Para examen MIR

1. Traumatologa
- Fracturas de MMII

Fractura de cadera (equivale a fmur proximal):
En el MIR lo ms probable es que aparezca el tpico caso clnico de una anciana que
tras una cada casual presenta DOLOR INGUINAL e INCAPACIDAD PARA
DEAMBULACIN; en la exploracin fsica presenta el miembro acortado y en rotacin
externa le pides una rx (2 proyecciones: AP y axial) de cadera (la pregunta puede ir
acompaada de imagen) y te preguntan el tratamiento (desarrollado ms tarde).

Las fracturas de cadera son muy importantes por el gran impacto social y econmico.
Afectan sobre todo a ancianos con osteoporosis (hueso osteoportico = hueso dbil).
En jvenes debe ser impacto de alta energa (p.e. accidente de trfico).

Lo primero que debes saber es que casi siempre se operan. Muy pocos casos no se
operan. Sera raro una pregunta de fractura de cadera cuyo tratamiento sea
conservador (est discutido). Aun as tener una idea de que no se opera si:
No ciruga: Ancianos en los que:
- Condiciones mdicas contraindican la ciruga.
- No exista movimiento previo y ahora presenta mnimo dolor.
En estos pacientes la estrategia es que camine pronto (a los 2-3 das igual que si se
hubiera operado) y que acepte la deformidad producida por la fractura.
En definitiva el tratamiento es ciruga precoz. Si es posible en las primeras 24-28
horas. Por qu? Disminuir complicaciones asociadas a la inmovilizacin (riesgo
tromboemblico, lceras por presin, etc).

Es importante diferenciar 2 tipos:
1. INTRACAPSULAR (recubiertas de cpsula articular que alcanza la porcin
inferior del cuello del fmur)
2. EXTRACAPSULAR

INTRACAPSULAR:
Segn donde se localice el trazo se dividen en fracturas de la cabeza o del cuello del
fmur (las del cuello a su vez se dividen en SUBCAPITAL, transcervical y basicervical).
De salir en el MIR saldra una imagen de fractura subcapital, puesto que las otras son
raras muy raras.
Este tipo (intracapsulares) supone un problema biolgico: vascularizacin deficiente.
Por qu? Por que los vasos principales que nutren la cabeza ascienden por el cuello y
al fracturarse se interrumpe la vascularizacin.
2 complicaciones asociadas:
- Si no llega sangre se muere 1. NECROSIS (osteonecrosis avascular) o no pega 2.
AUSENCIA DE CONSOLIDACIN.
Muy importante la clasificacin de Garden y la actitud teraputica segn dicha
clasificacin:

En realidad a efectos prcticos os interesa clasificar en NO DESPLAZADAS (I y II) y
DESPLAZADAS (III y IV):

1. No desplazadas (I y II): Tornillos canulados

2. Desplazadas (III y IV):
- Jvenes: Tornillos canulados
- Ancianos: PROTESIS; segn sus condiciones parcial o total: preferiblemente
PARCIAL (=hemiartroplastia)






EXTRACAPSULARES:
Son las fracturas cuyo trazo se ubicua en la regin del macizo trocantreo que es una
regin del fmur donde se hallan el trocnter mayor y el menor.
Por caractersticas de la fractura debis saber que respecto a las intracapsulares estn
son clnicamente ms evidentes, con mayor acortamiento y rotacin externa.
Hay dos tipos:
- Pertrocantreas o intertrocantreas
- Subtrocantreas: por debajo de trocnter menor y hasta cierto lmite donde ya
sera una fractura distinta: fracturas de la difisis del fmur (no tratadas en este
resumen).



Izquierda: petrocantrea Derecha: subtrocantrea

De este tipo de fracturas hay que saber que no suponen un problema biolgico, sino
todo lo contrario reciben buen aporte de sangre, el problema derivado de estas
fracturas es ms de tipo mecnico: consolidaciones viciosas o en mala posicin y el
secundario al hecho de que son subsidiarias de tratamiento quirrgico (infeccin etc).

Por cuestiones del trazo, generalmente las pertro suelen ser ms estables que los
subtro (inestables por definicin).

Las pertro se clasifican en estables e inestables:
Criterios de inestabilidad:
- cortical posterolateral
- trazo oblicuo inverso

El tratamiento de eleccin es la osteosntesis mediante distintos tipos de implante:
Para MIR es difcil que os pregunten porque segn el centro se coloca uno u otro
implante, pero hay que estudiarse la teora que dice:
En ESTABLES: el tratamiento de eleccin es tornillo dinmico de cadera:
tornillo-placa deslizante o DHS (Dynamic hip screw)
En INESTABLES: el tratamiento de eleccin es un clavo intramedular

Por ej. en la Fe siempre se pone un clavo aunque sea estable; porque reduce el tiempo
quirrgico y el sangrado; en cambio s de otros centros como el General que ponen el
tornillo-placa.
Lo que si debis saber es que en INESTABLES no se puede colocar un DHS y si un clavo.
Tambin debis saber reconocer en una foto el tipo de implante:


A la izquierda: clavo intramedular (mirad como se introduce por dentro de la cavidad
medular y se fija a la cabeza y distal con tornillos).
A la derecha teneis el DHS: un tornillo ceflico junto a una placa fijada distalmente con
ms tornillos.

Como norma general cuando exista una sospecha clnica de fractura, si la rx no est
clara (puede no verse el trazo) hay que pedir un TAC que confirme o descarte su
existencia.


Yo creo que esto es todo lo que debis saber de fracturas de cadera.
nimo!!
Pablo Vila Vives