cardi ocore.

2012;4 7(4):135138
Cardiocore
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Preguntas y respuestas
Etiologa y biopatogenia de la miocarditis
Etiology and biopathogenesis of myocarditis
Miguel A. Ramrez Marrero

y Manuel de Mora Martn

Servicio de Cardiologa, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espa na
informacin del artculo
Historia del artculo:
Recibido el 9 de septiembre de 2012
Aceptado el 17 de septiembre de
2012
Introduccin
La miocarditis es una inamacin del miocardio causada por
diferentes agentes infecciosos y no infecciosos. Supone una
entidad de difcil diagnstico, dada la falta de especicidad
de la sintomatologa y las pruebas diagnsticas rutinarias,
y debe estar considerada dentro del diagnstico diferencial
del paciente con insuciencia cardiaca, ya que es una de las
causas destacadas de miocardiopata dilatada. A pesar de los
importantes avances de los ltimos a nos, an no se han esta-
blecido pautas teraputicas especcas en la miocarditis que
dieran del propio tratamiento estndar de la insuciencia
cardiaca.
Denicin
La miocarditis fue denida en 1995 por la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad
inamatoria del msculo cardaco, establecindose el diag-
nstico mediante criterios histolgicos, inmunolgicos e
inmunohistoqumicos
1
. Esta inamacin puede aparecer ante
cualquier tipo de lesin del miocardio. Sin embargo la

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mianrama@yahoo.es (M.A. Ramrez Marrero).
miocarditis clsica es el resultado de la exposicin a agentes
infecciosos, a frmacos o como resultado de una respuesta
autoinmune.
Los criterios clsicos de Dallas se basan en criterios histo-
patolgicos, y para el diagnstico de miocarditis se requiere
la presencia de inltrado linfoctico junto a necrosis de
miocitos
2
. Su complejidad tcnica, la falta de reproductibili-
dad y los avances en las tcnicas de diagnstico no invasivo,
como la resonancia cardiaca, han hecho que estos hayan sido
criticados durante a nos, de tal forma que, por consenso, la
biopsia miocrdica, a pesar de continuar siendo el gold stan-
dard para el diagnstico de miocarditis, queda reservada para
pacientes con sospecha de miocarditis y situacin de inesta-
bilidad hemodinmica.
Epidemiologa
La incidencia de la miocarditis est aumentando en la actua-
lidad, justicada en gran medida por el avance de las tcnicas
moleculares, que desplazan a los estrictos criterios clsicos
basados en la presencia de celularidad
3
. Se estima que oscila
entre el 8 y el 10 por 100.000, cifra que probablemente sea
1889-898X/$ see front matter 2012 SAC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.carcor.2012.09.002
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Tabla 1 Etiologa de las miocarditis
Infecciosa
Virus: enterovirus, adenovirus, echovirus, herpes virus
(citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes virus-6),
virus de la hepatitis C, virus de la inmunodeciencia
humana, virus de la inuenza A, parvovirus B
19
Bacterias: Corynebacterium diphtheria, Clostridium difcile,
Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus A, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma
Ricketsias: Coxiella burnetti, Rickettsia typhi
Espiroquetas: Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum
Hongos: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Actinomyces
Protozoos: Trypanosoma cruzii, Toxoplasma gondii
Helmintos: Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis
Reaccin de hipersensibilidad
Vacuna de la viruela, toxina tetnica, penicilina, ampicilina,
cefalosporinas, tetraciclinas, sulfonamidas,
benzodiacepinas, clozapina, fenotiazinas, antidepresivos
tricclicos, diurticos del asa y tiazdicos, metildopa
Txicos
Etanol, anfetaminas, catecolaminas, cocana, fenitona,
antraciclinas, trastuzumab, ciclofosfamida, 5-uorouracilo,
arsnico, cobre, hierro
Agentes fsicos
Radiacin, golpe de calor, hipotermia
Enfermedades sistmicas y autoinmunes
Enfermedad celaca, lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo,
esclerosis sistmica, sndrome de Schurg-Strauss, sndrome
hipereosinlo, miocarditis linfofolicular, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa, dermatomiositis, miocarditis de
clulas gigantes, sarcoidosis, arteritis de Takayasu,
granulomatosis de Wegener, diabetes mellitus, tirotoxicosis,
cncer, prpura trombocitopnica
mayor al existir casos no identicados: silentes, muerte sbita,
complejidad diagnstica. Su prevalencia en series necrpsicas
no seleccionadas oscila entre el 1 y el 5%, y el 9,6% en pacien-
tes con insuciencia cardiaca. Representa del 10 al 40% de los
pacientes con miocardiopata dilatada idioptica.
Etiologa
La etiologa de la miocarditis incluye agentes infecciosos
(virus, bacterias, protozoos, hongos) y no infecciosos (txicos,
enfermedades sistmicas, agentes fsicos), pero a menudo no
se alcanza a identicar el agente causal (tabla 1).
Agentes infecciosos
Infeccin por virus
La causa ms frecuente de miocarditis es la infeccin por
virus, y de forma tradicional los enterovirus son los agentes
ms frecuentemente identicados. Estudios recientes obser-
van un mayor espectro de agentes vricos en detrimento del
coxsackie, incluyendo a los adenovirus, los parvovirus y los
citomegalovirus.
La distribucin del virus implicado diere segn la geo-
grafa. En una serie de 245 biopsias en Berln predomin el
parvovirus B19 (34%), seguido del herpesvirus (8%), mientras
que en una serie norteamericana de 624 biopsias predomin
el adenovirus (23%), seguido del enterovirus (14%), y en 61
biopsias en Japn destac el virus de la hepatitis C (30%).
Un metaanlisis demostr que pacientes con sospecha de
miocarditis o miocardiopata presentaron 4 veces ms pro-
babilidad de identicacin de infeccin por virus, y que la
persistencia del genoma del virus en el miocardio se asoci
a peor pronstico y deterioro de la funcin ventricular.
El virus de la inmunodeciencia humana (VIH) es otro
agente causal importante, y su prevalencia ha aumentado en
la actualidad. En pacientes asintomticos con infeccin por
VIH, la incidencia anual de miocardiopata dilatada se estima
en 15,9 por 1.000. No obstante, es difcil establecer la causa, al
estar involucrada no solo la infeccin viral por s misma, sino
tambin factores inmunolgicos, efectos de la terapia antirre-
troviral e infecciones oportunistas.
Infeccin por agentes bacterianos
Cualquier agente bacteriano puede ser causa de miocarditis
mediante activacin de la respuesta inamatoria, invasin
directa del germen y/o liberacin de toxinas.
La enfermedad de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi,
produce afectacin cardiaca en el 10% de los casos, y el
sntomams frecuente es laaparicinde bloqueoauriculoven-
tricular. La miocarditis es menos frecuente y la identicacin
de espiroquetas en la biopsia miocrdica sugiere da no directo
del germen.
Otros agentes bacterianos involucrados sonla infeccinpor
Clostridium, tuberculosis o difteria.
Infeccin por protozoos y parsitos
La enfermedad de Chagas, causada por Trypanosoma cruzii,
contina siendo una de las causas ms frecuentes de miocar-
diopata dilatada en el mundo, sobre todo en Sudamrica. La
OMS estima que existen 18 millones de infectados. Se diferen-
cian 3 fases de la enfermedad: aguda, latente y crnica. En la
fase inicial puede aparecer miocarditis agudaconinsuciencia
cardiaca y derrame pericrdico. La fase latente generalmente
es asintomtica y pueden aparecer alteraciones electrocardio-
grcas que predicen peor pronstico. El 30% de los casos
desarrolla miocardiopata progresiva, y en una fase crnica
avanzada de la enfermedad aparece miocardiopata dilatada
biventricular e insuciencia cardiaca.
La triquinosis es la infeccin por Trichinella spiralis. La afec-
tacin cardiaca es muy infrecuente, dado que el parsito rara
vez se enquista en el miocardio. La miocarditis por triquinosis
suele ser paucisintomtica e incluso inadvertida.
La equinococosis, causada por Echinococcus granulosus, pro-
duce afectacin cardiaca de forma infrecuente; aparece el
quiste hidatdico, generalmente a nivel intramiocrdico del
septo o pared lateral de ventrculo izquierdo. Su ruptura es la
complicacin ms grave, y puede aparecer pericarditis, embo-
lismo o shock analctico.
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Reacciones de hipersensibilidad a
frmacos/vacunas. Txicos
Numerosos frmacos se hanrelacionado conla aparicinmio-
carditis, por efecto directo txico o por inducir reaccin de
hipersensibilidad.
Las respuestas por hipersensibilidad generalmente se aso-
cian a sntomas del estado general, rash cutneo y eosinolia,
en relacin con el inicio de un nuevo frmaco o su exposicin
tras un perodo prolongado. Se suele encontrar inltrado de
eosinlos o linfocitos enla biopsia miocrdica durante la fase
aguda. En ocasiones ello conduce a la aparicin de cambios
crnicos, identicndose brosis histolgica y miocardiopata
dilatada o restrictiva.
Generalmente cursa con buen pronstico tras el cese del
frmaco. Una entidad infrecuente y de mal pronstico es la
miocarditis necrosante eosinoflica.
La vacuna de la viruela se ha relacionado con la aparicin
de miopericarditis, con una incidencia estimada de 7,8 casos
por milln de habitantes.
Frmacos relacionados con la aparicin de miocarditis son
la clozapina, los antidepresivos tricclicos y las fenotiazinas
mediante mecanismo de hipersensibilidad, y las antracicili-
nas, la zidovudina, la fenitona y las anfetaminas mediante
toxicidad directa.
Agentes fsicos
Determinados agentes fsicos pueden ser causa de miocardi-
tis, como la radioterapia en pacientes oncolgicos, el golpe de
calor y la hipotermia.
La terapia con radiacin puede conducir a una amplia varie-
dad de complicaciones cardiacas tras un perodo prolongado
de su exposicin. Puede causar pericarditis, derrame y evo-
lucionar a pericarditis constrictiva, vasculitis y brosis de
la arteria coronaria, produciendo estenosis coronaria tpica-
mente ostial e isquemia miocrdica, alteracin valvular o
anomalas del sistema de excito-conduccin cardiaco. El da no
se relaciona con la dosis acumulada total y la de masa miocr-
dica expuesta. Ocasionalmente se producen complicaciones
agudas tras la irradiacin, apareciendo pericarditis aguda y
disfuncin sistlica ligera y transitoria; no obstante, las alte-
raciones cardiacas se producen tpicamente en meses o a nos
tras su exposicin. El miocardio se afecta de forma infre-
cuente, y aparece brosis con o sin brosis endocrdica o
broelastosis. En estos casos es frecuente el desarrollo progre-
sivo de disfuncin sistlica hasta la miocardiopata dilatada.
El golpe de calor se produce por un fallo en el centro ter-
morregulador tras la exposicin a temperatura ambiental
elevada. Las alteraciones electrocardiogrcas de la repo-
larizacin son frecuentes y puede aparecer edema agudo
de pulmn, disfuncin ventricular transitoria y shock car-
diognico. Los hallazgos necrpsicos revelan dilatacin de
cavidades derechas, hemorragias a nivel del subendocardio
y subepicardio, y ocasionalmente a nivel intramiocrdico del
septo. Los hallazgos histolgicos muestran degeneracin y
necrosis de las bras musculares y edema intersticial.
La hipotermia tambin puede producir da no miocrdico.
Se caracteriza por la aparicin de bradicardia sinusal, alte-
raciones de la conduccin, brilacin auricular y ventricular,
disfuncin ventricular transitoria y colapso circulatorio. Es
caracterstica la aparicin de la onda de Osborn en el elec-
trocardiograma. Los hallazgos histopatolgicos son similares
a los encontrados en la hiperpirexia, y no son atribuidos per
se a la temperatura, sino a la situacin de colapso circulatorio,
hemoconcentracin, alteracin microvascular y reduccin del
metabolismo celular que la acompa nan.
Enfermedades sistmicas y autoinmunes
Ciertas enfermedades autoinmunes pueden producir mio-
carditis, como la enfermedad celaca, el lupus eritematoso
sistmico, el sndrome de Schurg-Strauss o la enfermedad
inamatoria intestinal.
La miocarditis de clulas gigantes es una enfermedad rara
de carcter autoinmune que se maniesta como insucien-
cia cardiaca con frecuencia rpidamente letal y se diagnostica
por la presencia en la biopsia de clulas gigantes multinu-
cleares. Se presenta en adultos jvenes y se asocia a elevada
mortalidad y trasplante cardiaco.
Biopatogenia
La siopatologa de la miocarditis en humanos no est total-
mente establecida. Modelos experimentales de ratones con
miocarditis por enterovirus sugieren que el curso de la mio-
carditis viral presenta 3 etapas
4
. En la primera de ellas se
produce la internalizacin del virus en el miocito a travs de
receptores especcos, alguno de ellos comunes a diferentes
virus, como el virus del grupo coxackie y algunos adenovi-
rus, que comparten un mismo receptor transmembrana (CAR,
coxsackie-adeno virus-receptor). El receptor CAR aumenta la vul-
nerabilidad del corazn a infecciones virales al permitir la
introduccin del genoma viral en el miocito. En ausencia de
la expresin del CAR, la infeccin viral es incapaz de produ-
cirse. Un estudio encontr mayor expresin de este receptor
en corazones explantados de pacientes con miocardiopata
dilatada en comparacin con pacientes sanos. En las clulas
de mamferos, el receptor CAR no funciona de forma aislada
sino mediante correceptores para alcanzar la clula husped.
Los virus coxackie del grupo B utilizan como correceptor la
protena DAF, el CD
55
(deecting decay accelerating factor) y los
adenovirus de determinadas integrinas (
v3
y
v5
).
Tras la internalizacin del virus, su propia replicacin con-
duce a la necrosis del miocito y a la exposicin de antgenos
intracelulares como la miosina, y la activacin del sistema
inmune del husped, con migracin de clulas natural killer
y macrfagos seguido de linfocitos T. Esta fase aguda de la
miocarditis presenta unos das de duracin, tras la cual se
produce una segunda fase subaguda de da no miocrdico, de
pocas semanas de duracin, mediante respuesta autoinmune,
interviniendo la activacin de linfocitos T especcos contra
antgenos del virus que producenda noalas propias clulas del
husped por mimetismo molecular. La liberacin de anticuer-
pos contra la protenas del virus y la activacin de citoquinas,
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factor de necrosis tisular alfa (TNF-) e interleucina 1 (IL-1) y
6 (IL-6) pueden agravar el da no miocrdico y conducir a un
deterioro de la contractilidad ventricular.
Esta respuesta inmune en la mayora de los casos suele
desaparecer tras la eliminacin del virus, con normalizacin
de la funcin ventricular. Sin embargo, en modelos murinos se
ha observado la persistencia de esta respuesta autoinmune,
independientemente de la deteccin del genoma del virus en
la biopsia miocrdica, produciendo unremodelado ventricular
y el desarrollo de miocardiopata dilatada, caractersticos de
la fase crnica.
Conclusiones
La miocarditis sigue siendo en la actualidad una de las prin-
cipales causas de desarrollo de miocardiopata dilatada e
insuciencia cardiaca a escala mundial. En lo referente a
los agentes causales, siguen predominando los infecciosos,
especialmente virus, observndose hoy da un cambio en
su distribucin demogrca. La biopatogenia de la miocar-
ditis sigue siendo cuestionada en el ser humano, y existen
modelos establecidos en modelos experimentales con anima-
les. Los avances entcnicas moleculares permitirnuna mejor
comprensin de los mecanismos siopatolgicos que subya-
cen a la inamacin del miocardio y la aparicin de nuevas
dianas teraputicas.
b i b l i o g r a f a
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