PATOLOGA BILIAR:

Introduccin
La alta prevalencia de patologa biliar en nuestro pas hace que sta sea una causa frecuente
de consulta mdica por dolor abdominal. El factor comn presente en la gran mayora de
las enfermedades de la va biliar es la colelitiasis. Es imprescindible para todo mdico en
formacin conocer las bases tericas y lograr un buen manejo prctico de las distintas
formas de manifestacin de esta enfermedad. En el presente captulo se exponen algunas
generalidades acerca de la patologa biliar litisica con el propsito de ordenar y aclarar
conceptos.
Fisiopatologa
La bilis es la mezcla de productos de secrecin de los hepatocitos y de clulas epiteliales de
los canalculos biliares. Luego de ser producida es almacenada por la vescula biliar de
donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable, participando en
la digestin, absorcin de vitaminas, alcalinizacin del contenido duodenal y excrecin de
la bilirrubina soluble.
La bilirrubina excretada por el hgado proviene principalmente del catabolismo de la
hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefectiva (20%). El paso limitante para la
excrecin de la bilirrubina es su conjugacin con cido glucurnico, paso llevado a cabo en
el retculo endoplsmico del hepatocito.
La concentracin de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma.
El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g, que circulan unas ocho
veces al da durante el ayuno y ms rpidamente al alimentarse. Las sales biliares
secretadas son reabsorbidas en el leon terminal.
La bilis almacenada en la vescula biliar sufre fenmenos de concentracin que durante el
ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal.
Los factores que participan en la formacin de clculos vesiculares no son completamente
entendidos. Si bien los clculos generalmente son denominados cmo clculos de colesterol
o pigmentados, rara vez estn compuestos de un solo componente. De hecho, los clculos
pigmentados pueden agruparse en clculos de pigmento negro o caf. Los primeros
compuestos de polmeros de bilirrubina con un importante componente de glicoprotenas.
Los ltimos compuestos de bilirrubinato de calcio. En general los factores ms
determinantes de la formacin de clculos son: nucleacin, funcin vesicular y solubilidad
de sales biliares.
Hoy en da se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleacin de los
clculos, por ejemplo el tipo de secrecin vesicular, la presencia de bacterias y las protenas
contenidas en la bilis.
El vaciamiento incompleto de la vescula (obesos, vagotomizados, embarazadas) es un
factor de riesgo para la formacin de clculos.
La estabilidad de los solutos en la bilis es un rea de estudio intenso en cuanto a la
formacin de clculos. Al existir un desequilibrio entre las partculas en suspensin se
produce agregacin de los distintos componentes de la bilis y con ello formacin y
crecimiento de clculos (http://escuela.med.puc.cl/deptos/gastro/PublGastro.html)


Colelitiasis
Como fue enunciado anteriormente, la incidencia de colelitiasis en nuestro pas es una de
las ms altas en el mundo. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la poblacin. Esta
incidencia aumenta con la edad, entre 3 y 5% cada 5 aos en mayores de 40 aos. La
colelitiasis es ms frecuente en mujeres, usuarias de anticonceptivos orales, baja de peso
rpida, edad avanzada y algunos grupos tnicos (mapuches, orientales). Las complicaciones
como la coledocolitiasis y el cncer de vescula se ven en pacientes mayores que han tenido
clculos por ms tiempo. Gran nmero de pacientes puede permanecer asintomtico por
aos, y tal vez nunca tener sntomas (40%). El 60% restante desarrolla sntomas tpicos, sin
embargo la gama de posibilidades de presentacin de esta enfermedad va desde el clico
biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cncer de vescula. La posibilidad de hacerse
sintomtico es de 10% a los 5 aos de hecho el diagnstico y contina en aumento, siendo
de 20% a los 20 aos.
La colelitiasis asintomtica ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan
ecografas por chequeo rutinario. El uso amplio de la ecografa permite el diagnstico
precoz de la colelitiasis, detectando la presencia de clculos de hasta 1 a 2 mm.
Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha
clasifica ste en clico biliar simple y complicado. El clico biliar simple se caracteriza por
dolor abdominal de tipo clico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado al
dorso, que aparece unas dos o tres horas despus de una comida, generalmente rica en
grasas. Puede asociarse a nuseas y vmitos, y se alivia en forma espontnea en tiempo
variable (15 minutos a algunas horas), o con el uso de antiespasmdicos. Al examen fsico
puede haber dolor en el hipocondrio derecho, pero sin signos de irritacin peritoneal y no se
palpa masa. El clico biliar simple es la manifestacin del dolor producido por la
impactacin temporal de un clculo en el bacinete.
El clico biliar complicado es ms duradero, responde parcialmente al uso de
antiespasmdicos o analgsicos y no cede espontneamente. Frecuentemente se acompaa
de nuseas, vmitos intensos y anorexia. Puede asociarse a fiebre e ictericia. Al examen
fsico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se
hace ms dolorosa con la inspiracin. A veces se puede palpar el fondo de la vescula en
replecin teniendo efecto de masa en el hipocondrio. Puede haber resistencia muscular o
signos de irritacin peritoneal. El clico biliar complicado es la manifestacin semiolgica
de enfermedad vesicular o de la va biliar en la que existe un componente inflamatorio
importante, infeccin, necrosis o compromiso de rganos vecinos, como en la colecistitis
aguda, la colangitis, pancreatitis, etc.

Colecistitis Aguda
La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vescula. Lo ms frecuente
es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). En estos casos se
produce obstruccin del cstico por un clculo. La vescula se distiende, disminuye primero
el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis), lo que se
acompaa adems de sobreinfeccin bacteriana. En la vescula litisica se pueden encontrar
grmenes frecuentemente, y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. Estos
corresponden a grmenes entricos, anaerobios o incluso Clostridium Perfringens, en el
caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vescula)
La colecistitis aguda alitisica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas),
que se da en pacientes graves o aosos, hospitalizados por perodos prolongados,
manejados en unidades de cuidados intensivos, que reciben Nutricin Parenteral, o son
sometidos a intervenciones quirrgicas de magnitud. Este cuadro es ms frecuente en
hombres que en mujeres y la razn no se conoce.
La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patologa biliar previa
(80%), o ser la primera manifestacin de sta (20%). El cuadro clnico corresponde el de
un clico biliar complicado. Puede haber fiebre e ictericia. Se palpa la vescula distendida y
el signo de Murphy es positivo.
El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica. En la sta se visualiza una vescula
litisica, distendida, de paredes engrosadas (>4mm), con clculo enclavado en bacinete e
imagen de doble halo producida por edema de la pared.
El tratamiento de eleccin de la colecistitis aguda es la colecistectoma. La indicacin
quirrgica no es urgente: se debe completar la evaluacin del paciente, iniciar tratamiento
antibitico y lograr una adecuada hidratacin. Sin embargo no se debe dejar pasar ms
tiempo del estrictamente necesario, sobre todo en pacientes con signos de gangrena
vesicular, con patologa grave asociada (diabetes mellitus, uso de corticoides,
inmunodeprimidos).
En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera
prudente realizar una colecistostoma, procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo
con anestesia local o por va percutnea guiada por ecografa.
En los pacientes que presentan alteraciones anatmicas importantes, que dificultan
tcnicamente la colecistectoma debido al compromiso inflamatorio de la vescula, se puede
aconsejar la colecistectoma parcial o la colecistostoma.
La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras.
Colecistitis Crnica
La colecistitis crnica es una alteracin histopatolgica frecuente de la vescula. Su
evolucin puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de mltiples
episodios agudos de dolor de origen biliar. El hallazgo macrscopico intraoperatorio de una
vescula escleroatrfica, vescula en porcelana el hidrops vesicular representan formas
particulares de presentacin de la colecistitis crnica. Es relevante destacarlas debido a su
asociacin con el cncer de vescula, especialmente de la vescula escleroatrfica y en
porcelana.
Cncer de Vescula
El cncer de vescula, la primera causa de muerte por cncer en la mujer chilena, se asocia
fuertemente a la colelitiasis. El riesgo de presentar cncer es directamente proporcional al
tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamao de los clculos. La
vescula en porcelana y la vescula escleroatrfica tienen riesgo elevado de presentar un
cncer (hasta 20%). Probablemente la inflamacin crnica de la vescula inducira cambios
que provocaran la transformacin progresiva del epitelio, comenzando con lesiones
premalignas (displasia, hiperplasia atpica, adenoma) hasta el cncer avanzado.
Coledocolitiasis
La coledocolitiasis es la presencia de clculos en el coldoco. Se puede encontrar clculos a
lo largo de toda la va biliar. La migracin de clculos desde la vescula es la causa ms
frecuente de coledocolitiasis, aunque tambin existen clculos primarios de la va biliar. La
demostracin de clculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el
argumento que al paso de clculos desde la vescula hacia la va biliar y de ah al intestino
es ms frecuente de lo que uno pudiera pensar. La coledocolitiasis se presenta hasta en un
5% de los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica que tienen va biliar fina y
pruebas hepticas normales, en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomtica en
general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. La incidencia de
coledocolitiasis aumenta con la edad.
La coldocolitiasis puede ser asintomtica, presentarse como un clico biliar despus de
una colecistectoma (clico coledociano), o debutar como una complicacin grave
(colangitis o la pancreatitis).
Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los captulos
correspondientes.
Colangitis Aguda
La colangitis es la infeccin de la va biliar, frecuentemente secundaria a una
coledocolitiasis. El espectro de la colangitis va desde la infeccin transitoria de la va biliar
secundaria a la presencia de clculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a
infecciones graves de la va biliar. En general la colangitis es una enfermedad grave que
requiere tratamiento antibitico, resucitacin vigorosa y descompresin oportuna de la va
biliar con la tcnica ms adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se
encuentre.
Pancreatitis
En nuestro pas la pancreatitis de origen biliar es la ms frecuente (80%). El paso de un
clculo a travs del esfnter de Oddi producira un aumento brusco de presin dentro del
Wirsung que sera el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. El tema
de las pancreatitis est revisado en el captulo correspondiente del manual.

Fstulas biliodigestivas - Ileo Biliar
Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres
mayores son las fstulas bilio digestivas. En stas, un clculo ha horadado la pared de la
vescula y la pared del intestino adyacente, ms frecuentemente el duodeno, produciendo
una fstula colecisto entrica. Las fstulas se pueden producir hacia colon y estomgo, pero
esto es ms raro. Cuando el tamao del clculo es grande puede llegar a producir una
obstruccin mecnica del intestino, es decir, un leo biliar. El leo biliar es la tercera causa
ms frecuente de leo en los adultos mayores, luego de las adherencias y las hernias. Estas
obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan
comprometidos que es difcil obtener una buena historia de patologa biliar. El diagnstico
se sospecha por la radiografa de abdomen en que se visualizan niveles hidroareos por el
leo y aire en la va biliar (neumobilia) por la fstula. Incluso a veces es posible ver el
clculo si est lo suficientemente calcificado. La mortalidad de este cuadro suele ser
elevada, llegando al 20%, debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo
avanzado de su edad. Adems junto a este cuadro puede coexistir un cncer de vescula. El
tratamiento quirrgico apunta principalmente al manejo del leo. El clculo debe ser
removido a travs de una enterostoma o empujado hasta el colon donde se espera que pase.
La fstula biliar suele cerrar espontneamente, no requiriendo tratamiento quirrgico. La
colecistectoma se debiera realizar en forma diferida, cuando las condiciones del paciente lo
permitan. De esta forma se minimiza el riesgo quirrgico y se evita exponer al paciente a
cirugas prolongadas y tcnicamente complejas en los momentos en los que el paciente est
grave.
Fstula Colecisto Biliar - Sndrome Mirizzi
Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formacin de fstulas entre la vescula y
parte de la va biliar.
La descripcin original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstruccin extrnseca del
conducto heptico comn por un clculo impactado en el cstico, en un paciente ictrico.
En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificacin del sndrome de Mirizzi en dos tipos: el
tipo I, en el que slo existe compresin extrnseca del conducto heptico comn por un
clculo impactado en el cstico o en el bacinete, y el tipo II, en el que un clculo ha
horadado hacia la va biliar produciendo una fstula colecisto biliar o colecisto coledociana,
en estos casos el cstico desaparece como tal. El compromiso de la va biliar puede llegar a
ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia.
De esta forma el sndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolucin natural de una
enfermedad que comienza con la compresin extrnseca de la va biliar y termina con la
formacin de fstula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la va
biliar.
La incidencia de las fstulas biliares es baja, alrededor de 0,1% a 0,5% de los pacientes
sometidos a ciruga por clculos de la va biliar. Sin embrago el reconocimiento precoz es
fundamental para asegurar un tratamiento ptimo y evitar lesiones iatrognicas sobre la va
biliar. En los pacientes con fstulas colecisto coledocianas la diseccin de la vescula y del
hilio vesicular resultan tcnicamente difciles debido al edema y fibrosis presente en la
zona. De esta forma si no se cuenta con el diagnstico preoperatorio y no se tiene el debido
cuidado durante la ciruga se puede seccionar parte de la va biliar hacia la que se ha
constituido la fstula sin tener la posibilidad de realizar una reparacin primaria de la zona,
teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p.ej. Colecistoyeyuno anastomosis en
Y de Roux) y otros procedimientos ms complejos, pues de lo contrario se podran
producir estenosis sobre la va biliar.

Colecistectoma Laparoscpica
El tratamiento de eleccin de la colelitiasis es la colecistectoma laparoscpica. Durante
muchos aos ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de
una colelitiasis asintomtica. Sin embrago, con el advenimiento de la colecistecotma
laparoscpica, cuya morbimortalidad es extremadamente baja, y la alta incidencia de
patologa biliar, especialmente de cncer de vescula en nuestro pas, hoy en da todo
paciente con colelitiasis asintomtica debera ser operado.
Indicaciones de Colecistectoma
-Espectativa de vida > 20 aos
-Calculo >2cm o < de 3mm.
-Calculos radiopacos
-Calculos calcificados
-Polipos vesiculares
-Vesicula no funcionante
-Vesicula en porcelana
-Diabetes
-Enfermedad cronica concomitante grave
-Mujer < 60 aos
-Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula.
La primera colecistectoma laparoscpica fue realizada por Mouret en 1987, desde entonces
su indicacin se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios
clnicos. En USA el 90% de las colecistectomas se realizan con esta tcnica. En nuestro
pas la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. Existen algunas contraindicaciones
para la ciruga laparoscpica que deben ser consideradas al momento de indicar la ciruga.
Para poder llevar a cabo la colecistectoma laparoscpica es necesario producir un
neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. Actualmente se
utiliza CO2 que es un gas incoloro, no combustible, de bajo precio y de rpida absorcin a
travs del peritoneo, siendo ideal para esta tcnica. La insuflacin del CO2 se puede
realizar en forma ciega a travs de una aguja especial (aguja de Verres) que no daa el
intestino subyacente durante la puncin, o en forma abierta a travs de una pequea
laparotoma utilizando un trcar especial (trcar de Hassan) que se fija a la aponeurosis.
Posteriormente se introduce el resto de los trcares. La cmara se introduce a travs del
trcar umbilical, variando la posicin de los dems trcares segn la tcnica utilizada. Se
comienza con la diseccin del tringulo de Calot identificando la arteria y conducto cstico
que se clipan y seccionan. Posteriormente se diseca la vescula en forma retrgrada (de
baciente a fondo). La extraccin se puede hacer dentro de una bolsa si la vescula est rota
o ha signos de infeccin, o directamente si est indemne.
Las tasa de complicaciones de la colecistectoma laparoscpica son bajas y la mortalidad es
comparable con la ciruga abierta. Desde el punto del posoperatorio la colecistectoma
laparoscpica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperacin, estada
hospitalaria, deambulacin precoz, normalizacin de la los parmetros ventilatorios y
menor riesgo de infeccin.
La posibilidad de convertir durante una ciruga va desde un 5% en las cirugas electivas y
llega hasta el 75% en la ciruga de urgencia por colecistits aguda.
Tabla 16 - complicaciones Colecistectoma Laparoscpica
-Hemorragia: 2,5 - 3,5%,
-Rotura vesicular: 5 - 15%
-Biliperitoneo: 0,2% - 2%.
-Lesion de la via biliar: 0,1 - 0,5%
-Infecciones: < 1%.
-Complicaciones secundarias al neumoperitoneo