NORMAS APLICABLES AL CONVENIO ENTRE NORMAS APLICABLES AL CONVENIO ENTRE

EL MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y EL I EL MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y EL IN NSSS SSSE EP P. .

FECHA DE PRESENTACION: FECHA DE PRESENTACION: 1 AL 10 DE CADA MES 1 AL 10 DE CADA MES
FECHA DE PAGO FECHA DE PAGO: : SEGUN CRONOGRAMA PARA PRESTADORES SEGUN CRONOGRAMA PARA PRESTADORES
OBSERVACIN: OBSERVACIN: EL I EL IN NSSS SSSE EP SE COMPROMETE A INCLUIR LAS PRESENTACIONES DEL P SE COMPROMETE A INCLUIR LAS PRESENTACIONES DEL
MINISTERIO DE SALUD EN FORMA MENSUAL, EN EL CRONOGRAMA DE PAGO A MINISTERIO DE SALUD EN FORMA MENSUAL, EN EL CRONOGRAMA DE PAGO A
PRESTADORES A FIN DE EVITAR LA ACUMULACIN DE EXPEDIENTES, SIENDO PRESTADORES A FIN DE EVITAR LA ACUMULACIN DE EXPEDIENTES, SIENDO
NECESARIO CONTAR CON TIEMPO PRUDENCIAL PARA CARGA Y CONTRALOR. NECESARIO CONTAR CON TIEMPO PRUDENCIAL PARA CARGA Y CONTRALOR.
PARA PRCTICAS AMBULATORIAS: ORDEN DE PRCTICA DE USO PARA PRCTICAS AMBULATORIAS: ORDEN DE PRCTICA DE USO
HOSPITALARIO HABITUAL EN ORIGINAL QUE DEBE CONTENER: HOSPITALARIO HABITUAL EN ORIGINAL QUE DEBE CONTENER:
FORMULARIOS: COMPROBANTES DE ATENCION MEDICA FORMULARIOS: COMPROBANTES DE ATENCION MEDICA
COMPROBANTE DE PRESTACION COMPROBANTE DE PRESTACION
DATOS: DATOS:
FECHA DE CONSULTA/PRACTICA FECHA DE CONSULTA/PRACTICA
N MATRICULA PROFESIONAL N MATRICULA PROFESIONAL
N DE AFILIADO Y N DE DOCUMENTO N DE AFILIADO Y N DE DOCUMENTO
APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO. APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO.
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
PRACTICA SOLICITADA SEGN CONVENIO PRACTICA SOLICITADA SEGN CONVENIO
INFORME DE ESTUDIOS REALIZADOS (PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIOS INFORME DE ESTUDIOS REALIZADOS (PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIOS
DIAGNOSTICOS POR IMGENES ANATOMIA PATOLOGICA ETC! E"CEPTO DIAGNOSTICOS POR IMGENES ANATOMIA PATOLOGICA ETC! E"CEPTO
LABORATORIO BIO#UIMICO.$ LABORATORIO BIO#UIMICO.$
FIRMA Y SELLO CON N DE MATRICULA DEL MEDICO PRESCRIPTOR FIRMA Y SELLO CON N DE MATRICULA DEL MEDICO PRESCRIPTOR
FIRMA Y SELLO CON N DE MATRICULA DEL MEDICO EFECTOR FIRMA Y SELLO CON N DE MATRICULA DEL MEDICO EFECTOR
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL AFILIADO FIRMA DE CONFORMIDAD DEL AFILIADO
PARA INTERNACIONES: FORMULARIO EN ORIGINAL QUE DEBE CONTENER: PARA INTERNACIONES: FORMULARIO EN ORIGINAL QUE DEBE CONTENER:
FORMULARIOS: ORDEN DE PRESTACION FORMULARIOS: ORDEN DE PRESTACION
NOTIFICACION DE INTERNACION EN CENTRO COORDINADOR DEL HOSPITAL NOTIFICACION DE INTERNACION EN CENTRO COORDINADOR DEL HOSPITAL
PERRANDO % RESISTENCIA PERRANDO % RESISTENCIA
NOTIFICACION DE INTERNACION EN INTERIOR PROVINCIAL: EN DELEGACION NOTIFICACION DE INTERNACION EN INTERIOR PROVINCIAL: EN DELEGACION
INSSSEP DE LA ZONA. E"EPTUANDO LAS LOCALIDADES #UE NO CUENTAN CON INSSSEP DE LA ZONA. E"EPTUANDO LAS LOCALIDADES #UE NO CUENTAN CON
AUDITOR MEDICO DEL I AUDITOR MEDICO DEL IN NSSS SSSE EP. P.
FECHA ALTA FECHA ALTA
APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO
N DE AFILIADO DELBENEFICIARIO N DE AFILIADO DELBENEFICIARIO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DE LA FACTURACION: DE LA FACTURACION:
AUDITORIA DEL CENTRO COORDINADOR EN RESISTENCIA. AUDITORIA DEL CENTRO COORDINADOR EN RESISTENCIA.
AUDITORIA DE ASESOR MEDICO DE INSSSEP EN DELEGACIONES DE INTERIOR AUDITORIA DE ASESOR MEDICO DE INSSSEP EN DELEGACIONES DE INTERIOR
E"EPTUANDO LAS LOCALIDADES #UE NO CUENTAN CON AUDITOR MEDICO DEL E"EPTUANDO LAS LOCALIDADES #UE NO CUENTAN CON AUDITOR MEDICO DEL
I IN NSSS SSSE EP. P.
FOTOCOPIA DE HISTORIA CLINICA CON EVOLUCION DIARIA FIRMADA Y SELLADA FOTOCOPIA DE HISTORIA CLINICA CON EVOLUCION DIARIA FIRMADA Y SELLADA
POR MEDICO INTERVINIENTE. POR MEDICO INTERVINIENTE.
FOTOCOPIA DE PROTOCOLO #UIRURGICO FOTOCOPIA DE PROTOCOLO #UIRURGICO
FOTOCOPIA DE PROTOCOLO ANESTESICO FOTOCOPIA DE PROTOCOLO ANESTESICO
FOTOCOPIA DE HO&A DE INDICACIONES MEDICAS Y ENFERMERIA FOTOCOPIA DE HO&A DE INDICACIONES MEDICAS Y ENFERMERIA
PRACTICAS REALIZADAS: ACOMPA'AR INFORME (RADIOLOGICO TAC PRACTICAS REALIZADAS: ACOMPA'AR INFORME (RADIOLOGICO TAC
LABORATORIO ETC.$ LABORATORIO ETC.$
FOTOCOPIA DE RECIBO DE SUELDO CARNE Y DNI PACIENTE ASISTIDO FOTOCOPIA DE RECIBO DE SUELDO CARNE Y DNI PACIENTE ASISTIDO
FIRMA Y SELLO DE PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DE PROFESIONAL
FIRMA Y ACLARACION DE CONFORMIDAD DE AFILIADO O ( RESPONSABLE FIRMA Y ACLARACION DE CONFORMIDAD DE AFILIADO O ( RESPONSABLE
MOTIVOS DE DESGLOSE PARA AMBULATORIOS E INTERNADOS MOTIVOS DE DESGLOSE PARA AMBULATORIOS E INTERNADOS
). ). FORMULARIOS ENMENDADOS Y NO SALVADOS. FORMULARIOS ENMENDADOS Y NO SALVADOS.
*. *. FALTA FIRMA Y/O SELLO PROFESIONAL INTERVINIENTE FALTA FIRMA Y/O SELLO PROFESIONAL INTERVINIENTE
(. (. FALTA FIRMA Y/O SELLO PROFESIONAL EFECTOR FALTA FIRMA Y/O SELLO PROFESIONAL EFECTOR

+. +. FALTA FIRMA Y/O SELLO PROFESIONAL EN EVOLUCION DIARIA FALTA FIRMA Y/O SELLO PROFESIONAL EN EVOLUCION DIARIA
,. ,. HISTORIA CLINICA INSUFICIENTE O CALIGRAFIA ILEGIBLE HISTORIA CLINICA INSUFICIENTE O CALIGRAFIA ILEGIBLE
-. -. EVOLUCION DIARIA INSUFICIENTE EVOLUCION DIARIA INSUFICIENTE
CUMPLIMENTADOS LOS RE#UISITOS SE FACTURARA EN MES SIGUIENTE CUMPLIMENTADOS LOS RE#UISITOS SE FACTURARA EN MES SIGUIENTE
MOTIVOS DE DEBITOS PARA AMBULATORIOS E INTERNADOS MOTIVOS DE DEBITOS PARA AMBULATORIOS E INTERNADOS
FALTA DE PROTOCOLOS #UIRURGICO O ANESTESICO FALTA DE PROTOCOLOS #UIRURGICO O ANESTESICO
FALTA HO&A INDICACIONES MEDICAS Y/O ENFERMERIA FALTA HO&A INDICACIONES MEDICAS Y/O ENFERMERIA
FALTA INFORME DE PRACTICAS REALIZADAS FALTA INFORME DE PRACTICAS REALIZADAS
FALTA CONFORMIDAD DE AFILIADO O ( RESPONSABLE FALTA CONFORMIDAD DE AFILIADO O ( RESPONSABLE
FALTA RECIBO DE SUELDO % DE CARNE % DE DNI FALTA RECIBO DE SUELDO % DE CARNE % DE DNI
EL I EL IN NSSS SSSE EP COMUNICARA LOS MOTIVOS DE DEBITOS REALIZADOS PARA LA P COMUNICARA LOS MOTIVOS DE DEBITOS REALIZADOS PARA LA
REALIZACI.N DE UNA AUDITORIA COMPARTIDA CON EL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. REALIZACI.N DE UNA AUDITORIA COMPARTIDA CON EL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA.
NORMATIVAS TOMOGRAFA HELICOIDAL NORMATIVAS TOMOGRAFA HELICOIDAL
1. DE LAS PRESTACIONES AMBULATORIAS 1. DE LAS PRESTACIONES AMBULATORIAS
DEBERA REALIZARSE LA PRESCRIPCI.N DE TOMOGRAF/A HELICOIDAL EN EL DEBERA REALIZARSE LA PRESCRIPCI.N DE TOMOGRAF/A HELICOIDAL EN EL
FORMULARIO COMPROBANTE DE PRESTACION. FORMULARIO COMPROBANTE DE PRESTACION.
SE AUTORIZARA POR BOCA DE E"PENDIO DEL I SE AUTORIZARA POR BOCA DE E"PENDIO DEL IN NSSS SSSE EP DEBIENDO AD&UNTAR P DEBIENDO AD&UNTAR
HISTORIA CLINICA O RESUMEN DE LA MISMA #UE FUNDAMENTE EL PEDIDO. HISTORIA CLINICA O RESUMEN DE LA MISMA #UE FUNDAMENTE EL PEDIDO.
DEBIENDO EL AUDITOR MEDICO PROCEDER A LA IMPUTACI.N DE FONDO. DEBIENDO EL AUDITOR MEDICO PROCEDER A LA IMPUTACI.N DE FONDO.
EL AFILIADO DEBERA ACREDITAR SU AFILIACION CON CARNE Y ULTIMO RECIBO EL AFILIADO DEBERA ACREDITAR SU AFILIACION CON CARNE Y ULTIMO RECIBO
DE SUELDO. DE SUELDO.
2. DE LAS PRESTACIONES EN INTERNADOS 2. DE LAS PRESTACIONES EN INTERNADOS
PRESCRIPTOR PRIVADO: S012324565 15 76894532:; 8; <06=>15620 INOS 30;
<>;?5=8;40 8936240 5>4062@5?5 706 M8?230 A>?2406 8; T8668;0 ?81 I;SSS8P
2;?2356 76038?8;325 ?81 75328;48. A?A>;456 7565 9> 12B>2?532:; 2;<06=8 ?81
894>?20 <04030725 ?8 356;8 C >142=0 6832D0 ?8 9>81?0.
PRESCRIPTOR PUBLICO: R8B>2868 15 7689362732:; =E?235 30; 15 2;486F8;32:; ?81
&8<8 ?8 S86F2320 0 B>28; 10 68=71538 8; 15 9012324>? C <>;?5=8;40 ?8 15 =29=5
<83G5 ?8 2;H6890 5 2;486;532:; 8945D1832=28;40 95;245620 ?8 76038?8;325 ?81
75328;48 8 2;<06=8 ?81 894>?20.
EL AFILIADO DEBERA ACREDITAR SU AFILIACION CON CARNE Y ULTIMO RECIBO EL AFILIADO DEBERA ACREDITAR SU AFILIACION CON CARNE Y ULTIMO RECIBO
DE SUELDO DE SUELDO.
3. DE LA FACTURACIN Y SUS PRESTACIONES
D8 68B>8626 5;8948925 C 30;465948 98 <534>6565 3:?2H0 ?8 76534235 =I9 3:?2H0
JK.LL.LL =59 3:?2H0 -).,L.L) 8948 >142=0 2;31>C8 G0;0656209 C H59409
5;894E92309 C ?60H59 5;894E92359 68B>862?59.
4. DE LAS URGENCIAS NOCTURNAS Y O FERIADOS
D8D86I 30=>;235698 FM5 FA N! "3#22$4224"4 8; 81 486=2;0 ?8 *+ G0659
GID2189 ?8 760?>32?5 15 >6H8;325 109 35909 68B>862?09 706 5N125?09 5 15 OD65
S03251 2;?235;?0 N0=D68 C A78112?0 N>=860 ?8 D03>=8;40 C N ?8 AN125?0.
AFILIADOS A OBRAS SOCIALES DE OTRAS PROVINCIAS:
C0=768;?8 109 30;F8;209 B>8 81 I;SSS8P =5;428;8 30; 15 COSSPRA (C0;<8?86532:; ?8
OD659 S0325189 P60F2;325189 ?8 15 687OD1235 A6H8;42;5$. EP38740 30; IOSQCOR
(C06628;489$ C 30; IASEP (F06=095$. E1 I;SSS8P 30=>;2356I 159 A1459 C B5A59 ?8 89409
30;F8;209 5 15 ?268332:; ?8 683>7860 ?8 G59409.
AFILIADO LIMTROFE:
A338?8 5 15 76894532:; 30; 5>4062@532:; 768F25 ?81 I;SSS8P 92; 5D0;56 3098H>60.
AFILIADO EN TRANSITO:
R8B>2868 5>4062@532:; 768F25 ?8 15 0D65 903251 ?8 062H8; 706 10 B>8 15 5>?240625 =E?235
?81 I;SSS8P 465=2456I 15 =29=5 0D48;2?5 15 5760D532:; ;0 5D0;56I 3098H>60.
AFILIADO RESIDENTE DE OTRA %URISDICCIN:
R8B>2868 159 =29=59 30;?2320;89 B>8 81 5N125?0 51 I;SSS8P. N0 5D0;56I 3098H>60.

E; 40?09 89409 35909 98 76898;456I; 159 <534>659 8; >; 9010 8P78?28;48 987565?0 ?81
68940 ?8 159 768945320;89 5 8<83409 ?81 30D60 ?81 70638;45A8 B>8 30668970;?5 5 15 0D65
903251 ?8 062H8;.

NORMAS DE TRABAJO Y DE ATENCIN PARA PRESTACIONES
ODONTOLGICAS
Estas Normas tendrn como objetivo establecer mecnicas claras tanto para el prestador como para
los encargados de las autorizaciones y posterior control.
Condiciones para la Auori!aci"n de Presupuesos
#$ Letra legible.
%$ Carbnico nuevo.
&$ Correcto llenado de todos los datos que se requieren en los formularios respectivos.
'$ Se debe facturar con el mtodo de dos d!gitos.
($ "dontograma completo #original duplicado y triplicado$.
)$ %ec&a.
*$ Nombre y apellido del paciente.
+$ Nombre y apellido del titular.
,$ %ec&a de nacimiento' domicilio' localidad.
#-$ N(mero de documento.
##$ Lugar de trabajo.
#%$ )arentesco.
#&$ Nombre de la "bra Social.
#'$ Nombre y apellido del profesional' firma' sello con n(mero de matr!cula legible.
#($ N* de diente' cara' cdigo' fec&a' arancel' conformidad del paciente rengln por rengln.
#)$ "bservaciones+ Citar cualquier aclaracin que sea (til para una correcta interpretacin' No se
autorizara todo trabajo que no cumpla con los requisitos de las Normas ,enerales y
particulares de los respectivos cap!tulos.
Mec/nica para Auori!aci"n de Presupuesos
#$ El profesional confeccionar el presupuesto por triplicado provisto por la -ireccin de .ecupero
de ,astos en Salud /0inisterio de Salud )ublica1' utilizando letra legible y papel carbnico
nuevo para que duplicado y triplicado sea copia fiel del original. Se e2presar el plan de
tratamiento rengln por rengln' deber adems consignar absolutamente todos los datos que
requiera el formulario antes mencionado.
3$ El paciente deber concurrir al 4n.S.S.Se.).' para la autorizacin del presupuesto indicado.
Cuando el 5sesor odontlogo discrepe con el tratamiento odontolgico indicado &ar las
correcciones que estime necesarias acompa6adas del .emito de -evolucin.
7$ La autorizacin previa podr' si as! lo requiere' ser modificada en cualquier proceso de auditoria
posterior' siempre con el fundamento necesario.
8$ La descripcin de las prestaciones odontolgicas deber &acerse de acuerdo a la terminolog!a
utilizada en el Nomenclador vigente' utilizando para la descripcin de la pieza dentaria el
sistema de dos d!gitos.
9$ :oda omisin a las normas establecidas dar lugar al debito administrativo correspondiente+
0otivo de -ebito 5dministrativo.
a$ 0ala de la 1ir2a del Pro1esional.
3$ 0ala del sello del Pro1esional.
c$ 0ala de la 1ir2a del paciene apro3ando cada presaci"n.
d$ 4ili!ar c"di5os ine6isenes o err"neos.
e$ Ree2pla!o de las 1ir2as por co2illas.

NORMAS T7CNICAS
MOD4LO )*8 CONS4LTA
-#.-#8 Consulta de .elevamiento ;ucal. Se considera primera consulta al e2amen' diagnstico.
%ic&ado y plan de tratamiento y comprende la confeccin de <istoria Cl!nica "dontolgica.
Como consecuencia del e2amen' el fic&ado deber reflejar el estado actual de la boca previo al
tratamiento. Este cdigo solo podr facturarse una sola vez por a6o' cualquiera fuese l numero
de veces que en dic&o periodo el beneficiario demande servicios.
-#.-'8 Consulta de =rgencias' prestacin que no constituya paso intermedio y>o final de
tratamiento' se debe establecer en todos los casos el motivo y>o diagnstico de la misma. Ej.+
)ericoronaritis' estomatitis' cementado de puentes y coronas' flemones &emorragias' alveolitis'
pulpitis' control peridico' certificado bucodental' etc...
MOD4LO )+8 OPERATORIA DENTAL
-%.-#+ "bturacin con amalgama.
-%.-+8 .estauracin con material esttico.
NORMAS PARTIC4LARES
-%.-# Se considerarn dos #3$ cdigos por pieza dentaria cuando una de ellas sea estrictamente
gingival #cervical$ o cuando se trate de ?* 0olar Superior a fin de conservar el puente
adamantino. Las obturaciones con amalgama debern tener una duracin m!nima de dos a6os.
-urante este lapso no se reconocer repeticin de las mismas.
-%.-++ Se considerarn dos #3$ cdigos por pieza dentaria en el sector anterior de canino a
canino. Se podr facturar en gingival de ?8' 38' 78' 88. Las obturaciones con material esttico
tendrn una duracin de un a6o. -urante este lapso no se reconocer repeticin de la misma.
No se aceptarn cambios de obturaciones de amalgama en perfecto estado por obturaciones
estticas. En el supuesto que el profesional facture el cdigo -%.-#' puede utilizar el material
esttico en dientes posteriores' en este caso deber consignarlo en observaciones. La duracin
del mismo ser de dos a6os.
NORMAS GENERALES+ Las obturaciones contemplan todos los materiales de restauraciones
cient!ficamente reconocidos' como as! tambin las tcnicas' instrumental y equipamiento que el
profesional crea ms conveniente en la reconstruccin de la pieza dentaria. -urante el periodo
de vigencia de las obturaciones y restauraciones' no se podr facturar la e2traccin de la pieza
dentaria #se la realiza sin cargo$. En caso de remover una obturacin deber ser debidamente
justificada por escrito en sobre cerrado para el 5uditor acompa6ado' en ese caso' con una .2 de
observacin.
MOD4LO ),8 ENDODONCIA
-&.-#8 ;iopulpectomia total' necrosis y>o gangrena. En unirradicular.
-&.-%8 ;iopulpectomia total' necrosis y>o gangrena. En multirradicular.
-&.-(8 ;iopulpectomia parcial. Este cdigo se reconocer mientras los pices permanezcan
abiertos #dientes permanentes jvenes$
NORMES GENERALES+ :odo tratamiento de endodoncia deber acompa6arse de .2 pre
operatoria para su autorizacin y .2 post operatoria para su cobro. Se reconocern 7 #tres$
placas por cdigo' pre' post y en la conductometria se deber observar el clamps de aislamiento.
Cuando se trate de dientes contiguos se reconocern &asta tres #7$ .2' justificadamente &asta
una cuarta@ 5clarar esto en observaciones. Se considerarn elementos multirradiculares aquellos
en los que se permita visualizar a travs de la .2 post operatoria la presencia y tratamiento de
dos o ms conductos radiculares. 5 efectos de reconocer todo tratamiento de endodoncia'
debern visualizarse en la .2 post operatoria la correcta preparacin y obturacin del o los
conductos radiculares y que el material de obturacin radiopaco llegue &asta el limite cemento
dentinario #a ?mm apro2imadamente del e2tremo anatmico del diente$. En caso de no
cumplirse esta norma la "bra Social rec&azar el tratamiento. Salvo los casos especiales que
debern ser suficientemente justificados a travs de un informe escrito' a los efectos de ser
evaluado por la 5uditoria. Se deber adjuntar al presupuesto y>o agregar en el espacio que dice
"bservaciones. :iempo de vigencia del tratamiento+ tres #7$ a6os' en caso de re&acer el
tratamiento' lo deber justificar por escrito y radiogrficamente' si esto es solicitado por otro
profesional se le debitar al primero@ si esto sucediera antes de los tres a6os' tampoco se

autorizar la e2traccin de la pieza dentaria' salvo que se deba a un &ec&o accidental o fortuito'
en este ultimo caso' se autorizar la prestacin sin traslado de debito.
NORMAS PARTIC4LARES
Se deber facturar el cdigo -&.-#9 -&.-% y>o -&.-( acompa6ado por las .2 pre y post
operatorias' #especificando cdigo por cdigo en renglones del presupuesto por separado$. -e
facturarse la conductometria' esta se considerar como una prctica ms. El tiempo de vigencia
de los cdigos -&.-# : -&.-% ser de tres a6os.
DEBITOS8
Cuando la 5uditoria post tratamiento se observe discrepancia entre lo facturado y lo efectuado
se proceder al -bito. NOTA8 Se sugiere facturar la endodoncia en formularios separados' para
evitar dbitos completos de otros tratamientos involucrados en dic&o presupuesto.
MOD4LO *-8 ODONTOLOG;A PRE<ENTI<A
-(.-#8 :artrectomia y cepillado mecnico+ -os veces por a6o. #5mbas arcadas$. Cuando se
facture este cdigo no se podr facturar el cdigo -(.-%.
-(.-%8 Consulta preventiva peridica. 4ncluye cepillado previo y aplicacin de fl(or' por
tratamiento y en ambas arcadas. Se reconocer dos #3$ veces por a6o y &asta #?7$ a6os de
edad+ #&asta le fec&a de su cumplea6os N* ?7$. Cuando se facture este cdigo no se podr
facturar el cdigo -(.-#.
-(.-'8 )rofila2is+ -eteccin' control de placa bacteriana y ense6anza de tcnica de &igiene oral.
Este cdigo se autorizar una vez por a6o y &asta tres veces por paciente en mayores de trece
a6os.
-(.-(8 Sellador de fosas y fisuras. =no #?$ por pieza dentaria. 5clarar la cara a tratar. Se
reconocer en dientes permanentes con un tiempo de vigencia de un #?$ a6o y &asta los ?A a6os
#&asta la fec&a de su cumplea6os N* ?A$.
NORMAS PARTIC4LARES+ -(.-(8 mientras dure el tiempo de vigencia no se podr facturar
otra prctica del MOD4LO )+.
MOD4LO *#8 ODONTOPEDIATRIA
-*.-%8 -*.-%8 0 05N:ENE-". 5N:ENE-". -E -E ES)5C4" ES)5C4" %4B" %4B". .
NORMAS PARTIC4LARES8 4ncluye corona en )-. y ansa de alambre de apoyo. Se aplica en
)acientes de &asta C a6os #salvo casos e2cepcionales$.
Se reconocer por (nica vez para la misma )-. D
- -"C=0EN:5C4EN "C=0EN:5C4EN .EF=E.4-5 .EF=E.4-5+ % + %4C<5 4C<5 -EN:5L -EN:5L G G . .H H ).E ).E G G )"S: )"S: :.5:504EN:" :.5:504EN:". .
-*.-&+ 0antenedor de espacios removible.
NORMAS PARTIC4LARES+ Se reconocer cuando falten dos o ms dientes primarios contiguos
o ms de dos dientes alternados en la misma arcada dental. )odr renovarse semestralmente
con la respectiva autorizacin de la "bra Social.
Se incluir/n a23i=n denro de ese c"di5o placas orop=dicas para pacienes 1isurados>
podr/n reno?arse cada #( o &- d@as con la respeci?a auori!aci"n de la O3ra Social. La
O.S. podr/ soliciar la docu2enaci"n Aue esi2e necesaria BCisoria Cl@nica> In1or2e de
esudios co2ple2enarios$ Aue Dusi1iAue dicEa pr/cica
-*.-'8 )ulpotomia %ormocresol+ se reconocer con .H pre y post operatoria cuando el diente
tratado no se encuentre en el per!odo de e2foliacin normal #<asta la mitad de las ra!ces
reabsorbidas$ considerando la edad del paciente y el estado bucal.
NORMAS PARTIC4LARES+ se deber facturar el cdigo -*.-' acompa6ado de las .2 pre y
post operatorias #especificando cdigo por cdigo en renglones del presupuesto por separado$.
-*.-(+ Corona de 5cero+ se reconocer en dientes primarios con gran destruccin coronaria y
que no se encuentren en el per!odo de e2foliacin normal. Se aceptar este cdigo en grandes
destrucciones dentarias sin que sea necesario facturar el cdigo -%.-# o -%.-+. Si se facturara el
cdigo -%.-# o -%.-+ deber ser previamente autorizado' facturndose el cdigo -*.-( en
presupuesto aparte y posterior al control de los cdigos del MOD4LO )+. )ara su autorizacin
deber enviar la .2 pre operatoria y para el cobro .H pre y post operatoria.
NORMAS PARTIC4LARES+ Se deber facturar el cdigo -*.-( acompa6ado de las .2 pre y
post operatoria #especificando cdigo por cdigo en renglones del presupuesto por separado$.
-*.-)8 :raumatismos dentarios.
-*.-).-#+ .educcin de Lu2acin.

-*.-).-%8 Lu2acin :otal #reimplante$ e inmovilizacin dentaria. No incluye tratamiento
endodontico.
-*.-).-'8 %ractura amelodentinaria+ proteccin con corona provisoria o reconstruccin de ngulo
en dientes permanentes
NORMAS PARTIC4LARES+ Se deber facturar el cdigo -*.-).-# F -*.-).-% F -*.-).-'
acompa6ado de las .2 pre y post operatoria correspondientes #especificando cdigo por cdigo
en renglones del presupuesto por separado$.
MOD4LO *%8 PERIODONCIA
-+.-%8 :ratamiento de ,ingivitis' comprende todos los cuadros gingivales' cualquiera fuese su
etiolog!a. 4ncluye+ tartrectomia' raspaje' control de placa' ense6anza de cepillado y evolucin.
5mbas arcadas. Se reconocer con fic&a periodontal debidamente confeccionada con la firma y
sello del profesional actuante. -ebe facturarse una vez por a6o.
-+.-&8 :ratamiento de periodontitis destructiva leve o moderada+ bolsas de &asta 9 mm' por
sector #A sectores$. 4ncluye cdigo -+.-%' raspaje y alisado radicular' mas eventual gingivectomia
o colgajo. Se reconocer con .2 pre operatoria y fic&a periodontal correctamente confeccionada.
-ebe facturarse una vez por a6o.
-+.-'8 :ratamiento de )eriodontitis destructiva Severa+ bolsas de A mm o ms' por sector #A
sectores$. 4ncluye el cdigo -+.-% raspaje y alisado radicular y cirug!a mucogingival.
NORMAS PARTIC4LARES+ para facturar el cdigo -+.-' debe reunir las siguientes
caracter!sticas+ edematizacin de enc!as con sangrado' presencia de clculo' bolsa periodontal'
prdida de insercin #movilidad dentaria$. Se reconocer con la presentacin de fic&a
periodontal correctamente confeccionada' firmada y sellada por el profesional y con .2 pre
operatorias #ordenadas en sobre aparte$. -ebe facturarse una vez por a6o.
NORMAS GENERALES+ de facturarse los cdigos -+.-% F -+.-& F -+.-' deber especificarse
las zonas de la boca a tratar.
NOTA+ Solo se reconocer .2 )anormica como preoperatoria en grandes tratamientos
periodontales #tratamiento de los A sectores$ e2clusivamente para el cdigo -+.-' y
debidamente justificado. Se consideran seis #A$ sectores+ tres #7$ superiores y tres #7$ inferiores
deber considerarse no menos de tres #7$ piezas dentarias por sector. En caso de piezas
aisladas en pacientes parcialmente desdentados' sumadas de cuatro a seis piezas' completan
un sector' sea cual fuera la ubicacin de la pieza dentaria en boca.
LA 0ICCA PERIODONTAL SERA PRO<ISTA POR LA DIRECCIN DE REC4PERO DE
GASTOS.
MOD4LO *&8 RADIOLOGIA
-,.-#.-# F -,.-#.-' F -,.-%.-' F -,.-%.-(+ -ebern reunir los siguientes requisitos+ toda .2
para su reconocimiento deber presentarse en sobres adecuados al tama6o de las mismas y en
el que conste+ no23re> apellido> NG de 3ene1iciario de la o3ra Social.
-,.-#.-#8 .adiograf!as periapicales se admiten como m2imo cuatro #8$ cuando se refiera a
estudios de diagnstico.
NORMAS PARTIC4LARES8
Los cdigos -,.-#.-# : -' sern presentadas en forma ordenada y pegadas con cinta scotc&.
No se aceptarn pel!culas dobladas. La correcta presentacin estar dada por la angulacin'
definicin' centrado' contraste' revelado y fijado a objeto de su fcil interpretacin. #Sueltas
sern rec&azadas$. En caso de realizarse ms de un tratamiento enviar en sobres bien
ordenados e indicando el tratamiento realizado.
-,.-#.-'8 0edia seriada de I pel!culas+ tcnica de cono corto o largo. Se reconocer cuando la
integren de cinco #9$ a siete #I$ pel!culas.
-,.-%.-'8 )anormica.
-,.-%.-(+ :elerradiograf!a cefalomtrica.
En "rtodoncia se reconocern dos placas radiogrficas+ una al comenzar el tratamiento y otra al
finalizar. ' siempre que sea el mismo profesional. Se deber adjuntar indicacin del profesional.
Se aceptarn tambin en casos espec!ficos debidamente fundamentados con una <istoria
Cl!nica' como por ejemplo+ tumores' fractura de ma2ilar' pacientes traumatizados' disfuncin de
la 5:0' grandes tratamientos periodontales' cirug!a dentoma2ilar e implantes.
MOD4LO *'8 CIR4G;A

#-.-#8 E2odoncia simple.

#-.-,8 E2odoncia de dientes retenidos.
#-.#-8 ,ermectom!a.
#-.#%8 5picectom!a.
NORMAS PARTIC4LARES8
#-.-#8 e2traccin dentaria simple.
#-.-%8 )lstica ;uco sinusal.
#-.-)8 4ncisin y drenaje de absceso por v!a intra bucal.
#-.-*+;iopsia J %renectomia.
NORMAS GENERALES8
)ara el reconocimiento de las prcticas contenidas en este 0odulo. La "bra Social podr
solicitar la documentacin que estime necesaria #fic&a dental' &istoria cl!nica' .2' 4nforme de
estudios complementarios$ que justifiquen la realizacin de la prctica.
#-.-,+ E2tracciones de dientes retenidos seo+ se reconocer cuando la pieza este incluida en
&ueso' o cuando radiogrficamente la pieza dentaria no indique una e2traccin simple. :ambin
se aceptar si el (ltimo tercio radicular qued como resto y est incluido.
NORMAS PARTIC4LARES8 Se deber facturar el cdigo #-.-, acompa6ado de las .2 pre y
post operatoria correspondientes #especificando cdigo por cdigo en renglones del presupuesto
por separado$ lo que ser constatado en la 5uditoria post tratamiento.
#-.##8 Liberacin de dientes retenidos.
Cuando este indicado por razones "rtodncicas' acompa6ada de .2 )re y post tratamiento.
#-.#-@ ,ermectomia. )ara su reconocimiento se deber acompa6arse .2 pre y post operatoria.
Cuando se trate de e2tracciones de premolares por razones "rtodncicas se autorizarn apartir
de los ?K a6os' e2cepcionalmente se reconocer antes de esa edad con los estudios
cefalomtricos correspondientes que respalden la necesidad de e2traccin.
#-.#%@ apicectomia. )ara su reconocimiento se deber acompa6ar de .2 )re y )ost operatoria.
NORMAS PARTIC4LARES9 Se deber facturar el cdigo #-.#% acompa6ado de las .2 pre y
post operatoria correspondientes #especificando cdigo por cdigo en renglones del presupuesto
por separado$ lo que ser constatado en la 5uditoria post tratamiento.
#-.%#8 Fuistectomia J %ractura de ma2ilar no complicada.
#-.%&8 Cirug!a periodontal #por sector$
NORMAS PARTIC4LARES+ Se reconocer en pacientes con cdigo -+.-' realizados'
especificando los sectores de la boca a tratar. Se presentarn .2 del sector. Este cdigo incluye
membranas o cualquier otro elemento colocado en el defecto seo para estimular la regeneracin
sea.
MOD4LO *(8 PRTESIS
-'.-#.-+8 )erno mu6n #colado$.
-'.-#.##8 Corona de acr!lico.
)ara su reconocimiento se requerirn las radiograf!as pre y post tratamiento.
NORMAS PARTIC4LARES+ Se debern facturar los cdigos B-'.-#.-+ F-'.-#.##$ acompa6ados de
las .2 pre y post operatoria correspondientes #especificando cdigo por cdigo en renglones del
presupuesto por separado$ lo que ser constatado en la 5uditoria post tratamiento
-'.-%.-#8 -'.-%.-#8 ) ).E:ES4S .E:ES4S ) )5.C45L 5.C45L . .E0"L4;LE E0"L4;LE # #<5S:5 <5S:5 8 8 -4EN:ES -4EN:ES$. $.
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-'.-&.-%8 )rtesis Completa 4nferior.
NORMAS GENERALES+ Se autorizarn por 5uditoria "dontolgica previa al inicio del tratamiento.
Se autorizarn en funcin de las necesidades y disponibilidades de la "bra Social priorizando en
funcin del eje funcional.
El tratamiento de edentacin' total debe incluir la toma de impresin con cubeta individual.
El paciente deber tener un estado de salud adecuado al tratamiento. No podrn reconocerse
nuevas prcticas en un plazo menor de tres a6os' salvo en situaciones e2cepcionales donde el caso
lo requiera' y previa evaluacin. Los mismos tendrn una duracin de 7 #tres$ a6os.
-'.-'.-#8 Compostura Simple.
-'.-'.-%8 Compostura con agregado de un diente.
NORMAS PARTIC4LARES8 Se podrn facturar los cdigos B-'.-'.-#H-'.-'.-%$ siempre y cuando
el caso lo requiera y previa autorizacin de la 5uditoria.
MOD4LO *)8 ORTODONCIA

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NORMAS PARTIC4LARES8 Comprende los siguientes casos+ malformaciones congnitas
traumatismos ma2ilo facialesD 0ordida invertida tanto anteriores como lateralesD 0ordidas abiertas
verdaderasD atresia de los ma2ilaresD -isto oclusin.
KA.K7+ :ratamiento de la denticin permanente.
NORMAS PARTIC4LARES8 Comprende la correccin de la anomal!a Cualquiera sea la tcnica que
se utilice y por (nica vez.
NORMAS GENERALES8
)ara la autorizacin previa del tratamiento se deber adjuntar # %ic&a de ortodoncia con estudios y
modelos zocalados con nombre y apellido del paciente$.=na vez autorizada dic&a prestacin tendr
una fec&a de vencimiento para su iniciacin de OK d!as #esto corresponder!a al periodo en el cual
deber!a instalarse la aparatolog!a en boca$. =na vez instalado el aparato en boca el paciente
regresar al control de la 5uditoria con el comprobante Duplicado # donde se le colocara el sello de
<eri1icado$ para que se autorice al pago.

<ERI0ICADO8IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
0ir2a del Audior

0ECCA8IIIIIIIIIIIIIII
El cdigo KA.K3 se podr facturar &asta los ?3 a6os.
Los cdigos antes mencionados #KA.K3DKA.K7$ podrn ser facturados a los afiliados' por (nica vez.
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MECANISMO DE PRESTACIONES8
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DATOS <ALIDOS8 DATOS <ALIDOS8
TIT4LAR8IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII TIT4LAR8IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
NG DE A0ILIADO8IIIIIIIIIIIIIIIIIIII NG DE A0ILIADO8IIIIIIIIIIIIIIIIIIII
0AMILIAR ASISTIDO8IIIIIIIIIIIIIIII 0AMILIAR ASISTIDO8IIIIIIIIIIIIIIII
DNI.8IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII DNI.8IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

0IRMA DEL DELEGADO 0IRMA DEL DELEGADO
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4RGENCIAS
EJTRACCIONES SIMPLES+ -ebe ir con .2 pre y post debidamente cumplimentados los datos.
Enviar al cobro el duplicado #verde$No requiere autorizacin previa.
D-ebe acompa6arse de fotocopia de (ltimo recibo de sueldo' carnet' de afiliado' -N4' adems de
llevar en forma visible el rotulo de 4RGENCIA.
DSe deber entregar al paciente una vez finalizada la prctica' el "riginal #blanco$ para que
concurra al control post operatorio. Conservando el -uplicado para presentar al cobro y en
"bservaciones &ar contar que el paciente retira el "riginal. El triplicado queda para arc&ivo del
servicio.