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2014;11(54):3252-7
Protocolo de sospecha de parasitosis
N. Corominas Martnez, A. Prez Sez, J.L. Rodrguez Garca y R. Cordero Bernab
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Resumen
La parasitosis es una enfermedad infecciosa causada por grmenes del tipo protozoos y helmintos.
En la actualidad, el conocimiento y estudio de estas afecciones es cada vez ms importante, ya
que su prevalencia ha ido en aumento debido a factores como la inmigracin y los viajes a reas
tropicales. Para su sospecha y correcta orientacin del diagnstico, es muy importante el contexto
clnico-epidemiolgico del paciente, ya que, aunque algunos de estos parsitos causan un tipo de
afectacin caracterstica, en la mayora de los casos nos encontramos con manifestaciones clni-
cas o sndromes inespecficos. En la analtica sangunea, podemos encontrar tambin datos que
nos guen, como lo es la eosinofilia, que hace ms frecuente la posibilidad de que se trate de una
infestacin por estos grmenes, siendo ms frecuente en el contexto de la helmintiasis. Su diag-
nstico, en la actualidad, se basa en el examen microscpico de las muestras. El coprocultivo es
una de las tcnicas ms utilizadas, debido a la gran variedad de parsitos intestinales que existen,
siendo el futuro inmediato los mtodos de deteccin inmunolgica de antgenos parasitarios.
Abstract
Suspected parasitosis
Parasitosis is an infectious disease caused by protozoan and helminth-like germs. Greater
understanding and study of this condition is increasingly important because of its growing
prevalence due to factors such as immigration and travel to tropical areas. The patients clinical-
epidemiological context is very important when suspecting the disease and in properly guiding the
diagnosis, because although some of these parasites cause a characteristic type of disorder, in
most cases the clinical manifestations and syndromes are nonspecific. Blood tests can also
provide data to help guide us. Eosinophilia, for example, increases the likelihood that the patient
has a colonization by these germs, a condition that is more frequent in the context of helminthiasis.
At present, the diagnosis based on microscopic examination of samples. Stool cultures are one of
the most widely used techniques due to the considerable variety of intestinal parasites, with
immunologic detection methods for parasite antigens in the immediate future.
Palabras Clave:
- Parasitosis
- Protozoos
- Helmintos
- Diagnstico
- Eosinofilia
Keywords:
- Parasitosis
- Protozoa
- Helminths
- Diagnosis
- Eosinophilia
Introduccin
El trmino parasitosis hace referencia a la infeccin por uno
de los dos grandes grupos de parsitos que existen: protozoos
y metazoos o helmintos.
La clave para el reconocimiento de este tipo de infeccio-
nes es el conocimiento tanto de los factores de riesgo epi-
demiolgicos, como de la distribucin geogrfica y la clni-
ca que producen. En Espaa, la prevalencia de estas
enfermedades ha ido en aumento en los ltimos aos debi-
do a la inmigracin y a la realizacin de viajes a reas tropi-
cales.
En la tabla 1 se muestra una clasificacin de las distintas
parasitosis con sus principales mtodos diagnsticos
1
.
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PROTOCOLO DE SOSPECHA DE PARASITOSIS
En estos casos es aconsejable realizar un estudio copropara-
sitario para la deteccin de protozoos intestinales, para lo
cual se recomienda recoger un mnimo de 3 muestras, obte-
nidas preferentemente en das alternos debido a la emisin
intermitente de formas parasitarias.
Para la realizacin del mismo es necesario un perodo de
48 horas sin consumo de frutas, verduras y grasas, recogien-
do las muestras para su estudio en fresco y con tinciones es-
pecficas (preparacin con solucin salina y yodada, tincin
con azul de metileno o tincin de Kinyoun)
2
.
Sujeto con manifestaciones clnicas
El diagnstico diferencial de una fiebre sin foco es muy am-
plio e incluye a muchas posibles entidades y/o infecciones.
Sin embargo, en un paciente con fiebre importada tenemos
siempre que sospechar una posible infeccin por parsitos,
siendo ms frecuente que sea debido a una infeccin por pro-
tozoos que por helmintos. La presencia de fiebre sin foco
Sospecha clnica y diagnstica
de la protozoosis
La protozoosis debe sospecharse en dos contextos diferentes:
a) en sujetos asintomticos, normalmente inmunodeprimi-
dos, viajeros de larga estancia o inmigrantes; b) en enfermos
que presentan manifestaciones clnico-biolgicas especficas
(fig. 1).
Sujeto asintomtico
En el caso de encontrarnos ante un paciente asintomtico, no
se deben realizar estudios complementarios, salvo en el caso
de que se tratara de un paciente infectado por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) en tratamiento con corti-
coides que tenga un proceso neoplsico o con cualquier otro
tipo de inmunodepresin, as como en el sujeto que ha teni-
do una estancia prolongada en un pas en vas de desarrollo.
TABLA 1
Parasitosis ms frecuentes en la clnica y principales pruebas para su diagnstico
Grupo Subgrupo Gnero
Especies ms
frecuentes
Pruebas diagnsticas
Protozoos Amebas Entamoeba E. histolitica Examen directo de las heces -PCR-. Serologa
E. gingivalis Frotis de placa dental para deteccin de trofozoitos
E. castellani Raspado corneal. Tincin Giemsa-Tricomonico
Flagelados Giardia G. duodenalis
Frotis fecal para deteccin de trofozoitos
G. lamblia
Trichomona T. vaginalis Examen flujo vaginal en fresco al microscopio. Tincin de Papanicolau
Tripanosomas T. cruzi Deteccin parsito en muestras sangre fresca anticoagulada
Tincin de Giemsa
T. brucei Tincin de sangre perifrica, LCR, biopsia ganglionar. Serologa
Leishmania L. infantum
Tincin de Giemsa y/o Romanowsky. Prueba de Montenegro
L. donovani
Coccidios Cryptosporidium C. hominis
Examen de heces en busca de ooquistes. PCR
C. parvum
Toxoplasma T. gondii Serologa. PCR
Isospora I. belli Examen directo de heces. Tincin Ziehl-Neelsen
Esporozoarios Plasmodium P. falciparum Frotis y gota gruesa en sangre fresca. Tincin Giemsa y Field
PCR. Antgenos parasitarios
Helmintos Cestodos Echinococcus E. granoulous Coproantgenos por ELISA
Taenia T. saginata
Examen directo de las heces
T. solium
Trematodos Schistosoma S. mansoni
Deteccin de huevos en heces, orina o biopsia de recto (extendido en grueso de Kato)
S. haematobium
Fasciola F. heptica Huevos en heces o bilis. Serologa
Nematodos Enterobius E. vermicularis Test de Graham
Trichuris T. trichura Estudios coproparasitarios de concentracin para deteccin de larvas (Kato, Stoll)
Ancylostoma A. duodenale Examen parasitolgico directo. Mtodo de Willis, Kato, o de Stoll
Necator N. americanus Examen microscpico directo de las heces. Tcnica de sedimentacin con etilacetato de
formalina
Ascaris A. lumbricoides Estudio coproparasitario
Strongyloides S. stercolaris Pruebas especficas de enriquecimiento por migracin-cultivo de larvas
Trichinella spp. T. spiralis Prueba cutnea de Bachman. Serologa. Biopsia muscular
Toxocara T. canis Deteccin de larvas en tejidos infectados. ELISA
Anisakis A. simplex Endoscopia digestiva alta
Loa L. loa Deteccin de microfilarias en sangre diurna. PCR
LCR: lquido cefaloraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Cuando hay afectacin renal debe plantearse el diagns-
tico diferencial entre el Plasmodium malariae y falciparum,
Leishmania donovani, Trypanosoma brucei, Babesia y Toxoplasma
gondii.
La afectacin osteoarticular suele darse en forma de po-
liartralgias y se observa, sobre todo, en pacientes inmunode-
primidos afectados por la enfermedad de Chagas, aunque se
trata de una manifestacin poco frecuente.
Criterios de sospecha clnica
y diagnstica de helmintiasis
De modo similar a lo que ocurre en las protozoosis, en las
helmintiasis existen dos contextos clnicos a valorar: el sujeto
asintomtico y el paciente con manifestaciones clnicas con-
cretas. Su diagnstico en la actualidad se basa principalmen-
te en el examen microscpico de las muestras; sin embargo,
el futuro inmediato en el diagnstico de estos parsitos est
orientado a los mtodos de deteccin inmunolgica de ant-
genos parasitarios
7
(fig. 1.)
Sujeto asintomtico
En general, la mayora de los individuos infectados por hel-
mintos tienen una carga parasitaria baja y se encuentran asin-
tomticos. En muchas ocasiones, el nico dato inicial para el
diagnstico puede ser la presencia de eosinofilia en la anal-
tica. En el contexto del estudio de la eosinofilia se recomien-
da realizar un estudio coproparasitario, lo cual permitira la
deteccin de helmintos intestinales. En el paciente con in-
feccin por el VIH es imprescindible descartar una posible
infeccin por Strongyloides spp. debido a su alta frecuencia
1
.
Sujeto con manifestaciones clnicas
La principal causa de diarrea persistente en el contexto de
una parasitosis son las protozoosis; sin embargo, dentro
de los helmintos cabe destacar Strongyloides spp., Anisakis
spp., Taenia saginata y, con menor frecuencia, el Trichuri tri-
chura y Trichinella spiralias como posibles causantes de dia-
rrea. El procedimiento diagnstico de eleccin es el estudio
coproparasitario de las heces, incluyendo pruebas especficas
para deteccin de Strongyloides, como es el enriquecimiento
por migracin-cultivo de larvas
8
y, ocasionalmente, la reali-
zacin de una endoscopia digestiva alta que nos va a servir
para realizar principalmente el diagnstico de anisakiasis
7
.
Como causa de afectacin esofgica destaca Trichinella
spp., que puede ocasionar disfagia como consecuencia de la
miositis, la tumefaccin y la debilidad muscular que produce
9
.
Un sntoma gua muy tpico de helmintiasis es el prurito
anal, cuya presencia debe hacer sospechar una infeccin por
Enterobuis vermicularis. La prueba diagnstica de eleccin es
el test de Graham, para lo cual se deben recoger 3 muestras
de heces de tres das consecutivos.
En las helmintiasis el dato analtico principal es la pre-
sencia de eosinofilia, mientras que es raro encontrarlo en las
aparente debe hacer pensar principalmente en una malaria y,
en menor medida, en una posible babesiasis o una leishma-
niosis visceral. Para el diagnstico es necesario realizar un
frotis sanguneo, una gota gruesa, la determinacin de ant-
genos en orina y solicitar estudios serolgicos
2
.
En presencia de diarrea hay que descartar la posibilidad
de que se trate de una infeccin por Giardia duodenalis, Cryp-
tosporidium spp., Microsporidios, Isospora belli, Entamoeba hysto-
litica y Cyclospora cayetanensis. El estudio coproparasitario y la
deteccin de antgenos parasitarios en heces son las pruebas
complementarias de eleccin para su diagnstico
3
.
La afectacin hepatoesplnica puede seguir tres patro-
nes: una afectacin focal, en la que debe descartarse una in-
feccin por E. hystolitica mediante estudios de imagen, tcni-
cas de deteccin antignica y/o serolgicas; una afectacin
difusa, en la que debemos pensar como principales posibili-
dades en la malaria, la leishmaniosis visceral y la tripanoso-
miasis africana y, por ltimo, puede haber una afectacin
colestsica, la cual orientara a una infeccin por Cryptospori-
dium spp., sobre todo si se tratase de un paciente con infec-
cin por el VIH o con otro tipo de inmunodepresin. El
estudio coproparasitario y la deteccin de parsitos en mues-
tras de la va biliar obtenida mediante el aspirado de la bilis
nos permitiran llegar al diagnstico
4
.
La presencia de disfagia y/o estreimiento debe hacer
sospechar principalmente una enfermedad de Chagas, la cual
en un estadio avanzado puede cursar con el desarrollo de un
megaesfago, lo que provocara una clnica de disfagia y/o
odinofagia. A esto se le puede asociar el desarrollo de un
megacolon que va a provocar una alteracin del hbito intes-
tinal
5
.
Ante un paciente con clnica de afectacin cardaca tene-
mos que sospechar una posible enfermedad de Chagas, pues-
to que es frecuente que pueda producir miocarditis y/o de-
rrame pericrdico. Sin embargo, dentro del diagnstico
diferencial debemos incluir tambin la toxoplasmosis, puesto
que tambin puede cursar con miocarditis
6
.
En un paciente con infeccin por el VIH que presenta
clnica respiratoria y que haya realizado viajes al exterior hay
que tener presente la opcin de una posible infeccin por
Toxoplasma gondii, principalmente si el paciente presenta ade-
nopatas perifricas
6
. Otras parasitosis asociadas con la pre-
sencia de adenopatas son la leishmaniosis, para la cual la
visualizacin de amastigotes en mdula sea o piel, la detec-
cin de antgenos en orina, las pruebas serolgicas y la reac-
cin en cadena de la polimerasa (PCR) permitirn el diag-
nstico, y la tripanosomiasis africana, para cuyo diagnstico
nos basamos en la visualizacin de tripomastigotes en sangre,
en ganglios linfticos o en lquido cefalorraqudeo
6
.
La afectacin parasitaria ms frecuente del sistema ner-
vioso central es debida a la toxoplasmosis cerebral, principal-
mente en los pacientes con infeccin por el VIH. Otra posi-
ble manifestacin neurolgica es la meningitis o encefalitis
secundaria a una tripanosomiasis africana y, ms raramente,
por amebas de vida libre.
Entre los protozoos que con ms frecuencia producen
lesiones cutneas tenemos que tener en cuenta la leishma-
niosis, la enfermedad de Chagas y la tripanosomiasis afri-
cana.
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PROTOCOLO DE SOSPECHA DE PARASITOSIS
Aunque la anemia no es un signo tpico en este tipo de
parsitos, se debe tener en cuenta Diphylobotrium latum como
causa de una anemia macroctica debido al dficit de vitami-
na B
12
que puede producir, y Necator americanus y Anchylosto-
ma como posibles causantes de una anemia ferropnica
5
.
Existen varios cuadros clnicos de la regin faringo-larin-
go-traqueal que pueden estar relacionados con los helmin-
tos. Los principales causantes son: Singamosis que es una
nematodosis que se adquiere al consumir verduras contami-
protozoosis. Ante una eosinofilia se debe solicitar un estudio
coproparasitario, emplear tcnicas especficas para la detec-
cin de Strongyloides spp., y un estudio serolgico para Schis-
tosoma spp
1
. La clnica acompaante orienta en muchas oca-
siones hacia parsitos concretos; as, por ejemplo, cuando se
acompaa de linfedema y prurito debemos sospechar una
posible filariasis; si existe elevacin de la creatincinasa (CPK),
hay que valorar una posible triquinelosis, cuya larva asienta
en el msculo produciendo rabdomiolisis y mialgias intensas.
Fig. 1.
Principales manifestaciones clnicas de las parasitosis (Contina).
En color verde los protozoos y en color rosa los helmintos.
Plasmodium
Babesia
Leishmaniosis visceral
Strongyloides spp: dolor abdominal, vmitos, diarrea y urticaria
Ascaris spp.
Trichinella spp.: mialgias
Fiebre sin foco
Eosinofilia: Isospora belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis
Anemia normoctica: Plasmodium
Eosinofilia: dato analtico principal en las helmintiasis
Anemia dficit de vitamina 12: Diphylobotrium latum
Giardia duodenalis, Cryptosporidiium, Isospora belli, Entamoeba
histolitica, Ciclospora cayatenensis: diarrea y/o esteatorrea
Trypanosoma cruzi: disfagia
Strongyloides spp.: diarrea, dolor abdominal y vmitos
Anisakis spp.: dolor abdominal, nuseas y vmitos
Taenia saginata, Y. solium: asintomticos o molestias abdominales
Trichuris trichura: diarrea sanguinolenta
Trichinella spiralis: lesin esofgica (miosiits)
Ascaris lumbricoides: obstruccin intestinal
Schistosoma: estenosis intestinal, apendicitis
Alteraciones hematolgicas
Aparato digestivo
Toxoplasma gondii: encefalitis
Tripanosoma bruzei: letargia y coma
Amebas de vida libre
Echinococcus granulosus: quistes hidatdicos cerebrales
Cisticercosis: lesin focal enceflica
S. japonicum: encefalopata
Gnatostoma spinigerum: lesin cerebral y/o medular
Paragonimus: lesin cerebral focal
Schistosoma mansoni: lesin medular
Sistema nervioso
Tripanosoma cruzi: miocarditis
Entamoeba hystolitica: pericarditis
Echinococcus spp.: quistes miocrdicos
Cisticercosis: insuficiencia cardiaca
Trichinella: insuficiencia cardiaca
Lesiones cardiacas
Parasitosis. Principales manifestaciones clnicas y diagnstico diferencial
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
y a Triquinelosis que pueden dan lugar a una clnica de insufi-
ciencia cardaca.
En cuanto al sistema respiratorio, la eosinofilia y el pa-
trn pulmonar pueden orientar a la presencia de una helmin-
tiasis, salvo en el caso de Strongyloides que no suele conllevar
eosinofilia. La asociacin de hipertensin pulmonar y un
patrn miliar sugiere una esquistosomiasis crnica, y si la
afectacin es predominantemente pleural, se debe descartar
una paragonimiasis. Si tenemos una neumona bilateral en
nadas y puede causar una traquetis acompaada de dificul-
tad respiratoria y Fasciola heptica que puede producir edema
larngeo y farngeo, dando una clnica de odinofagia, llegan-
do incluso a ocasionar una obstruccin de la va area
10
.
No es muy frecuente que los helmintos produzcan afec-
tacin cardaca. Sin embargo, hay casos descritos en la litera-
tura de clnica cardaca producidos por estos parsitos, prin-
cipalmente por Equinococcus spp., el cual puede producir
quistes en el miocardio ventricular, o secundaria a Cisticercosis
E. hystolitica, Cryptosporidium: patrn focal
Plasmodium, Leishmania (hepatomegalia), tripanosoma: patrn difuso
Leishmaniosis visceral
Hidatidosis, Toxocara spp.: colestasis e ictericia
Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, Opirtorchis viverrini: lesiones focales
Trichinella spp.: mialgias
Lesiones hepticas
Acantamoeba: queratitis en portadores de lentes de contacto
Toxocara spp.: endoftalmitis y granulomas
Onchocerca volvulus: afectacin del polo ocular anterior, ceguera
Loa loa: afectacin conjuntival
Trichinella spp.: mialgias
Tricomona vaginalis: leucorrea y/o uretritis
Schistosoma haematobium: hematuria, litiasis
Filariosis linftica: quiluria
Alteraciones oftlmicas
Lesiones genitourinarias
Tripanosoma cruzi: signo de Romaa
Tripanosoma brucei: chancro de inoculacin
Leishmania: lceras y necrosis
Leishmaniosis visceral
Strongyloides stercolaris: larva cutnea currens
Anchylostoma, Gnatostoma spinigerum: larva cutnea migrans
Schistosoma spp.: dermatosis
Krichinella spiralis: exantema
Onchocerca volvulus: ndulos subcutneos
Loa loa: edema de calabar
enterobius vermicularis: prurito anal (test de Graham)
Alteraciones dermatolgicas
Parasitosis. Principales manifestaciones clnicas y diagnstico diferencial
Fig. 1.
Continuacin.
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PROTOCOLO DE SOSPECHA DE PARASITOSIS
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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un paciente que ha recibido corticoterapia, debe valorarse
entre el diagnstico diferencial una posible infeccin por
Strongyloides spp. El sndrome de Leffler consiste en la pre-
sencia de infiltrados pulmonares asociados a eosinofilia, y
suele ser secundario a Ascaris lumbricoides, Strongyloides sterco-
ralis, Ancylostoma duodenale y Necator americanus
5
.
Las helmintiasis pueden producir afectacin en el siste-
ma nervioso a varios niveles. La presencia de lesiones focales
en los hemisferios cerebrales en ausencia de fiebre sugiere
una cisticercosis por Taenia solium y algunas especies de
Schistosoma y Paragonimus. La mielopata es poco frecuente, si
bien su presencia debe hacer sospechar una infeccin por
Schistosoma mansoni, Gnathostomosis y Angiostrongylus canto-
nensis
7
.
Las lesiones cutneas son un motivo de consulta frecuen-
te en el viajero, y entre los principales helmintos que pueden
producirlo se encuentran Ancylostoma caninum y Ancylostoma
brazilensis, produciendo la conocida como larva cutnea mi-
grans. Otras manifestaciones clnicas producidas por helmin-
tos son la larva cutnea currens, secundaria a la infeccin por
Strongyloides stercolaris y Strongyloides fuelleborni, y la dermato-
sis por Schistosomas spp
11
.
La afectacin de las vas urinarias suele deberse a dos ti-
pos de helmintos: S. haematobium que puede producir litiasis
y estenosis ureteral, habindose descrito incluso casos de ma-
sas intravesicales secundarias a dicho helminto y las filarias,
las cuales pueden producir quiluria por la afectacin de los
vasos linfticos a nivel ureterovesical.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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