DIRECTRICES GENERALES

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION

(Doc.III.GNEAUPP)



Prembulo

Las presentes directrices generales son fruto del consenso de un grupo de profesionales
asistenciales y docentes de diferentes niveles asistenciales que participaron en el Primer Panel
del GNEAUPP sobre Tratamiento de las Ulceras por Presin (Arnedillo 1998). Posteriormente
se han incorporado recomendaciones fruto de las evidencias generadas en esta rea del
conocimiento.
Su contenido se enmarca dentro de las diferentes lneas de trabajo del GNEAUPP, y
en una directa relacin con otros documentos como las DIRECTRICES GENERALES
SOBRE PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION, as como los Documentos generados
en el seno de la European Wound Management Association, European Pressure Ulcer
Advisory Panel as como National Pressure Ulcer Advisore Panel norteamericano.
El principal objetivo de las directrices es que sean de utilidad para los diferentes
contextos asistenciales.
Este documento, al igual que los otros documentos del GNEAUPP puede ser utilizado
para la elaboracin de guas de prctica clnica a nivel local. Agradecindole sea citado como
fuente bibliogrfica, para lo que se sugiere el siguiente formato:

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas
Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las lceras por
Presin. Logroo. 2003

Introduccin:

Las lceras por presin son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en su
prctica asistencial.
El tratamiento del paciente con lceras por presin debera tener presente los siguientes
elementos:

Contemplar al paciente como un ser integral
Hacer un especial nfasis en las medidas de prevencin
(Ver Directrices Generales de Prevencin del GNEAUPP)
Conseguir la mxima implicacin del paciente y su familia en la planificacin y ejecucin
de los cuidados
Desarrollar guas de prctica clnica sobre lceras por presin a nivel local con la
implicacin de la atencin comunitaria, atencin especializada y la atencin socio-sanitaria
Configurar un marco de prctica asistencial basada en evidencias cientficas
Tomar decisiones basadas en la dimensin coste/beneficio
Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las
actividades de investigacin.

Las directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin se presentan ordenadas
bajo los siguientes epgrafes:

- Valoracin
- Alivio de la presin en los tejidos
- Cuidados generales
- Cuidados de la lcera
- Colonizacin e infeccin bacteriana en las lceras por presin
- Reparacin quirrgica de las lceras por presin
- Educacin y mejora de la calidad de vida
- Cuidados paliativos y lceras por presin
- Evaluacin: indicadores y parmetros

1.- VALORACION

Sera inapropiado centrarse exclusivamente en la valoracin de la ulcera por presin y no tener
en cuenta la valoracin global del paciente.
La evaluacin integral al paciente con lceras por presin precisa de una valoracin en tres
dimensiones : Estado del paciente, la lesin y su entorno de cuidados.

1.1.Valoracin inicial del paciente

Realice una historia y examen fsico completos, prestando especial atencin a :

Factores de riesgo de las lceras por presin (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel
de conciencia,...). El uso de una escala de valoracin de riesgo de desarrollar ulceras por
presin puede ser de gran utilidad (ver Documento I-GNEAUPP: Directrices Generales de
Prevencin de las Ulceras por Presin)
Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin
(alteraciones vasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas, inmunolgicas,
procesos neoplsicos, psicosis, depresin,...)
Edad avanzada
Hbitos txicos : tabaco, alcohol...
Hbitos y estado de higiene
Tratamientos farmacolgicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos
inmunosupresores , frmacos citotxicos,...

.Valoracin nutricional

Utilice un instrumento sencillo de valoracin nutricional para identificar estados de
malnutricin (caloras, protenas, nivel de albmina srica, minerales, vitaminas,...)
Reevalue peridicamente.

.Valoracin psicosocial

Examine la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa
terapetico.

1.2 Valoracin del entorno de cuidados

Identificacin del cuidador principal
Valoracin de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador
(familia, cuidadores informales ,...)

1.2.Valoracin de la lesin

A la hora de valorar una lesin, sta debera poder ser descrita mediante unos
parmetros unificados para facilitar la comunicacin entre los diferentes profesionales
implicados, lo que a la vez va a permitir verificar adecuadamente su evolucin.
Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos una vez por semana y siempre
que existan cambios que as lo sugieran.
Esta valoracin debiera de incluir al menos , los siguientes parmetros:

Localizacin de la lesin
Clasificacin-estadiaje (Ver Documento II-GNEAUPP: Clasificacin-Estadiaje de las
Ulceras por Presin)
* Estado I :
* Estado II:
* Estado III:
* Estado IV:
Dimensiones :
* Longitud-anchura (dimetro mayor y menor)
* Area de superficie
( en lceras elpticas, dada su mayor frecuencia : rea = dimetro mayor x
dimetro menor) x p/4
* Volumen
Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.
Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin:
* Tejido necrtico
* Tejido esfacelado
* Tejido de granulacin
Estado de la piel perilesional
* Integra
* Lacerada
* Macerada
* Ezcematizacin, celulitis,...
Secrecin de la lcera
* Escasa
* Profusa
* Purulenta
* Hemorrgica
* Serosa
Dolor
Signos clnicos de infeccin local
* Exudado purulento
* Mal olor
* Bordes inflamados
* Fiebre
Antigedad de la lesin
Curso-evolucin de la lesin

2.- ALIVIO DE LA PRESION SOBRE LOS TEJIDOS

Aliviar la presin supone evitar la anoxia , la isquemia tisular y las lesiones relacionadas con
ellas (lesiones por reperfusin, ), incrementando de esta manera, la viabilidad de los tejidos
blandos y situando a la lesin en unas condiciones ptimas para su curacin.
Cada actuacin estar dirigida a disminuir el grado de presin, rozamiento y cizallamiento Esta
disminucin de la presin puede obtenerse mediante la utilizacin de tcnicas de posicin
(encamado o sentado) y la eleccin de una adecuada superficie de apoyo.

2.1.Tcnicas de posicin

2.1.1. Con el paciente sentado.

Cuando se ha formado una lcera sobre las superficies de asiento, deber evitarse que el
individuo permanezca sentado.
A modo excepcional y siempre que pudiera garantizarse el alivio de la presin mediante el uso
de dispositivos especiales de apoyo, se permitir esta posicin durante periodos limitados de
tiempo, manteniendo as la buena funcionalidad del paciente.
La posicin de los individuos sentados que no presentaran una lesin en ese nivel, debe de
variarse al menos cada hora, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos,
mediante cambio postural o realizacin de pulsiones
1
.
Si no fuera posible variar la posicin cada hora, deber ser enviado nuevamente a la cama.

2.1.2. Con el paciente encamado.

Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presin.
Cuando el nmero de lesiones, la situacin del paciente o los objetivos de tratamiento impiden
el cumplimento de la anterior directriz, se deber disminuir el tiempo de exposicin a la
presin aumentando la frecuencia de los cambios. Se puede utilizar una amplia variedad de
superficies de apoyo que pueden ser de utilidad en la consecucin de este objetivo.

En ambas posiciones:
- Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo
- Siempre realizar un plan individualizado y escrito.
- En los distintos niveles asistenciales y especialmente en el contexto de la atencin
comunitaria, ser necesario implicar a la persona cuidadora en la realizacin de las
actividades dirigidas al alivio de la presin .

Para una descripcin ms detallada sobre estas estrategias, se le remite al Documento II-
GNEAUPP: Directrices Generales de Prevencin de las Ulceras por Presin .

2.2. Superficies de apoyo

El profesional deber considerar varios factores cuando selecciona una superficie de apoyo,
incluyendo la situacin clnica del paciente, las caractersticas de la Institucin o del nivel
asistencial y las propias caractersticas de esa superficie de apoyo.
La utilizacin de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la
prevencin, como bajo la ptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones
instauradas.
La eleccin de superficies de apoyo deber basarse en su capacidad de contrarrestar los
elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas,
as como la conjuncin de otros valores como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos,
y el confort del paciente.
Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles, las superficies que reducen la presin,
reducen los niveles de la misma, aunque no necesariamente por debajo de los valores que
impiden el cierre capilar. En el caso de los sistemas de alivio de la presin se produce una

1
Nos referimos a pulsin como ejercicio de contraccin-relajacin de un grupo muscular concreto.
reduccin del nivel de la presin en los tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin
capilar adems de eliminar la friccin y el cizallamiento.
Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la
presin, pero que en ningn caso sustituyen a los cambios posturales.
Use una superficie que reduzca o alivie la presin, de acuerdo con las necesidades especficas
de cada paciente.
En este sentido las directrices son:

- Todo paciente que presente una o varias lceras por presin debe considerarse como
de alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones y por tanto debe siempre ser posicionado
sobre una superficie especial para el manejo de la presin dinmica.
- En el caso de no ser posible, use una superficie esttica si el individuo puede asumir
varias posiciones sin apoyar su peso sobre la ulcera por presin.
- Emplee una superficie dinmica de apoyo si el individuo es incapaz de asumir varias
posiciones sin que su peso recaiga sobre la/s ulcera/s por presin.

De acuerdo con las evidencias cientficas disponibles se recomienda a los responsables de
recursos de los distintos niveles asistenciales, tanto en atencin especializada como
comunitaria donde son atendidos pacientes con lceras por presin o susceptibles de
padecerlas, la conveniencia-obligacin de proveer de este tipo de superficies por el beneficio
que de su uso puede obtenerse tanto en el plano preventivo como curativo.

Se recomienda la asignacin de recursos de acuerdo con el riesgo del paciente, por lo que se
sugiere la utilizacin sistemtica de una escala de valoracin del riesgo de desarrollar lceras
por presin que est validada en la literatura cientfica y que se adecue a las necesidades del
contexto asistencial de referencia.

Tabla I

Requisitos para las superficies de apoyo

- Que sea eficaz en cuanto a la reduccin alivio de la presin tisular
- Que aumente la superficie de apoyo
- Que facilite la evaporacin de la humedad
- Que provoque escaso calor al paciente
- Que disminuya las fuerzas de cizalla
- Buena relacin coste/beneficio
- Sencillez en el mantenimiento y manejo
- Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones
- Que sean compatibles con las necesidades de Reanimacin cardio-pulmonar en mbitos con
pacientes de elevada complejidad mdica

Existen en el mercado superficies especiales diseadas para pacientes peditricos (incubadora,
cuna, cama peditrica), pacientes adultos y casos de pacientes extremadamente obesos.

Tabla II

Tipos de superficies de apoyo

Superficies estticas
Colchonetas-cojnes esttico de aire
Colchonetas-cojnes de fibras especiales (siliconizadas)
Colchonetas de espumas especiales
Colchones-cojnes viscoelsticos

Superficies dinmicas
Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire
Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire
Camas y colchones de posicionamiento lateral
Camas fluidificadas
Camas baritricas
Camas que permiten el decbito y la sedestacin


3.- CUIDADOS GENERALES

3.1. Prevencin de nuevas lesiones por presin

Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas ulceras por presin en aquellos
pacientes que ya presentan o presentaron alguna de estas lesiones.
Por todo ello ser necesario continuar, an con mayor nfasis con todo el programa de
prevencin aludido (Documento I-GNEAUPP: Directrices Generales de Prevencin sobre las
Ulceras por Presin).

3.2. Soporte nutricional

La nutricin juega un papel relevante en el abordaje holstico de la cicatrizacin de las heridas.
Habitualmente en los pacientes con lceras por presin anidan otros problemas que pueden
dificultar una adecuada nutricin (edad avanzada, inapetencia, carencia de dientes, problemas
neurolgicos, bajo nivel de conciencia, )
Una situacin nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la cicatrizacin
total de las lesiones y favorece la aparicin de nuevas.
Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino
que tambin puede evitar la aparicin de stas, al igual que complicaciones locales como la
infeccin.
Se puede diagnosticar la desnutricin mediante la realizacin de medidas antropomtricas,
determinacin clnica de la albmina srica (proteina visceral de vida larga), de la transferrina
srica (proteina visceral de vida corta) y del contaje linfocitario total. Otra variable a tener en
cuenta son las disminuciones o prdidas involuntarias de peso.
Las necesidades nutricionales de una persona con ulceras por presin estn aumentadas debido
a las necesidades inherentes al proceso de cicatrizacin.
Hoy en da existen evidencias de que hay algunos nutrientes especficos como la arginina (un
aminocido semi esencial) que es bsica para el proceso de cicatrizacin y cuyas cantidades
necesarias son prcticamente imposibles de obtener de los nutrientes disponibles en una dieta
normal. En el mercado existen productos que contienen arginina.
La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de :

* Caloras ( 30-35 Kcal x Kg.peso/da )
* Protenas ( 1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/da )
(pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2 gr./Kg.peso/da).
* Minerales : Zinc , Hierro, Cobre
* Arginina
* Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B
* Aporte hdrico ( 1cc Agua x Kcal.da )( 30 cc Agua/da x Kg.peso )

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a
dietas completas o suplementos nutricionales formulados especialmente para pacientes con
heridas crnicas.

3.3. Soporte emocional

La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio importante en las actividades de
la vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un
dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados.
En el caso de las ulceras por presin, stas pueden tener unas consecuencias importantes en el
individuo y su familia, en variables como la autonoma, autoimagen, autoestima, etc. por lo
que habr de tenerse presente esta importante dimensin al tiempo de planificar sus cuidados.

4.- CUIDADOS DE LA ULCERA

El cuidado local de una lcera de estadio I se ha de basar en:
- Aliviar la presin en la zona afectada
- Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y
minimizar el efecto de la anoxia tisular)
- Uso de medidas locales en el alivio de la presin (p.e. apsitos que cumplan con los
siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presin, que reduzcan la friccin,
que permitan la visualizacin de la zona lesional al menos una vez al da, que no daen
la piel sana y que sean compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el
cuidado de la piel)

Un plan bsico de cuidados locales de la lcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:

1 Desbridamiento del tejido necrtico
2 Limpieza de la herida
3 Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana
4 Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a
temperatura corporal

4.1.- Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla,...,
de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide
el proceso de curacin.
En cualquier caso la situacin global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin,
enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) as como las caractersticas del tejido a
desbridar, condicionar el tipo de desbridamiento a realizar.
De forma prctica podremos clasificar los mtodos de desbridamiento en : cortantes
(quirrgicos), qumicos (enzimticos), autolticos y mecnicos.
Estos mtodos no son incompatibles entre s. Sera aconsejable combinarlos para obtener
mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimtico y
autoltico).


4.1.1.- Desbridamiento cortante o quirrgico

Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a
planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo.
El desbridamiento quirrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos,
destreza y de una tcnica y material estril. Por otro lado, la poltica de cada Institucin o nivel
asistencial determinar quin y dnde realizarlo.
El desbridamiento cortante deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el
desbridamiento radical en quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando
lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin.
Ante la posibilidad de la aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un
antilgico tpico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.) . La hemorragia puede ser una
complicacin frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresin directa,
apsitos hemostsicos, etc. Si no cediera la situacin con las medidas anteriores se recurrir a
la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sera recomendable utilizar
durante un periodo de 8 a 24 horas un apsito seco, cambindolo posteriormente por un apsito
hmedo.

4.1.2.- Desbridamiento qumico (enzimtico)

El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no
tolere el desbridamiento quirrgico.
Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteolticos, fibrinolticos, ...) que
pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos.
La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias cientficas que
indican que sta, favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando
vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pelcula barrera,
pasta de zinc, siliciona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para
potenciar su accin.

4.1.3.- Desbridamiento autoltico

El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el
principio de cura hmeda.
Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la
fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados.
Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y atraumtica, no requiriendo de habilidades
clnicas especficas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin
ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda, de
manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica son productos con
capacidad de producir desbridamiento autoltico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su
accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables, por lo que deben considerarse
como una efectiva opcin de desbridamiento.

4.1.4.- Desbridamiento mecnico.

En la actualidad son tcnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectacin
del lecho lesional.
Se trata de tcnicas no selectivas y traumticas. Principalmente se realiza por abrasin
mecnica a travs de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranmeros, mediante la
irrigacin a presin de la herida o la utilizacin de apsitos humedecidos que al secarse
pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrtico, pero tambin al tejido sano, que se arranca
con su retirada.

4.2.- Limpieza de la lesin

Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.
Utilice como norma suero salino fisiolgico.
Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior.
Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de
curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de
lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs
de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o catter de 19 mm que proyecta el suero
fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la lcera
efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
Como norma . no limpie la herida con antispticos locales ( povidona iodada, clorhexidina,
agua oxigenada, cido actico, solucin de hiplocorito,...) o limpiadores cutneos. Todos son
productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado
puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo.
(Ver Documento VIII-GNEAUPP: Recomendaciones sobre la utilizacin de antispticos en el
cuidado de heridas crnicas)

4.3.-Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana

( Ver cap. 5 : "La colonizacin e infeccin bacteriana en las ulceras por presin )


4.4.-Eleccin de un apsito

Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica y bajo la ptica
coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulacin de las lesiones,...) de la tcnica
de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional.
Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas,
qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel
circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar
la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la
piel perilesional y ser de fcil aplicacin y retirada.
Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores .
La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las
siguientes variables:

. Localizacin de la lesin
. Estado
. Severidad de la lcera
. Cantidad de exudado
. Presencia de tunelizaciones
. Estado de la piel perilesional
. Signos de infeccin
. Estado general del paciente
. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
. Coste-efectividad
. Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado

Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesin ser necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio de la cura hmeda.
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas
del producto seleccionado.
Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin permitir que
deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral.
Algunos apsitos de cura en ambiente hmedo pueden combinarse entre si, al igual que con
otros productos para el cuidado de las heridas.
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilizacin de
pelculas barrera no irritantes.

Tabla III

Apsitos basados en la tcnica de la cura en ambiente hmedo

. Alginatos
En placa
En cinta
. Poliuretanos
En film/pelcula
Espumas polimricas en placa
Espumas polimricas para cavidades
Espumas polimricas con silicona
Espuma de gel de poliuretano

. Hidrocoloides
En placa
En grnulos
En pasta
Combinados con alginato clcico
En fibra
En malla o tul
. Apsitos combinados
Hidrocoloides en placa con absorbentes
Hidrocoloides en placa con hidrofibra
de hidrocoloide


. Hidrogeles
En placa
En estructura amorfa (geles)
Salinos
En malla o tul


Tabla IV

Otros tipos de apsitos

Apsitos con cido hialurnico
Apsitos de carbn activado
Apsitos con plata en malla de carbn activado
Apsitos con plata de liberacin directa
Apsitos de tul graso
Apsitos de malla de silicona perforada
Apsitos con carga inica
Colgeno en polvo


4.5.- Tratamiento coadyuvante

En la actualidad existen otras terapias coadyuvantes con rasgos complementarios suficientes en
el tratamiento de las ulceras por presin.

- La terapia de cicatrizacin asistida por vaco
- En otros pases se utilizan los sistemas de estimulacin elctrica y trmica.

En cualquier caso deber de asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal
adiestrado en su manejo , siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y
eficacia en ensayos controlados as como las recomendaciones de sus fabricantes.

5.- LA COLONIZACION Y LA INFECCION BACTERIANA EN LAS ULCERAS
POR PRESION

Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las
lesione estn infectadas.
En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la
colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica.
El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico.
Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son :
. Inflamacin (eritema, edema, tumor , calor)
. Dolor
. Olor
. Exudado purulento

La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit
nutricional, obesidad, frmacos ,-inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades
concomitantes,- diabetes, neoplasias,...-, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros
relacionados con la lesin ( estado, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones,
lesiones trpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.).
Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la limpieza y el
desbridamiento.
Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o
continua con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis,
celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento. Como alternativa previa
pueden utilizarse apsitos que contengan plata en malla de carbn activado, los cuales se
conoce que son efectivos en la reduccin de la carga bacteriana o bien aplicar durante un
periodo mximo de dos semanas, un antibitico local con efectividad contra los
microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e. sulfadiazina
argntica, cido fusdico ...). La utilizacin de antibiticos debe de realizarse conforme a las
polticas institucionales de uso racional aplicables.
Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra utilizar apsitos con plata.
Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces, cultivos
bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con
aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que
puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable
de la infeccin. (Ver Documento IV-GNEAUPP: "Normas bsicas para la obtencin de una
muestra de exudado de una ulcera por presin y otras heridas crnicas").
Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, reevaluar al
paciente y la lesin.

Control de la infeccin

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales
Utilice guantes limpios y cmbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los
procedimiento con los pacientes es esencial.
En pacientes con varias lceras, comience por la menos contaminada.
Use instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las lceras por presin.
No utilice antispticos locales.
Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con
bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
Cumpla con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin.

6.- REPARACION QUIRURGICA DE LAS ULCERAS POR PRESION

Se deber considerar la reparacin quirrgica en aquellos pacientes con lceras por presin en
estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional. Del mismo modo, ser
necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del
paciente, etc. junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento quirrgico (inmovilidad
postquirrgica evitando la presin sobre la regin afectada, nutricin adecuada, pacientes
medicamente estables, etc.).

7.- EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA

El programa de educacin debe ser una parte integral de la mejora de la calidad.
Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las lceras por
presin. Estos deben integrar conocimientos bsicos sobre estas lesiones y deben cubrir el
espectro completo de cuidados para la prevencin y tratamiento.
Sern dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.

8.- CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESION

El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el que se
haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin.
En el caso de que el paciente presente lceras por presin se deber de actuar :

- No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de nuevas lesiones. Es una
complicacin frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente inevitable.
- Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de
curacin, evitando en lo posible tcnicas agresivas.
- Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin.
- Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el
disconfort causado por estos procedimientos.
- Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar, de existir,
el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de carbn activado, gel de metronidazol,
etc.
- En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente.

9.- EVALUACION : INDICADORES Y PARAMETROS

El registro evolutivo de las lesiones en un instrumento fundamental en el proceso teraputico
de las ulceras por presin.
Teniendo en cuenta la gran cantidad de informacin que se genera en el proceso del cuidado de
una persona con lceras por presin, sera recomendable adoptar a nivel institucional registros
tipo que faciliten su recogida y anlisis posterior. Puede ser de gran utilidad la realizacin
peridica de fotografas de las lesiones .
2
Estos registros son de gran utilidad en el proceso de
evaluacin de la calidad asistencial y de proteccin de los profesionales ante posibles
demandas judiciales.
El Documento VII-GNEAUPP: Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una
Ulcera por Presin, es una herramienta validada por el National Pressure Ulcer Advisory
Panel que permite de una manera sencilla hacer el seguimiento de la evolucin de una lesin.

Otro instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede ser el ndice de severidad.

Indice de severidad (B.Braden):[(longitud + anchura) / 2 ] x estado de la UPP



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Cuando se realicen fotografas de lesiones, habr de asegurarse del cumplimiento de los postulados
ticos y legales aplicables.