ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI ICU/ICCU
STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : 1. Syaifurrahman Hidayat (KP. 04.00278)
: 2. Yulfrina Enggar Bhakti (KP. 04.00280)
Tempat Praktek : Ruang ICU/ICCU RSUD Wates
Tanggal Pengkajian : 5 November 2009
Tanggal Praktek : 2 7 November 2009

A. Identitas Pasien
Nama : Tn K
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Serang, Sendang Sari, Pengasih, Wates Kulon Progo
Pekerjaan : Wiraswata
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Akut Myokard Infark (AMI)

Penanggung Jawab
Nama : Ny H
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Serang, Sendang Sari, Pengasih, Wates Kulon Progo
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelami : Perempuan
Hubungan Dengan Pasien : Istri klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan seseg dan nyeri pada dada kanan dan kiri dan badannya terasa
lemah, dengan skala nyeri 7 dan nyeri terjadi saat seseg muncul dengan durasi 10
20 menit dan lama 7 15 menit, klien tampak gelisah dan selalu mengubah posisi
tidur ditempat tidurnya, serta klien tampak meringis kesakitan saat nyeri muncul.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan seseg telah terjadi sejak 3 hari yang lalu dan klien berobat ke
dokter umum, pada tanggal 4 November 2009 jam 17.00 WIB Klien datang dari
UGD RSD Wates dengan keluhan seseg dan nyeri pada dada sebelah kanan dan
kiri, dan klien mondok di ruang ICU dengan terpasang infuse pada tangan kanan
sejak tanggal 4 November 2009, infus RL 20 tetes/menit, luka tusukan jarum infuse
tertutup dengan kasa dan keadaan kassa bersih, serta klien terpasang DC dengan
pengeluaran urine warna kuning, volume 300 cc/8jam dan bau khas urine.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak penah mondok dirumah sakit dan klien tidak mempunyai
riwayat penyakit Hipertensi dan DM.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit seperti
Hipertensi, DM dan Jantung.

C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan dengan menjaga kesehatan bagi bagi dirinya merupakan hal
yang paling utama untuk dijaga karena dengan tubuh yang sehat klien dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dengan maksimal dan bekerja dengan baik
mengingat pekerjaan klien adalah pekerjaan yang memelukan tenagan dan energi
yang berstamina. Pasien mengatakan selalu memeriksakan dirinya ke dokter ketika
penyakitnya kambuh atau seseg pada klien mulai muncul
2. Pola Nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan klien baik, klien makan 3 kali/hari dengan nasi,
lauk dan pauk, selama di rumah sakit klien makan habis dengan diit jatung yang
diberikan dari rumah saki, klien minum 3 -5 gelas/hari dengan air putih dan susu
3. Pola Eliminasi
Klien BAB 1 kali/hari dengan konsistansi lembek, warna kuning dan bau khas
feses, klien terpasang DC sejak tanggal 4 November 2009 dengan pengeluaran
urine warna kuning dengan volume 300cc/8 jam dan bau khas urine.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan
Diri
0 1 2 3 4
Makan/minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi /ROM V



Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat Bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dengan alat Bantu
dan dibantu orang
lain
4 : tergantung total

5. Oksigenasi
Pola nafas klien tidak efektif, pernafasan dangkal dengan RR 30 x/menit dan klien
tampak sesak nafas dan nyeri pada dada, klien menggunakan alat bantu oksigen
yaitu dengan kanul binasal 2 liter/menit
6. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan dapat tidur nyeyak setelah sampai di ruang ICU, klien tidur 6-8
jam dan klien dapat tidur siang 2-4 jam bila seseg tidak muncul.
7. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien mengatakan penyakitnya adalah penyakit yang serius dan harus segera
ditangani, klien tampak bingun dan selalu meminta tolong kepada perawat untuk
selalu memperhatikan perkembangan penyakit. Pandangan pasien baik terbukti
pasien dapat berkomunikasi dengan perawat, pendengaran pasien normal dimana
pasien dapat menjawab semua pertanyaan perawat.
8. Pola Seksual dan reproduksi
Klien mengatakan menpunyai 2 anak kandung yang masih muda dan adaknya baru
lulus dari bangku sekolah, hubungan suami istri klien dengan istrinya baik.
9. Pola Peran dan Hubungan
Klien biasa berkomunikasi dengan bahasa jawa, klien selalu dekat dengan istrinya,
hubungan pasien dengan keluargabaik, kien mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarganya dan perawat yang
merawatnya.
10. Pola Manajemen Koping Stres
Klien tampak gelisah, klien megatakan takut terjadi sesuatu dengan dirinya karena
klien adalah tulang punggung keluarga yang masih harus membiayai anak-
anaknya untuk sekolah, klien tampak cemas dengan keadaannya yang selalu seseg,
dan klien mengatakan bahwa klien merasa tidak yakin untuk sembuh dari
penyakitnya.
11. Sistem Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam, klien malaksanakan ibadah sholat 5 waktu. serta selalu
berdoa atas kesembuhannya

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran
Keadaan umum klien lemah
Kesadaran klien : compos mentis
Eye opening : 4 Verbal : 5
Motorik : 6 GCS : 15
2. Vital Sign
TD : 160/ 90 mmHg BB : 45 kg
S : 36,5
o
C TB : 159 cm
N : 101 x/menit IMT : 17,8%
RR : 30 x/menit
3. Kepala
Bentuk mesochepal, muka klien tampak pucat, keadaan rambut kering dan kotor
warna rambut hitam dan keadaan rambut tampak berantakan
4. Mata, telinga, hidung :
- Mata simetris antara kanan dan kiri, pupil ishokor, skelera tidak ikterik,
kunjungtiva tidak anemis, tidak ada secret pada kedua mata
- Telinga bentuk simetris antara kanan dan kiri terdapat secret dalam telinga
- Hidung bentuk simetris, terdapat secret dalam hidung
5. Mulut
Mulut berbau, gigi agak kuning dan kotor dan jumlah gigi utuh, mukosa bibir
kering, tidak ada stomatitis pada bibir.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan JVP, dan
tidak ada nyeri tekan pada daerah leher.
7. Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat retraksi pada dinding dada kiri tampak
lebih tinggi dari dada kanan saat klien melakukan ekspirasi
- Palpasi : Premitus kanan dan kiri tidak sama, terjadi peninggalan gerak pada
dinding dada sebelah kiri
- Perkusi : Suara paru hipersonor pada intercosta 3-4 kanan dan kiri, suara
jantung redup pada intercosta 4-5 kanan dan kiri.
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler
8. Abdomen
- Inspeksi : Kulit kotor, warna kuning langsat, tida ada luka
- Auskultasi : Paristaltik usus 12\3x/menit dengan kekuatan lemah
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abodomen bagian atas atau bawah,
dan tidak ada massa pada abdomen
9. Genetalia
Klien terpasang DC sejak tanggal 4 November 2009 dengan pengeluaran urine
warna kuning, volume 300 cc/8 jam dan bau khas urine


10. Ekstrimitas
- Atas : Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, pergerakan
bebas, terpasng infuse pada tangan kanan sejak tanggal 4 November 2009, infus
RL 20 tetes/menit, luka tusukan jarum infuse tertutup dengan kasa dan keadaan
kassa bersih
- Bawah : Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri, pergerakan bebas, dan
tidak ada odem pada ektremitas atas dan bawah.
11. Kulit
Kulit lembab, warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, kapiler refil normal

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah Lengkap Tanggal 5 November 2009
WBC 5,5 10
3
/ul 4,8 10,8
RBC 3,87 10
6
/ul 4,2 5,2
HGB 11,6 g/dl 14 18
HCT 34,9 % 42 52
MCV 90,2 fl 79 99
MCH 30,0 fl 27 31
MCHC 33,2 pg 33 37
PLT 98 - 10
3
/ul 150 450
RDW 50,6 fl 11,5 14,5
PDW 14,8 fl 9 13
MPV 11,2 fl 7,2 11,1
P-LCR 34,0 % 15 25
2. Pemeriksaan EKG Tanggal 5 November 2009
Interprestation
Antrial fibrillation with a competing junctional pacemaker rightward axis ST dan T
wave abnormality, condisider interior ischemia or digitalis effect abnormal ECG.

F. Therapi Medik
Pemberian obat melalui intra vena (IV) sejak tanggal 4 November 2009
- ISDM 5 mg/12 jam
- Aspileyt 80 mg/12 jam
- Ranitidin 50 mg/24 jam
- Ketorolac 30 mg/12 jam
- Infus D5% 500 ml 20 tpm
G. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS :
- Klien mengatakan badannya
terasa lemah
DO :
- Keadaan umum klien lemah
- Kesadaran compos mentis
- GCS : E
4
V
5
M
6

- Keadaan kulit lembab
- TD : 160/ 90 mmHg, S : 36,5
o
C
N : 101 x/menit, RR : 30 x/menit
- Pemeriksaan EKG Tanggal 5
November 2009
Interprestation
Antrial fibrillation with a
competing junctional pacemaker
rightward axis ST dan T wave
abnormality, condisider interior
ischemia or digitalis effect
abnormal ECG
- HGB :11,6 g/dl
Perfusi jaringan
tidak efektif
Penurunan
konsentrasi Hb dan
darah , Suplai
oksigen berkurang
2 DS :
- Klien mengatakan seseg dan nyeri
pada dada kanan dan kiri, dengan
skala nyeri 7 dan nyeri terjadi saat
seseg muncul dengan durasi 10
20 menit dan lama 7 15 menit,
DO :
- Klien tampak gelisah dan selalu
mengubah posisi tidur ditempat
tidurnya,
- Klien tampak meringis kesakitan
saat nyeri muncul
- N : 101 x/menit
Nyeri akut Agen injury
biologis
(peningkatan
tekanan
kontraktilitas
miokard)

3 DS :
- Klien mengatakan seseg dan nyeri
pada dada kanan dan kiri
DO :
- Pola nafas klien tidak efektif,
pernafasan dangkal
- TD : 160/ 90 mmHg, S : 36,5
o
C
RR 30 x/menit
- Klien tampak sesak nafas
- Klien terpasang alat bantu
oksigen yaitu dengan kanul
binasal 2 liter/menit
- Terdapat retraksi pada dinding
dada kiri tampak lebih tinggi dari
dada kanan saat klien melakukan
ekspirasi
- Premitus kanan dan kiri tidak
sama, terjadi peninggalan gerak
pada dinding dada sebelah kiri
Pola nafas tidak
efektif
Nyeri, deformitas
dinding dada

No Data Masalah Etiologi
4 DS :
- Klien mengatakan badannya terasa
lemah
DO :
- Keadaan umum klien lemah
- Makan/minum, toileting
berpakaian dan berpindah klien
dibantu dengan alat Bantu dan
orang lain
- Keadaan rambut kering dan kotor
warna rambut hitam dan keadaan
rambut tampak berantakan
- Terdapat secret dalam telinga dan
hidung
- Mulut berbau, gigi agak kuning
dan kotor dan mukosa bibir
kering,

Defisit self care
(makan/minum,
toileting, mandi
dan berpakaian)
Kelemahan

5 DS : -
DO :
- Klien terpasang DC sejak tanggal
4 November 2009 dengan
pengeluaran urine warna kuning,
volume 300 cc/8 jam dan bau
khas urine
- Terpasng infuse pada tangan
kanan sejak tanggal 4 November
2009, infus RL 20 tetes/menit,
luka tusukan jarum infuse tertutup
dengan kasa dan keadaan kassa
bersih
- WBC : 5,510
3
/ul
- RBC : 3,87 - 10
6
/ul
- Suhu : 36,5
o
C
Resiko infeksi Prosedur infasif

H. Perioritas Masalah Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri, deformitas dinding dada
2. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dan
darah , Suplai oksigen berkurang
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan tekanan
kontraktilitas miokard)
4. Defisit self care (makan/minum, toileting, mandi dan berpakaian) berhubungan
dengan kelemahan
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif


ASUHAN KEPERAWATAN PADA TnW DENGAN
AKUT MYOKARD INFARK (AMI) DI RUANG ICU/ICCU
RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA



Untuk Memenuhi Laporan Kelompok Praktik Klinik
Stase Keperawatan Gawat Darurat Program Pra Ners


















Disusun Oleh:
Syaifurrahman Hidayat KP. 04.00278
Yulfrina Enggar Bhakti Kp. 04.00280





PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
2009/2010


LEMBAR PENGESAHAN






Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Laporan Kelompok Praktik Klinik
Stase Keperawatan Gawat Darurat Program Pra Ners
STIKES Wira Husada Yogyakarta









Pelaksana Praktik
Tempat Ruang ICU/ICCU RSUD Wates Kulon Progo Yogyakarta
Tanggal : 2 14 November 2009








Disusun Oleh:
Syaifurrahman Hidayat KP. 04.00278
Yulfrina Enggar Bhakti Kp. 04.00280






Mengetahui


Pempimbing Akademik Pembimbing Klinik




Agus Joko. P., S.Kep, Ns Agus Joko. P., S.Kep, Ns