prepracion de
usuarios a colaboradores
Dr German Londoo
Enfermeria
Gastroenterologia
Imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Documentar la informacion
que se dara al usurio durante
su proceso de atencion desde
el ingreso hasta su egreso.
Dra Liliana Vargas
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dr Ronald Prado
Dr Juan Diego Monsalve.
Desplegar el proceso de
informacin y educacin al
usuario y su familia desde el
ingreso a la istitucin aplicado
a todos los ciclos del servicio
alos colaboradores
Dra Liliana Vargas
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dr Ronald Prado
125 5 5 5
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 59
REGISTRO DE INGRESO
Implementar el proceso de
informacin y educacin al
usuario y su familia desde el
ingreso a la istitucin aplicado
a todos los ciclos del servicio
alos colaboradores
Dra Liliana Vargas
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dr Ronald Prado
Lideres de los servcios y
Evaluar y ajustar la plantilla a
utilizar en la elaboracion de
guias basadas en la evidencia
con criterios explicitos
contemplados en los
estandares del SUA.
Dr. Luis Gerardo Cano /
Lderes de cada servicio
Realizar actualizacin de guas
y documentos asistenciales
con la inclusin de criterios de
preparacin para pacientes
Socializar a los colaboradores
las guas y documentos
asistenciales con la inclusin
de criterios de preparacin
para pacientes antes de
procedimientos
Evaluar las guas y
documentos asistenciales con
la inclusin de criterios de
preparacin para pacientes
Dra. Milagritos Alvan
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici
125 5 5 5
125 5 5 5
Pgina 60
REGISTRO DE INGRESO
Disminucion de pacientes
rechazados por mala preparacion
para examenes y procedimientos.
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
10%
Pgina 61
REGISTRO DE INGRESO
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Responsable del
seguimiento
Completo
Se entrego oficio SC - 0251 - 14 del 04-22-
14 al servicio de LABORATORIO,
UROLOGIA, GASTROENTEROLOGIA,
SALAS DE CIRUGA, con el fin de informar
desde Subgerencia Cientfica la existencia
del DOCUMENTO PREPARACIN PARA
PROCEDIMIENTOS CLNICOS y
solicitando el seguimiento a las
cancelaciones o no atenciones por mala
preparacin. Se solicito al servicio de
imgenes diagnosticas IDIME en reunin
llevada a cabo el da 23/04/2014, para que
a partir de la fecha se informar los casos
de imgenes que no pudieran ser tomadas
por mala preparacin
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
MES 3: Junio MES 1: Abril MES 2: Mayo
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 62
REGISTRO DE INGRESO
Atrasado
Desarrollo
Salas de Cirugia suministra
informacion al usuario y su familia
de la preparacion de lo cual registra
en un libro la constancia. El servicio
de Imagenologia brinda informacin
mediante la entrega de un folleto
acerca de la prepacion y en
pacientes ambulatorios, para
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 63
REGISTRO DE INGRESO
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
25%
Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Pgina 64
REGISTRO DE INGRESO
familiares.
PRIORIZACION *
VOLUMEN
entorno.
familiares.
10%
Pgina 65
REGISTRO DE INGRESO
Seguridad
Continuidad
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 66
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 67
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 68
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 69
REGISTRO DE INGRESO
Estado Dimensiones
Atributo de
Desarrollo Implementacion Aceptabilidad Cirugia
Pgina 70
REGISTRO DE INGRESO
Hospitalizacin
Pgina 71
REGISTRO DE INGRESO
Gestin del talento humano
Pgina 72
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 73
REGISTRO DE INGRESO
Proceso Responsable
Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Gestion al Usuario y su Familia
Pgina 74
REGISTRO DE INGRESO
Gestion Cientifica
Gestion Comercial
Gestion de Compras
Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Hospitalizacin
Pgina 75
REGISTRO DE INGRESO
Gestin del talento humano
Pgina 76
NECESIDADES AL INGRESO
OBJETIVO:
EVALUACION DE NECESIDADES AL
INGRESO
servicios que presta, garantiza que el equipo
de salud cuenta con programas de promocin
y prevencin en los cuales se identifican y
evalan sistemticamente las necesidades
relacionadas con la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud, y se
da respuesta teniendo en cuenta la
participacin de los usuarios.
Criterios:
para evaluar la necesidad de la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud para
todos los usuarios independientemente del
diagnstico, incluida la prevencin de
infecciones.
*Se evala para cada usuario la necesidad de
la prevencin de enfermedades y la promocin
de la salud, en especial si es la primera vez
que el usuario entra en contacto con la
ciclos integrales de atencin definidos, en
aplicacin del Modelo de Prestacin de
Servicios de Salud.
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y
su familia.
ASISTENCIAL
Pgina 77
Resocializar la metodologia y las tecnicas
especiales en aislamiento al equipo de salud
La organizacin garantiza que est en
capacidad de identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente requiere
tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo
con su patologa.
Criterios:
Este aislamiento debe mantener la dignidad
del paciente y no puede ser obstculo para un
resultado de acuerdo con la decisin
adoptada.
La organizacin prev mecanismos para
prevenir riesgos de diseminacin de
infecciones.
La organizacin realiza monitoreo
permanente de la adherencia a las tcnicas
especiales de aislamiento por parte de los
colaboradores, difunde sus resultados y
estimula el mejoramiento continuo.
Existen tcnicas e instrucciones para que
familiares y visitantes cumplan con las
tcnicas de aislamiento.
Todas las personas que tengan contacto
directo con pacientes en condiciones de
aislamiento deben recibir capacitacin y /o
entrenamiento para minimizar los riesgos a los
usuarios: Estos incluyen equipo de salud,
personal en practica formativa, docentes e
investigadores, entre otros.
Fortalecer las capacitaciones al personal en
entrenamiento en los criterios de aislamiento y
medidas a tomar, una vez se identifica la
necesidad de aislamiento para un paciente.
servicios que presta, garantiza que el equipo
de salud cuenta con programas de promocin
y prevencin en los cuales se identifican y
evalan sistemticamente las necesidades
relacionadas con la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud, y se
da respuesta teniendo en cuenta la
participacin de los usuarios.
Criterios:
para evaluar la necesidad de la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud para
todos los usuarios independientemente del
diagnstico, incluida la prevencin de
infecciones.
*Se evala para cada usuario la necesidad de
la prevencin de enfermedades y la promocin
de la salud, en especial si es la primera vez
que el usuario entra en contacto con la
ciclos integrales de atencin definidos, en
aplicacin del Modelo de Prestacin de
Servicios de Salud.
Pgina 78
PUNTAJE
1
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
Asegurar los recursos logsticos necesarios
para garantizar las condiciones de aislamiento
del usuario, que lo requiera.
metodologa y tcnicas especiales de
aislamiento, por parte de los pacientes y sus
familias.
La organizacin garantiza que est en
capacidad de identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente requiere
tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo
con su patologa.
Criterios:
Este aislamiento debe mantener la dignidad
del paciente y no puede ser obstculo para un
resultado de acuerdo con la decisin
adoptada.
La organizacin prev mecanismos para
prevenir riesgos de diseminacin de
infecciones.
La organizacin realiza monitoreo
permanente de la adherencia a las tcnicas
especiales de aislamiento por parte de los
colaboradores, difunde sus resultados y
estimula el mejoramiento continuo.
Existen tcnicas e instrucciones para que
familiares y visitantes cumplan con las
tcnicas de aislamiento.
Todas las personas que tengan contacto
directo con pacientes en condiciones de
aislamiento deben recibir capacitacin y /o
entrenamiento para minimizar los riesgos a los
usuarios: Estos incluyen equipo de salud,
personal en practica formativa, docentes e
investigadores, entre otros.
Pgina 79
2
3
4
5
OBJETIVO:
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estndar 50. Cdigo: (AsSAL1)
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 9
GERENTE
Estructurar los programas de P y D para el
seguimiento de la prevencin de las
enfermedades y la salud despus de la salida
Evaluar el plan con otras organizaciones
relevantes en la prevencin de enfermedades
y la promocin, proteccin y mejoramiento de
La organizacin asegura un plan de
coordinacin con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevencin de
enfermedades y la promocin, proteccin y
mejoramiento de la salud de la poblacin a la
que presta sus servicios.
Criterios:
La organizacin asegura que las polticas,
directrices, procesos y procedimientos para la
prevencin de enfermedades y promocin de
la salud estn alineados con las normas
Estructurar el plan con otras organizaciones
Desplegar el plan con otras organizaciones
Estructurar en la epicrisis el plan de manejo
ambulatorio
Estructurar la metodologa del seguimiento
pos egreso, mediante la asignacin de la cita
al momento del egreso.
Estandarizar los tiempos de facturacin al
momento del egreso.
Evaluar el plan de egreso de la institucin
teniendo en cuenta patrones generales
aplicable a todos los servicios y patrones
La organizacin cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalizacin de la atencin y su
posterior
seguimiento. Incluye:
Criterios:
Estrategias para identificar las necesidades y
planear un continuo de cuidados al paciente
despus del egreso.
Cuenta con estndares establecidos de
tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturacin de
Desplegar el plan de egreso de la institucin
teniendo en cuenta
patrones generales aplicable a todos los
ASISTENCIAL
Pgina 80
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
Criterios:
posterior
Criterios:
despus del egreso.
ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO
PRIORIZACION *
RIESGO
Pgina 81
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
GERENTE
Pgina 82
R
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e
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C
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V
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l
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m
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n
T
o
t
a
l
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
Preparar capacitaciones para el
equipo de salud en los
conceptos de Promocin y
Prevencin y articulacin de las
fases del proceso de atencin
con los programas establecidos
en la institucin
Jefes de Enefremeria de
PyD.
capacitar al equipo de salud en
los conceptos de Promocin y
Prevencin y articulacin de las
fases del proceso de atencin .
PyD.
125 5 5 5
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y
su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 83
Medir a traves del ingreso de los
usuarios a programas la
adherencia del equipo de salud.
PyD.
Socializar y capacitar al personal
en entrenamiento en la
metodologa y tcnicas
especiales en aislamiento para
pacientes
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
Medir adherencia al personal en
entrenamiento de conocimientos
de la metodologa y tcnicas
pacientes
Luz Marina Duque
Reatroalimentar los resultados
de la adherencia a la
subgerencia Cientifica y
docencia de servicios para toma
de decisiones.
Luz Marina Duque
Socializar y capacitar a los
colaboradores asistenciales en
la metodologa y tcnicas
pacientes
Luz Marina Duque
Medir adherencia de
conocimientos de la metodologa
y tcnicas especiales en
aislamiento para pacientes
Luz Marina Duque
Retroalimentar los resultados de
la medicion de adherencia de
pacientes para toma de
correctivos.
Luz Marina Duque
125
5 5 5 125
5 5 5
125 5 5 5
Pgina 84
Socializar y capacitar a los
usuarios y sus familias en la
pacientes durante su estancia
hospitalaria
Luz Marina Duque
Medir adherencia de
conocimientos de la metodologa
y tcnicas especiales en
aislamiento para pacientes por
parte de los usuarios y sus
familias
Luz Marina Duque
Proveer peridicamente a los
servicios asistenciales los
insumos necesarios para
garantizar las condiciones de
aislamientos cuando sea
necesario
Dra. Esmeralda Snchez
Realizar seguimiento a la
provisin de los insumos
necesarios para garantizar las
condiciones de aislamientos
cuando sea necesario
Dra. Esmeralda Snchez
Dr. Luis Gerardo Cano
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
seguridad de paciente relacionado
con infecciones.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
Mayor
o
igual
al
90%
Medici
n
inicial
Medici
n
espera
da
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 85
R
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V
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m
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n
T
o
t
a
l
S
e
m

S
e
m

S
e
m

Ajustar e integrar el plan de Dr Luis Gererdo Cano Dra
Desplegar el plan de egreso de Dr Luis Gererdo Cano Dra
Evaluar la adherencia al plan de Dr Luis Gererdo Cano Dra
Ajustar el procedimiento de Dr Mauricio Sopo
Socilaizar y desplegar el Dr Mauricio Sopo
Monitorear los tiempos Dr Mauricio Sopo
Desplegar el formato de epicrisis Dr Luis Gerardo Cano
Evaluar el formato de epicrisis Dr Luis Gerardo Cano
Documentar el programa de Jefe Javier Ramrez y
Desplegar el programa de Jefe Javier Ramrez y
Evaluar el programa de Jefe Javier Ramrez y
4 11
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Medici Medici
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayor
5 5 5 125
45
5 3 3 45
5 3 3 45
5 3 3
5 5 3 75
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 3 75
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
familiares.
funcionamiento.
familiares.
Pgina 86
R
i
e
s
g
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C
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V
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u
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e
n
T
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S
e
m

S
e
m

Gestion Cientifica Dr
Gestion de la Dr
Gestion de la Dr
Gestion de la Dr
Gestion Cientifica Je
Estru
cturar
los
5 5 5 125
45
Evalu
ar el
plan
5 3 3 45
Estru
cturar
el
5 3 3 45
Despl
egar
el
5 3 3
Estru
cturar
Estru
cturar
la
5 5 3 75
Estan
dariza
r los
5 5 5 125
Evalu
ar el
plan
5 5 5 125
Despl
egar
el
5 5 3 75
PROCESO RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PE
RS
O
MES 1: Abril
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y
ASISTENCIAL
OPOR
TUNID
AD DE
PRIORIZACIN *
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Pgina 87
TOTAL
ACCIO
4
ATRIBUTO DE CALIDAD A
MEJORAR
IN
DI
COORDINACIN
Cu
mp
No invertir en la solucin genera altos costos
en el funcionamiento de la Institucin.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solucin genera altos costos
en la imagen de la Institucin
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Medici
Pgina 88
S
e
m

4
S
e
m

1
S
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m

2
S
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m

3
S
e
m

4
S
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m

1
S
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2
S
e
m

3
S
e
m

4
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Completo
Se realiz
perparacion de las
capacitaciones de
los programa de
promocin y
Prevencion por
parte del Jefe de
PyD
Completo
Se realiz
capacitacin a los
colaboradores de
Vacunacin,
Ginecobstetricia,
Medicina Interna,
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 89
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo
La Jefe Luz Marina
realiza socializacin en
tecnicas especiales de
aislamiento tiene
soportes.
Completo
La Jefe Luz Marina
realiza medicin de
adherencia en tecnicas
especiales de aislamiento
tiene soportes.
Pgina 90
Completo
La jefe luz Marina
socializa a los familiares y
tiene soportes, aun no ha
salido el material
educativo para la entrega.
Desarrollo
No se provee
periodicxamente
de elementos en
forma periodica (
Tabacocas,
Toallas,
Desinfectantes)
Desarrollo
Se realiza
seguimiento por
parte de comit de
infecciones,.
50%
PRIORIZACION *
VOLUMEN
entorno.
Mayor
o
igual
al
90%
Medici
n
espera
da
SEGUI
MIENT
O 1
SEGUI
MNEIN
TO 2
SEGUI
MIENT
O 3
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S
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S
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Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo
Se realizo
Atrasado
Completo
Se realizo la
Completo
Se cuenta con
30%
Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Mayor
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
familiares.
familiares.
Pgina 92
S
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S
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m

S
e
m

4
Responsable del
seguimiento
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo
Se realizo
Atrasado
Completo
Se realizo
Completo
Se cuenta
MES 9:
Diciembre
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
familiares.
PRIORIZACION *
VOLUMEN
entorno.
familiares.
Pgina 93
30%
familiares.
PRIORIZACION *
VOLUMEN
entorno.
familiares.
Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Mayor
Pgina 94
Seguridad
Continuidad
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 95
Pgina 96
Pgina 97
Seguridad
Continuidad
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 98
Completo
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 99
Pgina 100
Estado Dimensiones
Atributo de
Atrasado Resultado Competencia Consulta Externa
Gestion del Ambiente Fsico y Tecnolgico
Pgina 101
Pgina 102
Pgina 103
Pgina 104
Pgina 105
Pgina 106
Gestion del Ambiente Fsico y Tecnolgico
Pgina 107
OBJETIVO:
Si la organizacin tiene responsabilidades en
Criterios:
Se define el enfoque de riesgo.
Se priorizan los riesgos crticos.
Se mide el impacto.
Se gestionan y evalan los resultados
ASISTENCIAL
Pgina 108
Documentar las guas de atencin inmediata
de los eventos mas frecuentes.
Ajustar la plantilla de guas basadas en la
evidencia acorde a los requisitos del ministerio
y del estndar a partir de la fecha, incluyendo
la articulacin del equipo intredisciplinario.
Existe un proceso de planeacin de la
atencin, el cuidado y el tratamiento para cada
paciente, el cual incluye implementacin,
desarrollo y seguimiento del plan de
tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio
que presta.
En cualquier tipo de organizacin, esta
planeacin incluye:
Criterios:
Los procesos inherentes al cuidado y
tratamiento estn planeados teniendo en
cuenta las guas de prctica clnica basadas
en la evidencia
que la organizacin ha desarrollado, adoptado
o adaptado. Los protocolos y los
procedimientos definidos por el laboratorio
clnico, los
servicios de imagenologa y dems servicios
de apoyo, se articulan con los procesos de
cuidado y tratamiento de la atencin en salud.
En cualquiera de las opciones mencionadas
anteriormente, las guas deben ser explcitas
en contener:
Cules son los objetivos de la gua.
Identificacin, clasificacin e interpretacin
de la evidencia.
Definicin de mecanismos de consenso.
Registro de los conflictos de inters de los
miembros del grupo de desarrollo.
Formulacin explicita de recomendaciones.
Cada cunto se har la actualizacin.
Aplicabilidad.
Cada cunto y cmo se monitorizar la
adherencia a la gua, incluido el anlisis de
pares si es pertinente y necesario.
Estos procesos son parte integral de la
capacitacin, induccin y reinduccin, de cada
trabajador; hay evidencia del conocimiento de
estos procesos por parte de los empleados.
La organizacin cuenta con guas de
reaccin inmediata y manejo de eventos
adversos, que potencialmente sean producto
de los procesos de atencin
Ajustar el Modelo de atencin dando alcance a
la articulacin interdisciplinaria para la
atencin.
Pgina 109
Fortalecer el mecanismo de servicio o
imagenologa
incluye implementacin, prctica y seguimiento
de los exmenes y los procedimientos para la
consecucin de los resultados a los usuarios
y/o a los clnicos.
Documentar el proceso de Atencin del
proveedor con nuestros pacientes.
Pgina 110
cuidado para cada paciente en laboratorio
clnico incluye implementacin, prctica y
Criterios:
En laboratorio clnico, se garantiza que los
procesos para la toma de muestras estn
basados en evidencia y son revisados y
ajustados peridicamente.
Se garantizan mecanismos para la
comunicacin oportuna de los resultados.
Existen mecanismos para garantizar la
correlacin entre los resultados de exmenes
y los procedimientos y las decisiones clnicas.
Existen mecanismos de alarma para
resultados crticos.
Establecer y aplicar mecanismos para
garantizar la correlacin entre los resultados
de exmenes y los procedimientos y las
decisiones clnicas.
incluye implementacin, prctica y seguimiento
de los exmenes y los procedimientos para la
consecucin de los resultados a los usuarios
y/o a los clnicos.
Estructurar e implementar la estrategia para
la emisin de alarmas frente a resultados
crticos con nfasis en el seguimiento por
parte del equipo de salud
Pgina 111
La organizacin planea, despliega y evala
programas de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad, acordes con los
problemas ms significativos de salud pblica
de la poblacin que atiende. Los resultados
del seguimiento evidencian impacto en la
poblacin usuaria. Los programas incluyen,
cuando apliquen, mas no se restringen a:
Criterios:
Salud sexual y reproductiva.
Crecimiento y desarrollo.
Programas nutricionales y alimentarios.
Salud visual.
Salud oral.
Enfermedades crnicas y degenerativas.
Salud mental.
Enfermedades de transmisin por vectores.
Prevencin de enfermedades infecciosas
(enfermedad diarreica aguda e infecciones
respiratorias, entre otras).
Prestacin de servicios del HSB.
La organizacin tiene estandarizados los
puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atencin especficos, los cuales
apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Revisar y ajustar el procedimiento de
interconsultas y referencia contrareferencia
hacindolos funcionales de manera que
mejore la oportunidad.
Pgina 112
con la declaracin de derechos y deberes, con
el modelo de Prestacin de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atencin.
La organizacin garantiza que el paciente y su
familia son informados acerca de las
desarrollar competencias en el autocuidado de
su salud durante el proceso de atencin.
Criterios:
necesidades para la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud, se
informa al paciente acerca de los esfuerzos
conjuntos para el manejo de su enfermedad y,
junto con el usuario, se presenta un plan para
las actividades correspondientes.
La organizacin asegura que las
intervenciones de informacin y desarrollo de
competencias son documentadas, ejecutadas
y evaluadas, incluida la evaluacin de los
resultados obtenidos en relacin con los
resultados esperados.
La organizacin asegura que los datos sobre
las necesidades y el plan sobre promocin de
la salud y prevencin de las enfermedades se
transmiten a todas las organizaciones
encargadas de la salud del usuario y, cuando
sea pertinente, a las entidades de carcter
nacional o territorial del Estado para la
conformacin de las bases de datos clnicos
de calidad o epidemiolgicos.
La organizacin asegura que en los registros
clnicos del paciente se consigna la
informacin del usuario sobre la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud.
La organizacin asegura que los usuarios,
los familiares, el personal y los visitantes
tienen acceso a la informacin sobre
estrategias de prevencin de enfermedades y
actividades de promocin de la salud.
Existe un registro de acciones extramurales
que dan respuesta a los criterios del estndar.
Se toman correctivos frente a las
Estructurar las estrategias para garantizar la
relacionadas con su enfermedad, alineadas
Pgina 113
paciente; incluye:
Criterios:
tratamiento.
antibitico.
lo requiere.
Participacin del servicio farmacutico.
Participacin de infectologa si la complejidad
lo requiere.
Reconciliacin de medicamentos al ingreso.
Frmacovigilancia.
Seales de alarma y mecanismos para la
separacin de medicamentos de aspecto o
reconciliacin medicamentosa, con nfasis en
la atencin hospitalaria.
La organizacin tiene claramente definido el
proceso de consecucin y verificacin del
entendimiento del consentimiento informado.
Al momento de solicitar el consentimiento, se
le provee al paciente la informacin acerca de
los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados y los riesgos del no
tratamiento, de manera que puedan tomar
decisiones informadas.
Criterios:
Se obtiene un consentimiento especial del
paciente si este va a hacer parte o se le
solicita participar en un proyecto de
investigacin, en el que se le explican el
objetivo, los beneficios y los inconvenientes
Verificar el entendimiento del consentimiento
informado e informacin
acerca de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados en los usuarios a
travs de estrategias establecidas.
La organizacin garantiza que el paciente y su
familia son informados acerca de las
desarrollar competencias en el autocuidado de
su salud durante el proceso de atencin.
Criterios:
necesidades para la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud, se
informa al paciente acerca de los esfuerzos
conjuntos para el manejo de su enfermedad y,
junto con el usuario, se presenta un plan para
las actividades correspondientes.
La organizacin asegura que las
intervenciones de informacin y desarrollo de
competencias son documentadas, ejecutadas
y evaluadas, incluida la evaluacin de los
resultados obtenidos en relacin con los
resultados esperados.
La organizacin asegura que los datos sobre
las necesidades y el plan sobre promocin de
la salud y prevencin de las enfermedades se
transmiten a todas las organizaciones
encargadas de la salud del usuario y, cuando
sea pertinente, a las entidades de carcter
nacional o territorial del Estado para la
conformacin de las bases de datos clnicos
de calidad o epidemiolgicos.
La organizacin asegura que en los registros
clnicos del paciente se consigna la
informacin del usuario sobre la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud.
La organizacin asegura que los usuarios,
los familiares, el personal y los visitantes
tienen acceso a la informacin sobre
estrategias de prevencin de enfermedades y
actividades de promocin de la salud.
Existe un registro de acciones extramurales
que dan respuesta a los criterios del estndar.
Pgina 114
Criterios:
La informacin de la planeacin y la
investigacin diagnstica se discute entre los
miembros del equipo de salud y se comunica
oportunamente al usuario y su familia. La
constancia de la informacin brindada debe
quedar escrita en la historia clnica.
Hay un proceso definido para referencia de
las rdenes de necesidades diagnsticas, bien
sea dentro de la organizacin u otra diferente,
e incluye:
Una serie de reglas que condicionan cmo
son solicitados los exmenes de diagnstico,
cmo son tomadas, identificadas,
almacenadas, transportadas las muestras y
cmo se notifican los resultados.
Las rdenes de exmenes de diagnstico
van acompaadas de informacin clnica
relevante.
Se instruye al usuario sobre la preparacin
para la toma de los exmenes.
Con el fin de garantizar la seguridad en la
atencin, los resultados estn acompaados
de una interpretacin, en letra legible, con
firma, sello, cdigo del responsable y fecha de
Estructurar y documentar la metodologa
Institucional de investigacin diagnstica
que busque optimizar el tratamiento y
comunicacin entre el medico, familia y
usuario, que involucre laboratorio, patologa,
gastroenterologia, medios diagnsticos con
nfasis en pacientes con condiciones
especiales.
paciente; incluye:
Criterios:
tratamiento.
antibitico.
lo requiere.
Participacin del servicio farmacutico.
Participacin de infectologa si la complejidad
lo requiere.
Reconciliacin de medicamentos al ingreso.
Frmacovigilancia.
Seales de alarma y mecanismos para la
separacin de medicamentos de aspecto o
reconciliacin medicamentosa, con nfasis en
la atencin hospitalaria.
Pgina 115
resultados de ayudas diagnsticas (laboratorio
clnico, patologa, imgenes) que garanticen la
confiabilidad y la confidencialidad en el manejo
de la informacin. Incluye:
Criterios:
profesional y/o al usuario de dicha demora. La
explicacin deber estar acompaada de
informacin precisa de cundo estar el
resultado. Adicionalmente, se analizarn las
causas que ocasionaron la demora y se
tomarn medidas al respecto.
Para estos casos, generar un proceso de
clasificacin y ordenamiento de los exmenes
y los procedimientos solicitados, basados en
criterios de priorizacin, con el fin de
evacuarlos por orden de prioridad.
La entrega de todos los resultados de
exmenes y procedimientos de manera
escrita. En los casos excepcionales, cuando la
entrega se haga telefnicamente al equipo de
salud, se lleva un registro de quien dicta y
quien recibe. En ningn caso, el resultado
puede ser entregado de manera verbal al
usuario.
Proceso de almacenamiento y conservacin
del reporte original, aun cuando los resultados
escritos sean una trascripcin o grabacin y
esta no sea realizada por quien efectu el
anlisis de los exmenes.
Proceso sistemtico y peridico de auditora
para identificar la consistencia y la trazabilidad
entre los diferentes registros.
Se garantiza la entrega de todos los reportes
al usuario o al mdico tratante segn lo
definido en el proceso, con pautas especficas
para la entrega de aquellos resultados que
puedan influir en la integridad de las personas
(ej.: cncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal,
etc.).
Un proceso para evaluar la correlacin entre
la clnica y los resultados de los exmenes
realizados.
La asesora permanente a los profesionales
que lo requieran para la correcta interpretacin
de los resultados.
Procedimientos para identificar y evaluar
errores en la entrega de resultados. En estos
casos, se deber generar una respuesta
inmediata a los interesados dejando
constancia de dicha anomala.
El anlisis de errores en cualquiera de las
Realizar estandarizacin de tiempos de
respuesta del apoyo diagnstico, aplicados a
cada ciclo del servicio.
El laboratorio clnico, cuando la organizacin
realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o
interinstitucional, debe contar con procesos
basados en buenas prcticas, que garanticen
la seguridad, la conservacin, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad de las
mismas, de acuerdo con la condicin clnica
del usuario.
Criterios:
El personal que realiza la toma o que
transporta las muestras est capacitado y es
sujeto de seguimiento de la adherencia a los
procedimientos establecidos.
La organizacin tiene estandarizados y
controla los tiempos y condiciones de traslado.
Realizar acciones de capacitacin,
entrenamiento, reentrenamiento en toma y
transporte de muestras, para el personal
relacionado con el procedimiento.
Pgina 116
el control de las infecciones durante el proceso
de atencin del usuario. Los procesos son
basados en guas o protocolos que incluyen:
Criterios:
Admisin y transporte intra e interinstitucional
de los pacientes con infeccin.
Estandarizacin, implementacin y
seguimiento a la adherencia de tcnicas de
aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para
la preparacin de medicamentos intravenosos,
quimioterapia o nutricin parenteral.
Profilaxis antibitica.
Uso racional de antibiticos.
Uso de perfil de resistencia antibacteriana.
Protocolos de desinfeccin.
gestin de recursos.
Incluir los tiempos de respuesta del apoyo
diagnstico en la evaluacin de paciente
trazador.
resultados de ayudas diagnsticas (laboratorio
clnico, patologa, imgenes) que garanticen la
confiabilidad y la confidencialidad en el manejo
de la informacin. Incluye:
Criterios:
profesional y/o al usuario de dicha demora. La
explicacin deber estar acompaada de
informacin precisa de cundo estar el
resultado. Adicionalmente, se analizarn las
causas que ocasionaron la demora y se
tomarn medidas al respecto.
Para estos casos, generar un proceso de
clasificacin y ordenamiento de los exmenes
y los procedimientos solicitados, basados en
criterios de priorizacin, con el fin de
evacuarlos por orden de prioridad.
La entrega de todos los resultados de
exmenes y procedimientos de manera
escrita. En los casos excepcionales, cuando la
entrega se haga telefnicamente al equipo de
salud, se lleva un registro de quien dicta y
quien recibe. En ningn caso, el resultado
puede ser entregado de manera verbal al
usuario.
Proceso de almacenamiento y conservacin
del reporte original, aun cuando los resultados
escritos sean una trascripcin o grabacin y
esta no sea realizada por quien efectu el
anlisis de los exmenes.
Proceso sistemtico y peridico de auditora
para identificar la consistencia y la trazabilidad
entre los diferentes registros.
Se garantiza la entrega de todos los reportes
al usuario o al mdico tratante segn lo
definido en el proceso, con pautas especficas
para la entrega de aquellos resultados que
puedan influir en la integridad de las personas
(ej.: cncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal,
etc.).
Un proceso para evaluar la correlacin entre
la clnica y los resultados de los exmenes
realizados.
La asesora permanente a los profesionales
que lo requieran para la correcta interpretacin
de los resultados.
Procedimientos para identificar y evaluar
errores en la entrega de resultados. En estos
casos, se deber generar una respuesta
inmediata a los interesados dejando
constancia de dicha anomala.
El anlisis de errores en cualquiera de las
Realizar socializacin y monitorizacin a los
colaboradores sobre el alcance de los estudios
ofertados en el laboratorio ( POS, NO POS), si
se realiza en la institucin o se deben remitir.
Pgina 117
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
el control de las infecciones durante el proceso
de atencin del usuario. Los procesos son
basados en guas o protocolos que incluyen:
Criterios:
Admisin y transporte intra e interinstitucional
de los pacientes con infeccin.
Estandarizacin, implementacin y
seguimiento a la adherencia de tcnicas de
aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para
la preparacin de medicamentos intravenosos,
quimioterapia o nutricin parenteral.
Profilaxis antibitica.
Uso racional de antibiticos.
Uso de perfil de resistencia antibacteriana.
Protocolos de desinfeccin.
gestin de recursos.
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Realizar socializacin y
retroalimentacin in situ a los
colaboradores de la institucin en CIE
10 y CUPS
Dra. Liliana vargas
Dra. Marcela Snchez
CIE 10- CUPS
Realizar medicin de adherencia de
conocimientos en CIE 10 y CUPS a los
colaboradores de la institucin
Dra. Liliana vargas
Dra. Marcela Snchez
CIE 10- CUPS
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 119
Realizar actualizacin del documento
GCF-DO-003 en relacin con la
articulacin interdisciplinaria para la
atencin, formatos del plan de atencin,
indicaciones de salida.
Lideres de los Servicios.
Desplegar Modelo de atencion
Institucional a todos los colaboradores,.
Evaluar la adherencia de los
colaboradores al modelo de atencin
Institucional establecido.
Documentar el ajuste de las plantillas
de guas basadas en la evidencia
acorde a los requisitos del ministerio y
del estndar , incluyendo la articulacin
del equipo intredisciplinario.
Lider de los servicios
Desplegar el ajuste de las plantillas de
guas basadas en la evidencia acorde a
los requisitos del ministerio y del
estndar , incluyendo la articulacin del
equipo intredisciplinario.
Elaborar las guas de atencin
inmediata de los eventos adversos
presentados en forma frecuentes.
paciente.
Desplegar las guas de atencin
inmediata de los eventos adversos
paciente.
Evaluar las guas de atencin inmediata
de los eventos de los eventos adversos
paciente.
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 120
Revisar y ajustar documento que
describa el proceso de atencin al
usuario en imagenologa desde su
ingreso hasta finalizada la prestacin de
la atencin
Dr Luis Gerardo Cano /
Lder Servicio
Imagenologa
Socializar y desplegar a nivel de toda la
organizacin el proceso de atencin al
usuario en imagenologa desde su
la atencin
Lder Servicio
Imagenologa
Evaluar la adherencia al proceso de
atencin de imagenologa desde su
la atencin por prte de los
colabaoradores.
Lder Servicio
Imagenologa
Desplegar y socializar el mecanismo de
servicio o producto no conforme para
medir la prestacin y calidad de los
servicios de imagenologa en los
colaboradores de la institucin
Maria Eugenia Rodriguez
Medir la adherencia de conocimiento
del mecanismo de servicio o producto
no conforme para medir la prestacin
y calidad de los servicios de
imagenologa en los colaboradores de
la institucin
Evaluar el mecanismo de servicio o
imagenologa en los colaboradores de
la institucin
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 121
Elaborar documento que describa la
estrategia para la emisin de alarmas
frente a resultados crticos con nfasis
en el seguimiento por parte del servcio
de imagenologia.
Lder Servicio
Imagenologa
Desplegar la estrategia para la emisin
de alarmas frente a resultados crticos
con nfasis en el seguimiento por parte
del servicio de Imagenologa
Lder Servicio
Imagenologa
Evaluar en los colaboradores la
adherencia a la estrategia para la
emisin de alarmas frente a resultados
crticos del servicio de imagenologia
Lder Servicio
Imagenologa
Documentar la metodologa para
garantizar la correlacin entre los
resultados de exmenes y los
procedimientos y las decisiones
clnicas. Laboratorio clnico
Desplegar la metodologa para
garantizar la correlacin entre los
resultados de exmenes y los
procedimientos y las decisiones
clnicas. Laboratorio clnico
Evaluar la metodologa para garantizar
la correlacin entre los resultados de
exmenes y los procedimientos y las
decisiones clnicas. Laboratorio clnico
5 5 125
125
5
5 5 5
Pgina 122
Realizar actualizacin del procedimiento
de interconsultas y referencia
contrareferencia hacindolos
funcionales de manera que mejore la
oportunidad para la atencin de los
pacientes.
Dra Liliana Vargas
(Interconsulta) /
Dra Ivette Lopez
(Contrarrefrencia)
Desplegar el procedimiento de
interconsultas y referencia
pacientes.
Dra Liliana Vargas
(Interconsulta) /
Dra Ivette Lopez
(Contrarrefrencia)
Evaluar el procedimiento de
interconsultas y referencia
pacientes.
Dra Liliana Vargas
(Interconsulta) /
Dra Ivette Lopez
(Contrarrefrencia)
Documentar el programa de Promocin
y Prevencin con nfasis en promocin
secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestacin de servicios del
HSB.
Jefe Javier Ramrez
Jefes de PYD
HSB.
Jefe Javier Ramrez
Jefes de PYD
HSB.
Jefe Javier Ramrez
Jefes de PYD
125 5 5 5
5 5 5 125
Pgina 123
Documentar las estrategias para
garantizar la informacin acerca de las
condiciones relacionadas con su
enfermedad, alineadas con la
declaracin de derechos y deberes, con
el modelo de Prestacin de Servicios
del HSB y aplicados a cada ciclo
integral de atencin.
Lideres de Servicios.
Dra. Andrea Pardo
Desplegar las estrategias para
Dra. Andrea Pardo
Evaluar las estrategias para garantizar
la informacin acerca de las
Dra. Andrea Pardo
Documentar las estrategias para
Jefe Cristina Ruiz
Dra. Andrea Pardo
125
5 5 5 125
5 5 5
Pgina 124
Desplegar las estrategias para
Jefe Cristina Ruiz
Dra. Andrea Pardo
Evaluar las estrategias para garantizar
la informacin acerca de las
Jefe Cristina Ruiz
Dra. Andrea Pardo
Socializar a los colaboradores la
importancia de brindar a los usuarios el
entendimiento del consentimiento
informado e informacin acerca de los
riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados
Lideres de servcios
Dra Milagritos Alvan
Evaluar en los usuarios y su familia el
entendimiento del consentimiento
informado e informacin acerca de los
riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados
Lideres de los servicios.
Documentar la metodologa para
realizar reconciliacin medicamentosa,
con nfasis en la atencin hospitalaria.
Lideres de servicios
Jean Carlo Machuca
Desplegar la metodologa para realizar
reconciliacin medicamentosa, con
nfasis en la atencin hospitalaria.
Jean Carlo Machuca
5 5 5 125
125 5 5 5
5 5 5 125
Pgina 125
Aplicar la metodologa para realizar
reconcilciacin medicamentosa, con
enfasis en la atencin hospitalaria.
Jean Carlo Machuca
Evaluar la metodologa para realizar
reconciliacin medicamentosa, con
nfasis en la atencin hospitalaria.
Jean Carlo Machuca
Elaborar documento que estructure la
metodologa Institucional de
optimizar el tratamiento y comunicacin
entre el medico, familia y usuario, que
involucre laboratorio, patologa,
gastroenterologia, medios diagnsticos
con nfasis en pacientes con
condiciones especiales.
Lider de servicios
Desplegar la metodologa Institucional
de investigacin diagnstica que
busque optimizar el tratamiento y
comunicacin entre el medico, familia y
usuario, que involucre laboratorio,
patologa, gastroenterologia, medios
diagnsticos con nfasis en pacientes
con condiciones especiales.
Lider de servicios
Evaluar la metodologa Institucional de
optimizar el tratamiento y comunicacin
entre el medico, familia y usuario, que
involucre laboratorio, patologa,
gastroenterologia, medios diagnsticos
con nfasis en pacientes con
condiciones especiales.
Lider de servicios
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 126
Capacitar, entrenar y reentrenar en
toma y transporte de muestras al
personal que participa en el proceso
(laboratorio, enfermera, camilleros,
administrativos, etc)
Dra Margarita Frias
Enfermeria
Evaluar la adherencia de conocimiento
al personal que participa en el proceso
(laboratorio, enfermera, camilleros,
administrativos, etc)
Dra Margarita Frias
Enfermeria
Identificar las fallas relacionadas con l a
seguridad, la conservacin, la calidad,
la confiabilidad y la confidencialidad de
las de las muestras, estableciendo
planes de mejora
Dra Margarita Frias
Enfermeria
Documentar la estandarizacin de
tiempos de respuesta del apoyo
diagnstico, aplicados a cada ciclo del
servicio, desde que se genera la orden
de apoyo diagnstico hasta que vuelve
el resultado
Dra Yuli Ayala
Desplegar la estandarizacin de
diagnstico, aplicados a cada ciclo del
servicio, desde que se genera la orden
el resultado
Dra Yuli Ayala
Realizar monitorizacin de tiempos
desde que se genera la orden de apoyo
diagnstico hasta que vuelve el
resultado, para establecer el tiempo
real del apoyo diagnstico.
Dra Yuli Ayala
Retrolimentar en forma periodica los
resultados de la minitorizacion de los
tiempos desde que se genera la orden
el resultado,
Dra Yuli Ayala
5 5 5 125
5 125 5 5
Pgina 127
Socializar a los colaboradores sobre el
alcance de los estudios ofertados en el
laboratorio ( POS, NO POS), si se
realiza en la institucin o se deben
remitir.
Dra Margarita Frias / Dr.
Saul Len Nez
de los colaboradores sobre el alcance
de los estudios ofertados en el
laboratorio ( POS, NO POS), si se
realiza en la institucin o se deben
remitir.
Dra Margarita Frias / Dr.
Saul Len Nez
Actualizar los formatos de evaluacin
de paciente trazador incorporando los
diagnstico
Dra Mara Eugenia
Rodrguez
Aplicar los formatos de evaluacin de
paciente trazador incorporando los
diagnstico
Dra Mara Eugenia
Rodrguez
Realizar invitacin peridica a la
Subgerencia Administrativa para
participar en los comits de IACS para
la gestin de recursos
Jefe Luz Marina Duque
Realizar seguimiento la Subgerencia
Administrativa para participar en los
comits de IACS para la gestin de
recursos
Jefe Luz Marina Duque
125 5 5 5
125
5 5 5 125
5 5 5
Pgina 128
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
funcionamiento.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
125
5 5 5
Pgina 129
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Responsable del
seguimiento
Estado
Completo
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 130
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Desarrollo
Atrasado
Pgina 131
Atrasado
Atrasado
Completo
Completo
Completo
Pgina 132
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 133
Completo
Completo
Atrasado
Completo
Completo
Pgina 134
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 135
Atrasado
Completo
Atrasado
Atrasado
Pgina 136
Atrasado
Atrasado
Pgina 137
Completo
Completo
Completo
Atrasado
Atrasado
Pgina 138
Completo
Atrasado
Completo
Desarrollo
Completo
Completo
Pgina 139
36.30%
familiares.
funcionamiento.
entorno.
familiares.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
SEGUI
MIENT
Mayor
o
igual
al
80%
por
cada
lnea
de
interv
enci
Medici Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
Pgina 140
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Estado
Se realiz capacitacion a los
lideres de servcio y colaboradores
asistenciales en CIE 10- CUPS
por parte de la Dra Liliana
Vargas, Marcela Sanchez.
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 141
Se cuenta con guias de reaccion
inmediata para caidas
Pgina 142
Se realizo capacitacion contando
con soportes de asistencia.
Se ha presentado reportes pr
parte del area de Imagenologia
de productos o servicios no
conformes
Se ha presentado reportes de
productos y servcios no
conformes por parte de
colaboradores por no correlacion
de imgenes diagnosticas, se
estableci una directriz especifica
Pgina 143
Pgina 144
Se realizo la actualizacion del
procedimiento de Interconsultas
HSP-PR-007 y el procedimiento
de referencia y contrarefencia fue
validado por Ivett.
Se realizo la socializacion de los
procedimientos en las reuniones
con los lideres.
Se cuenta con el documento de
promocion y prevencin
presentado por el Jefe Javier.
Se cuenta con soportes de
socializacion de los programas de
PyD
Pgina 145
Pgina 146
Dra Milagritos Alvan manifiesta
que se ha socializado a todos los
colaboradores en el marco de
comit de Historias Clnica el
consentimiento informado, hay
soportes
Pgina 147
Pgina 148
Se realiz capacitacin en toma y
transporte de muestras al
personal de enfermera,
camilleros y Jefes de enfermera
Actas en el laboratorio
Se realiz medicin de
adherencia al procedimiento de
toma y transporte a camilleros,
auxiliares de enfermera y jefes
de enfermera. Actas en el
laboratorio
Se identifican las fallas
relacionadas con la seguridad, la
conservacin, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad
de las muestras mediante el
Pgina 149
Se realiz socializacin estudios
ofertados en el laboratorio ( POS,
NO POS), teniendo en cuenta el
Anexo 3, y en caso de tener que
remitir muestras el
diligenciamiento de formatos
establecidos para tal fin
Se realiz el ajuste al formato de
evaluacion
Se programo para el mes de julio
de 2014, pues el GFC ya no
realiza las audirias Intrenas.
Se Realiza invitacion por escrito
a cada uno de los servcio y/o
Areas incluyendo la Subgerencia
Admnistrativa por escrito
Se ha enviado delegado del area
de Sugerencia Admnistrativa al
Comit.
Pgina 150
Pgina 151
Seguridad
Continuidad
Estado Dimensiones
Observaciones
Completo Enfoque
Desarrollo Implementacion
Atrasado Resultado
No iniciado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 152
Pgina 153
Pgina 154
Pgina 155
Pgina 156
Pgina 157
Pgina 158
Pgina 159
Pgina 160
Pgina 161
Pgina 162
Atributo de
Competencia Consulta Externa
Pgina 163
Rehabilitacin
Urgencias
Pgina 164
OBJETIVO:
que incorpore de manera integral el anlisis de
permita adecuada articulacin del equipo
interdisciplinario.
Criterios:
La organizacin garantiza que el tratamiento
es ejecutado por un equipo interdisciplinario
de salud entrenado y con capacidad tcnica y
equipo de trabajo; La organiza la suficiencia
de personal para ejecutar el tratamiento de
acuerdo con la complejidad ofrecida.
Se realizan interconsultas en forma oportuna
y se evala la efectividad de las mismas.
La organizacin promueve y evala el trabajo
en equipo y la interaccin de responsables de
tratamiento.
Se realiza valoracin nutricional.
Se tienen en cuenta todos los riesgos
principales de los pacientes.
La organizacin garantiza que el profesional
tratante provee informacin bsica al usuario y
su familia como resultado de su atencin.
ASISTENCIAL
Pgina 165
Criterios:
entendimiento y aceptacin por parte del
usuario del tratamiento y sus objetivos.
que se prescriben, horarios e interacciones; se
presta especial atencin durante la utilizacin
de aquellos medicamentos cuyos efectos
colaterales o secundarios sean peligrosos o
severos, para identificar signos y sntomas
tempranos de reacciones adversas
medicamentosas.
Informacin necesaria y suficiente de
resultados de los exmenes o los
procedimientos diagnsticos, garantizando el
adecuado entendimiento por parte del usuario
y/o su familia, especialmente cuando se trate
de pacientes menores de edad, o con algn
grado de discapacidad fsica y/o mental.
Acompaamiento y asesora especializada
para informacin de resultados en los casos
de pacientes con enfermedades catastrficas,
especialmente cncer, ETS, VIH o SIDA:
*Cuidados que se han de brindar en el
momento de la hospitalizacin y necesidades
despus del egreso (cuidados en casa, si
aplica). *Promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad,
incluyendo su participacin en la prevencin
de infecciones.
Participacin activa del usuario en promover
su propia seguridad.
La organizacin evala el entendimiento por
parte de los usuarios de toda la informacin y
la educacin recibidas durante el proceso de
atencin.
Fortalecer en la revisin y adaptacin de guas
clnicas de atencin integral el componente de
educacin
Evaluar la efectividad de las interconsultas.
que incorpore de manera integral el anlisis de
permita adecuada articulacin del equipo
interdisciplinario.
Criterios:
La organizacin garantiza que el tratamiento
es ejecutado por un equipo interdisciplinario
de salud entrenado y con capacidad tcnica y
equipo de trabajo; La organiza la suficiencia
de personal para ejecutar el tratamiento de
acuerdo con la complejidad ofrecida.
Se realizan interconsultas en forma oportuna
y se evala la efectividad de las mismas.
La organizacin promueve y evala el trabajo
en equipo y la interaccin de responsables de
tratamiento.
Se realiza valoracin nutricional.
Se tienen en cuenta todos los riesgos
principales de los pacientes.
La organizacin garantiza que el profesional
tratante provee informacin bsica al usuario y
su familia como resultado de su atencin.
Pgina 166
Complementar los mecanismos de registros
de las actividades de educacin.
Criterios:
medicamentosas.
de infecciones.
atencin.
familia.
Pgina 167
MPS.
La organizacin tiene estandarizado un
proceso especfico para identificacin de
vctimas de maltrato infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios
para su abordaje y manejo inicial, notificacin
a los entes y/o autoridades pertinentes,
seguimiento y consejera psicolgica y
espiritual (atendiendo sus creencias
religiosas).
Criterios:
La organizacin adopta la gua de cadena de
custodia establecida por la autoridad
competente, cuando aplique, incluyendo la
seguridad y conservacin de pruebas legales.
La organizacin tiene documentadas las
estrategias para la deteccin e intervencin de
estos casos de violencia y controla la
adherencia a su aplicacin.
La organizacin tiene un protocolo para la
notificacin de este tipo de eventos, incluida la
constancia del reporte en la historia clnica.
Los profesionales han sido capacitados para
detectar los casos de maltrato infantil, abuso
El cuidado y tratamiento son consistentes
con los estndares de prctica basados en
la mejor evidencia disponible.
Criterios:
La organizacin cuenta con un sistema
peridico de evaluacin interna de una
muestra de historias clnicas, realizad por
pares para efecto de motorizacin y
mejoramiento de los procesos de atencin
o las guas de practica clnica
que garantizan que los procesos de
atencin o cuidados en salud a sus
pacientes (as como el manejo de sus
eventos adversos) estn sujetos a las guas
de prctica clnica y/o guas de realizacin
Dar alcance al plan de trabajo para el grupo
de revisin, actualizacin y adaptacin de
guas de practica clnica basadas en la
evidencia, en forma interdisciplinaria.
Criterios:
medicamentosas.
de infecciones.
atencin.
familia.
Pgina 168
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
Prestacin de servicios del HSB.
La organizacin cuenta con estrategias
estandarizadas de educacin en salud a los
usuarios, las cuales responden a las
necesidades de la poblacin objeto.
Criterios:
Los parmetros que se utilicen para definir
las necesidades de educacin en salud deben
estar contempladas en el contenido de las
guas de atencin.
El proceso cuenta con metas y objetivos
claramente definidos, con un sistema de
evaluacin (incluyendo indicadores de
satisfaccin del usuario) y un sistema
proactivo de mercadeo o informacin a los
potenciales usuarios.
Los programas se apoyan con materiales
educativos que faciliten el cumplimiento del
objetivo.
Cuando existen grupos especficos de
educacin diferentes al equipo de salud
MPS.
La organizacin tiene estandarizado un
proceso especfico para identificacin de
vctimas de maltrato infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios
para su abordaje y manejo inicial, notificacin
a los entes y/o autoridades pertinentes,
seguimiento y consejera psicolgica y
espiritual (atendiendo sus creencias
religiosas).
Criterios:
La organizacin adopta la gua de cadena de
custodia establecida por la autoridad
competente, cuando aplique, incluyendo la
seguridad y conservacin de pruebas legales.
La organizacin tiene documentadas las
estrategias para la deteccin e intervencin de
estos casos de violencia y controla la
adherencia a su aplicacin.
La organizacin tiene un protocolo para la
notificacin de este tipo de eventos, incluida la
constancia del reporte en la historia clnica.
Los profesionales han sido capacitados para
detectar los casos de maltrato infantil, abuso
Pgina 169
R
i
e
s
g
o
C
o
s
t
o
V
o
l
u
m
e
n
T
o
t
a
l
S
e
m

1
Elaborar documento del plan de
cuidado y tratamiento que incorpore de
manera integral el anlisis de riesgo y
las necesidades del paciente que
permita adecuada articulacin del
equipo interdisciplinario.
Dr Luis Gererado Cano
Dra. Liliana Vargas
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 170
Socializar y desplegar el plan de
cuidado y tratamiento que incorpore de
manera integral el anlisis de riesgo y
las necesidades del paciente que
permita adecuada articulacin del
equipo interdisciplinario.
Dr Luis Gererado Cano
Dra. Liliana Vargas
al documento del plan de cuidado y
tratamiento que incorpore de manera
integral el anlisis de riesgo y las
necesidades del paciente y que permita
adecuada articulacin del equipo
interdisciplinario.
Dr Luis Gerardo Cano Dra.
Liliana Vargas
Realizar socializacin del procedimiento
de interconsultas de la institucin.
Dra. Liliana Vargas
Evaluar la efectividad de las
interconsultas realizadas en el hospital
Documentar el ajuste de las plantillas
de guas basadas en la evidencia
acorde al componente de educacin
Dra Liliana Vargas.
Desplegar el ajuste de las plantillas de
guas basadas en la evidencia acorde
al componente de educacin
Dra Liliana Vargas.
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 171
Ajustar el Manual de Historias Clinicas
involucrando el registro de las
actividades de educacin al usuario en
la historia clnica y su adecuada
divulgacin al paciente
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Gladys Milagritos
Alvan
Socilizar y desplegar Manual de
Historias Clinicas involucrando el
registro de las actividades de educacin
al usuario en la historia clnica y su
adecuada divulgacin al paciente
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Alvan
Evaluar el proceso de registro de las
actividades de educacin al usuario en
la historia clnica y su adecuada
divulgacin al paciente
Dra Lilina Vargas
Establecer estrategias o mecanismos
para evaluar el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios
y su familia.
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Alvan
Desplegar las estrategias o
mecanismos para evaluar el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios
y su familia.
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Alvan
125
5 5 5 125
5 5 5
Pgina 172
Evaluar la aplicacin de las estrategias
o mecanismos para evaluar el
adecuado entendimiento por parte de
los usuarios y su familia por parte de
los colaboradores.
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Alvan
Ajustar el grupo de revisin,
actualizacin y adaptacin de guas de
practica clnica basadas en la
evidencia, en forma interdisciplinaria.
Equipo de Revisn
actualizacion y adaptacion
de guias
Cumplir con cronograma de trabajo
establecido entregando productos
periodicos .
Realizar informe trimestral de los
avances y presentarlos en comites.
Equipo de Revisn
actualizacion y adaptacion
de guias
Realizar despliegue y capacitacin del
Modelo de Atencin Integral en Salud
para Victimas de Violencia Sexual del
Ministerio a los colaboradores que
participan en la atencin de estos
pacientes
Dr, Luis gerardo Cano, Dr
Jaime ospina ,Dr. Daniel
Montenegro, Dr. Jean
Carlo Machuca, Dr.
Alejandro Clavijo, Dr
Ronald Prado, Dra Anyela
Camargo
conocimiento del Modelo de Atencin
Integral en Salud para Victimas de
Violencia Sexual del Ministerio a los
colaboradores que participan en la
atencin de estos pacientes mediante
la implementacin de listas de chequeo
y auditora de historias clnicas
Dr, Luis gerardo Cano, Dr
Jaime ospina ,Dr. Daniel
Montenegro, Dr. Jean
Carlo Machuca, Dr.
Alejandro Clavijo, Dr
Ronald Prado, Dra Anyela
Camargo
5 5 5 125
125
5 5 5 125
5 5 5
Pgina 173
Documentar el programa de Promocin
y Prevencin con nfasis en promocin
HSB.
Jefe Javier Ramrez y
enfermeras de PYD
HSB.
enfermeras de PYD
HSB.
enfermeras de PYD
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
funcionamiento.
Medici
n
inicial
5 3 5 75
5 5 5 125
Pgina 174
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Responsable del
seguimiento
Estado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio /2014
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 175
Atrasado
Atrasado
Completo
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 176
Completo
Completo
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 177
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 178
Completo
Completo
25%
familiares.
PRIORIZACION *
VOLUMEN
entorno.
familiares.
Mayor
o
igual
al 90
Medici
n
inicial
Medici
n
espera
da
SEGUI
MIENT
O 1
SEGUI
MNEIN
TO 2
SEGUI
MIENT
O 3
Pgina 179
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Estado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio /2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 180
Se realiz socializacion con
los lideres de los servicios
Pgina 181
Se ajusto el manual de
Historias Clinicas
involucrando las actividades
de educacin al usuario.
Se socializo los ajustes al
manual en la reunin de
comites de Comites del mes
de junio de 2014.
Pgina 182
Pgina 183
Se realizo la documentacin
del progranma de PyD por
parte del Jefe
Se cuenta con soportes de la
socializacion de los
programas por parte del Jefe
de PYD
Pgina 184
Seguridad
Continuidad
Estado Dimensiones
Observaciones
Completo Enfoque
Atrasado Resultado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 185
Pgina 186
Pgina 187
Pgina 188
Pgina 189
Atributo de
Pgina 190
Pgina 191
EVALUACION DE LA ATENCION
OBJETIVO:
La organizacin garantiza que revisa el plan
individual de atencin y sus resultados
tomando como base la historia clnica y los
registros asistenciales de una forma
sistemtica y peridica, lo cual permite calificar
la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la
validez de la atencin a travs de la
informacin consignada y ajustar y mejorar los
procesos.
Criterios:
muestra de historias clnicas y/o registros
asistenciales por parte de pares, para los
casos de eventos adversos.
Se cuenta con un mecanismo para
retroalimentar al equipo de salud sobre los
resultados de la evaluacin de sus historias
clnicas y/o registros asistenciales.
La organizacin cuenta con un mecanismo
para evaluar la adherencia al tratamiento para
los pacientes agudos y para los inscritos en
programas de enfermedades crnicas. As
mismo, cuenta con un sistema de evaluacin
de las causas de no adherencia y propone,
implementa y evala sus resultados.
La organizacin evala sus resultados
clnicos y los compara con indicadores de
referencia, nacional e internacional.
Ajustar la metodologa de auditora
incluyendo todas las metodologas existentes
para evaluar el proceso de evaluacin dando
alcance a los criterios de calidad y al estndar
relacionado
ASISTENCIAL
Pgina 192
La organizacin que presta servicios de
odontologa garantiza que se desarrollen en
forma sistemtica y permanente mecanismos
de evaluacin de la efectividad y la continuidad
del proceso de atencin al paciente en salud
oral, teniendo en cuenta entre otros los
siguientes criterios:
Criterios:
Portafolio de servicios de la institucin.
Deteccin de necesidades y expectativas del
usuario y su familia.
Mecanismos para medir la adherencia al plan
de tratamiento.
Indicadores de efectividad y oportunidad.
Establecer el indicador de continuidad y
evaluarlo en forma sistemtica y establecer las
acciones a seguir para los resultados
encontrados.
La organizacin cuenta con una definicin
interna de lo que constituye ser un consultador
crnico de un determinado servicio, y tiene
procesos establecidos para cuantificar y
generar acciones encaminadas a evaluar y
controlar tal situacin.
Criterios:
La organizacin garantiza que el personal
asistencial conoce la definicin y el proceso
referidos en el estndar.
El personal que interviene en el proceso lo
aplica, acorde con lo definido por la
organizacin.
La evaluacin de la adecuacin de la
utilizacin del servicio se hace con base en
criterios explcitos y priorizando la seguridad
del paciente.
Definir los criterios en los que se determina un
consultador crnico en la institucin por cada
ciclo del servicio
La organizacin garantiza que revisa el plan
tomando como base la historia clnica y los
registros asistenciales de una forma
sistemtica y peridica, lo cual permite calificar
la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la
validez de la atencin a travs de la
informacin consignada y ajustar y mejorar los
procesos.
Criterios:
muestra de historias clnicas y/o registros
asistenciales por parte de pares, para los
casos de eventos adversos.
Se cuenta con un mecanismo para
retroalimentar al equipo de salud sobre los
resultados de la evaluacin de sus historias
clnicas y/o registros asistenciales.
La organizacin cuenta con un mecanismo
para evaluar la adherencia al tratamiento para
los pacientes agudos y para los inscritos en
programas de enfermedades crnicas. As
mismo, cuenta con un sistema de evaluacin
de las causas de no adherencia y propone,
implementa y evala sus resultados.
La organizacin evala sus resultados
clnicos y los compara con indicadores de
referencia, nacional e internacional.
Ajustar la metodologa de auditora
incluyendo todas las metodologas existentes
para evaluar el proceso de evaluacin dando
alcance a los criterios de calidad y al estndar
relacionado
Pgina 193
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
Estructurar indicador(es) de efectividad
aplicados a las especialidades odontolgicas.
La organizacin que presta servicios de
odontologa garantiza que se desarrollen en
forma sistemtica y permanente mecanismos
de evaluacin de la efectividad y la continuidad
del proceso de atencin al paciente en salud
oral, teniendo en cuenta entre otros los
siguientes criterios:
Criterios:
Portafolio de servicios de la institucin.
Deteccin de necesidades y expectativas del
usuario y su familia.
Mecanismos para medir la adherencia al plan
de tratamiento.
Indicadores de efectividad y oportunidad.
Establecer el indicador de continuidad y
evaluarlo en forma sistemtica y establecer las
acciones a seguir para los resultados
encontrados.
Pgina 194
R
i
e
s
g
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C
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s
t
o
V
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l
u
m
e
n
T
o
t
a
l
Ajustar el procedimiento e intrumentos de
auditoria medica para evaluar el plan
tomando como base la historia clnica y
los registros asistenciales de una forma
sistemtica
Socilizar y desplegar el procedimiento e
intrumentos de auditoria medica para
evaluar el plan individual de atencin y
sus resultados tomando como base la
historia clnica y los registros asistenciales
de una forma sistemtica
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 195
Evaluar el plan individual de atencin y
sus resultados tomando como base la
historia clnica y los registros asistenciales
de una forma sistemtica
Dr Luis gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Lideres de los servicios
Retroalimentar los resultados de la
evaluacion del plan individual de atencin
a los colaboradores del area o servicio.
Dr Luis gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Determinar los criterios en los que se
determina un consultador crnico en la
institucin y documentarlo
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Desplegar los criterios en los que se
determina un consultador crnico en la
institucin.
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Medir la Adherencia de conocimiento de
los colaboradores frente a los criterios en
los que se determina un consultador
crnico en la institucin por cada ciclo del
servicio
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Elaborar indicador(es) de continuidad del
servicio de odontologa en la hoja de vida
del indicador vigente
Dr Carlos Gaidos
125 5 5 5
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 196
Evaluar el indicador(es) de continuidad
del servicio de odontologa
Dr Carlos Gaidos
Realizar las acciones de mejora producto
del anlisis del indicador(es) de
continuidad propuestos en el servicio de
odontologa
Dr Carlos Gaidos
Elaborar indicador(es) de efectividad del
servicio de odontologa en la hoja de vida
del indicador vigente aplicados a las
especialidades
Dr Carlos Gaidos
Evaluar el indicador(es) de efectividad del
servicio de odontologa aplicados a las
especialidades
Dr Carlos Gaidos
Realizar las acciones de mejora producto
del anlisis del indicador(es) de
efectividad propuestos en el servicio de
odontologa
Dr Carlos Gaidos
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
funcionamiento.
125
5 5 5 125
5 5 5
Pgina 197
S
e
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1
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2
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3
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4
S
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1
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4
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1
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2
S
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3
S
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m

4
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Atrasado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de
2015
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 198
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 199
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
0%
familiares.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Mayor
Medici Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Pgina 200
Seguridad
Continuidad
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de
2015
Pgina 201
Pgina 202
Pgina 203
Estado Dimensiones
Atributo de
Pgina 204
Pgina 205
Pgina 206
Gestion al Usuario y su Familia
Pgina 207
OBJETIVO:
Evaluar el plan de egreso de la institucin
teniendo en cuenta patrones generales
aplicable a todos los servicios y patrones
especficos
posterior
Criterios:
despus del egreso.
los servicios.
Para los casos en que la condicin clnica,
fsica y/o mental lo amerite, el egreso ser
dado en compaa de un adulto responsable,
previa valoracin por el mdico tratante.
Comunicacin de toda la informacin
relevante a la empresa promotora de salud,
administradora, o las que se asimilen, para la
autorizacin y planificacin de la integralidad y
continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el
seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar,
fecha y razones de referencia y personas que
debe contactar, si aplica.
Reporte de los resultados del cuidado y
tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica
para los servicios ambulatorios.
Existe para cada paciente que egresa de la
organizacin un documento que contiene el
reporte final de su estada y los requerimientos
futuros necesarios. Este criterio no aplica para
los servicios ambulatorios.
Informacin de los trmites que los usuarios
deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisin o solicitud de cita con otro
prestador. Este proceso podr estar en cabeza
del profesional tratante o en otro personal de
la organizacin que ha sido oficialmente
delegado para realizar dicha labor. Lo anterior
no implica la existencia de un servicio o unidad
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica
con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
Pgina 208
del paciente
Criterios:
nacionales y territoriales de salud pblica.
La organizacin asegura la existencia y
aplicacin de directrices y/ o procedimientos
para el seguimiento de la prevencin de las
del paciente
Estructurar en la epicrisis el plan de manejo
ambulatorio
Estandarizar los tiempos de facturacin al
momento del egreso.
posterior
Criterios:
despus del egreso.
los servicios.
Para los casos en que la condicin clnica,
fsica y/o mental lo amerite, el egreso ser
dado en compaa de un adulto responsable,
previa valoracin por el mdico tratante.
Comunicacin de toda la informacin
relevante a la empresa promotora de salud,
administradora, o las que se asimilen, para la
autorizacin y planificacin de la integralidad y
continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el
seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar,
fecha y razones de referencia y personas que
debe contactar, si aplica.
Reporte de los resultados del cuidado y
tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica
para los servicios ambulatorios.
Existe para cada paciente que egresa de la
organizacin un documento que contiene el
reporte final de su estada y los requerimientos
futuros necesarios. Este criterio no aplica para
los servicios ambulatorios.
Informacin de los trmites que los usuarios
deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisin o solicitud de cita con otro
prestador. Este proceso podr estar en cabeza
del profesional tratante o en otro personal de
la organizacin que ha sido oficialmente
delegado para realizar dicha labor. Lo anterior
no implica la existencia de un servicio o unidad
Pgina 209
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
posterior
Criterios:
despus del egreso.
ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
del paciente
Criterios:
nacionales y territoriales de salud pblica.
La organizacin asegura la existencia y
aplicacin de directrices y/ o procedimientos
para el seguimiento de la prevencin de las
del paciente
Pgina 210
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
GERENTE
Criterios:
posterior
Criterios:
despus del egreso.
Pgina 211
R
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g
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V
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l
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Ajustar e integrar el plan de egreso de la
institucin teniendo en cuenta patrones
generales aplicable a todos los servicios y
patrones especficos
Gestion Cientifica
Desplegar el plan de egreso de la
institucin teniendo en cuenta patrones
patrones especficos
Gestion Cientifica
Evaluar la adherencia al plan de egreso de
la institucin teniendo en cuenta patrones
patrones especficos
Gestion Cientifica
5 5 5 125
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 212
Ajustar el procedimiento de facturacion
incluyendo los tiempos estandarizados
Gestion de la
Sostenibilidad
Financiera
Socilaizar y desplegar el procedimiento de
facturacion incluyendo los tiempos
estandarizados
Gestion de la
Sostenibilidad
Financiera
Monitorear los tiempos establecidos ,
presentar informes mensuales para
ajustes.
Gestion de la
Sostenibilidad
Financiera
Desplegar el formato de epicrisis de la
institucin donde se evidencie el plan de
manejo ambulatorio para el paciente
Gestion Cientifica
Evaluar el formato de epicrisis de la
institucin donde se evidencie el plan de
manejo ambulatorio para el paciente
Gestion Cientifica
Documentar el programa de Promocin y
Prevencin con nfasis en el seguimiento
de la prevencin de las enfermedades y la
salud despus de la salida del paciente.
Gestion Cientifica
Prevencin con nfasis en el seguimiento
de la prevencin de las enfermedades y la
salud despus de la salida del paciente.
Gestion Cientifica
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 213
Prevencin con n el seguimiento de la
prevencin de las enfermedades y la salud
despus de la salida del paciente
Gestion Cientifica
MEJORAR
COORDINACIN
R
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Despl
egar
el
5 5 3 75
RECURSOS
ADICIONALES
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia
ASISTENCIAL
OPOR
TUNID
AD DE
PRIORIZACIN *
No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la
Institucin.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la
Institucin
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno No invertir en la solucin, generara bajos costos para la Institucin en el
funcionamiento.
5 5 5 125
Pgina 214
TOTAL
ACCIO
4
Institucin.
No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Institucin
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
funcionamiento.
Estru
cturar
los
5 5 5 125
45
Evalu
ar el
plan
5 3 3 45
Estru
cturar
el
5 3 3 45
Despl
egar
el
5 3 3
Estru
cturar
Estru
cturar
la
5 5 3 75
Estan
dariza
r los
5 5 5 125
Evalu
ar el
plan
5 5 5 125
Pgina 215
S
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1
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3
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1
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4
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1
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2
S
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3
S
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4
Responsable del
seguimiento
Dr Luis Gererdo Cano Dra
Lilina Vargas
Lilina Vargas
Lilina Vargas
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 216
Dr Mauricio Sopo
Dra Marcela Snchez
Dr Mauricio Sopo
Dra Marcela Snchez
Dr Mauricio Sopo
Dra Marcela Snchez
Dra Lilina Vargas
Dra Lilina Vargas
Jefes de PyD
Jefes de PyD
Pgina 217
Jefes de PyD
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
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4
MES 9: Diciembre MES 3: Junio
PROCESO RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PE
RS
O
Institucin.
No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la
Institucin
familiares.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
No invertir en la solucin, generara bajos costos para la Institucin en el
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Medici Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Mayor
o
igual
al 90
Pgina 218
Gestion de la Dr
Gestion de la Dr
Gestion de la Dr
MEJORAR
IN
DI
COORDINACIN
Cu
mp
Institucin.
familiares.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Medici Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Mayor
Pgina 219
Responsable del
seguimiento
Atrasado
Atrasado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Versin: 2
Pgina 220
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo
Se realizo socializacion con
los lideres de los servicios.
Atrasado
Completo
Se realizo la documentacin
del progranma de PyD por
parte del Jefe
Completo
Se cuenta con soportes de
la socializacion de los
programas por parte del
Jefe de PYD
Pgina 221
30%
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Estado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Versin: 2
Pgina 222
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo
Se realizo
Atrasado
Completo
Se realizo
Completo
Se cuenta
30%
Pgina 223
Seguridad
Continuidad
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 224
Pgina 225
Seguridad
Continuidad
Observaciones
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 226
Pgina 227
Estado Dimensiones
Atributo de
Pgina 228
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
OBJETIVO:
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
usuarios entre servicios o entre instituciones,
se debern garantizar los siguientes procesos:
cundo se remiten, por qu se remiten y a
dnde se remiten, entre otros.
3. Brinda informacin clara y completa al
usuario y su familia sobre el proceso de
remisin y los procedimientos administrativos
a seguir para obtener el servicio donde se
refiere al usuario.
cuenten con retroalimentacin del resultado de
la atencin y que dicha informacin quede
incorporada en los registros mdicos del
paciente.
5. Se evala la pertinencia clnica y la
eficiencia de los trmites administrativos de las
remisiones. Se toman correctivos de las
desviaciones encontradas
Desplegar una metodologa de evaluacin del
tecnicocientficos y de pertinencia
ASISTENCIAL
Pgina 229
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
En caso que el profesional del laboratorio o
sus directivas necesiten referir una muestra de
un usuario entre la red a un laboratorio de
diferente complejidad, de su misma red de
servicios o a otra organizacin diferente, se
debern garantizar los siguientes procesos:
Criterios:
La organizacin cuenta con protocolos y
criterios explcitos para los casos que se
remiten: motivos de referencia, fechas,
lugares, informacin del usuario, cundo y
dnde se remiten, entre otros. Estos
protocolos estn respaldados por la existencia
de la documentacin necesaria que respalde
este proceso.
La organizacin garantiza que las remisiones
a laboratorios de diferente complejidad
cuentan con la informacin clnica relevante
del paciente.
Brinda informacin clara y completa al
usuario o su familia sobre los procedimientos
Documentar la informacin a entregar al
usuario que recibe servicios de el laboratorio
informacin adecuada de la oportunidad de
entrega de los resultados
usuarios entre servicios o entre instituciones,
se debern garantizar los siguientes procesos:
cundo se remiten, por qu se remiten y a
dnde se remiten, entre otros.
3. Brinda informacin clara y completa al
usuario y su familia sobre el proceso de
remisin y los procedimientos administrativos
a seguir para obtener el servicio donde se
refiere al usuario.
cuenten con retroalimentacin del resultado de
la atencin y que dicha informacin quede
incorporada en los registros mdicos del
paciente.
5. Se evala la pertinencia clnica y la
eficiencia de los trmites administrativos de las
remisiones. Se toman correctivos de las
Desplegar una metodologa de evaluacin del
tecnicocientficos y de pertinencia
Pgina 230
R
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1
S
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m

2
Documentar la metodologa de
evaluacin del proceso de
referencia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos
funcionales, tecnicocientficos y de
pertinencia
Dra Anyela Camargo
Dra Ivette Lpez
Desplegar la metodologa de
pertinencia
Dra Anyela Camargo
Dra Ivette Lpez
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 231
Evaluar la metodologa de
pertinencia
Dra Anyela Camargo
Dra Ivette Lpez
Elaborar documento o folleto al
usuario y su familia donde se
evidencie la informacin de los
servicios del laboratorio centralizado
de VIH para que tenga informacin
adecuada de la oportunidad de
entrega de los resultados
Dra Margarita Fras
Realizar despliegue del documento
o folleto al usuario y su familia
donde se evidencie la informacin
de los servicios del laboratorio
informacin adecuada de la
oportunidad de entrega de los
resultados
Dra Margarita Fras
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
familiares.
PRIORIZACION *
funcionamiento.
entorno.
familiares.
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici
125 5 5 5
5 5 5 125
Pgina 232
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3
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S
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3
S
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m

4
Responsable del
seguimiento
Estado
Atrasado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 233
Atrasado
Completo
Completo
60%
familiares.
PRIORIZACION *
VOLUMEN
entorno.
familiares.
Mayor
Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Pgina 234
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Responsable del
seguimiento
Estado
Se pasa a la doctora
Milagritos Alvan
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 235
Se establece que en el
formato ADT-FO-333-065
CONTROL DE ACCESO DE
PACIENTES A CONSULTA
EXTERNA se consigna la
oportunidad en la entrega de
exmenes remitidos al
laboratorio de VIH y de
referencia
Se realiza socializacion dl
formato ADT-FO-333-065
CONTROL DE ACCESO DE
PACIENTES A CONSULTA
EXTERNAremitidos al
laboratorio de VIH y de
referencia
Pgina 236
Seguridad
Continuidad
Estado Dimensiones
Observaciones
Completo Enfoque
Atrasado Resultado
No iniciado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 237
Pgina 238
Atributo de
Pgina 239
Pgina 240
SEDES INTEGRADAS
OBJETIVO:
SEDES INTEGRADAS EN RED
Existe una definicin explcita de las razones
de conformacin de la red y el diseo est en
funcin de ofrecer facilidades de atencin al
paciente y su familia.
Ajustar el documento GCF-PL-001 Gestin de
Sedes Integradas en Red a la realidad actual.
ASISTENCIAL
Pgina 241
SEDES INTEGRADAS
La red cuenta con un proceso centralizado de
clnicas y de los resultados clnicos obtenidos,
incluyendo el anlisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participacin de personal
que labora en cada una de las organizaciones
que hacen parte de la red. Se toman
correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
Evaluar la monitorizacin de la calidad de las
historias clnicas y de los resultados clnicos
obtenidos, incluyendo el anlisis de eventos
adversos.
Si la red de prestacin cuenta con una
diferenciacin explcita de servicios por cada
prestador, esta informacin debe ser clara
para el usuario, as como para el proceso de
asignacin de citas.
Socializar el portafolio de servicios por sede
entre colaboradores, usuarios y pagadores.
Pgina 242
SEDES INTEGRADAS
garantizar que se cuenta con una base de
datos unificada de los registros y las
atenciones de los pacientes, a la cual puede
tener acceso cada uno de los diferentes
prestadores en el sitio donde se presta la
atencin a los pacientes.
Asegurar gestin y estandarizacin del archivo
de historias clnicas para la atencin de los
usuarios en el hospital y su sede
las sedes
El direccionamiento estratgico, en sus
objetivos y estrategias, establece cmo se
genera la sinergia y coordinacin en torno al
paciente entre los diferentes prestadores. La
gerencia de la red cuenta con mecanismos
para demostrar los resultados de dicha
sinergia. El sistema de informacin debe
proveer los datos para la evaluacin de estos
mecanismos.
Existe un proceso de direccionamiento
estratgico central para la red, nico,
compartido entre todos, el cual incluye la
descripcin clara de cul es el papel de cada
uno de los prestadores de la red en la
consecucin de los logros comunes. Existen
planes operativos de los procesos e incluyen
la contribucin de las sedes al
direccionamiento estratgico general. Los
planes operativos cuentan con metas e
indicadores que permiten evaluar la gestin de
cada sede. Se toman correctivos frente a las
desviaciones detectadas.
Desplegar y medir la adherencia al
instrumentos de hoja de vida de indicadores
teniendo en cuenta el anlisis de las
desviaciones.
Pgina 243
SEDES INTEGRADAS
prestadores de la red, que en cada una de
estas atenciones se evale el estado de salud
del mismo y esta informacin quede
consignada en los registros clnicos.
Aplicar metodologa de paciente trazador para
evaluar la secuencialidad en la atencin del
paciente en los diferentes servicios
Los registros que son usados en los procesos
de atencin a los pacientes deben estar
estandarizados, incluidos los acrnimos a ser
usados tanto en la parte mdica como en la
administrativa. Los registros deben garantizar
su completitud, independientemente de donde
se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar
la coordinacin y continuidad de los cuidados
del mismo.
Ajustar el listado de acronimos existente
Asistenciales,
garantizar que se cuenta con una base de
datos unificada de los registros y las
atenciones de los pacientes, a la cual puede
tener acceso cada uno de los diferentes
prestadores en el sitio donde se presta la
atencin a los pacientes.
Asegurar gestin y estandarizacin del archivo
de historias clnicas para la atencin de los
usuarios en el hospital y su sede
Pgina 244
SEDES INTEGRADAS
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
La gerencia de la red debe articular las
tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio)
y de soporte administrativo (ej. sistemas de
facturacin) y evitar la duplicacin de
informacin o el gasto innecesario de
recursos.
Establecer mecanismos eficaces de control
para disminuir la duplicidad de historias
clnicas en la Institucin.
prestadores de la red, que en cada una de
estas atenciones se evale el estado de salud
del mismo y esta informacin quede
consignada en los registros clnicos.
Aplicar metodologa de paciente trazador para
evaluar la secuencialidad en la atencin del
paciente en los diferentes servicios
Pgina 245
SEDES INTEGRADAS
R
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Actualizar el documento GCF-PL-001
Gestin de Sedes Integradas en Red
teniendo en cuenta las novedades
realizadas en el hospital y su sede ante el
SUH y portafolio de servicios
Realizar despliegue del documento GCF-
PL-001 Gestin de Sedes Integradas en
Red teniendo en cuenta las novedades
realizadas en el hospital y su sede ante el
SUH y portafolio de servicios
5 5 5 125
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
CALIDAD
Pgina 246
SEDES INTEGRADAS
Realizar socializacin del portafolio de
servicios del hospital y su sede a los
colaboradores, usuarios y pagadores.
conocimeinto del portafolio de servicios del
hospital y su sede a los colaboradores
Desplegar la metodologa para la
clnicas y de los resultados clnicos
obtenidos, incluyendo el anlisis de
eventos adversos.
Aplicar la metodologa para la
clnicas y de los resultados clnicos
obtenidos, incluyendo el anlisis de
eventos adversos.
Rearoalimentar a los colaboradores en el
comit los resultados de la aplicacin de la
metodologa para la monitorizacin de la
calidad de las historias clnicas y de los
resultados clnicos obtenidos, incluyendo el
anlisis de eventos adversos.
125 5 5 5
Pgina 247
SEDES INTEGRADAS
Medir adherencia a la utilizacin del
instrumento de hoja de vida de los
indicadores y el anlisis de las
Retroalimentar a los colaboradores en el
comit los resultados de la aplicacin del
nalisis de indicadores.
Desplegar los programas y sus lineas de
intervencin que abarque las sinergias
entre las sedes
intervencin que abarque las sinergias
entre las sedes
Ajustar el procedimiento de Archivo y
transporte de historias clinicas en el
hospital y sus controles especificos.
125 5 5 5
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 248
SEDES INTEGRADAS
Socializar y desplegar a nivel de toda la
organizacion el procedimeinto de Archivo y
transporte de historias clinicas y sus
controles especificos.
Medir adherencia a procedimiento de
Archivo y transporte de historias clinicas en
el hospital y sus controles especificos.
Realizar actualizacin del listado de
acrnimos asistencial, Administrativos y
Financieros estableciendo un documento
nico de consulta.
Desplegar el listado de acrnimos
asistencial, Administrativos y Financieros
estableciendo un documento nico de
consulta.
conocimiento al listado de acrnimos
asistencial, Administrativos y Financieros
estableciendo un documento nico de
consulta.
Aplicar metodologia de paciente trazador
en las auditorias internas de calidad
5 5 5 125
5 5 5 125
125 5 5 5
Pgina 249
SEDES INTEGRADAS
Retroalimentar los resultados de la
aplicacion de paciente trazador a los
lideres de los servcicio una vez se raliza
auditoria interna de Calidad
Establecer los controles especificos para
disminuir la duplicidad de historias clnicas
en la Institucin.
Socializar y desplegar los controles
especificos para disminuir la duplicidad de
historias clnicas en la Institucin.
Evaluar la eficacia de los controles
establecidos para disminuir la duplicidad
de historias clnicas en la Institucin.
PRIORIZACION *
RIESGO
5 5 5 125
5 5 5 125
Pgina 250
SEDES INTEGRADAS
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Responsable del
seguimiento
Dra Sonia Esmeralda
Dr Mauricio Sopo
Dra Sonia Esmeralda
Dr Mauricio Sopo
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
CALIDAD
Versin: 2
Pgina 251
SEDES INTEGRADAS
Dr Saul Len Nez /Dra
Andrea Pardo
Dr Saul Len Nez /Dra
Andrea Pardo
Dra Liliana Vargas
Paciente
Dra Liliana Vargas
Paciente
Dra Liliana Vargas
Paciente
Pgina 252
SEDES INTEGRADAS
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Nuez
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Nuez
Ing Zoraida Bejarano
Pgina 253
SEDES INTEGRADAS
Lideres de Servicios
Dr Mauricio Sopo
Dr Sonia Esmeralda
Sanchez
Dr Mauricio Sopo
Dr Sonia Esmeralda
Sanchez
Dr Mauricio Sopo
Dr Sonia Esmeralda
Sanchez
Dra Mara Eugenia
Rodrguez
Pgina 254
SEDES INTEGRADAS
Dra Mara Eugenia
Rodrguez
Facturacion
Admisiones
Facturacion
Facturacion
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
familiares.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Mayor
Medici Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Pgina 255
SEDES INTEGRADAS
Responsable del
seguimiento
Atrasado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Versin: 2
Pgina 256
SEDES INTEGRADAS
Desarrollo
Se realiza a los pagadores
a los colaboradores se
tiene publicado en la
intranet
Atrasado
Completo
Se despliega a los lideres
de los servicios
Completo
SE apliza por aprte de
Auditoria Medica
Completo
SE reatroalimenta los
resultados en comites de
Historia Clnica.
Pgina 257
SEDES INTEGRADAS
Completo
Se realiza el seguimiento
a los indicadores de
procesos y de poas , los
envian y se realizan
ajustes hay actas
Completo
Se retroalimenta a los
procesos que envian el
reporte.
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 258
SEDES INTEGRADAS
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Desarrollo
Se aplizara en el mes de
Julio a los servcios, pues
GFC no eraliza ahora
auditorias intrenas,.
Pgina 259
SEDES INTEGRADAS
Atrasado
Atrasado
Atrasado
24%
Pgina 260
SEDES INTEGRADAS
Seguridad
Continuidad
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Pgina 261
SEDES INTEGRADAS
Pgina 262
SEDES INTEGRADAS
Pgina 263
SEDES INTEGRADAS
Pgina 264
SEDES INTEGRADAS
Pgina 265
SEDES INTEGRADAS
Estado Dimensiones
Atributo de
Pgina 266
MEJORAMIENTO
OBJETIVO:
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
Estndar 74 Cdigo: (AsMCC1)
La gestin de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de
planeacin del mejoramiento continuo, que
apliquen al grupo de estandares, se desarrolla
teniendo en cuenta:
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
La implementacin de oportunidades de
mejora priorizadas y la remocin de barreras
de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y los
dems colaboradores de la organizacin.
La articulacin de oportunidades de mejora
que tengan relacin entre los diferentes
procesos y grupos de estndares.
El seguimiento a los resultados del
mejoramiento, la verificaron del cierre de ciclo,
el mantenimiento y el aseguramiento de la
calidad.
Articular el proceso de retroalimentacin de
resultados con el programa de
comunicaciones
y su familia.
ASISTENCIAL
Pgina 267
MEJORAMIENTO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
Pgina 268
MEJORAMIENTO
R
i
e
s
g
o
C
o
s
t
o
V
o
l
u
m
e
n
T
o
t
a
l
Establecer los espacios para la
retroalimentacion de la semaforizacion
y estado de los planes de mejora
Gerencia y
Direccionamiento
Ajustar el programa de
comunicaciones con los espacios
establecidos para la retroalimentacion
de la semaforizacion y estado de los
planes de mejora
Gerencia y
Direccionamiento
Socializar el programa de
Comunicaciones incluido los espacios
para la retroalimentacion de la
semaforizacion y estado de los planes
de mejora
Gerencia y
Direccionamiento
MEJORAR APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
5 5 5 125
PROCESO RESPONSABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIN *
Pgina 269
MEJORAMIENTO
COORDINACIN
ACEPTABILIDAD
COMPETENCIA
Institucin.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
funcionamiento.
Pgina 270
MEJORAMIENTO
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
S
e
m

1
S
e
m

2
S
e
m

3
S
e
m

4
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Obser
vacion
es
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Ing Victoria Pineda
Ing Victoria Pineda
Ing Victoria Pineda
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO Medici Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Julio 2013
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2013
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
MEJORAMIENTO
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de
Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
Fecha de elaboracin:
21/03/2014
Cdigo:
GMC-FO-
Pgina 271
MEJORAMIENTO
intervencin del Programa Gestin
del Talento Humano y
Transformacin Cultural.
Satisfaccin del Colaborador.
Cumplimiento del PIC.
Institucin.
familiares.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
funcionamiento.
entorno.
familiares.
Mayor
Mayor
o
Mayor
o
igual
al
Pgina 272
MEJORAMIENTO
Seguridad
Continuidad
Com
pleto Coordinacin
Estado Dimensiones
Obser
vacion
es
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Obser
vacion
es
Completo Enfoque
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2013
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2014
Pgina 273
MEJORAMIENTO
Pgina 274
MEJORAMIENTO
Atributo de
Pgina 275

Planes de Mejoramiento Priorización Est Asistenciales

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