Aneurisma aortico abdominal.

A proposito de un caso clinico

Autor: Dr. Jos Alberto Gonzlez Cceres | Publicado: 15/11/2011 | Cirugia Cardiovascular , Angiologia y Cirugia Vascular ,
Articulos , Imagenes de Radiodiagnostico y Radioterapia , Imagenes de Angiologia y Cirugia Vascular , Imagenes de Cirugia
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Pasadas 24 horas, de la remisin hospitalaria (19/03/2009), en la visita de terreno del mdico de
familia (MF), se constata que la paciente egres del hospital, sin resumen de historia clnica, sin
tratamiento especfico, con un estado de opinin de la paciente y familiar desfavorable por
violaciones de la tica respecto al diagnstico presuntivo del mdico de familia (MF), que motiv
la realizacin de una ultrasonografa abdominal de urgencia (figura 1), que reporta:

Hgado sin alteraciones.
Rin derecho (RD): Sin alteraciones, buena relacin corticomedular.
Rin izquierdo (RI): Sin alteraciones, buena relacin corticomedular. Dilatacin aneurismtica
de la aorta abdominal, de 100mm x 46mm de dimetro. Ausencia de hemoperitoneo, con fondo
de saco libre, sin signos de extravasacin activa.

Figura 1. En la imagen la aorta muestra el aneurisma de forma difusa, de aproximadamente 10.0 X 4.6 cms,
con presencia de material ecognico adosado a sus paredes.

A peticin de la paciente y su hijo, se decide ingreso en el hogar para seguimiento y tratamientos, previa
explicacin y firma de un consentimiento informado en la historia clnica de la paciente, dado el alto riesgo
que representara la ruptura del aneurisma en el mbito extrahospitalario (casi invariablemente el deceso).

Finalmente la paciente es interconsultada con la clnico del grupo bsico de trabajo, la cual constata
enfermedad diarreica aguda (EDA), al examen fsico: mucosas normo-coloreadas, hipo-hidratadas.

Frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones/ minuto.
Pulso filiforme, frecuencia cardiaca (FC): 102 latidos por minuto (lpm).
Tensin arterial (TA) (decbito): 120/80 mmHg, Tensin arterial (sedestacin): 80/50 mmHg.
Interpreta EDA, posible etiologa medicamentosa (retira el tramadol), deshidratacin ligera, e hipotensin
ortosttica.
Se realizan batera de complementarios pertinentes, entre ellos una TAC de Abdomen (figura 2), realizada
en el Hospital Ortopdico Fructuoso Rodrguez en la que se reafirma el aneurisma de la aorta abdominal
(AAA).

Figura 2. La tomografa axial computarizada (TAC) evidencia aneurisma de aorta abdominal de 66,6mm x
55,9mm, en dimetros transversal y PA, simtrico con calcificaciones de la pared y sin deformidad de la
pared de la aorta.

Pasado un perodo de 2 meses en cama finalmente la paciente comienza una rehabilitacin paulatina hasta
su incorporacin y autonoma completas. La paciente se mantiene actualmente con tratamiento higinico-
diettico, tratamiento antihipertensivo (enalapril), y tetraciclina por 3 meses descansando un meses (por
una relacin riego-beneficios-costos aceptables segn las ms recientes evidencias). Se intento la
doxiciclina pero es un medicamento controlado por higiene-epidemiologa.

Discusin y conclusiones.

En su mayora los aneurismas de la porcin abdominal de la aorta, son asintomticos y se detectan durante
la realizacin del examen fsico o incidentalmente durante estudios imagenolgicos indicados por otra
causa.

Aunque afortunadamente el desenlace final del caso fue favorable, no siendo as en otros casos reportados
[32] y desde el punto de vista terico-prctico, basados en el principio de la incertidumbre, debe siempre en
su justa medida dudarse de los diagnsticos, tanto propios como de otros colegas para evitar el llamado
etiquetado del paciente que tantas prdidas de tiempo y complicaciones trae a los pacientes. A pesar de
la gran carga asistencial, la falta de actualizacin, en parte por dficit en protocolos, de guas de prcticas
clnicas y la despreocupacin o falta de motivacin que acaece (y en su mayora no son generalizables), en
algunos profesionales de la APS, no solo cubana sino de muchas partes del mundo, jams se debe incurrir
en comentarios implcitos o no, delante de pacientes y familiares sobre la pericia, de los que antecedieron
en la valoracin de los casos. Ni en las dudas de diagnsticos realizados por examen fsico, o tcnicas
menos sofisticadas, dado que para la deteccin del aneurisma de la aorta abdominal (AAA), comparado con
la ultrasonografa (sensibilidad de 95% y especificidad de 100%) como gold standard el examen fsico ha
arrojado segn las distintas series una sensibilidad del 50% y una especificidad de 91%, con un valor
predictivo positivo de 35% [33] la sensibilidad de la palpacin varia de 29% para aneurismas de la aorta
abdominal (AAA) de 3 a 4 cm, aumentando con el incremento en el dimetro hasta 76% para aneurismas
de la aorta abdominal (AAA) mayores de 5 cm [34], como sera en el caso presentado, pudiendo llegar
incluso al 96% [35].

Por otra parte la capacidad de deteccin disminuye considerablemente con el aumento del ndice de masa
corporal o con la obesidad abdominal. Otros medios diagnsticos pueden ser empleados, como la
radiografa de abdomen simple en la que se sospecha este diagnstico al observar calcificaciones en
relacin a la aorta dilatada. [36], as como la TAC, la resonancia nuclear magntica (RNM), que a pesar de
ser ms precisas y eficaces que la ecografa, cuya utilidad de los mismos aumenta con la disminucin del
dimetro del aneurisma y su localizacin, son aun mucho ms costosas. Por su costo, acceso, sensibilidad
y falta de radiacin es el mtodo inicial de screening y estudio para aneurismas de la aorta abdominal
(AAA), pero, la identificacin del origen de las arterias renales, y el compromiso de las ilacas puede ser
deficiente [35] aun as su disponibilidad para las urgencias mejorara el curso y pronstico los pacientes con
aneurismas de la aorta abdominal (AAA).

Con relacin a los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta, muchos de los cuales se complejizan por
las caractersticas propias de los adultos mayores, y por la gran variabilidad clnica de las presentaciones
de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA), hacen que como en este caso, en cuyo pensamiento
mdico de un inicio se inclin a trastornos del SOMA, como la fractura de cadera por ser la principal causa
de mortalidad relacionada con cadas, uno de los antecedentes del caso expuesto, y la sacrolumbalgia por
la forma de aparicin y localizacin del dolor, se deba tener siempre presente, el diagnstico de aneurisma
de la aorta abdominal (AAA), no solo ante el sndrome doloroso abdominal, la sacrolumbalgia aguda y
crnica, y otros ms reconocidos en la literatura como la diverticulitis, el sangramiento gastrointestinal, sino
tambin el de otros tan insospechados como la obstruccin abdominal alta, reportada en un caso similar de
aneurisma de la aorta abdominal (AAA) [37].