MANEJO DEL NIO CON

DIARREA
Dr. Manuel S. Alfaro Gonzlez
Pediatra Epidemilogo
18 de febrero de 2014
EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA
Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual
Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008
EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA PARA
DETECTAR
Estado de hidratacin

Disentera

Diarrea persistente

Desnutricin grave

Otras infecciones como: neumona, malaria y dengue
PARA EVALUAR ESTADO DE HIDRATACIN
Observe:
Conducta general *
Comportamiento
Ojos Lgrimas
Boca y lengua Sed *

Palpe:
Pliegue cutneo *

* Signos claves
SIGNOS DE DESHIDRATACIN GRAVE Nivel V
Letargia, hipotona o inconsciencia *

Ojos muy hundidos y secos

Boca y lengua muy secas

Bebe mal o incapaz de beber *

Pliegue cutneo desaparece muy lentamente (ms de 2
segundos) *
SIGNOS DE ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN Nivel V
Estado general: inquieto e irritable *

Ojos hundidos, sin lgrimas cuando llora *

Boca y lengua secas

Sediento, bebe con avidez *
SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIN
Estado general bueno y alerta *

Ojos normales, no hundidos, lgrimas
presentes

Boca y lengua hmedas

Bebe normalmente, sin sed *

Pliegue cutneo desaparece rpidamente
*
Evaluacin clnica del grado de deshidratacin
[1]

Leve (menor 5%) Moderada (5% a 10%) Severa (mayor 10%)
Leve disminucin del
gasto urinario
Ligero aumento de la
sed
Leve sequedad de
mucosas
Taquicardia leve
Disminucin del gasto
urinario
Sed moderada
Mucosas secas
Taquicardia elevada
Disminucin de
turgencia piel
Ojos hundidos
Fontanela anterior
hundida
Marcada disminucin
o ausencia de miccin
Sed intensa
Mucosas muy secas
Taquicardia severa
Disminucin de la
turgencia piel
Ojos muy hundidos
Fontanela anterior
muy hundida
Letargia
Frialdad de
extremidades
Hipotensin
Coma


[1]
Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis.
Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health Vol 11 No 8 October 2006.
Los signos clnicos ms tiles para detectar la deshidratacin del 5%
fueron el tiempo de llenado capilar, turgencia cutnea anormal (signo
del pliegue) y patrn respiratorio anormal

Las membranas mucosas secas, los ojos hundidos, y el aspecto general
decado son moderadamente tiles en la deteccin de la deshidratacin
del 5%
[1] Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA
2004;291:274654. ebm.bmj.com
ESTADO DESHIDRATACIN Y DFICIT DE
LQUIDOS
Sin deshidratacin 5%

Algn grado de deshidratacin 5 - 10%

Deshidratacin grave > 10%
Seleccin de plan de tratamiento
Evaluacin Tratamiento Objetivo
______________________________________________________

DH grave Plan C Rehidratacin urgente con
lquidos parenterales,
complementada con SRO

Deshidratacin Plan B Rehidratacin con SRO en
un establecimiento de salud

Sin signos de DH Plan A Tratar de inicio en el hogar
para prevenir deshidratacin
_______________________________________________________
Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual
Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008
TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL
Mecanismo

Gran mayora de casos de diarrea las alteraciones son en
mosaico y se conserva el transporte de sodio acoplado a
glucosa y aminocidos

El principio bsico es proporcionar una solucin isotnica de
electrolitos, principalmente sodio, en concentracin
equimolar con glucosa
Bases para prevenir la deshidratacin con
lquidos caseros
Alimento Producto de digestin Efecto
_______________________________________________
Almidn
glucosa
Sacarosa
Promueven
absorcin
de sodio/agua
aminocidos
Protena
_______________________________________________
Lquidos para tratamiento en el hogar
Agua*
SRO
Lquidos basados en alimentos **
Agua de arroz
Sopas
Bebidas de yogur
Jugos de frutas frescas
Agua de coco verde
T ligero

* Recomendaciones preparar solucin de azcar y sal. Manual de
Tratamiento de la Diarrea. OPS. Serie PALTEX.
** Adecuados cuando no se usa SRO, uno de ellos, o los alimentos deben
contener algo de sal
COMPOSICIN DEL SUERO ORAL (OMS)
NaCl 3.5 g
Citrato trisdico 2.9 g
(bic. de sodio) 2.5 g
KCl 1.5 g
Glucosa anhidra 20 g
Total 27.9 g
Sodio 90 *
Potasio 20
Citrato 10
(o bicarbonato) (30)
Glucosa 111
Osmolaridad 311
(Con bicarbonato) 331
* mmol/L
Comparacin SRO estndar y SRO de
osmolaridad reducida
SALES DE
REHIDRA-
TACIN
ORAL
OSMOLA-
LIDAD
(mOsm/l)
GLUCOSA
(mmol/l)
SODIO
(mmol/l)
CLORURO
(mmol/l)
POTASIO
(mmol/l)
BASE
(mmol/l)
Estndar 311 111 90 80 20 Citrato 10
Osmolaridad
reducida
245 75 75 75 20 Citrato 10
En nios con diarrea admitidos a hospital, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la
SRO estndar de la OMS se asoci con menor nmero de infusiones intravenosas no
programadas (OR de Mantel Haenzel 0.59, IC 95% 0.45 a 0.79 reduccin del riesgo de 21 a 55%),
menor volumen de heces despus de la asignacin al azar y menos vmitos. No se observ
riesgo adicional de hiponatremia.




En mayo de 2002, la OMS anunci la nueva formulacin de SRO con 75 mEq/L de sodio, 75
mmol/L de glucosa, y osmolaridad total de 245 mOsm/L
[1] Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la
deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
Nmero 2.
Criterios para formulaciones aceptables de SRO
OMS/UNICEF
Concentracin total de
sustancia
(incluyendo la de glucosa) debe estar en el rango de
200-310 mmol/L
Concentracin individual de sustancias:
Glucosa
Al menos igual que la de sodio pero no mayor de 111
mmol/L
Sodio Dentro del rango de 60-90 mEq/L
Potasio Dentro de rango de 5-25 mEq/L
Citrato Dentro de rango de 8-12 mmol/L
Cloruro Dentro de rango de 50-80 mEq/L
[1] Low-osmolarity oral rehydration solution (ORS). OMS/UNICEF.
http://rehydrate.org/ors/low-osmolarity-ors.htm
REHIDRATACIN ORAL
PLAN A:
TRO 10 mL/Kg por cada evacuacin
Mantener alimentacin
Educacin

PLAN B:
SRO 50 a 100 mL/Kg
4 a 6 (50 mL/Kg) u 8 a 12 (100 mL/Kg) porciones cada 20 a
30 minutos.
GASTROCLISIS
5 gotas/Kg/minuto (15 mL/Kg/ hora)

10 gotas/Kg/minuto (30 mL/Kg/hora)

15 gotas/Kg/minuto (45 mL/Kg/hora)

Baja tolerancia: 2 gotas/Kg/minuto (6 mL/Kg/hora)
Cambios cada 30
Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual
Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008
CASOS EN QUE LA T. R. O. NO ES EFECTIVA
1. Deshidratacin grave

2. Vmitos intensos y repetidos

3. leo paraltico, distensin abdominal

4. Diarrea intensa (prdida mayor a la capacidad de
ingesta)

5. Mala-absorcin de glucosa
Composicin de electrolitos de soluciones
parenterales
____________________________________________________________________
Solucin Contenido de electrolitos, mmol/L
Na+ K+ Cl- HCO3-

Preferida
Lactato de Ringer 130 4 109 28*

Aceptable
SSN 154 - 154 -

SS1/2N 77 - 77 -

Inaceptable
Soluciones glucosadas - - - -
_______________________________________________________________
* Lactato, se biotransforma a bicarbonato
PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA
Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea:
Manual Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008
PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA
Deshidratacin no grave:
Carga inicial 30 a 40 mL.k.h. Continuar con cargas de 20
mL.k.h hasta rehidratar. Eventualmente podemos pasar a
PLAN B, PLAN A o soluciones parenterales de
mantenimiento

Deshidratacin grave:
Carga inicial 40 a 50 mL/Kg/h. Continuar con cargas
progresivamente descendentes

Nios mayores de 10 Kg
400 a 600 mL/m2/hora las iniciales
200 a 400 mL/m2/hora las subsecuentes
PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA
Choque
Carga 20 mL/Kg en 20 minutos o menos. Continuar con cargas
similares hasta revertirlo

Control clnico estrecho

Aunque no hay diferencias clnicas importantes entre TRO y
TIV, los del grupo de TRO tuvieron un mayor riesgo de leo
paraltico, mientras que los del grupo TIV se expusieron al
riesgo de la terapia IV

Por cada 25 nios (IC 95% 14 a 100) tratados con TRO en uno
podra fallar y requerir TIV.
[1] Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Rehidratacin oral versus intravenosa
para el tratamiento de la deshidratacin debida a la gastroenteritis en nios (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2