Complicaes infecciosas

ps-extraco dentria


Andreia Raquel Henriques Pereira



















Porto, 2010
UNIDADE CURRICULAR
MONOGRAFIA DE INVESTIGAO/RELATRIO DE ACTIVIDADE CLNICA
DO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTRIA (MIMD)

Dissertao de Investigao Artigo de Reviso Bibliogrfica
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto
2010

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Dissertao de Investigao Artigo de Reviso Bibliogrfica



Complicaes infecciosas ps-extraco dentria


Andreia Raquel Henriques Pereira


Estudante do 5 do Curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentria da
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

Endereo: Rua Acadmico Zagalo 26/28
3080-161 Figueira da Foz

Endereo electrnico: andreiarhp@gmail.com



















Orientador:

Prof. Doutor Joo Fernando Costa Carvalho

Professor Catedrtico de Cirurgia Oral da FMD-UP
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto
2010

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Agradeo profundamente ao Professore Doutor Joo Fernando Costa
Carvalho pelo apoio na elaborao desta monografia.





























Agradecimentos
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1. Resumo Pg. 4
2. Abstract Pg. 5
3. Introduo Pg. 6
4. Objectivos Pg. 7
5. Material e Mtodos Pg. 7
6. Desenvolvimento
6.1. Complicaes infecciosas locais
6.1.1. Alveolites Pg. 8
6.1.2. Abcessos e Celulites Pg. 18
6.1.3. Osteomielite Pg. 20
6.1.4 Sinusite Pg. 21
6.1.5. Trismo Pg. 23
6.2. Complicaes infecciosas sistmicas
6.2.1 Bacteriemias Pg. 25
6.2.2. Septicemias Pg. 29
7. Concluso Pg. 31
8. Bibliografia Pg. 32





ndice
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Introduo: As extraces dentrias so um dos procedimentos mais
efectuados nos consultrios dentrios, e que na grande maioria dos casos no
produzem mais que um incmodo passageiro de rpida cicatrizao. No
entanto, no rara a ocorrncia de complicaes, nomeadamente
complicaes infecciosas ps-extraco dentria. Estas complicaes podem
ser divididas em complicaes locais ou gerais. A complicao infecciosa local
mais frequente a alveolite, no entanto tambm podem ocorrer abcessos,
sinusites, osteomielites e trismo, entre outras complicaes mais raras. A
ocorrncia de complicaes sistmicas mais rara, no entanto a gravidade
maior. Pode haver a ocorrncia de bacteriemias e septicemias, entre outras
complicaes gerais. A ocorrncia de bacteriemias ps-extraco dentria
pode ser inofensiva num indivduo saudvel, no entanto, em indivduos com
determinadas doenas cardacas pode levar ocorrncia de endocardites
bacterianas, ento necessria a realizao de uma profilaxia adequada,
recorrendo ao uso de antibiticos antes da extraco. Objectivos: Descrever
as diferentes complicaes infecciosas que podem ocorrer aps extraco
dentria, dando nfase aos seguintes aspectos: apresentao clnica, causas e
consequncias, profilaxia e tratamento. Material e Mtodos: Pesquisa
bibliogrfica de artigos cientficos, realizada atravs da Nacional Library of
Medicine PUBMed - Base de dados da Medline, bem como atravs de revistas
e publicaes mdicas da especialidade. As palavras-chave utilizadas
incluram: post tooth extraction complications, alveolitis, dry socket, abscess,
celulitis, sinusitis, trismus, osteomyelitis, post-tooth extraction sepsis,
bacteremia. Concluso: O Mdico-Dentista deve estar prevenido para a
possvel ocorrncia de complicaes infecciosas ps-extraco dentria. Deve
ainda estar preparado para reconhecer os sinais e sintomas das referidas
infeces, bem como saber aplicar o protocolo teraputico mais indicado para
cada caso. Caso seja necessrio deve tambm saber encaminhar o paciente
para tratamento especializado.

Resumo
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Introduction: Tooth extraction is one of the most common procedures
performed in dental offices, and in most cases does not produce more than one
passenger discomfort of faster healing. However, there is the rare occurrence of
complications, particularly infectious complications after tooth extraction. These
complications can be divided into local or general complications. The most
common local infection is dry socket, however there can also be the occurrence
of abscesses, sinusitis, osteomyelitis, trimus, and other rare complications. The
occurrence of systemic complications is rarer, but the severity is greater. There
may be the occurrence of bacteremia and septicemia, among other general
complications. The occurrence of bacteremia after tooth extraction may be
harmless in a healthy individual, however, in individuals with certain heart
diseases can lead to the occurrence of bacterial endocarditis, it is then
necessary to perform an adequate prophylaxis, resorting to the use of
antibiotics before the extraction. Objective: Describe the various infectious
complications that may occur after tooth extraction, emphasizing the following
aspects: clinical presentation, causes and consequences, prevention and
treatment. Method and Materials: Bibliographic search of scientific articles,
held by National Library of Medicine PubMed - Medline database, as well as
through journals of medical specialty. The key words used included: post tooth
extraction complications, alveolitis, dry socket, abscess, cellulitis, sinusitis,
trismus, osteomyelitis, tooth extraction post-sepsis, bacteremia. Conclusion:
The Dentist should be alert to the possible occurrence of infectious
complications after tooth extraction. He should also be prepared to recognize
the signs and symptoms of these infections, as well as knowing how to apply
the most appropriate treatment protocol for each case. If necessary should also
be able to refer the patient for specialized treatment.




Abstract
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As extraces dentrias de dentes presentes na arcada so
procedimentos efectuados rotineiramente pelos Mdicos Dentistas, e que na
grande maioria dos casos no produz mais que um incmodo passageiro de
rpida cicatrizao. No entanto, no rara a ocorrncia de complicaes
relacionadas com as extraces dentrias, podendo estas ocorrer durante o
prprio acto complicaes intra-operatrias ou passados alguns minutos,
horas ou at mesmo dias complicaes ps-operatrias
[1]
.
As complicaes ps-operatrias podem ser locais ou sistmicas.
Quanto s complicaes locais, estas podem ser de origem infecciosa,
hemorrgica, mecnica, nervosa ou tumoral
[1]
.
A complicao infecciosa local mais frequente a alveolite. Existem
vrios tipos de alveolite, sendo a alveolite seca a mais comum. Este tipo de
alveolite est associada a um quadro clnico muito tpico, com presena de dor
muito intensa e irradiada que surge habitualmente 2 a 4 dias aps a extraco.
O seu tratamento visa a resoluo do processo infeccioso e alvio da dor.
Numa primeira fase procede-se lavagem do alvolo com soro fisiolgico e
posteriormente coloca-se medicao, geralmente base de eugenol, no interior
alvolo. Alm do tratamento local necessria tambm a administrao de
analgsicos
[1,2,3]
.
Podem ainda surgir abcessos e celulites resultantes geralmente da
presena de corpos estranhos no alvolo, ou de uma insuficiente curetagem de
leses infecciosas prvias. O tratamento das celulites passa pela administrao
de antibiticos, no caso dos abcessos necessrio efectuar a sua drenagem e
complementar com terapia antibitica
[1,4]
.
Outras complicaes infecciosas menos frequentes que podem tambm
ocorrer associadas extraco dentria so sinusites, osteomielites, trimo,
entre outras
[1]
.
As complicaes sistmicas, embora mais raras, apresentam maior
gravidade, podendo haver a ocorrncia de bacteriemias e septicemias, entre
outras complicaes gerais. A ocorrncia de bacteriemias ps-extraco
dentria pode ser inofensiva num indivduo saudvel, no entanto, em indivduos
Introduo
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com determinadas doenas cardacas pode levar ocorrncia de endocardites
bacterianas, ento necessria a realizao de uma profilaxia adequada,
recorrendo ao uso de antibiticos antes da extraco
[1,5,6]
.
De forma geral, a preveno das complicaes ps-operatrias passa
pelo conhecimento das indicaes e contra-indicaes das extraces, pela
cuidadosa anlise local e geral do paciente, pela assepsia do campo
operatrio, pela realizao de uma tcnica cirrgica adequada e meticulosa e
ainda pelos cuidados ps-operatrios indicados a cada caso
[1,7]
.





A dissertao tem como objectivo descrever as diferentes complicaes
infecciosas que podem ocorrer aps extraco dentria, tentando focar para
cada uma delas os seguintes aspectos:

1. Apresentao clnica;
2. Causas e consequncias;
3. Profilaxia;
4. Tratamento.



A dissertao tem como base uma pesquisa bibliogrfica de artigos
cientficos, disponibilizados atravs da Nacional Library of Medicine PUBMed -
Base de dados da Medline, a pesquisa foi ainda complementada recorrendo a
revistas e publicaes mdicas da especialidade. As palavras-chave utilizadas
para o propsito foram: post tooth extraction complications, alveolitis, dry
socket, abscess, celulitis, osteomyelitis, sinusitis, trismus, post-tooth extraction
sepsis, bacteremia.
Foram apenas seleccionados artigos escritos nas lnguas inglesa,
espanhola e portuguesa. Os artigos seleccionados abrangem os anos de 1976
a 2010.

Objectivos
Material e Mtodos
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Complicaes infecciosas locais:

1. Alveolites

1.1. Alveolite seca

A alveolite seca a complicao infecciosa ps-extraco dentria mais
comum. O termo alveolite seca, dry socket em ingls, foi descrito pela
primeira vez por Crawford em 1896
[2,3]
. Desde ento vrios termos tm sido
propostos para a sua denominao, tais como ostete alveolar, ostete
localizada, alveolite ps-operatria, alveoloalgia, alveolite seca dolorosa,
osteomielite ou ostete fibrinoltica e alveolite fibrinoltica
[2,3]
. Embora no haja
ainda consenso quando ao melhor termo para definir esta condio, vrios
autores elegem o termo alveolite fibrinoltica como o mais adequado, que ,
curiosamente, um dos menos utilizados
[2,3]
.
A definio descritiva desta condio tambm no consensual,
chegando a existir 17 diferentes definies para a alveolite seca
[2]
. Uma das
mais recentes a proposta por Blum que preconiza que a alveolite seca uma
dor ps-operatria no alvolo dentrio e ao seu redor, que aumenta de
intensidade em algum momento entre o primeiro e o terceiro dia ps-extraco,
acompanhada de uma desintegrao parcial ou total do cogulo sanguneo
intra-alveolar, com ou sem halitose associada
[3]
.
A incidncia de alveolite seca abrange um intervalo que vai desde 1 a
70%, de acordo com diferentes autores
[2]
. A grande variedade de valores de
incidncia encontrados pode dever-se ao facto dos inmeros estudos
efectuados nesta rea recorrerem a diferentes critrios de diagnstico,
diferentes mtodos de avaliao e no distino da situao do dente
(erupcionado, retido, impactado, etc.)
[2,3]
. Pode dizer-se que a incidncia de
alveliote seca , em mdia, 1 a 4% para extraces simples e varia de 1 a 45%
em extraces de terceiros molares
[3]
.
Desenvolvimento
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Figura 1. Alveolite seca
[1]
.
Ao exame clnico, a alveolite seca caracterizada pela presena de um
alvolo vazio, sem a presena de cogulo sanguneo, as paredes sseas
encontram-se expostas e os bordos gengivais encontram-se separados
podendo o alvolo estar preenchido com restos alimentares (Fig. 1)
[2,8]
. Na
maioria dos casos a alveolite desenvolve-se 1 a 3 dias aps a extraco, sendo
muito rara a sua ocorrncia
antes do primeiro dia de ps-
operatrio e pode durar entre
5 a 15 dias
[2,3,8]
. Neste tipo
particular de alveolite h
ausncia de supurao. Uma
das caractersticas mais
importantes da alveolite seca
a dor que acompanha todo
o quadro clnico relatado. Esta dor descrita como sendo de grande
intensidade, aguda e tormentosa, bastante resistente medicao analgsica,
persiste por vrios dias e aumenta com a mastigao e suco. No
incomum a dor irradiar para o ouvido e lado homolateral da cabea, no entanto
os episdios febris so raros. Outras manifestaes frequentes so halitose e
mau sabor na boca
[2,8]
. Radiologicamente no se observam alteraes
significativas, podendo, no entanto, em fases avanadas ser possvel detectar
reas de rarefaco ssea, desde a cortical alveolar, alcanando o tecido
sseo adjacente. Histologicamente, verifica-se uma ostete circunscrita
lmina alveolar com tendncia de propagao ao tecido vizinho que contm
uma grande quantidade de neutrfilos e basfilos
[2,8]
.
A etiologia da alveolite seca ainda no totalmente conhecida, no
entanto, existem duas teorias distintas que visam explicar a origem desta
complicao, so elas a Teoria Fibrinoltica de Birn e a Teoria Bacteriana
[2]
.
A Teoria Fibrinoltica defende que na alveolite seca ocorre a destruio
parcial ou total do cogulo sanguneo devido actividade de cinases libertadas
durante o processo inflamatrio, por activao directa ou indirecta do
plasminognio do sangue. Birn defende que quando activadores teciduais so
libertados aps trauma produzido sobre as clulas sseas do alvolo, o
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plasminognio convertido em plasmina, o que resulta na desintegrao do
cogulo devido degradao da rede de fibrina
[2,3,8]
.
A Teoria Bacteriana baseia-se na existncia de um nmero mais elevado
de bactrias ao redor do alvolo, pr e ps-extraco, nos pacientes que
apresentam alveolite seca, quando comparados com pacientes que no
sofreram alveolite seca. Os principais agentes causais seriam ento bactrias
anaerbias, estando a presena de dor relacionada com o efeito da libertao
de toxinas bacterianas junto s terminaes nervosas presentes no alvolo.
Segundo vrios estudos, os microrganismos mais frequentemente associados
alveolite seca so Actinomyces viscous e Streptococcus mutans, tendo sido
demonstrado, em modelo animal, que estes microrganismos atrasam o
processo de cicatrizao
[2]
. Alguns estudos demonstraram tambm um
aumento da actividade fibrinoltica associada com a presena de Treponema
denticola
[2]
.
Os diversos estudos epidemiolgicos efectuados revelaram a presena
de mltiplos factores de risco que potenciam o aparecimento de alveolite seca
[2,3,8]
. Os possveis factores de risco so: carga bacteriana, dificuldade e nvel
de trauma durante a extraco, presena de restos radiculares e fragmentos
sseos no interior do alvolo, irrigao e curetagem excessivas, remoo fsica
do cogulo, fraca vascularizao dos tecidos, anestesia intraligamentar, sexo
feminino, uso de contraceptivos orais, idade avanada, hbitos tabgicos e
imunossupresso.
[2,3,8]
.
Desde h muito que vrios autores estudam a contribuio bacteriana na
ocorrncia de alveolites. Hoje em dia sabe-se que h um aumento do risco de
aparecimento de alveolite seca em indivduos com pobre higiene oral,
infeces locais pr-existentes e doena periodontal avanada
[3]
. A
contribuio bacteriana para a ocorrncia desta complicao ainda
evidenciada pela diminuio dos casos de alveolite quando so tomadas
medidas para reduo da carga bacteriana presente
[3]
.
A maioria dos investigadores afirma que o trauma produzido durante a
extraco e a dificuldade da mesma desempenham um papel importante no
desenvolvimento de alveolite
[2,3]
. Cirurgias com maior grau de dificuldade, que
envolvam, por exemplo, osteotomia ou odontoseco, esto associadas a um
maior risco de ocorrncia de alveolite seca
[3]
. Segundo defendem alguns
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autores, um maior trauma aquando a extraco levaria a uma menor rapidez do
processo de cicatrizao alveolar, trombose dos vasos sanguneos
subjacentes, o que iria contribuir para uma menor resistncia infeco por
parte do osso alveolar
[2]
. tambm importante referir que alguns estudos
concluram que Mdicos Dentistas menos experientes apresentam maiores
taxas de ocorrncia de alveolite
[3]
.
Quanto presena de fragmentos dentrios no alvolo aps extraco,
alguns autores defendem que pode levar um aumento da probabilidade de
ocorrncia de alveolite seca
[3]
. No entanto, h autores que defendem que
comum a presena de fragmentos dentrios dentro do alvolo, sendo que estes
no so causa frequente de complicaes, pois so normalmente
exteriorizados pelo epitlio oral
[3]
. Apesar da falta de provas cientficas, no
deixa de ser lgico pensar que a presena destes fragmentos possa causar
distrbios no processo de cicatrizao, contribuindo assim para o aparecimento
de alveolites
[3]
.
Outro factor de risco, defendido por muitos autores, a excessiva
irrigao e curetagem do alvolo ps-extraco
[2,3]
. O excesso de irrigao
pode interferir com a formao do cogulo, levando assim a um aumento do
risco de infeco, a curetagem excessiva pode causar leses ao nvel do osso
alveolar, contribuindo assim tambm para um risco aumentado de alveolite
[2,3]
.
A incidncia de alveolite maior na mandbula que na maxila, sendo,
segundo alguns estudos, dez vezes mais frequente em molares mandibulares
que em molares maxilares
[8]
. Kruger, associou a pouca perfuso sangunea
existente na mandbula, devido sua densa cortical ssea, ocorrncia de
alveolites. Mais tarde, Birn demonstrou que a regio molar mandibular uma
das zonas mais vascularizadas, sendo a perfuso sangunea nesse local bem
maior que na regio incisiva
[3]
.
A remoo fsica do cogulo, por manipulao ou presso negativa
(exemplos: beber por uma palhinha, cuspir), considerada por alguns autores
como factor coadjuvante para a ocorrncia de alveolites. No entanto, ainda no
existem trabalhos cientficos suficientes para suportar esta hiptese
[3]
.
Vrios autores defendem a existncia de uma relao entre o uso de
anestesia com vasoconstritor e o aumento da ocorrncia de alveolite, pois o
vasoconstritor levaria a uma diminuio da irrigao local
[2,3,9]
. Alguns
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investigadores defendem ainda que a administrao de anestesia
intraligamentar leva a maior ocorrncia de alveolites, quando comparada com
as tcnicas anestsicas infiltrativa e troncular
[2,3,9]
. Tal facto deve-se
disseminao bacteriana no ligamento periodontal
[2,3,9]
. H no entanto autores,
que nas suas investigaes, no encontraram qualquer relao significativa
entre a tcnica anestsica utilizada e o aumento da ocorrncia de alveolites,
explicando que a quantidade de anestesia aplicada com a tcnica
intraligamentar bastante reduzida
[9]
.
Alguns autores associam o sexo feminino a um maior risco de ocorrncia
de alveolite
[8,10]
. Sweet e Butler, nos seus estudos, obtiveram uma
percentagem de alveolite seca de 4,1% em pacientes do sexo feminino e de
apenas 0,5% em pacientes do sexo masculino
[8]
. No entanto, h vrios autores
que atribuem a maior percentagem de alveolites nas mulheres ao uso de
contraceptivos orais
[3]
. ento defendido por muitos investigadores, que os
estrognios (presentes nos contraceptivos orais) activam indirectamente o
sistema fibrinoltico, contribuindo assim para a desintegrao do cogulo
sanguneo presente no alvolo ps-extraco e o consequente
desenvolvimento de alveolite seca
[3]
. Em vrios estudos, concluiu-se ainda que
a probabilidade de ocorrncia de alveolite directamente proporcional dose
de estrognios, assim sendo, a actividade fibrinoltica parece alcanar picos
mais baixos no intervalo que vai desde o dia 23 at ao dia 28 do ciclo
menstrual
[2,3]
.
A maior parte da literatura aponta para um aumento da incidncia de
alveolite seca medida que a idade vai avanando. As alveolites so bastante
infrequentes na extraco de dentes decduos e durante a infncia
[8,10]
. A faixa
etria mais afectada ainda no consensual
[8]
. Existem ainda alguns autores
que defendem que as diferenas encontradas nos seus estudos no so
estatisticamente significativas para levar concluso de uma relao directa
entre a ocorrncia de alveolite e idade avanada
[2]
.
Quanto ao aumento do risco de ocorrncia de alveolites em pacientes
fumadores, Blum afirma que este est aumentado em 20% nos pacientes que
fumam mais de um mao por dia, aumentando o risco para 40% quando o
paciente fuma no prprio dia da cirurgia ou no ps-operatrio imediato
[2]
. Tal
facto pode dever-se incorporao de contaminantes na ferida operatria e ao
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efeito de suco exercido sobre o cogulo em formao, durante o acto de
fumar. Como est comprovado, a nicotina absorvida pela mucosa oral e
actua como uma substncia vasoconstritora, ora, muitos autores defendem que
este facto influencia a normal cicatrizao do alvolo, podendo assim ser
explicado o aumento da incidncia de alveolites em fumadores
[8]
. No existem
ainda dados cientficos que relacionem o calor, o fumo e o efeito sistmico do
tabaco no desenvolvimento de alveolites
[2,3]
. No entanto, est provado que o
tabaco diminui a quimiotaxia dos neutrfilos e fagcitos e interfere na produo
de hemoglobina
[8]
.
Os pacientes imunodeprimidos e diabticos so mais propensos ao
desenvolvimento de quadros clnicos de alveolite, pois o processo de
cicatrizao pode estar dificultado
[2]
.
Como a etiologia da alveolite seca ainda no conhecida, segundo
muitos autores, no faz sentido falar em tratamento, mas sim em gesto ou
controlo da sintomatologia associada. O principal objectivo o alvio da dor
durante o perodo de cura necessrio, pode-se ento dizer que no caso das
alveolites apenas aplicamos medidas paliativas
[2,3]
.
Perante uma alveolite seca, o primeiro passo ser proceder anestesia
local, que permite um alvio momentneo da dor, e de seguida, deve-se
remover as suturas, caso possua, permitindo assim expor o alvolo. Procede-
se ento irrigao do alvolo com soro fisiolgico temperatura corporal, ou
com soluo anestsica, aspirando cuidadosamente os excessos de irrigao.
Alguns autores defendiam a curetagem do alvolo, de forma a forar o
sangramento, tentando assim promover a formao de um novo cogulo
sanguneo
[2,3,8]
. Hoje em dia, a tendncia desaconselhar a curetagem do
alvolo, visto esta poder levar a um aumento da dor
[2,3,8]
. O controlo da dor
passa pela prescrio de analgsicos potentes. Alguns autores defendem que
se deve fornecer ao paciente uma seringa plstica, sem agulha, para que este
possa, em casa, irrigar o alvolo usando uma soluo salina ou at mesmo
clorohexidina. O objectivo desta aco tentar manter o alvolo limpo, no
deixando acumular restos alimentares no seu interior
[2,3,8]
.
Alguns autores defendem a aplicao de medicao intra-alveolar em
complemento das medidas descritas anteriormente. Esta medicao intra-
alveolar pode ser dividida em 3 categorias: curativos antimicrobianos, curativos
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calmantes e curativos anestsicos locais
[2,3]
. Um estudo, de 1995, comparou a
eficcia de 3 curativos intra-alveolares diferentes, concluindo que curativos
base de eugenol eram mais eficazes na reduo do tempo de cura que
curativos de lidocana ou de clorohexidina a 0,12%
[2,3]
.
Um estudo bastante recente comparou a eficcia da aplicao de um gel
contendo 2,5% de lidocana e 2,5% de prilocana e de gaze contendo eugenol,
no alvio da dor associada alveolite. O gel obteve resultados semelhantes aos
do eugenol no controlo da dor. No entanto, o gel apresenta algumas vantagens
como a sua forma de aplicao mais prtica, o maior conforto do paciente e o
efeito antibacteriano da unio lidocana-prilocana
[11]
.
No entanto, a colocao ou no de medicao intra-alveolar continua a
ser um assunto muito controverso. Por um lado, h autores que defendem que
a aplicao de curativos no alvolo aumenta a concentrao local de frmaco
(diminuindo-se assim os efeitos secundrios), produz um efeito calmante local
e evita a entrada de restos alimentares no alvolo. Por outro lado, h autores
que defendem que estes curativos atrasam a cicatrizao do alvolo e podem
levar a complicaes locais, nomeadamente reaces de clulas gigantes a
corpo estranho e desenvolvimento de estirpes bacterianas resistentes, no caso
de uso de curativos base antibiticos
[2,8,12,13]
.
Como no existe ainda um tratamento consensual para a alveolite, a
melhor arma que o Mdico Dentista possui na actualidade a preveno
[2]
.
A preveno pode ser dividida em medidas no farmacolgicas e
medidas farmacolgicas
[3]
.
As medidas preventivas no farmacolgicas incluem:

Histria clnica completa e aprofundada;
Identificao, e se possvel eliminao, dos factores de risco
associados;
Estudo e planeamento cuidado da cirurgia;
Extraces efectuadas com o mnimo trauma possvel e o mximo
cuidado;
Confirmao da ausncia de fragmentos dentrios ou sseos no
alvolo.
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Confirmao da presena de cogulo sanguneo no interior do
alvolo aps a extraco;
Reduo dos nveis de placa bacteriana antes da cirurgia;
Motivao do paciente fumador, desaconselhando fumar no ps-
operatrio, especialmente o imediato;
Aconselhar o paciente a no efectuar bochechos nas primeiras 24
horas ps-extraco;
No caso de pacientes que tomem contraceptivos orais, as
extraces devem ser efectuadas durante o perodo que vai desde o dia
23 ao dia 28 do ciclo menstrual
[3]
.

As substncias utilizadas na profilaxia farmacolgica podem ser
divididas em vrios grupos:

Agentes antibacterianos

Actualmente, considera-se que o uso de antibiticos sistmicos ou
antibiticos aplicados localmente contribuem para uma reduo da ocorrncia
da alveolite seca
[2,3]
.
Os antibiticos sistmicos mais utilizados na preveno da alveolite so
as penicilinas, a clindamicina, a eritromicina e o metronidazol. De todos, o
metronidazol o mais aconselhado por muitos autores, visto possuir menos
efeitos secundrios e tambm porque a probabilidade de desenvolvimento de
estirpes bacterianas resistentes menor, em virtude do seu reduzido espectro
de aco, que visa maioritariamente bactrias anaerbias
[2,3,8,14]
.
Alguns autores defendem a obteno de melhores resultados na
preveno de alveolite quando se administram os antibiticos antes da cirurgia
e no apenas no ps-operatrio
[2,3]
.
No entanto, o uso rotineiro de antibiticos sistmicos para preveno da
alveolite tem vindo a ser contestado, por causa do desenvolvimento de estirpes
bacterianas mais resistentes e o possvel surgimento de complicaes
sistmicas, como a hipersensibilidade
[3]
.
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Na forma tpica, um das famlias de antibiticos que tem demonstrado
grande eficcia so as tetraciclinas
[2,3]
.

Agentes antispticos e irrigantes

Um dos agentes antispticos mais usados e mais estudado a
clorohexidina. Esta tem sido utilizada para bochechos pr e ps-operatrios e
tambm como irrigante, tendo sido demonstrado o seu poder de reduo da
microbiota oral. A sua eficcia na reduo da ocorrncia de alveolite seca tem
sido comprovada por muitos autores, existindo estudos com valores de reduo
de 50%. A concentrao de clorohexidina mais indicada a de 0,12%, pois
produz menos efeitos secundrios que a concentrao de 0,2 %
[3,15,16,17]
.

Agentes antifibrinolticos

O uso destes agentes visa impedir a desintegrao precoce do cogulo
sanguneo
[2,3]
.
Segundo alguns estudos, o uso de cido tranexmico de forma tpica
no produziu redues significativas na ocorrncia de alveolite
[2,3]
.
Outros agentes fibrinolticos tm sido estudados, no entanto os
resultados ainda so algo controversos, pelo que no se encontram ainda
vantagens no uso deste tipo de medicao
[2,3]
.

Agentes anti-inflamatrios esterodes

Encontramos apenas uma referncia na literatura actual quanto ao uso
destas substncias. No estudo efectuado, o uso de corticosteroides levou a
uma reduo das complicaes imediatas ps-extraco, no entanto, no foi
demonstrada uma diminuio na ocorrncia de alveolite seca
[3]
.
Dado o pouco conhecimento cientfico sobre este tipo de medicamentos,
o seu uso como medida preventiva ainda desaconselhado
[3]
.



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Figura 2. Alveolite supurada
[1]
.
Agentes calmantes

Um estudo relativamente recente reivindicou uma diminuio
significativa dos casos de alveolite aquando a colocao de curativos base de
eugenol no alvolo, imediatamente aps a extraco. No entanto, encontra-se
bem documentado na literatura o efeito irritante local do eugenol e os atrasos
provocados na cicatrizao devido colocao de curativos no alvolo
[2,3]
.


Agentes de manuteno do cogulo

Nos anos 80, surgiu um ster biodegradvel, denominado cido
polilctico, introduzido no mercado com o objectivo de fornecer um suporte
adicional ao cogulo, dificultando assim a sua desintegrao. Nos primeiros
estudos efectuados encontraram-se percentagens mais baixas de alveolite nos
grupos experimentais. No entanto, estudos posteriores encontraram
percentagens mais elevadas de alveolite no grupo controlo que no grupo
experimental
[2,3]
.

1.2. Alveolite supurada

uma forma menos comum de
alveolite, nesta, ao contrrio da alveolite
seca, o alvolo no se encontra vazio, mas
sim preenchido por restos de cogulo
sanguneo esfacelados com granulaes e
pus (Fig. 2). Neste tipo de alveolite tambm
h presena de dor, no entanto este
menos exuberante que a dor associada
alveolite seca
[18]
.




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Figura 3. Abcesso na
regio massetrica, a
pele encontra-se tensa
e eritmatosa
[4]
.
Figura 4. Celulite
situada na metade
superior da regio
jugal
[4]
.

2. Abcessos e Celulites

Os abcessos (Fig. 3) so cavidades tecidulares
ocupadas por tecido necrtico, bactrias e leuccitos.
Uma caracterstica tpica dos abcessos a flutuao,
no entanto a ausncia de flutuao no elimina a
possibilidade de abcesso
[4]
.
As celulites (Fig. 4) so infeces do tecido
celular adiposo situado nos espaos aponeurticos,
afectando estruturas musculares, vasculo-nervosas e
viscerais. Estas podem ser classificadas quanto sua
localizao, gravidade (simples ou disseminadas) e
curso evolutivo (agudas ou crnicas). As celulites
manifestam-se clinicamente como tumefaces
difusas, dolorosas, endurecidas e eritmatosas
[4,19]
.
Os microrganismos podem causar infeces quando acedem a tecidos
profundos atravs de uma das seguintes vias:
Recluso de microrganismos num espao
fechado que comunica com a cavidade oral,
como por exemplo abcessos periodontais e
pericoronarite.
Destruio dentria progressiva (por
crie) ou sbita (traumatismo) com exposio da
polpa dentria ao meio oral, com a consequente
contaminao da mesma. Os microrganismos
que alcanam a polpa podem progredir at ao
espao periapical (periodontite periapical) e da
disseminar-se ao osso (ostete, osteomielite) e
tecidos moles vizinhos (celulite). Tanto na via periodontal, como na via
pulpar, a patogenia do processo infeccioso depende das defesas do
hospedeiro, do nmero e virulncia das bactrias envolvidas e da
anatomia local e regional.
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Figura 5. Inciso e drenagem
de um abcesso
[4]
.
Penetrao traumtica dos microrganismos nos tecidos moles
profundos. As causas mais comuns so feridas traumticas ou
cirrgicas, assim como punes com agulhas durante as tcnicas
anestsicas.
Deteriorao estrutural e funcional dos tecidos do paciente por
diversas causas, principalmente metablicas (diabetes), nutricionais (m
nutrio, deficincias vitamnicas) e radioterapia.
Disseminao por via hematognica de focos infecciosos
distantes
[4,20]
.
Quase todas as infeces odontognicas so polibacterianas, possuindo
em mdia cinco espcies microbianas diferentes e em mais de 95% dos casos
a sua flora mista, ou seja, contm bactrias anaerbias e aerbias
[4]
.
Os abcessos e celulites ps-extraco dentria esto geralmente
associados a focos crnicos de infeco que reactivam devido a curetagem
insuficiente aps a extraco. Tambm podem ocorrer devido presena de
corpos estranhos no interior do alvolo, nomeadamente espculas sseas,
fragmentos de trtaro dentrio, restos de obturaes, etc
[4,19]
.
Os abcessos e celulites normalmente ocorrem em pacientes com as
defesas debilitadas, em pacientes que no cumprem o tratamento antibitico
estabelecido e em extraces complicadas pouco planeadas.
O diagnstico de ambas as afeces feito com base na anamnese,
exame clnico e imagiologia
[4]
.
O tratamento inclui terapia farmacolgica, inciso e drenagem e
cuidados mdicos complementares
[4]
.
A terapia farmacolgica passa pela administrao de antibiticos,
continuando a ser a penicilina o antibitico de
eleio, podendo recorrer-se tambm a
eritromicina, clindamicina e metronidazol, entre
outros. Pode ser tambm necessria a
prescrio de analgsicos anti-inflamatrios e
antipirticos
[4,21]
.
A inciso e drenagem (Fig. 5) esto
indicadas no caso de abcessos e celulites,
sendo o local da extraco por vezes a nica via adequada de drenagem
[4,20]
.
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Figura 6. Ressonncia Magntica,
possvel observar a presena de
um abcesso junto orbita
esquerda
[20]
.

Figura 7. Fascite
necrotizante
[4]
.
Figura 8. Tomografia
computorizada (corte axial),
pode-se verificar a presena
de um abcesso cerebral
[19]
.
Os pacientes devem ser dirigidos para meio hospitalar quando ocorre:
celulite rapidamente progressiva, dispneia, disfagia, extenso do processo
infeccioso a espaos fasciais profundos, temperatura superior a 38

C, trismo
intenso, fracasso do tratamento inicial, no colaborao ou incapacidade de
colaborao do paciente, degradao do estado geral do paciente e
imunocomprometimento do paciente
[4]
.
Em alguns casos os abcessos e celulites podem levar a outro tipo de
complicaes
[4,19,20,21,22]
:

Infeces orbitrias, que podem levar a cegueira (Fig. 6)
Fascite necrotizante (Fig. 7)
Trombose do seio cavernoso
Abcesso cerebral (Fig. 8)
Mediastinite














3. Osteomielite

A osteomielite uma condio inflamatria relativamente rara em pases
desenvolvidos. A osteomielite de etiologia bacteriana que pode ocorrer aps
extraco dentria caracteriza-se pela propagao intra-ssea de bactrias. Os
microrganismos mais comuns envolvidos no desenvolvimento de osteomielite
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Figura 9. Tomografia computorizada
(corte axial), presena de
osteomielite de origem bacteriana.
possvel verificar a perfurao da
cortical ssea
[25]
.
so Staphylococcus, Peptostreptococcus e Pseudomonas aeruginosa, entre
outros
[23,24,25]
.
A osteomielite caracteriza-se pela presena de dor, edema e supurao.
Os sintomas podem ser severos ou ligeiros, dependendo a durao dos
sintomas de vrios factores, entre eles, virulncia do patogno, presena de
doena subjacente e estado imunitrio do indivduo
[25]
.
Radiograficamente possvel
observar um padro osteoltico de
reabsoro ssea (Fig. 9). Em termos
histolgicos, o osso infectado vai sendo
substitudo por clulas com componente
inflamatrio como leuccitos
polimorfonucleares, linfcitos e ainda
clulas plasmticas. Os osteoblastos so
destrudos e a trabcula ssea vai sendo
reabsorvida pelos osteoclastos
[25]
.
Segundo alguns autores, existem diversos factores de risco para a
ocorrncia de osteomielite ps-extraco dentria, nomeadamente presena de
infeces dento-alveolares, radiao, uso de bifosfanatos, hbito tabgico,
consumo crnico de lcool, diabetes incontrolada e alguns estados de
imunossupresso
[23,24]
.
O tratamento inclui a administrao de antibiticos, podendo ser
necessrio realizar desbridamento cirrgico da rea afectada. Na maioria dos
casos os sintomas regridem completamente ao fim de 3 meses, os casos de
recorrncia so bastante raros
[23,25]
.


4. Sinusite

Os seios paranasais (frontal, esfenoidal, maxilar e etmoidal) so
cavidades preenchidas por ar e recobertas por epitlio ciliado pseudo-
estratificado. As infeces que afectam os seios paranasais denominam-se
sinusites
[26,27,28]
.
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O seio maxilar o maior de todos os seios paranasais, sendo a sinusite
maxilar relativamente frequente. As sinusites de origem odontognica so
relativamente comuns, representando 10 a 12% de todos os casos de sinusite
maxilar
[26,27,29]
.
As razes dos molares e pr-molares maxilares encontram-se situadas
abaixo do solo do seio maxilar. As razes dos segundos molares so as mais
prximas do solo do seio, seguidas das razes dos primeiros e terceiros
molares, um pouco mais afastadas encontram-se as razes do segundo e
primeiro pr-molares. A proximidade das razes dos dentes maxilares ao seio
em alguns casos bastante pronunciada, existindo apenas a membrana de
Schneidarian a separar o interior do seio das razes dos dentes
[27]
.
Segundo alguns estudos, o principal factor etiolgico das sinusites
maxilares de origem odontognica a iatrogenia
[29]
. Durante a extraco de
dentes maxilares, vrias so as complicaes que podem ocorrer,
nomeadamente perfurao da membrana sinusal, deslocamento de uma raiz
ou de um dente para o interior do seio maxilar, produo de uma comunicao
oro-antral, entre outros. A presena de infeces, quistos e granulomas peri-
apicais facilitam o deslocamento do dente ou fragmento deste para o interior do
seio maxilar. Estas complicaes podem levar ento ao desenvolvimento de
uma sinusite maxilar com componente infeccioso
[27,29]
.
Em termos microbiolgicos, as sinusites maxilares de origem
odontognica caracterizam-se pela presena de bactrias aerbias e
anaerbias, com predominncia das ltimas. Os microrganismos mais comuns
so Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Prevotela, Porphyromonas e
F. nucleatum
[27,28]
.
Os sintomas mais comuns associados a sinusite maxilar so dor ou
sensao de presso na face, congesto nasal, corrimento nasal, febre,
halitose, fadiga e tosse
[27,28]
.
O diagnstico de sinusite de origem odontognica feito com base num
exame e histria clnica criteriosos, bem como nos sintomas do paciente
[27,28]
.
O exame radiolgico uma mais valia no diagnstico. A radiografia
panormica til para verificar a proximidade dos dentes superiores ao seio
maxilar, observar a presena de pneumatizao ou pseudoquistos, sendo
ainda til para a identificao da presena de razes, dentes ou corpos
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Figura 10. Tomografia
computorizada (corte axial),
onde possvel verificar a
opacificao do seio maxilar
direito e a presena de um
corpo estranho de origem
odontognica
[26]
.

Figura 11. Trismo
[4]
.
estranhos no interior do seio maxilar. No entanto, a tomografia computorizada
o exame imagiolgico mais indicado para o diagnstico (Fig. 10)
[27,28]
.
O tratamento requer geralmente a
associao de medidas cirrgicas e
farmacolgicas. O tratamento cirrgico passa
pela eliminao da fonte de infeco, por
exemplo remoo de uma raiz ou dente do
interior do seio maxilar. O tratamento
farmacolgico passa pela administrao de
antibiticos, descongestionantes nasais
sistmicos, uso de descongestionante nasal
local durante 2ou 3 dias e sprays salinos
[26,27,28]
.
Quando no tratadas atempadamente,
as sinusites podem propagar-se, atingindo
estruturas vizinhas. As complicaes orbitais so as mais comuns, podendo a
infeco levar perda temporria ou permanente da viso, diplopia, proptose
residual e neurite ptica. Outras complicaes decorrentes das sinusites
maxilares odontognicas so osteomielite do maxilar e osso frontal, meningite
e abcessos cerebrais
[22,28]
.


5. Trismo

O trismo caracteriza-se pela
incapacidade de alcanar a normal abertura
bucal, devido contnua contraco de um
ou mais msculos de mastigao. Os
msculos envolvidos (masseter, temporal ou
pterigoideos) induzem a contratura do tecido
conjuntivo, o que resulta numa restrio da
abertura bucal (Fig. 11). A hipomobilidade, caracterstica desta condio, pode
levar degradao da musculatura envolvida
[30]
.
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A etiologia do trismo pode ser dividida em intra-articular (anquilose,
patologia do disco, etc.) e extra-articular. As causas extra-articulares podem
ser: infeces odontognicas, trauma, causas iatrognicas, tumores,
radioterapia, entre outras
[31]
.
O trismo encontra-se bastante relacionado com a extraco dos terceiros
molares em fase aguda, devido fundamentalmente a quatro factores:
1. Tcnica anestsica inadequada, com leso de msculo
pterigoideo interno;
2. Espasmo muscular devido a inflamao;
3. Reflexo antilgico (a dor conduz a uma limitao da funo
muscular);
4. Leses da articulao durante a extraco devido a manobras
intempestivas
[30,31]


O trismo afecta significativamente a qualidade de vida do indivduo,
impedindo manobras to comuns e essenciais como a mastigao, a
deglutio e a higiene oral
[32]
.
O trismo diagnosticado pela observao clnica da distncia mxima
inter-incisal, quando esta menor que 40-45 mm, devido a contractura
muscular e no a qualquer impedimento muscular, pode-se concluir a presena
de trismo
[30,32]
.
O tratamento consiste normalmente na aplicao de calor seco
passados os primeiros dias, assim como a administrao de anti-inflamatrios
e/ou analgsicos para combater a dor e inflamao. No caso de trismo de
origem infecciosa tambm necessria a prescrio de antibiticos. H ainda
autores que recomendam a utilizao de relaxantes musculares, no entanto os
resultados obtidos ainda so controversos
[30,32]
. ainda aconselhado a
realizao de exerccios que visam a recuperao da abertura bucal
[30]
.
Um estudo recente avaliou o efeito da crioterapia na reduo do trismo.
Este estudo concluiu que a crioterapia no contribui para a resoluo do trismo,
no entanto contribui para a reduo do edema e dor, por vezes presentes ps-
extraco de terceiros molares
[33]
.


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Complicaes infecciosas sistmicas:


1. Bacteriemias

presena de bactrias na corrente sangunea d-se o nome de
bacteriemia. A cavidade oral encontra-se intensamente colonizada por
mltiplas colnias bacterianas. Embora haja diferenas individuais quanto aos
ecossistemas orais, na maioria dos casos, os Streptococci do grupo viridans
(mitis, sanguis, salivarius, etc.) so os microrganismos mais abundantes
presentes na cavidade oral
[5]
.
Qualquer alterao que provoque uma descontinuidade na mucosa oral,
coloca o organismo interno em contacto com um meio altamente contaminado,
o que pode resultar na entrada de microrganismos na corrente sangunea
[5]
.
sugerido, por muitos autores, que estas bacteriemias possam ser um factor de
risco para a ocorrncia de infeces distncia em determinados pacientes,
nomeadamente abcessos disseminados e falha renal, entre outras. No entanto,
a doena mais associada a estas bacteriemias a endocardite bacteriana
[5,34]
.
Como sabido, muitos so os procedimentos efectuados rotineiramente
num consultrio dentrio que podem levar a bacteriemias transitrias, por
exemplo uma endodontia pode causar bacteriemia transitria em 31 a 54% dos
casos, enquanto numa extraco acontece em 100% dos casos
[35]
.
Tanto bactrias anaerbicas como aerbias so encontradas na corrente
sangunea aps procedimentos dentrios. A maioria das espcies encontradas
anaerbia (71%), entre os anaerbios as espcies mais comuns so:
Eubacterium, Peptostreptococcus, Propionibacterium e Lactobacillus
[35,36]
.
Um estudo demonstrou que a severidade da bacteriemia causada aps
extraco dentria depende de vrios factores, entre eles durao do
procedimento, perda de sangue associada, presena de infeces dentrias e
nmero de dentes extrados
[35,36]
. Tambm tem sido demonstrado que a taxa
de bacteriemia alcanada mais elevada quando se extrai um dente
completamente erupcionado em comparao com dentes parcialmente ou no
erupcionados. Tal facto pode ser explicado devido maior riqueza bacteriana
presente no dente erupcinado
[35]
.
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Figura 12. Imagem de ultrassom,
possvel observar a presena de
vegetaes na vlvula artica
[5]
.
Como j mencionado, uma das caractersticas das bacteriemias
associadas a procedimentos dentrios o facto de estas serem transitrias,
visto os microrganismos serem eliminados da corrente sangunea aps alguns
minutos
[5]
. No entanto, investigaes recentes encontraram a presena de
bacteriemia, em 20% dos casos, uma hora aps o trmino da extraco. Ainda
no h consenso quanto altura em que se atinge o pico da bacteriemia,
segundo alguns autores o pico atinge-se durante a extraco e segundo outros
logo aps a extraco ou nos primeiros
5 minutos
[35,36]
.
Como j foi referido, a doena
mais associada s bacteriemias
causadas durante os procedimentos
dentrios a endocardite bacteriana.
Esta patologia definida como uma
infeco do endocrdio, que d origem a
sintomas sistmicos de infeco,
fenmenos emblicos e aparecimento de vegetaes no endocrdio (Fig. 12).
Embora tenha vindo a decrescer ao longo dos anos, a taxa de mortalidade
permanece volta dos 5 a 11%. Os microrganismos mais associados ao
desenvolvimento de endocardite bacteriana so o Streptococcus viridans (21%)
e o Staphylococcus aureus (23%), embora existam outros microrganismos
presentes na cavidade oral que podem levar ao surgimento desta patologia
(enterococci, diphteroides, coxiella, etc.)
[5,37]
.
A profilaxia antibitica em pacientes com defeitos cardacos congnitos,
ou patologias cardacas adquiridas, considerados pacientes de risco para o
desenvolvimento de endocardite bacteriana, foi introduzida em 1955 pela
American Heart Association. Considerava-se na altura que a profilaxia
antibitica iria destruir as bactrias presentes na corrente sangunea,
prevenindo-se assim a ocorrncia de endocardite bacteriana. Desde ento, at
2006, as alteraes aos protocolos, adoptados por diferentes pases, limita-se
escolha do tipo de antibitico e a via de administrao. No entanto, em 2007,
a American Heart Associantion, reviu o seu protocolo, diminuindo
drasticamente as condies cardacas que necessitavam de profilaxia
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antibacteriana. Este protocolo voltou a sofrer pequenas alteraes em 2008
[37,38,39]
.
Actualmente, segundo a American Heart Association, as condies
cardacas que requerem profilaxia encontram-se descritas na Tabela I. Os
procedimentos que requerem profilaxia encontram-se descritos na Tabela II e o
regime profiltico proposto pela American Heart Association, em 2008,
encontra-se exposto na Tabela III
[37]
.


Tabela I: Condies cardacas que requerem profilaxia antibacteriana, segundo
a American Heart Association (ano de 2008).




Condies cardacas associadas a um maior risco de resultados
adversos de endocardite, nas quais a profilaxia recomendada

Vlvulas cardacas protticas ou presena de material prottico
usado para reparao de vlvula cardaca
Endocardite bacteriana prvia
Patologias cardacas congnitas:

1. Patologia cardaca congnita no reparada ciantica,
incluindo shunts paliativos
2. Defeito cardaco congnito completamente reparado com
material prottico, durante os primeiros 6 meses aps a
interveno;
3. Defeito cardaco congnito reparado com defeitos residuais
no local ou no local adjacente a um conserto prottico ou a
um dispositivo prottico (que inibem a endotelizao)

Receptores de transplante cardaco que desenvolveram valvulopatia
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Tabela II: Procedimentos dentrios que requerem profilaxia.


Tabela III: Protocolos profilticos da endocardite bacteriana.
Procedimentos dentrios nos quais deve ser feita a profilaxia de
endocardite bacteriana:
Todos os procedimentos dentrios que envolvam manipulao de tecido
gengival ou da regio periapical dos dentes, bem como perfuraes da
mucosa oral.
Regimes profilticos:

Situao

Agente
Procedimento: dose nica 30 a 60 minutos
antes da interveno
Adultos Crianas
Forma oral Amoxicilina 2 g 50 mg/kg
Impossibilidade de
tomar medicao
oral
Ampicilina
Ou
2 g IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV
Cefazolina ou
Ceftriaxona
1 g IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV
Alrgicos
Penicilina ou
Ampicilina
- Formas orais
Cefalexina
a,b

Ou
2 g 50 mg/kg
Clindamicina
Ou
600 mg 20 mg/kg
Azitromicina ou
Claritromicina
500 mg 10 mg/kg
Alrgicos
Penicilina ou
Ampicilina e
impossibilidade de
medicao oral
Cefazolina ou
Ceftriaxona
b
Ou
1g IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV
Clindamicina 600 mg IM ou IV 20 mg/kg IM ou IV
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Nota: IM intramuscular, IV intravenosa.
a
ou outra cefalosporina de primeira ou segunda gerao, nas doses adulta e peditrica
equivalentes.
b
as cefalosporinas no devem ser administradas a pacientes com histria de anafilaxia,
angioedema ou urticria com o uso de penicilinas ou ampicilinas.


No entanto, a profilaxia da endocardite bacteriana est longe de ser um
assunto pouco controverso.
Muitos autores defendem bem mais provvel que bacteriemias
resultantes de actividades dirias como alimentao, escovar os dentes ou
mascar pastilha elstica, possuam um maior risco de provocar endocardite
bacteriana, que os procedimentos dentrios. Alm do mais, estudos indicam
que apenas um nmero muito restrito de casos de endocardite bacteriana
podiam ser prevenidos pela profilaxia, mesmo que esta fosse 100% efectiva.
importante referir ainda os inconvenientes da administrao rotineira de
antibiticos, nomeadamente a ocorrncia de efeitos adversos, o custo
financeiro para o doente e o desenvolvimento de resistncia bacteriana
[5,38,39,40]
.
Em Maro de 2008, o Nacional Institute for Health and Clinical
Excellence, do Reino Unido, emitiu um parecer de orientao clnica que no
recomenda a profilaxia da endocardite bacterina em nenhum paciente,
independentemente da sua condio cardaca, sujeito a procedimentos
dentrios
[38]
.
Sendo assim, o Mdico Dentista deve ponderar os benefcios da
profilaxia da endocardite bacteriana e os riscos da administrao de
antibiticos
[39]
.

2. Septicemias

Septicemia o termo usado para definir uma infeco na corrente
sangunea. As fontes primrias de septicemia so normalmente os pulmes, o
tracto gastrointestinal e o sistema urinrio
[6]
.
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Como mencionado anteriormente, as extraces dentrias podem levar
ao aparecimento de bacteriemias, embora estas sejam normalmente
transitrias, existe o risco dos microrganismos que entram na corrente
sangunea se multiplicarem, levando ao aparecimento de infeces sistmicas
em pacientes susceptveis
[6]
.
Embora haja vrios autores que relacionem as extraces como possvel
factor de septicemia, no existem ainda dados que permitam determinar a taxa
de incidncia desta complicao
[6]
.
Apesar do desenvolvimento da medicina, a mortalidade nos casos de
septicemia ainda elevada, sendo de 10 a 15% para a septicemia, 17 a 20%
no caso de septicemia severa e entre 43 e 54% no caso de choque sptico.
uma complicao que ocorre maioritariamente em pacientes com algum tipo de
imunodepresso, nomeadamente diabetes e leucemia. O risco de septicemia
parece ainda aumentar com a idade, de acordo com alguns autores
[6]
.
Os Streptococcus so o grupo mais comummente identificado nas
culturas bacterianas de pacientes com septicemia. No entanto, tambm so
encontradas bactrias anaerbias, factor que deve que se deve ter em
considerao na escolha do antibitico profiltico
[6]
.
As culturas bacterianas so bastantes teis para guiar a escolha do
antibitico mais apropriado para cada indivduo, tanto para efectuar a profilaxia
como o tratamento das septicemias. A profilaxia deve fazer-se por rotina em
pacientes que apresentem risco elevado para o desenvolvimento de quadros
spticos
[6]
.












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As complicaes mais comummente associadas a extraces
dentrias so edema, desconforto, hemorragia prolongada, trismo, alveolite
seca e outras infeces. Lidar com estas complicaes traz consequncias
negativas tanto para o paciente, que muitas vezes perda horas de trabalho,
como para o dentista, que se v obrigado a alterar o planeamento dirio de
forma a poder atender estes pacientes. Sendo assim, aconselhado que o
Mdico Dentista incorpore medidas preventivas adequadas no seu protocolo de
extraco, com o objectivo de diminuir as sequelas negativas associadas
extraco de dentes
[7]
.
Da anlise da literatura sobre complicaes infecciosas ps-extraco
dentria, pode-se concluir que a complicao que se encontra mais
referenciada e mais estudada , sem dvida, a alveolite seca. No entanto,
muitos dos dados associados a esta complicao so ainda algo controversos,
muito devido s diferentes metodologias aplicadas nos diferentes estudos, que
se traduzem em resultados dspares. Talvez um dos passos mais importantes
para uma melhor compreenso desta condio passe pela descoberta da sua
etiologia. Outro factor que no tem merecido a devida ateno nos estudos
efectuados a possibilidade da existncia de um factor gentico associado
ocorrncia de alveolite seca
[3]
.
O Mdico-Dentista deve estar prevenido para a possvel ocorrncia de
complicaes infecciosas ps-extraco dentria. Deve ainda estar preparado
para reconhecer os sinais e sintomas das referidas infeces, bem como saber
aplicar o protocolo teraputico mais indicado para cada caso. Caso seja
necessrio deve tambm saber encaminhar o paciente para tratamento
especializado
[7]
.




Concluso
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