Recomendaciones para el uso del

Sildenafil en pacientes cardipatas

Recommendations for the use
of
Sildenafil in patients with
cardiac
diseases
S r. Editor: El Sildenafil (Viagra) ha demostrado ser una importante ayuda
para pacientes portadores de disfuncin erctil. Dada las implicancias de su
utilizacin en el rea cardiovascular, hemos estimado de inters entregar al medio
mdico chileno, recomendaciones que faciliten su adecuada indicacin y
administracin.
Es conocida la coincidencia entre los factores de riesgo de disfuncin erctil y
enfermedad coronaria y, con gran frecuencia, esta disfuncin se presenta en
individuos portadores de hipertensin arterial, diabetes, dislipidemias, fumadores,
coronarios o slo con edad avanzada.
Su administracin puede asociarse a riesgo cardiovascular a travs de dos
caminos:
1. Cuando un individuo con factores de riesgo cardiovascular o portador de
cardiopata conocida y sedentario, queda en condiciones de reiniciar o aumentar la
frecuencia de relaciones sexuales, la mayor demanda de oxgeno por el miocardio
puede superar una reserva coronaria disminuida, llevando a isquemia miocrdica y
al riesgo de arritmias por la descarga simptica.
2. Teniendo el Sildenafil un leve efecto hipotensor, y un importante efecto
potenciador del efecto vasodilatador de los nitritos, tanto de uso agudo como
crnico, existe el riesgo de desencadenar graves episodios de hipotensin si se
administran a un paciente ambos tipos de drogas.
Con la informacin disponible hemos llegado en acuerdo a lo siguiente:
- En la indicacin del Sildenafil (Viagra), la evaluacin cardiolgica debe
considerarse en cualquier individuo mayor de 45 aos, en especial en aquellos que
no realizan actividad fsica, los enfermos cardacos y adems todos aquellos que
tengan algn estigma arterioesclertico.
- Se considera de inters que el mdico conozca el perfil psicolgico del paciente,
sus expectativas y forma de vida, a fin de ver en qu perspectiva se usar el
frmaco.
- En individuos < 45 aos, sin factores de riesgo, se puede indicar sin
necesidad de evaluacin cardiovascular.
- Evaluar previo a su uso a todo individuo portador de factores de riesgo
cardiovascular (edad: > 45 aos; hbito tabquico (sin importar cantidad);
hipertensin arterial; dislipidemias; diabetes mellitus (est o no
compensada); antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz;
sedentarismo; obesidad; o electrocardiograma con hipertrofia ventricular
izquierda).
Se recomienda evaluacin cardiovascular en:
1. Individuos < 45 aos, sin factores de riesgo, pero muy sedentarios:
recomendamos efectuar prueba de esfuerzo logrando al menos un trabajo
equivalente a 7 mets (6 min del protocolo de Bruce o similar). Si el resultado fuera
anormal, deber procederse a un estudio cardiolgico ms completo antes de
autorizar el uso del frmaco.
2. Personas presuntas sanas, con uno o ms factores de riesgo: Conducta similar a
la del punto 1. Es deseable que en la prueba de esfuerzo se alcance como mnimo
la frecuencia submxima.
3. Pacientes coronarios estables
Se recomienda realizar test de esfuerzo, manteniendo la terapia habitual (que no
debe incluir nitritos) llegado a menos a 7 mets.
Si fuera positivo precoz (menor de cinco min), no es recomendable la utilizacin del
frmaco y el paciente debe someterse a los estudios habituales de isquemia
miocrdica. Aquellos pacientes que no pueden realizar un test de esfuerzo, deben
hacerse pruebas de evaluacin de isquemia con otros mtodos, tales
como medicina nuclear o ecocardiografa de stress.
En pacientes con angina inestable, est absolutamente contraindicado.
4. Pacientes con insuficiencia cardaca
Los pacientes que estn en capacidad funcional I o II y que logren realizar 7 mets
de esfuerzo, bajo su terapia habitual, no necesitan mayor evaluacin para autorizar
su uso. En caso de pacientes con capacidad funcional III y IV, est contraindicado
aunque se est administrando terapia completa. Si la insuficiencia cardaca tiene
riesgo de hipotensin (PA sistlica <110 mmHg), no es recomendable su
administracin por el riesgo de acentuarla. Dado los riesgos de ortostatismo, es
importante conocer la posicin en que se midi la presin arterial. Para mayor
aclaracin puede realizarse una monitorizacin ambulatoria de presin arterial
(MAPA).
5. Pacientes con arritmias
5.1. Arritmias supraventriculares. En caso de taquicardias
supraventriculares, fibrilacin auricular senil o flutter auricular de frecuencia
rpida, bien controladas por medicamentos, puede indicarse Viagra con
precaucin, siempre que estos pacientes sean capaces de alcanzar los 7 mets en el
test de esfuerzo. Si estas arritmias se asocian a frecuencia rpida, compromiso
hemodinmico o presncope, debe evitarse.
5.2. En caso de sndrome de preexcitacin con arritmias "malignas", est
contraindicado.
5.3. Arritmias ventriculares. En pacientes con arritmias ventriculares, con
terapia antiarrtmica exitosa y con buena capacidad funcional clnica o medida por
test de esfuerzo, puede autorizarse su uso.
En arritmias ventriculares complejas en pacientes coronarios conocidos, con
insuficiencia cardaca o que presentan sncope, no debe ser utilizado.
6. Hipertensin arterial
En pacientes hipertensos controlados, sin cardiopata y eventualmente con prueba
de esfuerzo normal, puede usarse. Los pacientes de bajo o mediano riesgo segn el
VI Informe del Joint National Committee, que tengan prueba de esfuerzo normal,
no tienen contraindicacin para usarlo. Aquellos del grupo de alto riesgo deben
estudiarse previamente por MAPA y el riesgo estar dado por hipertensin reactiva
o por hipotensin producida por el uso de drogas hipotensoras.
7. Tratamiento del infarto agudo y angina inestable en pacientes que utilizan
Viagra en las 24 h previas
Las medidas teraputicas son las habituales, con excepcin del uso de nitritos en
las siguientes 24 h. Es posible utilizar Diltiazem i.v. en su reemplazo. En el caso
que los pacientes hayan recibido nitritos, deben tratarse con el esquema propuesto
por la American Heart Association, que fundamentalmente consiste en la
administracin importante de volumen y drogas vasoactivas.
8. Pacientes hipotensos o disautonmicos. Puede ser utilizado con especial
precaucin en individuos ancianos, con hipotensin postprandial o con Tilt-Test (+).
No debe indicarse en casos de sncope neurocardiognico maligno.
9. Grupo Miscelneo: No existe contraindicacin en indicarlos en pacientes con
hipertrofia septal asimtrica, miocardiopata hipertrfica, o valvulopatas con buena
capacidad funcional.
Dres. Carlos Akel A, Hernn Prat M, Csar Carranza V, Hernn Chamorro B, Hernn
Zrate M, Hctor Lpez B, Mario Hassi T, Alejandro Forero A, Ren Asenjo G,
Manuel Pinto S y Patricio Marr F.
REFERENCIAS
1. GOLDSTEIN J, LUE TF, PADMA/NATHEM H, ROSEN RC, TEERS WD, WICKER PA..
Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998; 338:
1397-4. [ Links ]
2. MORALES A, GINGELL C, COLLINS M, WICKER PA, OSTERLOH IH. Clinical safety
of oral sildenafil citrate (Viagra) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot
Res 1998; 10: 69-74. [ Links ]
3. DRORY Y, SHAPIRA J, FISMAN E, PINES A. Myocardial ischemia during sexual
activity in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 75: 835-
7. [ Links ]
4. MULLER J, MITTLEMAN M, MACLURE M, SHERWOOD J, TOFLER G. Triggering
Myocardial infarction by sexual activity. JAMA 1996; 275: 1405-9. [ Links ]
5. DRORY Y, FISMAN EZ, SHAPIRA Y, PINES A. Ventricular arrhytmias during sexual
activity in patients with coronary heart disease. Chest 1996; 109: 922-
4. [ Links ]
6. Summary statement of the American College of Cardiology and the American
Heart Association on the use of Sildenafil (Viagra) in patients at clinical risk from
cardiovascular effects. August 10, 1998. www.americanheart.org/what ews/AHA
science Advisories/viagra.htlm. [ Links ]
7. PRIETO JC. Sildenafil (Viagra) en la hora de las advertencias (Editorial). Rev Md
Chile 1998; 126: 1285-7. [ Links ]