ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
(Hendro Susilo, 2000)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al,
1994)

B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron.
Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil),
brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-
masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang
bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus
temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang
mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi
warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum.
Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap
tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk
jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.
Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang
menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari
batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting.
Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat
pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.
Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer
yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
2. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total
tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu
arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira
setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior
memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia,
kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan
parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media
mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri
vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula
oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan
sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri
serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata,
pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-
cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis,
aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang
mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak
di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus
basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono,
2000)

C. ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.

3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI


















E. TANDA DAN GEJALA
nyeri kepala mendadak
kehilangan keseimbangan
tekanan darah tinggi
purunan kesadaran
kehilangan control diri
gangguan penglihatan
kehilangan komunikasi
muntah-muntah

F. TEST DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges,
2000)
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah
dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
(Jusuf Misbach, 1999)
d. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi
Widjaja, 1993)

G. KLASIFIKASI
Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya

Transient Ischemic Attack (TIA)
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit
neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam. Stroke ini tidak akan
meninggalkan gejala sisa sehingga pasien tidak terlihat pernah mengalami serangan
stroke. Akan tetapi adanya TIA merupakan suatu peringatan akan serangan stroke
selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja.

Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih lama,
maksimal 1 minggu (7 hari). RIND juga tidak meninggalkan gejala sisa.

Complete stroke
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan deficit neurologist
akut yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan meninggalkan gejala sisa.

Stroke in Evolution (Progressive Stroke)
Stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit ditentukan prognosanya. Hal ini disebabkan
kondisi pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan dapat mengarah ke kondisi yang lebih
buruk.
http://infostroke.wordpress.com/klasifikasi-stroke/

H. KOMPLIKASI
TIK meningkat
Aspirasi
Atelektasis
Kontraktur
Disritmia jantung
Malnutrisi
Gagal napas

I. FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor
pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan
kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya
itu.
Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara
langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti
secara medis yang menyatakan hal ini.
Riwayat keluarga.

J. PENATALAKSANAAN
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai
mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa
murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan
TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau
ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat
hemoragik
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,
menurunkan TIK yang tinggi

K. PENCEGAHAN
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :
Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan makanan tanpa
garam atau makanan bayi rendah garam.
Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan darah
selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat penenang berlebihan
dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.
Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.
Penurunan berat badan apabila kegemukan
Berhenti merokok
Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko timbulnya
serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral meningkat sampai 16
kali dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan tidak menelan pil kontrasepsi.


L. PROGNOSIS
Prognosis pada perdarahan intraserebral dipengaruhi oleh beberapa faktor:
1. Tingkat kesadaran: sadar (16% meninggal), somnolen (39% meninggal), sopor (71%
meninggal), koma (100% meninggal).
2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam
3. Jenis kelamin: lelaki lebih banyak (61%) yang meninggal daripada perempuan (41%)
4. Tekanan darah : Tensi tinggi prognosis jelek
5. Lain-lain: misalnya cepat dan tepatnya pertolongan.
Prognosis pada perdarahan subarakhnoid bergantung kepada:
6. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma
7. Lesi tunggal/multipel: aneurisma multipel lebih buruk
8. Lokasi aneurisma/lesi: pada arteri komunikans anterior dan arteri serebri anterior lebih buruk,
karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel (perdarahan ventrikel)
9. Umur: prognosis jelek pada usia lanjut
10. Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasilnya
11. Gejala: bila kejang, memperburuk keadaan/prognosis
12. Spasme, hipertensi, dan perdarahan ulang, semuanya merugikan bagi prognosis

















ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN STROKE
A. Pengkajian
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
a. Pengkaian awal
Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan,
pendidikan, alamat rumah serta tanggal masuk rumah sakit.
b. Pengkajian Data Dasar
1. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes
mellitus.
Biasanya pasien mengalami stress.
Kadangkala pernah mengalami stroke.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan
tingkat kesadaran yang disertai dengan kelumpuhan.
Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan
kabur, kembar, dapat juga nyeri kepala, kadang kala seperti
berputar, lupa ingatan sementara dan kaku leher.
Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang
labil, mudah marah, dapat juga disorientasi maupun menarik diri.
Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong
disertai gangguan berbicara, kesemutan dan tangan terasa lemah
atau tidak dapat diangkat sendiri.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
kelainan jantung dan diabetes mellitus.
Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan
pembuluh darah seperti artera vehol malformasi, asma bronchial
dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).
c. Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)
Aktivitas/ istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan
terjadi kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.
Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung
vaskuler, GJK, endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi
postural.
Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA)
sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler.
Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi
jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator).
Distrima,perubahanEKG
Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.
Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.
Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan
gembira.
Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.
Eliminasi
Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine, anuria,
distensi abdomen (distensi, kandung kemih berlebihan), bising.
d. Data Psikologis
Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan,
konsep diri, dayapikir, kreatifitas)
Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan
serta mengalami gangguan fisik sehingga pasien mampu memperlihatkan
dampak dari masalah fisiknya terhadap psikologis seperti :
Mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas
sehari - hari.
Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu
waktu maut dapat saja menyemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjalan
Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan
terjadinya kehilangan uakan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu
kehidupan atau fungsi tubuh serta pekerjaannya.
Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin
sehingga penyakitnya kambuh.
Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena
berkurangnya kemampuan pasien dan juga berkurangnya peran pasien di
dalam keluarga dan masyarakat.
Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap-
cakap dan dalam melakukan pekerjaan.
Ingatan berkurang.
Inisiatif berkurang.
e. Data Sosial Ekonomi
Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat dan pekerjaan.
Stroke mungkin dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena
keadaan yang mengancam pasien merupakan ancaman bagi keluarga.
Pasien mengalami stroke hampir seluruh kebutuhannya tergantung pada
keluarga.
Data - data yang berkaitan dengan penghasilan
Semua data-data yang berkaitan dengan penghasilan diantaranya sumber
penghasilan tetap dan sumber penghasilan tambahan.
Sumber - sumber yang mendukung
Makanan/cairan
Gejala : nafsu makan hilang
Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan,
disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal),
obesitas (faktor resiko).
Neurosensori
Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).
Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau
subarakhnoid.
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang
ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang
terkena terlihat seperti mati/ lumpuh.
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian
(kebutaan monokuler), penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang
lain
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada
tahap awal hemoragis, dan biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya
adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan tingkah laku (seperti
letargi apatis menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan
memory, pemecahan masalah). Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra
lateral pada semua jenis stroke) gangguan tidak sama, refleks respon
melemah secara kontra laterl, pada wajah terjadi paralysis atau parese
(ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata),
afasia sensorik (kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna)
atau afasia global (gabungan dari kedua hal di atas.) kehilangan
kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran,
taktil (agnosia). Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat
pasien ingin menggerakkan (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak
sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi)
Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri
karotis terkena)
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
Pernapasan
Gejala : Meerokok (faktor resiko)
Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas.
Timbulnya pernapasan sulit dan/atau tak teratur. Suara napas
terdengar/ronki (aspirasi sekresi).
Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan).
Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai
objek, warna kata dan wajah yang pernah dikenalinya dengan baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak
sabar/ kurang kesadaran diri (stroke kanan).
InteraksiSosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko)
Pemakaian kontrasepsi oral.
Kecanduan alkohol (faktor risiko).







DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral ditandai
dengan :
DS : -
DO :
- tingkat kesadaran spoor comatus
- TD : 150/90 mmHg

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia ditandai dengan :
DS :-
DO:
- Terpasang Dower cateter
- Terpasang NGT
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori ditandai
dengan :
DS : pasien mengatakan tidak mengenali orang tersebut
DO :
- Perubahan pola komunikasi
- Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang









NURSING CARE PLAN

Nama : Bp. HS
Ruang : bangsal Y
No RM : 004--02
Diagnosa Medis : CVA Hemoragic

N
o
Diagnose
Keperawatan
Tujuan &
Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
Rasional
1. Gangguan perfusi
jaringan otak
berhubungan dengan
perdarahan
intracerebral ditandai
dengan :
DS : -
DO :
- tingkat kesadaran
spoor comatus
- TD : 150/90 mmHg

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan
perfusi jaringan
otak dapat
tercapai secara
optimal ditandai
dengan:
Klien
tidak
gelisah
Tidak ada
keluhan
nyeri
kepala
GCS 456
Tanda-
tanda vital
normal(na
di : 60-100
kali
a. Tentukan
factor-faktor
yang
berhubungan
dengan
keadaan/
penyebab
khusus selama
koma/penuruna
n perfusi
serebral dan
potensial
terjadinya
peningkatan
TIK.






b. Pantau tanda-
tanda vital dan
a.
Kerusakan/kemun
duran tanda/gejala
neurologis atau
kegagalan
memperbaikinya
setelah fase awal
memerlukan
tindakan
pembedahan dan/
atau pasien harus
dipindahkan ke
ruang perawatan
kritis (ICU) untuk
melakukan
pemantauan
terhadap
peningkatan TIK.
b.
Hipertensi/hipote
nsi postural dapat
terjadi karena
syok(kolaps
permenit,
suhu: 36-
36,7 C,
pernafasan
16-20 kali
permenit)

catat adanya
hipertemsi/hipo
tensi,
bandingkan
tekanan darah
yang terbaca
pada kedua
lengan.






c. Pertahankan
keadaan tirah
baring,
ciptakan
lingkungan
yang tenang,
batasi
pengunjung/
aktivitas pasien
sesuai indikasi.
Berikan
istirahat secara
periodic antara
aktivitas
perawatan,
batasi lamanya
setiap prosedur.

d. Berikan O
2
sirkulasi
vaskuler).
Peningkatan TIK
dapat terjadi
(karena edema,
adanya formasi
bekuan darah).
Tersumbatnya
arteri subklavia
dapat dinyatakan
dengan adanya
perbedaan
tekanan pada
kedua lengan.
c.
Aktivitas/stimulas
i yang kontinu
dapat
meningkatkan
TIK. Istirahat
total dan
ketenangan
mungkin
diperlukan untuk
pencegahan
terhadap
perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik/
perdarahan
lainnya.
d. Menurunkan
hipoksia yang
sesuai indikasi.





e. Berikan obat
antikoagulan
seperti
Coumadin,
heparin,
antitrombosit,
dipiridamol.










f. Berikan obat
antifibrolitik
seperti asam
aminokaproid
(Amicar)
dapat
menyebabkan
vasodilatasi
serebral dan
tekanan
meningkat/
terbentuknya
edema.
e. Dapat digunakan
untuk
meningkatkan
atau memperbaiki
aliran darah
serebral dan
selanjutnya dapat
mencegah
pembekuan saat
embolus/thrombu
s merupakan
factor
masalahnya.
Merupakan
kontraindikasi
pada pasien
dengan hipertensi
sebagai akibat
dari peningkatan
resiko perdarahan.
f. Penggunaan
dengan hati-hati
dalam perdarahan
untuk mencegah
lisis bekuan yang
terbentuk dan
perdarahan
berulang yang
serupa.
2. Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan
hemiparese/hemiplag
ia ditandai dengan :
DS :-
DO:
- Terpasang Dower
cateter
- Terpasang NGT
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan klien
mampu
melaksanakan
aktivitas fisik
sesuai dengan
kemampuannya
ditandai dengan
:

Bertambah
nya
kekuatan
otot
Klien
menunjukk
an
tindakan
untuk
meningkat
kan
mobilitas
Tidak
terjadi
kontraktur
sendi
a. Kaji
kemampuan
secara
fungsional/luas
nya kerusakan
awal dan
dengan cara
yang teratur.
Klasifikasikan
melalui skala
0-4.





b. Ubah posisi
minimal setiap
2 jam
(telentang,
miring) dan
sebagainya dan
jika
memungkinkan
bisa lebih
sering jika
diletakkan
dalam posisi
bagian yang
a. Mengidentifikais
kekuatan/kelemah
an dan dapat
memberikan
informasi
mengenai
pemulihan. Bantu
dalam pemilihan
terhadap
intervensi, sebab
teknik yang
berbeda
digunakan untuk
paralisis spastic
dengan flaksid.
b. Menurunkan
resiko terjadinya
trauma/iskemia
jaringan. Daerah
yang terkena
mengalami
perubahan/sirkula
si yang lebih jelek
dan menurunkan
sensasi dan lebih
besar
menimbulkan
kerusakan pada
kulit/dekubitus.
terganggu.



c. Observasi pada
daerah yang
terkena
termasuk
warna, edema,
atau tanda lain
dari gangguan
sirkulasi.
d. Susun tujuan
dengan
pasien/orang
terdekat untuk
berpartisipasi
dalam aktivitas/
latihan dan
mengubah
posisi.
e. Bantulah
dengan
stimulasi
elektrik, seperti
TENS sesuai
indikasi.

f. Berikan obat
relaksan otot,
antispasmodic
sesuai indikasi,
seperti
c. Jaringan yang
mengalami edema
lebih mudah
mengalami
trauma dan
penyembuhannya
lambat.
d. Meningkatkan
harapan terhadap
perkembangan/
peningkatan dan
memberikan
perasaan control/
kemndirian.
e. Dapat membantu
memulihkan
kekuatan otot dan
meningkatkan
control otot
volunteer.
f. Mungkin
diperlukan untuk
menghilangkan
spatisitas pada
ekstremitas yang
terganggu.


baklofen,
dantrolen.
3. Gangguan persepsi
sensori berhubungan
dengan penekanan
pada saraf sensori
ditandai dengan :
DS : pasien
mengatakan tidak
mengenali orang
tersebut
DO :
- Perubahan pola
komunikasi
- Disorientasi
terhadap waktu,
tempat dan orang
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan klien
dapat
meningkatnya
persepsi
sensorik ,
perabaan secara
optimal ditandai
dengan :
Klien dapat
mempertaha
nkan
tingakat
kesadaran
dan fungsi
persepsi
Klien
mengakui
perubahan
dalam
kemampuan
untuk
meraba dan
merasa
Klien dapat
menunjukka
n perilaku
untuk
a. Kaji
tipe/derajat
disfungsi
seperti pasien
tidak tampak
memahami kata
atau mengalami
kesulitan
berbicara atau
membuat
pengertian
sendiri.

b. Mintalah
pasien untuk
mengikuti
perintah
sederhana
(seperti buka
mata)ulangi
dengan
kata/kalimat
yang
sederhana.
c. Tunjukan
objek dan
minta pasien
untuk
menyebutkan
nama benda
tersebut.
a. Membantu
menentukan
daerah dan derajat
kerusakan
serebral yang
terjadi dan
kesulitan pasien
dalam beberapa
atau seluruh tahap
proses
komunikasi.
b. Melakukan
penilaian terhadap
adanya kerusakan
sensorik (afasia
sensorik)


c. Melakukan
penilaian terhadap
adanya kerusakan
motorik (afasia
motorik) seperti
pasien mungkin
mengenalinya
tetapi tidak dapat
menyebutkannya.
d. Meningkatkan
percakapan yang
bermakna dan
memberikan
mengkompe
nsasi
terhadap
perubahan
sensori




d. Diskusikan
mengenai hal-
hal yang
dikenal pasien
kesempatan.