realmente seguro fazer Gastrostomia Endoscpica Percutnea nos pacientes neurolgicos?

Guedes HG
[1]
, Silva MO
[1]
, Simina AKC
[2]
, Lucena SJD
[3]


[1] Graduandos do Curso de Medicina da UFRN / Brasil.
[2] Graduanda do Curso de Medicina da UnP/ Brasil
[3] Cirurgio do Aparelho Digestivo. Membro Titular Especialista do CBCD, FBG e SBNPE,
Natal/Brasil

Resumo:

A gastrostomia endoscpica percutnea GEP descrita em 1980 por Ponsky e
Gauderer, tem sido a modalidade de escolha para fornecer acesso enteral aos pacientes que
necessitam de nutrio por longo prazo. Apesar de considerados seguros, a insero dos
cateteres de gastrostomia pode estar associada com algumas complicaes. Objetivos: O
objetivo desse estudo foi realizar uma anlise das complicaes imediatas, tcnicas e
infecciosas da GEP, realizadas por uma equipe de referncia, nos pacientes neurolgicos.
Metodologia: Realizamos um follow-up com 171 pacientes que realizaram GEP entre 2000 e
2011, no Servio de Cirurgia Digestiva (Gastronutri) da Casa de Sade So Lucas, Natal / Brasil.
Resultados: Dos 172 casos de GEP, houveram 03 mortes at o 30 dia de ps-operatrio, mas
nenhuma diretamente relacionada ao procedimento. J a taxa geral de complicaes foi
14,6%, dentre os quais 8,2% dos pacientes apresentaram complicaes menores e apenas
6,4% complicaes maiores. Os pacientes acima de 81 anos tiveram menor chance de
pneumonia no ps-operatrio (p = 0,004). Ao se descriminar o tempo de uso do cateter
nasoenteral, se maior ou menor que 06 semanas de durao, verificou-se que o seu uso
prolongado est associado com o aumento da incidncia de pneumonia no ps-operatrio (p <
0,05). Por fim, se considerarmos a desnutrio como varivel independente a
correlacionarmos com o ndice geral de complicaes e a taxa de pneumonia ps-operatria
destacam-se correlaes significativas para ambas as situaes, de modo que o paciente
desnutrido tem maior chance de desenvolver complicaes e pneumonias (p < 0,05 para
ambos os cruzamentos). Concluso: As taxas de complicaes da GEP no nosso servio so
condizentes com a literatura, confirmando a eficcia e seguridade da GEP no suporte
nutricional enteral dos pacientes neurolgicos, entretanto, no isento de complicaes graves.

Palavras chave: nutrio enteral, gastrostomia endoscpica percutnea, complicaes, doena
neurolgica.

Introduo:

A desnutrio um problema comum que afeta cerca de 40% dos pacientes
hospitalizados, e uma causa de morbidade e mortalidade em pacientes traumatizados,
pacientes operados, e doentes com problemas cardiovasculares e cerebrovasculares. A baixa
ingesto de nutrientes por perodo prolongado, atribuvel aos pacientes hospitalizados,
provoca perda ponderal de peso, fadiga e m nutrio. A desnutrio pode levar a um pior
prognstico, sendo essencial a alimentao por cateter enteral para atender as necessidades
nutricionais dos pacientes.
O mtodo mais adequado e seguro para alimentao enteral de longo prazo o uso da
gastrostomia endoscpica, ainda existindo a opo de realiz-la cirurgicamente ou por
radiologia intervencionista.
A primeira descrio da Gastrostomia Endoscpica Percutnea (GEP) foi feita em 1980
por Ponsky e Gauderer
4
. Desde ento este tem sido o procedimento de escolha para obteno
cirrgica de uma via de acesso enteral aos pacientes que necessitam de nutrio enteral por
longo prazo. Geralmente a tcnica mais utilizada a de trao (pull technique), cuja eficcia foi
comprovada em diversos estudos controlados. Aproximadamente 100.000 a 125.000 GEPs so
realizadas anualmente nos EUA
5
.
A indicao da GEP deve ser direcionada para pacientes que no conseguem suprir a
demanda metablica de nutrientes necessrios, incluindo aqueles que apresentem problemas
de deglutio associado condies neurolgicas, doenas neoplsicas orofarngeas e trauma
craniofacial
6
. Ainda no h evidncias para indicar GEP em casos de demncia, motivo de
aproximadamente 30% de todos os procedimentos
7
. Apesar de geralmente considerados
seguros, a insero dos cateteres de gastrostomias podem ser associados com algumas
complicaes
8
.




Objetivos:

O objetivo desse estudo foi realizar uma anlise das complicaes imediatas, tcnicas e
infecciosas da Gastrostomia Endoscpica Percutnea (GEP) no perodo de 2000 a 2011,
realizadas por uma equipe de referncia, nos pacientes neurolgicos.


Metodologia:

Trata-se de um estudo de risco, prospectivo, individuado onde foram avaliados 172
pacientes que realizaram GEP atravs da Clnica Gastronutri LTDA entre janeiro de 2000 e
outubro de 2011, no servio de Gastrocirurgia da Casa de Sade So Lucas, CSSL, Natal/Brasil,
sendo 100% dessas realizadas por um mesmo cirurgio.
Os critrios de incluso foram perda ponderal progressiva com necessidade de acesso
enteral por longo prazo; j os critrios de excluso foram infeco (febre) na iminncia do
procedimento, dilise peritoneal, ascite, gastrectomia prvia e informaes insuficientes nos
registros. Do total dos pacientes, trs encontraram-se incompatveis com os critrios do
estudo e foram excludos.
Como variveis independentes nosso estudo englobou idade, presena e durao de
cateter nasoenteral (CNE) e presena de desnutrio. Consideramos como variveis
dependentes as complicaes em geral, pneumonias ps-operatrias e desnutrio.
Quanto a idade os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a mediana do
estudo, desta forma um grupo foi composto com pacientes at antes dos 81 anos e outro com
os pacientes a partir dessa idade.
No tocante a durao do cateter de nutrio enteral as categorias foram baseadas no
estudo de Kirby et al., da Associao Americana de Gastroenterologia, onde se afirma que uma
via de nutrio permanente deve ser obtida aps o uso dos cateteres nasoentricos por mais
de 4 a 5 semanas
9
. Dessa forma, a durao do cateter nasogstrico foi dividida nos grupos com
at 5 semanas de uso e outro a partir de 6 semanas de uso.
Dentre as variveis dependentes consideramos como complicaes relacionadas ao
procedimento um conjunto de complicaes maiores e menores que se segue: infeco de
stio cirrgico, vazamento pericateter, sangramento local, lcera gstrica ou cutnea,
pneumoperitneo, leo paraltico temporrio, obstruo de piloro, fasciite necrotizante, buried
bumper sndrome, fstulas, retirada acidental do cateter, parada crdio-respiratria. J a
presena de desnutrio foi determinada atravs de avaliao global subjetiva.
O impasse fica por conta da definio diagnstica de pneumonia visto que o consenso
de pneumonia adquirida no hospital, associada ventilao mecnica e a pneumonia
relacionada a cuidados de sade da American Thoracic Society de 2005, no define critrios
especficos para o diagnstico dessas desordens. Dessa forma, suspeitamos de pneumonia
adquirida no hospital, seguindo as recomendaes da mesma diretriz, naquele paciente que
durante os estudo apresentou um novo ou progressivo infiltrado em radiografia pulmonar,
bem como na presena de sintomas como: febre, expectorao purulenta, leucocitose e
declnio da saturao de oxignio
10
.
O procedimento cirrgico da GEP obedeceu s tcnicas de trao (pull technique) de
Ponsky e Gauderer. Tambm em todas as GEPs foram utilizadas cateteres tipo MIC-PEG 24
Ballard, sendo reiniciada a alimentao via cateter de gastrostomia aps 18 horas da GEP.
Incialmente a 21 ml/h, progredindo no 2 dia de ps operatrio para 42ml/h e conforme
aceitao aumentando-se at atingir o valor energtico total.
Foi institudo em todos os procedimentos antibiticoterapia profiltica com ampicilina
e sulbactan - Unasyn, IV, (dose nica) exceto para aqueles que j faziam terapia
antimicrobiana.
Os pacientes foram submetidos a uma avaliao clnica no primeiro e no trigsimo dia
de ps-operatrio, alm de, junto famlia, responderem um questionrio abordando as
variveis destinadas ao estudo, relativo aos trinta dias de seguimento.
O processo de anlise das variveis qualitativas utilizou-se da estatstica descritiva
(percentuais, mdia, desvio-padro). Para as variveis quantitativas, utilizou-se anlise
univariada, teste qui-quadrado para determinar a associao entre as variveis independentes
e o desfecho. Ficou determinado um intervalo de confiana de 95%, sendo considerado
significativo, portanto, os valores com p < 0,05.
Para as anlises estatsticas foi utilizado o programa Statistic Package for Social
Sciences (SPSS) para Windows, verso 13.0.

Resultados:

Na nossa avaliao dos 172 casos de GEP, houveram 03 mortes at o 30 dia de ps-
operatrio, mas nenhuma diretamente relacionada ao procedimento. J a taxa geral de
complicaes foi 14,6%, dentre os quais 8,2% dos pacientes apresentaram complicaes
menores e apenas 6,4% complicaes maiores, sendo que a principal complicao menor foi a
infeco do stio cirrgico, com 05 casos, e a complicao maior mais prevalente foi a retirada
acidental precoce, juntamente com a Buried Bumper Syndrome, ambos com 04 casos.
A caracterizao da amostra est descrita na tabela 01, enquanto que a tabela 02
evidncia os fatores de risco estatsticamente comprovados para os pacientes neurolgicos
submetidos GEP. A idade mdia da populao estudada foi de 79,43 anos (Desv. Pad.: 11,66.
Med.: 81 anos), sendo a mnima de 34 e a mxima de 99 anos. A maioria dos pacientes que
tiveram complicaes tinha mais de 81 anos, eram mulheres, com doenas
neurodegenerativas, desnutridos, com pneumonias de repetio antes do procedimento e
faziam uso prvio de cateter nasoenteral.
Os pacientes acima de 81 anos tiveram no associao significativa com desnutrio,
mas sim com menor chance de pneumonia no ps-operatrio (Odds ratio = 0,975. IC 95%:
0,442-2,152), bem como menor chance de complicaes gerais aps o procedimento (tabela
02).
Ao considerar-se o tempo de uso prvio do cateter nasoenteral, se maior ou menor
que 06 semanas de durao, verificou-se que o seu uso prolongado est associado com o
aumento da incidncia de pneumonia no ps-operatrio. Em comparao com quem tm
pouco tempo de uso, os pacientes que utilizaram previamente cateter nasoenteral por mais de
5 semanas parece aumentar a chance de se desenvolver pneumonias aps a gastrostomia em
aproximadamente 9,5%. Contudo, o mesmo no se pode dizer com relao ao ndice de
complicaes gerais e o grau de desnutrio do paciente, visto que no houve nenhuma
correlao estatisticamente significativa.
Por fim, se considerarmos a desnutrio como varivel independente a
correlacionarmos com o ndice geral de complicaes e a taxa de pneumonia ps-operatria
destacam-se correlaes significativas para ambas as situaes, de modo que o paciente
desnutrido tem maior chance de desenvolver complicaes e pneumonias, com um aumento
da chance em 8,8% e 4,3%, respectivamente.

Table 01: Descritives study data.
Variable N %
Idade
At 81 anos 87 53,0
Aps 81 anos 77 47,0
Sexo
Feminino 100 58,1
Masculino 72 41,9
Afeco de Base
Da. Degenerativa Crnica 66 38,4
Seq. Da. Encfalo Vascular 97 56,4
CA do SNC 9 5,2
Presena de CNE
Sim 112 84,2
< 06 semanas 58 59,8
> 06 semanas 39 40,2
No 21 15,8
Grau de Desnutrio
Desnutrido 59 51,3
Eutrfico 56 48,7
Pneumonia de repetio
No 64 58,7
Sim 45 41,3
Complicaes Ps-Operatrias
Sim 25 14,6
No 146 85,4

Table 02: resultados
estatsticos.

Complicaes Pneumonia no ps-op Desnutrio
Sim (%) No (%) P / F* OR (IC 95%) Sim (%) No (%) P / F* OR (IC 95%) Sim (%) No (%) P / F* OR (IC 95%)
Idade p = 0,007 0,963 p = 0,004 0,975 p = 0,06 -
> 81 a 11 (14,5) 65 (85,5) (0,404-2,298) 19 (38,8) 30 (61,2) (0,442-2, 152) 27 (54,0) 23 (46,0)
< 81 a 13 (14,9) 74 (85,1) 21 (38,2) 34 (61,8) 31 (51,7) 29 (48,3)
Durao de CNE p = 1,843 - p = 0,033 1,095 p = 0,542 -
> 06 sem. 4 (10,3) 35 (89,7) 12 (40,0) 18 (60,0) (0,408-2,940) 16 (53,3) 14 (46,7)
< 06 sem. 12 (20,7) 46 (79,3) 14 (37,8) 23 (62,2) 15 (44,1) 19 (55,9)
Desnutrio p = 0,028 1,088 p = 0,008 1,043 - -
Sim 10 (17,2) 48 (82,8) (0,406-2,917) 17 (39,5) 26 (60,5) (0,425-2,557) - -
No 9 (16,1) 47 (83,9) 15 (40,5) 22 (59,5) - -
*.: p = Qui-quadrado de Pearson.


Discusso:

As comorbidades clnicas do paciente so vitais para determinar a indicao e o
momento de insero para realizao da gastrostomia. importante reconhecer que alguns
pacientes so demasiadamente frgeis sedao necessria para a endoscopia,
particularmente naqueles pacientes com insuficincia respiratria grave. Uma contra-
indicao absoluta da GEP a incapacidade de aproximar a parede anterior do estmago
parede abdominal. Resseco gstrica prvia, ascite, hepatomegalia e obesidade so algumas
condies que podem impedir transiluminao gstrica e colocao de cateteres. Alimentao
por cateter de gastrostomia no deve ser utilizada quando houver obstruo gastrointestinal.
Contra-indicaes relativas GEP incluem neoplasias, doenas inflamatrias e infiltrativas do
estmago e paredes abdominais
6
.
A Gastrostomia Endoscpica Percutnea (GEP) estabeleceu-se como uma tcnica eficaz
na obteno de uma via de acesso para nutrio enteral, contendo baixos ndices de
complicaes, caso a mesma seja realizada atravs de tcnica correta e medidas adequadas de
controle de infeco, com seleo adequada do paciente e seguimento adequado.
As suas complicaes so mais provveis de ocorrer em pacientes idosos com
comorbidades, particularmente aqueles com um processo infeccioso ou que tm uma histria
de broncoaspirao
11
, segundo a maioria dos estudos. As complicaes da GEP so divididas
em complicaes menores infeco de stio cirrgico, vazamento perisonda, sangramento
local, lcera gstrica ou cutnea, pneumoperitneo, leo paraltico temporrio, obstruo de
piloro e maiores fasciite necrotizante, buried bumper syndrome, fstulas, retirada acidental
do cateter, parada crdio-respiratria.
No nosso estudo, a insero precoce do cateter de gastrostomia no teve relao com
as complicaes do procedimento, mas tambm, conclumos que a presena ou a durao do
cateter nasoenteral prvio no teve associao alguma com a desnutrio dos nossos
pacientes. Um resultado consoante ao de um recente estudo americano onde mostrou-se que
a insero precoce do cateter de gastrostomia no alterou o nmero de internaes por
causas nutricionais. Contudo o mesmo ressalta que a realizao de GEP precoce diminui
significativamente a percentagem de perda de peso
12
. Somado a disso, constatamos que o uso
prolongado do CNE est significativamente associado ao aumento da chance de pneumonias
no ps-operatrio, possivelmente uma conseqncia no do procedimento diretamente, mas
da maior chance de microaspiraes no paciente disfgico por um perodo de tempo suficiente
para a fisiopatologia da pneumonia ocorrer, independente do procedimento.
Assim, encurtar o tempo de uso dos cateteres nasoenterais pode ser uma alternativa
na diminuio da incidncia de pneumonias, como visto num interessante estudo koreano
onde a GEP diminuiu o refluxo gastroesofgico dos pacientes, atenuando uma das bases
fisiopatolgicas da microaspirao
13
, alm de controlar a pesa de peso, o que prolonga a
eficcia do sistema imunolgico.
Diante disso, fica clara a idia de que a desnutrio interfere diretamente na evoluo
do paciente, sendo que no nosso trabalho, aumentou as chances tanto de pneumonias no ps-
operatrio, quanto de complicaes em geral. A desnutrio fator to importante que pode
influenciar na chance de bito, como analisou um grupo sueco-londrino, onde baixos valores
de albumina srica, principalmente associados a altos valores de protena C reativa, esto
associados independentemente com o aumento do risco de mortalidade nos 30 dias ps-
PEG
14
.
As taxas de complicaes menores e maiores encontradas em nosso estudo so
similares as dispostas na literatura. Em um relatrio de 314 pacientes, constatou-se que 13%
tiveram complicaes menores, das quais podem incluir infeco de stio cirrgico,
deslocamento, vazamento peri-sonda. No mesmo estudo 3% dos pacientes tiveram
complicaes maiores, incluindo a perfurao gstrica, sangramento gstrico e
desenvolvimento de hematoma
15
. Em estudo mais recente, as complicaes maiores
emergiram em 3% a 4%, enquanto que as complicaes menores, que so mais comuns,
ocorrem em 7% a 20% dos pacientes
16
, demonstrando compatibilidade com os nossos dados.
Em relao a Buried Bumper Syndrome obtivemos ndices menores que a literatura
oriental, que obteve 8,8% dessa complicao
17
.
Quanto a Infeco de stio cirrgico (ISC), essa tem maior probabilidade de ocorrer
quando o cateter de gastrostomia colocado atravs de um campo de procedimento
contaminado ou com uma tcnica errada em pacientes debilitados e naqueles que no
receberam profilaxia antibitica
18
. As cepas de Staphylococcus aureus resistentes tm surgido
como uma importante causa de ISC em alguns centros
19
; entretanto, em nosso estudo as cepas
de Pseudomonas aeruginosa foram as mais prevalentes. Complicaes infecciosas fngicas
relacionadas GEP podem ocorrer, embora muito menos frequente do que as complicaes
infecciosas bacterianas. Estes incluem fungos de celulite periestomal, peritonite por Cndida e
abscessos intra-abdominal
20
.
No tocante a retirada acidental do cateter de gastrostomia, uma complicao comum
que geralmente ocorre em paciente agressivo ou confuso que ocasionalmente puxa o cateter.
Os cateteres que forem removidos nas primeiras quatro semanas aps o procedimento, no
devem ser recolocados cegamente beira-do-leito, porque o trato cirrgico pode no ter
amadurecido suficientemente entre a parede abdominal e a parede gstrica, deixando um
stio na parede gstrica. Se ocorrer retirada acidental precoce, o paciente deve ser levado
novamente ao centro cirrgico para realizao de nova endoscopia e passagem de novo
cateter pelo mesmo stio.
J a rara Buried Bumper Syndrome uma consequncia de longo prazo decorrente da
compresso excessiva do mbolo externo do cateter de gastrostomia na parede abdominal
21
.
O mbolo interno causa eroso da parede gstrica, promovendo dor e incapacidade de
nutrio pelo cateter. O diagnstico pode ser confirmado pela endoscopia, que vai mostrar o
bumper interno enterrado na mucosa gstrica. Nos nossos pacientes, buried bumper
syndrome ocorrereu em 04 casos de complicaes maiores, todos com sucesso na terapia
instituda.
Outra constatao interessante foi a anlise da nossa taxa de bito em at 30 dias
(1,75%) em relao a outras referncias. Vemos que a mesma apresenta valores menores do
que os 5% encontrados em um estudo recente (n=931)
22
ou compatveis com outros estudos
os quais apontam taxas prximas a 2%
23
. No existe uma relao direta da mortalidade com o
uso da GEP, e sim com a presena de co-morbidades dos pacientes
24
.
Todavia, a deficincia na captao de dados referentes s variveis desse estudo foi
um fator limitante, visto que h uma significativa falta de informaes registradas nos
pronturios mdicos. A incidncia de pneumonia ps-operatria foi a varivel com menos
informao, perdendo-se 36,6% dos dados.
Mesmo assim, a falta de informao com relao ao estado nutricional foi de 33,1%,
dados condizentes com a literatura nacional e sulamericana, onde o IBRANUTRI mostra apenas
18,8% dos pacientes avaliados nutricionalmente
25
e o ELAN com menos de 25% dos casos
26
. O
maior nmero de registros no nosso estudo provavelmente se deve ao fato de nossa equipe
ser especializada em nutrio teraputica.

Concluso:

Faz-se importante ressaltar que o nmero de pacientes operados por uma nica
equipe e analisados em nosso estudo (n=172) foi um dos maiores encontrados, at o
momento, em toda a literatura internacional, endossando o impacto das nossas anlises
preliminares em mbito mundial.
Por fim, conclumos que as taxas de complicaes da GEP no nosso servio so
condizentes com a literatura, confirmando a eficcia e seguridade da GEP no suporte
nutricional enteral dos pacientes, em detrimento de outras formas de nutrio enteral e
parenteral, sendo que a presena de desnutrio aumentou o risco do desenvolvimento de
complicaes, enquanto o uso do cateter de nutrio nasoenteral por mais de 05 semanas
aumentou as chances de pneumonias no ps-operatrio.




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