UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE PSICOLOGA
COORDINACIN DE LOS CENTROS DE SERVICIOS A LA
COMUNIDAD UNIVERSITARIA Y AL SECTOR SOCIAL
CENTRO DE SERVICIOS PSICOLGICOS
DR. GUILLERMO DVILA
EVALUACIN PSICOLGICA INFANTIL

1

CSP-78/REP EVAL INF/V2


RESUMEN DE EVALUACIN PSICOLGICA

I.DATOS PERSONALES


NOMBRE:

EXPEDIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

NIVEL MXIMO DE ESCOLARIDAD: EDAD:

OCUPACIN:

SEXO:
DIRECCIN: ESTADO CIVIL:

SERVICIO QUE LO REMITE:

TELFONO:
NOMBRE DE LOS PADRES:

DX MDICO:

FECHA(S) DE EVALUACIN:


EVALUADOR:


SUPERVISOR:




II. FAMILIOGRAMA

Se dibujar el familiograma en el cual se conocer si el paciente vive en una familia
nuclear (tiene su propio espacio: cocina, baos, recmaras) o extensa (se comparte:
cocina, bao, etc.)

III.MOTIVO DE CONSULTA

Describir antecedentes y problemas que presenta el o la nia, lugares en que se presenta
la conducta y s es referido por alguna institucin.

IV.HISTORIA CLINICA (Resumen)

Antecedentes Heredofamiliares

Parentesco Edad
Condicin
actual de salud
Enfermedad
crnica o mental
Adicciones



* Describir la informacin referente a la familia nuclear: padres, hermanos, abuelos
maternos y paternos.


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Antecedentes pre-peri-post natales

Desarrollo Prenatal:

Describir situacin fsica y emocional de los padres durante el desarrollo del embarazo, si
existi control natal, si hubo enfermedades y/o complicaciones durante el embarazo
(preclamsia, embarazo de alto riesgo, etc.)
Referir si el embarazo fue planeado, deseado, aceptado y cul era la situacin de pareja.

Desarrollo Perinatal:

Describir como fue la situacin alrededor del parto: trabajo de parto, si fue parto distcico
(cesrea de urgencia por sufrimiento fetal, se enred en el cordn umbilical, desnutricin
del producto, etc.), o eutcico (cesrea programada y por qu, anestesia general o
bloqueo, cunto pes y midi el paciente, respir al nacer, sufri de hipoxia)
Calificacin Apgar, enfermedades, reacciones frente al recin nacido.

Desarrollo Postnatal:
Describir datos relevantes sobre desarrollo del paciente posterior al nacimiento de este:
Alimentacin:
Desarrollo Motor:
Desarrollo del lenguaje:
Control de esfnteres:
Sueo:
Quin ha sido el responsable del
cuidado del paciente.
Enfermedades:
Explorar si la madre del paciente
present depresin postparto.


Esfera afectivo-emocional:

Describir el estado de nimo en general, tono afectivo predominante (alegre,
irritable, exaltado, ansioso). Si existen fluctuaciones en el estado de nimo durante
la entrevista.
Correspondencia entre los afectos y el discurso.
Explicar cmo es la demanda y expresin de los afectos
S existe o no un adecuado control de impulsos.
Relaciones interpersonales.
Describir el autoconcepto
Mecanismos de defensa
reas libres de conflicto


Esfera cognitiva:


VI. PRUEBAS APLICADAS (CALIFICACIN)

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1. TEST GUESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER



2. DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA



3. DIBUJO DE LA FAMILIA






VII. IMPRESIN DIAGNSTICA

Diagnstico nosolgico con base al DSM_IV o CIE-10
Sntesis de las reas evaluadas
Organizacin psicodinmica de la personalidad (solloa)
Sntesis de las reas evaluadas



VIII. RECOMENDACIONES










Firma y nombre del Terapeuta Responsable: _______________________________________
Firma y nombre del Co-terapeuta: ________________________________________________
Firma y nombre del Supervisor: __________________________________________________



PARA USO EXCLUSIVO DEL SUPERVISOR:
Indique el nivel de competencia del alumno (en el desarrollo del Resumen de Evaluacin).
Insuficiente Regular Aceptable Satisfactorio Excelente
0-20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100%