Anna Marta Falc Pegueroles

a
M. Carmen Moreno Arroyo
b
Joan Maria Estrada Masllorens
a

Isabel Snchez Zaplana
c

a
Enfermera Clnica I, Departamento de Enfermera Fundamental y
Medicoquirrgica, Escuela Universitaria de Enfermera, Campus de Ciencias
de la Salud de Bellvitge, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espaa.
b
Enfermera Clnica II, Departamento de Enfermera Fundamental y
Medicoquirrgica, Escuela Universitaria de Enfermera, Campus de Ciencias
de la Salud de Bellvitge, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espaa.
c
Nutricin y Diettica Humana, Departamento de Enfermera
Fundamental y Medicoquirrgica, Escuela Universitaria de
Enfermera, Campus de Ciencias de la Salud de Bellvitge,
Universidad de Barcelona, Barcelona, Espaa.
La lcera por presin
1
1. Denicin
Las lceras por presin (UPP) son lesiones de la piel y de los
tejidos adyacentes de origen isqumico. Durante muchos aos
se las ha denominado lceras por decbito, pero este trmino se
cambi, ya que slo haca referencia a la posicin que favorece
su aparicin y no tanto al mecanismo de produccin.
En la bibliografa hay diferentes deniciones, pero la ms uti-
lizada en el mbito internacional ha sido la aportada en 1994
por la Agency for Healthcare Quality and Research: la lcera por
presin es cualquier lesin provocada por una presin constante
que produce una lesin de los tejidos subyacentes.
Una de las ms completas es la establecida por el National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) y el European Pressure
Ulcer Advisory Panel (EPUAP) [1], que dene la UPP como una
lesin localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo
general sobre una prominencia sea, como resultado de una pre-
sin o en combinacin con cizalla. Aunque tambin hay factores
contribuyentes o factores de confusin relacionados con las UPP,
su importancia todava no se ha dilucidado.
2. Causas de las lceras por presin
En general puede armarse que el mecanismo bsico de pro-
duccin de las UPP es la presin ejercida sobre una prominencia
sea que provoca un colapso sanguneo en la zona , que, a su vez,
puede producir, si se mantiene, isquemia y falta de oxigenacin
de los tejidos provocando la destruccin celular o necrosis de los
tejidos y la aparicin de la UPP. A pesar de ser la presin el prin-
cipal agente causal, deben considerarse tambin otras fuerzas
que pueden intervenir en su gnesis, como son la friccin y el
cizallamiento.
2.1. Presin
Es la fuerza ejercida por una supercie en direccin perpen-
dicular sobre otra como consecuencia de la gravedad. Cuando la
presin que soporta la piel en una misma rea persiste durante
un tiempo prolongado, esta fuerza supera la presin capilar (32
mmHg)

[2] existente a nivel tisular y provoca un colapso vascular
debido a la falta de ujo sanguneo en la zona, desencadenndo-
se un proceso isqumico.
2.2. Friccin
Es la fuerza tangencial que acta en direccin paralela y en
contacto directo con la piel. Se desencadena por el desplaza-
miento o arrastre del paciente sobre un plano duro producin-
dose roces y fricciones en el contacto de la piel y la supercie.
2.3. Cizallamiento
Es el conjunto de fuerzas paralelas que aparecen en un plano
perpendicular a las prominencias seas. Combina los efectos de
presin y friccin que se ejercen en sentido contrario al desplaza-
miento del paciente sobre un plano duro.
3. Localizacin
En Espaa, las ltimas investigaciones sobre la prevalencia de
las UPP llevadas a cabo en centros de atencin primaria, hospitales
y centros sociosanitarios, concluyeron que las zonas anatmicas
asociadas a las UPP por orden de frecuencia son: la zona sacra
(32,6%); el taln (24,7%); los trocnteres (11,6%); las de las ex-
tremidades inferiores (5,8%); las de otras reas del pie, excepto el
taln (5,8%); las localizadas en las zonas maleolares (5,1%) y, en
ltimo lugar, las detectadas en la zona de los glteos, que repre-
sentan el 4,9% de la frecuencia de UPP

[3].
Tambin deben considerarse las UPP asociadas a dispositivos
utilizados en el mbito clnico (sondas, catteres, tubuladuras u
otros) que pueden permanecer en contacto con el paciente ejer-
ciendo, en algunos casos, una presin directa que lesiona la piel
o las mucosas. Asociadas a estos dispositivos, pueden localizarse
UPP en: la zona occipital, las orejas y el tabique nasal (relaciona-
do con dispositivos de administracin de oxigenoterapia); la zona
interior de la nariz y el esfago (asociado al contacto permanente
de la sonda nasogstrica); el meato urinario y los muslos (lesiones
asociadas a la sonda vesical y al sistema de drenaje vesical), y otras
zonas corporales que estn en contacto permanente con dispositi-
vos clnicos especcos. Cuando aparecen UPP asociadas a stos se
denomina lesin iatrognica (g. 1).
LA LCERA POR PRESIN ES CUALQUIER
LESIN PROVOCADA EN LOS TEJIDOS
SUBYACENTES POR UNA PRESIN CONSTANTE
A PESAR DE SER LA PRESIN EL PRINCIPAL
AGENTE CAUSAL, DEBEN CONSIDERARSE
TAMBIN OTRAS FUERZAS QUE PUEDEN
INTERVENIR EN SU GNESIS, COMO SON
LA FRICCIN Y EL CIZALLAMIENTO
2
La lcera por presin
4. Criterios de clasicacin de las lceras
por presin
Hay numerosas clasicaciones de las UPP generadas del es-
tudio y anlisis sobre el tema llevados a cabo durante los ltimos
aos. El primer sistema de clasicacin que aparece en la bibliogra-
fa profesional es el de Guttman (1955), aunque destacan trabajos
posteriores como el de Shea (1975), que estableci una clasica-
cin numrica basada en los hallazgos patolgicos de la lesiones

[4], que constituye un referente para los sistemas de clasicacin
ms utilizados actualmente.
Los sistemas de clasicacin permiten estandarizar la recogida
de informacin y proporcionar una descripcin comn de la grave-
dad de una lcera tanto para propsitos de prctica clnica, como
para la evaluacin o la investigacin

[5].
Actualmente, en el mbito nacional e internacional, la clasi-
cacin aceptada es la descrita por el grupo estadounidense NPUAP
y el europeo EPUAP basada en 6 categoras: 4 grados o estadios
segn la profundidad de los tejidos daados y 2 categoras adi-
cionales para Estados Unidos.

Figura 1. Localizaciones ms frecuentes de las lceras por presin segn posiciones corporales.
Posicin de decbito supino.
Posicin de decbito lateral. Posicin de sedestacin en silla. Mala posicin de sedestacin en silla.
Estadio I del sistema de clasicacin de las lceras por presin del NPUAP y el EPUAP

Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un rea

localizada generalmente sobre una prominencia sea.

El rea puede ser dolorosa, rme, suave, ms caliente o ms

fra en comparacin con los tejidos adyacentes.

La piel oscura pigmentada puede no tener palidez visible; su

color puede diferir de la piel de los alrededores.

Puede indicar personas en riesgo.

lcera por presin en estadio I.
3
Estadio II del sistema de clasicacin de las lceras por presin del NPUAP y el EPUAP
Estadio III del sistema de clasicacin de las lceras por presin del NPUAP y el EPUAP

La prdida de espesor parcial de la dermis se presenta como

una lcera abierta poco profunda con un lecho de la herida
rojo-rosado, sin esfacelos.

Tambin puede presentarse como una ictena o blster

intacta llena de suero o suero sanguinolento, o abierta/rota.

No debe ser usado para describir laceraciones, lesiones

de esparadrapo, dermatitis asociada a incontinencia,
maceracin o excoriacin.

El hematoma indica lesin de los tejidos profundos.

lcera por presin en estadio II.

Prdida completa del tejido. La grasa subcutnea puede

ser visible, pero los huesos, tendones o msculos no estn
expuestos.

Los esfacelos pueden estar presentes, pero no ocultar la

profundidad de la prdida de tejido.

Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones.

La profundidad de la lcera por presin de estadio III vara

segn la localizacin anatmica. El puente de la nariz, la
oreja, el occipital y el malolo no tienen tejido (adiposo)
subcutneo y las lceras de estadio III pueden ser poco
profundas. En contraste, las zonas de importante adiposidad
pueden desarrollar lceras por presin de estadio III
extremadamente profundas.

El hueso o el tendn no son visibles o directamente

palpables.
lcera por presin en estadio III.
4
La lcera por presin
Estadio IV del sistema de clasicacin de las lceras por presin del NPUAP y el EPUAP

Prdida total del espesor del tejido con hueso expuesto,

tendn o msculo.

Los esfacelos o escaras pueden estar presentes.

Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.

La profundidad de la lcera por presin de estadio IV vara

segn la localizacin anatmica.

Las lceras de estadio IV pueden extenderse a msculo y/o

estructuras de soporte pudiendo ser probable que ocurra
una osteomielitis u ostetis.

El hueso/msculo expuesto es visible o directamente

palpable.
lcera por presin en estadio IV.
Categoras adicionales para Estados Unidos
No estadicable/sin clasicar: prdida total del espesor de
la piel o los tejidos-profundidad desconocida
Prdida del espesor total de los tejidos donde la profundi-
dad real de la lcera est completamente oscurecida por esfa-
celos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras
(beige, marrn o negro) en el lecho de la herida.
Hasta que no se hayan retirado sucientes esfacelos y/o la
escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundi-
dad no se puede determinar.
Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o
uctuacin) en los talones sirve como cobertura natural (bio-
lgica) del cuerpo y no debe ser eliminada.
Sospecha de lesin tejidos profundos/profundidad desconocida
rea localizada de color prpura o marrn de piel de-
colorada o ampolla llena de sangre debido al dao de los
tejidos blandos subyacentes por la presin y/o la cizalla.
El rea puede ir precedida por un tejido doloroso, firme o
blando, ms caliente o ms fro en comparacin con los
tejidos adyacentes.
La lesin de los tejidos profundos puede ser difcil de de-
tectar en personas con tonos de piel oscura. La evolucin
puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida
oscuro. La herida puede evolucionar y convertirse en una es-
cara delgada. Incluso con un tratamiento ptimo, la evolu-
cin puede ser rpida y exponer capas adicionales de tejido.
5
5. Criterios descriptivos
de las lceras por presin
Es necesario realizar una correcta y completa descripcin de
la UPP con el n de objetivarla y permitir la valoracin de la efec-
tividad de las curas realizadas. El Sistema de Codicacin de las
lceras Cutneas es un registro que permite comparar el tamao,
las formas y otros indicadores y proporciona un valor descriptivo
que permite establecer pautas teraputicas (materiales y tcnicas)
y pronsticas (apoyado en datos como la localizacin, la contami-
nacin y/o la infeccin, el estadio y el estado general de la persona)
sobre la lcera

[6]. Entre los tems que recoge estn:

El estado previo de la persona y la zona lesionada antes de la

aparicin de la lcera.

El examen de la piel: color, humedad, circulacin, edema, tem-

peratura.

El estadio de la lcera.

La localizacin y el nmero de lesiones.

El tamao de la lesin (longitud y anchura), lo que permite clasi-

carla en pequea (1-3 cm), mediana (3-6 cm) y grande (> 6 cm).
El GNEAUPP

[6], que ampla sustancialmente los criterios des-
criptivos de la UPP, recomienda realizar la descripcin detallada de
la UPP a partir de los 12 parmetros siguientes:
1. Etiologa: vascular arterial, venosa, mixta, por presin, neuro-
trca, yatrognica, sin liar.
2. Estadios: prelcera, grados I, II, III, IV.
3. Tamao: pequeo (1-3 cm), mediano (3-6 cm), grande (> 6 cm).
4. Forma: circular, ovalada, herradura, irregular, entre otras.
5. Fondo: supercial, profundo, copa, festoneado, crter, rugoso,
necrtico, esfacelado, purulento.
6. Bordes: excavado perpendicular, mellado, socavado, oblicuo.
7. Secrecin: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa.
8. Base: suave, inltrada, con induracin.
9. Curso-evolucin: normal, trpido.
10. Dolor: ausencia, levedad, malestar, fuerte, insufrible.
11. Infeccin: local, regional, sistmica.
12. Piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizada,
celulitis.
La frecuencia con la que se deben medir estos parmetros es
individualizada para cada paciente en funcin del estado de la per-
sona y de las caractersticas de la lcera (g. 2).
Figura 2. lcera por presin en estadio IV en taln izquierdo.
EL SISTEMA DE CODIFICACIN DE LAS
LCERAS CUTNEAS ES UN REGISTRO
QUE PERMITE COMPARAR EL TAMAO,
LAS FORMAS Y OTROS INDICADORES, Y
PROPORCIONA UN VALOR DESCRIPTIVO QUE
PERMITE ESTABLECER PAUTAS TERAPUTICAS
Y PRONSTICAS SOBRE LA LCERA
Esta medicin slo cubre 2 dimensiones y no mide la afecta-
cin de tejidos profundos, probablemente ms afectados que la
supercie. Por este motivo, la profundidad de una UPP debe medir-
se con elementos estriles que deben ser introducidos en el interior
de la lcera para obtener este dato. Esta medicin debe realizarse
con la lcera desbridada, puesto que no aportara informacin re-
levante en aquella cubierta por tejido necrtico.
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La lcera por presin
BIBLIOGRAFA REFERENCIADA
1. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick
reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
2. Landis EM. Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart. 1930;15:209-28.
3. Soldevilla JJ, Torra JE, Rueda J, Martnez F, Verd J, Mayn M, et al. 2. Estudio Nacional de Prevalencia de Ulceras por Presin en Espaa,
2005: epidemiologa y variables denitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2006;17:154-72.
4. Soldevilla JJ, Torra JE, Martnez F, Arboix M. Etiopatogenia y clasicacin de las lceras por presin. En: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE,
editores. Atencin integral a las heridas crnicas. Madrid: SPA; 2004.
5. Nixon J, Nelson EA, Cranny G, Iglesias CP, Hawkins K, Cullum NA, et al; Pressure Trial Group. Pressure relieving support surfaces: a ran-
domised evaluation. Health Technol Asses. 2006;10:1-163.
6. Soldevila JJ. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel, 3. ed. Madrid: Masson-Braun; 1994.