Resumo A induo do trabalho de parto tem se tornado prtica corrente na Obstetrcia
moderna. Vrios mtodos tm sido propostos, e dentre eles os no-farmacolgicos merecem destaque. Estes mtodos podem ser classicados como naturais e articiais. Os estudos realizados para avaliar os diversos mtodos naturais, como homeopatia, acupuntura, leo de rcino, enema, banho quente de imerso, relaes sexuais e estimulao mamria para induo do trabalho de parto, so heterogneos e ainda no existe evidncia suciente de que possam ser utilizados na prtica clnica. Dentre os mtodos articiais, o descolamento das membranas encontra-se associado induo efetiva do parto, porm, o procedimento doloroso e pode ser desconfortvel para as mulheres. A capacidade mxima de dilatao da laminria ocorre entre 12 e 24 horas, entretanto tem sido pouco utilizada devido ao surgimento de mtodos mais efetivos. A sonda de Foley constitui um procedimento efetivo que pode ser usado na presena de contraindicaes para os mtodos farmacolgicos, especialmente em gestantes com cesrea anterior, porm persistem preocupaes quanto ao risco de infeco materna e fetal. Por outro lado, a ruptura articial das membranas e os mtodos mecnicos ainda no podem ser recomendados, porque as evidncias sobre sua efetividade e segurana so insucientes, mesmo quando associados administrao intravenosa de ocitocina. Abstract Induction of labor has been currently a routine practice in Obstetrics. Several methods have been proposed and among them the non-pharmacological methods deserve consideration. These methods are classied as natural and articial ones. Studies conducted to evaluate natural methods, such as homeopathy, acupuncture, ricin oil, enema, hot water immersion, sexual intercourse and nipple stimulation for labor induction, are heterogeneous and there is no enough evidence yet to support their use in clinical practice. Among articial methods, membrane sweeping is associated with success on labor induction but can be a painful procedure, which is considered uncomfortable by several women. The maximum dilation of laminaria occurs between 12 and 24 hours, but this method has been less used because other methods are more effective. Foley catheter is a safe and effective procedure that can be used in the presence of contraindications for pharmacological methods, especially in pregnant women with previous cesarean section. Notwithstanding, there are still concerns about the risk of maternal/fetal infection. On the other hand, articial rupture of membranes (amniotomy) cannot be recommended so far because evidences about its effectiveness and safety are insufcient, even when associated with intravenous administration of oxytocin. Alex Sandro Rolland Souza 1 Aurlio Antnio Ribeiro Costa 2 Isabela Coutinho 3 Carlos Noronha Neto 4 Melania Maria Ramos Amorim 5 Palavras-chave Trabalho de parto induzido Homeopatia Acupuntura Coito leo de rcino Ensaio clnico Key words Labor, induced Acupuncture Homeopathy Coitus Castor oil Clinical trial Trabalho realizado no Centro de Ateno Mulher do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil. 1 Ps-graduando (doutorado) em Sade Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP); coordenador da Residncia Mdica em Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil 2 Doutor em Tocoginecologia pela Universidade de Campinas (Unicamp) Campinas (SP); preceptor da Residncia Mdica em Tocoginecologia do IMIP Recife (PE), Brasil 3 Doutora em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE); preceptora da Residncia Mdica em Tocoginecologia do IMIP Recife (PE), Brasil 4 Ps-graduando (doutorado) em Sade Materno-Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil 5 Doutora em Tocoginecologia pela Unicamp Campinas (SP); Professora da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil Endereo para correspondncia: Alex Sandro Rolland de Souza Avenida Rui Barbosa, 579, apto. 406 Graas CEP 52011-040 Recife (PE), Brasil E-mail: alexrolland@uol.com.br Anlise crtica dos mtodos no-farmacolgicos de induo do trabalho de parto Critical analysis of non-pharmacological methods for induction of labor Souza ASR, Costa AAR, Coutinho I, Noronha Neto C , Amorim MMR FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 196 Introduo A induo do parto consiste em estimular artifcialmente as contraes uterinas coordenadas e efetivas antes de seu incio espontneo, levando ao trabalho de parto em mulheres acima da 22 semana de gravidez 1 (A). Com o desenvolvimento da Obstetrcia e da Perinatologia, esta prtica vem sendo mais frequentemente realizada em diversos pases do mundo 2 (A). A principal difculdade para a realizao da induo do tra- balho de parto a presena de uma crvice uterina desfavorvel, geralmente com ndice cervical de Bishop menor que seis. ndices cervicais baixos tm sido associados falha e ao maior tempo de induo do trabalho de parto, podendo tambm aumentar a incidncia de cesariana 3 (C). Vrios mtodos no-farmacolgicos de induo do parto tm sido propostos, destacando-se os mtodos naturais, como a ho- meopatia, acupuntura, as relaes sexuais, estimulao mamria e leo de rcino, e os artifciais, como os dilatadores cervicais osmticos (laminria) e os cateteres extraovulares (tcnica de Krause), a ruptura artifcial das membranas ovulares (amniotomia) e o descolamento das membranas do polo inferior fetal 4-12 (A). Considerando a imensa gama de mtodos no-farmacolgicos disponveis, reveste-se de grande importncia o estudo baseado no mais alto nvel de evidncia cientfca para que se realize a escolha do melhor mtodo, proporcionando uma conduta obst- trica adequada e trazendo benefcios para a me e o concepto. Metodologia Pesquisaram-se os bancos de dados Medline/Pubmed, LILACS/ SciELO e a biblioteca Cochrane, procura de artigos nacionais, internacionais e das melhores evidncias cientfcas disponveis, as quais foram classifcadas de acordo com seu nvel e grau de reco- mendao. Foram tambm consultadas as diretrizes sobre induo do parto do American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 1
do Royal College Obstetricians and Gynecologists (RCOG). 13 Foram utilizados os descritores na lngua portuguesa e inglesa: trabalho de parto induzido, homeopatia, acupuntura, coito, leo de rcino, cateterismo de Foley com balo, laminria e ensaio clnico. A seleo inicial dos artigos foi realizada com base em seus ttulos e resumos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se o texto completo. Os artigos utilizados nesta pesquisa se restringiram aos idiomas ingls, espanhol e portugus. Foram pesquisados 82 artigos publicados no perodo de 2001 a 2009, e destes selecionaram-se 24 para escrever a pre- sente reviso. Deu-se prioridade aos artigos mais recentes, mais coerentes com a prtica mdica atual, e aos artigos com o maior nvel de evidncia, alm de revises narrativas e consensos de sociedades mdicas. Mtodos naturais Apesar de considerados atraentes por muitas mulheres e virtualmente desprovidos de complicaes e contraindicaes, no h evidncias sufcientes para recomendar a induo do trabalho por mtodos naturais, como homeopatia, acupuntura, estimulao mamria, atividade sexual, leo de rcino, imerso em banheira ou enemas 4-8 (A). Uma reviso sistemtica disponibilizada na biblioteca Cochra- ne comparou o uso da homeopatia, principalmente preparao com Caulophyllum thalictroides, ao placebo ou outros mtodos para induo do parto. Incluram-se dois ensaios clnicos com 133 gestantes. As informaes encontradas foram insufcientes, caracterizando os estudos como de baixa qualidade. No foram encontradas diferenas signifcativas entre a homeopatia e o placebo para os desfechos avaliados 4 (A). No que diz respeito acupuntura, est disponvel uma reviso sistemtica com trs ensaios clnicos incluindo 212 gestantes e comparando-a com placebo ou outros mtodos para induo do parto. Observou-se que poucas gestantes que utilizaram a acupuntura necessitaram de outros mtodos de induo (RR=1,45; IC95%=1,08-1,95) em relao conduta expectante. Nenhuma outra diferena signifcativa foi observada entre os grupos para os outros desfechos avaliados. Os autores concluem que novos ensaios clnicos bem desenhados devem ser estimulados, recomendando-se que a acupuntura pode ser utilizada como mtodo complementar, fcando restrito o seu uso aos casos em que no h indicao mdica imediata para interrupo da gravidez 5 (A). Um ensaio clnico publicado recentemente com 364 gestantes comparou acupuntura com acupuntura sham para induo do trabalho de parto. Observou-se que as pacientes no diferiram signifcativamente entre os grupos quanto necessidade de in- duo com outros mtodos, como prostaglandinas (RR=1,20; IC95%=0,96-1,51; p=0,11), ruptura artifcial das membranas (RR=0,93; IC95%=0,72-1,20; p=0,57), ocitocina (RR=0,89; IC95%=0,60-1,32; p=0,55), ruptura artifcial das membranas mais ocitocina (RR=0,87; IC95%=0,57-1,33; p=0,52) e pros- taglandinas com ocitocina e ruptura artifcial das membranas (RR=0,84; IC95%=0,37-1,91; p=0,68). O tempo mdio para o parto foi de 68,6 horas com a acupuntura e 65 horas no Grupo Controle. Os autores concluem que no existem diferenas entre os dois mtodos para induo do parto 14 (A). Outro ensaio clnico avaliou em 106 nulparas com ruptura prematura das membranas a infuncia da acupuntura sobre o Anlise crtica dos mtodos no-farmacolgicos de induo do trabalho de parto FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 197 trabalho de parto e a necessidade de outros mtodos de indu- o, comparado ao Grupo Controle sem acupuntura. No foi encontrada diferena signifcativa entre os grupos quanto me- diana do tempo de ruptura at a fase ativa do trabalho de parto (acupuntura: 15 horas versus Controle: 20,5 horas; p=0,34) e necessidade de outros mtodos de induo. Os autores concluem que a acupuntura no reduz o tempo do trabalho de parto e nem a necessidade de induo 15 (A). O estmulo para manter relaes sexuais tambm foi descrito como uma forma de induo natural. Realizou-se uma reviso sistemtica sobre este mtodo, porm s foi includo um nico ensaio clnico com 28 gestantes. Comparou-se a atividade sexual regular com a sua restrio, recomendando-se a no-estimulao mamria em ambos os grupos. No se encontrou nenhuma diferena signifcativa entre os grupos quanto aos desfechos maternos e fetais relacionados com a induo do parto, havendo necessidade de novos estudos bem desenhados 6 (A). Outro ensaio clnico incluiu 210 gestantes candidatas induo eletiva do parto, randomizadas para realizao de coito dirio ou para outro grupo em que a relao sexual era desencorajada. Observou-se que as mulheres do grupo da relao sexual relata- ram atividade sexual antes do parto com mais frequncia que o Grupo Controle (60,2 versus 39,6%; RR=1,5; IC95%=1,1-2,0; p=0,004), porm a taxa de trabalho de parto espontneo no diferiu signifcativamente entre os grupos (55,6 versus 52,0%; RR=1,1; IC95%=0,8-1,4; p=0,68) 16 (A). A estimulao mamria apresenta uma associao positiva com a contrao uterina, mas so necessrios mais estudos an- tes que esta possa ser indicada como mtodo seguro e efetivo para induo do parto. Em reviso sistemtica disponibilizada na Cochrane, foram includos seis ensaios clnicos com 719 gestantes, comparando a estimulao mamria ao placebo ou outros mtodos de induo. Quando se comparou a estimulao da mama a nenhuma interveno, no foi observada diferena signifcativa na incidncia de cesarianas ou de mecnio. A fre- quncia de hemorragia ps-parto foi reduzida no grupo em que se realizou a estimulao da mama (0,7 versus 6%; RR=0,16; IC95%=0,03-0,87). Os outros dois ensaios clnicos compararam a estimulao da mama com a ocitocina. No houve diferena signifcativa quanto incidncia de cesariana. Contudo, um dos estudos foi interrompido porque ocorreram trs mortes perina- tais com a estimulao da mama e uma com a ocitocina. Este estudo foi o nico a incluir gestaes de alto risco (0,7 versus 6%; RR=0,16; IC95%=0,03-0,87) 7 (A). A observao de que o leo de rcino pode estimular as contraes uterinas vem desde o antigo Egito. Uma reviso sistemtica encontrada na biblioteca Cochrane incluiu apenas um ensaio clnico, o qual comparou a administrao de 60 mL de leo de rcino, em dose nica, a nenhum tratamento. Observou- se que 57,7% das gestantes que fzeram uso do leo iniciaram o trabalho de parto em relao a 4,2%, das pacientes que no fzeram nenhum tratamento. Os autores da reviso sistemtica concluem que no existem dados sufcientes na literatura para recomendar sua utilizao na prtica clnica, sendo necessrios novos estudos de boa qualidade. A mesma reviso sistemtica iria incluir estudos sobre banho de imerso em gua morna e a utilizao de enema para induo do parto, porm no foi encontrado nenhum ensaio clnico de boa qualidade 8 (A). Mtodos mecnicos Os mtodos mecnicos foram os primeiros desenvolvidos para amadurecimento do colo e induo do parto. Utilizavam-se vrios tipos de cateteres, inclusive a sonda de Foley ou laminrias, as quais eram introduzidas no canal cervical ou no espao extra- amnitico. Eles nunca foram completamente abandonados, mas vm sendo substitudos pelos mtodos farmacolgicos nas ltimas dcadas. Os mtodos mecnicos apresentam como vantagens a facilidade de preservao, o baixo custo e menores efeitos colate- rais. Entretanto, so contraindicados nos casos de insero baixa de placenta, risco de infeco e desconforto materno 17 (D). A primeira utilizao de cateteres introduzidos no espao extra-amnitico para induo do trabalho de parto ocorreu em 1853, por Krause. Nesta poca o cateter era rgido, sendo pos- teriormente utilizado um cateter mais fexvel (sonda de Foley), tornando o mtodo conhecido como de Krause modifcado. A sonda de Foley ainda bastante utilizada para induo do trabalho de parto, principalmente nos casos em que h contraindicao para uso dos mtodos farmacolgicos, como na presena de cicatriz uterina anterior. Este mtodo consiste na insero de sonda de Foley n 12 ultrapassando o orifcio interno do colo, enchimento do balo e trao por fxao da sonda perna da gestante. O mecanismo de ao ocorre pela ao mecnica e tambm por liberao de prostaglandinas devido separao do crion da decdua. A sonda promove amadurecimento cervical, mas geralmente necessria a associao com a ocitocina para potencializar a contrao uterina 17 (D). A laminria de alga marinha esterilizada (Laminaria digita- ta ou Laminaria japonica) ou de material sinttico (Lamicel) um mtodo mecnico devido sua propriedade hidroflica. A laminria de alga marinha foi descrita desde o sculo 18, sendo abandonada por aumentar o risco de infeco. Na dcada de 1970, com as novas tcnicas de esterilizao, seu uso foi retomado com resultados satisfatrios. O mecanismo de ao depende de sua expanso radial que, por ocorrer lentamente, no provoca leses Souza ASR, Costa AAR, Coutinho I, Noronha Neto C , Amorim MMR FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 198 das fbras musculares do canal cervical, alm de provocar uma reao de corpo estranho causando liberao de prostaglandinas. Sua capacidade mxima de dilatao ocorre entre 12 e 24 horas, sendo necessria uma avaliao do colo uterino para identifcar a necessidade de substituio por outra de maior dimetro. Contudo, tem sido pouco utilizada devido ao surgimento de mtodos mais efetivos 17 (D). A reviso sistemtica disponibilizada na biblioteca Cochrane, atualizada pela ltima vez em 2001, incluiu 45 ensaios clnicos. Os autores concluem que no h evidncias sufcientes para determinar a efetividade dos diversos mtodos mecnicos em termos de probabilidade de parto vaginal dentro de 24 horas, principal desfecho dos ensaios clnicos sobre induo do parto, pois poucos estudos o avaliaram, quando comparados ao placebo ou prostaglandinas 9 (A). Quando os mtodos mecnicos foram comparados com as prostaglandinas, observaram-se riscos reduzidos de sndrome da hiperestimulao uterina (RR=0,14; IC95%=0,04-0,53) ou taquisistolia (RR=0,26; IC95%=0,13-0,54). Em mulheres com colo uterino desfavorvel, o amadurecimento cervical com mtodos mecnicos pareceu ser mais efetivo que a induo com ocitocina, pois a frequncia de cesarianas foi menor neste grupo (16,1 versus 31,8; RR=0,50; IC95%=0,29-0,87). Ressalta-se que, foram includos estudos bastante heterogneos com vrias intervenes e desfechos, alm de um nmero variado de par- ticipantes (12 a 416). Entretanto, os autores destacam como vantagens dos mtodos mecnicos a ampla disponibilidade e o baixo custo, especialmente da sonda de Foley, que tambm mais fcil de estocar e preservar do que as prostaglandinas. Especial ateno deve ser dada presena de contraindicaes, como por exemplo, uma placenta de insero baixa 9 (A). importante destacar que, apesar dessas vantagens, ainda no existem evidncias sufcientes sobre a superioridade dos mtodos mecnicos comparados aos farmacolgicos. Outra reviso sistemtica foi realizada para avaliar especif- camente a morbidade infecciosa decorrente do uso de mtodos mecnicos para induo do parto. Foram includos 30 ensaios clnicos avaliando as infeces materna e fetal com o uso do cateter de Foley, com ou sem infuso de soluo salina extram- nitica, laminria ou dilatadores higroscpicos para induo do trabalho de parto, comparados ao uso de agentes farmacolgicos ou placebo. Observou-se que os mtodos mecnicos aumenta- ram signifcativamente o risco de infeco quando comparados aos farmacolgicos (OR=1,38; IC95%=1,12-1,68). Resultado semelhante foi encontrado quando a comparao foi realizada apenas com o cateter de Foley (OR=1,50; IC95%=1,07-2,09), sem diferena signifcativa com relao infuso de soluo salina, laminria ou dilatadores higroscpicos. A infeco fetal tambm foi signifcativamente maior com a utilizao dos mtodos mecnicos em relao aos farmacolgicos. Os autores concluem que os mtodos mecnicos aumentam o risco de in- feco materna e fetal 18 (A). Outra possibilidade aventada que os mtodos mecnicos podem alterar a crvice uterina e causar parto prematuro em gestaes posteriores. Contudo, um estudo no encontrou dife- rena estatisticamente signifcativa entre o grupo que utilizou cateter de Foley e o que utilizou prostaglandina para induo do parto, em relao idade gestacional do parto em gestaes subsequentes 19 (B). Analisados em conjunto, todos estes estudos e revises sugerem que a sonda de Foley efetiva para induo do parto, cursando com menor frequncia de taquissistolia que as prosta- glandinas e que, portanto, o mtodo pode ser utilizado com esta fnalidade 9 (A). Porm, destaca-se que poucos estudos avaliaram o desfecho de parto vaginal dentro de 24 horas, no existindo evidncias sufcientes sobre a superioridade dos mtodos utili- zados para induo do parto. Alm disso, sugere-se um aumento na frequncia de infeco fetal quando so usados os mtodos mecnicos, em relao aos farmacolgicos 18 (A). Assim, recomenda-se que a sonda de Foley pode ser uti- lizada para essa fnalidade, especialmente nas mulheres com contraindicaes para uso dos mtodos farmacolgicos, como gestantes com cesariana anterior, pois a literatura sugere menor frequncia de taquisistolia ou hiperestimulao uterina 9 (A). Um estudo observou uma frequncia de parto vaginal de 78,6% em mulheres com cesariana anterior, as quais foram induzidas com balo duplo, no sendo encontrada nenhuma complicao 20 (B). Ressalta-se que devem ser respeitadas ainda as contraindicaes, sobretudo placenta de insero baixa 1 (D). Descolamento das membranas O descolamento das membranas um mtodo antigo de induo do parto e consiste na separao das membranas amnio- corinicas do segmento uterino inferior. Este procedimento tem o potencial de induzir o trabalho de parto devido ao incremento da produo local de prostaglandinas 10 (A). A reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane, que trata do descolamento das membranas para induo do parto, incluiu 22 ensaios clnicos, envolvendo 2.797 gestantes. Observou-se que o deslocamento das membranas reduziu signifcativamente a durao da gestao, a frequncia de gestaes que ultra- passaram 41 (RR=0,59; IC95%=0,46-0,74) e 42 semanas de gravidez (RR=0,28; IC95%=0,15-0,50) e a necessidade de outros mtodos formais de induo do parto (RR=0,60; Anlise crtica dos mtodos no-farmacolgicos de induo do trabalho de parto FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 199 IC95%=0,51-0,71). No houve evidncia de diferena quanto ao risco de cesarianas (RR=0,90; IC95%=0,70-1,15) ou no risco de infeces materna e fetal. O desconforto durante o exame vaginal (RR=2,83; IC95%=2,03-3,96) e o sangramento genital (RR=1,75; IC95%=1,08-2,83) foram frequentemente relatados. Os autores concluem que o uso em gestaes acima da 38 semana parece no produzir efeitos clnicos importantes, porm no h justifcativa para realizar rotineiramente o pro- cedimento em gestaes no-complicadas. Quando utilizado como um mtodo de induo, o descolamento de membranas promove efetivamente o incio do trabalho de parto. No entanto, a reduo na necessidade de outros mtodos formais (ocitocina, prostaglandinas e amniotomia) deve ser balanceada contra o risco de dor e desconforto para as pacientes 10 (A). Um recente ensaio clnico com 300 gestantes comparou o descolamento das membranas a no-realizao do procedimento para induo do trabalho de parto. No se observou diferena estatisticamente signifcativa quanto frequncia de ruptura pre- matura das membranas (descolamento: 12% versus controle: 7%; p=0,19). Entretanto, quando as pacientes apresentavam dilatao do colo uterino acima de 1 cm houve um aumento signifcativo da ruptura prematura das membranas no grupo submetido ao descolamento (9,1 versus 0%; RR=1,10; IC95%=1,03-1,18). Foram semelhantes nos dois grupos a frequncia de cesariana (descolamento: 17% versus controle: 11%; p=0,22), de parto vaginal (83 versus 89%; p=0,12), de gestaes com 41 semanas de gravidez que continuaram at a 42 semana (35 versus 22%; p=0,48) e de infeces materna e fetal 21 (A). Da mesma forma, outro ensaio clnico com 101 gestantes no encontrou diferenas signifcativas entre a realizao ou no do descolamento das mem- branas para a frequncia de lquido meconial (p=0,39), de ruptura prematura das membranas (p=0,68) e de cesarianas 22 (A). Em outro ensaio clnico randomizado envolvendo um n- mero maior de participantes (742 gestantes de baixo risco), observou-se que o descolamento das membranas na 41 semana de gravidez diminuiu signifcativamente o risco de gravidez ps-termo (23 versus 41%; RR=0,57; IC95%=0,46-0,71; NNT=6), mesmo quando foi realizada uma anlise por subgru- po, segundo a paridade (nulparas: 29 versus 46%; RR=0,62; IC95%=0,48-0,81; NNT=6 / primparas: 17 versus 34%; RR=0,49; IC95%=0,34-0,73; NNT=6). Efeitos adversos e outros desfechos materno e fetal foram similares em ambos os grupos, exceto hemorragia genital que foi mais frequente com o descolamento das membranas 23 (A). Desta forma, o RCOG recomenda que o descolamento das membranas deve ser oferecido s gestantes antes da utilizao de mtodos considerados formais para induo do trabalho de parto. As mulheres devem ser esclarecidas sobre o risco de dor e desconforto do procedimento 13 (D). Ruptura articial das membranas amniticas (amniotomia) A amniotomia, ou seja, a ruptura artifcial das membranas, um dos procedimentos mais frequentemente realizados em Obstetrcia. Em 1756, foi descrita por Thomas Denman, que reconheceu a necessidade de induzir e acelerar o trabalho de parto em algumas situaes obsttricas. O mecanismo pelo qual a amniotomia acelera o trabalho de parto permanece incerto. Acredita-se que quando as membranas so rompidas, ocorre a produo e a liberao de prostaglandinas e ocitocina, alm de que com a diminuio da quantidade de lquido amnitico h encurtamento das fbras miometriais, aumentando o ren- dimento da contratilidade uterina e promovendo a dilatao cervical 11,12,24 (D). Apesar de ser um procedimento simples, a amniotomia no isenta de riscos. Possveis complicaes como prolapso do cordo umbilical, compresso do polo ceflico com desaceleraes da frequncia cardaca fetal, aumento da taxa de infeco ascen- dente, sangramento fetal ou placentrio, embolia amnitica e desconforto materno podem ocorrer. Estudos sugerem que a amniotomia precoce aumenta a taxa de desaceleraes variveis graves da frequncia cardaca fetal, embora sem evidncia de efeito adverso sobre os desfechos neonatais 24 (B). Alm disso, recomendado deixar as membranas intactas pelo maior tempo possvel para reduzir a taxa de transmisso vertical do HIV. Em condies normais, as membranas permanecem intactas at a dilatao completa em 70% das gestaes 11,12,24 (D). Uma reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane incluiu dois ensaios clnicos comparando a realizao ou no da amniotomia para induo do trabalho de parto. Observou-se incremento da necessidade de ocitocina com a realizao de amniotomia, quando comparada com o uso da prostaglandina vaginal. Entretanto, so necessrios estudos mais amplos para avaliao do impacto sobre a morbidade e mortalidade materna e perinatal, alm de determinar sua efccia e segurana. Desta forma, nenhuma re- comendao quanto ao uso da amniotomia para a prtica clnica pode ser feita 11 (A). A amniotomia pode ser utilizada associada a outros mtodos para induo do parto. Encontrou-se uma reviso sistemtica na biblioteca Cochrane envolvendo 17 ensaios clnicos com 2.566 gestantes, comparando a utilizao ou no da amniotomia mais ocitocina para induo do parto. A amniotomia associada com ocitocina, em relao ocitocina isolada, apresentou menor taxa de partos vaginais no-ocorridos com 24 horas (ECR=2; n=256; RR=0,13; IC95%=0,04-0,41), no havendo diferena Souza ASR, Costa AAR, Coutinho I, Noronha Neto C , Amorim MMR FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 200 signifcativa em relao s prostaglandinas. Todavia, esta ltima comparao foi observada em apenas um pequeno estudo com 42 gestantes. Observou-se ainda uma menor taxa de lquido amnitico meconizado (ECR=1; n=184; RR=0,23; IC95%=0,07- 0,78) no grupo submetido amniotomia e ocitocina em relao a nenhum tratamento, e uma maior frequncia de hemorragia ps-parto em relao s prostaglandinas (ECR=2; n=160; RR=5,50; IC95%=1,26-24,07) 12 (A). Consideraes Finais Ainda no existem evidncias sufcientes para recomendar o uso rotineiro dos mtodos naturais para induo do parto. Estes mtodos incluem homeopatia, acupuntura, leo de rcino, enema, banho quente de imerso, relaes sexuais e estimulao mamria. Devido sua segurana, todavia, e estando em sua maior parte desprovidos de complicaes e contraindicaes podem ser usados quando no h urgncia de se induzir o trabalho de parto, como por exemplo, em gestaes no-complicadas que atingem a 40 semana. O uso em gestantes de alto risco no recomendado. Novos ensaios clnicos randomizados com tamanho amostral maior so recomendados para avaliar a efetividade destes mtodos. Dentre os mtodos mecnicos, o nico que foi sufciente- mente bem estudado foi o uso da sonda de Foley, que pode ser recomendado, sobretudo, quando h contraindicaes para o uso de mtodos farmacolgicos, como em mulheres com cicatriz de cesrea anterior. Deve-se levar em considerao o risco potencial de infeco materna e fetal. O descolamento de membranas representa um mtodo efetivo para induo do parto, porm o seu uso na prtica clnica limitado pela dor e pelo desconforto causados s pacientes. Uma possvel indicao para uso seria a partir de 40 e 41 semanas de gestao, quando no h indicao de induo imediata. Entretanto, a opinio da mulher impor- tante antes de se decidir por sua utilizao. A amniotomia no recomendada como mtodo de induo do parto, uma vez que no h evidncias sufcientes de sua efetividade e segurana, mes- mo quando combinada com ocitocina. Riscos potenciais como oligo-hidrmnio e infeco no foram adequadamente avaliados. No Quadro 1 encontram-se resumidas as atuais recomendaes para utilizao destes mtodos. Conitos de Interesse No h. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 107. Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114:386-97. 2. Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(5): 511.e1-15. 3. Bishop EH. Pelvis scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24(2):266-8. 4. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003399. Mtodo Recomendao Grau de recomendao Naturais Homeopatia No h evidncias sucientes para sua recomendao. A Acupuntura No h evidncias sucientes para sua recomendao, principalmente quando a induo do parto necessita ser imediata. A Relaes sexuais No h evidncias sucientes para sua recomendao. A Estimulao mamria No h evidncias sucientes para sua recomendao, principalmente em gestaes de alto risco. A leo de rcino, enema e banho quente de imerso No h evidncias sucientes para sua recomendao. A Articiais No-farmacolgicos Descolamento das membranas Recomendado com restries, devendo-se levar em considerao o desconforto causado. Considerar a opinio das pacientes. A Ruptura articial das membranas No h evidncias sucientes para sua recomendao, mesmo quando associada administrao intravenosa de ocitocina. H riscos potenciais que precisam ser mais bem estudados. A Mecnicos (sonda de Foley e laminria) Recomendado, sobretudo na vigncia de contraindicaes aos mtodos farmacolgicos. Deve-se levar em considerao o risco de infeco materna e fetal. A Quadro 1 - Mtodos para induo do trabalho de parto baseados em evidncias. Leituras suplementares 5. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002962. Review. 6. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD003093. 7. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2009. Oxford: Update Software. 8. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2): CD003099. Anlise crtica dos mtodos no-farmacolgicos de induo do trabalho de parto FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 201 9. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labor. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001233. 10. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2009. Oxford: Update Software. 11. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. 2000;(4): CD002862. 12. Howarth GR, Botha DJ. 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