Ciruga Maxilofacial

Jorge Luis Quispe Chauca

Resolucion de Preguntas.





PRIMERA PARTE

1) Describir la tcnica de Weber fergunson
Paso 1. Inyeccin de vaso constrictor.
la inyeccin de anestecia con epinefrina y uso de anestecia general
hipotenciva reduce la emorragia asociada con la ciruga del tercio
medio de la cara . la solucin de de anestecia local se deveria inyectar
a lo largo de la lnea de incion propuestas marcada sobre la piel de
manera adecuadada. Se puede inyectar solucin adicional en llas
areas de la endidura terigomaxilar para minimizar la hemorragia.

Paso 2. Incicion.
cada una de las inciciones de WEVER FERGUNSON se explicarna por
separdo. La disecion uede ser periostica o subperiostica dependiendo
del procedimiento , comportamiento del tumor o ambos.-
- Labio.- el borde bermillon deveria tratuarse con azul de metileno
antes de vaso constrictor un error incluso de un milmetro , es
visible a la distanci a de una conversacin. Aunque se asujerido a
lo largo de las columnas de las filtrales, con o sin interproximacion
de 2 o 3 milimetros en la unin mermmellon cutnea la incion
mas agradable en el sentido esttico es atraves de la lnea media.
La incicion mas limpia se ase con escapelo numero 10 cortando
sobre el labio sobre un baja lengua o retrator plano sostenido
sobre el labio superior dndole apoyo.
- Sub nasal.- la extencion sub nasal se realisa asia la base de la
columena y por debajo de la estructura cilndrica de las
ventanillas nasales. Aveses se asugerido un rpido movimiento
vertical en los orificios nasales pero esto es innecesario la inciIon se
ase alrededor de la base alar pero no en ella manteniendo la
incicion 1 a 2 mm a un lado de la base , se facilitara que la sutura
que durante la sntesis se a todava esttica.
- Nasal lateral.- se ase a lo largo del borde topogrfico entre la
mejilla y la nariz este limite topogrfico no sige las lneas de
tencion de la piel en repozo de la mejilla y nariz.
- Extencion del parpado inferior.- si se necesita la expocion del
ecmonides se puede extender la incicon nasal lateral asia la seja
media, y se requiere abordar solo la maxila la incicion nasal lateral
se extiende asea el parapado inferior.
- Insicion intraoral .- la incicon a lo largo del proceso alveolar se
puede aser en uno de dos lugares dependiendo de los
requerimientos del caso: en la mucosa vestibular o alrededor de
los vordes cervicale de los dientes.

Paso 3 Diseccion del colgajo del maxilar superior
Una ves realizada la incion de la pielm, se eleva el colgajo de la cara
a la maxila superior bien sea en su pocin supra o subperiostica
dependiendo de los requerimientos del procedimiento y o
requerimientos de la patologa si se encuentra el faciculo
infraorbitario durante la elevacin del colgajo se puede preservar o
seccionar dependiendo de los requerimientos quirrgicos si se quiere
sacrificar el nerbio infraorbitario debe incidirse en el foramen esto
proporciona gran movilidad del golgajo facial sobre el cuerpo del
cigoma.
Paso 4 Cierre.
Dependiendo de los requerimientos quirurjicos el borde del tejido
blando despegado en la parte interna del colgajo de la mejilla se
puede injertar con piel del grosor de la abertura esto es de especial
utilidad si se realizo la disecion supraperiostica a lo largo de la mejilla
anterior o si ay una comunicacin oroantral grande, el cierre de
grandes disecciones facciales demanda restauracin de puntos fijos
para evitar la distorcion por perdida de apoyo esqueltico debido a
la rececsion del tumor,se deveria realizar sutura transnasal de cincha
alar. El colga medial. Se deveria fijar con suturas no accorvibles o de
lenta absorcin al borde piriforme perforando agujeros atraves del
vorde oseo para aser las suturas. El borde supramedial del colgajo
deveria ser fijado alos vordes nasal orbitario medial de manera similar
atraves del tendn central o periostio si noay hueso permanente. La
flata de suspensin adecuada del colgajo a la anatoma esqueltica
estable disponible conduce ha extotropion, ensanchamiento de la
cicatirs yo cada del tercionm edio de la cara. Luego se pasa una
sutura atraves de la unin mucocutanea del labio superior para
realizar de manera adecuada estos importantes puntos de
referencia.La piel y el labio superior se cierran en capas.

2) Describir la tcnica sub mandibular




Paso 1. Preparacion vendajes
Los puntos de referencia pertinentes sobre la cara, tiles durante la
diseccin, deberan exponerse durante todo el procediemiento. Para
xirugias que abarcan el angulo / ramus mandibular, en el campo
quirrgico deberan expornerse pro delante la comisura de la boca y
labio inferior, mientras que la oreja, o al menos e l lbulo de la oreja, por
detrs. Estos puntos de referencia ayudan al cirujano a visualizar
mentalmente el trayecto del nervio facial y ver el movimiento del labio si
es estimulado.

Paso 2 Sealizacin de la incisin y vasoconstriccin.
La piel se marca antes de la inyeccion del vasoconstrictor. La incisin se
hace 1.5 a 2 cm por debajo de la mandibula. Ciertos cirujanos hacen la
incision paralela al borde inferior de la mandbula; otros en o paralela al
pliegue de cuello.
Paso 3 Incision cutaneo
La incision inicial se lleva a cabo a travs de la piel y tejidos subcutaneos
hasta el musculo platisma. La piel se diseca enrgicamente con tijeras
en tosas las direcciones para facilitar el cierre.

Paso 4. Incision del musculo platisma.
La retraccion de los estremos cutaneos revela el msculo platisma
subyacente, cuyas fibras corren en la parte superioinferior.

Paso 5. Diseccion hasta el cabestrillo muscular ptrigomasetrico
La diseccin a travs de la capa superficial de la fascia superficial
cervical profunda es el paso que requeire el mauyor cuidado debido a
las estructuras antmicas co las cuales esta asociada. Casi siempre se
encuentra la arteria y vena facial cuanse aborda el rea de ranura
premaseterina de la mandibula, as como la rama mandibular marginal
del nervio facial.
Paso 6. Division de cabestrillo Pteigomasetrico y diseccin
submasetrica
Con la retraccion de los tejidos disecados en la parte superior y
colocacion de un retractor de cinta ancha, justo debajo del borde
inferior de la lmandibula para retraer los tejidos submandibulares en la
parte medial se ve el borde inferior de la mandibula.
Paso 7. Cierre
Los musculos masetero y pterigoideo medial se suturan juntos con
suturas reabsorvibles interrumpidas. Las capas superficiales de la facia
cervical profunda no requieren sutura definitiva. El msculo platisma se
puede cerrrar con sutrura reabsorbible running. Se coloca suturas
subcutneas abasorbibles suguidas de suturas cutaneas.


3) Describir la tcnica de abordaje a la ATM
Paso 1. Preparacin del lugar quirrgico
La prepacion y cubrimento con tela debera exponer toda la oreja y
canto lateral del ojo. Es opcional afeitar el pelo preauricular.
Paso 2. Sealizacin de la incisin.
Se esboza en la unin de la piel facial con el hlix de la oreja.
Paso 3. Infiltracin del vasoconstrictor.
El rea preauricular es bastante vascular. Se puede inyectar un
vasoconstrictor por va subcutnea en el rea de la insicin para
disminuir la hemorragia incisional. Sin embargo, si se inyecta tamabien
la anestesia local no se debera de modo profundo porque puede ser
necesaria para utilizar un estimulador de nervios sobre las ramas del
nervio facial expuesto.
Paso 4. Incisin cutnea.
Se hace a travs de piel y tejidos conectivos subcutneos hasta la
profundidad de la fascia temporal todos los vasos cutneos que
sangran son cauterizados antes de proceder con la diseccin ms
profunda.
Paso 5. Diseccin hasta la cpsula de articulacin temporomandibular.
Paso 6. Exposicion de los espacios enterarticulares
Paso 7 cierre.

4) Enviar un consentimiento informado
Formulario de Consentimiento para la realizacin de operaciones
quirrgicas
Identificacin
Nombre tcnico de la intervencin a
realizar:____________________________________
Tipo de
anestesia:__________________________________________________________
B. Declaracin del
paciente__________________________________________________
1 . Se me han explicado satisfactoriamente la naturaleza y propsitos de
esta operacin. Tambin se me han dicho los posibles riesgos y
complicaciones, as como las otras alternativas de tratamiento. Adems
se me han explicado los riesgos posibles de la anestesia que se me va a
aplicar. Soy consciente de que no existen garantas absolutas de que el
resultado de la operacin sea el ms satisfactorio. Comprendo
perfectamente que la operacin va a consistir ms o menos en lo
siguiente (Descripcin de la operacin en lenguaje
sencillo: __________________________________________________ y que los
riesgos posibles ms
importantes __________________________________________________________
__y que ser realizado por el
Dr.___________________________________________ o bajo su direccin y
responsabilidad.
2. Doy mi consentimiento para que se me realice la operacin descrita
arriba y las operaciones complementarias que sean necesarias o
convenientes durante la realizacin de esta, a juicio de los profesionales
que la llevan a cabo.
3. Doy mi consentimiento para que se administre la anestesia sealada
arriba, as como las medidas complementarias que se estimen
oportunas.
4. Doy mi consentimiento para que en la operacin participen, como
ayudantes o auxiliares, estudiantes de medicina o mdicos no
especialistas en perodo de formacin.
5. Que se pueden tomar fotografas o filmaciones de la operacin y que
posteriormente pueden ser vistas por personal en formacin de este u
otro hospital. Doy mi consentimiento para que se tomen esas fotografas
o videos. Tambin doy mi consentimiento para que a la operacin asista
como observador personal autorizado. Pero debe cumplirse que: a) no
se emplear ni el nombre del paciente ni el de su familia para identificar
las fotos o videos; b) su uso se limitar a propsitos didcticos o
investigadores.
En cualquier caso deseo que se respeten las siguientes condiciones (si
no hay, pngase ninguna. Si no se acepta algunos de los otros puntos
hgase
constar)_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________
___________________________________ Firma del paciente .
C. Declaraciones y firmas:
Cirujano responsable: he informado a este paciente del propsito y
naturaleza de la operacin descrita arriba, de sus alternativas, riesgos
posibles y de los resultados que se
esperan._________________________________________
Firma del cirujano responsable
Tutor legal o familiar: S que el paciente
D__________________________________________
Ha sido considerado por ahora incapaz de tomar por s mismo la
decisin de aceptar o rechazar la ciruga descrita arriba, o sea, ha sido
considerado incompetente.
El mdico me ha explicado de forma satisfactoria qu es, cmo se hace
y para qu sirve esta operacin. Tambin me ha explicado sus riegos y
complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por
ello yo._______________________
con CI_______________________, como._____________________ doy mi
consentimiento para que el Dr._______________________ y el personal
auxiliar que precise le realicen esta operacin. Puedo retirar este
consentimiento cuando en bien del paciente lo estime
oportuno.___________________________________
Firma del Tutor o familiar
Relacin de familiares: esposo, hijos, padres, hermanos, otros
____________________________________________________________________
D. Lugar y fecha: ...
_____________________________________________________________________
Identificacin del paciente
1. Nombre__________________________
2. Edad: ___________________
3. HC: _________________________
4. Servicio:_________ Cama: __________
Propuesta de Modelo para el consentimiento informado.
Nombre del departamento o servicio.
Identificacin del Paciente.
Nombre, edad, sexo, historia clnica.
Nombre de la intervencin o procedimiento a realizar.
Tipo de anestesia o medicamento a utilizar.

SEGUNDA PARTE

1) Indicaciones de la Ciruga Ortogntica

Prognatismo del Maxilar

La base maxilar puede estar posicionada anteriormente
(anteromaxillismo) o puede ser grande en todas las
dimensiones(macromaxillismo). El exceso maxilar puede causar
protrusin del maxilar superior o el alargamiento de la cara, con
desplazamiento hacia abajo de la mandbula. En el exceso vertical
del maxilar, la desfiguracin causa un "sndrome de cara larga"
acompaado de distorsin de las caractersticas faciales.

Retrognatismo del Maxilar

La base maxilar puede estar posicionado posteriormente
(retromaxillismo) o puede ser demasiado pequea en todas las
dimensiones (micromaxillismo). En la ltima condicin, tambin
llamada hipoplasia del maxilar, el crecimiento del maxilar no se
equipara con el de la mandbula. Hay un colapso de las estructuras
de soporte normales del tercio medio de la cara. Adems de causar
dificultades en la alimentacin y el habla, esta deficiencia puede
estar asociada con las anomalas de las estructuras de soporte de la
nariz y de las mejillas. La obstruccin parcial de los conductos nasales
puede estar presente. La reconstruccin de los tejidos nasales y
malares puede estar ntimamente relacionada con el tratamiento de
a deficiencia maxilar.




Asimetra del Maxilar

Cuando la base maxilar es asimtrica en longitud y anchura, por
ejemplo, en la microsoma hemifacial. El lateromaxillismo puede
ocurrir cuando una base maxilar normal est posicionada
lateralmente.


Prognatismo Mandibular

La mandbula podra ser demasiado grande en todas las dimensiones
(macromandibulismo) o que la base del cuerpo est posicionada
anteriormente (anteromandibulismo). El exceso del hueso mandibular
causa la protrusin del maxilar inferior fuera de la alineacin normal
con el maxilar superior; con una maloclusin Clase III resultante. Esto
puede dificultar la mordida y la masticacin efectiva de los
alimentos y acelera la enfermedad periodontal. La funcin de la
articulacin temporomandibular y el habla pueden ser deficientes.
Adems puede haber hiperplasia o malposicin del mentn lo cual
requerir de correccin.(13).

Retrognatismo Mandibula

Esto podra ser el resultado de una mandbula que es demasiado
pequea en todas las dimensiones (micromandibulismo) o la base
del cuerpo est posicionada posteriormente (retromandibulismo).
Esta deficiencia del hueso mandibular no permite que los dientes
superiores e inferiores entren en contacto durante la masticacin de
los alimentos y puede afectar el habla. El sueo puede tambin ser
afectado debido a un maxilar inferior deficiente o retruido. Una
deficiencia del hueso que soporta el mentn puede requerir de
ciruga para crear el tejido y proporcionar un marco normal para la
barbilla.(13).




Asimetra de la Mandbula


Las dos mitades de la base mandibular tienen dimensiones
desiguales; esto se puede observar en pacientes con hiperplasia
hemimandibular o hipertrofia hemimandibular. Ambas mitades de la
base de la mandbula pueden tener dimensiones iguales, pero
pueden estar desplazadas hacia un lado; a esto se le llama
lateromandibulismo


2) DESCRIBIR LA TECNICA QUIRURJICA DE LA SAGITAL DE LA RAMA

El abordaje sub peristico del borde anterior de la rama y del trgono
retro molar es el convencional. Luego, para restringir a lo estrictamente
necesario el despegamiento de la cara interna de la rama mandibular,
imaginariamente se trazan tringulos de referencia como los dibujados
en las figuras. En nmero de tres, el primero puede estar representado
por el rea del tercer molar, si se encuentra erupcionado. El tercero
corresponde a la apfisis coronoides y es en la unin de la base de este
ltimo con el vrtice del segundo tringulo que se encuentra la espina
de Spix y la sugerencia es ingresar a ese nivel slo a despegar el tnel
necesario para encontrar la espina, reparar en ella y alojar el separador
que proteger al paquete vsculo nervioso mandibular al momento de
realizar el corte horizontal interno de la osteotoma
La osteotoma se realiza con hoja de sierra recproca. Para el corte
horizontal interno, se debe colocar la sierra alrededor de 5 mm por
encima de la espina de Spix, de manera de poder penetrar con la sierra
en 45 hacia la medular y luego continuar directamente por el borde
anterior de la rama. Este corte ha de ser completo desde el borde
anterior hasta por detrs de la espina y de todo el espesor de la cortical
interna. El corte se contina en lnea recta atravesando el trgono
retromolar hacia fuera, donde igualmente recto se continua por la cara
externa del cuerpo mandibular hacia el borde inferior, evitando dejar
cortes angulares. La sierra ha de penetrar completa en profundidad, en
la zona del trgono retro molar desde que se inicia el trazo vertical y en
forma perpendicular. Al alcanzar la zona distal del ltimo molar en
boca, la sierra debe retirarse lo suficiente para no daar el paquete
vsculo nervioso mandibular y la angulacin se va haciendo ms
tangencial al hueso en la medida de la progresin del corte a la pared
lateral del cuerpo, donde ha de llegar aproximadamente a un impacto
en 50 al nivel del borde basilar.
Al llegar al borde basilar, de invierte la sierra para abordamiento desde
abajo a arriba, manteniendo los 50 de inclinacin y asegurndose de
cortar totalmente el borde, de manera de guiar la fractura quirrgica
que necesitamos para abrir la rama. Con esta forma de usar la sierra
reciproca la mayor parte de las veces la apertura de la rama se
produce ms fcil y lateral al conducto, dejando el nervio dentro de su
canal o al menos en el segmento distal, que es precisamente lo que
evita tener que manipularlo. Una vez abierta las ramas, es importante
recordar la necesidad de despegar la insercin del msculo pterigoideo
en la cara interna de la rama, como lo sugiere Epker, y asegurarse de
evitar causas de dao neurolgico al reponer los fragmentos entre s
La fijacin interna rgida ha sido un aporte extraordinario para la OSBRM.
An cuando durante los primeros aos hubo muchos que preconizaron
evitar la utilizacin de placas y/o tornillos para fijar los segmentos, pues
en su opinin ello implicaba problemas articulares tmporo
mandibulares, cada vez ms la literatura y autores de la tcnica
abandonan el uso de alambres a favor de fijacin interna rgida. Sea
con la utilizacin de placas y tornillos mono corticales o el uso de
tornillos bicorticales, pues ambas tcnicas proveen una inmovilizacin
adecuada de los segmentos (fijacin rgida), especialmente para los
efectos de la posicin del cndilo mandibular en la fosa articular; la
tcnica debe cumplir con importantes requisitos para evitar alteraciones
en la articulacin tmporo mandibular.






3) DESCRIBIR LA TECNICA QUIRURJICA DE LA LEFORT 1

Bajo intubacin nasotraqueal, y anestesia general inducida y
balanceada, se procede a realizar una incisin circunvestibular,
de primer molar superior primer molar de lado opuesto. Se diseca
de contrafuerte malar a contrafuerte malar de lado opuesto,
llevando la diseccin por debajo del nervio infraorbitario y parte
del hueso malar hacia fuera, asimismo se diseca por tunelizacin
hasta alcanzar la tuberosidad del maxilar, se dirige la lnea de
diseccin hasta la parte anterior de la espina nasal anterior,
escotadura piriforme y se levanta la mucosa nasal en su tercio
anterior con respecto al piso de las fosas. Deber hacerse
hemostasia en todas las zonas cruentas de los tejidos del colgajo
mucoperistico, mucosa nasal o hueso maxilar ya que el control
del sangrado y visibilidad son importantes. Se marcan los
milmetros a impactar del maxilar, colocando dichas marcas, una
a nivel de la eminencia canina y otra a nivel del contrafuerte
malar. Se realiza una marca 3 mm por debajo de la espina nasal
anterior (Figura 3). A continuacin se delinea surco en el que
correr la lnea de la osteotoma, iniciando el corte inferior desde
el contrafuerte malar hasta la espina nasal anterior, y el corte
superior siguiendo, igualmente, el surco delimitado en el paso
anterior, hasta el reborde de la escotadura piriforme, de tal forma
que se obtenga una laja sea completa.

A continuacin se efecta la disyuncin pterigoidea maxilar, se
prefiere en esta etapa debido a que en impactaciones de ms
de 5 mm al momento del descenso de la osteotoma del
contrafuerte hacia la tuberosidad para el desprendimiento de las
apfisis pterigoides, se dificulta la gua que sta ofrece. Se irriga
esta zona y se procede a retirar la mucosa que recubre el seno
maxilar ya que la preservacin de esta mucosa impedir una
buena visibilidad durante la osteotoma transantropalatina, que se
har posteriormente. Se contina con la osteotoma
transantropalatina, con una fresa de Lindermann, o con el uso de
cincel, iniciando el corte a partir de la cara distal del segundo
molar y llevando la osteotoma por sobre las apfisis alveolares,
dirigindola por debajo de la unin de la pared lateral de la nariz
en su relacin con la apfisis palatina del maxilar, hasta dejar de
sentir resistencia sea.

De igual forma se realiza el lado contralateral. Posterior a esto y
tomando como relacin anatmica la unin de la pared lateral
del piso de las fosas nasales y apfisis palatinas en su punto de
unin ms ante rior se inicia una osteotoma de corte horizontal,
previa diseccin de la mucosa y tabique nasal anterior,
igualmente hasta dejar de sentir resistencia sea, completando
de esta forma los cortes de la premaxila que nos permitan realizar
la impactacin del maxilar.

Una vez completada la osteotoma en herradura, se usa el cincel
curvo d pterigoides, para desprender el corte en toda su
extensin. De forma inmediata se procede a infiltrar la mucosa
palatina con xilocana o con solucin filolgica para facilitar de
esta forma la diseccin, ya que ser un obstculo al momento de
impactar el maxilar, si sta no es liberada. Esta diseccin se realiza
hasta encontrar los vasos sanguneos palatinos. La porcin fija
correspondiente al piso de fosas nasales, el cual es resecado en s
parte anterior por lo menos 4 mm, efectuando esto para que el
segmento alveolar pueda ser impactado con facilidad. Se realiza
una remodelacin del segmento fijo en sus porciones laterales,
que en este caso corresponde a las apfisis palatinas. La porcin
anterior de la osteotoma alveolar total se remodela con un
fresn, creando una nueva espina nasal anterior. Si es necesario
se debe retirar aproximadamente 3 a 4 mm del tabique en su
porcin anterior, con el fin de no desviarlo anteriormente al
momento de impactar el maxilar. Una vez corroborado que el
maxilar se impacta los milmetros deseados se procede a llevar el
maxilar hacia la mandbula, fijndolo a sta en oclusin,
entendiendo que previamente se coloc la gua oclusal,
posteriormente el conjunto maxilar-mandbula en bloque se lleva
hacia arriba, esta condicin permite que la mandbula autorrote
libremente.

Una vez verificado esto, se disea la colocacin de las
osteosntesis, siendo dos posteriores, una a cada lado y nivel de
malar, las cuales van a llevar toda la fuerza de carga tanto del
maxilar como la mandbula, y dos osteosntesis anteriores, una a
cada lado del reborde piriforme soportando la premaxila



4) DESCRIBIR LA TECNICA QUIRURJICA DE LA MENTOPLASTIA


La osteotoma horizontal de mentn fue descrita por primera vez en
cadver por Hofer
3
en 1942, pero no fue hasta 1957 que Trauner y
Obwegeser realizaron por primera vez el procedimiento, modificando el
abordaje extraoral inicial hacia un abordaje intraoral
4
.
La versatilidad del procedimiento se hizo rpidamente patente. En 1965
Reichenbach et al
46
realizaron una osteotoma en cua para lograr un
acortamiento vertical del mentn reseando que la ciruga permita
adicionalmente un desplazamiento anterior o posterior en el plano
horizontal.
Hinds y Kent
47
, en 1969, fueron los primeros en darse cuenta de la
importancia de las inserciones de los tejidos blandos en el borde inferior
mandibular y del papel que stas tenan en el resultado final de la
ciruga.
El procedimiento de mentoplastia se vuelve acompaar de otras
osteotomas (ciruga ortogntica) y se realiza con anestesia general; sin
embargo, cuando el tratamiento es por razn estticas y slo incluye la
mentoplastia es posible realizarlo bajo sedacin o anestecia local. Ya
sea con anestesia general o local es imprescindible la infiltracin de
lidocana a 2% con epinefrina, de manera local con el propsito
hemosttico.
La incisin se realiza en el vestbulo labial, aproximadamente de 5 a 10
milmetros por arriba de la profundidad del surco vestibular. Se puede
extender del canino al canino o de primer premolar al contralateral.
Esta incisin se profundizara hacia el msculo mental hasta alcanzar la
cortical externa de la cara vestibular de la mandbula (vase la figura
5). Entonces, se identificaran las porciones musculares
que al finalizar el procedimiento debern de afrontarse con cautela. Se
deben de identificar previamente los nervios mentonianos a la altura del
pice del segundo premolar, los cuales deben hacer traccin o lesionar
lo menos posible durante el procedimiento. Se respetar lo ms posible
que se pueda la insercin muscular de la porcin posterior del mentn,
ya que esto proveer de vascularidad a nuestro segmento movilizado
impidiendo su necrosis; de igual manera, los msculos ejercern traccin
sobre el hueso hiodes, favoreciendo el ngulo cervicomental.


Se marca la lnea con la sierra para permitir la correcta orientacin. Una
vez avanzado el mentn, se dibuja la lnea horizontal donde se planee
realizar la osteotoma (vase la figura 6).
La osteotoma se ealiza con pieza oscilante o reciprocante y su
orientacin depender de los objetivos estticos deseados (mentn
ms estrecho o amplio, proyeccin anterior o reproposicin). Por lo
general se realiza un corte paralelo al plano oclusal.
Se efecta el nuevo posicionamiento del mentn. Si se desea aumentar
la longitud se pueden utilizar injertos, autlogos de preferencia (vase la
figura 7), o para disminuir la longitud se eliminarn lajas seas. Una vez
obtenida la posicin planeada, se procede a fijar el mentn con
miniplacas y tornillos de titanio o con alambre de acero inoxidable
(vase la figura 8).
Se deben eliminar las superficies irregulares de los extremos, y lavar el
lecho quirrgico. La sutura se realiza con cido poligliclico del msculo
y de la mucosa (vase la figura 9)

Al terminar el procedimiento, es conveniente colocar una mentonera
con propsito antiinflamatorio y evitar la formacin de hematomas.
Como indicaciones posquirrgicas, se sugiere dieta blanda libre de
grasas irritantes, as como antibioticoterapia profilctica.
Complicaciones.
Son pocas las complicaciones que se presentan despus de
procedimiento de genioplastia. Se ha informado sobre recidivas con
posterioridad del tratamiento, sin embargo varios autores descartan esta
posibilidad al redondear los bordes del fragmento avanzado. Otra de
las complicaciones sobre las que se ha informado son la inestabilidad
del avance.
Es comn encontrar parestesia de la regin mentoniana y labial despus
de la ciruga, sin embargo la sensibilidad casi siempre se recupera,
segn la literatura en un lapso de 12 meses.
La posibilidad de incompetencia por distona muscular se elimina al
afrontar de manera adecuada el plano muscular de la incisin.
Conclusiones.
La mentoplastia es un procedimiento quirrgico relativamente seguro,
que provee al paciente la posibilidad de mejorar estticamente (vase
las figuras 10 y 11) con una adecuada conformacin del perfil facial,
siempre que las relaciones esqueltales entre el maxilar y la mandbula
sean armnicas.
Las complicaciones posibles son pocas y fciles de evadir, siempre que
se tenga un conocimiento pleno de la anatoma de las estructuras
adyacentes durante el procedimiento quirrgico y un inadecuado
cuidado posoperatorio por parte del paciente.
Es un procedimiento poco traumtico y con evolucin posoperatoria
rpida, adems no se requiere necesariamente anestesi general para su
realizacin.
La genioplastia representa una opcin ms que el odontlogo de
prctica general pueda ofrecer a sus pacientes, pero es indispensable
que la efecte el cirujano maxilofacial.

Genioplastia de deslizamiento
La genioplastia de deslizamiento es la tcnica quirrgica de eleccin
para el tratamiento de la retrogenia moderada; sta se define como un
dficit de mentn en el plano sagital 7 mm y 14 mm
El abordaje, al igual que para el resto de las osteotomas, es intraoral,
mediante una incisin de primer premolar a primer premolar en la enca
libre del labio inferior a unos 5 mm del pliegue vestibular.
La diseccin se lleva a cabo en el plano subperistico, llega al borde
inferior de la snfisis y prolonga el bolsillo lateralmente todo lo posible,
identificando la emergencia de los nervios mentonianos. Una vez
obtenida una buena exposicin, se realiza el corte con una sierra
reciprocante, previamente se marca la lnea media y el lmite superior a
este nivel, el cual no debe sobrepasar el nivel del doble de la longitud
de la corona anatmica de los incisivos mediales para evitar daar las
races dentarias.
Al hacer el corte es importante dejar un margen mnimo de 5 mm con
los orificios de la salida de los nervios mentonianos, pues stos hacen un
bucle inferior intraseo antes de su salida y podramos seccionarlos si
cortamos con la sierra demasiado cerca a ellos.
El corte ha de atravesar las dos corticales y dejar el segmento distal
completamente despegado del resto de la mandbula y pediculado
nicamente por la musculatura del suelo de la boca. Con los 2
segmentos separados, procedemos a colocar la placa de titanio de
avance mandibular en el segmento proximal, fijndola con tornillos de
titanio monocorticales. Tras fijar la placa proximalmente, fijamos el
segmento distal, empleando tornillos bicorticales.
La incisin se cierra de la misma manera que en la mentoplastia con
prtesis por abordaje intraoral, buscando impedir el paso de saliva al
bolsillo quirrgico.
Genioplastia en escaln
En casos de retrogenia severa que requieran avances de ms de 14 mm
el avance convencional tiene el problema de una falta de contacto
adecuado entre los segmentos seos proximal y distal. Para esta
situacin se describi la genioplastia en escaln.
Tras haber realizado el abordaje habitual para exponer el esqueleto
seo del mentn, se hacen 2 cortes paralelos, el primero igual que en la
genioplastia de deslizamiento y el segundo 10 mm por debajo de ste.
Los segmentos se avanzan independientemente. Primero se fija el
segmento intermedio al segmento proximal y despus se fija el
segmento distal al intermedio. De esta forma podemos obtener avances
de mentn por encima de 20 mm.
Genioplastia en cua
Este procedimiento est diseado para tratar el exceso de dimensin
horizontal o vertical del mentn. Se realizan 2 osteotomas paralelas
separadas nicamente 2 o 3 mm.
El segmento intermedio es extrado y el segmento distal es impactado y
fijado al proximal. Al realizar esta maniobra se produce una disminucin
de la dimensin vertical del mentn. Se puede reubicar el mentn en
una posicin ms posterior reduciendo la dimensin horizontal de ste.

El problema de la genioplastia en cua con reposicionamiento posterior
del segmento distal es la redundancia de tejidos blandos resultante,
especialmente en el rea sub-mental, que puede llegar a requerir un
segundo procedimiento para corregirla. A diferencia de la genioplastia
de avance, la genioplastia de retroceso no obtiene una proporcin de
1:1 entre el retroceso esqueltico y el retroceso de tejidos blandos. La
borla del mentn retrocede en una proporcin

de 0,6:1.
Esta tcnica no est indicada para la correccin del prognatismo.
nicamente los contados pacientes con hipertrofia de mentn con
oclusin clase I de Angle son susceptibles de este procedimiento. Los
pacientes con un surco labiomental poco profundo tampoco sern
candidatos para esta ciruga.
Genioplastia de injerto o de interposicin
Cuando queramos incrementar la dimensin vertical del mentn, hemos
de hacer la osteotoma e interponer injertos seos entre los 2 segmentos.
La fuente ms habitual para obtener los injertos seos para el mentn es
la cresta ilaca; es importante que contengan mdula. Los segmentos
proximal y distal se fijarn de la manera habitual.
Genioplastia de centrado
La realizacin de una cua asimtrica en planos vertical u horizontal
permite corregir desviaciones leves o moderadas del mentn.
En cualquier caso, si hay una desviacin de la lnea media del mentn,
ha de hacernos sospechar alguna afeccin mandibular, como la
hiperplasia condilar o la microsoma craneofacial, que requiera una
solucin ms compleja que la genioplastia. Este procedimiento, de
manera aislada, tiene muy pocas indicaciones