Você está na página 1de 7

REVISO

Resumo A induo do trabalho de parto tem se tornado prtica corrente na Obstetrcia


moderna. Vrios mtodos tm sido propostos, e dentre eles os no-farmacolgicos merecem destaque. Estes
mtodos podem ser classicados como naturais e articiais. Os estudos realizados para avaliar os diversos
mtodos naturais, como homeopatia, acupuntura, leo de rcino, enema, banho quente de imerso, relaes
sexuais e estimulao mamria para induo do trabalho de parto, so heterogneos e ainda no existe evidncia
suciente de que possam ser utilizados na prtica clnica. Dentre os mtodos articiais, o descolamento das
membranas encontra-se associado induo efetiva do parto, porm, o procedimento doloroso e pode ser
desconfortvel para as mulheres. A capacidade mxima de dilatao da laminria ocorre entre 12 e 24 horas,
entretanto tem sido pouco utilizada devido ao surgimento de mtodos mais efetivos. A sonda de Foley constitui
um procedimento efetivo que pode ser usado na presena de contraindicaes para os mtodos farmacolgicos,
especialmente em gestantes com cesrea anterior, porm persistem preocupaes quanto ao risco de infeco
materna e fetal. Por outro lado, a ruptura articial das membranas e os mtodos mecnicos ainda no podem
ser recomendados, porque as evidncias sobre sua efetividade e segurana so insucientes, mesmo quando
associados administrao intravenosa de ocitocina.
Abstract Induction of labor has been currently a routine practice in Obstetrics.
Several methods have been proposed and among them the non-pharmacological methods deserve consideration.
These methods are classied as natural and articial ones. Studies conducted to evaluate natural methods, such
as homeopathy, acupuncture, ricin oil, enema, hot water immersion, sexual intercourse and nipple stimulation
for labor induction, are heterogeneous and there is no enough evidence yet to support their use in clinical
practice. Among articial methods, membrane sweeping is associated with success on labor induction but
can be a painful procedure, which is considered uncomfortable by several women. The maximum dilation of
laminaria occurs between 12 and 24 hours, but this method has been less used because other methods are more
effective. Foley catheter is a safe and effective procedure that can be used in the presence of contraindications for
pharmacological methods, especially in pregnant women with previous cesarean section. Notwithstanding, there
are still concerns about the risk of maternal/fetal infection. On the other hand, articial rupture of membranes
(amniotomy) cannot be recommended so far because evidences about its effectiveness and safety are insufcient,
even when associated with intravenous administration of oxytocin.
Alex Sandro Rolland Souza
1
Aurlio Antnio Ribeiro Costa
2
Isabela Coutinho
3
Carlos Noronha Neto
4
Melania Maria Ramos Amorim
5
Palavras-chave
Trabalho de parto induzido
Homeopatia
Acupuntura
Coito
leo de rcino
Ensaio clnico
Key words
Labor, induced
Acupuncture
Homeopathy
Coitus
Castor oil
Clinical trial
Trabalho realizado no Centro de Ateno Mulher do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil.
1
Ps-graduando (doutorado) em Sade Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP); coordenador da Residncia
Mdica em Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil
2
Doutor em Tocoginecologia pela Universidade de Campinas (Unicamp) Campinas (SP); preceptor da Residncia Mdica em Tocoginecologia do
IMIP Recife (PE), Brasil
3
Doutora em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE); preceptora da Residncia Mdica em Tocoginecologia do
IMIP Recife (PE), Brasil
4
Ps-graduando (doutorado) em Sade Materno-Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil
5
Doutora em Tocoginecologia pela Unicamp Campinas (SP); Professora da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil
Endereo para correspondncia: Alex Sandro Rolland de Souza Avenida Rui Barbosa, 579, apto. 406 Graas CEP 52011-040 Recife (PE),
Brasil E-mail: alexrolland@uol.com.br
Anlise crtica dos mtodos no-farmacolgicos
de induo do trabalho de parto
Critical analysis of non-pharmacological methods for induction of labor
Souza ASR, Costa AAR, Coutinho I, Noronha Neto C , Amorim MMR
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 196
Introduo
A induo do parto consiste em estimular artifcialmente as
contraes uterinas coordenadas e efetivas antes de seu incio
espontneo, levando ao trabalho de parto em mulheres acima
da 22 semana de gravidez
1
(A). Com o desenvolvimento da
Obstetrcia e da Perinatologia, esta prtica vem sendo mais
frequentemente realizada em diversos pases do mundo
2
(A).
A principal difculdade para a realizao da induo do tra-
balho de parto a presena de uma crvice uterina desfavorvel,
geralmente com ndice cervical de Bishop menor que seis. ndices
cervicais baixos tm sido associados falha e ao maior tempo
de induo do trabalho de parto, podendo tambm aumentar a
incidncia de cesariana
3
(C).
Vrios mtodos no-farmacolgicos de induo do parto tm
sido propostos, destacando-se os mtodos naturais, como a ho-
meopatia, acupuntura, as relaes sexuais, estimulao mamria
e leo de rcino, e os artifciais, como os dilatadores cervicais
osmticos (laminria) e os cateteres extraovulares (tcnica de
Krause), a ruptura artifcial das membranas ovulares (amniotomia)
e o descolamento das membranas do polo inferior fetal
4-12
(A).
Considerando a imensa gama de mtodos no-farmacolgicos
disponveis, reveste-se de grande importncia o estudo baseado
no mais alto nvel de evidncia cientfca para que se realize a
escolha do melhor mtodo, proporcionando uma conduta obst-
trica adequada e trazendo benefcios para a me e o concepto.
Metodologia
Pesquisaram-se os bancos de dados Medline/Pubmed, LILACS/
SciELO e a biblioteca Cochrane, procura de artigos nacionais,
internacionais e das melhores evidncias cientfcas disponveis, as
quais foram classifcadas de acordo com seu nvel e grau de reco-
mendao. Foram tambm consultadas as diretrizes sobre induo
do parto do American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
1

do Royal College Obstetricians and Gynecologists (RCOG).
13
Foram
utilizados os descritores na lngua portuguesa e inglesa: trabalho
de parto induzido, homeopatia, acupuntura, coito, leo de rcino,
cateterismo de Foley com balo, laminria e ensaio clnico. A
seleo inicial dos artigos foi realizada com base em seus ttulos
e resumos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se o texto
completo. Os artigos utilizados nesta pesquisa se restringiram
aos idiomas ingls, espanhol e portugus.
Foram pesquisados 82 artigos publicados no perodo de
2001 a 2009, e destes selecionaram-se 24 para escrever a pre-
sente reviso. Deu-se prioridade aos artigos mais recentes, mais
coerentes com a prtica mdica atual, e aos artigos com o maior
nvel de evidncia, alm de revises narrativas e consensos de
sociedades mdicas.
Mtodos naturais
Apesar de considerados atraentes por muitas mulheres e
virtualmente desprovidos de complicaes e contraindicaes,
no h evidncias sufcientes para recomendar a induo do
trabalho por mtodos naturais, como homeopatia, acupuntura,
estimulao mamria, atividade sexual, leo de rcino, imerso
em banheira ou enemas
4-8
(A).
Uma reviso sistemtica disponibilizada na biblioteca Cochra-
ne comparou o uso da homeopatia, principalmente preparao
com Caulophyllum thalictroides, ao placebo ou outros mtodos
para induo do parto. Incluram-se dois ensaios clnicos com
133 gestantes. As informaes encontradas foram insufcientes,
caracterizando os estudos como de baixa qualidade. No foram
encontradas diferenas signifcativas entre a homeopatia e o
placebo para os desfechos avaliados
4
(A).
No que diz respeito acupuntura, est disponvel uma
reviso sistemtica com trs ensaios clnicos incluindo 212
gestantes e comparando-a com placebo ou outros mtodos
para induo do parto. Observou-se que poucas gestantes que
utilizaram a acupuntura necessitaram de outros mtodos de
induo (RR=1,45; IC95%=1,08-1,95) em relao conduta
expectante. Nenhuma outra diferena signifcativa foi observada
entre os grupos para os outros desfechos avaliados. Os autores
concluem que novos ensaios clnicos bem desenhados devem
ser estimulados, recomendando-se que a acupuntura pode ser
utilizada como mtodo complementar, fcando restrito o seu
uso aos casos em que no h indicao mdica imediata para
interrupo da gravidez
5
(A).
Um ensaio clnico publicado recentemente com 364 gestantes
comparou acupuntura com acupuntura sham para induo do
trabalho de parto. Observou-se que as pacientes no diferiram
signifcativamente entre os grupos quanto necessidade de in-
duo com outros mtodos, como prostaglandinas (RR=1,20;
IC95%=0,96-1,51; p=0,11), ruptura artifcial das membranas
(RR=0,93; IC95%=0,72-1,20; p=0,57), ocitocina (RR=0,89;
IC95%=0,60-1,32; p=0,55), ruptura artifcial das membranas
mais ocitocina (RR=0,87; IC95%=0,57-1,33; p=0,52) e pros-
taglandinas com ocitocina e ruptura artifcial das membranas
(RR=0,84; IC95%=0,37-1,91; p=0,68). O tempo mdio para
o parto foi de 68,6 horas com a acupuntura e 65 horas no Grupo
Controle. Os autores concluem que no existem diferenas entre
os dois mtodos para induo do parto
14
(A).
Outro ensaio clnico avaliou em 106 nulparas com ruptura
prematura das membranas a infuncia da acupuntura sobre o
Anlise crtica dos mtodos no-farmacolgicos de induo do trabalho de parto
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 197
trabalho de parto e a necessidade de outros mtodos de indu-
o, comparado ao Grupo Controle sem acupuntura. No foi
encontrada diferena signifcativa entre os grupos quanto me-
diana do tempo de ruptura at a fase ativa do trabalho de parto
(acupuntura: 15 horas versus Controle: 20,5 horas; p=0,34) e
necessidade de outros mtodos de induo. Os autores concluem
que a acupuntura no reduz o tempo do trabalho de parto e nem
a necessidade de induo
15
(A).
O estmulo para manter relaes sexuais tambm foi descrito
como uma forma de induo natural. Realizou-se uma reviso
sistemtica sobre este mtodo, porm s foi includo um nico
ensaio clnico com 28 gestantes. Comparou-se a atividade sexual
regular com a sua restrio, recomendando-se a no-estimulao
mamria em ambos os grupos. No se encontrou nenhuma
diferena signifcativa entre os grupos quanto aos desfechos
maternos e fetais relacionados com a induo do parto, havendo
necessidade de novos estudos bem desenhados
6
(A).
Outro ensaio clnico incluiu 210 gestantes candidatas induo
eletiva do parto, randomizadas para realizao de coito dirio
ou para outro grupo em que a relao sexual era desencorajada.
Observou-se que as mulheres do grupo da relao sexual relata-
ram atividade sexual antes do parto com mais frequncia que o
Grupo Controle (60,2 versus 39,6%; RR=1,5; IC95%=1,1-2,0;
p=0,004), porm a taxa de trabalho de parto espontneo no
diferiu signifcativamente entre os grupos (55,6 versus 52,0%;
RR=1,1; IC95%=0,8-1,4; p=0,68)
16
(A).
A estimulao mamria apresenta uma associao positiva
com a contrao uterina, mas so necessrios mais estudos an-
tes que esta possa ser indicada como mtodo seguro e efetivo
para induo do parto. Em reviso sistemtica disponibilizada
na Cochrane, foram includos seis ensaios clnicos com 719
gestantes, comparando a estimulao mamria ao placebo ou
outros mtodos de induo. Quando se comparou a estimulao
da mama a nenhuma interveno, no foi observada diferena
signifcativa na incidncia de cesarianas ou de mecnio. A fre-
quncia de hemorragia ps-parto foi reduzida no grupo em que
se realizou a estimulao da mama (0,7 versus 6%; RR=0,16;
IC95%=0,03-0,87). Os outros dois ensaios clnicos compararam
a estimulao da mama com a ocitocina. No houve diferena
signifcativa quanto incidncia de cesariana. Contudo, um dos
estudos foi interrompido porque ocorreram trs mortes perina-
tais com a estimulao da mama e uma com a ocitocina. Este
estudo foi o nico a incluir gestaes de alto risco (0,7 versus
6%; RR=0,16; IC95%=0,03-0,87)
7
(A).
A observao de que o leo de rcino pode estimular as
contraes uterinas vem desde o antigo Egito. Uma reviso
sistemtica encontrada na biblioteca Cochrane incluiu apenas
um ensaio clnico, o qual comparou a administrao de 60 mL de
leo de rcino, em dose nica, a nenhum tratamento. Observou-
se que 57,7% das gestantes que fzeram uso do leo iniciaram
o trabalho de parto em relao a 4,2%, das pacientes que no
fzeram nenhum tratamento. Os autores da reviso sistemtica
concluem que no existem dados sufcientes na literatura para
recomendar sua utilizao na prtica clnica, sendo necessrios
novos estudos de boa qualidade. A mesma reviso sistemtica
iria incluir estudos sobre banho de imerso em gua morna e
a utilizao de enema para induo do parto, porm no foi
encontrado nenhum ensaio clnico de boa qualidade
8
(A).
Mtodos mecnicos
Os mtodos mecnicos foram os primeiros desenvolvidos para
amadurecimento do colo e induo do parto. Utilizavam-se vrios
tipos de cateteres, inclusive a sonda de Foley ou laminrias, as
quais eram introduzidas no canal cervical ou no espao extra-
amnitico. Eles nunca foram completamente abandonados, mas
vm sendo substitudos pelos mtodos farmacolgicos nas ltimas
dcadas. Os mtodos mecnicos apresentam como vantagens a
facilidade de preservao, o baixo custo e menores efeitos colate-
rais. Entretanto, so contraindicados nos casos de insero baixa
de placenta, risco de infeco e desconforto materno
17
(D).
A primeira utilizao de cateteres introduzidos no espao
extra-amnitico para induo do trabalho de parto ocorreu em
1853, por Krause. Nesta poca o cateter era rgido, sendo pos-
teriormente utilizado um cateter mais fexvel (sonda de Foley),
tornando o mtodo conhecido como de Krause modifcado. A
sonda de Foley ainda bastante utilizada para induo do trabalho
de parto, principalmente nos casos em que h contraindicao
para uso dos mtodos farmacolgicos, como na presena de
cicatriz uterina anterior. Este mtodo consiste na insero de
sonda de Foley n 12 ultrapassando o orifcio interno do colo,
enchimento do balo e trao por fxao da sonda perna da
gestante. O mecanismo de ao ocorre pela ao mecnica e
tambm por liberao de prostaglandinas devido separao do
crion da decdua. A sonda promove amadurecimento cervical,
mas geralmente necessria a associao com a ocitocina para
potencializar a contrao uterina
17
(D).
A laminria de alga marinha esterilizada (Laminaria digita-
ta ou Laminaria japonica) ou de material sinttico (Lamicel)
um mtodo mecnico devido sua propriedade hidroflica. A
laminria de alga marinha foi descrita desde o sculo 18, sendo
abandonada por aumentar o risco de infeco. Na dcada de 1970,
com as novas tcnicas de esterilizao, seu uso foi retomado com
resultados satisfatrios. O mecanismo de ao depende de sua
expanso radial que, por ocorrer lentamente, no provoca leses
Souza ASR, Costa AAR, Coutinho I, Noronha Neto C , Amorim MMR
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 198
das fbras musculares do canal cervical, alm de provocar uma
reao de corpo estranho causando liberao de prostaglandinas.
Sua capacidade mxima de dilatao ocorre entre 12 e 24 horas,
sendo necessria uma avaliao do colo uterino para identifcar
a necessidade de substituio por outra de maior dimetro.
Contudo, tem sido pouco utilizada devido ao surgimento de
mtodos mais efetivos
17
(D).
A reviso sistemtica disponibilizada na biblioteca Cochrane,
atualizada pela ltima vez em 2001, incluiu 45 ensaios clnicos.
Os autores concluem que no h evidncias sufcientes para
determinar a efetividade dos diversos mtodos mecnicos em
termos de probabilidade de parto vaginal dentro de 24 horas,
principal desfecho dos ensaios clnicos sobre induo do parto,
pois poucos estudos o avaliaram, quando comparados ao placebo
ou prostaglandinas
9
(A).
Quando os mtodos mecnicos foram comparados com as
prostaglandinas, observaram-se riscos reduzidos de sndrome
da hiperestimulao uterina (RR=0,14; IC95%=0,04-0,53)
ou taquisistolia (RR=0,26; IC95%=0,13-0,54). Em mulheres
com colo uterino desfavorvel, o amadurecimento cervical com
mtodos mecnicos pareceu ser mais efetivo que a induo com
ocitocina, pois a frequncia de cesarianas foi menor neste grupo
(16,1 versus 31,8; RR=0,50; IC95%=0,29-0,87). Ressalta-se
que, foram includos estudos bastante heterogneos com vrias
intervenes e desfechos, alm de um nmero variado de par-
ticipantes (12 a 416). Entretanto, os autores destacam como
vantagens dos mtodos mecnicos a ampla disponibilidade e
o baixo custo, especialmente da sonda de Foley, que tambm
mais fcil de estocar e preservar do que as prostaglandinas.
Especial ateno deve ser dada presena de contraindicaes,
como por exemplo, uma placenta de insero baixa
9
(A).
importante destacar que, apesar dessas vantagens, ainda no
existem evidncias sufcientes sobre a superioridade dos mtodos
mecnicos comparados aos farmacolgicos.
Outra reviso sistemtica foi realizada para avaliar especif-
camente a morbidade infecciosa decorrente do uso de mtodos
mecnicos para induo do parto. Foram includos 30 ensaios
clnicos avaliando as infeces materna e fetal com o uso do
cateter de Foley, com ou sem infuso de soluo salina extram-
nitica, laminria ou dilatadores higroscpicos para induo do
trabalho de parto, comparados ao uso de agentes farmacolgicos
ou placebo. Observou-se que os mtodos mecnicos aumenta-
ram signifcativamente o risco de infeco quando comparados
aos farmacolgicos (OR=1,38; IC95%=1,12-1,68). Resultado
semelhante foi encontrado quando a comparao foi realizada
apenas com o cateter de Foley (OR=1,50; IC95%=1,07-2,09),
sem diferena signifcativa com relao infuso de soluo
salina, laminria ou dilatadores higroscpicos. A infeco fetal
tambm foi signifcativamente maior com a utilizao dos
mtodos mecnicos em relao aos farmacolgicos. Os autores
concluem que os mtodos mecnicos aumentam o risco de in-
feco materna e fetal
18
(A).
Outra possibilidade aventada que os mtodos mecnicos
podem alterar a crvice uterina e causar parto prematuro em
gestaes posteriores. Contudo, um estudo no encontrou dife-
rena estatisticamente signifcativa entre o grupo que utilizou
cateter de Foley e o que utilizou prostaglandina para induo
do parto, em relao idade gestacional do parto em gestaes
subsequentes
19
(B).
Analisados em conjunto, todos estes estudos e revises
sugerem que a sonda de Foley efetiva para induo do parto,
cursando com menor frequncia de taquissistolia que as prosta-
glandinas e que, portanto, o mtodo pode ser utilizado com esta
fnalidade
9
(A). Porm, destaca-se que poucos estudos avaliaram
o desfecho de parto vaginal dentro de 24 horas, no existindo
evidncias sufcientes sobre a superioridade dos mtodos utili-
zados para induo do parto. Alm disso, sugere-se um aumento
na frequncia de infeco fetal quando so usados os mtodos
mecnicos, em relao aos farmacolgicos
18
(A).
Assim, recomenda-se que a sonda de Foley pode ser uti-
lizada para essa fnalidade, especialmente nas mulheres com
contraindicaes para uso dos mtodos farmacolgicos, como
gestantes com cesariana anterior, pois a literatura sugere menor
frequncia de taquisistolia ou hiperestimulao uterina
9
(A). Um
estudo observou uma frequncia de parto vaginal de 78,6% em
mulheres com cesariana anterior, as quais foram induzidas com
balo duplo, no sendo encontrada nenhuma complicao
20
(B).
Ressalta-se que devem ser respeitadas ainda as contraindicaes,
sobretudo placenta de insero baixa
1
(D).
Descolamento das membranas
O descolamento das membranas um mtodo antigo de
induo do parto e consiste na separao das membranas amnio-
corinicas do segmento uterino inferior. Este procedimento tem
o potencial de induzir o trabalho de parto devido ao incremento
da produo local de prostaglandinas
10
(A).
A reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane, que trata do
descolamento das membranas para induo do parto, incluiu
22 ensaios clnicos, envolvendo 2.797 gestantes. Observou-se
que o deslocamento das membranas reduziu signifcativamente
a durao da gestao, a frequncia de gestaes que ultra-
passaram 41 (RR=0,59; IC95%=0,46-0,74) e 42 semanas
de gravidez (RR=0,28; IC95%=0,15-0,50) e a necessidade
de outros mtodos formais de induo do parto (RR=0,60;
Anlise crtica dos mtodos no-farmacolgicos de induo do trabalho de parto
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 199
IC95%=0,51-0,71). No houve evidncia de diferena quanto
ao risco de cesarianas (RR=0,90; IC95%=0,70-1,15) ou no
risco de infeces materna e fetal. O desconforto durante o
exame vaginal (RR=2,83; IC95%=2,03-3,96) e o sangramento
genital (RR=1,75; IC95%=1,08-2,83) foram frequentemente
relatados. Os autores concluem que o uso em gestaes acima
da 38 semana parece no produzir efeitos clnicos importantes,
porm no h justifcativa para realizar rotineiramente o pro-
cedimento em gestaes no-complicadas. Quando utilizado
como um mtodo de induo, o descolamento de membranas
promove efetivamente o incio do trabalho de parto. No entanto,
a reduo na necessidade de outros mtodos formais (ocitocina,
prostaglandinas e amniotomia) deve ser balanceada contra o
risco de dor e desconforto para as pacientes
10
(A).
Um recente ensaio clnico com 300 gestantes comparou o
descolamento das membranas a no-realizao do procedimento
para induo do trabalho de parto. No se observou diferena
estatisticamente signifcativa quanto frequncia de ruptura pre-
matura das membranas (descolamento: 12% versus controle: 7%;
p=0,19). Entretanto, quando as pacientes apresentavam dilatao
do colo uterino acima de 1 cm houve um aumento signifcativo
da ruptura prematura das membranas no grupo submetido ao
descolamento (9,1 versus 0%; RR=1,10; IC95%=1,03-1,18).
Foram semelhantes nos dois grupos a frequncia de cesariana
(descolamento: 17% versus controle: 11%; p=0,22), de parto
vaginal (83 versus 89%; p=0,12), de gestaes com 41 semanas
de gravidez que continuaram at a 42 semana (35 versus 22%;
p=0,48) e de infeces materna e fetal
21
(A). Da mesma forma,
outro ensaio clnico com 101 gestantes no encontrou diferenas
signifcativas entre a realizao ou no do descolamento das mem-
branas para a frequncia de lquido meconial (p=0,39), de ruptura
prematura das membranas (p=0,68) e de cesarianas
22
(A).
Em outro ensaio clnico randomizado envolvendo um n-
mero maior de participantes (742 gestantes de baixo risco),
observou-se que o descolamento das membranas na 41 semana
de gravidez diminuiu signifcativamente o risco de gravidez
ps-termo (23 versus 41%; RR=0,57; IC95%=0,46-0,71;
NNT=6), mesmo quando foi realizada uma anlise por subgru-
po, segundo a paridade (nulparas: 29 versus 46%; RR=0,62;
IC95%=0,48-0,81; NNT=6 / primparas: 17 versus 34%;
RR=0,49; IC95%=0,34-0,73; NNT=6). Efeitos adversos e
outros desfechos materno e fetal foram similares em ambos os
grupos, exceto hemorragia genital que foi mais frequente com
o descolamento das membranas
23
(A).
Desta forma, o RCOG recomenda que o descolamento das
membranas deve ser oferecido s gestantes antes da utilizao
de mtodos considerados formais para induo do trabalho de
parto. As mulheres devem ser esclarecidas sobre o risco de dor
e desconforto do procedimento
13
(D).
Ruptura articial das membranas amniticas (amniotomia)
A amniotomia, ou seja, a ruptura artifcial das membranas,
um dos procedimentos mais frequentemente realizados em
Obstetrcia. Em 1756, foi descrita por Thomas Denman, que
reconheceu a necessidade de induzir e acelerar o trabalho de
parto em algumas situaes obsttricas. O mecanismo pelo qual
a amniotomia acelera o trabalho de parto permanece incerto.
Acredita-se que quando as membranas so rompidas, ocorre
a produo e a liberao de prostaglandinas e ocitocina, alm
de que com a diminuio da quantidade de lquido amnitico
h encurtamento das fbras miometriais, aumentando o ren-
dimento da contratilidade uterina e promovendo a dilatao
cervical
11,12,24
(D).
Apesar de ser um procedimento simples, a amniotomia no
isenta de riscos. Possveis complicaes como prolapso do cordo
umbilical, compresso do polo ceflico com desaceleraes da
frequncia cardaca fetal, aumento da taxa de infeco ascen-
dente, sangramento fetal ou placentrio, embolia amnitica e
desconforto materno podem ocorrer. Estudos sugerem que a
amniotomia precoce aumenta a taxa de desaceleraes variveis
graves da frequncia cardaca fetal, embora sem evidncia de
efeito adverso sobre os desfechos neonatais
24
(B). Alm disso,
recomendado deixar as membranas intactas pelo maior tempo
possvel para reduzir a taxa de transmisso vertical do HIV. Em
condies normais, as membranas permanecem intactas at a
dilatao completa em 70% das gestaes
11,12,24
(D).
Uma reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane incluiu dois
ensaios clnicos comparando a realizao ou no da amniotomia
para induo do trabalho de parto. Observou-se incremento da
necessidade de ocitocina com a realizao de amniotomia, quando
comparada com o uso da prostaglandina vaginal. Entretanto,
so necessrios estudos mais amplos para avaliao do impacto
sobre a morbidade e mortalidade materna e perinatal, alm de
determinar sua efccia e segurana. Desta forma, nenhuma re-
comendao quanto ao uso da amniotomia para a prtica clnica
pode ser feita
11
(A).
A amniotomia pode ser utilizada associada a outros mtodos
para induo do parto. Encontrou-se uma reviso sistemtica na
biblioteca Cochrane envolvendo 17 ensaios clnicos com 2.566
gestantes, comparando a utilizao ou no da amniotomia mais
ocitocina para induo do parto. A amniotomia associada com
ocitocina, em relao ocitocina isolada, apresentou menor
taxa de partos vaginais no-ocorridos com 24 horas (ECR=2;
n=256; RR=0,13; IC95%=0,04-0,41), no havendo diferena
Souza ASR, Costa AAR, Coutinho I, Noronha Neto C , Amorim MMR
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 200
signifcativa em relao s prostaglandinas. Todavia, esta ltima
comparao foi observada em apenas um pequeno estudo com
42 gestantes. Observou-se ainda uma menor taxa de lquido
amnitico meconizado (ECR=1; n=184; RR=0,23; IC95%=0,07-
0,78) no grupo submetido amniotomia e ocitocina em relao
a nenhum tratamento, e uma maior frequncia de hemorragia
ps-parto em relao s prostaglandinas (ECR=2; n=160;
RR=5,50; IC95%=1,26-24,07)
12
(A).
Consideraes Finais
Ainda no existem evidncias sufcientes para recomendar o
uso rotineiro dos mtodos naturais para induo do parto. Estes
mtodos incluem homeopatia, acupuntura, leo de rcino, enema,
banho quente de imerso, relaes sexuais e estimulao mamria.
Devido sua segurana, todavia, e estando em sua maior parte
desprovidos de complicaes e contraindicaes podem ser usados
quando no h urgncia de se induzir o trabalho de parto, como
por exemplo, em gestaes no-complicadas que atingem a 40
semana. O uso em gestantes de alto risco no recomendado.
Novos ensaios clnicos randomizados com tamanho amostral maior
so recomendados para avaliar a efetividade destes mtodos.
Dentre os mtodos mecnicos, o nico que foi sufciente-
mente bem estudado foi o uso da sonda de Foley, que pode ser
recomendado, sobretudo, quando h contraindicaes para o uso
de mtodos farmacolgicos, como em mulheres com cicatriz de
cesrea anterior. Deve-se levar em considerao o risco potencial
de infeco materna e fetal. O descolamento de membranas
representa um mtodo efetivo para induo do parto, porm o
seu uso na prtica clnica limitado pela dor e pelo desconforto
causados s pacientes. Uma possvel indicao para uso seria a
partir de 40 e 41 semanas de gestao, quando no h indicao
de induo imediata. Entretanto, a opinio da mulher impor-
tante antes de se decidir por sua utilizao. A amniotomia no
recomendada como mtodo de induo do parto, uma vez que
no h evidncias sufcientes de sua efetividade e segurana, mes-
mo quando combinada com ocitocina. Riscos potenciais como
oligo-hidrmnio e infeco no foram adequadamente avaliados.
No Quadro 1 encontram-se resumidas as atuais recomendaes
para utilizao destes mtodos.
Conitos de Interesse
No h.
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin
No. 107. Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114:386-97.
2. Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The
impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth
outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(5):
511.e1-15.
3. Bishop EH. Pelvis scoring for elective induction. Obstet Gynecol.
1964;24(2):266-8.
4. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour (Cochrane Review). Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(4):CD003399.
Mtodo Recomendao Grau de recomendao
Naturais
Homeopatia No h evidncias sucientes para sua recomendao. A
Acupuntura No h evidncias sucientes para sua recomendao, principalmente quando a induo do parto
necessita ser imediata.
A
Relaes sexuais No h evidncias sucientes para sua recomendao. A
Estimulao mamria No h evidncias sucientes para sua recomendao, principalmente em gestaes de alto risco. A
leo de rcino, enema e banho
quente de imerso
No h evidncias sucientes para sua recomendao. A
Articiais
No-farmacolgicos
Descolamento das membranas Recomendado com restries, devendo-se levar em considerao o desconforto causado. Considerar
a opinio das pacientes.
A
Ruptura articial das membranas No h evidncias sucientes para sua recomendao, mesmo quando associada administrao
intravenosa de ocitocina. H riscos potenciais que precisam ser mais bem estudados.
A
Mecnicos (sonda de Foley e
laminria)
Recomendado, sobretudo na vigncia de contraindicaes aos mtodos farmacolgicos. Deve-se
levar em considerao o risco de infeco materna e fetal.
A
Quadro 1 - Mtodos para induo do trabalho de parto baseados em evidncias.
Leituras suplementares
5. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database
Syst Rev. 2004;(1):CD002962. Review.
6. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD003093.
7. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and
induction of labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2009.
Oxford: Update Software.
8. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical
priming and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):
CD003099.
Anlise crtica dos mtodos no-farmacolgicos de induo do trabalho de parto
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 201
9. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction
of labor. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001233.
10. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2009. Oxford: Update
Software.
11. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. 2000;(4):
CD002862.
12. Howarth GR, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of
labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD003250.
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG evidence-based clinical
guideline No. 9. Induction of labour. London (UK): RCOG Press; 2001.
14. Smith CA, Crowther CA, Collins CT, Coyle ME. Acupuncture to induce labor: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;112(5):1067-74.
15. Selmer-Olsen T, Lydersen S, Morkved S. Does acupuncture used in nulliparous
women reduce time from prelabour rupture of membranes at term to active
phase of labour? A randomised controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand.
2007;86(12):1447-52.
16. Tan PC, Yow CM, Omar SZ. Effect of coital activity on onset of labor in women
scheduled for labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2007;110(4):820-6.
17. Surita FGC, Cecatti JG, Kruppa F, Tedesco RP, Parpinelli MA. Cervical ripening
methods for labor induction. Rev Bras Saude Mater Infant. 2004;4(2):125-33.
18. Heinemann J, Gillen G, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Do mechanical methods
of cervical ripening increase infectious morbidity? A systematic review. Am J
Obstet Gynecol. 2008;199(2):177-87.
19. Sciscione A, Larkin M, OShea A, Pollock M, Hoffman M, Colmorgen G.
Preinduction cervical ripening with the Foley catheter and the risk of subsequent
preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(3):751-4.
20. Khotaba S, Volfson M, Tarazova L, Odeh M, Barenboym R, Fait V, et al.
Induction of labor in women with previous cesarean section using the
double balloon device. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(11):
1041-2.
21. Hill MJ, McWilliams GD, Garcia-Sur D, Chen B, Munroe M, Hoeldtke NJ. The
effect of membrane sweeping on prelabor rupture of membranes: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1313-9.
22. Kashanian M, Akbarian A, Baradaran H, Samiee MM. Effect of
membrane sweeping at term pregnancy on duration of pregnancy and
labor induction: a randomized trial. Gynecol Obstet Invest. 2006;62(1):
41-4.
23. de Miranda E, van der Bom JG, Bonsel GJ, Bleker OP, Rosendaal FR. Membrane
sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a
randomised controlled trial. BJOG. 2006;113(4):402-8.
24. Fok WY, Leung TY, Tsui MH, Leung TN, Lau TK. Fetal hemodynamic changes
after amniotomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(2):166-9.

Você também pode gostar