e-641 2011. Elsevier Espaa, S.L.

Reservados todos los derechos

Psicopatologa de la conciencia
C. Gast y R. Penads
C AP T UL O
Durante generaciones de clnicos, la exploracin de los
pacientes afectados de alteraciones de la conciencia fue
primordial a la hora de establecer distinciones entre los
cuadros funcionales y los orgnicos.
Actualmente, la idea unitaria y cartesiana de la
conciencia ha perdido su valor descriptivo para dar
paso a cuadros clnicos, agudos y crnicos de lmites
imprecisos.
En este captulo, sostenemos que los trastornos de la
conciencia no pueden dividirse en categoras aisladas
con subcategoras especfcas, como solan aparecer en
los textos clsicos.
INTRODUCCIN
La conciencia es un fenmeno biolgico (o de la vida)
como cualquier otro. Consiste en el apercibimiento de
poseer experiencias subjetivas (personales), de poseer
sentimientos y pensamientos. La caracterstica primor-
dial de lo que denominamos conciencia es la cualidad
subjetiva y privada de ese apercibimiento. A esta carac-
terstica se la denomina ontologa en primera-persona
(o subjetividad ontolgica), que en modo alguno est ce-
rrada a la investigacin objetiva (Searle, 2000).
El compromiso de la conciencia, en cualquiera de sus
aspectos, representa una de las situaciones ms dramti-
cas de urgencia mdica. La conducta de un paciente con
alteracin de conciencia es tan variada que puede ir des-
de la extrema agitacin a la inmovilidad del coma y la
muerte. Clsicamente, se suelen diferenciar las alteracio-
nes cuantitativas o de nivel de conciencia de las cualitati-
vas. Tal distincin no parece que sea siempre til en la
valoracin de los pacientes. Adems, posee ciertas con-
notaciones etiopatognicas en el sentido de atribuir a las
alteraciones del nivel un origen orgnico y a las del cono-
cimiento (p. ej., la despersonalizacin) un origen psicge-
no, lo que no siempre es cierto ni posible demostrar.
Otra suposicin clsica, basada en el concepto de ni-
vel, es la que sostiene que lo anormal, en las alteraciones
cualitativas de la conciencia, es el grado de organizacin
mental, ms que variaciones del nivel. Al contrario, no
podemos afrmar rotundamente que, por ejemplo, en los
estados disociativos o en el sndrome de automatismo
mental, el nivel de conciencia sea normal en todos los
casos. No obstante, desde un punto de vista prctico, la
identifcacin de conciencia con sensorio (sensorium)
permiti a neurlogos y psicopatlogos distinguir a los
enfermos con disminucin o prdida del sensorio (coma-
tosos) de los enfermos con alteraciones del conocimiento
(confusos y dementes). Fish sostiene, por ejemplo, que la
conciencia patolgica puede adoptar tres formas clnicas
(Hamilton, 1986): la conciencia disminuida, la concien-
cia oneroide (concepto superponible al delirium) y la
conciencia restringida. Esta ltima derivada de la clsica
restriccin del campo de conciencia de la fenomenolo-
ga centroeuropea.
Otro trmino que fue extensamente utilizado fue el de
disociacin de la conciencia utilizado por neurlogos y
psiquiatras para identifcar a pacientes sin dao cerebral
evidenciable, localizado o difuso, con conductas, verba-
les y motoras, similares a las de los comatosos y confu-
sos. Como veremos, la idea dinmica de que la concien-
cia puede disociarse o dividirse sirvi para explicar
ciertos fenmenos, a fnales del siglo pasado, tales como
los automatismos, la conducta impulsiva (particular-
mente de los epilpticos) y los estados de fuga y crepus-
culares.
Desde un punto de vista clnico, los pacientes con con-
ciencia disminuida, oneroide y restringida o disociada no
forman categoras mutuamente excluyentes (Laureys
y cols., 2007). En efecto, podemos, en una situacin de
urgencia, incluir a un paciente en el grupo de confusos (y
desorientados) y, a las pocas horas, en el de comatosos y
viceversa.
En consecuencia, los trastornos de la conciencia no
pueden dividirse en categoras aisladas con caractersticas
especfcas como solan aparecer en los textos clsicos.
En este captulo describiremos los trastornos de la con-
ciencia ms comunes en la prctica clnica (tabla 41-1).
41
P U N T O S C L A V E
CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia e-642
Teoras sobre la conciencia
Aunque la conciencia forma parte de la historia biolgica
de nuestra especie y debe considerarse, por tanto, un fen-
meno biolgico, a diferencia de otros (p. ej., la digestin),
presenta unas caractersticas difciles de objetivar. Una de
estas caractersticas diferenciadoras es lo que llamamos
subjetividad o la conciencia privada de la persona,
que no son solamente los actos (verbales y motores) que
podemos observar. Clsicamente esta autoconciencia se ha
identifcado con el Yo, y la capacidad de apercibimiento
de uno mismo (metaconciencia) La tabla 41-2 recoge un
resumen de las teoras actuales sobre la conciencia.
En la aproximacin racional al tema de la conciencia
(especialmente a la autoconciencia) es posible identifcar,
entre otras, cuatro explicaciones: el interaccionismo carte-
siano que acepta un dominio fsico (cerebro) y otro mental
(conciencia) con leyes independientes. En efecto, en el do-
minio fsico la percepcin de un objeto induce un determi-
nado estado cerebral que a su vez facilita una experiencia
(en la conciencia). No obstante, la decisin que el organis-
mo toma se considera independiente de un segundo estado
cerebral; son las leyes que rigen la experiencia consciente
(p. ej., libre albedro, condicionamiento, etc.) las que con-
dicionarn la respuesta comportamental. La aceptacin de
la existencia de dos dominios (dos sustancias) con leyes
independientes interconectados (p. ej., las mentes causan
cosas que suceden en los cuerpos y stos las causan en las
mentes) es la base de diversos tipos de psicologa, entre
ellos la psicologa dinmica. Una crtica sistemtica a esta
aproximacin puede encontrarse en Senior y cols. (2006).
La segunda aproximacin es el epifenomenalismo, que
defende la existencia de dos dominios, aunque las leyes
que los rigen dependen exclusivamente del dominio cere-
bral. Se acepta la existencia de algo que comnmente deno-
minamos conciencia (mente, actividad cognoscitiva, etc.)
por imperativos de nuestro lenguaje comn. La conciencia
no poseera leyes distintas de aquellas que la ciencia pueda
Hipervigilia
Letargia, somnolencia o sopor
Obnubilacin
Estupor
Estados de mnima conciencia
Confusin y delirium
Despersonalizacin/desrealizacin
Distorsin de la conciencia corporal
Automatismos
Impulsiones
Estados crepusculares
Hipnosis y fenmenos disociativos
Distorsin de la conciencia del yo
Fenmenos de reduplicacin
Coma
TABLA 41- 1 Alteraciones de la conciencia
Teoras dualistas
Sostienen que algunos aspectos de la conciencia no pueden explicarse solamente mediante datos fsicos. El dualismo cartesiano es el ms
conocido y radical. Se han propuesto diversas variantes de esta teora. La ms actual y controvertida es el dualismo emergente, que sostiene
que la conciencia humana aparece a partir de constituyentes fsicos, aunque por s solos estos no pueden explicar la conciencia. Un ejemplo
que suelen dar los dualistas es que el ADN no explica la vida
Teoras sicalistas
Se sitan en el extremo opuesto de las anteriores. Se han propuesto cinco teoras bsicas: 1, teoras de eliminacin; 2, teora de la identidad; 3,
teora de la identidad tipo-tipo 4; funcionalismo, y 5, funcionalismo no reductivo
Teoras basadas en niveles de organizacin
Estas teoras (Higher-Order Theories) sostienen la existencia simultnea de dos estados mentales a nivel consciente. Uno bsico (p. ej., deseo
de beber) y otro reexivo de apercibimiento del primero (metaconsciencia). No rechazan la idea de inconsciente, aunque no en sentido
psicoanaltico. Estas teoras estn inuyendo en la actual neuropsicologa cognitiva y en los estudios de teora de la mente
Teoras de la representacin
Sostienen que los estados mentales conscientes no tienen ms propiedades especcas que las propias de las representaciones mentales, es decir
de las operaciones mentales. De hecho es una forma de eliminacionismo. El aspecto ms radical de esta teora sostiene que lo importante son
las caractersticas de la representacin y no los contenidos de la conciencia
Teoras cognitivas
Se basan en la hiptesis de la existencia de mdulos cognitivos especcos que eventualmente pueden ser modicados. Las teoras ms
inuyentes son la Multiple Draft Model de Dennett (1991) y el Global Workspace de Baars (1988). Gran parte de la psicologa cognitiva
moderna que examina la atencin y la memoria de trabajo se basa en estas teoras
Teoras neurales
Sostienen hiptesis basadas en mecanismos neurobiolgicos cerebrales conocidos. Por ejemplo, la oscilacin sincrnica cerebral, los patrones de
modulacin tlamo-cortical, los circuitos de retroalimentacin cortical fuertemente dependientes de los receptores glutamatrgicos
Teoras cunticas
Sostienen que, en ltima instancia, la conciencia deriva de fenmenos microfsicos cunticos. El fsico Penrose (1989) y el anestesilogo Hameroff
(1998) son los pioneros de estas teoras. Se especula que una coleccin de tomos puede actuar como una entidad nica y coherente. La
existencia de microtbulos neuronales a nivel subcelular permiti elaborar estas teoras, que en ocasiones pueden caer en el emergentismo
TABLA 41- 2 Teoras sobre la conciencia
e-643 CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia

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describir del cerebro. Uno de los problemas de esta aproxi-
macin es que evita defnir trminos como subjetividad
o introspeccin. En efecto, la mayora de investigadores
que aceptan esta tesis (en general conductistas) consideran
la introspeccin como el acto de dirigir nuestra atencin
de una tarea a otra (incluidas nuestras propias ideas). En
consecuencia, la conciencia no sera ms que una actividad
subsidiaria de la atencin o del estado de activacin general
del cerebro.
La tercera aproximacin es el paralelismo, que acepta
una estricta correspondencia entre fenmenos de la con-
ciencia y cerebrales. Se acepta la existencia de una cone-
xin nmica entre ambos dominios. Cuando afrmamos
que dos cosas o sucesos estn en conexin nmica, que-
remos decir que debe existir alguna ley cientfca que los
conecta. Esta teora sostiene igualmente una correlacin
psiconeural entre procesos cognoscitivos y mdulos neu-
ronales (neolocalizacionismo). Esta teora ha dado lugar
a una disciplina denominada neurobiologa cognitiva
defnida como un rea interdisciplinaria de investiga-
cin cuyo inters es entender las actividades cognitivas
(inteligentes) que desarrollan las criaturas vivas (Chur-
chland, 1988). Finalmente, la teora de la identidad, sub-
sidiaria de las dos anteriores, sostiene que la distincin
entre sucesos mentales y fsicos es tan slo una forma de
emplear dos lenguajes distintos a un mismo fenmeno.
Acepta la posibilidad de hablar de fenmenos mentales,
pero, a diferencia del paralelismo, considera que en rea
lidad estamos hablando de estados cerebrales defnidos
segn un lenguaje mentalista.
Desde un punto de vista estrictamente evolutivo (neu-
roembriologa comparada) se acepta que lo que denomi-
namos conciencia depende del incremento en la comple-
jidad (nmero de clulas y conectividad) neuronal
(Weiskrantz, 1995). Asimismo, la complejidad neuronal
requiere abundante irrigacin vascular (aporte de oxge-
no y nutrientes). Los estudios morfolgicos de los vasos
menngeos desde el Austrolopithecus (gracilis y robustus)
hasta el hombre actual denotan un claro y creciente in-
cremento de la vascularizacin (Saban, 1995). El incre-
mento de la conectividad neuronal (fg. 411) y de la vas-
cularizacin cerebral junto a una superfcie cortical, en el
humano, diez veces superior en grosor a la de los prima-
tes superiores (Rakic, 1988), parece ser un requisito para
la emergencia de la conciencia humana.
Caractersticas de la conciencia
De forma meramente descriptiva, la conciencia parece
poseer unas caractersticas bsicas que pueden verse mo-
difcadas en diversas condiciones. La primera caractersti-
ca sera la subjetividad o privacidad de nuestras mentes.
Estamos seguros de que nadie es capaz de conocer nues-
tros pensamientos si no informamos de ellos. La existen-
cia de un lenguaje privado (slo yo puedo saber si
siento dolor) fue enunciada por Wittgenstein en sus In-
vestigaciones flosfcas (Priest, 1994). Aunque estamos
acostumbrados a inferir el dolor, al igual que otras expe-
riencias, en otras personas, la privacidad de la experiencia
pertenece a un dominio inaccesible directamente por el
observador. En diversos trastornos psiquitricos, particu-
larmente en la esquizofrenia, la caracterstica de privaci-
dad de la conciencia se pierde o el paciente cree haberla
perdido. La experiencia de privacidad no parece estar lo-
calizada en ninguna zona cerebral especfca. No obstan-
te, el desarrollo del crtex frontal, en el humano, podra
FIGURA 41-1 Representacin esquemtica de la conectividad neuronal en condiciones de consciencia e inconsciencia. 1, tronco del encfalo;
2, sistema activador ascendente; 3, 4, 5 y 6, nodos neuronales del sistema tlamo-cortical y crtico-cortical. Las condiciones de inconsciencia
(p. ej., anestesia, estupor, coma, etc.) pueden suceder por cualquier disrupcin en cualquier punto de esta red de conectividad neuronal.
CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia e-644
permitir discriminaciones introspectivas (autoconciencia)
tiles para la adaptacin. Las observaciones ms consis-
tentes en la esquizofrenia, y en general en las psicosis de-
rivadas de alteraciones enceflicas, demuestran alteracio-
nes en el proceso de informacin, memoria/aprendizaje y
funciones ejecutivas que dependen de la integridad de los
sistemas frontosubcorticales. La prdida de la experien-
cia de privacidad no es exclusiva de la esquizofrenia,
aunque s lo es de los fenmenos considerados tradicio-
nalmente psicticos (funcionales u orgnicos).
La segunda caracterstica es la unidad, que niega la po-
sibilidad de mltiples conciencias en una misma persona.
En efecto, junto a la anterior caracterstica, la unidad hace
referencia a que la conciencia de un individuo siempre
hace referencia a sus experiencias de forma conjunta. Por
ejemplo, la experiencia de dolor en un brazo y la de ham-
bre, en un mismo momento, se experimentan como inte-
gradas en la misma conciencia y no en espacios separados.
En determinadas patologas psiquitricas el paciente refe-
re o cree poseer dos o ms conciencias. Generalmente,
este fenmeno se denomina disociacin. El fenmeno
disociacin no se ha demostrado en sentido estricto y pro-
bablemente sea una forma de hablar del paciente cuando
expresa experiencias difciles de verbalizar como si fueran
ajenas a su control voluntario, dando la impresin de la
existencia de otro Yo (tablas 413 y 414).
El tercer aspecto adscrito a la conciencia humana es el
de la intencionalidad, trmino por el que los flsofos y
psiclogos consideran que todo acto consciente va dirigi-
do a un determinado fn. El trmino posee connotaciones
morales, sociales y jurdicas de difcil precisin. Desde la
perspectiva psicopatolgica, la intencionalidad suele uti-
lizarse para dirimir actos antisociales realizados por
enfermos mentales (p. ej., psicticos) o bien por personas
que dicen padecer alguna enfermedad sin evidencia clni-
ca de ella (p. ej., asociales o simuladores) (v. captulo 21).
No obstante, en sentido estricto, intencionalidad de la
conciencia signifca que todo fenmeno consciente (men-
tal) incluye en s algo como su objeto. En otras palabras,
cuando estamos despiertos y somos conscientes siempre,
nuestra conciencia est dedicada a algn asunto, sea ste
mental o sensorial (Priest, 1994), aun en estados de in-
movilidad (p. ej., en el mutismo acintico).
Finalmente, la cuarta caracterstica reconocida de la
conciencia humana es su capacidad para reconocerse a s
misma a la vez que reconocer el propio cuerpo(concien-
cia del yo versus conciencia corporal), en condiciones
normales. En determinados pacientes psiquitricos (p.
ej., dismorfofobia) y orgnicocerebrales (p. ej., afecta-
cin del lbulo temporal) sucede un fenmeno de dis-
yuncin entre la conciencia del Yo (autoconciencia) y la
del cuerpo o partes de l (desatencin, sndrome de ne-
gligencia).
Esta capacidad de integracin y sntesis de la autocon-
ciencia y la conciencia corporal puede depender del creci-
miento progresivo del crtex prefrontal y de la asimetra
cerebral asociada a la destreza manual en primates. En
efecto, en la representacin de la superfcie corporal en la
corteza cerebral (homnculo), la mano (y particularmente
los dedos) ocupa un espacio importante (en todos los pri-
mates), al igual que los pies (bipedestacin) y las reas des-
tinadas a la masticacin (lengua, boca, etc.). En el patrn
evolutivo humano estas tres reas debieron ser vitales y
condicionaron, sin duda, la importancia de la conciencia
corporal (McHenry, 1982, 1988; Le May y cols., 1982).
Filosofa de la mente y
del cerebro
Hiptesis que permitan disear
modelos experimentales
Neurologa y psiquiatra Estados normales y alterados de
conciencia
Sueo/vigilia
Coma/estados vegetativos
Convulsiones
Sustancias/anestsicos
Hipnosis
disociacin
Neurociencia cognitiva Percepcin/atencin
Procesos de memoria
Emocin/motivacin
Pensamiento
Intencin/accin
Lenguaje
Inteligencia articial Diseo de programas artifciales
con algunas propiedades de la
conciencia humana
Gentica Bsqueda de genes asociados
a mdulos neuronales con
informacin especca
TABLA 41- 4 Aproximaciones para el estudio de
la conciencia
Nvel mnimo de
conciencia
Organismos simples
Capacidad para desarrollar actividad
motora espontnea
Capacidad para crear representaciones a
travs de experiencias sensoriales que se
almacenan en la memoria
Conciencia
operativa
Utilizacin funcional de objetos
Interacciones sociales elaboradas
Capacidad de expresar emociones
intencionalmente
Autoconciencia En humanos al segundo ao de vida y en
primates superiores
Aparece junto al lenguaje, memoria
episdica y memoria de trabajo
Autorreconocimiento en el espejo
Utilizacin de reglas, distincin del yo de
los otros
Conciencia reexiva Ontologa en primera persona
Experiencia consciente completa que se
desarrolla entre los 3 y los 5 aos de edad
en humanos
TABLA 41- 3 La conciencia desde la perspectiva
de la evolucin
e-645 CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia

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En lo que denominamos conciencia se incluyen facultades
tales como la orientacin en tiempo y espacio y la memoria,
as como el estado de humor dominante y reconocible como
propio (tabla 41-5). Estas caractersticas (o facultades) sue-
len aislarse y explorarse, en la prctica clnica rutinaria, por
separado. Las caractersticas de privacidad, unidad, inten-
cionalidad e integracin y sntesis de la autoconciencia y la
conciencia corporal defnen muy someramente lo que acep-
tamos como conciencia humana. Sin embargo, cuando estas
caractersticas estn mermadas, dan lugar a cuadros clnicos
altamente especfcos (Gast, 2000).
Se han identifcado algunos correlatos neurobiolgicos
que causan lo que se denomina conciencia. En condiciones
normales y en reposo, el cerebro humano genera un cambio
de actividad bioelctrica de 40 Hz, entre el polo rostral y
caudal cada 12 milisegundos (Llins y Ribary, 1994). Esta
actividad coincide con la actividad neuronal entre el tla-
mo y el crtex cerebral (Crick y Koch, 1998). Se han
propuesto tres modelos neurobiolgicos de conciencia:
1) el modelo en bloques (Bartels y Zecki, 1998), que sugie-
re la existencia de microconciencias que dependen de cada
uno de los sistemas de procesamiento de los estmulos y
niega la conciencia como un constructo unitario; 2) la teo-
ra del nivel unifcado, que postula la existencia de una
conciencia basal como estado funcional de amplias porcio-
nes del cerebro incluso durante el sueo (Llins y cols.,
1998). En el sueo, el cerebro es consciente, aunque inca-
paz de apercibir el mundo exterior generado por los senti-
dos (Llins y Ribary, 1994), y 3) la teora del ncleo
dinmico, que sugiere que la conciencia deriva de la com-
binacin integrada y rpida de diferentes poblaciones neu-
ronales que confuyen en estructuras tlamocorticales im-
plicadas en la categorizacin perceptual (Tononi y Edelman,
1998).
ANATOMA DE LA CONCIENCIA
Durante aos comnmente se consider a la conciencia
un atributo inespecfco de la actividad del cerebro hu-
mano. No obstante, los estudios neuropatolgicos clsi-
cos demostraron que el estado consciente (y de vigilia) se
pierde por lesiones de menos de 1 cm
2
de la formacin
reticular o por dao bilateral de los ncleos intratalmi-
cos del tlamo. Al contrario, grandes prdidas corticales
de ambos hemisferios no inducen alteraciones del esta-
do de conciencia. En los humanos el tlamo y el crtex
son estructuras neuronales cruciales para el desarrollo
y mantenimiento de la conciencia (Edelman y Tononi,
1998). El tlamo se considera una extensin del crtex y
determina el trfco de informacin de estructuras sub-
corticales al crtex. Por ejemplo, el dao local en regiones
corticales sensoriales (p. ej., circunvolucin fusiforme)
para la percepcin facial induce una prdida del conoci-
miento consciente de caras, pero se conservan las carac-
tersticas visuales de color, localizacin o tamao. En
cambio, si los ncleos intralaminares del tlamo se lesio-
nan bilateralmente, el estado consciente se pierde por
completo. Por el contrario, extensas lesiones del cerebelo,
Niveles Denicin Terminologa Contenidos Ejemplos
Inconsciencia
Nivel lmbico o
subcortical
Imposibilidad de responder a
estmulos ambientales y/o
al yo (voluntad). Ausencia
de arousal
Somnolencia
Obnubilacin
Estupor
Coma
Estado vegetativo
No observables
No referidos
Las personas recuperadas
reeren contenidos
similares los estados
onricos
Ausencia de ciclos
vigila-sueo
Dao cerebral localizado,
multifocal o difuso
Conciencia
Nivel cortico-
subcortical
Conciencia vigil
Focalizacin de la atencin
exclusivamente en
estmulos ambientales.
La persona puede no ser
consciente de estar vigil o
despierto
Estado confusional
Desorientacin
Estados crepusculares
Ilusiones alucinaciones
Impulsividad
Respuestas impredecibles a
estmulos ambientales
Dao cerebral localizado,
multifocal o difuso
Intoxicacin por sustancias
Autoconciencia
Nivel cortical
Atencin centrada en
el yo (orientacin
autopsquica)
Vigil. Orientacin
parcial o completa
Desorientacin parcial
Variables
Capacidad de referir
contenidos mentales
Despersonalizacin
Desrealizacin
Dj-vu
Ilusiones
Delirios
Metaautoconciencia
Nivel cortical
Distincin entre lo personal
y el ambiente. Capacidad
simblica
Orientacin alo- y
autopsquica.
Capacidad de
reexin
Multiples y biogrcos Evocacin voluntaria de
recuerdos
TABLA 41- 5 Integracin de las descripciones de los niveles y contenidos de la conciencia
CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia e-646
de los ganglios basales y de la mdula espinal no aclaran
ni los contenidos de la conciencia ni su estado de activi-
dad. La mayora de neurocientfcos actuales consideran
al sistema tlamocortical el sustrato anatmico de la
experiencia consciente (v. fg. 411).
Una de las caractersticas de la conciencia humana es
lo que se ha denominado capacidad de mentalizar. Es
decir, la propiedad por la cual podemos representarnos a
nosotros mismos y confgurar otros estados mentales
como intenciones, creencias, deseos y, en defnitiva, cono-
cimiento. El nio adquiere esta capacidad alrededor de
los 4 aos y contina desarrollndose hasta los 11 aos
aproximadamente (BaronCohen y cols., 1999). Recien-
temente se han propuesto diversos modelos neurobiol-
gicos de esta capacidad de mentalizar o de introspeccin
(la cuarta caracterstica de la conciencia que mencion-
bamos en el apartado anterior) (BaronCohen y Ring,
1994; Brothers, 1990; Frith y Frith, 2001). Estos mode-
los, entre otros, invocan la participacin de estructuras
cerebrales especfcas tales como la circunvolucin tem-
poral superior y el crtex prefrontal medial.
Recientemente se ha explorado la capacidad del cere-
bro de representar al Yo y a la idea de Otros (Vogeley y
cols., 2001). Se han descrito tres extensas reas asociadas
a la capacidad de introspeccin: 1) reas cerebrales im-
plicadas en la representacin de estados mentales del Yo;
2) reas cerebrales implicadas en la representacin de los
estados mentales que atribuimos a otras personas (atri-
bucin de otras mentes), y 3) reas cerebrales implicadas
en ambos procesos simultneamente. La activacin o
desactivacin de la actividad neuronal de estas reas se
asocia a diversas patologas mentales tales como el autis-
mo, la enfermedad de Asperger y los sntomas negativos
en la esquizofrenia (AbuAnel, 2003).
EXPLORACIN DE LOS PACIENTES
CON ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
Observacin y descripcin de la conducta
Las formas clnicas de presentacin de la patologa de la
conciencia se traducen siempre en determinados compor-
tamientos cognitivos y motores.
Frente a un enfermo con sospecha de patologa de la
conciencia, deben resaltarse los siguientes aspectos:
1. Capacidad atencional (de fjar y mantener la aten-
cin).
2. Conducta motora (p. ej., agitacin, inhibicin, con-
ducta de oposicin o cooperativa, etc.).
3. Humor y reactividad afectiva.
4. Cambio de hbitos personales.
5. Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o aluci-
natorios.
A pesar de que la conducta en s misma no est rela-
cionada con una patologa especfca, su anlisis permite
una aproximacin sindrmica (p. ej., sndrome orgnico
y no orgnico) de la patologa de la conciencia.
El siguiente paso consiste en resaltar los siguientes
puntos de la historia clnica: a) existencia de enfermeda-
des somticas asociadas potencialmente a alteraciones de
conciencia (p. ej., diabetes); b) enfermedades psiquitri-
cas previas; c) consumo agudo o crnico de frmacos y/o
cambio reciente de posologa y tipo de frmacos, y d)
consumo agudo o crnico de alcohol y drogas.
En las enfermedades previas deben destacarse trau
matismos enceflicos, cardiovasculares y pulmonares,
alteraciones metablicas y endocrinas, y otras menos
frecuentes, como son las alteraciones del tejido conectivo.
Igualmente, deben detallarse las alteraciones de conducta
previa, si las hubiere, para determinar si el cambio es
antiguo o reciente. No obstante, el observador no debe
establecer de forma rpida si el trastorno de conducta es
meramente psicolgico u orgnico a partir de la
historia psiquitrica, ya que sta da muy poca informa-
cin de la conducta inmediata. Uno de los aspectos deci-
sivos para enmarcar la patologa de la conciencia es la
rapidez con que aparecen los cambios de conducta.
Diversos frmacos se asocian con la patologa de la
conciencia, y especial atencin debe tenerse con: a) los
tratamientos cardiovasculares; b) barbitricos; c) benzo-
diazepinas; d) antidepresivos tricclicos, y e) antidiabti-
cos orales (fg. 412).
Examen fsico y datos de laboratorio
Deben resaltarse los siguientes puntos:
1. Signos vitales anormales.
2. Incontinencia de esfnteres reciente.
3. Sealizacin de signos neurolgicos.
4. Convulsiones, temblor, ataxia y 51 valores metabli-
cos anormales.
FIGURA 41-2 Estados siolgicos y patolgicos segn el nivel
de conciencia. REM,movimientos oculares rpidos. Arousal o
estado de activacin cortical similar al estar vigil o despierto. Existe
una correlacin entre el arousal (determinado mediante tcnicas
electroencefalogrcas), el estar consciente y el de responder a
estmulos ambientales. (Modicado de Laureys y cols., 2007.)
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Cuando un paciente presente signos vitales anormales,
por discretos que sean, siempre deben investigarse las
posibles causas orgnicas. Cuando simultneamente el
paciente presenta signos psicolgicos y vitales, los lti-
mos son los que condicionan la exploracin. Por ejem-
plo, en un paciente autorreferencial, con suspicacia y
conducta de oposicin, febre y taquicardia, debe des-
cartarse abstinencia a alcohol y drogas antes de conside-
rar el cuadro de una psicosis funcional.
Asimismo, la agitacin psicomotriz y la confusin
acompaan habitualmente la hiponatremia, hipogluce-
mia, hipocalcemia y uremia. Las pruebas rutinarias de
laboratorio (glucosa, electrlitos, gasometra, hemat-
crito, calcio, BUN, etc.) son de gran ayuda para estable-
cer un diagnstico diferencial. De forma simplifcada,
podemos afrmar que los signos y sntomas de la altera-
cin orgnica de la conciencia son: a) fuctuacin de la
reactividad sensorial; b) agitacin y conducta no coope-
rativa, y c) labilidad del humor.
La mayora de pacientes con fuctuaciones del senso-
rio (perodos de sopor, dormicin y despertar), cuan
do se les estimula, durante la exploracin se muestran
irritables y escasamente cooperadores. De ah no debe
deducirse que estn delirando o sean psicticos en
trminos psiquitricos. Los pacientes con patologa
orgnica presentan, de hecho, unos sntomas psiquitri-
cos que son funcionales, con rpidos y exagerados cam-
bios de humor y conducta que no estn bajo control
voluntario. Igualmente, los pacientes orgnicos con fre-
cuencia presentan confabulaciones. Este fenmeno no se
restringe al sndrome de Korsakoff, sino que puede suce-
der en cualquier paciente con afectacin amnsica. Tra-
dicionalmente, las confabulaciones se consideran una
falsifcacin de la memoria, con claridad de la concien-
cia, y estn asociadas a amnesia orgnica (Berlyne,
1972). La confabulacin espontnea, aunque es un fen-
meno raro, es orientativo de enfermos orgnicos, con
demencia (Kopelman, 1987).
CONDICIONES CLNICAS
Y DEFINICIONES
Se entiende por sensorio (sensorium) el nivel de alerta y
de atencin normal junto con la capacidad para reac-
cionar apropiadamente y de forma psicolgicamente
comprensible a estmulos internos y externos. Un senso-
rio normal ocupa tanto la vigilia como el sueo. En
efecto, una persona sin dao en su sensorio puede ser
despertada de su sueo y debe orientarse de forma
apropiada en espacio y tiempo, as como responder a la
estimulacin sensorial. El sueo es un estado fsiolgico
de la conciencia (v. cap. 48) o del cerebro, cualitativa-
mente distinto a los estados de sopor y coma. De hecho,
durante la dormicin pueden existir graves alteraciones
del sensorio, incluido el coma profundo, perdindose
entonces las fases de sueo junto a anomalas en el EEG
y EGG.
Hipervigilia
Resulta de la exaltacin de los sistemas neurobiolgicos
que controlan la atencin y la alerta. Los autores clsicos
hablaban de ampliacin de la conciencia, que denota-
ba la exaltacin de los sentimientos o vivencias, ms que
la de un estado especfco del sensorio. La hipervigilancia
no parece ser un estado puro del sensorio o del nivel de
alerta, sino una mezcla de sntomas provenientes de la
esfera sensorial, motrica, cognitiva y afectiva. Sucede
como estado de transicin en diversos trastornos orgni-
cos y psiquitricos o como preludio de stos. Se caracte-
riza por la vivencia de claridad de conciencia (o mente)
como si el sujeto se hubiese liberado de algn freno pre-
vio. Va acompaada de un incremento de la actividad
motrica y frecuentemente verbal.
La sensacin subjetiva de claridad mental no tiene
por qu ir acompaada de un mayor rendimiento, ni si-
quiera de una mejora real de la atencin. De hecho, la
hipervigilancia puede ir acompaada de importantes dis-
torsiones de la atencin que se traducen por distraibilidad.
La hipervigilancia es el inicio casi constante de los accesos
manacos primarios o secundarios a enfermedades som-
ticas, de alguna forma de inicio de la esquizofrenia y de la
intoxicacin por drogas alucingenas (LSD, Cannabis,
etc.) y noradrenrgicos (cocana, anfetaminas).
Letargia, somnolencia o sopor
Consiste en una difcultad para mantener la alerta y aten-
cin, a pesar de que el sujeto realiza un esfuerzo sosteni-
do. Pueden existir una distorsin de la evocacin mnsica
y ligera desorientacin temporoespacial. Generalmente,
la estimulacin verbal o fsica provoca fuctuaciones de
la somnolencia. Durante la exploracin, la interpretacin
de los contenidos mentales debe hacerse con precaucin,
al igual que la valoracin del sntoma cuando nicamen-
te el paciente lo menciona durante la historia clnica. La
somnolencia por alteracin del sensorio debe diferenciar-
se de la sensacin subjetiva de sueo y de la difcultad
para despertarse, que algunos enfermos y sujetos sanos
referen.
Obnubilacin
Cuando la alteracin del sensorio es ms profunda, no
resulta sencillo extraer al paciente de su estado. Si se con-
sigue con la estimulacin repetida y vigorosa, el paciente
suele estar confuso y desorientado, aunque mantenga
cierta cooperacin. Con frecuencia se alternan sntomas
de excitacin e irritabilidad con somnolencia. La distrai-
bilidad es permanente, con distorsin de las percepciones
auditivas y visuales (Plum y Posner, 1982). La confusin
y la desorientacin temporoespacial suelen ser constan-
tes. Todas las funciones intelectuales se encuentran seria-
mente perturbadas en este estadio, aunque el sujeto emita
respuestas psicolgicas durante la exploracin.
CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia e-648
El sntoma psicopatolgico preponderante es el de
confusin, mientras que el neurolgico es el del retardo,
en el despertar y mantener la vigilia y atencin.
La confusin es una alteracin global de la conciencia,
constituida, como veremos ms adelante, por sntomas
sensoriales y cognitivos.
Estupor
Se utiliza para describir a los pacientes que slo son ca-
paces de alcanzar un ligero estado de alerta mediante
estmulos potentes. Espontneamente son incapaces de
emitir alguna conducta intencional y las ocasionales res-
puestas verbales son incoherentes o ininteligibles. Los
contenidos de la conciencia son inexplorables, siendo el
signo ms llamativo el de la inmovilidad. En trminos
neurolgicos se considera este estado el antecedente in-
mediato del coma (precoma o semicoma). En psiquiatra,
clsicamente se utiliz para denotar la patologa de la
conducta en enfermos melanclicos y esquizofrnicos
catatnicos, en algn momento de la evolucin de su
enfermedad. En efecto, tradicionalmente se diferenciaba
el estupor psicgeno del orgnico, aunque sus lmi-
tes son ms tericos que reales (Berrios, 1981 y 1983).
En la acepcin tradicional, el estupor consistira en una
disminucin de la actividad de las funciones intelectuales,
acompaada de un aire de asombro o indiferencia. El
estupor en los pacientes mentales suele caracterizarse por
mutismo, reduccin de la actividad motora y fuctuacin
de la conciencia (Berrios, 1983).
Sucede primordialmente en tres patologas distintas:
a) en la melancola (depresin endgena); b) esquizofre-
nia con sntomas catatnicos, y c) en la histeria y cuadros
relacionados (p. ej., sndrome de Ganser). La historia
clnica previa, sin duda, resulta ms orientativa de la na-
turaleza del estupor que los signos explorados en el mo-
mento. El estupor, como estado, fue considerado por Fe-
rrus, en el siglo pasado, como una suspensin rpida
apirtica y de todas las facultades cerebrales. En 1843,
Baillarger demostr que en la melancola, a pesar del
torpor intelectual, exista siempre un delirio de gran acti-
vidad. Chaslin (1912) defni este estupor como la sus-
pensin extrema de los movimientos voluntarios y de la
mmica; sta queda fjada en una misma expresin
(masque de marbre). Griesinger consider que la imagen del
estupor era indiferenciable de la del demenciado. De he-
cho, la variacin diurna de los sntomas puede desorien-
tar, ya que muchos enfermos orgnicos muestran letargia
diurna y agitacin nocturna. En el estupor psiquitrico,
el sensorio, la reactividad sensorial y los refejos estn
conservados y los EEG son normales (Berrios, 1983). Los
melanclicos estuporosos suelen ser de edad avanzada o
presentar antecedentes inmediatos de tratamientos con
antidepresivos, litio, etc., o tentativas graves de suicidio.
En ausencia de estos datos biogrfcos, es preferible con-
siderar una posible patologa orgnica, dada la infre-
cuencia de estos cuadros. El estupor catatnico suele ir
acompaado de extraas posturas que nunca muestran
los enfermos melanclicos y orgnicos. La fexibilidad
crea es un sntoma equvoco, de difcil valoracin, que
pueden presentar enfermos de diversa naturaleza (Plum y
Posner, 1982). Wernicke llam la atencin acerca de la
posible confusin de este fenmeno, de observacin rara,
con la seudofexibilidad (falsa catalepsia) que se pre-
senta en los casos de sugestin o de obediencia automti-
ca (Mira y Lpez, 1935).
El estupor histrico es un fenmeno extraordinario; a
nuestro juicio se trata, en realidad, de un mutismo ms
que de un autntico estupor. El examen detenido del pa-
ciente revela un refejo corneal normal y ausencia de re-
fejo de Babinski y de obnubilacin o confusin. En oca-
siones, el paciente puede sumergirse en un letargo, que se
asemeja al coma, del que sale espontneamente. Estos
sntomas en los histricos suelen ir acompaados de otros
ms orientativos y tpicos (v. cap. 14). El diagnstico di-
ferencial con amital sdico intravenoso lento puede diri-
mir el diagnstico en casos dudosos. El estupor de origen
psiquitrico desaparece con el barbitrico, mientras que
en el orgnico rara vez sucede. No obstante, debido a
razones no del todo comprendidas, los sntomas histri-
cos parecen ser especialmente frecuentes en pacientes en
los que, a la postre, se descubren enfermedades neurol-
gicas (Plum y Posner, 1982).
La mayora de pacientes estuporosos tienen una dis-
funcin cerebral difusa. En el estupor orgnico, los es
tmulos a los que se somete al paciente (p. ej., refejos
tendinosos, etc.) suelen dar respuestas anmalas. La
diferencia con el coma radica en la posibilidad de sacar,
transitoriamente, al paciente de su estado u observar una
respuesta efmera al dolor. Los movimientos oculares de
seguimiento y los cambios bruscos de motilidad denotan
una patologa orgnica y no deben confundirse con con-
ducta intencional (Berrios, 1981 y 1983). La mirada fja
con los prpados abiertos est presente en el sndrome de
cautiverio, mientras que la oposicin de los prpados o el
movimiento rpido de ellos suelen denotar estupor psic-
geno (Plum y Posner, 1982; Roberts, 1984).
Coma
Un paciente puede ser declarado afectado de muerte ce-
rebral si el cerebro deja de responder a la estimulacin
(coma profundo) y ya no aparecen los refejos pupilocor-
neal, audioocular y oculoenceflico, junto a apnea y un
EEG plano durante 30 min. A estos criterios se agrega la
presencia de dilatacin pupilar, pues en los casos de into-
xicacin con drogas depresivas pueden darse los signos
anteriores sin que se observe dilatacin pupilar. Un signo
de recuperacin es la aparicin de patrones EEG de sue-
ovigilia (Harmony y Alcaraz, 1987).
Estados confusionales. No existe una clara demarca-
cin entre confusin y delirium. En las nuevas nomen-
claturas se habla de forma genrica de estados confusio-
nales. La distribucin entre ambos conceptos es antigua
e-649 CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia

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y entronca con los de reaccin exgena (de Bonhoeffer),
psicosis txicas, psicosis sintomticas, psicosis con alte-
racin intelectual transitoria, psicosis orgnicas, etc.
(Mira y Lpez, 1935; Berrios, 1981). Las caractersticas
comunes de todos estos cuadros seran las siguientes:
1. Identidad patognica.
2. Inicio sbito (en horas o das).
3. Falta de sistematizacin delirante.
4. Repercusin ms o menos intensa del estado general.
5. Duracin relativamente escasa.
6. Posibilidad de restitutio ad integrum o al estado pre-
mrbido.
El cuadro clnico es similar en todos los sujetos y pa-
rece, hasta cierto punto, independiente del tipo de lesin
cerebral. Por ello, la escuela britnica (MayerGross y
Roth, 1977) consider una respuesta preformada del ce-
rebro humano.
Confusin, estrictamente, signifca la incapacidad
para distinguir lo real de lo imaginario y, como sugiri
Chaslin (1892), una prdida del control voluntario so-
bre las facultades intelectuales (Berrios, 1981).
En efecto, la confusin se identifca con el onirismo en
el sentido de que el paciente confuso verbalizaba conteni-
dos imaginarios (escenas, visiones, etc.), parecidos a los
del sueo, intercalados con momentos de aparente luci-
dez. En ocasiones, el delirio confuso onrico se aplic a
otra patologa, particularmente a brotes agudos de esqui-
zofrenia, psicosis posparto y bouffes, pero hoy da est
en desuso.
A pesar de que el cuadro se inicia bruscamente, Llois
y Lane reconocieron un perodo prodrmico de gran va-
lor semiolgico y clnico que denominaron estado neu-
rastnico. Dicho estado poda detenerse o dar paso a la
eclosin delirante.
Estadio astnico-aptico. Antecede a la mayora de
cuadros txicoconfusionales u orgnicocerebrales, es-
pecialmente en ancianos, y suele confundirse con los su-
puestos estados fsicos normales de la sensibilidad.
Ottoson (1989) ha intentado resucitar la psicopatologa
de este estadio de importante valor semiolgico y clnico.
La sintomatologa caracterstica es:
1. Fatigabilidadasteniaapata.
2. Labilidad afectiva-irritabilidad.
3. Fluctuaciones de la atencin, la concentracin y la
memoria.
4. Sensibilidad a la luz y al sonido.
5. Insomnio.
Deben identifcarse estos prdromos en sujetos de alto
riesgo para el delirium:
1. Ancianos (> 60 aos).
2. Pacientes con patologa cerebral preexistente.
3. Pacientes con adiccin o consumo crnico de drogas o
frmacos teraputicos.
4. Pacientes en UCI, particularmente los poscardacos.
5. Pacientes poscontusionales.
Estadio confusional. Representa un cuadro de transi-
cin (Berrios, 1981) entre el estadio astnicoaptico y
la eclosin del delirium con claudicacin del nivel de
conciencia. Geschwind (1982) identifc los siguientes
sntomas:
Prdida de coherencia. Se considera el sntoma
cortical del estado confusional. Denominado tambin
apraxia ideacional porque el paciente es incapaz de
mantener una conversacin comprensible, a pesar de sus
esfuerzos para hacerse entender.
Este sntoma rara vez se presenta en cuadros clnicos
funcionales de forma tan llamativa.
En los brotes delirantes de la esquizofrenia puede ha-
ber prdida de coherencia del habla, pero el paciente no
realiza esfuerzos para hacerse entender, dado que el sn-
toma deriva, en estos casos, de la sbita emergencia de
actividad delirante alucinatoria.
Igualmente, en los accesos manacos graves la prdi-
da de coherencia se produce por la multitud de ideas y
la rapidez con que stas aparecen, sin dar tiempo al
enfermo de poder integrarlas en un lenguaje compren-
sible. Al contrario, en los enfermos orgnicos, a los
que nos referimos, la incoherencia sucede por la inca-
pacidad de hallar las palabras y conceptos apropiados,
perdindose, entonces, la estructura natural del len-
guaje.
Paramnesia. Descrita por Pick (1903), es una dis-
torsin ms que una prdida de memoria (Geschwind,
1982). Las respuestas incorrectas acostumbran relacio-
narse con aspectos familiares tales como la casa, el hos-
pital, el lugar de trabajo, etc.
Propagacin del error. Consiste en la tendencia a que
la paramnesia se extienda, a medida que avanza el inte-
rrogatorio.
Jerga ocupacional. Las distorsiones de la memoria
pueden alcanzar una intensidad considerable en algunos
pacientes que, por ejemplo, son capaces de identifcar el
lugar de su trabajo, pero que utilizan una jerga incom-
prensible para describirlo. El signo debe diferenciarse de
la confabulacin, en la que el enfermo rellena un espacio
vaco de la memoria utilizando un lenguaje compren
sible.
Inatencin a estmulos ambientales. Los enfermos
confusos son incapaces de prestar atencin a la informa-
cin proveniente del exterior, dando la impresin de su-
frir amnesia. Al contrario, los enfermos con un sndrome
amnsico crnico (p. ej., alcohlicos, demenciados, etc.)
son capaces de utilizar apropiadamente la informacin
inmediata, al menos en los estadios iniciales de la enfer-
medad. Cuando el paciente confuso se recupera, suele
presentar una amnesia circunscrita del momento y lugar
del estado confusional.
Disgrafa. Particularmente se produce la disolucin
de la capacidad de escritura, incluso en casos de media-
na intensidad. Corresponde a la prdida de coherencia
del lenguaje, traducido en la escritura. Resulta llamati-
va la actitud del paciente que se esfuerza o persevera en
mltiples intentos para desarrollar una escritura com-
prensible.
CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia e-650
Desinhibicin de la conducta. Acostumbra suceder
en pacientes con alteracin del lbulo frontal, que pare-
cen adoptar un tono jocoso durante la entrevista (moria).
Este signo debe diferenciarse de la euforia por patologa
de la afectividad de los manacos y de la paratimia de los
esquizofrnicos (fgs. 413 y 414).
Delirium. Despus de un perodo variable, aptico o
confuso, determinados pacientes pueden sufrir una sbi-
ta desintegracin de la conciencia caracterizada por deli-
rios caticos, alucinaciones y agitacin psicomotriz.
La duracin del delirium es breve (12 semanas), y el
compromiso vital, importante. El delirium es un trastorno
conductual y cognitivo transitorio. La mitad de pacientes
seniles hospitalizados presentan con frecuencia estados con-
fusionales y delirium sin ser detectados (Trzepacz, 1996). La
morbimortalidad es muy alta en estos pacientes compara-
dos con otros afectados de enfermedades somticas.
Alteraciones parciales
Hacen referencia a alteraciones de algunas de las propie-
dades de la conciencia. Por ejemplo, el sentimiento de
integridad de uno mismo (la conciencia del Yo), del
cuerpo, del espacio y tiempo, etc. Son alteraciones relati-
vamente inusuales, pero de gran valor demarcatorio
cuando se presentan y son correctamente valoradas. Rara
vez acontecen aisladas; con frecuencia son sntomas de
enfermedades especfcas tanto psiquitricas o neurolgi-
cas como sistmicas.
Despersonalizacin. Desrealizacin. Despus de las
descripciones iniciales de Reil y Esquirol, el inters por
este fenmeno se reinici en la ltima cuarta parte del si-
glo xix de la mano de Taine (1870), Krishaber (1872) y
particularmente Ribot (1882), que lo atribuyeron a una
alteracin de la percepcin. Krishaber describi el sn-
drome de despersonalizacin como una prdida del senti-
do de la realidad externa e interna junto a la sensacin de
vivir en un sueo relacionado con las neurosis cerebro-
cardacas (concepto antecedente de las actuales crisis de
angustia). Dugas (1898) y Janet (1903) lo consideraron
un trastorno constitucional caracterizado por:
1. Hiperactividad de la memoria.
2. Estrechamiento del campo de conciencia.
3. Fatigabilidad.
La escuela alemana, por su parte, sugiri que un
trastorno emocional o afectivo era el ncleo de la
FIGURA 41-3 rbol de decisin diagnstica de las alteraciones comunes de conciencia.
FIGURA 41-4 rbol de decisin diagnstica de las alteraciones comunes de conciencia.
e-651 CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia

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despersonalizacin (Pick, 1904; Lewy, 1908; Oeste-
rreich, 1910) (v. Gray, 1978).
En 1935, MayerGross adopta el trmino de desreali-
zacin de Mapother, defnido como la vivencia de cambio
en el ambiente externo y deja el de despersonalizacin
para la vivencia de cambio del Yo. MayerGross conside-
r que el sndrome no poda ser aislado del trastorno
subyacente, al ser tan slo una respuesta global prefor-
mada del cerebro frente a mltiples noxas, incluidas las
emocionales o psquicas.
A pesar de haberse descrito en diversas condiciones
psiquitricas y orgnicas, la despersonalizacin se rela-
ciona con la crisis de angustia o de pnico.
En efecto, una de las descripciones sistemticas se debe
a Roth, que en 1959 identifc un grupo de sntomas en
sujetos neurticos que agrup bajo el epgrafe de sn-
drome de despersonalizacin fobioansioso. Roth des-
cribi la despersonalizacin en los siguientes trminos:
1. Prdida de la espontaneidad del movimiento o de las
acciones, del pensamiento y de los sentimientos.
2. Experiencia de conducta automtica.
Es importante resaltar que ciertas personas (fbicos,
ansiosos, obsesivos o histricos) no referen un sentimien-
to de cambio real o de vivencia nueva, como manifestan
los pacientes afectados de psicosis, sino la sensacin de
prdida de la espontaneidad de su conducta o de sus pen-
samientos.
En efecto, Fish sugiri la existencia de tres tipos de
despersonalizacin que seran cualitativamente diferentes
en los enfermos orgnicos y los afectados de intensa an-
siedad; la vivencia de extraeza es ms frecuente que la
de perplejidad o confusin.
La descripcin fenomenolgica de Ackner (1954) y la
ms reciente de Mellor (1988) es como sigue:
1. Es un fenmeno subjetivo de la experiencia de uno
mismo y del entorno.
2. La experiencia es de cambio y se caracteriza por un
sentimiento de extraeza o de irrealidad.
3. La experiencia es displacentera.
4. La experiencia va acompaada de otras alteraciones
de las funciones mentales.
5. Preservacin del insight.
Se han descrito estados de despersonalizacin crnicos
o persistentes en distintas muestras de pacientes (Simeon
y cols., 2003; Baker y cols., 2003) afectados de diversas
patologas. La mayora de autores actuales consideran la
despersonalizacin un subtipo de estado disociativo (Dell
y ONeil, 2009). Una importante distincin, que a nues-
tro juicio posee valor diferencial entre pacientes neurti-
cos (pnicoagorafobia, etc.), psicticos (esquizofrenia y
psicosis agudas) y orgnicos, es que los dos ltimos gru-
pos de pacientes no referen despersonalizacin, sino que
realmente actan con prdida de espontaneidad,con una
conducta automtica, o estn sumidos en un estado de
perplejidad (v. el trema de Conrad, en el cap. 17), mien-
tras que los neurticos suelen mencionar su experiencia,
en general de corta duracin, dentro del contexto de sus
temores y conductas de evitacin. Se desconocen las ba-
ses neurofsiolgicas de este fenmeno y si obedece a un
solo mecanismo en los distintos cuadros clnicos.
Alteraciones de la conciencia corporal. Se han descrito
diversas alteraciones de la conciencia circunscritas al re-
conocimiento de las partes del cuerpo, tales como la ano-
sognosia, astereognosia, agnosia digital, miembro fantas-
ma, asimbolia del dolor, etc., as como la incapacidad
para reconocer las caras familiares, prosopagnosia. Estos
trastornos derivan, la mayora de las veces, de alteracio-
nes localizadas unilateralmente en los hemisferios cere-
brales.
Anosognosia. Es una extrema indiferencia hacia la
parte del cuerpo daada. El trmino fue introducido
por Babinski, en 1914, refrindose a la indiferencia o
negacin de los enfermos a su hemipleja izquierda (Ley
y Bryden, 1981) (negligencia contralateral).
Generalmente, se presenta en sujetos hemipljicos que
repudian o ignoran la zona contralateral del cuerpo a la
lesin cortical. Es una forma de agnosia o defecto de re-
conocimiento de un objeto en ausencia de alteracin en
el sistema sensorial primario. Suele suceder en enfermos
con lesiones del lbulo parietal en el rea de la circunvo-
lucin supramarginal. Una variante es la autotopagnosia,
menoscabo en el reconocimiento y localizacin de las
partes del cuerpo secundario a dao en la porcin pos-
terior del lbulo parietal.
Anosognosia para la hemipleja sucede cuando la pa-
rlisis es izquierda y, por tanto, la lesin se halla en el
hemisferio no dominante (Critchley, 1953; Ley y Bryden,
1981).
Astereognosia. Se refere al fracaso para reconocer los
objetos por el tacto, sin la utilizacin de la visin u otros
elementos sensoriales. Sobreviene en lesiones de cuerpo
calloso y en todos los procesos que dividen ambos hemis-
ferios o sndromes de desconexin.
Clsicamente se han descrito tres sndromes agnsi-
cos:
1. El sndrome de Charcot-Wilbrand, caracterizado por
agnosia visual y prdida de la capacidad para revisua-
lizar imgenes, asociado a la oclusin de la arteria ce-
rebral posterior del hemisferio dominante.
2. El sndrome de Anton, forma de agnosognosia en la
cual el paciente niega su ceguera y visualmente con-
fabula afrmando que ve objetos en el campo ciego.
3. El sndrome de Gertsman, caracterizado por la im
potencia para calcular (acalculia), agnosia digital,
desorientacin derechaizquierda y agrafa. Se asocia
usualmente a una lesin focal del hemisferio cerebral
dominante en la regin de la circunvolucin angular.
Prosopagnosia. Es una forma extrema de agnosia
caracterizada por la incapacidad para reconocer caras
familiares. Parece asociada a lesiones bilaterales del sis-
tema visual central de la regin occipitotemporomedial.
Son lesiones que destruyen un sector especfco del cr-
tex de asociacin visual o desconectan ste de estructu-
ras lmbicas localizadas en la parte anterior del lbulo
CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia e-652
temporal (Damasio, 1985). La prosopagnosia no parece
exclusiva de facies humanas, sino de aquellos estmulos
visuales que deberan evocar asociaciones o atributos
en un determinado contexto. En su gnesis intervienen
mecanismos de la memoria, al igual que de orientacin
visuoespacial. Harrington, Oepen y Spitzer (1989) han
descrito tres posibles variantes de este fenmeno en pa-
cientes esquizofrnicos: la prosopagnosia afectiva que
aparece en el contexto de actuaciones estresantes, las
ilusiones fsiognmicas, o tendencia a fsonomizar los ob-
jetos del entorno, y la alteracin de la autoidentifcacin
(fenmeno del espejo).
Miembro fantasma. Es la experiencia perceptiva del
miembro amputado. Parece un fenmeno universal, de
intensidad variable, que depende de la edad en el mo-
mento de la amputacin y de la naturaleza de sta. No se
experimenta el fenmeno con miembros ausentes de for-
ma congnita. El fenmeno se asocia con la integracin
previa del miembro al esquema corporal y con la rapidez
de la amputacin. Por ejemplo, los enfermos que pier-
den gradualmente los dedos por lepra no experimentan
el fenmeno, mientras que, si se les amputa un mun
residual, la experiencia perceptiva aparece (Williams,
1979).
La percepcin del miembro acostumbra ser de las
partes acras (dedos, etc.). Montserrat Esteve (1985)
ofrece una explicacin clara del fenmeno en trminos
neuropsicolgicos. La percepcin del miembro, des-
pus de la amputacin, guarda relacin con la repre-
sentacin fsiolgica en el crtex (homnculo de Pen-
feld) ms que con la imagen real del miembro. Por
eso, lo que ms persiste es, por ejemplo, la mano, y no
tanto el codo, y de ella el dedo gordo, que se percibe en
el ndice, proporcionalmente de mucho mayor tamao
que el de los restantes dedos. Ello sucede por una pri-
vacin sensorial parcial, que, al reducir la informacin
hacia el crtex, es contrarrestada por ste enviando
hacia la periferia mensajes suplementarios del mapa
del miembro representado en el crtex, en defnitiva
una proyeccin exterior de la estructura sistemtica
correspondiente a la imagen del miembro (Montserrat
Esteve, 1985).
AUTOMATISMOS, IMPULSIONES
Y FENMENOS DISOCIATIVOS
A diferencia de la alteracin global (confusin, estupor,
coma, etc.) y circunscrita a un aspecto del campo de inte-
gracin (p. ej., esquema corporal, identidad del Yo, etc.),
la restriccin de la conciencia denota:
1. Una ruptura de la continuidad del fujo normal de
ideas, pensamiento, percepciones, etc.
2. Una conducta aparentemente normal.
Esto sugiere una disociacin entre los elementos
cognoscitivos y perceptivos con los comportamenta-
les, adoptando la conducta, entonces, una modalidad
automtica. Fish prefere el trmino restriccin al de
disociacin porque ste sugiere la participacin de
fuerzas dinmicas inconscientes. Adems, disociacin
implica divisin y puede confundirse con los estados
de conciencia secundarios a procesos de escisin real de
ambos hemisferios.
El DSMIVTR ha conservado el trmino disociacin
incluyendo con ciertas reservas la despersonalizacin
dentro de los trastornos disociativos (o neurosis histrica,
tipo disociativo).
Los elementos psicopatolgicos en todos los procesos
que implican restriccin de la conciencia son los si-
guientes:
1. Descenso del nivel de alerta o atencional.
2. Desorientacin temporoespacial (y/o falsa orienta-
cin).
3. Conducta automtica.
4. Amnesia poscrtica.
5. Ausencia de delirium.
6. Reactividad sensorial parcialmente conservada.
Estados crepusculares
Se describieron en pacientes epilpticos (petit mal sta-
tus) como un estado de ausencia de duracin varia-
ble, entre unos 5 das y varios das. El paciente usual-
mente est confuso, perseverativo y lento, con expresin
de perplejidad en su rostro. No est somnoliento, pero
tampoco da la impresin de estar del todo despierto.
La perseveracin, descrita por Pick como la repeti-
cin automtica y frecuente de representaciones ver-
bales y motrices introducidas como materia de relleno
a los casos en que existe un dfcit en la evocacin
(Mira Lpez, 1935), forma parte de la automatizacin
de la conducta y suele manifestarse durante el interro-
gatorio. Este signo es variable dependiendo de las osci-
laciones del sensorio. Otros dos sntomas, los automa-
tismos y las impulsiones, son caractersticos de estos
estados.
Automatismos. Es una actividad motora involuntaria,
que guarda un cierto grado de coordinacin, acompaa-
da siempre por disminucin o enturbiamiento de la con-
ciencia. Acostumbra a ser la misma actividad previa al
ataque que adopta un carcter autnomo o incontrolado.
ste es un factor diferenciador de aquella conducta apa-
rentemente automtica de los esquizofrnicos o histri-
cos, caracterizada ms bien por ser extraa, extravagante
o incomprensible.
Dreifuss (1987) describe los siguientes automatismos
que se presentan durante un estado crepuscular y ms
raramente aislados.
1. Automatismos masticatorios.
2. Automatismos faciales o mmicos (de perplejidad o
terror).
3. Automatismos gestuales (abruptos o elaborados).
4. Automatismos ambulatorios.
5. Automatismos verbales.
e-653 CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia

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Fenwick (1987) describe tres formas de la conducta
automtica:
1. La fase inicial, de muy corta duracin, caracterizada
por algunos movimientos faciales (orales o mastica-
torios).
2. La conducta ms compleja consistente en estereotipias
y repeticiones (mover la pierna, tocar objetos, etc.).
3. Fase terminal, cuando el sujeto deambula y se mueve
de forma aparentemente normal.
La memoria, siempre durante un estado crepuscular,
est alterada profundamente, al igual que la orientacin.
Los enfermos pueden presentarse falsamente orientados
cuando se les interroga. La mayora de episodios no du-
ran ms de 5 min, concluyendo con un acceso de gran
mal, en el caso de enfermos con epilepsia generalizada
primaria.
Impulsiones. Ms rara vez durante un episodio crepus-
cular, el enfermo presenta una conducta impulsiva (en
cortocircuito), carente de sustrato cognoscitivo. En
efecto, as como la compulsin es la base conativa de
la obsesin (Mira Lpez, 1935), en la impulsin la con-
ducta deviene involuntaria sin base ideatoria. Adems,
falta igualmente el carcter elaborado de las obsesiones.
Las impulsiones suceden en esquizofrnicos, manacos,
epilpticos y demenciados con caractersticas similares.
Rara vez el carcter de la conducta es disparatado o to-
talmente absurdo, y su presencia consiste en un movi-
miento rpido de oposicin-huida que en grado extremo
se lleg a denominar raptus.
La impulsin es el elemento psicopatolgico cardinal
en la fuga por episodio crepuscular ictal. La fuga (dro-
momana o dromoflia) autntica (no histrica) coincide
con la supresin del control consciente en la direccin de
la conducta, provocando el deambular del enfermo du-
rante algunas horas sin rumbo fjo. Mira Lpez advierte
que:
Tales casos no deben confundirse con las fugas espec-
taculares de los histricos y los lbiles de nimos, que
nada tienen de impulsivas y obedecen simplemente a un
deseo de aventuras o de llamar la atencin...; ni tampo-
co ofrece dudas su diferenciacin de las fugas de los
sujetos de personalidad perversa o amoral que obedecen
a un plan premeditado.
Lamentablemente, en los sistemas de clasifcacin no
se recoge esta sutil matizacin clnica de perplejidad y
desorientacin, asuncin de una nueva identidad par-
cial o completa y amnesia del episodio, aunque sugiere
que siempre es necesario descartar epilepsia del lbulo
temporal.
Disociacin hipntica
La hipnosis todava sigue siendo un fenmeno de la con-
ciencia sorprendente y de difcil explicacin. El hecho de
que sea el tema preferido de los charlatanes y seudocien-
tfcos no resta importancia al hipnotismo. Existen sol-
ventes revisiones al respecto (Barber, 1964; Gazzaniga,
1980). El elemento cardinal de la hipnosis es la sugestin.
Janet (1980) la describi como:
Una reaccin particular a ciertas percepciones consis-
tentes en la activacin ms o menos completa de la
tendencia evocada, sin que esta activacin sea comple-
tada por la colaboracin de la personalidad.
La tendencia evocada suele ser inducida por otra
persona o autoevocada, como sucede en los grandes
histricos. La conciencia (o personalidad) parece diso-
ciarse; por un lado, acta en funcin del estmulo, casi
siempre nico, y, por otro, el sujeto permanece impa-
sible a otros estmulos del ambiente. La provocacin
de una conducta (incluidas alucinaciones) esencial en
el hipnotismo, radica en la activacin de una tenden-
cia elemental (levantarse, sentarse, etc.) o sintomtica
(sonambulismo, crisis histricas, etc.), que habitual-
mente escapan al control voluntario o suelen ser auto-
mticas en la vida normal. De acuerdo con Hilgard
(1965), la persona hipnotizada muestra las siguientes
caractersticas:
1. La persona ya no planifca actividades, sino que se
convierte en sujeto pasivo, a la espera de las instruc-
ciones del hipnotizador.
2. La persona puede centrar y enfocar su atencin de
acuerdo con las instrucciones del hipnotizador: por
ejemplo, el sujeto centrar su atencin en el hipnotiza-
dor sin ser consciente de todas las dems personas que
estn en la misma habitacin.
3. La persona aceptar las distorsiones de la realidad
sugeridas por el hipnotizador. En este estado puede
fcilmente imaginarse memorias visuales del pasado y
parece experimentarlas como si fueran reales.
4. La persona demuestra una mayor voluntad en desem-
pear los papeles que le sugiere el hipnotizador.
5. Normalmente, pero no siempre, la persona no es
capaz de recordar lo ocurrido durante el estado hip-
ntico.
La mayora de autores consideran la propensin a la
hipnosis similar a la propensin a la disociacin. Dienes
y cols. (2009) no hallaron, sin embargo, una relacin di-
recta entre ambos fenmenos mentales. Las experiencias
disociativas parecen distribuirse normalmente en la po-
blacin no clnica (teora de la actividad preformada),
mientras que las respuestas hipnticas corresponden a
caractersticas individuales determinadas por su sistema
atencional.
Personalidad doble o mltiple
Se caracteriza por:
1. Existencia de dos o ms personalidades o estados de
personalidad (cada una con sus partes constantes de
percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y
sobre el Yo).
CAPTULO 41 Psicopatologa de la conciencia e-654
2. Por lo menos una de estas dos o mltiples personalida-
des toma control de la conducta de forma recurrente.
Una de las caractersticas relevantes de este fenmeno
es la presencia invariable de amnesias localizadas y ex-
traas que, siguiendo a Janet:
1. Son incompletas y extensas.
2. Parecen irremediables, es decir, el paciente suele
afrmar una y otra vez que es incapaz de recordar am-
plios perodos de su vida.
A nuestro juicio, ambas caractersticas separan clara-
mente a los sujetos con personalidad doble de los orgni-
cos, confusos y enfermos con estados crepusculares. El
fenmeno puede derivar de dos claras situaciones:
1. De reacciones emocionales caracterolgicas, secunda-
rias a acontecimientos traumticos o brutales (p. ej.,
abusos sexuales, malos tratos, etc.).
2. Simulacin (Gast, 1999).
El diagnstico diferencial debe establecerse con aque-
llos pacientes delirantes que afrman la existencia de un
doble de ellos mismos (Lillusion des sosies, o sndrome
de Capgras y Reboul-Lachoux, 1923). En efecto, Cap-
gras, en 1920, diferenci claramente los enfermos para-
noicos de aquellos que presentaban un negativismo si-
mulado con amnesia general, propio de la patologa de la
personalidad (Gast, 2000).
Fenmenos de reduplicacin
Denominados tambin sndromes de falsa identifcacin,
comprenden una amplia variedad de cuadros clnicos
aunque de relativa infrecuencia (tabla 41-6). La caracte-
rstica general de estos cuadros es la identifcacin inco-
rrecta y reduplicacin de personas, lugares, objetos o
acontecimientos. Diversos autores (Vi, 1930; Christo-
doulou 1976, 1977, 1991; Feimberg y Saphiro, 1989; De
Pauw, 1994) (tabla 41-7) han estudiado detenidamente
estos casos. Los correlatos neuroanatmicos que se han
sugerido son una disfuncin del lbulo frontal derecho y
parietal y temporal derechos.
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TABLA 41- 6 Fenmenos de reduplicacin
Reduplicacin ambiental (Paramnesia reduplicativa)
Reduplicacin de personas Sndrome de Capgras
Delirio de Frgoli
Intermetamorfosis
Reduplicacin temporal Dj fai
Dj veu
Dj vu
Reduplicacin de objetos Animados
Inanimados
Reduplicacin de partes del cuerpo Miembro(s) fantasma(s)
Reduplicacin del Yo Fenmenos de autoscopia
TABLA 41- 7 Estudios clsicos de los sndromes
de falsa identicacin
Autor Ao Sndromes
Vi 1930 Ilusin de dobles negativos o
sndrome de Capgras
Ilusin de dobles positivos o
sndrome de Frgoli
Christodoulou 1976
1977
1991
Delirio de hipoidenticacin
Delirio de hiperidenticacin
Fsicamente idnticos,
psicolgicamente distintos
Distintos fsicamente, idnticos
psicolgicamente
De Pauw 1994 Hipoidenticacin
Negacin de la familiaridad
Jamais vu
Feinberg y Shapiro 1989 Negacin patolgica de la
familiaridad
Jamais vu
Reduplicacin ambiental
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