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2634 Medicine.

2009;10(39):2634-9
ACTUALIZACIN
Fisiopatologa y epidemiologa
El sncope bradiarrtmico es debido a una disminucin
marcada en el flujo sanguneo cerebral ocasionada por una
bradicardia extrema o una ausencia transitoria de ritmo
cardiaco. En ausencia de flujo sanguneo cerebral a nivel
del sistema reticular activador ascendente, la prdida de
consciencia sobreviene normalmente en unos 10 segundos
aproximadamente. Los episodios sincopales tienen habi-
tualmente una duracin menor de 20 segundos. Pueden
producirse en el seno de un incremento del tono vagal en
los denominados sncopes neuromediados o vasovagales,
en los que se presentan en una proporcin variable fen-
menos de vasodilatacin y cardioinhibicin que ocasionan
la hipoperfusin cerebral. Estos sncopes son de naturale-
za habitualmente benigna y en la actualidad no se dispone
de medidas teraputicas farmacolgicas ni con dispositi-
vos de estimulacin cardiaca que se hayan mostrado clara-
mente eficaces.
De mayor trascendencia teraputica, y en ocasiones
pronstica, son los sncopes debidos a alteraciones funcio-
nales del ndulo sinusal o del sistema de conduccin auri-
culoventricular (AV), denominados tambin crisis de Stokes
Adams, que en adelante denominaremos bradiarrtmicos,
para distinguirlos de los debidos a un mecanismo neurove-
getativo.
El sncope bradiarrtmico es el sncope de etiologa cardiaca
ms frecuente. Su incidencia aumenta con la edad y supone
entre el 5% y el 15% de las causas de sncope segn las
diferentes series
1-4
. Puede deberse a alteraciones en la for-
macin del impulso cardiaco a nivel del ndulo sinusal o a
trastornos en la conduccin del impulso por el sistema es-
pecfico de conduccin. Este sistema especfico de con-
duccin lo forman el nodo AV, el haz de His y el sistema
de conduccin infrahisiano (ramas derecha e izquierda del
haz de His). El nico tratamiento eficaz en la actualidad es
el implante de un sistema de estimulacin cardiaca perma-
nente, una vez descartadas causas transitorias o reversi-
bles. De cara a establecer una correcta indicacin de esti-
mulacin cardiaca permanente y del tipo de sistema de
PUNTOS CLAVE
Sncope. Se define el sncope como una brusca y
transitoria prdida de consciencia asociada con
ausencia de tono muscular y con una recuperacin
espontnea habitualmente rpida y completa.
Bradiarritmia. La bradicardia es un ritmo cardiaco
inapropiadamente lento que se debe a alteracio-
nes intrnsecas o extrnsecas (hipertona vagal,
frmacos con efecto inotrpico negativo) de la
funcin del nodo sinusal o del sistema de conduc-
cin auriculoventricular.
Sncope bradiarrtmico. El sncope debido a una
bradicardia extrema o a la ausencia transitoria de
ritmo cardiaco es el de etiologa cardiaca ms fre-
cuente y constituye una manifestacin clnica de
un grupo heterogneo de alteraciones que englo-
ban desde procesos benignos de carcter neuro-
mediado hasta alteraciones graves del sistema
especfico de conduccin cardiaco que pueden
poner en riesgo la vida del paciente.
Sncope de causa no aclarada. En los pacientes
con sncope de causa no aclarada tras una valora-
cin inicial es necesaria una correcta evaluacin
diagnstica, en especial en los pacientes con car-
diopata estructural, destinada a establecer un
diagnstico etiolgico y a evaluar la posibilidad de
otras causas, en especial la presencia de arritmias
ventriculares.
Marcapasos. En los casos debidos a alteraciones
intrnsecas de la funcin sinusal o el sistema de
conduccin auriculoventricular el nico trata-
miento eficaz es el implante de un sistema de esti-
mulacin cardiaca permanente.
Sncope
y bradiarritmias
R. Mata Francs, A. Hernndez Madrid
y C. Moro Serrano
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn
y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid. Espaa.
estimulacin es importante realizar una correcta evalua-
cin diagnstica encaminada a dilucidar el mecanismo del
sncope y a precisar a qu nivel del sistema de formacin
y conduccin del impulso cardiaco se localizan las altera-
ciones funcionales.
Disfuncin sinusal
La disfuncin sinusal intrnseca se debe a alteraciones en
la funcin de las clulas con capacidad de automatismo
cardiaco situadas en la regin posterior de la aurcula de-
recha. En su forma idioptica se presenta con frecuencia
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SNCOPE Y BRADIARRITMIAS
en el seno de una autntica auriculopata, con sustitucin
por tejido fibroso de importantes reas del miocardio au-
rcular (tabla 1). Los episodios sincopales son una de las
mltiples manifestaciones clnicas que pueden presentar
los pacientes con disfuncin sinusal. Puede deberse a bra-
dicardia sinusal extrema o a pausas sinusales prolongadas.
Implica tambin una pobre respuesta, aunque sea transito-
ria, del resto de marcapasos subsidiarios. En funcin de la
intensidad de la bradicardia y de la capacidad de adapta-
cin de los mecanismos de regulacin de la perfusin ce-
rebral del paciente pueden producirse episodios sincopa-
les o de presncope.
Con frecuencia la disfuncin sinusal se manifiesta al ce-
sar una arritmia supraventricular, habitualmente flutter o
fibrilacin auricular, que causa una marcada inhibicin del
automatismo de un ndulo sinusal que presenta una capa-
cidad de marcapasos ya alterada (fig. 1). Esta entidad se
conoce como sndrome bradicardia-taquicardia y adems
de poder ocasionar estos sntomas presenta el riesgo de em-
bolismo inherente a los episodios de flutter o fibrilacin
auricular paroxstica que presenta el paciente, por lo que
deberemos adoptar las medidas farmacolgicas destinadas a
la prevencin de riesgo emblico que sean oportunas en
cada caso. Aunque la mayora de los pacientes que presen-
tan un sncope por disfuncin sinusal presentarn sncopes
de repeticin si no reciben un marcapasos, la incidencia de
muerte sbita en los pacientes con disfuncin sinusal sinto-
mtica es extremadamente baja
5, 6
, por lo que el tratamiento
ir fundamentalmente destinado a tratar de corregir los sn-
tomas del paciente.
Trastornos de la conduccin
auriculoventricular
Son los trastornos de conduccin que se producen por deba-
jo del ndulo AV los que ms caractersticamente se asocian a
episodios sincopales y los que ms riesgo tienen de ocasionar
una parada cardiaca. Su etiologa se describe en la tabla 2. En
caso de sobrevenir un bloqueo completo de la conduccin
por debajo del nodo AV los ritmos
de escape que se originan, si es
que existen, son ms lentos y ms
inestables que los que aparecen si
el bloqueo se produce en la con-
duccin nodal. Por ello, cuanto
ms distal es el lugar del bloqueo
en el sistema de conduccin ma-
yor es la probabilidad de pre-
sentar un episodio sincopal. En
pacientes con trastorno de con-
duccin intraventricular, el blo-
queo AV paroxstico puede supo-
ner hasta un 36% de las causas de
sncope
7
. En presencia de bloqueo
trifascicular (bloqueo bifascicular
y PR largo), el bloqueo AV de ter-
cer grado sintomtico transitorio
o permanente tiene una alta tasa
de mortalidad y una alta inciden-
cia de muerte sbita8
8
. Por lo
tanto los pacientes con trastornos
importantes de la conduccin in-
franodal deben recibir un marca-
pasos definitivo ya que su supervi-
vencia puede estar comprometida
sin l
9, 10
.
Evaluacin diagnstica
La evaluacin clnica es la piedra
angular del diagnstico de los pa-
cientes que han presentado un
episodio sincopal
11
. Permite lle-
gar al diagnstico hasta en el 50%
de los casos
12
. Por un lado, cono-
cemos que una historia clnica
caracterstica de sncope vasova-
gal nos permite en ocasiones lle-
TABLA 1
Etiologa de la disfuncin
sinusal intrnseca
Idioptica
Isqumica por afectacin
fundamentalmente de la arteria
coronaria derecha
Inflamatoria: miocarditis, fiebre
reumtica, colagenopatas,
enfermedad de Chagas, difteria
Infiltrativa: neoplasias,
amiloidosis, hemocromatosis,
esclerodermia
Posciruga cardiaca, trasplante
cardiaco
Miocardiopatas, cardiopatas
congnitas, enfermedades
neuromusculares
Hereditaria: asociada con
mutaciones del gen del canal
de Na SCN5A
TABLA 2
Etiologa de los trastornos
en la conduccin
infranodal
Primaria (40%)
Hereditaria: asociada con
mutaciones del gen del canal
de Na SCN5A
Isqumica por afectacin
fundamentalmente de la arteria
descendente anterior
Inflamatoria, infecciosa:
endocarditis artica, miocarditis
Infiltrativa: neoplasias,
amiloidosis, hemocromatosis,
esclerodermia
Posciruga cardiaca,
principalmente recambio
valvular artico
Miocardiopatas, cardiopatas
congnitas, enfermedades
neuromusculares
Otras: hiperpotasemia,
frmacos antiarrtmicos de
clase I
Fig. 1. A la izquierda, electro-
cardiograma de superficie du-
rante la interrupcin durante la
ablacin de radiofrecuencia
de un flutter auricular tras lo
cual se produce una pausa sin-
usal de 3,2 segundos de dura-
cin, con un primer latido que
corresponde a un escape no-
dal. A la derecha, el mismo
caso de la figura anterior. Tras
estimulacin auricular desde
el seno coronario se observa
una pausa de unos 3 segundos
de duracin seguida de un es-
cape nodal y recuperacin
posterior del ritmo sinusal.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
gar al diagnstico de un origen neuromediado sin ser nece-
sarias exploraciones adicionales. Adems, una anamnesis
dirigida a valorar sntomas de cardiopata y un electrocardio-
grama de 12 derivaciones son de gran utilidad en la estratifi-
cacin inicial del riesgo de presentar sncope cardiognico.
En un estudio, la ausencia de sospecha de cardiopata en esta
evaluacin inicial permiti excluir una causa cardiaca del sn-
cope en el 97% de los casos. Entre los pacientes sin sospecha
de cardiopata, la presencia de palpitaciones fue la nica va-
riable predictiva de sncope cardiognico
2
.
Historia clnica
Alteracin del nivel de consciencia no sincopal
Es importante en primer lugar tratar de hacer el diagnstico
diferencial con otros procesos que pueden cursar con dismi-
nucin del nivel de consciencia. Para ello puede ser de gran
ayuda el testimonio de alguna persona que haya presenciado
el episodio. El aura previa, la duracin prolongada (mayor de
5 minutos), la presencia de cianosis durante el episodio, la
mordedura de la lengua y la confusin posterior son caracte-
rsticas que orientan a una crisis epilptica. La presencia de
movimientos tnico-clnicos puede verse tanto en crisis
convulsivas como en episodios sincopales
13
. Los episodios de
insuficiencia vertebrobasilar suelen acompaarse de snto-
mas focales como disartria, vrtigo o diplopa. Debemos
tambin tratar de excluir desrdenes metablicos como la
hipoglucemia y la hiperventilacin con hipocapnia asociada.
Sncopes neuromediados
Hay ciertos datos en la historia clnica que nos pueden dar
la clave diagnstica de la etiologa del episodio sincopal. La
presencia de episodios sincopales en bipedestacin, prece-
didos de sensacin de calor, sudoracin, visin borrosa,
nuseas o molestias abdominales son muy sugerentes de
sncopes neuromediados. Cuando estos episodios se rela-
cionan con factores desencadenantes como miedo, dolor
importante, estrs emocional, bipedestacin prolongada o
situaciones como la miccin, defecacin o tos, podemos ha-
cer el diagnstico de sncope neuromediado sin ser necesa-
rias ms exploraciones
14
. En un porcentaje de estos casos se
producen reacciones cardioinhibitorias mediadas por un
aumento del tono vagal, pero en la mayora de los casos
contribuye de manera importante a los sntomas un compo-
nente de vasodilatacin perifrica. Tambin es caractersti-
co el sncope en relacin con el afeitado o los movimientos
de cuello que se produce en los pacientes con hipersensibi-
lidad del seno carotdeo. Tras comprobar la ausencia de
soplos carotdeos se debe realizar en decbito y bipedesta-
cin masaje carotdeo bilateral. Se considera diagnstica la
presencia de sncope durante o inmediatamente despus del
masaje junto con asistolia mayor de 3 segundos o una cada
en la presin arterial sistlica (PAS) de al menos 50 mmHg.
Por ltimo, son tambin caractersticos los episodios sinco-
pales o presincopales de claro perfil ortosttico que se pro-
ducen generalmente en personas ancianas y que pueden
estar en relacin con el tratamiento farmacolgico, en es-
pecial el tratamiento antihipertensivo.
Sncope ortosttico
En presencia de una clnica compatible, la documentacin
de hipertensin ortosttica es tambin diagnstica de la
causa del sncope. Despus de 5 minutos en decbito supi-
no se mide la presin arterial cada minuto durante los 3
minutos siguientes a adoptar la bipedestacin. Se considera
positivo si la PAS desciende en ms de 20 mmHg o descien-
de por debajo de los 90 mmHg en presencia o ausencia de
sntomas.
Sncope arrtmico
El sncope arrtmico en general y tambin el bradiarrtmi-
co en particular, se caracterizan por una presentacin s-
bita con escasos prdromos y una recuperacin tambin
rpida y completa. Como hemos visto, debemos sospe-
charlo ante la presencia de signos o sntomas sugerentes
de cardiopata o de alteraciones electrocardiogrficas en la
evaluacin inicial. El sncope en decbito o durante el esfuerzo
sugiere una etiologa cardiaca en contraposicin con el sncope
neuromediado que suele producirse en bipedestacin. No se han
encontrado manifestaciones clnicas que ayuden a diferen-
ciar el sncope bradiarrtmico del debido a arritmias ven-
triculares
15
.
Evaluacin electrocardiogrfica
En todos los pacientes con sncope se debe obtener un elec-
trocardiograma. Aunque slo en un 5%
16
de los pacientes
con sncope se observan alteraciones electrocardiogrficas
diagnsticas, se trata de una prueba esencial ya que es inocua
y barata y permite orientar exploraciones posteriores. Exis-
ten una serie de alteraciones electrocardiogrficas sugerentes
de sncope bradiarrtmico
14
. Al no ser diagnsticas debemos
profundizar en la evaluacin del paciente, especialmente en
los casos en los que sospechemos la existencia de cardiopata
por la anamnesis y exploracin fsica, con sncope durante el
esfuerzo o precedido de palpitaciones o con historia familiar
de muerte sbita. Realizaremos una evaluacin cardiolgica
escalonada mediante ecocardiograma y holter, en primer tr-
mino, y estudio electrofisiolgico si no se encuentran hallaz-
gos diagnsticos o en los casos con cardiopata. Las alteracio-
nes electrocardiogrficas sugerentes de sncope bradiarrtmico son
las siguientes
14
:
1. Bradicardia sinusal asintomtica con frecuencia menor
de 50 latidos por minuto (lpm), bloqueo sinoauricular o pau-
sa sinusal mayor de 3 segundos en ausencia de medicacin
con efecto cronotropo negativo.
2. Bloqueo bifascicular definido como bloqueo de rama
izquierda o bloqueo de rama derecha junto con hemibloqueo
anterior o posterior de rama izquierda.
3. Otras alteraciones de la conduccin intraventricular
con un QRS de ms de 120 milisegundos de duracin (fig. 2).
Los estudios electrofisiolgicos realizados en pacientes con
trastornos de la conduccin intraventricular nos han mostra-
do que en una gran proporcin de casos existe afectacin del
resto de fascculos del sistema His-Purkinje. Sin embargo,
sabemos tambin que los trastornos de la conduccin intra-
ventricular se asocian a cardiopatas que predisponen a la
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SNCOPE Y BRADIARRITMIAS
aparicin de arritmias ventriculares graves debido a lo cual es
necesario descartar su presencia, por lo que en estos casos
debemos al menos realizar una evaluacin ecocardiogrfica.
Los pacientes con cardiopata estructural y sncope son sub-
sidiarios de medidas de evaluacin diagnstica y teraputicas
particulares, como la realizacin de estudio electrofisiolgico
con protocolos de induccin de arritmias ventriculares y el
implante de desfibrilador automtico implantable en los ca-
sos indicados.
4. Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz I. Se caracteriza
por la presencia de secuencias de Wenckebach que en el caso
tpico implican una prolongacin progresiva del intervalo
PR hasta que una de las ondas P no es conducida a los ven-
trculos. Tras ella, la primera P conducida presenta el inter-
valo AV ms corto. En la mayora de los casos con bloqueo
AV Mobitz I el trastorno de la conduccin se produce a nivel
nodal. La progresin a bloqueo AV de alto grado o completo
es poco frecuente y de producirse suele asociarse a ritmos de
escape que mantienen una frecuencia cardiaca mayor de 40
lpm por lo que su asociacin con episodios sincopales es
baja.
Las guas europeas de prctica clnica consideran diagnstico de
sncope bradiarrtmico las siguientes alteraciones electrocardiogr-
ficas
14
. En ausencia de cardiopata estructural estas alteracio-
nes son consideradas diagnsticas, no siendo necesarias ex-
ploraciones adicionales.
1. Bradicardia sinusal con una frecuencia menor de 40
lpm o bloqueo sinoauricular repetido o pausas sinusales ma-
yores de 3 segundos.
2. Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II o de 3
er
grado.
El bloqueo AV de 2 grado Mobitz II se define por la
presencia de un intervalo PR constante previo a la prdi-
da de conduccin AV (fig. 2). Es casi siempre resultado
de alteraciones en la conduccin del sistema His-Purkin-
je. En el bloqueo AV de alto grado II o ms ondas P no
son conducidas al ventrculo y en el bloqueo completo
existe una ausencia de conduccin AV, observndose ac-
tividad auricular disociada y a mayor frecuencia que la
activacin ventricular que es consecuencia de un ritmo
de escape que produce intervalos RR regulares. El blo-
queo AV completo suele estar localizado en el sistema de
conduccin infra-hisiano, con ritmos de escape de QRS
ancho y que presentan una frecuencia menor de 40 lpm
y un mayor riesgo de asistolia que los ritmos de escape
altos.
3. Bloqueo de rama derecha alternando con bloqueo
de rama izquierda y bloqueo de rama derecha con hemi-
bloqueo anterior y posterior de rama izquierda alternan-
tes. Si observamos estas alteraciones electrocardiogrfi-
cas podemos hacer el diagnstico inequvoco de que
existe una importante disfuncin en todos los elementos
del sistema de conduccin intraventricular, con el alto
riesgo de bloqueo AV completo y asistolia que ello im-
plica.
Monitorizacion elctrica no invasiva
En los pacientes con sospecha de una etiologa arrtmica
del sncope, basado en la historia clnica, un electrocardio-
grama anormal o la existencia de cardiopata estructural,
en los que no hemos conseguido identificar la causa del
sncope en la evaluacin inicial, est indicada la monitori-
zacin mediante telemetra hospitalaria contnua o con
registro holter ambulatorio, especialmente si los episodios
son frecuentes. Debido a la naturaleza episdica de los
sntomas, los registros de 24 o 48 horas tienen una renta-
bilidad diagnstica baja (aproximadamente 4%
12
). Esta
rentabilidad aumenta con los sistemas de monitorizacin
externa prolongada, que pueden ser activados por el pa-
ciente y tienen la capacidad de almacenar registros tanto
previos como posteriores a su activacin. La aparicin de
un episodio sincopal en el seno de bradicardia extrema o
una asistolia prolongada nos proporciona el diagnstico.
Son tambin fuertemente sugerentes y probablemente no
se precisen ms exploraciones las pausas ventriculares ma-
yores de 3 segundos en vigilia y los periodos de bloqueo
AV Mobitz II (fig. 2) o de 3
er
grado durante la vigilia, aun-
que no se asocien con sntomas
14
. Pueden permitir tam-
bin excluir una causa bradiarrtmica, al presentarse el
sncope en ausencia de alteraciones marcadas del ritmo
cardiaco.
Fig. 2. Izquierda. Electro-
cardiograma basal de un
paciente sin cardiopata
remitido para valoracin
por episodio sincopal.
Derecha. Tira de registro
holter en el que se obser-
va bloqueo auriculoven-
tricular de 2 grado tipo
Mobitz II. Se aprecia un
intervalo PR constante y
una secuencia de con-
duccin AV 3:2.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
Registrador de eventos implantable
Es un dispositivo implantable subcutneo diseado para mo-
nitorizar de manera continua el ritmo cardiaco. Su nombre
comercial es Reveal. Se implanta en la regin pectoral o
paraesternal izquierda y tiene una vida de entre 18 y 24 me-
ses. Almacena episodios de bradiarritmias y taquiarritmias
que cumplan una serie de criterios de deteccin programa-
bles y tambin puede ser activado por el paciente registrn-
dose el ritmo en un periodo de tiempo tanto anterior como
posterior a su activacin (fig. 3). Est indicado principalmen-
te en los pacientes con sntomas infrecuentes con sospecha
de sncope arrtmico o sncope recurrente con traumatis-
mo
14
.
Estudio electrofisiolgico
Un estudio electrofisiolgico (EEF) clnico consiste en la
recogida de la actividad elctrica cardiaca local y la estimula-
cin del tejido miocrdico usando catteres multielectrodo.
Puede aportar informacin de gran utilidad tanto diagnsti-
ca como pronstica. Nos permite evaluar la funcin sinusal,
el sistema especfico de conduccin cardiaco y la presencia
de arritmias ventriculares, de particular importancia prons-
tica en pacientes con cardiopata estructural
17
.
Est indicado en la evaluacin del sncope en pacientes con al-
teraciones electrocardiogrficas, cardiopata estructural o con ante-
cedentes familiares de muerte sbita, sncope de esfuerzo, durante
el decbito o precedido de palpitaciones
14
.
El EEF es poco sensible y especfico en el diagnstico
etiolgico del sncope por disfuncin sinusal. El principal
parmetro de valoracin es el tiempo de recuperacin sinusal
(TRS), que es un indicador del automatismo sinusal y que se
define como el tiempo entre la ltima despolarizacin auri-
cular estimulada y la primera despolarizacin auricular resul-
tante de una activacin sinusal. Para obtenerlo se estimula la
aurcula derecha alta a frecuencias crecientes con decremen-
tos de 50-100 milisegundos, considerando el TRS ms largo
medido. Es normal un TRS menor de 1.200-1.500 milise-
gundos (fig.1). Debemos corregir el efecto de la frecuencia
sinusal del paciente, para lo cual se calcula el tiempo de re-
cuperacin sinusal corregido (TRSC) restando el TRS me-
nos la duracin basal del ciclo sinusal. Un TRSC anormal (>
525 milisegundos) no confirma que el sncope sea debido a
disfuncin sinusal. Un TRCS muy prolongado (> 1.000 mi-
lisegundos), s se considera diagnstico
14
. En los pacientes
con sndrome bradi-taquicardia adems de los signos de dis-
funcin sinusal pueden inducirse tambin arritmias auricula-
res como el flutter o la fibrilacin auricular.
Al ser los trastornos en el sistema de conduccin infra-
hisiano los que ms frecuentemente se asocian a episodios
sincopales, es de particular importancia durante el EEF la
medicin del intervalo H-V, definido como el tiempo de
conduccin entre el haz de His y el comienzo de la activa-
cin ventricular y la valoracin de su reserva funcional ante
distintas pruebas de sobrecarga como la estimulacin auricu-
lar continua y la administracin de frmacos que dificultan la
conduccin infranodal como la ajmalina (1 mg/kg/ por va
intravenosa [iv]) o la procainamida (10 mg/kg iv). El tiempo
de conduccin H-V parece estratificar el riesgo de progre-
sin a bloqueo AV avanzado en los pacientes con bloqueo de
rama. Scheinmain et al
18
observan en un seguimiento medio
de 3 aos un progresin a bloqueo AV avanzado del 24% de
los pacientes con un HV 100 milisegundos y del 12% en
aquellos con HV 70 milisegundos. Encontraron tambin
que los pacientes ms sintomticos parecen tener un riesgo
mayor. Las guas consideran diagnstica en pacientes con
sncope la presencia de un intervalo H-V 100 milisegun-
dos al igual que la presencia de bloqueo de 2 o 3
er
grado en
el sistema de conduccin infranodal (intra o infra-His) du-
rante estimulacin auricular a frecuencias crecientes. Un in-
tervalo HV entre 70 y 100 milisegundos tiene un valor diag-
nstico menos establecido. Si el estudio basal no es
concluyente, la aparicin de bloqueo de alto grado en el sis-
tema His-Purkinje tras la administracin de frmacos se con-
sidera tambin diagnstico
14
. La ausencia de estas alteracio-
nes en el EEF no descarta que el paciente presente sncopes
debido a bloqueo AV paroxstico. En un estudio, un 33% de
los pacientes con bloqueo de rama y estudio negativo presen-
taron bloqueo AV paroxstico puesto de manifiesto por un
registrador de eventos implantable
19
.
Tratamiento
Disfuncin sinusal
La disfuncin sinusal es una entidad relativamente benigna
que no parece afectar al pronstico vital de los pacientes por
lo que las medidas teraputicas irn fundamentalmente enca-
minadas al tratamiento de los sntomas mediante el implante
de marcapasos y a la prevencin de eventos cardioemblicos
con anticoagulantes orales cuando est indicado. Es intere-
sante resaltar que en pacientes con pausas prolongadas sinto-
mticas tras el cese de episodios de fibrilacin auricular, los
procedimientos de ablacin de FA pueden tener un efecto
beneficioso tanto en las recurrencias de FA como en los sig-
nos y sntomas de disfuncin sinusal, por lo que el tratamien-
to con ablacin podra ser una opcin teraputica en algunos
casos
20
. Aunque las indicaciones precisas de estimulacin car-
diaca permanente se recogen en otro apartado de esta Unidad
Temtica comentaremos algunos aspectos generales relacio-
nados con el tratamiento de los pacientes que han presentado
un episodio sincopal.
Fig. 3. Registro obtenido de un paciente portador de holter implantable Reveal.
Se observa asistolia de 5,7 segundos de duracin.
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SNCOPE Y BRADIARRITMIAS
Las guas recogen como indicacin de clase I la presen-
cia de bradicardia sinusal sintomtica, incluyendo la pre-
sencia de pausas sinusales frecuentes que producen snto-
mas
8
. Se debe por tanto tener constancia de la relacin
entre los sntomas y la bradicardia, lo cual implica que en
un paciente con episodios sincopales es necesario disponer
de un registro de la actividad elctrica cardiaca durante el
episodio. Para ello la monitorizacin continua con holter
implantable puede ser de utilidad. En un buen nmero de
casos no dispondremos de este registro por lo que las guas
recogen tambin una indicacin de clase IIa ante la presen-
cia de datos sugerentes de disfuncin sinusal significativa,
como la bradicardia sinusal con frecuencia cardiaca menor
de 40 lpm y la presencia de alteraciones importantes de la
funcin sinusal en la evaluacin mediante EEF, aunque no
se haya podido constatar su relacin con los sntomas del
paciente.
Trastornos de conduccin auriculoventricular
Estudios no aleatorizados sugieren que la estimulacin
cardiaca permanente mejora la supervivencia en los pa-
cientes con bloqueo AV de 3
er
grado, especialmente si han
presentado sncope. Son indicaciones de clase I de im-
plante de marcapasos definitivo la presencia de bloqueo
AV avanzado o de 3
er
grado asociados a bradicardia sinto-
mtica
8
.
En pacientes con bloqueo bifascicular tienen indicacin
de clase I los pacientes que presentan bloqueo AV de 2 gra-
do avanzado o de 3
er
grado, bloqueo AV de 2 grado Mobitz
II o bloqueo de rama alternante, hayan o no presentado sn-
tomas. Es indicacin de clase IIa la presencia de sncope que
no se ha demostrado debido a bloqueo AV cuando se han
excluido otras causas, especialmente la taquicardia ventricu-
lar
8
.
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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