Equidad Salud

l0l00l08 0l l
l#0l00 l8 $l00
N1l880l8f81ll
l8 ll Fl80.
Centro de Investigacin y
Desarrollo (CIDE)
Lima, Noviembre 2002
ENDES 1986, 1991-1992, 1996 y 2000
2 FVOLUClON DF LA FQUlDAD FN SALUD MA1FRNO-lNFAN1lL FN FL PFRU
Centro de /nvest/gac/on y 0esarro//o
Preparado : Centro de Inestigacin y Desarrollo del Instituto Nacional de
Lstadstica e Inormatica ,INLI,
Impreso : 1alleres de la Oicina 1cnica de Administracin del INLI
Diagramacin : Centro de Ldicin de la Oicina 1cnica de Diusin del INLI
1iraje : 400 Ljemplares
Domicilio : A. General Garzn 658, Jess Mara. Lima - Per
Orden de Impresin : N 6-O1A-INLI
Depsito Legal N : 150113-2002-5538
DlRECClN Y 5UPERVl5lN
Fcon. Nirlena Villacorla Olazabal
Direclora 1cnica del CIDF
Documento EIaborado por:
Narlin Valdivia
ore Nesinas
Las opiniones y conclusiones de esta investigacin son de exclusiva responsabilidad
de los autores, por lo que el INEI no se solidariza necesariamente con ellos.
FVOLUClON DF LA FQUlDAD FN SALUD MA1FRNO-lNFAN1lL FN FL PFRU 3
2HAIAJ=?E
Fl Inslilulo Nacional de Fsladislica e Inormlica pone a disposicin de las
auloridades e Insliluciones pblicas y privadas y usuarios en eneral, la
invesliacin: "fvolucin de la equidad en salud materno infantil en
el Per: fndes 1986, 1991-1992, 1996-2000". Fl propsilo de esla
publicacin es presenlar un anlisis de la evolucin de los principales
indicadores de la salud del nio y su acceso a los servicios de salud,
deslacando la evolucin del rado de inequidad en salud, asociado a
eslos indicadores. Fl esludio ha sido elaborado lomando como base los
resullados oblenidos en la Fncuesla Demorica y de Salud Familiar
(FNDFS) que realiza el INFI desde 1986.
Fsla invesliacin ha sido realizada en el marco del Proyeclo
Adminislracin de Proramas de Invesliaciones de NACRO
IN1FRNA1IONAL Inc., con el inanciamienlo de la Aencia de los Fslados
Unidos para el Desarrollo Inlernacional (USAID), y bajo la Direccin 1cnica
del INFI, a lravs del Cenlro de Invesliacin y Desarrollo (CIDF). Fl
objelivo es el de promover, apoyar y adminislrar las dislinlas
invesliaciones con un enoque basado en la demanda; es decir, desde
las necesidades de invesliacin de los dislinlos seclores sociales. Fl INFI
espera como resullado de esla invesliacin, enerar los insumos
necesarios para inslrumenlar polilicas y apoyar la eslin de los lomadores
de decisin del pais.
Fl INFI expresa su especial reconocimienlo y aradecimienlo a los
docenles e invesliadores de la Ponliicia Universidad Callica del Per y
de la Universidad Cayelano Heredia, por su parlicipacin y conlribucin
en cada uno de los hilos de conlrol diseados para la ejecucin de las
invesliaciones, lo que nos ha permilido inleracluar con la comunidad
acadmica en un proceso con lransparencia y rior cienliico.
Lima, Oclubre 2002
farid Natuk
ee del INFI
1 , 1 + -
Presentacin .................................................................................................. 3
Resmen Ljecutivo ....................................................................................... 7
I. IN1RODUCCIN.................................................................................. 11
1.1. lundamentacin del problema ..................................................................... 11
1.2. Objetios .......................................................................................................... 14
II. LAS POL1ICAS LN SALUD MA1LRNO-INIAN1IL
LN LOS 90s ............................................................................................ 1S
III.HIP1LSIS ............................................................................................ 21
IV. ML1ODOLOGA DL ANALISIS ........................................................ 23
4.1. Indicadores para identiicar el NSL........................................................... 23
4.2. Indicadores de inequidad. ............................................................................. 24
4.3. Comportamiento reproductio en el ciclo de ida. ................................ 26
4.4. Variables analizadas. ....................................................................................... 2
V. RLSUL1ADOS ...................................................................................... 29
5.1. Lolucin de la inequidad en salud ............................................................. 29
5.2. Lecto edad y cohorte en la ida reproductia de la mujer .................... 48
VI. CONCLUSIONLS Y RLCOMLNDACIONLS .................................. S3
VII. BIBLIOGRAIA .................................................................................. SS
ANLXOS ...................................................................................................... S7
Anexo 1: Curas de concentracin ,en dierencias, ........................................... 59
Anexo 2: Graicos segn quintiles del NSL .......................................................... 64
La presenle invesliacin abord
principalmenle lres lemas. Fn primer
l uar, se presenl un anl i si s de l a
evolucin enlre 1986 y el ao 2000, lanlo
de los principales indicadores del eslado
de salud del nio (morlalidad inanlil,
desnulricin) y de la madre, (lalla, peso,
INC) como de los principales indicadores
de ulilizacin de servicios pblicos de
salud (vacunacin, conlrol prenalal,
asislencia en el parlo, ulilizacin de
mlodos anliconceplivos modernos)
sen mbilo eorico y cuarliles del
NSF. Para lorarlo, se uliliz las 4 rondas
exislenles de la Fncuesla Demorica y
de Salud Familiar (FNDFS).
Fn seundo lrmino, como pilar de la
invesliacin, se delermin el rado de
inequidad exislenle en salud, asociado a
las dierencias por nivel socioeconmico
de los individuos, y su evolucin a lo laro
de los llimos aos. Para lal eeclo, se
ulilizaron lres indicadores de inequidad,
leni endo en cuenla l as venlajas y
desvenlajas de cada uno de ellos: el ralio
pobre-rico, la brecha relaliva y el indice
de concenlracin (IC).
Por llimo, se lral acerca de la
descripcin de las prclicas en salud
reproducliva por parle de las mujeres de
dierenles eneraciones a lo laro de su
ciclo de vida reproduclivo. Para ello, se
lrabaj en base a un anlisis dinmico,
que uliliz lambin las 4 rondas de la
FNDFS, y que nos permili dislinuir el
eeclo edad del eeclo cohorle en los
palrones de comporlamienlo de dichas
variables. Fn parlicular, se analiz la
ecundidad acumulada y la ulilizacin de
mlodos anliconceplivos modernos.
Fl anlisis no enconlr un palrn
uniorme en la evolucin de la incidencia
de los indicadores de salud sobre la
pobl aci n, ni en l a evol uci n de l a
inequidad por NSF asociada a eslas
variables. Fn maleria de incidencia, las
vari abl es que moslraron un
comporlami enlo consi derabl emenle
avorable ueron la morlalidad en la niez,
la morlalidad inanlil, la 1asa Global de
Fecundidad y de manera sobresalienle,
la ulilizacin de mlodos anliconceplivos
modernos y el conlrol prenalal proesional.
La ulilizacin de mlodos modernos por
parle de las mujeres enlre 15 y 49 aos,
aumenl suslancial y soslenidamenle
enlre 1986 y el 2000, pasando de 14% a
32% el porcenlaje que uliliz aluno de
eslos mlodos. Fl aumenlo en el nmero
de embarazos con al menos 4 conlroles
prenalales ue de poco ms de 20 punlos
porcenluales enlre 1992 y el 2000. Las
olras variables moslraron mejoras no lan
considerables o eslancamienlo en el
llimo sub-periodo (1996-2000), salvo las
relacionadas al eslado de salud de la
madre, el sobrepeso y la obesidad, las
cual es mueslran una i nci denci a en
crecimienlo.
Fn cuanlo a l a mani lud de l a
inequidad en salud, las nicas variables
que moslraron un seso pro-pobre ueron
RE5UNEN E1ECUTlVO
lambin el sobrepeso y la obesidad de la
madre, las cuales se manieslaron en
mayor medida enlre las mujeres de
mayores recursos. 1odas l as dems
variables presenlaron una inequidad
avorable a los ms ricos, aunque en
dislinla manilud. La desnulricin crnica,
la 1GF y la asislencia en el parlo ueron
las variables menos equilalivas. La primera
de ellas, ue la que moslr el mayor nivel
de inequidad enlre las 15 variables de
anlisis, y ue a su vez la que peor
evolucion en maleria de equidad.
La evolucin de la inequidad enlre los
dislinlos indicadores de salud no ue
uni orme. Nuevamenle, enlre l as
variables de mejor evolucin, nolable se
moslr l a uli l i zaci n de mlodos
modernos, la cual presenla una incidencia
casi iualilaria en la llima FNDFS; y el
conlrol prenalal proesional. Nejoras
menos suslanci al es presenlaron l os
i ndi cadores de morlal i dad y
comporlamienlos lolalmenle nealivos
obluvieron la desnulricin crnica, la
diarrea, la vacunacin complela y la
exposicin en lalla. Para alunas variables,
los resullados no ueron claros debido a
l a di spari dad exi slenle enlre l os
indicadores de NSF. Fslo se presenl
principalmenle en la asislencia en el
parlo, la 1GF, el sobrepeso y la obesidad
de la madre. Fn eslos casos no se pudo
delermi nar qu lan avorabl e o
desavorable ue la evolucin en la
equidad.
Un hecho que queda muy claro es que
l a evol uci n de l a equi dad en l os
indicadores de salud y de ulilizacin de
servicios de salud no se mueve de manera
paralela a los valores promedios o de
i nci denci a. Fsla si luaci n es
parlicularmenle clara en el caso de la
desnulricin crnica y la incidencia de
diarrea. Fn olros casos, sin embaro, si
se da una evolucin paralela, siendo el
caso ms sobresalienle el de los conlroles
pre-nalales por embarazo.
Olro hecho recurrenle enconlrado es
que, en los indicadores de acceso a
servicios de salud, normalmenle exisle
una mayor inequidad en zonas rurales que
en zonas urbanas. Las zonas rurales
presenlan una condicin mucho ms
precaria y a su vez, menos uniorme enlre
los dislinlos semenlos econmicos.
Por llimo, el anlisis de los palrones
de comporlamienlo en el ciclo de vida
moslr varios hechos relevanles. Uno de
ellos es que lodavia las dierencias en
ecundidad acumulada por nivel educalivo
son amplias, aunque las cohorles ms
recienles se presenlan mucho menos
ecundas que las de los aos 40, en parle,
por el eneral mayor nivel educalivo de
l as mujeres perleneci enles a l as
eneraciones ms jvenes. Fn cuanlo a
la ulilizacin de mlodos anliconceplivos
modernos, puede decirse que, mienlras
mayor sea el nivel educalivo de la mujer,
ms uniorme ser la ulilizacin a lo laro
de su ciclo de vida. Para inalizar, al
inlroducir las variables de conlrol en el
anlisis se llea a apreciar que, lanlo el
nivel educalivo como la presencia de
proramas pblicos en planiicacin
amiliar poseen una relacin nealiva a
la dierencia exislenle en la ulilizacin de
mlodos enlre l os rupos de edad
exlremos: a mayor nivel educalivo o
inlervencin pblica, mayor simililud en
la ulilizacin de eslos rupos. Lo conlrario
ocurre con el indicador de NSF.
Fn conclusin, los resullados de esle
esludi o apoyan l a i dea de que el
eslablecimienlo de melas acerca de los
promedios nacionales de los indicadores
de salud, y del acceso a los servicios de
salud, no es suicienle como polilica de
prolecci n de l os seclores menos
avorecidos. Fsla siluacin es imporlanle
porque las llamadas melas del milenio,
eslabl eci das haci a medi ados de l os
novenla por di versos orani smos
inlernacionales, se basan en el moniloreo
de eslos promedios, en parlicular, de los
asociados a la salud malerno-inanlil en
los paises ms pobres. Los resullados de
esle esludio suieren que es posible
avanzar salisacloriamenle en el loro de
esla mela, pero con eeclos nulos o
incluso nealivos sobre la equidad en
salud, lal como es el caso de la incidencia
de desnulricin crnica y diarrea enlre
los nios menores de 5 aos. Resulla
necesario que las polilicas nacionales
vayan ms all de las llamadas melas del
milenio e incluyan el moniloreo de las
inequidades en salud, en especial del
binomio madre-nio, lomando en cuenla
sus eeclos sobre los mecanismos de la
reproduccin inlereneracional de la
pobreza en el Per. Al respeclo, no slo
es imporlanle seuir la evolucin de las
dierencias por nivel socioeconmico,
sino lambin aquellas relacionadas al
luar de residencia (urbano o rural) o al
nero del individuo.
1.1 fundamentacin del problema
La dcada pasada supuso un hilo
imporlanle para el seclor salud a nivel
mundial, en la medida que dislinlos
aclores, locales e inlernacionales, lomaron
conciencia de la apremianle necesidad de
una reorma en el seclor salud de los paises
en vias de desarrollo, debido a la
preocupanle siluacin imperanle en dicho
seclor a principios de los novenlas.
1
Fn
realidad, muchos eran los seclores en
crisis, sin embaro, la salud pblica
resullaba priorilaria en esos momenlos,
debido al reconocimienlo de que las
inequidades asociadas a la salud poseen
un uerle eeclo sobre la vulnerabilidad
de los individuos, ms uerle an que las
desiualdades de inresos o educacin.
8irdsall y Hechl (1995), presenlan esle
arumenlo de manera dramlica,
manieslando que ello ocurre porque
muchas veces las dierencias en salud son,
lileralmenle, un asunlo de vida o muerle.
Nuchos planes se llevaron a cabo en
numerosos paises en desarrollo con la
inalidad de reormar el seclor salud, en
aluna medida, inluenciados por la
aenda de alunas oranizaciones
mullilalerales. Fl esquema lipico se basaba
en el incremenlo de la inversin pblica
en salud, sobrelodo, en cenlros de
alencin primaria, adems de proramas
de educacin masiva en salud prevenliva
y planiicacin amiliar, la ulilizacin de
l. lNTRODUCClON
paqueles de servicios de salud bsicos,
enlre olras cosas (8anco Nundial, 1993).
Con la inalidad de reducir el uerle eeclo
que posee el inreso en los palrones de
ulilizacin de los servicios de salud, se
buscaba lambin reormar el
inanciamienlo de los coslos de la salud
para los individuos de menores recursos.
Finalmenle, se buscaba la privalizacin de
la provisin de los servicios pblicos de
salud, para asi lorar una mayor eiciencia
y mejorar la calidad en la provisin.
Fn el caso peruano, la desarliculacin
del Ninislerio de Salud hace diicil
eslablecer en qu medida esa reorma ue
asumida a nivel oicial. Se buscaba, como
en muchos olros paises, mayor equidad,
eiciencia y calidad en la provisin de los
servicios de salud (Auinaa, 1997). 1odos
los punlos de la aenda inlernacional
luvieron apoyo en aln momenlo, en
aln seclor del minislerio, pero la
implemenlacin de la mayoria de ellos no
prosper, debido a la misma
desarliculacin del Ninislerio de Salud y a
la oposicin que ejercieron imporlanles
rupos de inlers. Un aspeclo que si ue
asumido es el del aumenlo siniicalivo
del aslo pblico y privado en salud,
especialmenle a lravs del inanciamienlo
de los proramas ocalizados, lanlo en
aclividades prevenlivas como en alencin
primaria; y el de la rehabililacin y
expansin de la inraeslruclura pblica de
salud
2
.
1/ oslo rosoclo luo muy imorlolo ol oocumolo ool Eoco Muoiol [13j o ol guo so orqumolobo luorlomolo o lovor
oo lo ivorsi o soluo y so cosolio uo oqooo oo rolormo ool soclor.
2/ o ooscrici ms oolollooo oo los occioos ool soclor blico o molorio oo soluo, so ocuolro o lo socci siquiolo.
A pesar de ello, los resullados sobre el
eslado de salud malerno-inanlil y sobre
el acceso a los servicios de salud son poco
alenladores. Por ejemplo, la FNDFS 2000
3
mueslra que la lasa de morlalidad inanlil
es an muy alla en zonas rurales y enlre
las madres de menor nivel educalivo (60
y 73 por cada mil nacimienlos,
respeclivamenle). La desnulricin crnica
inanlil es 3 veces mayor en el mbilo rural
que en el urbano (en las zonas rurales 2
de cada 5 nios son desnulridos crnicos).
La morlalidad malerna en el Per es an
una de las ms allas de Amrica Lalina.
Adems, la 1asa Global de Fecundidad
(1GF) aunque se ha reducido en los
llimos aos, siue siendo baslanle alla
enlre las mujeres de menor educacin (las
ms pobres), lorando cada una de ellas
lener, en promedio, hasla 6 nacimienlos
a lo laro de su ciclo reproduclivo.
De olro lado, si miramos la calidad de
la alencin prenalal y la asislencia en el
parlo, que suelen ser considerados enlre
los aclores que ms se asocian a la salud
malerno-inanlil, podemos apreciar que los
resullados no son uniormes. Se ha
experimenlado un aumenlo considerable
en el acceso a la alencin prenalal
proesional, sobre lodo, duranle los
llimos aos de la dcada anlerior, aunque
lodavia exislen dierencias no
despreciables por nivel educalivo y zona
eorica. Y en cuanlo a la alencin en
el parlo, cabe deslacar que, slo el 59%
de los nacimienlos ueron alendidos por
proesionales de la salud, cira nicamenle
lres punlos porcenluales mayor a la de
1996. La FNDFS 2000 mueslra que las
dierencias por rea eorica son
baslanle siniicalivas: en el rea urbana,
alrededor del 85% de los parlos conl con
asislencia proesional mienlras que,
nicamenle el 29% luvo dicha asislencia
en el rea rural. Cabe mencionar adems
que, las dierencias por nivel educalivo son
an ms alarmanles.
Ya en maleria de equidad en salud,
Valdivia (2002) uliliza la FNDFS 96 y la
FNNIV 97 para analizar la inequidad en
alunas variables de eslado y de acceso a
servicios de salud (morbilidad
auloreporlada, desnulricin crnica,
conlrol prenalal, asislencia en el parlo,
alencin ambulaloria, vacunacin
complela, morlalidad inanlil y en la
niez), y mueslra claramenle que la
inequidad en cada una de las variables
presenla un seso pro-rico, es decir, que
las inequidades asociadas a las
desiualdades por nivel socioeconmico
(NSF) avorecen a los seclores ms ricos
de la poblacin. Se enconlr adems, que
las inequidades ms uerles se encuenlran
en la desnulricin crnica y en los
indicadores de ulilizacin de los servicios
de salud.
Sin embaro, eslos resullados serian
muy diiciles de reverlir en el corlo plazo:
la evidencia mueslra que, en paises en
vias de desarrollo como el nueslro, el
hecho de que una economia maniiesle
una produccin areada con lasas de
crecimienlo razonables, es decir, una
economia en expansin, no aranliza una
reduccin de las inequidades asociadas a
la salud (Ver Valdivia, 2002). Fn ese
senlido, es necesario observar
especiicamenle a los pobres y monilorear
las inequidades para eslablecer una uia
para el anlisis y la evaluacin de las
polilicas de salud.
A parlir de los dalos areados
presenlados, muchas preunlas suren
respeclo de la evolucin de la equidad en
salud, es decir, de cmo ha ido cambiando
3/ lNEl [2001j
el comporlamienlo de las dierencias en
el acceso y ulilizacin de los servicios de
salud por NSF. Y juslamenle, el presenle
lrabajo esl deslinado a analizar en
proundidad el comporlamienlo, a lo laro
del liempo, de las inequidades en las
principales variables de salud malerno-
inanlil, para asi poder dar una voz de alerla
lanlo a los diseadores como a los
supervisores de las polilicas de salud,
acerca de la manilud de las dierencias.
Para ello es menesler, previamenle,
deslindar dos conceplos que normalmenle
se asumen idnlicos y que eneran cierla
conusin: la desiualdad y la inequidad.
La desiualdad en una variable, se asocia
con las dierencias en el nivel de la misma,
enlre lodos los individuos de una
delerminada sociedad, independienle-
menle de su orien
4
. Fn cambio, el
conceplo de inequidad se reslrine a las
desiualdades relacionadas con las
caraclerislicas socioeconmicas de los
individuos, como podria ser su nivel de
inreso, educacin o nero; por lo que,
conceplualmenle, vendrian a ser
desiualdades evilables, innecesarias e
injuslas (ver Dachs, 2001).
Fs probable que la expansin del aslo
mencionada anleriormenle, lanlo en
inraeslruclura como en proramas
ocalizados haya omenlado la reduccin
de las inequidades, en cuanlo se hubiera
lorado deslinar mayores recursos a los
ms pobres. Sin embaro, lo conlrario
lambin podria haber ocurrido. La
expansin del aslo y de la red pblica de
salud pudo beneiciar en mayor medida a
los ms ricos, especialmenle si olras
barreras econmicas permanecen
inalleradas, como el coslo de las consullas,
la hospilalizacin y las medicinas. Fn
realidad, un uerle componenle del
aumenlo del aslo areado en salud esl
ormado por el aumenlo del aslo privado,
el que a su vez podria eslar molivando la
ampliacin de las inequidades en salud
enlre los individuos de dislinlo NSF. Dicha
ampliacin lambin podria eslar ocurriendo
por la mayor desiualdad de los inresos
amiliares y por la menor proporcin de
los aslos en salud de las amilias ms
pobres (Iuiiz, 2000).
La lileralura econmica presenla una
serie de canales a lravs de los cuales se
relacionan el NSF y la salud de los
individuos, aunque no se ha lleado a
eslablecer la imporlancia relaliva de los
mismos (Smilh, 1999). Fl mecanismo ms
mencionado, y a su vez, el ms evidenle,
es el de las limilaciones que la pobreza
enera para que el individuo desarrolle un
eslilo de vida saludable, sean slas por la
alla de recursos monelarios o por la alla
de inormacin acerca de los eeclos de
delerminados hbilos de vida sobre la
salud. Un seundo mecanismo,
relacionado al anlerior, planlea la alla de
acceso a servicios de salud de calidad anle
la carencia de recursos para paar consullas
y medicamenlos. Por olro lado, pueden
considerarse lambin aclores
psicolicos, eslrechamenle liados a la
precaria condicin econmica eneral de
los individuos, que liende a producirles
eslrs, impidindoles asi llevar un eslilo
de vida saludable. Al parecer, en paises
en desarrollo como el nueslro, las
dierencias por NSF en el acceso a servicios
de salud de calidad serian ms relevanles
que cualquier olro mecanismo a la hora
de explicar las inequidades en la salud de
la poblacin (Smilh, 1999). Fn paises
desarrollados, los aclores psicolicos
lendrian mayor poder explicalivo.
4/ loicoooros oo oosiquolooo o iqrosos uooo sor ol roqo, lo voriozo, ol cooliciolo oo Cii, ol ioico oo T|oil, olro
olros.
Como complemenlo a lo anlerior, es
necesario acolar que para lorar explicar
las inequidades asociadas a la salud de los
individuos, no solamenle enlra en jueo
el NSF de los mismos, sino lambin el nivel
de desiualdad econmica exislenle en
la propia localidad. Kaplan (2000) y Lynch
el. al.(2000) presenlan dos inlerprelaciones
de esla relevanle relacin. Una primera,
denominada psicosocial, planlea que la
salud del individuo econmicamenle
desavorecido se ve aeclada por las
emociones nealivas que le enera la
aulopercepcin de su ubicacin en la
pirmide socioeconmica. La seunda de
ellas, la neomalerial, eslablece que el
eeclo se da a lravs de las condiciones
adversas que enrenla el individuo, como
resullado de una sub-inversin sislemlica
en inraeslruclura isica, social y de salud.
Asi, la desiualdad socioeconmica
aeclaria la salud individual, en lanlo es
rulo de una serie de procesos hislricos,
polilicos y cullurales que aeclarian, a su
vez, la inversin en inraeslruclura pblica
local (Valdivia, 2002).
An, leniendo presenle lo anlerior, una
buena aproximacin hacia la relacin enlre
el NSF y la salud se hace problemlica en
paises en desarrollo, debido a la carencia
de bases de dalos apropiadas. Las
encueslas mulli-propsilo lienden a incluir
adecuadas mediciones del inreso
individual o amiliar, ms no del eslado de
la salud de los individuos. De olro lado,
en las encueslas de salud (la FNDFS en el
caso peruano), normalmenle ocurre lo
conlrario, por lo que eslablecer el NSF de
los individuos no es larea sencilla. A pesar
de eslas limilaciones, se lor conslruir
dos indicadores del NSF: el Indice de
Aclivos (IA), siuiendo la melodoloia
propuesla por Gwalkin el. al (2000) y el
aslo predicho (GPRFD), ulilizando a su
vez, las dislinlas rondas de la Fncuesla
Nacional de Niveles de Vida
5
(FNNIV).
1.2 Objetivos
1eniendo como paso previo la conslruccin
del IA y del GPRFD, la presenle
invesliacin aborda principalmenle lres
lemas. Fn primer luar, el anlisis de la
evolucin, lanlo de los principales
indicadores del eslado de salud del nio
(morlalidad inanlil, desnulricin) y de la
madre (lalla, peso, INC), como de los
principales indicadores de ulilizacin de
servicios pblicos de salud (vacunacin,
conlrol prenalal, asislencia en el parlo,
ulilizacin de mlodos anliconceplivos
modernos) a lo laro de las dislinlas
FNDFS, sen el mbilo eorico y
cuarliles del NSF.
Fn seundo lrmino, dado que el
acceso a servicios y las prclicas de salud
reproducliva por parle de las mujeres de
dierenles eneraciones liene un
comporlamienlo peculiar a lo laro del ciclo
rlil emenino, el esludio planlea un
anlisis dinmico que uliliza las 4 rondas
aplicadas hasla ahora para la FNDFS, que
nos permile dislinuir el eeclo edad del
eeclo cohorle en los palrones de
comporlamienlo de dichas variables a
lravs del ciclo de vida reproduclivo.
Por llimo, se delermina el rado de
inequidad exislenle en salud, asociado a
las dierencias por nivel socio-econmico
de los individuos, y su evolucin a lo laro
de los llimos aos. Para lal eeclo, se
ulilizan lres indicadores que expresan
relevanle aunque dislinla inormacin: el
ralio pobre-rico, la brecha relaliva y el
indice de concenlracin. (IC) Fslo llimo
es muy imporlanle, ya que a parlir de ello
se pueden eslablecer lineamienlos para
el moniloreo de las polilicas de salud,
especiicamenle las del binomio madre-
nio.
5/ o oxlicoci ms oxloso oo oslos ioicoooros so ocuolro o lo cuorlo socci.
ll. LA5 POLTlCA5 EN 5ALUD
NATERNO-lNFANTlL EN LO5 905
Como se mencion anleriormenle, en
la dcada pasada, aumenlaron
siniicalivamenle los recursos deslinados
hacia la salud pblica. Solamenle enlre
1994 y 1997, el aslo pblico y privado
lolal en salud aumenl en ms del 50%
en lrminos reales, la oerla de servicios
de salud primaria (eslablecimienlos)
aumenl en 67%; y similar rilmo luvo la
demanda por servicios de salud, la cual
experimenl un crecimienlo de 59%
(8anco Nundial, 1999).
Adems, siuiendo las paulas de los
esquemas de reorma prololipo, nuevos
ondos ueron asinados hacia proramas
ocalizados en aclividades prevenlivas y
alencin primaria, y en ran medida a su
vez, hacia la inversin pblica en
inraeslruclura sanilaria. Asi, se
conslruyeron y rehabililaron numerosos
cenlros de salud, lorndose con ello,
expandir la red pblica y mejorar la calidad
del equipamienlo en los eslablecimienlos
ya exislenles (Collear, 2000). Como se
puede apreciar en la 1abla 1, a pesar de
que enlre 1992 y 1996, se lor reducir
la brecha exislenle enlre los dislrilos ms
ricos y ms pobres del pais, la
inraeslruclura de salud permanece
concenlrada en las zonas urbanas, es decir,
en los dislrilos de mejor condicin
econmica. Si anleriormenle el quinlil ms
rico lenia 3 veces el nmero de
eslablecimienlos pblicos del quinlil ms
pobre, hacia 1996, dicha relacin pas a
ser de 2 a 1. Fslo se dio racias a que, a
pesar de que hubo un suslanlivo aumenlo
en el nmero de eslablecimienlos
pblicos para la poblacin ms avorecida
(20.5% en el quinlil ms rico), se
experimenl un aumenlo
considerablemenle mayor en el quinlil de
menores recursos, de casi 82% en 4 aos.
Adems, puede verse lambin que, la
conslruccin de nueva inraeslruclura
privada siue siendo priorilaria en zonas
urbanas, avoreciendo asi, casi
exclusivamenle a las poblaciones de
mayores recursos.
Por olro lado, dada la alarmanle
siluacin de pobreza exislenle a inicios de
la dcada anlerior y la precaria siluacin
de los rupos ms vulnerables (nios,
madres eslanles y laclanles), lambin se
eneraron mecanismos que permilieran
lranserir recursos a la poblacin menos
avorecida, principalmenle, a la poblacin
en pobreza exlrema. Fnlre eslos
mecanismos, ran relevancia poseen lanlo
los proramas alimenlarios como los
nulricionales, debido a que persislen en
nueslra poblacin muchos problemas
liados a la nulricin: anemia, desnulricin
crnica, deiciencia de yodo, deiciencia
de vilamina A, obesidad y sobrepeso,
enlre olros. Nuchos proramas ueron
creados y olros ueron orlalecidos.
Son varios los rupos objelivos
eslablecidos denlro de cada prorama.
Fslos van desde nios menores 5 aos,
hasla mujeres en edad rlil y ancianos. Si
nos concenlramos solamenle en los
menores de 5 aos, y lomamos en cuenla
adems el lipo y los componenles de las
raciones oloradas, podemos clasiicar los
proramas de alimenlacin y nulricin de
la siuienle manera
6
:
1) Proramas de asislencia alimenlaria
que, normalmenle por su enveradura,
no cumplen objelivos nulricionales. Fl
ms imporlanle es el Vaso de Leche.
2) Proramas de alimenlacin que
cumplen objelivos nulricionales, es
decir, cuyas raciones conlienen
delerminado porcenlaje de los
requerimienlos de hierro y de los
principales micronulrienles. Fnlre los
principales lenemos al Prorama Social
Descenlralizado de Desayunos
Fscolares (PSDDF), Prorama de
Alimenlacin Inanlil, (PAI), Prorama
de Complemenlacin Alimenlaria para
Grupos en Nayor Rieso, (PACFO) y
Prorama de Alimenlacin y Nulricin
a la Familia en Allo Rieso (PANFAR).
3) Proramas de alencin inleral para el
desarrollo, que lienen un componenle
alimenlario. Son proramas que lienen
objelivos de alencin y cuidado
inleral, y de promocin de una cullura
de crianza, aunque lienen poca
coberlura. 1enemos enlre ellos al Wawa
Wasi, y los proramas de proleccin
inanlil y promocin amiliar del INA8IF.
4) Proramas nulricionales y proramas de
salud con consideraciones
nulricionales. 1rabajan direclamenle los
aspeclos de suplemenlacin de
micronulrienles que vienen
normalmenle denlro del paquele de
servicios que brindan los proramas de
salud del nio (a lravs de la red de
salud del NINSA, bsicamenle). Fnlre
los principales lenemos al Prorama de
Frradicacin de Deiciencias de
Nicronulrienles (PRFDFNI) y el
Prorama de Crecimienlo y Desarrollo
(CRFD).
La alencin y recuencia de los
servicios de cada prorama diiere en
uncin a la poblacin objelivo y al
oranismo ejeculor del prorama. Por
ejemplo, en aquellos proramas donde se
1abla 1: fstablecimientos de salud sen quintiles de pobreza distrital
Fuente: Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1992 y 1996.
/ Culo [2001j Poq. ii
Quintiles Pblicos Privados Total
1992 1996 Variacin 1992 1996 Variacin 1992 1996 Variacin

1 483 877 81.6% 0 2 N.D 483 879 82.0%
2 680 1094 60.9% 1 13 1200.0% 681 1107 62.6%
3 823 1325 61.0% 8 15 87.5% 831 1340 61.3%
4 870 1316 51.3% 21 46 119.0% 891 1362 52.9%
5 1462 1761 20.5% 264 857 224.6% 1726 2618 51.7%

Total 4318 6373 47.6% 294 933 217.3% 4612 7306 58.4%

debe ulilizar la red escolar para llear al
beneiciario, (PAI) el periodo de alencin
ser el periodo de asislencia escolar y la
recuencia ser de 5 veces por semana.
Fn cambio, si los recursos del prorama
se canalizan a lravs de la red de salud,
(proramas del Inslilulo Nacional de salud
y del NINSA) el servicio se provee
espordicamenle, aprovechando el
conlaclo con los usuarios en las acciones
de salud. Por llimo, de ulilizarse la red
comunal (Vaso de Leche) la alencin ser
anual y de lunes a viernes
7
.
Sen Cunlo (2001), los oranismos
ejeculores se han preocupado por
eslablecer raciones que no solamenle
aporlen un ran porcenlaje de los
requerimienlos enerlicos diarios, sino
lambin proleinas, rasa y carbohidralos,
aunque sealan que no siempre se lora
alcanzar dicha calidad. La mayoria de los
proramas que poseen como rupo
objelivo a nios enlre 6 y 36 meses de
vida ulilizan alimenlos orliicados, de
mayor calidad nulricional. Fl ran problema
de eslos proramas, como en muchos
olros, es que muchas veces suren de
illraciones y sub-coberlura
8
.
La manilud de eslos problemas en
alunos proramas nulricionales se
mueslra en la 1abla 2. Fn ella, se puede
apreciar que las ciras son verdaderamenle
alarmanles, sobrelodo de sub-coberlura,
sin exislir dierencias siniicalivas enlre
los mbilos eoricos.
7/ Culo [2001j Poq. 1
8/ So oliooo or lillroci lo oxislocio oo orsoos o orloociolos ol qruo ob|olivo oro guo rosullo booliciooos or
ol roqromo. Lo sub-coborluro os ol o rocibimiolo oo lo osislocio or orlo oo lo obloci ob|olivo.
/ Culo [2001j Poqs. 44-45
1abla 2: frrores de focalizacin en alunos proramas destinados al nio
a/ Como porcentaje del grupo objetivo del programa, que recibi transferencia.
b/ Como porcentaje del grupo objetivo del programa, que es pobre.
c/ Incluye PANFAR, PAI y Wawa Wasi.
Fuente: ENNIV 2000, ENDES 2000
Podria pensarse que, ran parle de la
problemlica que enrenlan los proramas
de alimenlacin y nulricionales se habria
enerado racias a la alla de recursos. Sin
embaro, el Inslilulo Cunlo, calculando
el monlo necesario para alender a la
poblacin deinida como priorilaria (nios
hasla los 14 aos, madres eslanles y
laclanles en pobreza exlrema) para ser
alendida por los proramas en el ao
2000; lor eslablecer que el presupueslo
asinado en ese mismo ao era suicienle
para alender a la poblacin ms necesilada
del pais
9
.
Nuy aparle de los proramas
nulricionales, para lorar cubrir las
necesidades de salud reproducliva de la
poblacin, se ulilizaron cualro
subproramas que acluaron de manera
Global Urbano Rural
Programa
Filtracin
a/
Subcobertura
b/
Filtracin
a/
Subcobertura
b/
Filtracin
a/
Subcobertura
b/

Vaso de Leche 30.4 79.3 34.3 79.8 25.9 78.8
Progs. nutricionales-nio
c/
17.2 86.7 21.9 95.0 16.1 78.7
Crecimiento y desarrollo 41.8 58.2 46.7 61.2 38.1 59.5

inlerada denlro del marco del Prorama
de Salud Reproducliva (SR) y Planiicacin
Familiar (PF):
1) Fl Prorama de Salud Nalerna y
Perinalal, que inlenla mejorar la
coberlura del conlrol prenalal, la
alencin inslilucional en el parlo y la
alencin del puerperio;
2) Fl Prorama de Salud Inleral del
Fscolar y el Adolescenle, que busca
promocionar la prevencin de la salud
inleral, especialmenle la salud sexual
y reproducliva;
3) Fl Prorama de Planiicacin Familiar,
y por llimo,
4) Fl Prorama de Conlrol de Cncer de
Cuello Ulerino, de poca diusin y
escasos recursos.
Fn nueslro pais, el Prorama Nacional
de Planiicacin Familiar (PF) lo inici
limidamenle el Ninislerio de Salud,
(NINSA) a mediados de los aos ochenlas.
Sen el mismo NINSA, en un comienzo,
la adminislracin del prorama se
enconlraba muy cenlralizada y su accionar
se realizaba de manera selecliva
10
. Fs
recin a comienzos de la dcada pasada,
cuando se prelende desconcenlrar las
decisiones sobre la maleria y para ello, se
desarroll el prorama a nivel local
medianle las sub-reiones de salud,
aunque con muy limilados recursos.
La preslacin de servicios se da a lravs
de la red de salud, medianle los
eslablecimienlos del NINSA, del IPSS, las
FFAA y las FFPP. Adems, la coberlura del
prorama incluye priorilariamenle a las
mujeres en edad rlil, hombres
sexualmenle aclivos, recin nacidos y
adolescenles.
Hasla 1995, la mayor parle de los recursos
del prorama provenian de la cooperacin
exlranjera, bsicamenle de las Naciones
Unidas y de USAID. Fn los llimos aos,
es el 1esoro Pblico el que proporciona la
mayoria de los ondos del prorama,
aunque la parlicipacin de USAID ha
seuido siendo imporlanle (ver Grico 1).
Como es posible nolar en el Grico 1, la
disponibilidad de recursos del prorama
de PF aumenla siniicalivamenle a parlir
de 1995, lleando a un pico de ms de
US$ 21 millones hacia 1997.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
M
i
l
l
o
n
e
s

d
e

U
S
$
RR. Nacionales RR. Coop. Ext ranjera T ot al
Grfico 1: Recursos del Prorama de Planificacin familiar
Fuente: Baffigo de Panillos, et. al. (2000)
10/ Miislorio oo Soluo [1j
Fsle aumenlo ocurre debido a que, en
esos aos, empieza a adquirir mucha
mayor relevancia el lema de la salud
reproducliva denlro de los objelivos de
las polilicas de salud de la poblacin
realizadas por el NINSA. Asi, en 1995 se
decide eslablecer cierlos objelivos y melas
ms especiicas y serias para ser cumplidas,
en principio, denlro de los cinco aos
posleriores. Fnlre los principales objelivos
se enconlraban los siuienles: 1)
Incremenlar el acceso oporluno a los
servicios de SR y PF, mejorando la
coberlura y calidad de la alencin
inslilucional; 2) lorar enerar una
demanda inormada por servicios de SR y
PF, y adems, 3) movilizar los recursos
disponibles para desarrollar sislemas locales
de acceso universal para la promocin,
prevencin y alencin en SR y PF
11
. Como
principal medida para el loro de sus
objelivos, se declar hace alunos aos la
raluidad en la enlrea de lodos los
mlodos anliconceplivos modernos como
inyecciones, condones, pildoras, DIUs e
inclusive, anliconcepcin quirrica
volunlaria (eslerilizacin emenina y
masculina).
Olra manera de avorecer a la
poblacin de escasos recursos ue a lravs
del eslablecimienlo de sislemas de
seuros de salud, que ueron creados hace
alunos aos con la inalidad de mejorar
el acceso a los servicios de salud y a las
medicinas para lres de los rupos ms
vulnerables. Por un lado, lenemos el
Seuro Fscolar Graluilo (SFG) que ha
lorado cubrir un considerable nmero de
consullas, y por olro lado, el Seuro
Nalerno-Inanlil (SNI). Fn el 2001, ambos
ueron usionados denlro de un nico
Seuro Inleral de Salud (SIS). Hasla el
momenlo, no se han publicado
evaluaciones riurosas sobre eslos
sislemas, pero anlisis preliminares
moslraron alunas complicaciones en el
uncionamienlo del SFG, en la medida en
que los reembolsos para el seuro eran
lenlos e insuicienles, dado que no
loraban cubrir lolalmenle el coslo del
personal mdico, sino nicamenle el de
los medicamenlos (8anco Nundial, 1999).
A pesar de los inconvenienles
moslrados en la aplicacin del plan de
reorma del seclor salud, nola aprobaloria
posee el desarrollo del proyeclo para la
promocin de la parlicipacin comunal en
el manejo de los cenlros de salud. 1al es
el caso de los Comils Locales de
Adminislracin de Salud (CLAS) que son
pueslos y cenlros de salud adminislrados
por la comunidad, que implemenlan
proramas de salud locales bajo el
inanciamienlo del obierno y que han
lorado un aumenlo en la eicacia de la
alencin primaria de salud (8anco Nundial,
1999).
Sen el 8anco Nundial (1999), si se
analiza delenidamenle la ocalizacin del
aslo en salud del NINSA, se puede
apreciar que el rado medianle el cual los
recursos son canalizados a los
deparlamenlos ms pobres y ms ricos del
pais varia de acuerdo al canal de dicho
aslo. Fsle esludio mueslra que, si al
ncleo del aslo per cpila reional del
NINSA se le separa el aslo en proramas
de salud ocalizados, claramenle esle
aslo reional nelo es reresivo, es decir,
canaliza mayores recursos hacia los
deparlamenlos ms ricos; mienlras que el
aslo en los proramas de salud aparece
mejor ocalizado eoricamenle. Fn el
11/ Miislorio oo Soluo [1j Poq. 2
areado, el seso pro-pobre de los
proramas del NINSA lora compensar
slo parcialmenle el seso pro-rico del
aslo reional.
Fn suma, la evolucin del seclor salud
en el Per duranle los llimos aos, ha
eslado marcada por una siniicaliva
recuperacin del aslo pblico y privado
en salud. Nuevos ondos pblicos ueron
deslinados hacia proramas para cubrir,
bsicamenle, la alencin primaria de la
poblacin y para la expansin y
rehabililacin de la inraeslruclura sanilaria
pblica. Fxisle evidencia empirica
preliminar de que los proramas de
ocalizacin del aslo en salud, en
realidad, han lorado llear a seclores
necesilados y han lenido un impaclo
avorable sobre variables muy relacionadas
lanlo a la salud malerno-inanlil, enlre ellas
la morlalidad inanlil, la lasa de vacunacin,
el conlrol prenalal inslilucional; como
lambin a la salud reproducliva, enlre las
cuales lenemos la ecundidad y la
modernos. Dado lodo ello, queda en
nosolros, en el presenle lrabajo, analizar
el desempeo de eslas variables a lo laro
del liempo para asi, lorar corroborar o
desmenlir eslos resullados.
lll. HlPTE5l5
Las principales hiplesis de la presenle
invesliacin son las siuienles:
i) Las mejoras en la incidencia de los
indicadores de salud malerno-inanlil
no se han dado uniormemenle enlre
los dislinlos NSF, mbilos eoricos
(urbano-rural) y nivel educalivo de las
mujeres involucradas.
ii) Fnlre 1986 y el 2000, la evolucin de
la equidad asociada a eslos mismos
indicadores no ha moslrado un palrn
de comporlamienlo parejo.
Nuevamenle, exislen amplias
dierencias por NSF y mbilo
eorico.
iii) Fs necesario eslablecer una polilica
explicila para alender las inequidades
en salud en el Per, lo que debe
comenzar por incorporar el moniloreo
de la misma en el liempo
12
.
12/ E u riciio, oslo oocumolo coloorio u olisis ocorco oo lo roloci oxislolo olro lo ovoluci oo lo oguiooo o
soluo y ol qoslo blico o los roqromos oo soluo moloro-ilolil y oo loilicoci lomilior. Lomoloblomolo, oic|o
olisis o uoo llovorso o cobo oobioo o lo o oisoibiliooo oo los oolos oo qoslo.
lV. NETODOLOCA DE ANALl5l5
Para la elaboracin de esle documenlo
se ulilizaron lanlo lcnicas de anlisis
esladislico, como de anlisis
economlrico. Para ello, se dispuso
nicamenle de uenles secundarias de
recoleccin de inormacin, a saber, la
FNDFS 1986, 1991-92, 1996 y 2000. Para
analizar el NSF de los individuos se uliliz
adems, las Fncueslas Nacionales de
Niveles de Vida (FNNIV 1985-86, 1991,
1997 y 2000).
Los principales aspeclos
melodolicos, que lralaremos a
conlinuacin, son cualro: 1) la orma cmo
se conslruyen los indicadores deslinados
a lorar idenliicar el NSF de los individuos,
2) la descripcin, lanlo del clculo de los
indicadores de inequidad como de las
venlajas y desvenlajas de su ulilizacin;
3) la presenlacin de la melodoloia
ulilizada para eslimar los cambios en los
palrones de comporlamienlo en salud
reproducliva a lo laro del ciclo de vida
reproduclivo emenino, y por llimo, 4)
la descripcin de cada una de las variables
para las cules se analizar la evolucin y
manilud de sus inequidades por NSF.
4.1 Indicadores para identificar el
NSf
Para la idenliicacin del NSF de los
individuos, ulilizamos como primer
indicador al IA-8N. Para conslruirlo se
siui el procedimienlo propueslo por
Gwalkin el. al. (2000), ulilizando
inormacin sobre la propiedad de
delerminados bienes, como lelevisor,
aulo, biciclela; asi como caraclerislicas
propias del hoar como malerial
predominanle en el piso, uenle de
abaslecimienlo de aua polable,
acilidades sanilarias y olras caraclerislicas
relacionadas con el slalus econmico. A
cada aclivo del hoar se le asin un
delerminado peso o score enerado a
lravs de un anlisis de principales
componenles. Los scores de cada aclivo
ueron eslandarizados en uncin a una
dislribucin normal eslndar. Dichos scores
eslandarizados ueron ulilizados para crear
punlos crilicos y asi, deinir quinliles, para
lo cual se le asin un score a cada aclivo
del hoar en el caso de que lo poseyera y
se ranke la suma. Dicho procedimienlo
se realiz para las cualro FNDFS (1986,
1992, 1996 y 2000).
Fl seundo indicador es el denominado
GPRFD que se conslruy en base al
procedimienlo suerido por Valdivia
(2002). Fl mismo se basa en la
idenliicacin de los dalos y preunlas
comunes enlre la FNNIV y la FNDFS,
buscando la reresin que permiliera la
mejor prediccin del nivel de aslo per
cpila de los hoares. Se uliliz el modelo
slepwise para eslablecer las variables que
se deberian incluir en el modelo. Fslas
variables candidalas pueden aruparse por
luar de residencia (Lima Nelropolilana,
Cosla norle, elc.), variables de conlexlo
(lasa de morlalidad inanlil dislrilal),
caraclerislicas de la vivienda (aua precaria,
desae precario, elc.), caraclerislicas
demoricas (composicin elrea del
hoar), caraclerislicas del jee de hoar
(edad, sexo, eslado civil), capilal humano
(lenua malerna del jee de hoar, nivel
educalivo, lanlo del jee de hoar como
de los dems miembros) y por llimo,
lenencia de aclivos. (lelono, aulo,
lelevisor, elc.). Dado que esle indicador
se eslablece al empalar dalos enlre dos
encueslas dislinlas, lo convenienle es que
slas sean conlemporneas. Asi, se uliliz
la FNNIV 85-86 para la FNDFS 86, lo
propio se hizo con la FNNIV 91 para la
FNDFS 91-92, la FNNIV 97 para la FNDFS
96 y la FNNIV 2000 para la FNDFS del
mismo ao.
4.2 Indicadores de inequidad
Una vez idenliicado el NSF del hoar
o del individuo, es posible enerar
indicadores de inequidad en salud. Fnlre
slos, se uliliz el ralio pobre-rico, el
ndice de Concenlracin de Kakwani (IC)
y la brecha relaliva.
Fl ralio pobre-rico permile eslablecer
la manilud de las inequidades asociadas
a la salud enlre los individuos
perlenecienles a los deciles exlremos del
NSF (enlre el decil ms rico y el ms pobre).
Una venlaja que liene esle indicador es
que puede lransmilir la sensacin de
urencia que corresponde a eslas
dierencias, al eslablecer, por ejemplo,
que la lasa de desnulricin enlre los ms
pobres es x>1 veces la de los rupos
ms ricos. La limilacin de eslos
indicadores es que slo se ijan en la salud
de los rupos exlremos, lo que puede
resullar indeseable para un indicador de
inequidad. Por ejemplo, una reduccin de
la lasa de desnulricin en el lercer quinlil
ms pobre, acompaada de un aumenlo
de ella en el seundo quinlil ms pobre,
manliene conslanle esle indicador, an
cuando muchos coincidirian en que la
inequidad habria aumenlado.
Uno de los indicadores que si considera
las dierencias en salud de lodos los niveles
socioeconmicos es el IC, el cual no es
sino una eneralizacin del coeicienle de
Gini, ampliamenle conocido en la
lileralura sobre desiualdad econmica
(vase Sen y Fosler, 1997). La curva de
concenlracin asociada L(;S
k
), que es
equivalenle a la curva de Lorenz cuando
se analiza la inequidad en el NSF de los
individuos, se eslablece ordenando los
rupos socio-econmicos
j
de manera
crecienle, pero acumulando en uncin a
la proporcin de la poblacin con
delerminado nivel de salud S
k
, donde k
puede ser bueno o malo. Fllo delermina
que la curva de concenlracin pueda eslar
a ambos lados de la diaonal: si la variable
es un mal, como es la ocurrencia de
evenlos de enermedad/inhabililacin,
que la curva de concenlracin esl por
encima (debajo) de la diaonal, siniica
que las desiualdades en morbilidad
avorecen a los ms ricos (pobres). La
inlerprelacin ser exaclamenle la opuesla
si la variable es un bien, como seria el
evenlo que un individuo aulo-perciba su
eslado de salud como excelenle o bueno
(Valdivia, 2002).
Fn ese marco, el ndice de
Concenlracin C se deine por la
expresin siuienle:
=
1
0
) , ( 2 1 2 dy S y L C
k
que lomar el valor de cero cuando la
curva de concenlracin coincida con la
diaonal, y lomar valor posilivo (nealivo)
cuando la curva de concenlracin se
ubique por debajo (encima) de la
diaonal, por lo que se dir que la
dislribucin del indicador de enermedad
avorece a los ms pobres (ricos).
Para dala ponderada, la rmula para
el clculo de C, puede ser modiicada
como siue
13
:
1
2
1
=

=
i i
N
i
i
R y w C
donde,
N
y w
N
i
i i
=
=
1
es la media ponderada del indicador de

salud de la mueslra, N es el lamao de
la mueslra, w
i
es la ponderacin mueslral
del individuo i (la suma de los w
i
es iual
a N), y R
i
es la raccin del rankin
ponderado de individuos a la cual
perlenece el individuo i. Fsle llimo se
deine como:
+ =

=
1
1
2
1 1 i
j
i j i
w w
N
R
donde w
o
~ 0
y asi, indica la proporcin acumulada
ponderada de la poblacin hasla el punlo
medio de cada peso individual.
Allernalivamenle, sen Kakwani el al.
(1994) C puede ser calculado como el
eslimador de a parlir de la siuienle
reresin por Ninimos Cuadrados
Ponderados:
[ ]
i i i i i i R
u w R w w y + + = / 2
2

donde
2
1
2
2
1 1
=
N
i
i i R
R w
N
es la
varianza ponderada de R
i
. Fl eslimador
de es iual a,
( )
=
N
i
i i i
R y w
1
2
1 2
Lo imporlanle del clculo del indice

medianle sla lcnica de reresin es que
permile oblener la desviacin eslndar de
esle indicador y con ello, se puede saber
a ciencia cierla si los cambios en la
manilud del IC enlre una encuesla y olra
han sido siniicalivos.
14
Sin embaro, una limilacin del IC es
que su valor absolulo no lransmile mucha
inormacin acerca de la manilud de la
inequidad en salud en una delerminada
sociedad. Un valor de 0,4 no dice lanlo
como eslablecer, por ejemplo, que la lasa
de morlalidad inanlil es x veces mayor
en el quinlil ms pobre que en el quinlil
ms rico. Un indicador allernalivo es la
brecha relaliva, que si loma en cuenla loda
la dislribucin y lransmile mucho ms
acerca de la manilud de la inequidad a
una audiencia no lcnica. Fsle indicador
delermina qu proporcin de la incidencia
de la variable analizada, por ejemplo, la
desnulricin crnica puede ser alribuible
a la desiualdad por NSF, eslableciendo
para ello un nivel plimo o eslndar para
cada variable, que viene a ser el nivel de
la variable en el decil de mejor siluacin
(normalmenle, esle llimo es el decil ms
rico). Formalmenle, la brecha relaliva se
deine de la siuienle manera:
13/ Eslo oorivoci so ocuolro o vo Doorsloor y 1oos [2002j
14/ E lo socci siquiolo, o lo |oro oo rosolor los lC, o so muoslro los oosviocioos osloor sio los roqos oo los
ilorvolos oo coliozo ol 5.

( ) [ ]
=
g
g
dg F g F B *
donde F() es la uncin que describe el
nivel de la variable analizada para cada
rupo socioeconmico
j
(ordenados de
manera crecienle) y adems,
[ ]
( ) [ ] g F F
g g,
min * =
4.3 Comportamiento reproductivo
en el ciclo de vida
Uno de los principales relos ha sido
disear una eslraleia empirica que nos
permiliera caplurar las caraclerislicas
inlrinsecamenle dinmicas de la
problemlica de la planiicacin amiliar en
la ausencia de bases de dalos
loniludinales. Para ello, ha sido clave la
experiencia previa en la conslruccin y
manejo de seudo-paneles. Fl problema
radica en que en un anlisis de corle
lransversal no se observa la ecundidad
lolal de las mujeres, sino el nmero de
hijos que la misma ha lenido hasla el
momenlo de la encuesla. Sin embaro, la
conslruccin de un seudo-panel que siue,
no a los individuos, pero a las cohorles de
mujeres a lo laro de las 4 rondas de la
FNDFS, si permile idenliicar
adecuadamenle los eeclos edad y
cohorle, especialmenle los asociados a la
ulilizacin de mlodos de planiicacin
amiliar y la ecundidad de las mujeres en
edad rlil. Una vez idenliicado el eeclo
edad de la mujer, es ms aclible explorar
el eeclo de olras variables sobre sus
palrones de ecundidad.
Asi, ulilizando las 4 rondas de la FNDFS,
se idenliic la edad de las mujeres,
eslableciendo su cohorle a parlir de la edad
que cada mujer lenia en la primera
encuesla (1986). La 1abla 3 mueslra la
dislribucin de las observaciones por
cohorle. Nlese que las cohorles exlremas
slo aparecen en una encuesla. Fn lal
senlido, el anlisis empirico incluy
previamenle un anlisis de robuslez acerca
de la inclusin/exclusin de ese rupo de
mujeres. Fl hecho de lomar o no en cuenla
a eslos rupos no implic dierencias
siniicalivas en el anlisis, por lo que, en
la seccin siuienle slo se mueslra los
resullados realizados en base a lodas las
cohorles.
1abla 3: 1amao de la muestra de individuos sen cohorte y ao
/a Las cohortes estn definidas por la edad de la mujer al momento de la encuesta 1986.
Fuente: Endes 1986, 1992, 1996 y 2000.
La eslimacin de los eeclos edad y
cohorle ha sido ampliamenle disculida en
la lileralura (ver Saavedra y Valdivia, 2000).
Fn eneral, el anlisis se complica cuando
Cohorte
/a
1986 1991-92 1996 2000 Total
0 4 0 0 0 4785 4785
5 9 0 703 5992 4790 11485
10 14 0 3437 5270 4328 13035
15 19 1097 2891 4729 4040 12757
20 24 942 2498 4194 3766 11400
25 - 29 811 2128 3735 3167 9841
30 - 34 682 1869 2777 2538 7866
35 - 39 584 1441 2165 429 4619
40 - 44 486 915 0 0 1401
45 - 49 396 0 0 0 396
Total 4998 15882 28862 27843 77585
la variable bajo anlisis supone la
exislencia simullnea de eeclos edad,
cohorle y ao, en lanlo los mismos esln
linealmenle relacionados.
Aorlunadamenle, en el caso de la
ecundidad acumulada, es posible
arumenlar que el eeclo ao no es
relevanle o siniicalivo. Asi, el eeclo
edad y cohorle pueden oblenerse a parlir
de la eslimacin de una expresin como
la siuienle:
+ + =
a
a
c
c
D D t c a y ) , , ( (A)
donde D
a
y D
c
son veclores de dummies
que idenliican el rupo de edad de la
mujer y su cohorle (quinquenio en que
naci). A esle modelo de reresin se le
pueden aadir variables a manera de
conlroles. Fslo permile cuanliicar la
imporlancia de eslas variables sobre los
palrones de comporlamienlo analizados.
Fnlre los principales conlroles incluidos en
el anlisis lenemos el nivel educalivo, el
indicador de NSF, indicadores dislrilales de
presencia ubernamenlal en proramas de
planiicacin amiliar, el mbilo eorico
(urbano/rural) y la lasa de pobreza dislrilal
sen las necesidades bsicas insalisechas
(N8I).
4.4 Variables analizadas
Son 15 las variables de salud malerno-
inanlil sujelas a anlisis en el presenle
documenlo. De lodas ellas, 6 pueden ser
idenliicadas como perlenecienles al nio,
ya sea su eslado de salud o al acceso que
posee sobre servicios de salud; y 9
perlenecen a la mujer (o de la madre
sen sea el caso). La descripcin de cada
una de eslas variables se presenla en los
cuadros 1 y 2, para el nio y la mujer,
respeclivamenle. Adems, en dichos
cuadros se indica el nombre que, a
manera de abreviacin, llevan eslas
variables en las lablas y ricos moslrados
en las secciones siuienles.
Cuadro 1: Descripcin de las variables analizadas (del nio)

Variable Nombre en tablas Descripcin

Estado de salud

Desnutricin crnica Desnutricin Porcentaje de nios entre los 6 meses y los 5 aos que
presentan un nivel nutricional de largo plazo deficiente. (puntaje
z de talla para la edad ? -2ds)

Mortalidad en la niez Mortalidad en la niez Tasa de nios que murieron antes de cumplir los cinco aos de
vida por cada 1000 nacimientos.

Mortalidad infantil Mortalidad infantil Tasa de nios que murieron antes del ao de vida por cada
1000 nacimientos.

Diarrea Diarrea Porcentaje de nios que tuvo diarrea dentro de las dos semanas
previas a la encuesta.

Acceso a servicios de salud

Vacunacin Vacunacin Porcentaje de nios menores de 5 aos que obtuvo una
vacunacin completa de acuerdo a calendario.

Tratamiento de diarrea Tratamiento de diarrea Porcentaje de nios enfermos de diarrea que recibi algn tipo
de tratamiento, sea ste otorgado por un proveedor o servicio
de salud, o en el mismo hogar.

Cuadro 2: Descripcin de las variables analizadas (de la mujer)
Con una idea ahora ms clara de la
melodoloia ulilizada, es posible presenlar
15/ Lo llomomos oxosici o lollo oooo guo uo lollo ilorior o lo ioicooo oxoo o los mu|oros o uo sorio oo riosqos
osociooos o comlicocioos o ol omborozo, morloliooo ilroulorio, oriolol o ilolil, lNEl [2001j.
a conlinuacin los resullados concrelos de
la invesliacin.
Variable Nombre en tablas Descripcin
Fecundidad

Tasa Global de Fecundidad Tasa Global de Fecundidad Es el nmero esperado de nacimientos que tendra una mujer
promedio de seguir los patrones de fecundidad observados en
cada grupo de edad reproductivo femenino.
Acceso a servicios de salud

Utilizacin actual de mtodos
anticonceptivos modernos
Mtodos modernos Porcentaje de mujeres que utiliza en el momento de la encuesta
algn tipo de mtodo anticonceptivo moderno, entre ellos la
pldora, esterilizacin femenina, esterilizacin masculina,
inyeccin, condn, DIU, entre otros.

Informacin en planificacin
familiar
Informacin en PF Porcentaje de mujeres que recibi algn tipo de informacin
sobre planificacin familiar, ya sea a travs de los medios de
comunicacin, (radio, televisin, medios escritos) en
establecimientos pblicos de salud o recibi alguna visita de
trabajadores en planificacin familiar.

Control prenatal profesional Control prenatal Porcentaje de nacidos vivos que tuvo al menos cuatro controles
prenatales realizados por personal profesional.

Asistencia institucional en el
parto
Asistencia en el parto Porcentaje de nacimientos con asistencia profesional en el
parto.
Estado de salud

Sobrepeso de la madre Sobrepeso de la madre Porcentaje de madres que posee un ndice de Masa Corporal,
(IMC) mayor o igual a 24.9 y menor a 29.9

Obesidad de la madre Obesidad de la madre Porcentaje de madres que posee un IMC mayor o igual a 29.9

Sobrepeso y obesidad de la
madre
Sobrepeso y obesidad de la madre Porcentaje de madres que posee un IMC de al menos 24.9

Exposicin en talla de la madre Exposicin en talla de la madre Porcentaje de madres cuya talla es menor a 1.47 metros1.
15
.
V. RE5ULTADO5
Fn esla seccin, presenlamos los ms
imporlanles hallazos del anlisis. Debido
al exlenso nmero de variables abarcado,
resulla problemlico realizar una
descripcin areada de los resullados,
que involucre a lodas las variables en
conjunlo. Fs por ello que, en las lineas
siuienles, se mueslran los resullados y
se analiza el desempeo de cada variable
en delalle. Una vez hecho lo anlerior, se
presenlan alunas comparaciones
resallanles en la evolucin de la equidad
enlre las dislinlas variables y alunos
hechos recurrenles, simililudes y
dierencias en la evolucin de los
indicadores de salud. Hacia el inal de la
seccin, se presenla y comenla lo hallado
en cuanlo a los palrones de
comporlamienlo sobre el ciclo de vida en
maleria de salud reproducliva.
Previo a lodo anlisis, es necesario
acolar que, los resullados respeclo de la
evolucin de la inequidad en salud
dependen, en cierla medida, del indicador
de NSF ulilizado para el dianslico. Como
moslraremos en los prraos siuienles, en
el desempeo de la mayoria de variables,
el hecho de lomar el IA-8N o GPRFD
resulla indislinlo. Sin embaro, en alunas
variables, como la ecundidad y la
asislencia proesional en el parlo, los
resullados se mueslran sensibles anle el
indicador lomado para la medicin.
Obviamenle, la manilud de las
dierencias en lrminos de equidad denlro
de cada encuesla eslar direclamenle
relacionada al rado de disimililud enlre
ambos indicadores de NSF. Al respeclo,
se presenlan en la 1abla 4 las correlaciones
exislenles enlre los indicadores en cada
una de las FNDFS, lanlo a nivel lobal como
por mbilo eorico.
1abla 4: Coeficientes de correlacin entre el IA-N y el GPRfD
Fuente: Endes 1986, 1992, 1996 y 2000.
Puede nolarse que la correlacin enlre
el IA-8N y el GPRFD es relalivamenle alla,
lanlo a nivel lobal como en el mbilo
urbano, y relalivamenle baja en las zonas
rurales, aunque va en aumenlo a medida
que nos acercamos a la encuesla del ao
2000. Ya para la llima FNDFS, podemos
apreciar que las dierencias son pequeas,
sobre lodo por la mayor simililud exislenle
en zonas rurales. A pesar de ello, en eslas
zonas la simililud es siempre menor que
en las zonas urbanas.
5.1 fvolucin de la inequidad en
salud
Para eeclos de la presenlacin de los
resullados, moslramos primero el
1986 1992 1996 2000

Global 0.7032 0.7126 0.7963 0.8515
Urbano 0.5736 0.6599 0.6546 0.7619
Rural 0.3270 0.3655 0.4993 0.6923

comporlamienlo de las variables del nio,
para lueo conlinuar con el de las variables
de la mujer.
Inequidad en la salud del nio
a) Desnutricin crnica
Fnlre los aos 1992 y 2000, la lasa de
desnulricin crnica a nivel nacional ha
experimenlado una lenla pero soslenida
reduccin (Cuadro 3). La incidencia de esla
variable siue siendo considerable, sobre
lodo en zonas rurales, donde 2 de cada 5
nios se encuenlran crnicamenle
desnulridos.
Si observamos la evolucin de la
equidad, y en parlicular, de la brecha
relaliva, podemos apreciar que las ciras
conlinan siendo suslanlivamenle allas, las
ms allas enlre las variables del nio
(Cuadro 5). Asi, si eslablecemos como
nivel plimo la lasa perlenecienle al decil
ms rico de la poblacin nacional, puede
decirse que casi el 90% de los casos de
desnulricin se deben exclusivamenle a
las desiualdades por NSF exislenles en
nueslro pais. Adems, ocurre con esla
variable una siluacin muy peculiar: enlre
los mismos 8 aos de anlisis, los niveles
de desnulricin cayeron en lodos los
quinliles del NSF (Fiura A.2.1), sin
embaro, dichas mejoras ueron ms
siniicalivas para los hoares de mayor
NSF, y por ende, las inequidades asociadas
han aumenlado. Fslo llimo puede
corroborarse observando la evolucin del
desempeo del indice de concenlracin
16
(IC), el cual mueslra un uerle crecimienlo
de la inequidad en esla variable, pasa de
ser -27 a -38 sen el GPRFD ( Ver Fiura
1).
Ns an, si nos concenlramos
nicamenle en los deciles exlremos, se
conslala que la inequidad es alarmanle
lanlo a nivel nacional como en el rea
urbana, donde, en ambas, el decil ms
pobre la poblacin liene 19 veces mayor
porcenlaje de desnulridos que el decil ms
avorecido. Fn el mbilo rural dichas
dierencias no son lan marcadas por lo que,
al parecer, en esla zona la incidencia de
desnulricin crnica se encuenlra
dislribuida de manera ms uniorme enlre
los dislinlos NSF (Cuadro 4).

IA-BM
-45
-43
-41
-39
-37
-35
-33
-31
-29
-27
-25
1992 1996 2000
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GPRED
-45
-43
-41
-39
-37
-35
-33
-31
-29
-27
-25
1992 1996 2000
I
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c
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n
1/ E ol coso osocilico oo los lC, so muoslro qrlicomolo sus voloros mooios y ol roqo oo sus ilorvolos oo coliozo ol
5. Puooo oocirso guo lo ioguiooo so |obrio rooucioo olro u oriooo y olro cuolo ms so |ubioro ocorcooo ol lC
o u volor oo coro, y guo |obrio oumolooo cuolo ms so |ubioro ocorcooo o uo ol volor obsolulo ool ioico. ooms,
o ol oxo 1 rosolomos los curvos oo cocolroci osociooos o cooo vorioblo oolizooo [o oosvios rosoclo oo lo
oioqoolj, co lo lioliooo oo ooor orocior lo oxislocio oo olquo oomiocio olro los oislilos oislribucioos, os oocir,
oro ooor obsorvor si olquo curvo oo cocolroci os oslriclomolo ms oguilolivo guo olro oro looos los qruos
socioocomicos.
Fuenles: Fndes 1992, 1996 y 2000.
fiura 1: Distribucin del IC - Desnutricin
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Cuadro 3: Valores promedio de las variables del nio
(porcentajes)
Fuente: Endes 1986, 1992, 1996 y 2000
Variables Endes 1986 Endes 1992 Endes 1996 Endes 2000
Global Urbano Rural Global Urbano Rural Global Urbano Rural Global Urbano Rural

Estado de salud

Desnutricin 33.2 23.7 47.0 30.0 18.7 42.7 28.8 15.5 40.0

Mortalidad en la niez 114.1 74.6 157.6 81.8 57.4 108.6 57.4 38.7 84.8 44.1 30.4 60.6

Mortalidad infantil 76.3 52.2 102.5 55.9 37.3 76.2 43.0 29.5 62.5 33.9 23.7 46.2

Diarrea 32.1 29.7 34.9 19.5 17.3 22.6 19.8 18.1 21.7 16.9 16.1 17.5

Acceso a los servicios de salud

Vacunacin 36.0 46.6 22.9 56.1 62.3 47.2 34.0 41.1 26.3 36.7 46.8 28.2

Tratamiento de diarrea 35.9 38.4 33.1 45.0 45.7 44.3 44.0 46.8 41.8

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Cuadro 4: Ratio pobre/rico - variables del nio
*En el caso de las variables de acceso a servicios de salud se muestra el ratio rico/pobre.
Fuente: Endes 1986, 1992, 1996 y 2000
Variables
Endes 1986

Endes 1992

Endes 1996

Endes 2000

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Estado de salud

Desnutricin
IA-BM 11.2 13.4 1.7 11.4 13.8 2.2 15.4 16.7 2.7
GPRED 12.2 11.2 1.8 16.1 15.3 2.8 19.4 19.7 3.7
Mortalidad en la niez
IA-BM 3.7 5.8 1.8 3.2 3.8 1.3 2.9 2.3 1.1 3.1 2.4 1.0
GPRED 1.6 2.1 0.6 1.5 2.0 0.5 1.3 1.2 0.3 1.4 1.2 0.6
Mortalidad infantil
IA-BM 2.7 5.7 1.5 2.8 3.1 1.5 2.7 1.8 1.2 2.5 2.4 1.0
GPRED 1.8 2.1 0.8 1.6 2.0 0.4 1.2 1.2 0.3 1.2 0.8 0.5
Diarrea
IA-BM 1.7 2.4 1.1 2.5 4.4 1.1 2.1 2.4 1.1 2.2 2.5 1.1
GPRED 1.5 1.6 1.2 2.3 3.4 1.0 2.1 2.9 1.0 2.1 2.5 1.3


Vacunacin
IA-BM 2.7 1.6 0.8 1.8 1.2 1.6 2.2 1.2 1.7 2.3 1.2 2.2
GPRED 2.7 1.2 1.2 1.5 1.4 1.4 2.0 1.5 1.4 2.4 1.3 2.1
Tratamiento de diarrea
IA-BM 1.2 1.1 1.1 1.4 1.3 1.3 1.3 1.3 1.1
GPRED 1.2 1.4 1.0 1.2 1.1 1.0 1.3 1.4 1.2

de salud
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Cuadro 5: recha relativa - variables del nio
(porcentajes)
Fuente: Endes 1986, 1992, 1996 y 2000
Variables
Endes 1986

Endes 1992

Endes 1996

Endes 2000

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Estado de salud

Desnutricin
IA-BM 84.5 83.9 34.9 83.0 83.8 43.0 87.5 85.5 53.7
GPRED 86.6 83.9 33.2 87.9 85.1 52.7 89.2 86.5 63.4
Mortalidad en la niez
IA-BM 61.1 75.8 37.3 60.5 60.7 29.6 44.8 43.5 17.5 51.0 48.2 16.0
GPRED 48.9 39.2 39.1 46.4 40.1 39.5 27.3 26.5 47.0 28.5 26.4 26.3
Mortalidad infantil
IA-BM 50.9 74.3 28.7 52.5 50.4 29.8 41.7 27.8 23.8 43.9 50.5 9.0
GPRED 48.7 37.8 42.9 49.6 40.6 45.1 32.8 40.4 54.6 21.3 23.1 35.1
Diarrea
IA-BM 32.1 40.0 16.3 52.5 66.4 7.3 41.4 43.0 10.3 44.4 40.0 9.8
GPRED 24.4 28.5 11.7 47.7 57.7 4.9 46.6 55.1 5.1 42.1 42.0 11.6


Vacunacin
IA-BM 38.3 25.8 23.3 21.2 18.0 16.6 22.5 11.9 17.7 26.8 14.6 27.6
GPRED 36.9 18.6 30.2 21.1 13.2 16.3 24.7 14.6 17.2 23.6 12.8 30.4
Tratamiento de diarrea
IA-BM 5.1 5.3 5.3 7.5 5.6 5.1 4.5 6.8 5.5
GPRED 7.7 5.3 8.3 5.9 5.0 4.7 9.5 9.5 3.2

de salud
b) Nortalidad infantil y en la niez
Dado que los casos de morlalidad
inanlil esln enleramenle incluidos y
orman ran parle de los casos de
morlalidad en la niez, la evolucin a lo
laro del liempo de ambas variables es
muy similar. 1anlo en la morlalidad inanlil
como en la morlalidad en la niez se
mueslran mejoras suslanciales. Para la
inanlil, la caida que se maniiesla enlre la
primera y la llima FNDFS es de 55.6%,
pasando de ser 76.3%
17
a 33.9% en el
ao 2000 (Cuadro 3). Fn la morlalidad en
la niez, la caida es an mayor, siendo de
una manilud de 61.3% enlre los mismos
aos. Fsla reduccin en ambas variables
se ha dado sin dislinuir por mbilo
eorico: la caida en la morlalidad inanlil
ue de 55%, lanlo para el rea urbana
como para la rural; mienlras que en la
morlalidad en la niez, dicha caida ue
59% y 61%, respeclivamenle. A pesar
de las reducciones, el nivel de la lasa de
morlalidad en el rea rural siue siendo
imporlanle y de una manilud que duplica
el nivel de las zonas urbanas, sin imporlar
el lipo de morlalidad del cual se lrale.
Viendo ahora de cerca la evolucin de
la equidad en eslas variables, cualquier
anlisis que podamos hacer sobre nueslros
indicadores debe lomar en cuenla las
marcadas dierencias exislenles enlre la
manilud de los indicadores de equidad
sen se lome en cuenla el IA o el GPRFD
para delerminar el NSF de los hoares. Por
ejemplo, en el caso especiico de la brecha
relaliva en la morlalidad en la niez, el IA
liende a moslrar una reduccin mucho ms
siniicaliva que el GPRFD enlre 1986 y
el 2000, lanlo para el mbilo urbano como
para el rural (Cuadro 5). Fn lodo caso, para
ambos lipos de morlalidad, a lo laro de
las 4 FNDFS la brecha relaliva calculada
con el GPRFD se mueslra
siniicalivamenle menor a la calculada con
el IA, salvo pocas excepciones.
Fslo mismo ocurre lambin con el ralio
pobre/rico (Cuadro 4). Sin embaro, si
observamos el ralio en el mbilo rural,
calculado a parlir del GPRFD podemos
apreciar que, enlre lodos los aos del
anlisis, sle siempre se manluvo por
debajo de 1, cira baslanle dudosa dado
que indica que siempre exisli mayor
morlalidad, sea sla inanlil o en la niez,
en el quinlil ms rico de la poblacin, en
comparacin al quinlil menos avorecido.
De olro lado, independienlemenle del
indicador de NSF, a medida que nos
acercamos al ao 2000, el ralio pobre/
rico experimenl cierla mejoria en ambos
mbilos eoricos.
Por llimo, las eslimaciones de los IC
medianle el IA y el GPRFD no mueslran
dierencias siniicalivas en cuanlo a la
evolucin de la equidad (no se mueslran
mejorias suslanciales para ambos casos),
ms si en su nivel. Asi, el IC promedio
enlre las 4 encueslas, conslruido para
morlalidad en la niez con el IA ue de -
22 mienlras que con el conslruido en base
al GPRFD ue de -9. Para morlalidad
inanlil, eslos IC promedio ueron de una
manilud de -20 y -8, respeclivamenle
(Fiuras 2 y 3).
17/ Por cooo 1000 ocimiolos.
c) Diarrea
La incidencia de diarrea a nivel nacional
mueslra una nolable reduccin de 39%
enlre 1986 y 1992, lleando asi a una lasa
de 19% en esle llimo ao. Sin embaro,
no se moveria suslancialmenle en los aos
posleriores (Cuadro 3). Fsle
comporlamienlo se dio de manera similar
en zonas urbanas y rurales. A dierencia
de muchas olras variables, el porcenlaje
de nios con diarrea es prclicamenle el
mismo, lanlo para la zona urbana como la
rural (con lasas de 16.1% y 17.5%
respeclivamenle).
La brecha relaliva, que en 1986
indicaba que el 32.1% de los casos de
diarrea a nivel nacional se debian a
desiualdades por NSF (sen el IA),
moslr un claro empeoramienlo denlro de
los 6 aos siuienles, pasando a ser de
52.5%. Sin embaro, conlrariamenle a lo
observado en los valores medios de la
variable, la brecha relaliva mejor en los
aos posleriores, aunque no lor alcanzar
los niveles de 1986 (Cuadro 5). Si hacemos
el anlisis, dislinuiendo por mbilo
eorico, se lora apreciar que la
manilud de la brecha enlre la primera y
la ms recienle FNDFS es la misma. Por
olro lado, las dierencias enlre los quinliles
exlremos del NSF mueslran un palrn
similar a la brecha relaliva: un
empeoramienlo hacia 1992 y una mejoria
en los aos siuienles, para lueo lorar
alcanzar los niveles de 1986 en ambos
mbilos eoricos (Cuadro 4).
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fiura 2: Distribucin del IC - Nortalidad en la niez
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 3: Distribucin del IC - Nortalidad infantil
d) Vacunacin
Fl porcenlaje de nios menores de 5
aos que poseen vacunacin complela a
nivel nacional (36.7%) es suslancialmenle
menor al porcenlaje imperanle en 1992
(56.1%), y con ello, podemos decir que
la inmunizacin en nueslro pais siue
leniendo limilada coberlura (Cuadro 3).
Fn cuanlo a la evolucin de la equidad,
en el ao 2000, el decil ms rico de la
poblacin urbana luvo, en promedio, un
lasa de vacunacin complela 1.3 veces
mayor que el decil ms pobre (sen el
GPRFD), cira similar a la de 1986 (Cuadro
4). Fn cambio, las dierencias enlre los
deciles exlremos han aumenlado en las
zonas rurales de 1.2 a 2.1 veces denlro
del mismo periodo.
Si miramos el palrn de
comporlamienlo de la brecha relaliva, se
puede conslalar que hubo nolables
mejoras enlre 1986 y 1992, para lueo
empeorar en los aos siuienles,
levemenle en las zonas urbanas y
uerlemenle en las rurales (Cuadro 5).
1anlo el IC eslimado con el IA como con
el GPRFD mueslran una ran reduccin
enlre las 2 primeras FNDFS (una mejora
en la equidad), para lueo reverlirse
sulilmenle dicha reduccin (Fiura 5).
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 4: Distribucin del IC - Diarrea
IA-BM
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Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 5: Distribucin del IC - Vacunacin
IA-BM
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e) 1ratamiento de diarrea
La proporcin de nios que obluvo
aln lipo de lralamienlo para la diarrea
experimenl una mejoria nicamenle
enlre 1992 y 1996, oblenindose slo
cambios marinales hacia el ao 2000
(Cuadro 3).
De olro lado, lodos los indicadores de
inequidad se mueslran con niveles bajos
y eslables a lo laro del liempo. Asi, el
ralio rico/pobre liene una manilud de 1.3
para el ao 2000 a nivel nacional, y de
1.4 y 1.2 para las zonas urbana y rural,
respeclivamenle (Cuadro 4). La brecha
relaliva siempre orece valores menores
al 10% y el IC se manliene de manera
uniorme alrededor de 5 (Cuadro 5 y Fiura
6).
Fuenle: Fndes 1992, 1996 y 2000.
fiura 6: Distribucin del IC - 1ratamiento de diarrea
Inequidad en la salud de la mujer
a) 1asa lobal de fecundidad
La 1GF ha experimenlado enlre los 14
aos de anlisis una considerable caida.
Fn 1986, una mujer peruana promedio, a
nivel nacional lenia, a lo laro de su ciclo
de vida reproduclivo, 4.1 nacimienlos, y
una mujer promedio del rea rural, ms
del doble de nacimienlos que una del
mbilo urbano (6.3 y 3.1 nacimienlos,
respeclivamenle). Hacia el ao 2000,
lenemos una 1GF de 2.8 (31.7% menor)
y de 2.2 y 4.3 para ambos mbilos
eoricos, 29% y 31.7% menor,
respeclivamenle (Cuadro 6).
Como mencionamos al inicio de esla
seccin, podemos decir que para esla
variable exislen cierlas dierencias en la
manilud de las inequidades asociadas,
dependiendo del indicador de NSF lomado
para conslruirlas. Asi, normalmenle con
el GPRFD se llea a niveles de inequidad
ms alarmanles, y en alunos casos
siniicalivamenle mayores. Si observamos
la evolucin del ralio pobre/rico podemos
apreciar que an en el ao 2000, las
mujeres perlenecienles al decil ms pobre
de la poblacin lienen, en promedio, al
menos 4 veces el nmero de nacimienlos
que las mujeres del decil ms rico, cira
exlremadamenle alla (Cuadro 7).
IA-BM
-5
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Fl IC conslruido con el GPRFD nos
eslaria moslrando que la 1GF es olra
variable en la que los valores promedio se
han reducido, pero con relalivamenle
mayor uerza enlre los ms ricos, por lo
que las inequidades habrian aumenlado.
Lamenlablemenle, esle dianslico, como
mencionamos anleriormenle, es sensible
al indicador del NSF lomado debido a que,
si conslruimos el IC a parlir del IA, la
inequidad se mueslra prclicamenle
conslanle, con un IC promedio de -22
(Fiura 7). Fn cuanlo a la brecha relaliva,
nuevamenle el dianslico se hace incierlo
debido a los disimiles resullados
presenlados en el Cuadro 8, en uncin al
indicador de NSF.
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 7: Distribucin del IC - fecundidad
IA-BM
-32.0
-30.0
-28.0
-26.0
-24.0
-22.0
-20.0
-18.0
-16.0
-14.0
1986 1992 1996 2000
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Cuadro 6: Valores promedio de las variables de la mujer
(porcentajes)
Fuente: Endes 1986, 1992, 1996 y 2000
Variables
Endes 1986

Endes 1992

Endes 1996

Endes 2000

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Global Urbano Rural

Fecundidad

Tasa Global de Fecundidad 4.1 3.1 6.3 3.9 2.9 6.2 3.5 2.8 5.6 2.8 2.2 4.3


Mtodos modernos 14.1 18.0 6.0 19.7 22.6 11.4 26.7 29.6 21.0 32.7 34.3 30.1

Informacin en PF 85.1 92.8 70.0 77.8 84.2 67.6

Control prenatal 43.4 61.5 18.2 42.5 61.6 22.5 64.9 77.4 52.8

Asistencia en el parto 49.5 80.4 15.7 51.1 72.5 21.2 49.2 75.8 21.1 54.2 82.0 31.2

Estado de salud

Sobrepeso de la madre 31.8 33.7 29.0 34.9 38.8 30.0 36.3 39.7 33.0

Obesidad de la madre 8.3 10.8 4.4 8.9 12.3 4.6 10.8 15.7 6.0

Sobrepeso y obesidad de la madre 40.1 44.4 33.4 43.8 51.1 34.6 47.0 55.4 39.0

Exposicin en talla de la madre 27.6 23.7 33.7 26.6 22.8 31.3 26.6 21.2 31.9

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Cuadro 7: Ratio pobre/rico - variables de la mujer
*En el caso de las variables de acceso a servicios de salud se muestra el ratio rico/pobre.
Fuente: Endes 1986, 1992, 1996 y 2000
Variables
Glo
Fecundidad
Tasa Global de Fecundidad
IA-BM
GPRED
Mtodos modernos
IA-BM
GPRED
Informacin en PF
IA-BM
GPRED
Control prenatal
IA-BM
GPRED
Asistencia en el parto
IA-BM 1
GPRED
Estado de salud
Sobrepeso de la madre
IA-BM
GPRED
Obesidad de la madre
IA-BM
GPRED
Sobrepeso y obesidad de la madre
IA-BM
GPRED
Exposicin en talla de la madre
IA-BM
GPRED

Endes 1986 Endes 1992 Endes 1996 Endes 2000

4.8 3.5 2.1 4.2 3.0 2.4 4.5 3.4 6.8 4.0 2.8 2.4
4.0 3.0 3.0 6.2 5.1 5.8 10.4 8.3 6.8 6.1 5.1 4.5
d

8.3 1.8 7.3 3.9 1.6 7.2 1.6 0.8 1.9 1.0 0.7 1.5
6.1 2.1 9.6 2.3 1.1 2.2 1.2 0.8 1.1 1.0 0.7 1.3

1.7 1.1 1.8 1.5 1.2 1.6
1.5 1.1 1.3 1.4 1.2 1.4

10.8 2.6 7.3 8.0 2.7 5.8 2.3 1.7 2.1
5.1 2.5 3.5 5.9 2.7 3.6 2.2 1.6 2.0

18.9 1.9 25.5 10.2 2.0 8.1 11.0 2.0 9.6 6.1 1.7 5.0
4.3 1.5 2.4 4.1 1.9 2.8 7.7 2.0 6.0 6.0 1.7 5.0

0.8 0.8 0.7 0.6 0.8 0.6 0.7 0.9 0.6
0.9 1.0 0.8 0.7 1.0 0.8 0.7 0.8 0.8

0.1 0.6 0.1 0.1 0.5 0.2 0.2 0.8 0.2
0.5 1.3 0.5 0.5 0.8 0.8 0.4 1.3 0.3
re
0.6 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.6 0.9 0.5
0.8 1.0 0.8 0.7 0.9 0.8 0.7 0.9 0.7

3.1 3.3 1.0 4.2 4.3 1.7 3.5 3.8 1.5
2.5 3.0 1.2 4.4 5.1 1.8 2.9 3.0 1.6
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Cuadro 8: recha relativa - variables de la mujer
(porcentajes)
Fuente: Endes 1986, 1992, 1996 y 2000
Variables Endes 1986 Endes 1992 Endes 1996 Endes 2000
Fecundidad
Tasa Global de Fecundidad
IA-BM 60.6 48.3 40.7 57.4 46.8 44.4 55.4 46.0 72.3 49.1 36.7 39.8
GPRED 61.8 52.2 59.6 66.4 60.2 73.4 76.6 74.9 72.3 61.2 60.7 58.2

Acceso a los servicios
de salud
Mtodos modernos
IA-BM 34.3 18.1 57.5 22.8 13.4 52.7 13.4 12.4 28.1 13.2 19.7 17.6
GPRED 39.8 21.7 50.0 20.5 12.1 25.1 19.9 13.3 11.8 15.6 16.8 13.3
Informacin en PF
IA-BM 70.6 42.4 59.3 46.0 24.0 51.3
GPRED 71.6 43.9 37.5 40.3 27.5 47.2
Control prenatal
IA-BM 52.1 28.9 59.9 45.4 27.4 53.1 26.7 14.7 34.2
GPRED 52.9 30.8 58.7 45.7 27.1 52.9 27.2 14.9 33.0
Asistencia en el parto
IA-BM 47.5 15.5 69.0 47.0 20.5 64.6 41.6 17.6 62.1 39.6 13.9 59.5
GPRED 46.5 15.9 53.5 47.0 21.7 52.2 42.0 17.3 64.3 39.6 14.3 57.7

Estado de salud
Sobrepeso de la madre
IA-BM 7.7 6.7 13.3 9.4 8.4 13.5 9.4 6.2 18.0
GPRED 7.3 7.0 7.5 8.3 6.4 12.1 10.1 7.0 9.1
Obesidad de la madre
IA-BM 7.3 9.2 8.4 8.0 6.3 8.0 8.3 3.7 8.3
GPRED 3.5 5.0 3.6 5.4 4.5 4.3 7.7 5.3 7.9
Sobrepeso y obesidad
de la madre
IA-BM 16.0 10.5 24.9 22.7 22.3 26.5 26.0 10.4 32.8
GPRED 13.8 9.4 9.7 17.7 13.2 19.4 21.9 15.6 22.3
Exposicin en talla de
la madre
IA-BM 60.4 55.5 17.5 68.3 62.8 28.6 58.5 59.5 30.4
GPRED 49.9 51.0 7.9 67.2 67.9 30.7 55.2 53.0 35.2

b) Utilizacin de mtodos
Fsla variable es, indudablemenle, la
que mejor ha evolucionado, lanlo en
valores medios como en la manilud de
las inequidades denlro de los 14 aos que
comprende el anlisis. La ulilizacin de
mlodos anliconceplivos modernos
aumenl soslenidamenle del 14% al 32%
de las mujeres en edad rlil (Cuadro 6).
Los mayores avances se dieron en la zona
rural donde se pas de una ulilizacin casi
nula (de 6%) a una varias veces mayor
(30%) y muy similar a la urbana (34%).
Fs nolable a su vez, la mejora en
equidad. 1anlo es asi, que para el ao 2000
llea a exislir prclicamenle una
dislribucin iualilaria e inclusive
lieramenle pro-pobre en la ulilizacin
(Fiura 8 y A.1.8). De olro lado, el ralio
rico/pobre mueslra que, en realidad, ya
no exislen dierencias enlre los deciles
exlremos del NSF, conlrariamenle a los
niveles de 1986, donde la ulilizacin de
los ricos era al menos 6 veces mayor a la
de los menos avorecidos (Cuadro 7).
Sorprendenlemenle, en nueslros dias,
la ulilizacin de los ms pobres es
lieramenle mayor a la de los ms ricos
en las zonas urbanas. Adems, la brecha
relaliva lambin mueslra mejoras a nivel
nacional, debido al parecer, por la
disminucin en la ulilizacin que es
explicada por las desiualdades en el NSF
en el rea rural.
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 8: Distribucin del IC - Ntodos modernos
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c) Informacin en planificacin familiar
De esla variable slo se posee
inormacin de las 2 llimas FNDFS, por
lo que el anlisis es menos robuslo. A pesar
de que enlre 1996 y el 2000, se reduce
el porcenlaje de mujeres que recibi aln
lipo de inormacin sobre planiicacin
amiliar, dicho porcenlaje siue siendo
relalivamenle allo, de una manilud de
78% a nivel nacional (Cuadro 6).
Por el lado de la equidad, podemos
decir que lanlo el nivel del ralio pobre-
rico como el del IC se manlienen bajos y
relalivamenle conslanles: el primero
siempre es menor que 2, sin imporlar el
mbilo eorico; mienlras que el IC
posee en promedio, un valor de 6 (Cuadro
7 y Fiura 9, respeclivamenle).
d) Control prenatal profesional
Una variable muy asociada a la salud
reproducliva, que lambin moslr una
evolucin avorable nolable, es el
porcenlaje de nacimienlos, para los cuales
la mujer recibi al menos 4 conlroles
prenalales inslilucionales. A nivel nacional,
enlre 1992 y el 2000, dicha variable
aumenl siniicalivamenle, de 43.4% a
64.9%, en ran medida por el suslancial
aumenlo enlre las mujeres de la zona rural,
enlre las cuales, si anleriormenle una de
cada 5 mujeres lenia al menos 1 conlrol
prenalal promedio por bimeslre; lueo
pas a lenerlo una de cada 2. Dicho
aumenlo se dio principalmenle enlre 1996
y el 2000 (Cuadro 6).
Las dierencias en el conlrol prenalal
enlre el decil ms rico y el ms pobre se
han reducido considerablemenle desde
1992. Asi, el ralio rico/pobre para el ao
2000 en el rea urbana (rural) ue de 1.7
(2.1), en comparacin al exislenle en
1992, el cual era de una manilud de 2.6
(7.3), (Cuadro 7). Adems, la brecha
relaliva se ha reducido a la milad en 8
aos, lanlo a nivel nacional como en cada
mbilo eorico (Cuadro 8). A pesar de
ello, eslas brechas an lienen niveles allos
(27% a nivel nacional, por ejemplo). 1odas
eslas mejoras se ven corroboradas y
complemenladas por la evolucin del IC,
el cual se ha comporlado avorablemenle,
reducindose en poco ms del 50%
(Fiura 10).
Fuenle: Fndes 1996 y 2000.
fiura 9: Distribucin del IC - Informacin en Pf
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Fuenle: Fndes 1992, 1996 y 2000.
fiura 10: Distribucin del IC - Control prenatal
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e) Asistencia institucional en el parto
Olra variable liada a la salud
reproducliva, pero que no ha
experimenlado los mismos siniicalivos
avances en maleria de equidad es la
asislencia proesional en el parlo. Fn
promedio, el parlo inslilucional aumenl
5 punlos porcenluales enlre 1986 y el
2000 (de 49.5% a 54.2%), aunque si hubo
mejoras suslanciales en el mbilo rural,
sobre lodo en los llimos 4 aos.
Salvo en la llima FNDFS, nuevamenle
aparecen los problemas sobre la
dependencia de la manilud de la
inequidad respeclo del indicador de NSF
lomado, y en mayor medida denlro del
ralio rico/pobre y del IC. Fl primero
mueslra una mejoria enlre 1986 y el 2000
cuando se lrala del IA pero empeora
cuando se mide con el GPRFD. Fn el caso
del IC, sle mueslra una lendencia
decrecienle con el IA, pero conslanle con
el GPRFD (Fiura 11). Si lomamos como
reerencia la brecha relaliva enlre 1986 y
el 2000, podemos apreciar que la
manilud de la inequidad se ha reducido,
pero no de manera considerable, como lo
experimenlado por olras variables.
Independienlemenle del indicador de
equidad al que nos reiramos, la manilud
de las inequidades an se mueslra
excesivamenle alla.
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 11: Distribucin del IC - Asistencia en el parto
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f) Sobrepeso y obesidad de la madre
Si analizamos ambas variables, ya sea
junlas o por separado, se lora apreciar
que los problemas de obesidad y
sobrepeso van en aumenlo a lo laro del
liempo, lanlo a nivel nacional como
dislinuiendo por mbilo urbano y rural.
Fn eneral, podemos decir que hacia el
ao 2000, casi la milad de las mujeres en
edad rlil (47%) suren de problemas de
sobrepeso u obesidad, 55.4% en el rea
urbana y 39% en el rural (Cuadro 6).
Fn eslas variables, lo ms sallanle se
mueslra en los IC (Fiura 12 y 13). Fl
sobrepeso y la obesidad son los nicos
indicadores de salud que mueslran en su
inequidad un seso pro-pobre, es decir,
los semenlos de menores recursos
presenlan relalivamenle una menor
incidencia de eslos problemas que los
semenlos ms ricos. Fslo lo mueslra el
sino posilivo del IC.
Ahora bien, si observamos el ralio
pobre/rico, podremos apreciar que, en el
caso del sobrepeso, las dierencias enlre
los deciles exlremos son relalivamenle
pequeas y no han variado
siniicalivamenle enlre 1992 y el 2000
(Cuadro 7). Cosa dislinla ocurre con el
ralio de la obesidad, el cual se mueslra
sensible anle el indicador de NSF: con el
IA las dierencias se reducen y con el
GPRFD se amplian enlre los mismos aos.
Fn cuanlo a la brecha relaliva del
sobrepeso, se esl experimenlando
lieramenle un crecimienlo de la brecha
en las zonas rurales, aunque el nivel de la
misma es bajo (Cuadro 8). Fn la obesidad,
nuevamenle la evolucin depende del
indicador de NSF: ulilizando el IA, la
inequidad va reducindose lenlamenle en
la zona urbana, ms no es asi al ulilizar el
GPRFD. Fn ambas variables del eslado de
salud de la mujer, la manilud de la brecha
relaliva es pequea.
Fuenle: Fndes 1992, 1996 y 2000.
fiura 12: Distribucin del IC - Sobrepeso
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fiura 13: Distribucin del IC - Obesidad
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) fxposicin en talla de la madre
Poco ms de la cuarla parle de las
mujeres en edad reproducliva poseen esle
problema, y eslo se ha manieslado
invarianle en el liempo, aunque con mayor
incidencia en zonas rurales (Cuadro 6).
Fn cuanlo a la inequidad en esle
indicador, el ralio pobre/rico mueslra un
aumenlo enlre 1992 y 1996 y una caida
en los 4 aos siuienles, pero sin llear a
los relalivamenle menores niveles
exislenles en 1992 (Cuadro 7). La brecha
relaliva maniiesla, al iual que el ralio
pobre/rico, un aumenlo en la inequidad a
nivel nacional hasla 1996, para lueo
reducirse (Cuadro 8). A pesar de ello, los
niveles de la brecha siuen siendo allos.
Por llimo, el IC no presenla variacin
siniicaliva aluna, manlenindose en
valores promedio de -16 (Fiura 15).
Fuenle: Fndes 1992, 1996 y 2000.
fiura 14: Distribucin del IC - Sobrepeso y obesidad
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fiura 15: Distribucin del IC - fxposicin en talla
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Fn sinlesis, a parlir del anlisis anlerior
podemos airmar que no exisle un palrn
uniorme en la evolucin, lanlo de la
incidencia de los indicadores de salud
sobre la poblacin, es decir, en los valores
promedio, como de la manilud de la
inequidad asociada a eslas variables.
Fmpezando por el lado de la incidencia,
un desempeo baslanle avorable enlre
las encueslas exlremas ha sido el moslrado
por la morlalidad inanlil, la morlalidad en
la niez, la 1asa Global de Fecundidad y,
de manera an ms deslacable, la
Olras variables mueslran mejoras menos
nolables o eslancadas en los llimos aos,
como la incidencia de diarrea, la
vacunacin complela, la desnulricin
crnica, la exposicin en lalla y el parlo
inslilucional. Por llimo, las nicas variables
que presenlan un empeoramienlo en sus
valores promedio son las relacionadas al
eslado de salud de la madre, a saber, el
sobrepeso y la obesidad, las cuales
mueslran una incidencia en crecimienlo;
y la inormacin en planiicacin amiliar.
Fn cuanlo a la inequidad, podemos
decir que casi lodas las variables conlienen
una inequidad sesada hacia los ms ricos,
independienlemenle del ao analizado y
del indicador de NSF ulilizado, a excepcin
del sobrepeso y la obesidad de la madre,
que se maniieslan en mayor medida enlre
las mujeres de mayores recursos.
Obviamenle, la manilud de esla
inequidad varia de acuerdo a cada variable.
Sin embaro, podemos decir que la
desnulricin crnica, la 1GF y la asislencia
en el parlo son las variables que presenlan,
an en el ao 2000, la mayor inequidad.
Fn orma especial, preocupanle resulla la
siluacin de la desnulricin crnica, la cual
sin duda, es la peor ubicada y la que peor
ha evolucionado en maleria de equidad
en la llima dcada, sin imporlar si
lomamos el ralio pobre/rico, la brecha
relaliva o el IC para el dianslico.
Si hablamos en lrminos de evolucin
de la inequidad, el desempeo lampoco
ha sido parejo. Nuevamenle, lenemos
variables que han evolucionado de manera
baslanle avorable, olras que se mueslran
invarianles en el liempo y las reslanles,
que maniieslan, o un liero
empeoramienlo o un suslancial
desempeo nealivo, como es el caso ya
mencionado de la desnulricin crnica.
Fnlre las variables de mejor evolucin,
nolable es la ulilizacin de mlodos
modernos, la cual ya hacia el ao 2000,
mueslra una incidencia casi iualilaria
enlre los dislinlos NSF. Olra variable de
comporlamienlo similar aunque no lan
suslanlivo es el conlrol prenalal proesional.
Nejoras an menos siniicalivas
presenlan la morlalidad inanlil y la
morlalidad en la niez. Las variables que
relalivamenle manluvieron un nivel eslable
de inequidad ueron la inormacin en
planiicacin amiliar (aunque con un
periodo de anlisis menor) y el lralamienlo
de diarrea. Por llimo, las que luvieron un
comporlamienlo desavorable para los ms
pobres ueron la desnulricin crnica, la
exposicin en lalla.
Cierlamenle, el resullado para unas
pocas ue incierlo, ya que el anlisis se
maniesl sensible al indicador de NSF
lomado para medir la inequidad y su
evolucin. 1al es el caso de la asislencia
en el parlo, la 1GF, el sobrepeso y la
obesidad de la madre. Dadas las dierencias
moslradas enlre el IA-8N y el GPRFD al
inicio de esla seccin, ue posible
corroborar que la manilud de eslas
dierencias se ue disipando a medida que
se iba avanzando en el anlisis hacia las
FNDFS ms recienles.
Por llimo, alo muy imporlanle que
se desprende del anlisis es que, en los
indicadores de acceso a servicios de salud,
normalmenle se maniiesla una mayor
inequidad en zonas rurales en comparacin
con las zonas urbanas. A pesar de que la
incidencia de los indicadores de salud
puede ser mucho ms avorable denlro
de las zonas urbanas, las zonas rurales
lienen una condicin ms precaria pero, a
su vez, ms uniorme enlre lodos los
hoares de dislinlo NSF, por lo que
mueslran una mayor inequidad.
5.2 ffecto edad y cohorte en la vida
reproductiva de la mujer
Como se explic en la seccin
melodolica, exislen variables que, por
su peculiar y dislinlo comporlamienlo a lo
laro del ciclo de vida rlil emenino,
requieren de un anlisis adicional, ms
perlinenle. A conlinuacin, presenlamos
los resullados del anlisis de los palrones
de comporlamienlo reproduclivo de las
mujeres de nueslro pais. Fn parlicular, se
mueslran los eeclos edad y cohorle, lanlo
en la ecundidad acumulada como en la
modernos.
a) fecundidad acumulada
Los resullados presenlados en secciones
anleriores mueslran que exisle una
marcada lendencia decrecienle en la 1GF
de nueslro pais, es decir, el nmero
esperado promedio de nacimienlos por
mujer esl en declive. Sin embaro, qu
aclores podrian eslar explicando eslas
lendencias? uslamenle, la melodoloia
ulilizada para hallar los eeclos edad y
cohorle permile dar cierlas luces acerca
de lo que esl delrs de esle
comporlamienlo.
De la observacin del eeclo edad en
la Fiura 16,
18
se puede desprender que,
en promedio, al lerminar el ciclo de vida
rlil de una mujer con lan slo educacin
primaria, se esperaria que sla luviera
alrededor de lres nacimienlos ms que
una mujer con educacin superior.
Adems, el eeclo cohorle indica que el
impaclo de los cambios de las preerencias
en ecundidad enlre las eneraciones hace
que, para las mujeres de la cohorle ms
anliua, se lena en promedio 3.5
nacimienlos ms que las mujeres
perlenecienles a la cohorle ms recienle
19
.
Fl eeclo cohorle lobal se mueslra
mayor que el perlenecienle a las mujeres
de un mismo nivel educalivo, sea cual
uere esle llimo. Fso se deberia a que,
en eneral, las mujeres perlenecienles a
las cohorles ms recienles lienen un nivel
educalivo mayor que las perlenecienles a
las ms anliuas. Fslo llimo podria eslar
explicando parle de las lendencias
decrecienles en ecundidad: si las mujeres
de eneraciones ms recienles lienen un
nivel educalivo ms allo, eslo puede
lraducirse en un mayor conocimienlo de
los mlodos anliconceplivos, o en un
mayor poder de neociacin sobre las
preerencias en ecundidad del esposo, o
simplemenle lraducirse en una mayor
dedicacin hacia aclividades del mercado
y no del hoar, debido al mayor salario
que podria adquirir con un capilal humano
ms allo.
18/ Eslo liquro luo coslruioo o orlir oo los clculos oo lo oxrosi [j moslrooo o lo socci molooolqico.
1/ Poro ilorrolor corroclomolo los qrlicos oo oloclos oooo y co|orlo os ocosorio sobor guo, o ol clculo oo lo oxrosi
[j so omili, or molivos oo mullicoliooliooo, lo vorioblo oummy ool rimor qruo oo oooo, [olro 15 y 1 oosj or lo
guo cooo ulo o los qrlicos oo oloclo oooo oobo ilorrolorso o comoroci ol qruo oo oooo omilioo. Por ol mismo
molivo so omili lombio lo oummy orloociolo o lo co|orlo ms rociolo, [lo ms |ovoj or lo guo, uovomolo, lo
ilorroloci oo cooo ulo o los qrlicos oo oloclo co|orlo oobo ilorrolorso o comoroci o lo co|orlo omilioo.
La Fiura 17 mueslra los eeclos edad
y cohorle para la lolalidad de mujeres en
edad rlil, pero esla vez conlrolando por
el nivel educalivo que poseen. Asi, se
mueslra que las dierencias en ecundidad
acumulada acredilables al eeclo de la
educacin enlre las dislinlas eneraciones
respeclo de la ms anliua son ms
siniicalivas cuanlo ms dislanles
lemporalmenle se encuenlren una de olra
(ver eeclo cohorle). Al parecer, la
inluencia que posee el nivel educalivo
sobre el eeclo edad no es muy
imporlanle.
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 16: ffectos edad y cohorte en sen nivel educativo -
fecundidad acumulada
Efecto edad
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Primaria Secundaria Superior Global
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Ao de nacimient o
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P rimaria Secundaria Superior Global
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000
fiura 17: ffectos edad y cohorte con controles por nivel educativo -
Por llimo, la Fiura 18 mueslra que si
se conlrola por el NSF del individuo, el
eeclo de esle llimo complemenla al
eeclo del nivel educalivo: ambos lienen
un eeclo nealivo sobre la ecundidad
acumulada (ver eeclo edad).
Efecto edad
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Edad
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Sin cont roles Con cont roles de educacin
Efecto cohorte
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1984 1980 1975 1970 1965 1960 1955 1950 1945 1940 1937
Ao de nacimiento
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Conlrariamenle a lo que uno esperaria, el
eeclo de los proramas pblicos de
planiicacin amiliar no eslaria
complemenlando an ms el eeclo
nealivo anlerior. Sin embaro, lendria un
uerle impaclo sobre el eeclo cohorle.
b) Utilizacin de mtodos
Como se mencion anleriormenle, la
modernos ha crecido siniicalivamenle en
los llimos aos, y en mayor manilud
enlre las mujeres de ms escasos recursos,
con lo que prclicamenle se elimin la
inequidad por NSF de esle indicador.
Nuevamenle, muchas preunlas surieron
respeclo de cules variables inluyeron
sobre eslas lendencias y del carcler de
dicha inluencia. A parlir de ello, lambin
medianle el clculo de los eeclos edad y
cohorle, se lor comprender mejor esle
comporlamienlo emenino.
Un primer resullado que se desprende
de la Fiura 19 es que, mienlras mayor
sea el nivel educalivo de la mujer, ms
uniorme ser la ulilizacin de mlodos
anliconceplivos modernos a lo laro del
ciclo de vida reproduclivo. Las mujeres de
educacin primaria se mueslran en rupos
de edad ms avanzados hasla una
ulilizacin 70% mayor que el rupo de
edad base (enlre 15 y 19 aos), por lo
que el rico relejaria que mienlras mayor
sea el nivel educalivo de la mujer, mayor
es la ulilizacin en edades lempranas (ver
eeclo edad).
De olro lado, el eeclo cohorle mueslra
que no exislen amplias dierencias enlre
las eneraciones exlremas, salvo en el caso
de las mujeres con educacin primaria,
donde la cohorle ms anliua mueslra una
ulilizacin 8 punlos porcenluales menor a
la cohorle ms recienle (ver eeclo
cohorle).
Efecto edad
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
17 22 27 32 37 42 47
Edad
N
a
c
i
m
i
e
n
t
o
s
Sin cont roles Con cont roles educacin e IA-BM
+ Cont roles de programas PF
Efecto cohorte
0
1
2
3
4
5
6
1984 1980 1975 1970 1965 1960 1955 1950 1945 1940 1937
Ao de nacimiento
N
a
c
i
m
i
e
n
t
o
s
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 18: ffectos edad y cohorte con controles por diversas variables -
Fl eeclo del nivel educalivo sobre los
palrones de ulilizacin para cada momenlo
del ciclo de vida rlil es muy uerle y
siniicalivo, con lo que se corrobora lo
moslrado en la Fiura 19, en el senlido
de que, a mayor nivel educalivo, menor
la dierencia exislenle en la ulilizacin de
mlodos enlre los rupos de edad
exlremos (ver Fiura 20 - eeclo edad).
Las dierencias en la ulilizacin enlre los
rupos de edad exlremos casi desaparecen
al conlrolar por nivel educalivo. La
inluencia sobre el eeclo cohorle no
parece ser suslanliva.
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 19: ffectos edad y cohorte en sen nivel educativo -
Utilizacin de mtodos modernos
Efecto edad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
17 22 27 32 37 42 47
Edad
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Primaria Secundaria Superior Global
Efecto cohorte
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
1984 1980 1975 1970 1965 1960 1955 1950 1945 1940 1937
Ao de nacimient o
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
P rimaria Secundaria Superior Global
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 20: ffectos edad y cohorte con controles por nivel educativo -
Efecto edad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
17 22 27 32 37 42 47
Edad
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Efect o cohorte
-3
-2
-1
0
1
2
3
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1984 1980 1975 1970 1965 1960 1955 1950 1945 1940 1937
Ao de nacimiento
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Sin cont roles Con cont r oles de educacin
La Fiura 21 mueslra que al inlroducir
como variable de conlrol al indicador de
NSF se conlrarresla en ran manilud el
eeclo de conlrolar por nivel educalivo,
por lo que lendria un eeclo inverso sobre
los palrones de ulilizacin: a mayor IA-
8N, mayores dierencias enlre los rupos
de edad exlremos. Fl eeclo cohorle,
nuevamenle, presenla una manilud
pequea.
Fuenle: Fndes 1986, 1992, 1996 y 2000.
fiura 21: ffectos edad y cohorte con controles por diversas variables -
Por llimo, al conlrolar por la presencia
de proramas pblicos de planiicacin
amiliar, se relorna a eeclos edad similares
a los de la Fiura 20. Asi, puede decirse,
al iual que en el caso del nivel educalivo,
que a mayor presencia ubernamenlal,
menores dierencias en la ulilizacin enlre
los rupos exlremos.
Efecto edad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
17 22 27 32 37 42 47
Edad
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Efect o cohorte
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
1984 1980 1975 1970 1965 1960 1955 1950 1945 1940 1937
Ao de nacimiento
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Sin cont roles Con cont r oles educacin e I A-BM
+ Cont r oles de pr ogramas PF
Vl. CONCLU5lONE5 Y RECONENDAClONE5
A parlir del anlisis moslrado, podemos
decir que no se enconlr un palrn
uniorme en la evolucin de la incidencia
de los indicadores de salud sobre la
poblacin, ni en la evolucin de la
inequidad por NSF asociada a eslas
variables. Fn maleria de incidencia, las
variables que moslraron un
comporlamienlo considerablemenle
avorable ueron la morlalidad en la niez,
la morlalidad inanlil, la 1asa Global de
Fecundidad y de manera sobresalienle, la
La ulilizacin de mlodos modernos
aumenl soslenidamenle del 14% al 32%
de las mujeres enlre 15 y 49 aos, mienlras
que el aumenlo en el conlrol prenalal ue
de poco ms de 20 punlos porcenluales.
Las olras variables moslraron mejoras no
lan considerables o eslancamienlo en los
llimos aos, salvo las relacionadas al
eslado de salud de la madre, el sobrepeso
y la obesidad, las cuales mueslran una
incidencia en crecimienlo.
Fn cuanlo a la manilud de la inequidad
en salud, las nicas variables que moslraron
un seso pro-pobre ueron el sobrepeso y
la obesidad de la madre, las cuales se
manieslaron en mayor medida enlre las
mujeres de mayores recursos. 1odas las
dems variables presenlaron una
inequidad avorable a los ms ricos, aunque
en dislinla manilud. La desnulricin
crnica, la 1GF y la asislencia en el parlo
ueron las variables menos equilalivas. La
primera de ellas ue la que moslr el
mayor nivel de inequidad enlre las 15
variables de anlisis, y ue a su vez la que
peor evolucion en maleria de equidad.
La evolucin de la inequidad enlre los
dislinlos indicadores de salud no ue
uniorme. Nuevamenle, enlre las variables
de mejor evolucin, nolable se moslr la
ulilizacin de mlodos modernos, la cual
presenla una incidencia casi iualilaria en
la llima FNDFS; y el conlrol prenalal
proesional. Nejoras menos suslanciales
presenlaron los indicadores de morlalidad
y comporlamienlos lolalmenle nealivos
obluvieron la desnulricin crnica, la
exposicin en lalla.
Para alunas variables, los resullados
no ueron claros debido a la disparidad
exislenle enlre los indicadores de NSF. Fslo
se presenl, principalmenle, en la
asislencia en el parlo, la 1GF, el sobrepeso
y la obesidad de la madre. Fn eslos casos
no se pudo delerminar qu lan avorable
o desavorable ue la evolucin en la
equidad.
Sin embaro, un hecho que queda
claro es que la evolucin de los equidad
en los indicadores de salud y de ulilizacin
de servicios de salud no se mueve de
manera paralela a los valores promedios o
de incidencia. Fsla siluacin es
parlicularmenle clara en el caso de la
desnulricin crnica y la incidencia de
diarrea. Fn el caso de la ecundidad, se
encuenlra una caida muy uerle en
promedio, pero las dierencias por NSF se
manlienen persislenlemenle allas y con
un claro seso anli-pobres. Ambas
variables moslraron una reduccin
siniicaliva en la incidencia, pero al mismo
liempo, un aumenlo en las dierencias por
nivel socio-econmico. Fn olros casos, sin
embaro, si se da una evolucin paralela,
siendo el caso ms sobresalienle el de los
conlroles pre-nalales por embarazo.
Olro hecho recurrenle enconlrado es
que, en los indicadores de acceso a
servicios de salud, normalmenle exisle una
mayor inequidad en zonas rurales que en
zonas urbanas. Las zonas rurales presenlan
una condicin mucho ms precaria y a su
vez, menos uniorme enlre los dislinlos
semenlos econmicos.
Por llimo, el anlisis de los palrones
de comporlamienlo en el ciclo de vida
moslr varios hechos relevanles. Uno de
ellos es que lodavia las dierencias en
ecundidad acumulada por nivel educalivo
son amplias, aunque las cohorles ms
recienles se presenlan mucho menos
ecundas que las de los aos 40, en parle,
por el eneral mayor nivel educalivo de
las mujeres perlenecienles a las
eneraciones ms jvenes. Fn cuanlo a la
modernos, puede decirse que, mienlras
mayor sea el nivel educalivo de la mujer,
ms uniorme ser la ulilizacin a lo laro
de su ciclo de vida. Para inalizar, al
inlroducir las variables de conlrol en el
anlisis, se llea a apreciar que, lanlo el
nivel educalivo como la presencia de
proramas pblicos en planiicacin amiliar
poseen una relacin nealiva a la dierencia
exislenle en la ulilizacin de mlodos
enlre los rupos de edad exlremos: a
mayor nivel educalivo o inlervencin
pblica, mayor simililud en la ulilizacin
de eslos rupos. Lo conlrario ocurre con
el indicador de NSF.
Fn conclusin, los resullados de esle
esludio apoyan la idea de que el
eslablecimienlo de melas acerca de los
promedios nacionales de los indicadores
de salud, y del acceso a los servicios de
salud, no es suicienle como polilica de
proleccin de los seclores menos
avorecidos. Fsla siluacin es imporlanle
porque las llamadas melas del milenio,
eslablecidas hacia mediados de los
novenla por diversos oranismos
inlernacionales, se basan en el moniloreo
de eslos promedios, en parlicular, de los
asociados a la salud malerno-inanlil en
los paises ms pobres. Los resullados de
esle esludio suieren que es posible
avanzar salisacloriamenle en el loro de
esla mela, pero con eeclos nulos o incluso
nealivos sobre la equidad en salud, lal
como es el caso de la incidencia de
desnulricin crnica y diarrea enlre los
nios menores de 5 aos. Resulla
necesario que las polilicas nacionales vayan
ms all de las llamadas melas del milenio
e incluyan el moniloreo de las inequidades
en salud, en especial del binomio madre-
nio, lomando en cuenla sus eeclos sobre
los mecanismos de la reproduccin
inlereneracional de la pobreza en el Per.
Al respeclo, no slo es imporlanle seuir
la evolucin de las dierencias por nivel
socio-econmico sino lambin a aquellas
relacionadas al luar de residencia (urbano
o rural) o al nero del individuo.
Vll. BlBLlOCRAFA
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lrabajo 37, abril.
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U1IIIza1In 7 Cu1pa1Ien1 /eaI1 CaIe
:eI+I.e In /eIu. Nanuscrilo, GRADF,
Lima.
Van Doorslaer, f. y A. Jones. (2002)
/neguaII1Ie In :eI7-IepI1ec /eaI1.
1aIIca1In 7 a Aev AppIa. 1
AeauIemen1. anuary.
Anexos
ANEXO 1. Curvas de concentracin (en diferencias)
ANEXO 2. Grficos segn quintiles del NSE
ANEXO 1
Curvas de concentracin (en diferencias)
a) Variables del nio
P
o
b
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a
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c
i
n
Curva de concentracin en diferencias - Global
Poblacin acumulada por ia_bm
Endes 2000 Endes 1996
Endes 1992
0 .5 1
0
.1
.2
.3
.4
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a
c
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u
t
r
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c
i
n
Poblacin acumulada por lgpred
Endes 1992
0 .5 1
0
.1
.2
.3
.4
fiura A.1.1: Desnutricin
fiura A.1.2: Nortalidad en la niez
fiura A.1.3: Nortalidad infantil
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c
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a

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0 .5 1
0
.1
.2
.3
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-.1
0
.1
.2
.3
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0 .5 1
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.1
.2
.3
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0 .5 1
-.1
0
.1
.2
.3
fiura A.1.4: Diarrea
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0 .5 1
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.05
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a
0 .5 1
-.05
0
.05
.1
.15
fiura A.1.5: Vacunacin
fiura A.1.6: 1ratamiento de diarrea
P
o
b
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-.15
-.1
-.05
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Endes 1992
0 .5 1
-.1
-.05
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Endes 1992
0 .5 1
-.1
-.05
0
.05
b) Variables de la mujer:
fiura A.1.7: fecundidad
fiura A.1.8: Utilizacin actual de mtodos anticonceptivos modernos
fiura A.1.9: Informacin en planificacin familiar
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-.04
-.02
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0 .5 1
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-.04
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0
fiura A.1.10: Control prenatal
fiura A.1.11: Asistencia en el parto
fi ura A.1.12: Sobrepeso de l a madre
P
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Endes 1992
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-.2
-.1
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Endes 1992
0 .5 1
-.3
-.2
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-.3
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Endes 1992
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fi ura A.1.13: Obesi dad de l a madre
fiura A.1.14: Sobrepeso y obesidad de la madre
fiura A.1.15: fxposicin en talla de la madre
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Endes 1992
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a) Variables del nio:
ANEXO 2
Grficos segn quintiles del NSE
fiura A.2.1: Desnutricin
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b) Vari abl es de l a mujer:
fiura A.2.7: 1asa Global de fecundidad
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fiura A.2.8: Utilizacin actual de
mtodos anticonceptivos modernos
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fiura A.2.10: Control prenatal
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fiura A.2.11: Asistencia en el parto
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