ECCIN PERMANENTE LATINOAMERICANA

Trastornos de la osmolaridad. Interpretacin y diagnstico

etiolgico
I. Czerkiewicz
1

1.Servicio de Bioqumica y Biologa Molecular, Hospital Lariboisire, Paris.
Publicado por la Asociacin Espaola de Farmacuticos Analistas (AEFA) con autorizacin de la
revista francesa Biologiste et Practicien.
Editor: Dr. Camilo Fernndez Espina
Asociacin Espaola de Farmacuticos
Analistas
Modesto Lafuente, 3 - 28010 Madrid
AEFA agradece a Biologiste et Praticien las facilidades y autorizacin desinteresada para la
traduccin al espaol y la insercin de sus artculos en los Cuadernos de Formacin. Los autores
de los originales no son, en ningn caso, responsables de la absoluta fidelidad en la traduccin de
los mismos.
Como consecuencia de la poltica de integracin de la Confederacin Latinoamericana de
Bioqumica Clnica -COLABIOCLI- en el rea cientfica, el Comit de Redaccin de Acta
Bioqumica Clnica Latinoamericana ha concretado la iniciativa creando la Seccin Permanente
Latinoamericana, con los trabajos ms relevantes de las distintas publicaciones de la regin. La
reimpresin de los mismos ha sido autorizada por el Consejo Editorial de las respectivas
publicaciones oficiales.
1. BOSQUEJO FISIOPATOLGICO
1.1. Osmolaridad y osmolalidad
1.2.Sectores extra e intracelulares
1.2.1. Sector extracelular
1.2.2. Sector intracelular
1.3. Regulacin del volumen del sector intracelular
1.4.Osmolalidad por clculo
2. INTERPRETACIN CLNICA
2.1. Hipoosmolalidad e hiponatremia: hiperhidratacin intracelular
2.2. Hiperosmolalidad e hipernatremia: deshidratacin intracelular
2.2.1. Elementos clnicos
2.2.2. Investigacin etiolgica
3. CONCLUSIN
1. Bosquejo fisiopatolgico
1.1. OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD
La osmolaridad plasmtica es la concentracin molar de todas las partculas
osmticamente activas en unlitro de plasma. La osmolalidad plasmtica es esta
misma concentracin pero referida a 1 kilogramo de agua.
Osmolaridad y osmolalidad son ms o menos equivalentes para las soluciones
muy diluidas (en este caso 1 kg corresponde a 1 litro de disolucin) lo que no es
el caso del plasma, ya que 1 litro de plasma contiene 930 ml de agua (protenas y
lpidos ocupan el 7% del volumen plasmtico).
En la prctica, se mide la osmolaridad con los osmmetros, que son
instrumentos que miden el descenso del punto de congelacin de una
disolucin. Esta propiedad coligativa vara de modo lineal con el nmero de
molculas disueltas con respecto al nmero de molculas de agua contenida en el
plasma o en la orina.Por lo tanto, los osmmetros de laboratorio permiten la
medida de la osmolalidad, pero no de la osmolaridad (mal uso del trmino) y si
se quiere obtener la osmolaridad hay que hacer un clculo correctivo:

En la realidad, se dan las cifras obtenidas directamente del osmmetro y
se hablar de osmolalidad que ser informada mOsm/kg de agua plasmtica.
La osmolalidad eficaz es una magnitud fsica de las disoluciones que depende
del nmero de molculas disueltas en el sector vascular y que no difunden
libremente en el sector intracelular, siendo independiente de su masa. El 95% de
su valor se debe a la natremia (ver 2.1).
1.2. SECTORES EXTRAS E INTRACELULARES
1.2.1. Sector extracelular
Representa el 20% del peso del cuerpo. Este sector es rico en sodio (Na
+
) y
cloro (Cl
-
) y est dividido en 3 sectores
- sector plasmtico
- sector intersticial
- otros sectores
1.2.2. Sector intracelular
Representa el 40% del peso del cuerpo y es rico en potasio, K
+
, magnesio,
Mg
++
e iones PO4
=
.
1.3 REGULACIN DEL VOLUMEN DEL SECTOR INTRACELULAR
El volumen del sector intracelular depende de la osmolalidad del sector
extracelular y, por lo tanto, principalmente de la natremia. En efecto, una
hiperosmolalidad del sector extracelular conlleva un trasvase de agua de las
clulas hacia el sector extracelular, lo que resulta en una deshidratacin del sector
intracelular. Una hipoosmolalidad tendr el efecto inverso. En resumen, el volumen
intracelular depende del capital hdrico del organismo, es decir, de la cantidad de
agua total que contiene el organismo. El volumen del sector intracelular aumentar
en caso de retencin hdrica y disminuir en caso de depleccin hdrica.
1.4. OSMOLALIDAD POR CLCULO
Los mtodos de clculo de la osmolalidad slo son aproximados, por lo que en
las situaciones complicadas no reemplazan a la medida directa con el
osmmetro. Las frmulas de clculo ms frecuentes en la literatura son las
siguientes:
- Plasma (P-Osm)

- Orina (U-Osm)

Para el plasma, existen otras frmulas de clculo, implicando tambin potasio,
calcio, magnesio e incluso factores de correccin en funcin de la
hiperproteinemia o la hiperlipidemia que originan un descenso del agua
plasmtica. En la prctica estas frmulas apenas se emplean.
Los valores normales son los siguientes
- osmolalidad plasmtica normal = 280 a 295 mOsm/kg
- osmolalidad urinaria = 50 a 1300 mOsm/kg
2. Interpretacin clnica
2.1. Hipoosmolalidad e hiponatremia: hiperhidratacin intracelular
La natremia normalmente se mantiene en mrgenes estrechos, de 138 a 142
mmol/L. Es el principal reflejo de la hidratacin intracelular. En el caso de
una hiperhidratacin intracelular, la osmolalidad plasmtica es constantemente
inferior a 275 mOsm/kg y la natremia inferior a 135 mmol/l. Esta hiponatremia
asociada a una hipoosmolalidad se explica porque el contenido relativo en agua es
superior al contenido en sodio.
- Elementos clnicos
El cuadro clnico de las hiponatremias agudas est dominado por los sntomas
neurolgicos de hipertensin intracraneal. Cuando esta hiponatremia se
establece lentamente, es relativamente bien tolerada clnicamente. La
hiperhidratacin intracelular se manifiesta clsicamente en aumento de peso,
aversin al agua y la existencia de mucosas hmedas.
- Investigacin etiolgica
Comporta varias etapas sucesivas (Fig. 1) e implica una actuacin rigurosa.
Despus de haber eliminado los errores analticos o las falsas
hiponatremias ligadas a hiperlipidemia, hiperproteinemia, diabetes, causas de
orden toxicolgico o insuficiencia renal, se orientar hacia las verdaderas
hiponatremias. El diagnstico se apoya en la valoracin del estado de hidratacin
del volumen extracelular, la funcin renal y la osmolalidad urinaria.
Figura 1. Diagrama del diagnstico etiolgico de una hiponatremia
Las etiologas de las verdaderas hiponatremias son numerosas. Puede tratarse
de hiponatremias dedilucin (sobrecarga hdrica del sector extracelular) o
de deplecin (prdida de sodio). Estas etiologas, muy numerosas en el medio
hospitalario estn resumidas en la Figura 1. Entre las hiponatremias de dilucin
figuran el Sndrome de Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) y
la potomana* (vase ms adelante), a cuya investigacin etiolgica orienta
la osmolalidad urinaria.
- Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidimtrica
La hiperhidratacin intracelular es secundaria a una retencin hdrica sin
retencin sdica. La osmolaridad urinaria es superior a 100 mOsm/kg porque el
rin no diluye suficientemente la orina. La natriuresis es normal e incluso
elevada. Se trata del sndrome de Schwartz-Bartter o Secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica. Sus etiologas son variadas: endocrinopatas, tuberculosis,
sndrome paraneoplsico, afecciones neurolgicas y medicamentosas...
- Potomania primaria
La potomana verdadera lleva a aportes masivos de agua, compulsivos, a
menudo pudiendo superar los 15 l/24h en un contexto psiquitrico. La
hiponatremia se acompaa de un osmolalidad urinaria inferior a 100 mOsmol/kg.
La diuresis est elevada.
2.2. HIPEROSMOLALIDAD E HIPERNATREMIA: DESHIDRATACIN
INTRACELULAR
Si se exceptan las falsas hiponatremias (vase 2.1) la principal causa de
hiperosmolalidad plasmtica son las hipernatremias superiores a 145 mmol/l.
La deshidratacin intracelular siempre es secundaria a una hiperosmolalidad
plasmtica eficaz superior a 295 mOsm/kg.
2.2.1. Elementos clnicos
La hiperosmolalidad es un potente estmulo de la sed. La deshidratacin
intracelular no aparece pues ms que en caso de imposibilidad de satisfacer la
sed. Se pueden observar diferentes grados de sequedad de las mucosas,
disminucin de peso, fiebre, polipnea de origen central y signos neuropsquicos.
Estos signos se observan en particular en las personas confusas, comatosas,
abandonadas, operados mal vigilados, viajeros perdidos en el desierto.
2.2.2. Investigacin etiolgica
La bsqueda de la etiologa tiene que empezar por un interrogatorio exhaustivo
a la bsqueda de diabetes, de la toma reciente de soluciones hipertnicas o de
medicamentos que aporten una gran cantidad de osmoles. El examen clnico
buscar un sndrome poliuropolidpsico. El diagnstico debe tener en cuenta el
estado del sector extracelular y la osmolalidad urinaria. Esquemticamente, una
hipernatremia debe conllevar una hipersecrecin de hormona antidiurtica (ADH)
con un aumento de la osmolalidad urinaria superior o igual a 850 mOsmol/kg
testimoniando una respuesta renal apropiada. Eventualmente, una prueba al
DDAVP (Tabla 1) permitir orientar hacia una etiologa ms precisa, diabetes
inspida, nefrognica, potomana.

- Aporte excesivo de sodio
Ingestin de agua de mar, alcalinizacin demasiado brutal con una sal de sodio,
perfusin excesiva de suero salino.
- Deshidratacin pura
Es consecuencia de una disminucin del contenido hdrico sin modificacin del
contenido sdico. En este tipo de deshidratacin se encuentran:
- diabetes inspida. La diabetes inspida puede ser de origen central en caso de
insuficiencia hipofisaria de secrecin de ADH o nefrognica, secundaria a un
defecto de sensibilidad del tubo colector al ADH. Se manifiesta con un sndrome
poliuropolidpsico y una osmolalidad urinaria inferior a 300 mOsmol/kg.
- origen respiratorio en los enfermos intubados, traqueotomizados,
- A consecuencia de potomana
La ingestin masiva y crnica de agua tiene por efecto una disminucin de la
secrecin de ADH. En caso de detencin abrupta de la intoxicacin por el agua, la
poliuria persiste y aparece una deshidratacin intracelular.
- Deshidratacin global
Hay prdida de agua y sal y la prdida de agua es superior a la prdida de sal.
La etiologa es la deshidratacin extracelular, particularmente cuando es
prolongada.
3. Conclusin
Menos til en los estados hiperosmolares, la medida directa de la osmolalidad
en los estados hipoosmolares proporciona informacin importante que no se
puede obtener con la sola medida de la natremia: permite distinguir las natremias
verdaderas de las falsas (Fig. 1) y as orientar la investigacin etiolgica.
4. Bibliografa
Bruno Dallaporta. Nphrologie. Collection Supervision. Estem 1994.