La lluvia, Julio Castellanos

DESNUTRICIN
ENERGTICO-PROTENICA
GEORGINA TOUSSAINT MARTNEZ DE CASTRO
JOS ALBERTO GARCA-ARANDA
2 NUTRIOLOGA MDICA
La desnutricin energtico-protenica
se relaciona con los fenmenos sociales
y culturales que caracterizan a una
nacin, a una colectividad y a una
familia. El estado de nutricin est
determinado por factores ambientales,
genticos, neuroendocrinos, as como
por el momento biolgico en el que se
encuentra un individuo. La desnutricin
es un estado patolgico, inespecfico,
sistmico y potencialmente reversible,
que se origina como resultado de
la deficiente incorporacin de los
nutrimentos a las clulas del organismo,
y se presenta con diversos grados de
intensidad y variadas manifestaciones
clnicas de acuerdo con factores
ecolgicos.
1
La incorporacin deficiente de
nutrimentos se debe a la falta
de ingestin, al aumento de los
requerimientos, al gasto excesivo o
a la combinacin de los tres factores.
Esta situacin provoca una prdida de
las reservas del organismo, incrementa
la susceptibilidad a las infecciones e
instala el ciclo desnutricin-infeccin-
desnutricin.
La desnutricin energtico-protenica
es causa de morbilidad y mortalidad
en los menores de cinco aos de edad.
Las formas leve y moderada son las que
ms prevalecen en Mxico y deben ser
prevenidas, detectadas y tratadas en
forma oportuna.
Nosotros, los adultos, os hemos defraudado de una manera
deplorable, [] uno de cada de tres de ustedes sufre desnutri-
cin. Uno de cada cuatro no ha sido vacunado contra ninguna
enfermedad, casi uno de cada cinco no acude a la escuela [...]
Los adultos debemos invertir el sentido de esta lista de fraca-
sos.
2

Mensaje a los nios del mundo pronunciado por Kofi
Annan, secretario general de la Organizacin de las
Naciones Unidas de 1997 a 2006, frente a ms de 70 jefes
de Estado y siete mil personas ms, en sesin especial de
seguimiento a la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia,
mayo de 2002.
EPIDEMIOLOGA
La desnutricin energtico-protenica (DEP) es, incluso ya
entrado el siglo XXI, una enfermedad de grandes propor-
ciones en todo el mundo entre los menores de cinco aos.
Cerca de 11 millones de nios en este intervalo de edad
mueren cada ao y 99% de esos decesos ocurre en los
pases en desarrollo, donde la desnutricin est relacio-
nada con ms de 60% de dichas muertes.
3
Se calcula que
durante 2004 en las naciones en desarrollo 147 millones
de menores de cinco aos es decir, 27% de la poblacin
de esa edad presentaban peso bajo. Si bien la prevalencia
global de peso bajo disminuy entre 1990 y 2004, los cam-
bios no han sido homogneos en las diferentes regiones
del mundo (tabla 1).
4
Lo mismo sucede con la estatura
baja, que tiene una prevalencia de 44% en el sur de Asia,
41% en frica Oriental y Meridional, 35% en frica Occi-
dental y Central, 14% en la regin de Europa Central y la
Comunidad de Estados Independientes, y 16% en Amri-
ca Latina y el Caribe. Las proyecciones para el ao 2016
tienden a sealar un comportamiento similar.
5
En Mxico, la Encuesta Nacional de Nutricin de
1999 mostr que en los nios menores de cinco aos la
prevalencia de estatura baja en el mbito nacional fue de
17.8%; la de peso bajo para la edad, 7.6%, y la de peso bajo
para la estatura, 2.0%.
6
Siete aos despus, la Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin 2006 (Ensanut 2006) infor-
m que se haba registrado un descenso en la prevalencia
nacional de estatura baja, que ese ao fue de 12.7%; en
tanto, el peso bajo para la edad fue de 5% y el peso bajo
para la estatura, de 1.6%.
7

Como en toda nacin en desarrollo, la prevalencia
de DEP vara segn las regiones: en la encuesta de 1999,
en el sur se present la mayor prevalencia de estatura baja,
con 29%; en tanto, en el centro fue de 13%; en la ciudad
de Mxico, de 14%, y en el norte, de 7.3%. Para 2006 esas
prevalencias haban disminuido 10.9 puntos porcentuales
en el sur, 1.2 puntos porcentuales en la ciudad de Mxico
y 3.7 puntos en la regin centro, mientras en el norte la
cifra no descendi
6,7
(ver el captulo La nutricin en Mxico:
pasado, presente y perspectiva).
Los datos mostrados indican claramente que la
desnutricin en menores de cinco aos ha disminuido de
manera importante en los ltimos aos. La mejora alcan-
zada probablemente se deba a intervenciones sistemticas
en el campo de la salud pblica, como los programas
de vacunacin, desparasitacin y suplementacin con
megadosis de vitamina A, as como a los programas de
desarrollo social Progresa y Oportunidades.
A pesar de las disminuciones observadas, la presen-
cia de estatura baja en preescolares contina siendo digna
de consideracin. Puede afirmarse, en consecuencia, que
a pesar de que la situacin ha mejorado, an existen gru-
pos especficos de poblacin donde la desnutricin sigue
siendo un problema de salud pblica que es necesario
identificar y atender.
De hecho, la DEP contina siendo una de las prin-
cipales causas de mortalidad infantil en Mxico. Segn la
Direccin General de Informacin en Salud de la Secre-
tara de Salud,
8
de 1990 a 2002 la DEP se mantuvo como
la cuarta causa de muerte entre los lactantes menores de
un ao de edad, mientras entre los preescolares pas del
cuarto al sptimo lugar.
Hay que subrayar que a esto contribuye el que an
existan prcticas inadecuadas de alimentacin infantil; tal
es el caso de la baja frecuencia de amamantamiento, as
como el empleo de alimentos y lquidos con escaso aporte
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 3
energtico y nutrimental
9
(ver el captulo Nutricin en el
primer ao de la vida).
FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD
La desnutricin infantil es consecuencia sobre todo de
enfermedades infecciosas y de una ingestin alimenta-
ria inadecuada. Adems de los aspectos fisiolgicos, la
DEP se asocia con muchos otros factores interrelaciona-
dos, como son los de ndole social, poltica, econmica,
ambiental, psicolgica y cultural (figura 1).
Desde hace mucho tiempo se tiene conciencia de
que la DEP tiene su origen en la pobreza; tambin resulta
cada vez ms evidente que una es causa de la otra. La
pobreza conduce a una baja disponibilidad de alimentos y
a un desequilibrio en su distribucin dentro de la familia,
al hacinamiento, a la falta de saneamiento ambiental e
inadecuados cuidados para los infantes. Todos estos fac-
tores intervienen en la aparicin de la DEP.
10
La escasa escolaridad de los padres
11
y la falta de
conocimiento sobre las prcticas adecuadas de alimen-
tacin,
12
por s mismos o relacionados con la pobreza,
13
llevan a que la lactancia se prolongue de forma exclusiva
por periodos muy extensos o a que se suspenda de forma
muy temprana, a que la introduccin de alimentos durante
el primer ao de vida sea muy temprana o muy tarda,
14

con malas condiciones higinicas, pobre en cantidad y den-
sidad energtica, poco variada y que dependa de creencias
errneas o se desconozca el empleo de ciertos alimentos.
15

Por tanto, el nio no recibe suficiente cantidad de energa,
protenas, vitaminas y nutrimentos inorgnicos para su cre-
cimiento adecuado; sus reservas se agotan a la vez que se
incrementa la susceptibilidad a sufrir infecciones,
16
lo que
se vincula con un aumento en la frecuencia de la DEP.
Lo anterior se complica an ms cuando durante
las enfermedades como la diarrea se limita la variedad
y cantidad de alimentos que se ofrecen al pequeo, se le
brindan alimentos con baja densidad energtica, se diluye
la leche o se suspende el amamantamiento
17
(ver el cap-
tulo Enfermedades diarreicas y nutricin).
La DEP se inicia con frecuencia desde la vida fetal.
Si la madre no mantiene un estado nutricio adecuado
antes del embarazo y durante ste no gana el peso sufi-
ciente (ver el captulo Nutricin de la mujer adulta) o padece
ciertas enfermedades que disminuyen el flujo placentario,
se incrementa la posibilidad de que el beb sufra retardo
TABLA 1. Prevalencia de peso bajo en diversas
regiones del mundo en 1990 y 2004
REGIN PORCENTAJE
DE PESO BAJO
1990 2004
Sur de Asia 53 46
frica Oriental y Meridional 33 32
frica Occidental y Central 32 28
Oriente Medio y frica del Norte 14 16
Asia Central y Pacfico 25 15
Latinoamrica y Caribe 11 7
Fuente: Unicef
4
4 NUTRIOLOGA MDICA
en su crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, as
como desnutricin.
18
Hay otros factores que predisponen al infante a la
desnutricin, como la migracin familiar,
19
la depresin
materna
20
y la falta de seguridad alimentaria de la fami-
lia.
21
Los defectos del sistema poltico y econmico, como
el paternalismo y la falta de conciencia comunitaria, estn
muy relacionados con la presencia de la DEP en la pobla-
cin, ya que determinan cmo se distribuyen los ingresos
y los bienes sociales. Tambin intervienen fenmenos
intrafamiliares, como el abuso, el maltrato y el abandono
de los menores por parte de la familia, as como el alco-
holismo o la drogadiccin de algunos de sus miembros.
A los hechos anteriores se suman la falta o ineficiencia de
los servicios de salud, que no cuentan con personal pre-
Consumo alimentario inadecuado Enfermedad
Resultados
Causas
inmediatas
Causas
indirectas
en el mbito del
hogar y la
familia
Causas bsicas
en el mbito
social
Cantidad y calidad de los recursos actuales
humanos, econmicos y organizativos
y la manera en que se controlan
Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologa, personas
Un conocimiento inadecuado y/o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el
acceso de los hogares a los recursos reales
Los sistemas polticos, culturales y religiosos, econmicos y sociales, incluida la situacin social
de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales
Desnutricin infantil, muerte
y discapacidad
FIGURA 1. Causas de la desnutricin infantil
Fuente: Bellamy
10
Agua-saneamiento
y servicios de salud
Acceso insuficiente
a los alimentos
Prcticas de atencin
materna e infantil
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 5
parado ni con la capacidad y los equipos necesarios para
brindar la orientacin y la atencin requeridas.
10,12
Ahora ms que nunca hay que recordar que las
condiciones ambientales los ciclos de la agricultura, las
inundaciones, las sequas, las crisis econmicas, las gue-
rras y las migraciones forzadas, entre otras provocan una
carencia cclica, aguda o prolongada de abastecimiento de
alimentos en la comunidad, donde los ms vulnerables
son los nios menores de cinco aos.
22
CICLO DESNUTRICIN-INFECCIN
Existe un fuerte vnculo entre nutricin e infeccin, que
conduce a un crculo vicioso y opera en todos los mbi-
tos, desde los sociales y culturales hasta el metabolismo
intracelular.
23
El nio desnutrido es ms susceptible a las infec-
ciones, como las provocadas por parsitos, lo que a su
vez repercute en su estado nutricio.
24
Se calcula que siete
de cada 10 de las 10.6 millones de muertes de menores de
cinco aos de edad que ocurren cada ao en el planeta se
deben a seis causas: neumona, diarrea, paludismo, sepsis
neonatal, parto pretrmino y asfixia al nacer. La desnu-
tricin se relaciona con la mitad de esas muertes.
17,25
De
esta manera, la presencia de las infecciones promueve el
desarrollo de la desnutricin; por eso no es extrao que
por lo general estas dos condiciones aparezcan juntas y se
retroalimenten (figura 2).
Existen factores que fomentan el ciclo desnutricin-
infeccin-desnutricin; entre ellos destacan: el abandono
de la lactancia exclusiva antes de los seis meses de edad,
acompaada, sobre todo, por la ablactacin prematura
(antes del cuarto mes) o tarda (despus del sexto mes);
14

el uso de alimentos con escasa proporcin de protenas
y densidad energtica; el empleo inadecuado de suce-
dneos de la leche humana y la falta de higiene en su
preparacin, que provocan infecciones gastrointestinales
frecuentes y merman el estado nutricio del nio.
26
Por s
mismas, las infecciones desencadenan anorexia, disminu-
cin de la absorcin de nutrimentos como en el caso de
la diarrea o la parasitosis, incremento de las prdidas
urinarias de nitrgeno y electrlitos, as como aumento
del gasto energtico basal.
27
Si durante el episodio de
infeccin no se le proporcionan al infante la energa y los
nutrimentos necesarios para su crecimiento y para que se
compense el gasto provocado por la enfermedad, su orga-
nismo utilizar sus propias reservas y dejar de crecer, sus
mecanismos inmunitarios se vern comprometidos y se
repetirn nuevamente las infecciones, lo que conducir a
las modalidades graves de la DEP.
28
PATOGENIA
Las manifestaciones clnicas de la DEP en el nio depen-
den de la duracin y de la magnitud de la falta de nutri-
mentos, de la calidad de la dieta, de algunos factores del
husped como la edad, as como de la infeccin.
23
Por
eso, el espectro clnico de la DEP comprende desde defi-
ciencias de energa y protenas que se manifiestan como
prdidas de las reservas del tejido protenico y de grasa,
hasta deficiencias especficas de una o ms vitaminas o
nutrimentos inorgnicos (ver los captulos Los nutrimentos
y Evaluacin del estado de nutricin). Las deficiencias clni-
cas energticas y protenicas son de magnitud variable:
leves, moderadas y graves; estas ltimas se manifiestan
mediante cuadros clnicos muy caractersticos, llamados
marasmo y kwashiorkor (tabla 2).
A pesar de esta magnitud variable en su espectro,
los signos y sntomas de la DEP pueden agruparse en tres
categoras:
30
1. Los signos universales, que son la dilucin, la dis-
funcin y la atrofia, mismos que en la clnica se manifies-
tan como una disminucin de los incrementos normales
del crecimiento y el desarrollo. Estos signos estn siempre
FIGURA 2. Ingestin alimentaria inadecuada/ciclo de la
enfermedad
Prdida de peso
Retraso del crecimiento
Reduccin de la inmunidad
Lesiones de la membrana mucosa
Prdida de apetito
Prdida de nutrimentos
Absorcin inadecuada
Alteracin en el metabolismo
Ingestin
alimentaria
inadecuada
Enfermedad
frecuencia
gravedad
duracin

Fuente: Bellamy
10
6 NUTRIOLOGA MDICA
presentes en la desnutricin, sin importar su etiologa,
intensidad o variedad clnica.
2. Los signos circunstanciales, que se desencadenan
como una expresin exagerada de los signos universales;
por ejemplo, el edema, la cada del cabello, las petequias,
la hipotermia, la insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia,
entre otros.
3. Los signos agregados, como la diarrea, la esteato-
rrea, la anemia o la anorexia.
2
Entre los signos agregados
se incluyen aquellos determinados por los ambientes social
y cultural, as como los rasgos afectivos que prevalecen en
el hbitat del pequeo (falta de atencin y cuidado). Todos
ellos son concomitantes a la DEP, pero no consecuencia
directa de ella. Estas manifestaciones forman parte relevan-
te de lo que ha sido llamado el sndrome de privacin social.
31

Por tanto, la DEP grave es el resultado final de una
privacin crnica de dos elementos fundamentales para el
ser humano: el nutricio (los nutrimentos) y el emocional
(el trato afectivo); ambos deberan ser suministrados por
la persona que est a cargo del pequeo, pero por falta de
entendimiento, por pobreza o debido a problemas familia-
res, no se los proporciona.
32
En general, en la DEP de magnitud leve el nio se
muestra llorn, descontento, con diarreas poco frecuentes,
sin vmitos u otros accidentes de las vas digestivas, y se
caracteriza principalmente porque el peso no muestra los
incrementos esperados en las cuatro a seis semanas ms
recientes.
En la DEP moderada, los sntomas y signos ante-
riores se exacerban; el nio se torna irritable y duerme
con los ojos entreabiertos; la prdida de peso se acenta;
las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea,
faringitis, otitis); la fontanela y los ojos se hunden; la piel
y el tejido subcutneo pierden turgencia y elasticidad;
se presenta hipotrofia muscular y a veces comienza el
edema.
2
Las variedades clnicas graves de la DEP el maras-
mo y el kwashiorkor tienen factores etiolgicos y mani-
festaciones al parecer diferentes (tabla 2). El marasmo es
el resultado acumulado de una ingestin inadecuada de
energa, protenas, vitaminas y nutrimentos inorgnicos,
que ha durado mucho tiempo, y donde el metabolismo
del nio se ha adaptado, a fin de prolongar la vida y pro-
teger los rganos esenciales y la funcin cerebral.
TABLA 2. Caractersticas de la desnutricin
MARASMO KWASHIORKOR
Inicio Primer ao Segundo ao
Se asocia con Destete temprano Destete tardo
Evolucin Crnica Aguda
Enfermedades Frecuentes: respiratorias y gastrointestinales Menos frecuentes: respiratorias y gastrointestinales
Apariencia Emaciado Edematoso
Conducta Irritable, llora mucho Aptico, triste, irritable
Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido
Tejido adiposo Muy disminuido Presente pero escaso
Hgado Normal Esteatosis, hepatomegalia
Edema Ausente Presente
Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis Lesiones hmedas, con dermatosis
Cabello Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes
Psicolgicas Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes
Hemoglobina Disminuida Disminuida
Protenas Casi normales Disminuidas
Complicaciones Infecciosas, electrolticas, cido-base Infecciones, electrolticas, cido-base
Recuperacin Prolongada Breve
Fuente: Flores-Huerta
29
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 7
En tanto, el kwashiorkor es la forma grave aguda
de la DEP, en la que el nio no se adapta a la falta de
nutrimentos. La etiologa no se comprende por completo,
ya que una carencia prolongada de protenas, vitaminas
y nutrimentos inorgnicos, con una aparente adecuada
ingestin de energa no puede explicar todo el cuadro
clnico, por lo que se cree que es el resultado de la inte-
raccin entre la carencia de nutrimentos y la respuesta al
dao, infeccin y estrs oxidativo.
33
El marasmo (figura 3) predomina por lo general
en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, en cuya
historia diettica se registra la falta de amamantamiento
o el empleo de sustitutos de la leche humana diluidos, lo
que conduce a una situacin de prdida de peso continua.
Se caracteriza por una grave reduccin de peso con ago-
tamiento de las reservas de grasa y glucgeno mediadas
por cambios metablicos y endocrinos para preservar las
funciones vitales; el edema no es detectable. Este adelgaza-
miento del tejido muscular y subcutneo da como resulta-
do que el nio presente una piel que retrata a los huesos
y cara de viejito; es decir, bajo peso que se acompaa de
hipotona, extremidades flcidas y bolsas en los glteos.
Todos estos signos van acompaados de una reduccin de
la actividad fsica. Cuando la privacin contina, el creci-
miento se vuelve lento y se presenta baja estatura; es decir,
alteracin del crecimiento lineal o retardo del crecimiento.
El nio con marasmo tambin sufre cambios en la piel y,
ocasionalmente, en el cabello, y se muestra muy irritable y
aptico en relacin con el medio ambiente.
2,23
El kwashiorkor (figura 4) aparece con mayor fre-
cuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayo-
res o preescolares. La caracterstica clnica es el edema,
que comienza en los miembros inferiores y las extremi-
dades hacia el centro del cuerpo, y cuando llega afectar la
cara del nio le da aspecto de luna llena. Hay, adems,
lesiones en la piel por falta de nutrimentos como vitami-
nas o cidos grasos, cambios de textura y coloracin en
el cabello, apata, anorexia, hepatomegalia por infiltracin
de grasa (falta de sntesis de lipoprotenas) y disminucin
de la albmina srica disminuida.
2,34
La fisiopatologa del
edema es compleja y no se conoce del todo.
Se ha sugerido que el kwashiorkor es el resultado de
la interaccin de los siguientes mecanismos: disminucin
de la albmina srica
35
(aunque esto tambin ocurre en
el marasmo), reduccin del potasio total del organismo,
36
aumento de la permeabilidad capilar, elevacin de las con-
centraciones de cortisol y de la hormona antidiurtica,
37

hipoinsulinismo y dao celular relevante por la formacin
excesiva de radicales libres.
38
Esto ltimo debido a la dis-
minucin de antioxidantes como el glutatin,
39
el selenio
y el zinc, as como de las vitaminas A, C y E
40
y los cidos
grasos polinsaturados;
41
a la presencia y cantidad de hierro
libre;
42
a las infecciones y a las concentraciones elevadas
de los mediadores de la respuesta inflamatoria, como la
interleucina 6, la protena C reactiva y el factor de necrosis
tumoral.
43
El dao causado por los radicales libres incluye
la destruccin de enzimas y cidos nucleicos y la peroxida-
cin de lipoprotenas y cidos grasos de las clulas.
FIGURA 3. Signos clnicos del marasmo
Cabello normal
Cara de viejito
Disminucin del
tejido muscular
y adiposo
Sin edema
Peso muy bajo
FIGURA 4. Signos clnicos del kwashiorkor
Cabello rojizo
y quebradizo
Cara de
luna llena
Adelgazamiento
muscular con
presencia de
grasa
Edema
Peso bajo
Apata e irritabilidad
Piel seca,
plegadiza
Extremidades
flcidas
Lesiones
en la piel
Apata,
tristeza
8 NUTRIOLOGA MDICA
Los sntomas y signos dependientes de las deficien-
cias de energa y protenas pueden estar asociados con
otros que se derivan de la carencia de nutrimentos inorg-
nicos, cidos grasos indispensables y vitaminas. Por tanto,
esta situacin vara de acuerdo con los diferentes tipos de
dieta y con las reas geogrficas donde se presenta la DEP,
lo que se combina con la privacin materna y aspectos
socioeconmicos particulares.
En un principio se estableci una relacin estrecha
entre la energa y las protenas de la dieta, y el marasmo y
el kwashiorkor, respectivamente. Sin embargo, Gopalan
44

llam la atencin sobre el hecho de que la dieta, los patro-
nes de crecimiento y los factores socioeconmicos de ambas
modalidades eran muy similares, por lo que se aventur
la hiptesis de que el factor diferencial para que un nio
desarrollara una u otra forma clnica de desnutricin esta-
ra dado por la adaptacin o la falta de sta de cada indi-
viduo a la carencia. De acuerdo con esta hiptesis, el nio
con marasmo posee una buena adaptacin a la privacin
de nutrimentos, con un alto nivel de cortisol, una reduccin
de las concentraciones en suero de insulina y una sntesis
protenica eficiente en el hgado a partir de los aminoci-
dos musculares.
45
Pero cuando la carencia de protenas se
prolonga, con relativo exceso de ingreso energtico en rela-
cin con ellas, a partir de los hidratos de carbono se puede
reducir la respuesta hipometablica de adaptacin, y si el
aumento de cortisol plasmtico es inadecuado, se produce
una movilizacin de protenas y disminuyen la albmina
plasmtica y los aminocidos. Adems, la hormona de cre-
cimiento conduce aminocidos al tejido muscular magro,
lo que impide que haya sntesis de protenas viscerales, y
en consecuencia el hgado no sintetiza suficientes lipopro-
tenas, con lo cual la grasa se queda atrapada en ese rgano
(hepatomegalia).
46
Todo esto conduce, junto con el estrs
oxidativo, a la presentacin clnica del kwashiorkor.
47

Existe una tercera variedad clnica: el kwashiorkor
marasmtico, que es el resultado de la combinacin de las
dos variedades clnicas anteriores; es decir, cuando un
nio presenta DEP en su forma crnica el marasmo y
a ello se agrega una deficiencia aguda de protenas por
falta de ingestin o por una demanda mayor ante una
infeccin, por lo que al cuadro de marasmo se agrega el de
kwashiorkor. Clnicamente, el nio tiene edema, estatura
baja para la edad y disminucin del tejido muscular y sub-
cutneo (peso bajo). Puede haber tambin adelgazamiento
del cabello y cambios en la piel.
CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICAS DEL NIO
CON DESNUTRICIN
Desde el punto de vista fisiopatolgico, en el mbito
individual la desnutricin es un estado de adaptacin
funcional y de comportamiento para sobrevivir a dos
agresiones sinrgicas: la carencia de nutrimentos y las
infecciones frecuentes. Waterlow
48
considera que la adap-
tacin a la falta de nutrimentos se engloba en tres formas:
gentica, fisiolgica y de comportamiento. Pero dentro de
esta materia queda an mucho por estudiar; sobre todo,
es indispensable definir a qu se debe que un individuo
se adapte o no a la carencia de nutrimentos.
49
En esta
situacin, el organismo modifica sus patrones biolgicos
de normalidad y crea sus condiciones de adaptacin con
un costo fisiolgico muy elevado. Por lo anterior, existen
cambios en el metabolismo energtico y en el de todos los
nutrimentos, as como en la composicin corporal, por lo
que resultan alterados todos los rganos y sistemas.
Metabolismo energtico y sistema endocrino
Por definicin, la DEP es un estado de balance negativo de
nutrimentos que se acompaa de cambios endocrinos y
reduccin del gasto energtico. De hecho, la tasa metab-
lica expresada en funcin de la estatura o la masa magra
sufre un decremento.
50
Al perdurar la falta de aporte ener-
gtico, se moviliza la grasa, lo que resulta en la concomi-
tante disminucin del tejido adiposo, la prdida de peso y,
eventualmente, la reduccin de masa muscular.
Este descenso en el gasto energtico hasta en 30%
no slo obedece a la disminucin de la actividad fsica y a
la detencin del crecimiento, sino que se produce en parte
como consecuencia del uso ms eficiente de las protenas
de la dieta y de la reduccin de la sntesis protenica
hasta en 40%. Tal disminucin del recambio protenico
condiciona, a su vez, diversos ahorros de energa, ya que
se requieren menos transportes y recambios inicos; por
ejemplo, la bomba de sodio tiende a funcionar en forma
ms lenta. Por tanto, para mantener su metabolismo
basal, el nio desnutrido utiliza 15% menos energa por
kilogramo de peso en comparacin con aqul que tiene un
adecuado estado nutricio.
Como consecuencia de la prdida de tejido adiposo,
adems de ciertas alteraciones hormonales, el nio con
DEP pierde la capacidad para mantener la temperatura
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 9
corporal y disminuye su tolerancia al fro (hipotermia)
y al calor (fiebre).
32,51
Lo anterior implica que si un nio
tiene poca o nula capacidad para producir fiebre como
respuesta a las infecciones, este signo pierde su valor de
proteccin y el pequeo se encontrar en una verdadera
situacin de desventaja.
El sistema hormonal es muy importante en el pro-
ceso metablico de adaptacin que ocurre en la DEP, ya
que a contribuye a mantener la homeostasis energtica
por medio de diversos mecanismos.
La tabla 3 resume los cambios en la actividad hormo-
nal en el marasmo y en el kwashiorkor, as como las altera-
ciones secundarias que se presentan en estas modalidades
de la DEP.
52
En la actualidad se estudian otros componen-
tes hormonales que desempean un papel importante en
la fisiopatologa del marasmo y el kwashiorkor, como es
el caso de la actividad reducida del factor de crecimiento
ligado a la insulina
53
y las escasas concentraciones de lep-
tina;
54
se ha considerado que esta ltima condicin es una
caracterstica relevante que refleja el metabolismo de los
nios con DEP. Asimismo, hoy da se efectan trabajos para
determinar si la resistencia a la insulina que se presenta en
el nio desnutrido permanece en el largo plazo, aunada al
aumento de adiposidad abdominal.
55
Metabolismo protenico
Durante la carencia de protenas, los componentes de
la masa muscular se reciclan para asegurar la sntesis
de estos compuestos y proveer energa para los proce-
sos metablicos. Los aminocidos indispensables son
enviados al hgado para sintetizar protenas y para la
gluconeognesis. En el hgado disminuye la sntesis de
albmina, transferrna y apoliprotenas B;
23
a la vez que
se mantiene la sntesis de otras protenas de fase aguda,
como la protena C reactiva y fibringeno.
Los posibles procesos adaptativos ante la escasa
ingestin de protenas son: un decremento en la prdida
TABLA 3. Cambios hormonales en la desnutricin energtico-protenica
HORMONA MARASMO KWASHIORKOR EFECTOS ANORMALES
Insulina sntesis protenica muscular
lipognesis
crecimiento
Hormona de crecimiento Variable Aumentada sntesis protenica visceral
sntesis de urea
liplisis
Somatomedinas Variable sntesis protenica muscular y de cartlago
sntesis de colgena
liplisis
crecimiento
hormona de crecimiento
Epinefrina Normal o Normal o liplisis
glucogenlisis
Glucocorticoides Normales o catabolismo protenico muscular
recambio protenico visceral
liplisis
gluconeognesis
Renina-aldosterona Normal retencin de sodio
retencin de agua (edema)
Hormonas tiroideas T4 normal o
T3
T4
T3
oxidacin de la glucosa
energa basal expedida
T3 reversa
Gonadotropinas retarda la aparicin de la menarquia
Fuente: Torn
52
10 NUTRIOLOGA MDICA
obligatoria de nitrgeno, un incremento en la eficiencia
de la utilizacin de las protenas y una disminucin de
la masa magra a expensas del msculo. Sin embargo, no
se sabe en qu momento de este proceso adaptativo se
registre un dao funcional significativo. Existe controver-
sia con respecto al mecanismo a travs del cual se adapta
el trabajo muscular a la falta de energa. Una posibilidad
es la alteracin en la distribucin del tipo de fibras mus-
culares: ms fibras lentas en lugar de fibras rpidas. Un
camino para reducir el costo del trabajo muscular y el del
metabolismo basal podra ser la reduccin de la bomba de
protones mitocondrial. Ambos mecanismos son controla-
dos parcialmente por la glndula tiroides, la cual puede
desempear un papel sobresaliente en la reduccin de la
energa expedida.
48
A pesar de que el organismo defiende el balance
del nitrgeno en forma muy efectiva frente a una dismi-
nucin marginal del aporte energtico, con una restriccin
ms acentuada de las protenas de la dieta, stas no se
utilizarn de manera eficiente y se producir un balance
negativo de nitrgeno.
56
En la DEP existe una adecuada
digestin de las protenas de la dieta, pero su absorcin
se ve reducida de 10 a 30%.
57
En el caso del kwashiorkor,
la tasa de degradacin y de sntesis protenica disminuye
como una respuesta de adaptacin a la carencia de ami-
nocidos y energa.
58

En la DEP, adems, existen prdidas adicionales de
nitrgeno mediante diferentes vas: cutneas, gastrointes-
tinales, sntesis aumentada de protenas de fase aguda a
partir de la movilizacin de protenas musculares, hepti-
cas y de otras protenas estructurales, como la albmina.
59

Esta ltima es muy sensible al cambio y sus niveles se
reducen hasta en 50% en una desnutricin grave, lo cual
parece estar relacionado de manera directa con el aporte
de aminocidos de cadena ramificada.
57
Por lo anterior, se
ha sugerido que la albmina es un indicador bioqumico
de la DEP,
60
junto con otras protenas plasmticas como la
prealbmina, la transferrina, la protena ligada al retinol
y la fibronectina.
61
Metabolismo de los hidratos de carbono
Los nios con DEP sufren una reduccin en su capacidad
de digestin de los hidratos de carbono, sobre todo de la
lactosa, debido a una disminucin de la enzima lactasa,
pero la absorcin de la glucosa es normal. Sin embargo,
con frecuencia se presenta hipoglucemia, que puede ser
asintomtica o sintomtica; esta ltima suele asociarse a
hipotermia e infecciones graves, entre otros casos en los
que por s misma puede ser letal.
57
Se ha documentado
que en el kwashiorkor existe una disminucin en la libe-
racin de la insulina con resistencia perifrica de ella;
esto ltimo en relacin con el aumento de la hormona de
crecimiento, lo que resulta en intolerancia a la glucosa o
al aporte de aminocidos exgenos. Se cree que esto se
desencadena por disminucin de glucagn y otros facto-
res insulinotrpicos.
62
Metabolismo de los lpidos
La digestin y la absorcin de los lpidos se alteran hasta en
50% en los nios con DEP.
63
Estos mecanismos se afectan
por la interaccin entre diversos factores: bajas concentra-
ciones de lipasa pancretica, atrofia del epitelio del intesti-
no delgado, diarrea, presencia de infecciones intestinales
por Giardia lamblia, desconjugacin de las sales biliares y
disminucin en la produccin de betalipoprotenas, en
especial de la apo-48, la ms importante de los quilomi-
crones,
64
por lo que es comn que se presente esteatorrea.
Disminuyen las concentraciones plasmticas de triacilgli-
ceroles (conocidos tambin como triglicridos), colesterol
y cidos grasos polinsaturados, pero tienden a ser an ms
bajas en el kwashiorkor que en el marasmo.
65
Los cidos grasos polinsaturados mantienen la
integridad y la permeabilidad de las membranas celula-
res, protegindolas del dao oxidativo causado por los
radicales libres, entre otras funciones; ante su deficiencia
como es en el caso de los cidos linoleico, araquidnico
y linolnico, esta permeabilidad se altera, por lo cual
se le relaciona con la fisiopatologa del kwashiorkor.
23,39

Estas deficiencias, adems, podran explicar en parte los
cambios relevantes en la piel, la falla para crecer y la poca
resistencia a las infecciones.
39
Asimismo, se ha documenta-
do que en plasma y orina hay deficiencia de carnitina, que
tiene un importante funcin en la oxidacin de los cidos
grasos libres y la formacin de cuerpos cetnicos.
66
Composicin corporal
En la DEP la composicin corporal sufre diversas alte-
raciones, entre las que destacan un menor contenido de
reservas magra y grasa y un mayor contenido de agua
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 11
corporal total. En en el marasmo, en un inicio se reducen
el tejido adiposo y el agua intracelular y, ms tarde, la
masa celular corporal, en especial a expensas de la prote-
na muscular, donde el cerebro y las vsceras se mantienen
relativamente.
23
Si la falta de energa contina, el resulta-
do es el cese del crecimiento lineal y la estatura baja.
57
En
el kwashiorkor, por el contrario, en un principio se pre-
senta prdida de la masa celular corporal a expensas de
las protenas musculares y viscerales, pero el tejido graso
subcutneo se conserva relativamente.
En la DEP, el contenido de agua intracelular dis-
minuye y aumenta el de agua extracelular, con edema e
hipoproteinemia. En los nios con kwashiorkor se incre-
menta la cantidad de agua corporal total en relacin con
su peso, as como el volumen de agua extracelular de
acuerdo con el volumen de agua corporal total. Al retraer-
se, las clulas pierden potasio, magnesio y fsforo, a la
vez que se incrementa el contenido de sodio, tanto intra
como extracelular. Sin embargo, el aumento del sodio
extracelular es proporcionalmente menor al contenido de
agua extracelular, lo que da como resultado una aparente
hiponatremia por dilucin, clsica del nio desnutrido. En
tanto, la cantidad de potasio disminuye, as como las de
magnesio, calcio, fsforo, zinc, cobre, selenio y cromo.
67
Por lo anterior, los nios muestran una reduccin
en las concentraciones sanguneas de sodio, potasio y
magnesio, menor osmolaridad plasmtica y alteraciones
en el transporte activo y pasivo de iones. Es importan-
te reiterar que estas alteraciones plasmticas no refle-
jan el contenido corporal total, en el que el sodio est
muy elevado, mientras el magnesio y el potasio estn muy
disminuidos. Por ello, en el tratamiento inicial se debe ser
muy prudente con el aporte de sodio, agua y energa, ya
que con facilidad se puede alterar el equilibrio hidroelec-
troltico y hemodinmico, con desarrollo de insuficiencia
cardiaca.
67
Muchas de estas alteraciones en los electrlitos se
han explicado parcialmente por el dao que sufren las
membranas celulares debido a que se altera su permeabi-
lidad a causa del estrs oxidativo.
23
En los nios con DEP se ha documentado desmi-
neralizacin como resultado de la deficiencia de fosfatos.
Adems, se ha demostrado la presencia de raquitismo y
osteomalacia por deficiencia de vitamina D; escorbuto
por deficiencia de vitamina C, y cambios en el hueso por
deficiencia de cobre.
23,68
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS EN LA
DESNUTRICIN
Sistema cardiovascular
Hay una disminucin en el gasto cardiaco, el volumen
sanguneo expulsado, la perfusin renal y el tiempo de
circulacin.
32
La reduccin de las protenas musculares
que caracteriza a la DEP afecta tambin al msculo cardia-
co. Puede presentarse hipotensin, hipotermia, disminu-
cin de la amplitud del pulso, pulso filiforme, precordio
hipodinmico, sonidos cardiacos distantes y soplo sistli-
co por anemia.
En el marasmo hay disminucin del consumo de
oxgeno y bradicardia, incluso en presencia de fiebre;
69
en
el caso del kwashiorkor hay reduccin del tamao cardiaco
con registro macroscpico e histolgico de lesiones miocr-
dicas.
56
Dadas las alteraciones anteriores, se ha sugerido
que la falla cardiaca por disfuncin ventricular es causa de
muerte sbita en los nios con kwashiorkor, y que se ve
favorecida por aportes inadecuados de sodio, selenio, agua
y energa durante las etapas tempranas del tratamiento.
70
Funcin renal
En los nios con DEP hay una reduccin en la capacidad
mxima para concentrar y diluir la orina, en la excrecin
de sodio y de iones de hidrgeno libres, en la acidez titu-
lable y en la produccin de amonio.
32
Aunque no se han
encontrado lesiones histopatolgicas, el peso del rin
disminuye, en tanto que la tasa de filtracin glomerular
y el flujo plasmtico renal se reducen, sobre todo en
presencia de deshidratacin y en el kwashiorkor.
71
Estos
pequeos tambin cursan con deficiencia de fosfatos, con
una baja disponibilidad de fosfato urinario.
Digestin y absorcin
En la DEP ocurren alteraciones gastrointestinales impor-
tantes tanto morfolgicas como funcionales. En el estma-
go, la mucosa se atrofia, la secrecin de cido clorhdrico
disminuye, con lo cual se elimina uno de los mecanismos
ms importantes que protegen al intestino de la coloniza-
cin bacteriana. En ocasiones se presenta dilatacin gs-
trica, vaciamiento lento y tendencia al vmito; asimismo,
se reduce la motilidad .
32,72,73
El intestino pierde peso y
12 NUTRIOLOGA MDICA
su pared se adelgaza a expensas de la mucosa intestinal,
por lo que esta ltima es delgada, con disminucin, apla-
namiento y acotamiento de las vellosidades del borde en
cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas.
74
Esto
provoca alteraciones en la digestin y absorcin de nutri-
mentos por la disminucin de enzimas como lactasa, mal-
tasa y sacarasa.
75
A la vez, como resultado de la afectacin
pancretica, disminuye la secrecin de lipasa, tripsina,
quimiotripsina y amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lo
que provoca trastornos en la digestin y absorcin de los
lpidos, las protenas y los hidratos de carbono.
74
Hay que mencionar que la DEP y la diarrea coexis-
ten y tienen un efecto sinrgico. La DEP aumenta el
riesgo de diarrea y la prolongacin de los episodios de
sta(diarrea persistente durante ms de 14 das) y juntas
producen una mortalidad elevada
76
(ver el captulo Enfer-
medades diarreicas y nutricin).
Sistema inmunitario
La DEP y la infeccin suelen aparecer juntas. Por un lado, las
deficiencias nutricias no slo de energa y protenas, sino
tambin de vitaminas y nutrimentos inorgnicos predis-
ponen a la infeccin; por otro, la infeccin deja campo frtil
para la desnutricin.
77
Para responder a la infeccin, en con-
diciones normales el individuo realiza ajustes metablicos y
hormonales; cuando hay DEP, el organismo no puede reali-
zar esos ajustes, lo que da lugar a que la infeccin provoque
ms dao. Los nios con DEP son susceptibles sobre todo
a las infecciones por gram negativos y la mortalidad usual-
mente es atribuida a sepsis; se registran profundos cambios
en las clulas mediadoras de la inmunidad, en el sistema
complemento, en la funcin de las clulas polimorfonuclea-
res y sobre la inmunidad humoral;
78
por ejemplo:
1. Las barreras anatmicas, como la piel y las
mucosas, sufren atrofia y se ven alteradas por deficiencias
nutrimentales.
2. La cuenta de neutrfilos es normal o elevada; la
reserva medular disminuye.
3. La quimiotaxis y la actividad opsnica y bacte-
ricida medida por complemento tambin se reducen. El
nio con DEP tiene dificultades para generar una respues-
ta inflamatoria adecuada.
79
4. La respuesta caracterstica a una infeccin dismi-
nuye en los desnutridos en general; en el kwashiorkor la
respuesta es menor que en el marasmo.
43,80
5. Los rganos linfticos se atrofian, la funcin tmi-
ca decrece y los linfocitos totales disminuyen a expensas
de los tipo T, tanto cooperadores como supresores.
81

Sistema hematopoytico
En la DEP con frecuencia se presenta anemia, que puede
atribuirse a la deficiencia de hierro o a la reduccin de la
produccin de las clulas rojas en respuesta a la adaptacin
por falta de masa magra. En el hgado del nio con kwas-
hiorkor existe mayor cantidad de hierro y el depsito es
ms grande en la mdula sea. Asimismo, hay una cantidad
superior de hierro libre por falta de sntesis de transferrina,
82

que de acuerdo con algunos investigadores se relaciona con
mortalidad alta. Se ha sugerido que este hierro libre puede
contribuir a la patogenia del kwashiorkor por el dao oxi-
dativo que desencadena debido a la presencia de radicales
libres
23
(ver el captulo Aspectos nutricios de la anemia).
En general, el nio desnutrido presenta anemia
normoctica normocrmica moderada, con hemoglobina
de entre 8 y 10 g/dL, glbulos rojos de tamao normal
con un contenido de hemoglobina tambin normal o algo
reducida, hierro srico bajo, menor capacidad total de
fijacin de hierro, saturacin de ferritina normal o baja;
los valores sricos de ferritina pueden estar altos si existen
infecciones asociadas
34
y la mdula sea puede tener eri-
tropoyesis normal o encontrarse con datos hipoplsicos, y
con una mayor proporcin de grasa.
83

Hgado
El hgado en el nio con DEP presenta diversas alteracio-
nes: reduce la sntesis de todas las protenas, aunque ante
una infeccin o dao produce mayor cantidad de pro-
tenas de la fase inflamatoria; elabora metabolitos anor-
males de aminocidos; su capacidad para metabolizar y
excretar toxinas disminuye; la produccin de energa a
partir de fructosa y galactosa es ms lenta; la gluconeog-
nesis decrece, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia
durante una infeccin, y existe menor secrecin de sales
biliares.
23
El hgado graso es una caracterstica de la DEP,
en especial en el kwashiorkor aunque en el marasmo
tambin se presenta pero en menor proporcin, debido
al mayor depsito de triacilgliceroles, salida de lipopro-
tenas, alteraciones en la betaoxidacin y directamente
toxicidad en el hepatocito.
84
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 13
La fisiopatologa de las alteraciones hepticas es
compleja y no del todo conocida. Se piensa que el dao
es de origen multifactorial y en l que participan, entre
otros, contaminantes ambientales, radicales libres, txi-
cos producidos por la peroxidacin de los lpidos (como
resultado de la deficiencia de los sistemas antioxidativos),
toxinas derivadas de la colonizacin bacteriana del intesti-
no delgado y aumento en las endotoxinas en la vena porta.
La magnitud de la participacin de los factores anteriores
en el cuadro clnico del nio desnutrido se relaciona con
la variabilidad gentica y la susceptibilidad particular
hacia el dao heptico.
23,84
Despus de la rehabilitacin,
la mayora de las veces se registra una recuperacin com-
pleta del hgado.
85
Sin embargo, hay investigaciones que
han asociado la desnutricin con el desarrollo de fibrosis
heptica fina
86
y la posible evolucin de cirrosis en la edad
adulta,
87
aunque an faltan estudios epidemiolgicos
para sustentar esta hiptesis.
Pncreas
En la DEP, el pncreas presenta atrofia con alteraciones
histopatolgicas, como desorganizacin celular de las
clulas acinares y de los organelos intracelulares; un
hallazgo comn es la reduccin de la insulina y poca
respuesta a la glucosa, glucagn o arginina.
23
Disminuyen
las secreciones de lipasa, tripsina y quimiotripsina, sobre
todo en el kwashiorkor, lo que provoca alteraciones en la
digestin y absorcin de los lpidos, las protenas y los
hidratos de carbono.
74
El tamao de pncreas es menor
en la DEP,
88
y aunque no se han observado alteraciones
de los islotes, la atrofia del pncreas exocrino puede
provocar la fibrosis de este rgano
89
hasta en 30% de los
casos, sin diferencia entre marasmo y kwashiorkor.
90
No
se sabe si esto predispone a la fibrosis ms extensa y a
la calcificacin del pncreas, que a veces se observan en
nios mayores y adultos y puede dar lugar a lo que se ha
llamado diabetes dependiente de insulina relacionada con
la desnutricin.
91
Sistema nervioso central
La asociacin entre la DEP y el desarrollo del nio ha sido
tema de inters desde hace ms de 40 aos. Se ha descrito
que durante la fase aguda de la desnutricin los nios
muestran letargo, apata, inactividad, llanto, irritacin
y bajas calificaciones en las mediciones del desarrollo
cognitivo.
92
La DEP ocurre cuando el nio transita por una etapa
de rpido desarrollo y precisamente por ello cualquier
dao puede traer serias consecuencias. En adicin a los
efectos primarios sobre el tejido cerebral, pueden existir
efectos secundarios relacionados con anemia, deficiencia
de nutrimentos, apata y disminucin de la actividad.
23
Aunque la DEP contina siendo un problema
importante, en particular en los pases en desarrollo, datos
recientes sugieren que las deficiencias de vitaminas y
nutrimentos inorgnicos como yodo, hierro, zinc y vita-
mina B
12
tambin pueden tener repercusiones importan-
tes en el desarrollo de los nios, ya que se relacionan con
procesos fisiolgicos y neurolgicos especficos.
93
La falta de nutrimentos durante los periodos de
maduracin del cerebro se asocia tanto con cambios bio-
qumicos como con modificaciones en la mielinizacin
y disminucin de los neurotransmisores, del nmero de
clulas y del cido desoxirribonucleico neuronal. Esta
situacin altera las estructuras y funciones del cerebro.
Los cambios estructurales dependen del momento en que
se presenten, as como de su duracin e intensidad. En la
infancia temprana, la DEP puede provocar una disminu-
cin del crecimiento y del peso del cerebro, as como alte-
raciones en la velocidad de la conduccin de los estmulos
nerviosos. Los estudios de tomografa computarizada
demuestran que los nios con DEP tienen una reduccin
del rea de corte en comparacin con los nios testigo;
en este caso, el que sufre marasmo presenta el rea ms
pequea, seguido por el nio con kwashiorkor marasm-
tico y despus por el que padece kwashiorkor.
94
Las implicaciones a largo plazo de estas alteraciones
estructurales no necesariamente estn relacionadas con el
comportamiento y el grado de inteligencia posteriores. La
influencia del ambiente en el que se desarrolla el nio la
familia, la situacin econmica, la cultura, entre otras y
al cual regresa despus de la recuperacin, hace difcil
medir el impacto de la desnutricin, pues no se le puede
desligar del grado de estimulacin, atencin y cario que
recibe el pequeo.
23
En cuanto a las alteraciones funcionales, durante
la DEP se presentan apata e irritabilidad. En el marasmo
aparece una reduccin del tono muscular, sobre todo en
los miembros inferiores, y puede haber movimientos este-
reotipados de cabeza y manos. Por lo general, hay retraso
14 NUTRIOLOGA MDICA
para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijacin
visual y falta de reaccin a los estmulos externos.
95
Funcin pulmonar
Existen pocos estudios que hayan evaluado la funcin
pulmonar en nios con DEP; sin embargo, se sabe que
hay alteraciones estructurales y funcionales. Los mscu-
los respiratorios y el diafragma pierden peso, se debilitan
y se observan alteraciones en el intercambio de gases. La
movilizacin de secreciones se dificulta, la secrecin de
IgA en las secreciones bronquiales disminuye y existen
concentraciones bajas de complemento. Estas alteraciones,
aunadas a las que ocurren en los otros rganos y sistemas,
dan como resultado que en la clnica se afirme que morir
por desnutricin es morir por neumona.
96
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
El diagnstico de la DEP debe derivarse de una historia y
evaluacin clnica completas, donde se incluya la antropo-
metra, la deteccin de los signos y sntomas propios de
la DEP (tabla 2) y de las deficiencias nutricias asociadas,
la historia diettica (ver el capitulo Evaluacin del estado de
nutricin), as como las caractersticas sociales, culturales y
de comportamiento y actitud de los adultos responsables
del nio.
2
La evaluacin clnica bsica de un paciente con
DEP, sobre todo en los casos ms graves, debe compren-
der, adems del examen fsico, los siguientes indicadores:
temperatura corporal, frecuencias cardiaca y respiratoria,
pulso, tensin arterial, radiografas de trax y huesos
largos (a fin de evaluar el cierre de las epfisis de creci-
miento), biometra hemtica completa con plaquetas, qu-
mica sangunea, protenas totales, albmina,
65
electrlitos
sricos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), anlisis
general de orina, urocultivo, coproparasitoscpico, copro-
cultivo, patrn de evacuaciones (caractersticas y nmero)
y diuresis (tabla 4).
Para obtener una historia diettica adecuada del
nio hay que contar con informacin sobre la alimenta-
cin pasada, la habitual y la de los periodos de enferme-
dad, con especial inters en el tipo de lactancia, manejo de
sucedneos y ablactacin.
Entre los aspectos socioeconmicos y culturales
importantes se encuentran: nivel socioeconmico, nme-
ro de miembros de la familia, gasto en alimentacin per
cpita como un porcentaje del salario mnimo, disposicin
de guarderas, estado civil de los padres, situacin de la
familia desde el punto de vista funcional o disfuncional,
presencia de trato diferenciado por sexos, escolaridad y
ocupacin de los padres, horarios de permanencia fuera
de casa, entre otros.
98
Durante el interrogatorio es imprescindible que el
personal de salud (mdico, nutrilogo) utilice su sensibi-
lidad al mximo para poder correlacionar la informacin
clnica del menor con DEP con la informacin vertida por
la persona encargada de l.
Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el
peso, la longitud o estatura, la edad exacta y el sexo del
pequeo. La antropometra es la medicin de las dimen-
siones fsicas del cuerpo humano en diferentes edades y
su comparacin con estndares de referencia; a partir de
ello, el clnico puede determinar las anormalidades en el
crecimiento y desarrollo como resultado de deficiencias
o excesos. La repeticin de estas mediciones en un nio
TABLA 4. Indicadores de laboratorio para evaluar la desnutricin
INDICADOR NORMAL DESNUTRICIN SEGN GMEZ
a
LEVE MODERADA GRAVE
Protenas plasmticas
albmina g/100 mL 3.8-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 < 2.1
transferrina mg/100 mL 200-400 150-200 100-150 < 100
protenas ligadas a retinol mg/100 mL 3-7
prealbmina mg/100 mL 20-36 10-15 5-10 < 5
Linfocitos mm
3
5 000-7 000 1 200-2000 800-1 200 < 800
a
Ver ms adelante la descripcin de la clasificacin de Gmez.
Fuente: Lifshitz
97
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 15
a travs del tiempo proporciona datos objetivos sobre su
estado de nutricin y salud. Para lo anterior, en Mxico
existen estndares de referencia, incluidos en la Norma
Oficial Mexicana Control de la nutricin, crecimiento y
desarrollo del nio y del adolescenteNOM-008-SSA2-
1993.
99
En la clasificacin de la DEP siempre se deben
tomar en cuenta tres parmetros o factores:
1. El factor etiolgico, de acuerdo con el cual la DEP
se clasifica de la siguiente manera: a) primaria, cuando se
origina en una deficiente ingestin de alimento, por lo
general debido a problemas socioeconmicos, como dis-
ponibilidad o falta de conocimientos; b) secundaria, cuando
el alimento que se consume no se aprovecha en forma
adecuada a causa de alteraciones fisiolgicas o metablicas
o bien por la presencia de enfermedades, como las infeccio-
nes, y c) mixta, cuando los factores anteriores se conjugan.
2
2. La magnitud o gravedad de la DEP para maras-
mo y kwashiorkor, que se clasifica de acuerdo con el indi-
cador de peso para la edad establecido por Gmez (ver
ms adelante).
100
3. El tiempo de evolucin de la DEP a partir de los
indicadores de peso para la estatura y estatura para la
edad establecidos por Waterlow (ver ms adelante).
101,102
Clasificacin de Gmez
Es el ndice convencional que define el estado nutricio de
los nios una vez hecho el diagnstico clnico y se basa
en el indicador de peso para la edad; es decir, el peso
observado de un nio cuando se compara con el peso del
percentil 50 de una poblacin de referencia para la misma
edad y sexo:
Porcentaje de peso
para la edad
=
peso real/peso que debera
tener para la edad y sexo x 100
Esta clasificacin es aceptada internacionalmente
para determinar la gravedad o intensidad clnica de la DEP,
en especial para utilizarla como criterio en el tratamiento
del marasmo y el kwashiorkor. Por lo tanto, establece un
significado en el pronstico y en el tratamiento de desnu-
tricin.
103
Se define como normal, leve, moderada y grave,
segn el porcentaje de peso para la edad (tabla 5). Una vez
que se presentan los cuadros caractersticos de marasmo o
kwashiorkor, la desnutricin es considerada grave.
La clasificacin de Gmez tiene algunas desven-
tajas, ya que para aplicarla es necesario conocer la edad
exacta del nio, no permite hacer la diferencia entre un
episodio agudo y uno crnico, no es confiable en nios
mayores de cinco aos y en los pacientes con kwashiorkor
la presencia del edema impide que se evale correctamen-
te el peso corporal.
Clasificacin de Waterlow
La importancia de esta clasificacin radica en que permite
determinar la cronologa de la DEP y se basa en el bajo
peso (DEP aguda), cuando existe un dficit del peso para
la estatura (prdida de tejido), y en la baja estatura (DEP
crnica), que se refiere al dficit en la estatura para la
edad (detencin del crecimiento esqueltico).
101,102
Estos
dos indicadores representan, respectivamente, el peso o la
estatura de un nio comparados con el percentil 50 de los
valores de referencia para la misma edad y sexo:
Porcentaje de peso
para la estatura
=
peso real/peso que debera tener
para la estatura y sexo x 100
Porcentaje estatura
para la edad
=
estatura real/estatura que debera
tener para la edad y sexo x 100
TABLA 5. Indicadores antropomtricos y desnutricin
CLASIFICACIN GMEZ
(intensidad)
% peso/edad
WATERLOW
(bajo peso )
% peso/estatura
WATERLOW
(baja estatura)
% estatura/edad
PUNTAJE Z
Normal 91-110 90-110 96-105 -1
Leve 90-76 89-80 95-90 < -1 a > -2
Moderada 75-60 79-70 89-85 -2 a > -3
Grave < 60 < 70 < 85 -3
16 NUTRIOLOGA MDICA
FIGURA 5. Clasificacin de la desnutricin de acuerdo con diferentes parmetros
Desnutricin crnica-armnica: cuando se presenta
baja estatura pero sin bajo peso (estatura para la
edad baja y peso para la estatura normal).
Desnutricin crnica-agudizada: cuando existe bajo
peso y baja estatura (peso para la estatura bajo y
estatura para la edad baja).
Finalmente, con el propsito de evaluar el estado
de nutricin de los nios y realizar el diagnstico com-
pleto de la DEP desde el punto de vista antropomtrico,
es necesario utilizar la combinacin correcta de los tres
indicadores: peso para la edad, peso para la estatura y
estatura para la edad. Adems, es indispensable el segui-
miento longitudinal en la clnica, por lo que se debe hacer
una grfica de los indicadores en el tiempo y vigilar el
carril de crecimiento del nio.
Las tablas de referencia de peso y estatura para
edad y sexo recomendadas en el mbito mundial son las
aceptadas por la Organizacin Mundial para la Salud
(OMS) y generadas por el Consejo Nacional de Salud y
Estadstica de Estados Unidos (NCHS, por sus siglas en
ingls), que estn disponibles en su pgina de Internet:
<www.cdc.gov/nchs/>
104
y que se emplean en la Norma
Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la
nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adoles-
Si el peso para la estatura es mayor de 90%, se con-
sidera que es normal y que no existe peso bajo; cuando el
porcentaje disminuye y se llega a la clasificacin de grave
(menor de 70% del peso), se considera que el nio tiene
bajo peso (tabla 5).
Asimismo, si la estatura para la edad es mayor de
95%, se considera al nio dentro del intervalo normal;
cuando el porcentaje disminuye y se llega a la clasificacin
de grave (estatura menor de 80%), se considera que el
nio tiene baja estatura (tabla 5).
Al combinarlos, estos dos indicadores permiten
la identificacin del estado de nutricin del nio, que se
puede clasificar desde normal, hasta la presencia simult-
nea de bajo peso con baja estatura. Esto permite establecer
la cronicidad del problema, as como su pronstico. Las
combinaciones posibles son (figura 5):
34
Normal: cuando no existe baja estatura ni bajo peso
(peso para la estatura normal y estatura para la
edad normal).
Desnutricin presente o aguda: cuando existe peso
bajo pero sin baja estatura (peso para la estatura
bajo y estatura para la edad normal).
NORMAL DESNUTRICIN
PRESENTE O AGUDA
DESNUTRICIN
CRNICA-ARMNICA
DESNUTRICIN
CRNICA-AGUDIZADA
Peso para la edad 100% 70% 70% 70%
Peso para la estatura 100% 70% 100% 70%
Estatura para la edad 100% 100% < 90% < 90%
Adaptada de: Waterlow
34
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 17
anterior, cada vez es ms utilizado el puntaje Z, sobre todo
para la evaluacin en el mbito poblacional.
124
Permetro ceflico
Aunque la medicin del incremento del permetro cef-
lico es ms til para detectar anormalidades del sistema
nervioso central, durante los primeros tres aos de vida se
considera un buen indicador del crecimiento y el estado
de nutricin. En lactantes tanto sanos como desnutridos,
el permetro ceflico tiene una estrecha relacin con el
incremento en la longitud.
98
ndice de masa corporal
Para el diagnstico de la DEP en los adolescentes, adems
de la evaluacin clnica y los signos de valoracin de Tan-
ner sobre maduracin sexual (ver el captulo Nutricin del
adolescente), se ha recomendado utilizar el ndice de masa
corporal (IMC) o ndice de Quetelet:
IMC = peso real en kg/(estatura en m)
2
El IMC es independiente del sexo y expresa el riesgo
de desnutricin si es inferior a 15 entre los 11 y 13 aos de
edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 aos de edad.
52

Sin embargo, an no se han establecido criterios para eva-
luar la gravedad de la DEP en los menores de 18 aos.
TRATAMIENTO INTEGRAL
Para lograr el xito, el tratamiento del nio con DEP tiene
que ser integral. Es decir, no slo deben resolverse los
problemas mdicos y nutricios; es indispensable que el
nio reciba estimulacin emocional y fsica, y la familia
obtenga orientacin alimentaria y, en muchos de los casos,
ayuda econmica y empleo. En Mxico existen programas
de apoyo a la nutricin, que incluyen despensas, papillas
o complementos industrializados diseados para los
menores con DEP.
108
A pesar de que durante los ltimos aos se ha puesto
mayor nfasis en el apoyo nutricio de los nios con DEP, las
tasas de mortalidad continan siendo muy altas durante los
primeros das de tratamiento. En los nios con desnutricin
leve, la mortalidad no se relaciona con el estado de nutri-
cin, sino que depende de la causa de hospitalizacin y se
cente. Criterios y procedimientos para la prestacin del
servicio.
99
Sin embargo, es importante sealar que estas
tablas se elaboraron con nios alimentados con suced-
neos de la leche humana, quienes suelen tener mayor
peso. Por ello, cuando se evala a menores alimentados
con leche humana deben utilizarse tablas ad hoc, como las
generadas por De Onis y sus colaboradores.
105

Puntaje Z
Esta gua ha sido recomendada por la OMS
106,107
para ser
utilizada en los indicadores de peso para la estatura y
estatura para la edad debido a que es ms sensible a los
cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de
referencia. Se expresa en unidades de desviacin estndar
con respecto a la media para el sexo, edad, peso y estatura y
se define como normal, leve, moderado y grave (tabla 5).
El puntaje Z se calcula de la siguiente manera:
valor antropomtrico actual valor
de la media de referencia
Puntaje Z = -----
desviacin estndar
La prevalencia de desnutricin expresada en uni-
dades de desviacin estndar no puede interpretarse de
manera adecuada sin tener en cuenta que, por definicin,
la poblacin de referencia est integrada por individuos
que no estn desnutridos. Cuando se trata de presentar
la prevalencia de desnutricin en una poblacin dada se
escogen de manera arbitraria lmites de normalidad.
Para su clasificacin, Gmez estableci, a partir de la pro-
babilidad de muerte, que los nios que no alcanzaban 75%
de la mediana de peso para la edad deban ser considera-
dos desnutridos moderados o graves. Posteriormente se
sugiri que 80% de la mediana fuera el lmite en los ndi-
ces peso para la edad y peso para la estatura, y 90% de la
mediana el lmite para la estatura para la edad, dado que
se aproximan a dos desviaciones estndar de la mediana
de referencia. Se ha comprobado que este cambio a media-
na y desviaciones estndar implica ventajas pues permite
que los tres indicadores sean comparables entre s; ade-
ms, todos los grupos de edad puedan ser comparados
en trminos de probabilidad estadstica, independiente-
mente de su velocidad de crecimiento y sexo. Por todo lo
18 NUTRIOLOGA MDICA
calcula que va de 6 a 10%. Para el caso de los menores con
desnutricin moderada, las cifras aumentan a 20%, y en la
desnutricin grave van de 30% hasta 50 o 60% en algunas
series, sobre todo en los casos que presentan edema junto
con otros padecimientos, como diarrea y enfermedades
respiratorias.
109
En el ao 2002, la DEP fue la octava causa
de muerte entre los menores de un ao de edad en Mxico,
con 2.3%, mientras entre los infantes de uno a cuatro aos
de edad ocup el quinto lugar, con 5.4%.
110
Es necesario que el apoyo nutricio del nio con DEP
se inicie tan pronto como sea posible. ste consiste bsica-
mente en aportar al pequeo los nutrimentos que necesita
para cubrir sus reservas perdidas, el gasto por enfermedad
y las necesidades propias de la edad. Sin embargo, en
ocasiones es importante corregir tambin el estado hidro-
electroltico y el cido base, las alteraciones metablicas y
hemodinmicas, as como tratar posibles infecciones.
Apoyo nutricio del nio con desnutricin leve y
moderada
En general, un nio con 80 a 90% del peso para la esta-
tura o menos de 95% de estatura para la edad puede ser
tratado de forma ambulatoria en centros de rehabilitacin
nutricia o, en su defecto, en hospitales de segundo nivel
de atencin y puede regresar a la normalidad una vez
que se corrigen los errores en los hbitos o tcnicas que
se emplean para alimentarlo. Si tiene menos de 80% del
peso para la estatura o menos de 90% de estatura para la
edad, el nio requiere una vigilancia estrecha, pues corre
un riesgo considerable de desarrollar infecciones.
98
Aunque los nios con DEP leve y moderada pre-
sentan menor ndice de morbilidad y mortalidad en com-
paracin con los pequeos con DEP grave, no se les debe
descuidar, pues con facilidad su estado se deteriora; ade-
ms, estas condiciones son las que ms prevalecen en Mxi-
co y mayor costo tienen para la sociedad. Estos pequeos
deben empezar a recibir de inmediato una dieta correcta;
para ello, es indispensable orientar a los padres sobre el
tipo, cantidad y preparacin de los alimentos que los nios
deben ingerir cada da. En todos los casos hay que utilizar
los productos disponibles en la comunidad.
57,111
El objetivo del apoyo nutricio de los nios con
DEP leve y moderada es aumentar de manera gradual la
cantidad de alimento hasta proporcionarles cada da cerca
de 150 a 200 kcal/kg de peso, con un contenido diario de
protenas de alto valor biolgico de entre 2 y 4 g/kg . Todo
ello, a fin de que ganen peso cada da, hasta que abandonen
la fase aguda de la desnutricin (al menos arriba de 90% del
peso para la estatura) y alcancen su percentil normal de cre-
cimiento.
57,111
Finalmente, se ajustar la cantidad de energa
y nutrimentos a las recomendaciones por edad.
112,113
En este tipo de dieta es necesario cuidar las relacio-
nes entre energa y protenas (relacin energtico-proteni-
ca). Se recomienda aportar 42 kcal/g de protenas (42:1),
114

as como de 150 a 200 kilocaloras a partir de lpidos e
hidratos de carbono (relacin energtico-no protenica)
por cada gramo de nitrgeno.
115
Para lograr lo anterior
basta con que el infante reciba la energa y las protenas
recomendadas para su edad; por ejemplo, durante los pri-
meros seis meses de vida slo debe ingerir leche humana
y a partir de esa edad ser ablactado con alimentos propios
de la comunidad (ver los captulos Nutricin en el primer
ao de la vida y Nutricin del preescolar y el escolar).
La cantidad de energa que se debe proporcionar a
los nios con baja estatura (menos de 90% de la estatura
para la edad) debe corresponder con las recomendaciones
de energa para la edad a la que presentan esa estatura.
Es decir, la cantidad de energa y protenas se ajusta en
funcin de la estatura y el sexo.
116
Muchos de los menores con DEP pierden el apetito
(anorexia o falta de consumo), por lo que es difcil que
ingieran el volumen de alimentos que requieren para
mejorar su situacin nutricia. Ante esta situacin, hay que
evitar los ayunos de ms de seis horas; es decir, la dieta
se debe dividir en cinco o seis comidas al da. Adems, es
necesario utilizar alimentos de gran densidad energtica,
razn por la cual se deben eliminar los caldos, pues apor-
tan poca energa por unidad de volumen.
117
De ser el caso,
habr que continuar con la alimentacin al pecho o con los
sucedneos de la leche humana; ms tarde se podr dejar
que los nios se alimenten ad lbitum pero, en la medida
de lo posible, sin que haya periodos de ayuno.
Durante esta etapa de apoyo nutricio es indis-
pensable incorporar al nio y a la madre a un programa
que incluya adems de la consulta mdica mensual y la
orientacin alimentaria la imparticin de conocimientos
acerca de la estimulacin psicomotriz, la higiene, la vacu-
nacin y la educacin para la reproduccin.
Debido a que por su costo con frecuencia es difcil
incluir determinados alimentos en la dieta del nio, se
han diseado y utilizado suplementos baratos, de fcil
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 19
adquisicin y aceptables desde el punto de vista cultural
para la recuperacin nutricia de los nios desnutridos
graves hospitalizados, con o sin diarrea, as como de
nios con DEP en comunidades rurales mexicanas. Tal
es el caso de la papilla del Hospital Infantil de Mxico
(HIM-Maz),
118,119
que est diseada para los nios a par-
tir de los seis meses de edad. Esta papilla aporta 30% de
la energa que un nio necesita para su edad, de acuerdo
con la ingestin diaria recomendada: 300 mililitros o una
taza para lactantes de cuatro a nueve meses de edad; 400
mililitros o 1.5 tazas para nios de 10 a 24 meses, y 550
mililitros o dos tazas para aquellos de 25 a 71 meses).
El valor nutricio de la papilla por cada 100 mililitros es:
77 kilocaloras, 1.8 gramos de protenas, 2.5 gramos de
lpidos y 12 gramos de hidratos de carbono. Los ingre-
dientes para preparar la papilla HIM-Maz y su composi-
cin se indican en la tabla 6. Se recomienda que la papilla
sea un complemento de la alimentacin habitual del nio,
por lo que la debe consumir despus de cada comida, sin
suspender el amamantamiento, cuando sea el caso.
Existen otras preparaciones que han sido probadas
en Mxico y otros pases; algunas estn hechas con alimen-
tos locales o bien listas para utilizarse.
120-126
Casi todas
estas papillas se elaboran a partir de un cereal y leche o
sus derivados, que aportan protenas de bajo costo y con
un alto valor biolgico (algunas de las preparaciones uti-
lizan leguminosas, como soya o frijoles); en la mayora de
los casos se agrega aceite vegetal de canola o maz como
fuente de cidos grasos indispensables. Las papillas deben
tener alta densidad energtica: de 75 a 100 kcal/100 mL,
con osmolaridad de 350 a 400 mOsmol/L; de 6 a 12% de
la energa debe proceder de protenas. Hay que subrayar
que por lo general las dietas locales no alcanzan a cubrir
las necesidades de vitaminas y nutrimentos inorgnicos
de los nios con DEP, por lo que se debe evaluar la suple-
mentacin de estos nutrimentos.
Apoyo nutricio del nio con DEP grave
El tratamiento del nio con DEP grave tiene tres fases:
1. Tratamiento inicial (de dos a 10 das), donde se
atienden los problemas vitales del nio a la vez que las
deficiencias especficas, y se corrigen las anormalidades
hidroelectrolticas antes de iniciar la alimentacin.
2. Rehabilitacin (de dos a seis semanas), en la cual
se lleva a cabo el apoyo nutricio intensivo ya sea por va
oral o enteral para que el pequeo recupere el peso per-
dido, y se evitan los periodos de ayuno. Si las condiciones
del tracto gastrointestinal no permiten que as sea, se debe
comenzar con nutricin parenteral. Tambin es necesario
incrementar la estimulacin emocional y fsica; para ello,
la madre o la persona que se encarga del cuidado del nio
recibe capacitacin continua.
3. Seguimiento (de siete a 26 semanas), con un
manejo ambulatorio estrecho, a fin de evitar que el peque-
o recaiga. Se contina brindando apoyo fsico, mental y
emocional
41
(figura 6).
Las causas de muerte de los lactantes y nios
con DEP grave marasmo o kwashiorkor son deshi-
dratacin (ver el captulo Enfermedades diarreicas y nutri-
cin), alteraciones electrolticas, hipoglucemia, infecciones
graves y sepsis. Nunca debe pasarse por alto que las
respuestas tpicas de un nio eutrfico a este tipo de alte-
raciones fiebre, hipotermia, leucocitosis con bandemia,
TABLA 6. Cmo preparar la papilla HIM-maz
a
INGREDIENTES CANTIDAD EQUIVALENTE
Harina nixtamalizada 63 g 1/2 taza o 4 cucharadas soperas
Leche entera en polvo 17 g 1 cucharada sopera
Azcar 5 g 1 cucharadita cafetera
Aceite vegetal 5 mL 1 cucharadita cafetera
Agua hervida tibia 500 mL 2 tazas
Preparacin: se mezclan todos los ingredientes en el agua y se colocan en una olla a fuego lento, moviendo constantemente para
evitar la formacin de grumos, hasta que hierva por no ms de siete minutos. Se deja entibiar y se agrega media taza de agua tibia
para completar 500 mililitros. Se debe verificar la temperatura de la papilla antes de drsela al nio
a
Para 500 mililitros.
Fuente: International Working Group on Persistent Diarrhoea
146
20 NUTRIOLOGA MDICA
Alimentacin oral o enteral
Nutricin parental perifrica o total
Dao intestinal
SI: en bolos c/3hrs
Toleranca oral?
Ganancia de peso, >30 g/da y
en 5 de 7 das/semana
Aumentar dilucin y/o
volumen
Tolera va oral?
SI
NO
SI
NO NO
No tolera o hay complicaciones
Sucedaneo sin lactosa
Frmula de pollo
Semielemental
Elemental
NO
Disminuir dilucin y/o
volumen
Cambio de la frmula
Leche human
Sucedneo
Diete complementaria
FIGURA 6. Apoyo nutricio del nio hospitalizado con desnutricin energtico-protenica
Infecciones
Deshidratacin
alteraciones
electrolticas
SI
NO
NO
Tratamiento
SI Funciona el intestino NO
Alimentacin oral o enteral
Nutricin parental perifrica o total
Dao intestinal
S: en bolos c/3h
Tolera va oral? NO: goteo contnuo en 24 h
Ganancia de peso > 30 g/da y
en 5 de 7 das/semana
Aumentar dilucin
y/o volumen
Tolera va oral?
S
NO
S
S NO
No tolera o hay complicaciones
Sucedneo sin lactosa
Frmula de pollo
semielemental
elemental
NO
Disminuir dilucin y/o
volumen
Cambio de la frmula
DPE leve o moderada
150-200 Kcal/kg/d
2-4 prot/kg/d
5 a 6 comidas/d
DPE marasmo
1er da
100 Kcal/kg/d
<4 g prot/kg/d
liq 120-150 mL/kg/d
DPE Kwashiorkor
1er, da
50 Kcal/kg/d
<4 g prot/kg/d
liq 100 ml/kg/d
DPE leve o moderada
aumento de kcal/kg/d
ad libitum
5 a 6 comidas/d
DPE marasmo
da 2 y subsecuentes:
<4 g prot/kg/d
liq 150-200 mL/kg/d
DPE Kwashiorkor
da 2 y subsecuentes:
25 Kcal/kg/d hasta 150-
200 Kcal/kg/d
<4 gr prot/kg/d
liq 150-200 ml/kg/d
Leche humana
Sucedneo
Dieta complementaria
Evaluacin clnica del nio
Estado nutricio
Leve y moderado
Grave: Marasmo o
Kwashiorkor
Leve y moderado
Grave: marasmo o
kwashiorkor
Infecciones
Deshidratacin
alteraciones electrolticas
o metablicas
S
NO
NO
Tratamiento
S Funciona el intestino NO
DEP leve o moderada
150-200 kcal/kg/da
2-4 g prot/kg/da
5 a 6 comidas/da
DEP marasmo
primer da
100 kcal/kg/da
< 4 g prot/kg/da
liq 120-150 mL/kg/da
DEP kwashiorkor
primer da
50-80 kcal/kg/da
< 4 g prot/kg/da
liq 100 mL/kg/da
DEP leve o moderada
aumento de
kcal/kg/da
ad lbitum
5 a 6 comidas/da
Marasmo
da 2 y subsecuentes:
+ 25 kcal/kg/da hasta
180-200 kcal/kg/da con
liq 220-250 mL/kg/da
< 4 g prot/kg/da
Kwashiorkor
da 2-5 + 25 kcal/kg/da con lq
150 mL/kg/da
da 6 y subsecuentes: 160 a
200 kcal/kg/da con lq 200-250
mL/kg/da < 4 g prot/kg/da
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 21
taquicardia, taquipnea, etctera no necesariamente se
manifiesten en un nio con DEP grave.
Es importante que la alimentacin sea gradual y
lenta, sobre todo en los primeros das, pues de otra mane-
ra se corre el riesgo de desarrollar lo que se conoce como
sndrome de realimentacin, que incluye hipoglucemia,
hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e insufi-
ciencia cardiaca aguda,
127,128
condiciones potencialmente
letales. Esto llega a ocurrir sobre todo con nutricin ente-
ral o parenteral.
23
El apoyo nutricio en general requiere de una inges-
tin de por lo menos 150 kcal/kg de peso al da. Durante
los primeros das el manejo de los menores con marasmo
o kwashiorkor es diferente, pero en ambos casos se deben
emplear medidas de higiene extrema; cuidar que los
nios permanezcan vestidos, de preferencia en lugares
templados; pesarlos todos los das; efectuar evaluacin
de balances de lquidos, ingestin alimentaria y patrn
de evacuaciones, as como informar a los responsables de
todas las eventualidades que se pueden presentar.
Marasmo
La cantidad de energa inicial, es decir, la que se sumi-
nistra a los nios con marasmo durante el primer da de
tratamiento, es de 100 kcal/kg de peso real (figura 6) y no
menos de 1 g de protenas pero no ms de 4 g/kg de peso,
principalmente de origen animal, con volumen de lquidos
de entre 120 y 150 mL/kg de peso.
23,32,98,129
Este aporte de
energa y protenas se cubre con los sucedneos de la leche
humana (ver el captulo Nutricin en el primer ao de la vida),
que para estos casos se sugiere que sean libres de lactosa
(tabla 7) y repartidos en siete tomas al da (una cada tres
horas). Si es posible, se aconseja que la alimentacin sea
por succin; en caso de que exista rechazo o no se complete
el volumen por da, la ingestin se debe asegurar mediante
sonda orogstrica o nasogtrica a goteo continuo.
Al segundo da, si las condiciones son estables y
existe tolerancia a la alimentacin, la ingestin se incre-
menta a 120 kcal/kg de peso real, sin restriccin de lqui-
dos y sin que la cantidad de protenas rebase los 4 g/kg.
Ms tarde se puede pasar a la alimentacin por bolos. Para
el tercer da, el apoyo nutricio queda a libre demanda, ya
que poco a poco el nio mejora su apetito, por lo que ser
el momento de evaluar si se le puede dar alimentacin
por va oral. Del sexto da en adelante, con incrementos
diarios de 25 kcal/kg, el nio puede consumir cada da
de 180 a 200 kcal/kg, con un volumen de lquidos de 220
a 250 mL/kg y un aporte de protenas que no rebase los
4 g/kg.
23,24,98
En los nios con marasmo, al igual que en los que
sufren desnutricin leve y moderada, la dieta debe man-
tener las relaciones energtico-protenica y energtico-no
protenica.
En el caso de que un nio con DEP grave presente
un peso mayor de seis kilogramos es posible alimentarlo
con una dieta complementaria a base de slidos, con la
misma cantidad de energa por kilogramo. Es decir, se
aseguran los requerimientos de lquidos por da a travs
del consumo de leche, y los de energa y nutrimentos
se completan con alimentos slidos, mediante dietas
fraccionadas, evitando los caldos, jugos e irritantes. Para
ello es til emplear las cantidades de energa y protenas
recomendadas para la edad. Se le deben proporcionar
al nio los alimentos poco a poco, siguiendo el patrn
recomendado de introduccin de alimentos diferentes a la
leche para una dieta correcta, de acuerdo con su aumento
de peso, adems de considerar los alimentos que ya con-
suma con anterioridad (ver los captulos Nutricin en el
primer ao de la vida y Nutricin del preescolar y el escolar).
Por otro lado, con frecuencia se presenta el caso de nios
con DEP que pesan menos de seis kilogramos,
130
por lo
que se les debe alimentar slo con leche hasta que alcan-
cen dicho peso. Entonces se les dar leche combinada
con alimentos slidos, como se indic antes. Este apoyo
nutricio se basa en que los nios con DEP muestran una
regresin completa de sus funciones, entre ellas, la del
intestino, y se supone que cuando alcanzan el peso de
seis kilogramos su funcin intestinal ya se encuentra en
condiciones enzimticas adecuadas para poder digerir y
absorber otro tipo de alimentos diferentes a la leche.
Kwashiorkor
El primer da se debe iniciar con 50 a 80 kcal/kg de
peso real al da. En lo que respecta a las protenas, se le
debe suministrar al nio no menos de un gramo pero
no ms de cuatro gramos de origen animal, principal-
mente por kilogramo de peso real al da, con un volu-
men de lquidos diario no mayor a 100 mL/kg de peso
real (figura 6). En los das posteriores se incrementar
a 25 kcal/kg de peso real, hasta llegar al quinto da con
22 NUTRIOLOGA MDICA
120 kcal/kg de peso real; en cuanto a las protenas, no
ms de 4 g/kg de peso real, y con respecto a los lquidos,
los volmenes no deben ser mayores de 150 mL/kg de
peso. Para los siguientes das la cantidad de energa se
incrementar hasta 160 a 200 kcal/kg, con lquidos de 200
a 250 mL/kg y protenas que no rebasen los 4 kcal/kg
siempre manteniendo relacin entre energa y protenas.
Poco a poco, el nio ir incrementando su alimentacin
hasta llegar a comer a libre demanda.
23,32,98
Es importante recordar que durante la primera
semana en la que reciben apoyo nutricio, estos pacientes
disminuyen de peso debido a los lquidos que pierden por
la reduccin del edema. Para el sptimo da el peso debe
comenzar a aumentar. El uso de diurticos est totalmen-
te contraindicado.
52,109
Al igual que en los pacientes con
marasmo, la alimentacin por succin puede ser con suce-
dneos de la leche humana libre de lactosa, en siete tomas
por da (una cada tres horas) (tabla 7). Si existe rechazo o
no se ingiere el volumen total diario por falta de succin,
por ejemplo, se debe colocar sonda orogstrica o naso-
gstrica a goteo continuo. Ms tarde, segn la tolerancia,
se puede pasar a la alimentacin por bolos. Asimismo, si
el nio tiene un peso mayor a los seis kilogramos, se utili-
za la combinacin de sucedneos y alimentos slidos.
Como los nios desnutridos presentan anorexia,
la dieta debe seleccionarse de tal manera que provea
gran cantidad de energa mediante un volumen pequeo
de alimentos. En el caso de los sucedneos, la densidad
energtica comn es de 67 a 70 kcal/L (20 kcal/oz); en
caso necesario se puede concentrar a 80 kcal/L (24 o 26
kcal/oz), siempre y cuando se considere la tolerancia a la
osmolaridad. El alimento se debe ofrecer en forma natural
(sin caldos, jugos, ts, ni alimentos irritantes), en cantida-
des pequeas, en cinco o seis raciones durante el da y la
noche para vencer la anorexia y evitar la hipoglucemia.
La tolerancia del nio a la alimentacin que recibe
se evala a travs de las prdidas fecales a lo largo de
24 horas, de acuerdo con la cantidad de lquido desechado
en las evacuaciones (gasto fecal). Esto se expresa en gra-
mos de heces por kilogramo de peso por da. En el caso
TABLA 7. Sucedneos de leche humana libres de lactosa y frmulas semielementales. Composicin en 100 mililitros
PRODUCTO ENERGA

kcal
PROTENAS

g
TIPO HIDRATOS DE
CARBONO
g
TIPO LPIDOS

g
TIPO
Soya
Nan Soya 73 2.0 as 8.0 malt 3.7 veg
Nursoy 74 2.0 as 7.7 sac sjm 4.0 veg
Isomil 74 2.0 as 7.5 sac sjm 4.1 veg
Enfamil Soya 74 2.2 as 7.3 polg 4.0 veg
Nutrilon Soya 73 2.0 as 7.4 sjm 4.0 veg
Sin lactosa
Nan sin lactosa 74 2.0 cas-sue 8.3 malt 3.7 veg
Enfamil sin lactosa 75 1.6 cas-sue 8.1 polg 4.0 veg
SMA sin lactosa 74 1.7 cas-sue 8.0 sjm 4.0 veg
Similac sin lactosa 75 1.7 cas-sue 8.0 sjm sac 4.1 veg
Pptidos
Alfar 70 2.1 hl 7.65 polg 5.6 veg tcm
Nutramigen 74 2.1 hc 10.1 sjm alm 3.0 veg
Elementales
Delimem 57 2.3 aa 11.7 malt 0.15 veg
Neocate 72 2.0 aa 6.1 sjm 3.5 veg
Tipo: aa: aminocidos; alm: almidn; as: aislados de soya; cas-sue: casena y suero; hc: hidrolizado casena; hl: hidrolizado lactoalbmina; malt: maltodex-
trinas; polg: polmeros glucosa; sac: sacarosa; sjm: slidos de jarabe de maz; tcm: triacilgliceroles de cadena media; veg: vegetal.
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 23
de que la consistencia de las evacuaciones sea lquida, con
una frecuencia aumentada por da y el gasto fecal sea por
arriba de 40 gramos diarios por kilogramo de peso real,
se considera que hay intolerancia al sucedneo o a la ali-
mentacin. Cuando sea posible, a fin de completar la eva-
luacin de la tolerancia a los hidratos de carbono de los
sucedneos, es importante realizar en las heces la prueba
de azcares no reductores (para el caso de la sacarosa) o
reductores (para la lactosa, las maltodextrinas, los slidos
de jarabe de maz, etctera).
Los sucedneos libres de lactosa disponibles en el
mercado incluyen las frmulas a base de protenas de
soya, las deslactosadas pero con protenas iguales a las
que contiene la leche humana y las frmulas modulares,
como la que se basa en las protenas de la pechuga de
pollo
131
(tabla 8). En el caso de que el paciente no tolere el
apoyo nutricio, se le proporcionan frmulas semielemen-
tales o peptdicas, con hidrolizados de protenas y mal-
todextrinas. En casos de intolerancias graves se utilizan
dietas a base de pptidos y elementales por va enteral.
La frmula de pollo utilizada con muy bue-
nos resultados en los nios con DEP atendidos en la
Sala de Nutricin y Gastroenterologa del Hospital Infantil
de Mxico est diseada para elaborarse con diferentes
concentraciones, como es el caso de las dietas elementales.
Es importante comenzar con la concentracin I (tabla 8),
de acuerdo con la cantidad de energa recomendada cada
da por kilogramo de peso real y segn sean las condi-
ciones del nio; poco a poco se aumenta la dosis y la
concentracin, hasta llegar a la ms alta en el sptimo da
de tratamiento.
TABLA 8. Frmula de pollo. Ingredientes y composicin por 100 mililitros
CONCENTRACIN
I II III IV V
Ingredientes
a
Pechuga pollo (g) 3.5 4.5 5.0 6.0 8.0
Aceite vegetal (mL) 1.1 2.0 2.5 3.0 3.0
Azcar (g) 4.5 6.0 6.5 8.0 10.6
Gluconato de calcio 10% (mL) 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
Fosfato de potasio 10% (mL) 0.27 0.33 0.38 0.45 0.5
Sultato de magnesio 10% (mL) 0.1 0.12 0.14 0.16 0.17
Nutrimentos
Protenas (g) 1.2 1.5 1.7 2.0 2.6
Hidratos de carbono (g) 4.5 6.0 6.5 8.1 10.7
Lpidos (g) 1.7 2.3 2.8 3.4 3.5
Calcio (mg) 28.3 33.1 37.8 42.6 47.4
Fosfato (mg) 25.6 31.0 36.0 42.0 47.1
Magnesio (mg) 10.4 12.6 14.7 16.9 18.2
Potasio (mEq) 1.2 1.4 1.7 1.91 2.2
Composicin
Energa (kcal) 38.4 50.8 58.4 70.8 84.8
Protenas (%) 12.5 11.8 11.6 11.2 12.2
Hidratos de carbono (%) 47.3 47.7 45.0 45.0 50.5
Lpidos (%) 40.3 40.6 43.4 43.1 37.2
a
Cloruro de potasio: agregar si se requiere para completar 4 mEq/kg/da.
Solucin fisiolgica: 100 mL tienen 15.4 mEq de sodio; ajustar a requerimientos 4 mEq/kg/da.
Fuente: Nurko
131
24 NUTRIOLOGA MDICA
Si el nio tolera la frmula de pollo de 14 a 21 das,
se puede pasar a un sucedneo (sin lactosa o con lactosa,
segn sea el caso). Una ventaja importante de la utiliza-
cin de la frmula de pollo es que permite individualizar
el apoyo nutricio, es decir, se puede reducir la osmolari-
dad mediante el cambio de azcar por maltodextrinas,
o modificar las concentraciones de nutrimentos y elec-
trlitos, segn sea el caso. Tambin se pueden emplear
diferentes ingredientes; por ejemplo, usar aceite de canola
o aceite de maz aunque se prefiere el primero porque
posee un equilibrio ms adecuado entre los diferentes ci-
dos grasos indispensables linoleico y linolnico o utilizar
una combinacin de 50% de triacilgliceroles de cadena
media con 50% de aceite vegetal (canola) para los casos
donde la mucosa del intestino se encuentre muy daada.
Tanto los pacientes con marasmo como los que pre-
sentan kwashiorkor deben recibir polivitamnicos en las
cantidades necesarias para cubrir las necesidades diarias
(un mililitro al da). Si existen signos de deficiencia de
vitamina A, se debe dar una dosis de palmitato de retinol:
el primer y segundo das, 15 150 equivalentes de retinol
(50 mil unidades internacionales, UI) en lactantes menores
de seis meses de edad; 30 300 equivalentes de retinol (100
mil UI) para los pequeos de entre seis y 12 meses, y 60
600 equivalentes de retinol (200 mil UI) para los mayo-
res de un ao de edad. Las dosis se deben proporcionar
durante 15 das de tratamiento. Se recomienda, adems, la
suplementacin con sulfato o acetato de zinc en dosis 1 a
2 mg/kg de peso real al da en los casos ms graves. Si se
presenta anemia sin que haya datos de infeccin o sepsis
y pasando la fase aguda inicial, la dosis diaria de hierro
deber ser de 4 a 25 mg/kg de peso real, por va oral, en
dos tomas, y la dosis de cido flico ser de cinco miligra-
mos el primer da y seguir con un miligramo cada da por
va oral. Ante la presencia de polisegmentados o anemia
megaloblstica, est indicada una dosis intramuscular
mensual de un mililitro de vitamina B
12
, uno a dos mili-
gramos diarios de hierro por kilogramo de peso real y un
miligramo diario de cido flico.
23,32,98
Sndrome de recuperacin nutricia
El tiempo usual de tratamiento y apoyo nutricio inicial es
de 10 das, para que en las siguientes dos a seis semanas
se lleve a cabo la fase de recuperacin nutricia y se defina
la fecha de egreso del pequeo del rea hospitalaria, y
se contine con la fase de seguimiento ambulatorio. Esto
depender de la intensidad de la DEP y de la presencia
de infecciones o complicaciones. Despus de los primeros
tres o cuatro das, la apata y la irritabilidad del menor des-
aparecen y se torna activo, afectivo, alegre; mejora su tono
muscular y fuerza (flexiona y cruza las piernas), se levanta,
sienta y camina. Su apetito aumenta, as como su inters
por el medio que lo rodea, responde al juego y a la interac-
cin afectiva de las personas que lo atienden. Las lesiones
en la piel mejoran con rapidez sin terapia local especfica.
Este sndrome de recuperacin nutricia
2
incluye
una notable mejora de las protenas plasmticas como
la albmina electrlitos, glucosa;
132,133
existe crecimiento
del hgado con acumulacin de glucgeno, aparece la
red venosa torcico abdominal, y el nio presenta ascitis,
hipertricosis, as como piel delgada y hmeda, diaforesis
facial y ceflica, cara de luna llena y en ocasiones esple-
nomegalia.
Durante esta etapa, el nio debe comer ya por
va oral y la cantidad ser ad lbitum, pero siempre ser
necesario cuidar que el incremento de peso sea sostenido.
A medida que esto sucede, la cantidad de energa puede
disminuir a no menos de 110 a 120 kilocaloras al da por
el peso terico para la estatura y el peso real (actual).
Los indicadores antropomtricos mejoran poco a
poco. El peso se debe incrementar de manera constante por
lo menos 20 gramos diarios por kilogramo de peso real; la
estatura se modifica de manera menos apreciable.
133
Por
ello, es importante pesar al nio siempre a la misma hora
y bajo las mismas condiciones. Aunque en la estatura es
difcil encontrar algn cambio en los primeros 15 das, se
recomienda medir al pequeo cuando ingresa y cuando
egresa del hospital o cada 30 das. Debido al estado de
gravedad de los menores, en ocasiones no es posible
medir su estatura y peso, por lo que en estos casos es de
mucha ayuda obtener el permetro del brazo junto con el
panculo adiposo tricipital, para determinar el incremento
del tejido adiposo y de la reserva magra.
El criterio para dar de alta a un paciente hospi-
talizado con desnutricin es ciertamente arbitrario si se
consideran los ndices antropomtricos, es decir, cuando
el lactante o el nio alcanza 90% del peso esperado para
la estatura (menos una desviacin estndar) o 75% del
peso para la edad, ya que es necesario el control de las
infecciones y que aparezcan los signos de recuperacin
nutricia. Se recomienda que una vez que se han resuelto
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 25
los problemas agudos del paciente y ste ha recuperado
el apetito y su incremento de peso es constante, se le debe
hacer un seguimiento de forma ambulatoria una vez por
mes durante los siguientes seis meses.
23
Esto, debido a
que existe un alto riesgo de que el pequeo adquiera
infecciones nosocomiales o vuelva a padecer DEP.
Estimulacin emocional y fsica
El nio con DEP necesita atencin, afecto y cario desde
el principio del tratamiento, tanto en casa como en el hos-
pital. Esta situacin requiere paciencia y entendimiento
por parte de todo el personal de salud y de los padres o
quienes se encarguen de su cuidado. Hay que mencionar
que por sus condiciones patolgicas, la relacin del nio
con su madre se encuentra alterada, por lo que ella tiene
que reconocer esta circunstancia para poder responder de
manera adecuada a las necesidades de su hijo. Tan pronto
como el menor se mueva sin ayuda y muestre signos de
querer interactuar con el personal y otros nios, se le debe
permitir y alentar esa conducta, as como la exploracin,
el juego de unos 15 a 30 minutos y la participacin en
actividades que incluyan movimientos corporales segn
mejore la condicin del nio.
32
La estimulacin fsica y emocional durante la prime-
ra fase del tratamiento es indispensable; la madre puede
cargar, abrazar y hablarle a su hijo, darle masaje, lo que se
ha visto mejora su recuperacin.
23
Poco a poco, la mayor
actividad fsica durante el curso de la rehabilitacin resulta-
r en una recuperacin ms rpida del crecimiento longitu-
dinal, as como de los diferentes compartimientos (reservas
grasa y muscular).
134,135
De preferencia, el ambiente hospi-
talario debe tener colores suaves y acogedores, con estmu-
los sensoriales y aditivos como juguetes y msica. En este
sentido, hay que recordar que el alimento es un vehculo
de sensaciones, color, sabor, textura, temperatura, y el nio
necesita aprender a partir de todos estos estmulos, y mejor
an si puede convivir durante la comida con otros meno-
res. Toda esta estimulacin mejora la recuperacin de las
secuelas fsicas e intelectuales de la DEP.
52
De ser posible, cuando se detecte un nio con DEP
debe ser evaluado y tratado por el personal de rehabilita-
cin y psicologa, para conocer y prevenir alteraciones en
el desarrollo motor, la coordinacin, el lenguaje y la sociali-
zacin. Este tipo de atencin debe ser simultnea al manejo
mdico y nutricio. De esta forma, los padres o las personas
encargadas del cuidado del pequeo tambin aprendern a
estimularlo y estarn alertas ante cualquier alteracin.
Papel de la familia y la comunidad
El periodo de hospitalizacin debe utilizarse para invo-
lucrar a los padres en el cuidado y alimentacin del nio.
Se aprovechar la hora de comida para ensearles qu
alimentos se le proporcionan al pequeo y en qu cantida-
des, as como la forma de prepararlos y drselos, tratando
de corregir los malos hbitos alimentarios. Se debe enfati-
zar acerca de la importancia de la alimentacin del nio,
la higiene en la cocina y las repercusiones de estos dos
aspectos sobre el estado de salud. Por supuesto, hay que
considerar el nivel social, cultural y ambiental de la fami-
lia, as como los productos disponibles en la comunidad.
La orientacin alimentaria y la vigilancia del cre-
cimiento continan cada mes, por lo menos durante seis
meses en las visitas del pequeo y sus padres a la consulta
externa. Esto se refiere a todos los nios, con cualquier
tipo de desnutricin, donde es vital establecer los cambios
en los hbitos alimentarios del pequeo y su familia.
Durante la hospitalizacin y el seguimiento, los
padres sobre todo la mam se deben sensibilizar acerca
de la importancia de la comunicacin verbal y afectiva
con su hijo, la higiene personal, la vacunacin y la super-
visin del crecimiento del nio y la desparasitacin, as
como aprender a reconocer los sntomas de alerta de la
deshidratacin, y las enfermedades diarreicas y respira-
torias. En este sentido, es fundamental que se les adiestre
en el manejo de lquidos, tos, secreciones bronquiales y
fiebre.
En esta misma etapa es necesario que los padres
identifiquen, junto con el trabajador social, los centros de
atencin, clnicas u hospitales de zona o regionales ms
cercanos, para determinar a dnde puede ser llevado el
nio en caso de urgencia o para su convalecencia.
136
CONSECUENCIAS EN EL LARGO PLAZO
En la actualidad se considera que la nutricin puede
afectar la macroestructura del cerebro (desarrollo de reas
como el hipocampo), as como la microestructura (la mie-
linizacin de las neuronas, por ejemplo) y la funcin y
operacin de los neurotransmisores (niveles de dopamina
o nmero de receptores), todos ellos con consecuencias
26 NUTRIOLOGA MDICA
en el desarrollo cognitivo. Por eso, los daos ms profun-
dos ocurren cuando la DEP se presenta antes de los dos
primeros aos de edad, cuando el cerebro se encuentra
en un periodo crtico de crecimiento y desarrollo.
137
Para
comprender el papel de la DEP en el desarrollo cerebral es
necesario determinar el tipo, la gravedad, el momento y la
duracin de la desnutricin.
Los efectos a largo plazo de las deficiencias nutri-
mentales en la infancia estn disponibles en un sinnmero
de estudios naturales con nios adoptados con DEP
temprana en la infancia, que muestran que las calificacio-
nes escolares son normales, pero ms bajas que sus con-
troles adoptados sin historia de DEP temprana. En otros
estudios, donde ha existido DEP en la infancia temprana
por migracin o desplazamientos forzados, el ambiente
posterior en el que el nio creci ha tenido una influencia
positiva sobre su desarrollo, pues no presenta ninguna
alteracin intelectual.
138
De esta manera, la nutricin y el
ambiente, al parecer, tendran un efecto compensatorio.
Existe una gran cantidad de pruebas provenien-
tes de Per, Jamaica, Filipinas, Guatemala, Kenia y
Chile, donde nios que experimentaron una deficiencia
grave de nutrimentos suficiente para causar baja estatu-
ra desde edades tempranas, presentan dficit cognitivo
durante la etapa escolar, con rendimiento acadmico bajo,
alteraciones neurolgicas, y problemas de atencin y en
sus relaciones interpersonales.
139,140
Los trastornos neuro-
lgicos se hacen evidentes en el electroencefalograma,
141

y por una respuesta anormal en los potenciales evocados
auditivos. Los informes de la tomografa computarizada
muestran un bajo desarrollo en la regin temporoparietal,
lo cual puede responder a cambios en la formacin del
hipocampo y el cerebelo, con prueba de dao cortical
permanente y limitaciones en la densidad y conexiones
de dendritas.
142
Tambin se ha demostrado retardo en
el crecimiento de los sistemas sensibles al estrs (adre-
nocortical-hipotlamo-pituitaria y simptico adrenomo-
dular); adems, durante las pruebas psicolgicas estos
nios se han mostrado menos alegres y ms inhibidos
y frustrados.
143
Asimismo, se han encontrado califica-
ciones bajas en las pruebas de desarrollo cognoscitivo,
motriz,
144
motora fina
145
y del lenguaje.
146
Esta situacin
es ms acentuada en los nios con marasmo y marasmo-
kwashiorkor que en los pequeos con kwashiorkor; esta
diferencia est dada por la edad de aparicin, intensidad
y duracin de la DEP.
145,147
A pesar de que exista una rehabilitacin del estado
nutricio del pequeo, que se refleja en el indicador de
peso para la estatura, un nio que ha sufrido DEP grave
por lo general presenta baja estatura, es decir, estatura
baja en el inicio de la pubertad
148
y en la edad adulta.
99

La magnitud de la estatura baja se correlaciona con la
etapa en la que la persona sufri la falta de nutrimentos,
as como con el tipo, intensidad y duracin de la desnutri-
cin. Los varones con kwashiorkor en edades tempranas
tienen una pubertad retardada y las nias con marasmo
ven retrasada la aparicin de la menarquia.
149
Hay que recordar que la DEP se relaciona con otras
deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorgnicos que
pueden interactuar entre s y desencadenar alteraciones en
el desarrollo, la capacidad cognitiva y el crecimiento, como
hierro, zinc, yodo, folatos, vitamina B
12
y los cidos n-3.
92,150

Sin embargo, es difcil interpretar los resultados de los estu-
dios, pues las deficiencias se dan en un contexto de pobreza
y de muchas carencias ambientales que no estimulan de
forma adecuada el desarrollo del nio.
Por ltimo, los factores ambientales han mostrado
tener un papel determinante en los efectos a largo plazo
de la DEP. Estos factores incluyen no slo el bajo nivel
econmico y social, la escasa disponibilidad de alimentos,
la falta de servicios sanitarios y un medio ambiente insa-
lubre, sino tambin las experiencias y relaciones interper-
sonales dentro del hogar, sobre todo con la madre.
10
Los
estudios demuestran que un apoyo nutricio adecuado por
s solo no es suficiente para revertir las alteraciones en el
cerebro, en el desarrollo y el comportamiento, sino que
se necesita de la estimulacin cognoscitiva, emocional y
un medio ambiente adecuado para que el nio que sufri
DEP aproveche su potencial gentico y alcance un desa-
rrollo normal.
145

PREVENCIN
La desnutricin infantil en Mxico ha disminuido en los
ltimos aos pero an tiene un peso de casi 30% entre los
menores de cinco aos de edad. Debido a la magnitud
y las repercusiones que tiene para la sociedad a corto,
mediano y largo plazos es de vital importancia aplicar
acciones de promocin y prevencin.
151
La desnutricin no es un problema simple con una
solucin sencilla; es decir, los nios no se recuperan slo
mediante la alimentacin. Se trata de un fenmeno de pri-
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 27
vacin social con causas diversas e interrelacionadas. Por
ello, para subsanarla se necesitan respuestas igualmente
intrincadas, polifacticas y multisectoriales.
Los programas para prevenir o reducir la prevalen-
cia de la DEP deben reflejar las polticas mundial y nacio-
nal, y adaptarse al grado de desarrollo de cada pas. Si se
entiende que es producto de una inadecuada ingestin de
alimentos, as como de las enfermedades infecciosas y del
escaso bienestar social y econmico, se comprender que
para su prevencin y atencin es necesario considerar tres
grandes reas:
1. La seguridad alimentaria en el hogar. Se define
como el acceso sostenible a alimentos variados, suficientes
y de calidad, que permita al individuo la ingestin de una
dieta correcta. En las zonas rurales, esta capacidad depende
de la tierra, de la estacionalidad y de otros recursos agrco-
las que garanticen una produccin domstica suficiente. En
tanto, en las reas urbanas, donde los alimentos se adquie-
ren en los centros de abasto, es necesario disponer de varie-
dad de ellos y a precios accesibles. El problema de fondo en
esta rea es la ignorancia, el bajo poder adquisitivo de las
familias y la distribucin irregular de los ingresos.
2. Los servicios sanitarios y de saneamiento y el
abasto de agua potable. Para gozar y sostener un estado
de salud satisfactorio se requiere tener al alcance sobre
todo en las comunidades rurales, marginales e indge-
nas servicios preventivos y de tratamiento de calidad y a
costo razonable, con personal de salud capacitado, equipo
adecuado y suministro de medicamentos suficiente.
3. Las prcticas de atencin. Se refieren a la manera
como se alimenta, nutre, educa y orienta a un nio. Entre
las diversas prcticas de atencin que reciben los menores
y que afectan su estado de nutricin y de salud estn las
siguientes: a) la alimentacin correcta; sobre todo durante
los dos primeros aos de la vida; b) la proteccin de la
salud de los nios, es decir, la vacunacin y desparasita-
cin, as como la suplementacin con hierro y vitamina A
y con papillas adicionadas con micronutrimentos; c) el
apoyo y estmulo cognoscitivo a los nios menores de
cinco aos, a fin de proveerlos de un ambiente positivo
para asegurar su adecuado desarrollo emocional e intelec-
tual; d) la atencin y el apoyo a las madres, donde se debe
evitar la discriminacin hacia las mujeres y las nias en
aspectos tales como educacin, empleo, condiciones labo-
rales y apoyarlas con estancias infantiles o guarderas.
152

Sin embargo, la experiencia ensea que los nios
pueden estar desnutridos aun cuando en sus hogares se
cuente con alimentos adecuados y sus familias vivan en
ambientes sanos, salubres y dispongan de acceso a los
servicios de salud, dadas las caractersticas de maltrato y
desintegracin familiar. En sentido inverso, existen meno-
res con un estado de nutricin y salud adecuados, a pesar
de que viven en comunidades muy pobres. Al parecer la
diferencia deriva de un proceso que se denomina diver-
gencia positiva, donde se desarrollan prcticas o conductas
empricas que permiten que los nios que viven en una
situacin de marginacin se adapten y sobrevivan con un
estado nutricio y de salud aceptables.
153,154
Los factores que se sabe intervienen sobre el creci-
miento adecuado de menores en condiciones de pobreza,
se pueden dividir en tres grupos que se interrelacionan
entre s: a) los factores socioeconmicos, como la educacin
de la madre, el espaciamiento de los hijos, el tamao de la
familia, la desintegracin familiar, los conocimientos sobre
la alimentacin, el acceso y la utilizacin de los servicios
de salud; b) los factores fisiolgicos, tales como el peso y
la estatura maternos, el peso ganado durante el embarazo,
la dieta materna, la paridad, la morbilidad, el peso y las
condiciones del nio al nacer, y c) los factores psicosociales,
como la interaccin entre madre e hijo y la forma en la que
se establecen sus relaciones intra e interfamiliares.
Conocer cmo ocurre este proceso de divergencia
positiva es el inters de mltiples investigaciones debido
a que de ello se pueden derivar programas, acciones y
polticas para mejorar la condicin de los pequeos que
viven en comunidades marginadas.
la presencia de nios desnutridos en una sociedad [ ] tras-
torna las normas de la moral . Crea situaciones que conducen a
reconsiderar los valores admitidos hasta el momento como base
de la igualdad entre los individuos y [llevan] a la generacin
de seres inferiores de fsico y de mente, condenados social, cul-
tural y econmicamente a ser de la clase explotada por la clase
dominante, integrada por los privilegiados, bien nutridos, cuyo
nmero es menor
Joaqun Cravioto
155
REFERENCIAS
1 Ramos-Galvn R, Mariscal AR, Viniegra CA, Prez Ortiz B.
Desnutricin en el nio. Mxico: Hospital Infantil de Mxico;
1969.
28 NUTRIOLOGA MDICA
2 Unicef. Sesin especial a favor de la infancia. Los dirigentes
mundiales dicen s por la infancia. Octubre de 2002. Disponi-
ble en: < www.unicef.org/spanish/specialsession/>.
3 WHO. Improving child health in the community. Ginebra: WHO;
2002. WHO/FCH/CAH02.112.
4 Unicef. Progreso para la infancia. Un balance sobre la nutricin.
Nueva York: Unicef; 2006, nm. 4. Disponible en: <www.
unicef.org/progressforchildren/2006n4/>.
5 De Onis M, Blssner M, Borghi E, Frongillo EA, Morris R.
Estimates of global prevalence of childhood underweight in
1990 and 2015. JAMA 2004;291(21):2600-6.
6 Secretara de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica e
Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica.
Encuesta Nacional de Nutricin 1999. T. I. Nios menores de 5
aos. 2000.
7 Olaiz-Fernndez G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas
R, Villalpando-Hernndez S, Hernndez-Avila M, Seplveda-
Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Cuerna-
vaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica; 2006.
8 Direccin General de Informacin y Estadstica en Salud, Sec-
retara de Salud. Mortalidad preescolar. Estadsticas vitales
en nios y adolescentes mexicanos. Bol Hosp Infantil Mex
2005;62-82.
9 Martnez Andrade G, Gonzlez Ungaza M, Klunder Klun-
der M, Flores Huerta S, Martnez Salgado H. Prcticas de
alimentacin complementaria. En Flores Huerta S, Martnez
Salgado H, editores. Prcticas de alimentacin, estado de nutri-
cin y cuidados a la salud en nios menores de 2 aos en Mxico.
Atendidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico:
IMSS-Gerber; 2004. p. 119-152.
10 Bellamy C. Estado Mundial de la Infancia 1998: Tema: Nutricin.
Nueva York: Unicef; 1998.
11 Chopra M. Risk factors for undernutrition of young chil-
dren in a rural area of South Africa. Public Health Nutrition
2003;6;645-52.
12 Ghosh S, Shah D. Nutritional problems in urban slum chil-
dren. Indian Pediatrics 2004;41(7): 682-96.
13 Ricci JA, Becker S. Risk factors for wasting and stunting
among children in Metro Cebu, Philippines. Am J Clin Nutr
1996;63:966-75.
14 Bloss E., Prevalence and predictors of underweight, stunting,
and wasting among children aged 5 and under in Western
Kenya. J Trop Pediatr 2004;50(5):260-70.
15 Mortajemi Y, Kaferstein F, Moy G, Quevedo F. Contaminated
weaning food: a major risk factor for diarrhoea and associ-
ated malnutrition. WHO Bull OMS 1993;71:79-92.
16 Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon JE. Interaction of nutrition
and infection. Ginebra: World Health Organization; 1968.
Monograph Series nm. 57.
17 Yoon PW, Black RE, Moulton LH, Becker S. The effect of mal-
nutrition on the risk of diarrheal and respiratory mortality
in children < 2 y of age in Cebu, Philippines. Am J Clin Nutr
1997;65:1070-7.
18 Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer Bm. Low mater-
nal weight, failure to thrive in pregnancy and adverse preg-
nanacy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2003;189(6):1726-30.
19 Nez Rocha GM, Castillo Trevio BC, Salinas Martnez AM,
Villarreal Ros E, Garza Elizondo ME. Migracin como factor
de riesgo en desnutricin del nio preescolar. Rev Med IMSS
2002;40(5): 379-85.
20 Anoop S, Saravanan B, Joseph A, Cherian A, Jacob KS. Mater-
nal depression and low maternal intelligence as risk factors
for malnutrition in children: a community based case-control
study from South India. Arch Dis Child 2004;89:325-9.
21 Sandoval Priego AA, Reyes Morales H, Prez Cuevas R,
brego Blas R, Orrico Torres S. Estrategias familiares de vida
y su relacin con desnutricin en nios menores de dos aos.
Salud Publica Mex 2002;44:41-49.
22 Grandesso F, Sanderson F, Kruijt J, Koene T, Brown V. Mor-
tality and malnutrition among populations living in South
Darfur, Sudan: results of 3 surveys, September 2004. JAMA
2005;293(12):1490-4.
23 Penny ME. Protein-energy malnutrition: pathophysiology,
clinical consequences, and treatment. En: Walker WA, Wat-
kins JB, Duggan C (eds). Nutrition in Pediatrics. Basic sci-
ence and clinical applications. 3
a
ed. Hamilton, Ontario: BC
Decker Inc; 2003. p. 174-94.
24 Quihui-Cota L, Valencia ME, Crompton DW, Phillips S,
Hagan P, Daz Camacho SP et al. Prevalence and intensity
of intestinal parasitic infections in relation to nutritional sta-
tus in Mexican schoolchildren. Trans R Soc Trop Med Hyg
2004;98(11):653-9.
25 Bryce J, Boschi Pinto C, Shibuya K, Black RE, WHO Child
Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of
the causes of death in children. Lancet 2005;365:1147-52.
26 Villalpando S, Lpez Alarcn M. Growth faltering prevented
by breast-feeding in underprivileged infants from Mexico
City. J Nutr 2000;130:546-52.
27 Keusch GT. Malnutrition, infection and inmune function. En:
Suskind RM, Lewinter-Suskind L, editores. The malnutrition
child. Nueva York: Nestl Ltd, Vevey/Raven Press Ltd; 1990.
p. 37-59. Nestl Nutrition Workshop Series 19.
28 Bohler E, Bergstrom S. Frequent diarrhoeas in early childhood
have sustained effects on the height, weight and head circum-
ference of children in East Bhutan. Acta Paediatr 1996;85:26-30.
29 Flores-Huerta S. Desnutricin energtico-protenica. En:
Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, Prez-Lizaur AB, Arroyo P,
editores. Nutriologa Mdica. Mxico: Mdica Panamericana;
1995. p. 151-67.
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 29
30 Ramos Galvn R, Cravioto J. Desnutricin, concepto y ensayo
de sistematizacin. Bol Hosp Inf Mex 1958;15:763.
31 Ramos Galvn R. Desnutricin, un componente del sndrome
de privacin social. Gac Med Mex 1966;96:929.
32 WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physi-
cians and other senior health workers. Ginebra: WHO; 1999.
33 Fechner A, Bhme CC, Gromer S, Funk M, Becker K. Anti-
oxidant status and nitric oxide in the malnutrition syndrome
kwashiorkor. Pediatr Res 2001;49:237-43.
34 Waterlow JC. Malnutricin proteico-energtica. EUA: OPS;
1996. Publicacin cientfica nm. 555.
35 Morlese JF, Forrester T, Badaloo A, Del Rosario M, Frazer
M, Jahoor F. Albumin kinetics in edematous and nonedema-
tous protein-energy malnourished children. Am J Clin Nutr
1996;64:952-9.
36 Alleyne GAO. The effect of severe protein calorie malnutri-
tion on the renal function of Jamaican children. Pediatrics
1967;39:400-11.
37 Lewinter-Suskind L, Suskind D, Murthy KK, Suskind RM.
The malnourished child. En: Suskind RM, Lewinter-Suskind
L, editores. Textbook of pediatric nutrition. Nueva York: Second
Ed. Raven Press; 1993. p. 127-39.
38 Manary MJ, Leeuwenburgh C, Heinecke JW. Increased oxida-
tive stress in kwashiorkor. J Pediatr 2000;137:421-4.
39 Reid M, Badaloo A, Forrester T, Morlese JF, Frazer M, Heird
WC et al. In vivo rates of erythrocyte glutathione synthesis
in children with severe protein-energy malnutrition. Am J
Physiol Endocrinol Metab 2000:278:e405-12.
40 Thakur S, Gupa N, Kakkar P. Serum cooper and zinc concen-
trations and their relation to superoxide dismutase in severe
malnutrition. Eur J Pediatr 2004;163:742-4.
41 Smit EN, Muskiet FA, Boersma ER. The possible role of essen-
tial fatty acids in the pathophysiology of malnutrition: a review.
Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2004;71(4):241-50.
42 Dempster WS, Sive AA, Rosseau S, Malan H, Heese HV. Mis-
placed iron in kwashiorkor. Eur J Clin Nutr 1995;49:208-10.
43 Amesty-Valbuena A, Pereira N, Castillo JL, Garca D, Nez
JR, Cayama N et al. Mediadores de inflamacin (protena C
reactiva) en el nio con desnutricin proteico-energtica y en
el nio eutrfico. Invest Clin 2004;45(1):53-62.
44 Gopalan C. Kwashiorkor and marasmus: evolution and
distinguishing features. En: MacCance RA, Widdowson EM,
editores. Calorie deficiencies and protein deficiencies. Londres:
Churchill; 1968. p. 49-58.
45 Coward WA, Lunn PG. The biochemistry and physiology of
kwashiorkor and marasmus. Br Med Bull 1981;37:19-24.
46 Kamala SR. Evolution of kwashiorkor and marasmus. Lancet
1974;1:709-11.
47 Golden MH. The development of concepts of malnutrition.
J Nutr 2002;132:2117S-2122S.
48 Waterlow JC. The nature and significance of nutritional adap-
tation. Eur J Clin Nutr 1999; 53 Supl 1:S2-S5.
49 Waterlow JC. Nutrition adaptation in man: general introduc-
tion and concepts. Am J Clin Nutr 1990; 51:259-63.
50 Shetty PS. Adaptation to low energy intakes: the response
and limits to the low intake in infants, children and adults.
Eur J Clin Nutr 1999;53 Suppl 1: S14-33.
51 Pereira S. Desnutricin proteico-energtica: kwashiorkor y
marasmo. Kwashiorkor. Aspectos clnicos y tratamiento. En:
Nutricin clnica en la infancia. Nueva York: Nestl Nutrition
Vevey/Raven Press; 1986. p. 143-54.
52 Torn B, Chew F. Protein-energy malnutrition. En: Shils ME,
Olson JA, Shike M, Ross AC. Modern nutrition in health and dis-
ease. 9
a
ed. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 1999.
53 Pascal N, Amouzou EK, Sanni A, Namour F, Abdelmouttaleb
I, Vidailhet M et al. Serum concentrations of sex hormone bind-
ing globulin are elevated in kwashiorkor and anorexia nervosa
but not in marasmus. Am J Clin Nutr 2002;76(1):239-44.
54 Kilic M, Taskin E, Ustandag B, Aygun AD. The evaluation of
serum leptine level and other hormonal parameters in children
with severe malnutrition. Clin Biochemistry 2004;37:382-7.
55 Boule NG, Tremblay A, Gonzlez-Barranco J, Aguilar-Salinas
CA, Lpez-Alvarenga JC, Despres JP et al. Insulin resistance
and abdominal adiposity in young men with documented
malnutrition during the first year of life. Int J Obes Relat Metab
Disord 2003;27(5):598-604.
56 Jackson A, Golden M. Desnutricin proteico-energtica:
kwashiorkor y marasmo. Kwashiorkor. Fisiopatologa. En:
Nutricin clnica en la infancia. Nueva York: Nestl Nutrition
Vevey/Raven Press; 1986. p. 133-42.
57 Hansen JDL, Pettiofor JM. Protein energy malnutrition
(PEM). En: Mc Laren DS, Burman D, Belton N, Williams A,
editores. Textbook of paediatric nutrition. 3
a
ed. Gran Bretaa:
Churchill Livingstone; 1991. p. 357-90.
58 Jahoor F, Badaloo A, Reid M, Forrester T. Protein kinetic
differences between children with edematous and non ede-
matous severe childhood undernutrition in the fed and
postabsorptive states. Am J Clin Nutr 2005;82:792-800.
59 Manary M, Brewster DR, Broadhead RL, Crowley JR, Fjeld
CR, Yarasheski KE. Protein metabolism in children with ede-
matous malnutrition and acute lower respiratory infection.
Am J Clin Nutr 1997:65: 1005-10.
60 Dramaix MD, Hennart P, Bahwere P, Mudjene O, Tonglet R,
Donnen PH et al. Serum albumin concentration, arm circun-
ference and oedema and subsequent risk of dying in children
in central Africa. BMJ 1993 Sep 18; 307(6906):710-3.
61 Brasser D, Hennart P, Dramixd M, Bahwere P, Donnen P,
Tonglet R et al. Biological risk factors for fatal protein energy
malnutrition in hospital children in Zaire. J Pediatr Gastroen-
terol Nutr 1994;18:220-4.
30 NUTRIOLOGA MDICA
62 Russell W. Nutrition and the humoral regulation of growth.
En: Walker W, Watkins JB, editores. Nutrition in pediatrics.
Londres: Decker Inc Publisher; 1997. p. 248-71.
63 Murphy JL, Badaloo AV, Chambers B, Forrester TE, Wootton
SA, Jackson AA. Maldigestion and malabsorption of dietary
lipid during severe childhood malnutrition. Arch Dis Child
2002;87(6):522-5.
64 Feillet F, Parra HJ, Kamian K, Bard JM, Fruchart JC,Vidailhet.
Lipoprotein metabolism in marasmic children of Northern
Mauritania. Am J Clin Nutr 1993;58:484-8.
65 Franco VH, Hotta JK, Jorge SM, Dos Santos JE. Plasma fatty
acids in children with grade III protein-energy malnutrition
in its different clinical forms: marasmus, marasmic-kwash-
iorkor, and kwashiorkor. J Trop Pediatr 1999;45:71-5.
66 Alp H, Orbak Z, Akcay F, Tan H, Aksoy H. Plasma and urine
carnitine levels and carnitine supplementation in children
with malnutrition. J Trop Pediatr 1999;45:294-6.
67 Manar MJ. MacPherson GD, Mcardle F, Jackson MJ, Hart CA.
Selenium status, kwashiorkor and congestive heart failure.
Acta Paediatr 2001;90:950-52.
68 Alp H, Orbak Z, Kermen T, Uslu H. Bone mineral density
in malnourished children without rachitic manifestations.
Pediatr Int 2006;Apr;48(2):128-31.
69 Talner NS. Cardiac changes in the malnourished child. En:
Suskind RM, Lewinter-Suskind L (eds). The malnutrition
child. Nueva York: Nestl Ltd, Vevey/Raven Press Ltd; 1990.
p. 229-44. Nestl Nutrition Workshop Series 19.
70 Phornphatkul C, Pongprot Y, Suskind R, George V, Fuchs
G. Cardiac function in malnourished children. Clin Pediatr
1994;March:147-53.
71 Gordillo-Paniagua G, Frenk S. Renal function in the malnouris-
hed child. En: Suskind RM, Lewinter-Suskind L (eds). The
malnutrition child. Nueva York: Nestl Ltd, Vevey/Raven Press
Ltd; 1990. p. 309-28. Nestl Nutrition Workshop Series 19.
72 Brunser O, Araya M, Espinosa J. Gastrointestinal tract chang-
es in the malnourished child. En: Suskind RM, Lewinter-
Suskind, editores. The malnutrition child. Nueva York: Nestl
Ltd, Vevey/Raven Press Ltd; 1990. p. 261-90. Nestl Nutrition
Workshop Series 19.
73 Shaaban SY, Nassar MF, Sawaby AS, EL-Masry H, Ghana AF.
Ultrasonographic gastric emptying in protein energy malnu-
trition: effect of type of meal and nutritional recovery. Eur J
Clin Nutr 2004;58:972-78.
74 Hatch TF. Efectos de la malnutricin proteico-calrica sobre
la capacidad digestiva y absortiva de los lactantes. En:
Lebenthal E, editor. Gastroenterologa y nutricin en pediatra.
Barcelona: Salvat; 1985. p. 737-47.
75 Nichols BL, Nichols VN, Putman M, Avery SE, Fraley JK,
Quaroni A et al. Contribution of villous atrophy to reduced
intestinal maltase in infants with malnutrition. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr 2000;30:494-502.
76 Udall JR, Bhutta ZA, Fyrmansyah A, Goyens P, Lentze MJ,
Lifschitz C. Malnutrition and diarrhea: Working Group
Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenter-
ology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2002; 35 Supl 2: S173-9.
77 Zaman K, Baqui AH, Yunus MD, Sack RB, Chowdhury HR,
Black RE. Malnutrition, cell-mediated immune deficiency
and acute upper respiratory infections in rural Bangladeshi
children. Acta Paediatr 1997:86:923-7.
78 Cunningham-Rundles S, McNeeley DF. Malnutrition and host
defences. En: Walker WA, Watkins JB, Duggan C, editores.
Nutrition in pediatrics. Basic science and clinical applications. 3
a
ed.
Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 2003. p. 367-85.
79 Chvez-Lpez A, Eraa-Arroyo R, Carrillo-Lpez HA, San-
tos- Preciado JI. Intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1)
serum levels during sepsis: influence of nutritional status.
En: Abstracts of the 33rd Annual Meeting of the Infections
Diseases Society of America. San Francisco, California: Sept.
1995. Abstract 520.
80 Reid M, Badaloo A, Forrester T, Morlese JF, Heird WC, Jahoor
F. The acute-phase protein response to infection in edema-
tous and nonedematous protein-energy malnutrition. Am J
Clin Nutr 2002;76:1409-15.
81 Godnez-Fernndez R, Azpiroz-Leehan J, Fierro-Pastrana R,
Ortiz-Muz R. Effect of malnutrition on K+ current in
T lymphocytes. Clin Diagn Lab Immunol 2005 Jul;12(7):808-13.
82 Morlese JF, Forrester T, Del Rosario M, Frazer M, Jahoor F.
Transferrin kinetics are altered in children with severe pro-
tein-energy malnutrition. J Nutr 1997;127:1469-74.
83 Vilter RW. The anaemia of protein-calorie malnutrition. Nueva
York: Academic Press; 1975. p. 257-61.
84 Tanner MS. Liver function in the malnourished child. En:
Suskind MR, Lewinter-Suskind L, editores. The malnutrition
child. Nueva York: Nestl Ltd, Vevey/Raven Press Ltd; 1990.
p. 291-307. Nestl Nutrition Workshop Series 19.
85 Doherty JF, Adam EJ, Griffin GE, Golden MH. Ultrasono-
graphic assessment of the extent of hepatic steatosis in severe
malnutrition. Arch Dis Child 1992:67(11):1348-52.
86 Veghelyi PV. Nutritional oedema. Ann Paediatr
1950:175:349-77.
87 Tanner MS. Hepatic dysfuncion and malnutrition in the
experimental animal. En: Walker-Smith JA, McNeish AS,
editores. Diarrhoea and malnutrition in childhood. Londres: But-
terworth; 1986. p. 147-55.
88 El-Hodhod MA, Nassar MF, Hetta OA, Gomaa SM. Pancre-
atic size in protein energy malnutrition: a predictor of nutri-
tional recovery. Eur J Clin Nutr 2005;59:467-73.
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 31
89 Bras G, Waterlow JC, DePass E. Further observations on
the liver, pancreas and kidney in malnourished infants and
children: the relation of certain histopathological changes in
the pancreas and those in liver and kidney. West Indian Med J
1957;6:33-42.
90 Brooks SE, Golden MH. The exocrine pancreas in kwash-
iorkor and marasmus. Light and electron microscopy. West
Indian Med J 1992;41(2):56-60.
91 Comit de Expertos en Diabetes. Sacarina. Segundo informe.
Ginebra: OMS; 1980. Serie de informes tcnicos nm. 646.
92 Black M. Brain development. En: Walker WA, Watkins JB,
Duggan C, editores. Nutrition in pediatrics. Basic science and
clinical applications. 3
a
ed. Hamiltonm Ontario: BC Decker Inc;
2003. p. 386-96.
93 Pollit E. Developmental sequel from early national defi-
ciencies: conclusive and probability judgements. J Nutr
2000;130:350S-353S.
94 Adeyinka AO, Akinyinka OO, Falade AG. Computerized
tomography measures of brain slice area and ventricular
sizes in protein energy malnutrition: a preliminary study.
West Afr J Med 1996;15: 232-6.
95 Ballabriga A. Malnutrition, central nervous system. En:
Suskind RM, Lewinter-Suskind L, editores. The malnutrition
child. Nueva York: Nestl Ltd, Vevey/Raven Press Ltd; 1990.
p. 177-95. Nestl Nutrition Workshop Series 19.
96 Brooks SE, Golden MH. Pathology of the lungs in childhood
malnutrition in Jamaica. Light and electron microscopy. West
Indian Med J 1994;43 (2):52-8.
97 Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz JZ. How to measure
childrens nutrition. En: Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz
JZ, editores. Childrens nutrition. Boston: Jones and Barlett
Publishers; 1991. p. 111-35.
98 Romero Velarde E. Desnutricin y deficiencias nutricias especfi-
cas. Sistema de actualizacin mdica en nutricin peditrica. Libro
3. Mxico: Academia Mexicana de Pediatra-Intersistemas
Editores; 2005.
99 Secretara de Salud. Vigilancia de la nutricin y crecimiento
del nio. Manual de capacitacin para personal de salud.
Paquete bsico de servicios de salud. Promocin para la
salud. Norma Oficial Mexicana, NOM-008 SSA 2, 1993.
100 Gmez-Santos F. Desnutricin. Bol Med Hosp Infant Mex
1997;54:299-304.
101 Waterlow JC. Classification and definition of protein-calorie
malnutrition. Brit Med J 1972; 3:566-9.
102 Waterlow JC. Note the assessment and classification of pro-
tein- energy malnutrition in children. Lancet 1973;Jul;14:87-9.
103 Gmez F, Ramos-Galvn R, Frenk S, Cravioto JM, Chvez
R, Vsquez J. Mortality in third degree malnutrition. J Trop
Pediatr 1956;2:77-83.
104 Ogden CL, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Mei Z, Guo S, Wei
R et al. Centers for disease control and prevention 2000
growth charts for the United States: improvements to the
1997 National Center for Health Statistics version. Pediatrics
2002;109;(1):45-60.
105 Victora CG, Moris SS, Barros FC, De Onis M, Yip R. The
NCHS reference and the growth of breast- and bottle-fed
infants. J Nutr 1998;128:1134-8.
106 WHO. Measuring change in nutritional status. Ginebra: WHO;
1983.
107 Dibley MJ, Staehling N, Nieburg P, Trowbridge FL. Interpreta-
tion of Z-score anthropometric indicators derived from the
international growth reference. Am J Clin Nutr 1987;46:749-62.
108 Rivera JA, Sotres-lvarez D, Habicht JP, Shamah T, Villal-
pando S. Impact of Mexican Program for Education, Health,
And Nutrition (Progresa) on rates of growth and anemia
in infants and young children; a randomized effectiveness
study. JAMA 2004;291(21):2563-70.
109 Schofield C, Ashworth A. Why have mortality rates for seve-
re malnutrition remained so high? Bull World Health Organ
1996;74:223-9.
110 Secretara de Salud, Direccin General de Informacin en
Salud. Estadsticas vitales en nios y adolescentes mexica-
nos. Bol Hosp Inf Mex 2004;61:357-67.
111 Walia BNS, Singh S. Protein energy malnutrition. Curr Paedi-
atr 1995;5:43-8.
112 Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de
ingestin de nutrimentos para la poblacin mexicana. Bases fisi-
olgicas. T. 1. Mxico; Mdica Panamericana; 2005.
113 National Academy of Sciences. Dietary reference intakes for
energy, carbohydrate, fiber, fatty acids, cholesterol, protein,
and amino acids (macronutrients). 2003: S1-S17. Disponible
en: <www.nap.edu/catalog/10490.html>.
114 Esteban A, Ruiz-Santana, Grau T. Alimentacin enteral en el
paciente grave. Barcelona, Espaa: Springer-Verlag Ibrica;
1994. p. 84.
115 Duggan C. Nutritional assessment in sick or hospitalized chil-
dren. En: Hendricks KM, Duggan C, editores. Manual pediatric
nutrition. 4
a
ed. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2005. p. 239.
116 Am Diet Ass. Nutrition management of failure to thrive. En:
Nevin-Folino NL, editor. Pediatric manual of clinical dietetics.
Chicago: American Dietetic Association; 2003. p. 243-57. B:
117 Brown KH, Snchez-Grian M, Prez F, Peerson JM, Ganoza
L, Stern JS. Effects of dietary energy density and feeding
frequency on total daily energy intakes of recovery malnour-
ished children. Am J Clin Nutr 1995; 62:13-8.
118 International Working Group on Persistent Diarrhoea.
Evaluation of an algorithm for the treatment of persistent
diarrhoea: a multicentre study. Bull World Health Organ
1996;74:479-89.
32 NUTRIOLOGA MDICA
119 Garca-Aranda JA, Toussaint G, Galvn S, Rangel S, Jurez-
Soto JM. Suplementacin alimenticia por nueve meses con
la papilla HIM-MAZ en nios desnutridos de comunidades
rurales. Bol Hosp Inf Mex 1998;55:627-36.
120 Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y
la Alimentacin. La alimentacin en la gestin de programas de
alimentacin a grupos. Roma: FAO; 1995.
121 Diop el EH, Dossou NI, Ndour MM, Briend A, Wade S. Com-
parison of the efficacy of a solid ready to use food and liquid,
milk-based diet for the rehabilitation of severe malnourished
children: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2003;78:302-7.
122 Manary MJ, Ndekha MJ, Ashorn P, Maleta K, Briend A.
Home based therapy for severe malnutrition with ready to
use food. Arch Dis Child 2004;89:557-61.
123 Grillenberger M, Neumann CG, Murphy SP, Bwibo NO,
Vant Veer P, Hautvast JG et al. Food supplements have a
positive impact on weight gain and the addition of animal
source foods increases lean body mass of Kenyan schoolchil-
dren. J Nutr 2003;133:3957S-64S.
124 Rivera JA, Habicht JP. The recovery of Guatemalan chil-
dren with mild to moderate wasting: factors enhancing the
impact of supplementary feeding. Am J Public Health 1996;86
(10):1430-4.
125 Simpore J, Kabore F, Zongo F, Danzou D, Bere A, Pignatelli
S et al. Nutrition rehabilitation of undernourished children
utilizing Spiruline and Misola. Nutr J 2006;5:3-9.
126 Ciliberto MA, Sandige H, Ndekha MJ, Ashorn P, Briend A,
Ciliberto HM et al. Comparison of home-based therapy with
ready to use therapeutic food with standard therapy in the
treatment of malnourished Malawian children: a controlled,
clinical effectiveness trial. Am J Clin Nutr 2005; 81:864-70.
127 Manary M, Hart A, Whyte MP. Severe hypofhosphatemia
in children with kwashiorkor is associated with increased
mortality. J Pediatr 1988; 133:789-91.
128 Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:90-7.
129 Graham GG, MacLean W, Brown K, Morales E, Lembcke
J, Gastaaduy A. Protein requirements of infants and chil-
dren: growth during recovery from malnutrition. Pediatrics
1996;97:499-505.
130 Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz JZ. Childrens nutrition.
Boston: Jones and Barlett Publishers; 1991.
131 Nurko S, Garca-Aranda JA, Fisbbein E, Prez-Ziga MI.
Successful use of a chicken-based diet for the treatment of
severely malnourished children with persistent diarrhea: a
prospective, randomized study. J Pediatr 1997;131:405-12.
132 Gmez F, Ramos Galvn R, Cravioto Muoz J. Estudios
sobre el nio desnutrido. VIII. El sndrome de recuperacin
nutricional. Bol Med Hosp Inf Mex 1951;8:593-608.
133 Vsquez-Garibay E, Mena Gutirrez A, Rizo Hernndez MF,
Navarro Lozano ME, Npoles Rodrguez F, Romero-Velaroe
E. Cambios en el nio con desnutricin grave durante la fase
de recuperacin nutricia en una sala metablica. Bol Med
Hosp Inf Mex 1995; 52 (11):643-51.
134 Castilla-Serna L, Prez-Ortiz, Cravioto J. Patterns of muscle
and fat mass repair during recovery from advanced infantile
protein-energy malnutrition. Eur J Clin Nutr 1996;50:392-7.
135 Walker SP, Grantham-Mcgregor SM, Himes JH, Powell CA.
Relationship between wasting and linear growth in stunted
children. Acta Paediatr 1996;85:666-9.
136 Junta de Asistencia Privada Disponible en: <(www.jap.org.
mx/hipas/media/others/diriap/dciap100.doc>.
137 Wachs TD. Nutritional deficits and behavioural develop-
ment. Int J Behav Dev 2000;24:435-41.
138 Mndez M, Adair LS. Severity and timing of stunting in the
first two years of life affect performance on cognitive test in
late chilhood. J Nutr 1999;129:1555-62.
139 Grantham-McGregor S, Baker-Henningham H. Review of
the evidence linking protein and energy to mental develop-
ment. Public Health Nutr 2005: 8(7a):1191-201.
140 Walker SP, Grantham-Mc Gregor SM, Powell CA, Chang SM.
Effects of growth restriction in early childhood on growth,
IQ, and cognition at age 11 to 12 years and the benefits of
nutritional supplementation and psychosocial stimulation.
J Pediatr 2000;137(1):36-41.
141 Robinson SR, Young RE, Golden MHN. Electrophysiological
assessment of brain function in severe malnutrition. Acta
Paediatr 1995;84:1245-51.
142 Levitsky DA, Strupp BJ. Malnutrition and the brain: chang-
ing concepts, changing concerns. J Nutr 1995;125:S2212-20.
143 Fernald LC, Grantham-McGregor SM. Growth retardation
is associated with changes in the stress response system
and behaviour in school-aged Jamaican children. J Nutr
20002;132:3674-79.
144 Grantham-McGregor SM, Stewart ME. The relationship
between hospitalization, social background, severe protein
energy malnutrition and mental development in young
Jamaican children. Ecol Food Malnutr 1980;98:151-6.
145 Galler JR, Shumsky JS, Morgane PJ. Malnutrition and brain
development. En: Walker W, Watkins JB, editores. Nutrition in
pediatrics. Londres: Decker Inc Publisher; 1997. p. 196-212.
146 Cravioto J, DeLicardie ER. Enviromental correlates of severe
clinical malnutrition and language development in survi-
vors from kwashiorkor or marasmus. En: Birch H, editor.
Nutrition, the nervous system and behavior. Organizacin Pana-
mericana de la Salud; 1972. p. 73-94. Publicacin 251.
147 Lewinter-Suskind L, Fuchs GJ, Kaewkanth, Suskind R.
Long-term growth potential of previously malnourished
children En: The malnutrition child. Nueva York: Nestl Ltd,
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA 33
Vevey/Raven Press Ltd; 1990. p. 383-93. Nestl Nutrition
Workshop Series 19.
148 Idohou-Dossou N, Wade S, Guiro AT, Sarr CS. Nutritional
status of preschool Senegalese children: long-term effects of
early severe malnutrition. Br J Nutr 2003;90(6):1123-32.
149 Lewinter-Suskind L, Suskind D, Murthy KK, Suskind RM.
The malnourished child. En: Suskind RM, Lewinter-Suskind
L, editores. Textbook of pediatric nutrition. 2
a
ed. Nueva York:
Raven Press; 1993. p. 127-39.
150 Bryan J, Osendarp S, Hughes D, Calvaresi E, Baghurst K,
Van Klinken JW. Nutrients for cognitive development in
school-aged children. Nutr Rev 2004;62(8):295-306.
151 Bez Bez M, Tapia Curiel A, Rodrguez Carlos AA, Vzquez
Torres EK, Terrones Orozco JA. Alcances y limitaciones de
las intervenciones alimentarias en Mxico. Investigacin en
Salud 2003;5(2):117-21.
152 Soekirman. Prevention of protein-energy malnutrition through
socioeconomic development and community participation En:
Suskind RM, Lewinter-Suskind L, editores. The malnutrition
child. Nueva York: Nestl Ltd, Vevey/Raven Press Ltd; 1990.
p. 359-70. Nestl Nutrition Workshop Series 19.
153 Kaufer-Horwitz M. Estrategias de ajuste ante la escasez de
alimentos. Cuadernos de Nutricin 1995;18:15-9.
154 Zeitlin M, Ghassemi H, Mansour M. Positive deviance in child
nutrition. Tokio: The United Nations University; 1990.
155 Arroyo P, Mandujano M, Cravioto A. Contribucin del doctor
Joaqun Cravioto a la ciencia y la salud. Mxico, Fundacin
Mexicana para la Salud; 2001. p. 128.
34 NUTRIOLOGA MDICA