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REPBLICA DE MOAMBIQUE

MINISTRIO DA SADE
DIRECO NACIONAL DE ASSISTNCIA MDICA
GUIA DE TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL E INFECES
OPORTUNISTAS NO ADULTO,
ADOLESCENTE, GRVIDA E CRIANA
2013
FICHA TCNICA
Ttulo: Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana,
Adolescente e Grvida, 2013

Dr. Alexandre Jaime L. Manguele
Ministro da Sade
Dr. Antnio Guilherme Mujovo, Dr. Antnio A. A. Assane
Direco Nacional de Assistncia Mdica
Autores Drs:
Comit Nacional de Tratamento Antiretroviral:
Rui Bastos
Rolanda Manuel
Sam Patel
Aires Fernandes
Elisabete Nunes
Nafisa Osman
Paula Vaz
Eugnia Macassa
Tatiana Fonseca

Co-autores Drs:
Aleny Couto
Angels Prieto
Armando Bucuane
Ausenda Domingos
Beatriz Simone
Bernardina Sousa
Catarina Mboa
Eduarda Gusmo
Egidio Langa
Florbela Bata
Hlia Catine
J oseph Lara
Magdalena Bravo
Maria GraziaLain
Maria Ruano
Palmira de S
Pilar Martinez
Serena Brusamento
Slvia Mikusova
Tatiana Bocharnikova
Vnia Macome

Redaco e Reviso Tcnica Drs:
Rui Bastos
Rolanda Manuel
Eugenia Macassa
Eduarda Gusmo
Magdalena Bravo
Maria Ruano
Pilar Martinez
Tatiana Bocharnikova
1
NDICE
Prefcio 6
PARTE 1: TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL NO ADULTO, ADOLESCENTE, GRVIDA E
CRIANA
1. Introduo 8
2. Aconselhamento e Testagem do HIV 9
3. Estadiamento da Infeco pelo HIV OMS (2006) 15
4. Frmacos Anti-Retrovirais Disponveis em Moambique 25
5. Critrios para Iniciar o TARV em Moambique e Regimes Teraputicos 42
6. Tratamento Antiretroviral em Doentes com Tuberculose 46
7. Apoio Psicossocial e Adeso ao TARV 48
8. Nutrio e HIV 56
9. Preveno da Transmisso Vertical do HIV: Cuidados da Mulher Grvida HIV+e da Criana Exposta 63
10. Seguimento Clnico e Laboratorial 74
11. Efeitos Adversos dos Anti-Retrovirais 80
12. Falncia Teraputica 93
13. Monitoria e Avaliao do Programa de TARV 100
PARTE 2: TRATAMENTO DA INFECES OPORTUNISTAS NO ADULTO, ADOLESCENTE,
GRVIDA E CRIANA
1. Manifestaes Gastrointestinais no Paciente com HIV 107
2. Manifestaes Respiratrias no Paciente com HIV 113
3. Tuberculose 123
4. Manifestaes Neurolgicas Associadas Infeco por HIV 134
5. Febre no Paciente HIV+ 153
6. Malria 155
7. Manifestaes Cutneas Associadas Infeco por HIV 164
8. Abordagem Sindrmica das Doenas de Transmisso Sexual 176
9. Reaco Medicamentosa 185
PARTE 3: PROFILAXIA DAS INFECES OPORTUNISTAS NO ADULTO E CRIANA
1. Recomendaes para Profilaxia de Doenas Oportunistas em Adultos e Crianas Infectados pelo HIV 188
PARTE 4: PREVENO APS VIOLAO SEXUAL E PROFILAXIA PS EXPOSIO
OCUPACIONAL AO HIV
1. Violao Sexual e Infeces Transmitidas Sexualmente (ITS) 193
2. Preveno e Profilaxia Ps Exposio Ocupacional ao HIV 197
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 201
ANEXOS
1. Pacote Pr-TARV (Adulto)
2. Pacote Pr-TARV (Peditrico)
3. Ficha de Seguimento de HIV para Adultos
4. Ficha de Seguimento de HIV para Crianas
5. Registo Dirio
6. Avaliao de Edemas
7. Manejo da Desnutrio Aguda (Criana dos 0-15 Anos)
2
8. Manejo da Desnutrio Aguda Quando o ATPU Estiver Disponvel para Adultos
9. Quantidades de ATPU durante Fase de Reabilitao Nutricional para Crianas Entre 6m e 15 Anos
10. Quantidade de ATPU (saquetas) para Suplementao Alimentar para Crianas com Idade Entre 6m e 15
Anos
11. Tabela de ndice de Massa Corprea (parte 1)
12. Tabela de ndice de Massa Corprea (parte 2)
13. Algoritmo do Diagnstico Precoce em Crianas Expostas
14. Diagnstico Presuntivo em Crianas Expostas
15. Ficha de Notificao de Reaces Adversas aos Medicamentos
16. Formulrio de Solicitao de Mudana de Esquema Teraputico
17. Ficha Clnica de Sarcoma de Kaposi
18. Ficha Clnica de Seguimento de Sarcoma de Kaposi
19. Ficha de Resumo Mensal dos Casos de Sarcoma de Kaposi
20. Ficha de Registo de Sarcoma de Kaposi
21. Algoritmo de Sfilis Congnita
22. Folha de Trabalho
23. Ficha de Notificao de Casos de Violncia
24. Profilaxia Ps Exposio ao HIV
ALGORITMOS
1. Algoritmo Nacional de Testagem do HIV com Testes Rpidos
2. Fluxo de Trabalho do ATS
3. Incio TARV
4. Apoio Psicossocial
5. Uso da Carga Viral do HIV para Medir o Sucesso do Tratamento e Identificar a Falncia Virolgica em
Pacientes Adultos e Crianas
6. Uso da Carga Viral do HIV Perante Suspeita de Falncia Teraputica
7. Tratamento da Candidase Oral e Esofgica no Paciente HIV+
8. Abordagem da Diarria Aguda no Paciente HIV+Adulto
9. Diarria Crnica
10. Manifestaes Respiratrias Agudas
11. Manifestaes Respiratrias Crnicas (1)
12. Manifestaes Respiratrias Crnicas (2)
13. Diagnstico de Tuberculose em Crianas Menores de 14 Anos
14. Cefaleia Intensa e Persistente
15. Febre Prolongada Sem Sinal Focal
16. Diagnstico e Tratamento Adequado dos Casos de Malria
17. Diagnstico e Tratamento Adequado dos Casos de Malria em Grvidas
18. Corrimento Uretral
19. lcera Genital no Homen e na Mulher
20. Corrimento Vaginal
21. Dor no Baixo Ventre
22. TPI para Crianas Infectadas pelo HIV
23. Abordagem da Violncia Sexual
3
QUADROS
1. Classificao do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes (2006) Detalhada
2. Classificao do Estadiamento da OMS Peditrico (2006) Detalhada
3. Classificao Imunolgica com base na contagem de Linfcitos T CD4+
4. Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR)
5. Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa
6. Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR)
7. Inibidores da Protease (IP)
8. Inibidores da Integrase
9. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores
Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
10. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes do Inibidor Nucleotdeo da
Transcriptase Reversa
11. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores No
Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
12. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores da Protease
13. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes Inibidor da Integrase
14. Critrios para o incio de TARV em Moambique
15. Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambiqueem Adultos e Crianas 5 Anos
16. Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambique em Crianas <5 Anos
17. Classificao do estado nutricional para crianas dos 6 meses at aos 14 anos
18. Classificao do estado nutricional das mulheres grvidas e lactantes usando o PB
19. Classificao do estado nutricional das mulheres grvidas usando o ganho de peso na gestao
20. Classificao do estado nutricional para indivduos adultos (>18 anos)
21. Critrios de Suspenso da Suplementao ou Reabilitao Nutricional
22. Opes de PTV disponveis em Moambique
23. Incio TARV nas mulheres grvidas em US a oferecer Opo A
24. Seguimento clnico e laboratorial da mulher grvida e lactante em TARV
25. Dosagem de Cotrimoxazol
26. Dosagem de Nevirapina
27. Dosagem de Zidovudina
28. Controlo Clnico Laboratorial do adulto aps incio TARV
29. Controlo Clnico Laboratorial da criana aps incio TARV
30. Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para mulheres
31. Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para homens
32. Toxicidade mais comum dos ARVs
33. Alteraes clnico-laboratoriais dos ARVs
34. Efeitos adversos dos ARVs e sua abordagem
35. Parmetros virolgicos no plasma
36. Escolha da 2 Linha em Adultos e Crianas 5 anos
37. Escolha da 2 Linha em Crianas <5 Anos
38. Escolha da 3 Linha em Adultos e Crianas
39. Sistemas de Rotina
40. Inquritos e Pesquisas Baseadas na Populao e Estatsticas Vitais
41. Instrumentos do TARV e Pr-TARV para recolher e reportar informao
42. Esquema de tratamento da TB infantil em Moambique
43. Tratamento de TB infantil em Moambique, dosagem de medicamentos segundo o peso
44. Tratamento da Tuberculose Pulmonar Caso Novo
45. Tratamento da Tuberculose Pulmonar previamente tratados
46. Tratamento da Meningite Tuberculosa no adulto
4
47. Parmetros do LCR e Diagnstico Diferencial
48. Parmetros utilizados e quantidades necessrias no exame do Lquor
49. Tratamento de eleio da malria no complicada
50. Tratamento alternativo da malria no complicada
51. Dose de quinino a ser administrada por via oral
52. Dose de quinino a ser administrada por via IM
53. Tratamento da malria na gravidez
54. Escala de graduao da toxicidade do Cotrimoxazol para adultos e adolescentes
55. Dessensibilizao do Cotrimoxazol
56. Recomendaes para a preveno a exposio a patgenos oportunistas
57. Indicao para Profilaxia Primria
58. Dosagem de CTZ profilctico nas crianas
59. Recomendaes para a descontinuao do Cotrimoxazol (OMS)
60. Preveno de ITS em casos de violencia sexual
61. Prevena do HIV em casos de violencia sexual
62. Recomendaes para a PPE
5
PREFCIO

A pandemia do HIV/SIDA constitui um enorme desafio para o Pas em geral e para o Servio Nacional
de Sade (SNS) em particular. Vrias medidas tm vindo a ser tomadas nos ltimos anos pelo
Ministrio da Sade de Moambique (MISAU) para minimizar o impacto negativo da infeco pelo
HIV que atinge predominantemente a populao em idade produtiva e reprodutiva, com todas as
consequncias futuras que isso implica. Dentre essas medidas, salienta-se a rpida expanso imprimida
nos ltimos anos ao acesso ao tratamento antiretroviral, paralelamente ao reforo, imprescindvel, das
medidas preventivas.
A complexidade do tratamento antiretroviral e das infeces oportunistas, acrecidas do desafio que a
expanso do TARV levanta, requer que os profissionais da sade envolvidos no tratamento dos
pacientes atingidos pelo HIV/SIDA estejam cada vez mais e melhor capacitados para lidar com essa
patologia, propiciando aos doentes uma teraputica racional, segura e eficaz e minimizando as
complicaes inerentes mesma.
neste mbito que se insere a publicao do presente Guia, elaborado por especialistas moambicanos
tomando em conta os avanos e consensos na cincia mais recente neste domnio.
Espero que este Guia constitua um instrumento de grande utilidade para os profissionais de sade
envolvidos no tratamento dos pacientes infectados pelo HIV, permitindo assegurar, ao nvel do SNS,
uma abordagem padronizada dos pacientes infectados pelo HIV, por forma a garantir o uso racional e
cientificamente fundamentado dos escassos meios disponveis.




Maputo, aos 14 de J unho de 2013
O Ministro da Sade

_____________________________________
Dr Alexandre J .L.Manguele




6
PARTE 1
TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL NO
ADULTO,ADOLESCENTE,GRVIDA E CRIANA
7
1. INTRODUO

A eficcia do tratamento antiretroviral transformou a infeco pelo HIV numa doena crnica,
permitindo s pessoas infectadas e sob tratamento terem a perspectiva de vida prolongada e com
qualidade.
O conhecimento cientfico sobre o vrus e sobre a resposta imunolgica do ser humano evolui
constantemente. A cada ano, h novos aspectos reveladores dessa interaco vrus-homem.
Paralelamente, o advento de novos frmacos antiretrovirais tem sido contnuo, quer das classes j
existentes, quer de novas classes de medicamentos de inibio do ciclo de vida do HIV, levando ao
impedimento da sua replicao ou da sua entrada nas clulas que possuem a molcula de CD4+na
superfcie.
O seguimento dos doentes sob TARV complexo, justificando uma familiarizao do manejo por
equipas de profissionais motivados e bem formados. Alm dos aspectos imunovirolgicos e de
resistncia, o seguimento deve ter em conta os aspectos psicossociais que tm habitualmente um grande
peso na adeso ao tratamento. Este aspecto de importncia vital para o sucesso da teraputica, e, por
isso, deve constituir uma das preocupaes maiores no controlo dos doentes.
No actual guio foram introduzidos novos contedos e algumas alteraes, das quais se salientam:
1. A utilizao de um nico esquema optimizado que ser introduzido de forma faseada, para a o
adulto e a criana acima de 5 anos. Assim seria substitudo de forma gradual o esquema actual
(AZT/3TC/NVP) que no cobre todos os grupos alvo e mais complexo, por um esquema mais
abrangente e simplificado.
2. O tratamento de toda mulher grvida positiva para toda a vida independentemente do valor de
CD4 ou do estadio clinico (Opo B +ou TARV Universal)
3. O tratamento de toda criana menor de 5 anos com diagnstico confirmado independentemente
do valor de CD4 ou do estadio clinico
4. Integrao de vrios aspectos tais como estadiamento em conjunto, infeces oportunistas,
cuidados e tratamento para adultos e crianas
5. Abordagem clnica das ITS
6. Um captulo sobre a monitoria e avaliao do programa de TARV

Este um documento dinmico que ser revisto periodicamente, conforme a ocorrncia de avanos
significativos no conhecimento mdico cientfico sobre a doena e o seu tratamento. Pela complexidade
e extenso do assunto, este guia no pretende esgotar o tema, mas sim, fornecer uma orientao prtica
acerca dos aspectos mais relevantes e de seguimento obrigatrio em relao aos cuidados do doente
seropositivo.

8
2. ACONSELHAMENTO E TESTAGEM DO HIV

2.1. Introduo
Em Moambique so reconhecidos os seguintes tipos de testagem para o HIV:
Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Utente - ATIU
1. Aconselhamento e testagem voluntria
Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Provedor - ATIP
1. Aconselhamento e testagem como parte da rotina dos cuidados
2. Aconselhamento e testagem diagnstica
2.2. Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Utente (ATIU)
O Aconselhamento e Testagem Voluntria aquele iniciado pelo utente que procura a US para
conhecer o seu estado em relao ao HIV para planificar sua vida. Nesta modalidade o teste solicitado
pelo indivduo e no pelo profissional de sade e os resultados so "utilizados" pelo indivduo para a
tomada de deciso sobre a sua vida.
Este tipo de testagem oferecido no contexto das UATS Unidades de Aconselhamento e Testagem
em Sade, no qual o modelo de ateno ampliado no sentido de englobar orientao, educao e
aconselhamento para malria, sade ambiental e sade reprodutiva, alm do despiste para hipertenso,
diabetes rastreio da tuberculose e infeces de transmisso sexual.
2.3. Aconselhamento e Testagem Iniciada pelo Provedor (ATIP)
O Aconselhamento e Testagem como parte da rotina de cuidados iniciado pelo provedor e realizado
como parte de um pacote de cuidados dos servios de sade. O AT oferecido a todos os utentes que
acorrem aos servios da sade.
Na Testagem diagnstica para o HIV, o teste solicitado pelo profissional de sade como parte da
avaliao diagnstica a pacientes que apresentam sintomas ou sinais atribuveis a doenas relacionadas com
o HIV. Na presena destes sintomas ou sinais, deve-se realizar o teste diagnstico de HIV a fim de prestar
cuidados mdicos apropriados.
A principal finalidade da testagem diagnstica , portanto, rastrear o HIV nos pacientes, para que possam
receber o quanto antes os cuidados que sejam adequados sua situao de sade.

Quais so os benefcios do ATIP em contexto clnico?
Permite o diagnstico precoce do HIV e a incluso do paciente no TARV,
Reduz a hospitalizao e melhora a qualidade de vida do indivduo;
Permite aos pacientes a conhecer o seu seroestado e assim reduzirem sua exposio ao risco de
re-infeco e infeco.

Quem pode fazer o ATIP no contexto clnico?
O ATIP deve ser assumido como parte da rotina dos profissionais de sade das Unidades Sanitrias.
Todo o provedor de sade previamente capacitado em aconselhamento e testagem para o HIV (Mdico,
Tcnico de Medicina Geral, Agente de Medicina, Tcnico do Laboratrio, Enfermeiro Geral,
Enfermeira da SMI, Parteira) pode realizar aconselhamento e oferecer o teste do HIV aos utentes.

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Onde realizar o ATIP no contexto clnico?
O aconselhamento e testagem deve ser disponibilizado nos seguintes servios de sade:
Triagem
Consulta de Medicina Geral
Servios de TB
Consulta Pr-Natal
Maternidade (Parto e Ps Parto)
Consulta Interna (Enfermarias masculinas e femininas)
Consulta da Criana de Risco
Pediatria
Banco de Sangue
Laboratrio

O Aconselhamento e Testagem no contexto clnico deve ser fornecido tambm s pessoas com suspeita
de exposio infeco pelo HIV por violao sexual. Se for HIV negativo, o teste deve ser repetido
aps trs meses, mas sem descurar a profilaxia com ARV.

O ATIP deve ser disponibilizado ainda aos profissionais de sade que tenham sido expostos ao risco de
infeco em seus locais trabalho, permitindo desta forma o acesso aos cuidados, incluindo o tratamento
profiltico.
2.4. Princpios ticos do Aconselhamento e Testagem
O Aconselhamento e Testagem para o HIV segue os princpios universais aconselhamento,
consentimento informado e confidencialidade de forma a garantir, a todos os utentes, o direito
sade em consonncia com os Direitos Humanos.

Aconselhamento
Como princpio tico orientador da testagem para o HIV, o aconselhamento refere-se ao modo como o
profissional de sade estabelece a relao de cuidado com o utente. O aconselhamento volta-se para as
necessidades de sade do utente atravs do estabelecimento de uma relao de confiana entre ele e o
profissional de sade. Ele est baseado no respeito e na tica do cuidado em sade. Um dos objectivos
do aconselhamento para a testagem do HIV consiste em ajudar o utente a compreender a importncia do
conhecimento do seu estado serolgico para a tomada de decises em relao sua sade. O
Aconselhamento acompanha todo o processo de testagem: aconselhamento pr-teste, durante o teste e
no aconselhamento ps-teste.

No aconselhamento, o conselheiro/profissional de sade destaca os seguintes pontos:
encoraja activamente a testagem e outros procedimentos diagnsticos, preventivos, de promoo
de sade e de tratamento;
envolve o utente como parte integrante no processo de aconselhamento;
centra a discusso nas situaes de risco e circunstncias particulares pedindo ao utente que
estabelea metas especificas na reduo do risco e dos danos;
informa/orienta o utente de modo a melhorar a sua qualidade de vida;
ajuda a construir estratgias que promovam a sade, aumentem a proteco frente a situaes de
exposio a factores de risco e alterem modos de viver/hbitos que tragam prejuzos e/ou que
contribuam para a doena.
10
Consentimento informado
O consentimento informado o princpio tico mestre no AT pois aquele que garante a autonomia da
deciso do utente respeitando-o como sujeito e cidado de direitos. O consentimento estabelece-se
atravs de um processo de dilogo entre o utente e o provedor de sade em que o paciente informado
acerca das questes sobre o HIV e testagem, para ento tomar a deciso de fazer o teste. Na Repblica
de Moambique, o teste do HIV no obrigatrio. No aconselhamento e testagem iniciada pelo
profissional de sade, em regime opt-out, o utente tem o direito de recusar o teste. O provedor de
sade dever estar habilitado para mostrar os benefcios da testagem e os riscos do no conhecimento
da sua serologia.

O utente deve receber informaes relativas a:
Deciso para fazer o teste do HIV e o direito de recusa da oferta feita pelo provedor de sade - na
abordagem opt-out, o indivduo deve verbalmente recusar o teste de HIV aps o recebimento de
informaes que antecedem o teste, caso no queira ser testado;
O facto do utente declinar o teste no afectar o acesso do paciente a servios que no dependem
do conhecimento do estado serolgico;
O processo de testagem e as implicaes;
A importncia da comunicao dos resultados aos parceiros sexuais.
Os provedores de sade devem obter o consentimento verbal do utente antes de prosseguir com a
testagem.

Confidencialidade
Entende-se por confidencialidade o facto de se manter sigilo acerca das informaes reveladas pelo
utente durante o aconselhamento, bem como aquelas fornecidas para o utente e aquelas referentes ao
seu estado serolgico. Este um dos pontos essenciais para que a populao confie na qualidade do
aconselhamento e testagem do HIV e nos servios oferecidos pelo sistema de sade. A garantia da
confidencialidade do teste a ser realizado primordial para a tomada de deciso segura do utente.

princpio do AT o compromisso de sigilo sobre qualquer informao trocada no processo de
aconselhamento e testagem, assim como de anonimato do utente, ou seja, de que ele no seja
identificado pelo seu nome completo, mas sim por um cdigo.
2.5. Directrizes para o Aconselhamento e Testagem
O protocolo de Aconselhamento e Testagem para o HIV se faz atravs do aconselhamento:
Pr-teste a fim de assegurar informaes claras e o consentimento do utente
Aconselhamento enquanto o teste decorre
o Informao geral sobre o HIV
o Abordagem da situao individual e avaliao dos factores de risco
Ps-teste apresentao do resultado, encaminhamento, plano de reduo de riscos, suporte
clnico e psicossocial.

Acompanhamento do Paciente em Cuidados (sem critrios para o TARV)
No caso dos Cuidados e Tratamento para o HIV/SIDA, o AT permite:
Diagnstico precoce, fundamental para a preveno entre os casais discordantes e o acesso
profilaxia ou TARV para gestantes HIV positivas;
Acesso a cuidados e tratamentos das pessoas com resultado positivo;
11
Testagem em contexto clnico, especialmente para TB, hospitais e triagem para identificao das
pessoas HIV+;
Aumento do acesso a cuidados e tratamento adequado;

Algumas informaes devem ser reforadas ao utente HIV negativo:
A entrega do do resultado negativo do teste deve incluir informaes sobre o perodo de janela e
recomendaes para uma retestagem principalmente para as pessoas que tenham sido
recentemente expostas ao risco de infeco;
As mulheres grvidas negativas para o HIV devem refazer o teste no ltimo trimestre da gravidez,
ou na hora do parto; e,
Informaes bsicas sobre os mtodos de preveno do HIV.

Os servios de AT no contexto clnico devem sempre disponibilizar preservativos aos utentes e
instrues sobre como fazer uso deste importante recurso de preveno.

Sistema de Referncia
Todos os utentes com diagnstico positivo para o HIV devero ser encaminhados para os servios
de cuidados e tratamento antiretroviral (consulta de medicina).
As mulheres grvidas com diagnstico positivo para o HIV devem ser prontamente referidas para
os servios de Sade Materno Infantil (SMI).
As crianas recm-nascidas de mes seropositivas devem ser encaminhadas para a consulta da
criana em risco (CCR), at que tenha o seu diagnstico esclarecido, seja pelo PCR, ou por
testes rpidos segundo o protocolo vingente no pas referente ao diagnstico precoce do HIV

12
Algoritmo 1. Algoritmo Nacional de Testagem do HIV com Testes Rpidos






















1 Teste
DETERMINE HIV1/ HIV2
Posi t i vo Negat i vo
2 Teste
UNIGOLD HIV1/ HI V2
Negat i vo Posi t i vo SEROPOSI TI VO
I NDETERMI NADO
Repetir
imediatamente
a colheita e
repetir
algoritmo
Se permanece
indeterminado
marcar nova
testagem para 3-4
semanas depois
2
a
Visita
Repetir Algoritmo
SEROPOSI TI VO SERONEGATI VO I NDETERMI NADO

Marcar nova testagem
para 6-8 semanas
depois. Colher amostra
de sangue venoso e
enviarpara Maputo
3
a
Visita
Se tiver j o resultado do Laboratrio
de Referncia, use esse resultado. Se
no, repita o algoritmo: se o utente
permanece indeterminado, ento deve
ser considerado SERONEGATIVO
ACONSELHAMENTO
13

Algoritmo 2: Fluxo de Trabalho do ATS
Medir a Tenso
Arterial
Aplicar Algoritmo da
Tenso Arterial
Educao em Sade
Preveno da hipertenso,
ITS e TB
Orientao para
diagnstico precoce da
gravidez e parto
institucional
Educao em sade
ambiental e malria
SALA DE
ACONSELHAMENTO
Aconselhamento
pr-teste HIV,
Despiste de ITS
Despiste de TB
ACEITOU FAZER
TESTE PARA HIV
NO ACEITOU
FAZER TESTE
PARA HIV
Continuao do
aconselhamento para o
HIV
RESULTADO DO HIV
HIV (+) ou
(-) e com
sintoma de
TB
HIV(+) sem
sintoma de
TB
CONSULTA DE MEDICINA
CONSULTA DE
MEDICINA
HIV(-) e com
sintoma de
ITS
HIV(+) com ou
sem sintoma
de ITS
HIV(-) sem
sintomas de TB e
ITS, mas com
outra queixa
CONSULTA DE
MEDICINA
Sem sintomas
de TB e ITS,
mas com
outra queixa
Com
sintomas
de ITS
Com
sintomas
de TB
SERVIO
DE TB
SERVIO
DE TB

ACTIVIDADES
DE SALA DE
ESPERA
14
3. ESTADIAMENTO DA INFECO PELO HIV OMS (2006)

Definio de SIDA em frica segundo a OMS

A infeco pelo HIVpara adultos e crianas com idade acima de 18 meses pode ser reconhecida por 2
testes rpidos positivos (Determine e Unigold) para o HIV, associado a qualquer um dos critrios
clnicos abaixo mencionados.

Nota: A informao sobre diagnstico pelo HIV nas crianas com idade menor de 18 meses pode
encontrar no captulo de diagnstico.

O estadiamento clnico, segundo a OMS, faz parte da consulta clinica, e deve ser refeito a cada
consulta. O doente s pode avanar do estadio I aos estadios mais avanados (II,III,IV) e nunca pode
voltar a um estadio anterior.

A classificao a seguir a utilizada em Moambique, em quadros diferentes para os adultos(includas
as mulheres grvidas) e crianas, j que existem algumas condies clnicas que variam no que diz
respeito definio de estadio para cada faixaetria

Quadro 1: Classificao do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes(2006) Detalhada
Estadio I (Adultos e Adolescentes)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico Diagnstico Definitivo
Assintomtico
Sem queixa de sintomas relacionados ao
HIV e ausncia de sinais clnicos ao exame
fsico.
No se aplica
Linfadenopatia
Generalizada
Persistente (LGP)
Aumento de gnglios linfaticos(>1 cm) em
2 ou mais cadeias no contguas (excluda
cadeia inguinal) persistente por 3 meses ou
mais, sem dor, sem causa conhecida.
Histologia (bipsia).
Estadio II (Adultos e Adolescentes)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico Diagnstico Definitivo
Perda de peso inexplicada e
moderada (<10% do peso
corporal total)
Histria de perda de peso involuntria e
inexplicada. Durante a gravidez, no ganho
de peso.
Perda de peso documentada <10%.
Infeces recorrentes das vias
respiratrias superiores
(episdio actual +1ou mais
nos ltimos 6 meses)

Diagnstico sintomtico: dor facial
unilateral com rinorreia (sinusite);
membrana timpnica inflamada e dolorosa
(otite media); faringo-amigdalite sem sinais
de infeco viral (por exemplo, tosse ou
rinorreia).


Estudos de laboratrio quando disponveis,
como cultura de amostras de fluidos
(normalmente no disponvel em
Moambique).

Herpes zster
Erupo cutnea dolorosa, com vesculas de
contedo lquido e distribuio por
dermtomos, frequentemente ultrapassa a
linha mdia

Diagnstico clnico.
15
Queilite angular
Fissuras no ngulo da boca com
despigmentao, no relacionadas com
deficincia de ferro ou vitaminas e que
usualmente responde ao tratamento
antifngico.
Diagnstico clnico.
Ulceraes orais recorrentes
(2 ou mais episdios em 6
meses)
Ulcerao aftosa, tipicamente dolorosa e
com um halo de inflamao e
pseudomembrana amarelo-acinzentada.
Diagnstico clnico.
Erupo papulo-pruriginosa
(Prurigo)

Leses papulo-pruriginosas cronico-
recidivantes que geralmente deixam
pigmentao posterior.
Diagnstico clnico.
Dermatite seborreica
Dermatite pruriginosa e descamativa que
afecta a zonas seborreicas, como a face,
couro cabeludo, axilas, parte superior do
tronco e virilha.
Diagnstico clnico.
Infeces fngicas do leito
ungueal
Paronquia fngica (leito ungueal doloroso,
eritematoso e edemaciado) ou oniclise
(separao no dolorosa da unha do leito
ungueal). Colorao branca na poro
proximal das unhas com engrossamento e
separao da unha do leito ungueal.
Cultura para fungos de material do leito
ungueal (normalmente no disponvel em
Moambique)
Estadio III (Adultos e Adolescentes)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico Diagnstico Definitivo
Perda de peso severa e
inexplicada (>10% do peso
corporal total)
Histria de perda de peso involuntria e
inexplicada, >10% com emagrecimento
visvel da face, cintura e membros com
caquexia visvel ou IMC<18,5 kg/m
2
;
durante a gravidez a perda de peso pode no
ser evidente.
Perda documentada de >10% do peso corporal,
sem outra explicao.
Diarreia crnica inexplicada
por mais de 1 ms
Histria de fezes amolecidas ou aquosas, 3
ou mais vezes ao dia durante mais de 1 ms,
sem resposta ao tratamento sindrmico com
antibiticos.
3 ou mais deposies de consistncia reduzida
documentadas e dois ou mais amostras de fezes
analisadas sem evidncia do patgeno (precisa
de culturas de fezes, que geralmente no so
disponveis em Moambique).
Febre persistente e
inexplicada (intermitente ou
constante) por mais de 1 ms

Febre ou suores nocturnos (intermitentes ou
constantes) por mais de um ms, sem
resposta a antibiticos nem a antimalricos,
sem foco de doenaevidente no exame
fsico.

Febre>37,5C com hemocultura negativa
(exame normalmente no disponvel em
Moambique), teno de Ziehl-Nielsen (BK)
negativa, lmina para malria negativa, Rx de
trax normal e sem outro foco de febre
evidente.

Candidase oral
Placas esbranquiadas pequenas, cremosas,
que podem ser descamadas (pseudo-
membranosas), ou manchas vermelhas em
lngua, palato ou assoalho da boca,
geralmente dolorosas ou sensveis (forma
eritematosa)
Diagnstico clnico.

16
Leucoplasia pilosa oral
Pequenas leses lineares nas bordas laterais
da lngua, geralmente bilaterais, que no
podem ser removidas.
Diagnstico clnico
TB Pulmonar
Sintomas crnicos (>2-3 semanas) como:
tosse, hemoptise, dispneia, dor torcica,
perda de peso, febre, suores nocturnos, sem
evidncia de doena extrapulmonar (alm
de TB ganglionar, que considerada uma
manifestao menos severa de TB
extrapulmonar).
Isolamento do M. tuberculosis na cultura de
escarro, Rx trax com mudanas tpicas de TB.
Infeces bacterianas severas
(por exemplo: pneumonia,
meningite, empiema, pio
miosite, infeces dos ossos
ou articulaes, bacteriemia e
doena inflamatria plvica
severa).
Febre acompanhada de sinais e sintomas
especficos de infeco localizada e que
respondem aos antibiticos apropriados.
Isolamento de bactrias de locais especficos
(geralmente est]ereis) [teste normalmente no
disponvel em Moambique].
Gengivite ou estomatite
ulcerativa necrotizante aguda,
ou periodontite necrotizante
aguda
Dor intensa, ulcerao das papilas
gengivais, perda dos dentes, sangramento
espontneo, mau cheiro, e perda rpida de
tecido sseo e/ou partes moles.
Diagnstico Clnico
Anemia inexplicada (<8
g/dl), neutropenia (<500
cels/mm
3
) ou plaquetopenia
crnica (<50.000 cels/mm
3
)
por mais de 1 ms
Sem diagnstico clnico; preciso fazer
hemograma ou hemoglobina.
Diagnstico a partir de hemograma. Sem
explicao por outra doena no relacionada
com HIV. Sem resposta a suplementao com
ferro e vitaminas, antimalricos e
antiparasitrios (segundo protocolos nas guias
nacionais e outros).
Estadio IV (Adultos e Adolescentes)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico Diagnstico Definitivo
Sndrome de caquexia Perda de peso involuntria e inexplicada (>
10% do peso corporal basal) com
emagrecimento evidente ou IMC<18,5 kg/m
2

COM
diarreia crnica inexplicada (fezes
amolecidas ou aquosas, 3 ou mais vezes ao
dia) durante mais de 1 ms
OU
febre ou suores nocturnos por mais de 1 ms
sem outras causas e sem resposta a
antibiticos e antimalricos. Nas reas
endmicas, a malria deve ser excluda.
Perda de peso documentada de >10% do peso
corporal
COM
Duas ou mais amostras de fezes analisadas sem
evidncia do patgeno
OU
Febre>37,5C com hemocultura negativa,
tino de Ziehl-Nielsen (BK) negativa, lmina
para malria negativa, Rx de trax normal e
sem outro foco de febre evidente.
Pneumonia por Pneumocistis
Jirovecii(PCP)
Dispneia com exerccio ou tosse seca de
incio nos ltimos 3 meses, taquipnia e
febre
COM
Rx trax com infiltrado intersticial bilateral
E
sem evidncia de pneumonia bacteriana;
(crepitaes bilaterais na auscultao com
ou sem diminuio do murmuro vesicular).
Citologia ou imunofluorescncia de amostra de
escarro induzido ou lavagem bronco alveolar,
ou histologia de tecido pulmonar. (Testes
normalmente no disponveis em Moambique)
17
Pneumonia bacteriana severa
e recorrente
Episdio actual mais um ou mais episdios
nos 6 meses anteriores; incio agudo (<de 2
semanas) de sintomas severos (como febre,
tosse, dispneia ou dor torcica) COM
consolidao pulmonar nova no exame
fsico ou Rx trax; resposta aos antibiticos.
Cultura positiva ou teste anticorpos positivo
para germe compatvel (testes normalmente no
disponveis em Moambique)
Infeco crnica por Herpes
simplex (oro labial, genital ou
ano rectal) de mais de 1 ms
de durao ou visceral de
qualquer durao)
Ulcerao progressiva e dolorosa oro labial
ou ano-genital; leses causadas por infeco
recorrente por herpes de >1 ms de
evoluo. Histria de episdios prvios. A
infeco visceral por herpes no pode ser
diagnosticada clinicamente; requer
diagnstico laborarorial.
PCR para DNA de VHS ou citologia/histologia
compatveis. (testes normalmente no
disponveis em Moambique).
Candidase esofgica
Incio recente de dor retro esternal ou
dificuldade para engolir (slidos e lquidos)
junto com candidase oral.
Aspecto macroscpico na endoscopia ou
broncoscopia, microscopia de espcime ou
histologia. (testes normalmente no disponveis
em Moambique)
Tuberculose extrapulmonar
Doena sistmica (por exemplo, com febre,
suores nocturnas, fraqueza ou astenia, perda
de peso); Outra evidncia de TB
extrapulmonar ou disseminada dependeria
do stio da infeco (pleura, pericrdio,
meninges, abdmen). A TB ganglionar
(especialmente nos gnglios cervicais) e
considerada uma forma menos severa de TB
extrapulmonar.
Isolamento de M. tuberculosis ou histologia
compatvel de amostra correspondente ou
evidncia radiolgica de TB miliar (Rx trax
com infiltrado uniforme e difuso de tipo miliar
ou microndulos).
Sarcoma de Kaposi
Aspecto tpico na pele ou orofaringe de
leses persistentes, inicialmente planas de
colorao rsea ou arroxeada, que
geralmente evoluem para placas ou
ndulos.
Aspecto macroscpico na endoscopia ou
broncoscopia ou histologia.
Infeco por citomegalovirus
(diferente da infeco no
fgado, bao ou gnglios
linfticos)
Retinite a nica manifestao de
citomegalovirus que pode ser diagnosticada
clinicamente: pode ser diagnosticada por
clnicos experientes: leses oculares tpicas
ao exame fundoscpico; reas
esbranquiadas com bordas definidas na
retina, expandindo-se centrifugamente,
geralmente seguindo vasos sanguneos,
associadas a vasculite retiniana, hemorragia
e necrose.
Histologia ou demonstrao do CMV no lquor
por cultura ou PCR-DNA. (teste normalmente
no disponvel em Moambique).
Toxoplasmose em Sistema
Nervoso Central
Sinais neurolgicos focais de incio recente
ou diminuio do grau de viglia COM
resposta a teraputica especfica para
toxoplasmose em <=10 dias.
Serologia positiva para Toxoplasma E leses de
massas nicas/ mltiplas visveis em
Tomografia ou Ressonncia Nuclear Magntica
(quando disponvel) (testes normalmente no
disponveis em Moambique).
Encefalopatia pelo HIV
Perda de habilidades intelectuais e/ou dfice
motor que interfere com as actividades
dirias; progressivo em semanas ou meses;
sem evidncia e outra condio que
explique a doena.
Diagnstico de excluso e (se disponvel)
Tomografia ou Ressonncia Nuclear Magntica
Criptococose extrapulmonar
incluindo meningite
Meningite: geralmente subaguda, febre com
cefalia progressiva mas intensa,
meningismo, confuso, alteraes de
comportamento que respondem a tratamento
especfico para criptococo.
Isolamento do Cryptococcus neoformans de
stios extrapulmonares (por exemplo, teste de
tinta da China do LCR positivo) ou teste de
antgeno criptoccico no lquor ou sangue.
18
Infeco disseminada por
Mycobacterias no
tuberculosas
O diagnstico clnico no possvel.
Microbiologia por cultura de microbactrias
atpicas em amostra de fezes, sangue, fluidos
corporais ou outros tecidos corpreos,
excluindo o pulmo. (Testes normalmente no
disponveis em Moambique).
Leucoencefalopatia
multifocal progressiva
(LEMP)
Sem diagnstico clnico presuntivo
Alterao neurolgica progressiva (cognitiva,
linguagem, modo de andar, debilidade dos
membros, perdas visuais e paresias dos nervos
cranianos) associada a leses em substncia
branca na neuroimagem ou PCR positivo para
poliomavirus J C no liquor.
Criptosporidiose crnica
(com diarreia por mais de 1
ms)
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Cistos identificados na colorao de Ziehl-
Nielsen modificada. (Teste normalmente no
disponvel em Moambique).
Isosporiose crnica Sem diagnstico clnico presuntivo.
Identificao de isspora nas fezes (teste
normalmente no disponvel em Moambique)
Micose disseminada
(coccidiomicose,
histoplasmose peniciliose)
Sem diagnstico clnico presuntivo
Histologia; Deteco de antgenos no tecido
afectado; cultura ou microscopia de espcime
clnico ou hemocultura. (Testes normalmente
no disponveis em Moambique)
Bacteriemia recorrente por
Salmonella no typhi
Sem diagnstico clnico presuntivo Hemocultura
Linfoma no-Hodgkin
cerebral ou de clulas B
Sem diagnstico clnico presuntivo
Neuroimagem compatvel; histologia; (testes
normalmente no disponveis em Moambique)
Carcinoma do colo do tero
invasivo
Sem diagnstico clnico presuntivo Citologia ou histologia
Leishmaniose visceral Sem diagnstico clnico presuntivo
Histologia (amastigotes visveis) ou cultura de
amostra correspondente
Nefropatia associada ao HIV Sem diagnstico clnico presuntivo Bipsia renal
Cardiomiopatia associada ao
HIV
Sem diagnstico clnico presuntivo
Cardiomegalia e evidncia de disfuno
ventricular esquerda confirmada por
ecocardiograma
Fstula rectovaginal
associada ao HIV
Diagnstico clnico Diagnstico clnico

Quadro 2: Classificao do Estadiamento da OMS Peditrico (2006) Detalhada
Estadio I (Crianas)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico Diagnstico Definitivo
Assintomtico
Sem queixa de sintomas relacionados ao
HIV e ausncia de sinais clnicos ao
exame fsico.
No se aplica
Linfadenopatia
Generalizada
Persistente (LGP)
Aumento de gnglios linfaticos(>1 cm)
em 2 ou mais cadeias no contguas
(excluda cadeia inguinal) persistente,
sem causa conhecida.
Diagnstico Clnico

19
Estadio II (Crianas)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico Diagnstico Definitivo
Hepatoesplenomegalia
persistente inexplicada
Aumento de bao e fgado sem causa
bvia.
Diagnstico Clnico
Prurigo Leses ppulo-vesiculares pruriginosas. Diagnstico Clnico
Infeces fngicas do leito
ungueal
Paronquia fngica (leito ungueal
doloroso, eritematoso e edemaciado) ou
oniclise (separao no dolorosa da
unha do leito ungueal). Onicomicose
subungueal proximal de colorao
branca rara na ausncia de
imunodeficincia.
Diagnstico Clnico
Queilite angular
Rachaduras no ngulo da boca com
despigmentao, que usualmente
responde a tratamento antifngico, mas
pode recorrer.
Diagnstico Clnico
Eritema gengival linear
Linha eritematosa que segue o contorno
da linha livre da gengiva (entre a gengiva
e os dentes); pode estar associada a
sangramento espontneo.
Diagnstico Clnico
Infeco viral por HPV
extensa da pele (verruga
plana)
Leses dermatolgicas papulares, planas,
ocupando mais de 5% da superfcie
corporal, incluindo a face, tronco,
membros.
Diagnstico Clnico
Extensa infeco por molusco
contagioso
Leses caractersticas da pele: elevaes
de cor da pele, perladas ou rseas,
umbilicadas, profusas, de tamanho maior
do que o MC no imunocompetente.
Podem estar inflamadas ou
hiperemiadas,ocupando mais de 5% da
superfcie corporal, incluindo a face,
tronco, membros. o Molusco gigante
pode indicar imunodeficincia avanada.
Diagnstico Clnico
Ulceraes orais recorrentes
(2 ou mais episdios em 6
meses)
Ulcerao aftosa, tipicamente com um
halo de inflamao e
pseudomembranaamarelo-acinzentada.
Diagnstico Clnico
Aumento das partidas sem
outra causa aparente
Aumento bilateral das partidas,
assintomtico, que pode se resolver
espontaneamente e recorrer, na ausncia
de outra causa conhecida; geralmente
indolor.
Diagnstico Clnico
Herpes Zster
Erupo cutnea dolorosa com vesculas
de contedo liquido, distribuio por
dermtomos; podem ser hemorrgicas
sobre base eritematosa, podem se tornar
maiores e conflurem. Frequentemente
ultrapassa a linha mdia.
Diagnstico Clnico
20
Infeces recorrentes das vias
respiratrias superiores
Evento actual com ao menos um
episdio nos ltimos 6 meses. Complexo
de sintomas: febre com dor facial
unilateral e rinorria (sinusite) ou
membrana timpnica inflamada/dolorosa
(otite mdia), dor de garganta com tosse
produtiva (bronquite), dor de garganta
(faringite) e tosse crupe
(laringotraqueobronquite) ,otorria
persistente ou recorrente.
Diagnstico Clnico
Estadio III (Crianas)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico Diagnstico Definitivo
Malnutrio moderada sem
outra causa aparente
Peso/Estatura 3 < 2 DP, no
explicado por ingesta pobre ou
inadequada e/ou outras infeces, que
no responde adequadamente ao
tratamento habitual
Perda de peso documentada, falncia de ganho de
peso em tratamento habitual sem outra causa
identificada durante investigao.
Diarria persistente sem outra
causa aparente
Diarreia (fezes amolecidas ou aquosas, 3
ou mais vezes ao dia) persistente (14 ou
mais dias) sem outra causa aparente, no
responsiva a tratamento habitual.
Observao e documentao das fezes amolecidas.
Cultura e microscopia no revelam patgenos.
Febre persistente sem outra
causa aparente (intermitente
ou constante por >1 ms)
Queixa de febre ou suores nocturnos por
mais de 1 ms, intermitente ou
constante, no responsiva a antibiticos
ou antimalricos. O exame fsico no
revela outro foco de doena. Malria
deve ser excluda em reas endmicas.
Febre documentada superior a 37,5C com
hemocultura negativa, plasmdio negativo ou Rx
inalterado, e ausncia de outro foco bvio de
doena.
Candidase oral (aps os 1
os
6
meses de idade)
Placas esbranquiadas pequenas,
cremosas, que podem ser descamadas
(pseudo-membranosas), ou manchas
vermelhas em lngua, palato ou assoalho
da boca, geralmente dolorosas ou
sensveis (forma eritematosa)
Microscopia ou cultura.
Leucoplasia oral pilosa
Pequenas leses lineares nas bordas
laterais da lngua, geralmente bilaterais,
que no podem ser descamadas.
Diagnstico clnico
TB ganglionar
Aumento frio, no agudo dos
linfonodos , geralmente confluentes,
localizados em uma regio. Podem fazer
fstulas de drenagem. Resposta a
tratamento habitual anti-TB em 1 ms.
Histologia ou aspirado por agulha fina para
colorao de Ziehl Nielsen (BK). Cultura.
TB Pulmonar (histria de
contato com adulto com BK
positivo)
Sintomas inespecficos (ex: tosse
crnica, febre, suores nocturnos,
anorexia e perda de peso. Em crianas
maiores, tosse produtiva e hemoptise
tambm.
Isolamento do M. tuberculosis na cultura de
escarro, Rx trax alterado.
Pneumonia bacteriana grave
recorrente
Tosse com taquipnia, retraco
torcica, adejo nasal, sibilncia. Fervores
ou consolidao auscultao. Responde
a antibioticoterapia. Episdio actual mais
1 ou mais nos 6 meses anteriores.
Isolamento da bactria em espcimes clnicos
adequados - expectorao induzida, lavado bronco-
alveolar (LBA), aspirado pulmonar (PAAF).
21
Gengivite ou estomatite
ulcerativa necrotizante aguda,
ou periodontite ulcerativa
necrotizante aguda
Dor intensa, ulcerao das papilas
gengivais, perda dos dentes,
sangramento espontneo, mau cheiro, e
perda rpida de tecido sseo e/ou partes
moles.
Diagnstico Clnico
LIP sintomtica Sem diagnstico clnico presuntivo.
Rx trax: infiltrado pulmonar intersticial reticulo-
nodular presente por mais de 2 meses sem
resposta a antibioticoterapia e sem a identificao
de outro patgeno. Saturao de oxignio
persistentemente <90%. Pode se apresentar com
cor pulmonale e cursar com fadiga induzida pelo
exerccio aumentada. Histologia caracterstica.
Doena pulmonar crnica
associada ao HIV (inclui
bronquiectasia)
Histria de tosse produtiva com grandes
quantidades de escarro purulento
(bronquiectasia isolada), com ou sem
hipocratismo digital, halitose e
crepitaes e/ou sibilncia auscultao.
Rx trax: pode mostrar padro em favo de mel
(cistos pequenos) e/ou reas persistentes de
opacificao e/ou destruio pulmonar
generalizada, com fibrose e perda de volume.
Anemia sem outra causa
aparente (<8g/dL) ou
neutropenia (<0,5x 10
9
/ L) ou
trombocitopenia crnica
(<50x10
9
/ L)
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Anlises laboratoriais, no explicadas por outras
condies no associadas ao HIV, ou no
responsivas a teraputica habitual com
hematnicos, antimalricos ou antihelmnticos.
Estadio IV (Crianas)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico Diagnstico Definitivo
Malnutrio aguda ou crnica
grave, ou malnutrio grave
que no responde a
teraputica habitual.
Perda persistente de peso no explicada por
ingesto insuficiente ou inadequada ou
outras infeces, sem resposta adequada a
duas semanas de tratamento habitual.
Caracterizada por perda muscular grave e
visvel, com ou sem edema dos ps, e/ou
P/E <3DP, conforme definio do AIDI.
Perda de peso documentada de >3 DP +/-
edema.
Pneumonia por Pneumocistis
(PCP)
Tosse seca, dificuldade respiratria
progressiva, cianose, taquipnia e febre;
retraco torcica ou estridor. (Pneumonia
grave ou muito grave segundo o AIDI).
Geralmente de incio abrupto especialmente
em lactentes <6 meses de idade. Responde a
doses altas de cotrimoxazol +/-
prednisolona.
Rx trax, infiltrado tpico perihilar difuso
bilateral; microscopia de expectorao induzida
ou LBA ou PAAF.
Infeco bacteriana grave
recorrente, por exemplo
empiema, piomiosite,
infeco ssea ou articular,
meningite; excluda
pneumonia.
Febre acompanhada de sintomas ou sinais
especficos que localizam infeco.
Responde a antibioterapia. Episdio actual
mais 1 ou mais nos 6 meses anteriores.
Cultura de espcime clnico adequado.
Infeco crnica por Herpes
simples (oral ou cutnea de
mais de 1 ms de durao ou
visceral em qualquer stio)
Leses causadas pela infeco pelo HSV
graves e progressivas, dolorosas, orais,
genitais ou anorretais por mais de 1 ms.
Cultura e/ou histologia
22
Candidase esofgica (ou
candidase da traquia,
brnquios ou pulmes)
Dor torcica e disfagia (dificuldade para
engolir), odinofagia (dor para engolir
comida ou lquidos) ou dor retroesternal
pior deglutio (comida ou lquidos).
Responde a tratamento especfico. Em
crianas pequenas suspeitar particularmente
na presena de candidase oral e recusa
alimentar e/ou dificuldade/choro
alimentao.
Aspecto macroscpico na endoscopia,
microscopia de espcime tissular ou aspecto
macroscpico na broncoscopia ou histologia.
TB disseminada/
extrapulmonar
Doena sistmica geralmente com febre
prolongada, suores nocturnos, perda de
peso. Sinais clnicos de envolvimento
orgnico, por ex, piria estril, pericardite,
ascite, efuso pleural, meningite, artrite,
orquite.
Microscopia positiva para BAAR ou cultura do
M. tuberculosis do sangue ou outro espcime
clnico relevante com excepo de
expectoracao o e LBA. Bipsia e histologia.
Sarcoma de Kaposi
Aspecto tpico na pele ou orofaringe de
leses persistentes, inicialmente planas de
colorao rsea ou arroxeada, que
geralmente evoluem para ndulos.

Aspecto macroscpico ou histologia.
Retinite por CMV ou
infeco por CMV afectando
outro rgo, de incio em
idade superior a 1 ms.
Retinite isolada: pode ser diagnosticada por
clnicos experientes: leses oculares tpicas
ao exame fundoscpico; reas
esbranquiadas com bordas definidas na
retina, expandindo-se centrifugamente,
geralmente seguindo vasos sanguneos,
associadas a vasculites retinianas,
hemorragia e necrose.
Histologia ou demonstrao do CMV no lquor
por cultura ou PCRDNA.
Toxoplasmose em Sistema
Nervoso Central com incio
em idade superior a 1 ms
Febre, dor de cabea, sinais neurolgicos
focais, convulses. Geralmente responde a
teraputica especfica em 10 dias.
Sorologia positiva para Toxoplasma E leses de
massa nicas/ mltiplas visveis em
Tomografia ou Ressonncia Nuclear Magntica
Criptococose extrapulmonar
incluindo meningite
Meningite: geralmente subaguda, febre com
cefalia progressiva mas intensa,
meningismo, confuso, alteraes de
comportamento que respondem a tratamento
especfico para criptococo.
Isolamento do Cryptococcus neoformans de
stios extrapulmonares ou teste de antgeno
criptococo no lquor ou sangue.
Encefalopatia pelo HIV
Ao menos um dos seguintes, progredindo
por pelo menos 2 meses na ausncia de
outra doena:
- falncia na aquisio, ou perda de
aquisies neuropsicomotoras, perda de
habilidade intelectual;
ou
- alterao progressiva do crescimento
cerebral demonstrada por estagnao do
permetro ceflico (PC);
ou
- dfice motor simtrico adquirido
acompanhado por 2 ou mais dos seguintes:
paresias, reflexos patolgicos, ataxia,
distrbios.


Neuroimagem demonstrando atrofia e
calcificao dos gnglios basais, excludas
outras causas.
23
Micose disseminada
(coccidiomicose,
histoplasmose, peniciliose)
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Histologia: geralmente formao de
granulomas
Isolamento: deteco de antgeno no tecido
afectado; cultura ou microscopia de espcime
clnico ou hemocultura.
Infeco por micobactria
no tuberculosa disseminada
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Sintomas clnicos inespecficos incluindo perda
de peso progressiva, febre, anemia, suores
nocturnos, fadiga ou diarreia; e cultura de
bactrias atpicas nas fezes, sangue, fluidos
corporais ou outros tecidos corpreos,
excluindo-se o pulmo.
Criptosporidiase crnica
(com diarreia)
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Cistos identificados em colorao ZN
modificada.
Isosporiase crnica Sem diagnstico clnico presuntivo. Identificao de Isspora.
Linfoma no-Hodgkin
cerebral ou de clulas B
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Neuroimagem: ao menos 1 imagem com efeito
de massa; histologia de espcime relevante.
Leucoencefalopatia
multifocal progressiva (LMP)
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Alterao neurolgica progressiva associada a
leses em substncia branca na neuroimagem
ou PCR positivo para poliomavirusJ C no
lquor.
Nefropatia sintomtica
associada ao HIV
Sem diagnstico clnico presuntivo. Bipsia renal
Cardiomiopatia sintomtica
associada ao HIV
Sem diagnstico clnico presuntivo.
Cardiomegalia e evidncia de disfuno
ventricular esquerda confirmada por
ecocardiograma
Quadro 3:Classificao Imunolgica com base na contagem de Linfcitos T CD4+
< 12 meses 1 a 5 anos
6 anos e
Adultos
Imunodeficincia
Ausente
>1500 cel/mm
3
(25%) 1000 cel/mm
3
(25%) 500 cel/mm
3
(25%)
ImunodeficinciaModerada 750-1499 cel/mm
3
(15-24%) 500-999 cel/mm
3
(15-24%) 200-499 cel/mm
3
(15-24%)
Imunodeficincia
Severa
<750 cel/mm
3
(<15%) <500 cel/mm
3
(<15%) <200 cel/mm
3
(<15%)
24
4. FRMACOS ANTI-RETROVIRAIS DISPONVEIS EM MOAMBIQUE

4.1. Classes dos Frmacos Antiretrovirais Segundo os Mecanismos de Aco

Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR)
Zidovudina (AZT)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC)

Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa
Tenofovir (TDF)

Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR)
Nevirapina(NVP)
Efavirenz (EFV)

Inibidores da Protease (IP)
Ritonavir (RTV)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)

Inibidor da transferncia de cadeia da Integrase (ITCI)
Raltegravir (RAL)

4.2. Associaes de Frmacos em Dose Fixa Combinada (DFC) Disponveis em Moambique

TDF/3TC/EFV
TDF/3TC
AZT/3TC/NVP
AZT/3TC
D4T/3TC/NVP
D4T/3TC
ABC/3TC


25
4.3. Descrio dos Antiretrovirais: Apresentao, Posologia e Interao com os Alimentos

Quadro 4: Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR)
Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia
Meia-vida
Plasmtica
(de
eliminao)
Posologia na
Insuficincia renal ou
heptica*
Interaco
com alimentos
ABACAVIR ABC Comprimido
300mg

Comprimido
dispersvel 60mg

Em associao
esto disponveis
os seguintes
comprimidos:

ABC300+3TC150
ABC60+3TC30



Adulto: 300mg 12/12h
Criana: 8mg/kg,12/12h (Dose
mxima 300 mg/dia)

Posologia para crianas:
Interv
alo de
Peso
(kg)
Doses de
comprimi
dos
Peditrico
s*
Doses de
comprimi
dos pra
adolescent
es/adultos
12h 24h 12h 24h
De 3 a
5,9
1 1
De 6 a
9,9
1 1
De 10 a
13,9
2 2
De 14 a
16,9
1
De a 17
24,9
1
De 25 a
29,9
1 1
*Refere se a comprimidos
dispersveis em 10ml de gua pura

1.5h No necessita de ajuste na
posologia
Administrar
com ou sem
alimentos
26
ESTAVUDINA d4T Em associao
esto disponveis
os seguintes
comprimidos:
- d4T30+3TC150

- d4T30+
3TC150+
NVP200

- d4T6+3TC30

- d4T6+3TC30+
NVP50

Adulto: 30mg 12/12h

Crianas com <30 kg - 1mg/kg, 2 x
dia
Crianas com 30 kg - 30mg, 2 x dia

Posologia para crianas:
Interv
alo de
Peso
(kg)
Doses de
comprimi
dos
Peditrico
s*
Doses de
comprimi
dos pra
adolescent
es/adultos
12h 24h 12h 24h
De 3 a
5,9
1 1
De 6 a
9,9
1 1
De 10 a
13,9
2 2
De 14 a
16,9
1
De a 17
24,9
1
De 25 a
29,9
1 1
*Refere se a comprimidos
dispersveis em 10ml de gua pura

Em associao: 1cp 12/12h

1,4h
Dep
Cr.(ml/
mim)
Dose diria
>60kg <60kg
26-50 20mg
12/12h
15mg
12/12h
10-25 20mg
24/24h

15 mg
24/24h

Doentes em Hemodilise:
usar a mesma dose da Dep.Cr
(ml/min). Dose aps dilise
no dia da dilise.

Administrar
com ou sem
alimentos.
27
LAMIVUDINA 3TC Comprimido
150mg

Em associao:
(Veja d4T, AZT,
TDF)

Adulto:
150mg 12/12h ou 300mg 1x/dia

Criana: 4mg/kg 2x/dia

5-7h
Dep
Cr.(ml/
mim)
Dose
30-59 150mg a cada 24h
10-29 150mg na 1 dose e
a seguir 100mg
1xdia
<10 150mg na 1 dose e
a seguir 50mg
1xdia
<5 50mg na 1 dose e a
seguir 25mg 1xdia
Doentes em Hemodilise:
200mg a cada 96horas (dar a
dose aps a dilise se estiver
no dia da dose)
Administrar
com ou sem
alimentos.
28
ZIDOVUDINA AZT Cpsula 300mg
Suspenso de
10mg/ml

Em associao
esto disponveis
os seguintes
comprimidos:

- AZT300+
3TC150
- AZT300+
3TC150+
NVP200
- AZT60+
3TC30
- AZT60+
3TC30+NVP50

Adulto: 300mg 12/12h
Criana:
Dose profilctica:
4mg/kg 12/12 horas durante 6
semanas
Prematuro <34 semanas: 1,5mg/kg, de
12/12horas, 2 semanas depois passar a
2 mg/kg.
Dose teraputica:
4-9kg 12mg/kg 12/12 horas
9-30kg 9mg/kg 12/12 horas

Posologia para crianas:
Interv
alo de
Peso
(kg)
Doses de
comprimi
dos
Peditrico
s*
Doses de
comprimi
dos pra
adolescent
es/adultos
12h 24h 12h 24h
De 3 a
5,9
1 1
De 6 a
9,9
1 1
De 10 a
13,9
2 2
De 14 a
16,9
1
De a 17
24,9
1
De 25 a
29,9
1 1
*Refere se a comprimidos
dispersveis em 10ml de gua pura

Em associao: 1cp 12/12h

1,2h
Dep
Cr.(ml/
mim)
Dose
30-59 300mg 12/12h
10-29 300mg 12/12h
<10 300mg 1xdia
Administrar
com ou sem
alimentos.
29

Quadro 5: Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa
Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia
Meia-vida
Plasmtica
(de
eliminao)
Posologia na
Insuficincia renal ou heptica*
Interaco com
alimentos
TENOFOVIR TDF Comprimidos 300
mg

Em associao:
TDF300+3TC300+
EFV600
TDF300+3TC300


Adulto: 300 mg 1x/dia
Criana: 8mg/kg 1x/dia


17h
Dep
Cr.(ml/
mim)
Dose
30-49 300mg a cada 48h
10-29* 300mg 2x semana
Sempre que houver sinais de
nefrotoxicidade aps a introduo
do TDF, este deve ser suspenso
imediatamente, pois a toxicidade
relacionada como TDF no
reversvel. O TDF no
recomendado no caso de Dep.
Creatinina <30 ml/min
Administrar com
ou semalimentos


30
Quadro 6: Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR)
Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia
Meia-vida
Plasmtica
(de
eliminao)
Posologia na
Insuficincia renal ou heptica*
Interaco com
alimentos
EFAVIRENZ EFV Cpsulas de
600mg, 200mg,
50mg

Adulto: 600mg 1x/dia

Crianas com10 a <15 kg - 200 mg, 1 x
dia
Crianas com15 kg a <20 kg - 250 mg, 1
x dia
Crianas com20 kg a <25 kg - 300 mg, 1
x dia
Crianas com25 kg a 32,5 kg - 350 mg, 1
x dia
Crianas com32,5 kg a 40 kg - 400 mg, 1
x dia
Crianas com>40 kg - 600 mg, 1 x dia)

4055h No necessita de ajuste (dialisvel) Administrar com
ou sem
alimentos,
evitando somente
refeies muito
gordurosas..
NEVIRAPINA NVP Comprimido
200mg

Suspenso de
10mg/ml

No adulto:
Dose de induo: 200mg/dia (14 dias)
Dose de manuteno: 200mg 12/12h
Se interrupo >7 dias, reiniciar com
200mg/dia


Na criana:
Dose de induo: 4mg/kg/1xdia (14
dias)
Dose de manuteno:
- Crianas >2meses aos 8 anos:
7mg/kg/dia, 2x dia
- Crianas >8anos: 4mg/kg/dia, 2x
dia
Dose mxima: 400mg/dia

25-30h No necessita de ajuste (no
dialisvel)


Administrar com
ou semalimentos
31
Quadro 7: Inibidores da Protease (IP)
Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia
Meia-vida
Plasmtica
(de
eliminao)
Posologia na insuficincia renal
ou heptica*
Interaco com
alimentos
LOPINAVIR/r LPV/r Comprimidos de
200mg/50mg

Comprimidos de
100mg/25mg

Suspenso de
80/20mg/ml

Adulto: 400/100mg (2comp 12/12h).
Associado comEFV ou NVP:
ajustar a dose do LPV/r para 3
comprimidos 12/12h
Nas grvidas com>60kg: ajustar a
dose do LPV/r para 3cp 12/12h
Criana:
De 7-15kg: 12mg/kg LPV/3mg/kg
RTV dose 2x/dia
De 15-40kg: 10mg/kg
LPV/2.5mg/kg RTV dose 2x/dia
>40kg: igual que no adulto

56h No necessita de ajuste (no
dialisvel)
Administrar com
alimentos
RITONAVIR RTV Cpsula gelatinosa
100mg
Comprimido 100
mg
Adulto: Associado comoutro IP: vide
IP emquesto +RTV 100mg 2x/dia

Criana:
Ritonavir 100mg (comlopinavir)
10-13,9kg 1cp-1cp
14-24,9 kg 2cp-1cp
25-29,9kg 2cp-2cp


35h Insuficincia renal:
No necessita de ajuste (no
dialisvel)
Insuficincia heptica: evitar uso
Administrar,
preferencialment
e, comalimento
para melhorar a
tolerncia
ATAZANAVIR ATV Cpsula de 100 mg

150mg
300mg
Adulto:
Associado comRTV: ATV 300mg
1x/dia +RTV 100mg 1x/dia
Criana:
15-20kg 8,5mg/kg
>20kg 7mg/kg
15-25kg 150mg ATV/ 80mg RTV
25-32 kg 200mg ATV/100 mgRTV
32-39kg 250mg ATV/ 100mg RTV
12 h Insuficincia renal: No necessita
de ajuste (mas no recomendado
empacientes a fazer hemodilise)
Insuficincia heptica: usar com
precauo emcasos ligeiros e no
usar emdoentes comafeo
heptica moderada a grave
Administrar com
alimento
32
DARUNAVIR DRV Comprimidos
revestidos de 300
mg

Comprimido 75mg
e 150mg
Adulto:
Associado comRTV: DRV/r 600mg
2x/dia +RTV 100mg 2x/dia

Criana: (para crianas comidade >3
anos)
10-20mg/kg 12/12 horas
Criancas 20-30kg: 375mg darunavir
2x/dia
Crianas 30-40kg: 450mg darunavir
2x/dia
Crianas >40kg: 600mg 2x/dia
15 h Insuficincia renal: No necessita
de ajuste
Insuficincia heptica: usar com
precauo emcasos ligeiros a
moderado e no usar emdoentes
comafeo heptica grave
Administrar com
alimento


* Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso

Nota: Ritonavir usado como potenciador dos outros IP (LPV, ATV, DRV entre outros), j que este medicamento inibe as enzimas do Citocromo P4503A4 e
age tambm na absoro e metabolismo de primeira passagem. Sendo assim, aumenta as concentraes sricas dos outros IPs co-administrados,
proporcionando nveis sricos destes mais elevados, estveis e por tempo mais prolongado, alm de proporcionar menor risco de mutaes que confiram
resistncia viral.


Quadro 8: Inibidores da Integrase
Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia
Meia-vida
Plasmtica
(de
eliminao)
Posologia na insuficincia renal
ou heptica*
Interaco com
alimentos
RALTEGRAVIR RAL Comprimidos
revestidos de 400
mg
Adulto:
400 mg 2x/dia
Criana:
16-18 anos- 400mg 12/12 horas
9h Insuficincia renal: No necessita
de ajuste
Insuficincia heptica: usar com
precauo emcasos graves
Administrar com
ou semalimentos
*Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso

33



IMPORTANTE:
* Em Moambique, a unidade de referncia da creatinina srica mol/L, que corresponde Unidade do Sistema Internacional.
Entretanto, para fins de clculo da depurao estimada da creatinina, preciso converter o valor da creatinina srica do doente (que dado em mol/L)
para mg/dl, antes de se aplicar a frmula acima.
Para isso, basta dividir o valor da creatinina srica do doente (em mol/L) por 88,4. O resultado corresponder medida da creatinina srica do doente
em mg/dl.

Frmula para o clculo da depurao da creatinina endgena estimada atravs da medida da
creatinina srica:

HOMEM
(140 idade em anos) x peso (kg)
72 x Creatinina srica (mg/dl)*
MULHER
(140 idade em anos) x peso (kg) x (0,85)
72 x Creatinina srica (mg/dl)*

34
Quadro 9: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
ABACAVIR
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Reaco de hipersensibilidade com
sintomas sistmicos, respiratrios
e/ou gastrointestinais, em geral
com febre e sem acometimento de
mucosas.
Apresentao inicial pode ser
confundida com virose. Aps
reexposio pode ser grave (casos
fatais foram descritos). Por isso
no recomenda-se a sua
reintroduo nesses casos.

Nenhuma descrita Etanol aumenta em 41% nveis sricos de ABC (significado clnico
desconhecido). ABC clearance de metadona em 22%.
ESTAVUDINA
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Neuropatia perifrica, pancreatite,
acidemia assintomtica, lipoatrofia.
Raro: acidose lctica, com
esteatose heptica (grave, pode ser
fatal).

Zidovudina: potencial reduo
da actividade anti-retroviral por
antagonismo. Contra-indicado
uso concomitante.
Didanosina: embora haja
evidncias de que a combinao
com ddI aumenta o risco de
neurotoxidade, pancreatite,
acidose lctica e lipoatrofia, a
combinao no contra-
indicada. Entretanto deve ser
evitada em gestantes.



- Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como isoniazida,
etambutol, etionamida, fenitina, hidralazina, glutetimida, vincristina e
cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo.
- Metadona (d4T). No h necessidade de ajuste de dose.

35
LAMIVUDINA
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Raramente associado a efeitos
adversos. Embora, como todos
ITRN, possa potencialmente causar
acidose lctica com esteatose
heptica, parece estar entre os mais
seguros quanto a estes efeitos.
Sem interaco. Cotrimoxazol (3TC). No h necessidade de ajuste de dose
ZIDOVUDINA
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Mielossupresso, particularmente
anemia e neutropenia. Nusea e
vmito. Astenia, mal-estar geral,
cefalia, insnia, hiperpigmentao
cutnea, ungueal e de
mucosas.Raro: acidose lctica, com
esteatose heptica (grave, pode ser
fatal).
O uso prolongado de ZDV foi
associado com miopatia
sintomtica.
Estavudina: potencial reduo
da actividade anti-retroviral por
antagonismo. Contra-indicado
uso concomitante.
- risco de toxicidade hematolgica: Ganciclovir, Anfotericina B,
fluocitosina, Cotrimoxazol , dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina
e Interferon. Monitorar anemia e neutropenia.
- nveis do AZT: Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona,
atovaquona, cido valprico. Monitorar.
36
Quadro 10: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes do Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa
TENOFOVIR
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Embora em geral bem tolerado e
pouco associado a efeitos adversos,
deve-se prestar ateno
insuficincia renal (sindrome de
Fanconi), que o efeito adverso
mais importante. Outros efeitos
adversos: acidose lctica e esteatose
heptica, astenia, cefalia, diarria,
nuseas, vmitos e flatulncia;
Didanosina: aumenta os nveis
sricos deste frmaco em 40%
(reduzir dose ddI para 250mg/dia
se >60kg ou 200mg/dia se
<60kg).
IP: TDF pode aumentar o nvel
srico de alguns IPs, entretanto
no h recomendao de ajustar
doses. Atazanavir: reduz-se os
nveis sricos deste frmaco
quando usado com Tenofovir.
Usar tenofovir somente com
ATV/r (300mg/100mg).
Ganciclovir, cidofovir: monitorar toxicidade renal.

Nota:
A leso renal produzida por Tenofovir tem uma frequncia desconhecida, e os mecanismos pelos quais acontece so vrios, nomeadamente, necrose tubular
aguda, nefrite intersticial, tubulopatia proximal aguda e outras. frequente a apresentao como emergncia hipertensiva. O controlo da tenso arterial nos
doentes em tratamento com Tenofovir deve ser encorajado.
37
Quadro 11: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase
Reversa
EFAVIRENZ
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Exantema, sndrome de Stevens-
J ohnson.
Sintomas neuropsiquitricos:
distrbios do sono (sono agitado,
insnia, sonolncia, pesadelos,
sonhos bizarros) tonturas, vertigens,
irritabilidade, agitao, depresso,
euforia, dificuldade de
concentrao
Elevao de
transaminases.
Dislipidemia. Teratogenicidade (em
macacos).
Indinavir: diminui o IDV .
Aumentar a dose de IDV para
1000mg de 8/8h.
Lopinavir/r: LPV. Aumentar
a dose de LPV/r para 3cp
12/12h.
INNTR: Potencial interaco.
Contra-indicada associao
- Uso concomitante contra-indicado: astemizol, terfenadina, midazolam,
triazolam, cisaprida, derivados de ergotamina e claritromicina, Hiprico
(fitoterapia)
- Rifampicina ( EFV), mas no se recomenda ajuste da dose do EFV.
- Rifabutina ( Rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina para 450mg /dia.
- Anticonvulsivantes: podem diminuir nveis do EFV e do fenobarbital,
fenitona e carbamazepina. Considerar alternativas teraputicas.
- Metadona ( metadona). Considerar ajuste da dose de metadona
- Etinilestradiol: nveis sricos.
NEVIRAPINA
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Exantema, Sndrome de Stevens-
J ohnson, Hepatite medicamentosa,
elevao de transaminases (txica
ou no contexto de reaco de
hipersensibilidade grave).
Indinavir: IDV. Considerar
ajuste da dose de IDV para
1000mg 8/8h.
Lopinavir/r: LPV. Aumentar a
dose de LPV/r para 533/133mg
12/12h.
Ritonavir: diminui RTV. Na h
necessidade de ajuste de dose.
- Uso concomitante contra-indicado: rifampicina, ketoconazol, cpsula de
alho, erva de so J oo, ginseng, echinacea e gingko biloba.
- Metadona: metadona, considerar ajuste de dose.

- Ateno: A NVP etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo
alternativo ou adicional.

38
Quadro 12: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores da Protease
RITONAVIR
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Intolerncia gastrointestinal
(Diarria, nusea e vmito,
flatulncia, alterao do paladar,
anorexia).
Parestesia (perioral e de
extremidades).
Cefalia, astenia, tonturas, insnia.
Elevao do CPK e cido rico.
Possvel aumento de sangramento
em hemoflicos.
Aumento das transaminases,
hepatite clnica.
Dislipidemia, lipodistrofia,
hiperglicemia, diabetes.
Didanosina: absoro de
RTV.
Administrar com intervalo
mnimo de 1 hora.
Nevirapina: RTV. No h
necessidade de ajuste de doses.
Indinavir: IDV.
Ajustar as doses para: IDV
800mg +RTV 100mg, ambos de
12/12h.
- Uso concomitante contra-indicado: meperidina, piroxicam, propoxifeno,
amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, quinidina, beperidil,
derivados do ergot, sinvastatina, lovastatina, astemizol, terfenadina, cisaprida,
bupropriona, closapina, pimozida, clorazepato, alprazolam, diazepam,
estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, zolpidem, cpsula de alho.
- Rifampcina ( RTV). No h necessidade de ajuste de dose.
- Rifabutina ( Rifabutina). Ajustar dose de Rifabutina.
- Ketoconazol ( ketoconazol). No exceder a dose de ketoconazol de
200mg/dia.
- Desipramina ( desipramina). Considerar a reduo da dose de desipramina.
- Teofilina (diminui teofilina). Monitorar teofilina
- Metadona (diminui metadona). Considerar aumento de dose da metadona.
- Fenobarbital, fenitoina e carbamazepina: possveis alteraes da AUC das
drogas. Monitorar os anticonvulsivantes.
- Metronidazol, tinidazol, secnidazol e dissulfiram (efeito antabuse com o
contedo de lcool da preparao de Ritonavir).
- Suplementos a base de alho aumentam toxicidade do RTV. Evitar o uso.
- Sildenafil (aumenta sildenafil). No exceder a dose de 25mg/48h.
Aciclovir (maior risco de nefrolitiase).

Ateno: O RTV etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo
ou adicional.
LOPINAVIR/r
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Intolerncia gastrointestinal
(Diarria, nusea e vmito).
Parastesia (perioral e de
extremidades).
Possvel aumento de sangramentos
em hemoflicos. Aumento das
transaminases, dislipidemia,
Didanosina: a absoro.
Administrar com intervalo
mnimo de 1h.
Efavirenz ou Nevirapina:
LPV. Aumentar a dose de LPV/r
para 533/133mg 2x/dia.

- Uso concomitante contra-indicado: rifampicina, flecainida, propafenona,
derivados de ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, triazolam, lovastatina,
sinvastatina, midazolam, erva de So J oo, cpsula de alho, echinacea,
gingseng e giko-biloba.
- Carbamazepina, fenitona, fenobarbital ou dexametasona (diminui LPV).
Usar com precauo.
- Atorvastatina ou cerivastatina ( inibidores da HMG-coA redutase).
39
lipodistrofia, hiperglicemia e
diabetes.


Considerar uso de drogas alternativas.
- Rifabutina ( Rifabutina). Reduzir a dose de Rifabutina a 75% da dose usual
recomendada.
- Medicamentos com potencial interaco que requerem estreito
monitoramento ou ajuste de dose: amiodarona, bepridil, lidocana (sistmica),
quinidina, ciclosporina, rapamicina, felodipina, nifedipina, nicardipina,
metadona, ketoconazol, itraconazol.
Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg x48h.
Ateno: O RTV etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo
ou adicional.
ATAZANAVIR
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Frequentes:
cefaleia; ictercia ocular; vmitos,
diarreia, dor abdominal, nuseas,
dispepsia; erupo cutnea;
sndrome de lipodistrofia, fadiga
Efavirenz ou Nevirapina: no
recomendada co-administrao.
Em combinao com EFV
considerar o aumento de ATV
para 400mg 1x/dia e RTV
200mg 1x/dia
- Uso concomitante contra-indicado: sinvastatina ou lovastatina.
- Se a utilizao de atorvastatina for considerada estritamente necessria, deve
ser administrada a menor dose possvel com monitorizao clnica cuidadosa.
No se recomenda a utilizao concomitante com fluticasona ou outros
glucocorticoides que so metabolizados pelo CYP3A4 nem com inibidores da
bomba de protes.
A utilizao concomitante com salmeterol pode resultar no aumento de
acontecimentos adversos cardiovasculares associados ao salmeterol.

No foi estudada a coadministrao com outros contracetivos hormonais ou
com contracetivos orais contendo outros progestagnios para alm do
norgestimato, pelo que deve ser evitada. (Se um contracetivo oral for
administrado com ATV/r, recomenda-se que o contracetivo oral contenha,
pelo menos, 30 g de etinilestradiol e que a doente seja recordado para seguir
rigorosamente a posologia deste regime contracetivo)
40
DARUNAVIR
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Frequentes:
Vmitos, diarreia, nuseas, dor
abdominal, obstipao, flatulncia,
indigesto, perda de apetite.
Cefaleias, tonturas, perda ou falta
de fora, fadiga, insnia.
Erupes cutneas. A erupo
cutnea geralmente ligeiro a
moderado.

Lopinavir/r: no se recomenda
a co-administrao.
Tenofovir: Se for utilizada,
sugere-se monitorar
a toxicidade do tenofovir com
mais rigor.

Uso concomitante contra-indicado: astemizol ou terfenadina, midazolam ou
triazolam, cisaprida, pimozida ou sertindol, amiodarona, bepridil, quinidina,
lidocana sistmica, lovastataina e sinvastatina, rifampicina.
Anticidos: intervalo mnimo de 2 horas entre as drogas.
Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol: precauo com uso prolongado e dose
>200mg/dia.
Etinilestradiol: reduo da concentrao do etinilestradiol em 50% (usar outro
mtodo contraceptivo).



Quadro 13: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes Inibidor da Integrase
RALTEGRAVIR
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
Frequentes:
Apetite reduzido, dificuldade em
dormir, pesadelos, dor abdominal,
diarreia, flatulncia, mal-estar,
vmitos, erupo cutnea (mais
frequente quando utilizado em
associao com darunavir),
cansao, febre, aumento dos valores
relacionados com a funo do
fgado nas anlises ao sangue,
glbulos brancos anormais,
aumento dos valores de gordura no
sangue, aumento dos valores de
enzimas das glndulas salivares ou
pncreas.

No foram observadas interaes
significativas


A rifampicina reduz os nveis plasmticos do RAL.
A coadministrao de inibidores da bomba de protes ou outros
medicamentos antiulcerosos pode aumentar os nveis plasmticos de
raltegravir.

No necessrio ajuste posolgico para o RAL ou para os contracetivos
hormonais (baseados em estrognio e/ou progesterona).
41
5. CRITRIOS PARA INICIAR O TARV EM MOAMBIQUE E REGIMES
TERAPUTICOS

5.1 Critrios Para Incio De Tarv Segundo O Protocolo Nacional

Quadro 14: Critrios para o incio de TARV em Moambique
CRITRIOS PARA O INCIO DE TARV NO ADULTO E CRIANA 5ANOS
Estadio Clnico da OMS CD4 disponvel CD4 no disponvel
I Tratar se CD4 350 cel/mm
3
No tratar
II
III Tratar independentemente da
contagem de CD4
Tratar
IV
GRUPOS ESPECIAIS
Todas as crianas <5 anos com diagnstico confirmado devem iniciar TARV
independentemente do estadio clnico e contagem de CD4
Todas as mulheres grvidas HIV+devem iniciar TARV independentemente do estadio
clnico e da contagem de CD4
Todos os pacientes com co-infeco VHB-HIV e HTLV-HIV devem iniciar TARV com
independncia do estadio clnico e da contagem de CD4
Todos os pacientes com diagnstico de TB em qualquer localizao devem iniciar TARV
com independncia da contagem de CD4
Todos os pacientes com cancro invasivo (qualquer) e HIV devem iniciar TARV com
independncia de qualquer outra condio
E
APS PREPARAAO DO DOENTE PARA GARANTIR ADESO ADEQUADA AO
TARV

IMPORTANTE:
1. Na impossibilidade de acesso contagem de Linfcitos T CD4+, a terapia antiretroviral e as
profilaxias primrias devem ser consideradas para pacientes adultos com menos de 1.200
linfcitos totais/mm
3
(ou queda anual maior que 33%), especialmente se Hemoglobina <10g/dl,
pela grande probabilidade da contagem de Linfcitos T CD4+ ser < 200cel/ mm
3
.(J Acquir
Immune Defic Syndr. 2005. 99: 620-625). Pode-se ainda estimar a contagem de linfcitos T CD4+
com a seguinte frmula:
Linfcitos T=80% dos linfcitos totais;
Linfcitos T CD4+: 25 a 30% dos linfcitos T (confiabilidade de 80%);
2. O TARV no uma emergncia, mas deve ser iniciado assim que possvel e que as condies
propiciarem. O tratamento das infeces oportunistas prioritrio. No caso de doentes com
imunossupresso avanada (CD4 < 200 cel/mm
3
) e doena oportunista activa, recomendado o
incio do TARV 15 dias aps o incio do tratamento da infeco oportunista;
3. Sempre que possvel, o TARV e a profilaxia com CTZ no devem ser iniciados em simultneo.
Em adultos, iniciar CTZ o mais precocemente possvel e no mnimo 2 semanas antes do incio
do TARV, para que, caso ocorra alguma reaco medicamentosa, seja possvel melhor definir o
frmaco responsvel;
4. Boa adeso e preveno com o uso de preservativos a associao ideal para o sucesso
teraputico!
42
Algoritmo 3: Incio TARV

SIM
Avaliao da aceitao das condies
de incio do TARV e avaliao se o
doente est preparado para iniciar o
TARV
1. Estadiamento OMS/Rastreio TB, ITS e SK
2. Teste de CD4, hemograma e bioqumica
3. Aconselhamento para adeso
4. CTZ profilctico
5. Continuidade da avaliao psicossocial e termo de
consentimento para visita domiciliar
Reunir alguns dos requisitos:
1. Elegibilidade ao TARV (OMS, CD4, Outros)
ver quadro 12
2. Em profilaxia com CTZ
3. Plano individual de cuidados e tratamento
(mesmo nos doentes no elegveis ao TARV)
Questionrio de avaliao
psicossocial
- Continuidade nas consultas de
seguimento para o HIV/SIDA (Pr-
TARV)
- Aconselhamento para preveno e
adeso aos outros cuidados e
tratamentos
Visita ao prescriptor do TARV
1. Explicao do TARV e prescrio
2. Apresentao do formulrio de
consentimento e assinatura



















Consulta:
- Identificao do doente HIV+
- Acolhimento e incio da avaliao
psicossocial

SIM
SIM
NO
NO
Visita
farmcia
INCIO
DO
TARV
43
5.B Regimes Teraputicos
O regime recomendado o de tripla terapia. A escolha do esquema a ser seguido tem em conta a
condio clnica, laboratorial e idade do doente e a farmacologia dos medicamentos ARV disponveis.

Quadro 15: Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambique em Adultos e Crianas 5 Anos















IMPORTANTE











Quadro 16: Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambique em Crianas < 5 Anos
1
as
LINHAS:
AZT +3TC+NVP
AZT+3TC+LPV/r: Para crianas infectadas e que iniciam TARV com
menos de 2 anos de idade, em casos em que a me e/ou a criana tenham
feito PTV com Nevirapina
ALTERNATIVA S 1
as
LINHAS:
Alternativa 1 linha com AZT/3TC/NVP
D4T +3TC+NVP: para crianas com anemia (Hgb 8g/dl)
ABC+3TC+NVP: Se anemia com Hgb 8g/dl e neuropatia perifrica
Alternativa 1 linha com AZT/3TC/LPV/r
D4T +3TC+LPV/r: para crianas com anemia (Hgb 8g/dl)
ABC+3TC+ LPV/r : Se anemia com Hgb 8g/dl e neuropatia perifrica


1
as
LINHAS:

TDF* + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

ALTERNATIVA S 1
as
LINHAS:
Alternativa 1 linha com TDF/3TC/EFV
-Se insuficincia renal ou Diabetes Mellitus ou HTA**: AZT +3TC +EFV
- Se antecedentes psiquitricos graves***: TDF +3TC +NVP/LPVr

* com os comprimidos disponveis actualmente (TDF300 mg) s possvel administrar TDF a
crianas 35 Kg de peso
** Insuficincia renal: Depurao de creatinina60 ml/min (vide tabela para clculo de Depurao
de Creatinina na unidade sobre Seguimento Clnico e Laboratorial)
**HTA: PA 145/95 mmHg comprovada no mnimo em 3 medies
** DM: Glicmia em jejum 7.7 mmol/l ou 140 mg/dl
***Antecedentes psiquitricos: Mudanas severas do humor, psicose, alucinaes

Alternativa 1 linha com AZT/3TC/NVP
- Se anemia com Hgb 8g/dl: d4T + 3TC + NVP
- Se intolerncia a NVP Grau 1 ou 2: monitorar a evoluo do quadro. Se persistir ou
piorar ao final de 2 semanas, trocar para AZT/d4T +3TC +EFV
- Se intolerncia a NVP Grau 3 ou 4, trocar para AZT +3TC +LPVr
- Se anemia com Hgb 8g/dl e neuropatia perifrica: ABC +3TC +NVP
- Se gravidez: ver captulo especfico

44



























LEMBRAR QUE

1. Existe maior risco de reaco adversa grave (alergias e/ou hepatotoxicidade) com o uso de
Nevirapina, principalmente em mulheres com CD4 >250 cel/mm
3
e em homens com CD4 > 400
cel/mm
3
. Para o adequado manejo, ver Captulo 11.

2.Alguns estudos demonstram que a toxicidade heptica da Nevirapina pode ocorrer no primeiro
ano de tratamento, tendo como factor de risco a hepatopatia crnica viral do tipo C ou B, bem
como nos usurios de drogas endovenosas e alguns medicamentos tradicionais. Nesses casos, no
h relao com o valor de CD4, e, sendo assim, devemos manter uma vigilncia com maior
periodicidade da funo heptica.

3. Os contedos relativos ao tratamento anti-retroviral em mulheres grvidas e pacientes adultos
e crianas com Tuberculose so abordados em unidades especficas.

A primeira linha com TDF+3TC+EFV para adultos, grvidas e crianas ser
introduzida de forma faseada, iniciando nas US que renam condies
laboratoriais para a avaliao da funo renal. Nas US onde essas condies
laboratoriais no estejam reunidas, mantm-se a actual primeira linha com
AZT+3TC+NVP (no caso de grvidas ver captulo especfico).

Os grupos prioritrios que iro receber a nova primeira linha so:
Novos incios, incluindo as grvidas
Pacientes em TARV h menos de 6 meses com outra primeira linha
Co-infeo TB-HIV em paciente nave para TARV e/ou pacientes que
desenvolvem TB nos primeiros 6 meses de TARV
Co-infeco HIV-VHB
Casos de intolerncia ao esquema actual

A anemia causada directamente pelo AZT no muito frequente (alguns estudos
indicam aproximadamente 5%), sendo o motivo mais comum de anemia nos
doentes seropositivos a depresso medular causada pelo prprio vrus HIV. Nesses
casos, a terapia anti-retroviral tende a reverter essa situao e o AZT pode e deve
ser usado. Nos casos de anemia clnica (onde no h laboratrio) ou Hgb inferior a
8g/dl, deve-se tratar a anemia com sal ferroso +acido flico+complexo B e/ou
transfuso sangunea (se indicado) e substituir o AZT por d4T para incio do
TARV. Logo que haja melhora clnica/laboratorial da anemia, substituir o d4T
por AZT e monitorar o doente durante os primeiros 2 meses aps a troca.


45
6. TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM DOENTES COM
TUBERCULOSE

6.1. Tratamento Antiretroviral No Adulto Com Tuberculose
O TARV deve ser prescrito para todos os doentes adultos co-infectados TB/HIV. Os regimes que
podem ser utilizados em pacientes adultos que recebem tratamento para Tuberculose so os
seguintes:
ESQUEMA ARV INDICADO:




OU




IMPORTANTE


Recomendaes do Uso dos ARV com a Rifampicina
INIBIDORES DA PROTEASE
Associaes Possveis com a Rifampicina:
Lopinavir 200mg/ritonavir50mg 3 comp 12/12h +Ritonavir 100 mg 1 comp 12/12h.
Usar com cautela e monitorizao clnica e laboratorial regular devido ao alto risco de
hepatite txica

NO associar com a Rifampicina nenhum outro IP excepto o descrito acima.
INIBIDORES NO NUCLEOSIDIOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA
Associaes Possveis com a Rifampicina:
Efavirenz
1. O tratamento da TB prioritrio em relao ao incio do TARV;
2. Os pacientes que desenvolvem TB e j recebem TARV com NVP devem ser trocados para
um regime que no contenha NVP (substituio de NVP por EFV ou por LPV/r
hiperpotenciado, dependendo do caso)
2. Se houver insuficincia renal deve ser escolhido o AZT no lugar do TDF.
3. Se insuficincia renal e hemoglobina< 8 g/dl deve ser escolhido o d4T/ABC no lugar do
TDF ou AZT.
3. Associar sempre piridoxina 50mg/dia em todos os pacientes em tratamento para TB para
prevenir o risco de neuropatia perifrica associado ao uso de isoniazida;
4. Dever-se- utilizar o esquema com LPVr em doses maiores durante o perodo de uso da
Rifampicina, nos casos em que o EFV esteja contra-indicado (doente com intolerncia ao
EFV ) ou nos casos de resistncia ao EFV. No fim do tratamento da TB o LPVr dever ser
ajustado dose normal.);
6. Indicao do uso de corticosteride no tratamento da Tuberculose:
TB pericrdica
TB SNC
TDF/AZT/d4T/ABC + 3TC +
EFV




TDF/AZT/d4T/ABC + 3TC +
LPVr hiperpotenciado
46
6.2. Tratamento Anti-Retroviral Na Criana Com Tuberculose
Todas as crianas co-infectadas com TB e HIV devem tambm receber TARV.
As crianas co-infectadas com TB/HIV, devem iniciar o TARV nas primeiras oito (8) semanas de
tratamento da TB, logo que seja tolerado, independentemente da contagem do CD4 e do estdio
clnico.
Crianas sem TARV no momento em que desenvolvem Tuberculose
Para diminuir eventual toxicidade e interaces medicamentosas, deve-se iniciar com os esquemas do
TARV do seguinte modo:
Idade/ peso Regime
<3 anos ou <10kg AZT/D4T+3TC+ABC
1
3 anos e 10kg AZT/D4T+3TC+EFV
5 anos TDF+3TC+EFV

Crianas infectadas pelo HIV em TARV e que desenvolvem TB
Para todas as crianas infectadas pelo HIV, a terapia anti-TB deve ser iniciada imediatamente aps o
diagnstico da TB, devendo continuar com o TARV. Deve-se ajustar os esquemas do TARV do modo
seguinte:
Idade/ peso Regime TARV inicial Regime TARV modificado
<3 anos ou <10 Kg AZT/D4T+3TC+NVP AZT/D4T+3TC+ABC
1
3 anos e 10 Kg AZT/D4T+3TC+NVP AZT/D4T+3TC+EFV
5 anos
2
TDF+3TC+EFV TDF+3TC+EFV

Qualquer idade/peso AZT/D4T+3TC+LPV/RTV AZT/D4T+3TC+ABC
1
1. Para as doses de ABC consulte o Quadro 4 no captulo 4 (Frmacos ARVs disponveis em Moambique) ou a Roda de
dosagem de ARVs peditricos.
2. Com os comprimidos disponveis actualmente (TDF300 mg) s possvel administrar TDF a crianas 35 Kg de peso

Nota:Para o regime AZT/D4T+3TC+NVP, caso a substituio no seja possvel, garantir que a
NVP administrada na dose mxima de 200mg/m/dia 2 x dia. Para isso, deve ser aumentada em
30% dose de Nevirapina normal

Exemplo: Criana com 18 Kg, em TARV com AZT/3TC/NVP (3DFC Adulto, 1 comp de manh e
mdio a noite). No caso de esta criana precisar de iniciar tratamento para TB e no houver outras
alternativas (ABC ou EFV), o clnico dever adicionar mais 30%, isto , mais 90 mg de NVP. O
acrscimo de NVP dever ser feito em xarope, adicionando 9 ml de xarope por dia (5 de manh e 4
noite), ao tratamento em comprimido que a criana j tomava. Nestes casos dever ser
cuidadosamente monitorada a ocorrncia de toxicidade heptica.

Uso de Corticosterides nos casos de Tuberculose
Os corticosterides podem ser usados na abordagem de algumas formas complicadas de TB em
crianas, ex: a meningite TB, complicaes devidas obstruo das vias areas provocadas por
gnglios linfticos e TB do pericrdio. Nos casos de meningite TB, os corticosterides melhoram a
sobrevivncia e diminuem a morbilidade, e so por isso recomendados em todos os casos de
meningite TB. O medicamento usado com mais frequncia a Prednisolona, na dose de 2
mg/kg/dia, podendo nos casos mais graves ser aumentada at 4 mg/kg/dia, com dosagem mxima de
60 mg/dia durante 4 semanas. A dose dever ser ento reduzida gradualmente (desmame) durante 1
2 semanas antes de ser suspensa.

Piridoxina
Recomenda-se a administrao de 5-10 mg/dia de Piridoxina (vitamina B6) s crianas em
tratamento para Tuberculose
47
7.APOIO PSICOSSOCIAL E ADESO AO TARV

7.1. Apoio Psicossocial (APSS)

Como principal ferramenta de todas as actividades de apoio psicossocial para as doenas crnicas, em
particular o HIV, o aconselhamento um processo de escuta activa, centrado no paciente, respeitando
as suas especificidades.

Este aconselhamento pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre o
conselheiro e o paciente com o objectivo de resgatar os recursos internos da pessoa para que ela mesma
tenha possibilidade de se reconhecer como agente da sua prpria sade.

Aconselhamento : Aconselhamento no :
Estabelecer uma relao de ajuda.
Escutar activamente.
Ajudar o paciente a falar sobre as suas
histrias de vida e experincias.
Dar informao correcta e apropriada.
Ajudar o paciente a conhecer suas
habilidades e capacidades.
Ajudar o paciente a desenvolver uma atitude
positiva diante dos desafios de viver com
HIV/SIDA.
Dizer o que o paciente deve fazer.
Tomar decises pelo paciente.
J ulgar o paciente.
Culpar o paciente.
Fazer sermo.
Fazer promessas que no pode cumprir.
Impor a sua opinio ao paciente.

Requisitos importantes para um conselheiro

Habilidades de Comunicao
Conhecimento Tcnico
Livre de juzo de valor
Postura tica
Sensibilidade s questes scio-culturais e emocionais
Sensibilidade s demandas singulares de cada paciente
Atitude emptica

O Aconselhamento TARV tem como componentes o aconselhamento Pr-TARV, Seguimento
TARV e Monitoria da Adeso, sendo sempre dinmico e depende da situao emocional, clnica e
psicossocial do paciente abarcando o apoio emocional, avaliao de risco e provendo informao
educativa.Em cada seso de aconselhamento um ou outro componente pode ser mais valorizado.

Fig. 1 Diagrama das Componentes do Apoio Psicossocial








Emocional Educativa
Avaliao do
Risco
48
7.2. Preveno Positiva (PP)

A preveno Positiva visa aumentar a auto-estima, confiana e capacidade das pessoas seropositivas
protegerem a sua prpria sade e evitarem a transmisso do HIV para outras pessoas.
A PP integra sete (7) componentes, nomeadamente:
1. Comportamento Sexual: Fornecer mensagens relevantes sobre riscos que advm do
comportamento sexual e oferecer preservativos;
2. Testagem do parceiro: Informar-se sobre o seroestado do parceiro do utente e oferecer testagem
ou referir, caso seja necessrio;
3. Adeso ao TARV: Avaliar a adeso ao TARV, oferecer aconselhamento e referir em caso de
necessidade;
4. ITS: Avaliar possveis sinais de ITS, oferecer tratamento ou referir.
5. Planeamento familiar e PTV: Identificar necessidades de planeamento familiar e Preveno da
Transmisso Vertical e referir, caso seja necessrio;
6. Consumo do lcool e drogas: Avaliar o comportamento do utente em relao ao consumo do
lcool e drogas, apoi-lo e referi-lo em caso de necessidade;
7. Referncia aos servios de apoio comunitrio: Identificar necessidades de apoio adicional e
referir para aos grupos de apoio comunitrio caso seja necessrio
7.3. Directrizes Para o Processo de Aconselhamento
7.3.1. Pr-TARV
As sesses de aconselhamento desde a preparao para o incio do TARV bem como todo o
seguimento posterior para monitoria e reforo da adeso seguem por via de regra o algoritmo do
Apoio Psicossocial do MISAU. Contudo, o contedo de cada sesso bem como os critrios para os
diferentes encaminhamentos so flexveis e dependem muito da demanda de cada paciente.

Lembre-se que em cada sesso importante dar ateno aos 3 componentes do
aconselhamento: apoio emocional, educao/informao e avaliao do risco dando maior
enfoque ao que for necessrio e prioritrio para o paciente em cada momento.

Nas diferentes sesses do Aconselhamento Pr-TARV devem ser seguidas as seguintes directrizes:

Ouvir como o paciente se sente com relao a ter sido encaminhado ao Servio TARV
Identificar o que o paciente compreendeu sobre o diagnstico
Dar informaes explicativas o HIV e SIDA (reforo do ps-teste)
Avaliar como o paciente se sente face ao resultado
Avaliar a rede de apoio do paciente (familiar e comunitrio)
Iniciaravaliaopsicossocial
Informar o resultado do CD4
Pesquisar possveis dificuldades para adeso (factores de risco)
Fornecer informaes sobre os ARVs, incluindo os efeitos secundrios
Desenvolver do plano individual de tratamento (escolha do horrio das tomas)
Apresentao do confidente (se desejo do paciente)
Oferecer a possibilidade de participao nos grupos de apoio

ATENO: O Aconselhamento Pr-TARV em grupo tem um carcter mais informativo.
Por ser destinado a vrias pessoas em simultneo, a componente apoio emocional deve ser
dada de forma indirecta procurando valorizar a percepo de que existem mais pessoas na
mesma situao.

49
7.3.2. Seguimento do TARV
O Seguimento do TARV inicia 15 dias aps o incio do tratamento e deve ser monitorado no mnimo
a cada 30 dias dependendo da reaco do paciente ou seguindo o algoritmo do APSS. Este deve
seguir as seguintes directrizes:

Ouvir como o paciente est neste momento
Pesquisar como tem sido seu tratamento (dificuldades, dvidas, efeitos colaterais, doses
perdidas, estratgias desenvolvidas)
Trabalhar as demandasidentificadas
Reforar a oferta de participao no grupo de apoio
Apoiar no seguimento do plano de toma dos medicamentos
Identificar necessidades e encaminhar para apoio alimentar, jurdico ou psicolgico
7.3.3. Monitoria da Adeso
A monitoria da adeso fundamental para identificar precocemente aqueles doentes em risco de no
adeso, ou aqueles que j esto com dificuldades, a fim de planear intervenes de apoio ao
tratamento de acordo com cada caso.
Recomenda-se que a monitoria da adeso seja incorporada na rotina e como responsabilidade de
toda a equipa da unidade sanitria e a combinao de dois ou mais mtodos seja adoptada para
auxiliar no processo de seguimento e apoio a adeso.
fundamental que seja desenvolvida uma estrutura de seguimento e apoio psicossocial para o
paciente ao longo da sua vida em tratamento, uma vez que a adeso tende a diminuir aps longos
perodos de tratamento tendo o clnico um papel central na definio e na implantao das estratgias
de apoio aos cuidados e tratamento que sero adoptadas pela equipa.

Algumas aces que podem fazer a diferena na melhoria da adeso:
Grupos de apoio
Actividades na sala de espera
Implantar a avaliao da adeso na rotina da unidade sanitria (conversa com o paciente,
instrumentos de aferio da adeso)
Discusso de casos com a equipa
Melhorar a qualidade do acolhimento e do aconselhamento oferecido na unidade sanitria
Organizar o sistema de registo na recepo e farmcia
Implementar o sistema de identificao dos faltosos e abandonos*
Estabelecer parcerias para realizao de visitas domicilirias
50


7.4. Algoritmo 4: Apoio Psicossocial


Definio de Abandono e conduta
*Segundo o Programa Nacional de Controlo de ITS/HIV/SIDA de Moambique, a definio de ABANDONO a que se
segue:

1) PARA OS DOENTES EM TARV: quando o doente est h mais de dois (2) meses semtomar os ARVs.
Critrio utilizado para operacionalizar a deteco dos abandonos:

ltimo levantamento previsto para os ARV =Dia X;
- Dia X +2 semanas =ATRASADO. Conduta: esperar;
- Dia X +2 semanas a 2 meses =FALTOSO. Conduta: busca activa;
- Dia X 2 meses =ABANDONO. Conduta: registar situao de abandono no processo
clnico do doente coma data que foi identificado como inactivo e guardar o processo clnico numlocal previamente
designado para os doentes inactivos. Notificar o caso como abandono atravs do Relatrio Mensal (SISH4). Fazer a busca
activa se no tiver sido feita aquando da identificao como faltoso. Se o doente for recuperado, o processo clnico deve
ser actualizado e rearquivado nos cacifos dos doentes activos emTARV. O doente deve ento ser notificado como
reiniciado no Relatrio Mensal (SISH4) quando reiniciar os MARVs.

2) PARA OS DOENTES QUE NO ESTEJAM EM TARV, deve-se considerar: Critrio utilizado para operacionalizar
a deteco dos abandonos: Dia X: 6 meses depois do ltimo exame de contagemde Linfcitos T CD4+realizado;

- Dia X +2 semanas =atrasado. Conduta: esperar;
- Dia X +2 semanas a 2 meses =FALTOSO. Conduta: busca activa;
- Dia X 2 meses =ABANDONO. Conduta: tentar nova busca activa e, se no for
localizado, registar situao de inactivo na base de dados da Unidade Sanitria e guardar o processo clnico emumlocal
previamente designado para os pacientes inactivos.

O controlo das agendas na recepo e/ou farmcia deve ser um requisito imprescindvel emcada US do SNS para a
monitorizao da adeso e o seguimento dos doentes seropositivos.
51
7.5. Apoio Psicossocial No Tarv Peditrico
7.5.1. OAconselhamento criana

As crianas infectadas ou afectadas pelo HIV, tm necessidades psicolgicas prprias, que so
muitas vezes negligenciadasAs necessidades, percepes, respostas e reaces das crianas so
diferentes das dos adultos.

O aconselhamento de crianas inclui o estabelecimento de relaes de ajuda, a tomada de decises
informadas, o reconhecimento e o aumento das suas capacidades, o desenvolvimento de atitudes
positivas perante a vida, a escuta atenta e fornecer informaes correctas e apropriadas criana.

O aconselhamento tem como objectivos ajudar a criana a lidar com as emoes e desafios que
enfrenta quando directamente afectada pelo HIV ou SIDA, ou indirectamente atravs de um
membro da famlia e a optar por escolhas correctas, participar na tomada de decises para o
prolongamento e melhoria da sua qualidade de vida sempre que possvel.

No aconselhamento, a comunicao a base do relacionamento entre o conselheiro e a criana.
importante encontrar formas prticas e eficazes para esta comunicao. O conselheiro deve usar
mtodos adequados para ultrapassar as barreiras de comunicao e ser capaz de se reunir com as
crianas segundo o seu nvel, usando mtodos criativos como por exemplo, desenho, contar histrias,
drama ou pea teatral, brincadeira, para explorar questes sensveis e ajudar as crianas a
expressarem os seus sentimentos.

7.5.2. ARevelao do Diagnstico Criana

Trata-se de um processo em que a criana informada sobre a doena que tem e inclui a informao
sobre o diagnstico, a educao para o tratamento, e para a preveno (para aqueles em idade de
iniciao sexual), assim como o suporte para que a criana ou o adolescente e seus cuidadores
possam compreender o significado de ser seropositivo/a e tambm possam aprender a conviver com
a doena.

importante garantir que a criana beneficie de apoio, quer do hospital, quer da famlia para realizar
um confronto adequado com a doena.

O momento para revelao do diagnstico apropriado quando ela:
Demonstrar curiosidade em relao a doena (brincadeiras, jogos, desenhos)
Apresentar sintomas sugestivos de que o segredo esta a interferir negativamente no seu
comportamento(fobias, nervosismo, etc.)
Apresentar dificuldades de adeso
Possuir capacidade de guardar segredo

NOTA: No h uma idade estipulada para incio da revelao do diagnstico.
necessrio negociar o processo de revelao com os pais ou cuidador da criana, de
modo a que todos assumam a responsabilidade de prestar todo o apoio emocional
necessrio para o bem dela.


52
Formas de revelao do diagnstico para a criana

Devero ser tomados em considerao dois tipos de revelao nomeadamente:




A Revelao Parcial do Diagnstico
feita parcialmente, ou seja, a criana/adolescente informada que portador/a de uma doena:
explica-se que esta doena crnica, o significado de ser portador de uma doena crnica, que no
tem cura e s a toma regular de medicamento a pode controlar.

Nota: Na revelao parcial no se diz o nome da doena que a criana tem.

A preparao para a revelao, mesmo que parcial deve acontecer em todas as consultas, a equipa
deve sempre avaliar o nvel de conhecimento que a criana/adolescente tem sobre seu estado de
sade e as razes porque ela vai ao hospital ou tem de tomar medicamentos. (sem mencionar o
HIV).



A Revelao Total do Diagnstico
Processo no qual o objectivo final da interveno termina na revelao total do diagnstico. Todo o
processo depende do grau de preparao da criana/adolescente e dos pais/cuidadores. A avaliao
do grau de preparao para a revelao total do diagnstico depende por fim, do seguimento do
processo de revelao parcial do diagnstico. Sendo assim, certo dizer que a revelao parcial no
obriga que haja uma revelao total, mas que a revelao total obriga que haja uma revelao parcial.

A Revelao Total deve acontecer de forma educativa, positivista, mobilizando o paciente a saber
mais sobre a doena, assim como a se envolver de forma activa em actividades que proporcionem
esta aprendizagem sobre si mesmo.

Ateno - Temasa serem abordados neste processo:
Importncia da Higiene
O que so consultas mdicas e o que se faz no Hospital?
O corpo humano e a defesa das doenas
O que estar doente?
O que fazem os medicamentos?
Tipos de doenas
Importncia de seguir com as recomendaes de sade
Revelao Parcial
Revelao Total
R Re ev ve el l a a o o d do o d di i a ag gn n s st t i i c co o
53
Recursosindividuais da criana
Aps a revelao do diagnstico (parcial ou total) a criana poder reagir de diversas formas.
necessrio conhecer as estratgias que esta geralmente usa para confrontar estas situaes.Podero
ser, entre outras:
Agressividade - pode ser fsica ou verbal
Aco directa - a criana lida directamente com a situao adversa para eliminar ou
modificar.
Reavaliao positiva o doente esfora-se para modificar a avaliao cognitiva da situao
ou problema.
Suporte moral necessidade, desejo ou pedido de ajuda a nvel instrumental ou afectivo.
Confronto o doente enfrenta os seus sentimentos.
Afastamento tendncia para se isolar do mundo exterior refugiar-se no mundo imaginrio
para no pensar no problema ou dificuldades para descrever emoes ou sentimentos.
Aceitao da responsabilidade auto-crtica. A criana submete-se situao.
Fuga- Esquiva age como se o problema no existisse.
Auto-Controlo o doente tenta controlar a situao, dando-se tempo para tomar decises
relacionadas.
InacoBloqueio afectivo e consequente ausncia de reaco fsica e/ou intelectual.

Directrizespara a revelao do diagnstico
Dependendo da demanda da criana e do seu nvel de maturidade, as sesses de revelao do
diagnstico devero seguir as seguintes directrizes:
Incluso de outros membros da famlia que conheam a situao da criana e que possam
prestar apoio aos pais/cuidadores;
Explorao dos aspectos scio-culturais ligados revelao (percepo, pensamento e
opinio dos cuidadores em relao revelao);
Desfazer com a criana a ideia assustadora do Hospital criando um vnculo ldico;
Preparao para lidar com a questo de estigma e discriminao tendo ateno aos aspectos
do desenvolvimento (idade cronolgica, idade mental, aspectos comportamentais e
psicolgicos);
Explorar junto dos pais os comportamentos mais relevantes da criana;
Encorajamento para identificao de padrinhos de tratamento (confidentes) pessoas que
sirvam de apoio famlia e criana;
Muita ateno com o que a criana/adolescente j sabe ou no.
Reforar os vnculos de comunicao entre me e filho;
Assegurar que a criana est confortvel, segura e acarinhada pela me;
Comear a inculcar nos pais a importncia da revelao diagnstica e os seus benefcios para
o desenvolvimento psicolgico da criana.
Preparar a criana quando for para a consulta no hospital intercalando a abordagem com os
pais e a interaco dos profissionais directamente com a criana (sem a presena dos
pais/cuidadores tambm);
Estabelecer durante as sesses uma rotina nos procedimentos para que a criana se sinta
segura atravs da previsibilidade das actividades;
Criar um ambiente onde a criana possa brincar e privilegiar actividades ldicas (histrias
educativas, jogos e actividades de socializao, etc.) que promovam o vnculo e a confiana da
criana com o profissional;
Ter em conta a expresso dos sentimentos da criana (explorando as suas atitudes e motivao
em relao s idas para o hospital). Avaliar tambm a sua linguagem corporal;
Tomar em conta as diferenas existentes entre as crianas no aspecto cultural, econmico,
educacional e propriamente emocional e em funo disso, adaptar a abordagem;
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importante trabalhar a questo do segredo, e com ela identificar as pessoas em quem ela
pode confiar e recorrer no caso de necessidade;

Para os adolescentes:
Focar sobre o comportamento preventivo (preferencialmente abstinncia ao sexo, mas
tambm sexo protegido);
Dar informao clara sobre o diagnstico pois bastante provvel que o adolescente j tenha
ouvido dizer que tem HIV o que pode causar alguma confuso;
Avaliar as formas como o adolescente percebe o HIV e suas crenas sobre a doena e o
tratamento. Assim, possvel avaliar at que ponto a revelao foi feita e procurar formas de
reajustar as informaes
No caso de adolescentes que no tm ideia sobre a doena ou no caso daqueles cujos
pais/cuidadores tenham escondido ou atrasado a revelao, necessrio envolver os
cuidadores na revelao e apoiar para que o adolescente se sinta protegido e no enganado
pelos mesmos;






Mensagens de Revelao do Diagnstico di rigidas ao Adolescente jovem:

Saber sobre a existnci a do HIV e t-lo no sangue, d-te uma responsabili dade especial de
no passares o vrus a outras pessoas. Podes evi tar apanhar o vrus outra vez ou transmiti-lo
aos outros atravs de (explicar, tendo por base a situao actual de risco do adolescente e a
maturidade sexual ) ;

Muitos adolescentes com o HIV em todo o mundo descobri ram que ter o vrus lhes d um tipo
especi al de fora fora para educar os outros sobre o HIV, para i mpedir que o vrus se
espalhe; e para mudar a i nformao errada e os preconceitos das pessoas. Podes decidi r que
queres usar a tua condio

Mensagens de Revelao do Diagnstico di rigidas crianas em Idade escolar:
Um vrus algo que entra no teu corpo, no teu sangue e te faz ficar doente. Como uma
constipao. A constipao um vrus. O HIV tambm um vrus (em caso de revelao total:
o vrus do HIV est no teu corpo e por isso precisas fazer seguimentos de sade) .
Tu nasceste com o vrus HIV porque el e passou do sangue da mam para o teu quando
estavas na barriga dela.
Ter o HIV no signifi ca que haja algo errado contigo. um vrus/ bichinho (depende da
maturidade e escolaridade da criana) que est no teu sangue. H muitos vrus diferentes que
as pessoas podem apanhar.
HIV o nome do vrus que est no teu sangue. SIDA o nome da doena que aparece se o
HIV no for tratado. Tu tomas remdios para tratar o vrus HIV e para no ficares doente.
Mensagens de Revelao do Diagnstico di rigidas cri anas de 4 5 anos de idade
No teu sangue, tem um bichinho (ou vrus dependendo da percepo da criana) que te pode
pr doente se no o fazemos dormir com os tratamentos. por isso que tens de tomar os
remdios.
importante tomares os medicamentos todos os dias para que fiques forte e possas estudar
e brincar como as outras crianas.

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8. NUTRIO E HIV
8.1. Relao entre a Nutrio e o HIV/SIDA
Existe uma relao bem directa entre a nutrio e o HIV. Uma boa Nutrio ajuda a manter o peso e
previne a perda da massa muscular, ajuda a repr os nutrientes perdidos, fortalece o sistema
imunolgico, ajudando assim a recuperao das infeces, reduz os efeitos secundrios dos
medicamentos, melhora o bem estar geral da pessoa, mantendo-a activa por mais tempo e atrasa o
incio dos sintomas da doena (SIDA).

A desnutrio e o HIV/SIDA so dois grandes problemas de sade em Moambique, os
quais esto inter-ligados; se por um lado o HIV agrava o estado de desnutrio, atravs do seu
impacto no consumo, digesto, absoro, e utilizao dos nutrientes, por outro a desnutrio acelera a
progresso do estado de infeco para doena.

Para a manuteno de um estado nutricional adequado, as pessoas infectadas precisam de receber uma
alimentao adequada que satisfaa as necessidades nutricionais do organismo em todas as fases de
infeco pelo HIV (fases assintomtica e sintomtica).
Para combater qualquer infeco, o organismo necessita de mais nutrientes e energia, o que
significaque a pessoa precisa de aumentar o consumo alimentar em quantidade e qualidade, mas ao
mesmo tempo uma pessoa doente tem falta de apetite, o que poder resultar num dfice nutricional.
No caso do HIV/SIDA a situao no diferente.

Est tambm comprovado que os alimentos contribuem para uma maior tolerncia e adeso ao
tratamento com os anti-retrovirais (ARV).

A alimentao no o remdio milagroso e no vai impedir que se morra de SIDA, maspode ajudar
os doentes a viverem melhor e durante mais tempo, e a continuarem a ser produtivos (William Clay,
FAO)

Alimentao Saudvel
Uma boa nutrio significa consumir alimentos que fornecem ao corpo todos os nutrientes (macro e
micronutrientes) necessrios diariamente, de modo a este funcionar bem.Isto ter uma alimentao
saudvel: consiste em consumir um alimento de cada grupo de alimentos, respeitando sempre as
preferncias e valores culturais, esta no deve ser necessariamente cara para ser saudvel. Nenhum
alimento contm todos os nutrientes que o corpo precisa, por isso se recomenda que se coma uma
variedade de alimentos ( pelo menos um alimento de cada grupo por dia). tambm importante o
consumo de lquidos (8 copos por dia, no mnimo) e muito mais quando o doente tiver diarrea ou
febre ou suores nocturnos
8.2. Orientaes nutricionais para as pessoas vivendo com HIV/SIDA
Orientaes Gerais
De salientar que durante a fase assintomtica, o paciente seropositivo tem uma necessidade
energtica acrescida em 10% da sua necessidade habitual e na fase sintomtica a necessidade de
20-30% em relao a sua necessidade normal. A OMS recomenda que um portador de HIV tenha um
aumento de 10-30% no consumo energtico (o que equivale a 2420 kcal 2860 kcal, assumindo que
uma pessoa s consuma 2.200 kcal/dia).
Nas pessoas vivendo com HIV, a actividade fsica melhora o apetite, desenvolve os msculos, reduz
o stress, aumenta a energia e ajuda a manter a sade fsica e emocional no geral. As pessoas devem
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ser encorajadas a manter as suas actividades dirias, como caminhar, limpar, ir buscar gua, procurar
lenha e outras, desde que elas sejam capazes de o fazer.
Sempre que possvel, recomenda-se que faam movimentos regulares simples dos braos e pernas
durante pelo menos 10 a 15 minutos por dia. Caso estejam de cama, devem pedir ajuda para fazer o
movimento dos membros. Os exerccios ajudam a prevenir dores corporais.
Suplementao com Micronutrientes
A OMS recomenda que a suplementao com multi-micronutrientes s seja feita caso se comprove
a existencia de deficincia dos mesmos, como no caso de uma pessoa no portadora de HIV. Os
suplementos de multi-micronutrientes, quando prescritos ao paciente, no devem substituir uma
alimentao equilibrada, podem sim complement-la.
Higiene dos alimentos
tambm importante ter cuidados com a higiene alimentar (conservao e preparao adequada
dos alimentos para prevenir intoxicaes alimentares que podero provocar diarreias), pessoal e do
ambiente.
8.3. Alimentao Infantil no Contexto do HIV
Prticas de amamentao e sua durao em mulheres seropositivas
As mes seropositivas (e cujos filhos no estejam infectados pelo HIV ou se desconhece o seu estado
serolgico) devem fazer aleitamento materno exclusivo aos seus bebs nos primeiros 6 meses de
vida.

Depois dos 6 meses, a me deve introduzir alimentos complementares adequados, e continuar a
amamentao durante os primeiros 12 meses de vida, em vigncia de uso de profilaxia ARV.

A partir dos 12 meses, o aleitamento materno deve cessar, assegurando que uma dieta adequada e
segura sem o leite materno pode ser oferecida.

As mes devem ser orientadas a no interromper bruscamente a amamentao; o desmame deve ser
gradual, ao longo de um ms. As crianas que tenham sido submetidas a profilaxia anti-retroviral
durante a amamentao devem continuar com a profilaxia at uma semana aps o desmame
completo.
Importante
No aconselhvel terminar bruscamente a amamentao
No caso de o beb ser seropositivo
Se os bebs forem seropositivos, aconselha-se s mes a amamentarem exclusivamente durante os
primeiros 6 meses de vida, introduzirem a alimentao complementar aps este perodo e a
continuarem com a amamentao at aos dois anos ou mais.
Mensagens chave sobre alimentao da criana
Crianas de 0 a 6 meses
1. Iniciar amamentao logo aps o parto, sem exceder a primeira hora aps o parto , dando o
colostro (o primeiro leite do peito da me).
Isto inclui a promoo do contacto pele-a-pele logo aps o parto, no excedendo a meia
hora aps o parto, e durante pelo menos uma hora.
2. Assegurar o aleitamento materno exclusivo at aos 6 meses (no dar lquidos nem outros
alimentos a menos que prescrito por mdicos).
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3. Amamentao deve ser livre demanda, ou seja, amamentar a criana sempre que ela quiser
(de dia e de noite pelo menos 8 vezes por dia)
Crianas de 6 aos 24 meses
1. Antes de a criana atingir os 6 meses de idade, todos os pais devem ser aconselhados sobre
quando e como introduzir alimentos complementares apropriados.
2. Os alimentos complementares promovidos devem estar disponveis localmente e devem ser
acessveis para famlias de baixa renda, nutricionalmente balanados, e culturalmente
aceitveis.
3. Amamentar a criana sempre que ela quiser (de dia e de noite pelo menos 8 vezes por dia)
4. Introduzir alimentos complementares a partir dos 6 meses de idade. Para mais detalhes veja
manual da CCR, consulta da criana exposta
5. A partir dos 12 meses, o aleitamento materno deve cessar, assegurando que uma dieta
adequada e segura sem o leite materno pode ser oferecida.
Crianas de 2 anos em diante
1. Manter as orientaes para crianas dos 12 a 24 meses
2. Pode-se oferecer tambm o leite artificial completo 1 a 2 vezes por dia
NB: Crianas de 6 aos 59 meses devem ser suplementadas com vitamina A de 6 em 6 meses e
desparasitadas tambm de 6 em 6 meses a partir dos 12 meses.
Alimentos a dar aos bebs aps o desmame
Quando as mes infectadas pelo HIV decidem deixar de amamentar em qualquer momento, os bebs
devem receber alimentao de substituio segura e adequada para permitir o seu crescimento e
desenvolvimento normais.
N.B O uso de substitutos do leite materno deve ser recomendado, temporria ou
permanentemente, APENAS na existncia de razes mdicas aceitveis para tal, ou para crianas
orfs que no possam beneficiar de uma ama-de-leite.A sua administrao deve ser atravs do
copo e NO BIBERO.
Manejo de complicaes do HIV atravs da dieta
1. Perda de peso
A perda de peso em PVHS (perda de 10% do peso corporal ou cerca de 6-7 kg durante um ms
diminui ainda mais a imunidade, aumentando a morbimortalidade do paciente.Portanto, devera ser
aconselhado sobre oque se deve fazer quando a pessoa comea a registar perda de peso:
Aumentar a quantidade de alimentos e de refeies, e incluir na dieta alimentos energticos
enriquecendo as preparaes com leo, amendoim pilado e/ou torrado, azeite, sementes
(melancia, pepino, gergelim, abobora, girasol), leite em p, gema de ovo e casca de ovo
pilada e etc.
2. O que fazer, sempre que possvel, quando a pessoa tem perda de apetite?
Comer junto com a famlia e amigos, quando a pessoa tem vontade; alimentos que a pessoa
goste, evitar o consumo de lcool, Tomar bebidas energticas, usar temperos que realcem o
sabor da comida, Fazer actividade fsica;
Comer pequenas pores mais vezes ao dia;
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As mudanas no paladar podem ser causadas pelos efeitos dos medicamentos, por uma
nutrio deficiente, ou pelas infeces;
Nestes casos, melhorar o sabor dos alimentos ou substitui-los, praticar uma boa higiene oral,
e consumir lquidos ao longo do dia assim como umedecer os alimentos antes de consumir
podem ser medidas a aconselhar.

3. Feridas na boca e/ou garganta (candidase ou herpes)
Quando isto acontecer dever
Comer alimentos leves, macios ou hmidos. Evitar comer alimentos cidos;
Prefira bebidas a temperatura ambiente ou geladassuaves;
Mastigar pequenos pedaos de papaia para aliviar a dor;
Lavar a boca frequentemente ( para alm de lavar a boca, deve bochechar com gua salgada
ou bicarbonato) e quando suportvel beba sumos ricos em vitamina C( Laranja, lima,
tangerina), ajudam na cicatrizao das feridas.
4. Diarria
A diarria pode levar desidratao e desnutrio, caso os lquidos e nutrientes perdidos no sejam
repostos.
O doente devera tomar muitos lquidos, entre as refeies e aps cada evacuao; repor os sais
minerais; comer alimentos a base de cereais , fruta e legumes descascados cozidos e evitar
determinados tipo de fibras, leite e lacticnios, reduzir o consumo de gorduras e de acares durante
o episdio de diarreia, e evitar alimentos formadores de gases.
Comer pequenas pores, mas com maior frequncia assim como lavar e cozinhar bem os alimentos
so conselhos importantes assim como consumir ao longo do dia gua de Arroz ou soro de
Rehidratao Oral
8.4. Avaliao, Aconselhamento e Suporte Nutricional
As diferentes formas de desnutrio podem aparecer isoladas ou de forma combinadae incluem:
Desnutrio aguda, que se manifesta atravs de perda recente de peso e/ou edema bilateral;
Desnutrio crnica ou emagrecimento estvel, que se manifesta atravs da perda no recente
de peso ou perda de peso de longa durao;
Deficincia de micronutrientes, que incluem mais comumente as deficincias de ferro, vitamina
A, iodo e das vitaminas do complexo B.
A desnutrio aguda pode ser classificada em Desnutrio Aguda Grave (DAG) e Desnutrio
Aguda Moderada (DAM). A DAG por sua vez manifesta-se atravs das seguintes condies clnicas:
Marasmo (emagrecimento grave)
Desnutrio edematosa (denominada kwashiorkor em crianas, acompanhada de edema
bilateral)
Kwashiorkor marasmtico (emagrecimento grave com edema bilateral)
Nota: Nas crianas, a desnutrio crnica identificada atravs da avaliao da estatura para a
idade.
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Avaliao Nutricional
A avaliao nutricional detalhada e completa dos pacientes HIV positivos deve ser feita em todas as
consultas para adultos, grvidas, lactantes e crianas e deve incluir os seguintes:
Avaliao Antropomtrica
Nas crianas menores de 5 anos a avaliao feitaatravs da medio do Permetro Braquial (PB) e
da avaliao do peso para a estatura (P/E).Nas crianas acima dos 5 anos aos 14 anos a avaliao
feita atravs da medio do PB e da avaliao do IMC/Idade, Quadro 17
Quadro 17.Classificao do estado nutricional para crianas dos 6 meses at aos 14 anos
Indicadores Nutricionais P/E ou IMC/Idade Permetro Braquial (PB)
Desnutrio aguda grave (DAG) <-3 DP
6-59 meses:<11,5 cm
510 anos:<13,0 cm
11-14 anos:<16,0 cm
Desnutrio aguda moderada (DAM) -3 e <-2 DP
6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm
510 anos: 13,0 e < 14,5 cm
11-14 anos: 16,0 e < 18,5 cm
Desnutrio aguda ligeira -2 e <-1 DP
Fonte:Manual de Tratamento e Reabilitao Nurtricional Volume I
Nas mulheres grvidas deve-se fazer medio do Permetro Braquial e avaliao do ganho de peso
mensal. A classificao feita de acordo com a tabela, respectivamente.
Quadro 18.Classificao do estado nutricional das mulheres grvidas e lactantes usando o PB
PB Classificao
<21 cm Desnutrio grave
21 cm a < 23 cm Desnutrio moderada
23 cm Normal
Fonte: Adaptado de Manual de PRN Volume II
Quadro 19.Classificao do estado nutricional das mulheres grvidas usando o ganho de peso na gestao
Ganho de peso Classificao
<1kg/ms Desnutrio moderada
1-2 kg/ms Normal
>2kg/ms Excesso de peso
Fonte: Adaptado de Manual de PRN Volume II
No adulto no geral deve-se fazer a medio do peso e altura e de seguida o clculo do ndice de
Massa Corporal (IMC). Se o adulto estiver acamado, o PB oferece uma boa alternativa. A
classificao do estado nutricional feita de acordo com a tabela

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Quadro 20.Classificao do estado nutricional para indivduos adultos (> 18 anos)
IMC Classificao
<16,0 Desnutrio grave
16,0 a < 18,5 Desnutrio moderada
18,5 a < 25,0 Normal
Fonte: Adaptado de WHO. 1999. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior
Health Workers.Geneva.
Avaliao Clnica
Em todos os grupos etrios deve-se fazer a pesquisa da presena de edema bilateral,veja instrues
para sua pesquisa e avaliao da gravidade (Anexo 6). Nas mulheres grvidas muito importante
fazer o diagnstico diferencial com outras causas de edema bilateral. Deve-se tambm fazer a
pesquisa de anemia e de sintomas que podem afectar a ingesto de alimentos. A existncia ou
complicaes mdicas deve fazer parte da avaliao clnica.
Avaliao Laboratorial
Hemoglobina
Plasmdio
Albumina
Mantoux (para crianas),
RX trax (excepto nas grvidas),
VS
Fezes a fresco
Urina II
Educao Nutricional e Aconselhamento
A educao nutricional e aconselhamento so parte integrante dos cuidados e suporte das
pessoas HIV positivas e devem enfatizar:Necessidade de pesagem e medio da estatura
regular (deve ser feita a cada visita clnica);
Necessidade de ter uma dieta adequada e aumentar o consumo energtico e mantendo a
ingesto recomendada de protenas e micronutrientes;
Necessidade de tratar as doenas oportunistas precocemente (pessoas com HIV positivo so
susceptveis a infeces que podem afectar a ingesto de alimentos e do estado nutricional):
Importncia da higiene pessoal, dos alimentos e segurana da gua;
Efeitos do lcool, cigarros e abuso de drogas na ingesto de alimentos, absoro e utilizao.
Tratamento/Suporte para Pacientes com Desnutrio Aguda (Vide Anexos 7 a 10)
O tratamento/suporte nutricional dos pacientes com desnutrio aguda feito atravs da
administrao de produtos teraputicos (leites teraputicos e ATPU) e de produtos suplementares
(MAE/CSB+). Para alm do tratamento nutricional deve-se tambm providenciar um tratamento de
rotina (para mais informaes, por favor, vide protocolos do Programa de Reabilitao Nutricional,
Vol. I e II).

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Desnutrio Aguda Grave e com edema bilateral, complicaes mdicas ou falta de apetite
Independentemente da idade, todos pacientes diagnosticados com Desnutrio Aguda Grave e que
tenham complicaes mdicas, edema bilateral ou com falta de apetite devem ser tratados no
internamento:
a. Internar e tratar inicialmente com leites teraputicos (F-75 seguido de F-100)
b. De seguida, aps a estabilizao do paciente e retorno do apetite, reabilitar com ATPU,
podendo ser no internamento ou no ambulatrio.
Desnutrio Aguda Grave e semcomplicaes (edema bilateral, complicaes mdicas, falta de
apetite)
a. Tratar no ambulatrio com ATPU (Plumpy` Nut) dose de acordo com peso. A prioridade na
distribuio do APTU sempre dada as crianas, os adultos apenas recebero ATPU, se a
Unidade Sanitria tiver estoque suficiente para as crianas.
b. Educaonutricionaleaconselhamento
Desnutrio Aguda Moderada
a. Suplementao Alimentar com MAE (CSB+),
b. Se MAE no existir dar ATPU (Plumpy`Nut) dose fixa diria.
c. Educaonutricional e aconselhamento

Quadro 21. Critrios de Suspenso da Suplementao ou Reabilitao Nutricional
Grupo populacional Critrios de Alta
Crianas e Adolescentes at aos
14 anos
P/E -1 DP ou IMC/Idade -1 DP em 2 pesagens
sucessivas com intervalo mnimo de 1 ms.
Adolescentes dos 15 aos 18 anos
IMC/Idade -1 DP em 2 pesagens sucessivascom
intervalo mnimo de 1 ms.
OU
PB 23,0 cm
Adultos IMC 18.5 kg/m
2
ou PB 23,0 cm
Mulheres grvidas e lactantes
PB 23,0 cm OU
Criana amamentada ter completado 6 meses
Nota: Para alm dos critrios apresentados na tabela, todos os pacientes devem ter bom apetite e no
ter nenhuma complicao mdica.
Nota2: O paciente aps a suspenso do alimento teraputico dever ser seguido adequadamente de
modo a prevenir o retorno a situao anterior.
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9. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV: CUIDADOS DA
MULHER GRVIDA HIV+ E DA CRIANA EXPOSTA
9.1. Introduo
A transmisso do HIV de me para filho pode acontecer em momentos diferentes, sendo a seguinte, a
distribuio do risco de transmisso:
Gravidez (intra tero): 10-25%
Trabalho de parto: 25-50%
Aleitamento materno: 35 40% (dependendo do tempo de exposio ao aleitamento
materno)

Factores de risco: infeco aguda pelo HIV durante a gravidez (primoinfeco/re-infeco), infeco
por HIV avanada (carga viral elevada, CD4 baixo), ruptura de membranas por >4h, episiotomia e
tcnicas invasivas durante o trabalho de parto, ITS durante a gravidez ou parto, aleitamento misto, entre
outros.
9.2. Cuidados Oferecidos a Mulher em Idade Reprodutiva na SMI
Como forma de prevenir a transmisso vertical (TV) do HIV, um pacote de cuidados deve ser oferecido
a toda mulher grvida e seu filho. O pacote de cuidados deve ser oferecido no Servio de Sade
Materno Infantil (SMI),na Consulta Pr-Natal (CPN), Maternidade, Consulta ps-parto (CPP),
Consultade Planeamento Familiar (CPF) e Consulta de Criana em Risco (CCR) (descrita no item 9.5
deste captulo), Consulta da Criana Sadia(CCS) e consiste na oferta de:

Na consulta pr natal (CPN):
Preveno positiva: Recomendao de uso de preservativos em todas as relaes sexuais;
Aconselhamento em relao a viver positivamente com o HIV: participao de grupos de
apoio; Desencorajar o uso do lcool, cigarro e outras drogas
Pacote de cuidados
Aconselhamento e testagem para HIV para toda mulher grvida com seroestado
desconhecido na primeira CPN(nunca testada anteriomente ou testada negativa h mais
de 3 meses)
Novo teste para HIV de 3 em 3 meses para todas as mulheres testadas negativas
A oferta de profilaxia ou tratamentoantiretoviral para a mulher grvida
A oferta de cotrimoxazol para toda mulher grvida HIV+(independentemente do seu
CD4, estadioOMS e idade gestacional) o Tratamento Intermitente Profiltico para
malria (TIP) no deve ser oferecido para a mulher grvida HIV positiva em uso de
cotrimoxazol. contra-indicada a administrao em simultneo de cotrimoxazol e
sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar)
Rastreio de Tuberculose em todas as consultas e oferta de Isoniazida por 6 meses para
as MG HIV + com critrios (ver os critrios no captulo 3 da parte II: Tuberculose)
Rastreio e tratamento de ITS,segundo protocolo
Avaliao estado nutricional e suplementao/reabilitao nutricional segundo as
normas
Colheita de anlises laboratoriais (CD4, hemograma/Hb, bioqumica heptica e renal)
Aconselhamento pr-TARV, e para adeso
Testagem familiar (parceiros, filhos)
Entrega de Sal ferroso com acido flico
Entrega de Suplemento com multivitaminas
Entrega de Mebendazol a partir do 2 trimestre (o uso do albendazol contra-indicado
em qualquer perodo da gravidez)
Oferta de redes mosquiteiras
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Na Maternidade/Parto:
Oferta de aconselhamento e testagem a todas as gestante admitidas na maternidades cujo estado
serologicopara HIV seja desconhecido (nunca testada ou testada negativa h mais de 3 meses).
O teste deve ser feito antes do parto se for possvel ou o mais cedo possivel aps o parto
(preferencialmentedentro dasprimeiras 72 horas)
No primeiro estadio do trabalho de parto (fase de dilatao): evitar a rotina de rapao dos
plos do pbis pelo aumento do risco de infeco; manter monitorizao do bem estar fetal;
evitar a rotura de membranas; evitar o trabalho de parto prolongado; limitar o nmero de toques
vaginais
No segundo estadio do trabalho de parto (fase de expulso): fazer a lavagem cuidadosa do
perneo e vulva com clorexedina antes e aps a expulso do beb; a expulso do beb deve
ocorrer da forma mais natural possvel, evitando a compresso do fundo do tero; evitar a
episiotomia e o uso de ventosa
No terceiro estadio do trabalho de parto (fase de dequitadura): laqueao imediata e corte do
cordo umbilical, administrar oxitocina para auxiliar o desprendimento da placenta, contrair o
tero e evitar a hemorragia ps parto;
Uso sistematico do partograma de forma universal, particularmente importante nas mulheres
HIV+para evitar partos prolongados que aumentam o risco de transmisso vertical

Administrar ARVsde acordo com as normas nacionais

Ao Recm nascido:
Precaues universais a todos os recm-nascidos
Imediatamente aps o parto, o beb deve ser bem seco e limpo das secrees e sangue materno,
envolvido num pano seco e mantido aquecido junto me;
No realizar suco do recm-nascido com sonda nasogstrica a no ser que haja lquido
meconial;
Deve-se administrar a Vitamina K, o antibitico oftlmico e a vacina do BCG como
habitualmente;
Iniciar profilaxia com ARVs segundo as normas
Iniciar o aleitamento materno dentro da primeira hora de vida se a me decidiu amamentar

NB: Mesmo que a me decida no amamentar, deve-se manter o contacto pele a pele do beb
com a me dentro dos primeiros 30 minutos de vida e manter por ao menos 1h.

Na Consulta ps-parto e Planeamento familiar:

Deve-se enfatizar no aconselhamento os seguintes aspectos:
dupla proteco (preservativo e outro mtodo de PF),
risco de infeco para o parceiro no infectado,
risco de re-infeces para ela,
risco de transmisso vertical,
medidas para diminuir os riscos
Oferta de aconselhamento e testagem para HIV a todas as mulheres cujo estado serolgico seja
desconhecido. Oferta de novo teste para HIV de 3 em 3 meses para todas aquelas testadas
negativas;
Rastreio e tratamento de ITS, segundo o protocolo;
Rastreio de carcinoma de colo uterino e mama (CACUM) e conduta segundo o protocolo;
Oferta do mtodos anticonceptivos: preservativo masculino/femenino com Plula progestnica
ou combinada, Injectveis: medroxiprogesterona (Depoprovera), Dispositivo Intra Uterino,
implante, laqueao tubar, vasectomia.
64

Importante: independentemente do mtodo de planeamento familiar escolhido, o uso de
preservativos deve ser sempre encorajado!

9.3. Regimes Disponveis para a Preveno da Transmisso Vertical (PTV)
O TARV Universal para mulheres grvidas HIV positivas ser oferecido em todas as US que esto a
oferecer TARV e PTV, e a sua expanso dever seguir a expanso dos servios de TARV.

Em Mocambique duas opes de profilaxia estaro a ser oferecidas concomitantemente:
TARV universal nas US que oferecem TARV e PTV (Opo B+)
Profilaxia com ARVs (Opo A) nas US que ainda no oferecem TARV

Mais detalhes sobre os regimes de PTV existentes e oferecidos nos dois tipos de servios, podem ser
vistos na tabela abaixo e no texto a seguir.

Quadro 22:Opes de PTV disponveis em Moambique

Opo A
Opo B+
TARV para ETV ou TARV
universal
Me CD4 >350 cels/mm
3


AZT 14 sem. IG
NVPdu entregue as 28 sem IG para tomar
no inicio do trabalho de parto
AZT +3TC-trabalho de parto, at 7 dias aps
o parto
TARVincio assim que diagnosticada
HIV + durante a gravidez
(independentemente da idade
gestacional) e lactncia.
Continuar para toda a vida

Independentemente do CD4 ou
estadiamento clnico

CD4 350 cels/mm
3


TARV independentemente da idade
gestacional (assim que diagnosticada HIV+),
continuar para toda a vida
Criana Me em profilaxia
Se aleitamento materno: NVP diria
(2mg/kg/dia) desde o nascimento at 1
semana aps ter terminado toda e qualquer
exposio ao leite materno

Se aleitamento artificial: : NVP diria
(2mg/kg/dia) desde o nascimento at 6
semanas de vida

Me em TARV
Independente do tipo de aleitamento: NVP
diria (2mg/kg/dia) desde o nascimento at 6
semanas de vida

AZT(4mg/kg/dose)12/12hdesde o
nascimento at 6 semanas de vida
independentemente do tipo de
aleitamento da criana



No caso de alergia a NVP na criana exposta ao HIV, contactar o clnico mais experiente
para definio de conduta.

65
9.3.1. US COM TARV E PTV
TARV UNIVERSAL para todas as MG HIV positivas.
Todas as MG testadas positivas na CPN devero iniciar TARV para toda a vidaindependentemente
do seu estadio clnico ou contagem de CD4.
O aconselhamento pr-TARV dever ocorrer no mesmo dia do diagnstico. A paciente dever iniciar
TARV logo que o clnico (Enfermeira de SMI) se assegure que a mulher esteja preparada para uma
boa adeso (pode ocorrer na primeira consulta).
O aconselhamento para adeso dever acompanhar todas as consultas seguintes.
Esquemas Teraputicos para a Mulher Grvida
I. TDF+3TC+EFV
a. A implementao deste regime teraputico ser feita gradualmente em todo o pas. No
ano de 2013, apenas 108 US estaro a oferecer este regime;as restantes US a
oferecerem TARV Universal devero implementar esquema com AZT (vide abaixo)
b. At 2015 todas as US com TARV estaro a oferecer regime com TDF.

II. Esquemas alternativos:
a. AZT+3TC+EFV
i. Este regime teraputico ser implementado nas US a oferecerem TARVe que ainda
no esto contempladas no esquema com TDF. Este regime tambm poder ser
oferecido no caso de contra-indicao do uso de TDF (videquadro 15).
b. D4T+3TC+EFV
i. Nos casos descritos no item a, com anemia (Hb 8 g/dl), as MG devem iniciar
TARV com este esquema teraputico.
c. TDF+3TC+LPV/r
i. No caso de pacientes psiquitricos no deve-se utilizar o EFV, este frmaco deve
ser substitudo por LPV/r.
ii. O EFV dever ser suspenso e substitudo por LPV/r nas pacientes que desenvolvem
alteraes de comportamento com o uso de EFV.

IMPORTANTE: Estudos internacionaisno demonstram aumento do risco de teratogenicidade para
mulheres grvidas recebendo EFVno 1 trimestre. A prevalncia de teratogenicidade para mulheres
expostas a EFV no 1 trimestre similar s mulheres expostas alinhas teraputicas com ARVs sem
EFV e na populao em geral (2%, 2.9% e 6% respectivamente). A incidncia de defeitos do tubo
neural se manteve baixa (0.07%).
A publicao da OMS de J unho de 2012 WHO Technical update on treatment optimization - Use of
efavirenz during pregnancy: a publichealth perspective, apresenta que revises de dados recentes
mostram que os benefcios do uso de EFV so maiores que o risco, alm de esquemas contendo EFV
apresentarem uma eficcia maior que esquemas contendo NVP e um menor risco de reaes adversas
graves (hepatotoxicidade e reaes cutneas).
Profilaxia ARV para crianas expostas
Oferta de AZT (4 mg/kg de peso 12/12 horas) diria por 6 semanas para todos os recm nascidos de
mes em TARV, independente do tipo de amamentao.

9.3.2. US COM PTV, SEM TARV
Nas US onde no h servios TARV, todas as MG testadas positivas para HIV devem ser avaliadas
para elegibilidade para o TARV em todas as consultas atravs do estadiamento clnico e do resultado
de CD4, de acordo com os critrios no quadro abaixo.


66
Quadro 23: Incio TARV nas mulheres grvidas em US a oferecer Opo A
Estadio Clinico da OMS CD4 no disponvel CD4 disponvel
I No iniciar TARV Iniciar TARV se CD4
350cel/mm
3

II No iniciar TARV
III Iniciar TARV Iniciar TARV independentemente
da contagem de CD4 IV Iniciar TARV

As MG HIV+no elegveis para receberem o TARV devero receber a profilaxia com ARVs como
forma de Preveno da Transmisso Vertical (PTV). O AZT o frmaco de eleio na PTV, devido
a sua alta permeabilidade pela placenta e melhor fosforilao intraplacentria.

Portanto, a profilaxia com AZT est indicada para mulheres grvidas, a partir da 14 semana de
gestao, ou o mais cedo possvel no caso da mulher grvida se apresentar com idade gestacional
mais avanada.
Tratamento ARV para MG elegvel
A MG identificada como elegvel, dever ser encaminhada para a US de referncia mais prxima que
oferea TARV.
O esquema teraputico que ser oferecido a esta MG dever ser aquele disponvel na US e de acordo
com otem 9.3.1deste captulo.
Profilaxia ARVpara MGno elegvelao TARV
Oferecer AZT cp 12/12ha partir da 14 semana gestacional;
Oferecer NVP dose nica para ser tomada no momento do incio do parto (deve ser entregue
MG a partir da 28 semana gestacional).
Oferecer AZT+3TC 12/12h durante o trabalho de parto,e manter at 7 dias aps o parto (no
caso das MG que receberam NVP).
No caso de trabalho de parto falso e a mulher j tiver tomado NVP em casa, se esta mulher
entrar em trabalho de parto verdadeiro at 72h aps a toma deste compirmido, no h
necessidade de repeti-lo. Entretanto se a mulher inicia o trabalho de parto verdadeiro aps
72h da toma do comprimido, deve ser oferecida uma nova dose de NVP.
No caso de cesariana electiva a NVP dose nica e AZT+3TC profilcticos devem ser
adminsitrados 4 horas antes da interveno.
Nos casos de mulheres que chegam em perodo expulsivo ou com dilatao 8 cm, no se
deve administrar NVP dose nica e AZT+3TC profilcticos, dado que os ARVs no iro
atingir atempadamente os nveis sricos requeridos para conferir proteco. No entanto a
criana dever receber a profilaxia de acordo com as normas.
Nos casos de morte fetal intra-uterina no se deve administrar NVP dose nica e AZT+3TC
profilcticos.
Profilaxia ARV para crianas expostas:
No caso de me em TARV:
- Criana dever receber 6 semanas de NVP dose nica diria, independentemente do
tipo de aleitamento
No caso de me em profilaxia ARV
- Criana em aleitamento materno, dever receber NVP dose nica diriaat 1 semana
aps o desmame
- Criana em aleitamento artificial, dever receber NVP emdose nica diria por 6
semanas.

67
9.4. Seguimento Clnico e Laboratorial da Mulher Grvida e Lactante em TARV
A mulher grvida e lactante HIV positiva dever ser seguida nos servios de SMI durante a gravidez e
no ps parto at ter o seroestado definitivo para o HIV de seu beb.

Em US que implementam a opcao B +, o TARV para as mulheres gravidas e lactantes oferecido
pelas ESMI, sendo o TARV integrado no sector de SMI (paragem nica). Portanto todas as etapas
desde o aconselhamento e testagem at a dispensa dos ARVs so providenciadas pela ESMI no sector
de SMI.

A tabela abaixo apresenta o calendrio do seguimento em TARV da mulher grvida e lactante.

Quadro 24: Seguimento clnico e laboratorial da mulher grvida e lactante em TARV
MESES DE TRATAMENTO 1 ano de TARV
GESTAO LACTNCIA
0 7 dias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m 12/12m
Atendimento
clnico
x x x x x x

x
x x x x x
Aconselhamento

x x x x x x x x x x x x x x
Sempre que
necessrio
Levantamento
ARVs e outros
x x x x x x x x x x x x x mensalmente
Hemograma x x x x x
Contagem de
Linfcitos T
CD4+
x x x x
2

Carga viral (se
for possvel)
x

x x
ALT x x x x
Glicemia x
3
x
3
x
3
x
3

Creatinina
4
x
4
x
4
x
4
x
4

Colesterol total
e triglicridos
x
3
x
3
x
3

Urina II x x x x
Amilase x
5
x
5
x
5
x
5


1
Para os regimes contendo Nevirapina
2
A carga viral ir ser introduzida de forma faseada e passar a ser o teste de referncia para monitorar a resposta ao TARV. At a
introduo da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referncia para monitorar a resposta ao TARV.
3
Nos esquemas contendo IPs
4
Nos esquemas contendo TDF
5
Nos esquemas contendo d4T ou DDI

68


CASOS PARTICULARES
1. No caso da me se tornar elegvel e iniciar o TARV durante o aleitamento, a criana deve
manter a toma da NVP dose nica diria por mais 6 semanas aps a data de incio do TARV
da me.
2. No caso de parto fora da maternidade:
Me em TARV, beb em aleitamento materno: iniciar profilaxia at 72h de vida
do beb
Me em TARV, beb em aleitamento artificial: iniciar profilaxia at 72h de vida
do beb
Me fez profilaxia ARV, beb em aleitamento artificial: iniciar profilaxia at 72h
de vida do beb
Me fez profilaxia ARV, beb em aleitamento materno: iniciar profilaxia em
qualquer idade no primeiro contacto com a US.




IMPORTANTE
- O tratamento anti-retroviral nas grvidas, dever ser iniciadoindependentemente da idade
gestacional.
- Nas mulheres que fazem profilaxia ARV, se tiverem anemia clnica durante o trabalho de
parto, (onde no h laboratrio) ou Hb inferior a 8 g/dl, substituir AZT/3TC por d4T/3TC (1
comp 12/12h), que deve ser mantido por 7 dias.
- Segundo as recomendaes actuais, no indicado fazer monoterapia com NVP na grvida
como profilaxia da transmisso vertical (PTV).


9.5. Seguimento Da Criana Filha De Me Seropositiva
O seguimento das crianas expostas ao HIV na CCR inicia a partir do primeiro ms de idade, mas
qualquer criana filha de me seropositiva que aparea consulta deve ser registada e atendida segundo
os protocolos.
As crianas expostas ao HIV nessa consulta recebem os devidos cuidados at o diagnstico definitivo
para o HIV, que incluem o controle do crescimento ponderal, do desenvolvimento psicomotor,
profilaxia com CTZ e ARV (Nevirapina ou Zidovudina) e os testes diagnsticos para a confirmao ou
excluso da infeco pelo HIV (teste virolgico - PCR DBS ADN de HIV e teste rpido para o HIV -
Determine e Unigold), segundo o calendrio previsto.
9.5.1.Avaliao e Conduta:
Histria clnica da me: profilaxia para PTV, TARV; estadiamento OMS;
Histria clnica recente da criana, incluindo informaes sobre alimentao infantil,
cumprimento do calendrio de vacinas, contactos com TB e internamentos recentes;
Exame fsico completo com avaliao do peso, estatura, peso para estatura, permetro
craniano, edemas, desenvolvimento psicomotor e reconhecimento de patologias que
constituem sinais de alarme (Pneumonia grave, Desnutrio, Candidiase oro-esofgica,
69
Dermatite crnica, Otite crnica, Diarreia persistente, Linfadenopatia persistente e
generalizada);
Aconselhamento me/cuidador;
Testagem para a confirmao do estado serolgico da criana ( Anexo 13: Algoritmo de
diagnstico precoce da criana exposta);
Preenchimento do livro da CCR, livro da PCR, livro do PRN e ficha individual da criana.

Diagnstico de HIV nas crianas menores de 18 meses:
1) Todos os lactentes com o estado de exposio para o HIV desconhecido tm que ter a
confirmao da exposio ao HIV no primeiro contacto com a unidade sanitria, na altura
em que a me recebe o carto da sade da criana na maternidade ou na primeira consulta
ps parto nos casos de partos fora da maternidade.
2) Todas as crianas expostas ao HIV devem fazer o teste virolgico (PCR ADN HIV) entre o
1 e o 9 ms de vida. Recomenda-se fazer este teste ao 1 ms de vida ou na primeira
oportunidade que se apresenta na Unidade Sanitria.
3) Todas as crianas com teste PCR ADN HIV positivo devem ter um 2 teste PCR ADN HIV
para confirmar o diagnstico. Recomenda-se fazer o 2 teste PCR ADN HIV na altura da
entrega do resultado do primeiro teste.
NOTA: INCIAR O TARV, SEM ESPERAR O RESULTADO DO 2 TESTE PCR
ADN HIV.
4) Todas as crianas expostas ao HIV com idade igual ou superior a 9 meses, que no fizeram
o PCR ADN HIV antes ou que tiveram o teste PCR ADN HIV negativo devem fazer o
teste rpido aos 9 meses. As crianas com resultado de teste rpido positivo devem fazer o
teste PCR ADN HIV para confirmar o diagnstico:
a. Se a criana assintomtica deve continuar seguimento na CCR at a recepo do
resultado da PCR
b. Se a criana sintomtica, deve seguir o algoritmo de diagnstico presuntivo (a
seguir)
5) Em crianas com teste rpido negativo aos 9 meses e que no esto em aleitamento materno
h mais de 2 meses e sem nenhum sintoma sugestivo de HIV, exclue se a infeco por
HIV e ,recomenda-se:
parar a profilaxia com Cotrimoxazol
dar alta da CCR
Crianas com resultados de testes discordantes
1) Lactantes que tiveram resultados de PCR positivo devem colher a segunda amostra de PCR
DNA HIV (teste confirmatrio) e iniciar TARV o mais rapidamente possvel, sem esperar o
resultado do teste confirmatrio.
2) No caso de criana em TARV apresentar teste PCR DNA HIV confirmatrio negativo, deve
continuar o TARV, manter o seguimento no Servio de Doenas Crnicas, e colher nova
amostra de PCR DNA HIV.
70
o No caso de a terceira amostra de PCR DNA HIV confirmar-se positiva, a criana deve
continuar TARV para toda a vida.
o No caso de a terceira amostra de PCR DNA HIV confirmar-se negativa, a criana
deve ser avaliada individualmente, levando em considerao sua evoluo clnica e
imunolgica:
Caso a criana tenha se apresentado incialmente sintomtica, com melhora
clnica e imunolgica aps o incio do TARV; deve-se avaliar o caso com
clnico com mais experincia em TARV.
Caso a criana tenha se apresentado inicialmente assintomtica, sem evidncia
de imunodeficincia e evoluido da mesma maneira; o TARV deve ser
suspenso e a criana deve ser seguida por mais 6 meses pelo clnico para
seguimento clnico e avaliao do surgimento de sinais e sintomas sugestivos
de HIV.
3) A mesma conduta deve ser seguida no caso de crianas maiores com histria de PCR DNA
HIV positivo e testa rpido negativo aos 18 meses.

Diagnstico Presuntivo para HIV em crianas menores de 18 meses

Para as crianas expostas ao HIV menores de 18 meses e que no tm acesso ao teste PCR ADN
HIV, mas que apresentam a infeco sintomtica por HIV podemos fazer o diagnstico
presuntivo e iniciar o TARV. O diagnstico presuntivo pode ser feito atravs da suspeita
diagnstica (1 ou mais dos seguintes diagnsticos: PCP, Pneumonia grave, Desnutrio Aguda
Grave, Sarcoma de Kaposi, candidase oro-esofgica) e um teste rpido para HIV positivo. A
criana apresentando estes critrios deve iniciar TARV e ter a confirmao do seu diagnstico o
mais rapidamente possvel (PCR ADN HIV ou teste rpido aos 18m). (algoritmo diagnstico
presuntivo da infeco em Anexo 14).


9.5.2.Tratamento de rotina:

Esquema de profilaxia ARV recomendado no recm nascido para a Profilaxia da
Transmisso Vertical.
9.5.2.1.Nas US a oferecer Opo A
Nos casos em que a me no est em TARV:
Nos recm nascidos que estejam em aleitamento materno: administrao diria de
Nevirapina ( 2mg/kg de peso 1 vez por dia) desde o nascimento at 1 semana aps ter
terminado toda e qualquer exposio ao leite materno;
Nos recm nascidos que no estejam em aleitamento materno: administrao diria de
Nevirapina ( 2mg/kg de peso 1 vez por dia) desde o nascimento at 6 semanas de vida.
Nos casos em que a me est em TARV:
Os recm nascidos independente do tipo de aleitamento devem receber Nevirapina
(2mg/kg de peso) diria desde o nascimento at 6 semanas de vida;
71
9.5.2.2.Nas US a implementar Opo B+
Os recm nascidos independente do tipo de aleitamento devem receber AZT (4 mg/kg
de peso 12/12 horas) diria desde o nascimento at 6 semanas de vida;

Profilaxia com Cotrimoxazol a partir de 1 ms de vida (ver quadro 25)
Vitamina A de 6/6 meses de 6 at 59 meses de idade e
Mebendazol de 6/6 meses de 12 at 59 meses de idade.
Quadro 25: Dosagem de Cotrimoxazol
Dosagem de CTZ: DOSE NICA por dia
PESO (kg)
xarope
40mg/200mg para 5
ml
Comprimido nico para adulto 80mg/
400mg
<7 2.5ml
7-10 5ml Comprimido
10-15 7,5ml
1 Comprimido

15-20 10ml
1 Comprimidos


Quadro 26 : Dosagem de Nevirapina
Dosagem de Nevirapina: DOSE NICA por dia
Idade Dosagem em mg Xarope 10mg / ml
Peso nascena
2000-2499g
10 mg 1ml
Peso nascena
>2500g
15 mg 1,5 ml
1-6 meses 20 mg 2 ml
6-9 meses 30 mg 3 ml
>9 meses 40 mg 4 ml

Quadro 27: Dosagem de Zidovudina
Dosagem de Zidovudina: 2x por dia
Peso Dosagem em mg
Dosagem xarope
10mg/ml
<2500g 10mg 2x por dia ( 12/12 horas) 1ml 12/12 horas
>2500g 15mg 2x por dia ( 12/12 horas) 1,5ml 12/12 horas

9.5.2.3.Periodicidade da consulta
Mensal at 12 meses de idade e depois bimensal (2 em 2 meses) at alta do
tratamento.

72
9.5.2.4.Critrios de referncia para a consulta Mdica ou consulta de doena crnica
Presena de sinais de alarme para HIV (Pneumonia grave, Desnutrio aguda
moderada/ grave ou desnutrio que no responde ao tratamento, Candidase oro-
esofgica, Dermatite crnica, Otorreia.) ou qualquer outra complicao ( AIDNI)
9.5.2.5.Critrios de alta:
Alta para o Servio TARV/ doena crnica
PCR positivo em qualquer idade
Teste rpido para HIV positivo em crianas com idade >18 meses de idade
Alta para o seguimento na CCS
Teste rpido negativo aos 9 meses em crianas que no estejam em aleitamento materno h
mais de 2 meses e no tenha nenhum sintoma sugestivo de infeco por HIV
Teste rpido para HIV negativo em crianas com idade >18 meses ou 2 meses depois do
desmame
Antes de dar alta a uma criana, deve perguntar-se sempre me quando parou de amamentar.
9.5.3.Poltica Nacional de Alimentao da criana filha de me seropositiva:
Aleitamento materno EXCLUSIVO durante 6 meses
Manter aleitamento materno, com introduo de alimentos complementares a partir dos 6
meses em vigncia de uso de ARV durante a amamentao (TARV para me ou ARV para o
beb)
Desmame aos 12 meses e oferecer alimentao da famlia.
Deve-se garantir um seguimento adequado da me e do beb de modo a assegurar a proteo
da transmisso vertical durante o perodo da amamentao.
9.5.4.Aconselhamento
A me/cuidador de uma criana exposta deve receber em cada consulta um aconselhamento
abrangente com os seguintes contedos:
Necessidade de um seguimento peridico da criana at aos 18 meses de idade
Aleitamento materno exclusivo e boas prticas de aleitamento materno
Nutrio e cuidados gerais da me e da criana
Opes de alimentao infantil e boas prticas de alimentao
Significado do Teste de PCR- ADN HIV e teste rpido para HIV como preparao dos
pais/cuidadores a receber o resultado
Importncia da Profilaxia com Cotrimoxazol e Nevirapina
Calendrio de vacinao
Transmisso do HIV; sade da me no geral e em particular a sua sade reprodutiva; PF e
uso do preservativo
Envolvimento do pai e outros membros da familia na sade da criana
Ligao com outros servios de sade e com grupos de apoio comunitrio.
73
10. SEGUIMENTOCLINICO E LABORATORIAL
10.1. Pacote de Cuidados do Paciente HIV+
Em todas as consultas clnicas para seguimento de pacientes HIV+ importante a abordagem
dos seguintes pontos:
Anamnese e Exame objectivo geral:
Medio da TA, T, Peso, estatura
Permetro ceflico at os dois anos de idade
Avaliao do desenvolvimento psicomotor nas crianas
Observao mucosas, Gnglios, Pele,
Auscultao pulmonar e cardaca
Palpao abdominal
Aparelho genital
Rastreio de infeces oportunistas
TB, ITS, SK, etc.
Diagnstico e Tratamento das IOs
Avaliao do estado nutricional Desvio Padro do Peso/Altura ou IMC
(peso/altura2) dependendo da idade
Estadiamento clnico OMS
Profilaxia de I.Os
Verificao da desparasitao/ suplementao da Vitamina A
Calendrio de vacinao
Avaliao de critrios para incio de TARV
Aconselhamento, abordando os seguintes:
Preveno de novos casos (preveno positiva, ver captulo especfico)
Adeso aos cuidados e tratamento (ver captulo especfico)
Promoo duma vida saudvel (parar de fumar, dieta, exerccio, abstinncia ao lcool e
drogas)
Aconselhamento nutricional
Revelao diagnstica s crianas
Aps o incio do TARV, alm dos pontos acima, tambm incluir
Avaliao da toxicidade e de efeitos secundrios
Avaliao da adeso
10.2. Exames Laboratoriais Recomendveis para o Diagnstico, Introduo e Seguimento do
Tratamento Antiretroviral
Hemograma completo*: se no disponvel, pedir Hgb
Contagem de Linfcitos T CD4* nmero absoluto e percentual
Carga viral** RNA HIV quantitativo e Logaritmo da carga viral
Transaminases*: ALT (GPT)
Fosfatase alcalina e GGT (Gama Glutamil Transferase)
Glicemia
Ureia e creatinina*
Colesterol e Triglicridos
Amilase
Teste de gravidez
RPR*
Hepatite A, B e C
Urina II*
Rx torax
* altamente recomendados
74
** A carga viral passa a ser um exame disponvel em Moambique, em alguns laboratrios de Unidades
Sanitrias a selecionar. A introduo deste exame tem como objetivo, por um lado, monitorar a resposta ao
tratamento e a adeso ao 6 ms e, por outro, a deteco precoce de falncia teraputica, assim como para
evitar o uso de esquemas de segunda linha desnecessariamente. Ver algoritmo do uso da carga viral no
Captulo 11.
10.3. Periodicidade da Contagem de CD4 Antes de Iniciar oTARV
CD4 >350cel/mm
3
: repetir 6 meses depois.
CD4 350: cel/mm
3
: indicao para o incio de TARV em crianas 5 anos e adultos
NOTA: Se infeces intercorrentes, a contagem de Linfcitos T D4+ pode ser avaliada antes do
perodo acima estimado

10.4. Periodicidade do Controlo Clnico-Laboratorial do Doente aps o Incio do TARV
10.4.1. Seguimento Clnico e laboratorial do Adulto aps o Incio de TARV
Quadro 28: Controlo Clnico Laboratorial do adulto aps incio TARV

Meses de tratamento 1 ano de TARV
0 1/2
1 e
1/2
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m 12/12m
Atendimento
clinico
x x
1
x x x x
Aconselhamento

x x x x x x
Sempre que
necessrio
Farmcia x x x x x x x x x x trimestralmente
Hemograma x x x x x
Contagem de
Linfcitos T
CD4+
x x x x
2


Carga viral (se
for possivel)
x

x x
ALT x x x x
Glicemia x
3
x
3
x
3
x
3

Creatinina x
4
x
4
x
4
x
4

Colesterol
total e
triglicrido
x
3
x
3
x
3
Urina II x x x x
Amilase x
5
x
5
x
5
x
5

1
Para os regimes contendo Nevirapina
2
A carga viral ir ser introduzida de forma faseada e passar a ser o teste de referncia para monitorar a resposta
ao TARV. At a introduo da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referncia para monitorar a
resposta ao TARV.
3
Nos esquemas contendo IPs
4
Nos esquemas contendo TDF
5
Nos esquemas contendo d4T ou DDI

75
10.4.2. Seguimento Clnico e laboratorial em Crianas HIV+
10.4.2.1. Crianas no em TARV
Consultas 2/2meses se apresentar os seguintes critrios
o Boa adeso consulta e s profilaxias
o Estvel clnica e imunologicamente
10.4.2.2. Crianas em TARV
No primeiro ms ter consulta a cada 15 dias;
A partir do segundo ms at 12 meses aps o incio do TARV, deve ter consulta mensal.
Para criana ter consulta clnica com intervalo de 2/2 meses dever se encaixar em todos os
seguintes critrios:
o Criana >12 meses de vida,
o H mais de 12 meses em TARV,
o Boa adeso ao TARV e as consultas,
o Boa resposta clnica e imunolgica.

Quadro 29: Controlo Clnico Laboratorial da criana aps incio TARV
MESES DE TRATAMENTO 1 ano de TARV

0 1/2 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2/2
meses
6/6 meses
Atendimento
clinico x x x

x x x x x x x x x x x
6

Aconselhament
o x
3
x
3


x
3



x
3



x
3



x
3


x
3


x
3



x
3


x
3


x
3



x
3


x
3

Sempre que
necessrio
Farmcia
x x x

x x x x x x x x x x x
6

Hemograma
x x

x x x
Contagem de
Linfcitos T
CD4+
x

x x x
Carga viral
x

x
4
x
4

x
4
(ms 18
e de 12/12
meses)
ALT
x x

x x x
Glicemia
x
1


x
1
x
1
x
1

Creatinina
5

x
5


x
5
x
5
x
5

Colesterol total
e triglicerdio
x
1


x
1
x
1

Urina II
x

x x x
Amilase
x
2


x
2
x
2
x
2


1
Nos esquemas comIPs
2
Nos esquemas comd4T ou DDI
3
Onde possvel, encaminhar o paciente para o aconselhamento emcada visita Unidade Sanitria
4:
Ver abaixo algoritmo da carga viral
5
Nos esquemas comTDF
6
Para crianas comboa adeso ao TARV e as consultas e comboa resposta clnica e imunolgica ao TARV
76
10.4.3. Monitoria da toxicidade renal por Tenofovir
A avaliao da funo renal para a introduo e monitoria de Tenofovir feita a partir do clculo da
depurao de creatinina (Clearance de Creatinina). Por sua vez, a depurao de creatinina estimada
a partir do valor de creatinina srica. Este clculo pode ser feito de vrias maneiras (Frmula de
Crockcroft-Gault ou frmula MDRD em adultos, outras frmulas em crianas)
Avaliao da depurao de creatinina em crianas:
Nas crianas, recomenda-se o clculo da depurao de creatinina manualmente, a partir da
frmula modificada de Cournahan Barratt:
Depurao de Creatinina em crianas =40 x altura (cm)/creatinina srica (mol/L)

Avaliao da depurao de creatinina nos adultos
Nos adultos, pode-se utilizar a frmula de Cockcroft e Gault para o clculo manual da
depurao de creatinina, com base na idade, peso e creatinina srica do paciente:
Depurao de creatinina (homem) = 140 (idade em anos) x peso (kg) / 72 x Creatinina srica
(mg/dl)*
Para as mulheres deve-se multiplicar o resultado por 0,85
*Em Moambique, a unidade de referncia da creatinina srica mol/L, que corresponde
Unidade do Sistema Internacional.
Entretanto, para fins de clculo da depurao estimada da creatinina, preciso converter o valor
da creatinina srica do doente (que dado em mol/L) para mg/dl, antes de se aplicar a frmula
acima.Para isso, basta dividir o valor da creatinina srica do doente (em mol/L) por 88,4. O
resultado corresponder medida da creatinina srica do doente em mg/dl.

77
Para simplificar o trabalho dos clnicos, a depurao de creatinina pode ser encontrada nas tabelas
que se seguem, a partir dos valores de creatinina srica dos pacientes (expressada em mol/l) e da
idade. Estas tabelas so aplicveis a partir dos 15 anos de idade (Adultos).
Quadro 30: Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para mulheres
Idade (anos) Creatinina (mol/l)
M 88.4 97.2 106.1 114.9 123.8 132.6 141.4 150.3 159.1 168.0 176.8 185.6 194.5 203.3 212.2 221.0
15 96.4 86.3 78.1 71.2 65.4 60.4 56.0 52.2 48.9 45.9 43.3 40.9 38.8 36.9 35.1 33.5
20 90.9 81.4 73.7 67.2 61.7 56.9 52.8 49.3 46.1 43.3 40.9 38.6 36.6 34.8 33.1 31.6
25 86.9 77.8 70.4 64.2 58.9 54.4 50.5 47.1 44.1 41.4 39.0 36.9 35.0 33.2 31.6 30.2
30 83.7 75.0 67.8 61.9 56.8 52.4 48.7 45.4 42.5 39.9 37.6 35.6 33.7 32.0 30.5 29.1
35 81.1 72.7 65.7 59.9 55.0 50.8 47.2 44.0 41.2 38.7 36.5 34.5 32.7 31.0 29.5 28.2
40 79.0 70.7 64.0 58.3 53.6 49.5 45.9 42.8 40.1 37.7 35.5 33.5 31.8 30.2 28.8 27.4
42 78.2 70.1 63.4 57.8 53.0 49.0 45.5 42.4 39.7 37.3 35.1 33.2 31.5 29.9 28.5 27.2
44 77.5 69.4 62.8 57.2 52.5 48.5 45.0 42.0 39.3 36.9 34.8 32.9 31.2 29.6 28.2 26.9
46 76.8 68.8 62.2 56.7 52.1 48.1 44.6 41.6 39.0 36.6 34.5 32.6 30.9 29.4 28.0 26.7
48 76.1 68.2 61.7 56.2 51.6 47.7 44.2 41.3 38.6 36.3 34.2 32.3 30.6 29.1 27.7 26.4
52 74.9 67.1 60.7 55.3 50.8 46.9 43.5 40.6 38.0 35.7 33.6 31.8 30.1 28.6 27.3 26.0
56 73.8 66.1 59.8 54.5 50.0 46.2 42.9 40.0 37.4 35.2 33.1 31.3 29.7 28.2 26.9 25.6
58 73.2 65.6 59.3 54.1 49.7 45.9 42.6 39.7 37.2 34.9 32.9 31.1 29.5 28.0 26.7 25.4
60 72.7 65.2 58.9 53.7 49.3 45.6 42.3 39.4 36.9 34.7 32.7 30.9 29.3 27.8 26.5 25.3
62 72.3 64.7 58.5 53.4 49.0 45.3 42.0 39.2 36.7 34.4 32.5 30.7 29.1 27.6 26.3 25.1
64 71.8 64.3 58.2 53.0 48.7 45.0 41.7 38.9 36.4 34.2 32.3 30.5 28.9 27.5 26.1 24.9
66 71.3 63.9 57.8 52.7 48.4 44.7 41.5 38.7 36.2 34.0 32.1 30.3 28.7 27.3 26.0 24.8
68 70.9 63.5 57.5 52.4 48.1 44.4 41.2 38.4 36.0 33.8 31.9 30.1 28.5 27.1 25.8 24.6
70 70.5 63.2 57.1 52.1 47.8 44.2 41.0 38.2 35.8 33.6 31.7 29.9 28.4 27.0 25.7 24.5
72 70.1 62.8 56.8 51.8 47.5 43.9 40.7 38.0 35.6 33.4 31.5 29.8 28.2 26.8 25.5 24.3
74 69.7 62.4 56.5 51.5 47.3 43.7 40.5 37.8 35.4 33.2 31.3 29.6 28.1 26.7 25.4 24.2
76 69.3 62.1 56.2 51.2 47.0 43.4 40.3 37.6 35.2 33.1 31.2 29.4 27.9 26.5 25.2 24.1
78 69.0 61.8 55.9 50.9 46.8 43.2 40.1 37.4 35.0 32.9 31.0 29.3 27.8 26.4 25.1 24.0
80 68.6 61.5 55.6 50.7 46.5 43.0 39.9 37.2 34.8 32.7 30.8 29.1 27.6 26.2 25.0 23.8

Quadro 31: Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para homens
Idade (anos) Creatinina (mol/l)
H 88.4 97.2 106.1 114.9 123.8 132.6 141.4 150.3 159.1 168.0 176.8 185.6 194.5 203.3 212.2 221.0
15 130 116 105 96 88 81 76 70 66 62 58 55 52 50 47 45
20 123 110 99 91 83 77 71 66 62 58 55 52 49 47 45 43
25 117 105 95 87 79 73 68 63 59 56 53 50 47 45 43 41
30 113 101 91 83 77 71 66 61 57 54 51 48 45 43 41 39
35 109 98 89 81 74 68 64 59 55 52 49 46 44 42 40 38
40 106 95 86 79 72 67 62 58 54 51 48 45 43 41 39 37
42 105 94 85 78 71 66 61 57 53 50 47 45 42 40 38 37
44 104 94 85 77 71 65 61 57 53 50 47 44 42 40 38 36
46 103 93 84 76 70 65 60 56 53 49 46 44 42 40 38 36
48 103 92 83 76 70 64 60 56 52 49 46 44 41 39 37 36
52 101 90 82 75 68 63 59 55 51 48 45 43 41 39 37 35
56 99 89 81 73 67 62 58 54 50 47 45 42 40 38 36 35
58 99 88 80 73 67 62 57 54 50 47 44 42 40 38 36 34
60 98 88 79 72 66 61 57 53 50 47 44 42 39 37 36 34
62 94 85 77 70 64 59 55 51 48 45 42 40 38 36 34 33
64 97 87 78 71 66 61 56 52 49 46 43 41 39 37 35 34
66 96 86 78 71 65 60 56 52 49 46 43 41 39 37 35 33
68 96 86 77 71 65 60 56 52 48 46 43 41 38 37 35 33
70 95 85 77 70 64 60 55 51 48 45 43 40 38 36 35 33
72 94 85 77 70 64 59 55 51 48 45 42 40 38 36 34 33
74 94 84 76 69 64 59 55 51 48 45 42 40 38 36 34 33
76 93 84 76 69 63 59 54 51 47 45 42 40 38 36 34 32
78 93 83 75 69 63 58 54 50 47 44 42 39 37 36 34 32
80 92 83 75 68 63 58 54 50 47 44 42 39 37 35 34 32

Esta tabela aplicvel a pacientes de raa negra. Para outros grupos, o valor obtido a partir da tabela
deve ser dividido por 1.21 (factor de correco)
Exemplo: Um paciente masculino de 42 anos de idade e com uma creatinina srica de 106 mol/l
ter uma depurao estimada a partir da tabela de 85 ml/min. Se ele for de raa branca, o valor de
depurao ser de 70.2 ml/min.
Lembre-se, podemos introduzir Tenofovir nos pacientes com uma depurao de creatinina acima de
60 ml/min. Nos pacientes com Creatinina inferior a 88.4 mol/l (1 mg/dl), o valor da depurao de
creatintina permite sempre a introduo de Tenofovir.
78
IMPORTANTE

10.5 Exame de Carga Viral
A introduo da carga viral do HIV representa um dos melhores indicadores da eficcia do TARV
(verificao da falncia virolgica e teraputica). Neste contexto, a carga viral pode ser usada como
instrumento para a avaliao da adeso ao TARV, assim como um dado preditivo do sucesso
teraputico.

importante salientar que a carga viral no pode substituir o esforo no trabalho de adeso ao
TARV!

O teste da carga viral deve ser pedido e interpretado com a assistncia de um clnico treinado.
A carga viral do HIV deve ser utilizada nas seguintes situaes:
Teste de carga viral de base antes do incio de TARV (s para crianas menores de 5 anos)
Seis meses depois de iniciar o TARV. O sucesso do TARV ser definido por uma carga viral
do HIV indetectvel pelo mtodo utilizado (<40 cpias/ml). Com esta determinao de carga
viral, pretende-se verificar a resposta ao tratamento e, consequentemente, a adeso do doente
ao TARV. Nos adultos adeteco da carga viral 6 meses aps a introduo ao TARV deve
alertar a equipa da Unidade Sanitria sobre o risco de fraca adeso.
O padro da carga viral difere nas crianas infectadas no perodo perinatal. Nveis altos
(>100,000 cpias/ml) podem persistir nas crianas por um perodo prolongado e decrescem
mais lentamente do que no adulto. As crianas infectadas durante a gravidez ou no peri-parto
podem ter cargas virais muito elevadas, chegando a nveis maiores de 1 milho de cpias/ml.
Aps o incio do TARV, a carga viral indetectvel nem sempre conseguida nas crianas nos
primeiros 6 meses;a diminuio de 1,5 a 2 log, associada a boa evoluo clnica e boa resposta
imunolgica, aceitvel e no justifica mudanas.
Anualmente dever ser feito um controlo de carga viral como forma de monitorar a resposta
ao TARV. Depois da primeira avaliao de carga viral, este teste dever ser feito aos 12
meses.
Sempre que se suspeitar de falncia imunolgica e/ou clnica ao TARV ver captulo de
falncia teraputica.
Controlo dos efeitos secundrios dos ARVs durante todo o tratamento;
Sindrome da Imuno-reconstituio (SIR), sobretudo nos primeiros 3 a 6 meses aps incio
TARV;
Controlo da adeso, mesmo quando aparentemente o doente est a evoluir bem;
Consulta clnica e prescrio mdica regular: aps os primeiros 12 meses, deve ser feita de
6/6 meses, tanto para os ARVs quanto para o CTZ;
O doente deve comparecer mensalmente farmcia durante os 6 primeiros meses para
levantar o TARV e as profilaxias para IOs. Aps este perodo todo doente clinicamente
estvel poder comparecer farmcia trimestralmente. Porm, podem haver algumas
excepes que devem ser consideradas entre o clnico, o doente e a farmcia da Unidade
Sanitria.
Nas crianas as consultas clnicas, levantamento do TARV e o aconselhamento devem ser
mensais no primeiro ano do tratamento, depois poder ser a cada dois meses se tiver boa
adeso
79
11. EFEITOS ADVERSOS DOS ANTI-RETROVIRAIS

Os ARVs so associados a uma srie de efeitos adversos, variando o grau de toxicidade e de
intolerncia, podendo ser leve, geralmente passageiro e mesmo sem necessitar de tratamento, at
efeitos secundrios graves e fatais, necessitando de interrupo e substituio do tratamento anti-
retroviral.
11.1. Diagnstico e Conduta
Alguns princpios a observar em caso de aparecimento de um efeito adverso:
1. Assegurar-se que o efeito adverso devido a um ARV ou a outra medicao;
2. Se houver necessidade de interromper o TARV, todos os medicamentos ARV devem ser
interrompidos em simultneo, excepto os esquemas contendo Nevirapina;
3. Nas reaces adversas a NVP, deve-se interromper primeiro este ARV e manter por mais 7 dias
os outros 2 ARVs, devido a meia-vida longa da Nevirapina; evitar-se- assim uma monoterapia
com a Nevirapina;
4. O TARV deve ser mantido se o efeito adverso for Grau 1 ou 2, exceptuando a neuropatia por
estavudina, a toxicidade renal por TDF e a acidose lctica por INTR.
5. Em caso de efeito adverso Grau 3, dever-se- considerar a interrupo do TARV, e este ser
obrigatoriamente interrompido se a reaco for de Grau 4;
6. Os efeitos adversos devem ser registados e de comunicao obrigatria regular para:
- Centro de Informao sobre Medicamentos (CIMed)
Sector de Farmacovigilncia. Departamento Farmacutico
Av. Salvador Allende/ Agostinho Neto, Maputo, Moambique
E-mail: farmacovigilanciacimmocambique@gmail.com
- Comit Nacional de TARV
crefsida@tropical-web.com
comsida@tropical-web.com
tel 21-32 08 31 ou cel 82-318 4200

As informaes so confidenciais, por isso prefervel fazer a notificao via email. Quando esta
via no estiver disponvel e a alternativa o fax, dever-se- em primeiro lugar prevenir
telefonicamente as pessoas supracitadas sobre a chegada do fax. A ficha de notificao encontra-
se disponvel no Anexo15 deste Guia.
11. 2. Estabelecimento da Graduao do Efeito Adverso
Para facilidade do controlo dos efeitos adversos, definiram-se 4 graus de sinais e sintomas clnicos e
biolgicos:

GRAU 1 LIGEIRO
Mal estar ligeiro ou transitrio; no limitao das actividades; no requer tratamento mdico;

GRAU 2 MODERADO
Limitao ligeira a moderada na actividade alguma assistncia pode ser necessria; nenhuma ou
mnima interveno teraputica requerida;

GRAU 3: SEVERO
Marcada limitao na actividade alguma assistncia habitualmente necessria; requer tratamento
mdico e possvel hospitalizao;

GRAU 4 RISCO DE VIDA
Extrema limitao na actividade que requer assistncia importante; requer cuidados mdicos sob
hospitalizao e eventualmente em servio de urgncia. Sero considerados eventos clnicos graves
80
ou pondo em risco de vida, portanto grau 4, os seguintes: apoplexia, coma, tetania, cetoacidose
diabtica, coagulao intravascular disseminada, petquias difusas, paralisia, psicose aguda, sndrome
de Stevens J ohnson, sndrome de Lyell, etc.

Nos quadros seguintes so definidas as graduaes das anomalias biolgicas e clinicas:

Quadro 32: Toxicidade mais comum dos ARVs
Toxicidade hematolgica
Supresso da medula ssea, com AZT:
anemia, neutropenia, trombocitopenia
Disfuno mitocondrial
Geralmente com NRTIs: acidose lctica,
toxicidade heptica, pancreatite, neuropatia
perifrica, lipodistrofia, miopatia
Reaces alrgicas
Reaces cutneas e reaces de
hipersensibiliidade
Nefrotoxicidade
Vrios mecanismos: necrose tubular aguda,
nefrite intersticial, tubulopatia proximal
aguda e outras
Toxicidade ssea Desmineralizao ssea
Outras anormalidades
metablicas
Geralmente com IPs: hiperlipidemia,
acumulao de gordura, resistncia insulina,
diabetes



81
Quadro 33: Alteraes clnico-laboratoriais dos ARVs
PARMETRO REFERNCIA
GRAU 1
LEVE
GRAU 2
MODERADO
GRAU 3
SEVERA
GRAU 4
RISCO DE VIDA
HEMATOLOGIA
Hemoglobina
(AZT, CTX)
9.9 - 13.6 g/dl 8.0 - 9.4 g/dl

7.0 - 7.9 g/dl

6.5 - 6.9 g/dl

<6.5 g/dl

Neutrfilos
(AZT, d4T, CTX em alta
dose)
1600 - 6900/mm 1000 1500/mm

750 999/mm

500 749/mm

<500/mm

Plaquetas
(AZT)
126-434 x 10/mm 75- 99 x 10/mm 5074 x 10/mm

2049 x 10/mm

<20 x 10/mm

BIOQUIMICA
ALT sexo feminino
(NVP)
11 35 U/L 43.75 87.5 U/L 88 175 U/L 175.5 350 U/L >350 U/L
ALT- sexo 3masculino
(NVP)
11 45 U/L 56.25 112.5 U/L 113 225 U/L 225.5 450 U/L >450 U/L
Amilase
(d4T, ddI)
70 340 U/L
>1.0 - 1.5 x ALN
1
>1.5 - 2.0 x ALN >2.0 - 5.0 x ALN >5.0 x ALN
Lpase
(d4T, ddI)
20-180 U/l >1.0 - 1.5 x ALN >1.5 - 2.0 x ALN >2.0 - 5.0 x ALN >5.0 x ALN

1
ALN: Acima dos Limites Normais
82
Creatinina
(TDF)
0.5 1.2 mg/dl
45 110 mmol
>1.0 - 1.5 x ALN >1.5 - 3.0 x ALN >3.0 - 6.0 x ALN >6.0 x ALN
Glicemia
(IP)
70 110 mg/dl
3.85 - 6.05 mmol/L
116 - 160 mg/dl
6.38 8.8 mmol/L
161 - 250 mg/dl
8.9 13.75 mmol/L
251 - 500 mg/dl
13.76 27.5 mmol/L
>500 mg/dl
>27.6 mmol/L
Colesterol
(IP)
<190 mg/dL
3.9 - 6 mmol/L
1.01.3 ALN 1.3- 1.6 ALN 1.6- 2.0 ALN >2.0 ALN
Triglicrides
(IP)
<150 mg/dl
0.55 - 1.90 mmol/L
265 400 mg/dl
3 - 4.51 mmol/L
400 - 750 mg/dl
4.52 - 8.48 mmol/L
751 - 1200 mg/dl
8.49 - 13.56 mmol/L
>1200 mg/dl
>13.56 mmol/L
PROCEDIMENTO
GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 4
Toxicidade renal por uso de TDF: Sempre que houver sinais de
nefrotoxicidade por TDF este deve ser suspenso imediatamente pois
a toxicidade relacionada com TDF irreversvel
Para os restantes parmetros, alteraes de grau 1 e 2: Continuar
TARV.
Repetir os testes 2 semanas mais tarde e reavaliar.
importante sempre excluir outros diagnsticos que possam provocar
tais alteraes. Por exemplo:
Anemia suspeitar de Tuberculose e Malria.
ALT elevado: suspeitar de hepatite viral.



Suspender TARV imediatamente.
Repetir as anlises semanalmente e reavaliar.
Substituir o ARV especfico causador do
quadro por outro ARV aps normalizao das
anlises.
83
Quadro 34. Efeitos adversos dos ARVs e sua abordagem
EFEITOS SECUNDRIOS, GERALMENTE NO SEVEROS
NUSEAS E/OU DORES ABDOMINAIS
Agente Todos ARVs, principalmente d4T e ddI
Grau 1 2 3 4
Sinais e sintomas Mal estar leve e transitrio
Alimentao mantida.
Mal estar moderado
Alimentao diminuda
durante <3 dias.
Mal estar severo
Refeies mnimas
durante>3 dias.
Doente muito debilitado.


Conduta No precisa de tratamento. Encorajar pequenas
refeies.
Pedir ALT +amilase, lipase
se possvel.

Considerar internamento.
Pedir ALT, amilase, lipase e
cido lctico se possvel.
Suspender os antiretrovirais.
Referir para internamento.
VMITOS
Agente Todos ARVs, principalmente d4T e ddI
Grau 1 2 3 4
Sinais e sintomas Mal estar leve e transitrio:
<4 episdios/dia ou <1
semana.

Mal estar moderado ou
persistente: >4
episdios/dia ou >1
semana.
Mal estar severo,
hipotenso ortosttica.
Vmitos de todos
alimentos/fluidos em 24h.
Choque hipotensivo.


Conduta Tranquilizar o doente.
Dar mistura oral.
Metoclopramida 10 mg
antes de cada refeio
Pedir ALT +amilase, lipase
se possvel.
Considerar internamento.
Suspender tratamento oral.
Passar para medicamentos
IV.
Pedir ALT, amilase, lpase e
acido lctico se possvel.
Referir para internamento.



Suspender os antiretrovirais.
Referir para internamento
urgente.

84
DIARRIAS
Agente Todos ARVs, principalmente LPV/r, ddI, AZT
Grau 1 2 3 4
Sinais e sintomas Mal estar leve e transitrio:
<4 dejees/dia ou ligeira
diarreia h <1 semana.
Mal estar moderado:
>4 dejees/dia ou >1
semana.
Mal estar severo,
Hipotenso ortosttica
Diarrias com sangue ou >
7 dejees/dia.
Choque hipotensivo.



Conduta Tranquilizar o doente.
Dar mistura oral.
Tranquilizar o doente. Dar
mistura oral e loperamida
2cp na 1 evacuao
diarreica e depois 1cp aps
cada evacuao. Mximo de
6cp/dia.
Referir para internamento. Suspender os antiretrovirais.
Referir para internamento
urgente.
NEUROPSIQUITRICO / COMPORTAMENTO
Agente EFV
Grau 1 2 3 4
Sinais e sintomas Tonturas.




Sonhos vvidos.




Mudanas severas de
humor.
Sonhos vividos persistentes,
sem febre associada.
Psicose aguda, alucinaes,
comportamento confuso.
Conduta Tranquilizar o doente. Tranquilizar o doente. Clorpromazina 50 mg
noite.
Suspender os antiretrovirais.
Fazer puno lombar para
excluir meningite.
Referir para internamento.
NEUROPATIAPERIFRICA
Agente d4T, ddI
Grau 1 2 3 4
Sinais e sintomas:
sensao de queimadura,
formigueira, sobretudo nos
membros inferiores
Incomodo leve.




Incomodo moderado.


Mudanas na sensibilidade
ou parestesia, causando
severo desconforto e
impossibilidade de fazer
actividades normais.
Desconforto incapacitante,
causando impossibilidade
de fazer actividades bsicas
para o auto-sustento.
85
Conduta Suspender d4T, trocar para TDF ou AZT ou ABC
Piridoxina 25-50 mg, 1x dia.
Amitriptilina 25-75 mg, noite.
ERUPO CUTNEA / DERMATITE (REACO ALRGICA)
Agente NVP, EFV,ATV
Grau 1 2 3 4
Sinais e sintomas Eritema, prurido.




Erupo mculo-papular
difusa ou descamao seca.


Vesiculao, decamao
hmida ou ulceraes,
urticria generalizada,
angioedema.


Dermatite esfoliativa,
envolvimento de mucosas
com ou sem febre, eritema
multiforme, suspeita de
Sndrome de Stevens-
J ohnson ou necrlise
epidrmica txica,
anafilaxia, doente em
choque.
Conduta Tranquilizar o doente.
Clorfeniramina 4mg 2xdia,
se necessrio. Monitorar a
evoluo do quadro. Se
persistir ou piorar ao final
de 2 semanas, trocar para
EFV.


Clorfeniramina 4mg 2xdia,
se necessrio. Monitorar a
evoluo do quadro. Se
persistir ou piorar ao final
de 2 semanas, trocar NVP
para EFV (sem suspender o
TARV).


Suspender todos os
antiretrovirais at reverter
ao Grau 0 ou 1.
Clorfeniramina 4mg 3xdia.
Aps estabilizao reiniciar
TARV trocando NVP por
LPVr. Manter observao
contnua do doente.

Suspender todos os
antiretrovirais.
Referir para internamento
urgente (s vezes requer
cirurgia).
Aps estabilizao reiniciar
TARV trocando NVP por
LPVr. Manter observao
contnua do doente

86
HIPERGLICEMIA
Agente Inibidores de Protease (IPs)
Sinais e sintomas Sinais e sintomas:
- Poliria, nictria
- Polifagia, polidipsia
- Perda de peso no explicada
Fatores de risco:
- pessoas idosas
- IMC alto (sobrepeso e obesidade)
- Histria familiar de diabetes
Conduta Dieta
Exerccio fsico
Se glicemia de jejum>140 mg/dl ou 7,7 mmol/l: Metformina

DISLIPIDEMIA
Agente Inibidores de Protease (IPs)
Sinais e sintomas Sinais e sintomas:
- no h sintomas clnicos
- testes laboratoriais
Conduta Mudanas de comportamento:
- Fazer ginstica ou desporto, pelo menos, 5 vezes por semana durante 30 minutos
- Alimentao equilibrada com aumento de peixe (se possvel 2 vezes por semana), 200 gramas de verduras ou
legumes/dia, 2 frutos por dia, diminuio de gorduras e de sal
Controlar outros fatores de risco:
- Parar de fumar
- Diminuir o uso de lcool at no mximo 2 copos/dia
- Tratar diabetes mellitus, se indicado
- Tratar hipertenso se indicado
- Diminuir o peso at IMC <de 25 kg/mm
2

Drogas antilipmicas:
- Triglicride >500-750 mg% : Bezafibrato 400-600mg/dia ou Fenofibrato 160 mg/dia
- Colesterol LDL>130-160 mg%: Pravastatina 20-40 mg/dia ou atorvastatina 10-40mg/dia


87
LIPODISTROFIA
Agente ITRN (d4T >AZT, ddI, EFV), Inibidores de Protease (IPs), Raltegravir (RAL)
Sinais e sintomas Partes onde gordura pode acumular:
- no abdmen
- na regio dorso-cervical
- nas mamas (tambm nos homens)
- lipomas
Partes onde gordura pode diminuir:
- na face (nas bochechas, na parte temporal da cabea)
- gordura subcutnea dos membros inferiores e superiores
Conduta Considerar tratamento esttico e exerccios fsicos.
Substituio do(s) ARV(s) suspeito(s): d4T por outro ITRN e IP por ITRNN

EFEITOS SECUNDRIOS SEVEROS
CITOPENIA
Agente AZT
Sinais e sintomas Anemia 1-4%
Neutropenia 2-8%
Grau 1 2 3 4
Hemoglobina
8.0 - 9.4 g/dl 7.0 - 7.9 g/dl 6.5 - 6.9 g/dl <6.5 g/dl
Neutrfilos 1000 1500/mm 750 999/mm 500 749/mm <500/mm
Conduta (aps excluso de
outras causas de
anemia/leucopenia)
Continuar TARV.
Dar sal ferroso com cido
flico.
Trocar para um ARV com baixo risco de toxicidade
medular (TDF ou d4T). Dar sal ferroso com cido flico.
Trocar para um ARV com
baixo risco de toxicidade
medular (TDF ou d4T).
Transfuso de sangue, ou
uso de Eritropoetina (EPO),
ou Filgrastima (GCS-F).

88
PANCREATITE
Agente d4T, ddI
Sinais e sintomas Sinais e sintomas:
- Intensa dor abdominal na zona superior do abdmen mdio, em barra; muitas vezes, a dor irradia para as costas,
acompanhada com nuseas e vmitos.
- A dor pode piorar com a tosse, com os movimentos bruscos e com a respirao profunda, e pode ser aliviada em
parte, sentando-se e inclinando-se para frente.
- No exame fsico: os msculos da parede abdominal esto rgidos.
- A amilase e a lpase no sangue aumentam.
Fatores de risco:
- Alcoolismo

Conduta Interromper TARV.
Referir para internamento.
J ejum e hidratao abundante. Sondagem nasogstrica para os casos de vmitos e distenso abdominal
Tratamento de suporte, analgesia e monitorao laboratorial.
A dieta pode ser reintroduzida, logo que o paciente apresente melhora clnica, cesse a dor abdominal e o leo paraltico,
geralmente em menos de 5 a 7 dias.
Reiniciar TARV com ITRN sem toxicidade pancretica: ABC ou AZT .

NEFROTOXICIDADE
Agente TDF
Sinais e sintomas Sinais e sintomas:
- No h sintomas clnicos
- Depurao da Creatinina alterada

Fatores de risco:
- doente idoso
- Hipertenso
- Diabtico
- IMC baixo
- CD4 baixo
89
Conduta Formula da depurao de creatinina (Cockroft Gault):
Sexo masculino: (140 idade em anos) x (peso em kgs)
72 x serum creatinine em mg/dl
Sexo feminino:
(140 idade em anos) x (peso em kgs) x 0.85
72 x serum creatinine em mg/dl

* Em Moambique, a unidade de referncia da creatinina srica mol/L, que corresponde a Unidade do Sistema
Internacional.
Entretanto, para fins de clculo da depurao estimada da creatinina, preciso converter o valor da creatinina srica
do doente (que dado em mol/L) para mg/dl, antes de se aplicar a frmula acima.
Para isso, basta dividir o valor da creatinina srica do doente (em mol/L) por 88,4. O resultado corresponder a
medida da creatinina srica do doente em mg/dl.

Para cada doente em uso de TDF, a depurao estimada de creatinina deve ser calculada, a cada 6 meses.
Sempre que houver sinais de nefrotoxicidade aps a introduo do TDF, este deve ser suspenso imediatamente, pois a
toxicidade relacionada com o TDF no reversvel.
uma contra-indicao absoluta para o uso de TDF uma depurao de creatinina <30 ml/min. No recomendado
administrar TDF aos pacientes com depurao de creatinina <60 ml/min


EFEITOS SECUNDRIOS COM RISCO DE VIDA
HEPATITE
Agente NVP, EFV, LPV/r, RTV
Sinais e sintomas Os sinais e sintomas variam de acordo com o grau de dano ao fgado e incluem:
- nusea, vmitos, dor abdominal
- perda de apetite
- diarrias
- fraqueza ou fadiga
- ictercia
- hepatomegalia
90
Diagnstico diferencial Hepatite viral (Hepatite A, B, C)
Toma de medicamentos (Tuberculostticos, ARVs, Amoxicilina+cido Clavulnico, Fluconazol, Paracetamol em alta
dosagem, etc.)
Uso de lcool
Malria
Outros (TB, EBV, CMV, sfilis, hepatite auto-imuno, etc.)
Grau 1 2 3 4
Sexo Feminino 43.75 87.5 U/L 88 175 U/L 175.5 350 U/L >350 U/L
Sexo Masculino 56.25 112.5 U/L 113 225 U/L 225.5 450 U/L >450 U/L
Conduta Continuar TARV.
Repetir os testes 2 semanas mais tarde e reavaliar.
importante sempre excluir outros diagnsticos que
podem estar provocando tais alteraes. Por exemplo:
Anemia suspeitar de Tuberculose e Malria
ALT elevado: suspeitar de hepatite viral
Suspender TARV imediatamente.
Repetir as anlises semanalmente e reavaliar. Substituir o
ARV especfico causador do quadro por outro ARV aps
normalizao das anlises.
SNDROME DE STEVENS-JOHNSON/NECRLISE EPIDRMICA TXICA
Agente NVP, EFV, ATV, DRV
Sinais e sintomas Geralmente durante as primeiras semanas do TARV, com febres, mialgia.
Dermatite exfoliativa com envolvimento de mucosas.
Conduta Suspender todos os antiretrovirais. Referir para internamento urgente (as vezes requer cirurgia).
Substituir o ARV especfico causador do quadro por outro ARV aps a recuperao do paciente (INNTR por IP)
HIPERSENSIBILIDADE
Agente ABC, RAL
Sinais e sintomas Sinais e sintomas:
- febres altas
- erupo da pele
- cefalia
- nuseas, dor abdominal, diarria
- artralgia
- dispnia
Apresentao inicial pode ser confundida com manifestaes clnicas de infeco viral.
90% dos casos aparecem dentro das primeiras 6 semanas de incio do uso do ABC.
91
Conduta Interromper definitivamente ABC e substituir por outro ARV.
Tratamento sintomtico.
A reexposio pode levar a quadro grave, inclusive fatal.
ACIDOSE LCTICA, ESTEATOSE HEPTICA COM HIPERLACTEMIA
Agente ITRN, especialmente d4T,ddI, AZT
Sinais e sintomas Aparecimento dos sintomas pode variar de 3-4 meses at mais de 1 ano aps o incio TARV.
Sinais e sintomas:
- nuseas, vmitos, e dores abdominais persistentes
- anorexia e/ou perda de peso no explicada
- fadiga no explicada
- sintomas respiratrios: taquipnia, dispnia
Fatores de risco:
- Sexo feminino
- IMC alta
- Gravidez
- Uso prolongado de INRTs
Conduta a) Lactato entre 2 5 mmol/l: avaliar o doente.
- Se assintomtico: continuar os ARVs.
- Se sintomtico: suspender todo o TARV at normalizar o nvel do lactato. Re-introduzir o esquema TARV com
ITRN de menor risco: ABC ou TDF no lugar do d4T ou AZT.

b) Lactato entre 5 mmol/l e 10 mmol/l:suspender todo o TARV at normalizar o nvel do lactato. Tratamento de suporte
e monitorao laboratorial.

Reintroduzir o esquema TARV com ITRN de menor toxicidade: ABC ou TDF no lugar do d4T ou AZT.
c) Lactato acima 10 mmol/l: urgncia, risco de morte. Parar imediatamente o TARV. Tratamento de suporte e
monitorao laboratorial.

Encaminhar o caso para discusso com o Comit Nacional TARV.
A normalizao dos nveis do lactato pode levar vrios meses at 1 ano.
Na prtica a avaliao do lactato srico nem sempre est disponvel. Em caso de forte suspeita clnica o TARV deve ser
suspenso at melhoria clnica e reintroduzido posteriormente um esquema substituindo o INTR suspeito por TDF ou
ABC.
92
12. FALNCIA TERAPUTICA

Premisa aceite: no-adeso leva ao desenvolvimento de HIV resistente s drogas.
12.1. Definio de Falncia Teraputica
Existem basicamente trs elementos que podem ser utilizados para caracterizar uma falncia
teraputica:
1. Falncia virolgica: traduz um inadequado controlo da replicao viral, isto , uma carga viral
detectvel aps 6 meses de incio do tratamento, ou:
a) Aumento de 1 log de carga viral em relao a carga viral prvia, confirmado por 2
medidas repetidas (com intervalo de 60 dias) ou
b) Carga viral detectvel >1.000 cpias/ml, confirmado por 2 medidas repetidas (com
intervalo de 60 dias), na presena de boa adeso, havendo sido indetectvel previamente,
e sem vacinao ou infeco actual (ou nos ltimos 30 dias).
A carga viral indetectvel nem sempre conseguida nas crianas a curto prazo. A
diminuio persistente de 1,5 a 2 log, associada a boa evoluo clnica e boa resposta
imunolgica aceitvel e no justifica mudanas.

Uma carga viral muito elevada (>100.000 cpias/ml) sugestiva de no adeso ou
mesmo abandono do tratamento, tratando-se provavelmente de vrus virgem;
Uma carga viral baixa (<5.000 cpias/ml) sugestiva de um blip ou escape viral de
vrus sensvel, que temporrio e geralmente retorna ao limite inferior de deteco em
poucas semanas, no necessitando de mudana do TARV.

2. Falncia Imunolgica:
a) Queda na contagem de linfcitos T CD4+a limites inferiores a sua contagem pr-
tratamento, ou
b) Queda em 50% em relao ao pico da contagem de linfcitos T CD4+aps incio do
tratamento.
Nas crianas mudana de categoria imunolgica para categoria inferior; ou no resposta
ao tratamento.
c) Adultos:Contagem de linfcitos T CD4+persistentemente abaixo de 100 clulas/mm
3
aps 12 meses de terapia anti-retroviral.
Nas crianasmaiores de 5 anos, deve-se seguir as orientaes dos adultos. Define-se
como critrio de falncia imunolgica se CD4 <100cels/mm
3
ou <50% do pico do CD4
aps o incio do TARV.
#

Nas crianas menores de 5 anos: Critrio de falncia imunolgicaCD4 < 200
clulas/mm
3
(onde no estiver disponvel CD4 percentual) ou CD4 <10%.

Para todos os casos importante considerar a excluso de infeces concomitantes que
podem causar diminuio transitria dos valores do CD4.
#No caso de crianas maiores de 5 anos que tenham tido diagnstico precoce e iniciado
TARV principalmente com idade menor de 2 anos de idade, devemos ter ateno com o
critrio de falncia imunolgica considerando o CD4 <50% do pico aps incio do
TARV. Pois estas crianas podem ter iniciado TARV com contagem de CD4 elevada e
aps 5 anos de idade, 50% do pico pode ser na realidade um valor normal para a idade.

93

a) H estudos que demonstram que a mdia de aumento na contagem de linfcitos T
CD4+ de 150 cels/mm
3
no primeiro ano de TARV em doentes sem histria prvia de
tratamento;
b) Existem situaes em que a resposta imunolgica muito lenta, especialmente
naspessoas que iniciam TARV com contagem de linfcitos T CD4+muito baixas. Isto pode
ser resultado do comprometimento da matriz produtora celular parasitada pelo prprio HIV.
Nesses casos, a carga viral pode ser um instrumento de avaliao da resposta ao tratamento.
Considerar tambm a hiptese de co-infeco pelo HIV-2.

3. Falncia Clnica: a progresso clnica da infeco, expressa principalmente por meio de
infeces ou tumores oportunistas novos ou recorrentes, tem sido a referncia para caracterizar
falha clnica. No entanto, na ausncia de falha virolgica, a ocorrncia de doenas oportunistas
no indica falha do tratamento antiretroviral, mas sim reflecte, na maior parte dos casos,
reconstituio imune parcial e insuficiente. Deve-se tambm sempre excluir a Sndrome de
Imunoreconstituio.

IMPORTANTE
Normalmente, as falncias virolgica, imunolgica e clnica no surgem
simultaneamente;
A falncia virolgica a mais precoce, tem impacto imunolgico e aumenta o risco de
progresso da doena, alm de levar emergncia de resistncia viral, o que, por sua vez,
diminui as opes teraputicas posteriores. Consequentemente, a falncia virolgica deve
ser o principal parmetro actual para a definio de falncia da terapia anti-retroviral,
particularmente da terapia inicial.

Para se chegar a uma suspeita de falncia teraputica, necessrio que:
O doente esteja em TARV h pelo menos 6 meses
A adeso ao TARV tenha sido cuidadosamente revista
Seja descartada a presena de infeces oportunistas em curso que justifiquem a
queda ou a no recuperao da contagem de CD4
A Sndrome de imuno-reconstituio (SIR) tenha sido excluda
As principais causas de falncia teraputica podem ser devidas a:
Insuficiente adeso: causa mais comum
Interrupo dos ARVs devido a toxicidade ou efeitos adversos
Problemas de farmacocintica das medicaes ARVs (interaces medicamentosas,
problemas de absoro)
Nas crianas, mau ajuste das doses dos ARVs a medida que elas vo aumentando de
peso
Presena de mutaes que conferem resistncia aos frmacos(resistncia primria ou
secundria aos medicamentos em uso).
Parmetros a serem avaliados na presena ou suspeita de falncia teraputica:
Histria clnica do doente
Avaliao dos parmetros imunolgicos e virolgicos e sua evoluo no tempo
Avaliao da adeso do doente terapia ARV
Nmero de opes teraputicas que restam



94
Quadro 35:Parmetros virolgicos no plasma
Carga Viral Logaritmo
correspondente
300 (3 x 10
2
) 2,5
500 (5 x 10
2
) 2,7
800 (8 x 10
2
) 2,9
1.000 (1 x 10
3
) 3
3.000 (3 x 10
3
) 3,5
10.000 (1 x 10
4
) 4
30.000 (3 x 10
4
) 4,5
100.000 (1 x 10
5
) 5
300.000 (3 x 10
5
) 5,5
1.000.000 (1 x 10
6
) 6


95
12.2. Avaliaao de Falncia Teraputica
Algoritmo 5: Uso da carga viral do HIV para medir o sucesso do tratamento e identificar falncia
virolgica em pacientes adultos e crianas


























TARV
Pedir Carga Viral aos 6 meses
Carga viral indetectvel (<40 cpias/ml). Crianas:
diminuio de CV em mais de 1.5 log desde o incio de TARV

Carga viral detectvel ( 40 cpias/ml) Crianas:
diminuio de CV menor de 1.5 log desde o incio de TARV
Fazer seguimento Reforar a adeso e fazer
seguimento
Carga viral aos 12 meses
Carga viral indetectvel
(< 40 cpias/ml)
Carga viral detectvel (
40 cpias/ml)
Reforo da adeso intensivo e
repetir Carga viral aos 2 meses
CV < 40 cpias/ml CV 1.000 cpias/ml
Seguimento com CV anual
se estvel
Seguimento com
CV anual e reforo
adeso
Troca para 2 linha
Definio de estvel: 2 cargas virais indetectveis
consecutivamente
Definio de falncia virolgica: CV 1000
cpias/ml
Carga viral de base antes do incio
do TARV

96
Algoritmo 6: Uso da carga viral do HIV perante suspeita de falncia teraputica





















Pedir carga viral
Carga viral detectvel
( 40 cpias/ml)


Carga viral indetectvel
( 40 cpias/ml)

Reforar adeso e solicitar nova
carga viral depois de 2 meses
Reforar adeso. Investigar outras
Possveis causas de falncia
imunolgica/clnica
Carga viral
indetectvel
Carga viral
1.000 cpias/ml
Fazer seguimento?* Mudar para 2 linha
Suspeita de falncia clnica e/ou
imunolgica em qualquer altura
97
12.3. Conduta Perante um Caso de Falncia Teraputica
Uma vez tomada a deciso de modificar o tratamento e, em face das opes disponveis, recomendado
nunca substituir um nico frmaco e no acrescentar apenas mais um frmaco ao regime que est a
perder a sua actividade antiviral. sempre prefervel alterar, pelo menos, dois frmacos e,
possivelmente, substituir completamente o regime teraputico.

Em Moambique, e at que sejam criadas condies para a descentralizao,a deciso da
alterao do TARV por falncia teraputica cabe ao Comit Nacional de TARV. Assim, toda a
suspeita de falha teraputica deve ser encaminhada ao Comit, utilizando o Formulrio de
solicitao de mudana de regime anti-retroviral, o qual se encontra disponvel no Anexo 16
desde Guio, para os seguintes endereos:
crefsida@tropical-web.com
comsida@tropical-web.com
tel 21-32 08 31 ou cel 82-318 4200

Assim, em presena de uma primeira falncia teraputica confirmada, o clnico deve submeter o caso
para a aprovao da mudana de linha. As possveis escolhas para segundas e terceiras linhas so as
seguintes:

Quadro 36: Escolha da2 Linha emAdultos e Crianas 5 anos


Nos adultos:
Se o esquema em falncia TDF +3TC +EFV, muda para:
1 opo: AZT/d4T/ABC +3TC+LPVr
2 opo:AZT/d4T/ABC + 3TC +LPV/r hiperpotenciados (para doentes com TB necessitando de 2
linha)Se o esquema em falncia AZT (ou d4T) +3TC +NVP (ou EFV), muda para:
1 opo: TDF +3TC +LPV/r
2 opo: ABC +ddI +LPV/r: para situaes de nefrotoxicidade do TDF
3 opo: TDF + 3TC +LPV/r hiperpotenciados (para doentes com TB necessitando de 2 linha)
Nas crianas 5 anos:
Se o esquema em falncia AZT/d4T +3TC +LPV/r muda para:
TDF +3TC+EFV
Se o esquema em falncia AZT/d4T +3TC +NVP (ou EFV) muda para:
TDF +3TC+LPVr
Se o esquema em falncia d4T/AZT +3TC+ABC muda para:
TDF +3TC +EFV



98

Quadro 37: Escolha da2 Linha emCrianas < 5 Anos
Se o esquema em falncia AZT/d4T +3TC +NVP (ou EFV), muda para:
d4T/AZT+3TC+ABC+LPV/r

Se o esquema em falncia AZT/d4T +3TC +LPV/r muda para:
d4T/AZT+3TC+ABC+EFV

Se o esquema em falncia ABC+3TC+NVP, muda para:
1 opo: AZT+DDI+LPV/r
2 opo: AZT+3TC+LPV/r

Se o esquema em falncia d4T/AZT+3TC+ABC, mudar para:

AZT/d4T+ABC+3TC+EFV



Quadro 38: Escolha da3 Linha emAdultos e Crianas





IMPORTANTE
Em casos de falncias mltiplas, os doentes podem necessitar de regimes alternativos
particularmente agressivos (mais de 3 ou 4 frmacos combinados, incluindo a utilizao de novo
IP ou at 2IPs) para obter uma resposta virolgica satisfatria. No mbito deste regime, foram
observadas, algumas vezes, respostas significativas, num nmero limitado de doentes,
reutilizando frmacos utilizados anteriormente.

Luz do conhecimento cientfico actual, no se recomenda a utilizao da batata africana
(Hypoxis hemerocallidea) concomitantemente com o TARV, particularmente nos esquemas contendo
INNTR e IP, em virtude de possveis interaces no metabolismo destas drogas.
Para pacientes com falncia da 2 linha, muda para:
TDF/AZT +3TC +RAL +DRV +RITONAVIR
99
13. MONITORIA E AVALIAO DO PROGRAMA DE TARV
13.1. Conceitos Bsicos da M&A
Monitoria e Avaliao (M&A) envolve duas disciplinas diferentes mas interligadas. A primeira monitoria
que a colheita rotineira, anlise e uso de informaes para duas finalidades: 1) Prestao de contas dos
insumos e resultados atingidos; e 2) Tomada de decises no que diz respeito a planificao das futuras
intervenes. A segunda disciplina de M&A chama-se avaliao e envolve a avaliao peridica dum
programa em andamento ou que foi concludo. O objectivo da avaliao de possibilitar declaraes sobre
a relevncia, eficcia, eficincia, impacto e sustentabilidade do programa. importante lembrar que a
monitoria e a avaliao so disciplinas complementarias. Enquanto a monitoria de dados rotineiros traa a
evoluo do programa, a avaliao nos diz se tal evoluo est a produzir os impactos desejados.
NOTA: Como avaliaes so tipicamente realizadas a partir de uma equipe externa e como o grupo alvo
deste guio principalmente o pessoal que trabalha nas unidades sanitrias o contedo M&A deste mdulo
ser, na maioria, virado aos conceitos da monitoria.
Uma condio necessria da M&A a produo de informao que, em grande medida, acontece ao nvel
da prestao dos servios. Por isso, importante que todo o pessoal que trabalha com fichas ou registos de
informao tenha cuidado a fazer um preenchimento completo, legvel e fidedigno. Desde o provedor da
sade (que faz a primeira recolha) at o administrativo (que ajuda a elaborar os resumos) e os gestores e
directores (que controlam a qualidade da informao), todos tm um papel critico no processo de M&A.
A monitoria utiliza diferentes tipos de informao incluindo dados, variveis e indicadores.
Dados so as informaes mais bsicas que ainda no foram transformadas em nenhuma forma. Eles
tm a dupla funo de documentar o seguimento clnico do paciente e de alimentar o sistema de
monitoria. Um exemplo de um dado o X que colocado na ficha de seguimento de HIV para
indicar a proviso de Cotrimoxazol ao paciente.
Variveis, por outro lado, fazem referncia a dados prioritrios que so reportados nos resumos. O
nmero mensal de mulheres grvidas testadas para o HIV na primeira consulta pr-natal um
exemplo de um varivel.
Finalmente, indicadores so ferramentas que ajudam a medir a evoluo e a qualidade dos servios
prestados. Um exemplo de um indicador a percentagem de novos incios TARV que foram
rastreados para TB. O conjunto destes trs tipos de informao representa uma cadeia de informao
pois as variveis dependem dos dados e por sua vez os indicadores dependem das variveis.
Para cumprir com a sua finalidade prevista de usar informao para a melhoria dos servios da sade, a
monitoria depende da qualidade da informao recolhida e reportada. Se os dados, variveis e indicadores
no so fidedignos, podemos chegar a concluses erradas quanto ao funcionamento dos programas. De
igual forma, se perdemos confiana na qualidade da informao, menos provvel que havemos de usar a
informao para a gesto dos programas. H vrios desafios que actualmente afetam a qualidade da
informao reportada incluindo fichas no preenchidas correctamente ou no na sua totalidade, falhas nos
clculos das variveis dos relatrios, e atrasos ou falta de envio dos relatrios de um nvel para outro. O
pessoal ao nvel das unidades sanitrias tem um papel muito importante em termos de conservao da
100
qualidade da informao. So eles que fazem a primeira colheita e que tm a primeira oportunidade de
identificar e corrigir provveis erros. Todos os clnicos e gestores devem tomar a liderana no processo de
garantir estatstica de boa qualidade. Isto pode ser feito facilmente com revises peridicas das fichas de
seguimento e livros de registo bem como uma anlise crtica dos relatrios mensais.
13.2. Recolha de Dados e Fontes de Informao
Um sistema de M&A precisa de ser alimentado por informao proveniente duma variedade de fontes de
acordo com a natureza de cada dado e indicador. A fonte principal de informao de rotina o Sistema de
Informao da Sade (descrito em detalhe abaixo da tabela 17), mas alm disto existe uma grande variedade
de fontes que proporcionam informaes de uma forma regular (ex., trimestral, semestral, anual, bianual).
Por exemplo, informao adicional consumida pelos programas emitida rotineiramente de estratgias de
melhoria de qualidade, actividades de vigilncia e de registo, e sistemas de informao logstica e
laboratorial. Os pormenores de cada Sistema de Rotina de informao esto detalhados na Tabela abaixo.
Quadro 39. Sistemas de Rotina
Fonte Frequncia Principais Responsveis
SIS/Mdulo Bsico Mensal
DPC/DIS; PNC ITS-HIV/SIDA;
PTV
Sistema de Informao da Qualidade dos
Servios (CLINIQUAL)
Anual DNAM; PNC ITS-HIV/SIDA; PTV
Vigilncia Sentinela do HIV Bienal INS; PNC ITS-HIV/SIDA; PTV
HIV DR-TS Bienal INS; PNC ITS-HIV/SIDA; PTV
Sistemas de Vigilncia Demogrfica Bienal INS; PNC ITS-HIV/SIDA
Registo dos bitos Hospitalares (SIS-ROH) Mensal
DPC/DIS (com apoio tcnico da M-
OASIS)
Sistema de Informao de Medicamentos e
Artigos Mdicos (SIMAM)
Mensal CMAM
Sistema de Informao Laboratorial (SIL) Mensal Programa de Laboratrio
Dados fiveis sobre a prevalncia do HIV, a existncia de factores de risco na populao, e o
desempenho dos programas de sade so essncias para avaliar o percurso da epidemia e as maiores vias
de transmisso. Estes dados tambm permitem a optimizao das intervenes relacionadas ao
HIV/SIDA e traar progresso das metas previamente estabelecidas. Em Moambique, existem vrios
inquritos, pesquisas e estadsticas que se realizam com menor frequncia (ex., bienal e quinquenal)
complementam as fontes rotineiras e permitem a triangulao e calibrao de dados. A Tabela 17
apresenta os detalhes de cada uma destas fontes, a maioria das quais so baseadas na populao.
Quadro 40. Inquritos e Pesquisas Baseadas na Populao e Estatsticas Vitais
Fonte Frequncia
Aproximada
ltima
Realizao
Principais Responsveis
Inqurito Demogrfico de Sade (IDS) Cada 4-5 anos 2010/2011 INE
Inquritos Agregados de Indicadores
Mltiplos (MICS)
Cada 3-5 anos 2008 INE; UNICEF
Inqurito Nacional sobre Causas de
Mortalidade (INCAM)
Deanal (cada 10
anos) - ligado ao
censo nacional
2007/2008
INE em colaborao
com MISAU
INSIDA
Quinquenal (cada 5
anos)
2009 INS; INE
101
Inqurito Nacional da alerta precoce do
Surgimento de HIV Resistente aos
Medicamentos Anti-retrovirais (EWI)
Bienal (cada 2 anos) 2008
INS; PNC ITS-
HIV/SIDA
Projeces epidemiolgicas /
Modelagem Estatstica (EPP e
Spectrum)
Bienal (cada 2 anos) 2010
INE; INS; PNC ITS-
HIV/SIDA; CNCS
Avaliaes Nacionais TARV Cada 4 anos 2007
INS; PNC ITS-
HIV/SIDA
Avaliaes Nacionais PTV Bienal (cada 2 anos) 2011 PTV
Censo Populacional
Deanal (cada 10
anos)
2007 INE
O Sistema de Informao da Sade (SIS) o sistema de informao nuclear do MISAU e do Servio
Nacional de Sade e inclui vrios subsistemas ou aplicaes informatizadas. Sua misso produzir,
elaborar e disseminar informao, para avaliar o estado de sade da populao, monitorar a proviso dos
servios de sade e facilitar a tomada de deciso baseada em evidncia.
A maior parte das ferramentas de recolha de informao de HIV/SIDA ao nvel do paciente e da unidade
sanitria ainda em papel. Os dados correspondentes aos indicadores de cada programa so agregados e
reportados rotineiramente (mensalmente ou trimestralmente) numa ficha que serve como um resumo de
dados do perodo. Tais resumos so elaborados ao nvel das unidades sanitrias pelos pontos focais de
HIV e SMI para o envio aos Servios Distritais de Sade e Mulher e Aco Social (SDSMAS) na sede
distrital. A este nvel, os dados do perodo so compilados, arquivados e enviados para as Direces
Provinciais de Sade (DPS) onde se repete o processo de compilao e armazenamento. Dai, os resumos
provinciais so elaborados pelo supervisor e gestor provincial de HIV/SIDA e a responsvel de SMI
para o posterior envio ao rgo central.
PRAZOS PARA O ENVIO DOS RESUMOS MENSAIS
US ao SDSMAS Dia 25 do ms
SDSMAS DPS Dia 30 do ms
DPS ao MISAU: Dia 10 do ms seguinte

Um dos instrumentos chave do SIS utilizado pelos programas de HIV/SIDA um aplicativo electrnico
de agregao e reporte da informao de rotina, designado por Mdulo Bsico. O Mdulo Bsico (MB)
uma simples base de dados de automatizao e agregao das variveis das fichas em papel. Os
resumos em papel so transferidos para os SDSMAS onde so introduzidas no Modulo Bsico por
tcnicos que trabalham nos Ncleos Estatsticos Distritais (NED). A seguir, uma cpia electrnica da
estatstica distrital do Modulo Bsico transferida para a DPS onde ser consolidada e arquivada no
Ncleos Estatsticos Provinciais (NEP). A seguir, o ficheiro electrnico contendo a estatstica provincial
transmitido ao Departamento de Informao de Sade (DIS) do MISAU onde so globalizados e
armazenados mais uma vez numa nica base de dados nacional.



102
Figura 1. Fluxo de Informao do SIS/Mdulo Bsico

13.3. Melhoria de Qualidade (MQ)
Melhoria de Qualidade (MQ) uma abordagem sistemtica para
1. a anlise do desempenho de um determinado processo e
2. a busca constante por forma a tornar algo a fazer, sempre melhor.

Na sua forma tradicional, MQ composta de Ciclos de Melhoria de Qualidade que so modelos para a
melhoria contnua da qualidade. O principal modelo em uso pelo MISAU o ciclo PDSA (planear, fazer,
estudar e agir) - um mtodo padro de trabalho que proporciona processo eficaz de experincia e
aprendizagem.

O ciclo PDSA pode ser utilizado em quase todas as actividades, principalmente quando necessrio
colectar informao para responder s dvidas sobre um determinado problema. A primeira etapa
Planear define-se os indicadores que iro medir a qualidade, o perodo da reviso dos servios, as
responsabilidades dos intervenientes envolvidos no ciclo e o plano de reviso dos indicadores. Na segunda
etapa Fazer executa-se o plano e se observa quaisquer eventos no previstos que possam afectar a
interpretao dos indicadores. Esta etapa tambm d incio ao processo de anlise e poder contribuir
compreenso dos problemas que esto a ter impacto na qualidade dos servios. A terceira etapa Estudar
exige que seja dedicado um tempo para a anlise dos indicadores da qualidade. Ferramentas de anlise
(por exemple grficos ou fluxogramas) podem ajudar nesse processo. Concluda a anlise, torna-se possvel
comparar os resultados e as metas preconizadas. Na etapa final Agir decide-se o que fazer a seguir, com
base no novo aprendizado. A equipe da US elabora uma matriz de melhoria de qualidade, ou seja, um plano
de aco, que pretende responder s causas dos problemas analisados na etapa anterior. No seguinte ciclo
de PDSA, os resultados do plano de aco sero revelados e sero utilizados para guiar o prximo ciclo.

Estratgias de MQ no s so aplicveis na melhoria dos servios clnicos seno tambm na melhoria da
qualidade de informao recolhida e reportada. Neste caso, primeiro feito uma avaliao de qualidade de
dados (AQD) que visa medir a fiabilidade das variveis reportadas nos resumos mensais. Est AQD feita
para definir se algo na rea de estatstica tem qualidade e se existe coerncia da informao nas fontes e
nveis de reporte (por exemplo se a informao do livro de registo coincide com aquilo que foi reportado
no resumo mensal da US e se esta informao por sua vez coincide com a estatstica disponvel aos nveis
superiores no Modulo Bsico. Uma vez feita esta avaliao, segue-se com os outros passos do ciclo
nomeadamente o estudar e o agir.

Introduzidos no
MB

Relatrio Mensal
Unidade
Sanitria


Distrito
(SDSMAS-DDPC)






Provncia
(DPS DPPC)


Central
(DIS)
Importados e/ou
Introduzidos no MB
Importados no
MB
Enviado por
flash/email
Enviado em
papel
Agregao
Distrital

103
13.4. Cuidados e Tratamento
Os servios de cuidados e tratamento (alternativamente conhecido como TARV e pr-TARV) recolhem e
reportam informao usando um pacote de fontes primrias e secundrias. Este pacote composto de 6
principais instrumentos detalhados na tabela abaixo:
1. Ficha de Seguimento (Adulto e Peditrico)
2. Livros de Registo (TARV e Pr-TARV)
3. Ficha Individual de Levantamento de ARVs
4. Livro de Registo dos Faltosos e Abandonos
5. Resumo Mensal
6. Resumo Anual

104
Quadro 41. Instrumentos do TARV e Pr-TARV para recolher e reportar informao
Instrumento Utilidade Descrio do Preenchimento Preenchedor
Ficha de Seguimento (Adulto e
Peditrico)
Tmduas finalidades principais.
1) Conservar o historial do
paciente para o futuro
seguimento clinico; e 2)
Alimentar os Livros de Registo
TARV e pr-TARV com
informao prioritria
Fazemparte do processo clnico
do paciente e devemser
preenchidos durante o
atendimento feito pelos
provedores da sade
O preenchimento da ficha de
seguimento principalmente feito pelo
clinico no momento da consulta clinica.
Entretanto, os psiclogos, conselheiros
e restantes trabalhadores podem
tambmadicionar alguma informao
importante
Livros de Registo (TARV e Pr-
TARV)
So fontes secundarias que so
utilizadas para facilitar o
controlo de qualidade dos
servios prestados na US. Os
Livros tambmconstituemas
fontes para o preenchimento do
resumo mensal e anual
Preenchido combase no contedo
da ficha de seguimento. Isto
tipicamente feito depois da
consulta clinica quando o
processo clinico j ter sido
actualizado
Dependendo dos recursos da US, o
preenchimento dos Livros de Registo
pode ser feito pelos administrativos
(i.e. recepcionistas) ou por outro lado
pelos clnicos e enfermeiros
Ficha Individual de Levantamento
de ARVs
Usado para controlar os
aviamentos dos ARVs na
farmcia e por outro a adeso aos
levantamentos dos ARVs pelo
paciente emTARV
Preenchida na farmcia quando o
tcnico da farmcia avia os ARVs
ao pacientes. O contedo da FILA
emtermos dos aviamentos deve
coincidir coma receita. Caso o
paciente esteja no fluxo rapido, a
receita deve ser agrafada FILA
A FILA deveria ser preenchida pelo
tcnico da farmcia na hora do
aviamento dos ARVs
Livro de Registo dos Faltosos e
Abandonos
Utilizado para controlar e
reportar os pacientes faltosos e
abandonos do TARV
Livro actualizado quando por um
lado o tcnico da farmcia detecta
umfaltoso o abandono atravs o
ficheiro mvel (aplicado s
FILAs) ou por outro lado quando
o faltoso ou abandono volta ao
tratamento
Preenchido pelo tcnico da farmcia
combase na deteco de faltosos e
abandonos (feito atravs do ficheiro
mvel)
Resumo Mensal
Reportar mensalmente a
estatstica rotineira do programa
TARV e pr-TARV
Feito aps o fecho do ms
estatstico combase no contedo
dos Livros de Registo TARV e
pr-TARV
Feito pela equipa da US e revisto pelo
director clnico
Resumo Anual
Reportar anualmente a estatstica
dos indicadores de coorte (ou
seja indicadores de grupo)
Feito aps o fecho do ano
estatstico combase no contedo
dos Livros de Registo TARV e
pr-TARV
Feito pela equipa da US e revisto pelo
director clnico
105














PARTE 2


TRATAMENTO DAS INFECES OPORTUNISTAS NO ADULTO,
ADOLESCENTE, GRVIDA E CRIANA

106
1.MANIFESTAES GASTROINTESTINAIS NO PACIENTE COM HIV
1.1.Introduo
As manifestaes gastrointestinais so frequentes na populao geral no contexto moambicano, sendo
ainda mais frequentes no paciente seropositivo. Nesta unidade vo ser abordados as seguintes
patologias que afectam ao paciente HIV+:
Candidiase orofarngea e esofgica
Diarreias agudas e crnicas
1.2. Candidase
Definio
Candidase orofarngeamanifesta-se habitualmente pela presena de placas esbranquiadas na mucosa
orofarngea, parcial ou total. Por vezes, as leses so erosivas.

Candidase esofgicaest quase sempre associada a candidase orale uma complicao relativamente
tardia, manifestando-sehabitualmente com disfagia (dificuldade para deglutir) e/ou odinofagia
retroesternal (dor deglutio). considerada doena definidora de SIDA (OMS IV).

A candidase causada principalmente pela Candida albicans, mas tambm espcies como Candida
kruseii,Candida tropicalis e outras podem estar envolvidas. Geralmente, estas ltimas esto associadas
a falncias do tratamento antifngico devido existncia de uma resistncia natural aos antifngicos
imidazlicos.

Candidase (formas clnicas), diagnstico
Agente etiolgico Candida sp sendo a mais comum a Candida albicans
Diagnstico Clnico Endoscopia Laboratorial
Estomatite cremosa -Placas brancas
esbranquiadas cobrindo a
mucosa orofarngea,
-Mucosa subjacente
eritematosa, hmida, brilhante
e hemorrgica,
-Dificuldade na alimentao.
--- -Microscopia directa
-Cultura
Candidiase atrfica -Mucosa oral muito
hiperemiada,
Perda de papilas da lngua
--- ---
Esofagite -Dificuldade para engolir
(disfagia),
-Anorexia,
-Perda de peso,
-Pode estar associada ou no
a candidase oral

-Esofagoscopia -Biopsia da mucosa
Tratamento No adulto
- Candidase oral: Nistatina5ml VO 4 vezes /dia, 10 14 dias;
- Candidase oral e esofgica:Fluconazol200 mg: 1cp x 14 dias
- Anfotericina B s para casos graves ou resistentes as drogas anteriores
Na criana
Candidiase oral: Nistatina, 1ml VO 4 vezes /dia, 10 14 dias;
Candidiase oral e esofgica: Fluconazol, 3-6 mg/kg/dia, VO 1x/dia, 14 -28 dias.

Anfotericina B: 1mg/kg/dia, IV 1x/dia, infuso de 4 a 6 horas, s para casos graves
ou resistentes aos frmacos anteriores.
107
Algoritmo 7:Tratamento da candidiase oral e esofgica no paciente HIV+


IMPORTANTE















CANDIDASE ORAL
Sem dor esofgica (retroesternal)
=CANDIDASE ORAL SIMPLES

Com dor esofgica (retroesternal)
=CANDIDASE ESOFGICA
- Nistatina em soluo, bochechar 5
ml, (1 ml na criana) 4 x/dia, durante
10 a 14 dias, ou
- Miconazol mucoadesivo: 1cp/dia
por 7 dias


- Fluconazol:
Adulto 200 mg: 1cp x 14 a 21 dias
Criana: 3 a 6 mg/kg/dia x 14 a
21dias

sucesso insucesso
sucesso insucesso
- Fluconazol:
Adulto 200 mg: 1cp x 14 dias
Criana: 3 a 6 mg/Kg/dia x 14 dias
REFERIR para US de nvel
superior (pode ser
necessrio tratamento com
Anfotericina B)


1. Para todos os casos, fundamental higiene buco-dentria rigorosa e constante.
2. A candidase orofarngea caracteriza-se por um elevado ndice de recidivas.
3. Na maioria dos casos o diagnstico de candidase esofgica clnico e a
endoscopia s excepcionalmente indicada.
4. Outras possveis causas de esofagite so: a infeco pelo CMV, pelo herpes
simples e, excepcionalmente, neoplasias malignas (Sarcoma de Kaposi, Linfoma,
carcinoma) ou ulceraes da mucosa. Quando no tratadas, as leses esofgicas,
pelo desconforto que provocam, podem modificar os hbitos alimentares e
prejudicar ainda mais o estado nutricional do doente, j bastante precrio.
5. As leses esofgicas apresentam cicatrizao lenta, exigindo muitas vezes, um
tratamento prolongado at que se instale a remisso, embora a resposta
sintomtica seja habitualmente imediata.
6. Nos casos de candidase resistentes ao Fluconazol, considerar o uso de
Anfotericina B.
108
1.3.Diarreias
Definio
Fala-se de diarreia quando houver 3 ou mais episdios de fezes lquidas ou pastosas ao dia por mais de
2 dias.

Nos adultosa diarreia classificada como aguda se tem durao inferior a 2 semanas e crnicase tem
durao maior de 2 semanas.

Nas crianas a diarreia classificada como aguda se tem durao inferior a duas semanas, persistente
quando tem durao de 2 a 4 semanas e crnica quando for superior a 4 semanas.

A diarreia aguda frequente nos indivduos seropositivos; os agentes etiolgicos so os que geralmente
afectam os indivduos sem HIV, sendo a abordagem semelhante.

A diarreia crnica ou persistente mais frequente nos indivduos imunodeprimidos (tanto adultos como
crianas), especialmente naqueles com imunodepresso avanada, e complica-se com frequncia com
malnutrio e desidratao.Qualquer enteropatgeno pode causar diarreia prolongada nos indivduos
imunodeprimidos e pode estar presente mais de um agente.

Os princpios da gesto da diarreia aguda em crianas infectadas pelo HIV so iguais aos das outras
crianas e devem seguir as orientaes da Ateno Integrada s Doenas da Infncia (AIDI):
Gesto e correco da desidratao,
Gesto nutricional para minimizar a ocorrncia de diarreia persistente e malnutrio,
Aconselhamento nutricional, incluindo a reviso das prticas de preparao de alimentos para a
criana.
Etiologia, diagnstico e tratamento da diarreia no paciente HIV+
Na tabela e algoritmos seguintes aparecem resumidas as informaes sobre as causas, o diagnstico e
abordagem sindrmica da diarreia.

: Principais factores etiolgicos da diarreia no paciente com HIV, diagnstico e tratamento
Agentes Bacterianos Agentes Parasitrios Agentes Virais Agentes
Fngicos
Outros
-Salmonela sp
-Shigella
-Campilobacter sp
-Mycobacterium
tuberculosis/avium
-E.coli
-C. difficile
-Y. Enterocolitica
-A. Hydrophylia
-Malria
-Cryptosporidium
-Isospora belli
-Microsporidium
-Girdia lamblia
-Entamoeba
histolytica
-S. stercoralis
-Cyclospora

-Herpes
-Rotavirus
-Citomegalovirus
-HIV
-Adenovirus
-Astrovirus
-Calicivirus
-Histoplasma -Neoplasias: sarcoma
de Kaposi, Linfoma
-Medicamentoso:
ARV, antibiticos.
-Tratamentos
tradicionais

Diagnstico
Clnico
-Caracterizar a diarreia e fazer avaliao nutricional
Durao
Com ou sem febre
Com ou sem sangue ou outros produtos
Com ou sem dor
Laboratorial - Coprocultura (2 amostras)
- ELISA (por exemplo: rotavrus, adenovrus)
- Microscopia das fezes (pesquisa de leuccitos, sangue, ovos, parasitas)
- Hemoculturas
Tratamento - Restaurar e manter o balano hidroelectroltico
- Cuidados nutricionais (dieta sem lactose)
- Tratamento segundo os algoritmos seguintes.
109
Algoritmo 8: Abordagem da Diarreia Aguda no paciente HIV+ Adulto




insucesso
-Ciprofloxacina 500
mg 12/12 horas 7
dias
-SRO

sucesso
insucesso
Sem febre: com
sangue
- Metronidazol 250 mg:
2+2+2 - 5 dias
- Albendazol 400mg
dose unica
- S.R.O.

sucesso
sucesso insucesso
-Cotrimoxazol
(400+80)mg
2+0+2 - 10 dias
ou Ciprofloxacina
500mg 12/12 h- 7
dias
- S.R.O.

sucesso insucesso
Sem febre e
sem sangue
Sem
dor
- SRO
- Albendazol
- Loperamida
sucesso
insucesso
Com dor
Epigastro Periumbilical
Cotrimoxazol
(400+80)mg
2+0+2 - 10
dias
- S.R.O.

sucesso
insucesso
Com febre: com
ou sem sangue
- Cotrimoxazol(400+80)mg:
2+0+2 - 5 dias
- Metronidazol 250 mg 2+2+2 -
5 dias
-Albendazol: 400mg dose nica
-SRO




Fossa ilaca
esquerda
- Metronidazol:
250 mg
2+2+2 - 10 dias
- S.R.O.

Diarria
crnica: 3
dejees por
>2 semanas
Diarria aguda
110
Algoritmo 9: DiarriaCrnica




- Cotrimoxazol:
480 mg 2 +0 +2 10 dias
- Metronidazol:
250 mg 2 +2 +2 10 dias
- Albendazol:
400mg dose nica
- S.R.O.

sucesso insucesso
- Eritromicina (500mg 6/6h)
ou Ciprofloxacina (500mg
12/12h) por 7 a 10 dias
- Inibidor de trnsito:
Loperamida 2 mg: 2/1 /1 /1
ou mais SOS ou
Difenoxilato de atropina
5mg 1/ 1/ 1 ou mais SOS ou
Codena 10mg 3 vezes ao
dia.

Pesquisar
tuberculose
sucesso insucesso
Considerar TARV se
ainda no estiver em
uso
- Inibidor de trnsito.
- Loperamida 2 mg: 2 / 1 / 1 /1
ou mais SOS ou
- Difenoxilato de atropina 5mg:
1 / 1 / 1 ou mais SOS ou
- Codena 10mg, 3 vezes ao dia.

Pesquisar
Tuberculose
sucesso
insucesso
Se
positivo:
Tratar TB
Diarria crnica no tratada
Diarria crnica tratada
previamente
111
IMPORTANTE

1. Preveno das diarreias: medidas de higiene, lavagem das mos e isolamento das fezes dos
doentes.
2. No tratamento da diarreia, considerar sempre:
- o reequilbrio hidroeletroltico
-os antidiarricos (loperamida, difenoxilato de atropina ou codena): a loperamida deve
ser administrada iniciando com uma dose de 2cp e, em seguida, 1cp aps cada episdio
de dejeco (dose mxima diria de 6cp), difenoxilato de atropina (5mg 4xdia),
codena (10mg 3xdia).
- suporte nutricional
- nos casos de diarreia com desidratao grave que necessite de reidratao venosa
contnua, referir ou internar
3. Os antidiarricos so contra-indicados na presena de diarreia sanguinolenta.
4. A Ciprofloxacina (500mg 12/12h de 3 a 7 dias) pode ser uma alternativa ao Cotrimoxazol
nos casos de diarreia grave, com febre e/ou sangue
5. Afastar sempre a possibilidade de diarria por malria
6. Gestantes: se possvel, EVITAR metronidazol e albendazol no primeiro trimestre da
gravidez. Para os processos infecciosos entricos, a escolha cotrimoxazol, azitromicina
(500mg/dia por 3 dias) ou eritromicina (500mg de 6/6h por 7 dias). Est contra-indicado o
tratamento comciprofloxacina nas grvidas, purperas e nas crianas.
7. No esquecer da profilaxia secundria das infeces oportunistas com cotrimoxazol (2cp
1xdia) ou dapsona (100mg/dia).


112
2. MANIFESTAES RESPIRATRIAS NO PACIENTE COM HIV
2.1. Introduo
As manifestaesrespiratrias em pacientes infectados pelo HIV incluem causas infecciosas,
imunolgicas, neoplsicas e cardiolgicas.
2.2. Causas de manifestaesrespiratrias em adulto e crianas
As causas mais comuns so:
A. INFECCIOSAS
Pneumonia bacteriana
Tuberculose pulmonar e pericrdica
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Infecesrespiratrias fngicas (histoplasmose, criptococose, coccidioidomicose, etc)
Infeces respiratrias por Micobacterias atpicas
Outras: Pneumonia por CMV, Toxoplasmose
Em crianas tambm so frequentes as infeces das vias respiratrias superiores
o Otites bacterianas
o Sinusites bacterianas
B. NEOPLASIAS MALIGNAS
Sarcoma de Kaposi pulmonar
Linfoma de Hodgkin
Outros Linfomas
Carcinomas broncognicos
C. OUTRAS PNEUMOPATIAS
Pneumonia intersticial no especifica
Pneumonia intersticial linfocitria - PIL
Sarcoidose

113
Algoritmo 10: Manifestaes respiratrias agudas



sucesso
insucesso
Grave
FR >30/min
T ax >38,5
o
C
Tosse seca,
dispnia c/ ou
s/ febre h <2
semanas
Considerar
PCP e
iniciar tto.
FR>30
T.ax >38,5
o
C
e/ou tosse
produtiva
- 1 opo: Amoxi (500mg) +c
Clavul. (125mg) 1cp 8/8h +
Macrolideo (Azitro 500mg 1xdia,
Claritro 500mg 12/12h ou Eritro
500mg 6/6h): 10 dias
- 2 opo: Amoxicilina +c. Clavul.
1cp 8/8h +Doxiciclina (100mg
12/12h): 10 dias
- 3 opo: Amoxi/c Clavul 1cp
8/8h +Ciprofloxacina: 500mg 12/12h
10 dias
sucesso Insucesso entre o
3
o
e 5
o
dia
Manifest. Resp.
Crnicas
(F.E.S.T.A.)
sucesso
insucesso
No graves:
Sem nenhum critrio de
gravidade
- Amoxicilina
500mg: 2+2+2 10 dias ou
Amoxi (500mg) +c Clavul
(125mg) 1cp 8/8h: 10d
- Alergias: macrlidos
(Eritromicina 500mg 6/6h)


Insucesso entre o
3
o
e 5
o
dia
Manifestaes Resp. Agudas
Tosse, febre e/ou dispnia h < 2 semanas
114
Algoritmo 11: Manifestaes Respiratrias Crnicas (1)


BK positivo
Ver algoritmo
especfico (alg 12)
Tratar para Tuberculose pulmonar
(Quadro de tratamento da TP)
Iniciar profilaxia com CTZ

Sucesso
Insucesso
Associar tratamento para
PCP ou Pneumonia ver algoritmo10
insucesso
Referir para discusso de outros
diagnsticos (pneumonia atpica,
linfoma, Sarcoma de Kaposi,
micoses sistmicas ou outras
micobacterioses e TB-MDR,
cardiopatias associadas)

sucesso
BK negativo
Pesquisa de BK
RX de Trax
Falncia do
tratamento da TB:
seguir fluxograma
especfico da TB

Manifestaes Respiratrias Crnicas
(F.E.S.T.A.) h > 2 semanas
115
Algoritmo 12: Manifestaes Respiratrias Crnicas (2)

























*Define-se insucesso como a ausncia de resposta ao tratamento para PCP aps 7-10
dias
Manifestaes Respiratrias Crnicas num paciente
com duas baciloscopias negativas e F.E.S.T.A
Radiologia disponvel e
imagens sugestivas de TB


Tratar para TB
Radiologia no
disponvel
Tratar para PCP:
Cotrimoxazol 4/4/4, 21 dias e
solicitar novo BK
RX Trax se possvel Baciloscopia
positiva
Sucesso Insucesso*
Baciloscopia negativa
Agravamento
clnico e/ou
radiolgio
Clinica
e/ou RX
inalterados

Melhoria
clnica e/ou
radiolgica

Associar tto para
TB
Repetir
BK
aps
4
semanas
Alta
Radiologia
inespecfica para TB
pulmonar
Considerar TB
extra-pulmonar: TB
pleural, ganglionar,
etc.



116
2.3. Manifestaesrespiratriasem Paciente HIV+
2.3.1 Manifestaes respiratrias de etiologia infecciosa
As Pneumonias em indivduos com HIV/SIDA, so causadas pelos mesmos agentes etiolgicos que afectam os
indivduos no infectados por HIV. Nas crianas, a causa varia de acordo com a idade.
Nas Tabelas a seguir so apresentadas de forma resumidas as infeces respiratrias, os agentes etiolgicos, o
diagnstico e o tratamento em cada caso.
Infecesdas vias respiratrias superiores(S crianas)
Otite mdia aguda (OMA) Otite mdia crnica Sinusite
Agente
Etiolgico
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Staphyloccoccus aureus e
species
Proteus species
Escherichia coli
Bacterias anaerbicas
Mycobacterium tuberculose
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Moraxella catarhalis

Diagnstico
A. Clnico

Otalgia,
febre ou irritabilidade,
Otoscopia: membrana
timpnica hiperemiada,
opaca, abaulada, otorreia
purulenta.
Otorreia serosa, mucide ou
purulenta no ouvido, por mais
de 3 meses.
Otalgia leve
diminuio da acuidade auditiva
Otoscopia: membrana timpnica
opaca, otorreia purulenta.
Cefaleia e dor nos pontos
de projeco dos seios
paranasais,
tosse seca ou produtiva,
rinorreia com secreces
purulentas,
febre +/-
halitose,
gotejamento ps-nasal.
B. Radiolgico --- --- RX seios paranasais:
opacidade dos seios
Tratamento

Tratar durante 10 dias com
um dos seguintes:
Amoxicilina, 40-50
mg/kg/dia, 8/8h
Amoxicilina+c
clavulnico,
50mg/kg/dia de 8/8 h
Cefaclor, 40mg/kg/dia
de 8/8h,
Azitromicina
10mg/kg/dia

Tratar como OMA durante 14
dias, usando de preferncia
Amoxicilina+c clavulnico ou
Azitromicina.
Se no melhora: aspirao do
ps, associada a :
Ciprofloxacina, 30mg/kg/dia de
12/12h, ouClaritromicina,
15mg/kg/dia de 12/12h, ou
Casos graves, tratar durante 14-
21 dias com:
Oxacilina, 150-200mg/kg/dia IV,
6/6h, ou
Ceftriaxona, 80 -100mg/kg/dia
IV, 12/12h
Tratar como a OMA
durante 4-8 semanas e
manter o tratamento por
mais 1 semana aps a
resoluo dos sintomas.
Se h suspeita de etiologia
fngica: Fluconazol : 3-6
mg/kg ou Anfotericina B
(0,7-1 mg/kg/dia.
NB: para sinusite crnica,
pesquisar alteraes
anatmicas




117
Infeces das vias respiratrias inferiores: Pneumonias Bacterianas
Pneumonias bacterianas
Crianas Adultos
Agente
Etiolgico
0-2meses: Bacilos gram negativos,
Estreptococo do grupo B, S. aureus.
2meses-5anos: S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus.
>5 anos: S pneumoniae, S. aureus, Micoplasma
pneumoniae
S. pneumoniae, H. influenzae,
Micoplasma,Clamydia pneumoniae,
Bacilos Gram negativos, S. aureus

Diagnstico
A. Clnico

Incio agudo com febre e tosse
Ao Exame fsico:
FR respeito ao normal por idade
Dispneia com ou sem tiragem,
Macicez, murmrio vesicular diminudo,
fervores crepitantes, sopro tubrico.
Incio agudo com febre e tosse
Dor torcica
Ao Exame fsico:
FR respeito ao normal
dispneia com ou sem tiragem,
macicez, murmrio vesicular
diminudo, fervores crepitantes,
sopro tubrico
B. Radiolgico RX Trax:
pode apresentar padro lobar, bronco-alveolar ou intersticial.
derrame +/-
C. Laboratorial Hemograma: leucocitose com neutrofilia e por vezes leucopenia (sinal de gravidade)
Microbiologia (colorao Gram) de amostra de escarro
Tratamento:
Na criana varia
com idade
0 - 2 meses: Durao 10-14 dias
Penicilina Cristalina 100 000 UI kg/dia, EV,6/6
h
ou
Ampicilina 100 mg kg/dia, EV, 6/6 h, 10 das +
Gentamicina 5mg/kg/dia, 12/12h7 dias
Sem sinais de gravidade
Amoxicilina500mg: 2+2+2 10 dias
ou Amoxi (500mg) +c Clavul
(125mg) 8/8h: 10d
Alergias: macrlidos (Eritromicina
500mg 6/6h)

>2 meses: Durao 10-14 dias com um dos
seguintes:
Pen Procaina 50 000 UI kg/dia , IM 12/12h
Amoxicilina 40 mg kg/dia , VO , 8/8 h
Amoxi/c clavulnico, 50mg/kg/dia VO,
8/8 h
Cloranfenicol 100 mg kg/dia, EV, 4/4 h
Oxacilina150 mg kg/dia, EV, 6/6 h

Eritromicina50 mg kg/dia, VO, 6/6 h
Ceftriaxona100 mg, EV kg/dia, IM, 12/12
Cefalexina50 mg kg/dia, VO, 6/6 h,
Com sinais de gravidade
1 opo: Amoxi (500mg) +c
Clavul. (125mg) 8/8h +
Macrlido (Azitro 500mg 1xdia,
Claritro 500mg 12/12h ou Eritro
500mg 6/6h): 10 dias
2 opo: Amoxicilina +c.
Clavul. 1cp 8/8h +Doxiciclina
(100mg 12/12h): 10 dias
3 opo: Amoxi/c Clavul 1cp
8/8h +Ciprofloxacina: 500mg
12/12h 10 dias


118
Infeces das vias respiratrias inferiores:Pneumonia por CMV
Pneumonia por Citomegalovrus
Agente
etiolgico
Citomegalovrus
Diagnstico

Em Moambique o diagnstico complexo pela limitao de recursos. Geralmente um
diagnstico de excluso (ausncia de resposta a outros tratamentos empricos)
Diagnstico
A. Clnico
Incio insidioso com tosse, dispneia e febre
B. Radiolgico RX do trax: infiltrado intersticial difuso
C. Laboratorial Exame citopatolgico na amostra de lavado bronco-alveolar ou biopsia
Tratamento

Ganciclovir, 10mg/kg/dia, EV, 2 x dia 14-21
dias,
Foscarnet, 180mg/kg/dia, EV, 8/8 horas, 21
dias
Valganciclovir 900 mg 2xdia VO, 21-28
dias
Ganciclovir 5 mg/kg 2xdia EV, 14 dias.
Depois 5mg/kg/dia mais 14 dias
Foscarnet 60 mg/kg 3xdia EV ou 90 mg/kg
2xdia EV, 14 dias. Depois 90-120 mg/kg
1xdia por mais 14 dias

Infeces das vias respiratrias inferiores: Pneumonia fngica
Pneumonias Fngicas
Crianas Adultos
Agente
etiolgico
Cryptococcus
Histoplasma capsulatum
Cndida
Aspergillus
Diagnstico

Em Moambique o diagnstico complexo pela limitao de recursos. Geralmente um
diagnstico de excluso (ausncia de resposta a outros tratamentos empricos)
A. Clnico

Febre
Tosse produtiva e dispneia de inicio insidioso
Dor torcica, hemoptise
Sintomas de infeco disseminada (hepato-esplenomegalia, adenopatias, leses cutneo-
mucosas)
B. Radiolgico Padro radiolgico varivel dependendo do fungo:
Criptococo, Histoplasma e outras: Infiltrado difuso e/ou nodular com padro em
flocos de algodo.
Aspergilose pulmonar: cavitaes pulmonares no Rx
C. Laboratorial Aspirado broncoalveolar, lavado broncoalveolar
Tratamento

Fluconazol, 3 - 6 mg/kg/dia, 6-10 semanas
OU
Anfotericina B, 0,7- 1mg/kg/dia, EV, 1xdia,
4 - 8 semanas
Fluconazol 400-800 mg/dia
Anfotericina B, 0.7-1 mg/kg/dia, 8-10
semanas

119
Pneumonia por Pneumocistis jiroveci
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Infeco oportunista comum, de curso rpido, geralmente fatal sem tratamento.
Nas crianas a faixa etria de maior risco entre o 3 a 6 ms de vida. Nelas, pode acontecer com qualquer
contagem de CD4. Nos adultos acontece geralmente com contagens de CD4 menores de 200 cels/mm
3
. O
cotrimoxazol profilctico protege contra a PCP
Agente
Etiolgico
Pneumocistis jiroveci (fungo)
Diagnstico Baseia-se na suspeita clnica + RX trax sugestivo. O diagnstico definitivo faz-se pela
identificao do fungo nas amostras de secrees respiratrias
Diagnstico
A. Clnico

Criana
Incio agudo com:
febre moderada <38c
tosse seca ou produtiva
taquipneia e/ou dispneia moderada a grave,
apneia nos lactentes
cianose.
Auscultao pulmonar pouco reveladora.
Adulto
Geralmente incio insidioso, com tosse
seca, dispneia progressiva, febre, perda de
peso.
Auscultao pulmonar pouco reveladora.
B. Radiolgico Inicialmente infiltrado intersticial peri-hilar, que evolui para infiltrado bilateral difuso e,
pode progredir para processo alveolar ou padro alveolar com broncograma ereo.
Com o evoluir da doena: opacificao completa do pulmo, por derrame pleural ou por
condensaes lobares ou ndulos parenquimatosos
Pode haver: Pneumotrax, Pneumomediastino
Adenopatias hilares ou mediastnicas

C. Laboratorial Identificao do fungo nas amostras de secrees brnquicas recolhidas por fibroscopia
(LBA sensibilidade >90%), induo da expectorao (55-88% sensibilidade), bipsia
trans-brnquica (BTB 95-100%).
O lavado gstrico pode aumentar a rentabilidade da prova (em relao recolha de escarro)
em crianas e adultos.
Aumento da LDH:Os valores elevados, acima de 500 U/l (N:210-425 U/l)so sugestivos
de leso parenquimatosa, mas continua a ser um parmetro inespecfico

Tratamento Tratamento de escolha:

Cotrimoxazol, oral ou EV, 20
mg/kg/dia, do componente TMP,
dividido em 4 doses, 14 a 21 dias
Oxignio, se disponvel
Associar Prednisolona nos casos
graves:
o 1mg/kg/dia 12/12h nos
primeiros 5 dias,
o 0,5mg/kg/dia 12/12h do 6 ao
10 dia,
o 0,25mg/kg/dia 1 vez dia at
21 dia

Tratamento Alternativo:
Dapsona, 1mg/kg/dia +TMP 20
mg/kg/dia, VO, 4xdia, 21 dias
ou Pentamidina, 4mg/kg/dia, 1 x dia,
EV, por 3 semanas

Tratamento de escolha:
Cotrimoxazol (Sulfametoxazol 400mg +
Trimetropim 80mg): 15mg do componente
TMP/kg/dia, dividido em 3 ou 4 doses dirias,
durao de 21 dias:
Peso Comp/dia (deve ser
dividido)
30 a 45 kg 8cp/dia
45 a 60 kg 12cp/dia
>60 kg 16/dia

o Oxignio se necessrio (paO2 <60 mmHg ou
se SO2 for <92%)

o O tratamento adjuvante com corticoides
diminui a evoluo para insuficincia
respiratria aguda e morte; vital em doentes
com PO2 <70mmHg. Comear os corticides
nas primeiras 24-72 h do inicio do CTZ.
o Prednisolona 40mg per os 12/12h por 5
dias, seguidos de 40mg 1xdia por 5 dias e
aps, 20mg 1xdia por 10 dias.

120
Tratamento alternativo: durao de 21 dias
Para doena severa: Primaquina 15-30 mg
por dia +Clindamicina 600-900 mg cada 8
horas
Para doena moderada: Dapsona 100mg
per os 1xdia +Trimetropim 15mg/kg/dia,
dividido em 3 a 4 doses



2.3.2 Manifestaesrespiratrias por outras causasno infecciosas
Pneumonia intersticial linfide (PIL)
Pneumonia intersticial linfoide
uma doena pulmonar intersticial de progresso lenta, crnica, com perodos de agudizao, que frequente em
crianas com infeco pelo HIV com idade superior a 1 ano. No adulto menos frequente, mas tambm pode
acontecer.
O clnico deve suspeitar sempre de uma PIL, na presena de sintomas sugestivos e de um Rx com infiltrado
reticulonodular intersticial e bilateral. Deve ser feito o diagnstico diferencial com TB pulmonar e PCP.
Etiologia um processo reactivo do sistema imunolgico infeco pelo HIVque manifesta-se com
hiperplasia linfoide pulmonar
Diagnstico
A. Clnico

Tosse crnica seca com ou sem sibilos
Dispneia +/-
Linfadenopatia generalizada
Parotidite: aumento do volume das parotidas, geralmente bilateral
Hipocratismo digital (dedos em baqueta de tambor)
Hepatoesplenomegalia
Frequente sobreposio de infeco bacteriana

B. Radiolgico RX do trax:
infiltrado intersticial difuso e/ou micronodular de predomnio nas bases
aumento do mediastino
C. Laboratorial LDH aumentada
Tratamento

Se assintomtica: nenhum tratamento
Se sintomatica com tosse e dispneia deve-se pensar em sobreinfeco bacteriana e tratar
como uma pneumonia (ver tabela relativa a pneumonia)

2.3.3 Doena cardiovascular relacionada infeco por HIV
Cardiomiopatia associada aoHIV
Principais alteraes cardiovasculares no paciente com HIV
Miocardiopatia dilatada associada ao HIV
Cor pulmonale
Arritmias
Pericardite bacteriana ou tuberculosa
Endocardite infecciosa.
121
Cardiomiopatia associada ao HIV
Definio Patologia miocrdica de causa no esclarecida, acontece na imunodepresso avanada. uma
condio denifidora de estadio 4 da OMS em adultos e crianas
Diagnstico
A. Clnico


Dispneia no explicada
Cianose
Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva
Auscultaocardaca-pulmonar:
o Sopro cardaco, ou alteraes no sopro pr-existente,
o Arritmias
o Ritmo em galope
o Crepitaes secundrias congesto pulmonar
B. Radiolgico RX do trax: Cardiomegalia (aumento do tamanho cardaco) e congesto pulmonar
Seguimento 1 consulta:
- Avaliao clnica detalhada (RX do trax PA e perfil esquerdo, ECG e ecocardiografia)
Semestralmente:
- Repetir, se o paciente estiver no grupo C (CDC Atlanta)
Anualmente:
- repetir, se o paciente estiver no grupo A e B (CDC Atlanta)
Tratamento

Incio de TARV (define estadio 4 da OMS em crianas e adultos)
Correco dos factores agravantes (anemia, HTA)
Tratamento sintomtico da insuficincia cardaca congestiva:
- digitlicos
- diurticos
-nitratos
Melhoria das condies nutricionais
Uso de anticoagulantes na presena de trombos


122
3. TUBERCULOSE
3.1. Introduo e Epidemiologia
A Tuberculose a infeco oportunista mais frequente e a principal causa de morte nas pessoas
infectadas pelo HIV. Uma pessoa com TB activa no tratada infecta uma mdia de 10 a 15 pessoas por
ano.
O HIV acelera a progresso da TB latente para TB activa.
O risco de uma pessoa seronegativa desenvolver TB activa ao longo da vida de 5 a 10%, mas numa
pessoa HIV+esse risco de 50% ao longo da vida e de 10 a 15% a cada ano.
Em Moambique, a prevalncia do HIV nos doentes com TB elevada, cerca de 61% de acordo com o
Relatrio anual 2012, PNCT, MISAU. Deles 55% esto em TARV segundo o mesmo relatrio.
O impacto do HIV no controlo da TB reflecte-se no seguinte:
Aumento da mortalidade
Reduo da taxa de cura
Aumento de recadas que condicionam um risco maior de transmisso da TB nosocomial e na
comunidade
Surgimento de estirpes resistentes (aumento de casos de TB-MDR e de TB-XDR)
As formas de apresentao da tuberculose pulmonar nos indivduos HIV+so um verdadeiro desafio
para o diagnstico pois normalmente estes casos no apresentam expectorao ou so pouco
bacilferos, portanto com baciloscopia negativa. Por outro lado so frequentes as formas de TB extra-
pulmonar.
Tendo em vista a estreita relao entre a Tuberculose e o HIV, bem como o peso de ambas as doenas
no mesmo doente, a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomendou, em 2004, a implementao de
actividades colaborativas TB/HIV as quais foram adoptadas por Moambique.
Em 2007 o Pas definiu a Resposta Nacional para Acelerar a implementao das Actividades
Colaborativas TB/HIV, que engloba os seguintes componentes:
A. Estabelecimento de Mecanismos de Colaborao:
A1. Estabelecimento de um corpo coordenador de TB/HIV
A2.Realizao peridica da vigilncia epidemiolgica da prevalncia do HIV/incidncia da TB.
A3. Planificao conjunta das actividades TB/HIV
A4. Monitorizao e avaliao das actividades
B. Reduzir o peso da Tuberculose nas Pessoas Vivendo com HIV/SIDA (PVHS)
B1. Estabelecer um sistema de rastreio precoce e intensificado da Tuberculose
B2. Introduzir o tratamento preventivo com Isoniazida (TPI)
B3.Assegurar o controlo da transmisso nosocomial da infeco por TB nas Unidades Sanitrias
e em conglomerados
C. Reduzir o peso do HIV nos doentes com Tuberculose
C1.Providenciar o aconselhamento e testagem voluntria a todos os casos de Tuberculose
C2. Introduzir mtodos de preveno do HIV (preservativos, IEC)
C3. Introduzir o tratamento preventivo com cotrimoxazol (TPC)
C4. Assegurar os cuidados e apoio aos pacientes com HIV/SIDA
123
C5. Introduzir o TARV aos doentes com TB/HIV
Estratgia Stop TB-2006-2015 da OMS em seguimento no pas, os 3 i da Tuberculose:
- Tratamento profilctico com Isoniazida nas PVHS sem TB activa (TPI)
- Controle de Infeco
- Intensificao da deteco de casos de TB
Em Moambique, dentro das actividades colaborativas TB/HIV, prioritrio:
I. Rastreio da Tuberculose a todas as PVHS: nas consultas gerais, triagens, gabinetes de
aconselhamento e testagem em sade (ATS), nas enfermarias e no mbito da comunidade.
Intensificar a administrao de Isoniazida s PVHS sem TB activa
II. Melhorar a ligao entre o Servio de TB e o Servio de HIV:
Uso da ficha de referncia/contra-referncia disponvel nos anexos deste guia,
aplicvel para aquelas unidades sanitrias que no dispensam TARV (em anexo neste
guia)
Implementao da estratgia de paragem nica, que consiste no seguimento e
dispensao de ARVs nas consultas de TB para os pacientes co-infectados com TB e HIV
que fazem tratamento da TB. Esta Estratgia deve comear a funcionar nas US que
dispensam TARV. A expanso dos stios TARV ser acompanhada desta estratgia, o
que significa que qualquer US que comece a prover TARV deve automaticamente
implementar a paragem nica TB/HIV
Pacientes co-infectados TB/HIV que finalizaram o tratamento de TB: Uma vez
finalizado o tratamento para TB, a referncia para o servio de TARV acompanha-se de 2
sesses de aconselhamento para adeso:
o No sector TB-Sesso de aconselhamento de preparao para a sada do servio de
paragem nica: reforo da importncia da adeso ao TARV, explicando que
embora o tratamento de TB tenha terminado, o TARV dever continuarno servio
de HIV.
o No sector TARV-Sesso de seguimento do aconselhamentos para reforar a
importncia da adeso ao TARV
III. Melhorar a qualidade do Aconselhamento e Testagem
IV. Assegurar o controlo da infeco nosocomial da TB com o objectivo de reduzir a transmisso
da TB s PVHS.

3.2. Abordagem de Pacientes Adultos e Crianas Seropositivos com Tuberculose
3.2.1. Diagnstico da TB Pulmonar
A suspeita de um caso de tuberculose pulmonar deve ser feita com base em critrios clnicos,
laboratoriais e radiolgicos. A confirmao de um caso de TB pulmonar feita pelo exame
bacteriolgico da expectorao (exame directo ou cultura).
Diagnstico Clnico
Os sintomas e sinais suspeitos de TB pulmonar (TBP) so tosse com durao de 2 ou mais
semanas (com ou sem expectorao), febre de predomnio vespertino, emagrecimento, suores
nocturnos, astenia (F.E.S.T.A) assim como hemoptise, dor torcica e por vezes dispneia.
124
O diagnstico da TB em crianas complexo e constitui um desafio para os clnicos. Na maior
parte dos casos, o diagnstico clnico, sobretudo nas crianas mais pequenas. Este baseia-se
num quadro clnico sugestivo associado evidncia de contacto com paciente com TB, e quando
for possvel a realizao de RX e BK
Contudo, estas manifestaes no so especficas da TB, pois muitas patologias respiratrias
podem apresentar sintomatologia semelhante e, por isso, devem fazer parte do diagnstico
diferencial da Tuberculose.Perante um doente que apresente estas manifestaes obrigatria a
realizao de 2 baciloscopias da expectorao realizadas em 2 dias, sendo a primeira amostra
colhida no momento da 1 consulta (amostra imediata) e a segunda na manh seguinte, em casa
ao acordar (amostra matinal).
Diagnstico Laboratorial
A-Exame directo (baciloscopia)
O exame directo da expectorao (baciloscopia), usando a colorao de Zielh-Nielsen, o
meio de diagnstico mais usado nos casos de TB pulmonar. A sua tcnica simples, rpida e
barata.
A sensibilidade do exame directo da expectorao apenas de 50-60% pois necessrio
haver no mnimo 10 mil bacilos/ml de expectorao para o resultado ser positivo. Os casos
paucibacilares com baciloscopia negativa, esto mais associados aos doentes co-infectados
com o HIV e crianas.
Uma forma de aumentar a rentabilidade da baciloscopia atravs da obteno de amostras de
melhor qualidade, em relao expectorao. Estas tcnicas podem ser realizadas tanto nos
adultos como nas crianas, sendo que nestas ltimas tem grande interesse, devido fraca
capacidade de expectorar, particularmente nas mais novas:
Aspirado gstrico
O aspirado gstrico pode ser utilizado nas crianas pequenas (<5 anos) que no sejam
capazes ou no queiram expectorar. O aspirado gstrico deve ser enviado para
baciloscopia e cultura. O aspirado gstrico deve ser obtido em duas manhs consecutivas
e com a criana em jejum.
Induo da expectorao
Vrios estudos recentes demonstraram que a induo da expectorao segura e eficaz
nas crianas de todas as idades e que a rentabilidade diagnstica melhor do que o
aspirado gstrico. Contudo, para a realizao adequada deste procedimento, so
necessrios a formao do pessoal e equipamento especializado (aparelho para aerossol).
B-Cultura
A cultura da expectorao d-nos o diagnstico de certeza de um caso de TB. A sensibilidade
de 80-85% pois requer que haja apenas 10 bacilos por ml de expectorao. Contudo, exige
uma tcnica muito mais complicada, dispendiosa e o resultado s obtido ao fim de 3 a 12
semanas. Cerca de 30% de casos de TB pulmonar com baciloscopia negativa sero positivos
cultura.
O produto para cultura deve ser guardado na geleira at ao seu processamento. O tempo entre
a colheita e a realizao da cultura no deve ser superior a 5 dias.

125
C- Teste cutneo de sensibilidade Tuberculina (Teste de Mantoux) apenas nas
crianas
Um Teste de Mantoux positivo indica a existncia de imunidade contra o bacilo da
tuberculose, isto , a presena de infeco pelo bacilo, mas no indica necessariamente a
doena. Contudo, o teste de Mantoux pode ser tambm usado como um auxiliar no
diagnstico da TB nas crianas com sintomas e sinais de TB, que no tm histria de
contacto com um paciente com TB, usado em conjunto com outros meios de diagnstico. O
teste de Mantoux dever ser considerado como positivo:
Em crianas imunodeprimidas (crianas infectadas com o HIV e crianas com
desnutrio grave): indurao>5 mm de dimetro
Em todas as crianas (quer tenham sido ou no vacinadas com o BCG): indurao>10
mm de dimetro
D- Novos testes: GeneXpert
Teste de diagnstico rpido que permite:
I. Detectar sequncias de DNA especficas para M. Tuberculosis a partir de amostras de
expectorao.
II. Detectar a resistncia do bacilo Rifampicina atravs da reaco em cadeia da
polimerase (PCR).
um teste rpido que permite obter resultados numa mdia de 2 horas. O teste de GeneXpert
apresenta uma sensibilidade maior que os testes diagnsticos convencionais como a
baciloscopia. Foi encontrada uma sensibilidade de 80% em populao HIV+numa reviso de
estudos feitos em contextos com elevada carga de TB
1
.

Critrios para solicitar GeneXpert
a) Diagnstico para casos de baciloscopia negativa
Indivduos HIV+;
Outras causas de imunodepresso, incluindo diabticos;
Crianas menores de 5 anos que no conseguem expectorar, somente para amostras de
expectorao induzida e/ou aspirado gstrico em jejum.
b) Suspeito de TB resistente (TB-MDR): fazer GeneXpert em paralelo com a
baciloscopia
Retratamento;
Caso novo, BK+sem converso da baciloscopia depois de dois meses de tratamento;
Contacto com um paciente com TB-MDR;
Trabalhador de sade, mineiro, prisioneiro;
c) Paciente HIV+ grave dever realizar o GeneXpert em paralelo com baciloscopia.
O teste GeneXpert no esta disponvel em todo o pas. A disponibilidade actual (2013) do
GeneXpert a que mostra o mapa:
1
Xpert MTB/RIF assay for pulmonary TB and rifampicine resistance in adults
126
Provncias que usam Gene-Xpert

Laboratrios de
Referncia
*
*
*
*
*
*
*
*
Gene-Xpert

Cultura e TSA
meio lquido

1
*
*
*
*
*

*


Diagnstico Radiolgico
No h nenhuma imagem radiolgica patognomnica da TB pulmonar, mas apenas algumas
imagens altamente sugestivas de TB. Nos doentes seropositivos as imagens tpicas so mais raras.
Com a progresso da immunodepresso pelo HIV, o padro radiolgico apresenta-se com formas
no clssicas de TB. Por outro lado, o padro militar do Raio X um quadro altamente sugestivo
de TB e comum nos immunodeprimidos e nas crianas.
Encontram-se no diagnstico diferencial as pneumonias, bronquiectasias, abcessos pulmonares,
Linfoma No Hodgkin, doenas ocupacionais, doenas difusas do parnquima, S. Kaposi pulmonar
etc. A histria clnica e o exame bacteriolgico da expectorao so as bases para um diagnstico
correcto.

127

Padro Clssico
(imunidade mantida)
Cavitao
Infiltrados nos lobos superiores.
Infiltrados bilaterais
Fibrose pulmonar
Padro no Clssico
(imunidade alterada)
Infiltrados intersticiais basais
Ausncia de cavitao
Adenopatias intratorcicas
Derrame pleural
Padro miliar

Em crianas infectadas pelo HIV, as imagens radiolgicas podem sugerir ou coexistir com outras doenas
pulmonares relacionadas ao HIV, como por exemplo Pneumonia intersticial linfoide (LIP). As imagens
radiolgicas mais frequentes esto descritas a seguir:
Aumento da densidade na regio hilar e/ou alargamento de mediastino, devido presena de
linfonodos aumentados no mediastino;
Compresso de vias areas devido ao acometimento de linfonodos hilares. A ocluso parcial
pode causar uma hiperinsuflao lobar ou segmentar, a ocluso completa pode causar colapso do
lobo pulmonar;
A TBP em crianas pode apresentar envolvimento do parnquima como complicao do
envolvimento das vias areas ou devido disseminao e doena miliar;
Derrame pleural geralmente acontece em crianas com idade superior a 5 anos.

128
Algoritmo 13: Diagnstico de Tuberculose em crianas menores de 14 anos


129
3.2.2. Tuberculose Extra-Pulmonar
No paciente imunodeprimido so frequentes as formas de tuberculose extra-pulmonares e disseminadas.
A pesquisa de sintomas respiratrios e a realizao de Rx de trax so importantes perante suspeita de
TB extra-pulmonar, devido a frequente associaocom manifestaes clnicas e/ou radiolgicas de TB
pulmonar .
A tabela a seguirapresenta os locais de acometimento onde pode acontecer a TB e as opes para
diagnstico. A realizao de testes microbiolgicos no apresenta uma elevada rentabilidade mas
mesmo assim encorajada:

Local Opes diagnsticas
Ndulos linfticos perifricos
Bipsia de ndulos linfticos ou aspirao comagulha
fina
Miliar/disseminada Rx do trax e puno lombar
SNC (meningite) Puno lombar (TAC se disponvel)
Derrame pleural Rx do trax, toracocentese
Abdominal Ecografia abdominal e puno do fludo peritoneal
Osteoarticular RX, puno articular ou biopsia sinovial
Pericrdica Ecografia e pericardiocentese


3.2.3. Tratamento da TB
Crianas
O tratamento anti-tuberculose deve ser administrado diariamente.
Quadro 42: Esquema de tratamento da TB infantil em Moambique.
Definio
Tratamento
Fase intensiva
Fase de
manuteno
I
Crianas com suspeita ou confirmao de TB
pulmonar ou ganglionar,
Todas formas EPTB com excepo menngea e
osteoarticular
2HRZE 4HR
II Tuberculose menngea, osteoarticular 2HRZE 10HR


130
Quadro 43:Tratamento de TB infantil em Moambique, dosagem de medicamentos segundo o peso

Fase Intensiva Fase de Manuteno

Kg
RHZ
(60/ 30/ 150)
E 100 RH (60,/30)
4- 6,9 1 1 1
7-10,9 2 2 2
11-14,9 3 2 3
15-19,9 4 3 4
20-24,9 5
1 comprimido de E
400
5
Para crianas acima de 25 Kg, utilizar os comprimidos dos adultos
25-29.9 2 (4DFC)* 2 (2DFC)**

Adultos
Quadro 44: Tratamento da Tuberculose Pulmonar Caso Novo
Fase Inicial de tratamento
dirio durante 2 meses com

4DFC*
PESOPR-TRATAMENTO EM KG
30-39 40-54 55-70 71

2

3

4

5
Fase de Manuteno
dirio durante 4 meses com

2DFC**


2

3

4

5
*4DFC: Isoniazida (75mg), Rifampicina (150mg), Pirazinamida (400mg), Etambutol (275mg)
**2DFC: : Isoniazida (75mg), Rifampicina (150mg)


131
Quadro45: Tratamento da Tuberculose Pulmonar previamente tratados

Fase Inicial de tratamento
2 S (HRZE)/1 (HRZE)

S* (frasco 1g) dirio durante 2 meses

(HRZE)

(75mg +150mg+400mg+275mg)

PESO PR-TRATAMENTO EM KG
30-39 40-54 55-70 71
0,5



2
0,75



3
1



4
1



5

Fase de Manuteno
dirio durante 5 meses com
3DFC- (HRE)
(75mg +150mg+275mg)

2 3 4 5
* Nos doentes com idade superior a 45 anos a dose de estreptomicina no deve ultrapassar os 750 mg.

IMPORTANTE


Para uma leitura mais abrangente sobre a Tuberculose Pulmonar sugerimos a consulta do Manual
Clnico Nacional de Tratamento da Tuberculose, disponvel em todo o pas.

1. A Tuberculose a infeco pulmonar oportunista mais comum no indivduo HIV+.
2. Em Moambique, prioritria a excluso do diagnstico de TB, sobretudo em doentes
com FESTA que no respondem ao tratamento clssico com antibiticos.
3. Numa pessoa HIV+ a TB pode apresentar-se de uma forma no clssica, sendo o
diagnstico sugestivo se apresentar uma clnica de FESTA e um RX trax com imagens
de: gnglios linfticos hilares, padro miliar, derrame pleural ou pericrdico.
4. Medidas gerais no tratamento da Tuberculose:
Reabilitao nutricional quando indicado
Analgsicos e antipirticos
Oxignio se o doente apresentar cianose, dispnia em repouso, ou insuficincia
respiratria.
Etiqueta da tosse e ventilao adequada.
5. Iniciar o TARV nos doentes com TB e HIV segundo as normas do MISAU.
6. TB multi-resistente (TB-MDR) define-se como casos com bacilos resistentes no mnimo
Isoniazida e Rifampicina. O seu manejo vem indicado no respectivo manual especfico de
TB-MDR do MISAU.
7. A TB extremamente resistente (TB-XDR) so os casos de bacilos resistentes a Isoniazida,
Rifampicina +1 Fluoroquinolona + 1 droga injectvel (Ka/Ca/Am).
132
3.3. Infeco por Micobacterium Avium Complex (MAC)
Inclui as espciesMycobacterium avium e o Mycobacterium intracellulare. So organismos comuns na
natureza e so contrados por inalao e ingesto de gua ou alimento contaminado, localizando-se
posteriormente no tracto respiratrio ou gastrointestinal. Disseminam-se por via hematognica.

Infeco por MAC
Agente etiolgico Mycobacterium Avium +Mycobacterium Intracellulare
Diagnstico:
A. Clnico

Febre prolongada,
sudorese nocturna,
perda de peso ou dificuldade em ganhar peso,
sintomas gastrointestinais,
linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia,
anemia.
B. Laboratorial Isolamento de MAC em amostras (baciloscopia ou cultura) de diversas
localizaes (expectorao, lquido pleural ou peritoneal, PAAF ou biopsia de
gnglios, aspirado de medula ssea, hemoculturas).
Tratamento:

Adulto:
Claritromicina 500 mg 2v/dia ou Azitromicina 250 mg 1v/dia
+Etambutol 25 mg/Kg/dia durante 2 meses +/- Rifabutina 300
mg/dia ou Rifampicina 600 mg/dia
Criana:
Claritromicina, 15mg/kg/dia, VO, 2 x dia, 500 mg no mximo +
Rifabutina, 5mg/kg/dia, VO, 1 x dia, 300 mg no mximo
Profilaxia
secundria
Adulto:
Claritromicina 500 mg 2v/dia ou Azitromicina 250 mg 1v/dia
+Etambutol 15 mg/Kg/dia .
Criana:
Claritromicina, 15mg/kg/dia, VO, 2 x dia (dose mxima 500 mg) +
Etambutol 20mg/kg/dia, VO, 1 x dia
A profilaxia secundria pode ser suspensa apenas quando o paciente:
- Apresentar uma contagem de CD4 100 cels/mm3 durante 6 meses
consecutivos aps incio de TARV
- Tiver completado 12 meses de tratamento para MAC
- No tiver sinais nem sintomas de doena MAC activa

133
4. MANIFESTAES NEUROLGICAS ASSOCIADAS INFECO POR
HIV
4.1. Introduo
O acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) pode ser causado diretamente pelo HIV ou pode
resultar da infeco por agentes oportunistas.
As manifestaes neurolgicas que atingem o SNC mais frequentes nos pacientes HIV positivos so:
A. PROCESSOS INFECCIOSOS:
Malria
Meningite por Criptococo
Toxoplasmose do SNC
Meningite Tuberculosa
Neurossfilis
Meningites Bacterianas
ProcessosVirais: HIV, CMV, Herpes, J C vrus Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
(LEMP), HTLV
B. NEOPLASIAS
Linfoma primrio do SNC
C. EFEITOS COLATERAIS DE MEDICAMENTOS
ARV
D. OUTRAS
Neuropatia perifrica

Recomenda-se sempre:
1. Fazer um exame neurolgico completo;
2. Pesquisar sinais neurolgicos que compreendem:
Alteraes de comportamento (eventualmente discretas), incluindo falta de concentrao,
modificaes da personalidade (de discretas a psicticas), confuso mental, distrbios
cognitivos, demncia;
Manifestaes neurolgicas focais: parsias, paralisias de nervos cranianos, distrbios
sensitivos, ataxia e afasia;
Convulses;
Sinais de irritao menngea ou de hipertenso intracraniana (rigidez de nuca, hipertenso
arterial e bradicrdia na presena de febre).

134

Algoritmo 14:Cefaleia intensa e persistente


Considerar malaria e outras
patologias comuns
Exame
Neurolgico
Sem sinais
focais
Punao Lombar:
citologia/protein
as/RPR/Ziehl-
Nielsen/Tinta da
China/Gram
Normal
Tratamento
sintomtico
sucesso insucesso
REFERIR
Anormal
- BK +e/ou cultura +: tratar
para TB
- Bactrias/polinucleares:
tratar meningite bacteriana
- Tinta da China +: tratar
Criptococose
- RPR +: tratar para sfilis
- LCR com aumento de
protenas e baixa celularidade
(linfomonocitos) e testes para
criptococo negativos: tratar
TB
Com
sinais
focais
Tratar como
Toxoplasmose
Se no
melhorar
em 10 dias,
acrescentar
tto paraTB
e referir
Cefalia persistente com ou sem
febre


IMPORTANTE
Este algoritmo deve ser aplicado em pacientes HIV+com imunodepresso avanada e que
apresentem cefaleia persistente ou que no responde ao tratamento habitual, uma vez excludas as
causas comuns de cefaleia.
135

4.2. Toxoplasmose do SNC
a causa mais frequente de doena cerebral focal nos doentes com HIV.
O agente, Toxoplasma gondii, transmite-se de diversas maneiras: ingesto de carne ou alimentos
contaminados com fezes de gato, transmisso congnita, transfuso sangunea, transplante de rgos.
A Toxoplasmose congnita no incio da gestao leva a abortos ou leses oftalmolgicas e neurolgicas
graves no nado. A infeco no 2 e 3 trimestre de gestao resulta em doena subclnica.
Agente Etiolgico Toxoplasma gondii

Factores de risco
para
Toxoplasmose do
SNC
Contacto prvio (IgG anti-toxoplasma positivo), ausncia de profilaxia com
Cotrimoxazol, CD4 <100 cels/mm
3
.
Manifestaes
clnicas

Varia desde um estado confusional agudo at um processo gradual subagudo que progride
em algumas semanas.
As principais manifestaes clnicas so: confuso mental, cefalia, febre (50%),
convulses, hemiparesia e hemiplegia. Os sinais de irritao menngea ou hipertenso
intracraniana so raros.
Forma abcedada localizada: 80%
Forma encefaltica: 20%
A Toxoplasmose congnita apresenta-se com febre, hepatoesplenomegalia,ictercia,
calcificao intracraniana, rash maculopapular, microcefalia.

Diagnstico: Clnica e epidemiologia,
- Serolgico: IgG positiva, IgM aumentada na fase aguda
- PCR
- ELISA
- Imunofluorescencia indirecta
- LCR xantocrmico com eosinofilia
- RX do crnio: calcificaes dispersas
- TAC com leses hipodensas com captao de contraste perifrico e efeito de massa


Criana Adulto
Tratamento
(durao de 6
semanas)

Sulfadiazina, 80-100mg/kg/dia, VO,
dividido em 2 a 4 tomas dirias, mximo
de 3g/dia, +Pirimetamina, 1mg/kg/dia,
VO, mximo de 25mg/dia com dobro da
dose nos primeiros 2 dias, + Acido
Folnico, 5-10 mg, VO, 1x dia, a cada 3
dias.
O esquema deve ser feito por 4-6
semanas
1 opo:
Sulfadiazina (100mg/kg/dia, dividido em 4
tomas) + Pirimetamina (100mg/dia no
primeiro dia, e depois 50mg, em toma nica
diria +cido folnico 15mg, em toma nica
diria;
2 opo:
Cotrimoxazol (50/10mg/kg/dia dividido em 2
ou 4 doses dirias, por 4 semanas) pode ser
considerada a associao da Pirimetamina a
este esquema.
3 opo:
Para os casos de alergia ao Cotrimoxazol,
considerar o tratamento com Clindamicina
600 mg 6/6 horas+Pirimetamina (100mg/dia
no primeiro dia, e depois 50mg/dia) +cido
folnico 15mg, em toma nica diria.



136
Nas grvidas, pela gravidade da doena,
recomenda-se manter o mesmo esquema
teraputico. No primeiro trimestre da
gestao, considerar a interrupo da
gestao, pela possibilidade de transmisso
para o feto, com complicaes neurolgicas
graves e pelo risco terico do tratamento da
toxoplasmose durante a gravidez.
Profilaxia
secundria:
Criana:
-Sulfadiazina 75mg/kg /dia VO de 12/12
horas +primetamina 1mg/kg por dia e
cido folnico 5 - 10 mg VO 3 por
semana

Adulto:
- Sulfadiazina (50mg/kg dividido em 4 tomas
dirias) +Pirimetamina (25mg/dia) +cido
folnico (15mg/dia).

A profilaxia secundria deve ser suspensa apenas quando:
- A contagem de linfcitos T CD4+for >200 cels/mm
3
durante 6 meses consecutivos, e
- O tratamento inicial estiver completo, e
- Ausncia de sintomas relacionados com a Toxoplasmose aguda

IMPORTANTE
O uso de corticides para o tratamento da toxoplasmose cerebral desaconselhado
duma forma rotineira. Os corticides actuam reduzindo o edema cerebral que
acompanha a diversos quadros neurolgicos (inclundo toxoplasmose, linfoma primrio
do SNC, tuberculose). O diagnstico de Toxoplasmose cerebral confirmado a partir da
boa resposta ao tratamento emprico, pelo que o uso de corticoides pode levar a engano.
Neste contexto o uso de corticides nos quadros neurolgicos com sinais focais deve-se
limitar para os casos com comprometimento vital.



137
4.3. Criptococose Menngea
A Criptococose uma infeco disseminada causada por Cryptococcus neoformans. A contaminao se
faz por via area, causando, inicialmente, uma pneumopatia e posterior difuso sistmica com
localizao em diversos rgos: meningo-enceflica, bao, fgado, pele, rins, prstata e gnglios.

AgenteEtiolgico Cryptococcus neoformans, nica espcie patognica do gnero Cryptococcus.
Manifestaesclnicas

Meningite de evoluo subaguda, sendo os sintomas mais comuns: cefaleia intensa,
febre, alterao do nvel de conscincia, confuso mental, convulses. Os sinais de
hipertenso intracraniana podem estar presentes em mais de 50% dos pacientes,
sendo um sinal de gravidade.
Diagnstico

- Clnica
- Puno lombar: presso de sada do LCR elevada (>200 mm H
2
O) em mais de
75% dos casos
- Visualizao do fungo no LCR atravs da colorao tinta da China (sensibilidade
de 75 a 85%)
- Deteco de Antgeno especfico para Criptococo pelo teste de aglutinao em
ltex no LCR (sensibilidade 93%)
- Hemocultura e cultura de fungo no LCR
Tratamento: Adultos
1 Opo:
a) Tratamento de ataque (2 semanas): Anfotericina B 0,7 mg/kg/dia, EV, diludo
em500ml de soro glicosado ou fisiolgico, 1xdia, administrado em 6 horas +
Flucitosina 100mg/kg/dia VO (dividido em 4 doses). Na ausncia de Flucitocina,
poder-se- utilizar somente a Anfotericina B.
b) Manuteno (8-10 semanas): Fluconazol 400-800mg/dia

2 Opo (na ausncia de Anfotericina ou de capacidade para monitorar toxicidade
renal e nveis de K+):
a) Tratamento de ataque (2 semanas): Fluconazol 600mg 12/12h, VO ou EV (se
doente inconsciente), Flucitosina 100mg/kg/dia VO por 2 semanas. Monitorar a
funo heptica.
b) Manuteno (8-10 semanas): Fluconazol 800mg/dia.

A 1 opo de tratamento (Anfotericina B) superior, pelo que sempre que possvel
deve ser escolhida. Na ausncia de Anfotericina ou de capacidade para monitorar
toxicidade, poder-se- utilizar a 2 opo, de preferncia com flucitosina, por ter
mostrado maior eficcia que o Fluconazol s.

Crianas
1 Opo
Anfotericina B 0,4 a 1mg/kg/dia EV.
a)Tratamento de ataque (2 semanas):
Iniciar com 0,1mg/kg(Max 1mg) em perfuso durante 2 a 4 horas, aumentando
0,25 mg/kg/dia at a dose desejada de 1mg/kg/dia.
Nos recm nascidos iniciar com0,2mg/kg/dia.
Diluir em soro fisiolgico na proporo de 0,1mg/ 1ml
Uma vez alcanada a dose desejada, o tratamento continua com Anfotericina B
1 a 1,5mg/kg/dia em dias alternados, at completar 2 semanas de tratamento.

b) Manuteno (at 12 semanas depois da normalizao do liquor): Fluconazol 6
mg/kg/dia VO ou EV


138
2 Opo:
a) Tratamento de ataque (6-10 semanas):
Fluconazol 12 mg/kg 1 v/diaVO ou EV
b) Tratamento de manuteno (at 12 semanas depois da normalizao do liquor):
Fluconazol 6 mg/kg/dia

No caso da Anfotericina B:
Fazer hidratao prvia.
A nefrotoxicidade e a hipocalemia so efeitos adversos frequentes com o uso deste
medicamento, que requerem acompanhamento.

Grvidas
O tratamento de escolha nesses casos Anfotericina B, j que os anti-fngicos
azlicos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol) so contra-indicados no primeiro
trimestre da gestao devido ao risco de teratogenicidade. Considerar a interrupo
da gravidez, pela possibilidade de transmisso para o feto, com complicaes
neurolgicas graves pelo uso da medicao.
Profilaxia
secundria:
A profilaxia secundria da Criptococose neuromenngea obrigatria; sem esta, a
recidiva ocorre em 100% dos casos:
Adulto
Medicamento de escolha: Fluconazol 200mg/dia
Deve ser iniciada logo aps o tratamento, se a evoluo for favorvel.
A profilaxia secundria podedeve ser suspensa apenas quando:
- A contagem de linfcitos T CD4 +for >200 cel/mm
3
por mais de 6 meses, e
- O tratamento inicial estiver completo, e
- Ausncia de sintomas relacionados a Criptococose.
Criana
Fluconazol 3 mg/kg/dia.
A profilaxia secundria pode deve ser suspensa apenas quando:
- criana 6 anos e assintomtica e tendo recebido profilaxia por mais de 6 meses
- contagem de CD4 >200 cel/mm
3
por mais de 6 meses,
- em TARV por mais de 6 meses

139

Pacote mnimo para a preveno da toxicidade por Anfotericina B, Monitoria e Manejo

Hidratao prvia administrao de Anfotericina B e suplementao com electrlitos
Adultos e Adolescentes:
1 litro de soro salino contendo 1 ampola de KCL (20 mmol) em 2-4 horas, antes da infuso de
Anfotericina B +1 ou 2 comprimidos orais (8 mEq) de KCL duas vezes por dia
Crianas menores de 5 anos:
At 1 litro de soro salino contendo 1 ampola de KCL (20 mmol) a um ritmo de 10-15 ml/Kg de peso,
ao longo de 2-4 horas, antes da infuso de Anfotericina B. Pode ser usado alternativamente soro lactato
de Ringer se o soro salino no estiver disponvel
No deve ser administrado potssio aos pacientes com insuficincia renal ou hipercalemia prvias.

Monitoria:
Potssio srico e creatinina (de base e 2 vezes por semana), especialmente ao longo da segunda semana
de tratamento com Anfotericina
Hemoglobina (de base e semanalmente)
Monitoria do balano hdrico e do peso dirios

Tratamento da toxicidade por Anfotericina B:
Se hipocalemia importante (K
+
3.3 mmol/l) aumentar os suplementos de KCL:
o 2 ampolas de KCL (40 mmol) ou 1-2 comprimidos orais (8 mEq) 3 vezes por dia
o Monitoriar o potssio diariamente
Se a creatinina se eleva em 2 vezes do valor de base, deve-se suspender uma dose de Anfotericina B
ou aumentar a hidratao prvia (1 litro de 8/8 horas).
Aps a melhoria, reiniciar, considerando a administrao a cada 48 horas. Se a creatinina mantm-se
elevada, deve-se considerar a interrupo do tratamento para continuar com Fluconazol 1200 mg/dia e
monitorar a creatinina diariamente

Manejo da Hipertenso Intracraniana na menigite por Criptococo
Nesses casos, indicados puno lombar teraputica diria, com cuidados de asspsia, com retirada
de 20 a 30 ml de lquor, at resoluo da hipertenso intracraniana, ou at melhoria da
sintomatologia.

IMPORTANTE
1. A Criptococose neuromeningea uma urgncia teraputica e o seu tratamento inicial
deve ser feito em meio hospitalar;
2. Perante uma forte suspeita de meningite por Criptococo, sem a confirmao pelo exame
da Tinta da China ou outros testes no LCR, recomenda-se iniciar tratamento;
3. O Itraconazol menos eficaz que o Fluconazol no tratamento da Criptococose
neuromenngea, devido a sua menor difuso no LCR; sendo assim, a sua utilizao no
recomendada.
140
4.4. Meningites Bacterianas
Definio Infeco das meninges causada por bactrias. Mais comum na populao
seropositiva
Agente Etiolgico Adulto:
Meningococo, Pneumococo, Haemophilus e Bacilos gram negativos (principalmente
nos diabticos).
Crianas:
0-3 meses: Bactrias entricas Gram negativas, Listeria monocytogenes,
Streptococcus do grupo B, S. agalatiae, E. coli, Haemophilus influeanzae.
3 meses-5 anos: Neisseria menigitidis, Haemophilus B, Pneumococo e Meningococo
>5 anos: Meningococo e Pneumococo
Manifestaesclnicas

Incio agudo, febre alta, cefaleia e presena de sinais menngeos (rigidez de nuca),
podendo evoluir para a forma severa, com coma, convulso e prpura.
RN e lactentes: semelhante a septicmia, com sinais e sintomas inespecficos
Sintomas derivados dos provveis focos envolvidos: sinusite, otite, pneumonias,
mastoidite, endocardite
Diagnstico Clnico. Confirmao atravs das alteraes do LCR obtido a partir da puno
lumbar:
Pleocitose (PMN), glicose diminuda, protenas elevadas, bacteriologia
(colorao e/ou cultura positivas)
Tratamento Adulto:10 a 14 dias
1 Opo: Ampicilina (3g EV 6/6h) +Cloranfenicol (1g EV 6/6h)
2 Opo: Penicilina G cristalina 4 milhes EV 4/4h +Cloranfenicol (1g EV 6/6h)
3. Opo: Ceftriaxona 2g EV 12/12h
Gravidez: est indicada a Ceftriaxona 2g EV 12/12h. No caso de no estar
disponvel, usar Ampicilina (4g EV 6/6h).
Crianas:
0 - 7 Dias: Ampicilina 200mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima
100mg/kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias +Gentamicina
5mg/kg/diadividido de 12/12 horas at 7 dias
8-28 dias: Ampicilina 200mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima
100mg/kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias +Gentamicina
7,5mg/kg/diadividido de 12/12 horas at 7 dias
29 Dias - 2 Meses: Ampicilina 400mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima
100mg/kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias +Gentamicina
7,5mg/kg/diadividido de 12/12 horas at 7 dias
2 Meses - 5 Anos: Ampicilina 400 mg/kg/dia dividido de 6/6 horas 14 21 dias +
Cefotaxima 100mg/kg dividido de 6/6h ou Ceftriaxona a 100mg/kg dividido de
12/12 horas;
5 anos : Ampicilina 400 mg/kg/dia ou Penicilina cristalina 500.000 UI/ kg/dia,
EV, dividido de 6/6 h 14 21 dias ou +Cloranfenicol 100mg/kg/dia, EV, dividido
de 6/6h ou Ceftriaxona 150 mg/dia, dividido de 12/12 horas, 10 dias

- Se apresentar sinais de hipertenso intracraneana: Manitol 10%, 1ml/kg, EV, 6/6h,
ou Furosemida, 1-2 mg/kg/dia +Dexametasona 0,15mg/kg/dose de 6 /6h mximo 4
dias


141
4.5. Meningites/Encefalites Virais

Definio Infeco das meninges ou do encfalo causada por diferentes agentes virais, entre
eles o prprio HIV
Agente Etiolgico HIV (meningite assptica durante a primo-infeco em 25% dos casos)
- Herpes simplex 1 e 2 (VHS 1 e 2)
- Herpes zoster (VVZ)
- Citomegalovrus (CMV)
Manifestaesclnicas

Uma meningite viral assptica ou uma encefalite devida ao prprio vrus do HIV,
pode manifestar-se durante a seroconverso ou pode apresentar-se como uma
recorrncia, ou ainda tornar-se crnica.
Os doentes com meningite assptica apresentam inicialmente cefaleia, a qual pode
estar em associao com alterao do estado mental ou neuropatias cranianas.

1) Encefalite por VHS
Incidncia no aumentada no paciente HIV+
Manifesta-se por cefaleia, febre e convulses
Nos doentes com HIV tem um incio insidioso e uma evoluo crnica
A encefalite herptica muito agressiva, causando efetivamente necrose do encfalo,
por vezes extensa e fatal. A localizao preferencial no lobo temporal, uni ou
bilateral. O lobo afectado torna-se edemaciado e hiperemiado, podendo a leso
simular um infarto ou abcesso

2) Meningoencefalite por VVZ
- Geralmente apresenta-se acompanhada de paralisias dos nervos cranianos, mielite,
leucoencefalopatia, ependimite ou vasculite cerebral que leva a AIT (acidente
isqumico transitrio) ou AVCs, e resulta do envolvimento dos pequenos vasos
- Pode ou no estar associada a uma erupo vesicular disseminada, bem como
ocorrer antes ou depois desta.

3) Encefalite por CMV
-Apresenta-se como um quadro clnico de demncia, ventriculoencefalite ou
poliradiculomielopatia ascendente
- Pacientes com demncia normalmente apresentam letargia, confuso e febre,
mimetizando a demncia pelo HIV, enquanto a ventriculoencefalite tem um curso
mais agudo, com sinais neurolgicos focais, podendo ocorrer paralisia dos nervos
cranianos e nistagmo, e rpida progresso.
-Poliradiculomielopatia pelo CMV apresenta-se com uma paralisia flcida
ascentente e dolorosa


Diagnstico Apesar dos doentes apresentarem um LCR com uma predominncia linfocitria e
uma elevao modesta das protenas, a elevada incidncia de anomalias do LCR em
doentes HIV+independentemente da sintomatologia faz com que o diagnstico de
meningite viral seja de excluso.
- O teste PCR do LCR para os diferentes virus ajuda ao diagnstico.



142
Tratamento Encefalite por VHS:
Adulto: Aciclovir 10 mg/kg 8/8h IV por 21 dias
Na ausncia de aciclovir EV, dever-se- administrar por VO na dose de 800 mg, 5
vezes por dia
Crianas < 3 meses:Aciclovir 30- 60 mg/kg/dia dividido em 8/8h IV por 21 dias
Crianas> dos 3 meses - 14 Anos: 30mg /kg /diadividido em 8/8 horas por 21 dias
Meningoencefalite por VVZ: 7 a 10 dias
Adulto:Aciclovir 10 mg/kg 8/8h IV.
Na ausncia de aciclovir EV, dever-se- administrar por VO na dose de 800 mg, 5
vezes por dia
Foscarnet 40 mg/kg IV de 8/8h ou 60 mg/kg IV 12/12h por 14 a 21 dias
Encefalite por CMV:
Adulto:
-Ganciclovir (5 mg/kg 2xdia IV, 14 dias para continuar com 5mg/kg 1xdia IV em
infuso >1 hora) +Foscarnet (60mg/kg 8/8h IV ou 90mg/kg 12/12h IV por 14 dias
para continuar com 90-120mg/kg 1xdia IV);
Manuteno: Foscarnet IV+valganciclovir VO indefinidamente
Criana:
Opo 1: Inicial: Ganciclovir: dose de induo - 5mg/kg/dose, EV, 2 x dia, 14 - 21
dias, (infuso >1 hora)
Manuteno: Ganciclovir, 6 mg/kg/dia, EV, 1 x dia, 5 dias por semana, diludo em
soro fisiolgico a 0,9% em 1 hora.
Opo 2:Inicial: Foscarnet 60 mg/kg/, EV, de 8/8h.
Manuteno:Foscarnet, 90 a 120 mg/kg/dia, EV, 1x dia.
Precauo O ganciclovir pode produzir toxicidade medular, pelo que deve ser monitorado o
hemograma.
Os antivirais como ganciclovir e aciclovir podem produzir toxicidade renal. Para
prevenir este efeito adverso deve ser feita uma administrao lenta do medicamento,
e assegurar uma hidratao adequada.

143
4.6. Meningite Tuberculosa

Definio Infeco disseminada pelo bacilo tuberculoso que atinge as meninges causando
sintomas. Pode evoluir para a forma abcedada (tuberculoma)
AgenteEtiolgico Mycobacterium tuberculosis
Manifestaesclnicas

Evoluo subaguda (2-3 semanas) associada ou no a outros sintomas de tuberculose
(febre, sudorese, tosse)
Alteraes do nvel de conscincia
Sinais neurolgicos focais
Alteraes de comportamento
Crises convulsivas
Sinais sugestivos de hipertenso intracraniana
Diagnstico: Clnico- epidemiolgico
Hemograma: linfocitose
VS aumentada
LCR opalescente ou amarelo-citrino
Alteraes liquricas: pleocitose com linfocitose, glicorraquia diminuda e elevao
de protenas
Baciloscopia no LCR com sensibilidade baixa
Cultura para BK: sensibilidade de 25-86%
ADA (Adenosina Deaminase): sensibilidade de 60 a 100% no LCR
Mantoux nas crianas : 7 mm apoia o diagnstico
Tratamento: O tratamento deve ser realizado de acordo com o Protocolo Nacional para a
Tuberculose (no quadro a seguir)

Tratamento de Meningite Tuberculosa
O incio do tratamento deve ser baseado na presena de suspeita clnica e alteraes liquricas
O tratamento no deve ser adiado at a obteno de culturas ou provas microbiolgicas
positivas

Quadro 46: Tratamento da Meningite Tuberculosa no adulto

O Tratamento dividido em duas fases:

1. Fase Intensiva: 2 meses de tratamento dirio com dose fixa combinada (4DFC): Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol + Estreptomicina 10mg/kg/dia (intramuscular)
Peso pr tratamento (em Kg)
Nmero de
comprimidos de
4DFC*
30-39 kg 40-54 kg 55-70 kg 71 kg
2 3 4 5

2. Fase de Manuteno: 4 mesesde tratamento dirio com dose fixa combinada (2DFC):
isoniazida e rifampicina
Peso pr tratamento (em Kg)
Nmero de
comprimidos de
2DFC*
30-39 kg 40-54 kg 55-70 kg 71 kg
2 3 4 5
* 4DFC: Isoniazida (75mg), rifampicina (150mg), pirazinamida (400mg) e etambutol (275mg)
** 2DFC: Isoniazida (75mg), rifampicina (150mg)
144
No caso de Meningite Tuberculosa, o uso de corticosteride no adulto est indicado:
prednisolona 1mg/kg/dia ou Dexametasona 0.5-2 mg/kg/dia (Max 24 mg/dia)



4.7. Neurossfilis
A prevalncia da neurossfilis maior em pacientes HIV positivos.
Tem-se sugerido que o HIV acelera e modifica o curso clnico da neurossfilis e que a co-infeco com
HIV eleva a incidncia das complicaes neurolgicas. A neurossfilis pode ocorrer independentemente
do valor do CD4.

Definio Neurosifilis Sfilis do Sistema Nervoso Central
Agenteetiolgico Treponema pallidum
Manifestacesclinicas

Meningite assptica e sintomas como cefalia, rigidez de nuca e fotofobia,
comprometimento de nervos cranianos (VII e VIII), afasia, convulses e sintomas
neuropsiquitricos
Diagnstico Clnico- epidemiolgico
LCR leucocitose com linfocitose
VDRL ou RPR no lquor positivo: baixa sensibilidade e alta especificidade

Tratamento Penicilina G Cristalina 18 24 milhes UI/dia, administrado em 3 a 4 milhes de
unidades, EV, a cada 4horas, por 10 a 14 dias.
Para crianas: Penicilina cristalina 50 mil UI/Kg/dose IV 12/12h, por 10 dias
OU
Penicilina G Procana 50 mil UI/Kg/dose IM 1 x dia, por 10 dias (Somente usar em
crianas com mais de 1 ms de vida)

IMPORTANTE
Tratamento de Meningite Tuberculosa nas crianas:

Fase intensiva 2HRZE
Fase de manuteno 10HR

Os corticosterides (normalmente a Prednisolona) esto recomendados em todas as
crianas com meningite numa dosagem de 2 mg/kg/dia durante 4 semanas. Depois,
a dosagem deve ser gradualmente reduzida (desmame) durante 12 semanas at
finalizar. A dosagem de prednisolona pode ser aumentada at 4 mg/kg/dia
(mximo 60 mg/dia) nos casos de crianas gravemente doentes pois a Rifampicina
diminui a concentrao de corticosterides; contudo, doses maiores acarretam um
maior risco de imunodepresso.
Paciente com histria de sfilis no passado, alterao comportamental e com
alterao liqurica, mesmo com teste serolgico para sfilis no LCR negativo e
excludas outras infeces, deve ser considerado neurossfilis como diagnstico
presuntivo e iniciar tratamento padro.
145
4.8. Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR)

Quadro47: Parmetros do LCR e Diagnstico Diferencial
Celularidade
(cel/ml)
Predomnio Glicose
(mg/dl)
Protenas
(mg/dl)
Presso
(mm H
2
O)
Normal 0-5 linfomoncitos
45-85 (dois teros
da glicemia)
15-45 (liquor
lombar)
70-200
Meningite
bacteriana
200-20.000 neutrfilos <40 <150
Meningite
parcialmente
tratada
10-2.000 linfomoncitos Baixa ou normal <100 Normal a
Meningite viral 10-2.000 linfomoncitos Normal <100 Normal a
Meningite
tuberculosa
100-1.000 linfomoncitos <40 >150
Neurossfilis 25-2.000 linfomoncitos Normal ou baixa >50 Normal a
Toxoplasmose <200 linfomoncitos Normal >50 Normal a
Meningite por
Criptococos
Aumentada linfomoncitos Normal ou baixa >50 Normal a
Meningite
carcinomatosa
5-1.000 linfomoncitos Normal a baixa >500 Normal a

IMPORTANTE

1. Meningite tuberculosa: a sensibilidade do diagnstico microbiolgico aumenta quando
so obtidas quantidades de LCR maiores (cerca de 40 a 50 ml), solicitando pesquisa
directa de BK, cultura e PCR para TB quando disponvel;
2. Criptococose: identificado na maioria das vezes a presena de elementos fngicos na
preparao da Tinta da China e pesquisa de teste de aglutinao em ltex no LCR
(sensibilidade de 93%);
3. Neurossfilis: VDRL pouco sensvel no LCR; FTA-ABS sensvel (95%) e especfico.
TPI (imobilizaao do Treponema pallidum) o teste mais sensvel e mais especfico, mas
tambm o mais caro;
4. O teste PCR no LCR muito til no diagnstico das meningites, sendo particularmente
importante nas meningites virais. considerado o padro-ouro no diagnstico de
meningite por herpes simples e o CMV;
5. O nvel de protenas, assim como a celularidade, pode variar de acordo com a presena
de hemcias no LCR: subtrai-se 1mg de protena para cada 1.000 hemcias no LCR.



146
Quadro 48: Parmetros utilizados e quantidades necessrias no exame do Lquor
Microbiologia
(5 ml de Lquor)
- Gram/Cultura: no mnimo 7 gotas
- Pesquisa/cultura de BK: 3ml (quanto maior a quantidade, maior a
sensibilidade)
- Pesquisa de fungos: 0,3 a 0,5ml
- Pesquisa de antgeno para Criptococo: 0,3ml
Citolgico
( 1 ml de
Lquor)
- Diferencial de clulas: escolher o ltimo frasco, com
menos possibilidade de puno traumtica
- Pesquisa de hemcias
- Pesquisa de blastos (s nos casos de diagnstico de leucemia)

Imunologia
( 1 ml de
Lquor)
- PCR
Bioqumica
(6 ml de Lquor)
- Glicose, protenas totais: 1ml
- Proteinograma: 3 a 5 ml
- LDH, cloro, lactato: 0,2ml para cada on adicionado
Anatomia
patolgica
(6 ml de Lquor)

- Citologia: mnimo 1-2ml; o ideal 4ml
OBSERVAAO: 1ml = 20 gotas

147
4.9. Polineuropatia Perifrica

Definio A polineuropatia perifrica uma sndrome caracterizada pela disfuno sensitiva dos
nervos perifricos.
Etiologia - Deficincia nutricional (Vitamina B6 e B12)
- lcool
-Medicamentos: Isoniazida, Estavudina, Vincristina, Didanosina
- Diabetes
- Causa Infecciosas: HIV, CMV, HTLV 1
Manifestaes
clnicas
Parestesias (sensao de queimadura nas extremidades, formigueiro nos dedos e plantas
dos ps), disestesia (dor, impossibilitando de calar sapatos e cobrir com os lenis,
perda de sensibilidade).
Apenas nas formas severas pode apresentar-se uma diminuio da fora muscular. A
alterao da marcha est mais relacionada com a afectao da sensibilidade profunda do
que com a perda de fora muscular. Os reflexos esto afectados desde o incio da
sintomatologia (diminuio/abolio dos ROT)
mais prevalente na doena por HIV avanada (CD4 baixo e carga viral alta).
Diagnstico - Clnico
- Exame fsico: neuropatia distal simtrica e ascendente, diminuio da sensibilidade,
com dor ao toque, diminuio/abolio dos reflexos e modificao da marcha.
A neuropatia em crianas mais difcil de diagnosticar e est menos bem descrita do que
em adultos. O diagnstico baseia-se em apresentaes clnicas como dor ou dormncia
nas extremidades.
Tratamento Adulto
- Piridoxina (B6): 50mg VO 3xdia
- Vitamina B12: 1mg IM 3xsemana durante 2 semanas
- Amitriptilina: 25 a 75mg VO a noite (at 200mg/dia): iniciar com 12,5mg noite e ir
aumentando progressivamente.
- Carbamazepina: comear com 100mg 1 a 2xdia, aumentando-se progressivamente at
obter resposta clnica. Mximo de 1200mg/dia
- TARV se ainda no tiver em uso e se preencher critrios
- Nos casos dos doentes em TARV em uso de Estavudina, substituir por Zidovudina
(AZT) ou por Tenofovir (TDF).
Crianas:
Piridoxina(Oral)
Dose inicial 5 50mg/dia , 1 vez dia
Manuteno: 1,5 2,5mg/dia
Vitamina B12 (I.M):
Dose inicial: 1mg ,3dias/semana, totalizando 14 dias
Manuteno :1mg de 3/3 meses
Carbamazepina
Dose inicial: 5 10mg/kg( aumentar 2,5mg de 3 em 3 dias) at atingir a dose
mxima de 30mg/kg, 2 tomas por dia (vigiar a funo heptica)
Suspender a Estavudina, substituir por Zidovudina

IMPORTANTE
Casos de neuropatia ascendente com CD4 alto, deve-se afastar possibilidade de infeco por
HTLV-1 associada.
148
4.10. Demncia Associada ao HIV
Complexo demencial associado ao HIV, acontece em 15 a 20% de pacientes sem TARV: alto nvel de
replicao do HIV nos macrfagos e clulas da microglia.

Definio Perda ou reduo progressiva das capacidades cognitivas, de forma parcial ou completa,
permanente ou momentnea e espordica, suficientemente importante a ponto de
provocar uma perda de autonomia do indivduo, relacionada com HIV
Factores de risco - Aproximadamente 10% dos pacientes com HIV avanado (CD4 <200 cl/mm
3
)
- Idade avanada
- Disfuno neurocognitiva prvia (lcool e/ou drogas)
Manifestaes
clinicas
Na doena ligeira: dficits cognitivos/motores menores associados ao HIV.
Na doena avanada: complexo demencial do SIDA, encefalopatia por HIV ou
demncia associada ao HIV (DAH)

No incio da doena a avaliao do estado mental (mini-exame ou mini-mental)
habitualmente normal.
Os sintomas desenvolvem-se de forma subaguda em semanas a meses:
Anomalia das funes motoras:
Andar instvel
Descordenao motora
Tremor
Fraqueza nas pernas (mais que nos braos)
Incapacidade de escrever
Alteraes do comportamento:
Isolamento social
Apatia
Alteraes da personalidade
Agitao
Alucinaes
Outras:
Cefalias
Convulses generalizadas
Paraparesia (10% dos doentes tm uma mielopatia vacuolar ou afectao medular por
HIV associada)
Deve-se ter sempre em conta a possibilidade de depresso associada.
Estadiamento
Classificao
Estadio 0 normal:Funes motoras e mentais normais
Estadio 0,5 subclnico: Sintomas normais ou equvocos sem incapacidade de realizar o
trabalho ou as actividades dirias. Pode apresentar sinais neurolgicos de fundo como
lentido nos movimentos finos dos dedos ou reflexos primitivos
Estadio 1 ligeiro:Dfices cognitivos que comprometem a realizao do trabalho ou das
actividades dirias

Estadio 2 moderado:Dfices cognitivos que impedem o trabalho ou as actividades
dirias. Pode necessitar de assistncia para andar
Estadio 3 severo:Dfices cognitivos que impedem a realizao das tarefas mais
rudimentares. No consegue sustentar uma conversa e necessita frequentemente de ajuda
para andar
Estadio 4 terminal:Perda de conhecimento do meio ambiente, praticamente mudo,
paraparsico ou paraplgico e frequentemente com dupla incontinncia
149
Diagnstico - Frequentemente de excluso
- Puno Lombar: deve ser realizada. Os achados do LCR so em geral inespecficos e
servem, sobretudo, para excluir outras doenas
- TAC revela habitualmente uma atrofia cerebral
- RMN revela uma atrofia difusa e hiperintensidades difusas ou em placas na substncia
branca periventricular
- EEG: inespecfico; serve sobretudo para excluir outras doenas.
Diagnstico
Diferencial
- Toxoplasmose
- Linfoma
- Encefalite por CMV
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva
- Meningite TB/Criptoccica
- Neurossfilis
- Efeitos secundrios de medicamentos
- Uso de drogas
- Depresso/outra patologia psiquitrica
- Dfice de B12/hipotiroidismo
Tratamento - Sem TARV a sobrevida mdia aps o diagnstico est estimada em 6 meses
O TARV pode deter a progresso e at melhorar o quadro, especialmente em casos
leves

IMPORTANTE
Sendo a demncia do HIV um diagnstico difcil de se fazer e de se obter confirmao,
considerar iniciar o tratamento para as patologias que entram no diagnstico diferencial,
principalmente Toxoplasmose e Tuberculose do SNC.
A Toxoplasmose geralmente responde bem nas primeiras duas semanas de tratamento.

150
4.11. Encefalopatia por HIV nas Crianas

Definio Encefalopatia HIV - uma doena no inflamatria do crebro, provocada pelo HIV,
que consiste em alteraes distrficas do tecido cerebral, levando a perturbao da sua
funo.
Agente
Etiolgico
A encefalopatia HIV uma encefalopatia causada pela infeco HIV do crebro
Manifestacoes
clnicas
Clnicamente tem manifestaes ao nivel do desenvolvimento cerebral, nas funes
cognitivas e motoras e em anomalias do comportamento. A doena pode seguir uma de
trs trajectrias: (1) uma forma esttica em que o potencial de desenvolvimento geral
est um pouco reduzido, (2) uma forma em que ocorre a paragem do desenvolvimento
cerebral resultando em acentuado atraso de desenvolvimento neurolgico, e (3) uma
forma regressiva (a forma mais severa da doena) cujas principais catactersticas so
acentuado atraso mais a perda de marcos de desenvolvimento neurolgico j atingidos
(regresso).
Diagnstico O diagnstico sobretudo clnico e depende da presena de pelo menos dois dos
seguintes sinais durante, no mnimo, dois meses:
Falncia em atingir, ou perda, de marcos de desenvolvimento e das habilidades
intelectuais
Fraco crescimento do crebro ou microcefalia adquirida
Dfices motores simtricos adquiridos: paresia, reflexos patolgicos, ataxia ou
perturbao da marcha
O LCR normal ou tem alteraes inespecficas e a tomografia cerebral (TC) mostra
uma atrofia difusa do crebro
Tratamento O TARV possivelmente a nica maneira de reverter os efeitos da infeco HIV no
sistema nervoso central e permitir restaurar o crescimento e desenvolvimento.
Dependendo da gravidade, a criana precisar de um sistema de apoio que inclui
fisioterapia, assistncia social e cirurgia para minimizar as contraturas


151
4.12. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)

Definio uma doena neurolgica desmielinizante, de curso progressivo e evoluo rapidamente
fatal. uma condio definidora de estadio 4 (SIDA) que acontece em pacientes com
imunodepresso avanada (geralmente CD4 <100 cels/mm
3
)
Agente
Etiolgico
Est associada reactivao do vrus J C (poliomavirus humano).

Manifestaes
clnicas
Incio subagudo:
-distrbios da fala e da viso
-dificuldades na marcha, descoordenao motora
-hemiparesia
-alteraes cognitivas nas fases avanadas
-convulses (20%)
Em geral os pacientes so conscientes do deterioro neurolgico e o quadro acompanha-se
frequentemente de sintomas depressivos.
Deve-se suspeitar de LEMP em qualquer doente HIV+com sinais neurolgicos focais,
sendo a sintomatologia clssica: sintomas neurolgicos variveis sem febre, ausncia de
sinais de encefalite ou hipertenso intracraniana, dfices neurolgicos focais, progresso
para a demncia, eventualmente coma e morte.
Diagnstico: A prova mais sensvel a ressonncia nuclear magntica (RNM), que mostra leses
geralmente mltiplas, localizadas na substncia branca cerebral, confluentes e sem efeito
de massa.
A Tomografia computadorizada (TAC) revela leses solitrias ou mltiplas, confluentes,
hipodensas, no realveis pelo contraste, predominantemente localizadas na substncia
branca.
No LCR os achados so inespecficos (alteraes como pleocitose ligeira e protenas
elevadas)
PCR para J C: se positivo, confirma; se negativo, no exclui.
Evoluo e
Prognstico

Sem TARV a sobrevida de 2-4 meses.
O TARV pode deter a progresso da doena.
A LEMP pode-se apresentar como sndrome de imuno-reconstituio, com aparecimento
dos sinais e sintomas nas semanas-meses que seguem ao incio do tratamento. Neste caso
o prognstico mais favorvel.
Mesmo nos casos que sobrevivem, as sequelas neurolgicas so frequentes.
Tratamento No existe tratamento especfico.
A introduo de TARV pode causar a remisso do quadro, apesar que geralmente os
pacientes com LEMP apresentam agravamento inicial como manifestao de SIR.

IMPORTANTE
Devido dificuldade de se realizar o diagnstico definitivo de LEMP e o grande leque de
possveis diagnsticos diferenciais, o tempo de evoluo dos sintomas pode auxiliar na
determinao do diagnstico mais provvel. A LEMP geralmente um quadro de evoluo de
meses e progressivo. Destaca-se a hipertonia generalizada que acompanha o quadro motor, os
problemas de deglutio e fala e a perda precoce de controlo dos esfncteres. As funes
cognitivas esto preservadas nas primeiras fases da doena, ainda que possa ser de difcil
avaliao. A depresso e a labilidade emocional esto frequentemente associadas. Alm disso,
eventualmente, a LEMP pode ser acompanhada de febre, de origem central ou devido s
frequentes infeces respiratrias como consequncia da falta de controlo da deglutio.

152
5. FEBRE NO PACIENTE HIV+

5.1. Introduo
A febre aguda definida como uma temperatura corporal superior a 38.2
0
C por um perodo curto de
tempo.
Particular ateno deve ser dada febre com durao maior que 2 semanas como nica manifestao
clinica, sendo assim considerada febre prolongada.

5.2. Etiologia
As causas mais comuns de febre em adultos e crianas com HIV incluem:
A. Procesos infecciosos frequentes:
Malria
Tuberculose
HIV
Doena inflamatria plvica, (sem mulheres adultas)
Criptococose
Toxoplasmose
PCP
Infecesbacterianas: Salmonella sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Streptococcus Beta hemolticoem crianas
Infecoes virais (CMV, Herpes, EBV)
Infeces respiratorias viricas em crianas : Coxackie virus, Adenovirus, Influenza e
paraInfluenzae virus, Virus Respiratorio Sincitial
Micobacterioses atpicas (M. Avium complex)
B. Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
C. Causa medicamentosa

153
Algoritimo 15: Febre Prolongada sem sinal focal





IMPORTANTE

FEBRE SEM SINAL FOCAL
- Pesquisa e tratamento de malria se
indicado
- Hemograma se disponvel
Nomelhora melhora
- RX trax, BK escarro em
2 amostras.
- Puno lombar:
Citologia/protenas/RPR
Ziehl-Nielsen/tinta da
china/Gram

Examene
gativo
Exame
positivo
- BK +: Tratar para tuberculose
- Infeco Bacteriana: antibiticos
- Tinta da China positivo: tratar Criptococose

Nenhuma
suspeita
Suspeita de
uma etiologia
com cura
Tratamento segundo suspeita clnica:
- TB pulmonar BK negativo ou
extrapulmonar
- Infeco bacteriana: salmonelose e
outras
- Toxoplasmose
- Pneumocistose
Febre prolongada sem foco infeccioso
Com
TARV
Sem
TARV
Avaliarre
acoadv
ersa
Avaliar
para febre
do HIV
(OMS III)
Nomelhora
Referir
Considerar sempre o tratamento antimalrico, antes de se proceder a quaisquer exames
para fins diagnsticos.
154
6. MALRIA
As notas deste captulo foram retiradas das N No or rm ma as s d de e d de e T Tr ra at ta am me en nt to o d da a M Ma al l r ri ia a e em m M Mo o a am mb bi iq qu ue e, disponvel
em todas as Unidades Sanitrias do SNS. Para informaes complementares, este Guio deve ser consultado.

6.1. Malria No Complicada
Malria sintomtica sem sinais de gravidade ou evidncia (clnica ou laboratorial) de disfuno de
rgo vital
Quadro Clnico
Os principais sinais e sintomas da malria no complicada so: febre (temperatura axilar 37.5C),
cefalia, dores articulares, mialgias, anemia, tosse (em crianas), arrepios de frio, anorexia, vmitos
e/ou diarreia e dor abdominal.
Diagnstico
A malria no complicada diagnostica-se em qualquer doente que tenha um sndrome febril agudo e um
teste positivo numa amostra de sangue para microscopia ou teste de diagnstico rpido (TDRs).
Diagnstico diferencial
- Sndrome gripal, otite mdia, amigdalite, infeces respiratrias altas, sarampo, pneumonia,
infeco urinria e outras.
Os doentes com malria confirmada por teste rpido ou por esfregao de sangue e outra causa de febre
associada (p. ex. infeco do tracto respiratrio) devem ser tratados para as duas condies.
Tratamento da malria no-complicada
6.1.1.Tratamento de eleio da malria no complicada: Artemether-Lumefantrina (AL)
Apresentao: comprimidos contendo 20 mg de Artemether e 120 mg de Lumefantrina
Posologia:o tratamento com Artemether-Lumefantrina tem a durao de 3 dias e deve ser
administrado de acordo com o peso ou idade, em toma nica imediatamente aps o
diagnstico (Hora 0) e depois, de 12 em 12 horas (duas vezes por dia) em cada um dos dois
dias que se seguem. importante que o doente complete os 3 dias (6 tomas) de tratamento.

Quadro 49: Tratamento de eleio da malria no complicada


PESO
(Kg)


IDADE
(anos)

Nmero de Comprimidos

DIA 1

DIA 2

DIA 3

0 horas

12 horas

24 horas

36 horas

48 horas

60 horas

<5

NO RECOMENDADO

5 - 15

< 3

1

1

1

1

1

1

16 - 25

3 - < 9

2

2

2

2

2

2

26 - <35

9 - < 15

3

3

3

3

3

3

35

15

4

4

4

4

4

4
155
Contra-indicaes do Artemether-Lumefantrina: 1 trimestre de gravidez, histria de alergia a
Artemter-Lumefantrina ou derivados de Artemisina (Artesunato, Artemeter, Artemether),
malria grave, criana com peso <5kg.
6.1.2. Tratamento alternativo da malria no complicada: Artesunato (AS) + Amodiaquina (AQ)
Apresentao:comprimidos contendo 25 mg/67.5 mg (crianas), 50 mg/135 mg
(adolescentes) e 100 mg/270 mg (adultos) de artesunato e amodiaquina base,
respectivamente.
Posologia:as doses tericas da co-administrao de AS e AQ so de 4 mg/kg e 10 mg/kg de
peso/dia respectivamente, durante 3 dias. O regime posolgico da combinao fixa de AS +
AQ foi adaptado tendo em conta as variaes do peso e a idade do doente, por isso, as doses
variam de 2 a 10 mg/kg de peso para o artesunato e 7.5 a 15 mg/kg de peso para a
amodiaquina.
Quadro 50: Tratamento alternativo da malria no complicada

PESO
(Kg)

IDADE
(anos)

Formulao
AS+AQ (mg)


Nmero de Comprimidos

DIA 1 DIA 2 DIA 3

<5

NO RECOMENDADO

5 - <9

< 1

25 /67.5 mg

1

1

1

9 - <18

1 - <6

50mg/135mg

1

1

1

18 - <36

6 - <14

100mg/270mg

1

1

1

36

14

100mg/270mg

2

2

2

Contra-indicaes da Artemisinina: hipersensibilidade conhecida a derivados de artemisinina
(artesunato, artemether, arteether), 1 trimestre da gravidez, crianas com peso inferior a 5
Kg, malria grave.
Contra-indicaes da Amodiaquina: hipersensibilidade conhecida Amodiaquina, alteraes
hepticas, profilaxia.

6.2.3.Falncia teraputica primeira linha de tratamento (AL ou AS+AQ)
Febre ou persistncia dos sintomas por mais de 3 dias aps o incio do tratamento e presena
de parasitas da malria no sangue.
Causas comuns de falncia: vmitos, diarreia, no cumprimento do tratamento, dose
insuficiente, resistncia aos medicamentos
Se o tratamento tiver sido incorrecto (no cumprimento ou dose insuficiente) dever se
repetir a mesma linha.
Em caso de resistncia ao tratamento sem sinais de gravidade dever ser tratado com Quinino
oral (tratamento de segunda linha por malria resistente)
Em caso deresistncia ao tratamento com sinais de gravidade: ver a seguir

156
6.2. Malria Complicada
Num doente com parasitemia por P. falciparum e sem outra causa obvia para os sintomas, define-se
como malria grave a presena de um ou mais dos seguintes:
Manifestaes clnicas:
Prostrao
Alterao de conscincia ou coma
Incapacidade para se alimentar
Respirao acidtica
Convulses repetidas (mais de 2 episdios em 24horas)
Colapso circulatrio/choque
Edema pulmonar (radiolgico)
Hemorragia espontnea anormal
Ictercia clnica e evidencia de disfuno de outro rgo vital
Anemia grave
Hiperpirexia (temperatura axilar 39,5
0
C)
Hemoglobinria (urina escura)

Achados laboratoriais:
Hipoglicemia
Hiperparasitmia (Pf ++++)
Anemia normoctica grave (Hb<5g/dl ou hematcrito <15%)
Hemoglobinria
Hipoglicmia (glicmia <2.2 mmol/l ou 40mg/dl)
Acidose metablica (bicarbonato plasmtico<15 mmol/l)
Hiperlactatmia (lactato>5mmol/l)
Insuficincia renal (creatinina srica >265 mol/l)
6.2.1. Tratamento da malria grave com Artesunato injectvel
Posologia (adultos e crianas):2.4 mg/Kg de peso corporal EV ou IM na admisso (hora 0). A
segunda dose deve ser administrada 12 horas depois da primeira, seguida da terceira 24 horas
aps a primeira.
O tratamento parenteral inicial deve ser administrado por um perodo mnimo de 24 horas.
Logo que o paciente tolere a medicao oral:
a. Iniciar a administrao da primeira linha (AL ou AS+AQ) ou
b. Iniciar tratamento oral com Quinino (10mg/kg de 8 em 8 horas) e completar 21 doses
Se o artesunato injectvel no estiver disponvel o Quinino injectvel uma alternativa
aceitvel para o tratamento da malria grave.
Contra-indicaes do Artesunato injectvel:primeiro trimestre da gravidez, alergia, peso
5Kg

6.2.2. Tratamento de Malria grave e/ou complicada com Quinino
Apresentao:comprimidos de 300mg de sulfato de quinino, ampolas de 300mg/1ml ou
600mg/2ml de dicloridrato de quinino.
157
Posologia (Adultos e crianas):
Dose de ataque: 20 mg/kg de dicloridrato de quinino diludos em 10 ml/kg de dextrose a
5% por via intravenosa, durante 4 horas (mximo de 1200 mg). S deve ser usada em
situaes de mxima gravidade e em US com capacidade para monitorar o paciente
Dose de manuteno: 10 mg/kg de quinino (mximo de 600 mg) diludos em 10 ml/kg de
dextrose a 5% durante 4 horas a iniciar 8 horas aps a dose de ataque e repetida de 8 em 8
horas at o doente poder tomar o medicamento por via oral (ver quadros 51 e 52).
Se o tratamento intravenoso continuar por mais de 48 horas, reduza a dose de quinino para
5-7 mg/kg, para evitar toxicidade.
Logo que o estado geral do doente melhore:
mude para tratamento oral com comprimidos de quinino, 10mg/kg de 8 em 8 horas,
para completar 7 dias de tratamento (21 doses), ou
administre o esquema completo da 1 linha.
Se o doente j tiver apresentado falha com alguma das opes de primeira linha, o
tratamento dever ser completado com a segunda linha (quinino)


Quadro 51: Dose de quinino a ser administrada por via oral *
Peso

Idade(anos)

Comprimidos*


< 10 kg

< 1



11-15 kg

1-5



16-25 kg

6-8



26-35 kg

9-12

1

> 35 kg

>12

2
*Dose de 10 mg/kg de 8 em 8 horas, durante 7 dias, comprimidos de 300 mg sulfato de quinino.

Quadro 52:Dose de quinino a ser administrada por via IM**
Idade Peso Kg Quinino por via IM**
(60 mg/ml)

2 - 3 meses

4-6 kg

1 ml

4 - 12 meses

>6- 10 kg

1,5 ml

>12 24 meses

>10-12kg

2 ml

>24 36 meses

>12-14 kg

2,5 ml
>36 meses >14 19 kg 3 ml
**Dose aps diluio (ver notas e precaues). Diluir 600 mg (1 ampola de quinino) em 8 ml de
gua destilada para fazer uma concentrao final de 600mg/10 ml (60mg/ml) ou no caso de ampolas
158
de 300mg/1ml diluir em 4 ml de gua destilada para fazer uma concentrao final de 300 mg/5ml
(60mg/ml).
Contra-indicaes
Hipersensibilidade conhecida ao quinino,
Arritmias,
Miastenia gravis (risco de apneia).

6.3. Malria na Gravidez
Durante a gravidez, a malria mais frequente e mais grave. As mulheres grvidas, em particular as
primigestas, tem maior risco de evoluir para as formas graves da malria.

Malria no complicada
No primeiro trimestre: Quinino oral e tratamento sintomtico
No segundo e terceiro trimestres: usar Artemether-Lumefantrina (AL) e tratamento sintomtico

Malria grave e/ou complicada:
No primeiro trimestre: Quinino injectvel
No segundo e terceiro trimestres: artesunato injectvel
Devido ao maior risco de hipoglicemia durante a gravidez recomenda-se a administrao de 30 ml de
dextrose 30% por via ev lenta, durante a administrao do quinino.
Apos a melhoria clnica e se a grvida no tiver vmitos deve-se passar a Quinino oral na dose de
10mg/kg de 8 em 8 horas at completar 7 dias de tratamento (total de 21 doses) ou Artemether-
Lumefantrina (AL), se no houver contra indicaes.
O tratamento antimalrico endovenoso (artesunato injectvel ou quinino) deve ser administrado com a
maior urgncia, sempre que possvel, na mulher grvida com malria grave.

Quadro 53: Tratamento da malria na gravidez
Tipo de malria
Idade
gestacional
Medicamento Posologia
No complicada
1 trimestre Quinino oral
10mg/kg (2 comprimidos de
300 mg) de 8 em 8 horas por
7 dias
2 e 3 trimestre
Artemter +
lumefantrina
(coartem)
Semelhante ao do tratamento
da malria no complicada no
adulto
Complicada/grave
1 trimestre Quinino EV
Semelhante ao descrito na
quinino EV. Deve
acrescentar-se 30 ml de
dextrose a 30%
2 e 3 trimestre
Linha de Eleio
Artesunato EV/IM

LinhaAlternativa
Quinino EV
Semelhante ao do tratamento
de malria grave do adulto
159
6.4. Malria e HIV/SIDA
O impacto da interaco entre malria e o HIV/SIDA mais evidente nas reas de epidemia
generalizada do HIV/SIDA e malria estvel. Na frica SubSahariana, coexiste a alta prevalncia de
ambas as doenas e, portanto, a co-infeco muito comum.
Nas reas de malria estvel, o HIV aumenta o risco de malria infeco e malria clnica em adultos,
especialmente nos doentes com imunodepresso associada.
Em locais de malria instvel, adultos infectados pelo HIV e com SIDA apresentam risco aumentado de
malria severa e morte.
Alm disso, a falncia do tratamento antimalrico pode ser mais comum nos doentes seropositivos com
contagem de Linfcitos T CD4+baixos, em relao aos doentes que no so infectados pelo HIV.
Episdios agudos de malria causam aumento temporrio da replicao viral do HIV e, portanto,
aumento plasmtico da carga viral. Entretanto, at ento, no h evidncias suficientes de que a malria
tenha um efeito substancial na progresso clnica da infeco pelo HIV, na transmisso ou na resposta
ao tratamento anti-retroviral em reas onde a malria e HIV coexistem.
Na gravidez, tambm h evidncias substanciais da interaco entre o HIV e a malria. A infeco pelo
HIV parece dificultar a capacidade da mulher grvida de controlar a infeco pelo Plasmodium
falciparum. A ocorrncia de malria clnica e malria placentria mais comum, alm de ser mais
frequente a deteco de parasitemia, por haver maior densidade de parasitas no sangue perifrico. A co-
infeco HIV e malria na gravidez tambm aumentam o risco de anemia, nascimentos prematuros e
atraso de crescimento intrauterino. Sendo assim, as crianas nascidas de mes seropositivas e com
malria associada, tm um risco aumentado de baixo peso ao nascimento e morte durante a infncia.
At o momento, no existem dados suficientes de como a infeco pelo HIV modifica a resposta ao
tratamento antimalrico. Entretanto, o aumento na quantidade de parasitas e a reduo na imunidade do
hospedeiro, que ocorrem ambos na infeco pelo HIV, esto associados ao aumento dos casos de
falncia ao tratamento da malria.
No h actualmente interaco clinica ou farmacolgica bem documentada e definida entre os
antimalricos e os antiretrovirais. Entretanto, algumas interaces farmacocinticas entre alguns
antimalricos e os inibidores no nucleosidios da transcriptase reversa (INNTR) e os inibidores da
protease (IP) so teoricamente possveis e podem levar toxicidade. Existem tambm relatos de que
essa interaco entre os antimalricos e os ARVs, sobretudo os INNTRs, possa estar relacionada com
falncia do tratamento da malria, por reduo da concentrao de alguns antimalricos.

Mesmo assim, at o momento, no existem dados suficientes que justifiquem a mudana nas
recomendaes gerais do tratamento da malria nos pacientes com HIV/SIDA.
As recomendaes actuais da OMS/UNAIDS de profilaxia para as infeces oportunistas com
Cotrimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetropim) permanecem inalteradas.
Dependendo da rea de transmisso da malria, os indivduos seropositivos tm um risco
aumentado de parasitemia assintomtica, malria clnica e malria complicada ou severa.
Portanto, fundamental a necessidade de um aumento das medidas de controlo da malria nos
doentes seropositivos.

160
Algoritmo 16. Diagnstico e tratamento adequado dos casos de malria









































Adaptado das Normas de tratamento da Malria em Moambique. PNCM 2011


Doente com febre ou histria de febre
(sintomas e sinais sugestivos da Malria)

Laboratrio
(Microscopia, TDRs)
POSITIVO NEGATIVO
Malrianocomplicada Malria grave
Tratar com 1linha
- Artemether-Lumefantrina ou
alternativa
- Baixar febre c/ paracetamol
Tratar com Artesunato ou quinino EV/IM at
melhoria clnica
Fazer tratamento de suporte (hipertermia,
hipoglicmia, desidratao etc.)
Continuar com quinino oral at completar 7
dias de tto ou fazer AL se no houver contra-
indicaes

Falncia teraputica/contra-indicao
CURA
Tratar com
Quinino
Pesquisar outras
causas da febre
Tratar outras
causas.
161
Algoritmo 17. Diagnstico e Tratamento adequado dos Casos de Malria em Grvidas











































Falncia Teraputica


Grvida com febre ou histria de febre
(sintomas e sinais sugestivos da Malria)
Laboratrio
(microscopia ou TDRs)
Positivo
Negativo



Malaria nocomplicada Malria grave
Primeiro trimestre:
Quinino oral




Referir para tratamento com
quinino IV
Cura


Procurar outras
causas da febre
Tratar outras
causas.
Segundo e terceiro
trimestre: artemeter-
lumefantrina (AL)
Ou AS +AQ
Primeiro trimestre:
Quinino EV




Segundo e terceiro trimestre:
Linha de Eleio: Artesunato
EV/IM
Alternativa: Quinino EV
Continuar com Quinino oral at
completar 7 dias de tratamento (21
doses) ou fazer a 1 linha se no
houver contra-indicaes.
- Fazer tratamento de suporte
(hipertermia, hipoglicmia,
desidratao etc.)
162
6.5. Tratamento de Suporte na Malria

Complicao Tratamento de suporte
Febre
arrefecimento corporal,
Se temperatura 38.5C
paracetamol oral 500-1000mg 6/6 horas
acetil salicilato de lisina (aspegic): adultos ou 1 ampola de 900 mg IM, EV
Hipoglicmia
0.3-0.5 g dextrose/kg de peso corporal na prtica 20ml dextrose a 30% via EV
lenta
Em falta de dextrose administrar agua aucarada /sumos por via oral ou sonda
nasogstrica
Convulses Diazepam 10 a 20mg via EV lenta e repetir se necessrios aps 30-60 minutos
Anemia severa
Se descompensada, transfuso de concentrado de eritrcitos 15ml/kg.
Deve-se administrar antes da transfuso 1 mg/kg de furosemida EV
Desidratao grave
30ml/kg de soro fisiolgico EV em 30 minutos.
Reavaliar para determinar o grau de desidratao e tratar de acordo com os
protocolos vigentes
Choque
Suspeitar septicemia e tratar com antibiticos via EV de acordo com o protocolo
vigente
Corrigir distrbios hemodinmicos
Acidose metablica
Oxigenoterapia
Corrigir hipovolemia e anemia
Referir / Transferir para nvel de ateno superior
Edema agudo do
pulmo
Colocar paciente na posio semi-sentada 45
Oxigenoterapia
Referir / Transferir para nvel de ateno superior
Insuficincia renal
aguda
Avaliar o balano hidroelectroltico
Referir / Transferir para nvel de ateno superior
Hemorragias
espontneas e
coagulopatia
Transfundir com sangue fresco
Dar vitamina K, EV ou IM
Referir / Transferir para nvel de ateno superior
Coma (malria
cerebral)
Manter permeabilidade das vias areas
Colocar o doente em decbito lateral
Excluir outras causas tratveis de coma (hipoglicemia e meningite bacteriana)
Evitar corticoides, heparina e adrenalina
Referir / Transferir para nvel de ateno superior

163
7. MANIFESTAES CUTNEAS ASSOCIADAS INFECO POR HIV
7.1. IOs dermatolgicas em pacientes infectados por HIV (adultos e crianas)
Introduo
A maioriadaspessoasinfectadaspelo HIV tersinaiscutneosemqualquermomento da infeco e
afrequnciadasmanifestaesaumentacom o dficit imunitrio.
Observam-se emtodos os estadios da infeco e frequentementecomumaevoluocrnica,
prolongada ou rebeldeaotratamento.
A maior parte dasmanifestaes de origeminfecciosa ; as neoplasiasjogamtambmumpapel
importante, sendoelasmuitasvezes de origeminfecciosa comopor ex : Carcinomassgenitais (
Papilomavrus ), linfomas (vrus Epstein-Barr), Sarcoma de Kaposi (Herpes vrus humano de tipo 8).
As IOs da pele nos indivduos infectados pelo HIV so causadas pelos mesmos agentes etiolgicos que
afectam o resto da populao. Contudo podem existir particularidades em relao aos seguintes
aspectos:
As manifestaes clnicas podem ser mais graves e extensas ou disseminadas e podem ser
persistentes, dependendo em particular do grau de imunodepresso
Algumas condies podero requerer internamento dos pacientes, especialmente nos casos de
leses muito extensas ou que precisem de tratamento injectvel.
Nas tabelas a seguir esto resumidas as manifestaesdermatolgicas mais comuns em crianas e
adultos com HIV, sua etiologia, manifestaesclnicas, diagnstico e tratamento.

Infeces bacterianas da pele
Agentes etiolgicos Cocos piognicos: Estafilococus aureus e/ou Streptococcus. Klebsiella e outras
bactrias gram negativas e anaerbicas so frequentes nos doentes
imunodeprimidos.
Manifestaes
clnicas
Vrios graus de quadros clnicos segundo o local da infeco e o estado do
organismo (imunodepresso subjacente): Imptigo, Foliculite, Hidrosadenite
supurutiva, Abcessos subscutneos, Erisipela, Celulite e Piomiosite. A extenso,
evoluo rpida e recidivas frequentes so caractersticas destes doentes
Diagnstico Clnico
Exame bacteriolgico quando disponvel, sobretudo nas formas severas e nas mais
rebeldes ao tratamento.
Tratamento

Criana Adulto
Limpeza com gua e sabo e desinfeco das leses com anti-sptico, 2x/dia.
Aconselhar a me/cuidador para cortar as unhas, higiene corporal e mudana de
roupa.
Leses pouco extensas:
Aplicao de creme/pomada antibitica: Bacitracina, Fucidine, Mupirocina 2.3x/dia
Leses extensas:
Criana:Eritromicina oral: 30-50 mg/kg/dia divididos em 4 tomas, durante 10 dias,
ou
Amoxiclina +cido Clavulnico 250/125mg: 50mg/Kg/dia em 3 tomas durante 10
dias
Adulto:Eritromicina, ou Azitromicina, ou Amoxiclina +cido Clavulnico, ou
Doxiciclina, Tetraciclina ou Cotrimoxazol, durante 10 dias.
Infeces complicadas, nomeadamente abcessos, fleimo e piomiosite, considerar
drenagem cirrgica e antibioterapia parenteral.
164
Dermatofitose ou Tinha
Infeces cutneas superficiais causadas por fungos com afinidade por estruturas ceratinizadas como a
epiderme e os anexos.
Agente etiolgico Fungos Dermatfitos
Manifestaes
clnicas
Formas clnicas:
Tinha capitis ( sobretudo em crianas );
Tinha corporis;
Tinha das virilhas;
Tinha manu;
Tinha pedis;
Tinha das unhas (Onicomicose), habitualmente com acometimento inicial
no bordo proximal das unhas.

Formas profusas ou atpicas so observadas, sobretudo quando a
imunodepresso acentuada

Diagnstico

-Clnico
- Laboratorial quando disponvel:
Exame micolgico directo (presena de filamentos septados)
Cultura (identificao do dermatfito responsvel).

Tratamento

-Desinfeco diria com anti-spticos
-As dermatofitoses frequentemente se sobreinfectam com bactrias e, neste caso,
necessrio instituir antibioterapia (ver infeces bacterianas)

Criana Adulto
Tinha capitis:
- Corte de cabelo,
- Griseofulvina: 15 25 mg/kg/dia
durante 8 semanas; se no responder,
considere Fluconazol 3-6mg/Kg/dia
por 4-6 semanas
- Clotrimazol/ketoconazol em creme
2x dia, durante 4 a 6 semanas

Outras formas clnicas:
Se leses escassas e evoluo <2
meses, Clotrimazol, creme: aplicar 2
vezes ao dia por 3 a 4 semanas;
Se leses extensas e evoluo >2
meses, acrescentar o tratamento oral
com Fluconazol ou Griseofulvina
durante 4-6 semanas.

Tinha das unhas:
- Fluconazol 200 mg/dia durante 3 a 6
meses nas onicomicoses das mos e 6 a
12 meses nas onicomicoses dos ps
(controlo da funo heptica)
- desgaste metdico da unha com lima ou
ureia a 40% em creme
- Clotrimazol em soluo ou creme, 2 x/
dia at final do tratamento.

Outras formas clnicas:
Se leses escassas e evoluo <2 meses,
Clotrimazol, creme: aplicar 2 vezes ao dia
por 3 a 4 semanas;
Se leses extensas e evoluo >2 meses,
acrescentar o tratamento oral com
Fluconazol ou Griseofulvina durante 4-6
semanas.



165
Herpes Simplex
Agente Etiolgico Herpes Simplex Virus 1, Herpes Simplex Virus 2
Historia natural e
Manifestaes
clnicas

Tem uma sequncia particular:
primo-infecolatnciarecorrncias multiplas

Agrupamento de vesculas rotura leses ulcerosas cutneo-mucosas extensas,
necrticas e persistentes* em qualquer localizao, mas, sobretudo:herpes labial,
herpes nasal, estomatite herptica, querato-conjuntivite herptica, herpes genital e
perianal.
Complicaes:infeco bacteriana secundria, disseminao visceral (esofagite,
pneumonia, hepatite, encefalite, insuficincia renal), persistncia*
*O carcter persistente e a propenso para a extenso, acentuada destruio e
necrose so caractersticas do Herpes no indivduo imunodeprimido.
As leses por herpes com durao> 1 ms definem o Estadio IV da OMS da
infeco por HIV.

# Considerar o diagnstico de herpes genital em caso de lceras genitais de longa
evoluo, pela associao frequente deste vrus com o HIV. Pesquisar sempre na
histria clnica o caracter de recorrncia desta doena.
Diagnstico Geralmente clnico, pela histria e carcter recorrente.
Tratamento Cuidados Gerais:
Informar e tranquilizar o doente ou os pais sobre a infeco viral e sua evoluo;
- Lavagem regular do local afectado com gua e sabo;
- Antibioterapia, se infeco secundria: Eritromicina ou Amoxiclina+c
Clavulnico ou Cotrimoxazol. No adulto tambm pode-se utilizar tetraciclina ou
doxiciclina.
- Analgsicos se necessrio.

Tratamento
Especfico
Criana Adulto
-Gengivoestomatite, forma
moderada ou grave: Aciclovir IV 5
10 mg/kg 8/8h; passar para o aciclovir
oral quando as leses comeam a
melhorar e continuar at a cura
completa
-Gengivoestomatite, forma leve:
Aciclovir oral para as leses na regio
orolabial
-Infeco disseminada: Aciclovir
10mg/Kg EV, 8/8h, durante 21 dias

-Infeco neonatal: Aciclovir IV
20mg/Kg/dose 3 vezes por dia durante
21 dias em caso de doenca disseminada
e do SNC e durante 14 dias se for
interessados somente pele, olhos e
boca.
- Infeco muco-cutnea: Aciclovir 400
mg VO de 8/8 horas, durante 7 a 10 dias,
ou at cicatrizao das leses.
- Recomendar hidratao oral.

Grvida: a presena de herpes genital
(leso activa) no momento do parto
constitui uma indicao de cesariana, pelo
risco de infeco neonatal
Diagnstico
diferencial
Nos casos de leses persistentes aps o tratamento adequado para o herpes com
Aciclovir e o tratamento de possveis infeces associadas, considerar o diagnstico
diferencial de CMV. Nestes casos, bipsia est indicada.
166

Varicela
Definio Doena infecto-contagiosa causada pelo vrus varicela-zster (famlia herpes).
uma doena exantemtica da infncia. Geralmente leve nas crianas, pode ser grave
nos adultos e nos imunodeprimidos.
Agente etiolgico Vrus Varicela-zster
Manifestaes
clnicas


Perodo de incubao: 14 dias
Erupo de mculas que rapidamente evolui para ppulas, vesculas, pstulas e
crostas; as leses so pruriginosas desde o incio. Coexistem leses em diferentes
fases de evoluo.
Distribuio centrpeta (inicia na face e tronco e dissemina-se para os membros).
Raramente atinge regies palmo-plantares.
Febre em geral 38 a 39 C, podendo atingir os 40 C;
cefaleias, mal estar geral, dor de garganta e anorexia;

Os imunodeprimidos podem desenvolver formas graves, necrticas e extensas com
afeco visceral mltipla (pulmo, fgado e SNC).
Complicaes:
Sobreinfeco bacteriana;
Pneumonia;
Manifestaes neurolgicas: Convulses, Encefalite, Meningite linfocitria,
Mielite;
Hepatite;
Glomerulonefrite aguda;
Pancreatite.

Diagnstico Clnico
Tratamento


Cuidados Gerais:
Limpeza e desinfeco local com anti-spticos
Antipirticos: Paracetamol
Antihistamnicos: Clorfeniramina, Loratadina
Hidratao abundante

Tratamento
Especfico


Criana Adulto
Na ausncia de imunodepresso ou
moderada:
-Aciclovir oral: 20mg/Kg/dose (max
800mg/dose) de 6/6h durante 7-10 dias
ou at no aparecerem novas leses
Em caso de imunodepresso
severa:
-Aciclovir IV: 10mg/kg/dose de 8/8
horas, durante 7-10 dias, ou at no
aparecerem novas leses; diluir em
100ml de dextrose 5% durante 1h.

Se as leses forem muito extensas ou
em caso de imunodepresso grave
internar.
Ateno: Hidratao abundante
(nefrotoxicidade do Aciclovir)
Aciclovir 800 mg, VO de 4/4 horas (5
vezes ao dia: 6h, 10h, 14h, 18h, 22h)
durante 7 a 10 dias.
167

Herpes zster ou Zona
Definio Doena produzida pela reactivao do vrus latente Varicela-zoster nos neurnios
dos gnglios nervosos, afectando um ou vrios dermtomos. um bom marcador
clnico da infeco pelo HIV e tem um elevado valor preditivo positivo (90%) em
frica. com frequncia a primeira manifestao da infeco pelo HIV e uma
condio definidora de estadio II da classificao da OMS.
Agente etiolgico VirusVaricela-zoster
Manifestaesclnicas Erupo de vesculas, bolhas e pstulas, normalmente unilateral, linear e seguindo o
trajecto de um dermtomo; acompanhada de dor local, de intensidade varivel
que pode ser de difcil controlo no doente com imunodepresso avanada.
A apresentao normalmente ultrapassa a linha mdia corporal, pode ser multi-
metamrica e/ou disseminar-se pelo tegumento cutneo, por vezes com
envolvimento visceral; estas caractersticas clnicas so tpicas nos indivduos
infectados pelo HIV
Localizao mais frequente: regio intercostal, mas tambm Zona oftlmico, Zona
do nervo facial e formas raquidianas crvico-occipital, crvico-braquial, dorso-
lombar, lombo-abdominal, lombo-femoral.
Complicaes
Infeco bacteriana secundria;
Ulcerao, necrose;
Nevralgia ps-herptica;
Paralisia facial (sndrome de Ramsey Hunt), oftamoplegia, paralisias
radiculares;
Disseminao para o pulmo, SNC, rins ou fgado.
Diagnstico Clnico
Tratamento

Cuidados Gerais:
Limpeza e desinfeco local com agua e sabo e anti-spticos.
Analgsicos:
Paracetamol, associado a Diclofenac ou Ibuprofeno
Se dor intensa e sem alvio com as medidas acima, considerar o uso de Codena.
Tratamento
Especfico
Criana Adulto
Na ausncia de imunodepresso ou
moderada:
-Aciclovir oral: 20mg/Kg/dose (max
800mg/dose) de 6/6h durante 7-10 dias
ou at no aparecerem novas leses
Em caso de imunodepresso
severa:
-Aciclovir IV: 10mg/kg/dose de 8/8
horas, durante 7-10 dias, ou at no
aparecerem novas leses; diluir em
100ml de dextrose 5% durante 1h.
Se as leses forem muito extensas ou
em caso de imunodepresso grave
internar.
Ateno: Hidratao abundante
(nefrotoxicidade do Aciclovir)
Aciclovir 800 mg VO, de 4/4 horas (5
vezes ao dia: 6h, 10h, 14h, 18h, 22h)
durante 7 a 10 dias.

Tratamento da
nevralgia ps-
herptica
Casos de dor contnua: Amitriptilina no adulto (12,5mg noite nos primeiros 3
dias, e depois 25mg noite) at melhoria.
Dor paroxstica: Carbamazepina no adulto400-1200mg/dia (100-200 mg 2x/dia
e aumentar a dose em 100-200 mg / semana at obter resposta clnica ou at
dose mxima).
168

Molusco Contagioso
Definio Doena cutnea de etiologia vrica. No exclusiva do HIV mas mais comum e
extensa nos indivduos com imunodepresso
Agente etiolgico Vrus Poxvrus
Manifestaes
clnicas
Leses papulosas com umbilicao central (dimetro 1-2mm), assintomticas
Localizao preferencial: face ao redor dos olhos, tronco, regio genital, perianal e
membros
Tendncia recidiva.
Diagnstico Clnico
Tratamento

Nos casos de imunodepresso, o incio de TARV melhora o quadro, com remisso
das leses.
Em alguns casos pode ser necessria a eliminao atravs de:
- Curetagem
- Electrocauterizao
- Crioterapia com azoto lquido


169
Escabiose ou Sarna
Definio Ectoparasitose altamente contagiosa transmitida pelo contacto directo inter-humano
Agente etiolgico Sarcoptes Scabiei
Manifestaes
clnicas
Perodo de incubao 3 a 4 semanas; reinfestao 1 a 3 dias.
- Prurido generalizado, de predomnio nocturno;
- Erupo ppulo-vesicular extensa com afeco preferencial das pregas pr-
axilares, regio peri-umbilical, ndegas, face ntero-interna das coxas, face anterior
dos punhos, espaos interdigitais das mos e ps.
- caracteristica a presena de ndulos escabiticos nos genitais externos
masculinos e afeco mamilar na mulher.
- A face, a regio palmo plantar e o couro cabeludo, so regies habitualmente
poupadas no adulto, mas no na criana.
- Uma forma particular no imunodeprimido a Sarna Norueguesa que florida,
generalizada, com afeco tambm na face, couro cabeludo e regies palmo-
plantares, com leses ppulo-escamosas, hiperqueratsicas e proliferao parasitria
importante.
Diagnstico - Clnico
- Pesquisa directa do caro nas leses.
Tratamento

Cuidados Gerais:
Banho com gua e sabo
Lavar a roupa pessoal e da cama com agua quente e sabo e passar a ferro ou pr ao
sol
Tratamento Especfico:
Tratamento do doente e de todos os cohabitantes com ou sem sintomas.
Criana Adulto
Benzoato de benzilo 20% a 30%:
diluir 1/10 no 1 ano de vida e 1/5
depois de 1ano e aplicar aps o
banho durante 3 noites.
OU
Hexacloreto de benzeno: aplicar 3
noites depois do banho (repetir
depois de 1 semana)
- Banho quente seguido de aplicao de
loo ou soluto de Benzoato de benzilo em
todo o corpo ainda hmido, com excepo
da face,(no secar com a toalha). Prximo
banho 12 24 horas depois.
- 2 a 3 dias de tratamento. Repetir a
aplicao 1 semana depois.
- Sarna Norueguesa: Ivermectina, dose
nica de 12 a 16 mg (comprimidos de 3 ou
de 6mg), repetindo 1 semana depois. Na
falta deste frmaco, recomenda-se a
aplicao generalizada de Benzoato de
benzilo e durante 5 a 7 dias seguidos.

IMPORTANTE:
A infeco bacteriana , com muita frequncia, uma complicao e deve tambm ser tratada.
A Eczematizao uma complicao que pode acompanhar o quadro clnico e deve ser tratada com
emolientes e eventualmente corticoides tpicos.
O prurido da sarna pode permanecer ainda alguns dias aps o tratamento.
Na Sarna Norueguesa devem-se associar agentes queratolticos como o cido saliclico a 5 10% para as
leses hiperqueratsicas.
Insistir sobre a higiene corporal.
Ivermectina contra-indicada na gravidez.

170

Dermatite seborreica
com freqncia uma das primeiras manifestaes da infeco pelo HIV.
Etiologia Multifactorial, incluindo fungos do gnero Pityrosporum ovale.
Manifestaes
clnicas
Erupo eritematosa descamativa, com prurido ligeiro,
Localizao: couro cabeludo, regio retroauricular, canal auditivo, regio
interescapular, pr-esternal, axilas e virilhas
Frequentemente recidivante.
Diagnstico Clnico
Tratamento

Vaselina salicilada a 5% - para remoo das crostas, 2 x dia, 5 dias, ou
Champ com enxofre no caso de leso do couro cabeludo, ou
Antifngicos tpicos 2xdia 10 14 dias, Clotrimazol, Miconazol ou
Ketoconazol ou
Se no houver resposta:
Associar esterides tpicos de baixa potncia (Hidrocortisona 1%) durante
5 dias.
Considerar uso de Fluconazol no adulto, 200mg/dia por 14 a 20 dias.
Considerar TARV se ainda no estiver em tratamento.

Prurigo Erupo Papular Prurtica (EPP)
Definio Dermatose muito pruriginosa, de carcter crnico, recidivante.
Evoluem normalmente com cicatriz hiperpigmentada residual.
com frequncia uma das primeiras manifestaes da infeco pelo HIV.
Etiologia Multifactorial. Padro reaccionalde hipersensibilidade cutnea. Pensa-se que possa
ser devido a uma reaco exagerada pela imuno-desregulao, entre outras causas.
Manifestaes
clnicas
Erupomuito pruriginosa de ppulas, centradas por vescula, ou ndulos, eroso
ou crosta, que se localizam simetricamente nos membros, dorso e, por vezes, face.
Carcter crnico e recidivante.
Diagnstico Clnico
Tratamento

Adulto:
- Anti-histamnicos orais: Clorfeniramina 4mg VO 8/8h,
- Corticide tpico (Betametasona 0,1%), apenas sobre as leses, at o seu
desaparecimento
- Loo de Calamina para aplicao na pele.
- Se infectado secundariamente, antibioterpia.
Criana:
- Anti-histamnicos orais. Clorfeniramina: 0,4 mg/kg/dia divididos em 3-4 tomas;
1 a 2 anos: 1 mg (2,5 mL) 4-6 x/dia (mximo 6 mg/dia);
6 a 12 anos: 2 mg (5 mL) 4-6 x/dia (mximo 12mg/dia);
- Tratamento tpico: Corticide tpico (Betametasona 0,1%), apenas sobre as
leses, durante 1 semana. Loo de cnfora e mentol, ou Loo de calamina: 3
vezes por dia
Se infectado secundariamente, antibioterpia.

171
Psoriase
Definio uma dermatose eritematodescamativa de evoluo crnica, errtica, e na qual
existe uma perturbao epidrmica quanto proliferao e diferenciao dos
ceratincitos.
Etiologia uma doena multifactorial assente em base de determinao gentica com
envolvimento ambiental simultneo. Frequentemente o desencadeamento e/ou
agravamento das crises, se relaciona com factores como, doenas gerais, sobretudo
infeces, frmacos, estmulos emocionais e lcool.
Manifestaes
clnicas
Placas eritematodescamativas, mais ou menos circulares, bem delimitadas; as
escamas so esbranquiadas e espessas, pouco aderentes, comparveis a fragmentos
de cera. Localiza-se preferencialmente e, de maneira simtrica, nas superfcies de
extenso dos membros, articulaes (cotovelos, joelhos), couro cabeludo, regio
lombo-sacra e unhas. muitas vezes acompanhada de prurido. Evolui na maior
parte dos casos com perodos de exacerbao e pocas de remisso.
Nos doentes com imunodepresso, a psorase apresenta-se frequentemente nas suas
formas mais extensas e severas, incluindo a eritrodermia (forma generalizada com
afeco de mais 90% do tegumento cutneo)
Diagnstico Clnico
Exame histopatolgico atravs de bipsia cutnea
Tratamento

Tratamento:
- Associao de cido Saliclico a 5% + Dipropionato de Betametasona 0,05%,
pomada: aplicar na rea afectada 1-2 vezes ao dia; ou,
- Associao de cido Saliclico a 5% pomada, 2 aplicaes dirias; ou,
- leo de Cade - aplicar noite;
- Helioterapia: exposio das leses ao sol durante 30-45 minutos dirios, em
perodo de sol no muito intenso, pelo menos 3 x/ semana;
- O TARV melhora o quadro.

IMPORTANTE:
Evitar a aplicao dos medicamentos tpicos sobre a pele com eroses ou
inflamada.
As formas mais severas da Psorse, como a forma eritrodrmica, devem ser
referidas a especialista em Hospital Central ou provincial.


7.2. Sarcoma de Kaposi

O Sarcoma de Kaposi uma neoplasia multicntrica e polimorfa de origem vascular, causado por
uma infeco pelo vrus HHV-8, e que aparece com frequncia associado ao HIV.
Caracteriza-se por leses que podem ser nicas ou mltiplas, manchas, ppulas, ndulos de cor
violcea a negra e que comeam, normalmente, nas extremidades dos membros inferiores, mas que
podem ter localizao varivel; associam-se frequentemente a um edema infiltrativo e que por vezes
aparece como primeira manifestao.
No raro as leses evolurem com ulcerao, necrose e infeco secundria.
172
Pode ter uma evoluo rpida e agressiva, apangio das formas de doena de Kaposi ligadas
infeco por HIV, progredindo rapidamente para a disseminao sistmica com envolvimento de
rgos internos, nomeadamente, pulmo, tracto gastrointestinal e outras vsceras ou mucosas.
Em cerca de 15% dos casos, a manifestao apenas visceral, sem envolvimento cutneo.
Particularidades na criana: O Sarcoma de Kaposi acomete raramente crianas, excepo das
infectadas pelo HIV e particularmente em frica. a doena maligna mais frequente nas crianas
com SIDA, aparecendo mais no sexo masculino ( 4:1 ) e em menores de 5 anos.
Classificao Clnica
Forma clssica
Forma endmica
Forma iatrognica
Forma associada a SIDA
Estadiamento das leses
T 0 (leses reduzidas) confinadas pele, e/ou gnglios linfticos e/ou doena oral limitada.
T 1 (leses extensas) Com edema ou ulcerao, SK oral extensivo, SK gastrointestinal, SK
de outras vsceras
Estadiamento dos Sintomas
S 0 (sem sintomas) Sem histria de I.O., sem histria de candidase oral, ndice de
Karnofsky 70, sem sintomas B.
S 1 (com sintomas B) Com histria de I.O., com histria de candidase oral, ndice de
Karnofsky 70, doena relacionada com HIV.
B febre inexplicvel, suores nocturnos, perda de peso>10% ou diarria >2 semanas.
Resumo do Estadiamento
Bom prognstico
- T 0 S 0 sobrevida superior a 3 anos - 88%;
- T 1 S 0 sobrevida superior a 3 anos - 80%;
- T 0 S 1 sobrevida superior a 3 anos - 81%;
- CD4 200 cel/mm
3
Prognstico reservado:
- T 1 S 1: sobrevida superior a 3 anos - 53% (77% se no existirem leses pulmonares e
46% com leses pulmonares);
- CD4 200 cel/mm
3


Tratamento do Sarcoma de Kaposi (no adulto)

Recomendaes Especficas do Tratamento: SK associado ao HIV
Iniciar TARV em todos os casos, independentemente do CD4.
Se SK com estadiamento T0 S0/T0 S1: Iniciar apenas TARV se leses limitadas, e
tratamento de I.O. quando indicado;
Se SK com estadiamento T0 S0/T0 S1 que no responde em 6 meses ao TARV e/ou
mltiplas leses :

QT: Doxorubicina 60 mg/m
2
+Vincristina 2mg, cada 3-4 semanas
173
Se SK com estadiamento T1 S0/T1 S1:

QT Regime ABV: Doxorubicina 60 mg/m
2
+Bleomicina 15 U E.V. +Vincristina 2 mg, cada
3-4 semanas
Tratamento do Sarcoma de Kaposi (na criana)
- TARV (Remisses tem sido descritas aps terapia com TARV )
- Quimioterapia:
Taxol ou Vincristina +Doxorrubicina +Bleomicina
Doses:
- Taxol, 75 mg/m2
- Vincristina, <10Kg ou rea de superficie corporal <1m
2
:0,05mg/kg/semana
>10Kg ou rea de superficie corporal >1 m
2
:1-2mg/ m
2
/semana
- Doxorrubicina, 20mg/m
2
/cada 2 a 3 semanas
- Bleomicina , 10 U E.V/ m
2
/ 1-2 vezes /semana
- Radioterapia
Recomendaes Gerais
Limpeza e desinfeco das leses;
Antibioterapia se infeco secundria;
Analgsicos eficazes;
Evitar corticosterides: estes devem ser utilizados somente em situao de comprometimento
respiratrio grave, trombocitopenia imune severa ou em situao de outras infeces
oportunistas associadas, nomeadamente: meningite ou pericardite tuberculosa. O corticide
de escolha a prednisolona 60 80 mg/dia em curtos cursos (10 a 15 dias) mensais.
Os ciclos de QT devero ser efectuados at:
- Alvio da obstruo e melhoria funcional;
- Alvio sintomtico, incluindo dor;
- Regresso das leses cutneo-mucosas (nem sempre se consegue uma remisso total;na
maioria das vezes observa-se uma alterao da tonalidade das leses, passando de
violceas a acastanhadas ou acinzentadas, diminuio da infiltrao e do tamanho das
leses);
- Ter o cuidado de NO ultrapassar a dose cumulativa mxima dos seguintes agentes:
->Doxorubicina 550 mg/m,
->Bleomicina - 440 UI dose.
Recomendaes quanto Preparao e Administrao da QT
Recomenda-se a administrao prvia de Hidrocortisona 100mg IV e de Metoclopramida 1
ampola IV, para controlar/minimizar os efeitos secundrios dos citostticos.
A Doxorubicina administrada da seguinte maneira:
- Diluir em soro fisiolgico a 0,9% ou glicosado a 5% por forma a atingir uma
concentrao de 2mg/mL em infuso lenta 20 minutos.
A Vincristina administrada da seguinte maneira:
174
- Diluir em soro fisiolgico a 0,9% ou glicosado a 5% (1 ampola de 2mg em 10 ml) e
administrada por via IV rpida.
A Bleomicina administrada da seguinte maneira:
- Diluir em soro fisiolgico a 0,9% (1 frasco de 15 UI em 10 mL) ou em gua destilada e
nunca em soro que contenha glicose e tambm deve ser administrada por via IV rpida.
Ateno aos efeitos colaterais mais importantes
Depresso medular: anemia (Hgb <10g/dl), leucopenia (Neutrfilos < 1,000/mm),
trombocitopenia (Plt<75,000/mm), sobretudo com a Doxorubicina;
Toxicidade cardaca: dose dependente e cumulativa (Doxorubicina);
Toxicidade neurolgica: neuropatia sensitivo motora (Vincristina - ateno associao com
d4T);
Nuseas e vmitos;
Hipertermia e tremores;
Alopcia.

IMPORTANTE














As Fichas de Registo Nacionais a serem utilizadas nos doentes com Sarcoma de Kaposi
encontram-se na parte dos Anexos desde Guio.

1. O Sarcoma de Kaposi uma doena definidora de SIDA, e por isso o seu
tratamento deve incluir sempre os ARVs desde o incio, independentemente do
valor de CD4.
2. Antes de cada ciclo de QT, deve ser solicitado ao doente um hemograma
completo, pois frequente a ocorrncia de citopenias em doentes com Sarcoma
de Kaposi; entretanto, as citopenias tambm podem ser secundrias aos
medicamentos citostticos.
3. No se deve fazer administrao de citostticos quando:
a) Hgb <10gr/dl. Poder-se- avaliar a possibilidade de sua administrao,
seguida imediatamente de transfuso sangunea se Hgb < 10> 8gr/dl.
b) Contagem absoluta de neutrfilos < 1.000/mm
3

c) Plaquetas < 75.000/ mm
3
;
nestes casos:
Atrasar o prximo ciclo de quimioterapia at que estes valores estejam acima
dos limites referidos
4. A preparao dos citostticos deve ser efectuada num espao limpo, bem
ventilado e por pessoal treinado
5. Os profissionais que esto a manusear os citostticos devem sempre calar luvas
e usar mscaras durante todo o tempo de exposio aos frmacos. O perodo de
exposio no deve ser superior a 20 minutos, pelo que dever efectuar
intervalos a cada 20 minutos fora da sala de preparo.

175
8. ABORDAGEM SINDRMICA DAS DOENAS DE TRANSMISSO
SEXUAL

8.1. Introduo e Prevalncia
Os resultados do estudo realizado pelo Ministrio da Sade em 2003 para validar os algoritmos
mostraram que dos homens com corrimento uretral, 65% tinham gonorria, 15% clamdia, 12%
tricomonas, e 10% M. genitalium. Dos homens e mulheres com lceras genitais, os testes efectuados
sugeriram sfilis em 8%, cancride em 7%, herpes em 64%, e no foi identificado o agente etiolgico
em 26% dos casos. Das mulheres com corrimento vaginal, 17% tinham gonorria, 11% clamdia,
34% tricomonas, 10% M. genitalium, 72% vaginose bacteriana, e 14% candidase.
Embora tenhamos que levar em conta os problemas de cobertura do sistema de notificao e as
limitaes para generalizao dos resultados do estudo realizado em clnicas de planeamento familiar,
podemos, a partir da, entender a grande importncia do controle adequado das ITS neste pas.

8.2. Relao Entre ITS eHIV
Os pacientes com HIV frequentemente contraem outras ITSs
Muitas ITSs aumentam o risco de infeco/transmisso do HIV
As manifestaes clnicas e o tratamento das ITS podem ser diferentes nas pessoas infectadas
pelo HIV

8.3. Sndromes Comuns nas ITS e Agentes Etiolgicos


SNDROME


AGENTES PRIMRIOS
Corrimento Uretral N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium
Escroto Inchado

N. gonorrhoeae, C. trachomatis
Corrimentos Vaginais N. gonorrhoeae, C.trachomatis, M. genitalium, T. Vaginalis*
C. albicans, bactrias associadas Vaginose Bacteriana**

Dor no Baixo Ventre N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bactrias associadas VB
lceras Genitais HSV-2, HSV-1, T. pallidum, H. ducreyi, C. trachomatis
(variedades LGV)
Verrugas genitais e anais Papilomavrus humano (tipos genitais)
Escabiose/sarna S. scabiei
Fitirase P. pubis


Abreviaes: HSV= virus do herpes simples, LGV = linfogranuloma venreo
VB= Vaginose Bacteriana
*Transmitidas sexualmente
** No transmitidas sexualmente



176
Directrizes da componente das ITS do Programa Nacional deITS-HIV/SIDA:


8.4.Preveno das ITS
A preveno a estratgia bsica para o controle da transmisso das ITS e da infeco pelo HIV e deve
ser realizada em qualquer oportunidade de contacto do indivduo com o servio de sade. As principais
actividades de preveno incluem a informao constante para a populao, a oferta de preservativos e
as actividades educativas visando:
A percepo do risco de contrair uma ITS;
Mudanas no comportamento sexual;
Promoo e adopo de medidas preventivas com nfase na utilizao adequada do preservativo.

NO CASO DE DIAGNSTICO DUMA ITS, QUEM DEVE SER CHAMADO?
ITS CONTATOS TEMPO
Corrimento uretral
Parceiros sexuais

At 90 dias (3 meses) antes do incio
dos sintomas
lceras genitais
DIP
Corrimento vaginal
Sfilis RPR positivo Parceiros sexuais At 1 ano antes da data do exame
Oftalmia neonatal
Me e seus parceiros sexuais actuais
Sfilis congnita
Infeco pelo HIV
Parceiros actuais
Considerar os parceiros desde o incio da(s) actividade(s) de risco
Condiloma Convocar parceiros sexuais actuais para aconselhamento

1. Preveno e controle das ITS-HIV na comunidade;
2. Insero da assistncia pessoas com ITS na rede bsica;
3. Manejo adequado de casos atravs da abordagem Sindrmica;
4. Suprimento de medicamentos;
5. Vigilnciaepidemiolgica;
6. Eliminao da sfiliscongnita;
7. Uso racional dos recursos laboratoriais;
8. Treinos e pesquisas.
177
8.5. Abordagem Sindrmica das ITS
A abordagem sindrmica se fundamenta no facto de que as ITS, apesar dos diversos agentes causais
conhecidos, costumam-se manifestar de forma semelhante, podendo ser agrupadas nas seguintes
sndromas principais:
corrimento vaginal
corrimento uretral masculino
lcera genital
desconforto ou dor no baixo ventre
escroto inchado
bubo inguinal
Cada uma dessas sndromas tem um algoritmo especfico que deve ser seguido pelo profissional de
sade que adoptar o tratamento ali especificado.

Vantagens da Abordagem Sindrmica:


rapidez no atendimento;
maior cobertura na rede bsica;
oportunidade de introduo de medidas preventivas;
padronizao do tratamento;
satisfao da clientela;
proporcionar abordagem diagnstica e tratamento racional em locais de acesso
laboratorial restrito.
178
Queixa de corrimento uretral ou disria
Histria Clnica e exame fsico
Presso sobre a uretra, se
necessrio
Corrimento
presente?
Tratamento para:
Gonorria, Clamdia e Tricomonas
1. Ciprofloxacina 500mg VO Dose nica
2. Azitromicina 1g VO Dose nica
3. Metronidazol 2g VO Dose nica *
Sim
No
Outra ITS?
Usar algoritmo especfico
Sim
No
* O metronidazol deve
ser tomado ao deitar-se a
noite. No ingerir
bebidas alcolicas nas
prximas 24 horas
Tem suspeita
de SIDA?
Sim
No
Aconselhamento pr-teste
Solicitao do teste HIV
Encaminhamento de acordo com o
resultado
Aconselhamento HIV/ITS
Possibilidade de testagem para HIV e sfilis
Oferta de preservativos
Investigardisria
Convocao de parceiros
Notificao do caso
Controloaos 7 dias, se sintomtico
Algoritmo 18. Corrimento Uretral
No retorno, em caso de persistncia das queixas ou recidiva, investigar:

Se o diagnstico foi correcto;
Se usou correctamente a medicao;
Se os parceiros/as foramtratados/as;
No teve novo parceiro sexual;

Se alguma das respostas for NO, repetir o tratamento
Se todas as respostas forem SIM, possvel que o paciente esteja infectado com gonorreia resistente
ao medicamento usado. Sendo assim, tratar o paciente comCefixime 400 mg via oral em dose nica
179
Sim
Queixa de lcera genital ou vescula
Histria clnica e exame fsico
Uma ou mais
vesculas genitais
ao exame?
Sim
No
lcera genital ao
exame?
Tratamento para Herpes
1. Aciclovir 400mg VO 3 x dia/7 dias
Outra ITS?
No
Sim
Usar algoritmo especfico
Suspeita clnica de SIDA?
Ou HIV positivo?
Ou ltimo ms de gravidez?
Tratamento para Sfilis e Cancride
1. Penicilina benzatnica 2,4 milhes IM 1x
2. Azitromicina 1g VO Dose nica
Tratamento para Sfilis, Cancride e Herpes
1. Penicilina benzatnica 2,4 milhes IM
Dose nica*
2. Azitromicina 1g VO Dose nica
3. Aciclovir 400mg VO 3 x dia/7 dias
Sim
No
No
Aconselhamento HIV/ITS
Se possvel, testar para HIV e sfilis
Oferta de preservativos
Convocao do parceiro
Notificao do caso
Controlo ao 7 dia, se sintomtico
Algoritmo 19.lcera Genital no Homem e na Mulher
*As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina, devem ser dessensibilizadas. Na
impossibilidade, deve ser administrado Eritromicina 500mg VO 4 x dia por 4 semanas

180
No
Sim
No
No
Sim
Sim
Queixa de corrimento vaginal
Histria clnica e exame fsico
Queixa de dor no
baixo ventre?
Usar algoritmo de dor
no baixo ventre
Exame com espculo
possvel?
Sim
No
Exame externo para
identificar outras ITS
Corrimento amarelo?
Ou corrimento com cheiro
anormal?
Ou corrimento cervical
mucopurulento?
Queixa de
prurido vaginal?
Tratamento para
1. Gonorria
2. Clamdia
3. Vaginose Bacteriana/tricomonase
Sim
Queixa de
prurido vaginal?
Tratamento para
1. Gonorria
2. Clamdia
3. Vaginose Bacteriana/tricomonase
4. Candidase
Tratamento para
1. Vaginose Bacteriana/tricomonase
2. Candidase
Tratamento para
1. Vaginose Bacteriana/tricomonase
No
Aconselhamento HIV/ITS Se possvel, testar para HIV e sfilis
Oferta de preservativo Notificao do caso
Convocao do parceiro Controlo ao 7 dia, se sintomtico
Algoritmo 20.Corrimento Vaginal


























181
O primeiro passo excluir a presena de um quadro mais grave (Doena inflamatria plvica, a
travs da avaliao da existncia de dor no baixo ventre)
A realizao de exame com espculo pode vir a reduzir os tratamentos administrados, j que permite
excluir ou confirmar a presena de cervicite.
Com corrimento amarelo, ou com cheiro anormal ou com sinais de corrimento cervical:
a. Tratar para Gonorreia (Ciprofloxacina 500 mg em DU). Em caso de gravidez use
Cefixime400mg VO em DU em lugar de Ciprofloxacina
b. Tratar para Clamdia (Azitromicina 1 gr em DU)
c. Tratar para Vaginose bacteriana e Tricomoniase(Metronidazol 2 gr em DU)
Sem os anteriores e com queixa de prurido vaginal:
a. Tratar para Vaginose bacteriana e Tricomoniase (Metronidazol 2 gr em DU)
b. Tratar para Candidase (Clotrimazol 500 mg via vaginal DU)
Sem os anteriores e sem prurido vaginal:
a. Tratar para Vaginose bacteriana e Tricomoniase (Metronidazol 2 gr em DU)
Na ausncia de exame especular deve ser feito o exame externo dos genitais.
Na presena de corrimento e prurido:
a. Tratar para Gonorreia (Ciprofloxacina 500 mg em DU)
b. Tratar para Clamdia e outros (Azitromicina 1 gr em DU)
c. Tratar para Vaginose bacteriana e Tricomoniase (Metronidazol 2 gr em DU)
d. Tratar para Candidase (Clotrimazol 500 mg via vaginal DU)
Na presena de corrimento sem prurido:
a. Tratar para Gonorreia (Ciprofloxacina 500 mg em DU)
b. Tratar para Clamdia e outros (Azitromicina 1 gr em DU)
c. Tratar para Vaginose bacteriana e Tricomoniase (Metronidazol 2 gr em DU)





A primeira causa de corrimento vaginal na mulher a vaginose bacteriana VB (72% dos
casos).
A VB no uma infeco de transmisso sexual.
frequente a ocorrncia em simultneo de vrias infeces, e com base na abordagem
sindrmica devemos tratar todas as possveis causas em simultneo.
A avaliao com espculo permite reduzir o nmero de tratamentos desnecessrios ao
permitir avaliar a presena de cervicitee (infeco do colo, mais frequentemente
associada a infeco por gonorreia e/ou clamdia).
A prtica de duches vaginais (lavagens com ou sem produtos diversos do interior da
vagina) muito comum e predispe ao desenvolvimento da VB. Deve ser avaliada e
desaconselhada esta prtica entre as pacientes.
A VB na mulher seropositiva mais difcil de tratar (mais recorrente e persistente).
Nestes casos pode-se considerar a terapia mais prolongada com Metronidazol (500 mg 2
vezes por dia durante 7 dias)
182
Sim
Sim
Queixa de dor no baixo ventre
Urgncia cirrgica?
Ou hemorragia vaginal?
Ou gravidez?
Ou atraso menstrual?
Ou dor ao toque abdominal?
Ou aborto recente?
Ou massa plvica?
Ou exame com espculo
impossvel?
Referir para servio de
urgncia com
atendimento cirrgico
e/ou ginecolgico
Efectuar exame com espculo
Corrimento amarelo?
Ou corrimento com cheiro
anormal?
Ou dor anexial?
Ou dor ao toque cervical?
Aconselhamento HIV/ITS
Testar para HIV e sfilis, se possvel
Oferta de preservativo
Convocao do parceiro
Notificao do caso
Controlo no 3 dia, se sintomtico

Tratamento para Gonorria, Clamdia e Agentes Anaerbios
1. Kanamicina 2g IM Dose nica
2. Doxiciclina 100mg VO 2 x dia/14 dias
3. Metronidazol 500mg VO 2 x dia/14 dias
No
No
Algoritmo 21.Dor no Baixo Ventre

A
Porta de entrada no algoritmo a dor no baixo ventre.
O primeiro passo excluir uma potencial emergncia mdica. A doena inflamatria plvica pode
ser um quadro grave, com morbilidade e mortalidade importantes.
Perante suspeita de doena inflamatria plvica (dor no baixo ventre ou na regio lombar, febre que
quando presente pode ser intermitente e secreo vaginal anormal, sem outras possveis causas como
183
a infeco urinria ou a clica menstrual), deve ser realizada uma avaliao que inclua o toque
vaginal, e se possvel um exame com espculo.No caso de dor no baixo ventre com corrimento
amarelo, ou corrimento com cheiro anormal, ou dor mobilizao no toque vaginal:
Tratamento para Gonorria, Clamdia e Agentes Anaerbios
a. Kanamicina 2g IM Dose nica
b. Doxiciclina 100mg VO 2 x dia/14 dias
c. Metronidazol 500mg VO 2 x dia/14 dias

Na ausncia dos anteriores, a paciente dever ser aconselhada para a reduo do risco e para a
realizao de testes como HIV

No retorno, em caso de persistncia das queixas ou recidiva, investigar:

Se o diagnstico foi correcto;
Se usou correctamente a medicao;
Se o parceiro/a foi tratado;
No teve novo parceiro sexual;

Se alguma das respostas for NO, repetir o tratamento
Se todas as respostas forem SIM, referir a paciente

IMPORTANTE








O que fazer perante o diagnstico de ITS?
Informar o paciente do diagnstico de ITS
Aconselhamento para reduo do risco
Tratar sindromicamente segundo o caso
Avaliar/tratar os parceiros sexuais dos ltimos 90 dias
Notificar o caso
Abstinncia at que o paciente/os parceiros completam o tratamento, e os
sintomas desaparecem
Avaliar de novo se no h melhoria
184
9. REACO MEDICAMENTOSA

Os doentes infectados pelo HIV apresentam, com freqncia, reaces cutneas de intolerncia a certos
medicamentos.
Estas reaces podem ser desde simples rash at reaces mais graves como a Sndrome de Stevens-
J ohnson, e at aSndrome de Lyell, neste ltimo caso, sempre com mau prognstico.
Os medicamentos freqentemente implicados so:
1) Sulfamidas: Cotrimoxazol, Fansidar;
2) Antiretrovirais: Nevirapina, Efavirenz, Abacavir
3) Antiinflamatrios no esterides (AINES)
4) Em menor grau, alguns medicamentos anti-Tuberculose
5) Outros antibiticos

Quadro 54: Escala de graduao da toxicidade do Cotrimoxazol para adultos e adolescentes
Toxicidade Descrio Clinica Recomendao
GRAU 1 Eritema
Continuar com a profilaxia com o
cotrimoxazol com precauo, observao
clnica frequente e seguimento do doente.
Prescreva tratamento sintomtico, como por
exemplo clorfeniramina, se disponvel
GRAU 2
Rash maculopapular difuso,
descamao seca
Continuar com a profilaxia com o
cotrimoxazol com precauo, observao
clnica frequente e seguimento do doente.
Prescreva tratamento sintomtico, como por
exemplo clorfeniramina, se disponvel
GRAU 3
Vesiculao, ulcerao de
mucosa
Suspender o cotrimoxazol permanentemente
ou, nos locais onde hajam condies,
suspender o uso do cotrimoxazol at que os
efeitos adversos estejam completamente
resolvidos (geralmente 2 semanas); e depois,
considerar a dessensibilizaao (ver protocolo
abaixo)
GRAU 4
Dermatite esfoliativa, Sndrome
de Stevens-J ohnson ou eritema
multiforme, descamao hmida
Suspender o cotrimoxazol permanentemente

Tratamento
Suspender o medicamento, conforme o grau da reaco medicamentosa;
Rever a necessidade de medicao e considerar medicamentos alternativos, se necessrio;
Anti-histamnicos orais e/ou parentricos. Em casos graves, hidratao IV e manuteno de
equilbrio hidroelectroltico;
Anti-sepsia eficaz e preveno de infeco secundria;
Nos casos mais graves, o manejo deve ser similar ao dos grandes queimados;
Cuidar as mucosas, principalmente os olhos: mant-los fechados, hidratados, limpeza com soro
fisiolgico a cada hora e pomada de Cloranfenicol ou Tetraciclina;
Usar Prednisolona nos casos graves com precauo;
185
Protocolo de Dessensibilizao do Cotrimoxazol, Adultos e Adolescentes (OMS, 2006)
Pode ser realizado aps 2 semanas de uma reao no severa ao Cotrimoxazol (Grau 3 ou menor)
que resultou na interrupo temporria deste medicamento;
Geralmente, tem bons resultados na maioria dos indivduos com hipersensibilidade prvia ao ctz
e raramente causa reao severa;
Dessensibilizao no deve ser realizada em doentes com histria prvia de reao
medicamentosa Grau 4 ao Cotrimoxazol ou a outro medicamento derivado da sulfa;
recomendado iniciar no dia anterior ao incio da dessensibilizaao com anti-histamnicos e
permanecer em uso at a sua concluso;
Durante a dessensibilizao, se uma reao grave ocorrer, dever-se- suspender o protocolo;
Se ocorrer reao menor, repetir o mesmo passo por mais um dia: se a reaco ceder,
prosseguir no protocolo e avanar para o prximo passo; se a reaco piorar, o protocolo de
descensibilizaao dever ser suspenso.

Quadro 55: Dessensibilizao do Cotrimoxazol
Passos Dose
Dia 1 80mg de Sulfametoxazol +16mg de Trimetropim (2ml de suspenso oral)*
Dia 2 160mg de Sulfametoxazol +32mg de Trimetropim (4ml de suspenso oral)*
Dia 3 240mg de Sulfametoxazol +48mg de Trimetropim (6ml de suspenso oral)*
Dia 4 320mg de Sulfametoxazol +64mg de Trimetropim (8ml de suspenso oral)*
Dia 5 1comprimido simples de Cotrimoxazol (400mg de Sulfametoxazol +80 de Trimetropim)
Dia 6
em
diante
2 comprimidos simples de Cotrimoxazol (800mg de Sulfametoxazol + 160mg de
Trimetropim)
* Cotrimoxazol suspenso oral: 200mg de Sulfametoxazol +40mg de Trimetropim/5ml
186



















PARTE 3

PROFILAXIA DAS INFECES OPORTUNISTAS NO ADULTO E
CRIANA





187
1. RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DE DOENAS OPORTUNISTAS
EM ADULTOS E CRIANAS INFECTADOS PELO HIV

A preveno de infeces oportunistas em indivduos infectados pelo HIV uma interveno de grande
efectividade e que proporciona reduo significativa da morbi-mortalidade. Essa preveno tem
diversos aspectos:
a) Preveno da exposio: uma estratgia que reduz o risco do aparecimento de infeces
oportunistas, consistindo no desenvolvimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o
contacto com patgenos oportunistas e agentes de co-infeces (ver Quadro 33);
b) Profilaxia primria: visa evitar o desenvolvimento de doenas em pessoas com exposio prvia
estabelecida ou provvel. A sntese dos critrios de incio da profilaxia primria e os esquemas
esto no Quadro34;
c) Profilaxia secundria: tem como objectivo evitar a recidiva de uma infeco oportunista que j
tenha ocorrido. As recomendaes da profilaxia secundria, incluindo os critrios de interrupo,
encontram-se na seco das infeces oportunistas. Por vezes profilaxia secundria tambm
expressado como terapia de manuteno
1.1. Recomendaes para a Preveno da Exposio a Patgenos Oportunistas

Quadro 56: Recomendaes para a preveno a exposio a patgenos oportunistas
Agente Infeccioso Recomendaes
Malria - Usar redes mosquiteiras
- Usar repelentes
Tuberculose - Evitar contacto directo com doente com Tuberculose activa
- Os profissionais de sade, usar mscara N95
- Nas Unidades Sanitrias, ter salas de espera amplas e arejadas
- Orientar a etiqueta da tosse nos doentes com TB
Pneumocystis
jirovecci (PCP)

- Evitar contacto directo com pessoas com pneumonia por Pneumocystis
(PCP)
- Utilizao de filtros especiais na nebulizao com pentamidina (se aplicvel)
Diarrias - Lavagem frequente das mos
- Evitar ingesto directa de gua de lagos e rios
- Evitar contacto domiciliar com animais domsticos, especialmente se
adquiridos de criadores comerciais ou que tenham sido anteriormente de rua
- Lavar bem (e utilizar hipoclorito) as verduras e legumes
- Cozer bem as carnes
- Beber gua fervida ou tratada
Toxoplasma gondii - Evitar carne vermelha mal passada
- Evitar contacto com gatos que se alimentam na rua
- Evitar limpar caixas de areia de gatos
- Lavar bem (e utilizar hipoclorito) verduras e legumes
- Beber gua fervida ou tratada
- Lavar as mos aps mexer na terra/areia (machamba ou jardinagem)
Criptococcus - Evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas, limpar galinheiros
- Evitar exposio a fezes de pssaros
Cytomegalovirus - Evitar transfuso de sangue de doador IgG+para CMV, caso o receptor seja
seronegativo
188
Histoplasma
capsulatum
- Em reas endmicas, evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas,
limpar galinheiros
- Evitar exposio a fezes de pssaros silvestres

HPV e Herpes - Usar preservativos nas relaes sexuais

As doenas oportunistas que frequentemente afectam os doentes infectados pelo HIV e que podem ser
prevenidas, so:
1. Pneumonia por Pneumocistis jirovecii (PCP)
2. Malria
3. Pneumonias bacterianas
4. Sndromes disenteriformes (Isospora Belli)
5. Tuberculose
6. Toxoplasmose

1.2. Indicao de Uso da Profilaxia Primria

Quadro 57:Indicao para Profilaxia Primria
INFECO CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE PROFILAXIA
- Pneumocistis
jiroveci (PCP)
- Malria
- Pneumonias
bacterianas;
- Sndromes
disenteriformes;
- Toxoplasmose
Adultos e crianas 5 anos:
o Baseado apenas no Estadio Clnico da
OMS (quando o exame de CD4 no
estiver disponvel): HIV positivo
Estadios II, III ou IV;
o Baseado no Estadio Clnico da OMS e
contagem de CD4:
CD4 350 cels/mm
3

independentemente do Estadio da
OMS;
Estadio III e IV independentemente
do CD4;
Crianas menores de 5 anos: todas, com
independncia do estadio clnico e
contagem de CD4
Mulheres grvidas, independentemente da
idade gestacional.
Doentes HIV+com TB
TPC: Tratamento
Profiltico com
Cotrimoxazol
2 comp/dia (adulto)
Criana: 25 mg/kg do
SMX dirio
(tabela de
dosagem por kg
de peso a seguir)

Alterativa (nos casos de
alergia a CTZ)
Dapsona 100 mg/dia (s
til para profilaxia de
PCP, deve iniciar com
CD4 200 cels/mm
3
)

189
- Tuberculose (TB) Doente HIV+adulto (includas as grvidas)
e criana 12 meses, sem nenhum
sintoma/sinal de TB pulmonar ou extra-
pulmonar activa, independentemente do
resultado da reaco de Mantoux
Crianas HIV+com menos de 1 ano e
histria de contacto com TB
TPI: Tratamento
Profilctico com
Isoniazida (INH)

Adulto: 5 mg/kg/dia
(Max 300mg/dia)
Durante seis meses
Crianas: 10
mg/kg/dia (Max 300
mg/dia)

Contra-indicao /excluso;
Tuberculose activa (qualquer forma)
Doena heptica aguda ou crnica
OMS IV
Neuropatia perifrica
Alcoolismo
M adeso
Intolerncia isoniazida
Procedimento:
Avaliao mensal
Entrega mensal de medicamentos

Algoritmo 22. TPI para crianas infectadas pelo HIV


































Tem actualmente qualquer sinal sugestivo de TB ?
Crianas HIV infectadas
Investigar Tuberculose
activa- algoritmo de
diagnstico TB infantil
Criana sem
profilaxia, seguimento
mensal na consulta
integrada
Criana tem contacto
com TB pulmonar
NO
TPI com
Isoniazida
durante 6 meses
SIM
NO SIM

TPI com Isoniazida
durante 6 meses
Criana com idade >
12 meses

Criana com idade <
12 meses

190
Quadro 58: Dosagem de CTZ profilctico nas crianas
Xarope (40/200mg/5ml) Comprimidos (80/400mg)
Peso (kg) DOSE/ml DOSE/comprimidos
<7 Kg 2,5 -
7-10 kg 5 1/2
10-15 kg 7,5 1
15-20 kg 10 1

RECOMENDAES
O tratamento preventivo com isoniazida deve fazer parte de um pacote de cuidados de sade a
oferecer a uma pessoa infectada pelo HIV;
O tratamento preventivo de TB deve ser realizado em locais designados para o efeito, com
periodicidade regular e com pessoal qualificado para o rastreio activo de tuberculose,
monitorizao da adeso ao tratamento e adequado manejo da toxicidade;
O tratamento preventivo de TB deve ser imediatamente interrompido se surgirem sintomas de TB
activa. Os doentes que apresentarem toxicidade aos frmacos devem ser de imediato avaliados.
Em caso de abandono do tratamento profilctico, devem ser investigadas as causas que
conduziram a tal atitude;
fundamental o controlo regular do stock de medicamentos, para que no haja rupturas.

1.3.Recomendao para a Descontinuao do Uso de Cotrimoxazol na Profilaxia Primria em
Crianas 5 Anos e Adultos

Quadro 59: Recomendaes para a descontinuao do Cotrimoxazol (OMS)
RECOMENDAO
EXAME DE CD4 NO
DISPONVEL
No descontinuar a profilaxia primria com CTZ, principalmente em
locais onde as infeces bacterianas e a malria so eventos comuns.
EXAME DE CD4
DISPONIVEL
Em pases com alta incidncia de infeces bacterianas e malria,
deve-se descontinuar o uso da profilaxia primria com CTZ apenas
quando houver evidncia de reconstituio imunolgica relacionada
aos anti-retrovirais, ou seja, contagem de linfcitos T CD4+>350
cel/mm3 por, pelo menos 6 meses (2 medidas consecutivas).
O CTZ profilctico deve ser mantido nas mulheres grvidas e nas
crianas com menos de 5 anos, independentemente do estadio clnico
e/ou a contagem de CD4


191




















PARTE 4

PREVENO APS VIOLNCIA SEXUAL E PROFILAXIA PS
EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV
192
1. VIOLNCIA SEXUAL E INFECES TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
(ITS)

Estupro a cpula vaginal, por meio de seduo, com mulher virgem menor de dezoito e maior de doze
anos.
Atentado ao pudor todos os actos impdicos praticados em indivduos de ambos os sexos, exceptuando
o estupro ou violao que so entidades jurdicas bem definidas, exercidos em menores de dezasseis
anos ou com violncia depois daquela idade, com o fim de satisfazer um prazer venreo, lascvio, por
curiosidade, vingana, depravao ou distrbios de instinto sexual.
Violao sexual a cpula vaginal com menor de doze anos ou com qualquer mulher de idade superior a
doze anos, contra sua vontade.
Os critrios mdico-legais para o diagnstico ou estabelecimento de violao so:
Cpula por via vaginal com uma mulher de idade igual ou inferior a doze anos,
independentemente do consentimento ou no da vtima.
Que nas mulheres com idade igual ou inferior a doze anos no imprescindvel que a cpula por
via vaginal a penetrao do pnis seja completa, basta que haja sinais de cpula vestibular ou
vulvar.
Que nas mulheres com idade superior aos doze anos a cpula vaginal deve ser contra a vontade
da vtima, a verificao do elemento veemente intimidao, constrangimento ou violncia fsica
diagnosticada pelas repercusses nas reas psicolgica, psquica e fsica que a vtima apresenta,
isto , pelo quadro sindrmico de stress ps traumtico ou ps emocional com ou sem leses
extragenitais.
Que a mulher esteja privada do uso da razo ou dos sentidos.

1.1.Abordagem dos Casos de Violncia Sexual
Os crimes contra a honestidade que sob ponto de vista mdico legal constituem urgncia so o estupro,
a violao sexual e o atentado ao pudor que deixa sinais fsicos, psicolgicos e psquicos ou com
repercusses nestas reas da vtima.
No h dvidas sobre as vantagens quer sob ponto de vista clnico quer sob ponto de vista mdico legal
que o atendimento as vitimas destes crimes seja efectuado o mais rpido possvel.
Sob ponto de vista clnico:
Atendimento urgente permite identificar e tratar o trauma fsico e leses que eventualmente
possa a vtima apresentar que dependendo da gravidade algumas podem pr em risco a vida.
Permite a realizao de profilaxia de ITS/HIV bem como a contracepo de emergncia.
Sob ponto de vista Mdico Legal:
O exame urgente permite a observao de leses genitais e extra-genitais, dependendo da
gravidade em alguns casos passados dois ou mais dias podem no ser observadas invalidando
deste modo a prova pericial
Permite a colheita de espermatozoides quando presentes, que tambm ajudam na identificao do
agressor atravs do exame de D.N.A
Permite avaliao da situao psicolgica da vtima.
193
Histria e Exame Fsico
fundamental a realizao da histria clnica do utente interrogando-o sobre:
A data e hora aproximada da agresso
A histria dos contactos sexuais recentes (nmero de parceiros, uso do preservativo, prticas
sexuais)
Antecedentes de ITS
Data da ltima menstruao
Avaliar a possibilidade de gravidez prvia
O exame fsico sempre deve incluir:
Inspeco da regio genital: examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o
intrito vaginal, examinar a vagina
Avaliar sinais e evidencias de penetrao vaginal e/ou anal e a extenso das leses. Inspeccionar
perneo e nus.

Ocorrncia h menos de 72 Horas
Deve-se investigar o tempo decorrido desde a agresso at o momento actual da avaliao clinica.
Se a agresso ocorreu h menos de 72 horas, deve-se providenciar quimioprofilaxia para o HIV por um
ms, profilaxia para as ITS e contracepo de emergncia nas mulheres. Se a agresso ocorreu h mais
de 72 horas apenas dever-se- realizar profilaxia para as ITS.

Colheita de secrees vaginais, serologia para HIV e Sfilis
A colheita deste material para efeitos de avaliao mdico-legal. A colheita de material dever ser
feita imediatamente na 1 observao. Deve-se realizar exame vaginal com espculo e com uma
zaragatoa e colher as secrees vaginais.Colocar a zaragatoa em frasco contendo soro fisiolgico, para
posterior envio ao laboratrio de anlises clnicas para pesquisa de ITS, se houver disponibilidade
laboratorial. A colheita e armazenamento do material biolgico do contedo vaginal tambm devem ser
realizados para a pesquisa de espermatozides. Deve-se fazer teste rpido de HIV e teste de sfilis.

Profilaxia de ITS
As ITS constituem uma grande preocupao nos casos de abuso sexual, e portanto, deve ser indicado a
profilaxia medicamentosa das ITS enquanto se aguarda o resultado dos exames laboratoriais colhidos.
importante fazer-se a observao directa da toma de medicamentos.

Quadro 60: Preveno de ITS em casos de violencia sexual
Preveno de
ITS
Dosagem adulto Dosagem criana
Penicilina
Benzatnica***
2.4 milhes UI IM em Dose
nica
<10kg: 300.000UI
10 27kg: 600.000UI
>27kg: 1.200.000 UI
Adolescentes 2.400.000 UI
Ciprofloxacina 500 mg em Dose nica 20 30mg/kg VO Dose nica
Metronidazol 2g VO em Dose nica 25mg/kg VO Dose nica
Azitromicina 1G VO em Dose nica 10mg/kg VO Dose nica
194

Quimioprofilaxia do HIV
A quimioprofilaxia deve ser recomendada de acordo com o algoritmo abaixo, sendo os medicamentos
utilizados nas doses indicadas durante 1 ms.

Quadro 61: Prevena do HIV em casos de violencia sexual
Preveno
do HIV
DosagemAdultos Dosagemcriana
AZT+3TC
+LPV/r
300 mg+150 mg de 1 cp 12/12h
+200/50 2cp 12/12 horas
AZT+3TC+LPV/r. Vide Quadros 4 e
7no captulo 4 (Frmacos ARVs
disponveis em Moambique) ou
consultar Roda de dosagem de ARVs
peditricos.
ou
D4T+3TC
+LPV/r
30 mg +150 mg de 1 cp 12/12h
+200/50 2cp 12/12 horas

Contracepo de Emergncia
A contracepo de emergncia s deve ser realizada em mulheres aps a menarca (aquelas que j
tiveram a primeira menstruao).

1. Microgynon 4 comp 12/12h, 1 s dia
ou
2. Lo-feminal 4 comp 12/12h, 1 s dia

Profilaxia da HEPATITE B
Deve ser aplicada a primeira dose da vacina de Hepatite B. Se houver disponibilidade de
Imunoglobulina, esta tambm deve ser aplicada (HBIG 0,06-0,08 mg/Kg, IM)

1. Vacina hepatite B (Engerix) 1 dose IM adulta.
Na criana at a idade de 11 anos, aplicar a metade da dose.

IMPORTANTE
- ENCAMINHAR PARA PROVIDNCIAS LEGAIS
- ENCAMINHAR PARA O APOIO PSICOLGICO
- RETORNAR PARA REAVALIAO EM 3 MESES


195
Aps o atendimento imediato da vtima, deve-se proceder aos encaminhamentos legais decorrentes do
crime, conforme previsto no cdigo penal. Lembrar que o trauma emocional do abuso sexual resulta da
violncia em si e tambm do medo de gravidez ou de ter adquirido uma ITS, inclusive o HIV. A
reaco imediata de medo persistente, perda de auto-estima e dificuldade de relacionamento. Os
efeitos psicolgicos crnicos do abuso sexual enquadram-se no distrbio de stress ps-traumtico.Aps
trs meses da agresso a paciente dever retornar para novo exame ginecolgico completo e realizao
dos testes de HIV e sfilis. No retorno, deve-se tratar a ITS diagnosticada, se for o caso, de acordo com
o algoritmo especfico.

Algoritmo 23. Abordagem da violncia sexual


* Em caso de gravidez, use Cefixime 400mg VO dose nica ao invs de Ciprofloxacina, no use contracepo
de emergncia e no use Metronidazol no 1 trimestre da gravidez;
** Em pacientes HIV positivos, no est indicado a quimioprofilaxia para o HIV;
***Em caso de alergia penicilina, use Eritromicina 40mg/kg/dia 6/6h por 14 dias em crianas ou Doxiciclina
100 mg 12/12h durante 14 diasnos adultos.
196
2. PREVENO E PROFILAXIA PS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV

A profilaxia ps exposio (PPE) ao HIV um tratamento de curta durao com medicamentos
antiretrovirais (ARVs) com o objectivo de reduzir o risco de infeco pelo HIV aps uma exposio
ocupacional. A PPE deve ser parte de um Programa mais abrangente de segurana no ambiente de
trabalho (sade ocupacional).
As notas deste captulo foram retiradas do Guio Nacional para a Preveno e Profilaxia Ps Exposio
Ocupacional ao HIV, disponvel em todas as Unidades Sanitrias do SNS. Para informaes
complementares, este Guio deve ser consultado.

Critrios para considerar uma exposio ocupacional em trabalhadores de sade
Trabalhadores de Sade (TS): inclui todo o pessoal clnico, administrativo, limpeza, meio
ambiente, manuteno, estudantes e voluntrios, com actividades que envolvem contacto directo
ou indirecto com doentes, ou com sangue, tecidos ou outros fluidos corporais dos utentes de uma
Unidade Sanitria
Exposio ocupacional ao HIV: so as leses percutneas (por exemplo, picada de agulha, corte
com objectos prfuro-cortantes, etc.) ou o contacto de membranas mucosas ou pele no intacta
(como feridas, queimaduras, eczemas, dermatites, etc.) com o sangue, tecidos ou outros fluidos
corporais potencialmente infectados.

Relevncia da PPE
Em pases com uma prevalncia elevada de HIV/SIDA, como o caso de Moambique e outros
pases da frica sub-sahariana, os doentes seropositivos ocupam mais da metade das camas nos
hospitais.
O risco mdio de transmisso ocupacional depois de uma exposio a uma fonte infectada de
aproximadamente:
o HIV: 0,3%
o HCV: 1,8%
o HBV: 23 a 37%
O risco de contrair uma infeco pelo HBV entre TS 10 vezes maior que na populao geral. O
HBV pode sobreviver em sangue seco, a temperatura ambiente, em superfcies, por pelo menos 7
dias. Por essa razo, prope-se de forma complementar ao PPE para o HIV, implementar a
vacinao preventiva contra Hepatite B como precauo bsica aos TS devido ao seu alto risco
ocupacional.

Elementos da PPE para o HIV em Moambique
1. Preveno das Exposies Ocupacionais:
o elemento mais importante de um programa de segurana no ambiente de trabalho.
2. Manejo da Exposio
Uma vez ocorrida uma exposio ocupacional, esta deve ser manejada imediatamente, incluindo
os seguintes passos:
197
2.1.Tratamento imediato da ferida: o TS deve ser orientado a tratar a ferida da seguinte forma:

Se for uma exposio percutnea Limpar a ferida imediatamente aps o acidente
com gua e sabo
Se for uma projeco mucosa Realizar lavagem prolongada da mucosa
envolvida com soro fisiolgico ou gua

IMPORTANTE
No h evidncia de benefcios da aplicao de anti-spticos ou desinfectantes na ferida,
to pouco o facto de espremer o stio da picada ou ferida;
Deve-se evitar o uso de solues contendo hipoclorito de sdio ou outros agentes
custicos na pele ou membranas mucosas.

2.2.Avaliao do risco de infeco para a tomada de deciso sobre a necessidade ou no de PPE:
Idealmente a deciso de incio de PPE dever ser feita com base na avaliao da ferida, no
resultado do teste de HIV e na histria clnica do doente-fonte e do TS que sofreu a
exposio.
A testagem rpida para o HIV dever seguir o Protocolo Nacional do Ministrio da Sade de
Moambique, consistindo em:
Teste de rastreio: Determine
Teste confirmatrio: Unigold
IMPORTANTE
Se o TS for HIV positivo ou recusa-se a ser testado, no se deve iniciar a PPE; deve-se
somente tratar a ferida e registar o acidente;
Se o teste para o HIV no estiver disponvel, inicia-se a PPE, conforme indicao
abaixo, e refere-se o TS para a US de referncia para posterior avaliao. Neste caso,
sempre que possvel, o TS deve levar consigo uma amostra de sangue e um relatrio
clnico o mais completo possvel sobre o doente-fonte.

O quadro abaixo resume as possveis situaes e as respectivas recomendaes:

Quadro 62: Recomendaes para a PPE
Tipo e Severidade da
exposio: definido atravs da
avaliao da ferida
Condio do doente-fonte:
definido atravs da histria
clnica, sintomas e/ou testagem
Recomendaes
Exposio Massiva: picada
profunda, dispositivo
intravascular, agulha perfurada
de grande calibre, produto de
laboratrio concentrado
Seropositivo com ou sem
SIDA, ou status serolgico
desconhecido
Iniciar PPE com regime triplo
Exposio Intermediria: corte
com bisturi atravs das luvas,
picada superficial com agulha
em bisel
Seropositivo com SIDA Iniciar PPE regime triplo
Seropositivo sem SIDA, ou
status serolgico desconhecido
Iniciar PPE com regime duplo
Exposio Mnima: simples
eroso epidrmica com agulha
de sutura ou de pequeno calibre
Seropositivo com ou sem
SIDA, ou status serolgico
desconhecido
No se recomenda o incio da
PPE
198
2.3.Registo e Notificao do Acidente
Assim que possvel, recomenda-se que o acidente seja registado e notificado instncia
pertinente.
A ficha de registo deve conter pelo menos as seguintes informaes sobre a exposio:
Identificao do TS
Data e hora da avaliao da ferida
Detalhes do acidente: o que, onde, como, com que instrumento
Detalhes da exposio: tipo e severidade da exposio
Informaes sobre o doente-fonte e a pessoa exposta: estado serolgico e/ou clnico
Detalhes do manejo da exposio
O modelo da ficha de notificao encontra-se no Anexo 23 deste Guio.
2.4.Reduo do Risco de Futuros Acidentes
Recomenda-se que a pessoal responsvel pela PPE na US analise as circunstncias (falta de
EPI, falta de conhecimento do TS, falta de materiais de PCI) em que a exposio ocorreu, com
o objectivo de identificar formas de prevenir acidentes similares no futuro

3. Tratamento Profilctico:
Deve ser indicado a PPE como resultado de uma avaliao do risco da exposio e de acordo com os
seguintes passos
3.1.Incio da profilaxia
Aps indicada a PPE, seja ela com um regime duplo ou triplo, esta deve ser iniciada o mais
rpido possvel aps o acidente, preferivelmente dentro das primeiras 4 horas, mas podendo
ser iniciado at 72 horas aps o ocorrido.
Regime duplo: indicada principalmente nos casos onde a exposio intermediria.
um esquema bem tolerado e com pouca toxicidade. Dever ser utilizado durante 4
semanas.

AZT 300mg +3TC 150mg: comprimido de dose fixa combinada (AZT +3TC): 1cp
12/12h

Regime triplo: recomendado para os casos onde o risco de transmisso do HIV
elevado. Dever ser utilizado por 4 semanas.

AZT +3TC (dose fixa combinada): 1cp 12/12h
+
Lopinavir/r (200mg/50mg): 2cp 12/12h

Quando o Lopinavir/r no estiver disponvel, utilizar o Efavirenz.


199
Recomendaes importantes para o incio do tratamento profilctico:
Orientar o TS sobre o risco de adquirir o HIV numa exposio ocupacional, de acordo
com o tipo e severidade da exposio;
Verificar contra-indicaes aos ARVs e possveis interaces medicamentosas;
Manejar os casos de interaces medicamentosas;
Investigar outras necessidades associadas a esta situao, como a contracepo e o uso de
preservativos durante pelo menos 6 meses;
Suspender o aleitamento materno durante o PPE;
Explicar detalhadamente o modo de uso (dose, horrios e requerimentos especiais
conforme o regime a ser utilizado na PPE);
Explicar os possveis efeitos secundrios e como manej-los;
Explicar a importncia da adeso ao PPE e o risco de desenvolver resistncia aos ARVs
em caso contrrio;
Explicar como ser o seguimento da PPE;
Confirmar que o TS entende a informao e est disposto a iniciar a PPE;
Informar onde o TS deve ir em caso de dvidas ou complicaes;
Completar a ficha de registo para o PPE (disponvel no Anexo 24 desde Guio).
3.2.Seguimento
Os TS que iniciam a PPE devero ser acompanhados da seguinte forma:
Depois da serologia inicial para o HIV, repetir a serologia para o HIV na 6 semana e no
3 e 6 ms;
Hemograma completo e transaminases no Dia 0, 2 e 4 semana de tratamento;
Serologia inicial das hepatites (Hepatite B e Hepatite C) e conforme o risco do acidente,
ao 1, 3, 6 e 9 ms;
Aconselhamento adicional, de acordo com a necessidade;
Os TS que no receberam a PPE segundo as recomendaes do quadro acima, ou por
opo pessoal, devero ser acompanhados da seguinte forma:
Aps a serologia inicial para o HIV, repetir na 6 semana e no 3 e 6 ms;
Transaminases e serologia inicial das hepatites e conforme o risco, ao 1, 3, 6 e 9
ms;
Aconselhamento adicional, de acordo com a necessidade.
200
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bibliografia Unidade nutrio
MISAU, Repartio de Nutrio, Guio de Orientao Nutricional para Pessoas vivendo com
oHIV/SIDA: dirigido aos gestores de programas, Maputo, 2003
Outras Fontes de informao z Pronut-hiv@healthnet.org z www.unicef.org
www.who.int
www.aed.org
www.basics.org
www.linkagesproject.org
www.fantaproject.org
Bibliografia unidade PTV
OMS de J unho de 2012 WHO Technical update on treatment optimization - Use of
efavirenz during pregnancy: a publichealth perspective,
Bibliografia unidade seguimento clnico e laboratorial
Tablas para la estimacin del filtrado glomerular a partir de la creatinina plasmtica. C.
Canal, R. Pellicer, C. I. Rocha, F. Calero, S. Gracia, R. Montas, J . Ballarn y J . Bover.
Servicio de Nefrologa. Fundacin Puigvert. Universidad Autnoma de Barcelona FP/UAB.
Barcelona. Nefrologa 2008; 28 (3) 317-324
http://www.senefro.org
Evaluacin y tratamientode la nefropata en el pacienteconinfeccin por VIH-1.Una revision
prctica. Enferm InfeccMicrobiolClin.2010;28(3):185198
Bibliografia Parte 2
Normas de de Tratamento da Malria em Moambique. MISAU 2011
Guio de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Adolescente e
Grvidas.MISAU 2009
Manual de Tratamento da Criana com Infeco pelo HIV/SIDA em Moambique. MISAU.
2
a
edia; 2011
201
ANEXOS
202
Anexo 1: Pacote Pr-TARV (Adulto)
REPBLICA DE MOAMBIQUE
MINISTRIO DA SADE
Pacote Pr TARV (adulto)
Aconselhamento para
cuidados relativos ao HIV
Faa o acolhimento e aconselhe para testagem do
parceiro;
Aborde os benefcios dos cuidados e tratamento,
preveno positiva (incluindo o uso do preservativo) e
revelao do HIV. Refira para grupos de apoio.
Histria clnica,
Exame fsico,
Estadiamento
Clnico,
TIO,
Rastreio de ITS,
Rastreio de TB,
Profilaxia com
Isoniazida,
Profilaxia com
Cotrimoxazol (CTZ),
Avaliao nutricional
Colher a histria clnica e exame fsico completo; avalie
antecedentes de TARV e alergias.
Estadiar na 1 consulta e em TODAS consultas seguintes.
Faca o TIO, manejo sindrmico de ITS (inclui o rastreio
e tratamento de parceiros); rastreio de sinais e sintomas
de TB em cada consulta; avalie a elegibilidade para TPI.
Faca CTZ a TODOS HIV+ com CD4 <= 350 cel/mm3;
estadio III/IV e TB/HIV.
Sem CD4, faca CTZ a TODOS HIV+ estadio II/III/IV.
Avalie o estado nutricional. Aconselhe para boas prticas
de nutrio. Referir para apoio nutricional se IMC <18,5
kg/m2
Analises Clnicas:
CD4, Hemograma,
Bioqumica
Faa o CD4 inicial e se CD4 <= 350 cel/mm3 INICIAR
TARV. Se CD4 > 350 cel/mm3 faca o controle de 6 em 6
meses;
Pea a hemoglobina, transaminases e outros exames de
acordo com as normas nacionais.
Refira para cuidados clnicos ou incio do TARV.
Apoio psicossocial e PP,
adeso ao tratamento
Oferea apoio psicolgico ao paciente e famlia, faa o
rastreio da depresso e problemas mentais, prepare e
aconselhe para adeso ao tratamento.
Cuidados e referncia da
Mulher
Referir a mulher HIV+ no grvida para o planeamento
familiar e rastreio do CACUM.
Se grvida, referir para a CPN e consulta ps parto
(paragem nica).
203
Anexo 2: Pacote Pr-TARV (Peditrico)
REPBLICA DE MOAMBIQUE
MINISTRIO DA SADE
Pacote Pr TARV (peditrico)
Aconselhamento
e apoio
psicossocial
Testagem familiar: verificar a cada consulta se todos os membros da
famlia foram testados
Preveno positiva (incluindo a promoo do uso de preservativo entre
os adolescentes)
Revelao do diagnstico: planificar com o cuidador o processo de
revelao parcial/total
Referncia para os grupos de apoio na US
Aconselhamento focado na criana, adolescente e sua famlia
Histria clnica Lembre de avaliar histria de PTV (me e criana)
Exame fsico
completo
Lembre de avaliar cada aparelho, avaliao de Peso, estatura, ndice P/E,
desenvolvimento psicomotor em TODAS as consultas
Estadiamento de
OMS
Estadiar na 1 consulta e em TODAS as consultas seguintes
Exames
laboratoriais
Pedir na I consulta e cada 6 meses:
CD4; Bioqumica; funo o heptica e renal se for disponvel;
Hemograma
Rastreio da
Tuberculose (TB)
Lembre de avaliar em cada consulta:
-Historia de contacto com TB
-Presena de Tosse, Febre, Perda de Peso/falncia de crescimento,
Fadiga/falta vontade de brincar, aumento
no - doloroso de gnglios no pescoo.
Profilaxia com
Isoniazida (TPI)
Depois de ter excludo TB activa, iniciar TPI durante 6 meses para:
Crianas <1 ano com contacto TB;
Crianas 1 ano: todas
Profilaxia com
Cotrimoxazol
<5 anos: todas crianas;
>5 anos: CD4< 350 e/ou OMS II, III, IV
Apoio
Nutricional
Avaliao, Aconselhamento e tratamento ou Suplementao Nutricional
Referncia US a
comunidade
Busca consentida
Participao em grupos de apoio na comunidade
204
Transferido de outra Unidade Sanitria? Sim No
Data de Processamento do CD4 (d-m-a)
CD4 (/mm) / CD4 (%)
Carga Viral (CV)
G. Brancos (GB)
Neutrfilos (N) (/mm3 e %)
Linfcitos (L) (/mm3 e %)
Hemoglobina (HgB) (g/dL)
Provas hepticas - ALT / AST (U/L)
Glicmia (GL) (g/dL)
Ureia (UR) (mg/dL) / Creatinina (CR) (mmol/L)
Outros (Amilase, Teste de gravidez, Urina II, Plaquetas, etc.)
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Mdicamentos ARVs:
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Data de Nascimento: ____/____/____
ESTDIO DA OMS (I, II, III, IV)
Sadas - Suspenso ao TARV (S); Transferido para (T); Abandono (A); bito (O)
Efeitos Secundrios do Tratamento (Ver cdigos abaixo)
Aconselhado para Adeso aos Cuidados
T
A
R
V
Profilaxia com Cotrimoxazol - TPC
Data de Incio:__________________; Data de Fim:__________________
DATA DE PRXIMA CONSULTA:
DATA DE PRXIMO CONTROLO DE CD4
REFERIDO PARA outro sector clnico:
(TB, PTV, Apoio Psicosocial - AP, Planeamento familiar - PF, Internamento - I; etc.)
REFERIDO PARA servios comunitrios:
(Cuidados Domicilirios (CD), Grupos de Apoio (GA), etc)
I
n
f
e
c

e
s

O
p
o
r
t
u
n
i
s
t
a
s
Rastreio de ITS (Tem sintomas sugestivas para ITS)?
Rastreio de TB (Tem sintomas sugestivas para TB)?
Resultado da Investigao para TB de BK e/ou RX? (POS/NEG)
Tratamento de TB (veja Carto de TB)
Data de Incio:__________________; Data de Fim:__________________
FICHA DE SEGUIMENTO DE HIV PARA ADULTOS
Datas das Consultas (d-m-a)
Nome: __________________________________ Idade:_____________ Sexo:____
Preenche o n do Livro, Pgina, e Linha onde o doente foi registado no Livro de Registo
Pre-TARV depois da inscrio, e no Livro de Registo TARV depois do incio TARV
NID:
Tenso Arterial (TA)
Altura: ______(M) Peso (kg)
ndice de Massa Corporal (IMC): (kg/m
2
)
Temperatura (C)
Apoio Nutricional (ANUT)
PREENCHIMENTO DA FICHA:
Negativo: escrever "NEG" no quadrado; Positivo: escrever "POS" no quadro; No Aplicvel: escrever "N/A" no quadro; Pedido: escrever "PED" no quadro
Efeitos Secundrios: Anemia - A; Neutropenia - N; Pancreatite - P / Hepatotoxicidade - H; Alteraes psicolgicas - AP; Neuropata perifrica - NP; Miopata - M; Alergias cutneas - AC (discriminar); Lipodistrofia - L; Acidose Lctica - AcL; Diarreia - D; Outros:
(discriminar) TGD, GLIC, CREAT, etc.
Aderente ao TARV:
Outros Diagnsticos
N do Livro Pre-TARV: ________ Pag:________ Linha:________
N do Livro TARV: ________ Pag:________ Linha:________
Para Cada Esquema ARV: Incio (I) / Continuao (C) / Continuao com Intolerncia (CI) / Reincio (R);
Interrompeu por: Efeitos Sec. (ES) / No Aderente (NA) / Iniciativa do Doente (PAC) / Outras (discriminar); Mudana de Regime: Tuberculose (TB) / Gravidez (GR) / Falncia Teraputica (FT); Anemia (A); Outros (discriminar)
Data de Elegibilidade para iniciar o TARV: ___________ ; Data de Incio de TARV:___________ ; Data de Reincio de TARV:___________
Gravidez - DUM:____/____/____; DPP:____/____/____ PTV ou TARV?
L
A
B
O
R
A
T

R
I
O
Profilaxia com INH - TPI
Data de Incio:__________________; Data de Fim:__________________
205
Anexo 3.
Transfira o NID constando no Processo Clnico do paciente
Escreva o n do Livro, Pgina, e Linha onde o paciente foi registado no Livro de Registo Pre-TARV depois da
inscrio
Escreva o n do Livro, Pgina, e Linha onde o paciente foi registado no Livro de Registo TARV depois de iniciar
TARV
Escreva o nome e o apelido do paciente
Escreva sexo do paciente (Feminino ou Masculino)
Indica se o paciente veio referido de outra US
Escreva o dia, ms e ano de nascimento do paciente
Escreva o dia, ms e ano da consulta
Escreva a altura do paciente em metros na coluna esquerida na 1 consulta, e o peso em kilogramas no dia da
consulta
Calcule e escreva o ndice de massa corporal dividindo o peso em kilogramas pela altura ao quadrado no dia
consulta
Escreva se o paciente recebe apoio nutricional no dia da consulta
Escreva a temperatura em graus celsius do paciente no dia da consulta
Escreva a tenso arterial do paciente no dia da consulta
Escreva a data da ltima menstruao e a data prevista de parto na coluna esquerda, e escreva no dia da
consulta se estiver a fazer PTV ou TARV
Data de Processamento do CD4 (d-m-a) Escreva o dia, o ms e o ano da colheita de CD4
CD4 (/mm) / CD4 (%) Escreva o n absoluto de CD4 e % de CD4
Carga Viral (CV) (Copias/ml)
G. Brancos (GB)
Neutrfilos (N) (/mm3 e %)
Linfcitos (L) (/mm3 e %)
Hemoglobina (HgB) (g/dL)
Provas hepticas - ALT / AST (U/L)
Ureia (UR) (mg/dL) / Creatinina (CR) (mmol/L)
Outros (Amlase, Glicemia, Urina II, Plaquetas, etc.)
Registar o Estdio da OMS (I, II, III, IV) no dia da consulta.
Escreva se o paciente tiver outros diagnosticos.
Escreva se o paciente tem sintomas ou sinais sugestivas de ITS (seleccione S para sim ou N para no no dia da
consulta). Sintomas sugestivas de ITS incluem: Corrimento vaginal / uretral; comicho ou irritao nos rgos
genitais, dor de baixo ventre, disuria, feridas, ulceras ou verrugas nos rgos genitais; inchao ou tumefao
escotral / na virilha; contacto sexual com pessoas com ITS.
Escreva se o paciente tem sintomas ou sinais sugestivas de TB (seleccione S para sim ou N para no no dia de
consulta). Sintomas sugestivas de TB incluem: FESTAC (Febre, Emagrecimento recente, Febre h 3 semanas,
Sudorese nocturna h 3 semanas, Tosse com/sem sangue h 3 semanas, Anorexia, astenia, Contacto recente
com Tuberculose.
Escreva resultado de BK no dia da consulta (seleccione NEG para negativo ou POS para positivo)
Escreva o dia, ms, e ano da data de incio do tratamento e a data de fim do tratamento de TB na coluna
esquerda, e seleccione S para sim ou N para no no dia da consulta
Escreva o dia, ms, e ano da data de incio da profilixia com contrimoxazol e a data de fim da profilixia na
coluna esquerda, e seleccione S para sim ou N para no no dia da consulta
Escreva o dia, ms, e ano da data de incio da profilixia com isoniazida e a data de fim da profilixia na coluna
esquerda, e seleccione S para sim ou N para no no dia da consulta
Escreva se o paciente recebeu Educaao para Adeso aos Cuidados no dia da consulta (seleccione S para sim
ou N para no)
No dia da consulta, para cada linha de ARVs indica "I" se iniciou o TARV, "C" se continua o TARV, "CI" se
continua com intolerncia, ou "R" se reiniciou o TARV.
Se o paciente interrompeu o TARV, indica as razes: "ES" por causa de efeitos seconrios, "NA" por uma falta de
adeso, "PAC" se for pela inciativa do paciente. Para outras razes descrimina a causa.
Se o regime do TARV mudou, indica as razes: "TB" se inciou o tratamento de tuberculose, "FT" por causa de
falncia teraputica, ou "A" se tiver anemia. Para outras razes descrimina a causa.
Data de Elegibilidade para iniciar o TARV: Escreva o dia, ms e ano que o clnico decidiu que o paciente elegivel para iniciar o TARV
Data de Incio de TARV: Escreva o dia, ms e ano da data de incio de TARV
Data de Reincio de TARV:
Se o paciente parou o TARV devido ao suspenso ou abandono de tratamento mas vai reiniciar, escreva o dia,
ms e ano da data de reincio de TARV
Mdicamentos ARVs:
Escreva esquema TARV que o paciente recebe com siglas dos medicamentos. Por exemplo: d4T+3TC+NVP,
AZT+3TC+ABC, etc.
Escreva se doente tem efeitos secundarios de TARV e GRAU de toxicidade seguindo os codicos: Anemia - A;
Neutropenia - N; Pancreatite - P / Hepatotoxicidade - H; Alteraes psicolgicas - AP; Neuropata perifrica - NP;
Miopata - M; Alergias cutneas - AC (discriminar); Lipodistrofia - L; Acidose Lctica - AcL; Diarreia - D; Outros:
(discriminar) TGD, GLIC, CREAT, etc.
Usa metodos de monitoria de adeso: Auto - relato (convera com utente), escala visual analgica, teste e
contagem de comprimidos, controlo das agendas de recepo e farmcia (seleccione S para sim ou N para no).
O paciente no aderente se faltou mais de 3 dias na cosulta / farmcia ou no tomou mais de 3 doses de ARVs
durante um ms (inegligncia, falta de conhecimento ou informaao, vias de acesso, etc).
Escreva o dia, ms e ano da prxima consulta
Escreva o dia, ms e ano do prximo controle de CD4
Escreva o nome do sector caso o paciente tenha sido referido para outro sector clnico
Escreva o nome do servio comunitrio caso o paciente tenha sido referido para um servio comunitrio
Qualquer mudana no estado de permanncia ao TARV deve ser registado na Ficha de Seguimento. Se o
mdico suspendou o tratamento, escreva um "S" para "Suspenso TARV." Se o paciente foi transferido para outra
US, escreva um "T." Se o paciente abandonou o TARV, escreva um "A." E se o paciente faleceu, escreva um "O."
DATA DE PRXIMA CONSULTA:
DATA DE PRXIMO CONTROLO DE CD4
Profilaxia com Cotrimoxazol - TPC
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
Profilaxia com INH - TPI
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
ndice de Massa Corporal (IMC): (kg/m
2
)
Apoio Nutricional (Csta Bsica, CSB, etc.)
Temperatura (C)
Gravidez - DUM:____/____/____; DPP:____/____/____ PTV ou TARV?
ESTDIO DA OMS (I, II, III, IV)
Outros Diagnsticos
REFERIDO PARA outro sector clnico:
(TB, Apoio Psicosocial, CCR - SMI, PAV, etc.)
REFERIDO PARA servios comunitrios:
(Cuidados Domicilirios-CD, Grupos de Apoio-GA, etc.)
Sadas - Suspenso ao TARV (S); Transferido para (T); Abandono (A); bito (O)
Recebeu educao para Adeso aos Cuidados:
T
A
R
V
Para Cada Esquema ARV
Incio (I) / Continuao (C) / Continuao com Intolerncia (CI) / Renicio TARV (R);
Interrompeu por: Efeitos Sec. (ES) / No Aderente (NA) / Iniciativa
do Doente (PAC) / Outras (discriminar);
Mudana de Regime:Tuberculose (TB) / Gravidez (GR) /
Falncia Teraputica (FT); Anemia (A); Outros (discriminar)
Efeitos Secundrios de TARV /GRAU
Aderente ao TARV:
Rastreio de TB (Tem sintomas/sinais sugestivas de TB?)
Resultado do BK (NEG/POS)
Tratamento de TB (veja Carto de TB)
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
Rastreio de ITS (Tem sintomas/sinais sugestivas de ITS?)
I
n
f
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s

O
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n
i
s
t
a
s
NORMAS DE PREENCHIMENTO DA FICHA DE SEGUIMENTO DE HIV PARA ADULTOS
NID
N do Livro Pre-TARV: _____ Pag:_____ Linha:_____
N do Livro TARV: _____ Pag:_____ Linha:_____
Nome:
Registe o resultado para cada exame feito
L
A
B
O
R
A
T

R
I
O
Sexo
Transferido de outra US:
Datas das Consultas (d-m-a)
Altura: ______(M) Peso (kg)
Data de Nascimento:
Tenso Arterial (TA)
206
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Data de Processamento do CD4 (d-m-a)
CD4 (/mm) / CD4 (%)
Carga Viral (CV)(cpias/ml)
G. Brancos (GB)
Neutrfilos (N) (/mm3 e %)
Linfcitos (L) (/mm3 e %)
Hemoglobina (HgB) (g/dL)
Provas hepticas - ALT / AST (U/L)
Ureia (UR) (mg/dL) / Creatinina (CR) (mmol/L)
Outros (Proteina,Albumina, Urina II, Amilase, Plaquetas,etc)
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Mdicamentos ARVs:
S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Desenvolvimento Psico-Motor Adequado para a idade?
L
A
B
O
R
A
T

R
I
O
Peso (kg)
Estatura (cm)
Resultado do BK (POS/NEG)
FICHA DE SEGUIMENTO DE HIV PARA CRIANAS
PCR-DNA: NEG / POS / IND - 1 Resultado - ______ (Data: ___ / ___ / ___); 2 Resultado - ______ (Data: ___ / ___ / ___); Resultado de Teste Rpido de HIV - NEG / POS / IND: ______ (Data: ___ / ___ / ___)
Outros Diagnsticos
Peso / Estatura (DP) ou IMC (kg/m2) para idade
Suplementao / Tratamento Nutricional (ATPU/CSB)
Preenche o n do Livro, Pgina, e Linha onde o paciente foi registado no Livro de Registo Pre-TARV depois da inscrio, e no Livro de Registo TARV
depois do incio TARV
NID: N do Livro Pre-TARV: _______ Pag:_______ Linha:_______
N do Livro TARV: _______ Pag:_______ Linha:_______
Datas das Consultas (d-m-a)
Idade anos / meses
Nome: ______________________________________________________ Sexo:______
Data Nascimento: ____ / ____ / ____ Transferida de outra US? Sim No
PREENCHIMENTO DA FICHA:
Negativo: escrever "NEG" no quadrado; Positivo: escrever "POS" no quadro; No Aplicvel: escrever "N/A" no quadro; Pedido: escrever "PED" no quadro
Efeitos Secundrios: RC - Reaces cutneas (discriminar); P - Pancreatite; H - Hepatotoxicidade; Psic - Alteraes psic.; NP - Neuropatia perifrica; M - Miopata; A - Anemia; N - Neutropenia; L - Lipodistrofia; AcL - Acidose Lctica; D - Diarreia
Aderente ao TARV
DATA DE PRXIMO CONTROLO DE CD4
REFERIDO PARA outro sector clnico:
(TB, Apoio Psicosocial, SMI, PAV, SAAJ, etc.)
Tratamento de TB (veja Carto de TB)
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
Efeitos Secundrios de TARV/GRAU (Ver cdigos abaixo)
Sadas - Suspenso TARV (S); Transferido para (T); Abandono (A); bito (O)
ESTDIO DA OMS (I, II, III, IV)
DATA DE PRXIMA CONSULTA:
REFERIDO PARA servios comunitrios:
(Cuidados Domicilirios-CD, Grupos de Apoio-GA, etc.)
Profilaxia com Cotrimoxazol - TPC
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
Profilaxia com INH - TPI
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
Recebeu Educao para Adeso aos Cuidados:
T
A
R
V
Para Cada Esquema ARV: Incio (I) / Continuao (C) / Continuao com Intolerncia (CI) / Renicio de TARV (R); Interrompeu por: Efeitos Sec. (ES) / No Aderente (NA) / Iniciativa do Doente (PAC) / Outras (discriminar); Mudana de Regime:
Tuberculose (TB) / Falncia Teraputica (FT); Anemia (A); Outros (discriminar)
Data de Elegibilidade para iniciar o TARV: _____________ ; Data de Incio de TARV: _____________; Data de Reincio de TARV: _____________
I
n
f
e
c

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s

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p
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n
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s
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a
sRastreio de TB (Tem sintomas sugestivas de TB?)
207
Anexo 4.
Transfira o NID constando no Processo Clnico do paciente
Escreva o n do Livro, Pgina, e Linha onde o paciente foi registado no Livro de Registo Pre-TARV depois da inscrio
Escreva o n do Livro, Pgina, e Linha onde o paciente foi registado no Livro de Registo TARV depois de iniciar TARV
Escreva o nome e o apelido do paciente
Escreva sexo do paciente (Feminino ou Masculino)
Escreva o dia, ms e ano de nascimento da criana
Indique se o paciente for transferido de outra US (Sim ou No)
Escreva a data e resultado de PCR DNA (dia, ms e ano de colheita). Selecione NEG para resultado negativo, POS para
resultado positivo, e IND para resultado indeterminado
Escreva a data do resultado de teste rpido para HIV (dia, ms e ano de colheita). Selecione NEG para resultado negativo,
POS para resultado positivo, e IND para resultado indeterminado)
Escreva o dia, ms e ano de cada consulta
Escreva a idade em anos e mses no dia da consulta
Escreva o peso do paciente em quilogramas no dia da consulta
Escreva estatura do paciente em centimetros no dia da consulta
Indice peso/estatura usando tabela do P/E (desvio padro) ou tabela de indice de massa corporal para idade (IMC/idade)
Escreva se o paciente recebe Suplementao / Tratamento Nutricional (selecione S para sim ou N para no)
Escreva se o desenvolvimento Psicomotor adequado para a idade do paciente no dia da consulta (selecione S para sim ou
N para no)
Data de Processamento do CD4 (d-m-a) Escreva o dia, ms e ano de colheita de CD4
CD4 (/mm) / CD4 (%) Escreva o n absoluto de CD4 e % de CD4
Carga Viral (CV) (Copias/ml)
G. Brancos (GB)
Neutrfilos (N) (/mm3 e %)
Linfcitos (L) (/mm3 e %)
Hemoglobina (HgB) (g/dL)
Provas hepticas - ALT / AST (U/L)
Ureia (UR) (mg/dL) / Creatinina (CR) (mmol/L)
Outros (Proteina, Albumina, Urina II, Amilase, Plaquetas, etc)
Escreva o Estdio da OMS (I, II, III, IV) no dia da consulta
Escreva se o paciente tem outros diagnosticos
Escreva se o paciente foi rastreado para TB (selecione S para sim ou N para no). Sintomas sugestivas de TB : Tosse h
mais de 3 semanas, febre h mais de 14 dias, perda de peso ou falncia de crescimento nos ltimos 3 meses, cansao fcil,
tumorao no dolorosa no pescoo/axila (linfadenopatias), sibilos, contacto recente com Tuberculose
Escreva o resultado de BK no dia da consulta (selecione NEG para no ou POS para sim)
Escreva o dia, ms, e ano da data de incio do tratamento e a data de fim do tratamento de TB na coluna esquerda, e
selecione S para sim ou N para no ao lado direita no dia da consulta
Escreva o dia, ms, e ano da data de incio da profilaxia com cotrimoxazol e a data de fim da profilaxia na coluna esquerda,
e selecione S para sim ou N para no ao lado direita no dia da consulta
Escreva o dia, ms, e ano da data de incio da profilaxia com isoniazida e a data de fim da profilaxia na coluna esquerda, e
selecione S para sim ou N para no ao lado direito no dia da consulta
Escreva se o responsvel pela criana recebeu Educaao para Adeso aos Cuidados no dia da consulta (selecione S para
sim ou N para no)
No dia da consulta, indique "I" se iniciou o TARV, "C" se continua o TARV, "CI" se continua com intolerncia, ou "R" se
reiniciou o TARV para cada linha de ARVs
Se o paciente interrompeu o TARV, indica as razes: "ES" por causa de efeitos secundrios, "NA" por uma falta de adeso,
"PAC" se for pela iniciativa do paciente e/ou responsvel. Para outras razes descrimine a causa.
Se o regime do TARV mudou, indica as razes: "TB" se inciou o tratamento de tuberculose, "FT" por causa de falncia
teraputica, ou "A" por causa de anemia. Para outras razes descrimine a causa.
Escreva o dia, ms e ano que o clnico decidiu que o paciente elegivel para iniciar o TARV
Escreva o dia, ms e ano da data de incio de TARV
Se o paciente parou o TARV devido suspenso ou abandono de tratamento mas vai reiniciar, escreva o dia, ms e ano da
data de reincio de TARV
Escreva o esquema de TARV que o paciente recebe com siglas dos medicamentos. Por exemplo: d4T+3TC+NVP,
AZT+3TC+ABC, etc.
Escreva se o paciente tem efeitos secundarios de TARV e GRAU de toxicidade seguindo os cdigos: RC - Reaes
cutneas (discriminar); P - Pancreatite; H - Hepatotoxicidade; Psic - Alteraes psic.; NP - Neuropatia perifrica; M -
Miopata; A - Anemia; N - Neutropenia; L - Lipodistrofia; AcL - Acidose Lctica; ou D - Diarreia.
Usa os seguintes metodos de monitoria de adeso: Auto - relato (conversa com utente), escala visual analgica, teste e
contagem de comprimidos, controlo das agendas de recepo e farmcia (selecione S para sim ou N para no). O paciente
no aderente se faltou mais de 3 dias na consulta / farmcia ou no tomou mais de 3 doses de ARVs durante um ms
(negligncia, falta de conhecimento ou informaao, vias de acesso, etc).
Escreva o dia, ms e ano da prxima consulta
Escreva o dia, ms e ano do prximo controle de CD4
Escreva o nome do sector caso o paciente tenha sido referido para outro sector clnico
Escreva o nome de servio comunitrio caso o paciente tenha sido referido para um servio comunitrio
Qualquer mudana no estado de permanncia ao TARV deve ser registado na Ficha de Seguimento. Se o mdico
suspendeu o tratamento, escreva um "S". Se o paciente foi transferido para outra US, escreva um "T." Se o paciente
abandonou o TARV, escreva um "A." E se o paciente faleceu, escreva um "O."
NORMAS DE PREENCHIMENTO DA FICHA DE SEGUIMENTO DE HIV PARA CRIANAS
NID
N do Livro Pre-TARV: _____ Pag:_____ Linha:_____
N do Livro TARV: _____ Pag:_____ Linha:_____
Nome:
Sexo
Data de Nascimento:
Transferido de outra US:
PCR-DNA:
Resultado de Teste Rpido de HIV:
Datas das Consultas (d-m-a)
Idade anos / mses
Peso (kg)
Estatura (cm)
Peso / Estatura (DP) ou IMC (kg/m2) para a idade
Suplementao / Tratamento Nutricional (ATPU/CSB)
Desenvolvimento Psicomotor Adequado?
L
A
B
O
R
A
T

R
I
O
Registe o resultado para cada exame feito
ESTDIO DA OMS (I, II, III, IV)
Outros Diagnsticos
I
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s

O
p
o
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t
u
n
i
s
t
a
s
Rastreio de TB (Tem sintomas/sinais sugestivas de
TB?)
Resultado do BK (NEG/POS)
Tratamento de TB (veja Carto de TB)
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
Profilaxia com Cotrimoxazol - TPC
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
Profilaxia com INH - TPI
Data de Incio:________________; Data de Fim:________________
Recebeu educao para Adeso aos Cuidados:
T
A
R
V
Para Cada Esquema ARV
Incio (I) / Continuao (C) / Continuao com Intolerncia (CI) / Renicio TARV (R);
Interrompeu por: Efeitos Sec. (ES) / No Aderente (NA)
/ Iniciativa do paciente (PAC) / Outras (discriminar);
Mudana de Regime: Tuberculose (TB) / Falncia
Teraputica (FT); Anemia (A); Outros (discriminar)
Data de Elegibilidade para iniciar o TARV:
Data de Incio de TARV:
Data de Reincio TARV:
Mdicamentos ARVs:
Sadas - Suspenso TARV (S); Transferido para (T); Abandono (A); bito (O)
Efeitos Secundrios de TARV /GRAU
Aderente ao TARV:
DATA DE PRXIMA CONSULTA:
DATA DE PRXIMO CONTROLO DE CD4
REFERIDO PARA outro sector clnico:
(TB, Apoio Psicossocial, SMI, PAV, SAAJ, etc.)
REFERIDO PARA servios comunitrios:
(Cuidados Domicilirios-CD, Grupos de Apoio-GA, etc.)
208
Modelo SIS-H-24.b
Ministrio da Sade
Aconselhamento e Testagem em Sade
REGISTO DIRIO DAS ACTIVIDADES
Provncia
Distrito
Unidade Sanitaria
Mes
Ano
Data Sexo Grupos Etrios
G
r

v
i
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a

Escolaridade
O
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Tipo
Aconselhamento
Razo da
Visita
Tipo de
Visita
N de
testes
Resultado do Teste HIV Rastreio Referncia
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M
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m

M
a
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c

F
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m

1
2
3
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6
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10
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13
14
15
16
17
18
19
20
Total
Pgina
Total
Grupo
Nmero da Pgina
Referencias: HT Hipertenso; Consulta HIV; ITS-Infeco de Transmissao Sexual ; TB-Tuberculose; SMI Saude Materno Infantil; Pediatria Pediatria; CCR Consulta da Criana de Risco; Outras outras doencas
Ocupao : A-Camionista; B-Militar; C-Mineiro; D-Trab. Sexo; E-Trab. Sade; F-Trab. Educao; G-Estudante; H-Trab. Informal; I-Domstica; J=Polcia; K=Campons; L-Recluso M (HSH) Homens que fazem sexo com Homens N- Usuarios de Droga O - Outra; P-No aplicavel
Rastreio: TB-Tuberculose; ITS-Infeco de Transmissao Sexual; HT-Hipertenso
Assinatura do Responsvel
Verso 28 Outubro 2011
209
Anexo 5.
Anexo 6: Avaliao de Edemas
Crianas
Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I
Adultos
Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume II
210
Anexo 7: Manejo da Desnutrio Aguda (Crianas dos 0-15 Anos)
Desnutrio Aguda GRAVE
sem complicaes mdicas
Desnutrio Aguda
MODERADA
1 Edema bilateral(+) ou (++) ou (+++)
P/E P/E P/E
6-59 meses: < -3 DP 6-59 meses: < -3 DP 6-59 meses: 3 e < 2 DP
ou ou ou
IMC/Idade IMC/Idade IMC/Idade
515 anos: < -3 DP 515 anos: < -3 DP 515 anos: 3 e < 2 DP
ou ou ou
PB PB PB
6-59 meses: < 11,5 cm 6-59 meses: < 11,5 cm 6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm
510 anos: < 13,0 cm 510 anos: < 13,0 cm 510 anos: 13,0 e < 14,5
cm
11-15 anos: < 16,0 cm 11-15 anos: < 16,0 cm 11-15 anos: 16,0 e < 18,5 cm
E E E
Um dos seguintes sinais e sintomas: Sem edema Sem edema
Convulses Tem apetite Tem apetite
Inconscincia Alerta Alerta
Letargia, no alerta Clinicamente bem Clinicamente bem
Hipoglicemia
Hipotermia
Desidratao severa
Infeco respiratria baixa
Febre elevada
Anemia severa
Sinais de deficincia de Vitamina A
Vmito intratvel
Anorexia ou sem apetite
Descamao da pele
Crianas < 6 meses e crianas 6 meses
com peso < 4 kg:
Edema bilateral
ou
Emagrecimento acentuado
ou
Crianas que correm maior risco de DAG
devido ingesto de alimentos
inadequada
Tratamento da Desnutrio
em Ambulatorio
Suplementao Alimentar
Dar ATPU Dar MAE ou ATPU
Seguimento cada 7 dias Seguimento cada 15 dias
Dar educao nutricional
com demonstrao culinria
Dar educao nutricional
com demonstrao culinria
Alta com ATPU quando a Alta com MAE ou ATPU quando
Tem P/E ou IMC/Idade
1 DP em 2 pesagens
i
Tem P/E ou IMC/Idade
1 DP em 2 pesagens
i
E
Tem apetite Continuar seguimento, se a
Pode comer a comida da
Continuar seguimento, se a
criana mantiver P/E ou IMC/
C
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Desnutrio Aguda GRAVE com
complicaes mdicas
2
3
Passar para o Tratamento em Ambulatoro
quando a criana:
Tratamento da Desnutrio no
Internamento
No tem edema durante 2 semanas
Est alerta
Est clinicamente bem
No tem edema durante 7 dias
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Pode comer a comida da famlia
Crianas <6 meses:
Alta com leite teraputico, mas continuar
seguimento por 3 meses na CCR quando a
criana:
Crianas com aleitamento materno:
mnimo de 20 g de ganho de peso/dia com o
leite materno durante 5 dias
Est alerta
Est clinicamente bem
Para crianas que no passam a TDA, alta com
F100 ou ATPU, mas continuar seguimento
por 3 meses na CCR quando a criana:
Tem P/E 1 DP em 2 pesagens
i
Dar leite teraputico
Tem apetite: Consome pelo menos 80%
da rao diria de ATPU
Crianas sem aleitamento materno:
aumento de peso em 15% e pode consumir
outros alimentos adequados para idade
Crianas > 6 meses:
Seguimento diario
No tem edema bilateral durante 7 dias
Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I
211
Anexo 8:Manejo da Desnutrio Aguda Quando o ATPU Estiver Disponvel para
Adultos
Desnutrio Aguda GRAVE
com complicaes mdicas,
edema bilateral ou sem
apetite
Desnutrio Aguda GRAVE
sem complicaes mdicas
Desnutrio Aguda
MODERADA com gravidez,
lactao, HIV ou TB
Desnutrio Aguda
MODERADA sem gravidez,
lactao, HIV ou TB
1518 anos: 1518 anos: 1518 anos: 1518 anos:
IMC/Idade < 3 DP IMC/Idade < 3 DP IMC/Idade 3 e < 2 DP IMC/Idade 3 e < 2 DP
ou PB <21,0 cm ou PB <21,0 cm ou PB 21,0 e < 23,0 cm ou PB 21,0 e < 23,0 cm
19 - 50 anos: 19 - 50 anos: 19 - 50 anos: 19 - 50 anos:
IMC <16 kg/m
2
IMC <16 kg/m
2
IMC 16 e < 18.5 kg/m
2
IMC 16 e < 18.5 kg/m
2
ou PB <21,0 cm ou PB <21,0 cm ou PB 21,0 e < 23,0 cm ou PB 21,0 e < 23,0 cm
Idosos (>50 anos) Idosos (>50 anos) Idosos (>50 anos) Idosos (>50 anos)
IMC <18,0 kg/m
2
IMC <18,0 kg/m
2
IMC 18,0 a < 21kg/m
2
IMC 18,0 a < 21kg/m
2
Grvidas ou mulheres nos 6
meses aps o parto:
Grvidas ou mulheres nos 6
meses aps o parto:
Grvidas:
PB <21,0 cm PB <21,0 cm PB 21,0 e < 23,0 cm
OU ganho de peso <1kg/ms
Mulheres no ps -parto
PB 21,0 e < 23,0 cm
E E E E
Sem apetite OU Sem edema Sem edema Sem edema
Com complicaes
mdicas
Tem apetite Tem apetite Tem apetite
Alerta Alerta Alerta
Clinicamente bem Clinicamente bem Clinicamente bem
Tratamento da Desnutrio
no Internamento (TDI)
Tratamento da Desnutrio
em Ambulatorio (TDA)
Suplementao Alimentar
(SA)
Referir o paciente aos
servios sociais existentes
na comunidade.
Dar leites teraputicos Dar ATPU Dar MAE ou ATPU
Seguimento dirio Seguimento a cada 7 dias Seguimento a cada 15
dias
Convidar o paciente a
aparecer para uma segunda
avaliao 3 a 4 semanas
depois, ou mais cedo no
caso do seu estado
nutricional deteriorar.
Dar educao nutricional
com demonstraes
culinrias
Dar educao nutricional
com demonstraes
culinrias
Alta para o TDA Alta para SA Alta quando:
Sem complicaes
mdicas Sem edema
1518 anos: 1518 anos:
Apetite restaurado IMC/Idade 3 e < 2 DP IMC/Idade 1 DP
ou PB 21,0 e < 23,0 cm PB 23,0 cm
OU
19 - 50 anos: 19 - 50 anos:
Alta para SA (se ATPU no
existir)
IMC 16 e < 18.5 kg/m
2
IMC 18.5 kg/m
2
1518 anos: ou PB 21,0 e < 23,0 cm PB 23,0 cm
IMC/Idade 3 e < 2 DP
ou PB 21,0 e < 23,0 cm Idosos (>50 anos) Idosos (>50 anos)
IMC 18,0 a < 21kg/m
2
IMC 21 kg/m
2
19 - 50 anos: Grvidas:
IMC 16 e < 18.5 kg/m
2
Grvidas: PB 23,0 cm
ou PB 21,0 e < 23,0 cm PB 21,0 e < 23,0 cm Ganho de peso 1-2 kg/ms
Idosos (>50 anos) Mulheres no ps-paro
18,0 a < 21kg/m
2
Mulheres no ps -parto PB 23,0 cm
PB 21,0 e < 23,0 cm Criana amamentada tiver 6
meses
Grvidas: E E
PB 21,0 e < 23,0 cm Tem apetite Tem apetite
Pode comer a comida
da famlia
Pode comer a comida
da famlia
Mulheres no ps -parto
PB 21,0 e < 23,0 cm Continuar seguimento por
mais 2-3 semanas para
garantir que o paciente no
tem recada.
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ACS ou brigada mvel:
Observar e Referir Edema, sinais de magreza ou perda rpida de peso, e PB
Consulta na Unidade Sanitria:
Avaliar e Confirmar - PB, Ganho de Peso, IMC/Idade, IMC, grau de edema bilateral, complicaes mdicas, teste do apetite
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Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional VolumeII
212
Anexo 9: Quantidades de ATPU durante Fase de Reabilitao Nutricional para
Crianas Entre 6m e 15 Anos
Peso (kg)
Total saquetas
de ATPU para 24
horas
Total saquetas
de ATPU para 7
dias
Total saquetas
de ATPU para 14
dias
4,0 4,9 2 14 28
5,0 6,4 2,5 17,5 35
6,5 8,0 3 21 42
8,1 9,0 3,5 24,5 49
9,1 10,0 4 28 56
10,1 11,4 4,5 31,5 63
11,5 5 35 70
Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional volume I
Anexo 10:Quantidade de ATPU (saquetas) para Suplementao Alimentar para
Crianas com Idade Entre 6m e 15 Anos
Idade da
criana
Total
saquetas de
ATPU para
24 horas
Total
saquetas de
ATPU para 7
dias
Total
saquetas de
ATPU para
15 dias
Total
saquetas de
ATPU para
30 dias
6-23 meses 1 7 15 30
2 anos 2 14 30 60
Fonte: Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional volume I
213
TABELA DE INDICE DE MASSA CORPOREA
Altura (m)
Peso (kg) 1.5 1.51 1.52 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.6 1.61 1,62 1,63 1,64 1,65
35 15.6 15.4 15.1 15.0 14.8 14.6 14.4 14.2 14.0 13.8 13.7 13.5 13.3 13.2 13.0 12.9
36 16.0 15.8 15.6 15.4 15.2 15.0 14.8 14.6 14.4 14.2 14.1 13.9 13.7 13.5 13.4 13.2
37 16.4 16.2 16.0 15.8 15.6 15.4 15.2 15.0 14.8 14.6 14.5 14.3 14.1 13.9 13.8 13.6
38 16.9 16.7 16.4 16.2 16.0 15.8 15.6 15.4 15.2 15.0 14.8 14.7 14.5 14.3 14.1 14.0
39 17.3 17.1 16.9 16.7 16.4 16.2 16.0 15.8 15.6 15.4 15.2 15.0 14.9 14.7 14.5 14.3
40 17.8 17.5 17.3 17.1 16.9 16.6 16.4 16.2 16.0 15.8 15.6 15.4 15.2 15.1 14.9 14.7
41 18.2 18.0 17.7 17.5 17.3 17.1 16.8 16.6 16.4 16.2 16.0 15.8 15.6 15.4 15.2 15.1
42 18.7 18.4 18.2 17.9 17.7 17.5 17.3 17.0 16.8 16.6 16.4 16.2 16.0 15.8 15.6 15.4
43 19.1 18.9 18.6 18.4 18.1 17.9 17.7 17.4 17.2 17.0 16.8 16.6 16.4 16.2 16.0 15.8
44 19.6 19.3 19.0 18.8 18.6 18.3 18.1 17.9 17.6 17.4 17.2 17.0 16.8 16.6 16.4 16.2
45 20.0 19.7 19.5 19.2 19.0 18.7 18.5 18.3 18.0 17.8 17.6 17.4 17.1 16.9 16.7 16.5
46 20.4 20.2 19.9 19.7 19.4 19.1 18.9 18.7 18.4 18.2 18.0 17.7 17.5 17.3 17.1 16.9
47 20.9 20.6 20.3 20.1 19.8 19.6 19.3 19.1 18.8 18.6 18.4 18.1 17.9 17.7 17.5 17.3
48 21.3 21.1 20.8 20.5 20.2 20.0 19.7 19.5 19.2 19.0 18.8 18.5 18.3 18.1 17.8 17.6
49 21.8 21.5 21.2 20.9 20.7 20.4 20.1 19.9 19.6 19.4 19.1 18.9 18.7 18.4 18.2 18.0
50 22.2 21.9 21.6 21.4 21.1 20.8 20.5 20.3 20.0 19.8 19.5 19.3 19.1 18.8 18.6 18.4
51 22.7 22.4 22.1 21.8 21.5 21.2 21.0 20.7 20.4 20.2 19.9 19.7 19.4 19.2 19.0 18.7
52 23.1 22.8 22.5 22.2 21.9 21.6 21.4 21.1 20.8 20.6 20.3 20.1 19.8 19.6 19.3 19.1
53 23.6 23.2 22.9 22.6 22.3 22.1 21.8 21.5 21.2 21.0 20.7 20.4 20.2 19.9 19.7 19.5
54 24.0 23.7 23.4 23.1 22.8 22.5 22.2 21.9 21.6 21.4 21.1 20.8 20.6 20.3 20.1 19.8
55 24.4 24.1 23.8 23.5 23.2 22.9 22.6 22.3 22.0 21.8 21.5 21.2 21.0 20.7 20.4 20.2
56 24.9 24.6 24.2 23.9 23.6 23.3 23.0 22.7 22.4 22.2 21.9 21.6 21.3 21.1 20.8 20.6
57 25.3 25.0 24.7 24.3 24.0 23.7 23.4 23.1 22.8 22.5 22.3 22.0 21.7 21.5 21.2 20.9
58 25.8 25.4 25.1 24.8 24.5 24.1 23.8 23.5 23.2 22.9 22.7 22.4 22.1 21.8 21.6 21.3
59 26.2 25.9 25.5 25.2 24.9 24.6 24.2 23.9 23.6 23.3 23.0 22.8 22.5 22.2 21.9 21.7
60 26.7 26.3 26.0 25.6 25.3 25.0 24.7 24.3 24.0 23.7 23.4 23.1 22.9 22.6 22.3 22.0
61 27.1 26.8 26.4 26.1 25.7 25.4 25.1 24.7 24.4 24.1 23.8 23.5 23.2 23.0 22.7 22.4
62 27.6 27.2 26.8 26.5 26.1 25.8 25.5 25.2 24.8 24.5 24.2 23.9 23.6 23.3 23.1 22.8
63 28.0 27.6 27.3 26.9 26.6 26.2 25.9 25.6 25.2 24.9 24.6 24.3 24.0 23.7 23.4 23.1
64 28.4 28.1 27.7 27.3 27.0 26.6 26.3 26.0 25.6 25.3 25.0 24.7 24.4 24.1 23.8 23.5
65 28.9 28.5 28.1 27.8 27.4 27.1 26.7 26.4 26.0 25.7 25.4 25.1 24.8 24.5 24.2 23.9
66 29.3 28.9 28.6 28.2 27.8 27.5 27.1 26.8 26.4 26.1 25.8 25.5 25.1 24.8 24.5 24.2
67 29.8 29.4 29.0 28.6 28.3 27.9 27.5 27.2 26.8 26.5 26.2 25.8 25.5 25.2 24.9 24.6
68 30.2 29.8 29.4 29.0 28.7 28.3 27.9 27.6 27.2 26.9 26.6 26.2 25.9 25.6 25.3 25.0
69 30.7 30.3 29.9 29.5 29.1 28.7 28.4 28.0 27.6 27.3 27.0 26.6 26.3 26.0 25.7 25.3
70 31.1 30.7 30.3 29.9 29.5 29.1 28.8 28.4 28.0 27.7 27.3 27.0 26.7 26.3 26.0 25.7
71 31.6 31.1 30.7 30.3 29.9 29.6 29.2 28.8 28.4 28.1 27.7 27.4 27.1 26.7 26.4 26.1
72 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.0 29.6 29.2 28.8 28.5 28.1 27.8 27.4 27.1 26.8 26.4
73 32.4 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.0 29.6 29.2 28.9 28.5 28.2 27.8 27.5 27.1 26.8
74 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.0 29.6 29.3 28.9 28.5 28.2 27.9 27.5 27.2
75 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.0 29.7 29.3 28.9 28.6 28.2 27.9 27.5
76 33.8 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.1 29.7 29.3 29.0 28.6 28.3 27.9
77 34.2 33.8 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.8 30.5 30.1 29.7 29.3 29.0 28.6 28.3
78 34.7 34.2 33.8 33.3 32.9 32.5 32.1 31.6 31.2 30.9 30.5 30.1 29.7 29.4 29.0 28.7
79 35.1 34.6 34.2 33.7 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.9 30.5 30.1 29.7 29.4 29.0
80 35.6 35.1 34.6 34.2 33.7 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.3 30.9 30.5 30.1 29.7 29.4
214
Anexo 11.
TABELA DE INDICE DE MASSA CORPOREA
Altura (m)
Peso (kg) 1,66 1,67 1,68 1,69 1,70 1,71 1,72 1,73 1,74 1,75 1,76 1,77 1,78 1,79 1,80
35 12.7 12.5 12.4 12.3 12.1 12.0 11.8 11.7 11.6 11.4 11.3 11.2 11.0 10.9 10.8
36 13.1 12.9 12.8 12.6 12.5 12.3 12.2 12.0 11.9 11.8 11.6 11.5 11.4 11.2 11.1
37 13.4 13.3 13.1 13.0 12.8 12.7 12.5 12.4 12.2 12.1 11.9 11.8 11.7 11.5 11.4
38 13.8 13.6 13.5 13.3 13.1 13.0 12.8 12.7 12.6 12.4 12.3 12.1 12.0 11.9 11.7
39 14.2 14.0 13.8 13.7 13.5 13.3 13.2 13.0 12.9 12.7 12.6 12.4 12.3 12.2 12.0
40 14.5 14.3 14.2 14.0 13.8 13.7 13.5 13.4 13.2 13.1 12.9 12.8 12.6 12.5 12.3
41 14.9 14.7 14.5 14.4 14.2 14.0 13.9 13.7 13.5 13.4 13.2 13.1 12.9 12.8 12.7
42 15.2 15.1 14.9 14.7 14.5 14.4 14.2 14.0 13.9 13.7 13.6 13.4 13.3 13.1 13.0
43 15.6 15.4 15.2 15.1 14.9 14.7 14.5 14.4 14.2 14.0 13.9 13.7 13.6 13.4 13.3
44 16.0 15.8 15.6 15.4 15.2 15.0 14.9 14.7 14.5 14.4 14.2 14.0 13.9 13.7 13.6
45 16.3 16.1 15.9 15.8 15.6 15.4 15.2 15.0 14.9 14.7 14.5 14.4 14.2 14.0 13.9
46 16.7 16.5 16.3 16.1 15.9 15.7 15.5 15.4 15.2 15.0 14.9 14.7 14.5 14.4 14.2
47 17.1 16.9 16.7 16.5 16.3 16.1 15.9 15.7 15.5 15.3 15.2 15.0 14.8 14.7 14.5
48 17.4 17.2 17.0 16.8 16.6 16.4 16.2 16.0 15.9 15.7 15.5 15.3 15.1 15.0 14.8
49 17.8 17.6 17.4 17.2 17.0 16.8 16.6 16.4 16.2 16.0 15.8 15.6 15.5 15.3 15.1
50 18.1 17.9 17.7 17.5 17.3 17.1 16.9 16.7 16.5 16.3 16.1 16.0 15.8 15.6 15.4
51 18.5 18.3 18.1 17.9 17.6 17.4 17.2 17.0 16.8 16.7 16.5 16.3 16.1 15.9 15.7
52 18.9 18.6 18.4 18.2 18.0 17.8 17.6 17.4 17.2 17.0 16.8 16.6 16.4 16.2 16.0
53 19.2 19.0 18.8 18.6 18.3 18.1 17.9 17.7 17.5 17.3 17.1 16.9 16.7 16.5 16.4
54 19.6 19.4 19.1 18.9 18.7 18.5 18.3 18.0 17.8 17.6 17.4 17.2 17.0 16.9 16.7
55 20.0 19.7 19.5 19.3 19.0 18.8 18.6 18.4 18.2 18.0 17.8 17.6 17.4 17.2 17.0
56 20.3 20.1 19.8 19.6 19.4 19.2 18.9 18.7 18.5 18.3 18.1 17.9 17.7 17.5 17.3
57 20.7 20.4 20.2 20.0 19.7 19.5 19.3 19.0 18.8 18.6 18.4 18.2 18.0 17.8 17.6
58 21.0 20.8 20.5 20.3 20.1 19.8 19.6 19.4 19.2 18.9 18.7 18.5 18.3 18.1 17.9
59 21.4 21.2 20.9 20.7 20.4 20.2 19.9 19.7 19.5 19.3 19.0 18.8 18.6 18.4 18.2
60 21.8 21.5 21.3 21.0 20.8 20.5 20.3 20.0 19.8 19.6 19.4 19.2 18.9 18.7 18.5
61 22.1 21.9 21.6 21.4 21.1 20.9 20.6 20.4 20.1 19.9 19.7 19.5 19.3 19.0 18.8
62 22.5 22.2 22.0 21.7 21.5 21.2 21.0 20.7 20.5 20.2 20.0 19.8 19.6 19.4 19.1
63 22.9 22.6 22.3 22.1 21.8 21.5 21.3 21.0 20.8 20.6 20.3 20.1 19.9 19.7 19.4
64 23.2 22.9 22.7 22.4 22.1 21.9 21.6 21.4 21.1 20.9 20.7 20.4 20.2 20.0 19.8
65 23.6 23.3 23.0 22.8 22.5 22.2 22.0 21.7 21.5 21.2 21.0 20.7 20.5 20.3 20.1
66 24.0 23.7 23.4 23.1 22.8 22.6 22.3 22.1 21.8 21.6 21.3 21.1 20.8 20.6 20.4
67 24.3 24.0 23.7 23.5 23.2 22.9 22.6 22.4 22.1 21.9 21.6 21.4 21.1 20.9 20.7
68 24.7 24.4 24.1 23.8 23.5 23.3 23.0 22.7 22.5 22.2 22.0 21.7 21.5 21.2 21.0
69 25.0 24.7 24.4 24.2 23.9 23.6 23.3 23.1 22.8 22.5 22.3 22.0 21.8 21.5 21.3
70 25.4 25.1 24.8 24.5 24.2 23.9 23.7 23.4 23.1 22.9 22.6 22.3 22.1 21.8 21.6
71 25.8 25.5 25.2 24.9 24.6 24.3 24.0 23.7 23.5 23.2 22.9 22.7 22.4 22.2 21.9
72 26.1 25.8 25.5 25.2 24.9 24.6 24.3 24.1 23.8 23.5 23.2 23.0 22.7 22.5 22.2
73 26.5 26.2 25.9 25.6 25.3 25.0 24.7 24.4 24.1 23.8 23.6 23.3 23.0 22.8 22.5
74 26.9 26.5 26.2 25.9 25.6 25.3 25.0 24.7 24.4 24.2 23.9 23.6 23.4 23.1 22.8
75 27.2 26.9 26.6 26.3 26.0 25.6 25.4 25.1 24.8 24.5 24.2 23.9 23.7 23.4 23.1
76 27.6 27.3 26.9 26.6 26.3 26.0 25.7 25.4 25.1 24.8 24.5 24.3 24.0 23.7 23.5
77 27.9 27.6 27.3 27.0 26.6 26.3 26.0 25.7 25.4 25.1 24.9 24.6 24.3 24.0 23.8
78 28.3 28.0 27.6 27.3 27.0 26.7 26.4 26.1 25.8 25.5 25.2 24.9 24.6 24.3 24.1
79 28.7 28.3 28.0 27.7 27.3 27.0 26.7 26.4 26.1 25.8 25.5 25.2 24.9 24.7 24.4
80 29.0 28.7 28.3 28.0 27.7 27.4 27.0 26.7 26.4 26.1 25.8 25.5 25.2 25.0 24.7
215
Anexo 12.
Anexo 13: Algoritmo do Diagnstico Precoce em Crianas Expostas
30
ALTA da CCR
Referir ao Servio TARV
(CD4, iniciar TARV)
Criana em
aleitamento materno,
ou desmame menos
de 2 meses antes do
teste rpido
Teste rpido
9-18 meses
Criana SEM
sintomas
PCR ADN HIV
Todas as crianas com idade 5 anos
meses e com PCR ADN HIV positivo
devem iniciar o TARV independentemente
do CD4. Para iniciar o TARV no preciso
esperar o resultado do 2 PCR ADN HIV!
Criana exposta ao HIV
1 a 9 meses de idade
Continuar
seguimento na
CCR
PCR ADN HIV
NEGATIVO
ALTA da CCR
Referir ao Servio TARV
(CD4, iniciar TARV)
No mesmo dia, repetir PCR
ADN HIV para confirmao
Seguimento na CCR
Teste rpido aos 18 meses
ou 2 meses aps desmame
Desmame mais
de 2 meses antes
do teste rpido
Criana NO
infectada
ALTA da CCR
Teste rpido
NEGATIVO
Repetir PCR ADN HIV
para confirmao do
diagnstico
Criana COM sintomas
Repetir PCR HIV ADN
Referir ao clnico para
avaliao
Discutir o
caso
PCR ADN HIV
POSITIVO
Teste rpido
POSITIVO
PCR ADN HIV
NEGATIVO
PCR ADN HIV
NEGATIVO
Teste rpido
NEGATIVO
Teste rpido
POSITIVO
PCR ADN HIV
POSITIVO
PCR ADN HIV
POSITIVO
216
Anexo 14: Diagnstico Presuntivo em Crianas Expostas
Diagnstico presuntivo da infeco por HIV em crianas com idade menor
de 18 meses
(que no tem acesso ao teste PCR ADN HIV)
A criana tem teste rpido ao HIV
positivo
E
Criana apresenta 1 ou mais destes
sintomas:
Pneumonia grave
Candidase oro-esofgica
Malnutrio grave
Sarcoma de Kaposi
PCP( Pneumonia por Pneumocistis
Jiroveci)
Outros indicativos que apoiam o diagnstico de infeco severa por HIV so:
A morte materna recente
Me com infeco por HIV avanada
CD4% de criana < 25%
NOTA: Sempre confirmar o seroestado mais cedo possvel ( teste PCR ADN
HIV em crianas menores de 18 meses ou teste rpido ao 18 meses)
Criana com diagnstico presuntivo
INICIAR TARV
Sempre confirmar o
seroestado mais cedo possvel
( teste PCR ADN HIV em
crianas menores de 18 meses
ou teste rpido ao 18 meses)
217
Anexo 15: Ficha de Notificao de Reaces Adversas aos Medicamentos
218
219
Anexo 16: Formulrio de solicitao de mudana de esquema teraputico
220
Anexo 17: Ficha clnica de Sarcoma de Kaposi
221
Anexo 18: Ficha clnica de seguimento de Sarcoma de Kaposi
222
Anexo 19: Ficha de resumo mensal dos casos de Sarcoma de Kaposi
223
Anexo 20: Ficha de registo de Sarcoma de Kaposi
224
225
Anexo 21.
226
Ms/Ano /
Provncia
Distrito
U.S.
<

1
5

1
5
-
2
4
>

2
4
<

1
5

1
5
-
2
4
>

2
4
<

1
5

1
5
-
2
4
>
2
4
<

1
5

1
5
-
2
4
>

2
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Folha de Trabalho INDIQUE QUAL O SERVIO:
FEMININO
RECM-
NACIDOS
S

F
I
L
I
S

C
O
N
G

N
I
T
A
C
O
N
J
U
N
T
I
V
DIAGNSTICO
LEUCORREIA
DIAGNSTICO
LCERA GENITAL
Traigem de Ped
Gin-obst/ Matern
PF/Ps-Part
Urgncia
TIO/TARV
CPN
SAAJ
Outro:_________
Folha de trabalho para resumo mensal por servio ITS ABORDAGEM SINDRMICA
Cons de Medicina
Triagem de Medicina
Cons de Ped/Neonat
F
o
i

R
a
s
t
r
e
a
d
o
p
a
r
a

H
I
V
T
e
s
t
e

P
o
s
i
t
i
v
o
p
a
r
a

S

f
i
l
i
s
TOTA
L
MASCULINO FEMININO
M
N


d
e

P

g
i
n
a

n
o

L
i
v
r
o

d
o

R
e
g
i
s
t
r
o

D
i
a
r
i
o
CONTACTOS
F M F
MASCULINO
SEXO
DIAGNSTICO
CORRIMENTO URETRAL
227
Anexo 22.
Nmero de agressores 1 Mais de 1
HIV: Positivo Negativo Desconhecido Recusa teste
Teste no disponvel Indeterminado
REPBLICA DE MOAMBIQUE
Ministrio da Sade
Sexo: M F Gravidez: Sim No
Data da ltima menstruao ___/___/___
_________________________________________________________
Nome da US a prestar a ateno: ______________________________
Ficha de Notificao N ___________ Data: ______Hora_______
Histria Clnica da Pessoa Exposta
Circunstncias: _____________________________________________
Nota: Para a consulta e seguimentos (semana 2, 4, 6, ms 3 e 6 ), por
favor datar, identificar o tcnico que realizou a ateno e resumir
brevemente a avaliao clnica, efeitos secundrios, referncia
realizadas, aconselhamento, e outros segundo necessidade.
SEGUIMENTO CLNICO E LABORATORIAL
Alta: Data: ____________
Nome do clnico: __________________________ ____
Inicial 2 sem 4 sem 6 sem 3 ms 6 ms
Consulta inicial Data: __________Nome do Clnico:______________
________________________________________________________
Seguimentos:
FICHA DE NOTIFICAO DE CASOS DE VIOLNCIA
Comentrios:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
SOLICITAO DE ANLISE DE LABORATRIO
NVEL EXPOSIO TRATAMENTO FORNECIDO
Hemograma
Teste de Gravidez
Transaminases
RPR
Hepatite
Presena de
Espermatozides
Sim No Referido No precisa
Exposio com baixo risco:
Exposio na: vagina, recto, boca, outra
mucosa ou pele lesada
Por: urina, saliva, suor, lgrimas
quando no contaminadas
com sangue
Exposio com risco de
transmisso do HIV:
Exposio na: vagina, recto, boca, outra
mucosa ou pele lesada
Por:
sangue, smen, secrees vaginais,
rectais ou outro fluido contaminado com
sangue
De:
pessoa Fonte HIV Positiva, com ou sem
SIDA ou desconhecido
No inicia PPE
AVALIAO DE RISCO DE TRANSMISSO DO HIV
Sim No Referido No precisa
Sim No Referido No precisa
Sim No Referido No precisa
Sim No Referido No precisa
Sim No Referido No precisa
Tratamentos:
Incio Regime
Triplo
Profilaxia ITS
Contracepo de
emergncia
Contactos sexuais no ltimo ms
Antecedentes de ITS
Sinais de gravidez
Violncia dentro de casa
Pelo parente (refira grau de parentesco
nos comentrios)
Escoriaes Vulvares
Escoriaes Anais
Lacerao recente do hmen
Sinais de penetrao vaginal
Sinais de penetrao anal
Laceraes vaginais
Laceraes anais
Equimoses na pele
Escoriaes na pele
Sim No
Tipo de violncia: Fisica Psicologica Sexual Outro
NOTA: No caso de violncia sexual continue com o preenchimento da
ficha
Referido de : US Referencia Intrahospitalar Policia
Comunidade Casa Outros
Medicina Legal Policia
Apoio Psico Social Servios Comunitrios Outros
Condio da pessoa exposta
T HIV: Positivo Negativo Indeterminado
Recusa teste Teste no disponvel
Condio da pessoa fonte
Seguimento Laboratorial
Data
HIV
Hemograma
Transaminases
Hepatite B
RPR
Teste Gravidez
Seguimento Clnico
Vacinao Hepatite B
Aconselhamento
Avaliao Psicolgica
Rbrica do Clnico
Nome do exposto__________________________________________
____________________________________________Idade_________
Data e hora da violncia sexual ___/___/___ ____:____
Referncias:

228
Anexo 23.
PROFILAXIA PS EXPOSIO AO HIV
MINISTRIO DE SADE DE MOAMBIQUE
DIRECO NACIONAL DE ASSISTNCIA MDICA
Ficha de Notificao N ___________
Identificao
Nome da US a prestar a ateno:
Se uma referncia, nome da US que referiu:
Nome _________________________________________________ Idade
Local de trabalho (US e servio)
Acidente
Data______________ Hora__________
Circunstncias:
Avaliao
Data______________ Hora__________
Condio do doente fonte
Teste para HIV: Positivo Negativo Desconhecido
Teste no disponvel Avaliao clnica: Com SIDA Sem SIDA
Condio do trabalhador de sade
Teste para HIV: Positivo Negativo Recusa teste
Teste no disponvel Grvida: Sim No No se aplica
Avaliao do risco
TIPO DE ACIDENTE DOENTE FONTE
HIV+ C/SIDA HIV+ S/SIDA DESC.
Exposio massiva:
Picada ou corte profundo
Dispositivo intravascular
Agulha perfurada de grande calibre
Produto de laboratrio concentrado
Iniciar Kit 2 para todos os casos
Exposio intermediria:
Corte com um bisturi atravs das luvas
Picada superficial com agulha em bisel
Iniciar Kit 2 Iniciar Kit 1
Exposio mnima:
Simples eroso epidrmica com agulha
de sutura ou de pequeno calibre
No iniciar PPE
229
Anexo 24.
Tipo de tratamento:
Kit 1 Kit 2 Referido para teste e/ou tratamento No necessita tratamento
Anlises pedidas
Transaminases Hemograma
Comentrios: __________________________________________________
Nome do tcnico: ___________________________ Categoria:
Data da consulta de seguimento: _________________Referido para:
PROFILAXIA PS EXPOSIO AO HIV
Ficha de Seguimento ao Trabalhador de Sade
Nome da US a prestar a ateno:
Se uma referncia, nome da US que referiu:
Inicial Semana
2
Semana
4
Semana
6
Ms
3
Ms
6
Ms
9
Data
Anlises de laboratrio
Hemograma
VS
Transaminase
HIV
Serologia das
hepatites
Nota: Para a consulta e seguimentos (semana 2, 4, 6, ms 3, 6 e 9), por favor datar, identificar o
tcnico que realizou a ateno e resumir brevemente a avaliao clnica, efeitos secundrios,
referncias realizadas, aconselhamento e outros, segundo a necessidade.
Consulta inicial. Data: __________Nome do tcnico:
Seguimentos:
Alta. Data::______________Nome do tcnico:
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