NEUMOLOGA

EPOC
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OBJETIVO

Estandarizar el proceso diagnstico y teraputico el paciente con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) con el fin de lograr disminucin de la
morbilidad y mortalidad asociada esta patologa
DEFINICIN DE LA PATOLOGA

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso patolgico
que se caracteriza por limitacin al flujo areo, el cual no es
completamente reversible, la limitacin al flujo areo es progresiva y est
asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o
gases nocivos.
POBLACIN

Poblacin usuaria mdico de atencin primaria, mdicos familiares,
neumlogos, enfermeras jefe.

Poblacin objeto pacientes con EPOC.

ASPECTOS CLNICOS

El mdico general debe considerar que la EPOC es una enfermedad oculta en la
poblacin, que la mayora de personas desconocen que padecen la enfermedad,
o aquellos que la padecen no la conocen o no les interesa su control peridico
sino hasta cuando aparecen las complicaciones y es manejada por un equipo de
atencin primaria. Es por esta razn, que el mdico general debe siempre
considerar la deteccin precoz de la enfermedad en la poblacin en general
asintomtica y principalmente en aquellas personas con factores de riesgo.

Criterios diagnsticos

El diagnostico de EPOC debe considerarse en personas que presenten sntomas
caractersticos e historia de exposicin a factores de riesgo, especialmente
tabaquismo. Y debe confirmarse con la realizacin de la espirometra, que
demuestre (2).


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Historia Clnica

Se debe realizar historia clnica completa especialmente indagando sobre
sntomas, grado de disnea y factores de riesgo.

Sntomas:

TOS CRONICA
Intermitente o diaria
Con frecuencia matinal
Casi siempre se presenta durante el da
Ocasionalmente puede presentarse en la
noche.
EXPECTORACION
CRONICA
Intermitente o diaria
Con frecuencia matinal
Casi siempre se presenta durante el da
Ocasionalmente puede presentarse en la
noche.
Cualquier tipo de expectoracin puede
sugerir EPOC.
DISNEA
Intermitente o diaria
Con frecuencia matinal
Casi siempre se presenta durante el da
Ocasionalmente puede presentarse en la
noche.

Tomados aisladamente, estos sntomas no son diagnsticos. Sin embargo,
tomados en conjunto pueden sugerir el diagnstico de EPOC, que debe
confirmarse o descartarse por medio de la espirometra.

Clasificacin de la Disnea de Esfuerzo.

Grado 0 No hay disnea

Grado 1 Disnea al caminar rpido en lo plano o al subir una escalera o
una cuesta, (Disnea con ejercicio fuerte extenuante)

Grado 2 En lo plano, tiene que caminar mas despacio que otra persona
de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar
despacio
Grado 3 Debe detenerse al caminar en lo plano una cuadra o unos
minutos
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Grado 4 La intensidad de la disnea no le permite salir de casa o tiene
disnea al baarse o vestirse

Escala modificada de Disnea del Medical Research Council (MMRC)

Examen Fsico

Los hallazgos al examen fsico del paciente con EPOC dependen del grado de
obstruccin, la severidad de la hiperinflacin pulmonar y el hbito corporal. La
sensibilidad del examen fsico para detectar o excluir la EPOC moderadamente
severa es muy pobre y la reproducibilidad de los signos fsicos es muy variable.
De los signos clsicos, las sibilancias con la espiracin forzada y la prolongacin
del tiempo espiratorio indican la presencia de obstruccin al flujo de aire pero su
ausencia no la excluye ni su presencia sirve para determinar la severidad de la
obstruccin. La disminucin generalizada de los ruidos respiratorios, la limitacin
de la expansin del trax, la disminucin de la excursin diafragmtica y la
hiperresonancia a la percusin son hallazgos frecuentes en la enfermedad
avanzada pero tampoco se correlacin con la severidad de la alteracin
obstructiva. El uso de los msculos accesorios de la respiracin y la respiracin
con los labios fruncidos sugieren, por l contrario, alteracin obstructiva severa.

El Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease de 2004,
recomienda la siguiente clasificacin de acuerdo a su severidad:

SEVERIDAD CUADRO CLNICO EXMENES
VFE1/CVF < 70% P
bd y

LEVE
Tos y/o expectoracin
(no siempre),
No hay disnea
Examen fsico Normal

VFE
1
80%

MODERADO
Tos y/o expectoracin
Disnea con ejercicio
Examen fsico puede ser
normal

VFE
1
50% y
<80%


SEVERO
Tos y/o expectoracin
Mayor grado de disnea.
Exacerbaciones
frecuentes.
Signos de hiperinflacin
pulmonar, cianosis


VFE
1
< 50% y
30%
Hipoxemia
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MUY SEVERO
Mayor severidad de los
sntomas
Disnea severa
Signos de corazn
pulmonar crnico,
edema, cianosis
Exacerbaciones
frecuentes
VFE
1
<30% o
VFE
1
> 30% con
falla respiratoria
crnica
Hipoxemia
severa
Hipercapnia


PRUEBAS DIAGNSTICAS


ESPIROMETRA PRE Y POST BRONCODILATADOR


Es el nico estudio que confirma el diagnostico



VFE
1
/CVF < 70% despus de broncodilatador inhalado.

VFE
1
= Volumen forzado espiratorio en el 1
er
segundo, se mide en litros.

CVF = Capacidad Vital Forzada, se mide en litros.

VFE
1
/CVF = Relacin VFE
1
sobre CVF, se expresa como porcentaje.

LA ESPIROMETRIA NORMAL DESCARTA LA EPOC.
LA OBSTRUCCIN COMPLETAMENTE REVERSIBLE SUGIERE
ASMA.


Otros exmenes complementarios para establecer diagnsticos diferenciales
como gases arteriales, escanografa, capacidad de difusin, polisomnografa,
caminata de seis minutos solo son a consideracin del especialista.





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Diagnstico Diferencial













TRATAMIENTO


Los objetivos en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
deben estar encaminados a:

Reducir la mortalidad



Tratamiento no farmacolgico.

El pilar del tratamiento es la educacin, el objetivo es ayudar a mejorar las
condiciones generales del paciente; concientizacin sobre su enfermedad,
tratamiento y la importancia del manejo de los factores de riesgo (cesacin de
tabaco), para prevenir y/o reducir los episodios de exacerbacin, con el fin de
mejorar su calidad de vida.



Retardar la progresin de la enfermedad
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar la calidad de vida
Prevenir las complicaciones
Prevenir las exacerbaciones
Asma
Tuberculosis
Cncer de pulmn
Cuerpo extrao en vas respiratorias superiores
Neumoconiosis
Aspergilosis
Neumonas virales y bacterianas
Tromboembolismo pulmonar
Falla Cardaca
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Tratamiento farmacolgico.

El tratamiento farmacolgico debe ser escalonado de acuerdo a la severidad de
los sntomas y est orientado a disminuir los sntomas y mejorar la calidad de
vida.


SEVERIDAD MEDIDAS TERAPUTICAS


TODOS
Educacin
Suspender el tabaquismo
Evitar los otros factores de riesgo (humo lea,
polvos, qumicos)
Vacunacin anual contra influenza, quinquenal
contra neumococo

LEVES Salbutamol inhalado 2inh cada 4-6 horas segn los
sintomas

MODERADOS Bromuro de ipratropio regular 2-6 inh cada 6 horas
Salbutamol inhalado 2inh cada 4-6 horas segn los
sintomas







SEVEROS
Teofilina 200mg cada 12 horas (niveles
terapeuticos 5-15ug/ml)
Broncodilatadores de larga accin (
2
adrenrgicos
o Tiotropio) POR NEUMOLOGO
Corticoides inhalados a dosis elevadas (> 1g de
beclometasona /da o su equivalente) si las
exacerbaciones son frecuentes (> 3/ao) o en la
espirometra se demuestra respuesta significativa
al broncodilatador
Considerar combinacin de Broncodiladores de
larga accin b2 adrenrgicos (Salmeterol-
Formoterol) con esteroides inhalados (Budesonida-
fluticazona)
Rehabilitacin pulmonar POR NEUMOLOGO
MUY SEVEROS Todo lo anterior +
Oxigenoterapia a largo plazo (POR NEUMOLOGO)









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Flujograma tratamiento:









































SINTOMAS
INTERMITENTES:
Tos, sibilancias,
disnea con ejercicio
No Mejora
Salbutamol inhalado 2inh cada
4-6 horas segn los sintomas
Bromuro de Ipratropio 2 a 4 inh cada
6 horas + Salbutamol i 2inh cada 4-6
horas segn los sintomas

SINTOMAS
PERSISTENTES:
Tos, sibilancias,
disnea persistente No Mejora
Terapia combinada con Ipratropio 2-4 Inh
C/ 6 hs + Salbutamol 2-4 Inh C/6hs
No Mejora
Adicionar
Teofilina 200mg C/12Hs
No Mejora
Adicionar Beclometasona
x250mcg, 3inh cada 12 Hs
No mejora
Tiopropio c/ da o salmeterol o formoterol
c/ 12 hs (por especialista)
Considerar combinacin de Broncodiladores de
larga accin b2 adrenrgicos (Salmeterol-
Formoterol) con esteroides inhalados
(Budesonida-fluticazona)
(por especialista)

No Mejora
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Criterios de Remisin a Especialista (medicina interna o medicina
familiar)

EPOC severo y muy severo.

Indicaciones Para Administracin De Oxigeno A Largo Plazo

Para definir la administracin de oxgeno a largo plazo es necesario que la
enfermedad est estable por 8 semanas y el paciente reciba tratamiento
ptimo, la decisin debe basarse en la gasimetra arterial.
La oximetra se utiliza en los controles para ajustar la fraccin inspirada de
Oxigeno.


OXIGENO A LARGO PLAZO: INDICACIONES PARA RESIDENTES ENTRE 0
Y 1600 METROS SOBRE EL NIVEL DEL MAR
PaO2 en reposo 55 mmHg
PaO
2
en reposo > 55 y < 60 mmHg con uno de los siguientes signos:
a. Falla cardiaca congestiva
b. Hematocrito > 55%
c. Corazn pulmonar (por ECG o Ecocardiograma)
PaO
2
diurna normal con hipoxemia nocturna (PaO
2
55, SaO
2
< 88%)*
PaO2 normal en reposo con hipoxemia en ejercicio (PaO2 < 55, SaO2 <
88%)**
* Indicacin para administracin de Oxigeno nocturno
** Indicacin para administracin de Oxigeno durante el ejercicio


OXIGENO A LARGO PLAZO: INDICACIONES PARA RESIDENTES A MAS DE
1600 METROS SOBRE EL NIVEL DEL MAR
PaO
2
en reposo 45 mmHg
PaO
2
en reposo > 45 y < 50 mmHg con uno de los siguientes signos:
a. Falla cardiaca congestiva
b. Hematocrito > 55%
c. Corazn pulmonar (por ECG o Ecocardiograma)
PaO
2
diurna normal con hipoxemia nocturna (PaO
2
45, SaO
2
< 88%)*
PaO
2
normal en reposo con hipoxemia en ejercicio (PaO
2
45, SaO
2
<
88%)**
* Indicacin para administracin de Oxigeno nocturno
** Indicacin para administracin de Oxigeno durante el ejercicio


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Todo paciente quien, al egresar del hospital, se le ordene por vez
primera oxigeno domiciliario, debe ser revalorado entre los 30 a 90 das
del egreso para definir si requiere oxigeno a largo plazo.


Factores de riesgo.

Factores exposicionales: exposicin al humo de cigarrillo, humo de lea,
contaminacin ambiental, polvos y sustancias qumicas laborales, estado
socioeconmico bajo.
Factores del husped: deficiencia de alfa-1-anti-tripsina, hiperreactividad
bronquial.


Prevencin.


Recomendar a todo paciente hbitos de vida saludable.
Estimular la suspensin del cigarrillo.
Evitar la exposicin a otros factores de riesgo ambientales (slice, cadmio,
etc.).
Inmunizacin anual contra la influenza (cepa polivalente actualizada) y cada
cinco aos contra el Neumococo a todo adulto mayor de 65 aos, paciente
con enfermedad renal crnica, inmunodeficiencia o diabetes.
Actividad fsica permanente y la participacin en actividades sociales y
comunitarias.
















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Diagrama de flujo de manejo de pacientes.









































VFE
1
/CVF < 70% despus de broncodilatador
inhalado
VFE
1
= Volumen forzado espiratorio en el 1
er
segundo,
se mide en litros
CVF = Capacidad Vital Forzada, se mide en litros
VFE
1
/CVF = Relacin VFE
1
sobre CVF, se expresa como
porcentaje
SEVERIDAD
CUADRO CLNICO EXMENES
VFE1/CVF < 70% P bd y

LEVE
Tos y/o expectoracin (no siempre),
No hay disnea
Examen fsico Normal

VFE1 80%

MODERADO
Tos y/o expectoracin
Disnea con ejercicio
Examen fsico puede ser normal

VFE1 50% y <80%


SEVERO
Tos y/o expectoracin
Mayor grado de disnea.
Exacerbaciones frecuentes.
Signos de hiperinflacin pulmonar, cianosis

VFE1 < 50% y 30%
Hipoxemia



MUY SEVERO
Mayor severidad de los sntomas
Disnea severa
Signos de corazn pulmonar crnico, edema,
cianosis
Exacerbaciones frecuentes
VFE1 <30% o
VFE1 > 30% con falla
respiratoria crnica
Hipoxemia severa
Hipercapnia
Para definir la administracin de oxgeno a largo plazo
es necesario que la enfermedad est estable por 8
semanas y el paciente reciba tratamiento ptimo, la
decisin debe basarse en la gasimetra arterial.
La oximetra se utiliza en los controles para ajustar la
fraccin inspirada de Oxigeno.

CLASIFICAR SEGN SINTOMAS Y ESPIROMETRIA
En TODOS los pacientes hacer Educacin sobre complicaciones de la enfermedad, uso adecuado de inhaladores,
consejeria en abandono de tabaco y evitar otros factores de riesgo (humo lea, polvos, qumicos). Vacunacin
anual contra influenza, Quinquenal contra neumococo

Bromuro de Ipratropio 2 a 4
inh cada 6 horas + Salbutamol
i 2inh cada 4-6 horas segn los
sntomas+ teofilina 200 mg
c/12hs (de acuerdo a evolucin
clnica)+ beclometasona
x250mcg 3inh cada 12 hs (de
acuerdo a evolucin clnica)
Considerar valoracin por
especialista
SEVERO MODERADO LEVE MUY SEVERO
Bromuro de Ipratropio
2 a 4 inh cada 6 horas +
Salbutamol i 2inh cada
4-6 horas segn los
sintomas

INICIAR MANEJO
CON LO ANTERIOR
Y ENVIAR A
ESPECIALISTA
Salbutamol
inhalado 2inh cada
4-6 horas segn los
sintomas
+
FACTORES DE RIESGO
TABAQUISMO
EXPOSICIONES
OCUPACIONALES
HUMO DE LEA
CONTAMINACION
AMBIENTAL
DEFICIENCIA DE
ALFA 1
ANTITRIPSINA

SINTOMAS
TOS
DISNEA
EXPECTORACION
EPISODIOS REPETIDOS
DE BRONQUITIS AGUDA
ESPIROMETRIA
EVALUAR OTROS
DIAGNOSTICOS
TRATAMIENTO
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CONTROL Y SEGUIMIENTO

SEVERIDAD CONSULTA EXAMENES

LEVES
Cada seis meses mdico
general o con apoyo
medicina familiar
Espirometra anual o bianual.

MODERADOS
Trimestral por mdico
general o con apoyo de
medicina familiar;
Semestral con Medicina
Interna o Neumologa
Espirometra anual.
RX del torax Anual.
Caminata de 6 minutos anual



SEVEROS
Mensual por mdico general
con apoyo medicina
familiar; Trimestral por
internista o neumlogo
Espirometra anual.
RX del trax anual.
Caminata de 6 minutos anual.
Cuadro hematico anual. Oximetra
trimestral



MUY SEVEROS




Mensual por Internista o
neumlogo
Espirometra anual. Cuadro
hemtico anual.
Electrocardiograma anual.
Caminata de 6 minutos anual.
Oximetria mensual o bimensual,
Gases arteriales anuales

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica EPOC. Diagnstico y manejo integral.
Recomendaciones. Rev Colomb Neumol 2003; 15(supl): S1-S34.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. Updated 2006. (www.gold.copd.org)
Standard for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir 2004; 23: 932-946.
Gua de practica Clnica de diagnstico y tratamiento de la EPOC. SEPAR-
ALAT 2007 . www.separ.es
ELABORADO POR

Dr. Ernesto Polonia Fierro
Dr. Andrs Santiago Caballero Arteaga


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APROBADO POR

Dr. Andrs Caballero Arteaga - Director Cientfico Clnica Colsanitas


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Comentario [GIR1]:

VERSIN QUE SE
MODIFICA
... [1]
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COMUNICACIN
VERSIN
QUE SE
MODIFICA
TEMA MODIFICADO BREVE DESCRIPCIN DEL CAMBIO
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