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As Transaminases

AST ou TGO e ALT ou TGP


O exame mais solicitado aos portadores de hepatite C so as transaminases.
Vamos tentar explicar, de forma simples algumas duvidas que a maioria dos portadores nos fazem chegar.

O que so as Transaminases?
Um passo inicial para detectar problemas no fgado um exame de sangue para determinar a presena de certas enzimas no sangue, comumente chamadas de
transaminases. Debaixo de circunstncias normais, estas enzimas residem dentro das clulas do fgado. Mas quando o fgado est com problemas, estas enzimas so
derramadas no fluxo de sangue.

Entre as mais sensveis destas enzimas as mais representativas esto as transaminases. Elas incluem a aminotransferase de aspartate (AST ou SGOT ou TGO ou
GOT) e a aminotransferase de alanine (ALT ou SGPT ou TGP ou GPT). Estas enzimas normalmente so contidas dentro das clulas do fgado. Se o fgado estiver com
algum problema, as clulas derramam as enzimas na corrente sangunea, elevando os nveis destas enzimas no sangue e sinalizando o problema que possa existir.

As transaminases catalisam reaes qumicas nas clulas nas quais um grupo de amino transferido de uma molcula doadora a uma molcula recipiente.
Conseqentemente, disto deriva o nome "transaminases".

Normalmente, onde as transaminases so produzidas?
TGO ( AST ou SGOT ou GOT) normalmente encontrado em uma diversidade de tecidos inclusive o fgado, corao, msculos, rim, e crebro. liberado no sangue
quando qualquer um destes tecidos estiver estragado. Por exemplo, seu nvel no sangue sobe com ataques de corao e com desordens nos msculos. No ento
um indicador altamente especfico de dano no fgado.

TGP (ALT ou SGPT ou GPT) encontrado em grande parte no fgado. Este no produzido exclusivamente pelo fgado, porm onde se encontra mais concentrado.
liberado na circulao sangnea como o resultado de dano heptico. Serve ento como um indicador bastante especfico do estado do fgado.

O que so nveis normais de TGO e TGP?
A gama normal de valores para TGO de 5 a 40 unidades por litro de soro (a parte lquida do sangue).
A gama normal de valores para TGP de 7 a 56 unidades por litro de soro.

Estes valores dependem do fabricante do teste. necessrio sempre verificar quais so os valores de referencia para poder comparar os resultados. Tente, sempre
que possvel, fazer o exame no mesmo laboratrio, assim poder ser feita uma media comparativa dos resultados.

O que significam ter resultados de TGO e TGP elevados?
TGP e TGO so indicadores sensveis de dano heptico em diferentes tipos de doenas. Mas deve ser enfatizado que ter nveis mais altos que o normal destas
enzimas no indicam, necessariamente, uma doena heptica estabelecida. Eles podem indicar algum problema ou no. A interpretao dos nveis altos de TGO e
TGP depende do quadro clnico em geral e assim melhor que isto seja determinado por mdicos experimentados em hepatologia.

Os nveis destas enzimas no medem a extenso de dano no fgado ou mostram um prognostico da evoluo futura. Assim, os nveis de TGO e TGP no podem ser
usados para determinar o grau de dano heptico ou predizer o futuro. Em pacientes com hepatite A aguda, as TGO e TGP so muito altas (s vezes alcanam milhares
de unidades), porm a maioria destes pacientes com hepatite A recupera completamente o fgado, no ficando nenhum dano.

Na hepatite C s e observada uma pequena elevao nas TGO e TGP, sendo que alguns destes pacientes podem ter evoludo para uma doena crnica com fibroses
ou cirroses.

Que doenas causam nveis de transaminases anormais?
So encontrados nveis mais altos de TGO e TGO em desordens que causam a morte de numerosas clulas (necrose heptica extensa). Isto acontece nas hepatites
agudas A ou B, no dano pronunciado infligido por toxinas como o de uma overdose de acetaminofen (TYLENOL) ou quando o fgado privado de sangue fresco que
traz oxignio e nutrientes. As transaminases nestas situaes podem variar de dez vezes os limites superiores do normal para milhares de unidades por mililitro.

Moderadas elevaes das transaminases so comuns. Elas so encontradas freqentemente em exames de sangue de rotina em indivduos saudveis. Os nveis das
transaminases em tais casos normalmente se situam entre duas vezes os limites superiores do normal e vrias centenas de unidades. sempre importante se fazer a
media dos ltimos quatro resultados encontrados, para saber ao certo como esto as transaminases.

A causa mais comum de moderadas elevaes destas enzimas o fgado gorduroso (esteatose). A causa mais freqente de fgado gorduroso o abuso de lcool.
Outras causas de fgado gorduroso incluem a diabete e a obesidade. A hepatite C tambm est se tornando uma causa importante de elevaes das transaminases.

Que medicamentos causam nveis de transaminases anormais?
Alguns medicamentos podem elevar as transaminases, entre eles temos os que contem os seguintes principios ativos:
Medicamentos para alvio da dor com aspirina, acetaminofen, ibuprofen, neproxen, diclofenac e feenybutazone.
Medicamentos de antiataque apoplctico com fenytoin, cido valproico, carbamazepine e fenobarbital.
Antibiticos como as tetraciclinas, sulfonamides, isoniazid (INH), sulfametoxazole, trimetoprim, nitrofurantoin, etc.
Drogas para o colesterol como o "statins" e niacina.
Drogas cardiovasculares como amiodarone, hidralazine, quinidine, etc.
Anti-depressivos do tipo de tricyclic.

Com anormalidades das transaminases, originadas por medicamentos, os valores voltam ao normal semanas ou meses depois de parar com os medicamentos.

Quais so as causas menos comuns de nveis de transaminases anormais?
Causas menos comuns de transaminases anormais incluem a hepatite B crnica, a hemocromatosis, a doena de Wilson, e a hepatite autoinmune.

Embora no to comum quanto na hepatite C, a hepatite B pode ficar crnica com resultados anormais nas transaminases.

Hemacromatose uma desordem gentica no qual h absoro excessiva de ferro ingerido na alimentao conduzindo a acumulao de ferro no fgado produzindo
inflamao que pode levar a fibroses e cirroses.

A doena de Wilson uma desordem hereditria com acumulao excessiva de cobre em tecidos diversos inclusive o fgado e o crebro. Cobre no fgado pode
produzir inflamao, enquanto que o cobre no crebro pode causar problemas psiquitricos e perturbaes motoras.

A hepatite autoinmune e provocada pelos prprios anticorpos do corpo e sistemas de defesa que atacam o fgado.

Raramente as transaminases anormais podem ser um sinal de cncer no fgado.

Como as pessoas saudveis, com transaminases anormais devem ser avaliadas?
Avaliao de pacientes saudveis com transaminases anormais devem ser feitas de forma individualizada. O mdico pode pedir resultados de exame de sangue
antigos para comparao. Se nenhum registro antigo estiver disponvel, ser necessrio repetir os exames de sangue por semanas ou meses para ver se estas
anormalidades persistem. O mdico procurar fatores de risco para hepatites B e C que incluem mltiplos parceiros sexuais, histria de transfuses de sangue, uso
de drogas injetveis ou aspiradas e exposio profissional. Uma histria familiar de doenas pode indicar a possibilidade de doenas hereditrias como
hemocromatosis ou a doena de Wilson,

O padro de anormalidades das transaminases pode prover pistas teis da causa da doena. Por exemplo, a maioria de pacientes com doena de fgado alcolica tem
nveis de transaminases que no so to altas quanto os nveis observados na hepatites virticas agudas e o TGO tende a ficar maior que o TGP. Assim, em doena de
fgado alcolica, o TGO est normalmente debaixo de 300 unidades enquanto o TGP normalmente fica debaixo de 100 unidades.

Se o lcool ou medicamentos so os responsveis pelos nveis anormais das transaminases, ao eliminar o uso de lcool ou do medicamento os nveis devero voltar
ao normal em semanas ou meses. Se for suspeitada obesidade como a causa de fgado gorduroso, uma reduo do peso de 5% a 10% tambm deveria trazer as
transaminases a nveis normais ou prximos do normal.

Se as transaminases anormais persistirem apesar de abstinncia de lcool, reduo de peso e com a eliminao das drogas suspeitas, devero ser realizados exames
de sangue para diagnosticar outras doenas no fgado. Deve-se testar a presena de hepatites B e C, o nvel de ferro, e a ferritina, que e normalmente elevada em
pacientes com hemocromatosis. Os nveis de certos anticorpos especficos podem estar elevados em pacientes com hepatite autoinmune.

O ultra-som pode ser usado para excluir suspeitas de tumores que possam estar obstruindo os canais que conectam o fgado.

A bipsia um procedimento onde uma agulha inserida pela pele em cima do abdmen superior para obter uma pequena quantidade de tecido heptico para ser
examinado em um microscpio. No todos os que tm transaminases anormais precisam de uma bipsia. O mdico normalmente recomendar este procedimento
se:
1) as informaes obtidas da bipsia sero teis para planejar o tratamento,
2) o mdico precisa saber a extenso e a severidade do dano heptico, ou
3) avaliar a efetividade ou necessidade de tratamento.

Existem outras enzimas?
Alem da TGO e TGP, h outras enzimas que incluem a fosfatasse alcalina e a gama glutamil transaminases (GGT) as quais so testadas durante o tratamento da
hepatite ou em pacientes com doenas mais avanadas.

Neste artigo ns restringimos as AST ou TGO e ALT ou TGP porque elas so as mais teis e importantes no controle da hepatite C.
Carlos Varaldo


O QUE SIGNIFICAM TGO, TGP, GAMA GT E BILIRRUBINA?
A dosagem da AST e ALT, tambm conhecidas pelas siglas TGO e TGP, so ferramentas essenciais para o diagnstico das doenas do fgado. Estas enzimas fazem
parte do hepatograma, um conjunto de anlises voltadas para identificar alteraes na funo do fgado e das vias biliares.
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Neste artigo vamos explicar o que significa cada elemento do hepatograma, incluindo TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama- GT e bilirrubinas.

O QUE O HEPATOGRAMA?
Chamamos de hepatograma o conjunto de elementos dosados no sangue que fornecem indicaes sobre o funcionamento do fgado e das vias biliares. Por isso, o
hepatograma pode tambm ser chamado de provas de funo heptica.
O hepatograma consiste no doseamento das seguintes substncias:
AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase), antigamente chamada de TGO (transaminase glutmica oxalactica) e TGP (transaminase
glutmica pirvica), respectivamente.
Fosfatase alcalina
GGT ou Gama GT (Gama glutamil transpeptidase)
Bilirrubinas (direta, indireta e total)
TAP (tempo de protrombina ativada) ou TP (tempo de protrombina) e INR
Albumina
5 nucleotidase (5NTD)
LDH (lactato desidrogenase)

Em geral, nos pacientes assintomticos e sem doena do fgado conhecida, apenas os quatro primeiros elementos costumam ser solicitados. So exames de rastreio
para se identificar alguma doena oculta do fgado e/ou das vias biliares. J naqueles sabidamente com problemas hepticos, a dosagem de todos os itens se faz
necessria para uma melhor avaliao da funo do fgado.
Vamos ento falar detalhadamente de cada item:
obs: TGO e AST, assim como TGP e ALT, so siglas diferentes para a mesma enzima. Para no criar confuso, usarei a partir de agora apenas as siglas TGO e TGP, que
ainda so as mais usadas.

TRANSAMINASES (ALT E AST) OU (TGP E TGO)
As transaminases ou aminotransferases so enzimas presentes dentro das clulas do nosso organismo, sendo responsveis pela metabolizao de algumas protenas.
As duas principais aminotransferases so a TGO (transaminase glutmica oxalactica) e TGP(transaminase glutmica pirvica).
Estas enzimas esto presentes em vrias clulas do nosso corpo e apresentam-se em grande quantidade no hepatcitos (clulas do fgado). O fgado uma espcie
de estao de tratamento, sendo o rgo responsvel pela metabolizao de todas as substncias presentes no sangue.
Toda vez que uma clula que contenha TGP ou TGP sofre uma leso, essas enzimas vazam para o sangue, aumentando a sua concentrao sangunea. Portanto,
fcil entender por que doenas do fgado, que causam leso dos hepatcitos, cursam com nveis sanguneos elevados de TGO e TGP.
A TGO est presente tambm nas clulas dos msculos e do corao, enquanto que a TGP encontrada quase que somente dentro das clulas do fgado. A TGP,
portanto, muito mais especfica para doenas do fgado que a TGO.
H algumas dcadas, quando ainda no existiam os atuais marcadores de infarto do miocrdio, usvamos a TGO como um marcador de leso do corao nos doentes
com suspeita de isquemia cardaca (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO E ANGINA). Por uma razo bvia, nestes casos, apenas a TGO se elevava,
permanecendo a TGP em nveis normais, j que est ltima s existe no fgado.
Como as duas enzimas esto presentes em quantidades semelhantes nas clulas do fgado, as doenas deste rgo cursam com elevao tanto da TGO quanto da
TGP.

As principais doenas que causam elevao das transaminases so:
Hepatites virais (leia: AS DIFERENAS ENTRE AS HEPATITES).
Cirrose (leia: CAUSAS E SINTOMAS DA CIRROSE HEPTICA).
Esteato-hepatite (leia: O QUE ESTEATOSE HEPTICA?).
Abuso de bebidas alcolicas (leia: EFEITOS DO LCOOL E ALCOOLISMO).
Leso do fgado por drogas e medicamentos (hepatite medicamentosa).
Insuficincia cardaca (leia: INSUFICINCIA CARDACA CAUSAS E SINTOMAS).
Isquemia do fgado (hepatite isqumica).
Cncer do fgado.
Doenas musculares.
Doenas mais raras que frequentemente cursam com leso heptica:
Hepatite autoimune.
Doena de Wilson.
Deficincia de alfa-1-antitripsina.
Hemocromatose.

Os valores normais variam de laboratrio para laboratrio, ficando, porm, o limite superior sempre ao redor de 40 e 50 U/L.
Valores at 3x maiores que o limite so inespecficos e podem significar leso de outros rgos que no o fgado. Leses musculares e hipotireoidismo so causas de
pequenas elevaes, principalmente do TGO. Leses restritas s vias biliares tambm podem cursar com pequenos aumentos das transaminases, normalmente
associada a grandes elevaes da GGT e fosfatase alcalina (explico mais adiante).
TGO e TGP acima de 150 U/L sugerem fortemente doena do fgado. Apenas pelas transaminases elevadas no possvel saber a causa da leso do fgado, sendo
necessria uma maior investigao.
TGO e TGP maiores que 1000 U/L so causadas habitualmente por hepatites virais, hepatites por drogas (mais comum intoxicao por paracetamol) ou hepatite
isqumica.
Alm do valor absoluto das transaminases, outra dica comparar a relao entre os valores de TGO e TGP. Normalmente a relao TGP/TGO = 0,8, ou seja, a TGO
costuma ser apenas ligeiramente maior que a TGP. Na hepatite por abuso de lcool, a TGO eleva-se mais e costuma ser pelo menos 2x maior que a TGP (TGO/TGP >
2). Nos casos de cirrose, os valores costuma ficar semelhantes (TGP/TGO = 1). Obviamente isso so apenas dicas. So dados que sozinhos no estabelecem nenhum
diagnstico.
importante salientar que perfeitamente possvel ter uma doena heptica crnica e possuir transaminases normais. Isso muito comum em pessoas com
hepatite C crnica, por exemplo (leia: ENTENDA A HEPATITE C). Portanto, a ausncia de alteraes na TGO e TGP no descarta doenas do fgado.
A LDH uma enzima presente em vrios tecidos do corpo. Nos casos de leso heptica, seus valores tambm aumentam. Ela, porm, muito menos especfica para
o fgado do que a TGO e TGP. Mas sempre mais um dado a ser levado em conta.

FOSFATASE ALCALINA (FA) E GAMA GT (GGT)
Enquanto as transaminases so usadas para se avaliar leses das clulas do fgado, a fosfatase alcalina e a Gama GT so enzimas que se elevam quando h leso das
vias biliares.
Repare na ilustrao abaixo. O fgado produz a bile, que drenada pelas vias biliares. A rvore biliar nasce dentro do fgado e sua ramificaes terminam se juntando,
formando um ducto biliar comum, j fora do fgado, chamado de coldoco.

A GGT e a fosfatase alcalina so enzimas presentes nas clulas das vias biliares, e analogamente ao TGO e TGP, a leso dessas clulas causa a elevao de suas
enzimas no sangue.
Porm, a GGT e a FA no so to especficas para as vias biliares quanto a TGO e, principalmente, a TGP so para o fgado. A fosfatase alcalina pode ser encontrada
em grande quantidade em vrios outros rgos, principalmente nos ossos, placenta e intestinos. A Gama GT tambm encontra-se no corao, no pncreas e no
prprio fgado.
Em geral, o que sugere leses das vias biliares a elevao concomitante de ambas enzimas. As principais patologias que cursam com elevao conjunta de GGT e
fosfatase alcalina so:
Obstruo das vias biliares.
Cirrose biliar primria.
Colangite (infeco das vias biliares).
Cncer das vias biliares.
Uso de alguns medicamentos (corticoides, barbitricos e fenitona).
Abuso de bebida alcolicas costuma causar uma elevao maior da GGT do que a fosfatase alcalina. Um doente com elevao de TGP menor que TGO e uma GGT
maior que a fosfatase alcalina, provavelmente tem uma doena heptica causada por lcool.
Doenas do fgado que causem leso das vias biliares intra-hepticas podem cursar com elevao da TGO, TGP e tambm de GGT e FA. Do mesmo modo, obstrues
das vias biliares que cursem com leso do fgado tambm podem se apresentar com elevao das 4 enzimas.
A 5 nucleotidase A 5nucleotidase (5NTD) outra enzima presente nas vias biliares, semelhante a GGT. Seu aumento tem o mesmo significado.
BILIRRUBINAS
As bilirrubinas so restos da destruio das hemcias velhas e defeituosas pelo bao. A bilirrubina produzida no bao transportada pelo sangue at o fgado, onde
processada e eliminada na bile. A bile jogada no intestino, participa da digesto, e posteriormente eliminada nas fezes (da a cor marrom das fezes).
A bilirrubina do bao chamada de bilirrubina indireta, enquanto que a transformada no fgado a bilirrubina direta.
Nas anlises de sangue conseguimos dosar os dois tipos de bilirrubina. De acordo com o tipo que se apresenta aumentado, podemos ter ideia da sua causa.
Se, por exemplo, temos alguma doena que aumente a destruio das hemcias (hemlise), teremos um aumento da bilirrubina indireta no sangue. Do mesmo
modo, se o nosso fgado encontra-se doente e no funciona bem, a transformao de bilirrubina indireta em direta fica prejudicada, causando o acumulo da
primeira.
Algumas pessoas apresentam alteraes genticas e so incapacidade de conjugar a bilirrubina indireta em direta. A alterao mais comum a sndrome de Gilbert
que est presente em at 7% da populao. Frequentemente, essa sndrome descoberta por acaso ao se solicitar o hepatograma. (leia: SNDROME DE GILBERT,
CRIGLER-NAJJAR e DUBIN-JOHNSON).

ICTERCIA
Por outro lado, temos os casos em que a bilirrubina transformada em direta, mas o fgado no consegue elimin-la, fazendo com a mesma se acumule no sangue.
Isto pode ocorrer no casos de obstruo do coldoco, seja por pedra ou por neoplasias. Em casos de hepatite aguda pode ocorrer edema das vias biliares intra-
hepticas e dificuldade das clulas do fgado em excretar a bilirrubina direta.
A bilirrubina total a soma da direta com a indireta. Toda vez que seu valor sanguneo for maior que 2 mg/dL, o paciente costuma apresentar-se com ictercia, a
manifestao clnica da deposio de bilirrubina na pele (leia: ICTERCIA NO ADULTO E ICTERCIA NEONATAL).
Quando a ictercia ocorre por aumento da bilirrubina direta, isso significa que a mesma no consegue chegar aos intestinos. comum que as fezes fiquem bem
claras, quase brancas, pela falta de excreo do seu pigmento.

OUTRAS DOSAGENS DA PROVA DE FUNO HEPTICA
Uma vez estabelecido o diagnstico de leso no fgado, possvel ter uma ideia do grau de falncia heptica. As duas principais dosagens para esse fim so a
albumina e o TAP (TP).
A albumina um protena produzida no fgado e a queda nos seus valores sanguneos podem indicar m funo heptica.
Do mesmo modo, o fgado tambm participa na produo de vitamina K que est envolvida no processo de coagulao do sangue. Pessoas com falncia heptica
apresentam maior dificuldade em coagular o sangue, o que pode ser aferido pela dosagem do TAP (TP) ou pelo INR.