El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (el Colegio) convoc a una
tarea vigor de expertos en el manejo de la hipertensin en el embarazo para
examinar los datos disponibles y publicar las recomendaciones basadas en la evidencia para clnica la prctica. El Grupo de Trabajo sobre la Hipertensin en el Embarazo comprendidas 17 cientficos clnicos de los campos de obstetricia, medicina materno-fetal, hipertensin, medicina interna, nefrologa, anestesiologa, la fisiologa, y la defensa del paciente. Este resumen ejecutivo incluye un resumen de los contenidos y tareas recomendaciones del grupo de cada captulo en el informe y est destinado para complementar, no sustituir, el informe. Los trastornos hipertensivos del embarazo continan siendo una importante problema de salud para las mujeres y sus recin nacidos en el Estados Unidos. La preeclampsia, ya sea solo o superpuesto el preexistente (crnicas) hipertensin, regalos el mayor riesgo. Aunque la atencin prenatal adecuada, con la observacin de las mujeres en busca de signos de preeclampsia y luego la entrega de rescindir el desorden, tiene reducido el nmero y el alcance de los malos resultados, morbilidad materno-fetal grave y la mortalidad sigue ocurrir. Algunos de estos resultados adversos son evitables, mientras que otros se pueden mejorar. Tambin, aunque algunos de los problemas que enfrentan los recin nacidos estn relacionados directamente a la preeclampsia, una gran proporcin son secundarios a la prematuridad que resulta de la apropiada entrega inducida de los fetos de las mujeres que son enfermo. El manejo ptimo requiere una estrecha observacin signos y hallazgos premonitorios y, despus de establecer el diagnstico, la entrega en el momento ptimo para ambos el bienestar materno y fetal. Evidencia clnica ms reciente para guiar este momento ya est disponible. crnica la hipertensin se asocia con morbilidad fetal en el forma de restriccin del crecimiento y la morbilidad materna se manifiesta como aumento severo en la presin arterial (BP). Sin embargo, la morbilidad materna y fetal aumenta dramticamente con la superposicin de preeclampsia. Uno de los principales retos en el cuidado de las mujeres con hipertensin crnica es descifrar si crnica hipertensin ha empeorado o si la preeclampsia ha desarrollado. En este informe, el grupo de trabajo ofrece sugerencias para el reconocimiento y la gestin de esta condicin desafiante En los ltimos 10 aos, ha sido sustancial los avances en la comprensin de la preeclampsia, as como el aumento de los esfuerzos para obtener evidencia para guiar la terapia. No obstante, sigue habiendo mbitos en los que la evidencia es escasa. La evidencia es ahora claro que la preeclampsia es asociado con (CV) las enfermedades cardiovasculares ms tarde-vida; Sin embargo, se necesitan ms investigaciones para determinar cmo la mejor manera de utilizar esta informacin para ayudar a los pacientes. la tarea fuerza tambin ha identificado los problemas en la gestin de preeclampsia que merecen una atencin especial. En primer lugar, es el incumplimiento por parte de los proveedores de salud para apreciar la naturaleza multisistmica de preeclampsia. Esto es en parte debido a los intentos de diagnstico rgido, que se dirige en el informe. En segundo lugar, la preeclampsia es un proceso dinmico, y un diagnstico como el "preeclampsia leve" (que se desaconseja) slo se aplica en el momento de la diagnstico se establece ya que la preeclampsia por la naturaleza es progresiva, aunque a ritmos diferentes. El manejo adecuado exige reevaluacin frecuente por caractersticas severas que indican las medidas presentadas en las recomendaciones (que se enumeran despus los resmenes de los captulos). Se ha sabido para muchos aos que la preeclampsia puede empeorar o presentes en la primera vez despus del parto, que puede ser un escenario importante para los eventos adversos maternos. En este informe, la tarea fuerza proporciona directrices para tratar de reducir materna la morbilidad y la mortalidad en el perodo postparto. El Enfoque El grupo de trabajo utiliza la evaluacin de la evidencia y la recomendacin estrategia desarrollada por la clasificacin de Recomendaciones de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE) Grupo de Trabajo (disponible en www. gradeworkinggroup.org/index.htm). Debido a su utilidad, esta estrategia se ha adaptado en todo el mundo por un gran nmero de organizaciones. Con el grado de Trabajo Enfoque de grupo, la funcin de los grupos de trabajo de expertos y los grupos de trabajo es evaluar la evidencia disponible con respecto a una decisin clnica que, a causa de limitado tiempo y recursos, sera difcil para el proveedor de servicios de salud promedio de lograr. El experto grupo luego hace recomendaciones basadas en la evidencia que son coherentes con los valores tpicos de los pacientes y preferencias. El grupo de trabajo evalu la evidencia para cada recomendacin, las implicaciones, y la confianza en las estimaciones del efecto. Con esta combinacin, la informacin disponible se evalu y recomendaciones se hicieron. En este informe, la confianza en las estimaciones del efecto (calidad) de la evidencia disponible se juzga como muy bajo, bajo, moderado o alto. Las recomendaciones son las prcticas acordadas por la grupo de trabajo como el curso de accin ms apropiado; que se califican como fuerte o calificado. Una recomendacin fuerte es uno que est tan bien soportado que sera el enfoque adecuado para prcticamente todo pacientes. Podra ser la base para la poltica de atencin de salud. A recomendacin cualificado es tambin uno que sera juzgado como apropiado para la mayora de los pacientes, pero podra no ser la recomendacin ptima para algunos pacientes (cuyos valores y preferencias diferentes, o que tienen diferentes actitudes hacia la incertidumbre en las estimaciones de efecto). Cuando el grupo de trabajo ha hecho una recomendacin cualificado, el mdico y el paciente se les anima a trabajar juntos para llegar a una decisin basado en los valores y juicio y subyacente estado de salud de un paciente particular en una determinada situacin. Clasificacin de los trastornos hipertensivos del Embarazo El grupo de trabajo decidi seguir utilizando la clasificacin esquema introducido por primera vez en 1972 por el Colegio y modificado en 1990 y 2000 informes de la de Trabajo Grupo de la Presin Arterial Alta Educacin Nacional Programa. Clasificaciones similares se pueden encontrar en el Sociedad Americana de Hipertensin directrices, as como Colegio Prctica Boletines. Aunque el grupo de trabajo ha modificado algunos de los componentes de la clasificacin, esta clasificacin bsica, preciso y prctico fue utilizado, que considera la hipertensin durante el embarazo slo en cuatro categoras: 1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica (de cualquier causa), 3) crnica hipertensin con preeclampsia superpuesta, y 4) la hipertensin gestacional. Es importante destacar que la siguiente componentes fueron modificados. En reconocimiento de la naturaleza sindrmica de la preeclampsia, el grupo de trabajo tiene eliminado la dependencia del diagnstico sobre la proteinuria. En ausencia de proteinuria, la preeclampsia es diagnosticado como hipertensin en asociacin con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro), insuficiencia heptica(niveles sanguneos elevados de transaminasas hepticas a dos veces la concentracin normal), el nuevo desarrollo de la insuficiencia renal (elevado creatinina srica mayor de 1,1 mg / dL o una duplicacin de la creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o de nueva aparicin cerebral o alteraciones visuales (ver Cuadro E- 1). gestacional la hipertensin es la elevacin BP despus de 20 semanas de gestacin en ausencia de proteinuria o la mencionada hallazgos sistmicos, hipertensin crnica es la hipertensin que es anterior embarazo, y superpuesta preeclampsia es la hipertensin crnica en asociacin con preeclampsia. Establecer el diagnstico de La preeclampsia o eclampsia Los criterios de BP se mantienen de las recomendaciones anteriores. La proteinuria se define como la excrecin de 300 mg o ms de protenas en orina de 24 horas. Alternativamente, una excrecin cronometrado que se extrapola a este Valor de orina de 24 horas o una relacin protena / creatinina de al menos 0,3 (cada uno mide como mg / dL) se utiliza. Debido la variabilidad de las determinaciones cualitativas (tira reactiva prueba), este mtodo no se recomienda para uso diagnstico a menos que otros mtodos no estn fcilmente disponibles. Si este enfoque debe ser utilizado, una determinacin de 1+ es considerado como el punto de corte para el diagnstico de la proteinuria. En vista de estudios recientes que indican un mnimo relacin entre la cantidad de protena urinaria y el resultado del embarazo en la preeclampsia, proteinuria masiva (superior a 5 g) ha sido eliminado de la consideracin de la preeclampsia como grave. adems, porque la restriccin del crecimiento fetal se gestiona de manera similar en las mujeres embarazadas con y sin preeclampsia, que ha sido eliminado como un hallazgo indicativo de preeclampsia severa (Tabla E-1).
CAJA E-1. Caractersticas graves de preeclampsia (Cualquiera de estos resultados) ^ La presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o una presin arterial diastlica de 110 mm Hg o mayor en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia, mientras el paciente est en reposo en cama (a menos antihipertensivo La terapia se inicia antes de este tiempo) La trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro) Insuficiencia heptica segn lo indicado por las concentraciones en sangre anormalmente elevados de enzimas hepticas (a dos veces la concentracin normal), intenso y persistente en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico que no responde a la medicacin y no explicada por otros diagnsticos, o ambos Concentracin de insuficiencia renal progresiva (creatinina srica superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin de la concentracin de creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal) Edema pulmonar Alteraciones cerebrales o visuales Nuevo de inicio.
Prediccin de la preeclampsia Una gran cantidad de esfuerzo se ha dirigido a la identificacin de factores demogrficos, analitos bioqumicos, o hallazgos biofsicos, solos o en combinacin, para predecir al principio del embarazo el desarrollo posterior de preeclampsia. Aunque hay algunos alentadores hallazgos, estas pruebas an no estn listos para su uso clnico. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Pruebas de deteccin para predecir la preeclampsia ms all de la obtencin de una historia clnica adecuada para evaluar la presencia de No se recomienda factores de riesgo. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Prevencin de la Preeclampsia Est claro que los antioxidantes vitamina C y vitamina E son intervenciones no efectivas para prevenir la preeclampsi o los resultados adversos de la preeclampsia en no seleccionado mujeres con alto riesgo o de bajo riesgo de preeclampsia. calcio puede ser til para reducir la gravedad de la preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de calcio, pero este hallazgo no es relevante a una poblacin con una adecuada la ingesta de calcio, tal como en los Estados Unidos. El la administracin de dosis bajas de aspirina (60 a 80 mg) para evitar preeclampsia se ha examinado en los metanlisis de ms de 30.000 mujeres, y parece que hay un ligero efecto de reducir la preeclampsia y la resultados perinatales adversos. Estos hallazgos no son clnicamente relevantes para las mujeres de bajo riesgo, pero puede ser relevante a las poblaciones en riesgo muy alto en los cuales el nmero para tratar de lograr el resultado deseado ser sustancialmente menor. No hay evidencia de que el reposo en cama o restriccin de sal reduce el riesgo de preeclampsia. RECOMENDACIONES DE TAREA Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia de inicio temprano y el parto prematuro a menos de 34 0/7 semanas de gestacin o preeclampsia en ms de un embarazo previo, iniciar la administracin de diario de dosis baja (60 a 80 mg) de aspirina a partir de la Se sugiere final del primer trimestre. * Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado * Meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres en aleatorizado ensayos de la aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y la morbilidad de la preeclampsia y revela evidencia de riesgo grave, aunque a largo plazo efectos fetales no pueden ser excluidas. El nmero de mujeres que tratar para tener un efecto teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, una discusin del uso de aspirina a la luz del riesgo individual se justifica
TABLA E-1. Criterios diagnsticos de preeclampsia ^ La presin sangunea Mayor que o igual a 140 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 90 mm Hg diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia despus de 20 semanas de gestacin en un Mujer con una presin arterial previamente normal Mayor que o igual a 160 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg diastlica, la hipertensin puede ser confirmado dentro de un corto intervalo de tiempo (minutos) para facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna y La proteinuria Mayor o igual a 300 mg por la recoleccin de orina de 24 horas (o esta cantidad extrapolado de una coleccin peridica) o Relacin de protena / creatinina mayor o igual a 0,3 * La lectura de la varilla medidora de 1 + (usa solamente cuando otros mtodos cuantitativos no est disponible) O en ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva aparicin de cualquiera de lo siguiente: La trombocitopenia Conteo de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro Concentraciones Insuficiencia renal creatinina srica superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin del suero concentracin de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal Insuficiencia heptica Las concentraciones sanguneas elevadas de transaminasas hepticas a dos veces la concentracin normal de El edema pulmonar Cerebral o visual sntomas * Cada mide en mg / dl.La administracin de vitamina C o vitamina E para prevenir la preeclampsia no se recomienda. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Se sugiere que la sal en la dieta no se restringir durante embarazo para la prevencin de la preeclampsia. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Se sugiere que el reposo en cama o la restriccin de la otra actividad fsica no ser utilizado para la prevencin primaria de la preeclampsia y sus complicaciones. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Gestin de preeclampsia y el sndrome de HELLP Los ensayos clnicos han proporcionado una base de pruebas para guiar gestin de varios aspectos de la preeclampsia. Sin embargo, varias preguntas importantes siguen sin respuesta. Crticas de datos de mortalidad materna revelan que muertes podran evitarse si los proveedores de cuidado de la salud siguen siendo alertar a la probabilidad de que la preeclampsia progresar. Los mismos comentarios indican que la intervencin en forma aguda las mujeres que padecen de disfuncin mltiple de rganos es a veces retrasado debido a la ausencia de proteinuria. Adems, la acumulacin de informacin indica que el cantidad de proteinuria no predice materna o fetal resultado. Es por estas razones que el grupo de trabajo ha recomend que los hallazgos sistmicos alternativos con hipertensin de nueva aparicin puede cumplir con el diagnstico de preeclampsia incluso en ausencia de proteinuria. Quiz los cambios ms importantes en la gestin de la preeclampsia relacionarse con el momento de la entrega en las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, que basada en la evidencia se sugiere a las 37 semanas de gestacin 0/7, y una conciencia creciente de la importancia de preeclampsia en el perodo posparto. cuidado de la salud Se recuerda a los proveedores de la contribucin de los no esteroideos agentes antiinflamatorios para elevacin de la PA. es sugerido que estas dolor postparto comnmente utilizado agentes de alivio de ser sustituidos por otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de 1 da postparto. 4 RESUMEN EJECUTIVO RECOMENDACIONES DE TAREA La estrecha vigilancia de mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia sin caractersticas severas, con la evaluacin en serie de sntomas maternos y el movimiento fetal (todos los das por la mujer), de serie mediciones de la PA (dos veces por semana), y la evaluacin de los recuentos de plaquetas y las enzimas hepticas (por semana) se sugiere. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin gestacional, el monitoreo BP, al menos, una vez por semana con la evaluacin proteinuria en la oficina y con una semana adicional Se sugiere la medicin de la PA en casa o en la oficina. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia con una PA persistente de menos de 160 mm Hg sistlica o 110 mm Hg diastlica, es sugirieron que los medicamentos antihipertensivos no sean administrada. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia sin caractersticas graves, se sugiere que el estricto reposo en cama no prescriba. *calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado * El grupo de trabajo reconoci que puede haber situaciones en el que los diferentes niveles de descanso, ya sea en casa o en la hospital, puede estar indicada para mujeres individuales. El recomendaciones anteriores no cubren asesoramiento en materia de la actividad fsica en general y el trabajo manual o en la oficina. Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizados por otras razones que el reposo en cama, como para la vigilancia materna y fetal. El grupo de trabajo acord que la hospitalizacin de la madre y la vigilancia fetal es intensivo en recursos y debe ser considerado como una prioridad para la investigacin y las recomendaciones futuras. Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la ecografa para evaluar el crecimiento fetal y se sugiere pruebas prenatales para evaluar el estado fetal. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado. Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en mujeres con preeclampsia, evaluacin fetoplacental que incluye la arteria umbilical velocimetra Doppler como se recomienda una prueba prenatal complemento. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin caractersticas graves y ninguna indicacin para la entrega antes de las 37 semanas de gestacin 0/7, manejo expectante con la madre y el Se sugiere la monitorizacin fetal. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin caractersticas graves en o ms all 37 0/7 semanas de gestacin, el parto y no continuaron Se sugiere la observacin. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con preeclampsia con la PA sistlica de menos de 160 mm Hg y una presin arterial diastlica de menos de 110 mm Hg y no hay sntomas maternos, se sugiere que el sulfato de magnesio no puede administrar universalmente para la prevencin de la eclampsia.Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con preeclampsia severa en o ms all 34 0/7 semanas de gestacin, y en aquellos con inestabilidad afecciones maternas o fetales, independientemente de edad gestacional, parto poco despus de la estabilizacin materna se recomienda. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 0/7 semanas de gestacin con maternal estable y condiciones fetales, se recomienda que continuaron embarazo solo se realizarn en las instalaciones con materna adecuada y de cuidados intensivos neonatales recursos. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia severa receptora manejo expectante a las 34 0/7 semanas o menos de gestacin, la administracin de corticosteroides para Se recomienda fetal beneficio madurez pulmonar. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte. Para las mujeres con preeclampsia con hipertensin grave durante el embarazo (BP sistlica sostenida de al menos 160 mm Hg o diastlica de al menos 110 mm Hg), el uso de la terapia antihipertensiva se recomienda. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que una decisin de entrega no debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la cantidad de proteinuria. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia grave y antes la viabilidad fetal, el parto despus de la estabilizacin materna es recomendado. No se recomienda el tratamiento expectante. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Se sugiere que pueden administrar corticosteroides y la entrega diferida durante 48 horas si la madre y el condiciones fetales se mantienen estables para las mujeres con preeclampsia grave y un feto viable en 33 7.6 semanas o menos de gestacin con cualquiera de los siguientes: ruptura prematura de membranas - Trabajo - Bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitro) - Concentraciones de enzimas hepticas persistentemente anormales (el doble o ms de los valores normales superiores) - La restriccin del crecimiento fetal (menor que el percentil) - Oligohidramnios severo (ndice de lquido amnitico menos de 5 cm) - Flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical estudios Doppler - Disfuncin renal de nueva aparicin o el aumento renal disfuncin Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: CalificadoSe recomienda que los corticosteroides pueden dar si el feto es viable ya 33 6.7 semanas o menos de gestacin, pero que la entrega no se retrasar despus de inicial estabilizacin materna independientemente de gestacional la edad para las mujeres con preeclampsia severa que es complicado an ms con cualquiera de los siguientes: - Hipertensin severa incontrolable - eclampsia - Edema pulmonar - Desprendimiento prematuro de placenta - Coagulacin intravascular diseminada - Evidencia de la condicin fetal anormal - Muerte fetal intraparto Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte. Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el tipo de parto no tiene por qu ser un parto por cesrea. El tipo de parto debe ser determinado por fetal la edad gestacional, la presentacin fetal, estado cervical, y las condiciones maternas y fetales. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con eclampsia, la administracin de Se recomienda sulfato de magnesio parenteral. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia grave, la administracin de sulfato de magnesio durante el parto-puerperio para prevenir la eclampsia se recomienda. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia someterse a cesrea la entrega, la administracin intraoperatoria continuado de sulfato de magnesio parenteral para prevenir Se recomienda eclampsia. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con sndrome de HELLP y antes de la la edad gestacional de la viabilidad fetal, se recomienda llevarse a cabo poco despus de que la entrega inicial estabilizacin materna. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte 6 RESUMEN EJECUTIVO Para las mujeres con sndrome de HELLP a las 34 semanas 0/7 o ms de gestacin, se recomienda que la entrega llevarse a cabo poco despus de la estabilizacin materna inicial. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con sndrome de HELLP desde la gestacin edad de viabilidad fetal al 33 7.6 semanas de gestacin, se sugiere que la entrega se retrasa por 24 - 48 horas si la madre y el estado restos fetales estable para completar un ciclo de corticosteroides para la ventaja fetal. * Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado * Los corticosteroides se han utilizado en aleatorizado controlado ensayos que tratan de mejorar la condicin de la madre y del feto. En estos estudios, no hubo pruebas de beneficio para mejorar la salud materna en general y el resultado fetal (aunque esto se ha sugerido en estudios observacionales). Ahi esta evidencia en los ensayos aleatorios de mejora de recuentos de plaquetas con el tratamiento con corticosteroides. en clnica mbitos en los que se considera una mejora en el recuento de plaquetas tiles, los corticosteroides pueden ser justificadas. Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia de mano de obra o la anestesia para el parto por cesrea y con una situacin clnica que permite tiempo suficiente para el establecimiento de la anestesia, la administracin de la anestesia neuroaxial (ya sea espinal o epidural Se recomienda la anestesia). Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que el monitoreo hemodinmico invasivo no puede utilizar rutinariamente. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres en quienes la hipertensin gestacional, preeclampsia, o preeclampsia superpuesta se diagnostica, se sugiere que BP puede controlar en la hospital o que la vigilancia ambulatoria equivalente ser realizado por lo menos durante 72 horas despus del parto y de nuevo 7-10 das despus de la entrega o antes en las mujerescon sntomas. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Tratamiento de mujeres con Antes preeclampsia Las mujeres que han tenido preeclampsia en un embarazo anterior deben recibir asesoramiento y evaluaciones antes de su prximo embarazo. Esto puede ser iniciado en el visita despus del parto, pero est muy bien logrado en una preconcepcin visitar antes del siguiente embarazo planificado. Durante la visita previa a la concepcin, el embarazo anterior la historia debe ser revisada y el pronstico para el prximo embarazo debe ser discutido. potencialmente actividades de estilo de vida modificables, como la prdida de peso y aumento de la actividad fsica, debe fomentarse. El estado actual de los problemas mdicos se debe evaluar, incluyendo la evaluacin de laboratorio en su caso. Mdico problemas como la hipertensin y la diabetes deben ser puesto en el mejor control posible. El efecto de se deben discutir problemas mdicos en el embarazo. Los medicamentos deben ser revisados y su administracin modificado para prximo embarazo. flico suplementos de cido debe ser recomendada. Si un mujer ha dado a luz a un nio prematuro durante un embarazo con preeclampsia o ha tenido preeclampsia en ms de un embarazo, el uso de bajas dosis de aspirina en el prximo embarazo debe ser sugerido. ser instruidos para regresar para la atencin temprana en el embarazo. Durante el prximo embarazo, la ecografa temprana se debe realizar para determinar la edad gestacional, y evaluacin y visitas deben adaptarse a la previa el resultado del embarazo, con visitas frecuentes a partir antes en las mujeres con preeclampsia pretrmino previo. El mujer debe ser educada sobre los signos y sntomas de preeclampsia e instruy cundo y cmo pngase en contacto con su proveedor de atencin mdica. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, Se sugiere el asesoramiento y la evaluacin previa a la concepcin. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado. Hipertensin crnica y superpuesta preeclampsia Hipertensin crnica (hipertensin precediendo el embarazo), presenta retos especiales a los proveedores de cuidado de la salud. Los proveedores de salud deben primero confirmar que la elevacin de la PA no es preeclampsia. Una vez que se estableci, Si la elevacin de la PA no ha sido evaluado anteriormente, un estudio diagnstico se debe realizar para documentar que BP es verdaderamente elevada (es decir, no blanco hipertensin de bata) y para verificar si hay hipertensin secundaria y lesin de rganos diana. La eleccin de la mujer a la tratar y cmo tratarlos requiere consideraciones especiales durante el embarazo, especialmente a la luz de las nuevas datos que sugieren la reduccin de la PA en exceso podra tener efectos adversos en el feto. Tal vez el mayor desafo es el reconocimiento de preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica, una condicin que se asocia comnmente con la adversa materna y los resultados fetales. Las recomendaciones son proporcionado para guiar a los proveedores de salud en distinguir mujeres que pueden haber superpuestos preeclampsia sin caractersticas graves (slo la hipertensin y proteinuria) y slo requieren la observacin de las mujeres que puede haber superpuesto preeclampsia con caractersticas graves (evidencia de afectacin sistmica ms all de la hipertensin y proteinuria) y requieren intervencin. RECOMENDACIONES DE TAREA Para las mujeres con caractersticas sugestivas de secundaria la hipertensin, la derivacin a un mdico con experiencia en el tratamiento de la hipertensin para dirigir el estudio diagnstico se sugiere. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y un mal control de la PA, el uso de la PA en casa monitoreo se sugiere. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con sospecha de hipertensin de bata blanca, el uso de la monitorizacin ambulatoria de la PA para confirmar la diagnstico antes de la iniciacin del antihipertensivo Se sugiere la terapia. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Se sugiere que la prdida de peso y extremadamente lowsodium dietas (menos de 100 mEq / d) no se utilizarn para manejo de la hipertensin crnica en el embarazo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin crnica que estn acostumbrado a hacer ejercicio, y en los queBP est bien controlada, se recomienda que el ejercicio moderado Continuar durante el embarazo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica persistente con la PA sistlica de 160 mm Hg o ms, o PA diastlica de 105 mm Hg o mayor, antihipertensivo Se recomienda el tratamiento. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica BP y menos de 160 mm Hg sistlica o 105 mmHg diastlica y no hay evidencia de dao de rgano terminal, es sugirieron que no pueden tratar con farmacolgico el tratamiento antihipertensivo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica tratados con medicacin antihipertensiva, es sugirieron que los niveles de PA se mantendrn entre 120 mm Hg sistlica y 80 mm Hg diastlica y 160 mm Hg sistlica y 105 mm Hg diastlica. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica que requiere farmacolgico terapia, labetalol, nifedipina, o metildopa son recomendado por encima de todo otro antihipertensivo frmacos. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con hipertensin crnica sin complicaciones en el embarazo, el uso de conversin de la angiotensina inhibidores de la enzima, bloqueadores de receptores de angiotensina, inhibidores de la renina, y receptor de mineralocorticoides No se recomienda antagonistas. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensin crnica, el uso de la enzima convertidora de angiotensina inhibidores, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, renina inhibidores y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides No se recomienda a menos que haya una convincente razn, tal como la presencia de proteinuria enfermedad renal. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin crnica que estn en un gran aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo (historia de preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro antes de las 34 semanas de 0/7 gestacin o preeclampsia en ms de una previa embarazo), iniciando la administracin de todos los das aspirina en dosis bajas (60-80 mg) a partir de finales Se sugiere primer trimestre. * Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado * Meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres en aleatorizado ensayos de la aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y la morbilidad de la preeclampsia y revela evidencia de riesgo grave, aunque a largo plazo efectos fetales no pueden ser excluidas. El nmero de mujeres que tratar para tener un efecto teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, una discusin del uso de la aspirina en la luz del riesgo individual se justifica. Para las mujeres con hipertensin crnica, el uso de la ecografa para la deteccin de la restriccin del crecimiento fetal se sugiere. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en las mujeres con hipertensin crnica, la evaluacin fetoplacental para incluir la arteria umbilical velocimetra Doppler como se recomienda una prueba prenatal complemento. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con hipertensin crnica complicada por cuestiones tales como la necesidad de medicacin, otra condiciones mdicas subyacentes que afectan fetal resultado, o cualquier evidencia de la restriccin del crecimiento fetal, y preeclampsia superpuesta, prenatal Se sugiere pruebas fetales. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin crnica y no adicional complicaciones maternas o fetales, parto antes de No se recomienda 38 0/7 semanas de gestacin. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que recibir tratamiento expectante a menos de 34 0/7 semanas de gestacin, la administracin de corticosteroides de los pulmones del feto se recomienda beneficio madurez. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con hipertensin crnica y superpuesta preeclampsia con caractersticas graves, la administracin parenteral de parto-puerperio Se recomienda sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia superpuesta sin caractersticas graves y materna estable y fetal condiciones, la conducta expectante hasta 37 0/7 se sugiere semanas de gestacin. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Entrega pronto despus de la estabilizacin materna se recomienda independientemente de la edad gestacional o total de corticosteroides beneficiar a las mujeres con superpuesta preeclampsia que se complica an ms por cualquiera de la siguiente: - Hipertensin severa incontrolable - eclampsia - Edema pulmonar - Desprendimiento prematuro de placenta - Coagulacin intravascular diseminada - Estado fetal desalentador Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves en menos de 34 semanas de gestacin 0/7 con las condiciones maternas y fetales estables, es recomienda que el embarazo continuado debe ser realizado slo en las instalaciones con materna adecuada y recursos de cuidados intensivos neonatales. Calidad de la evidencia: Moderado Solidez de los datos: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, el manejo expectante ms all No se recomienda 0/7 34 semanas de gestacin. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Ms tarde-Life enfermedad cardiovascular en Las mujeres con preeclampsia previa En los ltimos 10 aos, la informacin se ha acumulado lo que indica que una mujer que ha tenido un preeclmptica el embarazo es un riesgo mayor de enfermedades cardiovasculares ms tarde-vida. Este aumento oscila entre el doble de riesgo en todos los casos a un aumento de ocho veces al nueve veces en mujeres con preeclampsia quien dio a luz antes de las 34 semanas de 0/7 gestacin. Esto ha sido reconocido por la American Heart Association, que ahora recomienda que un historia embarazo sea parte de la evaluacin del riesgo CV en las mujeres. Es la creencia general de que la preeclampsia no causa enfermedad CV, sino ms bien la preeclampsia y los factores de riesgo comunes CV comparte enfermedad. conciencia que una mujer ha tenido un embarazo con preeclampsia podran permitir la identificacin de las mujeres que antes no reconocidos como de alto riesgo para la evaluacin anterior y posible intervencin. Sin embargo, se desconoce si esto ser un valioso complemento a la informacin anterior. Si este es el caso, sera la recomendacin actual de la evaluacin de los factores de riesgo para las mujeres por la historia mdica, Evaluacin del estilo de vida, las pruebas de anormalidades metablicas, y la activacin inflamatoria posiblemente a los 40 aos aos proporcionan toda la informacin que sera adquirida por saber que una mujer tena un pasado con preeclampsia el embarazo? Sera valioso realizar esta evaluacin a una edad ms temprana en las mujeres que tenan un pasado el embarazo con preeclampsia? Si se identifica el riesgo antes, lo que la intervencin (que no sea el estilo de vida modificacin) sera potencialmente til y Hay alguna diferencia? Existen factores de riesgo que podran ser desenmascarado por el embarazo que no sea convencional factores de riesgo? Se necesita ms investigacin para determinar cmo tomar ventaja de esta informacin relativa preeclampsia a las enfermedades CV ms tarde-vida. En este momento, la grupo de trabajo recomienda cautela la modificacin del estilo de vida (mantenimiento de un peso saludable, el aumento de actividad fsica y no fumar) y sugiere principios Evaluacin de las mayora de las mujeres de alto riesgo. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia quien dio nacimiento prematuro (menos de 37 semanas de 0/7 gestacin) o que tienen un historial mdico de recurrente preeclampsia, la evaluacin anual de BP, lpidos, glucemia en ayunas, y se sugiere el ndice de masa corporal. * Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado A pesar de que existe una clara evidencia de una asociacin entre preeclampsia y enfermedad CV ms tarde-la vida, el valor y el momento adecuado de la evaluacin an no se ha establecido. Los proveedores de salud y los pacientes deben hacer esta decisin basndose en su criterio de valor relativo de informacin adicional con los gastos y molestias. Educacin del Paciente La educacin del paciente y proveedor de cuidado de la salud es la clave para el reconocimiento exitoso y tratamiento de la preeclampsia. Los proveedores de salud deben informar mujeres durante los perodos prenatal y posparto de los signos y sntomas de la preeclampsia y el estrs la importancia de ponerse en contacto con los proveedores de atencin de salud si stos son evidentes. El reconocimiento de la importancia de la educacin del paciente debe ser complementado por el reconocimiento y uso de estrategias que faciliten el xito de la transferencia de esta informacin a las mujeres con diferentes grados de alfabetizacin de la salud. Recomendado estrategias para facilitar este proceso incluyen el uso normal lenguaje no mdico, tomarse el tiempo para hablar despacio, refuerzo de las cuestiones clave en la impresin utilizando basado pictricamentela informacin y la retroalimentacin que solicita para indicar que el paciente entiende, y, en su caso, su pareja. 10 RESUMEN EJECUTIVO GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Se sugiere que los proveedores de atencin de la salud transmiten informacin acerca de preeclampsia en el contexto de atencin prenatal y posparto utilizando las probadas prcticas de comunicacin para la salud. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
El Estado de la Ciencia y Recomendaciones de investigacin En los ltimos 10 aos, unos incrementos sorprendentes en el entendimiento de la fisiopatologa de la preeclampsia tienen ocurrido. La investigacin clnica tambin avances han surgido que han aportado pruebas para guiar la terapia. Es Ahora se entiende que la preeclampsia es una multisistmica enfermedad que afecta a todos los sistemas de rganos y es mucho ms de alta presin arterial y disfuncin renal. La placenta es evidente como la causa principal de la preeclampsia. Es con la expulsin de la placenta que la preeclampsia comienza a resolver. El insulto a la placenta se propone como un alteracin inmunolgicamente iniciado en trofoblasto funcin, y la reduccin en la invasin del trofoblasto conduce a la remodelacin vascular fallido de la materna arterias espirales que irrigan la placenta. la resultante reduccin de la perfusin y una mayor velocidad de la sangre perfusin del espacio intervellosa alteran la funcin de la placenta. La funcin placentaria alterada conduce a la materna la enfermedad a travs de mediadores primarios putativos, incluyendo oxidativo y estrs del retculo endoplsmico y la inflamacin, y secundarias mediadores que incluir modificadores de la funcin endotelial y la angiognesis. Esta comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia no se ha traducido en predictores o preventores del preeclampsia o mejora clnica cuidar. Esto ha dado lugar a una nueva valoracin de este conceptual marco, con la atencin a la posibilidad de que la preeclampsia no es una enfermedad, sino que el sndrome puede incluir subconjuntos de fisiopatologa. Avances de investigacin clnica han mostrado enfoques a la terapia que funciona (por ejemplo, la entrega de las mujeres con gestacin hipertensin y preeclampsia sin caractersticas graves en 37 0/7 semanas de gestacin) o no hacer trabajar (la vitamina C y la vitamina E para prevenir la preeclampsia). Sin embargo, son pocas las recomendaciones clnicas que se pueden clasificar como "fuerte" porque hay enormes lagunas en la base de pruebas que gua la terapia. Estas lagunas de conocimiento son la base de las recomendaciones de investigacin para guiar la terapia futura. conclusin El grupo de trabajo ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de pacientes con hipertensin durante y despus del embarazo. Recomendaciones se califican como fuerte o calificado con base en la evidencia de eficacia sopesarse evidencia de potencial dao. En todos los casos, la decisin final es hecha por el el mdico y el paciente despus de la consideracin de la fuerza de las recomendaciones en relacin con la valores y derechos de cada paciente. Clasificacin de los trastornos hipertensivos CAPTULO 1 Los principales objetivos de una clasificacin de la hipertensin esquema, que describe la hipertensin que complica el embarazo, son para diferenciar enfermedades anteriores concepcin de los especficos para el embarazo, identifique el ms ominoso causas, y crear categoras ideales para el expediente el mantenimiento y la investigacin epidemiolgica eventual. Sin embargo, profesionales de la salud siguen siendo confusos por las diferencias en la terminologa que abundan en la literatura, especialmente las diferencias en las publicaciones de sociedades nacionales e internacionales. Estos ltimos informes siguen introduciendo esquema que difieren en varios documentos y puede contrastar con los se recomienda aqu. Esta confusin tiene, obviamente, tanto de gestin afectados y la investigacin de resultados y recomendaciones. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (el Colegio) Grupo de Trabajo sobre Hipertensin en Embarazo opt por continuar utilizando la clasificacin esquema introducido por primera vez en 1972 por el Colegio y modificado en 1990 y 2000 informes de la Nacional Programa de Educacin para la presin arterial alta de Trabajo Grupo (1). Clasificaciones similares se pueden encontrar en el Sociedad Americana de Hipertensin directrices, as como Colegio Prctica Boletines (2, 3). Aunque el grupo de trabajo ha modificado algunos de los componentes de la clasificacin, que contina con esta base, precisa, y clasificacin prctica, que considera la hipertensin durante el embarazo en cuatro categoras. 1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica (de cualquier causa), 3) con hipertensin crnica superpuesta preeclampsia; y 4) la hipertensin gestacional. Se ha sugerido que una categora mayor, "Sin clasificar", ser presentada de nuevo o sustituidas por "sospecha" o preeclampsia "presuntivo". Esto puede ser til en la gestin porque uno siempre debe ser preparado para el trastorno de mayor riesgo. Sin embargo, aunque estos ltimos trminos pueden ayudar a guiar clnica prctica, que puede obstaculizar el mantenimiento de registros para investigacin epidemiolgica precisa. La preeclampsia-eclampsia La preeclampsia es una enfermedad hipertensiva especfica del embarazo con compromiso multisistmico. Por lo general ocurre despus de 20 semanas de gestacin, lo ms a menudo a corto plazo, y se pueden superponer en otro trastorno hipertensivo. La preeclampsia, la forma ms comn de alta la presin sangunea (BP) que complica el embarazo, es principalmente definido por la ocurrencia de hipertensin de nueva aparicin ms proteinuria de nueva aparicin. Sin embargo, aunque estos dos criterios se consideran la definicin clsica de preeclampsia, algunas mujeres presentan con hipertensin y signos multisistmicas generalmente indicativos de la enfermedad gravedad en ausencia de proteinuria. en el ausencia de proteinuria, la preeclampsia se diagnostica como hipertensin en asociacin con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro), deterioro de la la funcin heptica (niveles sanguneos elevados de transaminasas hepticas al doble de la concentracin normal), el nuevo el desarrollo de la insuficiencia renal (suero elevada creatinina mayor que 1,1 mg / dL o una duplicacin de creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o de nueva aparicin o cerebral alteraciones visuales. La hipertensin se define como una presin arterial sistlica de 140 mm Hg o mayor, una PA diastlica de 90 mm Hg o mayor, o ambos. La hipertensin se considera leve hasta niveles diastlica o sistlica alcancen o superen 110 mm Hg y 160 mm Hg, respectivamente. Se recomienda que el diagnstico de la hipertensin requiere en dos determinaciones menos por lo menos 4 horas de diferencia, aunque en ocasiones, sobre todo cuando se enfrentan a hipertensin grave, el diagnstico puede confirmarse dentro de un intervalo ms corto (incluso minutos) para facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna. La proteinuria se diagnostica cuando la excrecin de 24 horas sea igual o superior a 300 mg en 24 horas o la relacin de medido protenas a creatinina en una sola orina evacuada medidas o excede 3.0 (cada medida como mg / dL), denominado la relacin protena / creatinina. Como se discuti en Captulo 2 "establecer el diagnstico de preeclampsia y eclampsia, "lecturas tiras reactivas cualitativos de 1+ sugerir proteinuria, pero tienen muchos falsos positivos y resultados falsos negativos y debe ser reservado para uso cuando los mtodos cuantitativos no estn disponibles o rpida Se requieren decisiones. La eclampsia es la fase convulsiva del trastorno y es uno de los ms graves manifestaciones de la enfermedad. A menudo est precedida por eventos premonitorios, tales como dolores de cabeza y la hiperreflexia graves, pero puede ocurrir en la ausencia de seales de advertencia o sntomas. Marcadores bioqumicos especficos se han relacionado con aumento de la morbilidad de las complicaciones hipertensivas del embarazo (por ejemplo, hiperuricemia), pero stas no deben ser utilizado para el diagnstico. Aunque algunos preeclampsia etiqueta como "menos grave" o "ms grave" o "leve" y "Grave", no se trata de clasificaciones especficas, y la consideracin de la preeclampsia como "leve" debera ser evitado. El grupo de trabajo recomienda que el trmino "Preeclampsia leve" se sustituyen por "la preeclampsia sin caractersticas severas. "Estos puntos son ms ampliamente analiza en el captulo 2 "para establecer el diagnstico de Preeclampsia y Eclampsia ".
Hipertensin crnica Durante el embarazo, la hipertensin crnica se define como alta BP sabe que son anteriores a la concepcin o detecta antes de las 20 semanas de gestacin. Anteriormente, algunos sugirieron que cuando la HTA se diagnostica por primera vez en la primera mitad del embarazo y se normaliza despus del parto, la diagnstico debe ser cambiado a "hipertensin transitoria del embarazo. "Sin embargo, debido a la descarga registros son raramente modificados, el grupo de trabajo recomienda contra la institucin de este ltimo terminologa. La hipertensin crnica Con superpuesta preeclampsia La preeclampsia puede complicar el resto de hipertensos trastornos, y de hecho la incidencia es de cuatro a cinco veces que en las mujeres embarazadas no hipertensos (4). en tales casos, el pronstico para la mujer y su feto es peor que cualquiera condicin por s sola. Aunque la evidencia de estudios de biopsias renales sugiere que el diagnstico de preeclampsia superpuesta puede ser a menudo errnea (5), el diagnstico es ms probable en los siguientes siete escenarios: las mujeres con hipertensin slo en la gestacin temprana que desarrollan proteinuria despus de 20 semanas de gestacin y las mujeres con proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin que 1) experimentan una exacerbacin sbita de la hipertensin, o la necesidad de intensificar la antihipertensivo dosis de drogas, especialmente cuando previamente bien controlada con estos medicamentos; 2) de repente manifestar otra signos y sntomas, tales como un aumento de las enzimas hepticas a niveles anormales; 3) presentan una disminucin en sus niveles de plaquetas inferiores a 100.000 / microlitro; 4) los sntomas se manifiestan como el cuadrante superior derecho dolor y dolores de cabeza severos; 5) desarrollar pulmonar congestin o edema; 6) desarrollar insuficiencia renal (nivel de creatinina duplicar o aumentar o superior a 1.1 mg / dl en las mujeres sin otra enfermedad renal); y 7) tener aumentos repentinos, sustanciales y sostenidos de la excrecin de protenas. Si la nica manifestacin es la elevacin de la presin arterial a niveles menos de 160 mm Hg sistlica y 110 mm Hg diastlica y proteinuria, esto se considera para ser superpuesta preeclampsia sin caractersticas graves. El presencia de disfuncin de rganos se considera preeclampsia superpuesta con caractersticas graves. para efectos de clasificacin, ambas variantes se denominan "Superpuesta preeclampsia", pero la gestin es guiada por la subcategora (anlogo a la "preeclampsia con caractersticas graves "y" sin preeclampsia caractersticas graves "). Hipertensin gestacional La hipertensin gestacional se caracteriza ms a menudo por elevaciones de nueva aparicin de BP despus de 20 semanas de gestacin, a menudo a corto plazo, en ausencia de acompaar proteinuria. El fracaso de BP para normalizar posparto requiere cambiar el diagnstico a la hipertensin crnica. Los resultados en las mujeres con hipertensin gestacional por lo general son bastante xito, aunque algunos de estos mujeres experimentan elevaciones de PA al nivel severo con resultados similares a las mujeres con preeclampsia (6). La causa de esta entidad no est claro, pero muchos de estas mujeres tienen preeclampsia antes de proteinuria y se han producido otras manifestaciones de rganos. Por lo tanto, hipertensin gestacional, incluso cuando las elevaciones de la PA son leve, requiere una supervisin reforzada. La hipertensin gestacional, aunque transitoria en naturaleza, tambin puede ser un signo de futuro hipertensin crnica. Por lo tanto, incluso cuando benigna, es un importante marcador sobre el seguimiento y la medicina preventiva decisiones (7). postparto Hipertensin Es importante recordar que la eclampsia incluyendo preeclampsia con rgano sistmica grave participacin y convulsiones pueden desarrollar en primer lugar en el puerperio. Debido a que el alta hospitalaria temprana es la prctica actual en los Estados Unidos, esta mandatos instruccin de las mujeres al momento del alta del hospital estar al tanto de los sntomas (por ejemplo, dolor de cabeza severo, alteraciones visuales, dolor epigstrico o) que debe ser reportado a un mdico. Aunque no se recomienda en esta clasificacin esquema, el grupo de trabajo llama la atencin sobre un fenmeno una vez llamado "hipertensin posparto tardo", una trastorno que se diagnostica con mayor frecuencia cuando las mujeres en el posparto se mantuvieron rutinariamente hospitalizado durant todo el tiempo como 2 semanas. Se define como las mujeres con gestaciones normotensos que desarrollan hipertensin (generalmente leve) en un perodo que oscila a partir de 2 semanas a 6 meses despus del parto. La presin arterial permanece lbil para meses despus del parto, por lo general la normalizacin por el final de la primera aos. Poco se sabe de esta entidad, y, al igual que la hipertensin gestacional, que puede ser un predictor de futuro hipertensin crnica. Establecer el diagnstico de Preeclampsia y Eclampsia CAPTULO2 Criterios especficos deben cumplirse para establecer la diagnstico de preeclampsia, preeclampsia con caractersticas graves, y eclampsia. Ms reciente criterios para la definicin de preeclampsia tienen han establecido sobre la base de su asociacin con adverso los resultados clnicos. Varios criterios preexistentes para preeclampsia con caractersticas graves se han eliminado basado en gran medida de si la evidencia sugiere que su presencia debe describir el manejo clnico en el ajuste prematuro. preeclampsia Definicin La preeclampsia es un sndrome que incluye principalmente la desarrollo de la hipertensin de nueva aparicin en el segundo mitad del embarazo. Aunque a menudo acompaado por proteinuria de nueva aparicin, la preeclampsia se puede asociar con muchos otros signos y sntomas, incluyendo Visual trastornos, dolores de cabeza, dolor epigstrico, y el rpido desarrollo de edema. Los criterios diagnsticos incluyen el desarrollo de hipertensin, definida como un arterial sistlica persistente presin (BP) de 140 mm Hg o ms, o una diastlica BP de 90 mm Hg o ms despus de 20 semanas de gestacin en mujeres con presin arterial previamente normal (1, 2) (Tabla 2-1). La medida ptima de BP es hecho con el paciente cmodamente sentado, las piernas sin cruzar, y la espalda y el brazo apoyado, de manera que el centro del manguito en el brazo superior est en el nivel de la aurcula derecha (el punto medio del esternn). El paciente debe ser instruido para relajarse y no hablar durante el procedimiento de medicin; idealmente, a 5 minutos debe transcurrir antes de que se tome la primera lectura. Si elevados en la evaluacin inicial, la medicin de la PA debe repetirse despus de varios minutos de tratar de eliminar las determinaciones de PA falsamente elevados (3). Vale la pena sealar que la medicin de BP tomadas en el parte superior del brazo con la mujer en la posicin de lateral izquierdo falsamente bajar la PA debido a que la presin arterial manguito estar por encima del corazn cuando estas lecturas se hacen. Este enfoque no se recomienda. La hipertensin no significa que un paciente tiene preeclampsia; se requieren otros criterios. En la mayora de los casos, este ser proteinuria de nueva aparicin, pero en ausencia de proteinuria que cumple o supera el umbral de diagnstico, cualquiera de los siguientes puede establecer el diagnstico: trombocitopenia nueva aparicin, la funcin heptica, insuficiencia renal, edema pulmonar, o visual o cerebral perturbaciones. La proteinuria se define por la excrecin de 300 mg o ms de protenas en orina de 24 horas coleccin (o esta cantidad extrapolada a partir de una temporizado coleccin) (4). Alternativamente, una relacin protena / creatinina de al menos 0,3 (cada medida como mg / dL) es un equivalente umbral aceptable para el diagnstico que se establezca porque esta relacin se ha demostrado que igualar o superar las 24 horas de recogida de protenas en orina de 300 mg (5). Una lectura de la varilla de medicin 1+ tambin sugiere . TABLA 2-1. Criterios diagnsticos de preeclampsia ^ La presin sangunea Mayor que o igual a 140 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 90 mm Hg diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia despus de 20 semanas de gestacin en un Mujer con una presin arterial previamente normal .Mayor que o igual a 160 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg diastlica, la hipertensin puede ser confirmado dentro de un corto intervalo de tiempo (minutos) para facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna La proteinuria Mayor o igual a 300 mg por la recoleccin de orina de 24 horas (o esta cantidad extrapolado de una coleccin peridica) o Relacin de protena / creatinina mayor o igual a 0,3 *La lectura de la varilla medidora de 1 + (usa solamente cuando otros mtodos cuantitativos no est disponible). O en ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva aparicin de cualquiera de lo siguiente: La trombocitopenia .- Conteo de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro.
Concentraciones Insuficiencia renal.- creatinina srica superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin del suero concentracin de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal Insuficiencia heptica.-Las concentraciones sanguneas elevadas de transaminasas hepticas a dos veces la concentracin normal de El edema pulmonar Cerebral o visual sntomas Cada mide en mg / dl. proteinuria, sino porque este mtodo cualitativo tiene muchos resultados falsos positivos y falsos negativos, lo que debera no estn disponibles. Alternativamente, el diagnstico puede ser establecido por la presencia de hipertensin tal como se define previamente en asociacin con trombocitopenia (plaquetas contar menos de 100,000 / microlitro), deterioro del hgado funcin (concentraciones elevadas en sangre de las transaminasas hepticas al doble de la concentracin normal), el nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina srica concentracin superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin de la concentracin de creatinina en suero en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o de nueva aparicin trastornos cerebrales o visuales. La proteinuria no es absolutamente requerido para el diagnstico de la preeclampsia (6). Preeclampsia con la ausencia de manifestaciones severas A menudo se ha caracterizado como "leve". Debera cabe sealar que esta caracterizacin puede ser engaoso; incluso en la ausencia de enfermedad grave (definida en este captulo), la morbilidad y la mortalidad son significativamente aumentado. Por lo tanto, el grupo de trabajo recomienda que el trmino "preeclampsia sin caractersticas severas" sea utilizado en su lugar. Algunas mujeres embarazadas presentan un constelacin especfica de laboratorio hallazgos-hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo contaje de plaquetas que se ha denominado "sndrome de HELLP." Esta constelacin de hallazgos de laboratorio a menudo se considera un subtipo con preeclampsia. La segregacin de HELLP El sndrome de la prpura trombocitopnica trombtica pueden ser ayudados por la medicin de lactato srico deshidrogenasa criterios adicionales para cuando la preeclampsia estn ausentes (7). Hallazgos prediagnstico que justifiquen El aumento de la vigilancia Algunos de los sntomas maternos, incluso en ausencia de una diagnstico confirmado de preeclampsia, debe impulsar el proveedor de atencin obsttrica para evaluar de cerca materna estado de los signos especficos de preeclampsia. Estos incluir la nueva aparicin de dolor de cabeza o trastornos visuales, as como el dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico. Los resultados adicionales que justifican una estrecha observacin para el posterior desarrollo de la preeclampsia incluir la restriccin del crecimiento fetal o proteinuria de nueva aparicin en la segunda mitad del embarazo (8, 9). elevaciones en BP durante el embarazo (comparando el final del embarazo con embarazo precoz) que excede del 15 mm Hg diastlica o 30 mm Hg sistlica son comunes en sin complicaciones embarazos (10). Sin embargo, las mujeres que demuestran este grado de elevacin de la presin arterial "estrecha orden observacin ", segn lo sugerido por el Alto Nacional de Sangre Presin de Educacin del Grupo de Trabajo del Programa (2). Adems, los marcadores bioqumicos se pueden asociar con peores resultados en mujeres en las que la preeclampsia ha sido diagnosticado. Estos marcadores pueden tener un valor en la gestin de pacientes especficos, pero no lo hacen contribuir a establecer el diagnstico. entre estos marcadores es la concentracin de cido rico (11). Es importante tener en cuenta que estos resultados advierten que la preeclampsia puede ser inminente, lo que puede influir en los patrones de clnica observacin, pero los resultados no admiten el inicio de intervenciones especficas en s mismas. Aunque el edema clnicamente evidente o de peso rpida ganar, o ambos, pueden plantear la sospecha clnica de preeclampsia, no es un criterio de diagnstico. nondependent edema se produce en el 10-15% de las mujeres que se quedan normotensos durante todo el embarazo, y no es ni un signo sensible ni especfica de la preeclampsia (12). Evaluar la gravedad de la preeclampsia Algunos hallazgos clnicos aumentan el riesgo de morbilidad y la mortalidad en el ajuste de la preeclampsia y, cuando presente, segregar preeclampsia en una ms grave categora (13). Las formas ms graves de preeclampsia se caracterizan por los ciertos hallazgos en mujeres el cumplimiento de los criterios bsicos para el diagnstico de la enfermedad (Recuadro 2-1). Adems, las mujeres que han cumplido con el bsico criterios para la preeclampsia con los niveles de presin arterial sistlica de 140 a 160 mm Hg o diastlica BP niveles de 90 a 110 mm Hg, junto con la nueva evidencia de trombocitopenia, alteracin de la disfuncin heptica, insuficiencia renal, pulmonar edema, o prdida de la visin o perturbacin cerebral, tambin debe ser considerado como una enfermedad severa. En vista de estudios recientes que indican una relacin mnima entre la cantidad de protena urinaria y el resultado del embarazo en la preeclampsia, proteinuria masiva (mayor que 5 g) ha sido eliminado de la consideracin de la preeclampsia como grave. Adems, debido restriccin del crecimiento fetal se gestiona de manera similar en embarazadas mujeres con y sin preeclampsia, ha sido eliminado como un hallazgo que indica preeclampsia severa. Eclampsia La eclampsia se define como la presencia de nueva aparicin crisis de gran mal en una mujer con preeclampsia. La eclampsia puede ocurrir antes, durante o despus del parto. Otras causas de las convulsiones en adicin a la eclampsia incluye una malformacin arteriovenosa sangrante, roto aneurisma, o trastorno de convulsiones idiopticas. Estos diagnsticos alternativos pueden ser ms probables en los casos en convulsiones que de nueva aparicin se producen despus de 48-72 horas despus del parto o cuando los ataques ocurren durante el uso de tratamiento antiepilptico con sulfato de magnesio. RECUADRO 2-1. Caractersticas graves de preeclampsia (Cualquiera de estos resultados) ^ La presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o diastlica la presin arterial de 110 mm Hg o ms en dos ocasiones en menos 4 horas mientras el paciente est en reposo en cama (a menos tratamiento antihipertensivo se inicia antes de este tiempo) La trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro) Insuficiencia heptica como indica anormalmente elevada concentraciones en sangre de las enzimas hepticas (a doble de lo normal concentracin), intenso y persistente en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico que no responde a la medicacin y no contabilizados por diagnsticos alternativos, o ambos Insuficiencia renal progresiva (concentracin de creatinina srica mayor que 1,1 mg / dL o una duplicacin de la creatinina srica concentracin en ausencia de otra enfermedad renal) Edema pulmonar Alteraciones cerebrales o visuales. CAPTULO 3 Prediccin De La Preeclampsia PA gran cantidad de esfuerzo se ha dirigido a la identificacin de los factores demogrficos, bioqumicos analitos, o hallazgos biofsicos, solo o en combinacin, para predecir temprana en el embarazo el posterior desarrollo de la preeclampsia. La evidencia relativa a la fiabilidad de las pruebas de prediccin para la preeclampsia es revisado de la siguiente manera. Definicin de una prueba predictiva Ideal La utilidad de una prueba predictiva depender de la general prevalencia de la enfermedad (1). Aunque la sensibilidad y especificidad se han utilizado para evaluar la eficacia de una prueba es capaz de identificar a los pacientes con una enfermedad, no lo hacen centrarse en el significado de un nico ensayo. en este el respeto, la mejor forma de evaluar el valor de un determinado resultado de la prueba es mediante el uso de cocientes de probabilidad (2). la probabilidad ratio (LR) de un resultado de la prueba en particular es la proporcin de los participantes con la condicin de destino que tienen un resultado positivo con respecto a la proporcin sin la condicin de destino que tiene el mismo resultado de la prueba. Debido a que la incidencia de la preeclampsia es relativamente bajos, las pruebas de deteccin con resultados positivos requieren altos LRs para predecir adecuadamente la probabilidad de la enfermedad, y pruebas con resultados negativos requieren bajos LRs a confianza excluir el trastorno. Por lo tanto, la prediccin til para la preeclampsia requerira un alto LR (mayor de 10) para una prueba positiva, as como un LR bajo para un resultado negativo (menos de 0,2). Incluso los ms fiables prueba de prediccin slo tendr utilidad clnica si es eficaz enfoques preventivos e intervenciones teraputicas estn disponibles o si un seguimiento cercano despus de la prediccin demuestra la mejora de la madre o los resultados fetales Epidemiologa y factores de riesgo para preeclampsia Una serie de circunstancias clnicas, se resume en la Recuadro 1.3, aumentar el riesgo de preeclampsia (3). el riesgo de la preeclampsia se incrementa doble a cuatro veces si un paciente tiene un pariente de primer grado con antecedentes mdicos de la enfermedad y se multiplicaron por siete si la preeclampsia complicado un embarazo anterior (3, 4). Gestacin mltiple es un factor de riesgo adicional; triplete gestacin es un riesgo mayor de embarazo gemelar. clsico factores de riesgo cardiovasculares tambin se asocian con mayor probabilidad de preeclampsia, as como materna edad mayor de 40 aos, la diabetes, la obesidad y preexistente la hipertensin. El aumento de la prevalencia de hipertensin crnica y otras enfermedades mdicas comrbidas en las mujeres mayores de 35 aos pueden explicar la aumento de la frecuencia de preeclampsia entre mayores mujeres. Las diferencias raciales en la incidencia y severidad de preeclampsia han sido difciles de evaluar debido a la confusin por socioeconmico y cultural factores. No obstante, es importante recordar que la mayora de los casos de preeclampsia se producen en nulparas sanas mujeres sin otros riesgos evidentes. Los intentos de predecir la preeclampsia durante el embarazo temprano utilizando los factores de riesgo clnicos han revelado modesta. valores predictivos, con la deteccin del 37% de los que desarrollado preeclampsia de inicio temprano y el 29% que desarrollado preeclampsia de inicio tardo, con falsos positivos tasas de 5% (5). Un estudio, que utiliza un algoritmo que incluidos factores de riesgo conocidos para la preeclampsia en mujeres nulparas mujeres, detectan el 37% de las mujeres que desarrollaron preeclampsia, con una tasa de falsos positivos del 10% (LR positivo = 3,6) (6). RECUADRO 3-1. Factores de Riesgo para Preeclampsia ^ primiparidad embarazo con preeclampsia anterior Hipertensin crnica o enfermedad renal crnica o ambas Historia de trombofilia embarazo Multifetal La fertilizacin in vitro Historia familiar de preeclampsia La diabetes mellitus tipo I o diabetes mellitus tipo II Obesidad lupus eritematoso sistmico La edad materna avanzada (mayores de 40 aos)
Prediccin de preeclampsia Uso Uterino velocimetra Doppler de la arteria La utilidad de los estudios Doppler de la arteria uterina para predecir preeclampsia se ha estudiado ampliamente (7). Aumento de la resistencia al flujo dentro de las arterias uterinas resultados en un patrn de forma de onda anormal, representados ya sea por un aumento de la resistencia o de pulsatilidad ndices o por la persistencia de una unilateral o bilateral muesca diastlica (1). En, Doppler de la arteria uterina en general estudios son mejores para predecir la preeclampsia temprana de preeclampsia plazo (7). Varios estudios han evaluado el valor predictivo de preeclampsia de inicio temprano y han sealado LRs positivos que van desde 5,0 hasta 20 y LRs negativas que oscilaron de 0,1 a 0,8 (7). parece que, independientemente del ndice o combinaciones de ndices ,estudios Doppler de la arteria uterina se usa solo tienen un bajo valor predictivo para el desarrollo de inicio temprano preeclampsia. Los principales escollos con esta tcnica son la amplia variabilidad (probablemente relacionada con la experiencia del operador) y poca precisin predictiva. Una revisin de la literatura No se encontraron ensayos clnicos aleatorizados que demostraron mejora los resultados maternos o fetales o ambos en pacientes que han sufrido Doppler de la arteria uterina cribado. Prediccin de preeclampsia Uso Biomarcadores para la prediccin de la preeclampsia son integrales a la estratificacin de la enfermedad y la terapia dirigida (1). Los resultados de los estudios sobre el mecanismo no slo han proporcionado conocimientos sobre la patogenia de la enfermedad, pero tambin han creado oportunidades para estudiar en circulacin y biomarcadores urinarios para predecir la enfermedad (8). Los biomarcadores relacionados con la angiognesis Las alteraciones en un nmero de circulacin antiangiognico protenas (similar a fms soluble tirosina quinasa 1 [sFlt-1] y la endoglina soluble) y protenas proangiognicos (factor de crecimiento de placenta [PlGF] y endotelial vascular factor de crecimiento [VEGF]) han sido evaluadas como biomarcadores potenciales para su uso en la preeclampsia (8). Debido a alteraciones en las concentraciones de sFlt-1, PlGF, y la endoglina soluble en la circulacin materna preceden la aparicin clnica de preeclampsia por varios semanas a meses, su potencial predictivo ha sido evaluado. Muchos de los estudios se centraron en sFlt-1, un protena antiangiognica, como predictor potencial de preeclampsia de inicio temprano (9). Examinar los odds ratios, sensibilidad y especificidad para diferentes sFlt-1 valores de corte en diferentes trimestres llevado a la conclusin de que cuanto mayor sea la concentracin de sFlt-1, ms predictiva es de preeclampsia de inicio temprano (1). Sin embargo, porque sFlt-1 se altera slo 4-5 semanas antes de la aparicin de los sntomas clnicos, no es til cuando se utiliza solo como una prueba de deteccin temprana de la gestacin. En contraste, Concentraciones PlGF comienzan a disminuir 9-11 semanas antes de la aparicin de hipertensin y proteinuria, que acelera durante las 5 semanas antes de la aparicin de la enfermedad (10). Hay varios estudios que evalan uso en el primer trimestre de PlGFque revelan, a lo sumo, valores predictivos modestos para la preeclampsia de inicio temprano. Sin embargo, la combinacin de concentraciones de PlGF con otra marcadores bioqumicos, estudios Doppler de la arteria uterina, o ambos, mejora sustancialmente el valor predictivo. Un estudio evalu 7.797 mujeres con singleton embarazos durante 11-13 semanas de gestacin (11). Un algoritmo desarrollado por regresin logstica que combinado los registros de ndice de pulsatilidad uterino, significar la presin arterial, la protena plasmtica asociada al embarazo A PlGF, ndice (PAPP-A), libre de suero de masa corporal, y la presencia de la nuliparidad o preeclampsia anterior revel lo siguiente: a una tasa de falsos positivos del 5%, la tasa de deteccin de preeclampsia temprana fue del 93,1%; ms impresionante, el LR positivo fue de 16,5 y la LR negativo fue de 0,06 (11). Aunque los resultados de estos estudios son prometedores, el grupo de trabajo no recomendar el uso de esta para la prctica clnica debido a evidencia de que los resultados materno-fetales se mejoran por la deteccin temprana sigue faltando. Debido a PlGF es una protena pequea, se filtra fcilmente por el rin que funciona normalmente; por lo tanto, medir PlGF urinaria combinada con confirmacin por la medicin de la relacin de sFlt-1 / PlGF circulante ha sido propuesto como otra estrategia para la prediccin de preeclampsia pretrmino (12). En un estudio, los investigadores medido sFlt-1, PlGF y endoglina soluble en 1622 mujeres embarazadas consecutivos con feto nico durante el embarazo temprano y en segundo trimestre de la y prestaciones superiores encontrados para el PlGF / soluble relacin endoglina durante segundo trimestre de la sensibilidad de 100% y una especificidad del 98% para la preeclampsia de inicio temprano (LR positivo, 57,6; intervalo de confianza del 95%, 37,6-57,6, y LR negativo, 0,0; Confianza del 95% intervalo, 0.0-0.3) (13). Otros estudios que utilizaron antignico marcadores en poblaciones de alto riesgo han encontrado resultados ms modestos (14, 15). Ninguno de estos hallazgos han sido validados en una cohorte independiente. futuro estudios para evaluar la utilidad clnica de prediccin temprana a travs de biomarcadores y su relacin con preeclampsiarelated Se necesitan los resultados materno-fetales adversos. Protena-13 de la placenta y otros marcadores Algunos estudios han sugerido en el primer trimestre de circulacin niveles de protena placentaria-13 son significativamente ms bajos en mujeres que van a desarrollar preeclampsia de inicio temprano y el parto pretrmino (16, 17). combinando firsttrimester protena 13 de la placenta con otra predictivo marcadores pueden mejorar an ms el rendimiento predictivo. Un estudio indic que 14 metabolitos en plasma diferentes tiene poder discriminatorio robusta en la identificacin preeclampsia a las 15 semanas de gestacin (18). Ampliar Se necesitan estudios prospectivos para determinar si estos nuevos biomarcadores sern valiosos para la prediccin de la preeclampsia temprana. Pacientes con hipertensin gestacional y preeclampsia Los biomarcadores pueden ser tambin tiles para evaluar adverso los resultados en los pacientes que presentan gestacional hipertensin o preeclampsia. El cido rico ha sido concentraciones estudiadas extensivamente en este entorno, y elevados se han sugerido como tiles para identificar las mujeres con hipertensin gestacional que puede progreso a la preeclampsia, desarrollar materno adverso los resultados fetales, o ambos (19-21). Un reciente prospectivo estudio sugiri que el cido rico podra ser una precisa predictor en esta poblacin, con una predictivo positivo valor de 91,4% para un punto de corte de 5,2 mg / dL (22). circulacin factores angiognicos tambin se han evaluado en el ajuste de triage en mujeres con sospecha de preeclampsia y se han encontrado para ser de uso potencial en la identificacin de los resultados materno-fetales adversos posteriores (23-25). Entre los participantes que se presentaron prematuro (menos de 34 semanas de gestacin), una sFlt-1 / Relacin de PlGF de 85 o mayor tena un predictivo positivo valor de 86,0% y una LR positiva de 12,2 para predecir resultados materno-fetales adversos que ocurren dentro 2 semanas de la presentacin (24). La mayor utilidad de estas pruebas sera la de gobernar la progresin de la hipertensin gestacional a la preeclampsia o resultados adversos. Los factores angiognicos Tambin se han evaluado para este propsito. en uno estudiar, entre los participantes que fueron evaluados en el unidad de evaluacin, antes de las 34 semanas de gestacin (n = 176), un plasma sFlt-1 / ratio de PlGF de menos de 85 tena un negativo valor predictivo de 87,3% y una LR negativo de 0,29 (24). Un total de 16 mujeres tena prueba de falsos negativos resultados; 10 de ellos tuvieron resultados adversos que podran no debe atribuirse a la preeclampsia. Otro estudio encontrado que un / sFlt-1 relacin de 0,033 mltiplos de la PlGF mediana tuvo una sensibilidad del 93% con un LR negativo de 0,09 para la identificacin de los pacientes que present en menos de 34 semanas de gestacin y que dio a luz dentro de los 14 das a causa de la preeclampsia (25). El disponibilidad de biomarcadores para rpidamente y con precisin evaluar en la presentacin inicial del riesgo de progresin a preeclampsia o resultados adversos podra ayudar en gran medida en el manejo de pacientes con hipertensin gestacional. Del mismo modo, ser capaz de diferenciar la preeclampsia que hara o no quera estar asociada con resultados adversos seran tiles para guiar el tratamiento. Sin embargo, ambos demandan alta seguridad (valor predictivo negativo y LRs negativos bajos) que el paciente no va a progresar a los resultados adversos. Los grandes ensayos prospectivos que evalen la utilidad clnica de Se necesitan biomarcadores en este contexto antes de hacer recomendaciones se puede hacer. Consideraciones clnicas A partir de 2012, hay una sola prueba predice confiablemente preeclampsia. Un extenso trabajo identifica claramente factores-angiognico especialmente sFlt-1, PlGF, y endoglina soluble A principios del segundo trimestre herramientas de probabilidades para la prediccin de la preeclampsia de inicio temprano; sin embargo, esta requiere una mayor investigacin (1). La evidencia actual sugiere que una combinacin de estos biomarcadores a lo largo con estudios Doppler de arteria uterina pueden proporcionar la mejor exactitud de prediccin para la identificacin de earlyonset preeclampsia (26). Tambin es importante para la prctica obstetras para darse cuenta de que estos biomarcadores son no aprobados por la Food and Drug Administration de EE.UU. y, por lo tanto, no estn disponibles para uso clnico. Normalizacin de estos ensayos en los distintos plataformas automatizadas y estudios prospectivos que demostrar la utilidad clnica se necesitan. No hay evidencia fue localizado para apoyar la hiptesis de que precisa prediccin de la preeclampsia de inicio temprano se puede seguir por intervenciones o seguimiento cercano que mejoran resultado materno o el resultado fetal o ambas. El uso de predictores para diferenciar las mujeres con gestacin hipertensin que estn en riesgo de progresin a la preeclampsia o resultados adversos seran tiles. pruebas para este propsito exigir alta certeza de que los resultados No ser malo y exigir pruebas rigurosas para clnica utilidad, que an no ha tenido lugar. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Pruebas de deteccin para predecir la preeclampsia ms all de la obtencin de una historia clnica adecuada para evaluar la presencia de No se recomienda factores de riesgo. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte. CAPTULO4 Prevencin de la Preeclampsia Las estrategias para prevenir la preeclampsia han sido estudiado ampliamente en los ltimos 20 aos. No intervencin hasta la fecha se ha demostrado de manera inequvoca efectiva. Agentes antiplaquetarios Se ha planteado la hiptesis de que las alteraciones en sistmico -prostaciclina tromboxano equilibrio contribuyen a la preeclampsia. Adems, la inflamacin se incrementa en preeclampsia (1). Dosis bajas de aspirina (81 mg o menos), un agente antiinflamatorio que bloquea la produccin de tromboxanos, se ha estudiado en docenas de ensayos para la prevencin de la preeclampsia, tanto en alto riesgo los grupos y en las mujeres nulparas sanas. para las mujeres con alto riesgo de preeclampsia, varios, los primeros ensayos pequeos aspirina diaria sugerida tena un protector significativo efecto (2, 3). Estos resultados inicialmente prometedores fueron no se ha confirmado en tres grandes aleatorizado controlado ensayos (4-6). Los tres estudios encontraron una significativa tendencia hacia una menor incidencia de preeclampsia en el grupos tratados con aspirina sin efectos adversos importantes. A posterior meta-anlisis exhaustivo de antiplaquetario agentes para prevenir la preeclampsia, que incluy ms de 30.000 mujeres de 31 ensayos en diferentes estados de riesgo sugerido que los agentes antiplaquetarios tienen un modesto beneficiar, con un riesgo relativo (RR) de preeclampsia de 0,90 (95% intervalo de confianza [IC], 0,84 a 0,97) para participantes tratados con aspirina (7) Un seguimiento Cochrane meta- anlisis de 59 ensayos con ms de 37.000 mujeres, encontr una reduccin del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes plaquetarios agentes, con un aumento significativo en absoluto la reduccin del riesgo en las mujeres que estn en alto riesgo de la enfermedad (7). La preocupacin sigue siendo que este hallazgo puede reflejar el sesgo de publicacin (es decir, un temprano ensayo pequeo, positivo es ms probable de ser publicados que una pequea, negativo prueba) o casuales hallazgos debido a que los ensayos ms grandes el anlisis no mostr una proteccin significativa efecto. Sin embargo, dosis bajas de aspirina parece ser seguro sin efectos adversos importantes o evidencia de aumento de la hemorragia o desprendimiento prematuro de placenta. el nmero de pacientes necesario a tratar se determina por la enfermedad prevalencia y el tamao del efecto del tratamiento. Para las mujeres de bajo riesgo con una prevalencia del 2%, lo hara ser necesarios para tratar 500 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia. En cambio, entre las mujeres de alto riesgo con una prevalencia del 20%, sera necesario tratar a 50 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia (vase la Tabla 4-1 para los nmeros necesarios para tratar sobre la base de prevalencia.) Varias condiciones de alto riesgo (crnica hipertensin, preeclampsia pretrmino anterior, y la diabetes) presentan este grado de riesgo. Dado el modesto pero efecto protector significativo, profilaxis dosis bajas de aspirina puede ser considerada como la prevencin primaria para la preeclampsia en las mujeres con alto riesgo de referencia y, si se utilizan, debe iniciarse a finales del primer trimestre (8). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia de inicio temprano y el parto prematuro a menos de 34 0/7 semanas de gestacin o preeclampsia en ms de un embarazo previo, iniciando la administracin de una dosis baja diaria (60-80 mg) de aspirina a partir de Se sugiere el final del primer trimestre. * Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado * Meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres en aleatorizado ensayos de la aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y la morbilidad de la preeclampsia y revela evidencia de riesgo grave, aunque a largo plazo efectos fetales no pueden ser excluidas. El nmero de mujeres que tratar para tener un efecto teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, una discusin del uso de aspirina a la luz del riesgo individual se justifica. La suplementacin antioxidante Con La vitamina C y la vitamina E Dado que el estrs oxidativo parece contribuir a la patognesis de la preeclampsia, se ha sugerido que los antioxidantes pueden prevenir la preeclampsia. A pesar de entusiasmo inicial para el uso de una combinacin de los antioxidantes vitamina C y vitamina E para este propsito, grandes ensayos aleatorizados, controlados con placebo realizados durante el embarazo encontrado que la suplementacin con la vitamina C y la vitamina E no redujo el riesgo de preeclampsia o mejorar los resultados maternos y fetales en diversas poblaciones (9-12). Un reciente Cochrane sistemtica revisin de 15 ensayos controlados aleatorios (20.748 mujeres) que utilizan la vitamina C y la vitamina E para la prevencin de la preeclampsia no encontr beneficio (RR, 0,94, IC 95%, 0,82-1,07) (13). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN La administracin de vitamina C o la vitamina E para prevenir la preeclampsia no se recomienda. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Otras Intervenciones Nutricionales Varios estudios han examinado la efectividad del calcio suplementacin para prevenir la preeclampsia. en una cohorte grande de los EEUU de las mujeres primparas sanas, calcio suplementacin no redujo la incidencia de preeclampsia (14). Sin embargo, los suplementos de calcio se podra esperar que sea de mayor beneficio en las mujeres que tienen una deficiencia nutricional de calcio. A meta-anlisis de 13 ensayos que involucr a 15.730 mujeres inform una reduccin significativa en el riesgo de preeclampsia con la administracin de suplementos de calcio (RR, 0,45, IC del 95%, 0,31 a 0,65), con el mayor efecto entre las mujeres con la ingesta de calcio basal baja (RR, 0,36, IC del 95%, 0,20- 0,65) (15). Por lo tanto, la suplementacin de calcio (1,5 2 g) puede ser considerado en mujeres embarazadas de las poblaciones con bajo consumo de calcio basal (menos de 600 mg / d). Este no es el caso en los Estados Unidos o otros pases desarrollados. La deficiencia de vitamina D se ha sugerido como un factor contribuyendo a la preeclampsia (16); sin embargo, si la suplementacin con vitamina D es til es desconocido. La evidencia es insuficiente para establecer conclusiones fiables con respecto a otras intervenciones nutricionales, como el pescado o aceite de ajo, que se han utilizado para prevenir la preeclampsia. Las protenas y caloras restriccin para obesos mujeres embarazadas no muestra ninguna reduccin en el riesgo de preeclampsiao hipertensin gestacional y puede aumentar el riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino y debe ser evitado. Ingesta Diettica Sal Una revisin sistemtica de todos los ensayos que estudiaron restriccin de sodio (603 mujeres) no encontr significativa beneficios (RR, 1,11) (17). Sin embargo, los ensayos no podrn haber tenido un poder estadstico adecuado para detectar un beneficio. Del mismo modo, meta-anlisis de aproximadamente 7.000 aleatorizado los pacientes de los ensayos clnicos sugieren que los diurticos no redujo la incidencia de la preeclampsia (18). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Se sugiere que la sal en la dieta no se limite durante el embarazo para la prevencin de la preeclampsia. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Las modificaciones de estilo de vida Aunque el reposo en cama ha sido sugerida como un preventivo estrategia, la evidencia de esto es escaso (19). el nico dos estudios encuentran que evaluaron el reposo en cama como un preventivo estrategia eran tanto pequeos (32 participantes y 72 participantes) y no evaluaron perinatal y la morbilidad y mortalidad materna y los efectos adversos de reposo en cama. Sin embargo, el ejercicio regular se ha planteado la hiptesis de para prevenir la preeclampsia mediante la mejora vascular de funcin (20, 21). En las mujeres que no estn embarazadas, ejercicio moderado se ha demostrado para reducir la hipertensin y enfermedad cardiovascular. Treinta minutos de ejercicio moderado casi todos los das se recomienda actualmente durante el embarazo normal (22). Moderado el ejercicio tambin se ha planteado la hiptesis de estimular la placenta y mejorar la angiognesis endotelial materna disfuncin. Varios pequeos ensayos clnicos han evaluado la utilidad de ejercicio moderado para la prevencin de preeclampsia, pero los IC fueron demasiado ancho para hacer establecer conclusiones confiables acerca de la eficacia (23). Grande puede evaluar si el ejercicio moderado puede revertir marcadores de disfuncin endotelial y prevenir resultados adversos del embarazo. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Se sugiere que el reposo en cama o la restriccin de otra actividad fsica no ser utilizado para la primaria prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado. CAPTULO5 Gestin de preeclampsia y Sndrome HELLP La primera consideracin en la gestin de los las mujeres con hipertensin gestacional leve preeclampsia o sin caractersticas graves es siempre la seguridad de la mujer y su feto. La segunda es la entrega de un recin nacido maduro que lo har no requieren atencin neonatal intensiva o prolongada (1). Una vez que el diagnstico de hipertensin gestacional leve o preeclampsia y sin caractersticas graves se establece, gestin posterior depender de los resultados de evaluacin materna y fetal, edad gestacional, presencia del trabajo o la ruptura de membranas, sangrado vaginal, y deseos de la mujer (Fig. 5-1). Gestin de preparto Evaluacin inicial Al momento del diagnstico, todas las mujeres deben tener una completa Hemograma (CBC) con recuento de plaquetas y evaluacin de la creatinina srica y los niveles de enzimas hepticas, ser evaluado por protena en la orina (recoleccin de 24 horas o ratio protena / creatinina), y contestar preguntas sobre los sntomas preeclampsia de grave. Evaluacin fetal debe incluir Evaluacin ecogrfica para el peso fetal estimado y el ndice de lquido amnitico (calculado en centmetros), prueba sin estrs (NST), y el perfil biofsico (BPP) si NST es no reactivo. Las mejores prcticas indican hospitalizacin y la entrega para uno o ms de los siguientes: 37 0/7 semanas o ms de gestacin placenta abruptio Sospecha 34 0/7 semanas o ms de gestacin, adems de cualquiera de los siguiente: - El trabajo progresivo o rotura de membranas - Estimacin ecogrfica del peso fetal menos que el quinto percentil - El oligohidramnios (ndice de lquido amnitico persistente menos de 5 cm) - BPP persistente 10.6 o menos (normal 8/10 10/10) Para las mujeres que no han tenido hijos, de gestin puede ocurrir en el hospital o en casa con restringido actividad y materna en serie y evaluacin fetal. Evaluacin continua La evaluacin continua de las mujeres que no han dado nacimiento que tengan hipertensin gestacional o preeclampsia leve sin caractersticas severas consiste en lo siguiente: Evaluacin Fetal incluye cantidad de patadas del diario, la ecografa para determinar el crecimiento fetal cada 3 semanas, y la evaluacin volumen de lquido amnitico al menos una vez por semana. Adems, una vez por semana durante NST pacientes con hipertensin gestacional y un NST dos veces por semana para los pacientes con preeclampsia sin se sugiere caractersticas graves. La presencia de un NST no reactivo requiere pruebas BPP. la frecuencia de estas pruebas pueden ser modificadas en funcin de hallazgos clnicos posteriores. En el momento de la visita al consultorio oa la clnica para las pruebas prenatales, la presin arterial (PA) se ha de evaluar. en los pacientes con hipertensin gestacional, una determinacin adicional BP se debe realizar, adems de la obtenida en el NST semanal. Este adicional BP determinacin se puede realizar en la oficina o en casa. Adems, las mujeres con hipertensin gestacional deben ser evaluados para proteinuria en cada visita prenatal, pero tras el diagnstico de preeclampsia, Evaluacin adicional de la proteinuria es ya no es necesario. Evaluacin Maternal laboratorio incluye un CSC y enzimas hepticas y la evaluacin del nivel de creatinina srica al menos una vez a la semana. La frecuencia de estas pruebas pueden ser modificadas en funcin de clnica posterior findings.ubsequent clnica hallazgos. Los pacientes son instruidos para tener una dieta regular con sin restriccin de sal. En el momento del diagnstico y en cada subsecuente visita, las mujeres son instruidos para reportar sntomas de preeclampsia severa (dolores de cabeza severos, visuales cambios, dolor epigstrico, y falta de aliento). Tambin se les aconseja que venir de inmediato a la hospital o consultorio si desarrollan sntomas persistentes, dolor abdominal, contracciones, sangrado vaginal, la rotura de membranas, o disminucin fetal movimientos. Durante la gestin fuera del hospital, la inicio de movimiento fetal disminuido o anormal crecimiento de la altura del fondo del tero (menos de 3 cm de lo que es esperado para la edad gestacional) requiere pronta pruebas fetales con NST y la estimacin de amnitico. volumen de lquido. El desarrollo de nuevos signos o sntomas de preeclampsia severa o grave la hipertensin (presin arterial sistlica de 160 mm Hg o mayor o diastlica de 110 mm Hg o ms en la repeticin mediciones) o evidencia de crecimiento fetal restriccin requiere hospitalizacin inmediata. en Adems, un aumento de la concentracin de hgado enzimas o trombocitopenia requiere hospitalizacin. En las mujeres con hipertensin gestacional leve, la progresin a hipertensin gestacional o preeclampsia severa a menudo se desarrolla dentro de 1-3 semanas despus del diagnstico, mientras que en las mujeres con preeclampsia y sin caractersticas graves, la progresin de la preeclampsia severa podra ocurrir en cuestin de das (2). RECOMENDACIONES DE TAREA La estrecha vigilancia de mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia sin caractersticas graves con la evaluacin en serie de sntomas maternos y el movimiento fetal (todos los das por la mujer) y mediciones seriadas de BP (dos veces por semana), y evaluacin de los recuentos de plaquetas y las enzimas hepticas (semanal) se sugiere. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin gestacional, el monitoreo al menos una vez por semana con la evaluacin de la proteinuria en la oficina y con una semana adicional Se sugiere la medicin de la PA en casa o en la oficina. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado. Tratamiento antihipertensivo El tratamiento antihipertensivo se utiliza para prevenir severa hipertensin gestacional y hemorrgico materno accidentes cerebrovasculares. En general, no existe un consenso en cuanto a la manejo de la hipertensin no severa; ensayos previos no se han diseado para definir la madre y el beneficios y riesgos perinatales. La terapia puede disminuir progresin a hipertensin grave pero puede ser tambin asociada con el deterioro del crecimiento fetal (3-6). A reciente revisin sistemtica de 46 ensayos (4282 mujeres) control de la PA evaluado en mujeres con insuficiencia renal leve a moderada hipertensin (4, 6). Los autores concluyeron que se no est claro si la terapia antihipertensiva es que vale la pena. En los ensayos que compararon el tratamiento con placebo, el riesgo de desarrollar hipertensin grave se redujo a la media (riesgo relativo [RR], 0,50; intervalo de confianza del 95%. [IC]: 0,41 a 0,61), pero no tiene efecto sobre el desarrollo de o progresin de la preeclampsia (RR, 0,97, IC del 95%, 0,83-1,13), eclampsia, edema pulmonar, fetal o muerte neonatal (RR, 0,73, IC 95%, 0,50 a 10,8), parto prematuro (RR, 1,02, IC 95%, 0,89-1,16), o pequeos para la edad gestacional lactantes (RR, 1,04, IC del 95%, 0,84 a 1,27) (7). De los 29 ensayos que evaluaron orales - bloqueantes, se encontr que estos agentes a asociarse con una disminucin del riesgo de hipertensin grave (RR, 0,37; 95% CI, 0,26-0,53), pero con un aumento en la tasa de pequeos para la edad gestacional (RR bebs, 1,36; 95% CI, 1,02 a 1,82) (7). Estas revisiones concluyeron que no haba pruebas suficientes de que el tratamiento de hipertensin no severa mejora materna y neonatal resultados (4, 7). El Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clnica directrices recomiendan tratamiento en los niveles de PA a 150 mm Hg sistlica o 100 mm Hg diastlica, o ambos (8). Dada la rareza de la hemorragia cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva y su falta de asociacin con la hipertensin gestacional, tratamiento antihipertensivo para este resultado es no es beneficiosa en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada gestacional hipertensin, y el tratamiento expone mujer y su feto a medicamentos potencialmente dainos sin pruebas claras del beneficio (9, 10). Adems, existe la preocupacin de que la reduccin materna BP puede comprometer el flujo de sangre a la fetoplacentario unidad 11. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia con una PA persistente de menos de 160 sistlica mm Hg o 110 mm Hg diastlica, se sugiere que los medicamentos antihipertensivos no sean administrada. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Bed Rest Reposo completo o parcial se ha recomendado para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia severa sin caractersticas. Sin embargo, una revisin Cochrane de cuatro al azar ensayos que compararon el reposo en cama sin descanso embarazada las mujeres con hipertensin leve encontraron insuficiente pruebas para proporcionar orientacin para la prctica clnica, lo que sugiere que el reposo en cama no debe ser rutinariamente recomendada para el manejo de la hipertensin en el embarazo (12). Adems, prolongado reposo en cama durante la duracin del embarazo aumenta el riesgo de tromboembolismo. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia sin caractersticas graves, se sugiere que el estricto reposo en cama no prescriba. * Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado * El grupo de trabajo reconoci que puede haber situaciones en el que los diferentes niveles de descanso, ya sea en casa o en la hospital, puede estar indicada para mujeres individuales. El recomendaciones anteriores no cubren asesoramiento en materia de la actividad fsica en general y el trabajo manual o en la oficina. Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizados por razones distintas reposo en cama, tales como para la vigilancia materna y fetal. El grupo de trabajo acord que la hospitalizacin de la madre y el feto la vigilancia es intensivo en recursos y debe ser considerada como una prioridad para la investigacin y las recomendaciones futuras. Pruebas fetal Hipertensin materna o preeclampsia es un riesgo conocido Factor para la muerte perinatal y es una indicacin comn para la prueba prenatal. Limitado a no existen datos sobre cundo comenzar las pruebas fetales, la frecuencia de las pruebas, y que la prueba de usar en ausencia de crecimiento fetal de restriccin (13). En ausencia de ensayos aleatorizados la comparacin de la prueba versus ninguna prueba, no queda claro si la prueba fetal prenatal mejora el resultado en estos embarazos (14). RECOMENDACIONES DE TAREA Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la ecografa para evaluar el crecimiento fetal y se sugiere pruebas prenatales para evaluar el estado fetal. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en mujeres con preeclampsia, evaluacin fetoplacental que incluye la arteria umbilical velocimetra Doppler como se recomienda una prueba prenatal complemento. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Gestin intraparto Momento de la entrega En las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia leve sin caractersticas graves entre 34 0/7 semanas de gestacin y 37 0/7 semanas de gestacin, no hay ensayos controlados aleatorios que indican que el manejo expectante o bien mejorar perinatal resultados o aumentar riesgos maternos o fetales. El el desarrollo de la hipertensin severa (10-15%), eclampsia (0,2-0,5%), HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas, y) el sndrome de bajo recuento de plaquetas (1-2%), desprendimiento prematuro de placenta (0,5-2%), el crecimiento fetal restriccin (10-12%), y la muerte fetal (0,2-0,5%) (15). Sin embargo, la entrega inmediata se asocia con aumento de las tasas de ingreso en el intensivos neonatales unidad de cuidados, complicaciones respiratorias neonatales, y un ligero aumento en comparacin con la muerte neonatal Los bebs nacidos a trmino o despus 0/7 37 semanas de gestacin. Por lo tanto, teniendo en cuenta la relacin riesgo-beneficio entre Los dos planes de gestin, retrospectiva disponible los datos sugieren que el equilibrio debe estar a favor de continua supervisin y entrega de 37 semanas de 0/7 gestacin en la ausencia de pruebas fetales anormales o otras condiciones graves (por ejemplo, la rotura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro o sangrado vaginal) (15). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin caractersticas graves y ninguna indicacin para la entrega antes de las 37 semanas de 0/7 la gestacin, el manejo expectante con la madre y se sugiere la monitorizacin fetal. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado En las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia y sin rasgos severos, un gran estudio multicntrico se llev a cabo el juicio de los Pases Bajos, que incluy 756 mujeres con embarazos nicos en 36-41 7.6 semanas de gestacin que fueron asignados para la induccin del parto o un control expectante (16). El resultado primario fue un compuesto de adverso resultados maternos (preeclampsia grave de inicio reciente, El sndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar, o desprendimiento prematuro de placenta). Los resultados secundarios fueron neonatal morbilidad y tasa de partos por cesrea. Induccin del trabajo se asoci con una significativa reduccin en el resultado materno adverso compuesto (RR, 0,71, IC del 95%, desde 0,59 hasta 0,86), pero no hubo diferencias en tasas de complicaciones neonatales o parto por cesrea. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin caractersticas graves en o ms all 37 0/7 semanas de gestacin, el parto en lugar de Se sugiere la observacin continua. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado. Sulfato de Magnesio Profilaxis Slo hay dos doble ciego, controlados con placebo ensayos que han evaluado el uso de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia y sin caractersticas graves (17, 18). No se produjeron casos de eclampsia entre 181 mujeres asignadas al placebo, y no hay diferencias ocurrido en el porcentaje de mujeres que progresado a preeclampsia severa (12,5% en magnesio grupal versus 13,8% en el grupo placebo; RR, 0,90; 95% CI, 0,52 a 1,54). Sin embargo, el nmero de mujeres incluidas en estos ensayos es demasiado limitada para dibujar conclusiones vlidas (17, 18). Sobre la base de una tasa de eclampsia del 0,5%, y suponiendo una reduccin del 50% por el sulfato de magnesio (0,25% tasa) (a = 0,05 y = 0.2) aproximadamente 10.000 mujeres tendran que estar inscritos en cada grupo para encontrar una reduccin significativa en la eclampsia en mujeres con preeclampsia y sin caractersticas graves tratadas con sulfato de magnesio (17). El nmero de mujeres necesarias para ser estudiado para hacer frente a la morbilidad materna grave que no sea eclampsia es incluso mayor (18). Aunque el uso universal de sulfato de magnesio terapia en la preeclampsia y sin caractersticas graves es no se recomienda, ciertos signos y sntomas (dolor de cabeza, alteracin del estado mental, visin borrosa, escotomas, clonus y abdominal en el cuadrante superior derecho dolor) que tradicionalmente han sido considerados como premonitorio a convulsiones y debe ser considerada en el eleccin para la iniciacin de la terapia de sulfato de magnesio. Debido a que el curso clnico de las mujeres con preeclampsia sin rasgos severos puede repentinamente cambiar durante el parto, todas las mujeres con preeclampsia sin caractersticas graves que estn en el trabajo deben ser seguido de cerca para la deteccin precoz de la progresin a una enfermedad grave. Esto debe incluir la vigilancia de BP y sntomas maternos durante el parto as como inmediatamente despus del parto. El sulfato de magnesio el tratamiento debe ser iniciado si hay progresin a una enfermedad grave. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia con la PA sistlica de menos de 160 mm Hg y una presin arterial diastlica de menos de 110 mm Hg y no hay sntomas maternos, se sugiere que el sulfato de magnesio no puede administrar universalmente para la prevencin de la eclampsia. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado. Los frmacos antihipertensivos para tratar la grave Hipertensin en el Embarazo Los objetivos del tratamiento de la hipertensin severa son a evitar posibles cardiovascular (insuficiencia cardaca congestiva y la isquemia miocrdica), renal (lesin renal o fracaso), o cerebrovascular (isqumico o hemorrgico ictus) complicaciones relacionadas con grave no controlada la hipertensin. No hay ensayos aleatorios en el embarazo podran ser identificados para determinar el nivel de la hipertensin para tratar de prevenir estas complicaciones. Los datos de los serie de casos-como as tambin de pases en desarrollo donde no se utilizaron medicamentos antihipertensivos en las mujeres con hipertensin gestacional grave o grave preeclampsia-revela aumento de las tasas de insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y muerte. Estos potencialmente mortal complicaciones maternas justifican recomendar el uso de medicamentos para reducir la PA a un rango seguro a pesar de que la magnitud de este riesgo es desconocido. Varios ensayos aleatorios compararon difmedicamentos en el embarazo. En estos ensayos, parenteral hidralazina se compar con labetalol u oral nifedipina. Una revisin sistemtica Cochrane actualizada 35 ensayos que incluyeron 3.573 diferencias en cuanto a la eficacia o la seguridad entre hidralazina y labetalol, o entre la hidralazina y cualquier bloqueador de los canales de calcio (19). El resultados de estos ensayos indican que la hidralazina, labetalol, o nifedipina oral puede usarse para tratar agudo severo hipertensin en el embarazo, siempre y cuando el proveedor mdico est familiarizado con el frmaco a utilizar, incluyendo la dosis, el tiempo de espera de inicio de la accin, y el potencial efectos adversos y contraindicaciones (19). Existe preocupacin terica de que el uso combinado de nifedipina y sulfato de magnesio puede resultar en excesiva hipotensin y bloqueo neuromuscular. A opinin sobre el tema lleg a la conclusin de que el uso combinado de estos medicamentos no incrementa estos riesgos; sin embargo, esta recomendacin se bas en datos limitados (20). En las mujeres que requieren medicamentos antihipertensivos para la hipertensin severa, la eleccin y la va de administracin de medicamentos debe basarse principalmente en familiaridad y la experiencia del mdico, adverso efectos y contraindicaciones de los medicamentos prescritos, la disponibilidad local, y el costo. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia con hipertensin grave durante el embarazo (PA sistlica sostenida de al menos de 160 mm Hg o diastlica de al menos 110 mm Hg), se recomienda el uso de la terapia antihipertensiva. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte La preeclampsia severa Preeclampsia severa puede resultar en tanto aguda como a largo plazo complicaciones tanto para la mujer y su recin nacido (1, 4, 21-23). Las complicaciones maternas graves de preeclampsia incluyen edema pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, sndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulopata, insuficiencia renal grave, y lesiones de la retina. Estas complicaciones son ms probable que ocurra en el presencia de trastornos mdicos preexistentes y con disfuncin de rganos materna aguda relacionada con la preeclampsia (1, 21-23).Complicaciones fetales y neonatales de preeclampsia severa como resultado de la exposicin a insuficiencia tero-placentaria o de parto prematuro, o ambos (1, 21-23). El curso clnico de la preeclampsia severa es a menudo que se caracteriza por un deterioro progresivo de la mortalidad materna y las condiciones fetales si no se persigue la entrega (21-23). Por lo tanto, en el inters de la mujer y su feto, Se recomienda la entrega cuando la edad gestacional est en o ms all de 34 semanas 0/7. Adems, la entrega rpida es la opcin ms segura para la mujer y su feto cuando hay evidencia de edema pulmonar, insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta, trombocitopenia grave, diseminada coagulacin intravascular, cerebral persistente sntomas, desalentador prueba fetal o muerte fetal independientemente de la edad gestacional en mujeres con graves preeclampsia a menos de 34 0/7 semanas de gestacin (21-23) (Fig. 5-2). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia severa en o ms all 34 0/7 semanas de gestacin, y en aquellos con inestabilidad condiciones materno-fetales, independientemente de la gestacin edad, entrega pronto despus de la estabilizacin materna se recomienda. Calidad de los datos: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Manejo expectante Ensayos aleatorios El grupo de trabajo slo dos encontraron public aleatorizado ensayos de entrega versus conducta expectante de prematuro preeclampsia severa (24, 25). Un grupo de investigadores estudiaron a 38 mujeres con preeclampsia severa entre las 28 semanas de gestacin y 34 semanas de gestacin (24). Dieciocho mujeres recibieron atencin prenatal corticosteroides para la maduracin fetal y fueron luego tratada con expectacin, con entrega slo para concreto materna o indicaciones fetales. Otros 20 pacientes fueron asignados a recibir corticosteroides prenatales con entrega prevista a las 48 horas. Latencia de la entrega (7,1 das frente a 1,3 das, p <0,05) y gestacional edad al momento del parto (223 das frente a 221 das, p <0,05) eran tanto ms con la conducta expectante, mientras que el total de complicaciones neonatales se redujeron (33% versus 75%, p <0,05) en comparacin con la prevista entrega. Otro grupo de investigadores estudi a 95 mujeres con preeclampsia severa y no concurrente enfermedad mdica (renal, diabetes mellitus tipo 1, o enfermedad del tejido conectivo) o obsttrica (sangrado vaginal, ruptura prematura de membranas, la gestacin multifetal, ) complicaciones o trabajo de parto prematuro en 28-32 semanas de gestacin (25). Aquellos asignados al azar a recibir manejo expectante dio a luz a una ms avanzada la edad gestacional (32,9 semanas frente a 30,8 de gestacin semanas de gestacin; P = 0,01) y tenan los recin nacidos que necesaria unidad de cuidados intensivos neonatales menos frecuente ingreso (76% frente a 100%,<0,01), tenan menos frecuente sndrome de dificultad respiratoria (22,4% frente 50%; P = 0,002), y tena necrotizante menos frecuente enterocolitis (0% frente a 10,9%, P = 0,02), pero ms frecuentes pequeos para la edad gestacional peso al nacer (30,1 frente a 10,9; P = 0,04). No hay casos de eclampsia materna o edema pulmonar se inform en ninguno de los ensayos. Los casos de desprendimiento prematuro de placenta fueron similares en frecuencia entre los grupos asignados al azar en ambos estudios; El sndrome HELLP complicado slo dos expectante casos gestionados y una gestin agresiva caso en este ltimo estudio (4,1% versus 2,1%). Estudios observacionales Los estudios de observacin de la conducta expectante de preeclampsia severa han variado en su inclusin criterios e indicaciones para la entrega (21-23, 26). Algunos incluyeron slo mujeres que permanecieron estables despus de 24 - 48 horas de observacin, mientras que otras incluidos mujeres lograron expectante desde el momento del diagnstico. En una revisin, los resultados maternos para manejo expectante de la preeclampsia severa a menos de 34 semanas de gestacin (presentado como percentil mediana; rango intercuartil) incluy cuidados intensivos admisin a unidades, 27.6 (1.5, 52.6); El sndrome HELLP, 11.0 (5.3, 17.6); hipertensin severa recurrente, 8.5 (3,3, 27,5); desprendimiento prematuro de placenta, 5.1 (2.2, 8.5); pulmonar edema, 2,9 (1,4, 4,3);eclampsia, 1.1 (0, 2,0); hematoma heptico subcapsular, 0,5 (0,2, 0,7); y accidente cerebrovascular, 0,4 (0, 3,1) (26). Resultados perinatales en esta estudio incluy muerte fetal, 2,5 (0, 11.3); neonatal muerte, 7,3 (5,0, 10,7); asfixia perinatal, 7,4 (5,0, 10,0); y cualquier complicacin neonatal, 65.9 (39.7, 75.7) (26). Los bebs pequeos para la edad gestacional fueron comn (30-50%) despus de la conducta expectante. Las indicaciones para la entrega con la conducta expectante de la preeclampsia grave antes de las 34 semanas de gesta fueron fetal (36%), la madre (40%), o de la madre y fetal (8,8%) (26). La frecuencia de estas complicaciones, sin embargo, es desconocido en la ausencia de manejo expectante. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 0/7 semanas de gestacin con maternal estable y condiciones fetales, se recomienda que continuaron embarazo solo se realizarn en las instalaciones con materna adecuada y de cuidados intensivos neonatales recursos. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Corticosteroides para la madurez pulmonar fetal, Aunque los datos especficos de manejo expectante severa preeclampsia son ensayos limitados, controlados aleatorios que los embarazos complicados por hipertensin involucrados sndromes han encontrado corticosteroides prenatales tratamiento para dar lugar a dificultad respiratoria menos frecuente sndrome de (RR, 0,50, IC 95%, 0,35 a 0,72), neonatal muerte (RR, 0,50, IC 95%, 0,29-0,87), y intraventricular hemorragia (RR, 0,38, IC 95%, 0,17 a 0,87) (27). En un nico estudio controlado con placebo en la semana betametasona en mujeres con preeclampsia severa entre las 26 semanas de gestacin y 34 semanas de gestacin, tratamiento (media de 1,7 dosis de exposicin) reducida la frecuencia del sndrome de distrs respiratorio (RR, 0,53; 95% CI, 0,35 a 0,82) y la hemorragia intraventricular (RR, 0,35, IC del 95%,,15-,86), entre otros complicaciones (28). Si no se administr antes, y si es anticipado que habr tiempo para la ventaja fetal de esta intervencin, la administracin de corticosteroides prenatales debe ser considerado independientemente de un plan para manejo expectante. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia severa receptora manejo expectante a las 34 0/7 semanas o menos de gestacin, la administracin de corticosteroides para Se recomienda fetal beneficio madurez pulmonar. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte La proteinuria grave La presencia de proteinuria severa en mujeres con preeclampsia severa sometidos a tratamiento expectante no se asocia con peores resultados. en uno estudio de 42 mujeres a la expectativa con severa proteinuria (definida como 5 g / 24 h o mayor), significativa se produjo la prolongacin del embarazo, complicaciones maternas no se aumentaron, y la resolucin de renal La disfuncin se produjo en todas las mujeres a los 3 meses despus parto (29). Un segundo estudio clasifica las mujeres con preeclampsia grave de acuerdo con la gravedad de la proteinuria como leve (menos de 5 g / 24 h), grave (5-9,9 g / 24 h), o masiva (ms de 10 g / 24 h) (30). no hay diferencias en las tasas de preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, edema pulmonar, sndrome de HELLP, muerte neonatal, o la morbilidad neonatal fueron identificados entre estos grupos. Aunque aumenta la cantidad de proteinuria lo largo del tiempo con el manejo expectante, este cambio es no predictivo de la prolongacin del embarazo o perinatal resultados (29). Sobre la base de estos datos, proteinuria severa solo y el grado de cambio en la proteinuria no se debe considerar criterios para evitar o terminar manejo expectante. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que una decisin de entrega no debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la cantidad de proteinuria. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Gestin antes del lmite de la viabilidad fetal La preeclampsia grave que se desarrolla cerca del lmite de fetal viabilidad se asocia con una alta probabilidad de perinatal morbilidades y mortalidad, independientemente de expectante gestin (21-23, 26, 31, 32). Sin embargo, los datos respecto a los resultados con el manejo expectante clasifican por semana gestacional al momento del diagnstico son limitados. Las tasas de supervivencia de 0/34 (0%), 4.22 (18.2%), y 15/26 (57,7%) se han reportado despus expectante tratamiento de la preeclampsia severa antes de iniciarse 23 0/7 semanas de gestacin, en 23 0/7 semanas de gestacin, ya las 24 semanas de gestacin 0/7, respectivamente (21, 23, 31). Otros informes han sugerido tambin rara la supervivencia con el manejo expectante de la preeclampsia severa a menos de 23-24 semanas de gestacin (32). Orientacin explcita sobre la probabilidad de pobres resultados-incluyendo perinatales respiratoria grave sndrome de dificultad, enfermedad pulmonar crnica y grave hemorragia intraventricular con el manejo expectante debe ser proporcionado. Esto es especialmente importante en la presencia de un crecimiento fetal grave restriccin a menos de 23 0/7 semanas de gestacin, cuando la tasa de mortalidad perinatal se acerca al 100% (31, 32). Otras complicaciones maternas, tales como Sndrome de HELLP, edema pulmonar e insuficiencia renal debe equilibrarse con un mal resultado perinatal. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia grave y antes la viabilidad fetal, el parto despus de la estabilizacin materna se recomienda. La conducta expectante no es recomendado. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Maternal y Fetal Monitoreo Durante el manejo expectante, maternal y fetal condiciones deben ser vigilados con frecuencia de la siguiente manera: evaluacin materna Los signos vitales, la ingesta de lquidos y la produccin de orina deben ser supervisados por lo menos cada 8 horas Los sntomas de preeclampsia severa (dolores de cabeza, cambios en la visin, dolor o presin retroesternal, dificultad de aliento, nuseas y vmitos, y epigstrico dolor) debe ser monitoreado por lo menos cada 8 horas Presencia de las contracciones, ruptura de membranas, dolor abdominal o sangrado deben ser controlados por lo menos cada 8 horas Las pruebas de laboratorio (hemograma y evaluacin de las plaquetas contar, enzima del hgado, y los niveles de creatinina en suero) debe realizarse diariamente. (Estas pruebas se pueden espaciadas a cada dos das si se mantienen estables y el paciente permanece asintomtico.) evaluacin fetal La cantidad de patadas y NST con la contraccin uterina monitoreado diario Perfil biofsico dos veces por semana El crecimiento fetal serie se debe realizar cada 2 semanas y los estudios Doppler de la arteria umbilical debe realizarse cada 2 semanas si la restriccin del crecimiento fetal se sospecha Indicaciones para su entrega durante expectante Gestin En los estudios publicados de pretrmino preeclampsia severa conducta expectante, la entrega por lo general se ha perseguido en aproximadamente 34 semanas de gestacin. Sin embargo, deterioro de las condiciones maternas o fetales antes de este la edad gestacional es la razn ms comn para la entrega (21, 23, 27). Indicaciones maternas para la entrega se delinearon en la Figura 5- 2. Entrega tambin debe ser considerado para las mujeres cuya salud est disminuyendo o que son no adherentes con la observacin de hospitalizacin en curso; aquellos que desarrollan epigstrico persistente o dolor en el cuadrante superior derecho, nuseas o vmitos; y los que desarrollar prematuro mano de obra o la ruptura prematura de las membranas (21, 23). Indicaciones maternas para la entrega hipertensin severa recurrente sntomas recurrentes de la preeclampsia severa Insuficiencia renal progresiva (creatinina srica concentracin superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin de la concentracin de creatinina srica en el ausencia de otra enfermedad renal) trombocitopenia persistente o sndrome de HELLP Edema pulmonar Eclampsia placenta abruptio Sospecha El trabajo progresivo o rotura de membranas Indicaciones fetales para la entrega La edad gestacional de 34 semanas 0/7 restriccin del crecimiento fetal grave (ultrasonogrfico estimacin del peso fetal menor que el percentil) oligohidramnios Persistentes (vertical mxima embolsar menos de 2 cm) BPP de 4.10 o menos en al menos dos ocasiones 6 horas de espaciamiento El flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical estudios Doppler Recurrentes desaceleraciones variables o tardas durante NST Muerte fetal RECOMENDACIONES DE TAREA Se sugiere que pueden administrar corticosteroides y la entrega diferida durante 48 horas si la madre y el condiciones fetales se mantienen estables para las mujeres con graves preeclampsia y un feto viable en 33 6/7 semanas o menos de gestacin con cualquiera de los siguientes: - Ruptura prematura de membranas - Trabajo - Bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitro) - Concentraciones de enzimas hepticas persistentemente anormales (el doble o ms de los valores normales superiores) - La restriccin del crecimiento fetal (menor que el percentil) - Oligohidramnios severo (ndice de lquido amnitico menos de 5 cm) - Flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical estudios Doppler - Disfuncin renal de nueva aparicin o el aumento renal disfuncin Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Se recomienda que los corticosteroides pueden dar si el feto es viable ya 33 6.7 semanas o menos de gestacin, pero la entrega no retrasarse despus de inicial estabilizacin materna, independientemente de la edad gestacional para las mujeres con preeclampsia severa que se complica adicionalmente con cualquiera de los siguientes: - Hipertensin severa incontrolable - eclampsia - Edema pulmonar - Desprendimiento prematuro de placenta - Coagulacin intravascular diseminada - Evidencia de la condicin fetal nonreassurring - Muerte fetal intraparto Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Ruta de Entrega en Preeclampsia Cuando se indica el parto, el parto vaginal puede a menudo llevar a cabo, pero esto es menos probable con la disminucin la edad gestacional. Con la induccin del parto, la probabilidad de aumentos de parto por cesrea con la disminucin gestacional edad (rango, 93-97% con menos de 28 semanas de gestacin, 53-65% a 28-32 semanas de gestacin, y 31- 38% en 32-34 semanas de gestacin) (23, 33, 34). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el modo de entrega no necesita ser cesrea entrega. La modalidad del parto se debe determinar por edad gestacional fetal, la presentacin fetal, estado cervical, y el estado materno-fetal. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Eclampsia La eclampsia se define como la presencia de nueva aparicin crisis de gran mal en una mujer con preeclampsia. La eclampsia es precedida por una amplia gama de signos y sntomas, que van desde graves a ausente o mnima hipertensin, proteinuria masiva a ninguna, y prominente a no edema (35). Varios sntomas clnicos son potencialmente til en la prediccin de la eclampsia inminente. Estos incluyen occipital persistente o dolor de cabeza frontal, visin borrosa, fotofobia, epigstrico o superior derecha dolor en el cuadrante o ambos, y alteracin del estado mental (35, 36). Convulsiones eclmpticas contribuyen sustancialmente a la morbilidad y la mortalidad materna, especialmente en desarrollo pases (36). Durante muchos aos, estos fueron tratado con varios anticonvulsivos diferentes, y intentos para prevenir las convulsiones eclmpticas se ejercieron espordicamente (37). Las revisiones sistemticas de sulfato de magnesio para la tratamiento de la eclampsia han demostrado su superioridad a la fenitona y diazepam (38). para las mujeres con eclampsia, sulfato de magnesio se debe continuar durante al menos 24 horas despus de la ltima convulsin. Adems, una revisin sistemtica de seis ensayos aleatorios que incluy a ms de 11.000 mujeres se manifestaron que en las mujeres con preeclampsia, el magnesio disminuye la tasa de eclampsia en un 50% (RR, 0,41; 95% CI, 0,29-0,58) (39). En esta revisin, los regmenes de sulfato de magnesio utilizada inclua una carga intravenosa dosis de 4-6 g seguido por una dosis de mantenimiento de 1-2 g / h durante al menos 24 horas. Adems, algunos estudios utilizado un rgimen de mantenimiento intramuscular que es no se utiliza en los Estados Unidos. Las mujeres tratadas con sulfato de magnesio para prevenir o tratar las convulsiones eclmpticas deben recibir una dosis de carga intravenosa de 4-6 g seguido por una dosis de mantenimiento de 1-2 g / h continu durante al menos 24 horas. Varios estudios observacionales y retrospectivos encontrado que el manejo expectante de la preeclampsia a prolongar la gestacin para la ventaja fetal se asocia con una aumento sustancial de la morbilidad materna y perinatal y la mortalidad (40). Un estudio retrospectivo, Sin embargo, encontr que el manejo expectante de eclampsia (aparicin antes del parto antes de las 34 semanas de gestacin) durante 24-48 horas para administrar corticosteroides para la ventaja fetal puede realizarse si meticulosa maternal y monitoreo fetal permanece tranquilizador mientras que el sulfato de magnesio infundido continuamente y agentes antihipertensivos para prevenir la hipertensin severa se administran para la estabilizacin materna; Sin embargo, la seguridad de este tipo de enfoque no ha sido demostrado (41). En cualquier otra circunstancia, no es general acuerdo que las mujeres con eclampsia debe someterse a la entrega despus de la estabilizacin. Los pacientes con preeclampsia severa sometidas a cesrea permanecer en riesgo de desarrollar preeclampsia. El induccin de la anestesia y el estrs de expedicin puede reducir su umbral convulsivo y aumentar la probabilidad de la eclampsia. La interrupcin de sulfato de magnesio infusiones en la sala de operaciones no menguar la potenciales interacciones de sulfato de magnesio con agentes anestsicos y aumenta adems la probabilidad de un nivel de magnesio en suero subteraputica en la sala de recuperacin o una suite despus del parto, la colocacin de la paciente en riesgo de eclampsia posparto. Varios estudios observacionales y retrospectivos RECOMENDACIONES DE TAREA Para las mujeres con eclampsia, la administracin de Se recomienda sulfato de magnesio parenteral. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia grave, la administracin de sulfato de magnesio durante el parto-puerperio para prevenir la eclampsia se recomienda. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia someterse a cesrea la entrega, la administracin intraoperatoria continuado de sulfato de magnesio parenteral para prevenir Se recomienda eclampsia. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Sndrome HELLP La hemlisis, alteraciones de las pruebas de funcin heptica y trombocitopenia han sido reconocidos como complicaciones de preeclampsia y eclampsia durante muchos aos. el trmino "El sndrome HELLP" es un acrnimo de la siguiente presentacin: hemlisis, enzimas hepticas elevadas y recuento de plaquetas bajo (42). El desarrollo de HELLP se puede producir el sndrome de antes del parto o despus del parto (43). El curso clnico de la las mujeres con sndrome de HELLP se caracterizan a menudo por el deterioro progresivo y, a veces repentino en condicin materna y fetal. Debido a la presencia de este sndrome se ha asociado con un aumento las tasas de morbilidad y mortalidad materna, muchos autores consideran su presencia como una indicacin para los entrega inmediata. Un consenso de opinin es que pronta entrega est indicado si el sndrome se desarrolla ms all de las 34 semanas de gestacin o antes si hay se difunde coagulacin intravascular, infarto de hgado o hemorragia, insuficiencia renal, edema pulmonar, sospecha desprendimiento prematuro de placenta, o estado fetal desalentador (43). Debido a que el manejo de pacientes con El sndrome HELLP requiere la disponibilidad de neonatal y unidades de cuidados intensivos obsttricos y personal con conocimientos especiales, los pacientes con sndrome HELLP que estn lejos del trmino debe recibir atencin en un terciario centro de atencin (43). El grupo de trabajo no encontr ensayos aleatorios que evaluado los beneficios frente a los riesgos de un curso corto de corticosteroides para la maduracin pulmonar fetal las mujeres con sndrome de HELLP. Debido a que un fetal significativa existe en beneficio de la administracin de corticoides para las mujeres con preeclampsia grave, la ventaja fetal similares debe existir para las mujeres con sindrome HELLP antepartoVarios estudios observacionales y retrospectivos han encontrado que en combinacin con sulfato de magnesioterapia y control de la hipertensin severa, diferentes regmenes de esteroides se han asociado con un importante disminucin relacionada con la morbilidad materna-en HELLP sndrome (44, 45). Sin embargo, los datos sobre los beneficios maternales de dexametasona en mujeres con sndrome de HELLP estn en conflicto (46, 47). A 2010 Cochrane meta-anlisis de 11 ensayos controlados aleatorios que evaluaron el efecto de los corticosteroides materna prenatal tratamiento en los resultados perinatales durante expectante tratamiento del sndrome de HELLP (48). entre estos ensayos, slo cuatro ensayos (362 mujeres) informaron materna muerte; tres ensayos (278 mujeres) informaron materna la muerte o la morbilidad materna grave; dos ensayos (91 mujeres) inform materna hematoma heptico, ruptura, o el fracaso; y tres ensayos (297 mujeres) informaron materna edema pulmonar. Esta revisin sistemtica encontrado recuentos de plaquetas maternas significativamente mejoradas cuando se administran corticosteroides, pero no hay evidencia de mejoras en la mortalidad materna o materna severa Se inform morbilidades. Ms robusto y adecuadamente Se necesitan ensayos aleatorios realizados hasta la aclarar cul es el valor de esta intervencin puede llevar a Gestin sndrome HELLP. RECOMENDACIONES DE TAREA Para las mujeres con sndrome de HELLP y antes de la la edad gestacional de la viabilidad fetal, se recomienda llevarse a cabo poco despus de que la entrega inicial estabilizacin materna. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con sndrome de HELLP a las 34 semanas 0/7 o ms de gestacin, se recomienda que la entrega llevarse a cabo poco despus de la estabilizacin materna inicial. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con sndrome de HELLP desde la gestacin edad de viabilidad fetal al 33 7.6 semanas de gestacin, se sugiere que la entrega se retrasa por 24-48 horas si la madre y el estado del feto permanecen estable para completar un ciclo de corticosteroides para beneficio fetal. * Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado * Los corticosteroides se han utilizado en aleatorizado controlado ensayos que tratan de mejorar la condicin de la madre y del feto. En estos estudios, no hubo evidencia de beneficio para mejorar materna en general y el resultado fetal (aunque esto se ha sugerido en estudios de observacin). Hay pruebas en los ensayos aleatorios de mejora de las plaquetas cuenta con el tratamiento con corticosteroides. En entornos clnicos en el que se considera una mejora en el recuento de plaquetas tiles, los corticosteroides pueden ser justificadas. Consideraciones anestsicas Hipotensin Resultados de la anestesia espinal en la hipotensin secundaria a la bloqueo simptico, lo que disminuye uteroplacental el flujo de sangre. La incidencia y la gravedad de la hipotensin despus de la anestesia espinal se compar en parturienta mujeres con preeclampsia severa (65 pacientes) y las mujeres sin el proceso de la enfermedad (71 pacientes) (49). La hipotensin, definida como una disminucin del 30% en promedio presin arterial, fue menos comn en la parturienta mujeres con preeclampsia severa (24,6% frente a 40,8%), sin diferencia en la gravedad de la hipotensin. El grupo de trabajo no encontr meta-anlisis que compar anestesia espinal con la anestesia general para parto por cesrea en mujeres con preeclampsia severa. Sin embargo, no es un ensayo aleatorio que compar anestesia espinal con la anestesia epidural para las mujeres con preeclampsia severa que se sometieron a cesrea parto (50). El grupo raqudeo consisti en 53 pacientes, y 47 pacientes estaban en el grupo epidural. Hipotensin se defini como una presin arterial sistlica inferior a 100 mm Hg. La incidencia de hipotensin fue mayor en la mdula grupo (51% versus 23%), pero se trata fcilmente y de corta duracin (menos de 1 minuto). No hubo efectos adversos en la mujer o el recin nacido. La trombocitopenia La trombocitopenia es la hematolgica ms comn anormalidad en mujeres con preeclampsia. su incidencia depende de la gravedad de la enfermedad y la presencia o ausencia de desprendimiento prematuro de placenta. en uno encuesta, un recuento de plaquetas inferior a 150,000 / microlitro se encontr en el 50% de las parturientas con preeclampsia y un recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro en el 36% de las mujeres (51). la mayor preocupacin con la anestesia neuroaxial y analgesia en parturientas con trombocitopenia es la desarrollo de un hematoma epidural. la ampliada venas epidurales que acompaa el embarazo aumentan el riesgo de puncin de estos buques durante aguja o la colocacin del catter. Factores de riesgo de hematoma incluir la colocacin difcil, coagulopata, y el catter eliminacin (52). El grupo de trabajo no encontr estudios que examinado el lmite seguro para el recuento de plaquetas y neuraxial anestesia. Existen numerosos informes de casos de colocacin epidural en pacientes con bajo de plaquetas recuentos (tan bajo como 20.000 / microlitro). Estos casos informes no establecen un lmite seguro. la American Sociedad de Anestesilogos no ha recomendado una lmite seguro para el recuento de plaquetas en las parturientas con preeclampsia, contando con la asistencia mdica de juicio tras la revisin de los valores de laboratorio (53). Un artculo de revisin de series de casos y el caso informes sobre la anestesia epidural y espinal en pacientes con trombocitopenia concluy que 80.000 / microlitro es un recuento de plaquetas seguro para la colocacin de anestesia epidural o espinal y para la eliminacin de un catter epidural. Esta conclusin de estos autores depende de un recuento de plaquetas estable y la }ausencia de coagulopata (54). Sulfato de Magnesio El sulfato de magnesio tiene implicaciones anestsicas significativos. Prolonga la duracin de despolarizante relajantes musculares y ha llevado a los profesionales de parada administracin de sulfato de magnesio durante los procedimientos quirrgicos. Sin embargo, ya que el magnesio tiene una vida media de 5 horas, la interrupcin de la infusin intravenosa de sulfato de magnesio antes mnimamente parto por cesrea reduce la concentracin de magnesio en el momento de la entrega y posiblemente aumenta el riesgo de ataque (55). Las mujeres con preeclampsia que requieren cesrea debe continuar la infusin de sulfato de magnesio durante la entrega. Monitorizacin hemodinmica invasiva La monitorizacin invasiva permite la medicin directa de BP, as como la presin de llenado cardaco. el uso de un catter arterial para la medicin directa de la presin arterial es utilizado en las parturientas que pueden requerir frecuentes muestras arteriales para el anlisis de pH y gases en sangre. Es Tambin puede estar indicada en pacientes que reciben continua infusiones de frmacos vasoactivos potentes. con adecuada el uso, el riesgo de cateterismo arterial es baja, principalmente incluyendo la infeccin (depende de la ubicacin de la arterial catter, con la colocacin femoral que tiene una mayor riesgo) y la trombosis (56). Hay, sin embargo, no especfica datos relativos al riesgo de cateterismo arterial en la mujer parturienta. La colocacin de un catter en una vena central para la determinacin de una presin venosa central (CVP) o de una catter de arteria pulmonar permite la administracin monitorizacin hemodinmica. Estos monitores pueden permitir para la medicin de la presin de llenado del corazn y la evaluacin de la resistencia vascular, la funcin cardaca, y el consumo de oxgeno y la entrega. la correlacin entre CVP y presin de oclusin arterial pulmonar en la preeclampsia es moderado, lo que limita la utilidad de las determinaciones de CVP (57). En 30 parturienta las mujeres con preeclampsia grave, la correlacin coeficiente entre CVP y la oclusin de la arteria pulmonar la presin fue de 0,64, si el paciente no recibi tratamiento. El tratamiento del proceso de la enfermedad reduce el coeficiente de correlacin de 0,53. Esta falta de correlacin se confunde anms por la falta de datos de los ensayos controlados aleatorios que demuestran la utilidad de los catteres en la arteria pulmonar (58), pero la cateterizacin de la arteria pulmonar no est exenta riesgo (59). Cuatro de los 100 pacientes que fueron revisadas retrospectivamente tenido ya sea una trombosis venosa o celulitis. Una serie de casos retrospectivos de pacientes que Se realiz catteres venosos centrales recibidos. de 85 pacientes, 20 tuvieron preeclampsia. Una alta incidencia de infeccin (14%) se inform en los parturienta las mujeres que recibieron catteres venosos centrales (60). Otras complicaciones incluyen superficial y profunda trombosis venosa, hematoma, taquicardia ventricular, y malestar. RECOMENDACIONES DE TAREA Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia de mano de obra o la anestesia para el parto por cesrea y con una situacin clnica que permite tiempo suficiente para el establecimiento de la anestesia, la administracin de la anestesia neuroaxial (ya sea espinal o epidural Se recomienda la anestesia). Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que la monitorizacin hemodinmica invasiva no ser utilizado de forma rutinaria. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Postparto Hipertensin y preeclampsia La incidencia exacta de la hipertensin posparto y preeclampsia es difcil de determinar ya que la mayora las mujeres en el posparto no tendrn su BP comprobado hasta la visita posparto de 6 semanas (61). en Adems, la mayora de las mujeres con hipertensin generalmente son asintomtica, y aquellos con sntomas frecuentes son vistos y gestionados en los servicios de urgencias. Varios estudios han informado de que muchas mujeres ser hospitalizados despus del parto debido a la hipertensin severa y la preeclampsia, y una gran poblacional 2010 estudio basado inform que el 0,3% de todo el posparto visitas a los departamentos de emergencia se debieron a hipertensin y preeclampsia (62). hipertensin posparto y la preeclampsia son o bien secundaria a hipertensin persistente o exacerbacin de la hipertensin en mujeres con hypetension gestacional anterior, preeclampsia, hipertensin crnica o debido a una condicin de nueva aparicin (61). En las mujeres con preeclampsia o preeclampsia superpuesta, BP generalmente disminuye plazo de 48 horas despus del parto, pero la BP aumenta de nuevo 3-6 das despus del parto (61). Varios estudios han puesto de relieve el valor potencial de la educacin pacientes y proveedores de salud para informar signos y sntomas de preeclampsia que habitualmente preceden eclampsia, encefalopata hipertensiva, pulmonar edema, o un accidente cerebrovascular (63-66). Sin embargo, sigue siendo claro si tal informacin dar lugar a la prevencinde la eclampsia y los resultados maternos adversos. Varios estudios retrospectivos han encontrado que la mayora las mujeres que se presentaron con eclampsia y accidente cerebrovascular en el puerperio tena estos sntomas durante horas y das antes de la presentacin (63-66). Adicionalmente, muchos de estos sntomas no se consideraron importantes por los pacientes o proveedores de servicios mdicos. El grupo tambin se cree que muchos proveedores mdicos (enfermeras, obstetras, enfermeras-parteras, mdicos de urgencias, y los internistas) pueden no ser conscientes de que preeclampsia y eclampsia pueden desarrollar hasta 4 semanas postparto. Los proveedores de salud se recuerda que contribucin de los agentes antiinflamatorios no esteroideos para aumentar la PA. Se sugiere que estos comnmente agentes de alivio del dolor posparto usado sustituirse por otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de 1 da despus del parto. RECOMENDACIONES DE TAREA Para las mujeres en quienes la hipertensin gestacional, preeclampsia, o preeclampsia superpuesta se diagnostica, se sugiere que BP puede controlar en la hospital o que la vigilancia ambulatoria equivalente ser realizado por lo menos durante 72 horas despus del parto y de nuevo 7-10 das despus de la entrega o antes en las mujeres con sntomas. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Para todas las mujeres en el perodo post-parto (no slo mujeres con preeclampsia), se sugiere que la descarga instrucciones incluyen informacin acerca de la signos y sntomas de preeclampsia, as como la importancia de la pronta notificacin de esta informacin a sus proveedores de atencin mdica. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado El grupo de trabajo no tiene conocimiento de ningn ensayo aleatorio que el tratamiento evaluado para prevenir la hipertensin posparto y preeclampsia (67, 68). El grupo de trabajo No se encontraron ensayos controlados con placebo que evaluaron la tratamiento de la hipertensin posparto o evaluado sulfato de magnesio versus placebo en mujeres con preeclampsia posparto tarda (61). Unos ensayos que haban tamao de las muestras limitadas en comparacin antihipertensivo por va oral medicamentos entre s o con ningn tratamiento. Sin embargo, los resultados estudiados en estos ensayos no es clnicamente importante (68). Adems, la incertidumbre existe sobre el nivel de BP para tratar, as como la apuntar BP para alcanzar durante el tratamiento, y cundo poner fin a estos medicamentos (61, 67, 68). Los proveedores de salud se les debe recordar la contribucin de no esteroideo agentes antiinflamatorios para elevacin de la PA. Es Se sugiere que estos comnmente postparto usado agentes de alivio del dolor ser sustituidos por otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de 1 da despus del parto. Los expertos recomiendan antihipertensivo terapia en el perodo post-parto cuando la PA es persistentemente superior a 150 mm Hg sistlica o 100 mm Hg diastlica (al menos en dos ocasiones que se encuentran en menos 4-6 horas de diferencia) (67-69). Adems, magnesio Se recomienda el sulfato para las mujeres que presentan durante el puerperio con hipertensin o preeclampsia en asociacin con fuertes dolores de cabeza, cambios visuales, alteracin del estado mental, dolor epigstrico, o falta de aire. El sulfato de magnesio es ser dado durante al menos 24 horas a partir del diagnstico (61). RECOMENDACIONES DE TAREA Para las mujeres en el perodo post-parto que presentan con la nueva aparicin de hipertensin asociado con dolores de cabeza o visin borrosa o preeclampsia severa con la hipertensin, la administracin parenteral de Se sugiere sulfato de magnesio.Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin posparto persistente, BP de 150 mm Hg sistlica o superior, o 100 mm Hg diastlica o superior, al menos en dos ocasiones que son por lo menos 4-6 horas de diferencia, el tratamiento antihipertensivo es sugerido. Persistente BP de 160 mm Hg sistlica o 100 mm Hg diastlica o superior deben ser tratados en 1 hora. CAPTULO6 Tratamiento de mujeres con Antes preeclampsia Los objetivos principales de la gestin de los pacientes con una historia de preeclampsia son para reducir los factores de riesgo para la recurrencia mediante la optimizacin salud de la madre antes de la concepcin, a detectar complicaciones obsttricas, y para lograr un funcionamiento ptimo resultados perinatales durante el embarazo subsiguiente. Estos objetivos pueden alcanzarse mediante la formulacin de un racional enfoque que incluye la evaluacin y antes de la concepcin asesoramiento, atencin prenatal temprana, antes del parto frecuentes visitas para supervisar tanto la madre y el bienestar fetal, y la entrega a tiempo (vase el recuadro 6-1) (1). Gestin preconcepcin El tratamiento de un paciente con un embarazo anterior complicado por preeclampsia idealmente debe comenzar antes de concepcin. Si es poco probable que tenga una idea preconcebida del paciente visitar, esta evaluacin debe llevarse a cabo en la visita posparto 6 semanas de duracin, que incluye el asesoramiento del paciente el riesgo de recurrencia de la preeclampsia y riskmodification estrategias. Los resultados deben ser enviados a su proveedor de atencin primaria de la salud. Para las mujeres que se presentan antes de la concepcin, gestin debe incluir una historia mdica completa de factores de riesgo preexistentes y condiciones mdicas informes, asociado con preeclampsia permitir una adecuada asesoramiento en cuanto a la magnitud del riesgo de preeclampsia en embarazos posteriores. Adems, la atencin se debe dar a los resultados del embarazo anterior as como la evaluacin de los factores de riesgo maternos, incluyendo la presencia de infertilidad y preexistente comorbilidades, como la obesidad, la hipertensin crnica, enfermedad renal, diabetes mellitus, trastornos del tejido conectivo, y adquirida trombofilia. Un laboratorio de referencia evaluacin podra incluir una sangre completa contar, perfil metablico y anlisis de orina. Una detallada historia obsttrica debe incluir materna, as como resultados perinatales en el embarazo anterior (2, 3). Por lo tanto, la informacin debe ser obtenida de registros mdicos sobre la edad gestacional al momento del aparicin de la preeclampsia, complicaciones maternas (HELLP [hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de plaquetas] sndrome, eclampsia, edema pulmonar, insuficiencia renal, y las placentas desprendimiento), perinatal complicaciones (restriccin del crecimiento fetal, la morbilidad perinatal, y la muerte perinatal), y los valores de las pruebas de laboratorio, incluidos los de trombofilia adquirida y trastornos del tejido conectivo, as como la patologa placentaria, si est disponible. El estado de las comorbilidades maternas idealmente deberan ser optimizado antes de la concepcin. ndice de masa corporal alto es un factor de riesgo de preeclampsia. El sobrepeso u obesidad los pacientes deben ser asesorados sobre el beneficio potencial de la prdida de peso como un factor de riesgo modificable. deben ser referido para recibir asesoramiento nutricional en un intento de alcanzar un ndice de masa corporal saludable. La prdida de peso y modificacin del estilo de vida tambin puede reducir la probabilidad de hipertensin crnica y el tipo 2 diabetes mellitus. Debido a que el riesgo de preeclampsia se correlaciona con la gravedad de la hipertensin materna y el control glucmico. las mujeres con hipertensin crnica, diabetes mellitus, o ambos, deben tener su presin arterial, glucosa en sangre, o ambos, optimizado antes de la concepcin. es desconocida, sin embargo, si la mejora de la alteracin hemodinmica o la optimizacin del control de glucosa voluntad definitivamente reducir el riesgo de recurrencia de la preeclampsia. Durante la visita previa a la concepcin, la discusin debera incluir los efectos de estas enfermedades en el resultado del embarazo as como el efecto del embarazo en estas condiciones. Adems, si el paciente est tomando medicamentos para un trastorno mdico crnico, debe haber un revisin de estos medicamentos, con especial nfasis en los que hay que evitar, como los receptores de angiotensina bloqueadores y algunos agentes inmunosupresores. en cuanto a cualquier concepcin contemplando la mujer, la administracin de suplementos de cido flico deben ser prescritos. RECUADRO 6-1. Evaluacin y Gestin de las mujeres en riesgo de preeclampsia Recurrencia ^ preconcepcin Identificar los factores de riesgo (por ejemplo, diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la hipertensin y la historia familiar). resultados del examen de embarazo anterior (desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal, restriccin del crecimiento fetal, y la edad gestacional al momento del parto). Realice perfil metablico basal y anlisis de orina. Optimizar la salud materna. Suplemento con cido flico. primer Trimestre Lleve a cabo lo siguiente: - Ecografa para la evaluacin de la edad gestacional y el nmero fetal - Perfil metablico basal y el recuento sanguneo completo - Anlisis de orina basal Continuar la administracin de suplementos de cido flico. Oferta del primer trimestre combinado de cribado. Para las mujeres con preeclampsia previa que llev a la entrega antes de las 34 semanas de gestacin o que ocurre en ms de un embarazo, ofrecer bajas dosis de aspirina a finales del primer trimestre y discutir los riesgos y beneficios de la aspirina en dosis bajas con otras mujeres. segundo Trimestre El abogado paciente sobre los signos y sntomas de la preeclampsia que comienzan a las 20 semanas de gestacin; reforzar esta informacin con folletos impresos. Vigilar los signos y sntomas de preeclampsia. Controle la presin arterial en las consultas prenatales, con contactos de ancianos o en el hogar. Realizar una ecografa en 18-22 semanas de gestacin para la evaluacin anomala fetal y descartar gestacin molar. Hospitalizar para la hipertensin gestacional severa, el crecimiento fetal grave o preeclampsia recurrente. Tercer Trimestre Vigilar los signos y sntomas de preeclampsia. Controle la presin arterial en las consultas prenatales, con contactos de ancianos o en el hogar. Lleve a cabo el siguiente segn lo indicado por la situacin clnica: - Las pruebas de laboratorio - Ecografa Serial para el crecimiento fetal y la evaluacin del lquido amnitico - Doppler de la arteria umbilical con la prueba sin estrs, perfil biofsico, o ambos Hospitalizar para la hipertensin gestacional o preeclampsia severa recurrente .. Gestin de preparto Visitas prenatales tempranos y frecuentes son la clave para una exitosa los resultados del embarazo en mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, en particular aquellos con enfermedad de inicio temprano. Ecografa de primer trimestre es esencial para determinar gestacional exacta edad y establecer el nmero fetal. Para las mujeres con anterioridad preeclampsia que conduce a la entrega antes de las 34 semanas de gestacin o que ocurre en ms de un embarazo, dosis bajas de aspirina se debe ofrecer a finales del primer trimestre, y los riesgos y beneficios de la aspirina en dosis bajas se debe discutir con otras mujeres con preeclampsia previa. Durante cada visita previa al parto, la mujer debe vigilar de cerca para detectar signos y sntomas de preeclampsia (Recuadro 6-2). Ella tambin debe ser educado sobre los sntomas de la disfuncin de rganos y las instrucciones reportar cualquier sntoma, como dolor de cabeza severo, cambio visual, en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, nuseas y vmitos, y cambios en el movimiento fetal. La frecuencia de las visitas antes del parto puede ser modificado segn la edad gestacional en el inicio de la preeclampsia en el embarazo anterior, as como la resultados de la vigilancia materna y fetal. cuidado de la salud los proveedores deben ser advertidos de que estas recomendaciones relativa a la gestin antes del parto y la evaluacin no son evidencia-basado porque no hay estudios aleatorizados que abordaron este tema. fetal el crecimiento debe ser monitoreado en serie, dada la conocida relacin entre la restriccin del crecimiento fetal y la preeclampsia. Durante la vigilancia antes del parto de las mujeres con preeclampsia anterior, el desarrollo de graves hipertensin gestacional, restriccin del crecimiento fetal, o preeclampsia recurrente requiere hospitalizacin materna para la evaluacin materna y fetal ms frecuente (vase el Captulo 5 Gestin "de preeclampsia y Sndrome HELLP "). RECUADRO 6-2. Los sntomas de preeclampsia ^ Hinchazn de la cara o las manos Dolor de cabeza que no desaparece Al ver manchas o cambios en la visin Dolor en el cuadrante superior derecho o en el estmago Nuseas o vmitos (en la segunda mitad de embarazo) Aumento repentino de peso Dificultad para respirar GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, Se sugiere el asesoramiento y la evaluacin previa a la concepcin. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado. CAPTULO7 La hipertensin crnica durante el embarazo y Superpuesta Preeclampsia Hipertensin crnica presenta desafos especiales a los proveedores de atencin de la salud. Salud presin (BP) elevacin no es la preeclampsia. Tal vez el mayor desafo es el reconocimiento de preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica, una condicin que se asocia comnmente con la adversa materna y los resultados fetales. La hipertensin crnica durante el embarazo Definicin y diagnstico La hipertensin crnica durante el embarazo se define como hipertensin presente antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin (1). Hipertensin crnica est presente en hasta 5% de las mujeres embarazadas; las tarifas varan de acuerdo con el poblacin estudiada y los criterios utilizados para establecer el diagnstico (1-3). Que complica la hipertensin crnica el embarazo se diagnostica cuando la PA elevada se sabe que son anteriores embarazo. Cuando BP antes del embarazo no se conoce, PA elevada detectada antes de las 20 semanas de gestacin es a menudo debido a la hipertensin crnica. Sin embargo, si BP era normal en el primer trimestre y luego se incrementa antes de 20 semanas de gestacin, la hipertensin gestacional o principios preeclampsia tambin deben ser considerados (4). Hipertensin se define ya sea como una presin arterial sistlica de 140 mm Hg o mayor, o una BP diastlica de 90 mm Hg o mayor, o ambos. En el embarazo, BP se clasifica como leve a moderada (sistlica, 140-159 mmHg o diastlica, 90-109 mm Hg) o grave (sistlica, 160 mm Hg o mayor, diastlica 110 mm Hg o superior), aunque no es una distincin realizado entre crnica, gestacional, o con preeclampsia la hipertensin. La mayora de las mujeres con hipertensin crnica tendr esencial (tambin llamado primario) hipertensin, pero hasta el 10% puede tener renal subyacente o trastornos endocrinos (por ejemplo, hipertensin secundaria). El diagnstico de la hipertensin crnica es fcilmente establecido cuando la hipertensin antes del embarazo est bien documentado y en mujeres que ya reciben antihipertensivos medicamentos. Hipertensin crnica tambin es el diagnstico ms probable cuando la hipertensin est presente en el primer trimestre. Pueden surgir dificultades durante el embarazo las mujeres con pre- embarazo, hipertensin no diagnosticada inicialmente presente en el segundo trimestre con PA normal despus de haber experimentado la pregnancyassociated disminucin fisiolgica de la BP. estas mujeres se habr supuesto para ser normotensos, y si BP aumenta en el tercer trimestre, pueden ser errneamente diagnosticados con cualquiera hipertensin gestacional o, si la proteinuria est presente, con la preeclampsia en lugar de preeclampsia superpuesta. Por lo tanto, la hipertensin crnica no pueden ser diagnosticados hasta mucho despus de la entrega. En otros casos, las mujeres con bien documentados hipertensin antes del embarazo demostrar normales BP durante todo el embarazo slo para volver que antes del embarazo hipertensiva niveles posparto. Maternal y Fetal Resultados Los informes de los resultados de los embarazos complicados por hipertensin crnica tienen no se distinguen de manera uniforme entre las mujeres con preeclampsia y superpuesta aquellos con hipertensin crnica sin complicaciones. preexistentes la hipertensin es un factor de riesgo reconocido para preeclampsia. Preeclampsia superpuesta desarrolla en 13 y 40% de las mujeres con hipertensin crnica, dependiendo en los criterios de diagnstico, etiologa (esencial frente secundaria), la duracin y la gravedad de la hipertensin (5, 6). Una razn importante para esta amplia gama de la incidencia es que la definicin de preeclampsia superpuesta es utiliza liberalmente en algunos estudios. Las mujeres con hipertensin crnica que desarrollan preeclampsia superpuesta tienen mayores tasas de adversa los resultados materno-fetales, pero el independiente riesgos asociados con la crnica no complicada hipertensin son menos claras. Un anlisis de 1807 partos en mujeres con hipertensin crnica encontraron que la hipertensin crnica sin complicaciones era todava asociado con un mayor riesgo de parto por cesrea (odds ratio [OR], 2,7; 95% intervalo de confianza [IC], 2,4-3,0) y la hemorragia posparto (OR, 2,2; 95% IC, 1.4 a 3.7) en comparacin con las mujeres sin hipertensin (2). Otros resultados maternos adversos en las mujeres con hipertensin crnica incluyen acelerado hipertensin con dao a rganos diana resultante (por ejemplo, para el corazn, el cerebro y los riones), aunque en la ausencia de preeclampsia, esto es extremadamente raro. Las mujeres con mayor antes del embarazo BP o los con hipertensin secundaria se encuentran en mayor riesgo de hipertensin grave durante el embarazo. Hipertensin crnica se asocia con un mayor riesgo de diabetes gestacional (OR, 1,8; IC del 95%, 1,4 -2) (2, 7, 8). Esto puede reflejar factores de riesgo similares para ambos condiciones (por ejemplo, obesidad), as como patogentico similares mecanismos (por ejemplo, resistencia a la insulina). El riesgo de placenta abruptio se triplic en las mujeres con hipertensin crnica, aunque la mayor parte del aumento del riesgo se asocia con preeclampsia superpuesta (5, 9, 10). Las mujeres con hipertensin crnica en el embarazo tienen ms probabilidades de ser hospitalizados para la hipertensin (8). La mortalidad perinatal es mayor en los embarazos asociados con hipertensin crnica, la mayor parte de este aumento riesgo atribuible es el resultado de la preeclampsia superpuesta (5, 10). El riesgo relativo de muerte perinatal se informa que es de aproximadamente 3,6 en las mujeres con preeclampsia superpuesta en comparacin con aquellos con hipertensin crnica sin complicaciones (8). Perinatal muerte tambin es mayor en las mujeres con complicaciones hipertensin comparacin con los controles normotensos (riesgo relativo, 2,3) (8). Restriccin del crecimiento fetal es ms frecuente con hipertensin crnica y por lo general se asocia con preeclampsia superpuesta (6). Otro culo riesgo asociado con hipertensin crnica en el embarazo es la la exposicin a medicamentos antihipertensivos en el tero que puede causar la restriccin del crecimiento y malformaciones fetales; esta ha sido evaluada extensivamente. Aunque la mayora agentes antihipertensivos consideran seguros en el embarazo no se han demostrado estar asociados con malformaciones fetales, la cuestin de si tienen un efecto sobre el crecimiento es an controversial. Los ensayos clnicos que los resultados a largo plazo evaluados de la descendencia expuesta se han realizado con un nmero limitado de agentes, principalmente, metildopa. Hipertensin crnica con superpuesta preeclampsia Hipertensin preexistente es un factor de riesgo reconocido para preeclampsia y preeclampsia superpuesta se asocia con una considerable morbilidad materno-fetal y mortalidad. Preeclampsia superpuesta desarrolla en 13-40% de las mujeres con hipertensin crnica, dependiendo en los criterios de diagnstico, etiologa (esencial frente secundaria), la duracin y la gravedad de la hipertensin (5, 6). Una razn importante para esta amplia gama de la incidencia es que la definicin de preeclampsia superpuesta es utiliza liberalmente en algunos estudios. asesoramiento preconcepcional Asesoramiento preconcepcional debe incluir una explicacin de los riesgos asociados con la hipertensin crnica y la educacin sobre los signos y sntomas de preeclampsia. Caractersticas maternas que aumentan el riesgo de preeclampsia superpuesta incluyen la presencia de la diabetes, la obesidad o la enfermedad renal; historia de preeclampsia, preeclampsia sobre todo al principio; severidad y la duracin de la hipertensin antes del embarazo; y presencia de hipertensin secundaria, como feocromocitoma y la hipertensin renovascular (5, 11). Los medicamentos con efectos adversos fetales conocidas a menudo prescrito a las mujeres con hipertensin crnica debe suspenderse antes de la concepcin. En particular, enzima (IECA) convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, y mineralocorticoides antagonistas estn contraindicados. Las estatinas, que son ampliamente utilizado en individuos con hipertensin que tambin han elevado el colesterol, debe evitarse porque Hay pruebas contradictorias acerca de la seguridad de su utilizar en el embarazo (12). Gestin de preparto Evaluacin inicial de las mujeres con conocidos o Hipertensin crnica Sospecha Todas las mujeres con hipertensin preexistente deben ser evaluados ya sea antes del embarazo o temprano en el embarazo como se indica por el Sptimo Informe del Joint National Comit de Prevencin, Directrices del Programa de Educacin sobre Hipertensin para descartar secundaria (y potencialmente curable) hipertensin en su caso y para buscar pruebas de dao de rgano blanco, a menos que tales evaluaciones fueron realizado previamente. Concentraciones basales de creatinina srica, electrolitos, cido rico, el hgado enzimas, recuento de plaquetas y protenas en la orina (ya sea prueba con tira reactiva o cuantificacin de protenas en la orina) debe ser documentado para su uso como comparadores en superposicin preeclampsia se sospecha ms tarde en el embarazo. Pruebas de tolerancia a la glucosa se debe realizar a principios en el embarazo en mujeres con riesgo de diabetes gestacional (obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, o fuerte antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2). Bueno clnica prctica sugiere la realizacin de la evaluacin de la izquierda la funcin ventricular, ya sea con o ecocardiografa electrocardiografa en mujeres con hipertensin severa de larga duracin (por ejemplo, ms de 4 aos). La deteccin de la hipertensin secundaria La causa ms comn de hipertensin secundaria es la enfermedad renal crnica, y la revisin es fcilmente logrado con la qumica sangunea de rutina y anlisis de orina. Si se detecta proteinuria en el anlisis de orina (1 + o mayor), ya sea una muestra de orina de 24 horas se debe recoger o una relacin protena / creatinina mide en una muestra de orina para cuantificar el nivel de proteinuria. Si hay evidencia de se detecta la enfermedad renal crnica (anlisis de orina anormal o elevados de creatinina en suero), o si hay una fuerte historial familiar de enfermedad renal, a continuacin, renal La ecografa se debe realizar para descartar enfermedad renal poliqustica, la ms comn gentica tipo de enfermedad renal. Otras causas de la secundaria hipertensin que puede estar presente en las mujeres en edad frtil edad incluye aldosteronismo primario, renovascular hipertensin, feocromocitoma, y Cushing enfermedad. Caractersticas clnicas sugestivas de secundaria hipertensin (hipertensin resistente, hipopotasemia, palpitaciones, falta de antecedentes familiares de hipertensin, y la edad menor de 35 aos) la consideracin orden de mayor estudio diagnstico. Las series de casos y informes de casos sugieren que los diagnsticos particulares como feocromocitoma e hipertensin renovascular estn asociados con resultados adversos maternos y fetales, y que si el trastorno subyacente se trata, se mejoran los resultados. Existe una variabilidad en el estrategias recomendadas para el diagnstico de secundaria la hipertensin; Por lo tanto, el grupo de trabajo sugiere la remisin a un especialista en hipertensin si la hipertensin secundaria es una consideracin (Recuadro 7-1). RECUADRO 7-1. Los hallazgos sugestivos de La hipertensin secundaria ^ Cualquiera de los siguientes hallazgos son sugestivos de hipertensin secundaria: La hipertensin resistente (nivel de potasio La hipopotasemia menos de 3,0 mEq / l) El nivel de creatinina srica elevada (mayor de 1,1 mg / dL) Fuerte historial familiar de enfermedad renal. ASK FUERZA RECOMENDACIN Para las mujeres con caractersticas sugestivas de secundaria la hipertensin, la derivacin a un mdico con experiencia en el tratamiento de la hipertensin para dirigir la elaboracin se sugerido. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Monitoreo de la Presin Arterial La presin arterial se comprueba mensualmente en toda embarazada las mujeres como parte de la prctica obsttrica estndar. Aunque aumento de la frecuencia de control de la PA no ha sido evaluado como una estrategia para mejorar los resultados del embarazo, buena prctica clnica dicta una mayor vigilancia para las mujeres con BP por encima de los objetivos deseados. Aunque se presenta con mayor preeclampsia superpuesta a corto plazo, puede ocurrir antes de las 24 semanas de gestacin, y hay informes incluso anecdticos de su ocurrencia antes de las 20 semanas de gestacin. Por lo tanto, el aumento monitoreo puede ser particularmente til en el segundo mitad del embarazo. Debido a un cuerpo considerable de la literatura de la hipertensin en pacientes que no son embarazada, que documenta el uso de la PA en casa monitoreo como una ayuda para la consecucin de objetivos y el seguimiento de la PA las respuestas al tratamiento, el grupo de trabajo sugiere que este enfoque para las mujeres embarazadas. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y un mal control de la PA, el uso de la PA en casa monitoreo se sugiere. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado.Hipertensin de bata blanca, que se define como una elevacin de la PA principalmente en la presencia de profesionales de la salud, puede representan hasta el 10-15% de los individuos con la oficina la hipertensin. La prevalencia en el embarazo no es conocido. Monitorizacin ambulatoria de la PA es la prueba preferida para diagnosticar la hipertensin de bata blanca en un individuo que no est embarazada. Hipertensin de bata blanca debe sospecharse si la PA es ms alta en el consultorio del mdico en comparacin con otros ajustes. El no reconocer blanco hipertensin de bata puede resultar en un tratamiento excesivo de BP y los efectos adversos innecesarios de tratamiento. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con sospecha de hipertensin de bata blanca, el uso de la monitorizacin ambulatoria de la PA para confirmar el diagnstico antes de la iniciacin de la antihipertensivo Se sugiere la terapia. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Tratamiento La hipertensin es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular, coronaria enfermedades del corazn, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad renal, y la muerte; disminucin de la PA se ha demostrado de manera concluyente para prevenir estas complicaciones en personas hipertensas que no estn embarazadas. El curso de la vascular daos y cardiovasculares (CV) complicaciones asociadas con la hipertensin es ao; hipertensin en fase 1 (BP, 140-159 mm Hg sistlica / 90-99 mm Hg, diastlica) se asocia con un 40% ms de riesgo de accidente cerebrovascular (comparado con individuos de la misma edad sin hipertensin), que suele ser evidente despus de 10 aos de hipertensin no tratada. En poblaciones de individuos que no estn embarazadas, la demostracin de tales beneficios requiere aos de tratamiento, mientras que en el embarazo, el objetivos del tratamiento se centran ms en la prevencin de complicaciones agudas de la hipertensin en la mujer y el mantenimiento de un embarazo saludable para el mayor tiempo posible. Los objetivos de la terapia tambin incluyen minimizar los riesgos para el feto que son atribuibles a la hipertensin, enfermedad vascular, y los posibles efectos de antihipertensivo medicamentos que pueden alterar la hemodinmica materna y reducir la perfusin uteroplacentario, o que pueden atravesar la placenta y ser perjudicial para el feto. La prevencin de CV morbilidad a largo plazo y la mortalidad materna no es la preocupacin primaria durante el embarazo. El tratamiento no farmacolgico. Tratamiento de la hipertensin individuos que no estn embarazadas se centra en dos estrategias bsicas: 1) la reduccin de la PA y 2) reducir al mnimo factores de riesgo CV adicionales. no farmacolgico enfoques que han reducido con xito la PA en individuos que no estn embarazadas incluir aerbico regular ejercicio, mantener un peso corporal ideal, la moderacin de la ingesta de alcohol, la adopcin de dietas especficas (tales como la DASH [Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin] dieta, una dieta con abundantes frutas y verduras, baja en grasa productos lcteos, y alta en fibra), y la reduccin de la ingesta de sodio. Algunos de estos enfoques son ya sea no apropiada para el embarazo o no han sido evaluados en el contexto de embarazo. La prdida de peso y el ejercicio aerbico regular han demostrado ser beneficioso en individuos hipertensos que no estn embarazadas porque baja BP y afecta favorablemente peso y sensibilidad a la insulina (13, 14). regmenes de ejercicio han sido probados en el embarazo, principalmente como una estrategia para prevenir el aumento excesivo de peso (15), y moderada nivel de actividad fsica en mujeres embarazadas sin complicaciones mdicas y obsttricas se recomienda (16). Este enfoque no ha sido evaluado como una estrategia para la reduccin de la PA en las mujeres embarazadas con hipertensin crnica. Investigacin observacional pequeos ensayos clnicos sugieren que el ejercicio puede ser beneficioso en la prevencin de la preeclampsia (16, 17); sin embargo, estos estudios no han determinado el efecto en las mujeres con hipertensin crnica. Si cualquier ejercicio o el ejercicio aerbico vigoroso es perjudicial en las mujeres con hipertensin crnica no ha sido adecuadamente estudiado RECOMENDACIONES DE TAREA Se sugiere que la prdida de peso y extremadamente dietas bajas en sodio (menos de 100 mEq / d) no ser utilizados para la gestin de la hipertensin crnica en el embarazo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Para las mujeres con hipertensin crnica que estn acostumbrado a hacer ejercicio, y en los que BP est bien controlada, se sugiere que el ejercicio moderado Continuar durante el embarazo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Tratamiento de-La hipertensin grupo de trabajo severo encontr limitada pruebas relativas al nivel BP preciso en el que antihipertensivo terapia est indicado durante el embarazo en las mujeres con hipertensin crnica. elevaciones severas en BP se asocian con cerebrovascular aguda materna y los eventos coronarios, aunque el nivel de BP en que el riesgo de estos eventos adversos aumenta no es precisamente conocido y es probable que variar y depender comorbilidades y otros factores como la PA inicial, y la tasa de aumento. En un adulto que no est embarazada, Se recomienda el tratamiento antihipertensivo cuando el PA sistlica es de 140 mm Hg o ms, o la presin arterial diastlica es de 90 mm Hg o ms, y se apoya este enfoque por grandes ensayos clnicos que han demostrado claramente beneficios del tratamiento (18). Se han realizado pocos ensayos clnicos que abordar especficamente el nivel ptimo de la PA durante el embarazo en mujeres con pre-existentes (crnica) la hipertensin. La mayora de los estudios que se ocupan de esto no tienen ha limitado a las mujeres con hipertensin crnica y tambin han incluido a las mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia. El tratamiento antihipertensivo ha sido comparado con el placebo o ningn tratamiento, y los resultados evaluados en estos estudios han sido variable (por ejemplo, el desarrollo de la preeclampsia superpuesta, la progresin de la hipertensin, y fetal peso y supervivencia.) Una revisin sistemtica Cochrane del tratamiento farmacolgico de la hipertensin grave durante el embarazo, que incluy 35 ensayos con 3573 las mujeres, incluidas algunas mujeres con hipertensin crnica (19). La terapia farmacolgica se instituy cuando diastlica Niveles de PA alcanzaron o superaron 100-110 mm Hg, y en la mayora de los estudios, no hasta el tercer trimestre. Las mujeres con hipertensin crnica fueron generalmente excluidos, y si se incluye, ningn anlisis de subgrupos se inform. Por lo tanto, hay una escasez de pruebas abordar umbrales para iniciar antihipertensivo drogas en las mujeres embarazadas con hipertensin crnica. Ensayos controlados con placebo futuros que aborden el tratamiento de hipertensin grave no es probable que se inicie y no se recomiendan dada consideraciones ticas. Por lo tanto, las recomendaciones para el tratamiento de las mujeres con hipertensin crnica con severidad elevada BP se basan en la evidencia indirecta de tratar mujeres embarazadas con nueva aparicin aguda de gestacional severa hipertensin o preeclampsia (19). Dado que limitaciones de los datos, as como la mayor probabilidad de terapia ambulatoria con monitorizacin menos frecuente BP entre las mujeres embarazadas con hipertensin crnica, Se sugiere el tratamiento a una PA diastlica menor umbral de 105 mm Hg. La mayora de estos ensayos se centr en la PA diastlica, y los valores de corte especficos para el tratamiento de sistlica elevada BP no estn tan bien definidos; Sin embargo, si la evidencia indirecta de estas pruebas y la Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de Alta Recomendaciones de presin de sangre para los adultos que son no embarazadas se aplican a las mujeres embarazadas con hipertensin crnica, el tratamiento farmacolgico debe ser utilizado para mantener la presin arterial sistlica por debajo de 160 mm Hg (18, 19). Demasiado agresiva disminucin de la PA es desalentado debido a preocupaciones de que uteroplacentario el flujo de sangre puede verse comprometida en farmacolgicamente inducida bajo BP. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica persistente con la PA sistlica de 160 mm Hg o ms, o PA diastlica de 105 mm Hg o mayor, antihipertensivo Se recomienda el tratamiento. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte El tratamiento de la hipertensin leve a moderada-Cuando y cmo usar los frmacos antihipertensivos en mujeres con hipertensin crnica durante el embarazo que no tienen gravemente los niveles elevados de BP es menos clara. Para justificar la uso de la terapia antihipertensiva durante el embarazo en las mujeres con hipertensin crnica leve a moderada PA elevada BP (presin sistlica de 140 mm Hg o mayor y menos de 160 mm Hg o diastlica de 90 mm Hg o superior y menos de 110 mm Hg), la materna beneficio y mejora en los resultados perinatales que son debido al tratamiento deben superar el riesgo potencial de efectos adversos sobre la fetal y neonatal de seguridad, incluyendo La posibilidad de que las reducciones farmacolgicos en materna resultado sistmico BP en uteroplacental comprometida el flujo de sangre. Los resultados de siete estudios aleatorizados controlado con placebo ensayos que incluyeron 650 mujeres con insuficiencia renal leve a moderada hipertensin crnica no demostraron una mejora ya sea en los resultados maternos o perinatales con tratamiento antihipertensivo (6, 20- 26). Publicado en 2007, una revisin sistemtica Cochrane de antihipertensivo la terapia con medicamentos para la hipertensin leve a moderada embarazo (incluyendo todos los diagnsticos) que incluy 46 ensayos (4282 mujeres) llegaron a la conclusin de que el tratamiento redujo el riesgo de desarrollar hipertensin severa, pero no tuvo ningn efecto sobre la incidencia de la preeclampsia (27). No hubo efectos, positivos o negativos, en resultados perinatales, tales como nacimiento prematuro, bajo peso para gestational- edad (SGA), o la muerte del feto. De los estudios incluido, slo cinco ensayos se centraron exclusivamente en las mujeres con hipertensin crnica.Similar a la global hallazgos, hubo una reduccin del riesgo de progresin a hipertensin grave con el tratamiento en este subgrupo (RR, 0,57, IC 95%, 0,34-0,98), pero ningn efecto sobre perinatal resultados (27). Ningn dao se asoci con el tratamiento. Por lo tanto, la evidencia disponible actualmente sugiere beneficio potencial maternal del tratamiento antihipertensivo mediante la reduccin de la progresin a hipertensin grave, pero ningn beneficio fetal directa o significativa mejora en los resultados perinatales entre las mujeres con hipertensin crnica. Aunque la revisin Cochrane de 2007 no encontr evidencia de dao fetal asociada con disminucin de la PA, Los anlisis de dos meta-regresin evalu el efecto de Haba siete ensayos de mujeres con hipertensin crnica y 38 ensayos de mujeres con hipertensin de aparicin tarda en embarazo (27-29). Una disminucin de 10 mm Hg (media presin arterial) se asoci con un promedio disminucin de peso al nacer de 145 g; sin embargo, la relacin entre la disminucin de la presin arterial y el SGA fue menos convencer en las mujeres con hipertensin crnica, posiblemente debido a la limitada potencia del estudio global. A 2010 anlisis de casos y controles del Embarazo Quebec datos del Registro informaron que despus de ajustar por potenciales factores de confusin, el uso de medicacin antihipertensiva durante el segundo trimestre o tercer trimestre del embarazo se asoci significativamente con un mayor riesgo de SGA (OR, 1,53, IC 95%, 1,17-1,99) (30). Otro cuestin importante en relacin con el tratamiento de la hipertensin materna durante el embarazo es el riesgo de teratogenicidad atribuibles a los medicamentos. Hay pruebas contradictorias; dos Los estudios basados en la poblacin sugieren que la exposicin a cualquier medicacin antihipertensiva puede estar asociada con un mayor riesgo de anomalas cardacas fetales (31, 32), pero estos hallazgos no fueron corroborados por otros (30, 33). Existen muchas limitaciones a estos basado en la poblacin estudios, incluyendo el pequeo nmero de malformaciones en general; Adems, no es posible discernir si se trata de los efectos especficos de la medicacin, los efectos de PA elevada, o, alternativamente, efectos de baja BP secundaria al tratamiento. Aunque el aumento del nmero de malformaciones son modestos, estos datos apoyan la general, estrategia de ser cautos al recetar cualquier drogas durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, y hacer hincapi en la necesidad de adicional, bien realizado ensayos prospectivos para clarificar los riesgos y beneficios. Por lo tanto, en ausencia de pruebas slidas apoyar el uso de la terapia antihipertensiva de leve a hipertensin crnica moderada durante el embarazo, inicio de la terapia no se sugiere a menos BP se acerca 160 mm Hg sistlica o superior o 105 mm Hg diastlica o superior, o ambos). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica BP y menos de 160 mm Hg sistlica o 105 mmHg diastlica y no hay evidencia de dao de rgano, que Se sugiere que no pueden tratar con farmacolgico el tratamiento antihipertensivo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Los objetivos de presin arterial para tratamiento-antihipertensivo Datos mnimos abordan el objetivo ideal BP vez antihipertensivo se inicia la terapia en mujeres embarazadas con hipertensin crnica. Dos ensayos piloto aleatorizado que incluyeron las mujeres con leve a moderada crnica o hipertensin gestacional fueron incluidos en un Revisin Cochrane (256 mujeres) que compar "apretado" (presin arterial sistlica inferior a 130 mm Hg y diastlica de menos de 80 mm Hg) BP con "menos tensas" (PA sistlica menos de 140 mm Hg y diastlica de menos de 90 mm Hg) Control de la PA (34-37). No hay resultados adversos significativos fueron identificados, y las pruebas eran insuficientes para determinar el control de PA ptima necesaria para mejorar los resultados maternos y fetales o neonatales. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica tratados con medicacin antihipertensiva, es sugirieron que los niveles de PA se mantendrn entre 120 mm Hg sistlica y 80 mm Hg diastlica, y 160 mm Hg sistlica y 105 mm Hg diastlica. El tratamiento de las mujeres que reciben antihipertensivos tratamiento previo a las mujeres con el embarazo en que entran en el embarazo con bien controlada o con hipertensin leve la medicacin, hay un mnimo de datos para orientar las decisiones como de continuar o suspender el tratamiento. Una revisin de 298 mujeres en las que se redujo la dosis del medicamento o detenido reportado ningn aumento en la preeclampsia, desprendimiento placenta, y la muerte perinatal en comparacin con grupos no tratados (8). Un reciente estudio de casos y controles tambin no encontr diferencias en la preeclampsia o eclampsia con interrupcin de los frmacos antihipertensivos en el primer trimestre (37). Aunque la toma de decisiones debe ser individualizado, descontinuar medicamentos durante el primer trimestre y reiniciar si BP se acerca al gama grave es la prctica razonable. Para las mujeres con lesin de rganos diana, como la enfermedad renal crnica o cardaca la enfermedad, los objetivos de BP son ms bajos (BP sistlica inferior a 140 mm Hg y diastlica de menos de 90 mm Hg) a evitar la progresin de la enfermedad durante el embarazo y complicaciones asociadas. Como se seal anteriormente, los rganos terminales dao del rin y el corazn debe evaluarse antes del embarazo o durante el embarazo temprano, o ambos. A revisin detallada de la historia mdica, as como la lnea de base evaluacin de la funcin renal (creatinina en suero, creatinina liquidacin, y la excrecin urinaria de protenas) y la funcin cardaca (ecocardiografa o electrocardiografa) es til, y las mujeres deben ser monitoreados de cerca Si se retiran los medicamentos. Esto es claramente un caso en el que una discusin informada con el paciente embarazada deben guiar la eleccin del tratamiento o ningn tratamiento. Tipos de medicacin antihipertensiva Al elegir un medicamento antihipertensivo utilizar para el tratamiento de la hipertensin crnica en el embarazo, una consideracin importante es el objetivo de la terapia, que o bien 1) aguda disminucin de la hipertensin grave en el mbito hospitalario (tabla 7-1) o 2) crnica tratamiento de BP a mantener los niveles por debajo del rango severo, a menudo en el mbito ambulatorio (Tabla 7-2). Frmacos para la urgente reduccin de la presin arterial. treinta y cinco ensayos controlados aleatorios que incluyeron 3573 las mujeres fueron incluidos en una revisin sistemtica Cochrane que los medicamentos antihipertensivos en comparacin con cada uno otra para la reduccin aguda de muy elevados BP en el embarazo (19). La mayora de estos ensayos incluyeron slo mujeres con preeclampsia o hipertensin gestacional en el tercer trimestre y excluy a las mujeres con probada hipertensin crnica o antihipertensivo previo uso de la terapia. Hidralazina, labetalol, y los canales de calcio bloqueadores son algunos de los medicamentos que se compararon uno con el otro. Sobre la base de las conclusiones de la revisin sistemtica, la evidencia es insuficiente para demostrar la seguridad o eficacia de cualquiera de estos medicamentos (19). Por lo tanto, los autores concluyen que la eleccin de la medicacin antihipertensiva debe depender de los posibles efectos adversos y contraindicaciones as como la experiencia del clnico individuo y la familiaridad con un frmaco en particular (19). Dado que improbabilidad de que los ensayos futuros se centran especficamente en tratamiento agudo de las mujeres embarazadas con enfermedades crnicas la hipertensin, es razonable extrapolar gestin recomendaciones basadas en estos datos. intravenosa labetalol, hidralazina intravenosa u oral nifedipina son agentes de primera lnea razonables para aguda reduccin de la PA en el mbito hospitalario (Tabla 7-1). Hay es preocupacin terica de que el uso combinado de nifedipina y sulfato de magnesio intravenoso puede resultar en hipotensin y bloqueo neuromuscular. Una opinin concluy que el uso combinado de estos frmacos hace no aumentar estos riesgos (38); Sin embargo, dada la plausibilidad del mecanismo (ambos son los antagonistas del calcio), monitoreo cuidadoso de las mujeres que reciben tanto es aconsejable. En vista de estos datos, en las mujeres que requieren antihipertensivo medicamentos para la hipertensin grave, la eleccin y la va de administracin de medicamentos debe basndose principalmente en la familiaridad del mdico y experiencia, los efectos adversos y contraindicaciones para el medicamento prescrito, la disponibilidad local y el costo. Frmacos para la gestin continua. Agentes orales son utilizado para el tratamiento ambulatorio de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica (39). aleatorizado controlado ensayos de la terapia de drogas se han centrado en la metildopa (incluido en cinco ensayos) (20-22, 24, 26) y labetalol (incluido en un ensayo) (26). El ensayo ms grande que las mujeres embarazadas con hipertensin crnica incluidos aleatorizado 263 mujeres al labetalol, metildopa, o ningn tratamiento; no hubo diferencias en los resultados o la seguridad (29). Agentes orales comnmente utilizado para manejo de la hipertensin crnica en el embarazo se resumen en la Tabla 7-2. Metildopa, un alfa-2-adrenrgico de accin central agonista, sigue siendo un frmaco comnmente usado principalmente debido a la larga historia de uso en el embarazo y los datos de seguridad de la niez. Control de la presin arterial es gradual, ms de 6-8 horas, como resultado del mecanismo indirecto de accin. Metildopa ha sido prospectiva estudiado especficamente en la hipertensin crnica en comparacin con placebo (20-22, 24, 26), as como en una grupo mixto de mujeres hipertensas (40-42). Hay son sin efectos adversos aparentes sobre uteroplacental o la hemodinmica fetal o en el bienestar fetal (26, 43). LABETALOL .-10-20 mg IV, despus 20-80 mg cada 20 a 30 minutos, a una dosis mxima de 300 mg o Infusin constante 1-2 mg / min. Considerado como un agente de primera lnea Taquicardia es menos comn y menos efectos adversos contraindicado en pacientes con asma, enfermedades del corazn o insuficiencia cardaca congestiva. LA HIDRALAZINA 5 mg IV o IM, seguido de 5-10 mg iv cada 20-40 min o constante infusin de 0,5 10 mg / h. Dosis ms alta o frecuente asociado con hipotensin materna, dolores de cabeza, y la angustia-fetal puede ser ms comn de lo que otros agentes. NIFEDIPINA 10-20 mg por va oral, repetir en 30 minutos si es necesario; a continuacin, 10-20 mg cada 2-6 horas. Puede observar taquicardia refleja y dolores de cabeza. TABLA 7-2. Agentes antihipertensivos orales comunes en el embarazo Labetalol.- 200-2,400 mg / da por va oral en dos o tres dosis divididas. Efectos potenciales broncoconstrictores bien tolerado Debe evitarse en pacientes con asma y insuficiencia cardaca congestiva. La nifedipina. 30-120 mg / da por va oral de una liberacin lenta preparacin. Do se utiliza la forma sublingual. Metildopa 0,5-3 g / da por va oral en dos o tres dosis divididas. Los datos de seguridad de la niez de hasta 7 aos de edad no puede ser tan eficaz en el control de la hipertensin severa. Los diurticos tiazdicos Depende del agente de agente de segunda lnea Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / bloqueantes de los receptores de angiotensina.Asociado con anomalas fetales Est contraindicado en el embarazo yperodo de preconcepcin. El peso al nacer, las complicaciones neonatales, y el desarrollo a 1 ao fueron similares en los bebs expuestos a metildopa en el tero en comparacin con ningn tratamiento (44, 45). Un estudio de seguimiento de los nios a los 7 aos de edad no mostraron ninguna diferencia en el desarrollo neurocognitivo o inteligencia en comparacin con los controles (46). Efectos adversos graves incluyen disfuncin heptica y necrosis, as como anemia hemoltica. Metildopapuede ser menos eficaz en la prevencin de la hipertensin severa basado en el anlisis Cochrane de un subconjunto de estudios de comparacin con -bloqueantes y los canales de calcio clases bloqueantes combinados (OR: 0,75, IC del 95%, 0,59-0,94) (27). Labetalol, un selectivo -bloqueante con vascular receptor alfa-bloqueando la capacidad, se utiliza comnmente en embarazo. En las mujeres con hipertensin crnica, no hubo diferencias significativas en los resultados perinatale en comparacin con el placebo o metildopa (26, 42). Basado en comparaciones con placeboo otros agentes antihipertensivos para leve a moderada hipertensin en el embarazo, labetalol es un razonable eleccin en mujeres con hipertensin crnica (27). Los efectos adversos incluyen trastornos del letargo, fatiga, sueo, y broncoconstriccin. Labetalol debe ser evitarse en mujeres con asma, enfermedades del corazn o insuficiencia cardaca congestiva. Los betabloqueantes solos tienen ha utilizado ampliamente en el embarazo y son eficaces en la reduccin de la PA (27). Sin embargo, -bloqueantes pueden ser asociado con un aumento en los lactantes PEG (RR, 1,34; IC 95%, 1,01-1,79) en comparacin con placebo o ningn tratamiento (47). Bloqueadores de los canales de calcio son una clase de frmacos que no se ha estudiado extensamente en mujeres embarazadas con hipertensin crnica. La extrapolacin de la ensayos de comparacin para la hipertensin leve a moderada embarazo, en el que la nifedipina fue el ms comnmente prescrito bloqueadores canales de calcio, indica sin aumento en los resultados perinatales adversos (26, 48). Adems, nifedipina no parece afectar adversamente uterina o afectar el flujo de sangre umbilical (49, 50). Los diurticos se consideran en general de segunda lnea medicamentos para el tratamiento de la hipertensin en el embarazo (51). Preocupacin terica se ha planteado en relacin con el potencial de diurticos para hacer que el volumen intravascular agotamiento y por lo tanto conducen a la restriccin del crecimiento fetal. Sin embargo, esto no es apoyado basa en datos de un meta-anlisis de nueve ensayos aleatorios, as como una revisin sistemtica Cochrane de diurticos para el prevencin de la preeclampsia (52, 53). As, diurticos se puede utilizar en el embarazo con ajustes de dosis a minimizar los efectos adversos y los riesgos, tales como hipopotasemia. Pueden ser especialmente til en mujeres con conocido hipertensin sensible a la sal, especialmente en el ajuste de la funcin renal reducida. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de la angiotensina utilizados en la segunda y tercer trimestre del embarazo se asocian con fetal anomalas (incluyendo insuficiencia renal, la oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, anomalas de calota, y la restriccin del crecimiento fetal), as como despus del parto efectos tales como oliguria y anuria (54). serias preocupaciones Tambin se han planteado en relacin con el primer trimestre exposicin y anomalas congnitas. Basado en una revisin de 29.096 registros Tennessee Medicaid, 209 lactantes fueron expuestos a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre con un riesgo relativo de malformaciones congnitas de 2,71 (IC 95%, 1,72-4,27) en comparacin con las mujeres que no toman frmacos antihipertensivos (55). Cardiaca y el centro anomalas del sistema nervioso fueron los ms comunes. en el Base de datos de Kaiser el norte de California, en el primer trimestre. El uso de inhibidores de la ECA se asoci con una mayor tasa de malformaciones cardiacas en comparacin con los controles normales (OR ajustada, 1,54, IC del 95%, 0,9 a 2,62), pero no de forma significativa mayor que las mujeres con hipertensin crnica con o sin otros medicamentos (OR ajustada, 1,14; 95% CI, 0,65 a 1,98). Basndose en los datos disponibles en la actualidad, el grupo de trabajo recomienda la interrupcin de los inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina, as como asociado clases de medicamentos, como los inhibidores de la renina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, durante el embarazo (33). Debido a que el 50% de los embarazos no son planificados, estos medicamentos se deben evitar en las mujeres en edad reproductiva. Si estos medicamentos son inevitable o muy indicado (por ejemplo, proteinrica enfermedad renal), a continuacin, las mujeres deben ser aconsejadas con respecto a los riesgos y las medidas anticonceptivas eficaces recomienda. En casos raros y seleccione en el que hay una razn de peso para continuar inhibidores de la ECA, hasta la concepcin, amplio asesoramiento de riesgos y beneficios es justifica. RECOMENDACIONES DE TAREA Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica que requiere farmacolgico terapia, labetalol, nifedipina, o metildopa son recomendado por encima de todo otros antihipertensivo frmacos. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con hipertensin crnica sin complicaciones en el embarazo, el uso de inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, inhibidores de renina, y No se recomienda antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensin crnica, el uso de inhibidores de la ECA, la angiotensina bloqueadores de los receptores, inhibidores de renina, y mineralocorticoides No se recomienda antagonistas de los receptores a menos que exista una razn de peso, tales como la presencia de enfermedad renal con proteinuria. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Prevencin de la preeclampsia superpuesta. Varios nutricional modificaciones, la adicin de suplementos vitamnicos, y medicamentos han sido evaluadas en gran aleatorizado ensayos controlados diseados para prevenir la preeclampsia. El grupo de trabajo podra localizar pocos estudios que han sido realizado exclusivamente en mujeres con hipertensin crnica; Sin embargo, las mujeres hipertensas se han incluido como subgrupos en ensayos de mujeres de alto riesgo. Meta-anlisis y revisiones sistemticas han demostrado que el uso de agentes antiplaquetarios (por ejemplo, lowdose aspirina) se asocia con un pequeo pero estadsticamente reduccin significativa (17%) en la preeclampsia (56). Las mujeres consideradas de alto riesgo (incluidas las con hipertensin crnica) pueden experimentar un beneficio tan grande como una reduccin del 25% (IC del 95%, la reduccin de 34 a 15%) (57). Efectos pequeos (aproximadamente una reduccin del 10%) en los resultados fetales (supervivencia fetal o parto prematuro nacimiento), tambin se observaron. Otro meta-anlisis sugiere que los beneficios fueron mayores cuando la aspirina en dosis bajas se inici temprano en el embarazo (58). Los suplementos de calcio tambin ha sido ampliamente estudiado para la prevencin de la preeclampsia. Un Cochrane meta-anlisis de 13 estudios (ms de 15.000 mujeres) la conclusin de que los suplementos de calcio de 1 g o mayor se asoci con un aproximado de 50% reduccin de la PA y el desarrollo de la preeclampsia (17). El efecto fue mayor para las mujeres de alto riesgo (cinco ensayos, 587 mujeres; cociente de riesgos [RR], 0,22; IC del 95%, 0,12 a 0,42) y aquellos con ingesta de calcio basal baja (ocho ensayos, 10 678 mujeres, RR, 0,36, IC del 95%, 0.20- 0,65). Los nacimientos prematuros se redujo modestamente (RR, 0,76; IC 95%, 0,60-0,97) y entre las mujeres con alto riesgo de preeclampsia en desarrollo reclutaron a cuatro ensayos pequeos (568 mujeres, RR, 0,45; 95% CI, 0,24 a 0,83). adicional estrategias preventivas que se han probado, principalmente en las mujeres de bajo riesgo, no se ha demostrado que reducir la tasa de preeclampsia o mejorar materna y los resultados fetales. Para las mujeres con hipertensin crnica que estn en una gran aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo (historia de preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro antes de las 34 semanas de 0/7 gestacin o preeclampsia en ms de una previa embarazo), iniciando la administracin de todos los das aspirina en dosis bajas (60-80 mg) a partir de finales Se sugiere primer trimestre. * Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado * Meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres en aleatorizado ensayos de la aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y la morbilidad de la preeclampsia y revela evidencia de riesgo grave, aunque a largo plazo efectos fetales no pueden ser excluidas. El nmero de mujeres que tratar para tener un efecto teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, una discusin del uso de aspirina a la luz del riesgo individual se justifica. Vigilancia fetal en mujeres con enfermedades crnicas Hipertensin El riesgo de restriccin del crecimiento fetal es mayor en las embarazadas las mujeres con hipertensin crnica. en los pacientes con hipertensin crnica leve, la incidencia de SGA los lactantes es 8-15,5%, pero en las mujeres con crnica grave la hipertensin, la incidencia puede ser tan alta como 40% (1, 8, 59). Los fetos con restriccin del crecimiento se encuentran en una mayor riesgo de morbilidad perinatal (60). Idealmente, la identificacin de la restriccin del crecimiento fetal debera permitir intervenciones obsttricas para disminuir perinatal riesgos. Dos mtodos utilizan principalmente para detectar restriccin del crecimiento fetal son 1) la medicin del fondo uterino altura y 2) la estimacin ecogrfica del feto peso. Mediciones de la altura del fondo uterino son ms adecuados en las mujeres que tienen un riesgo bajo de crecimiento fetal restriccin. La sensibilidad para la medicin de la altura uterina para detectar la restriccin del crecimiento fetal es inadecuada para las mujeres de alto riesgo (61). En los embarazos de alto riesgo del crecimiento fetal restriccin basada en la enfermedad materna tales como la hipertensin, el mtodo preferido para la revisin es la ecografa. Basado en observacional datos, el mejor predictor de la restriccin del crecimiento fetal es evaluaciones ecogrficas seriadas de cualquiera fetal peso o circunferencia abdominal (62). la ptima momento y la frecuencia de los exmenes no es conocido. El momento y la frecuencia de la ecografa para el crecimiento fetal se basa en el escenario clnico, tales como la historia obsttrica previa, la gravedad de la hipertensin, y convivir morbilidades. No est claro si la deteccin prenatal de la restriccin del crecimiento fetal disminuye la mortalidad perinatal. En una revisin sistemtica de ms de 27.000 bajo riesgo las mujeres, el cribado en comparacin con ningn cribaje con la ecografa a las 24 semanas de gestacin hicieron no mejora los resultados perinatales (63). En alto riesgo embarazos, no existen datos para abordar esta cuestin. Basado en opinin de los expertos, la deteccin temprana y apropiada gestin de la restriccin del crecimiento fetal se espera que disminuir la tasa de muerte fetal en un 20% (64). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con hipertensin crnica, el uso de la ecografa para la deteccin de la restriccin del crecimiento fetal se sugiere. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Estudios velocimetra Doppler de la unidad fetoplacental puede ser utilizado antes del parto para detectar el aumento de la placenta la resistencia y la respuesta vascular fetal. arteria umbilical Velocimetra Doppler se utiliza a menudo en conjuncin con pruebas prenatales para determinar el momento ptimo de la entrega en un feto con restriccin del crecimiento. ausente telediastlico flujo y el flujo de fin de distole revertido son indicativo de compromiso fetal. Si Doppler de la arteria umbilical velocimetra es anormal, el momento de la entrega es basado en la edad gestacional y la gravedad de la Doppler anormalidad velocimetra. En una revisin sistemtica de 10.156 embarazos de alto riesgo a partir de 18 estudios aleatorios, el uso de umbilical prueba Doppler de la arteria en comparacin con ningn Doppler o prueba sin estrs (NST) solo redujo perinatal la mortalidad en un 29% (RR, 0,71, IC del 95%, desde 0,52 hasta 0,98) sin aumento de las tasas de induccin del trabajo de parto (RR, 0,89; 95% CI, 0,80 a 0,99) o por cesrea (RR, 0,92; IC 95%, 0,84-0,97). Estudios incorporados en este anlisis no eran de alta calidad y no se limitaron a los pacientes con hipertensin con o sin fetal la restriccin del crecimiento (65). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en las mujeres con hipertensin crnica, fetoplacental evaluacin para incluir Doppler de la arteria umbilical Se recomienda velocimetra como una prueba prenatal complemento. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Vigilancia prenatal del feto, ya sea con un NST, biofsico perfil (BPP), o una BPP modificado puede ser beneficioso en la reduccin de la morbilidad y mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo (66). En los pacientes con enfermedades crnicas la hipertensin, los datos para el tiempo especfico para iniciar prenatal las pruebas, el intervalo de prueba, y el ms eficaz prueba prenatal para el uso faltan. Residencia en estudios observacionales en poblaciones con alto riesgo de muerte fetal intrauterina, la vigilancia fetal antes del parto ya sea a menudo se recomienda para disminuir perinatal morbilidad. Los pacientes con hipertensin crnica en el ms alto riesgo de mortalidad perinatal tienen ya sea el crecimiento fetal restriccin o preeclampsia superpuesta. Una revisin sistemtica de TNS en comparacin con ningn o TNS ocultos en 2.105 mujeres con alto riesgo de seis los ensayos aleatorios o cuasialeatorios no mostraron diferencias de la mortalidad perinatal (RR, 2,05, IC del 95%, 0,95 a 4,42) o potencialmente muertes evitables (RR, 2,46; 95% CI, 0,96 a 6,30) (65). Cuando se compararon BPPs con TNS o BPPs modificados en una sistemtica revisin de cinco ensayos que involucr a 2.974 de alto riesgo las mujeres, no hubo diferencia significativa en perinatal muertes entre los grupos (RR, 1,33, IC del 95%, ,60-2,98) (67). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con hipertensin crnica complicada por cuestiones tales como la necesidad de medicacin, otros condiciones mdicas subyacentes que afectan el resultado fetal, cualquier evidencia de la restriccin del crecimiento fetal, y preeclampsia superpuesta, pruebas fetal prenatal se sugiere. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Gestin intraparto El plazo de entrega ptima para reducir maternal y fetal la morbilidad y la mortalidad en las mujeres con hipertensin crnica, con o sin complicaciones maternas o fetales, no se ha estudiado. Los ensayos que han sido mujeres incluidas realizadas con trastornos hipertensivos del embarazo, tales como hipertensin gestacional y preeclampsia con o sin hipertensin preexistente. Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a un poblacin heterognea, pero los datos se extrapolan a menudo a las mujeres con hipertensin crnica. En las mujeres con hipertensin crnica y sin complicaciones obsttricas, un pequeo ensayo clnico sugiere que el riesgo de resultados perinatales adversos es similar a las mujeres sin hipertensin crnica (59). Los hallazgos en un estudio de cohorte de base poblacional sugieren que el momento ptimo para las mujeres con complicaciones hipertensin est entre las 38 semanas de gestacin y 39 semanas de gestacin (68). Entrega en este gestacional grupo de edad optimiza los resultados fetales, mientras que la disminucin de morbilidad neonatal. En una revisin sistemtica de 22 estudios que participaron casi 30 millones de nios, tarde nacimiento prematuro tardo se asocia con aumento neonatal complicaciones y muerte en el primer ao de vida (69). Sin materna conocida o beneficio fetal pero con riesgo conocido de complicaciones neonatales, la entrega antes de 38 a 39 semanas de gestacin no se justifica en pacientes con slo aislados, crnica sin complicaciones hipertensin (70). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con hipertensin crnica y no adicional complicaciones maternas o fetales, parto antes de las 38 semanas de gestacin 0/7 no es recomendable. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte superpuesta preeclampsia Definicin y diagnstico Preeclampsia superpuesta se refiere a las mujeres con hipertensin crnica que desarrollan preeclampsia. distinguiendo preeclampsia superpuesta desde benigna aumenta gestacional en BP y proteinuria que son a menudo se observa en las mujeres con hipertensin crnica puede ser bastante difcil. Dado el mayor riesgo de resultados adversos del embarazo con preeclampsia superpuesta, sobrediagnstico puede ser preferible, con el objetivo de aumentar la vigilancia y la prevencin catastrfica materna y los resultados fetales. Alternativamente, una ms especfico y estratificada enfoque basado en la gravedad y los predictores de resultados adversos pueden ser tiles en orientar la gestin clnica y evitar innecesarias nacimientos prematuros. En base a estas consideraciones, el grupo de trabajo propone que se estratific preeclampsia superpuesta en dos grupos para orientar la gestin: 1) superpuesta preeclampsia y 2) superpuestos preeclampsia con caractersticas graves. Preeclampsia superpuesta es probable que cuando cualquiera de los siguientes estn presentes: Un aumento repentino de la presin arterial que era as anteriormente controlado o la escalada de los medicamentos antihipertensivos para controlar BP Nueva aparicin de proteinuria o un aumento repentino de proteinuria en una mujer con proteinuria conocida antes o al comienzo del embarazo El diagnstico de la preeclampsia superpuesta con caractersticas graves se establece cuando cualquiera de las siguientes estn presentes: Grave-gama BP pesar de la escalada de antihipertensivo terapia La trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100000 / microlitro) transaminasas hepticas elevadas (dos veces la parte superior lmite de concentracin normal para un laboratorio en particular) Nueva aparicin y empeoramiento de la insuficiencia renal Edema pulmonar Alteraciones cerebrales o visuales persistentes Los mdicos deben reconocer que a menudo hay ambigedad en el diagnstico de la preeclampsia superpuesta y que el espectro clnico de la enfermedad es amplio. Adems, las mujeres con preeclampsia superpuesta puede progresar y desarrollarse de rganos diana participacin y los resultados adversos. Por lo tanto, aumento de la vigilancia, pero no la intervencin (por ejemplo, la entrega) est garantizada incluso si se sospecha el diagnstico y no definitiva. Se necesita investigacin futura para perfeccionar el diagnstico, incluyendo potencialmente marcadores que son predictivos de resultados adversos. Evaluacin inicial de las mujeres con superpuesta preeclampsia La evaluacin inicial de las mujeres con preeclampsia superpuesta debe ocurrir en un hospital para confirmar el diagnstico, evaluar el estado materno-fetal, y monitorear progresivo empeoramiento de la enfermedad. El estudio diagnstico clnico debe incluir preguntas sobre sntomas asociados con la preeclampsia (neurolgico sntomas epigstricos, o dolor en el hipocondrio derecho, nuseas y vmitos, sangrado vaginal, y fetal movimiento). BP mediciones seriadas deben ser obtenido. El examen fsico debe ser realizado con atencin a los signos de preeclampsia y asociados complicaciones. La proteinuria debe ser evaluado por un ratio protena / creatinina o recoleccin de orina de 24 horas. La evaluacin de laboratorio debe incluir tambin una completa hemograma con plaquetas, transaminasas hepticas, lctico deshidrogenasa, y la evaluacin de la creatinina. El cido rico evaluacin tambin puede ser til si las concentraciones de cido rico son conocidos por el embarazo temprano porque hiperuricemia se asocia con resultados adversos en preeclampsia superpuesta y tambin con renal temprana disfuncin, que puede estar presente con crnica hipertensin (71, 72). Idealmente, estos laboratorio resultados son comparados con la informacin de base obtenido en el embarazo temprano. Si las anomalas son de de nuevo inicio, entonces el diagnstico de la preeclampsia superpuesta; la participacin de los rganos diana; o hemlisis, elevado enzimas hepticas y bajo recuento de plaquetas (HELLP) El sndrome puede ser confirmada. Si las anomalas son de larga duracin o de duracin desconocida, los resultados deben debe interpretarse con cautela antes de un diagnstico definitivo establecido. Aunque no se incluye en el diagnstico criterios para la preeclampsia superpuesta, fetal el crecimiento y el bienestar deben ser apreciados cuando se sospecha preeclampsia superpuesta. adicional pruebas o intervenciones o ambos pueden tener una garanta si existen dudas respecto a el estado fetal. El tratamiento antihipertensivo para superpuesta preeclampsia Los ensayos clnicos que han evaluado antihipertensivo terapia que incluy a mujeres con hipertensin crnica no han abordado especficamente la reduccin de la PA una vez Se estableci el diagnstico de preeclampsia superpuesta Por lo tanto, las recomendaciones relativas antihipertensivo tratamiento en este grupo se extrapolan de la evidencia basada en la hipertensin crnica en embarazo y preeclampsia. antihipertensivo farmacolgico la terapia se debe utilizar para las mujeres con la hipertensin (presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o PA diastlica de 105 mm Hg o mayor) o al an ms bajo niveles si hay pruebas de la participacin de los rganos diana para prevenir materna cerebrovascular agudo y coronaria eventos (19). El tratamiento de las mujeres con la PA sistlica 140-160 mm Hg o diastlica de 90-105 mm Hg tiene no ha demostrado ser beneficioso en la disminucin adverso los resultados perinatales pero reduce la progresin a grave hipertensin (27). Iniciacin de antihipertensivo medicamentos o un aumento de la dosis a causa de empeoramiento de la PA en la configuracin de la preeclampsia superpuesta debe producirse en el mbito hospitalario, mientras que monitoreo de empeoramiento del estado materno- fetal. Aguda disminucin de la hipertensin severa puede llevar a cabo por medicamentos intravenosos u orales (intravenosa labetalol, hidralazina intravenosa u oral nifedipina) (Tabla 7-1). El tratamiento a largo plazo de BP que mantiene los niveles por debajo del rango severo general implica el uso de agentes orales tales como labetalol, nifedipina, o metildopa como agentes iniciales (Tabla 7-2). Gestin de preparto Superpuesta preeclampsia Consideraciones generales en la gestin antes del parto de las mujeres con preeclampsia superpuesta incluir la administracin de corticosteroides prenatales y el uso de sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones. Gestin en curso y el momento de la entrega se basa de la edad gestacional y la gravedad de la enfermedad. Los corticosteroides prenatales Las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticados antes de las 37 semanas de gestacin tienen un mayor riesgo de parto prematuro. Por lo tanto, los corticosteroides prenatales debe administrarse antes de las 34 semanas de gestacin para beneficio madurez pulmonar fetal para disminuir neonatal morbilidad y mortalidad (73). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que recibir tratamiento expectante a menos de 34 0/7 semanas de gestacin, la administracin de corticosteroides de los pulmones del feto se recommeded beneficio madurez. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte Sulfato de magnesio para la incautacin Profilaxis La eclampsia se asocia con la mortalidad materna en el rango de 0,3 a 1% y la morbilidad grave, incluyendo renal fracaso, edema pulmonar, neumona por aspiracin, derrame cerebral y paro cardiorrespiratorio (74). Tambin hay evidencia de secuelas materna a largo plazo, tales como la persistencia de las lesiones de la sustancia blanca y deterioro cognitivo de funcin (75, 76). El sulfato de magnesio se ha demostrado ser superior a un nmero de otros agentes para la prevencin de convulsiones en mujeres con preeclampsia. La frecuencia de la eclampsia en mujeres con crnica hipertensin y preeclampsia superpuesta no es bien definida pero vara de 0% a 2,4% como se informa en estudios retrospectivos observacionales y pequeos (77, 78). Actualmente, no hay datos parecen abordar especficamente el uso de sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones para el subgrupo de mujeres con preeclampsia superpuesta. Por lo tanto, la evidencia de lo general literatura preeclampsia se debe utilizar para guiar el tratamiento. Para las mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, la grupo de trabajo recomienda la administracin de intrapartum- sulfato de magnesio parenteral postparto para prevenir eclampsia. A falta de datos que especficamente direccin de preeclampsia superpuesta sin ningn caractersticas graves, la opinin colectiva del grupo de trabajo es contra el uso de sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones durante el parto en este subgrupo. Sin embargo, los signos y sntomas que tradicionalmente han ha considerado premonitorio a eclampsia (por ejemplo, neurolgicas sntomas, clonus, y en el cuadrante superior derecho dolor), as como el empeoramiento de curso clnico a grave enfermedad, debe ser considerado en la decisin de iniciar magnesio durante el parto. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con hipertensin crnica y superpuesta preeclampsia con caractersticas graves, la administracin parenteral de parto-puerperio sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia es recomendado. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte El tiempo y las indicaciones para la entrega Indicaciones y plazos de entrega en superpuesto preeclampsia se basa en la edad gestacional, la gravedad de la enfermedad, la progresin de la enfermedad, y la evaluacin continua de bienestar materno y fetal. con cualquier los intentos de prolongar el embarazo, el potencial fetal- beneficios neonatales deben sopesarse materna y la morbilidad y la mortalidad fetal. La edad gestacional de 37 semanas o mayores. Se sugiere Entrega para la preeclampsia superpuesta diagnosticados en trmino (37 semanas de gestacin o ms). resultados neonatales son favorables, y la continuacin del embarazo incurre en riesgo a la mujer y su feto (70). La edad gestacional de menos de 37 semanas. En ausencia de rasgos severos y con el estado fetal tranquilizador, expectante gestin con cerca materna y fetal en curso la vigilancia es razonable. Hay una escasez de datos a el tratamiento ambulatorio apoyo de preeclampsia superpuesta. Sin embargo, si un enfoque es ambulatorio emprendido, la adhesin a la casa materna BP monitoreo, informes de los sntomas, las visitas al mdico una y cincuenta y nueve veces a la semana, las pruebas semanales de laboratorio, y la vigilancia fetal son importantes. Las mujeres con superpuesta preeclampsia con empeoramiento de la enfermedad, las caractersticas severas, o la preocupacin por el bienestar del feto debe ser monitoreada como pacientes (ver la siguiente seccin "Gestin de Preeclampsia superpuesta con sntomas graves "). Tiempo de entrega ptimo entre las 34 semanas de gestacin y 37 semanas de gestacin en la preeclampsia superpuesta sin ninguna evidencia de caractersticas graves o empeoramiento de la enfermedad no est clara. Una cohorte retrospectiva estudio que utiliz una base de datos perinatal no encontr diferencia en los resultados perinatales entre superpone preeclampsia y preeclampsia; sin embargo, hubo una mayor tasa de parto antes de las 34 semanas de gestacin 17,3% versus 8,7%, p <0,001), el parto por cesrea (46,2% versus 36,3%, p <0,001), y neonatal intensiva admisin a unidades de atencin (16,3% versus 11,4%; P <0,002) (79). Estos datos indican un mayor riesgo de eventos relacionados a la intervencin y la morbilidad entre mujeres con preeclampsia superpuesta compararon con las mujeres con preeclampsia, lo que plantea la cuestin potencialmente innecesarias nacimientos prematuros iatrognicos con preeclampsia superpuesta. Si extrapolado de la literatura general, preeclampsia, parto para severa preeclampsia se sugiere (conducta expectante) en 34 semanas de gestacin y en la semana 37 de gestacin para preeclampsia y sin caractersticas graves (70, 80, 81). El grupo de trabajo sugiere que la preeclampsia superpuesta con caractersticas severas pueden gestionar de manera similar a la preeclampsia grave y preeclampsia superpuesta sin caractersticas severas gestionarse de de manera similar a la preeclampsia sin caractersticas graves. Se requiere investigacin adicional y una investigacin para mejor delinear la relacin beneficio-riesgo de embarazo continuidad entre las 34 semanas de gestacin y 37 semanas de gestacin entre las mujeres con superpuestas preeclampsia. Si la enfermedad se ha mantenido estable y sin evidencia de progresin o caractersticas graves, entrega a las 37 semanas de gestacin se sugiere. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con preeclampsia superpuesta sin caractersticas graves y materna estable y fetal condiciones, la conducta expectante hasta 37 0/7 se sugiere semanas de gestacin. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Gestin de Superpuesta Preeclampsia Con caractersticas severas Antes de las 34 semanas de gestacin, las opciones de gestin para la preeclampsia superpuesta con caractersticas graves son los siguientes: entrega inmediata despus de la estabilizacin materna, prolongacin a corto plazo para lograr esteroides beneficiar al feto, o la prolongacin a largo plazo (manejo expectante) para aumentar la edad gestacional y mejorar los resultados neonatales. Dada la escasez de ensayos clnicos y estudios prospectivos en mujeres con preeclampsia superpuesta, las indicaciones y el momento de entrega se basan en pruebas indirectas de la gestin de la preeclampsia (11). Dos aleatorizado ensayos que incluyeron a 133 mujeres y un nmero de estudios observacionales proporcionan la base para la gestin preeclampsia severa de (80-82). Debido a la morbilidad materno-fetal o materno-neonatal significativa, entrega inmediata despus de la estabilizacin materna se recomienda si alguno de los siguientes son presentar: incontrolable hipertensin severa, eclampsia, edema pulmonar, intravascular diseminada coagulacin, nuevo o aumento de la disfuncin renal o tanto, desprendimiento prematuro de placenta, o estado fetal desalentador. Muchos de estos estudios no diferencian claramente entre la entrega inmediata y un intento de lograr un cierto nivel de beneficio de esteroides (80, 83). Dada el beneficio neonatal de corticosteroides prenatales y algunos datos que apoyen el manejo expectante de El sndrome HELLP y la restriccin del crecimiento fetal (80, 83-85), es razonable retrasar la entrega de un subconjunto de las mujeres con enfermedad grave para lograr los beneficios del uso de corticosteroides prenatales (de 48 horas). Mujeres con sntomas neurolgicos o dolor epigstrico, HELLP sndrome de sndrome de HELLP o parcial, trombocitopenia, transaminasas hepticas elevadas, o el crecimiento fetal restriccin son candidatos potenciales a corto plazo la prolongacin del embarazo con el monitoreo para pacientes hospitalizados cerca y obsttrica terciaria fcilmente disponible, neonatal, y servicios de anestesia. Se recomienda Entrega si hay empeoramiento de la situacin de la madre o del feto. parenteral Se recomienda el sulfato de magnesio para las convulsiones profilaxis. Para las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticados antes de las 34 semanas de gestacin, los datos publicados con respecto a la conducta expectante ms all de las 48 horas para lograr el beneficio de esteroides son limitadas. Por lo tanto, la gestin se basa en la de la gestin de la preeclampsia severa, as como evidencia directa de los estudios retrospectivos de expectante tratamiento de la preeclampsia superpuesta. expectante gestin ms all de las 48 horas de corticosteroides prenatales administracin en dos ensayos aleatorios de preeclampsia grave antes de las 34 semanas de gestacin se asoci con una prolongacin significativa del embarazo, reduccin en el sndrome de distrs respiratorio neonatal, menos das en las unidades de cuidados intensivos neonatales, y mayor peso al nacer con la seguridad materna razonable en el grupo de conducta expectante (80-82). Mujeres con preeclampsia severa eran candidatos para la futura gestin si la PA se control, no hubo evidencia de afectacin grave de rganos diana, y fetal estado era tranquilizador sin restriccin del crecimiento. El subgrupo de mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticado antes de las 34 semanas de gestacin es generalmente excluidos de estudios centrados en la expectante tratamiento de la preeclampsia, y si se incluye, sus resultados generalmente no constan por separado (81, 82, 86, 87). Los estudios prospectivos de mujeres con hipertensin crnica alude a la conducta expectante de las mujeres con preeclampsia superpuesta, pero esta cuestin no est claramente dirigida. Por ejemplo, en un estudio prospectivo cohorte de 861 mujeres con hipertensin crnica inscritos en las vitaminas en Preeclampsia Trial, el incidencia de preeclampsia superpuesta fue del 22%, y el 51% de estas mujeres dieron a luz antes de 37 semanas de la gestacin (77). La estancia media de hospitalizacin prenatal fue 7,3 das, lo que sugiere que un manejo expectante enfoque fue tomada en al menos un subconjunto de pacientes con preeclampsia superpuesta. Una retrospectiva serie de casos de manejo expectante de la preeclampsia reportado especficamente en un subconjunto de 29 mujeres con preeclampsia superpuesta (88). comparado con las mujeres con preeclampsia grave en este serie, las mujeres con preeclampsia superpuesta tenan perodos de latencia similares (8,4 das frente a 8,5 das) y ninguna diferencia en las tasas de desprendimiento prematuro de placenta, oliguria, o sndrome de HELLP.Otra revisin retrospectiva centrada en las mujeres con preeclampsia superpuesta en una sola institucin en los Estados Unidos que se han gestionado con expectacin ms all de 48 horas para lograr el beneficio de esteroides y dio a luz antes de las 37 semanas de gestacin (78). en este serie de 41 mujeres, la edad gestacional media al diagnstico fue de 31,6 semanas, y el tiempo desde significa diagnstico hasta el parto fue 9,7 das, con una amplia gama de 2-34 das. No hubo muertes perinatales, y resultados adversos incluyeron dos casos de desprendimiento prematuro placenta, uno edema pulmonar, uno de los casos de progresin con el sndrome HELLP, y un promedio neonatal estancia en la unidad de cuidados intensivos de 17,9 das. Aunque estos estudios son pequeos y llenos de limitaciones, sugieren que la tasa de resultados adversos y periodos de latencia son comparables con las observadas con el manejo expectante de la preeclampsia grave pretrmino (80). Por lo tanto, el manejo expectante en mujeres con preeclampsia superpuesta antes de 34 semanas de gestacin en el mbito hospitalario, como el que defiende con pretrmino preeclampsia grave, parece razonable. Se necesitan estudios prospectivos para cuantificar el riesgos y beneficios de este enfoque. Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves sometidos a tratamiento expectante antes de las 34 semanas de gestacin, el tratamiento hospitalario es recomendado con entrega a las 34 semanas de gestacin. Esto se basa en la morbilidad asociada con severa preeclampsia y el enfoque adoptado en aleatorizado ensayos clnicos (80, 82, 83). Al igual que con el manejo expectante de preeclampsia severa, magnesio parenteral Se recomienda sulfato durante el inicial evaluacin y perodo de estabilizacin (generalmente 24 horas) antes de la conducta expectante. Al igual que con preeclampsia severa, si superpuestos preeclampsia con caractersticas graves est recin diagnosticada despus de 34 semanas de gestacin, el parto debe realizarse despus de la estabilizacin de la situacin de la madre. RECOMENDACIONES DE TAREA Entrega pronto despus de la estabilizacin materna se recomienda independientemente de la edad gestacional o total de corticosteroides beneficiar a las mujeres con superpuesta preeclampsia que se complica an ms por cualquiera de la siguiente: - Hipertensin severa incontrolable o eclampsia o Edema pulmonar o Desprendimiento prematuro de placenta o Coagulacin intravascular diseminada o Estado fetal desalentador Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves en menos de 34 semanas de gestacin 0/7 con las condiciones maternas y fetales estables, es recomend que se realizara continuado el embarazo slo en las instalaciones con materna adecuada y recursos de cuidados intensivos neonatales. Calidad de la evidencia: Moderado Solidez de los datos: Fuerte Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, el manejo expectante ms all No se recomienda 0/7 34 semanas de gestacin. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Tratamiento de mujeres con crnica La hipertensin en el perodo postparto Las mujeres con hipertensin crnica antes y durante embarazo suele requerir tratamiento con antihipertensivos medicamentos en el perodo posparto, incluso si no fueron tratados durante el embarazo. Debido a que el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos alienta a todas las mujeres a amamantar a sus bebs, antihipertensivo medicamentos que son seguros para la lactancia materna (es decir, que no tienden a ser secretadas en la leche materna) deben ser prescritos. El grupo de trabajo no est al tanto de los ensayos clnicos que abordar especficamente la gestin de la hipertensin posparto en mujeres con cualquier forma de la hipertensin en embarazo. La presin arterial en el perodo post- parto es a menudo ms altos en comparacin con los niveles antes del parto, en particularen las primeras 1-2 semanas (89, 90). medicacin debe ajustarse para mantener la presin arterial en un rango seguro (menos de 160 mm Hg sistlica y 100 mm Hg diastlica). El uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos debe evitar en el perodo post-parto en mujeres con hipertensin crnica, particularmente aquellos con superpuesta preeclampsia. Existe una amplia documentacin que los agentes antiinflamatorios no esteroideos aumentan BP y la retencin de sodio en pacientes que no estn embarazadas. Aunque el uso de estos medicamentos no han sido investigado en el perodo posparto, alternativa Se recomiendan estrategias. El sulfato de magnesio se indica si hay signos y los sntomas de persistencia o de nueva aparicin superponen preeclampsia, tales como dolor de cabeza grave, visual disturbios, falta de aire y signos de HELLP sndrome. Las mujeres de edad, las mujeres con comorbilidades (obesidad, diabetes o enfermedad renal), y los que tienen una aparicin de la hipertensin a una edad gestacional menor pueden tener un mayor riesgo de elevaciones prolongadas en BP posparto (89). Tambin se ha observado que eclampsia y eventos cerebrovasculares adversos asociados con el embarazo tienen ms probabilidades de ocurrir en el puerperio (90). El papel de control de la PA en la prevencin de estos resultados no ha sido bien estudiado; Sin embargo, se pueden usar medicamentos antihipertensivos ms liberal en el periodo posparto, y si cerebral los sntomas estn presentes, BP debera reducirse. Si la hipertensin en los restos del perodo postparto grave a pesar de las dosis adecuadas de dos antihipertensivos medicamentos, la mujer debe ser remitida a una hipertensin especialista para descartar causas secundarias. La lactancia materna La buena prctica clnica sugiere que las mujeres con hipertensin crnica deben ser alentados a amamantar, aunque el grupo de trabajo no tiene conocimiento de clnica ensayos que han evaluado tanto los resultados maternos o fetales en esta poblacin de pacientes. Muchos, si no la mayora, tipos de medicamentos antihipertensivos son detectables, aunque a bajas concentraciones, en la leche materna. En general, los frmacos que se unen a las protenas plasmticas no se transfieren a la leche materna. Frmacos liposolubles pueden alcanzar concentraciones ms altas en comparacin con frmacos solubles en agua. La metildopa es considerado seguro, y las concentraciones en la leche materna son bajos. Varios -bloqueantes se concentran en la leche materna, con atenolol y metoprolol que resulta en altas concentraciones, y propranolol y labetalol que resulta en bajas concentraciones. Tanto captopril y enalapril concentraciones en la leche materna se han reportado tan bajo, y muchos considerar estos frmacos son seguros para la lactancia materna; sin embargo, en las mujeres que precisen dosis altas, otros agentes son apropiados. Informes solo son limitados de calcio bloqueadores de los canales y su transferencia en el pecho leche; no se han reportado efectos adversos. Aunque la concentracin de los diurticos en la leche materna es por lo general bajos, estos agentes pueden reducir la cantidad de la produccin de leche e interferir con la capacidad de xito amamantar. El grupo de trabajo no se da cuenta de los ensayos clnicos que evaluar los resultados de los nios expuestos a antihipertensivo medicamentos en la leche materna. Captulo8 Ms tarde-Life Enfermedad Cardiovascular en las mujeres con preeclampsia previaVarios grandes estudios epidemiolgicos demuestran que todas las mujeres con antecedentes de preeclampsiatienen un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (CV) enfermedades ms tarde en la vida. Durante muchos aos, la mayor literatura fue malinterpretado para sugerir que las mujeres con preeclampsia slo en un primer embarazo no eran en mayor riesgo. Sin embargo, estudios ms recientes con un mayor nmero de participantes y un seguimiento ms prolongado indicar un mayor riesgo de enfermedad CV ms tarde-vida, incluso con preeclampsia en un primer embarazo (1). Este riesgo es mucho mayor si la mujer tiene preeclampsia recurrente (2), dio nacimiento prematuro (menos de 37 semanas de gestacin), o ha tenido un embarazo con restriccin del crecimiento fetal (1, 3, 4), con tasas de riesgo al menos igualando el riesgo CV con la obesidad o el tabaquismo (5). En 2011, la American Heart Association aadi preeclampsia a su lista de riesgo factores para la enfermedad CV (6). Factores de riesgo antes del embarazo y preeclampsia puede contribuir tanto al desarrollo de largo plazo el riesgo de enfermedad CV (7). preeclampsia, sobre todo cuando se asocia a parto prematuro, debe ser considerado como un fuerte factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares (existen datos que apoyen que es cuantitativamente similares en magnitud con el incremento en el riesgo de tener diabetes) (7). Estos individuos tienen un mayor riesgo de la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio,accidente cerebrovascular e insuficiencia cardaca congestiva) (3) y, por lo tanto, se debe aconsejar a 1) mantener el peso corporal ideal; 2) participar en el ejercicio aerbico regular (cinco veces por semana); 3) comer una dieta alta en fibra, verduras y frutas y baja en grasas (la Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin dieta); y 4) evitar el tabaco. Evaluacin del riesgo de la etapa de madurez de la enfermedad CV requiere asistencia mdica y la consideracin del paciente (Recuadro 8-1). GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia quien dio nacimiento prematuro (menos de 37 semanas de 0/7 gestacin) o que tienen un historial mdico de recurrente preeclampsia, la evaluacin anual de la presin arterial, lpidos, glucemia en ayunas, y la masa corporal Se sugiere ndice. * Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado * A pesar de que existe una clara evidencia de una asociacin entre la preeclampsia y ms tarde la vida la enfermedad CV, el valor organizacin y calendario, an no se ha establecido. cuidado de la salud proveedores y los pacientes deben tomar esta decisin basndose en su juicio sobre el valor relativo de la informacin adicional frente a gastos e inconvenientes. Evaluacin de Factores de Riesgo ^ Cuntos embarazos ha tenido? Cuntos abortos involuntarios ha tenido? Alguno de sus bebs nacen antes de tiempo (ms de 3 semanas antes de su fecha de vencimiento)? - Cuntos? - Ocurri esto espontneamente o se los bebs entregados antes de tiempo porque estabas enfermo? Ha tenido preeclampsia en alguno de sus embarazos? - Qu el embarazo? - Cuntas veces? - Fue el beb nacido antes de tiempo porque usted tena preeclampsia? - Cuntas semanas antes de su fecha de vencimiento se entreg el beb? Saba usted tiene presin arterial alta en cualquier embarazo? - Usted tiene protenas en la orina en que el embarazo? - Tiene antecedentes familiares de preeclampsia? Hay antecedentes de preeclampsia en la de su pareja familia? Tuvo diabetes gestacional? - Recibi tratamiento con insulina o pastillas de sangre para bajar la glucosa? Cules fueron los pesos al nacer de sus bebs, y el nmero de semanas antes de su fecha de parto eran ellos entregado? Tiene antecedentes de hipertensin arterial o enfermedad renal crnica? Modificado de Roberts JM, Catov JM. El embarazo es una prueba de deteccin para la vida despus de la enfermedad cardiovascular: y ahora qu? Investigacin. CAPTULO 9 EDUCACIN DEL PACIENTE Muchos millones de dlares se han gastado en la investigacin clnica y de laboratorio en un esfuerzo para descubrir la patognesis de la profilctica medidas para un tratamiento ptimo y de preeclampsia. Aunque estos objetivos son de la suma importancia, un uso ms eficaz de la actualidad informacin y los recursos disponibles pueden reducir el carga de la morbilidad y la mortalidad que surge en asociacin con preeclampsia. Intervenciones de los servicios de salud, incluyendo la educacin del paciente, no slo puede ayudar a para reducir esta carga, sobre todo entre las poblaciones de mayor riesgo (por ejemplo, aquellos con alfabetizacin sanitaria baja o con mayor riesgo de preeclampsia en desarrollo), sino tambin puede alcanzar esa meta en un costo relativamente bajo. paciente y la educacin profesional de la salud es la clave para el xito reconocimiento y manejo de la preeclampsia. Los proveedores de salud deben informar a las mujeres durante el los perodos prenatales y posparto de los signos y sntomas de la preeclampsia y subrayan la importancia de ponerse en contacto con los proveedores de atencin de la salud si stas son evidentes. Esto se puede lograr sin aumentar la ansiedad del paciente (1). Poco se sabe acerca de cmo educar mejor las mujeres acerca de la preeclampsia y proporcionarles la informacin necesaria para buscar un rpido y adecuado cuidar. Lo que se sabe es que la poblacin, en general, tiene dificultad para comprender incluso la informacin bsica de la salud, y preeclampsia, especficamente, es un mal entendido complicacin del embarazo (2). Educacin tcnicas que son apropiados para pacientes con mala habilidades de alfabetizacin se han investigado y descrito en la literatura. Estos se pueden aplicar a la educacin del paciente informacin sobre la preeclampsia con el objetivo de asegurar que los mejores resultados posibles se logran con la los recursos disponibles en la actualidad. Importancia de la Educacin del Paciente En el mundo desarrollado, la frecuencia de efectos adversos eventos maternos y perinatales relacionados con preeclampsia sigue siendo notablemente ms bajos que en los pases en desarrollo, en gran parte debido al mayor nmero de disponibles recursos y la hipertensin rutina y proteinuri screening (3-5). Intervenciones para las mujeres con enfermedad incluir una mayor supervisin, sulfato de magnesio, medicamentos antihipertensivos, los corticosteroides para fetal maduracin de los pulmones, y la entrega. Para mximo beneficio de estos recursos, sin embargo, las mujeres deben buscar primero la atencin mdica de manera oportuna. La posibilidad de que las mujeres no buscan atencin oportuna puede aumentar si tienen una mala comprensin de los signos y sntomas de preeclampsia. Varios reciente estudios destacaron el valor potencial de la educacin los pacientes que informen y sus proveedores de atencin de la salud para actuar en los signos y sntomas de preeclampsia severa que comnmente preceder encefalopata eclampsia, hipertensin, edema pulmonar, o un derrame cerebral (6-11). Este hiptesis se ve apoyada por los estudios de las mujeres en quien se le diagnostic preeclampsia, recibi oportuna y la vigilancia adecuada, y tena menos efectos adversos que los que tienen retraso en el diagnstico (12). independientemente de nivel de alfabetizacin y la comprensin de la preeclampsia, este dficit de conocimiento parece ser modificable porque las mujeres que reconocen recibir informacin sobre la enfermedad demostr mayor especfica preeclampsia conocimiento (2). Ms all de la mejora de los resultados, es la tica responsabilidad del sistema de atencin de salud y la salud proveedores de atencin que trabajan dentro de ese sistema para garantizar que los pacientes que han sido educados acerca de las implicaciones y las complicaciones de un estado de salud especfico, incluyendo el embarazo. De acuerdo con la American Medical Asociacin, "Los pacientes tienen el derecho de entender informacin de salud que es necesario que cuidarse a s mismos, y para elegir entre los disponibles alternativas. Los profesionales sanitarios tienen el deber de proporcionar informacin en un lenguaje sencillo, claro y sencillo y para comprobar que los pacientes han entendido la informacin antes de terminar la conversacin "(13). Estrategias de Educacin del Paciente Aunque son pocos los que debatir sobre la importancia de paciente la educacin, la cuestin sigue siendo que la mejor manera de proporcionar esa educacin sobre la preeclampsia. la solucin es complejo, ya que se estima que aproximadamente el una mitad de la poblacin estadounidense tiene un limitada capacidad para obtener, procesar y entender informacin y servicios de salud bsica necesaria para hacer decisiones de salud adecuadas (14, 15). Adems, una escasez general de la investigacin publicada aborda paciente la educacin en el contexto del embarazo. En consecuencia, modelos para las intervenciones exitosas que abordan los resultados relacionados con la salud se encuentran fuera del contexto del embarazo. En 2007, la Asociacin Mdica Americana Fundacin public una monografa que resume investigaciones relacionadas con la alfabetizacin en salud. La publicacin tambin proporcionadas recomendaciones sobre cmo los proveedores de cuidado de la salud.puede efectuar el cambio en el entorno de la prctica como que se refiere a la educacin del paciente cuando se considera una poblacin con la alfabetizacin en salud limitada (16). Un resumen de las recomendaciones que se enumeran en el Cuadro 9-1. Predecir quin se ve afectado por la alfabetizacin sanitaria inadecuada habilidades es un reto porque el problema est en todas partes, que abarca todas las razas y los ingresos y la educacin niveles. Ciertamente, un proveedor de atencin obsttrica puede transmitir tanto los sntomas de la preeclampsia en un lenguaje no mdico (Recuadro 9-1) y las acciones apropiadas que debe tomarse deberan surgir esos sntomas; sin embargo, si ese mensaje se transmite de una manera que es mal entendida por el paciente, es de poco o ningn valor. Por lo tanto, cualquier intervencin educativa debe ser creado para que los pacientes con habilidades de alfabetizacin incluso limitadospueden entender y actuar sobre la informacin. No slo es importante que los proveedores de atencin mdica ofrecer fcil de entender y directa verbal la comunicacin, sino tambin que las ayudas apropiadas son utilizado para las mujeres a tomar con ellos que ofrecen visual recordatorios en casa. Estos deben ser escritos sin mayor que un quinto grado o nivel de lectura de sexto grado, tener una base grfica, y ser sensible a la cultura (16-21). Por ejemplo, la retransmisin a un paciente que se debe notificar su proveedor de atencin mdica si experimenta derecho dolor en el cuadrante superior, dolor de cabeza o alteraciones visuales puede ser confuso para el paciente y su familia. El proveedor de cuidado de la salud en vez debera explicar que el paciente debe notificar a su proveedor de atencin mdica si tiene dolor en el estmago, tiene un dolor de cabeza, o ve manchas. El mdico entonces podra apuntar a las reas de preocupacin (abdomen, la cabeza y los ojos) y proporcionar una grfico basado en una herramienta diseada para transmitir el mismo concepto (22, 23). Un grupo de investigadores encontr que despus de la distribucin de una tarjeta que representa imgenes de preeclampsia signos y sntomas de las mujeres en cierta jamaiquino parroquias, las mujeres de estas parroquias tuvieron tasas ms bajas de la morbilidad relacionada con la preeclampsia-que las mujeres de
Componentes clave de Comunicacin Efectiva Salud y Educacin del Paciente ^ No asuma que el nivel de alfabetizacin de un paciente o de entendimiento basado en su apariencia. Tanto en la comunicacin oral y escrita, utilizar un lenguaje sencillo, no mdico. Hable despacio. Organizar la informacin en dos o tres componentes. Pida al paciente que "ensear a volver" informacin para confirmar la comprensin. Los datos de Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, editores. La alfabetizacin en salud: una receta para poner fin a la confusin. Comit en Salud de la Alfabetizacin, la Junta de Neurociencias y Comportamiento de la Salud, el Instituto de Medicina. Washington, D.C. .: El Nacional Academies Press; 2004, p. 345. parroquias que no haban recibido la tarjeta (22). El mdico tambin debe pedir al paciente que "Ensear a volver" la informacin para confirmar que el paciente de comprensin. Un ejemplo podra incluir: "Tenemos ido un montn de informacin. En sus propias palabras, puede usted me dice lo que hablamos hoy? Qu hara que llame a su proveedor de atencin mdica o llega a la hospital? "Esto debera tomar el lugar de cierre de composicin preguntas tales como, "Entendi el material discutido hoy? "(16). Agrupar la informacin en conjunto y despus de comprobar para "trozo y marca" comprensin-: tambin es una forma para proporcionar informacin que sea ms fcil de entender y recordar. Al aplicar este concepto a la preeclampsia, un proveedor de atencin mdica podra romper la conversacin explicando el sndrome, sus implicaciones, los sntomas asociados, como las acciones apropiadas que se debe utilizar si un paciente experimenta sntomas. Cada una de estas ideas generales podra incluir dos o tres detalles (Recuadro 9-2). El mdico debe comprobar la comprensin usando el mtodo teach-back antes de pasar a la siguiente idea (16). Las aplicaciones mviles se utilizan cada vez con llegar a diversas poblaciones. Ms del 85% de los americanos poseer un telfono celular, y el 72% de los usuarios de telfonos celulares enviar o recibir mensajes de texto (24). Text4Baby, una programa de mensajes de texto que enva prenatal oportuna y la informacin de posparto para mvil registrado telfonos, inform recientemente resultados positivos desde su poner en marcha en febrero de 2010 (25). El tiempo empleado en el paciente zona de recepcin puede ser utilizado para transmitir informacin por manera de monitores de televisin y material impreso escrito en el de quinto grado a nivel de lectura de sexto grado. prenatal Grupo cuidado, a menudo llamado "centrado embarazo", se ha encontrado para ser eficaz en la transmisin de informacin y mejorar resultados perinatales sin ningn costo adicional (26). Barreras de Educacin del Paciente Existen varias barreras que pueden impedir una salud cuidar la capacidad del proveedor para educar a los pacientes acerca de la preeclampsia (Recuadro 9-3). La cantidad de tiempo disponible para cada visita prenatal es limitado, y una gran cantidad de informacin tiene que ser transmitida en una cita prenatal tpica. Es importante sealar que muchos de los tcnicas mencionadas en realidad requieren poco tiempo. Si se extienden a lo largo de varias visitas que comiencen a partir a los 15 semanas de gestacin, pero no ms tarde de 20 semanas de gestacin, y revis varias veces durante Durante el embarazo, slo te tomar unos pocos minutos para discutir esta informacin. En algunos lugares, sistemas de atencin de la salud han utilizado con xito un centrado modelo de embarazo, por lo que las mujeres se agrupan juntos por fechas de vencimiento para la educacin y apoyo prenatal (27-29). Algunos pueden creer que la provisin de un paciente con informacin acerca de la preeclampsia producirn ansiedad innecesaria. Hay evidencia que la contrario porque el fracaso para educar a los pacientes acerca de la preeclampsia puede hacer que las mujeres de experimentar una mayor temor por la falta de informacin (1). La evidencia sugiere que los proveedores de atencin de la salud que dejar de informar a los pacientes acerca de la preeclampsia pueden hacerlo debido a que el proveedor de cuidado de la salud es underinformed. A Encuesta de gineco-obstetras 2002 revel grandes disparidades en el conocimiento y la gestin clnica trastornos de hipertensivos del embarazo (30). Los proveedores de salud deben entender que la preeclampsia sin caractersticas graves pueden progresar rpidamente y de forma inesperada; que la proteinuria no siempre est presente, incluso en las formas graves de preeclampsia; que las mujeres permanecer en riesgo de preeclampsia posparto; y que una los sntomas de la mujer no deben ser despedidos sin una evaluacin adecuada. Esto es corroborado por miles de experiencias de los pacientes reportados a la preeclampsia Foundation (31). Muchos mdicos y pacientes son conscientes de que la preeclampsia todava puede ocurrir despus del parto. Hipertensin o preeclampsia posparto cualquiera es una condicin de nueva aparicin o es secundaria a la persistencia o exacerbacin de la hipertensin en las mujeres con antecedentes de hipertensin gestacional, preeclampsia, o crnica hipertensin (32). En los casos de eclampsia posparto tardo, los investigadores encontraron que casi la totalidad de los pacientes tenido por lo menos un sntoma prodrmico, y la mitad tena ms de un sntoma que anunci la incautacin. Sin embargo, slo el 33% de las mujeres buscaron atencin por su sntomas, lo que sugiere que la educacin del paciente correcto puede haber dado lugar a mejores resultados (9). Adems, se debe reconocer que muchos de los folletos elaborados con la intencin de educar mujeres acerca de cuestiones relacionadas con la obstetricia y ginecologa puede escribirse en un nivel ms alto que la legibilidad la recomendada para el pblico en general (33). Por lo tanto, los que prestan atencin obsttrica no puede asumir que la literatura paciente todos disponibles ser eficaz. El nmero limitado de materiales apropiadamente escritos disponibles para educar a las mujeres acerca de la preeclampsia es una percibido y underresearched barrera para proporcionar la educacin del paciente sobre la preeclampsia (23). Cuando las mujeres saben cmo reconocer los signos y los sntomas y entienden la informacin ofrecido, tienen la oportunidad de presentar sntomas ms rpidamente, solicitar la correspondiente investigacin y seguimiento, reducir el miedo y la ansiedad, y adherirse a gestin prescrito. Todo esto conduce a una mejor los resultados del embarazo. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN Se sugiere que los proveedores de atencin de la salud transmiten informacin acerca de preeclampsia en el contexto de la atencin prenatal el cuidado y la atencin posparto usando salud comprobada prcticas de comunicacin. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Este captulo fue desarrollado con la ayuda de Whitney Usted, MD. RECUADRO 9-2. Chunk-y-Check ^ Qu es? Definicin de preeclampsia en trminos simples: "La preeclampsia es una enfermedad grave relacionada con la hipertensin presin. Le puede pasar a cualquier mujer embarazada ". Por qu te importa? Explicacin de los riesgos para el paciente y su beb, haciendo hincapi en la gravedad de responder de una de manera oportuna: "Hay riesgos para usted: convulsiones, accidente cerebrovascular, dao de rganos, o la muerte; y para su beb: nacimiento prematuro o muerte ". Qu se debe prestar atencin? Explicacin de potencialmente relacin a los signos y sntomas acompaados de grficos y simplemente descripcin escrita: "Los sntomas incluyen ..." Qu debe hacer? Explicacin de las medidas adecuadas que se deben tomar si un paciente experimenta sntomas: "Si usted experimenta cualquier sntoma preocupante, llame al proveedor de atencin mdica inmediatamente. Finding preeclampsia temprana es importante para usted y su beb ".
RECUADRO 9-3. Notificadas con mayor frecuencia las barreras para prestar Preeclampsia Educacin ^ Los proveedores de salud tienen demasiados temas importantes que tratar y no hay tiempo suficiente. La sobrecarga de informacin est provocando que las mujeres sean demasiado preocupados por sus embarazos. Los materiales que se escriben simplemente, disponible en otros idiomas, y asequibles, no estn disponibles. Los proveedores de salud no estn seguros de lo que hay informacin que debe facilitarse que afectar a los resultados. CAPTULO10 Estado de la Ciencia y recomendaciones de la investigacin Un cargo importante del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos 'Grupo de Trabajo sobre Hipertensin en el Embarazo fue revisar el estado de la ciencia y la para desarrollar recomendaciones de investigacin correspondiente relativa a la gestin de la hipertensin durante el embarazo. La ltima de esas revisin formal de los datos cientficos se remonta a la presin arterial alta de Educacin Nacional La presentacin del programa en el ao 2000 (1). Resumido de la siguiente es el progreso de la investigacin a partir de 2000 hasta el ao 2012, con las reas sugeridas en el que se centr Se necesitan investigaciones o deben continuar. Los avances fundamentales en la Comprensin de preeclampsia Preeclampsia, al menos de inicio temprano preeclampsia, es cree que evolucionar en dos etapas (2-7). La primera etapa (menos de 20 semanas de gestacin) implica mala placentacin, momento en el cual hay signos ni sntomas del trastorno. La segunda etapa implica la consecuencias de la mala placentacin, probablemente evocados por hipoxia placentaria relativa hipoxia y reperfusin, resultando en un sincitio daado y fetal limitada crecimiento, con estos y otros sucesos que llevaron a la clnica conclusiones de la preeclampsia. El vnculo entre la relativamente placenta hipxica y el sndrome de la madre incluye una cascada de mecanismos efectores secundarios, incluyendo alterado proangiognico y antiangiognica balance de los factores, el aumento del estrs oxidativo materna, y endotelial y disfuncin inmunolgica (5, 6). Adems esclarecimiento de estos mecanismos se espera conducir a una comprensin ms completa de la fisiopatologa de preeclampsia y especfica y exitosa intervencin teraputica. Implantacin anormal y vasculognesis Aunque los mecanismos moleculares subyacentes que conducir al sndrome de preeclampsia no sonclaras, un importante mecanismo se cree que es la insuficiencia placentaria debido a la remodelacin inadecuada de la madre vasculatura perfusin del espacio intervelloso. durante embarazo normal, citrofoblastos derivados fetally invadir las arterias espirales uterinas maternas, en sustitucin de su endotelio, y la diferenciacin en una del endotelio como fenotipo (8). Este proceso complejo resultados en una conversin de la alta resistencia, vasos de pequeo calibre en la gama alta de la capacitancia, lowresistance buques y asegura la entrega adecuada de la sangre materna a la uteroplacental desarrollo unidad. En la mujer destinada para desarrollar preeclampsia, poco conocidos errores en esto cuidadosamente orquestada esquema de plomo a un suministro inadecuado de sangre al la unidad de revelado uteroplacentario y aumentar el grado de hipoxemia y oxidativa y endoplsmico estrs del retculo. Los mecanismos exactos responsables de lo anormal la invasin del trofoblasto y la remodelacin vascular en preeclampsia no estn claros, pero una serie de estudios que ahora pareca que la mejora de la comprensin de estas adaptaciones importantes y de los posibles mecanismos que puede dar lugar a malas adaptaciones (2-7). en un estudio, investigaciones proporcion evidencia de que Notch sealizacin puede ser un componente crucial del proceso mediante el cual las clulas trofoblsticas fetales invaden y remodelacin vasos sanguneos maternos (9). Informaron que el fracaso de esta transformacin fisiolgica en ausencia de Notch2 se asocia con una reduccin del dimetro del vaso y perfusin placentaria. Sus hallazgos que perivascular y citrofoblastos endovasculares a menudo no logran expresar el ligando de Notch, JAG1, en la preeclampsia proporciona adems evidencia de que los defectos en la sealizacin de Notch pueden estar una parte importante de la patognesis de este embarazo complicacin. Otros estudios tambin han sugerido que la variabilidad de los genes del sistema inmunolgico que codifican mayor de histocompatibilidad molculas complejas y receptores asesinas naturales tambin puede afectar a la placentacin humana (10). ellos inform que las combinaciones especficas de fetal mayor de histocompatibilidad molculas complejas y naturales materna genes de receptores asesinas en los seres humanos se correlacionan con la riesgo de preeclampsia, aborto involuntario recurrente y fetal la restriccin del crecimiento. Los investigadores han comenzado a explorar las similitudes y diferencias entre los humanos y ratones clulas asesinas naturales y el potencial trofoblasto ligandos con el objetivo de desarrollar modelos de ratn que ser dilucidar las interacciones clula-trofoblasto asesinas lo natural contribuir a la placentacin. Estudios como los estudios antes mencionados, tienen anomalas establecidas en vasculognica y angiognico vas de sealizacin como candidatos importantes a explicar los mecanismos por los cuales la placentacin sale mal en la preeclampsia, lder del grupo de trabajo para recomendar encarecidamente la necesidad de un mayor nfasis en el estudio de placentacin durante el embarazo y preeclampsia. Aunque la manipulacin gentica en modelos de ratn puede ser una herramienta importante en el suministro de conocimientos sobre el proceso de de placentacin, las placentas de estos animales difieren significativamente de los de las mujeres, lo que subraya una necesidad crtica para llevar a cabo este tipo de investigacin en primates, donde placentacin es similar a la de los seres humanos. Adems, el uso de tecnologas de ltima generacin y enfoques experimentales, como genmica, protemica, metabolmica, y microRNA anlisis deben proporcionar informacin nueva e importante en relacin molecular vas que participan en el proceso de placentacin. LA ACTIVACIN ENDOTELIAL Y DISFUNCIN El endotelio vascular materna de mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia parece ser un objetivo importante de factores que estn presumiblemente generan a travs de la isquemia y la hipoxia placentaria (5, 6, 11). la vascular endotelio tiene muchas funciones importantes, incluyendo el control del tono del msculo liso a travs de la liberacin de vasoconstrictores y vasodilatadores y la regulacin de funciones anticoagulantes, antiagregantes y fibrinolticos por la liberacin de diferentes factores solubles. Las alteraciones en la concentracin circulante de muchos marcadores de endotelial disfuncin han sido reportados en mujeres que desarrollar preeclampsia (5, 6, 11). Esto sugiere que el enfermedad es un trastorno de las clulas endoteliales. El hecho de que esta La disfuncin endotelial puede demostrarse antes enfermedad manifiesta apoya un papel causal. Estado materna puede influir en el endotelio respuesta a factores desencadenada por la isquemia placentaria y hipoxia en la preeclampsia. Hay pruebas irrefutables, por ejemplo, que la obesidad, una epidemia importante en desarrollarse pases, entre ellos Estados Unidos, los aumentos el riesgo de preeclampsia. Un ndice de masa corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrado) caracterstica de la obesidad (mayor de 39) aumenta el triple de riesgo (12).A pesar de esto y muchos otros estudios que vinculan la obesidad con la preeclampsia, la mecanismos fisiopatolgicos por el que la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia no son claros. Por lo tanto, nuevas investigaciones sobre cmo la obesidad y metablica factores tales como leptina, insulina y cidos grasos libres, afectar a las diversas etapas de la preeclampsia est garantizado. Factores de Vinculacin de la placenta isquemia y Hipoxia Con el Sndrome materna factores angiognicos En respuesta a la hipoxia de la placenta, la placenta se propone para producir factores patgenos queentran en el materna torrente sanguneo y son responsables de la endotelial disfuncin y otras manifestaciones clnicas de el trastorno. Una variedad de molculas se liberan pero entre ellos, antiangiognico y autoinmune o factores inflamatorios han recibido recientemente la mayor atencin (13, 14). En estos aspectos, tal vez el ms estudiado intensamente va en la manifestacin de la preeclampsia es el relacionado con el crecimiento endotelial vascular Factor (VEGF) de sealizacin. De crecimiento endotelial vascular y factor de factor de crecimiento placentario (PlGF-1), adems su papel en la angiognesis, tambin son importantes en el mantenimiento de la funcin celular endotelial adecuada. Este va de sealizacin salt a la fama con el descubrimiento de elevado circulante y concentraciones placentarias de la forma soluble del receptor de VEGF Flt-1 (sFlt-1). La forma soluble del receptor de VEGF Flt-1 es un circulante receptor soluble de VEGF y PlGF tanto, que cuando aumento en el plasma materno conduce a una menor circulacin - VEGF libre y gratuita PlGF, evitando as su disponibilidad para estimular la angiognesis y mantener endotelial integridad. En el rin, esta inactivacin del libre VEGF es cree que causa endoteliosis glomerular con la consecuente proteinuria (13, 14). Los estudios sobre la regulacin de sFlt-1 en cultivo de clulas y tejido de la placenta in vitro han demostr que se libera sFlt-1 de vellosidades placentarias y las clulas del trofoblasto en respuesta a la reduccin de la tensin de oxgeno similar a la observada en una placenta isqumica. A estudio piloto demostr que prometedor sFlt-1 podra ser retirado de la circulacin materna por afresis de forma segura, y que esta terapia reduce tanto la sangre presin (BP) y la proteinuria, con una tendencia hacia aumento de la duracin de la gestacin (15). Aunque los datos de peso derivan de animales y estudios en humanos sugieren un papel importante para angiognico desequilibrio en la fisiopatologa de la preeclampsia, hay muchas preguntas sin respuesta y muchas oportunidades para la investigacin futura. Por ejemplo, la mecanismos moleculares implicados en la regulacin de sFlt-1 la produccin an no se han dilucidado plenamente. Por otra parte, aunque sFlt-1 parece desempear un papel importante en la patognesis de la preeclampsia, inhibidores especficos de SFT-1 de produccin no estn disponibles en este momento. Por lo tanto, investigacin sobre el descubrimiento de inhibidores de la sFlt-1, o formas de estimular una mayor produccin de VEGF y PlGF, es de importancia crtica. Factores inmune y la inflamacin Una de las teoras ms tempranas y ms persistentes sobre los orgenes de la preeclampsia fue que se trata de un trastorno de la inmunidad y la inflamacin (16). De inters es el trabajo que sugiere que se desencadena la respuesta inflamatoria por partculas desprendidas de la superficie sincitial del placenta humana que van desde grandes multinuclear deportado fragmentos para componentes subcelulares. Estos circulantes partculas se incrementan en la preeclampsia. en este respecto, los investigadores han propuesto que los fragmentos incluir protenas proinflamatorias que pueden contribuir a la respuesta inflamatoria sistmica en el embarazo normal y la respuesta inflamatoria exagerada en preeclampsia (16). Hay nuevas pruebas de la mismos investigadores de una gran poblacin oculta de microvesculas y nanovesculas (incluyendo exosomas), no se ha estudiado fcilmente debido a su pequeo tamao (17). Utilizando el anlisis de seguimiento para medir la nanopartcula tamao y la concentracin de vesculas sincitiotrofoblasto preparado por la perfusin placentaria, encontraron que las vesculas varan en tamao de 50 nanmetros a 1 micrmetro siendo la mayora de menos de 500 nanmetros, que incluye tanto los exosomas y microvesculas. Especulan que los cambios no slo enlos nmeros, sino tambin en el tamao (exosomas sinciciotrofoblasto beneficioso y microvesculas perjudiciales), podran ser importantes en el sndrome de preeclampsia materna. Otra rea relacionada con el componente inmune de los preeclampsia es la investigacin relacionada con el anticuerpo agonstico AT1-AA (18, 19). Estos autoanticuerpos, aislado hace ms de una dcada en las mujeres que tuvieron preeclampsia, se han estudiado ms intensamente recientemente, incluyendo su identificacin en la circulacin de las ratas sometidos a isquemia placentaria. estos anticuerpos parecen ser inducida por la produccin de la citoquina, factor de necrosis tumoral (TNF) - porque infusin de TNF- en ratas embarazadas tambin resulta en la produccin del anticuerpo a concentraciones comparables a los visto en las mujeres embarazadas con preeclampsia y la Reduccin de la presin de perfusin uterina (RUPP) rata (20). Tambin se ha demostrado que la infusin de AT1-AA directamente en ratas embarazadas resultados en la hipertensin moderada. Sin embargo, la importancia patognica de estos anticuerpos an no se ha aclarado por completo, ya que su presencia se ha observado despus del parto en un subconjunto de pacientes con preeclampsia sin discernible fenotipo. Se necesitan ms estudios, incluyendo determinar cmo se producen estos anticuerpos nicos y cmo interactan con el resto de agentes patgenos en la preeclampsia para producir el fenotipo clnico. La endotelina Cada vez hay ms pruebas que sugieren un importante papel de la endotelina-1 (ET-1) en la fisiopatologa de preeclampsia. Teniendo en cuenta los modelos experimentales mirada de la preeclampsia (isquemia placentaria, sFlt-1 de infusin, Infusin de TNF-, y la infusin AT1-AA) que tienen demostrado ser susceptibles a ETA antagonismo, podra la ET-1 sistema de ser una diana teraputica potencial para el tratamiento de la preeclampsia (21)? Debido a que existe evidencia que interfiere con el receptor de ETA a principios de los animales embarazo puede abortar el embarazo o llevar a desarrollo anomalas, la investigacin aqu deberan centrarse ms tarde en gestacin donde los antagonistas de los receptores ETA podra probar seguro y eficaz, que se inicia cuando que aparezcan los sntomas. Alternativamente, el desarrollo de ETAreceptor antagonistas, que no cruzan la placenta barrera, sera bienvenido. Los investigadores recientemente informado de que un antagonista selectivo del receptor de ETA tena acceso limitado al compartimiento fetal durante crnica administracin a la madre al final del embarazo (22). xido ntrico Los estudios han sugerido un papel importante para el xido ntrico como un regulador de la presin arterial bajo varias PHYSI condiciones ologic y fisiopatolgicos (6). El xido ntrico la produccin es elevada en el embarazo normal, y estos incrementos parecen jugar un papel importante en la vasodilatacin del embarazo. Por lo tanto, se postul que deficiencia de xido ntrico durante la preeclampsia podra ser involucrado en el proceso de la enfermedad. Los estudios realizados en varios laboratorios han encontrado que crnica xido ntrico sintasa inhibicin en ratas gestantes produce hipertensin asociado con la vasoconstriccin perifrica y renal, proteinuria, la restriccin del crecimiento intrauterino, y el aumento de morbilidad fetal, un patrn que se asemeja a los resultados de la preeclampsia (6). Sin embargo, si existe una reduccin en la produccin de xido ntrico durante la preeclampsia es controversial. Gran parte de los origina incertidumbre de la dificultad de evaluar directamente la actividad de el sistema del xido ntrico en un entorno clnico. Evaluacin de todo el organismo la produccin de xido ntrico por medicin de las 24 horas la excrecin de nitrato-nitrito ha cedido la variable resultados debido a las dificultades para controlar los factores de tales como la ingesta de nitratos, por lo tanto, la importancia relativa de los deficiencia de xido ntrico en la patognesis de la preeclampsia an no ha sido completamente aclarada. Oxidativo y estrs del retculo endoplasmtico El estrs oxidativo tambin se ha implicado en la preeclampsia porque el aumento de concentracin de varios marcadores de estrs oxidativo tambin se han reportado sistmicamente en las mujeres con preeclampsia, entre stos peroxinitritos (23, 24). Concentraciones de peroxinitrito en endotelio vascular eran mucho mayor en las mujeres con preeclampsia en comparacin con las mujeres con normalidad embarazos, coincidiendo con las concentraciones disminuyeron de la superxido dismutasa y el xido ntrico sintasa (25). Tambin hay evidencia de un aumento oxidativo estrs durante la gestacin en la rata hipertensa RUPP modelo, lo que sugiere un vnculo entre la placenta la isquemia y la hipoxia con la produccin de reactivos especies de oxgeno (6). El tratamiento de este modelo con dos diferentes antioxidantes, 1) vitamina C y 2) la vitamina E, tena ningn efecto sobre la hipertensin gestacional. el superxido mimtico de la superxido de drogas, tempol, sin embargo, condujo a la atenuacin significativa de la respuesta hipertensiva. En un estudio relacionado, la administracin de la forma reducida de la nicotinamida adenina dinucletido fosfato oxidasa inhibidor, apocinina, tambin significativamente atenuada RUPP inducida por la hipertensin gestacional, lo que implicaesa enzima como una fuente importante de patgenos especies de oxgeno reactivas en el animal RUPP (6). Fracaso de la droga para normalizar completamente BP, sin embargo, deja abrir la posibilidad de que el oxgeno reactivo alternativo procesos de produccin de las especies estn en el trabajo en el RUPP modelo. Otros estudios sobre el mecanismo de reaccin la produccin de especies de oxgeno en modelos animales de preeclampsia debe ayudar a arrojar ms luz en el importancia del estrs oxidativo en la fisiopatologa de preeclampsia y tal vez permitir la identificacin de las estrategias de antioxidantes tiles. Queda por verse si la produccin de especies reactivas del oxgeno es una primaria o causa secundaria de la fisiopatologa de la preeclampsia, y la manipulacin del grado de eficacia del sistema estar en la bsqueda de terapias eficaces. Tambin parece haber un exceso de endoplsmico estrs de retculo en placentas de mujeres con earlyonset preeclampsia (26). Estrs del retculo endoplsmico activa un nmero de vas de sealizacin destinados a la restauracin de la homeostasis. Los investigadores han propuesto que este mecanismo homeosttico falla y las vas de apoptosis se activan para alterar la funcin placentaria en las mujeres que desarrollan preeclampsia (26). Adicionalmente bajas concentraciones crnicas, de endoplsmico tambin proponer que las concentraciones ms altas de endoplsmico retculo plomo estrs a la activacin de proinflamatoria vas que pueden contribuir al endotelio materno activacin de las clulas. Aunque el estrs del retculo endoplsmico se sabe que ocurre en la preeclampsia, la importancia de esta anormalidad en la fisiopatologa an tiene que ser completamente aclarada. hemooxigenasa Tambin parece que el gen de la respuesta al estrs, hemeoxygenase- 1 (HO-1), y su producto cataltico, el carbono monxido tambin puede estar implicada en la patognesis de la preeclampsia (27). Bloqueo gentico o farmacolgico de HO-1 en animales gestantes conducir a preeclampsialike fenotipos (27). Tambin parece que la induccin de el gen HO-1 puede estar implicado y, por lo tanto, esto tambin es un rea en la que explorar enfoques teraputicos. Hay varias lneas de evidencia que HO-1 y su productos catalticos pueden proteger contra la progresin de la preeclampsia al interferir en los sitios en la va que une la hipoxia placentaria y la hipertensin (28 y 30). De inters, en este sentido,hay estudios que sugieren que los productos de la combustin del tabaco, tales como el carbono monxido de carbono, reducir el riesgo de preeclampsia en ms al 35% (29). Adems, elTNF- mediada celular dao en las vellosidades placentarias explantes se puede prevenir por hasta la regulacin de HO-1 actividad de la enzima (28). Heme oxigenasa vas tambin se han demostrado para inhibir la liberacin de sFlt-1 en varios modelos in vitro (30) La induccin de la enzima HO-1 o la administracin crnica de HO-1 metabolitos tambin se han notificado a mejorar la hipertensin en varios modelos animales de hipertensin que involucrar BP factores reguladores similares a la observada en mujeres con preeclampsia. La evidencia ms convincente que apoya el concepto de que HO-1 y sus productos catalticos pueden proteger contra la progresin de la preeclampsia son datos que indican que la administracin crnica de un HO-1 inductor de enzimas (cobalto cloruro de protoporfirina IX) o monxido de carbono la liberacin de molcula-A1 atena significativamente hipertensin en respuesta a la isquemia placentaria (31). Estos resultados, tomados en conjunto, hacen hemoxigenasa un blanco potencial para los estudios para mejorar el tratamiento de preeclampsia. En este respecto, el cardiovascular (CV) drogas, las estatinas, se ha demostrado para estimular HO-1 inhibir la expresin y sFlt-1 de liberacin in vivo e in vitro; por lo tanto, tienen el potencial para mejorar de inicio temprano preeclampsia. El pavaStatin para mejorar Temprana Ensayo Pre-eclampsia inicio est en marcha para hacer frente a esta y, si es positivo, su resultado podra llevar a teraputica intervencin para prolongar los embarazos afectados. Resumen de Investigacin Fundamental Recomendaciones del Grupo de Accin Como se ha indicado, ha habido un enorme progreso hacia comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia durante las ltimas dos dcadas, pero muchos sin resolver y siguen siendo cuestiones crticas. La elucidacin completa de la mecanismos moleculares y celulares implicados en el diversas etapas del proceso de la enfermedad se espera conducir a una comprensin ms completa de la etiologa de preeclampsia y, finalmente, conduce a un xito teraputico intervencin a travs de la alteracin dirigida de vas nuevas y novedosas. Como sigue estn ciencia bsica recomendaciones de investigacin para tratar de resolver algunas de estas preguntas sin resolver en los prximos ao: Ms investigacin en el estudio de placentacin, incluyendo anomalas y anormalidades inmunolgicas de vas de sealizacin durante angiognicos el embarazo y la preeclampsia, es necesaria. Contina la investigacin sobre el papel de la gentica y epigentica factores en la preeclampsia est garantizado. La investigacin sobre los mecanismos moleculares implicados en la regulacin de proangiognico y antiangiognica factores que tambin son necesarios. La investigacin en el descubrimiento de nuevos inhibidores de sFlt-1 es de importancia crtica. Se necesita ms desarrollo de modelos animales. Avances en Investigacin Clnica La investigacin clnica y estimulada por realiz siguiendo la ltima Presin Arterial Alta Educacin Nacional Informe del programa tambin ha dado lugar a importantes avances en la gestin de la preeclampsia. ejemplos Cogent son los ensayos clnicos de sulfato de magnesio para prevenir y tratar la eclampsia que se resolvi dcadas de controversia. Obstetras En los Estados Unidos utilizaron magnesio sulfato durante casi 70 aos con poca atencin de otras partes del mundo y con el desprecio de la comunidad neurolgica. Sin embargo, estudios en el pasado dos dcadas han establecido ahora que el magnesio sulfato puede utilizarse con seguridad, incluyendo la administracin en los pases en desarrollo. Terapia de sulfato de magnesio fue demostrado ser superior a la fenitona o diazepam para el tratamiento de la preeclampsia y es ms eficaz que la fenitona o placebo para la prevencin de la preeclampsia (32-34). Esto ha tenido un efecto importante sobre el tratamiento que modifique fuera de los Estados Unidos. En el magnesio Estados Unidos sulfato es aceptado como el frmaco de eleccin, pero el responder a la pregunta de los cuales para el tratamiento de restos claro. En el Captulo 5 Gestin "de preeclampsia y el sndrome de HELLP, "los datos disponibles son revisados y se hacen recomendaciones para guiar el uso racional de la droga. A veces empricamente guiar, sino tambin guiar por resultados de la investigacin, una gran cantidad de potenciales pruebas predictivas han sido examinados. Ninguno de ellos se ha demostrado que sea clnicamente til, aunque las investigaciones actuales el uso de combinaciones de pruebas ha engendrado cauteloso optimismo que los caminos de utilidad clnica para predecir la preeclampsia pueden estar en el horizonte (35, 36). en este respecto, el uso de combinaciones de analitos y biofsica las pruebas (por ejemplo, de tero velocimetra Doppler de la arteria) tiene resultados preliminares alentadores (35). La prevencin es otro enfoque crtico de los estudios clnicos. Varias estrategias se han probado, repetir la prueba, o volver a analizar con, a lo sumo, una evidencia mnima de xito. La ltima entrada en pruebas de la prevencin es el uso de vitaminas antioxidantes. La presencia de estrs oxidativo en la preeclampsia ha sido evidente durante muchos aos en mltiples tejidos (aunque ha habido cierta controversia) (37, 38). A finales de 1990 la evidencia pareca suficiente para justificar un juicio de los antioxidantes vitamina C y vitamina E, para modificar la fisiopatologa de la preeclampsia. En un pequeo estudio piloto, realizado en Inglaterra, la vitamina C y la vitamina E se administraron en farmacolgico dosis (muy por encima de los presentes en prenatal vitaminas) con la intencin de reducir la evidencia de activacin endotelial (39). Tratamiento de la vitamina antioxidante se asocia no slo con endotelial reducida la activacin y el estrs oxidativo reducido, pero tambin con una reduccin significativa en la frecuencia de la preeclampsia. Los hallazgos estimularon grandes ensayos en Inglaterra, Canad, Australia y los Estados Unidos y en los pases en desarrollo. Tanto de bajo riesgo y de alto riesgo Se estudiaron mujeres. Sin embargo, ninguno de los estudios demostrado ninguna evidencia de un efecto beneficioso (40). Si la falta de xito se debi a la sincronizacin, la dosis,o el antioxidante particular utilizado no se conoce, peroEst claro que el uso de la vitamina C y la vitamina E en no seleccionadamujeres de bajo riesgo o de alto riesgo no est indicadola prevencin de la preeclampsia.Los resultados con la vitamina C y E espejo vitaminalas conclusiones de los estudios que utilizaron dosis bajas de aspirina ycalcio para prevenir la preeclampsia. En todos los estudios, estosLos agentes tuvieron xito en pequeos estudios iniciales, pero queel xito no fue validada en ensayos ms grandes (41 a 45). Elms probable explicacin de esta discrepancia es que elestudios pequeos son de poca potencia y reflejan publicacin se go. Es decir, los pequeos estudios que tienen xito soninformado, mientras que los pequeos estudios que no tienen xitono son susceptibles de ser comunicados y publicados. Hay otras posibilidades interesantes. Un tratamiento no puedeser eficaz para todos los casos de preeclampsia. De este modo, los xitosen pequeos estudios en poblaciones homogneas sonno fundamentada en estudios ms amplios, que caractersticamenteno slo son ms grandes pero tambin ms heterogneaya que por lo general se llevan a cabo en varios centros.Esta era una consideracin en los estudios de calcio aprevenir la preeclampsia temprana donde el pequeo xitoensayos se llevaron a cabo en gran parte en los pases en desarrollo, dondemuchas mujeres tuvieron una baja ingesta de calcio, mientras que la gran ensayo sin xito se llev a cabo en los Estados Unidos, donde la gran mayora de las mujeres tena adecuada la ingesta de calcio (40, 41). La Organizacin Mundial de la Salud probado esta posibilidad en un estudio en el que calcio se complement en las mujeres embarazadas de poblaciones que se sabe que tienen un bajo consumo de calcio (46). No hubo una reduccin en la incidencia de la preeclampsia con tratamiento con calcio. Sin embargo, la frecuencia de resultados adversos graves, incluyendo la eclampsia y hipertensin grave fue menor. Adems, el tratamiento reducido un resultado compuesto de la madre adverso resultados. Aunque el cuerpo de los estudios de calcio apoya el concepto de prevencin con un especial agente siendo pertinente en algunos, pero no todos, poblaciones, tambin indica la administracin de suplementos de calcio no es til en una poblacin con una ingesta adecuada de calcio como ocurre en los Estados Unidos. Se hizo un intento de evaluar la eficacia de dosis bajas de aspirina por meta-anlisis de aproximadamente 35.000 mujeres que haban sido incluidos en los ensayos de aspirina para prevenir la preeclampsia. No hubo evidencia de una reduccin significativa en la preeclampsia en cualquiera de los grandes ensayos individuales. Sin embargo, en el meta-anlisis de este gran nmero de participantes, hubo una reduccin significativa en la frecuencia de preeclampsia, partos prematuros y mortalidad perinatal con la terapia de aspirina a dosis bajas (47). Basado en la el xito de calcio, podra postularse que hay podra ser un subgrupo de mujeres con preeclampsia en los que la terapia de aspirina de baja dosis sera eficaz. Este fue estudiada usando un enfoque denominado "individuo paciente meta-anlisis "en la que los datos de los estudios se renen para un nuevo anlisis. En este estudio, se no fue posible identificar cualquier subconjunto de pacientes en los que la terapia fue nicamente eficaz (48). el estudio confirmaron los efectos significativos de la terapia con aspirina reportado en meta-anlisis estndar para prevenir la preeclampsia, y para reducir la prematuridad y perinatal mortalidad. Sin embargo, los efectos de la aspirina no fueron clnicamente til en estos anlisis debido a la prevalencia de costumbre de preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo era 2-3%; por lo tanto, tendran que 500 mujeres a ser tratado con el fin de prevenir un caso de preeclampsia. Sin embargo, es importante recordar que a medida que la prevalencia de una enfermedad aumenta, el nmero de pacientes necesarios para tratar para un resultado exitoso reduce. Por lo tanto, en individuos que tienen factores de riesgo preexistentes que aumentan prevalencia preeclampsia a 20%, slo se requerira tratar a 50 pacientes para prevenir un caso de preeclampsia. Por esta razn, el grupo de trabajo sugiere una dosis baja de aspirina profilaxis en pacientes con alto riesgo de preeclampsia. En concreto, se recomienda la aspirina en dosis bajas empezando a finales del primer trimestre para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia en ms de un embarazo previo o en los que la preeclampsia en un embarazo anterior dio como resultado el nacimiento de un beb en menos de 34 semanas de gestacin. Estas mujeres tienen una prevalencia de preeclampsia de al menos 40%. Por lo tanto, aproximadamente necesitaran 20 mujeres a ser tratadas para prevenir un caso de preeclampsia. Adems, el tratamiento de 35.000 mujeres con dosis bajas de aspirina en los numerosos estudios previos indicaron que no hubo aguda resultados adversos para la mujer o su beb. Sin embargo, no hay informacin sobre la seguridad de largo alcance de la droga. Basndose en esta informacin, parecera razonable para discutir la posibilidad de que dosis bajas de aspirina la terapia con una mujer individual a menos extrema riesgo, sealando el potencial beneficio para ella y el de seguridad establecido de la droga de forma aguda, sino tambin la En el ensayo clnico realizado en los Pases Bajos, los investigadores examinaron si las mujeres con leve preeclampsia o hipertensin gestacional leve (hipertensin, pero sin proteinuria) es ms seguro para ellos dar nacimiento a las 37 semanas de gestacin o que es ms seguro para observar ellos (50). El estudio mostr una reduccin en adverso resultados maternos con entrega a las 37 semanas de gestacin en comparacin con la observacin. No hubo un aumento en la morbilidad neonatal. Por esta razn, el grupo de trabajo recomienda la entrega a las 37 semanas de gestacin en las mujeres con preeclampsia leve y gestacional leve la hipertensin. No obstante, este estudio debe ser replicado en una poblacin de EE.UU.. Un problema inherente a esta recomendacin debe ser resuelto por la investigacin futura. Hay pruebas abundantes que la hipertensin gestacional no es simplemente un forma leve de la preeclampsia. Veinticinco por ciento de mujeres en las que se diagnostica la hipertensin gestacional a las 34 semanas de gestacin posteriormente desarrollan proteinuria y por lo tanto la preeclampsia (51). Tambin es probable que otra parte de las mujeres tienen preeclampsia sin desarrollar proteinuria en el momento en que dan nacimiento. Otra porcin de las mujeres con gestacin hipertensin tienen hipertensin crnica que era enmascarado por la disminucin de la PA en el embarazo temprano. Sin embargo, tambin es evidente que hay otro grupo de l as mujeres con hipertensin gestacional leve en quienes no hay riesgo diferente de la hipertensin. Esto es evidente de los estudios de las mujeres con hipertensin gestacional leve en los que, como los componentes del sndrome disminucin de la preeclampsia (por ejemplo, no hay evidencia de la hiperuricemia o un aumento de fibronectina celular), la probabilidad de los resultados adversos se reduce hasta que sea difcil para diferenciar su resultado de la de normotensos las mujeres (52, 53). Por lo tanto, el objetivo de la investigacin recomienda por el grupo de trabajo es el desarrollo de las pruebas que se puede realizar en mujeres con hipertensin gestacional para predecir la probabilidad de que puedan tener o que proceder a preeclampsia o resultado adverso. Durante muchos aos, ha sido evidente que las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de enfermedad CV ms tarde en la vida. Estudios epidemiolgicos recientes indican que se trata de un doble aumento aproximado para todos las mujeres con antecedentes de preeclampsia (54). Sin embargo, mujeres con preeclampsia que dan a luz antes de las 34 semanas de gestacin tienen un mayor riesgo 8-10 veces, y las mujeres con preeclampsia recurrente tienen un Aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular temprano en la vida de las mujeres que slo tienen preeclampsia en embarazos primera hun (55). Lo ms probable es que parece que el aumento de Enfermedad cardiovascular en la edad adulta en las mujeres con preeclampsia esdebido a factores de riesgo comunes para ambas condiciones aunque un componente de la lesin residual de preeclampsia No se puede excluir "completamente. la American Heart Association honr la relacin o preeclampsia y enfermedad CV tarde-vida, ITT recientemente directrices (56). Estas directrices enumeran una historia de embarazo como parte de la evaluacin de riesgo CV para las mujeres. Declaraciones ook Ze ella preeclampsia y la diabetes gestacional Debe ser parte de la puntuacin de riesgo de enfermedad CV. El reto es determinar cmo usar esta informacin (57). Esto plantea la idea que una historia de preeclampsia Podra sugerir dat deze mujeres pueden probar para la enfermedad CV antes de la edad de 40 aos. En la revisin de las recomendaciones que en l la tarea fuerza preparada tiene, se hace evidente que hay algunos problemas clnicos para los que existe una fuerte evidencia. Charmain Horn Tenga en cuenta, el grupo de trabajo ha preparado el siguiente listas de recomendaciones de investigacin para tratar de resolver algunos de estos problemas en el futuro prximo. Recomendaciones del Grupo de Trabajo para la clnica Investigacin Prediccin y estratificacin del riesgo ensayos clnicos prospectivos se debe realizar para demostrar la utilidad clnica de los biomarcadores o sus combinaciones con variables biofsicas que puede afectar directamente a las decisiones de gestin de la siguiente manera: - Formas de diferenciar las mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia de aquellos que lo har no en un periodo durante la gestacin cuando las intervenciones disponibles mejorar los resultados. - Aclaracin si dichos marcadores o umbrales de BP puede identificar un mayor riesgo de morbilidad perinatal en subgrupos de mujeres - Evaluacin de si el nivel de cido rico aclaracin servir como un biomarcador dada su facilidad y el mnimo costo de su medicin. Existe evidencia de que existen subconjuntos de preeclampsia caracterizado por un inicio la edad gestacional, la gestacin la edad al momento del parto, la presencia o ausencia de fetal restriccin del crecimiento, o el riesgo a largo plazo de la madre Enfermedad CV. Se necesita investigacin adicional para ayudar a verificar y caracterizar los subconjuntos de la enfermedad en un de manera que ayuda a aclarar la morbilidad y la mortalidad riesgos, as como las opciones de gestin especficas Se necesita evaluacin adicional que demuestre que la magnitud de las 24 horas discrimina excrecin de protenas el riesgo continuo de la morbilidad en la preeclampsia, y si es as cul es el punto ideal de corte tiene que ser. Las investigaciones futuras sobre las tecnologas ms novedosas, tales como plasma o perfiles de metabolitos de orina y circulando microRNAs, puede llegar a no slo ser til para la comprensin de la patognesis de la enfermedad, pero tambin en el desarrollo de nuevas terapias. Identificar las variables biofsicas o biomarcadores (o combinaciones) que distinguen a las mujeres con leve hipertensin gestacional que no tendr adverso los resultados con un valor predictivo negativo suficiente para permitir el seguimiento y la gestin como un bajo riesgo paciente. Todos estos estudios recomendados no debe centrarse slo sobre la utilidad clnica, pero la forma en que directamente influir en las decisiones de gestin de los obstetras, mejorar los resultados de salud, y reducir los costos para el cuidado de la salud sistema. Terapia y prevencin de la preeclampsia, eclampsia, y el sndrome de HELLP Colaboracin en investigacin entre investigadores, la industria farmacutica, y las agencias gubernamentales deben ser alentados a desarrollar nuevas terapias para el tratamiento de la preeclampsia. El papel de los corticoides potentes para prevenir la progresin y acelerar la recuperacin del sndrome HELLP requiere ms estudio en un gran aleatorizado ensayo clnico prospectivo que se estructura apropiadamente para incluir slo los pacientes que no requieren corticosteroides para indicaciones fetales (mayor que 34 semanas de gestacin). La investigacin debe dirigirse a determinar la ms apropiado para el tratamiento antihipertensivo hipertensin postparto persistente. El uso ptimo de los diurticos en el posparto manejo de pacientes con preeclampsia, eclampsia, y el sndrome de HELLP requiere estudio y aclaracin para aumentar la gestin actual esquemas. La administracin de corticosteroides potentes aparece para beneficiar a los pacientes con edema cerebral. el potencial papel de cualquiera de estos agentes para beneficiar a los pacientes con eclampsia o pacientes en desarrollo cerebral sndrome de edema o encefalopata posterior reversible merece investigacin. morbilidad perinatal Major con sndrome HELLP ocurre antes de 23 a 24 semanas de gestacin no tiene ha mejorado con cualquier gestin actual esquema utilizado porque la entrega es por lo general el mandato. Es necesario trabajar para desarrollar intervenciones teraputicas eficaces para prolongar el embarazo para la viabilidad de forma segura del feto sin poner en peligro el bienestar de la madre. Terapia para tratar eficazmente a los pacientes con preeclampsia eso no funciona para mejorar o resolver posparto el uso de la terapia estndar requiere ms extensa investigacin y estandarizacin. Una Red de Ensayos Clnicos para el desempeo de investigacin preeclampsia-centrado se debe considerar para su implementacin. Gestin de preeclampsia, eclampsia y HELLP Sndrome Ms investigacin debe llevarse a cabo para determinar el tratamiento antihipertensivo ms adecuado para la hipertensin posparto persistente. Estudios clnicos aleatorizados para determinar la entrega ptima tiempo en las mujeres con hipertensin gestacional leve preeclampsia y debe repetirse en EE.UU. poblaciones. Datos de mortalidad materna deberan ser evaluados para una mejor identificar las causas de muerte en hipertensiva embarazada mujeres. Algunos casos de eclampsia parecen ser manifestaciones del sndrome de encefalopata posterior reversible. Se debe determinar si es o no mujeres con preeclampsia y cerebrovascular leve sntomas (dolor de cabeza o alteraciones visuales) tambin tienen el sndrome de encefalopata posterior reversible. Identificacin de los principios de encefalopata posterior reversible sndrome y la prevencin de su progresin podra prevenir la eclampsia. Se necesitan estudios para determinar si el sndrome de encefalopata posterior reversible puede ser detectado sin una resonancia magntica examen de formacin de imgenes y de si cualquier intervencin tales como sulfato de magnesio, esteroides, diurticos u otro Los agentes pueden ser dirigidos a los pacientes de mayor riesgo. Gestin de la eclampsia ocurre antes de 34 semanas de gestacin requiere mayor investigacin para determinar si el retraso de la entrega de 24 y 72 horas pueden mejorar significativamente el resultado perinatal sin afectar adversamente el resultado materno. Con qu frecuencia para evaluar a los pacientes en el post-parto poca con formas graves de preeclampsia siguientes alta hospitalaria sigue siendo poco clara. Protocolos evaluar los posibles esquemas de gestin son deseables para llevar a cabo de modo que las mejores prcticas pueden ser determinado e implementado. el uso de nifedipina para el control de la PA en el paciente con preeclampsia sulfato de magnesio recibir requiere ms estudios para determinar los lmites de seguridad para el uso de ambos frmacos simultneamente. Persistentes hipertensin moderada varios das en el puerperio en los pacientes con una forma severa de preeclampsia requiere un estudio en cuanto a que antihipertensivo Los agentes son los mejores para administrar y cul es la mejor para monitorear y evaluar su eficacia. Un subgrupo de pacientes con sndrome de HELLP presente con evidencia de compromiso renal temprana en el curso de la enfermedad. Los factores que conducen a esta y la gestin ptima de la adversa riones afectados en estos pacientes requiere ms investigacin. El papel de la arteria umbilical velocimetra Doppler y su efecto sobre la morbilidad y mortalidad perinatal en los embarazos complicados sin RCIU, incluyendo los embarazos complicados por la hipertensin, diabetes y otros trastornos asociados con anormalidades de la placenta requiere mayor investigacin Investigacin Clnica mecanicista La investigacin es necesaria para identificar los mecanismos en ella Cuenta para el Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con una historia clnica de preeclampsia. La investigacin sobre los mecanismos moleculares implicados en la regulacin de proangiognico y antiangiognica se necesitan factores. Investigacin sobre los mecanismos por los que la obesidad Afecta placentacin se justifica. Investigacin sobre los mecanismos por los cuales crnica La hipertensin aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia que se necesita. Otros estudios de las anomalas renales en la preeclampsia estn garantizados para explicar mejor la base para la tasa de filtracin Glomerulaire disminuido y estrategias para revertir la patologa renal y La disminucin de la tasa de filtracin Glomerulaire. Largo Alcance Seguimiento de mujeres que han tenido preeclampsia Se necesitan estudios para determinar la mejor inmediata y posparto remoto procedimientos de seguimiento en relacin con el aumento de las enfermedades CV remota en mujeres que han tenido preeclampsia. la siguiente preguntas deben ser contestadas: - Cundo y con qu frecuencia deben ser evaluados? - Qu pruebas se deben realizar? - Puede correr el riesgo de ser estratificado con consideraciones en Adems de inicio precoz, severa, preeclampsia recurrente? - Hay mujeres con resultados normales del embarazo con mayor riesgo de enfermedad CV que puede ser identificados por las evaluaciones de metabolismo y cambios vasculares durante el embarazo? Ms investigacin sobre la programacin fetal de enfermedades cardiovasculares (en el tero influencias sobre el desarrollo de la CV se necesita problemas ms adelante en la vida). Los estudios sobre el efecto psicolgico de la preeclampsia son necesarios. Hipertensin crnica Los datos actuales con respecto a la teratogenicidad de los medicamentos que disminuir la produccin de angiotensina o sus acciones han sido cuestionados. Esto, combinado con la problema de suspender la terapia en algunas mujeres con preeclampsia hipertensiva, dicta ms investigacin para determinar los efectos del sistema renina-angiotensina inhibidores durante el embarazo temprano en los resultados fetales. Se necesitan ms evidencias clnicas para orientar la gestin de la hipertensin durante el embarazo. especficamente, no se sabe si la reduccin moderada hipertensin crnica (mayor de 150 mm Hg sistlica y 95 mm Hg diastlica; menos de 160 mm Hg sistlica y 110 mm Hg diastlica) confiere ya sea materna o riesgo fetal o beneficio durante el embarazo. Los ensayos clnicos deben evaluar los objetivos especficos de la PA, el uso de agentes antihipertensivos especficos, y evaluar resultados clnicos significativos como prematuro nacimiento, retraso del crecimiento intrauterino, y la enfermedad materna severa, incluyendo sndrome de eclampsia y HELLP. Educacin Evaluacin del efecto de la educacin prenatal para las mujeres con bajo nivel de alfabetizacin sobre los resultados del embarazo es sea necesario.