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O QUE PRECISA SABER

O primrdio do corao observado no 18 dia de


desenvolvimento na rea cardiognica. O acmulo de clulas
mesenquimais esplncnicas ventrais ao celoma pericrdico
leva formao dos cordes angioblsticos, que se canalizam
e formam os dois tubos endocrdicos. Com o dobramento
lateral do embrio (Figuras 1 e 2), esses tubos se fundem para
formar um nico tubo cardaco. Essa fuso comea na
extremidade cranial e se estender caudalmente, entre o 22 e
28 dia de desenvolvimento.
O corao em desenvolvimento composto de um tubo
endotelial separado de um tubo muscular (miocrdio
primitivo) por tecido conjuntivo gelatinoso (gelia cardaca).
O tubo endotelial torna-se o endocrdio, o miocrdio
primitivo torna-se a parede muscular do corao e o epicrdio
derivado de clulas mesoteliais que se originam da
superfcie externa do seio venoso.
Com o dobramento ceflico o corao e a cavidade
pericrdica passam a ficar ventralmente ao intestino anterior e
caudalmente a membrana bucofarngea (Figura 3). Em
conseqncia desse dobramento o corao tubular se alonga e
desenvolve dilataes e constries alternadas: tronco arterial,
bulbo cardaco, ventrculo primitivo, trio primitivo e seio
venoso.
Dessa maneira, podemos considerar que o
desenvolvimento inicial do corao pode ser dividido em trs
fases: plexiforme, tubular reta e em ala. A fase plexiforme
caracteriza-se por um plexo endotelial(que forma o
endocrdio) envolvido pelo miocrdio. A outra etapa, tubular
reta, consiste em dois tubos endocrdicos dando origem a um
ventrculo nico e na ltima fase ocorre a formao da ala
cardaca, em que o corao assume uma morfologia
semelhante a um S.
As extremidades arterial e venosa do corao so fixadas,
respectivamente, pelos arcos farngeos e pelo septo transverso
e est suspenso na parede dorsal pelo mesocrdio dorsal.
Durante o desenvolvimento o corao se invagina para a
cavidade pericrdica e a parte central do mesocrdio se
degenera formando o seio pericrdico transverso, entre os
lados direito e esquerdo da cavidade pericrdica, separando os
vasos de entrada e sada em adultos. s vezes, durante
cirurgias, ligaduras so realizadas ao redor desses vasos para
controlar o fluxo sanguneo. Assim, o corao fica somente
preso pelas suas extremidades cranial e caudal.
O crescimento mais rpido do bulbo cardaco e do
ventrculo primitivo leva a formao da ala bulboventricular
em forma de U (Figura 4)
O seio venoso recebe as veias vitelnicas, umbilicais e
cardinais.
importante notar que antes do dobramento cardaco as
estruturas do corao encontravam-se em srie, ou seja,
conectadas desde a extremidade venosa at a extremidade
arterial por um tubo reto. O estabelecimento da ala
ventricular importante para a transformao da disposio
em sria para a em paralelo.
Dessa forma, o resultado final do dobramento cardaco
colocar as quatro futuras cmaras do corao nas suas relaes
espaciais exatas uma com a outra. Assim, quando o tubo
cardaco se alonga em ambos os polos arterial e venoso, ele
toma uma configurao em forma de S: o bulbo cardaco
deslocado caudalmente, ventralmente e para a direita; o
ventrculo primitivo deslocado para a esquerda e o trio
primitivo deslocado dorsalmente e cranialmente.
O dobramento cardaco envolve dois processo principais:
estabelecer a direo do dobramento e realizar as etapas
biomecnicas que dirigem o dobramento. A curvatura inicial
do tubo cardaco em forma de C a primeira evidncia
morfolgica de assimetria embriolgica. Vrios estudos
tentaram explicar os mecanismos que dirigem a curvatura
inicial e o dobramento contnuo do corao em um tubo em
forma de S. Nos estudos mais recentes, foi proposta a
existncia de assimetria na composio da matriz extracelular
com relao presena da molcula Flectin. Acredita-se que a
Flectin tenha um padro assimtrico de distribuio da
esquerda para a direita dentro da geleia cardaca, tendo uma
correlao positiva entre os nveis de Flectin e maiores taxas
de proliferao celular. Dessa forma, sugere que a proliferao
celular e o crescimento miocrdico assimtrico poderiam
ajudar a dirigir a curvatura e o dobramento.
Circulao no Corao Primitivo
O corao primitivo composto de seio venoso, vlvula
sinoatrial, trio primitivo, ventrculo primitivo, bulbo cardaco
e tronco arterial (Figuras 5 e 6).
No final da 4 semana de desenvolvimento as contraes
coordenadas do corao levam a um fluxo unidirecional do
sangue. Antes, era do tipo fluxo-refluxo.
O caminho a ser percorrido pelo sangue do seio venoso
para o tronco arterial, e quando o sangue chega neste
compartimento vai para o saco artico, de onde distribudo
para os arcos articos, passando ento para a aorta dorsal.
Entre a metade da 4 semana e no final da 5 semana
ocorre a septao do corao primitivo. Isto , septao do
canal atrioventricular (Figura 7).
O incio da septao se d com a formao dos coxins
endocrdicos nas paredes ventrais e dorsais do canal
atrioventricular. Eles se fusionam e divide o canal AV em
canais AV direito e esquerdo. Separando o trio do ventrculo,
primordialmente.
Os coxins endocrdicos so originados a partir da matriz
extracelular que secretada entre o endocrdio e o miocrdio.
Quando o dobramento cardaco est prximo do fim, algumas
das clulas endocrdicas nos coxins sofrem uma
transformao epitlio-mesenquimal (EMT) gerando o
mesnquima que invade a matriz extracelular e se diferencia
em tecido conjuntivo. O desenvolvimento correto dos coxins
essencial para a septao completa que a gerao da
poro membranosa (ou fibrosa) dos septos interventricular e
atrial e a separao da aorta e da artria pulmonar.
Os neonatos de mes diabticas tm um risco quase que
trs vezes maior de ter defeitos cardacos congnitos, isso
porque a hiperglicemia parece agir como um teratgeno
atravs da inibio da EMT, necessria para a formao dos
coxins.
A princpio, o canal atrioventricular que ficava
predominantemente esquerda parece passar por uma
mudana relativa para a direita. Assim, o trio direito pode se
comunicar diretamente com o ventrculo direito. Alm disso,
com a circulao artica e pulmonar, o ventrculo esquerdo
pode se conectar com o tronco arterial atravs do forame
interventricular. Acredita-se que fatores hemodinmicos sejam
importantes para a modelagem da anatomia do sistema
circulatrio.
No final da 4 semana ocorre a septao do trio
primitivo, dividindo-o em trio direito e trio esquerdo. Essa
septao se inicia com a formao do septum primum (Figura
8), uma fina membrana em forma de meia-lua comea a surgir
a partir do teto do trio em direo aos coxins endocrdicos
em fuso. Esse processo d origem ao formen primum.
Antes da obliterao total do formen primum,
perfuraes no septum primum aparecem, resultantes de
apoptoses, representando o formen secundum. Inicia-se a
formao do septum secundum e a degenerao cranial do
septum primum (Figura 8).
Como a formao do septum secundum incompleta
ocorre a formao do forame oval. Assim, o septum
secundum divide incompletamente o trio e a parte distal do
septum primum funciona como uma vlvula(vlvula do
forame oval). A fossa oval um vestgio(remanescente) do
forame oval.
Mudanas do seio venoso
Inicialmente o seio venoso se abre no centro da parede
dorsal do trio primitivo. Devido formao da veia
braquioceflica esquerda e da degenerao da veia vitelnica
esquerda, ocorre desvio de sangue da esquerda para a direita
(Figura 11). Assim, no final da 4 semana de
desenvolvimento, o corno direito do seio venoso maior que
o esquerdo.
O corno esquerdo ir diminuir de tamanho e se tornar o
seio coronrio. J o corno direito se incorporar parede do
trio direito (Figuras 11 e 12).
Veia pulmonar primitiva e formao do trio esquerdo
A veia pulmonar primria se desenvolve ao lado esquerdo
do septum primum na parede atrial dorsal. Ao longo do
desenvolvimento so formadas 4 veias pulmonares (Figura
13).
Septao do ventrculo primitivo
A diviso do ventrculo primitivo inicia-se com a
formao do septo interventricular(IV) primrio, no assoalho
do ventrculo prximo do seu pice (Figuras 15 e 16). O septo
IV resultante principalmente da dilatao dos ventrculos.
At a 7 semana h o forame interventricular, que permite a
comunicao entre os ventrculos direito e esquerdo. O
fechamento do forame interventricular ocorre no final da 7
semana e resultado da fuso das cristas bulbar direita e
esquerda e do coxim endocrdico.
Aps o fechamento do forame interventricular, o tronco
pulmonar fica em comunicao com o ventrculo direito e a
aorta com o ventrculo esquerdo.
Septao do bulbo cardaco e tronco arterial
Durante a 5 semana de desenvolvimento a proliferao
de clulas mesenquimais nas paredes do bulbo cardaco
resulta na formao das cristas bulbares. No tronco arterial, de
forma semelhante, ocorre a formao das cristas do tronco.
Esses dois conjuntos de cristas sofrem espiralizao de 180
resultando na formao do septo aorticopulmonar (Figura 17).
Esse septo divide o bulbo cardaco e o tronco arterial em
dois canais: a aorta e o tronco pulmonar.
O bulbo cardaco incorporado s paredes dos
ventrculos definitivos. No ventrculo direito representado
pelo cone arterial (infundbulo) e no ventrculo esquerdo ele
forma as paredes do vestbulo artico, poro do ventrculo
logo abaixo da vlvula artica (Figura 18).
Desenvolvimento das vlvulas cardacas
As vlvulas semilunares se desenvolvem no final da
septao do tronco arterial atravs de trs tumefaes de
tecido subendocrdico. As vlvulas atrioventriculares
desenvolvem-se igualmente, s que ao redor dos canais
atrioventriculares (Figura 19).
Os defeitos cardacos congnitos do corao (DCC) ou
anomalias cardacas congnitas ocorrem em uma proporo de
6 a 8 bebs para cada 1000 nascidos vivos. As principais
etiologias dessas anormalidades so de origem gentica e
exposio a teratgenos, sendo que o perodo de maior
vulnerabilidade aos agentes teratognicos est provavelmente
entre a 2 e 8 semanas (antes da cardiognese visvel e o fim
do perodo embrionrio, respectivamente). As principais
malformaes cardacas consistem em: defeitos no septo
interventricular, defeitos no septo interatrial, defeitos nas
valvas atrioventriculares, estenose das valvas semilunares,
defeitos na septao do trato de sada e Tetralogia de Fallot.
Defeito no septo atrial (DSA)
Ocorre quando o septum secundum muito curto para
cobrir o formen secundum(ou quando o formen secundum
muito largo). As aberturas na poro baixa do septo interatrial
so chamadas do tipo formen primum e esto fortemente
associada a um defeito do canal atrioventricular, frequente na
trissomia do 21 (sndrome de down). As aberturas mais altas
geralmente se localizam na regio da fossa oval e ocorrem por
excesso de reabsoro do septum primum, produzindo um
grande formen secundum. Dessa forma, os defeitos no
septum secundum causam vazamento de sangue do trio
esquerdo para o trio direito. O aumento do fluxo para as
cmaras direitas pode levar ao alargamento de trio e
ventrculo ocasionando, posteriormente, arritmias atriais..
Outro defeito cardaco, porm, muito raro, o trio comum.
Neste caso, o septo interatrial est ausente pelo no
desenvolvimento do septum primum e secundum.
Defeito no septo ventricular (DSV)
A comunicao entre ventrculos a anormalidade
cardaca mais comum sendo que o defeito no septo ventricular
possui vrias causas. So elas: desenvolvimento deficiente das
salincias do cone-tronco proximais, falncia na fuso do
septo ventricular muscular e membranceo, defeito no septo
atrioventricular e desenvolvimento insuficiente do septo
muscular interventricular. Geralmente, ocorre um desvio de
sangue da esquerda para a direita, podendo ocorrer em
grandes DSV, excessivo fluxo sanguneo pulmonar e
hipertenso pulmonar, que levam dispnia (dificuldade
respiratria) e insuficincia cardaca na infncia. A maioria
dos casos se resolve espontaneamente, mas quando
necessrio, o fechamento pode ser cirrgico.




Defeito nas valvas atrioventriculares
Surgem a partir de erros no remodelamento responsvel
pela formao dos folhetos das valvas, das cordas tendneas,
dos msculos papilares, do coxim endocrdico e do miocrdio
ventricular. A patognese da atresia das valvas no
compreendida. Na atresia de valva tricspide, a comunicao
entre o trio direito e ventrculo direito no ocorre. Dessa
forma, o sangue que chega ao trio direito vaza para o trio
esquerdo atravs do forame oval persistente. Dessa forma, o
corao funciona como um corao univentricular, pois a
circulao dirigida somente para o ventrculo esquerdo.
Consequentemente, o ventrculo direito torna-se hipoplsico
enquanto o ventrculo esquerdo fica alargado. Outra situao
em que geralmente as valvas atrioventriculares so anormais
no Ventrculo com Dupla Sada (VDDS), situao na qual as
grandes artrias (artica e pulmonar) saem totalmente, ou
predominantemente, do ventrculo direito.
Existem trs estruturas vasculares importantes na
transio da circulao fetal para a neonatal: ducto venoso,
forame oval e ducto arterial.
Circulao fetal (Figura 1): o sangue oxigenado chega da
placenta atravs da veia umbilical. Ao se aproximar do fgado
o sangue passa diretamente para o ducto venoso, um vaso
fetal que comunica a veia umbilical com a veia cava inferior.
Percorrendo a veia cava inferior, o sangue chega no trio
direito e direcionado atravs do forame oval para o trio
esquerdo. Assim, neste compartimento o sangue com alto teor
de oxignio vindo da veia cava se mistura com o sangue
pouco oxigenado vindo das veias pulmonares, j que os
pulmes extraem oxignio e no o fornece. O ducto arterial,
ao desviar o sangue da artria pulmonar para a artria aorta,
protege os pulmes da sobrecarga e permite que o ventrculo
direito se fortalea para a sua total capacidade funcional ao
nascimento.
Circulao neonatal de transio (Figura 2): aps o
nascimento o ducto arterial, o ducto venoso, o forame oval e
os vasos umbilicais no so mais necessrios. Dessa forma,
ocorre o fechamento do forame oval e o ducto venoso e
arterial se contraem. O fechamento do forame oval ocorre pelo
aumento de presso no trio esquerdo que pressiona a sua
vlvula contra o septum secundum. O fechamento do ducto
arterial parece ser mediado pela bradicinina, uma substncia
liberada pelos pulmes durante a sua distenso inicial. Essa
substncia tem potentes efeitos contrteis na musculatura lisa,
atuando na dependncia do alto teor de oxignio do sangue
artico. Assim, quando a presso de oxignio for maior que 50
mmhg no sangue que passa atravs do ducto arterial promove
a sua contrao. O fechamento do ducto venoso ocorre pela
contrao do seu esfncter, possibilitando que o sangue que
entra no fgado percorra os sinusides hepticos. Porm, vale
ressaltar que a mudana do padro circulatrio fetal para o
padro adulto no ocorre repentinamente. Algumas alteraes
ocorrem com a primeira respirao e outras aps horas e dias.
Derivados Adultos de
Estruturas Vasculares Fetais
A poro intra-abdominal da veia umbilical se torna o
ligamento redondo do fgado.
O ducto venoso se transforma no ligamento venoso.
O forame oval normalmente se fecha ao nascimento. O
fechamento anatmico ocorre no 3 ms e resulta da adeso do
septum primum na margem esquerda do septum secundum,
assim, o septum primum forma o assoalho da fossa oval
(Figuras 3 e 4).