Despus de 2015: las enfermedades

infecciosas en una nueva era de la salud y el

desarrollo
1. Christopher Tinte
+Afiliaciones de los autores
1. Oficina del Director General de la Organizacin Mundial de la Salud, Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza
1. e-mail: dyec @ who.int
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Resumen
Al Correr en escalas de tiempo que abarcan dcadas o siglos, la transicin epidemiolgica ofrece la narrativa central de la
salud global. En esta transicin, una reduccin en la mortalidad es seguido por una reduccin de la fertilidad, la creacin
de las poblaciones ms grandes, de ms edad en la que las principales causas de enfermedad y muerte ya no son las
infecciones agudas de los nios, sino las enfermedades crnicas de los adultos. Desde el ao 2000, los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) han proporcionado un marco para acelerar la disminucin de las enfermedades infecciosas,
respaldado por una inyeccin masiva de inversin extranjera a los pases de bajos ingresos. A pesar de los xitos de la era
de los ODM, los habitantes de los pases de bajos ingresos siguen sufriendo una enorme carga de la enfermedad debido a
la diarrea, la neumona, el VIH / SIDA, la tuberculosis, la malaria y otros agentes patgenos. Agregando a la carga
predecible de las enfermedades endmicas, la amenaza de las pandemias es omnipresente y global. Con miras al futuro,
esta revisin pone de relieve cinco aspectos de la lucha contra la infeccin ms all de 2015, cuando los ODM sern
reemplazados por un nuevo conjunto de objetivos para la reduccin de la pobreza y el desarrollo sostenible. Estos
aspectos son: aprovechar los vnculos biolgicos entre las enfermedades infecciosas y no infecciosas; control de
infecciones entre la nueva mayora urbana; mejorar la respuesta a las amenazas sanitarias internacionales;ampliacin de
los programas de vacunacin infantil para prevenir las enfermedades agudas y crnicas en los adultos; y trabajar hacia la
cobertura universal de salud. Al escanear el horizonte ms amplio ahora, los especialistas en enfermedades infecciosas
tienen la oportunidad de dar forma a la era post-2015 de la salud y el desarrollo.
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Cobertura Universal de Salud
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1. La transicin epidemiolgica
La transicin epidemiolgica, interrelacionada con la transicin demogrfica, ofrece la narrativa central de la salud
mundial [ 1 ]. La transicin comienza con una cada en la tasa de mortalidad, principalmente por enfermedades infecciosas
agudas de la infancia. Como una proporcin mayor de nios sobreviven hasta la edad adulta, los padres optan por tener
familias ms pequeas, pero el descenso de la fecundidad va a la zaga de la disminucin de la mortalidad. A travs del
tiempo, las enfermedades infecciosas de la infancia son reemplazadas por las enfermedades crnicas no infecciosas tpicas
de la edad adulta en grandes poblaciones, de ms edad. En Europa Occidental, Amrica del Norte y otras partes del
mundo industrializado, esta transicin ha tenido lugar durante siglos. En algunos pases de bajos y medianos ingresos,
como Mxico, ha habido una reduccin sustancial de la mortalidad y la fertilidad en tan slo unas dcadas ( figura 1 )
[ 2 ].

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Figura 1.
Las transiciones demogrficas en Suecia (1750-2000) y Mxico (1900-2000), que se entrelazan con las transiciones
epidemiolgicas en estos dos pases. El descenso de la mortalidad, al principio sobre todo de enfermedades infecciosas de
la infancia, es seguido por un descenso de la fecundidad, produciendo cada vez mayor, envejecimiento de la poblacin
afectados principalmente por enfermedades crnicas no infecciosas. Adaptado de la referencia [ 2 ].
Sin embargo, en ninguna parte del mundo tienen todava las enfermedades infecciosas que se conviertan en una causa
insignificante de la enfermedad y la muerte. A nivel mundial, el nmero de muertes causadas por patgenos y parsitos
est cayendo lentamente ( figura 2 a). En 1990, un estimado de 16 millones de personas murieron a causa de infecciones
(ms maternal y trastornos nutricionales). En 2010, el nmero de muertes haba cado a slo 15 millones (una cada de
slo el 1% por ao). Y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) prev 13 millones de muertes se atribuyen a estas
causas en 2050 [ 3 ]. La cada en el nmero de personas que murieron entre 1990 y 2010 fue pequea, ya que el descenso
de la mortalidad por habitante (-53%) fue compensado por el crecimiento de la poblacin (47%) [ 4 ]. La mayora de estas
muertes han sido y ser causada por slo unos pocos patgenos: entre las 1.400 ms o menos patgenos y parsitos
humanos reconocidos [ 5 ], dos tercios de las muertes por infecciones en 2010 fueron causadas por unas 20 especies,
principalmente bacterias y virus ( figura 2 b). En contraste con el lento ritmo de descenso de las muertes por infecciones,
el nmero debido a las enfermedades no infecciosas ha ido en constante aumento: hubo 31 millones de muertes por causas
no infecciosas (incluyendo lesiones) en 1990 y 43 millones en 2010 (un incremento del 1.6% por ao). Se espera que esa
cifra aumente a 83 millones en 2050 [ 3 ].

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Figura 2.
Las muertes por enfermedades infecciosas (ms trastornos maternos y nutricionales) y enfermedades no infecciosas
(incluidas las lesiones) en todo el mundo, 1990-2050. (A) Nmero estimado de defunciones en 1990, 2010 y 2050 (b) Las
10 causas de muerte por enfermedades infecciosas en 2010 Las cifras por encima de las barras es el nmero de agentes
patgenos que causan la mayora de muertes por cada enfermedad. (C) Proporcin de defunciones por enfermedades
infecciosas y no infecciosas en baja, media baja, media alta los pases y de altos ingresos en 2010 (clasificacin del Banco
Mundial). (D) Factores que afectan los cambios porcentuales en el nmero de muertes en el mundo, 1990-2010. La cada
en las tasas de mortalidad por habitante (izquierda) se ve compensado por el crecimiento de la poblacin (especialmente
de las muertes por enfermedades infecciosas, centro) y el envejecimiento (especialmente las muertes por enfermedades no
infecciosas, derecha). Los datos de las referencias [ 3 , 4 ].
Aunque los pases de bajos ingresos se enfrentan a una creciente carga de las enfermedades cardiovasculares, el cncer,
lesiones y otras condiciones no infecciosas, infecciones an provocan la mayora de las muertes en 2010 (figura
2 c). Adems, estas estadsticas sobre las enfermedades infecciosas, que cuentan las muertes en su mayora de las
infecciones endmicas, excluyen la amenaza de epidemias y pandemias. En pocas palabras, la transicin epidemiolgica
es, hasta el momento, slo una transicin parcial. Y las tendencias actuales, la "doble carga" de enfermedades infecciosas
y no infecciosas en los pases de bajos y medianos ingresos est destinada a seguir siendo una doble carga para las
prximas dcadas [ 6 - 9 ].
Desde el ao 2000, los intentos de acelerar el declive de las principales infecciones se han guiado por los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM; especialmente el ODM 6), encabezados por el asalto sobre el VIH / SIDA, la tuberculosis
(TB) y la malaria. Como se describe en el 2, la unidad para alcanzar los ODM en s ha sido una transicin en la salud
mundial: el marcado crecimiento en el apoyo financiero y la proliferacin de los organismos de salud han cambiado el
negocio de la salud internacional ms all del reconocimiento.
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2. La transicin de la salud mundial
Aunque gran parte del debate actual sobre la financiacin de la salud se centra en las consecuencias de una recesin
econmica que comenz en 2007, la retrospectiva ms largo plazo es mucho ms positiva. Durante el perodo de 20 aos
desde 1990 hasta 2010, pero sobre todo desde el ao 2000, la ayuda al desarrollo para la salud (DAH) ha aumentado casi
cinco veces, alcanzando al menos US $ 27 mil millones en 2010 [ 10 ] ( figura 3 ). Esta gran inyeccin de dinero de los
pases ricos ha apoyado todas las reas de la salud, pero sobre todo el control del VIH / SIDA, la malaria y la
tuberculosis. Ha dado lugar a una proliferacin de los donantes, los fondos globales y asociaciones, organizaciones de la
sociedad no gubernamental y civil, filntropos e inversionistas comerciales, y aumentado el inters de la industria
farmacutica [ 11 ]. En la ltima dcada, el gasto interno en salud por habitante ha aumentado en casi todos los pases
[ 12 ]. Este perodo de rpida expansin ya ha terminado, pero un retorno a los patrones de financiamiento de la dcada de
1990 parece poco probable.

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Figura 3.
Tendencias de la asistencia financiera directa para la salud, 1990-2010, medido en US $ miles de millones por ao (escala
logartmica), con cinco de las principales reas de inversin. ENT, las enfermedades no transmisibles (no
infecciosas). Los datos de referencia [ 10 ].
El enorme aumento de la inversin ha apuntalado algunos logros notables.Respecto al tratamiento de drogas, el desarrollo
y el despliegue de los medicamentos antirretrovirales para el VIH / SIDA es uno de los xitos de la salud pblica de las
ltimas dos dcadas. En 2012, haba ms de 10 millones de personas VIH-positivas en tratamiento antirretroviral (ART), y
el costo de los medicamentos haban cado hasta un mnimo de US $ 100 por ao en frica subsahariana [ 13 ]. ART ha
restaurado drsticamente la esperanza de vida, e impide, con alta eficacia, la transmisin del virus de madres a hijos y
entre parejas sexuales [ 14 - 16 ].
En la vacunacin, la Iniciativa de Erradicacin Mundial de la Poliomielitis reducir el nmero de infecciones en un 99%
entre 1988 y 2013, la prevencin de la parlisis en cinco millones de personas y, notablemente, eliminando la enfermedad
de la India en 2011 Entre 2000 y 2008, la vacunacin contra el sarampin reduce las muertes por ms del 70%. Y la
inmunizacin contra el ttanos materno y neonatal ha eliminado la infeccin en 20 de 58 pases de alto riesgo [ 17 ]. Ms
recientemente, a raz de la OMS pre-calificacin de una alta eficacia la vacuna antimeningoccica conjugada (PSA-TT,
conocido comercialmente como MenAfriVac), 100 millones de personas fueron vacunadas en todo el cinturn de la
meningitis de frica entre 2010 y 2012 [18 - 20 ].
Por qu, entonces, tiene el control de las enfermedades infecciosas no tenido ms xito? La explicacin es una mezcla de
fracasos para desarrollar y suministrar tecnologa efectiva, tanto nuevas herramientas y edad. En el tratamiento de drogas,
resistencia a los antibiticos es cada vez ms frecuente, y sin embargo, hay una escasez de nuevos antibiticos. Slo dos
nuevas clases de medicamentos anti-bacterianas (cf. antivirales, tales como ART) se han desarrollado e introducido en la
prctica clnica en los ltimos 50 aos-las oxazolidinonas representados por linezolid y la daptomicina antibitico
lipopptido para tratar Staphylococcus y otros Gram infecciones bacterianas positivos [ 21 , 22 ]. En la inmunizacin,
aunque el impacto potencial de una nueva vacuna contra la tuberculosis es enorme [ 23 , 24 ], ya pesar de que ahora hay
ms vacunas contra la tuberculosis candidato que nunca antes [ 25], no existe una vacuna con una eficacia mayor que el
bacilo de Calmette-Gurin (BCG) tiene sin embargo surgido [ 26 ]. Del mismo modo, no existe una vacuna candidata para
el VIH / SIDA o la malaria ha demostrado ser lo suficientemente eficaz para llegar a la prctica de la salud pblica
(aunque la vacuna RTS, S malaria podra ser licenciado pronto [ 27 ]).
Incluso cuando ya existen herramientas eficaces, el tiempo necesario para desplegarlas pueden pasar aos o dcadas desde
el punto de la aprobacin reglamentaria [ 28 ]. Aunque la estrategia de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis ha
sido adoptado por todos los pases, la aplicacin ha sido comprometida por el alcance de los sistemas de salud pblica y
por la mala calidad de la atencin en el sector privado [ 29 ]. Los 10 millones de personas VIH-positivas que reciben
tratamiento antirretroviral en 2012 representaban slo dos tercios de los 15 millones dirigidos [ 13 ]. Medicamentos para
el tratamiento de infecciones por helmintos han sido donados en grandes cantidades por las compaas farmacuticas, y
sin embargo, la proporcin de nios elegibles que reciben tratamiento es todava muy por debajo del objetivo. Por
ejemplo, praziquantel, una sola dosis, de alta eficacia, el tratamiento preventivo o curativo para la esquistosomiasis, se
proporcion a 28 millones de personas en 2011, slo el 12% de los 240 millones de personas elegibles [ 30 ]. Por otra
parte, el tratamiento de las infecciones por helmintos todava no estrechamente vinculada a la mejora de la higiene y el
saneamiento, lo que contribuira en gran medida a la interrupcin de la transmisin [ 31 ].
Como se indica en el 1, los factores limitantes en el control de enfermedades infecciosas se ven agravados por el
crecimiento demogrfico. Mientras la carga de las enfermedades infecciosas sigue siendo alta en pases de bajos y
medianos ingresos, la fertilidad tambin es probable que se mantenga alta.Mediante la comparacin de los nmeros-
estandarizada por edad de las muertes en 1990 y 2010, figura 2 d muestra cmo los beneficios de la cada de las tasas de
mortalidad por habitante (a la izquierda), reforzada por el envejecimiento (derecha), se ven compensados por el
crecimiento demogrfico (en el centro). El envejecimiento, debido a la cada de la fertilidad, ayuda a reducir las muertes
por infecciones, porque la mayora de las vctimas son nios pequeos.
Por el contrario, para las enfermedades no infecciosas, la cada de las tasas de mortalidad por habitante se compensan
principalmente por el envejecimiento (figura 2 d, derecha). De hecho, el cambio global hacia las enfermedades no
infecciosas y lesiones son las principales causas de muerte est siendo impulsado por el crecimiento demogrfico y el
envejecimiento, y no por el aumento de las tasas de mortalidad por edad y por causas especficas [ 4 ].
A medida que la fecha lmite de 2015 para alcanzar los ODM se acerca, vigoroso debate est en marcha sobre el siguiente
conjunto de objetivos de salud y desarrollo. Despus de 2015, los programas de control dirigidas a la enfermedad seguir
siendo esencial. Sin embargo, un nuevo conjunto de objetivos ser poner la salud en enfermedades generales, infecciosas
y, en particular, en el contexto ms amplio de reduccin de la pobreza y el desarrollo sostenible. Se establecern objetivos
para el desarrollo agrcola y urbano, la igualdad de gnero, la educacin, la salud, la alimentacin, el agua y el
saneamiento, el cambio climtico, la energa, el empleo y la gestin de los recursos naturales [ 32 - 34 ]. La transicin
hasta el 2015 traer nuevos retos, pero tambin nuevas oportunidades, para el control de enfermedades infecciosas. Las
siguientes secciones destacan cinco aspectos de la lucha contra la infeccin en la era post-ODM.
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3. Vinculacin de enfermedades infecciosas y no infecciosas
Un punto fuerte del proyecto Carga Mundial de Enfermedad (GBD) ha sido la de insistir en que el nmero de muertes
clasificadas por ('subyacente') causa primaria se suma al nmero total de muertes en el mundo cada ao [ 35 ].Contable
coherente ha ayudado a eliminar duplicidades que, por ejemplo, las muertes entre los casos de TB que tambin son VIH-
positivas podran haber sido contados como las muertes por tuberculosis y VIH / SIDA. La desventaja, sin embargo, de la
asignacin de una muerte a una de las causas es que las causas que contribuyen a la muerte pueden ser pasados por
alto. Las interacciones entre las causas que contribuyen a la muerte son potencialmente importantes para explicar los
patrones de la distribucin epidemiolgica de casos y defunciones por persona, lugar y tiempo-y por lo tanto en los
mtodos para el control de la elaboracin.
Para las enfermedades infecciosas, si la exposicin a un agente patgeno conduce al establecimiento de la infeccin y de
la enfermedad, y el resultado de un curso de la enfermedad depende de la naturaleza del patgeno y los factores de riesgo
asociados. Algunos de estos factores de riesgo son las enfermedades crnicas no infecciosas. Mientras la atencin en la
salud pblica se vuelve a la carga creciente de enfermedades crnicas [ 36 ], una mayor visibilidad se est dando a las
interacciones biolgicas entre los dos grupos, y las oportunidades para coordinar los esfuerzos de control.
Un ejemplo surge de la relacin triangular entre la nutricin, la diabetes y la tuberculosis [ 37 ]. La desnutricin aumenta
el riesgo de TB en aproximadamente un 14% por cada unidad de reduccin en el ndice de masa corporal (IMC) [ 38 ]
(lado izquierdo del tringulo en la figura 4 ). Las personas con mayor IMC tienen menos probabilidades de desarrollar TB
activa, incluso hasta el punto de la obesidad (base del tringulo). Pero el sobrepeso es un factor de riesgo para la diabetes,
que tambin se asocia con un mayor riesgo de tuberculosis [ 39 , 40 ] (lado derecho del tringulo). La base biolgica de
estas interacciones no se entiende completamente. La consecuencia, sin embargo, es que una mejor nutricin y el manejo
de la diabetes podran contribuir a la prevencin de la tuberculosis. Recprocamente, el manejo clnico de la tuberculosis
presenta una oportunidad para identificar a las personas que estn desnutridas o que tienen diabetes. Para ilustrar, si la
prevalencia de la diabetes en una poblacin es el 10% y el riesgo relativo de la tuberculosis entre los diabticos es 3,
entonces la prevalencia de la diabetes entre los casos de TB ser (0,1 3) / [1 + 0,1 x (3-1 )] = 0,25. As, 25% de los casos
de tuberculosis provienen de 10% de la poblacin. La interaccin es una oportunidad para mejorar la eficiencia de los dos
programas de control de enfermedades infecciosas y no infecciosas [ 41 - 43 ].

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Figura 4.
La relacin triangular entre la nutricin, la diabetes y la tuberculosis, como se investig en la referencia [37 ].
La diabetes y la desnutricin son slo dos entre los numerosos factores de riesgo para la tuberculosis. Al considerar el
mejor enfoque para el control de la TB, su importancia se debe colocar junto a otros tipos de riesgo, por ejemplo de
hacinamiento de viviendas, la mala conciencia de los sntomas entre los pacientes, la falta de acceso a servicios de
diagnstico y tratamiento, el costo prohibitivo de drogas para tratar las cepas resistentes a mltiples frmacos, negligencia
mdica, las cadenas de suministro de drogas rotos y los pacientes que no completaron su tratamiento. Aunque estas
deficiencias no se piensa generalmente para ser factores de riesgo [ 44 ], que representan una gran proporcin de la carga
de la enfermedad avertible. En una agenda post-2015 para la reduccin de la pobreza y el desarrollo sostenible, la lucha
contra las enfermedades infecciosas se beneficiar de un enfoque que pone los factores ligados a la fisiologa, los sistemas
de salud y medio ambiente juntos en una visin global y unificada de riesgo [ 45 ].
Debido a que la prevalencia de la diabetes y la infeccin por Mycobacterium tuberculosis tanto en aumento con la edad,
existe un mayor valor en la vinculacin de los esfuerzos de control en el envejecimiento de la poblacin.Del mismo modo,
existe un nmero cada vez mayor de las personas mayores con VIH en tratamiento antirretroviral a largo plazo que tienen
un riesgo elevado de alteraciones metablicas, cardacas, renales, gastrointestinales, neurolgicos y enfermedades
psiquitricas. La mayor longevidad tambin pone de relieve la cuestin de cmo prevenir cnceres ligados a las
infecciones que han estado latentes durante aos o dcadas, especialmente cnceres de hgado asociados con la hepatitis B
(prevenibles por la vacunacin) y los virus de la hepatitis C (que pueden tratarse con medicamentos, vase tambin el 6)
[46 , 47 ].
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4. Enfermedades Infecciosas y la vida urbana
Desde la primera dcada de este siglo, la mayora de personas en el mundo han estado viviendo en las zonas urbanas
[ 48 ]. Las previsiones apuntan a que el 70% de las personas habitan en pueblos y ciudades para el ao 2050 [34 ]. Las
enfermedades infecciosas han sido considerados como pena por vivir en poblaciones grandes y concurridos. De hecho, la
urbanizacin ofrece la posibilidad, si es que se puede tomar-para hacer mejor uso de la infraestructura y la organizacin
ms fcil, as como para compensar los riesgos epidemiolgicos de alta densidad que viven [ 34 ].
La pena urbana se presenta en dos formas. El primero es el precio de vivir en barrios marginales urbanos, donde la mala
vivienda, la higiene y el saneamiento exponen a los residentes a una diversidad de aire, agua y patgenos del suelo. La
segunda est relacionada de manera ms explcita al nmero de habitantes y la densidad. Directamente de transmisin,
infecciones inmunizantes pueden persistir slo en las grandes poblaciones, especficamente en las poblaciones que
generan suficientes individuos susceptibles (principalmente nios recin nacidos) para mantener la transmisin. Por lo
tanto, el sarampin en Inglaterra durante la poca anterior a la vacunacin desaparecieron regularmente desde las ciudades
con menos de 500 000 personas (los "desvanecimientos" en la figura 5 a) [ 49 ].

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Figura 5.
Las enfermedades infecciosas en las zonas urbanas. (A) Nmero anual de desvanecimientos de sarampin (tres o ms
semanas consecutivas sin un caso notificado) en relacin con los tamaos de la poblacin de 54 pueblos y ciudades en
Inglaterra y Gales en la era antes de la vacunacin [ 49 ]. (B) La mortalidad infantil en las zonas urbanas y rurales de 90
pases de todo el mundo. La mayora de los puntos se encuentran por encima de la lnea diagonal que marca la igualdad de
la mortalidad en las zonas urbanas y rurales, lo que indica que las tasas de mortalidad tiende a ser mayor en las zonas
rurales [ 50 ].
A pesar de estos riesgos potenciales, la salud general, es mejor en las zonas urbanas que en las zonas rurales de todo el
mundo. La ventaja comparativa de la salud de la vida urbana se revela en las tasas ms bajas de mortalidad infantil
( figura 5 b), que se acompaan de las tasas de fertilidad ms bajas [50 ]. Existe la diferencia urbano-rural porque las
ciudades lo hacen por lo general ofrecen una mayor higiene, el saneamiento y la nutricin, y el acceso ms fcil a la
anticoncepcin y servicios de vacunacin [ 51 - 53 ]. En general, el aumento de la mortalidad es una consecuencia de la
pobreza: mientras que mitad de la poblacin mundial vive en zonas urbanas, menos de una cuarta parte de las personas
extremadamente pobres son habitantes de la ciudad [ 54]. Salud en los entornos urbanos y rurales est, sin embargo,
fuertemente atado dentro de los pases, por lo tanto, la correlacin general en la figura 5 b.Las zonas urbanas y rurales
estn vinculadas en el desarrollo.
Aunque estas estadsticas agregadas favorecen pueblos y ciudades que enmascaran una caracterstica clave de la
desigualdad urbana pena-de hoy. En cuanto a los servicios de salud, y en consecuencia, la salud, los hijos de ambas
familias ricas y pobres se benefician de la vida urbana, pero la ganancia ms rica. La cobertura de vacunacin entre los
habitantes ms pobres de las ciudades suele ser ms baja que en los habitantes ms ricos [ 53 , 55 ].Encuestas
Demogrficas y de Salud (DHS) muestran que la proporcin de la mortalidad infantil (menores de 5 aos) en el 20% ms
pobre de las familias a que en el 20% ms rico es generalmente ms alta en las zonas urbanas que en las zonas rurales
[ 50 ].
Pero mientras que la urbanizacin aumenta las disparidades en la supervivencia infantil en muchos pases, no lo hace en
todas partes. Entre las excepciones reveladas por los datos de EDS son Bolivia, Repblica Dominicana, Egipto, Indonesia,
Marruecos y Per [ 50 ]. Estas excepciones hacen simples las opciones para los habitantes urbanos: la vida urbana puede
ser notablemente mejor, no slo en promedio, pero para todos los miembros de la nueva mayora urbana.
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5. pandemias y salud internacional
La pandemia de "gripe espaola" de 1918-1920 tiene un legado permanente: la amenaza de otra pandemia de gripe a nivel
mundial que podra matar a decenas de millones de personas. El nmero de muertos atribuido a que el virus H1N1 fue del
orden de 50 millones de personas. Por el contrario, la pandemia de gripe porcina de 2009, tambin debido a un virus
H1N1, mat a unas 280 000 personas, dentro del rango anual para la gripe (250 000-500 000) [ 56 ]. La pandemia de gripe
de 2009 fue slo uno de los muchos riesgos de salud internacionales imprevisibles ( figura 6 ). Preparacin ante la
incertidumbre exige una vigilancia junto con una respuesta rpida y coordinada a nivel internacional [ 57 ]. Esta es la
finalidad del Reglamento Sanitario Internacional, un instrumento jurdicamente vinculante para sus 194 signatarios
nacionales [ 58 ].

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Figura 6.
Un total de 2,797 riesgos sanitarios internacionales por tipo y pas, Enero de 2001-septiembre de 2013.-El ochenta y
cuatro por ciento eran brotes de enfermedades infecciosas.Datos de la OMS no publicados (2013).
El alcance de la versin actual, el RSI (2005), y el momento de su introduccin, se vieron influidos por la aparicin en
China del coronavirus que causa el sndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2003 [ 59 ]. Ahora es obligatorio
notificar a la OMS todos los casos de SARS, adems de la viruela, la poliomielitis y cualquier nuevo subtipo viral de la
influenza humana. Segn el RSI (2005), la OMS tambin debe ser notificado de otras infecciones que puedan constituir
emergencias de salud pblica de importancia internacional, a raz de una evaluacin de su impacto en la salud
pblica. Estos incluyen, pero no se limitan a, el clera, la peste neumnica, la fiebre amarilla y fiebres hemorrgicas
virales, incluyendo bola, Marburg y Lassa. Sin embargo, el mbito de aplicacin de la nueva normativa es ms amplia e
incluye eventos diferentes a las infecciones, tales como derrames de productos qumicos o accidentes nucleares ( figura
6 ).
Funcionan los reglamentos? La pandemia mundial de influenza de 2009 ha sido la prueba ms dura hasta la fecha. Una
revisin de la forma en el RSI (2005) oper durante la pandemia descubri que el mundo estaba mejor preparado que
nunca, pero an no est equipado para hacer frente a una pandemia grave, o de hecho cualquier grande, constante amenaza
para la salud pblica a nivel mundial [ 60 ]. Claramente, el Reglamento Sanitario Internacional es un trabajo en
progreso. Es igualmente claro, sin embargo, que a medida que las naciones se acumulan poco a poco la capacidad de
deteccin, notificacin y respuesta rpida, los instrumentos jurdicos internacionales, como el RSI (2005) tendrn un papel
cada vez ms importante en la salud y el desarrollo. Aprovechando la experiencia de la gestin de los brotes de
enfermedades infecciosas especficas, la poblacin mundial estar mejor protegido contra las amenazas sanitarias
internacionales de todo tipo.
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6. inmunizacin Expansin
La viruela es todava la nica enfermedad humana erradicada mediante vacunacin, despus de haber sido reportado el
ltimo caso en Somalia en 1977, no fue hasta 2011 un patgeno animal tambin erradicada mediante vacunacin-el
morbilivirus que causa la peste bovina en el ganado [ 61 , 62 ].En la campaa para erradicar ciertas infecciones, la
pregunta crtica es si la polio tambin puede ser eliminado de los ltimos tres pases en los que existe la transmisin
persistente del virus-Afganistn, Nigeria y Pakistn. La respuesta ya sea subir o bajar las expectativas para la erradicacin
de otras enfermedades prevenibles por vacunacin, como el sarampin [ 63 , 64 ].
Pero la mayora de los programas de vacunacin no son las campaas de erradicacin [ 65 ]. Ms bien, su atencin se
centra en reducir al mnimo el nmero de casos y muertes a travs de la inmunizacin sistemtica. El objetivo principal
del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), establecido en 1974, ha sido la de asegurar que los nios de todo el
mundo reciben vacunas que salvan vidas [ 17 ]. Durante los aos 1970 y 1980, la cobertura de vacunacin contra las
infecciones agudas de la infancia, incluida la tuberculosis, el sarampin, la difteria, el ttanos y la tos ferina, aument
notablemente ( figura 7 ). Ms recientemente, la cobertura de varias vacunas nuevas se ha ampliado bajo tipo
EPI Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae (neumococo) b vacunas y para prevenir la neumona y la
meningitis, y la vacuna contra el rotavirus para prevenir la enfermedad diarreica grave.

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Figura 7.
Cobertura mundial de ocho vacunas utilizadas en el Programa Ampliado de Inmunizacin, 1980-2012 [66 ]. BCG, vacuna
Bacilo de Calmette Gurin para la tuberculosis; DTP3, tercera dosis de toxoide diftrico, toxoide tetnico y la vacuna
contra la tos ferina; HepB3, tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B; Hib3, tercera dosis de la vacuna
contra Haemophilus influenzae tipo B; MCV, vacuna que contiene sarampin; PAB, proteccin al nacer contra el
ttanos;PCV3, tercera dosis de la vacuna antineumoccica conjugada; Pol3, tercera dosis de la vacuna contra la polio.
El objetivo de proteger a todos los nios de las infecciones agudas es un asunto pendiente. Sin embargo, el
reconocimiento de los cambios demogrficos y epidemiolgicos que se realizan en las poblaciones de todo el mundo, el
alcance de los programas de inmunizacin tambin est empezando a cambiar, pasando de la primera infancia a la
vacunacin a travs de todo el ciclo de vida [ 67 ].
La expansin est tomando cuatro direcciones. El primero es mejorar la cobertura de vacunacin para los nios y
adolescentes frente a las infecciones crnicas, especialmente la hepatitis B y el virus del papiloma humano. Estos son
causas, respectivamente, de hgado y cnceres de cuello uterino. El segundo es vacunar a nios mayores, adolescentes y
adultos para compensar la limitada duracin de la proteccin obtenida de vacunacin infantil (por ejemplo, la tos ferina), o
para la vacunacin en la infancia perdida. El tercero es para proteger al creciente nmero de personas de edad avanzada
con debilitar el sistema inmunolgico contra las infecciones que amenazan la vida, como la gripe.
El cuarto es para llevar a cabo campaas seleccionadas de inmunizacin masiva (adems de las de la polio). La
vacunacin masiva contra la fiebre amarilla se restableci despus de un resurgimiento de casos en varias partes de frica
[ 68 ]; Etiopa, por ejemplo, vacunar a todos en seis distritos en los que se descubrieron casos de fiebre amarilla en 2013
[ 69 ]. Adems, dada una vacuna recientemente desarrollada contra una enfermedad infecciosa que afecta a nios y
adultos, la inmunizacin masiva sera la mejor manera de obtener el mximo, el beneficio inmediato para las poblaciones
enteras [ 23 ,24 ]. Por lo tanto, la inmunizacin en toda la poblacin contra la meningitis A en el Sahel africano, con la
nueva vacuna contra la artritis psorisica-TT, se dirige a todas las personas mayores 29.1 aos [ 18 - 20 ].
Para la tuberculosis, la inmunizacin masiva con una vacuna nueva celebrara un gran atractivo, sobre todo si se le podra
dar tanto a las personas infectadas ya las personas que las infecciones latentes. Vacunacin para detener la progresin de
la infeccin latente a la enfermedad activa sera una alternativa a la terapia de frmaco preventivo masa, que todava no
puede llevarse a cabo a escala nacional. Como una herramienta para neutralizar el reservorio de la infeccin por
micobacterias latente en el envejecimiento de las poblaciones humanas, la vacunacin masiva dara esperanza real de
lograr la eliminacin generalizada de tuberculosis [ 70 , 71 ].
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7. Hacia la Cobertura Universal de Salud
Cobertura Universal de Salud (UHC) significa que todo el mundo tiene acceso a los servicios de salud que necesitan a un
precio que pueden pagar [ 72 , 73 ].En 2005, todos los estados miembros de la OMS se comprometieron a alcanzar esa
meta. El compromiso fue reafirmado en 2012 a travs de una resolucin de la Asamblea General de las Naciones Unidas
(AGNU), que promovi UHC, incluyendo atencin primaria integral, la proteccin social y la financiacin sostenible
[ 74 ].
UHC es un instrumento para alcanzar los ODM, para el alivio de la pobreza, y para lograr los resultados ms amplios que
son parte integral del desarrollo sostenible. La resolucin de la AGNU sienta las bases para el desarrollo posterior a 2015
mediante el reconocimiento de que la salud no depende slo de tener acceso a servicios mdicos y un medio de pagar por
estos servicios, sino tambin en la comprensin de los vnculos entre los factores sociales, el medio ambiente, los
desastres naturales y la salud .
El objetivo principal de los programas de control de las principales enfermedades infecciosas endmicas ha sido el ODM
6 Y los efectos de los programas 'para combatir el VIH / SIDA, el paludismo y otras enfermedades "en gran medida se
han medido en estos trminos. Y sin embargo, han contribuido a la consecucin de los ocho de los ODM, para (1)
reduccin de la pobreza, (2) educacin, (3) la igualdad de gnero, (4) los nios y (5) la salud materna, (7) la sostenibilidad
ambiental y (8 ) la creacin de asociaciones para la salud y el desarrollo [ 11 ].
Por ejemplo, el control selectivo de la tripanosomiasis africana humana y la oncocercosis no slo ha impedido la muerte y
la enfermedad crnica de estas enfermedades, sino que tambin contribuy a la productividad agrcola. Para los nios que
pueden estar infectados con esquistosomiasis y parsitos intestinales, el tratamiento farmacolgico elimina estas
infecciones, mejora la nutricin, ayuda a aliviar el hambre y aumenta el nivel de instruccin. Ms de 100 millones de
nios son vacunados con BCG cada ao, lo que reduce notablemente las meninges y la tuberculosis diseminada como
causas de la mortalidad infantil. Mosquiteros tratados con insecticidas no slo matan y repelen los mosquitos vectores de
la malaria, pero tambin previenen las muertes infantiles adems de los directamente atribuibles a la malaria. El
tratamiento preventivo intermitente de la malaria durante el embarazo es un elemento clave tanto en el control de la
malaria y en la mejora de la salud materna. Lo mismo puede decirse de las pruebas del VIH y ART entregado a travs de
las clnicas prenatales. El control de las enfermedades tropicales desatendidas contribuye a reducir la mortalidad infantil y
mejorar la salud materna. Y una mejor salud para las mujeres promueve la igualdad de gnero y el empoderamiento
femenino.
Programas de control de enfermedades infecciosas tambin ayudan a construir sistemas de salud [ 75 ]. Por ejemplo, la
entrega a gran escala de medicamentos de administracin nica por personal no sanitario (profesores, voluntarios y
distribuidores de drogas de la comunidad) para el control de las enfermedades tropicales desatendidas [ 76 ] es un enfoque
innovador en la atencin primaria, basado en la prctica y socialmente mtodos aceptables [77 ]. Del mismo modo, la
supervisin y el tratamiento de las cohortes de pacientes con tuberculosis en tratamiento a largo plazo ha inspirado un
enfoque similar para las enfermedades crnicas no infecciosas tales como la diabetes [ 78 ].
Mientras que los programas de control de enfermedades infecciosas han mejorado la cobertura de los servicios de salud,
que slo recientemente han comenzado a abrazar el concepto de UHC. Relativamente poca atencin se ha dado a la
prestacin de atencin en los servicios de salud, en particular en la prestacin de proteccin del riesgo financiero. Aqu, el
desafo consiste en asegurar que los planes generales para la proteccin de riesgos financieros satisfacen las necesidades
de los pacientes en riesgo de, o que sufren de enfermedades infecciosas especficas, [ 73 ]. Y deben satisfacer las
necesidades de todos en riesgo, incluidos los ms vulnerables. Un principio central de UHC es "dejar a nadie atrs" [ 79 ].
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8. Conclusin
Despus de 2015, los programas de control dirigidos contra las enfermedades infecciosas individuales seguirn siendo
esenciales, sobre todo para responder a los problemas especficos y urgentes, incluyendo brotes de nuevos patgenos y la
propagacin de la resistencia a los antibiticos. Sin embargo, en la batalla post-2015 para mejorar la salud pblica, estas
campaas focalizadas se pelearon al lado de otros en un terreno ms amplio.
Esta revisin ha destacado cinco aspectos del creciente alcance de control de la enfermedad infecciosa ms all de 2015,
haciendo hincapi en las oportunidades que van mano a mano con los retos. Las oportunidades son para
- Identificar los mltiples factores determinantes de las enfermedades infecciosas, incluyendo enfermedades crnicas
como factores de riesgo, y reconocer los mltiples beneficios de salud de control de las infecciones;
- Explotar las ventajas de la infraestructura urbana para combatir la pobreza, la desigualdad y las enfermedades
infecciosas asociadas, en los pueblos y ciudades donde la mayora de la gente vive ahora;
- Extraer conclusiones generales a partir de los brotes transfronterizos de patgenos para reforzar el Reglamento Sanitario
Internacional, cuyo cometido ahora va ms all de la contencin de enfermedades infecciosas para incluir los riesgos de
salud de todo tipo;
- Reforzar la EPI por la ampliacin de la cobertura de las vacunas para prevenir enfermedades crnicas, y para proteger a
los adolescentes y los adultos mayores en el envejecimiento de la poblacin;
- Control de las enfermedades infecciosas, mientras que el fortalecimiento de los servicios de salud, acercndose a UHC.
Estos cinco temas son exhaustivos ni mutuamente excluyentes. Se centran en la epidemiologa y la salud pblica,
ignorando, por ejemplo, la cuestin crtica de quin pagar por la agenda post-2015. Los ejemplos en este trabajo se han
elegido para ilustrar un punto general. Desde el cambio de milenio, los ODM han proporcionado un marco amplio para el
control de las principales enfermedades infecciosas. La agenda post-2015 ser ms amplia an.Mediante la exploracin de
este horizonte ms amplio ahora, los especialistas en enfermedades infecciosas tienen la oportunidad de dar forma a una
nueva era de la salud y el desarrollo.