MDULO 3

Organizacin
de los Servicios
de Salud


Arequipa - Per, 2012







TEMA 1:


ORGANIZACIONES DE LOS
SERVICIOS DE SALUD.

1. Administracin pblica como
organizacin diferenciada

2. Organizaciones pblicas como
prestadores de servicios

3. Organizacin en el sector salud

4. El nuevo modelo de gestin





ORGANIZACIONES DE LOS SERVICIOS DE SALUD

A continuacin se tratan las caractersticas de las organizaciones pblicas
prestadoras de servicios y que se diferencian de las organizaciones privadas, tanto
en los aspectos humanos del personal como de las organizaciones productoras de
bienes. Luego se muestran las caractersticas generales de la organizacin del
sector pblico de salud en el Per. Este panorama general es el que se requiere para
comprender el contexto en el cual se desenvuelven las organizaciones y
especficamente las organizaciones del sector pblico de salud, y deben ayudar a
comprender mejor el contexto en el que se desarrollan los procesos de diseo de
puestos y de seleccin de personal.

1.-ADMINISTRACIN PBLICA COMO ORGANIZACIN
DIFERENCIADA

Los aspectos ms importantes que diferencian a las organizaciones pblicas de las
privadas son:

No eligen su mbito de actuacin sino que ya lo tienen definido con anticipacin
Gozan de ciertos privilegios y posibilidades coercitivas
El entorno de las organizaciones pblicas es ms complejo
Son ms vulnerables a las presiones polticas que debido a su carcter electoral
son de corto plazo con lo cual es difcil planificar para el mediano y largo plazo
Existen pocas presiones al interior mismo de la organizacin para conducirla con
mayor eficiencia
Es difcil medir el rendimiento de las organizaciones dada la inexistencia de
prdidas en una cuenta de resultados como si los tienen las organizaciones
privadas
El grado de visibilidad y control del sector pblico obliga al sometimiento a
conductas de transparencia en la gestin
La gestin de recursos humanos ests condicionada siendo muy difcil, premiar la
excelencia en las labores, las promociones y las separaciones de la organizacin.

1.1. PODER EN LAS ORGANIZACIONES PBLICAS

El poder en las organizaciones pblicas es uno de los conceptos ms polmicos en
las ciencias sociales, siendo la definicin ms simple aquella que se refiere a la
relacin existente entre dos partes en la cual una de ella puede obligar a la otra a
hacer algo que no tena pensado hacer. En las definiciones de poder se alude
siempre a la fuerza que ejerce una de las partes para modificar la conducta de otros,
y al hecho de que este es relativo al escenario especfico en el cual participan las
partes. (Rami, 1999) Empleando la clasificacin de Morgan
(1990) el poder puede ser caracterizado





1.2. CONFLICTOS EN LAS ORGANIZACIONES PBLICAS

Las organizaciones muestran subgrupos, sub organizaciones, divisiones,
departamentos, etc., con conflictos entre ellos. La profundidad y frecuencia de estos
conflictos proviene de la complejidad organizativa y de los grupos de personas
clasificadas bajo distintos rtulos.
Como se puede observar en la Tabla N 4, cuando la organizacin es compleja las
fuentes de poder se incrementan y son mayormente de tipo informal. Los
instrumentos de poder asociados con elementos racionales (persuasin y
conocimiento) se asocian con organizaciones complejas.

Tabla N 4: RELACIN ENTRE EL PODER Y LA COMPLEJIDAD ORGANIZATIVA




Junto con la distribucin del poder se encuentran los conflictos entre subgrupos,
suborganizaciones, divisiones, departamentos; y as como las fuentes de poder se
multiplican a medida que la organizacin se complejiza, tambin lo son los conflictos

Un elemento adicional que alienta el conflicto se debe a la sobrecalificacin del
personal, es decir cuando desempean labores que estn por debajo de su
formacin acadmica profesional.

As, los conflictos pueden clasificarse de acuerdo con la ubicacin e identificacin de
la persona a una determinada categora:

a) CONFLICTO ENTRE POLTICOS Y FUNCIONARIOS

Se origina cuando los directivos o altos funcionarios llegan a las organizaciones
impuestos por algn ente superior. Si bien tienen la fuerza del poder formal, los
funcionarios o burcratas son los expertos capaces de ejercer el poder que les da el
conocimiento de las reglas y del manejo de la informacin. Una de las expresiones
de este conflicto se da cuando las decisiones adoptadas por la alta direccin no son
del agrado de la burocracia, y esta paraliza, ralentiza o modifica su ejecucin.

b) CONFLICTO ENTRE LOS DIFERENTES NIVELES PROFESIONALES

La poca claridad en cuanto a las responsabilidades especficas que tiene asignado
cada grupo ocupacional, la ausencia de correlacin entre incentivos (premios y
castigos) y el desempeo laboral, y la mayor importancia que se le confiere a la labor
de los funcionarios de jerarquas superiores en vez de la importancia del trabajo en
equipo, origina conflictos que finalmente se van a reflejar en el cumplimiento de las
tareas y de los objetivos institucionales.

Conflicto entre los servicios centrales y los finalistas
La divisin tradicional entre reas operativas y reas de apoyo posee por s misma
una fuente conflicto en tanto no se concibe que, los procesos que realiza la
organizacin para lograr sus objetivos requieran de ambas reas y por lo tanto la
divisin no solamente es artificial sino ftil.

La oportunidad, eficacia y eficiencia de los programas de las reas operativas no
sucede en tanto la gestin de los medios se convierte en un fi n por si mismo, y los
procedimientos tienen preferencia a la solucin de problemas.

2. ORGANIZACIONES PBLICAS COMO PRESTADORES DE
SERVICIOS

Las organizaciones pblicas producen distintos tipos de servicios por lo cual no
debera ser difcil que se autoanalicen en su rol productor y prestador. Los servicios
que se brinda desde las organizaciones pblicas, ya sea puros (educativos, de salud,
transporte, etc.) o peculiares (regulacin, informacin, supervisin, etc.), requieren
estar enfocados en los la las necesidades de la poblacin como usuarios de los
servicios pero tambin en las demandas de la poblacin como accionistas del
Estado.

2.1. Elementos que caracterizan la produccin de los servicios
En la produccin de bienes, el proceso se realiza en forma aislada del usuario o
destinatario fial, y este no tiene mayor conocimiento de los elementos internos que
han intervenido en la fabricacin de los bienes. El usuario valora los aspectos
externos a la organizacin: la calidad del producto, la imagen que proyecta, el precio,
la poltica de venta y distribucin.

Sin embargo, en la produccin de servicios y concretamente en la produccin de
servicios pblicos, el usuario se introduce fsicamente en las instalaciones
productoras del servicio y toma contacto con los empleados y el ambiente fsico.
Entonces, el usuario adems de valorar los aspectos externos sealados en el
prrafo anterior, tambin toma en cuenta las variables asociadas con el proceso de
produccin. Por ejemplo, en un establecimiento de salud no basta con que la
atencin mdica de una determinada especialidad sea sobresaliente, sino que
tambin ser bien considerado el trato y cortesa del personal del establecimiento, la
limpieza y orden, la buena disposicin de los ambientes.

As, se tienen cinco elementos que caracterizan y diferencia la produccin de
servicios

Participacin del usuario en el proceso de produccin y seleccin de la
ubicacin del establecimiento

La ubicacin del establecimiento, as como sus dimensiones, debieran realizarse en
funcin a criterios de tamao de la poblacin objetivo y frecuencia de uso para as
poder aprovechar las ventajas de las economas de escala, sin embargo el principal
criterio que se emplea es el de proximidad de los usuarios. Algunas veces la
severidad del dao en la poblacin influye tambin en la decisin de ofrecer un
servicio ms complejo.

SIMULTANEIDAD EN LA PRODUCCIN Y EN EL CONSUMO

Por definicin un servicio no es almacenable, por lo cual no es posible satisfacer una
demanda fluctuante mediante el uso de stocks, sino que se debe regular la demanda
mediante el uso de colas o el redimensionamiento del establecimiento. Al ser
perecedero el servicio, debe considerarse que si no se demanda la cantidad para la
cual est proyectada la capacidad de produccin entonces se habr perdido la
oportunidad de atender a ms usuarios.

INTANGIBILIDAD DEL SERVICIO

Aun cuando hubiera normas que pretenden establecer parmetros de calidad en la
produccin de servicios, el control real se hace una vez que estos han sido
producidos y consumidos, a diferencia de los bienes en cuyo caso es posible
controlar la calidad antes que sean suministrados.

IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO

El factor humano influye en el desarrollo del proceso de produccin, afecta la
obsolescencia del mismo, y determina la imagen del servicio, por lo cual es necesario
tener empleados capacitados y motivados. En las empresas privadas, la falta de
estos elementos determina las ventas y la sobrevivencia en el tiempo, mientras que
en las organizaciones pblicas son los mismos usuarios los que sufren las
consecuencias

DIFICULTAD EN LA VALORACIN

No existen criterios homogneos ni nicos para valorizar los servicios, sino que
deben analizarse por separado.
No obstante s es posible establecer el valor a partir del cambio producido en el
usuario o beneficiario cuando recibe el servicio. Ejemplos de este tipo constituyen los
ndices de: esperanza de vida, AVAD (aos de vida ajustados por discapacidad),
tasa de fecundidad, etc.

2.2. SERVICIOS DIRECTOS E INTERMEDIOS

Al hablar de los servicios intermedios y directos se necesita precisar el contexto en el
cual se est hablando de ellos, y sobre todo pensando en el beneficiario del servicio
que se realiza. Sin embargo, no debe perderse de vista el hecho que toda la
organizacin tiene como fi n el bienestar de las personas y por lo tanto la separacin
entre servicios directos e intermedios se realiza para cuantificar el nivel de impacto
que tendr cada proceso dentro de la organizacin sobre el bienestar del
beneficiario.
Dentro de los servicios intermedios se puede distinguir a aquellos destinados a las
personas y aquellos destinados a objetos.

Al hablar de los servicios orientados a las personas se puede mencionar al registro
en los hoteles al momento de ingresar y al servicio de cocina en un hospital; mientras
que en los orientados a las cosas se tiene al servicio de verificacin de tarjeta de
crdito y la reparacin de la cocina.

Los servicios directos a su vez son los que tienen una incidencia directa en el
beneficiario, y a su vez estos servicios pueden ser voluntarios o involuntarios, y de
tratamiento o cambio.




2.3. ESTRATEGIAS DE GESTIN OPERATIVA DE LOS SERVICIOS

A diferencia de las actividades productivas o aquellas que transforman bienes
tangibles para producir igualmente bienes tangibles, la produccin de servicios
carece de instrumentos especficos para controlar y mejorar la gestin; en incluso se
aplican, aunque errneamente, lecciones y modelos del sector industrial.

La gestin operativa de los servicios agrupa un conjunto de tcnicas cuyos fines son
mejorar la comprensin del proceso de produccin de servicios, encargndose del
anlisis de sus operaciones, para que el ciudadano (o beneficiario de los servicios)
obtenga los servicios que requiere en el menor tiempo posible y con el menor tiempo
de espera. Aqu el concepto central de la gestin operativa es la capacidad o
volumen de operaciones que pueden realizarse por una unidad de tiempo (por
ejemplo, nmero de atenciones por hora), por cada procesador (nmero de pacientes
atendidos por mdico), por una combinacin de ambos (nmero de pacientes
atendidos por mdico en una hora).

Por todo ello, el anlisis de las operaciones permite estimar los requerimientos de
implementacin de acuerdo con la demanda de los servicios, redistribuir las cargas
de produccin internamente, y dentro de ciertos parmetros determinados por la
disponibilidad de los recursos financieros.
Las estrategias ms comunes que se emplean para la gestin operativa de los
servicios son:





2.4. Nuevos enfoques en la gestin pblica

La administracin pblica tradicional es asociada con el concepto de burocracia:
organizaciones altamente jerarquizadas en donde cada unidad tiene
responsabilidades delimitadas y sus actividades estn reglamentadas. Dicha
caracterizacin se debe a que la organizacin burocrtica fue la respuesta racional a
las exigencias modernas de la efi ciencia, predictibilidad, control tecnolgico, y
cuantificacin; sin embargo, la gran debilidad de este modelo es su escasa
flexibilidad para que las organizaciones se adapten al contexto y por lo tanto de all
deviene su disfuncionalidad para abordar los problemas.
Frente a esta problemtica surgen como respuesta los enfoques postburocrticos,
neoempresariales, y neopblicos.

Enfoque postburocrtico

Plantea la incorporacin de mecanismos de mercado y de competencia para hacer
frente a los problemas de gestin inadecuada y lentitud en la capacidad de
respuesta. Pretenden que las organizaciones pblicas se orienten a las necesidades
de su pblico objetivo, a buscar la calidad en el servicio, a incorporar incentivos que
refuerzan o reprimen determinadas conductas, fomentar la discrecionalidad de los
empleados pblicos en la toma de decisiones.
La principal crtica que se la hace a este enfoque se deriva de los propios lmites en
los cuales opera: la organizacin burocrtica est delimitada a un conjunto de reglas
que estandariza las acciones y mecaniza las respuestas sin opcin al manejo
discrecional.

ENFOQUE NEOEMPRESARIAL

El objetivo de este enfoque es lograr una transformacin radical en la administracin
pblica, fortaleciendo las competencias del Gobierno (programticas y reguladoras)
de aquellas que tienen que ver con la operativizacin (prestacin de servicios). Para
ello se plantean mecanismos de descentralizacin, de transferencia de la gestin a
las comunidades, de contratos con el sector privado, de simplificacin de sus
sistemas, de financiamiento a los resultados y no a los procesos, de premio a las
actividades preventivas,de gestin incorporando la participacin de los ciudadanos.
Las principales crticas que se le hacen a este enfoque tienen que ver con el cambio
en la concepcin del ciudadano, ya no como accionista poltico y social del Estado
(contrato social) sino como cliente (contrato comercial), lo cual significa un retroceso
en los derechos sociales. As los servicios pblicos pueden terminar generando
efectos asimtricos en los ciudadanos, privilegiando al eficiencia a costa de excluir a
grupos ms desfavorecidos.

CORRIENTES NEOPBLICAS

Agrupa a distintas propuestas que buscan mejorar la capacidad de gestin se las
organizaciones pblicas a partir de la revalorizacin del ciudadano (dilogo
permanente que legitime la poltica), el refuerzo de valores en los servidores pblicos
(incluida la eficiencia y eficacia), el enfoque en la satisfaccin de los ciudadanos en el
uso de los servicios pblicos, el incremento en la calidad y nmero de los servicios
pblicos, delimitacin de los servicios pblicos que pueden ser realizados por
organizaciones pblicas.
Se alega de que la bsqueda de una gestin eficiente, eficaz, y flexible es
incompatible con una gestin pblica con criterios de igualdad, participacin de los
ciudadanos, y con la misma cultura de las organizaciones pblicas.

En trminos funcionales la organizacin del sector salud comprende:
La elaboracin de normas para el funcionamiento del sector salud est a cargo del
Ministerio de Salud
La produccin de servicios de salud, tanto de recuperacin como de rehabilitacin se
realiza en los establecimientos pblicos, en los de la seguridad social, y en los
privados
La promocin y proteccin de la salud, y la prevencin de las enfermedades es
dirigido desde el nivel central del MINSA, y ejecutada a travs de las Gerencias y
Direcciones Regionales y DISAs)

3. ORGANIZACIN EN EL SECTOR SALUD

El Estado reconoce que es su responsabilidad actuar efectivamente para elevar el
nivel de salud de la poblacin, en especial de las personas que no pueden hacerlo
por s mismas. Para ello el sector salud agrupa a los sistemas privados y pblicos, y
a su vez este ltimo incluye a la seguridad social. Tal y como se observa en la Tabla
N 5, solamente el Ministerio de Salud (incluidas las organizaciones de salud
pertenecientes a los pliegos de los Gobiernos regionales) atienden dos de cada tres
casos de hospitalizacin y 2 de cada cinco atenciones ambulatorias

Tabla N 5: Estadsticas bsicas del sector salud por tipo de organizacin



En trminos funcionales la organizacin del sector salud comprende:

La elaboracin de normas para el funcionamiento del sector salud est a cargo del
Ministerio de Salud
La produccin de servicios de salud, tanto de recuperacin como de rehabilitacin
se realiza en los establecimientos pblicos, en los de la seguridad social, y en los
privados
La promocin y proteccin de la salud, y la prevencin de las enfermedades es
dirigido desde el nivel central del MINSA, y ejecutada a travs de las Direcciones
de salud (DIRESAs y DISAs)
Las normas sobre infraestructura, equipos mdicos, uso de material mdico y
protocolos, son impartidas desde el MINSA y deben ser acatadas por todos los
establecimientos de salud, sin excepcin
El MINSA es el ente rector que conduce, regula y promueve la intervencin del
Sistema Nacional de Salud (art. 2 Ley 27657 Ley del Ministerio de Salud, en
adelante la Ley), que tiene por finalidad lograr el desarrollo de la persona humana
a travs de la promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de su salud y
del desarrollo de un entorno saludable. Parte de la funcin de rectora es delegada
ya sea en las Direcciones de Salud o en las OPD, especficamente aquellas
referidas al control y sin que ello signifique la delegacin de facultades normativas
en materia de salud (art. 125 Ley 26842 Ley general de salud).

Al amparo de la Ley 27658 Ley Marco de la Modernizacin de la Gestin del
Estado- el MINSA se encuentra en proceso de organizacin basado en procesos
(artculo 6) orientados hacia el ciudadano (Captulo III), y de esta forma poder ser
eficiente en el uso de sus limitados recursos pero tambin ms efectivo en cuanto
al logro de sus objetivos.

De acuerdo con el art. 4 de la Ley, el MINSA disea y organiza procesos
organizacionales de direccin, operacin y apoyo; sealando adems doce
objetivos funcionales (art. 5 de la Ley):

a) Conduccin y planeamiento estratgico sectorial
b) Organizacin del MINSA
c) Desarrollo e integracin de procesos y sistemas de informacin
d) Cultura de salud
e) Entorno saludable
f ) Proteccin y recuperacin de la salud y rehabilitacin de las capacidades de las
personas
g) Prevencin y control de epidemias y desarrollo de capacidades para recuperar y
mantener la salud de las personas y poblaciones afectadas por desastres
h) Control de suministros y calidad de los insumos medicamentos y drogas
i) Aseguramiento financiero de la salud pblica
j) Financiamiento de la inversin nacional en salud
k) Formacin, asignacin y supervisin de la calidad de los recursos humanos en
salud
l) Soporte logstico de bienes, servicios e infraestructura equipos y mantenimiento
tanto de las dependencias administrativas como establecimientos de salud.
Estos objetivos funcionales muestran claramente que, el MINSA concentra en si las
funciones bsicas del sistema de salud y que no hacen sino traducir las competencias
sealadas en el art. 3 de la Ley. Tambin se seala que, el MINSA se organiza en
base a procesos sectoriales e institucionales1 (art. 5.del Reglamento de la Ley N
27657 - Ley del Ministerio de Salud):

a) Promocin de la Salud
b) Salud Ambiental
c) Proteccin, Recuperacin y Rehabilitacin de la Salud
d) Control de Medicamentos, Insumos y Drogas
e) Prevencin y Control de Epidemias, Emergencias y Desastres
f ) Seguro Integral de Salud
g) Planeamiento
h) Organizacin
i) Informacin para la Salud
j) Desarrollo Informtico
k) Inversin en Salud
l) Financiamiento
m) Desarrollo de Recursos Humanos
n) Logstica Integrada

Para cumplir con sus objetivos el artculo 6 de la Ley seala la existencia de cuatro
OPD encargadas de proponer polticas y normas dentro del sistema de salud y
dentro de sus competencias


Tabla N 6: CPD del MINSA y sus misiones



De acuerdo con el listado de procesos sectoriales e institucionales y la misin de las
OPD, se observa:

La SEPS realiza la funcin de articulacin pero nicamente hacia la poblacin con
capacidad de pago. El MINSA ha absorbido esta funcin dentro de la funcin de
prestacin hacia la poblacin pobre
La funcin de financiamiento se encuentra duplicada entre el SIS y el propio
MINSA
El proceso de Promocin de la Salud puede ser realizado tanto por el MINSA
como por el INS.

4. EL NUEVO MODELO DE GESTIN

El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) es actualmente la forma en que se
intentan operar las acciones de salud, basado en las necesidades de salud de las
personas en el contexto de la familia y de la comunidad, antes que a los daos o
enfermedades especficas. El MAIS se enfoca en la provisin continua y coherente
de acciones dirigidas al individuo de acuerdo con sus necesidades segn ciclo de
vida y rol social (familia, comunidad, etc.) con la finalidad de mejorar el estado de
salud para el desarrollo sostenible.
La organizacin de la atencin y del proceso de produccin de servicios es uno de
los componentes del MAIS, y comprende el conjunto de sistemas, procesos y
acciones que permite reordenar la oferta sanitaria para cubrir las necesidades de
atencin de salud en las dimensiones de persona, familia y comunidad.
La organizacin, segn la RM 729-2003-SA est estructurada en dos niveles: el Nivel
Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado, a su vez, tiene dos
niveles, el nivel Regional (Direcciones de Salud y el nivel Local (Redes de Salud y
sus Establecimientos de Salud).

El modelo de gestin debe facilitar el adecuado funcionamiento del componente de
prestacin; en tal sentido surgen como necesidades desde las caractersticas de este
ltimo las siguientes:

El modelo de gestin debe ser funcional al modelo de prestacin.
El modelo de gestin debe responder a las necesidades y expectativas de la
poblacin.
Cada uno de los sistemas (atencin bsica, atencin especializada, promocin de
la salud y atencin a la salud ambiental) exige un modelo de gestin particular que se
entrecruza y complementa con los dems, existiendo algunos procesos o
procedimientos compartidos.

Una caracterstica comn de los cuatro sistemas es su planeamiento y gestin
descentralizada, que se da en el eje de la gestin sanitaria:

Gerencias de Salud Regional
Direcciones Regionales de Salud.
Hospitales
Redes de Servicios de Salud.

El modelo se orienta a lograr una gestin descentralizada, que le d agilidad,
flexibilidad y autonoma a los niveles regionales y locales. En la definicin de los
roles de cada nivel se busca la separacin y especializacin de funciones entre el
gobierno, la prestacin y la financiacin. En este sentido se establece los siguientes
niveles:






Fuente: MINSA (2006) El nuevo modelo de atencin DGSP

Las caractersticas principales del modelo de gestin en el sistema de atencin
bsica son:
La organizacin y el manejo descentralizado de sus recursos en las Redes y
Microrredes de Salud.
La necesidad de un planeamiento descentralizado de las acciones, en funcin a
un marco nacional y a las prioridades sanitarias regionales.
La organizacin de la prestacin alrededor de la atencin integral de los
individuos, familias y comunidades.
La necesidad de sistemas de informacin que hagan el seguimiento de la salud
integral de individuos y familias.
La incorporacin de la promocin de la salud y la salud ambiental, como
funciones sustantivas de las Redes de Salud, en un marco de atencin integral de
la salud de la poblacin y con un carcter intersectorial.
La necesidad de articulacin del trabajo de promocin de la salud con el trabajo
intramural y extramural.
La incorporacin del enfoque y prctica de mercadeo social de los servicios de
salud en la gestin de los servicios orientados a lograr la satisfaccin plena de los
usuarios y a lograr relaciones duraderas y permanentes con ellos.
La necesidad de la participacin ciudadana, individual y colectiva (en los planes
locales y en la direccin de los establecimientos).
La organizacin de sistemas de soporte a la prestacin que operen en el nivel de
las Redes.

Las caractersticas principales del modelo de gestin en el sistema de atencin
especializada:

La necesidad de establecer mecanismos de articulacin funcional para los
procesos de referencia entre las redes y el sistema hospitalario.
La necesidad de establecer mecanismos de regulacin de sus carteras de
servicios y de asignacin de usuarios a los hospitales.