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Ministerio de

Salud 1
Parte 3
Protocolo de Atencin del
Parto
de Bajo
Riesgo
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
Ministerio de
Salud 3
ndice
1. Introduccin
.....................................................................................
...... 153
3.
Objetivo.........................................................................
........................... 154
3. Poblacin Diana
.....................................................................................
. 154
4. Actividades a
Realizar.........................................................................
... 154
5. Denicin
.....................................................................................
........... 155
!. "actores de Riesgo
..................................................................................
155
Antecedentes
personales................................................................................
155
Situaciones relacionadas al parto
................................................................... 155
#. $lasicacin
.....................................................................................
....... 15!
%. Diagnstico
.....................................................................................
........ 15#
8.1 Confrmacin del Trabajo de Parto
...........................................................157
Prdromos de trabajo de parto
................................................... 157
Inicio del trabajo de parto
............................................................ 158
Trabajo de
Parto........................................................................... 158
8. Identifcacin de la Situacin! Posicin " presentacin #etal
................... 158
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
152 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo
1&. Bibliogra'(a
.....................................................................................
........ 1#%
11. Ane)os
.....................................................................................
................. 1#*
Ane$o 1. %so del parto&rama
................................................................................ .181
Ane$o . Pr'cticas (ue se deben brindar en la atencin de un
Situacin
.................................................................................................
158
Posicin
...................................................................................................
158
Presentacin
........................................................................................... 158
)ariedad de Posicin
............................................................................... 158
8.* +,aluacin del encajamiento " descenso del
#eto.................................... 15-
*. +anejo
......................................................................................
............... 1!&
-.1 Atencin en el ser,icio de +mer&encia
.................................................... 1./
Interro&atorio
......................................................................................... 1./
+$amen 01sico
.......................................................................................... .1.1
-. Atencin en el ser,icio de 2abor "
Parto.................................................. 1.
+,aluacin del Primer Periodo del trabajo del parto3
4orramiento " 5ilatacin
......................................................................... 1.
+,aluacin del se&undo periodo del trabajo del parto3
5escenso " 5esprendimiento 0etal
.......................................................... 1.6
+,aluacin del tercer periodo del trabajo de parto3
+$pulsin de placenta " membranas
....................................................... 17/
-.* Control " se&uimiento inmediato 7dos 8oras post parto93
..................... 17.
-.6 Criterios de alta m:dica de labor " parto3
................................................177
1. Introduccin
La salud materna se desarrolla dentro de la estrategia de
atencin primaria en sa- lud, permite priorizar el desarrollo de
acciones y servicios de promocin, preven- cin y proteccin que
contribuye al fortalecimiento de conductas saludables.
El Ministerio de Salud, viene trabaando el desarrollo de la
maternidad segura como estrategia efectiva para meorar la
salud materna y perinatal del !a"s. La intervencin relacionada
para alcanzar uno de los obetivos de la maternidad segura
en el #mbito institucional es la $tencin cali%cada del parto y
&uidados 'bst(tricos de Emergencia) y en el #mbito
comunitario y a %n de incidir sobre la segunda demora se *an
impulsado entre las principales estrategias las ca- sas
maternas el plan de parto y el S+&'.
!ara la $tencin cali%cada del parto se garantiza que todas
las personas que atienden el parto tengan los conocimientos,
aptitudes, el equipo y tecnolog"a necesaria ,!artograma- para
realizarlo en una forma limpia y segura y que a su vez tenga
los medios para referir de forma oportuna si se presenta
una complicacin obst(trica.
Los cuidados obst(tricos esenciales son una estrategia de
atencin y organi- zacin de los servicios para la atencin de
las complicaciones obst(tricas que contribuyen a disminuir la
mortalidad materna y perinatal. !ara .arantiza los cuidados
obst(tricos se requiere contar adem#s de los insumos y la
organi- zacin de la atencin por niveles, con la disponibilidad
y competencia de los recursos *umanos para la atencin.
En el a/o 0112 se observ que la mortalidad materna se
presenta con un 00
3 en el embarazo, 03 en el parto y con un 42 3 en el
puerperio. La distribucin
por causas, mostr un 45 como obst(trica directa, 06 3
obst(tricas indirectas
y 74 3 por causas no
obst(tricas.
La principal causa de muerte obst(trica directa sigue siendo
la 8emorragia, segunda causa de muerte la 8ipertensin
.estacional y la tercera la Sepsis !uerperal.
El Ministerio de Salud, a la vez que garantiza la vigilancia de
la atencin duran- te el embarazo, parto y puerperio, dise/ el
presente protocolo de atencin al parto, con el propsito de
estandarizar la atencin y meorar la calidad en su entrega a
la poblacin 9icarag:ense.
La fec*a de actualizacin de este protocolo debe ser dos
a/os despu(s de su aprobacin e implementacin.
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5. Definicin
Ministerio de
Salud 155
3. Objetivo
8omogenizar las pautas para la atencin cali%cada del parto
a %n de contri- buir en la prestacin de servicios de calidad y
consecuentemente en la morbi- mortalidad materno y
perinatal.
3. Poblacin Diana
Ser# considerada como poblacin diana y susceptible a toda
embarazada que asista a demandar servicios para atencin
del parto en las unidades de salud p;blicas y privadas.
4. Actividades a Realizar
< =igilar la salud materna y fetal.
< Evaluar la evolucin del trabao de parto.
!arto es la e>pulsin de un feto vivo o muerto y sus ane>os.
En condiciones
normales el parto acontece cuando el feto *a cumplido
integralmente el ciclo
de su vida intrauterina y la gr#vida *a llegado al t(rmino de
su embarazo.
. !actores de Ries"o
Antecedentes personales
< Edad materna , ? 01 a/os y @ 34 a/os-
< Aalla baa ,? 7.41 cm-
< Multiparidad,@ B *ios-
< !eriodo intergen(sico corto ,Menor de 0B meses-
< Cactores del embarazo actualD E*,--, !==S, E!E positivo
< !atolog"as del embarazo ,anemia, embarazo post-t(rmino,
otros-
< !oco o e>cesiva ganancia de peso durante el embarazo
Situaciones relacionadas al parto
< &ambios en la intensidad de las contracciones uterinas
,8iperton"a, $to- n"a uterina-.
< &ambios en la frecuencia de las contracciones uterinas
,!olisistolia, oligo- sistolia-.
< Estado !s"quico de la parturienta.
< $lteraciones en el Forramiento y dilatacin del cuello.
< =ariaciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto
,Gips +, Gips ++, Sufrimiento Cetal $gudo-.
< Arabao de !arto detenido.
< Euptura !rematura de Membranas
< &orioamnioitis.
< &oagulacin +ntravascular Giseminada.
< Sospec*a cl"nica de G&!.
< Gesviacin de la curva real del !artograma.
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Salud 9
#. $lasificacin
a) Por la edad gestacional
< !ret(rminoD !arto que ocurre entre las 00 y 36
semanas de ameno-
rrea. &l"nicamente en este rango se encuentra el parto
inmaduro ,00 a
02 semanas- y el parto prematuroD ,0H a 36 semanas
cumplidas-
< $ A(rminoD 32 a B7 semanas cumplidas
< !ost(rminoD B0 semanas en adelante
b) Por la intervencin o no de agentes externos
< Espont#neo ,sin intervencin-
< !rovocado o +nducido ,con intervencin-
c) Por la evolucin fsiolgica
< 9ormal o Eutcico
< Gistcico ,*ay alteracin contr#ctil o del mecanismo del
parto-
d) Por la presentacin del feto
< &ef#lico ,v(rtice, cara y frente-
< !(lvico ,franco de nalgas-
< +ncompleto o completo ,de nalgas-
e) Por la va del nacimiento
< =aginal ,espont#neo o instrumental-frceps, vacuum
e>tractor-
< $bdominal ,ces#rea-
f) Por el nmero de fetos
< Inico
< M;ltiple
%. Dia"nstico
El parto tiene tres per"odos que sonD
Primer periodoD Forramiento y dilatacin del cuello uterino,
inicia descenso fetal.
Segundo periodo: Gescenso y E>pulsin del feto.
Tercer periodo. Salida de los ane>os fetales ,placenta y
membranas-.
Tabla 1. Signos sntomas segn periodos del
traba!o de parto
Signos sntomas Perodo
&uello uterino dilatado menos de B cms !rimer
&uello uterino dilatado de B-5 cms.
Aasa de dilatacin caracter"stica de 7 cm. por *ora o
m#s.
&omienza el descenso fetal.
!rimer
&uello uterino totalmente dilatado ,71 cms-.
&ontin;a el descenso fetal.
9o *ay deseos de puar.
Segundo
&uello uterino totalmente dilatado ,71 cms-.
La parte fetal que se presenta llega al piso de la
pelvis. La muer tiene deseos de puar.
Segundo
J El tercer per"odo del trabao de parto comienza con el
nacimiento
del beb( y termina con la e>pulsin de la
placenta.
Las acciones para la atencin est#n encaminadas a determinar
la evolucin del trabao de parto e incluye las siguientes
acciones que se deber#n realizarD
7. &on%rmacin del trabao de !arto.
0. +denti%cacin de la posicin y presentacin del feto.
3. Evaluacin del encaamiento y descenso del feto.
8.1 Confirmacin del Trabajo de Parto
8.1.a Prdromos de trabajo de parto
&uello uterino no dilatado no borrado, contracciones uterinas
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irregulares.
8.1.b Inicio del trabajo de
parto
,n -ul(.arasD Forramiento del 7113 y Gilatacin de 3 cms y
3-B contracciones en 71 minutos de B1- B4 segundos de
duracin.
,n +ult(.aras/ Forramiento del 413, Gilatacin de 3-B cms
y 3-B contracciones en 71 minutos de B1-B4 segundos de
duracin.
8.1.c. Trabajo de
Parto
ForramientoD 41-7113, dilatacinD B-71 cm, ,cuello uterino se
dilata 7 cm por *ora-, contracciones uterinas regulares,
comienza descenso fetal.
8.2 Identificacin de la Situacin, Posicin y presentacin
fetal
En este primer momento se debe identi%car la situacin,
posicin, presenta- cin y variedad de posicin.
Situacin
Es la relacin que guarda el ee mayor del producto en
relacin al ee mayor
,longitudinal- de la madre. E>isten tres situacionesD
longitudinal, transverso
y
oblicuo.
Posicin
Mediante la realizacin de las Maniobras de Leopold por
palpacin abdominal
se realiza el diagnstico de la posicin del feto en el ;tero,
(sta es la relacin
que guarda el punto gu"a con el lado derec*o o izquierdo de la
pelvis materna,
son dos las posicionesD derec*a e
izquierda.
Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con
el estrec*o supe-
rior, ocup#ndolo en gran parte, y que puede evolucionar por
s" misma dando
lugar a un mecanismo de parto, son dosD
cef#lica y pelviana.
'tra caracter"stica de una presentacin normal es una cabeza
bien Ke>iona- da, con el occipucio m#s bao en la vagina que
el sincipucio.
El v(rtice de la cabeza fetal es la parte que se presenta
m#s com;nmente. Lse los puntos de referencia del cr#neo
fetal para determinar la variedad de posicin de la cabeza del
feto en relacin con la pelvis de la madre ,occipucio, bregma,
frente y mentn-. Si el v(rtice no es la parte que se presenta,
manee igual que si se tratara de una anomal"a de
presentacin.
ariedad de
Posicin
Esta es la posicin que guarda el punto gu"a con la
e>tremidad de los princi-
pales di#metro maternos. Se valorar# por medio del e>amen
ginecolgico se evaluar# la variedad de posicin.
La mayor mortalidad se produce por presentaciones anmalas.
E.D modalidad de cara, modalidad de frente, modalidad de
Fregma, presentacin pelviana, situacin transversa, por lo
que la conducta a seguir es la operacin &es#rea.
8.!. "#aluacin del encajamiento y descenso del
feto
Las contracciones uterinas y los puos propulsan al feto
*aci(ndolo avanzar por el canal del parto *asta su e>pulsin.
El encaamiento corresponde al momento en que la
circunferencia m#>ima de la presentacin franquea el estrec*o
superior de la pelvis para su penetracin progresiva en el canal
pelviano.
Se debe au>iliar de los !lanos de 8odge para determinar el
plano en el que se encuentra la presentacin.
"l punto de referencia de los
Planos de #odge
es el di$metro biparietal del
polo fetal
Primer plano. !romontorio a
borde superior de la s"n%sis
p;bica, coinci- de con el
estrec*o superior. &uando el
polo fetal llega a este !lano,
la pre- sentacin est# mvil.
Segundo plano. Es paralelo
al ante- rior. =a desde el
borde inferior de la s"n%sis
del pubis *asta la segunda
v(r- tebra sacra. &uando la
presentacin lo alcanza est#
%a
%igura 1. Planos de
#odge
Tercer plano. !aralelo al anterior, est# a nivel de las
espinas ci#ticas.
&uando la presentacin llega a este plano se
considerar# encaada.
&uarto plano. !aralelo al anterior, a la altura de la punta
del ccci> no retropulsado. La !resentacin est#
profundamente encaada, aqu" es donde se produce la
rotacin interna del feto.
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La cabeza fetal se encaa normalmente en la pelvis materna
en una posicin
transversa y trota despu(s al di#metro oblicuo, es decir, con el
occipucio del
feto en el oblicuo izquierdo de la pelvis.
$l descender, la cabeza fetal rota de modo que el occipucio
del feto queda *acia el pubis de la pelvis materna.
&. 'anejo
El maneo cl"nico se basa en la valoracin del interrogatorio y
e>amen f"sico
,incluyendo e>amen obst(trico y e>amen
ginecolgico-.
$ continuacin se presentan las acciones a realizar para la
atencin seg;n los servicios de cada unidad de atencin del
parto.
$.1 Atencin en el ser#icio de
"mer%encia
El servicio de emergencia general ; obst(trica, es el primer
contacto que rea- liza la parturienta con las unidades de
atencin del parto y se brinda en unida- des de salud p;blica y
privada.
Los obetivos de la atencin obst(trica en este per"odo son
diagnosticar el
trabao de parto e identi%car el grado de riesgo
del parto.
En este servicio se debe de tener en cuenta que el proceso
del avance del trabao de parto es din#mico por lo que la
persona prestadora del servicio debe de tomar en cuenta
que una valoracin es vital para la madre y la Mel bebe.
El personal de salud involucrado en este proceso son los
M(dicosMas, enfermeraMo y au>iliar de enfermer"a previamente
capacitadaMo.
!ara lograr estos obetivos Los pasos para la valoracin son
los siguientes
$.1.1 Interro%atorio
Solicitar carnet de 8istoria &l"nica !erinatal Fase, leer e
interpretar datos de las atenciones prenatales realizadas.
!roceder a completar las secciones de !$EA' y $F'EA' seg;n
corresponda
Corroborar edad gestacional
+ndagar sobre caracter"sticas de las contracciones y las
p(rdidas vaginales de l"quidos ,sangre, mucosidad, l"quido claro-
si las *ay.
Evaluar la e>istencia de factores de riesgo ,=er Seccin 6-
para determinar si el parto ser# atendido en esa unidad de
salud o *ay que realizar referencia para atencin especializada
o en unidades del segundo nivel.
$.1.2 "&amen '(sico
General
< Estado o apariencia general, color e *idratacin de la piel y
mucosas, valo- racin de estado neurolgico.
< Signos vitales ,!resin $rterial, Crecuencia &ardiaca materna,
Aemperatu- ra, Crecuencia Eespiratoria-.
< !eso y talla.
Examen Obsttrico
< Efectuar Maniobras de Leopolds para determinarD
!resentacin, posicin, situacin, n;mero de fetos y grado
de encaamiento del feto.
%igura '. (aniobras de )eopolds
< La vitalidad fetal se eval;a mediante la determinacin de los
movimientos
activos del feto y su frecuencia cardiaca fetal.
< &aracterizar contracciones uterinas ,frecuencia y duracin-.
< Geterminar volumen uterino ,medicin de altura uterina con
cinta obst(- trica-.
Examen Ginecolgico
< +ndagar sobre e>istencia de infecciones o lesiones de vulva,
vagina y c(rvi>.
< =alorar amplitud y elasticidad de partes blandas.
< Gilatacin, borramiento y posicin cervical.
< Salida de l"quido transvaginal e +ntegridad de las
membranas ovulares.
En el caso de ruptura de (stas e>aminar cantidad-color-
olor ruptura de
membranas, cuando es sangre realizar abordae seg;n
!rotocolo de
Emergencias 'bst(tricas
< !resentacin, variedad de posicin y altura de la
presentacin
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< !roporcin feto-p(lvica seg;n e>istencia de recurso
especializado para
efectuar valoracin cl"nica de la pelvis a %n de con%rmar
su forma y di-
mensin para el paso del feto ,$rco subp;bico, l"nea
innominada, conca- vidad del sacro, espinas ci#ticas,
tuberosidades isqui#ticas, consistencia del perin(, di#metros
internos de la pelvis-
Los e>#menes vaginales ,=er Cigura 3- se deben realizar por lo
menos una vez cada B *oras durante el primer per"odo del
trabao de parto y despu(s de la rotura de las membranas
realizar los estrictamente necesarios. Eegistre gr#fi- camente
los *allazgos en el !artograma.
%igura *. (odo de +eali,ar examen vaginal
$.2 Atencin en el ser#icio de )abor y
Parto
La embarazada en trabao de parto se ingresa a sala de
labor y parto. Eevi- sar las caracter"sticas a cumplir para
lograr un parto seguro y *umanizado. Se debe garantizar la
evaluacin del estado de la muer y su *ioMa, as" como, tam-
bi(n la vigilancia de la evolucin de los periodos de trabao de
parto utilizando como instrumento el !artograma. ,$9EN' 7-
El partograma es un instrumento indispensable para evaluar
el curso y la ca- lidad da atencin del parto de forma
individual. Este instrumento determina cuando la evolucin del
parto es normal o no, adem#s contribuye al diagns- tico de la
necesidad de o>itcicos y la realizacin de procedimientos
como el parto instrumental o la ces#rea.
&on la paciente ingresada a sala de Labor +niciar el llenado del
!artograma con &urva de $lerta, tan pronto se considere que
la parturienta *a iniciado Arabao de !arto.
$.2.1 "#aluacin del Primer Periodo del trabajo del
parto* +orramiento y ,ilatacin
8ay cierta variabilidad en cuanto a las caracter"sticas de este
periodo por la inKuencia de factores inter%rientes como
amniotom"a, drogas, posicin ma- terna.
Se considera como indicativo de anormalidad cuando el trabao
de parto est# detenido y *ayD Luego de 7 *ora en las
mult"paras y 3 *oras en las nul"paras, con contractilidad
normal y sin desproporcin cefalo-p(lvica, la dilatacin cer-
vical permanece estacionaria y la cabeza fetal no *a
descendido.
El progreso de la dilatacin y del descenso de la presentacin
se evaluar# por medio del e>amen genital por v"a vaginal, el
cual debe ser efectuado con cui- dado, para no provocar la
rotura de las membranas.
Cuidados materno-fetales
< Aoma de Signos =itales incluyendo estado de *idratacin
maternoD
< Si se detecta *ipotensin, administrar infusin de
Solucin Sali-
na. En caso de presentarse cefaleas, fosfenos,
ac;fenos evaluar
inminencia de Eclampsia.
< +nvestigar signos u otros s"ntomas acompa/antes.
< Embarazada debe estar en dec;bito lateral izquierdo e
ingerir l"qui- dos azucarados.
< Se considera la situacin como de $E' si se
encuentran signos de
!reeclampsia, cambios en la C&C o el tono uterino.
< Motivar la miccin espont#nea ,evitar cateterismo- para
contrarres- tar su accin +n*ibidora sobre la
contractilidad.
< Enema evacuante se puede aplicar antes de los Bcms. Ge
dilatacin ,do- sis ;nica-, si el personal de salud lo
considera necesario, para impedir la accin in*ibidora
eercida por la replecin rectal sobre la contractilidad
uterina y evitar la contaminacin del #rea est(ril por la
materia fecal.
< 'rientar a embarazada a que modi%que su respiracin
entre y durante las contracciones. Si la embarazada *a
asistido a cursos de parto psico- pro%l#ctico o sin temor,
ali(ntela a aplicar las t(cnicas aprendidas.
< Si se sospec*a progreso insatisfactorio del trabao de
parto o trabao de parto prolongado re%era a
especialista, *ospitalizacin o maneo seg;n protocolo
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de Emergencias 'bst(tricas.
Complicaciones del Primer Periodo
< Gistocias por disminucin o aumento de la contractilidad
uterina ,8i- podinamia e 8iperdinamia-, Gistocias seas,
Gistocias de partes blan- das.
< 8iperton"a uterina.
< Sufrimiento Cetal $gudo.
< Gisminucin o ausencia de movimientos fetales.
< Eclampsia, preeclampsia.
< !resentaciones anmalas del feto.
< $usencia del descenso del feto.
< Arabao de parto prolongado.
< !resencia de liquido amnitico con manc*as de
meconio.
$.2.2 "#aluacin del se%undo periodo del trabajo del
parto*
,escenso y ,esprendimiento 'etal
En este periodo se detecta y eval;a las desviaciones de los
l"mites %siolgicos que se pudieran identi%car, prevenir
traumatismos obst(tricos yMo prevenir *ipo>ia fetal.
El segundo periodo comprende el descenso, la rotacin interna
y el despren- dimiento fetal, los *allazgos que sugieren un
progreso satisfactorio en el se- gundo periodo del trabao
de parto sonD
< El descenso constante del feto por el canal del parto
< La realizacin de la rotacin interna de la cabeza fetal.
< El desprendimiento del feto, sin di%cultades en el
moldeamiento de
la cabeza fetal
)a expresin clnica de estas tres condiciones se
manifesta en el deseo de
pu!ar de la mu!er, se debe alentar una adecuada realizacin
de los puos en
este momento, coincidiendo con el acm( de la contraccin.
El moldeamiento de la cabeza fetal se eval;a a trav(s de la
valoracin de la sutura sagital, pudi(ndose encontrarD
< Sutura sagital palpable en toda su longitud sin
cabalgamiento.
< Sutura sagital con cabalgamiento pero reducibles.
< Suturas superpuestas con cabalgamiento pero no
reducibles ,Sospe-
c*a de G&!-.
< Sutura con cabalgamiento mayor de 0cm ,sospec*ar
muerte fetal-.
7
< &uidados materno-fetales.
La utilizacin de ropa limpia y est(ril, instrumental necesario y
asepsia de re- gin perineal son fundamentales para favorecer
las condiciones de asepsia en el nacimiento delMa ni/oMa, seg;n
se muestra en la %gura B.
7
9ormas 9acionales para la atencin prenatal, parto y puerperio de bao
riesgo. Eep;blica de
9icaragua. Ministerio de Salud. !rimer 9ivel de atencin. Gireccin de
atencin integral de la
muer. 0114
%igura -. )avado
Perineal
$liente a la muer para que adopte la posicin adecuada que
permita el puo ,cuclilla, semisentada, sentada, ginecolgica y
otras posiciones) salvo si e>is- tiera contraindicacin
m(dica-.
< Si el pulso de la muer se est# acelerando, puede estar
des*idratada, *ipoglic(mica o con dolor. $seg;rese de
que reciba una adecuada *i- dratacin, por v"a oral o
+= y administre la analgesia adecuada.
< Si la presin arterial de la muer desciende, sospec*e
*emorragia.
< Si *ay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal
,menos de 701 o m#s de 761 latidos por minuto-,
sospec*e sufrimiento fetal, proceda a estabilizar y
re%era a unidad de mayor capacidad resolutiva.
< &ualquier posicin o presentacin que no sea la
occipito-anterior con un v(rtice bien Ke>ionado, se
considera una anomal"a de posicin o presentacin.
< Si se sospec*a progreso no satisfactorio del trabao de
parto o tra- bao de parto prolongado, investigue y
manee la causa del progreso lento.
0
Es muy importante realizar y evaluar las siguientes
actividadesD
Controles de la contractilidad uterina y los pujos maternos
< Si *ay 8ipodinamia primiti,a, se debe tratar con
estimulacin o>itcica y si es 8ipodinamia secundaria se
deber# tomar en cuenta las causas de las mismas para
descartar contraindicacin del uso de '>itocina
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Ate
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0
Matt*eOs Mat*ai. Easad Sang*vi. Eic*ard P. .uidotti. +ntegrated Management
of pregnancy
and &*ildbirt*. Maneo de las complicaciones del embarazo y el parto. .u"a
para 'bstetrices
y M(dicos. 'MS. C9L$!. L9+&EC. Fanco Mundial.0110
< Se deber# estimular una adecuada ventilacin y relaacin
de la parturien- ta entre contracciones.
< Se recomienda no efectuar amniotom"a, *asta alcanzar los
71 cms de di-
latacin. &uando no *ay descenso en las nul"paras y
mult"paras, esperar
74 minutos para *acer amniotom"a ,con la presentacin %a
o encaada y
durante la contraccin-.
< 'rientar a la parturienta la t(cnica correcta del puo
< !roteccin del perin( a %n de evitar desgarros y
laceraciones
< Evaluar la elasticidad de los teidos vulvares, perineales y
vaginales y el tama/o de la presentacin.
< Evaluar la velocidad del descenso de la presentacin y el
impulso propor- cionado por el puo materno seg;n la
paridad materna.
< !ermitir el avance de la presentacin manteniendo su
Ke>in *asta que la circunferencia suboccipitobregm#tica
*aya traspasado el anillo vulvar distendido.
< Solicitar a la parturienta suspender los puos y mantener
su respiracin adeante.
< Cavorecer el desprendimiento lento, apoyando la mano
izquierda sobre la presentacin para que la e>tensin se
realice lentamente, a %n de disten- der los teidos para
evitar los desgarros.
< &olocar la mano
de- rec*a provista
de una gasa
est(ril sobre el pe-
rin(, abarc#ndolo
entre el pulgar y
un lado de los
dedos restantes
del otro,
sosteni(ndole la
presentacin para
que no se efectu(
su avance y
e>tensin
bruscamen- te,
acerc#ndose a su
vez *acia el
rafe perineal los
teidos laterales
del perin(, con
lo que dis-
minuye la
tensin.
< Cavorecer la
e>pulsin,
siempre con la
m#>ima lentitud
posible.
%igura ..
Periodo
expulsivo
xpulsin flica.
estitucin.
otacin
xterna
E
ce
R
R
E
Expulsin fetal
< &ontrole la cabeza y los *ombros del beb( a medida
que se e>pulsen, asegur#ndose de que los *ombros
*ayan girado *acia la l"nea media para prevenir una
e>tensin de la episiotom"a. Simult#neamente p"- dale a
la muer que adee o que realice peque/os puos
acompa/ando las contracciones a medida que se
e>pulsa la cabeza del beb(
< !ara controlar la e>pulsin de la cabeza coloque los
dedos de una mano contra la cabeza del bebe, para
dirigir el desprendimiento de la misma, con la otra
mano protea con delicadeza el perin( para prote- ger
los desgarros por el mentn fetal.
< Lna vez que se *a e>pulsado la cabeza del Febe,
aseg;rese que la misma *aya cumplido la restitucin y
la rotacin e>terna.
3
< Lna vez que se *a e>pulsado la cabeza del bebe p"dale
a la muer que dee de puar.
< $spire la boca y nariz del beb( solo si *ay e>cesiva
cantidad de l"quido amnitico o presencia de meconio.
< Eevise con los dedos alrededor del cuello del bebe, para
detectar pre- sencia de circulares del cordn umbilical.
< Si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello
pero est# Ko- o, desl"celo por encima de la cabeza del
bebe.
< Si el cordn umbilical est# austado alrededor del cuello,
coloque dos pinzas en el mismo ,a %n de asegurar los
e>tremos del cordn seccio- nado- y crtelo antes de
desenrollarlo del cuello.
B
< Levante la cabeza del beb( *acia delante para e>traer el
*ombro pos- terior, efectuando proteccin perineal de la
salida del *ombro poste- rior, para prevenir desgarros o
e>tensin de la episiotom"a cuando su pr#ctica est#
indicada
< Sostenga el resto del cuerpo del beb( con una mano
mientras este se desliza *acia fuera
< Mantenga al bebe al niveldel perin( *asta que el
cordn dee de pul- sar, inmediatamente despu(s corte
entre las pinzas el cordn
< &oloque al beb( sobre el abdomen de la madre
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
despu(s de pinzado y cortado el cordn y proceda a
pinzar y cortar el cordn umbilical dentro de los tres
minutos de nacido.
3
+bidem.
B
+bidem.
< Seque al beb( por completo, l"mpiele la cara y aspire
nuevamente la boca y nariz solosi *ay e>cesiva
cantidad de l"quido amnitico o presencia de
meconio y evalu( su respiracin.
< Si e>iste una di%cultad en la e>traccin de los *ombros,
sospec*e una
distocia de *ombros.
< La mayor"a de los beb(s comienzan a llorar despu(s de
los primeros
31 segundos de nacidos.
< Si el beb( llora o respira ,ascenso del tra> por lo
menos 31 veces por minutos-, dee al beb( con la
madre en la sala de parto si la madre esta apta.
< Si el beb( no respira dentro de los primeros 31
segundos, pida ayuda y adopte los pasos necesarios
para reanimar al beb(.
< $seg;rese de que el beb( se mantenga tibio y en
contacto piel a piel con la madre.
< &ubra al beb( y, aseg;rese de que la cabeza este
cubierta para evitar
enfriamiento.
< Si la madre no se encuentra en buenas condiciones
deposite al beb( para su cuidado en el personal que
apoya la atencin del parto ,pe- diatra, enfermera-.
!revea la necesidad de reanimacin y prepare un plan para
conseguir
ayuda para el beb(, especialmente si la madre tiene
antecedentes de
Eclampsia, sangrado, trabao de parto prolongado u
obstruido, parto
pret(rmino o infeccin.
< E>amine con cuidado para detectar e>tensiones y otros
desgarros,
para repararlos.
< !roporcione $loamiento conunto.
Realizacin de episiotoma solo si es imprescindible
La episiotom"a no se debe realizar como
procedimiento de rutina.
Si se estima que los factores que predisponen a desgarros
son insuperables, se debe efectuar in%ltracin perineal con
anestesia local antes de iniciado el desprendimiento, para
posteriormente realizar una episiotom"a.
)a episiotoma debe considerarse slo en los casos de:
!arto vaginal compli- cadoD nul"paras con perin( resistente,
parto de nalgas y distocia de *ombro.
Eevise los principios generales de atencin y aplique una
solucin antis(ptica al #rea perineal.
Frinde apoyo emocional y aliento.
Lse in%ltracin local con Lidoca"na al 03, pero antes
aseg;rese que no *aya
alergia conocida a la Lidoca"na o a medicamentos
relacionados.
T/cnica de aplicacin de
)idocana al '0
+n%ltre por debao de la mucosa vaginal, por debao de la
piel del perineo
y profundamente en el m;sculo perineal, utilizando alrededor
de 71 ml de
solucin de Lidoca"na
al 03.
$spire ,*ale el (mbolo- para
asegurarse que no *a penetrado en
un vaso sangu"neo, si sale sangre
con la aspiracin, e>traiga la
agua. =uelva a veri%car la
posicin con cuidado e intente
nuevamente. 9unca inyecte si
aspira sangre. 2a mujer puede
su#rir con,ulsiones " morir sise
produce in"eccin I) de 2idoca1na.
$l concluir esta serie de inyecciones,
espere 0 minutos y luego pellizque
la incisin con una pinza. Si la
muer siente el pellizco, espere 0
minutos m#s y vuelva a probar.
&oloque tempranamente el
anest(sico para permitir que tenga
tiempo su%ciente de pro- ducir
efecto.
Espere para realizar la
episiotom"a *asta que se *aya
adelgazado el perineo y se vean
3-B cms de la cabeza del beb(
durante una contraccin.
$l realizar una episiotom"a se
producir# san- grado.
!or lo tanto, no debe
*acerse con de-
masiada
anticipacin.
%igura 1. 2plicacin de
)idocana
%igura 3: 4so de
Ti!eras en
&orte de
Perin/
!rovisto de guantes est(riles, coloque dos dedos entre la
cabeza del beb( y el perineo.
Lse las tieras de Lister o Mayo recta para cortar el
perineo cerca de 3-B
cms en direccin mediolateral ,=er Cigura 2-.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
Complicaciones del Segundo Periodo
< Case e>pulsiva prolongada
< &omplicaciones de la Episiotom"a
< 8ematoma, abra y drene. Si no *ay signos de infeccin
y se *a deteni- do el sangrado, vuelva a cerrar la
episiotom"a.
< Si *ay signos de infeccin, abra y drene la *erida.
Eetire las suturas infectadas y debride la *eridaD
< Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos.
< Si la infeccin es severa pero no involucra los teidos
profundos, refe- rir para valoracin
< Si la infeccin es profunda, involucra los m;sculos y
est# causando necrosis referir LE.E9AEME9AE para
valoracin e inicie administra- cin de doble
antibioticoterapiaD
< Gosis inicial o de cargaD $mpicilina B gr. +=, o !enicilina
&ristalina Bmi- llones unidades internacionales += y
re%era a la unidad de mayor reso- lucin. La Gosis de
mantenimiento para estos casos ser#D- $mpicilina
0 gm +=, cada B o 6 *oras o !enicilina &ristalina 0
millones de unidades
internacionales cada B o 6 *oras.
< $gregar a cada una de las opcionesD .entamicina H1
mg +=, cada 70 *oras o 761 mg +=, diaria ,si e>isten
problemas renales o peso menor de 61 Qg, administrar
7.4 mg por Rg de peso cada 70 *oras
4
.
< En el caso de desgarros de segundo grado o
prolongacin de la epi- siotom"a referir. En el caso que
no pueda realizar este procedimiento re%era al pr>imo
nivel de atencin.
< 8emorragia. &analice con br#nula n.S 76 o de mayor
calibre, estabilice *emodin#micamente con Solucin
Salina 9ormal al 1.53 o Einger y valore traslado a
unidad de salud de mayor resolucin.
$.2.! "#aluacin del tercer periodo del trabajo de
parto*
"&pulsin de placenta y membranas
El tercer periodo es normal si se observan los signos de
desprendimiento de la placenta los cuales comienzan a
aparecer posterior al nacimiento del beb(, La muer siente
fuertes contracciones uterinas, similares en intensidad y fre-
cuencia menores a las del parto, indoloras al inicio, pero
luego dolorosas lo que indica el desprendimiento placentario.
4
9ormas 9acionales para la atencin prenatal, parto y puerperio de bao
riesgo. Eep;blica de
9icaragua. Ministerio de Salud. !rimer 9ivel de atencin. Gireccin de
atencin integral de la
muer. 0114
Signos:
< El ;tero se ubica a nivel umbilical por unos momentos
,ascenso del cuerpo uterino empuado por la placenta y
el *ematoma retroplacen- tario-, y luego est# a unos 0
cms por debao del ombligo ,producto de la salida de
la placenta a la vagina-, posterior a la e>pulsin el
;tero tiene consistencia le/osa.
< 8ay salida de sangre de los genitales entre 311 y 411
ml., siendo a veces un poco mayor en las mult"paras.
Esta se detiene en cuanto se e>pulsa la placenta y el
;tero se retrae.
< 8ay descenso de la pinza colocada en el cordn
umbilical.
< 8ay ausencia del ascenso del cordn por la vagina al
elevar el ;tero sobre el pubis a trav(s de la pared
abdominal.
Cuidados materno-fetales
< =igilar cara y signos vitales de la parturienta.
< =igilar la p(rdida sangu"nea.
< $ctuar para recibir la salida de la placenta, g"rela
sobre su ee o sos- tenerla en las manos al mismo
tiempo que se trata de elevar el ;tero sobre el pubis
,alumbramiento natural-.
< =igilar constitucin de globo de seguridad de Pinard
que es el signo de garant"a de 5emostasia
perfecta.
< Eealizar cuidadosa revisin de placenta y membranas,
de (stas ;lti- mas caracterizar su integridad en
e>tensin y espesor.
< 9' $F$9G'9$E $ L$ !$EALE+E9A$ 8$SA$
AE$9S&LEE+G' L9
!L$T' GE 0 8'E$S.
Manejo Activo: Tercer Periodo del parto
El maneo activo ,e>pulsin activa de la placenta- pretende
reducir el sangrado durante el alumbramiento y en el puerperio
inmediato, por ende, prevenir la *emorragia post parto. Eeduce
los requerimientos de transfusin sangu"nea y los tiempos de
estancia por las complicaciones derivadas de su no utilizacin.
En el maneo activo se
incluyeD
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
< La administracin inmediata de 71 L+ de '>itocina
intramuscular.
< El pinzamiento y seccin del cordn umbilical durante
los tres minu- tos despu(s del nacimiento.
< La tensin controlada y suave del cordn umbilical
durante la con- traccin uterina.
< El masae uterino ,f;ndico suave- posterior a la
e>traccin de la pla- centa.
$dministracin inmediata de 71 L+ de '>itocina +M
< Gentro del minuto despu(s del nacimiento del beb(,
palpe al abdo- men para descartar la presencia de otro
; otros beb(s.
< $plicacin de 71 L+ de '>itocina +M, inmediatamente
despu(s del na- cimiento del bebe ,en el primer
minuto-, pero antes del nacimiento de la placenta, aun
cuando se *a utilizado '>itocina para inducto-
conduccin.
< !ara este %n, al preparar el equipo de atencin de
partos, debe ser- virsetambi(n una eringa descartable
cargada con las 71 L+ de '>ito- cina. El sitio de
aplicacin puede ser en el brazo ,m;sculo deltoides-, si
*ubiese otro recurso de salud que lo est( apoyando, o
con mayor frecuencia en el muslo ,particularmente
cuando se encuentra aten- diendo el parto soloMa-.
< La '>itocina se pre%ere porque produce efecto 0-3
minutos despu(s de la inyeccin, tiene efectos
colaterales m"nimos y se puede usar en todas las
mueres.Si no se dispone de '>itocina, administre
Ergome- trina 1.0 Mg. +M. $ntes de administrar estos
medicamentos aseg;re- se de que no e>ista ning;n
otro beb(.
< 9o administrar Ergometrina a mueres con preeclampsia,
eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el
riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares.
Aensin controlada y suave del cordn umbilical durante la
contraccin ute-
rina
< Se realiza durante la contraccin y despu(s de *aber
observado los signos de desprendimiento. Si se efect;a
sin contraccin puede pro- vocarse una eversin
uterina.
< !inze el cordn umbilical cerca del perineo, usando una
pinza Coester ,de oo-. Sostenga el cordn pinzado y el
e>tremo de la pinza con una mano.
< &oloque la otra mano apenas por encima del pubis de
la muer, esta- bilice el ;tero aplicando contratraccin
durante la traccin controla- da del cordn umbilical,
determine si al *acer tensin del cordn se transmite
movimiento al cuerpo uterino, si este no se moviliza
signi%- ca que la placenta se *a desprendido y se
puede continuar la tensin controlada del cordn. Si *ay
contraccin uterina, mantenga %rme el
;tero y eerza contratraccin, mientras se efect;a la
tensin leve del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir
la inversin uterina.
< Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere
una contrac- cin fuerte del ;tero ,0-3 minutos-.
&uando el ;tero se redondee o el cordn se alargue
,signo de desprendimiento placentario-, *ale del
cordn *acia abao con muc*a delicadeza para
e>traer la placenta, ocurre peque/o sangrado
transvaginal y *ay contraccin uterina. &on la otra
mano, contin;e eerciendo contratraccin sobre el ;tero.
< Si la placenta no desciende despu(s de 31-B1
segundos de traccin controlada del cordn umbilical
,es decir, si no *ay ning;n signo de separacin
placentaria-, no contin;e *alando del cordn y efect;e
lo siguienteD
< Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere
*asta que el ;tero est( bien contra"do nuevamente.
Si es necesario, utilice una pinza de oo para
pinzar el cordn m#s cerca del perineo a medida
que se alargue
< &on la contraccin siguiente, repita la traccin
controlada del
cordn umbilical, manteniendo la contratraccin.
< 9unca aplique traccin al cordn umbilical ,*aln-
sin aplicar la contratraccin ,puo- por encima del
pubis con la otra mano.
< $l ser e>pulsada la placenta, las membranas delgadas
pueden des- garrarse. Sostenga la placenta con las dos
manos y *#gala girar con delicadeza *asta que las
membranas queden retorcidas ,Maniobra de Gubl"n-.
< 8ale lentamente para completar la e>traccin.
< Si las membranas se desgarran, e>amine con
delicadeza la parte su- perior de la vagina y el cuello
uterino provisto de guantes est(riles y utilice una
pinza de oo para retirar cualquier trozo de membrana
retenido.
< E>amine cuidadosamente la placenta para estar seguro
de que est# "ntegra. !rimero revise la cara fetal y
luego, invirti(ndola, e>amine la cara materna
coloc#ndola sobre una super%cie plana, aseg;rese que
Pro
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de
Ate
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del
no le falte un cotiledn. 'bserve las membranas desde
el sitio de ro- tura, tratando de reconstruir la bolsa
amnitica. Si falta una porcin de la super%cie materna
o *ay desgarro de membranas vasculariza- das,
sospec*e retencin de fragmentos placentarios.
< Si se produce una inversin uterina, coloque el ;tero
nuevamente en su posicin.
< Si se *a arrancado el cordn umbilical, pudiese ser
necesaria la re- mocin manual de la placenta con la
realizacin inmediata de masae uterino. ES L9 $&A'
GE EMEE.E9&+$ a %n de E=+A$E MLEEAE M$- AEE9$
!'E 8EM'EE$.+$ ,=er $ne>o 70 de !rotocolo de
$tencin de Emergencias 'bst(tricas-.
Remocin manual de la placenta
Las indicaciones para realizar la e>traccin manual de la
placenta, es retencin de esta por m#s de 74 minutos con
maneo activo, y 31 minutos sin maneo ac- tivo, luego de
producido el nacimiento ,Eealice abordae seg;n !rotocolo de
Emergencias 'bst(tricas, $ne>o 70-.
%igura 6. +emocin manual de la placenta
Masaje uterino
!ractique peridicamente el masae uterino con el %n de
estimular la contrac- cin uterina y la formacin del globo de
seguridad de !inard. Gebe orientarse a la parturienta a %n de
que contin;e practic#ndose el masae uterino.
Eepita el masae uterino cada 74 minutos durante las primeras
0 *oras. $seg;rese de que el ;tero no se relae ,ablande-
despu(s de detener el ma-
sae
uterino.
Revisin del canal del parto
< Eealice e>amen sistem#tico sin e>cepcin del canal del
parto, provis- to de guantes est(riles y utilice una
pinza Coester para retirar cual- quier trozo de
membrana retenida
< Segmento uterino inferior
< &(rvi>D &on pinzas de Coester en toda su e>tensin.
< =aginaD !aredes anterior, posterior y laterales derec*a e
izquierda.
< .enitales e>ternosD =ulva y !erin(.
< E>amine cuidadosamente y repare cualquier desgarro
antes de rea- lizar la episiorra%a. ,=er $ne>o 74 de
las complicaciones obst(tricas, Cigura 70-.
%igura 7. +eparacin de 8esgarro &ervical
Reparacin de la episiotoma:
< Es importante que se usen suturas absorbibles para
el cierre. Las suturas de poliglicol ,=icryl- son
preferibles a las de &atgut croma- do debido a su
fuerza de tensin, sus propiedades no alerg(nicas, su
baa probabilidad de complicaciones infecciosas y
de*iscencia de la episiotom"a. El &atgut cromado es
una alternativa aceptable, pero no es lo ideal.
< $plique una solucin antis(ptica al #rea alrededor de la
episiotom"a.
< Si la episiotom"a se e>tiende a trav(s del esf"nter anal
o la mucosa rectal, manee de igual manera que los
desgarros de tercer o cuarto grado, respectivamente
&ierre la mucosa vaginal con una sutura con- tinua 0-1.
< &omience la reparacin cerca de 7 cm. por encima del
#ngulo,par- te superior- de la episiotom"a. &ontin;e la
sutura *asta el nivel de la abertura vaginal.
< En la abertura de la vagina, unte los bordes cortados
de la abertura vaginal. Lleve la agua por debao de la
abertura vaginal y *#gala pa- sar a trav(s de la incisin
y anude.
< &ierre el m;sculo perineal utilizando suturas
interrumpidas con *ilo
&atgut 0-1 ,o subcuticulares-. ,=er Cigura 71-
< &ierre la piel.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
%igura 19. "pisiorrafa por planos
Mientras realiza la episiorra%a brinde conseer"a acerca deD
< &uidados e *igiene de la episiorra%a, especialmente
despu(s de de- fecar.
< $bstinencia se>ual no menor a 6 semanas.
< &onseeria sobre pani%cacin familiar pos evento
obst(trico
< &uidados e *igiene del reci(n nacido. !rincipalmente la
vacunacin,
lactancia materna, cuidados del ombligo.
< Signos y s"ntomas de alarma maternos y fetales durante el
puerperio.
$.! Control y se%uimiento inmediato -dos .oras post
parto/*
Cinalizado el alumbramiento dirigido y atencin inmediata del
reci(n nacidoMa, y antes de reparar la episiotom"a se debeD
< Aomar los Signos vitales de la madre cada 31 minutos
< =igilancia del sangrado cada 31 minutos. En las dos
primeras *oras postparto y luego por turno
< Eegistro de los datos de la atencin en el e>pediente.
Llenando las casillas del puerperio y egreso materno.
< Eval;e el aspecto generalD color de la piel, estado de
conciencia, esta- do de los miembros inferiores, estado
del perin( y suturas
< $segurarse que *ay buena involucin uterina o
sensibilidad uterina as" como la presencia del globo de
seguridad de !inard.
El control de la parturienta despu(s del parto se realizara
durante dos *o- ras en la sala de partos, con el propsito
de prevenir la *emorragia por desgarros no diagnosticados,
*ematomas y aton"a o inercia uterina en el post parto.
< Frinde conseer"a sobreD $brigo, *idratacin, vigilancia
del sangrado
apego precoz, deambulacin temprana, *igiene
personal y genital,
curacin de episiotom"a si e>istiera.
< Suplemento de vitamina $, *ierro y acido flico y
multivitaminas
< E>#menes de controlD *ematocrito, y e>amen general de
orina.
< Geteccin precoz de signos de alarma.
$.0 Criterios de alta m1dica de labor y parto*
7. Aoda pu(rpera que no presente sangrado, signos o s"ntomas
de infeccin y signos vitales dentro de l"mites normales
0. Aodo reci(n nacido cuyos signos vitales se encuentren
dentro de l"mites normales y sin evidencias de
malformaciones cong(nitas que pongan en riesgo su vida.
3. &aracter"sticas de loquios no mal olientes y no
*emorr#gicos
B. +nvolucin uterina adecuada
4. $usencia de %ebre, taquicardia, presin arterial alta o baa.
6. Fuena coloracin de la piel
2. $usencia de dolor a la palpacin del ;tero
6
6
Matt*eOs Mat*ai. Easad Sang*vi. Eic*ard P. .uidotti. +ntegrated Management
of pregnancy
and &*ildbirt*. Maneo de las complicaciones del embarazo y el parto. .u"a
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
para 'bstetrices
y M(dicos. 'MS. C9L$!. L9+&EC. Fanco Mundial.0110
1(. )iblio"raf*a
7. &ontusalud. com MEmbarazoD 70M12M 0114.
0. GereQ LleOellyn Pones. .inecolog"a y obstetricia.
S(ptima Edicin.
+mpresiones 8arcourt. Madrid. 0111
3. .u"a para el abordae de las Emergencias
'bst(tricas. L9+&EC.
011B
B. Matt*eOs Mat*ai. Easad Sang*vi. Eic*ard P. .uidotti.
+ntegrated Management of pregnancy and &*ildbirt*.
Maneo de las compli- caciones del embarazo y el
parto. .u"a para 'bstetrices y M(di- cos. 'MS. C9L$!.
L9+&EC. Fanco Mundial.0110
4. Ministerio de Salud de 9icaragua. $n#lisis de la
situacin de Salud
7552-0110.
6. Ministerio de salud. Eep;blica de 9icaragua. Gireccin
de Eegula- cin. .u"a Metodolgica para la elaboracin
de !rotocolos. Mana- gua, 9icaragua, Punio 0114.
2. 9ormas 9acionales para el embarazo, parto y
puerperio de bao riesgo. Eep;blica de 9icaragua.
Ministerio de Salud. Gireccin del + 9ivel de atencin.
7552.
H. 9ormas y !rotocolos para la $tencin de las
&omplicaciones 'bs- t(tricas.
5. !lan 9acional de Salud, 011B- 0174. Eep;blica de
9icaragua. Minis- terio de Salud. Septiembre 011B.
71. Eep;blica de 9icaragua. Ministerio de Salud.
Segundo 9ivel de atencin.
77. Eicardo L. Sc*Oarcz. &arlos a. Giverges. $. .onzalo
G"az Eicardo 8.
Cescina. 'bstetricia. &uarta Edicin. Librer"a, Editorial e
+nmobilia-
ria, Clorida 3B1. Fuenos $ires, $rgentina, 0113.
70. Salud materna e infantil en 9icaragua. $vances y
desaf"os 0114.
G"a mundial de la Salud 0114. Eep;blica de 9icaragua.
Ministerio
de Salud. '!S. 'MS. L9C!$. L9+&EC
11. Ane+os
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
Ministerio de
Salud 55
Ane&o 1. 2so del
parto%rama
El partograma es un instrumento indispensable para evaluar
el curso y la ca- lidad da atencin del parto de forma
individual. Este instrumento determina cuando la evolucin del
parto es normal o no, adem#s contribuye al diagnos- tico de la
necesidad de o>itcicos y la realizacin de procedimientos
como el parto instrumental o la ces#rea.
&on la paciente ingresada a sala de Labor +niciar el llenado del
!artograma con &urva de $lerta, tan pronto se considere que
la parturienta *a iniciado Arabao de !arto.
Llene en el partograma los datos generales de identi%cacin
de la usuariaD 9ombres y $pellidos, numero de e>pediente y
fec*ade elaboracin del mis- mo.
En la *ora real en que inicia la elaboracin del mismo,
registre la Aensin $r- terial, pulso, posicin materna ULGD
Lateral Gerec*o, L+D Lateral +zquierdo, GD Gorsal ,acostada boca
arriba-, SSD Semisentada, SD Sentada, !&D !arada o &a-
minando-V, intensidad de contracciones ,WD d(bil, WWD normal,
WWWD fuerte-, lo- calizacin del dolor ,S!D suprap;bico, SD
sacro-.
Si es requerido, utilizar las casillas de 'bservaciones) (stas
casillas se encuen- tran en la parte inferior del partograma,
con las letras a: b: c: d... *asta la letra o. &ada una de
estas letras se corresponde con el tiempo real representado
en el partograma. Si tuviese que anotar una observacin,
cuya interpretacin lleve a una decisin de diagnstico, de
tratamiento yMo de referencia) marque con un asterisco la letra
correspondiente. !or eemplo, si a las 11:99 2( realiz la
primera valoracin y *ay observaciones que *acer, marque la
letra a con un asterisco y en una *oa adicional en blanco
registre los comentarios diag- nsticos, de tratamiento yMo de
referencia. Si 74 minutos despu(s ;11:1. 2() realiz otra
valoracin, no marque la letra b con asterisco, sino que
utilice nuevamente la letra a: pero en esta ocasin reg"strela
como a.'.: siguientes valoraciones en la misma *ora en
tiempo real, pueden ser registradas como a.*: a.-: etc. EmD
a.': 11:1. 2(. Se encuentra que la actividad uterina se *a
de- tenido... ,8escripcin de la situacin encontrada-, por
lo que consideramos que cursa con... ,8iagnstico-, tomando
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
56 Protocolo de Atencin del
Parto de Bajo Riesgo
la decisin de... ,2ccin terap/utica <o de referencia a
otro nivel de atencin-.
'tros elementos que debe valorar desde el inicio del trabao
de parto, en el
!artograma
sonD
= %recuencia &ardiaca %etal ;%&%): el cual se representa
por un cuadrito en el tiempo real correspondiente,
tomando como valores de referencia
para gra%car, los que se encuentran en la parte derec*a
del !artograma. En el !artograma se pueden gra%car C&C
que van desde51 por minuto, *asta 011 por minuto. La
frecuencia cardiaca fetal se debe tomar de la siguiente
maneraD
= )a %recuencia &ardiaca %etal ;%&%)debe de medirse
entre contracciones
,per"odo de relaacin-. Aome la C&C por un minuto
completo y durante
74 segundos multiplicado por B, para la b;squeda de dips
tipo ++, por lo
menos una vez cada 31 minutos durante la fase activa ,a
partir de los B-4
cms. Ge dilatacin- y durante cada 4 minutos durante el
segundo periodo
,periodo e>pulsivo-, cuando se investiga el dips ++, (ste debe
considerarse
positivo cuando una caida transitoria de la C&C con
respecto a la basal
tenga una amplitud mayor de 74 latidos por minuto. Si
bien se considera
normal C&C entre 701 y 761 por min., la variabilidad
normal no debe e>-
ceder los 70 latidos) si *ay bradicardia ,C&C menor de
701- o taquicardia
,C&C mayor de 761- en periodo de rebaamiento
sospec*e sufrimiento
fetal. Gebe anotarse e interpretarse adem#s, las
variaciones de C&C que
correspondan a G+!S Aipo +, G+!S Aipo ++ y a G+!S =ariables
que se pueden
auscultar e identi%car durante las
contracciones uterinas.
= 2ctividad 4terina
La frecuencia de las contracciones uterinas en 71
minutos, se gra%ca
utilizando un triangulito en el tiempo real del
!artograma correspon-
diente a la valoracin. Lo normal en el Arabao de
!arto, es que se
produzcan 3 a 4 contracciones uterinas en
71 minutos.
$ medida que el trabao de parto va progresando, las
contracciones uterinas aumentan en frecuencia,
intensidad y duracin. )as variacio> nes de las
contracciones uterinas: deben interpretarse: Si
bien en el Arabao de !arto, se considera normal 3 a 4
contracciones uterinas en
71 minutos) de B1 a 61 segundos de duracin y de
intensidad normal ,WW-, variaciones en cualquiera de
estos par#metros requieren una interpretacin, que
deben derivar en acciones diagnsticas, terap(u-
ticasyMo de referencia para la
parturienta.
= 8ilatacin &ervical
Se gra%ca utilizando un Punto en el tiempo real que
se corresponde
con la dilatacin cervical. El gra%car correctamente la
dilatacin cer-
vical nos permite elaborar adecuadamente la &urva
+eal la &urva
de
2lerta.
Recuerde0 vigilancia del trabajo de .arto no
signica estar 1aciendo
tactos vaginales0 sino la valoracin integral
de la .arturienta.
La utilizacin adecuada del !artograma, permite incluso
reducir el n;- mero de tactos que se realizan a la
parturienta, reduciendo las moles- tias y el riesgo de
infecciones. XSi las membranas ovulares se *ubiesen roto
espont#neamente, en tiempo real debe registrarse ,EEMX
Euptura Espont#nea de Membranas-, o si sucediere al
momento de realizar un tacto vaginal, ya sea
accidentalmente o por una indicacin precisa, en tiempo
real debe registrarse ,E$M X Euptura $rti%cial de
Membranas-.
$l momento de realizar el tacto vaginal, adem#s de
precisar la dilata- cin cervical, se debe valorar la
=ariedad de !osicin de la presenta- cin. Eecuerde que
la variedad de posicin de la presentacin cef#lica mas
frecuente, es la 'ccipito +zquierda $nterior ,'+$-, seguida
por la 'ccipito Gerec*a !osterior) por lo tanto estas son
las primeras varie- dades de posicin que todo
trabaador de la salud que atiende partos debe tratar de
identi%car.
Si se observa la salida de meconio de forma espont#nea
o se identifi- ca (ste al realizar el tacto vaginal, en el
!artograma, en tiempo real, la presencia de Meconio
debe registrarse (.
= )os Planos #odge: de acuerdo al grado de
encaamiento y descenso de la presentacin, deben
gra%carse seg;n corresponda a cualquiera de los planosD
+, ++, +++, +=
Si la presentacin fue gra%cada adecuadamente basado
en un e>a- men con%able, lo lgico es que en el
avance del trabao de parto se registre un descenso de
la cabeza fetal, no un ascenso.
= )a &urva +eal que debe elaborarse en todo
!artograma, resulta de la unin con una l"nea continua
de los diferentes puntos correspon- diente a los
tactosrealizados por la persona que e>amina. La curva
real debe elaborarse desde el primer contacto con la
parturienta en trabao de parto, *asta el momento del
nacimiento. $l monitorear el !artograma con curva de
alerta y no encontrar una curva real gra%ca- da *asta el
momento del nacimiento traduce queD
$ la parturienta le fue realizada una operacin ces#rea,
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
por lo tanto no se gra%c la curva real *asta el %nal,
pero adem#s en las notas se encontrar# la descripcin
de por qu( se decidi la realizacin de esta cirug"a.
La parturienta fue referida a otra unidad de salud de
mayor nivel de resolucin. Lna copia del !artograma
con curva de alerta, debe acompa/ar toda referencia a
otra unidad de salud, en donde se reKe- a el
diagnstico y motivo de traslado.
La &urva de $lerta ,l"nea punteada- deber# iniciarse, en
los casos de parturientas que llegan con poca
dilatacin, al momento que la &ur> va +eal se
intercepta con la )nea de ?ase ,la l"nea de base es
una l"nea continua impresa en el !artograma que se
encuentra entre los
B y 4 cms de dilatacin cervical-. Este punto de
interseccin deber# ser marcado no con un punto, ya
que se confundir"a con otro tacto realizado, sino con
un cero peque/o ,1- y que se denota como punto cero,
punto de inicio o punto de partida. En situaciones en
donde la parturienta llegue con trabao de parto
avanzado, la elaboracin de la curva de alerta se
iniciar# seg;n corresponda, de acuerdo a la infor-
macin obtenida a trav(s del tacto vaginal, es decirD
B.4 cms, 4 cms,
6 cms, 2 cms, H cms, 5 cms, 71 cms. Si llega en
per"odo e>pulsivo y el parto es inminente, puede
realizarse posterior al nacimiento.
= "laboracin de la &urva de 2lerta: El recurso de
salud que vigila el tra- bao de parto o atiende partos,
debe seleccionar de forma correcta, de acuerdo a las
caracter"sticas de la parturienta, la columna corres-
pondiente a ese caso particular en una de las 4
variantesD @ertical: Aodas, con membranas "ntegras, no
importando la paridad ,=ertical signi%ca caminando,
parada o sentada-. #ori,ontal: *ay 0 categor"as
(ultparas AulparasB cualquiera sea la paridad,
puede estar con membranas ovulares "ntegras o
rotas. Este patrn de construccin puede seleccionarse
mediante el uso de Kec*itas ascendentes o re- saltando
el contorno de la columna seleccionada.
Gebe compararse e interpretarse la curva real que
se va obteniendo en los diferentes tactos realizados,
con la curva de alerta previamen> te elaboradaD
La &urva de $lerta es el tiempo m#>imo normal ,en
base al !ercentil 71- que puede durar el trabao de
parto. 9ormalmente, en ninguna situacin la &urva Eeal
debe cruzarla &urva de $lerta ,Ara- bao de !arto
!rolongado u 'bstruido-. Aampoco es normal que la
&urva Eeal sea vertical y que se alee demasiado de la
&urva de $lerta ,Arabao de !arto +ntempestivo o !arto
!recipitado por *iperdinamia uterina inducida o
espont#nea-, lo cual tambi(n trae serias complica-
ciones al binomio materno-fetal.
Los cambios de patrones en la curva de alerta deben
gra%carse en el !artogramaD Ge posicin vertical a
*orizontal, de membranas "n- tegras a rotas. &uando
la parturienta cambia de posicin vertical ,caminando,
de pie, sentada- a *orizontal ,acostada-, o bien que se
rompan las membranas) inmediatamente con la nueva
valoracin se debe cambiar el patrn de construccin
de la curva de alerta por la nueva correspondiente,
modi%cando la curva de alerta a partir de la dilatacin
gra%cada en la curva de alerta previa.
!arto
71
5
PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS
$!ELL+G'YZY9'MFEE 9JY8+SA'E+$Y&L+9+&$
H
2
6
4
)CA"2 8"D?2S"
GESGEYL$Y[LE
SEY+9+&+$YL$Y&LE=$YGEY$LEEA$
B
!lanosYdeY8odgeYy
=
=ariedadYdeYposicin.....................
....
GilatacinYcervical......................
......
EoturaYespont#neaYmemb.......EE
M.
EoturaYarti%cialYmembranas....YE
$M
8E)E+ +9AE9S+G$G
Cuerte........................YYWYW
YW
9ormal.......................YYYWYW
G(bil..........................YYYYYYW
L'&$L+T$&+'9
Suprap;bico...................S
!
Sacro..............................
S
'FSEE=$&+'9ES
.
Meconio.........................Y
M
GipY+...............................YY
+
GipY++.YYYYY........................YY
++
GipsYvariables................Y
Y=
!'S+&+'9YM$AEE9$
LateralYderec*a..............YL
G
LateralYizquierda............YY
L+
Gorsal.............................YY
G
Semisentada.................YY
SS
Sentada.........................YYY
S
!aradaYoYcaminando.....YY!
&
3
0
7
8'E$SYGE
AE$F$P'YGEY!$EA'
1
8'E$YEE$L
7 0 3 B 4 6 2 H 5 71 77 70 73 7B
Protocolo de
Atencin
del Parto de
!osicin =ertical 8orizontal
!aridad Aodas Mult"paras 9ul"paras
Membr. +ntegras+ntegras Eotas +ntegras Eotas
1,74 1,74 1,14 1,31 1,01
1,04 1,04 1,71 1,34 1,34
1,34 1,B1 1,04 1,B1 1,41
7,11 1,44 1,34 7,11 7,14
7,74 7,04 7,11 7,31 7,04
0,71 0,01 0,31 0,74 0,31
G+$YYYYYYYMESYYYYYY$\'
!1S+&+'9YM$AEE9$
AE9S+'9Y$EAEE+$L
!LLS'
CEE&.Y&$EG+$&$YCEA$L
GLE.Y&'9AE$&&+'9ES
CEE&.Y&'9AE$&&+'9ES
G'L'EYMYL'&$L+T$&+'9
'FSEE=$&+'9ES
a
b
c d e
f
g
* i Q l m n o
M
in
is
te
ri
o
d
e
S
al
=$L'EE
SY!$E$
YL$Y&
'9SAEL
&&+'9
G
E
Y
L
$
S
Y
&
L
E
=
G+L
$A
$&
+'
9
Y
&E
E=
+&
$L
Y,
&M
Bajo Riesgo
DOLOR
INTENSIDAD
LOCALIZACION
Suprapbico...................SP
Sacro..............................S
OBSERVACIONES
Parto
10
9
8
7
6
5
4
V
PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS
PULSO
OBSERVACIONES
a b c d e f g h i j k l m n o
Posicin Verica! "ori#ona!
Pari$a$ To$as %u!&paras Nu!&paras
%e'br. Ine(ras Ine(ras Roas Ine(ras Roas
0,15 0,15 0,05 0,30 0,20
0,25 0,25 0,10 0,35 0,35
0,35 0,40 0,25 0,40 0,50
1,00 0,55 0,35 1,00 1,05
1,15 1,25 1,00 1,30 1,25
2,10 2,20 2,30 3,15 2,30
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
8
6
P
r
ot
o
c
ol
o
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At
e
n
ci

n
d
T
!"#

66 Protocolo de Atencin del


Parto de Bajo Riesgo
Pr3cticas 4ue se deben brindar en la atencin de un
parto
se%uro y .umani5ado
6elacionadas con el ser#icio y personal de salud
< =igilar la buena evolucin del parto y tome las
decisiones que m#s convengan a la parturienta y a su
*io-a.
< &ontar con lo necesario para atender el nacimiento y
posibles com- plicaciones.
< &umplir t(cnicas de asepsia y antisepsia en todos los
procedimientos
a realizar.
< Ltilizar guantes est(riles para realizar cada valoracin
ginecolgica.
< Lavarse las manos con agua y abn despu(s de
e>amen ginecolgico si tuvo contacto con l"quidos
vaginales.
< Lavarse las manos con alco*ol gel antes y despu(s de
cada e>amen ginecolgico.
< 9o usar lavados rectales, no rasurar la regin vulvar de
forma rutinaria.
< Los e>#menes vaginales deben realizarse una vez cada
B *oras previo lavado de #reas vulvar y perineal.
< 9o romper membranas ovulares innecesariamente.
< Slo en casos precisos realizar episiotom"a ,=er m#s
adelante-.
< $yudar a que la placenta salga a tiempo y completa.
< E>aminar los genitales para asegurarse que no quedan
desgarros sin reparar.
< Aratar con respeto y amabilidad a la parturienta y
acompa/ante.
< 9o divulgar lo comunicado por la parturienta.
< Eespetar las costumbres y creencias que bene%cien a la
parturienta
y su ni/o-a.
< !ermitir que est( presente la persona que la parturienta
elia para que la acompa/e en la atencin del parto,
siempre y cuando no inter%era en los procedimientos a
realizar.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
Ane&o 2
Ministerio de
Salud 67
6elacionados con la parturienta
< Motivar a la parturienta a ingerir l"quidos azucarados yMo
sopas duran- te los dolores de parto
< Eespetar el derec*o de la parturienta a caminar
,siempre y cuando las membranas ovulares est(n
"ntegras- y buscar la posicin m#s cmo- da para su
parto ,si no e>iste ninguna contraindicacin m(dica-
< Secar, abrigar y entregar el-la reci(n nacido-a a la
madre en cuanto nazca
< $segurar valoracin continuar de la madre y su *io-a
en las primeras *oras posteriores al parto para evitar y
tratar las complicaciones
< !roporcionar informacin a la parturienta y su familia
sobre su salud y la de su *io
Ane&o !
Ministerio de
Salud 69
"#al7e el estado del feto
< $usculte la Crecuencia &ardiaca Cetal ,C&C-
inmediatamente despu(s
de una contraccin
< Aome la C&C por un minuto completo, por lo menos
una vez cada 31 minutos durante la fase activa ,a
partir de los B-4 cms de dilatacin- y cada 4 minutos
durante el segundo per"odo ,per"odo e>pulsivo, que
inicia con la dilatacin completa del cuello-
< Si *ay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal
,menos de 701 o m#s de 761 latidos por minuto-,
sospec*e sufrimiento fetal.
Si .ay rotura de membranas
< 'bserve y registre el color del l"quido amnitico que se
escurreD
< La presencia de meconio espeso indica la necesidad
de monitoreo continuo y posible intervencin para el
maneo del sufrimiento fetal.
< La ausencia de salida de l"quido despu(s de la rotura de
membranas, es una indicacin de reduccin del
volumen del l"quido amnitico que podr"a estar asociada
a sufrimiento fetal.
< Frinde apoyo continuo durante el Arabao de !arto ,Ade!-
y el !arto
< $liente a la parturienta para que cuente con el apoyo
personal de una persona de su eleccin durante el
Arabao de !arto ,AG!- y el parto
< $liente al acompa/ante elegido para el parto para que
brinde su apo- yo donde las condiciones de
infraestructura f"sica lo permitan.
< !roporcione a la persona acompa/ante un asiento al
lado de la par- turienta
< $liente a la persona acompa/ante para que brinde
apoyo adecuado a la muer durante el Ade! y el parto
,frotarle la espalda, limpiarle la frente con un pa/o
*;medo, ayudarla a moverse-.
< Si la embarazada *a asistido a cursos de parto sin
dolor, o psicoprofi- la>is, ali(ntela a aplicar las t(cnicas
aprendidas.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
70 Protocolo de Atencin del
Parto de Bajo Riesgo
< !onga en pr#ctica medidas de asepsia para garantizar
un parto se- guro
< Lave las #reas vulvar y perineal antes de cada
e>amen
< L#vese las manos con agua y abn antes y despu(s
de cada e>a-
men
< $seg;rese de la limpieza de las #reas de la unidad
de salud desti-
nadas al trabao de parto y el parto
< Limpie de inmediato todos los derrames que
ocurran.
= 2segure la movilidad
< $liente a la embarazada para que se mueva
libremente ,si no *ay
contraindicacin para esta actividad-
< Mani%este su apoyo por la posicin que la
parturienta elige para el trabao de parto y el parto,
por eemplo, deambulando, senta- da, en cuclillas,
etc.
= 2segrese de Fue exista comunicacin apoo
satisfactorios por parte del personal
< E>plique a la embarazada todos los procedimientos,
solicite la autorizacin correspondiente y converse
con ella sobre los *a- llazgos.
< &ree una atmsfera de apoyo y aliento para el
parto, con respec- to *acia los deseos de la
parturienta.
< $segure la privacidad y la con%dencialidad.
< Mantenga el aseo de la parturienta y del ambiente
que la rodea.
< 'riente a la embarazada para que se lave, se ba/e
o se duc*e al inicio de Arabao de !arto.
< $liente a la parturienta para que vac"e su veiga con
regularidad.
< $liente a la embarazada para que ingiera l"quidos
claros. Si la embarazada est# visiblemente
des*idratada o se cansa durante el trabao de parto,
aseg;rese de que se le administren l"quidos, esto es
importante, a;n en las etapas finales del trabao de
parto.
< Ens(/ele a la parturienta las t(cnicas respiratorias
para el trabao de parto y el parto. $li(ntela a que
e>*ale con mayor lentitud que la *abitual y a que
se relae con cada espiracin.
< $sista a la embarazada que est# ansiosa,
atemorizada o condolor durante el trabao de partoD
Elgiela, ali(ntela y tranquil"cela.
< +nfrmele sobre el proceso y el progreso del trabao
de parto.
< Esc;c*ela y sea sensible a sus sentimientos.
Si la mujer est3 muy afectada por el dolor
< Sugiera cambios de posicin.
< $li(ntela a que se mueva
< $liente al acompa/ante para que le realice masaes en la
espalda o le sosten- ga la mano y le pase una espona por
la cara entre una contraccin y otra.
< Comente el uso de las t(cnicas respiratorias
< $li(ntela para que tome un ba/o o una duc*a
Ane&o 0
Ministerio de
Salud 73
8aniobras para el control del san%rado uterino
A. Compresin bimanual del 7tero
Preparacin del personal
< Geben intervenir un m"nimo de dos personas, por lo menos
una de ellas capacitada en la t(cnica.
< El personal de apoyo constantemente estar# conversando
con la pacien- te, vigilando sus funciones vitales y
reacciones.
< $ntes del procedimiento se debe revisar que todos los
materiales se en- cuentren disponibles, y seguir las
medidas de bioseguridad correspon- dientes a todo acto
quir;rgico.
Actividades previas
< +nsumos para colocar v"a intravenosa.
< .uantes est(riles.
< Lubricante y antis(ptico local
< Eopa de atencin del parto.
< Pabn y agua.
Precauciones
< Gurante este procedimiento protea su piel de salpicaduras
de sangre.
< Lse una bata con mangas largas.
< Sobre (sta pngase los guantes est(riles *asta el codo,
cubriendo los pu- /os de su ropa.
Procedimiento inicial
< 'bserve si *ay signos de s*ocQ.
< Mientras *ace la preparacin, pida a su asistente que *aga
un masae ute- rino e>terno o compresin bimanual e>terna
o que sostenga el ;tero.
< &oloque una v"a segura y pasar solucin salina o Einger
a c*orro ,esto
ayudar# a prevenir el s*ocQ-.
< +ntroduzca una mano en la vagina y forme un pu/o
< &oloque el pu/o en el fondo del saco anterior y aplique
presin contra la
pared anterior del ;tero.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
n
del
74 Protocolo de Atencin del
Parto de Bajo Riesgo
< &on la otra mano presione profundamente en el abdomen
por detr#s del
;tero aplicando presin contra la pared posterior del ;tero
< Mantenga la compresin *asta lograr el control del
sangrado y la contrac- cin del ;tero.
< &ompresin bimanual del ;tero
+. Compresin de la aorta abdominal
'tra alternativa consiste en comprimir la aortaD
< $plique presin *acia abao con un pu/o cerrado sobre la
aorta abdomi- nal directamente a trav(s de la pared
abdominal
< El punto a comprimir queda por encima del ombligo y
ligeramente a la izquierda
< Las pulsaciones articas pueden sentirse f#cilmente a
trav(s de la pared abdominal anterior en el periodo del
post parto inmediato
< &on la otra mano, palpe el pulso femoral para veri%car que
la compresin
sea adecuada.
< Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin
eercida por el pu/o es inadecuada.
< Si el pulso femoral no es palpable, la presin eercida es
adecuada.
< Mantenga la compresin *asta lograr el control del
sangrado.
< Si el sangrado continua, a pesar de la compresin,
practique laparotom"a e>ploradora. y realice la ligadura de
las arterias uterinas y uteroov#rica.
< &ompresin de la aorta abdominal y palpacin del pulso
femoral.