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PATHOLOGIE NON
TRAUMATIQUE DU
RACHIS
Ph. GILLET
PATHOLOGIES NON TRAUMATIQUES
Dgnratif
Hernie discale
Discopathie . => discarthrose
Arthrose facettaire postrieure
Instabilit du segment mobile
Rtrolisthsis et antlisthsis
Subluxation rotatoire
Scoliose
Stnose du canal lombaire et
cervical
Dformations rachidiennes
Plan frontal : scolioses
Plan sagittal : cyphoses
Spondylolyse et
spondylolisthsis isthmique
Tumeurs
Bnignes
Malignes
Primitives
Mtastases
Infections
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1. Pathologie dgnrative
Discopathies
Discarthrose
Arthrose facettaire
Stnose canalaire
Scolioses dgnratives
Hernies discales
Pathologie dgnrative
Hernie discale
Discopathie . => discarthrose
Arthrose facettaire postrieure
Instabilit du segment mobile
Rtrolisthsis et antlisthsis
Subluxation rotatoire
Scoliose
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Le segment mobile : soumis la dgnrescence
par vieillissement et contraintes rptes
En avant
Ligament vertbral
commun antrieur
Disque
Ligament vertbral
commun postrieur
En arrire
Massifs articulaires et
capsules articulaires
Ligaments jaunes,
interpineux,
surpineux
Dgradation du segment mobile
Pincement discal
Dgradation
cartilage facettes
Rtrolisthsis
Ostophytose
Instabilit
(=>) restabilisation
Stnose du canal
vertbral
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Dicopathies au stade prradiologique
Aspect Rx banal
IRM (T2) :
Seuls L4L5 et L5S1
prsentent un signal
satisfaisant (mais petite
protrusion L5S1)
De D11 L4 : dshydratation
discale et en L2L3 protrusion
discale sous-ligamentaire
Signes de Modic aux angles
antrosuprieurs des corps
vertbraux de L2 L5
IRM, squence T2
Signal apparemment
satisfaisant en L5S1
mais protrusion discale
Signal altr mais encore
bitonal en L3L4 et
protrusion discale sous-
ligamentaire avec
hypersignal postrieur
Disque noir et HD sous
ligamentaire en L4L5,
signes de Modic au
niveau des plateaux
vertbraux adjacents
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Discopathie
Pincement discal plus
ou moins svre, pas
encore dostophytes
Possibilit de
rtrolisthsis ou
dantlisthsis, de
subluxation rotatoire
Potentiellement plus
instable que
lorsquil existe des
ostophytes
Discarthrose
Discarthrose L1L2
Discopathie avec bauche de
rtrolisthsis L2L3 (pente
postrieure)
Discopathie sans dsalignement
sagittal L3L4 (disque
horizontal)
Discopathie avec antlisthsis
L4L5 (pente antrieure)
entranant une stnose du canal
lombaire
Discopathie avec lger
antlisthsis L5S1
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Amorce de la pathologie dgnrative
Dshydratation progressive du disque entranant une
dgradation de ses facults mcaniques
Les premiers signes en imagerie se refltent sur lIRM (trs
sensible la richesse en eau des tissus) en squence T2
(liquide cphalorachidien blanc) : disque noir
Il peut exister des signes ddme des plateaux vertbraux
adjacents (signes de Modic), ce qui est un indice de
gravit au sens symptomatologie douloureuse
Sur les radiographies standard, la discopathie se marque par
une diminution progressive de la hauteur discale
A ces stades, on parle de discopathie (= maladie du
disque)
La dgradation des qualits mcaniques du segment
mobile peut tre responsable de douleurs rachidiennes
Discarthrose
La discarthrose nest quun stade plus volu de la pathologie
discale dgnrative
Par dfinition, il existe des ostophytes en plus du pincement
discal plus ou moins important
Cest un diagnostic dj pos sur les radiographies standards
En cas dimportante perte de hauteur de lespace discal et en
particulier en cas de lsions pluritages, il peut y avoir une perte
de la lordose lombaire voire une vritable cyphose lombaire
Sur le plan de la symptomatologie, une discarthrose nest pas
ncessairement plus douloureuse quune simple discopathie,
au contraire, la stabilit que procurent les ostophytes et le
pincement discal important peuvent attnuer les douleurs
rachidiennes
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Lsions dgnratives facettaires
Les articulations zygapophysaires
postrieures sont de type synovial, elles
peuvent donc prsenter des lsions
dgnratives du mme type que les
autres articulations synoviales :
dgradation du cartilage hyalin, en
particulier lie aux contraintes imposes
sur ces articulations
Le plus souvent, larthrose facettaire
va de pair avec la dgnrescence discale
Nanmoins, il existe des situations o larthrose facettaire
postrieure peut prdominer, par exemple : en cas dimportante
hyperlordose, lexcs des contraintes au niveau de larc postrieur
peut conduire une arthrose facettaire alors que la hauteur discale
est prserve
Lsions dgnratives et instabilit
Laltration du segment mobile (disque et
articulations postrieures) peut conduire une
instabilit mcanique, cest ce qui permet de justifier
dans un nombre restreint de cas une intervention
chirurgicale de stabilisation : une arthrodse (voir
techniques plus loin)
Il existe deux types dinstabilit :
Vritable hypermobilit du segment mobile avec dfaut
dalignement intervertbral (macroinstabilit ?)
Absence dinstabilit vraie mais impossibilit pour le
segment mobile de faire son travail sans symptomatologie
douloureuse ; le terme est impropre mais est consacr par
lusage faute de mieux (microinstabilit ?)
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Types dinstabilit
Retrolisthsis : cest la plus banale, la direction
des facettes articulaires postrieures est telle que
lorsquil existe un pincement discal, la vertbre
sus-jacente a naturellement tendance tre
attire un peu vers larrire, il ny a donc pas de
vritable instabilit dans ce cas
Antlisthsis
Subluxation rotatoire
Scoliose
Types dinstabilit
Retrolisthsis
Antlisthsis : si lespace discal devient potentiellement
instable et quil existe galement un amincissement des
cartilages hyalins au niveau des articulations
postrieures, il se dveloppe une vraie instabilit antro-
postrieure ; si le disque une pente vers lavant et le
bas (L4L5, L5S1, plus rarement L3L4), la vertbre sus-
jacente au segment mobile instable se dplace vers
lavant. Lantlisthsis traduit une instabilit vraie, mais
pas ncessairement volutive.
Subluxation rotatoire
Scoliose
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Types dinstabilit
Retrolisthsis
Antlisthsis
Subluxation rotatoire : instabilit dans le plan
transversal, favorise par laltration de
lespace discal et des massif articulaires,
potentiellement volutif, surtout si le segment
mobile est oblique dans le plan frontal ou
sagittal, en particulier sil existe une scoliose
associe
Scoliose
Types dinstabilit
Scoliose : les lsions dgnratives,
surtout si la destruction du segment mobile
prdomine sur la formation dostophytes
(en particulier chez la femme mnopause),
peuvent conduire une dformation globale
du rachis lombaire dans le plan frontal, il sy
associe souvent une composante cyphotique
(cyphoscoliose) tant donn la perte de
hauteur de plusieurs espaces discaux. Les
scolioses dgnratives ont un potentiel
volutif. De plus, elles peuvent conduire
souvent un dsquilibre global du tronc
trs invalidant (translation latrale de
lensemble du tronc par rapport au bassin)
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Consquences sur les dimensions du canal
vertbral
Les dimensions du canal vertbral peuvent
tre rduites par
Un dbord discal dans le canal et lexistence
dostophytes au niveau du bord postrieur des
plateaux vertbraux lavant
Lhypertrophie ostophytique des facettes
postrieures et lpaississement des ligaments
jaunes larrire
Tout dsalignement vertbral et en particulier
lantlisthsis et la subluxation rotatoire
Conduisant au
Niveau lombaire une stnose du canal lombaire
avec mise ltroit de la queue de cheval
Niveau cervical une mdulopathie
cervicarthrosique
Symptomatologie des stnoses canalaires
Altrations de la sensibilit et de la motricit en aval de
la stnose, douleurs le plus souvent imprcises en
topographie dans les processus progressifs
(contrairement une hernie discale): dysesthsie,
hypoesthsie, fatigabilit des membres (rduction du
primtre de marche : diagnostic diffrentiel avec la
claudication dorigine vasculaire)
Dans les mdulopathies cervicarthrosiques :
hyperrflexie possible
Dans la claudication de la queue de cheval :
hyporflexie possible
Penser lassociation rgulire dune stnose cervicale
et lombaire
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Imagerie des stnoses canalaires
RX : alignement rachidien, images dynamiques possibles (station
debout, flexion extension, latroflexion => met en vidence une
instabilit)
Scan : montre les dimensions du canal mais peut tre faussement
rassurant en cas dinstabilit, tant ralis en dcubitus, une
stnose due un antlisthsis peut disparatre dans les conditions
de ralisation du scan
IRM : mmes avantages que le scan, avec une tude dun
segment anatomique plus large, mais moins facilement accessible
et souffre des mmes dfaut quant labsence dtude de laspect
dynamique
Mylographie : RX avec produit de contraste, sur le plan de
limagerie, offre les images les plus parlantes mais cest un
examen indirect, invasif et nest plus rembours par lINAMI
En pratique : RX + SCAN ou RX + IRM (avec RX dynamiques)
Imagerie des stnoses canalaires, exemples
Scan
normal
Scan montrant
laspect trifoli
car. du CLE
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Imagerie des stnoses canalaires, exemples
Mylographie :
Montre parfaitement limportance de
la stnose en L4L5
Il sagit nanmoins dun examen
indirect, qui ne montre pas la structure
responsable de cette stnose,
linverse du scan et de lIRM
Elle reste indique uniquement si les
autres techniques ne peuvent pas tre
utilises ou sont insuffisantes, par
exemple dans certaines scolioses
dgnratives et lorsquil existe un
matriel ferromagntique
Traitement des stnoses canalaires
La souffrance neurologique constitue la justification du deuxime
type dintervention possible au niveau du rachis : les gestes
dcompressifs
Au niveau lombaire
Laminectomie et facettectomies partielles, fenestrations
(Ralignement vertbral et arthrodse)
(Discectomie)
Au niveau cervical
Corporectomie partielle et discectomie antrieure
(Laminectomie)
Lexrse partielle des structures anatomiques ncessaire la
dcompression peut induire une instabilit ou aggraver une
instabilit prexistantes => une arthrodse, instrumente ou non,
doit donc parfois y tre associe
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Exemple de dcompression par laminectomie
et hmifacettectomie classique
Risque de dstabilisation en
raison de limportance de la
rsection. Exemple dapparition
dune subluxation rotatoire
svre
Exemple de dcompression par fenestrations
tages
Moindre risque de dstabilisation en raison de la
prservation maximale des structures anatomiques
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Interventions stabilisatrices, rle respectif de
lostosynthse et de la greffe osseuse
La stabilit long terme dun ou plusieurs segments
mobiles ne peut tre assure que par une consolidation
osseuse, larthrodse. Celle-ci peut tre effectue au
niveau des arcs postrieurs (AD interarticulaires,
postrolatrales), ou au niveau de lespace discal (AD
intersomatiques, par voie postrieure endocanallaire ou
par voie antrieure trans ou rtropritonale)
Lostosynthse permet dassurer la correction des
dformations lorsque cest ncessaire et assure la
stabilit intervertbrale en attendant la consolidation de
la greffe osseuse. Elle na quun rle temporaire, une
ostosynthse sans greffe osseuse est voue lchec
(revoir les exceptions en traumatologie)
Arthrodses et ostosynthses
Vis
pdiculaires
et greffe
inter-
somatique
Greffe postrolatrale
Greffe antrieure intersomatique
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La place des arthroplasties en chirurgie du
rachis
Larthrodse a au niveau des membres t
supplante par les reconstructions articulaires
Dans ltat actuel des choses , il apparat que le
remplacement discal par une prothse articule
commence trouver une place restreinte dans
larsenal thrapeutique destin traiter les
lsions dgnratives du rachis lombaire et
cervical, il ne sagit pas (encore ?) dune
intervention classique comme une PTH ou une
PTG
Les arthrodses sont bien tolres au niveau du rachis sur le plan fonctionnel en
raison des possibilits de compensation de perte de mobilit par les articulations
voisines, il y a rarement un enraidissement fonctionnel global. Le problme long
terme rside nanmoins dans le surmenage des zones charnires qui peut conduire
au dveloppement de lsions dgnratives leur niveau (=> risque de
prolongation darthrodse), dou lintrt thorique du dveloppement de
techniques de remplacement articulaire
Exemples de cas cliniques justifiant une
thrapeutique chirurgicale en pathologie
dgnrative du rachis cervical et lombaire
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Patiente ge avec dlordose lombaire, scoliose lombaire
dgnrative et stnose du canal vertbral =>
laminectomie, arthrodse postrolatrale pluritage et
ostosynthse corrigeant la scoliose et rtablissement un
bon quilibre sagittal
Patiente jeune, discopathie L5S1 isole, rebelle aux
traitements conservateurs, traite par arthrodse antrieure
(technique combinant cages et greffe iliaque autologue)
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Patiente jeune, discopathie L5S1 isole, rebelle aux
traitements conservateurs, traite par prothse
discale
Patiente jeune, discopathie L5S1 surmonte de
discopathies banales, rebelle aux traitements
conservateurs, traite par prothse discale vitant le
surmenage des discopathies sus-jancentes pour ne pas
favoriser leur dcompensation
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Mobilit dmontrable dune prothse discale en
radiographie dynamique
Convalescence des arthrodses
La stabilit intervertbrale ne sera acquise quaprs consolidation
de la greffe osseuse
Avant cela, la stabilit est maintenue artificiellement par
lostosynthse
En fonction de la qualit de celle-ci et de la qualit osseuse
(ostoporose), le risque de faillite de lostosynthse avant
consolidation osseuse est variable
En fonction des cas, les rgles dpargne rachidienne devront tre
appliques avec plus ou moins de rigueur, le strict respect des
consignes du chirurgien est capital. Si aucune rducation na t
prescrite, cest quelle ntait pas souhaite pendant les premires
semaines, il faut viter les initiatives domicile, mme bien
intentionnes. Les patients doivent accepter que la premire
priorit est la consolidation osseuse, ce qui requiert un repos
mcanique du rachis
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Principes gnraux de rducation
post-arthrodse
Il faut protger le segment arthrods pendant la priode de
consolidation osseuse (minimum 3 mois)
La seule rducation utile est donc lapprentissage du
verrouillage lombaire, la tonification musculaire ne peut tre que
douce et isomtrique
La mobilisation passive et active doit tre vite
Ce nest quaprs consolidation de la greffe quune rducation
plus dynamique est autorise
Toute forme de physiothrapie antalgique et dcontractante peut
tre envisage en vitant les techniques pouvant entraner un
dgagement profond de chaleur en raison de la prsence quasi
systmatique dun matriel dostosynthse mtallique
Principes gnraux de rducation
post-prothse discale
Il faut viter lankylose du segment proths, loppos dune
arthrodse
La mobilisation active et passive est donc souhaitable
Mais il faut viter dtre excessif et de favoriser un ventuel
dscellement des lments prothtiques avant que les surfaces
mtalliques soient rhabites par les plateaux vertbraux
(6 semaines 3 mois ???)
La tonification et lharmonisation musculaire sont utiles et le
rappel des principes dpargne rachidienne sont toujours
bienvenus, ce nest pas en contradiction ave la mobilisation
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Principes gnraux de rducation
post-laminectomie ou post-fenestration
Si une arthrodse est associe, suivre les principes post-
arthrodse
Si geste dcompressif isol (hors geste discal), aucune
prcaution particulire ne doit tre prise lors des
mobilisations mais ces geste chirurgicaux sont toujours
raliss dans le cadre de pathologies dgnratives o le
respect des rgles dpargne est souhaitable
Hernies discales
Fissuration de
lannulus dans
laquelle sengage
le nuclus
pulposus
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Hernies discales
Le disque intervertbral est constitu de deux parties
distinctes
Le nucleus pulposus au centre, extrmement riche en eau
Lannulus fibrosus en priphrie, succession de structures
fibreuses dont les fibres sont croises entre elles et agences
de dedans en dehors comme des pelures doignon
Dans le cas dune hernie discale, le nuclus sest
insinu dans une brche situe dans lannulus, il en
rsulte lapparition dune masse de volume plus ou
moins important et au potentiel de compression
radiculaire ou mdullaire en fonction de sa topographie
et de son volume
Hernies discales : causes
Bien que certains affirment quune hernie discale ne
peut survenir que dans le cadre de lsions discales
dgnratives et quelle nest pas la consquence dun
traumatisme, une origine traumatique peut tre
reconnue dans la gense dune hernie. Il ne sagit
toutefois pas ncessairement dun traumatisme violent.
Un disque sain ou partiellement dgnr (cest dire
o il existe encore une sparation anatomique entre
nuclus et annulus) peut tre soumis une contrainte
aigu au cours de laquelle une hyperpression se
dveloppe dans le disque, chassant le nuclus dans une
fissure annulaire prexistante ou cre par ce mme
traumatisme
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Migration discale aprs effort
Hernie discale
aigu aprs
effort de
soulvement,
notion
traumatique
indubitable,
mme sil
existe une
discopathie
pralable
Hernies discales, expulsion du nuclus
Le nuclus sinsinue dans lannulus, peut rester contenu
par le ligament priphrique qui borde lannulus ou le
traverser : selon le cas, on parle de hernie sous-
ligamentaire ou exclue
Lorsque la hernie reste sous-ligamentaire, le ligament
priannulaire, richement innerv, est mis sous tension, il
en rsulte habituellement dintenses lombalgies,
aggraves par les mouvements et parfois la simple
position debout ou assise
Quelle soit sous-ligamentaire ou exclue, la hernie peut
entrer en contact avec le tissus nerveux et entraner
irritation et/ou dficit neurologique
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Diverses topographies des HD
Sous-ligamentaire
Sous-ligamentaire et
migre
Exclue
Exclue et migre
Mdiane
Postrolatrale
Intraforaminale
Extraforaminale
Hernies discales : prsentation clinique
Lhistoire la plus typique est celle dun patient
soulevant une charge tronc en flexion et en rotation qui
ressent une violente douleur rachidienne lombaire
(dchirure de lannulus et expulsion du nuclus dans la
fissure), suivie ultrieurement dune sciatique lorsque le
volume herniaire est devenu suffisant pour entrer en
contact avec une racine nerveuse ; si la hernie devient
extra-ligamentaire, la lombalgie sattnue ou disparat
par disparition de lhyperpression sur le ligament
annulaire
Cette histoire clinique est caricaturale mais peu
frquente, elle permet toutefois de bien comprendre les
diffrentes tapes dapparition de la HD et les diffrents
signes cliniques qui peuvent en dcouler
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Hernies discales et symptomatologie
Il faut comprendre la notion de conflit disco-radiculaire
comme un problme de relation contenu/contenant : la
compression radiculaire dpend du volume de la hernie
discale, de sa position, du nombre de racines prsentes
dans le canal (plus on descend vers le sacrum, moins il
y a de racines dans le canal), des dimensions du canal
Il en rsulte que nombre dhernies discales, mme
volumineuses sont responsables dune symptomatologie
peu importante ou en tout cas rsolutive sans traitement
chirurgical et qu loppos, certaine petites hernies mal
situes ncessitent une exrse chirugicale =>
thrapeutique trs individuelle, au cas par cas
Globalement, 80 % des HD ne doivent pas tre opres
Hernies discales : quelques topographies
habituelles et pronostic individuel
Hernies discales postro-latrales : souvent, la racine
nerveuse peut contourner lobstacle et aprs une priode
symptomatique, lvolution devient favorable
Hernies discales mdianes : souvent sous-ligamentaires,
elles sont en gnral responsables dune
symptomatologie lombo-radiculaire btarde, si elles
sont trs volumineuses, elles peuvent par contre
entraner une importante compression pluri-radiculaire
allant jusqu un syndrome de la queue de cheval
(URGENCE !)
Hernies discales intra-foraminales : les dimensions du
canal foraminal ntant pas trs gnreuses, une HD
mme de petit volume peut tre souvent responsable
dune symptomatologie invalidante et rebelle
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Hernies discales : examen clinique
Signe de Lassgue : rvle lirritation radiculaire par la
mise sous tension de celle-ci contre la hernie en tirant
le nerf sciatique (radiculalgie, pas lombalgie)
Altrations de la sensibilit dans le territoire dune
racine nerveuse prcise (cf. dermatomes)
Altration de la force dun muscle ou dun groupe
musculaire innerv par la racine nerveuse comprime
Perte du rflexe osto-tendineux lorsquil existe un tel
rflexe associ la racine nerveuse comprime
A linverse des pathologie dgnratives chroniques,
les symptmes en relation avec une HD sont souvent
prcis, anatomiques
Hernies discales : traitement
Le traitement conservateur est la rgle dans tous les cas pendant
plusieurs semaines (cf. cours de mdecine physique), cest en cas
dchec de celui-ci quune intervention chirurgicale est justifie,
celle-ci comporte lexrse de la hernie, le curetage discal,
parfois une laminectomie (canal troit associ),
exceptionnellement une arthrodse demble (pass lombalgique
intense, instabilit segmentaire et lsion isole)
En cas de symptomatologie dficitaire majeure
la chirurgie simpose en urgence :queue de cheval,
ou peut simposer en urgence : paralysie complte dun
groupe musculaire, dans ce dernier cas toutefois, le
traitement conservateur permet parfois dassister une
rcupration motrice => urgence relative, discuter
Les discectomies semi-invasives sont souvent inefficace et
indiques dans des cas qui ne devraient tout simplement pas
tre soumis un traitement invasif
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Principe de la cure chirugicale de hernie
discale (avec ou sans microscope)
Abord centr
sur lespace
discal atteint
Exrse du
ligament jaune
et du bord de la
lame la
demande
Refoulement
prudent de la
racine nerveuse
Exrse de la
hernie et
curretage discal
Hernies discales : volution post-opratoire
La chirurgie discale est destine traiter la
symptomatologie neurologique
La persistance de lombalgies peut tre due la
discopathie mcanique rsiduelle et ne constitue pas un
chec, il faut en prvenir les patients
Le risque dtre confront des lombalgies majeures,
invalidantes et imposant une rorientation
professionnelle est restreint, il nest donc pas justifi de
prner des arthrodses demble, il convient de les
rserver aux trs rares cas de lombalgies rebelles post-
discectomies et pour autant quon ne soit pas confront
une pathologie pluri-tage (cf. chapitre sur la
pathologie lombaire dgnrative)
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Hernies discales : convalescence
La convalescence est dicte par la ncessit dviter au disque
rsiduel des stress mcaniques pendant sa priode de
cicatrisation , bien que le disque persistant volue
ncessairement vers un tat dgnratif, une cicatrice discale
ferme et homogne est susceptible dtre moins symptomatique
quun segment lche et instable
La reprise dactivits professionnelles contraignantes, de sports
nest en gnral pas autorise avant deux trois mois (il faut
tenir compte du statut social du patient : salari, indpendant =>
utilit de porter un lombostat au dbut si reprise prcoce)
La rducation, si elle est envisage, ne doit pas comporter des
exercices comportant un stress discal, personnellement, je
nencourage pas la rducation post-opratoire prcoce et je
conseille tout simplement aux patients des promenades
frquentes
Hernies discales : principes de rducation
Si une rducation est envisage : uniquement
verrouillage lombaire, tonification isomtrique
des muscles du tronc, PAS de mobilisation qui
est dltre pour la cicatrisation discale
(situation diffrente de la laminectomie aprs
laquelle rien ne doit cicatriser )
Physiothrapie antalgique et dcontractante
autorise
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Hernies discales cervicales
Les hernies discales
cervicales sabordent le plus
souvent par voie antrieure
car il est plus dangenreux de
manipuler la moelle que les
racines nerveuses de la queue
de cheval
Contrairement aux hernies
lombaires, la discectomie
cervicale saccompagne le
plus souvent dune arthrodse
pour maintenir un alignement
vertbral adquat et eviter
une stnose secondaire des
trous de conjugaison
Mdulopathies cervicarthrosiques
Consquence de diverses
dformations
dgnratives du rachis
cervical
HD
Ostophytose
Dsalignement
Traitement par abord
antrieur ralisant une
tranche de
dcompression, suivi
dune greffe avec
ostosynthse
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Principes gnraux de rducation
post-chirurgie cervicale
Selon le geste ralis, mmes principes que pour
le rachis lombaire
Le plus souvent, une arthrodse est ralise
doncverrouillage
2. Dformations rachidiennes
Attitudes scoliotiques et cyphotiques
(hyperlordoses)
Scolioses
Cyphoses
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Dformations rachidiennes
Plan frontal : scolioses
Plan sagittal : cyphoses
Il importe de diffrencier les dformations vraies,
anatomiques, vritable pathologies du rachis et les
Attitudes scoliotiques et cyphotiques, les hyperlordoses
positionnelles, lies des troubles au niveau des
membres infrieurs ou de simples insuffisances daction
musculaire (attitudes asthniques )
Attitudes scoliotiques
Bascule du bassin
Ingalit de longueur des membres infrieurs
Attitude vicieuse de la hanche ou du genou (responsable
dun raccourcissement apparent dun membre
infrieur)
Attitude asthnique
Ne saccompagnent pas dune rotation vertbrale
marque dans le plan transversal, si le bassin est remis
daplomb (planchettes), il ny a pas de gibbosit lors de
la flexion du tronc vers lavant (cf.cours de
propdeutique)
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Scolioses
Scolioses idiopathiques
La plus frquente, peut toucher nimporte quelle partie du
rachis dorsal et lombaire, risque volutif variable en fonction
de lge (voir plus loin)
Origine inconnue, maladie neurologique, endocrinienne ?
Scolioses sur malformations vertbrales, congnitales
Hmivertbres
Barres (dfauts de segmentation)
Scolioses neurologiques
Nombreuses pathologies (maladies neuromusculaires, polio,
IMC), risque volutif variable mais habituellement lev
Scolioses acquises en raison dune dformation induite de la
cage thoracique : irradiation dans lenfance
Scolioses idiopathiques
Surviennent le plus souvent ladolescence, comportent
un haut potentiel volutif lors du pic de croissance, ce
qui impose un suivi systmatique de toute scoliose
jusquen fin de croissance car il est impossible au
dpart de prvoir celles qui saggraveront et celles qui
resteront peu importantes
Peuvent apparatre dans les premires annes de la vie
(<3ans) : scolioses infantiles, habituellement rsolutives
Si elles apparaissent chez lenfant (3 +/-10 ans) :
scolioses juvniles, presque toujours important risque
volutif
32
Caractristiques anatomiques dune scoliose
idiopathique ou apparente
La scoliose est
une dformation
tridimensionelle
du rachis et du
tronc
Caractristique :
les gibbosits
Grands groupes de scolioses idiopathiques au
point de vue topographie
Dorsale droite, sommet ~D8, risque
respiratoire pour des courbures trs
volues (>>90)
Dorso-lombaire, sommet D12, L1 ;
souvent trs inesthtique, tronc trs
asymtrique
Lombaire gauche, sommet ~L3,
souvent responsable lge adulte
de lombalgies, peut senraidir au
niveau lombosacr, devenant
difficile corriger
Double majeure, association dune
dorsale et dune lombaire toutes
deux potentiel volutif, souvent
bien tolres
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Mesure de langulation dune scoliose
Mthode de Cobb, universelle mais
souvent mal applique => ne pas faire
une confiance aveugle au protocole
radiologique, remesurer la courbe :
angle entre les vertbres les plus
obliques, en rotation neutre (pdicules
symtriques)
Marge derreur de 5, il faut donc plus
pour affirmer une aggravation
angulaire
Les inflexions latrales permettent
dvaluer la correctibilit des
courbures et de discerner les courbures
pathologiques et compensatrices
Exemple de bilan radiologique propratoire
avec bending films
34
Risque volutif li au potentiel de croissance
PIC DE CROISSANSE DE LADOLESCENCE
Age biologique
Indice de Risser
Apparition des mnarches
Caractres sexuels
secondaires
Filles plus prcoces que
garons
GRANDE VARIABILITE
INDIVIDUELLE, pcher
par excs de prudence,
suivi tous les 3 6 mois
Scolioses idiopathiques, possibilits
thrapeutiques voir aussi cours Md. Phys.
Kinsithrapie : efficacit incertaine pour freiner lvolution
dune scoliose idiopathique, surtout un rle adjuvant pour la
statique globale et constitue un lien avec le patient et ses parents
qui favorise le suivi en consultation (aucun traitement = pas de
traitement ncessaire => ngligence pour se soumettre au
contrles)
Corsets : divers types, en fonction de limportance de la
courbure, de sa localisation. Ne permettent gure desprer une
correction durable de la dformation rachidienne, ils ralisent une
correction artificielle pendant la dure du port du corset, son
ablation, le meilleur rsultat quon peut habituellement en
attendre est un retour la valeur angulaire du dbut du traitement
=> en informer prcisment le patient et ses parents
Chirurgie : uniquement en cas dchec du traitement
conservateur, mais parfois indispensable (voir dtails plus loin)
35
Corsets
Divers types de corsets en
fonction du type de
courbure
Port permanent
(~22H/24H) dans les
scolioses de plus de 25
30
Port nocturne en dessous de
25
adapter en fonction de la
croissance, veiller au
confort pour favoriser
lacceptation
Chirurgie des scolioses idiopathiques
Envisage lorsque la courbure atteint minimum 40
(selon la mthode de Cobb) et quil existe un risque
daggravation
Lindication opratoire dpend donc de la gravit de la
dformation mais aussi de lge et du degr de maturit
Indice de Risser
ge osseux
Caractres sexuels secondaires
Par exemple, une scoliose de 45 chez une fille non
pubre de 12 ans risque de devoir tre opre mais la
mme scoliose, si elle est esthtiquement acceptable ne
sera pas opre chez une jeune fille de 19 ans
36
Principes de technique chirurgicale dans la
chirurgie des scolioses
Il nexiste ce jour pas de technique permettant
de corriger une scoliose sans rigidifier
dfinitivement le segment opr
Lopration consiste en une greffe osseuse
(arthrodse) du ou des segments malades, cette
greffe est destine maintenir la stabilit
dfinitive de la correction est obtenue par une
ostosynthse relativement complexe qui corrige
avec plus ou moins de succs la dformation et
la maintien comme telle pendant que la greffe
osseuse consolide
Exemple de cas chirurgical : scoliose double majeure de
plus de 50 chez une adolescente non pubre
62
70
23
37
Risques du traitement chirurgical
Tous les risques habituels de la chirurgie, en particulier
le risque infectieux
Risque particulier de dficit neurologique li au risque
de traction longitudinale sur la moelle pendant la
correction de la dformation, ce risque est en pratique
faible (mais dramatique) en utilisant des techniques
modernes qui corrigent surtout la dformation dans le
plan transversal et grce la ralisation de
Potentiels voqus somesthsiques peropratoires et du
Test de rveil
qui alertent le chirurgien dun incident neurologique
Contrle neurologique peropratoire
PES per-opratoire (
comparer aux valeurs de
dpart => il faut un bilan
avant lopration; la
narcose influence aussi les
PES)
Test de rveil de Stagnara
la fin de lostosynthse
et de la correction, le plus
fiable mais les PES
peuvent prevenir plus tt
38
Indications opratoires dans les scolioses
neurologiques
Le risque daggravation de ces scolioses particulires
est en gnral lev, toutefois, il sagit parfois de
patients prsentant un tat de conscience trs altr,
lindication opratoire, dont le but est damliorer le
confort de lindividu repose donc sur une apprciation
de diffrents facteurs, rachidiens et gnraux, et sur la
demande du milieu familial
Il faut savoir que ces scolioses deviennent souvent
rapidement trs raides, difficiles corriger, et que si une
indication opratoire semble justifie, il ne faut pas trop
tarder la mettre en pratique
Indications opratoires dans les scolioses
neurologiques
Certaines pathologies sont particulirement propices un
traitement chirugical : les scolioses neuromusculaires,
paralytiques (ex. maladie de Duchne de Boulogne), sont
responsables dun vritable effondrement du tronc. Ceci entrane
une altration dautant plus grande des facults respiratoires du
patient qui par ailleurs perd lutilit de ses membres suprieurs,
ceux-ci tant utiliss pour essayer de stabiliser le tronc dans la
chaise roulante. Ces enfants gardent souvent des facults
intellectuelles relativement satisfaisantes. Dans ces cas
particulier, la chirurgie prsente plusieurs avantages:
Gain respiratoire
Gain fonctionnel au niveau des membres suprieurs
vite linconfort des corsets
=> Vritable gain de qualit de vie, mme si la longvit nest quant elle
gure prolonge
39
Scoliose paralytique
= Effondrement du tronc
Inconfort
Les MS doivent
participer lquilibre
=> perte fonctionnelle
En cas deffondrement
grave du tronc,
compromis respiratoire
Possibilit de bassin
oblique
Scolioses congnitales
Hmivertbre : lassymtrie de croissance induit les scolioses,
nanmoins, le risque est trs variable en fonction du type
dhmivertbres, il dpend de la prsence dune plaque de
croissance supplmentaire ou non, si lhmivertbre est soude
sa voisine, la valeur angulaire reste stable. Comme il est difficile
sur un squelette non encore compltement ossifi de discerner
sil existe ou non un espace discal, toute hmivertbre est priori
suspecte
Barre congnitale : fusion congnitale unilatrale, constituant
un frein assymtrique la croissance, toujours trs volutif
Traitement gnral des scolioses congnitales : si elles sont
volutives, les corsets sont souvent insuffisants, le traitement
chirurgical habituel est une arthrodse du ct qui continue
grandir pour stabiliser la courbure
40
Hmivertbres
Risque volutif li
lexistence ou non dune
plaque de croissance au
niveau de lhmivertbre,
si elle est fusionne sa
voisine la dformation
reste en principe stable
Une mozaque
dhmivertbres alternes
peut galement rester
stable
Barres congnitales
Mme de petites
fusions
congnitales
peuvent avoir un
effet de frein
considrable
Trs haut potentiel
volutif ds les
premires annes
de la vie
41
Convalescence et avenir des scolioses
opres
La qualit des ostosynthses actuelles, par leurs multiples
ancrages, assure une bonne stabilit de la correction avant que la
greffe osseuse soit solide
Les corsets postopratoires ne sont plus ncessaires
La scolarit peut souvent tre reprise aprs un mois
Il convient de respecter malgr tout les rgles dpargne
rachidienne pendant le dlai de consolidation de la greffe
osseuse, de 6 12 mois : respecter les consignes du chirurgien au
cas par cas
En ce qui concerne la reprise de sports et le choix de la
profession future, il faut tenir compte de la longueur de
larthrodse : moins il persiste de segments lombaires libres, plus
le risque de surmenage et darthrose long terme est lev
Cyphoses
Cyphose de Scheuermann
Il existe des indications exceptionnelles de correction
chirurgicale de ces dformations
Le plus souvent,
pas de traitement ncessaire car hypercyphose bnigne ou
utilit dun traitement par kinsithrapie et corset (ce
dernier peut corriger long terme la cyphose,
contrairement aux scolioses)
Cyphoses de la Spondylarthrite ankylosante
Dans les cyphoses graves, il existe parfois une indication
opratoire dont le but essentiel est de rendre lhorizontalit du
regard
42
Scolioses et Cyphoses : rducation
opratoire
Comme toute arthrodse
3. Spondylolyse isthmique
avec ou sans spondylolisthsis
43
Spondylolyse isthmique : dfinition
Il sagit dune anomalie acquise de larc postrieur dune des
vertbres lombaires infrieures (habituellement L5 ou L4), elle
se caractrise par un rupture de larc entre le carrefour massif
articulaire, pdicule, apophyse transverse dune part et la lame
vertbrale dautre part. Cette fracture survient sur une partie
naturellement rtrcie de larc postrieur appel isthme
Spondylolyse : origine
Il sagit dune lsion acquise:
une fracture de fatigue due
la rptition de stress en
hyperextension du rachis, qui
entranent un vritable
cisaillement de listhme (la
pratique de certains sports
saccompagne dune
augmentation considrable de
la prvalence des SpL : 20
30 % voire plus)
Apparat aprs quelques
annes de vie, fin de
lenfance, dbut de
ladolescence
44
Spondylolyse isthmique : origine
Il existe des facteurs gntiques prdisposants, la
preuve en est la prvalence parfois inhabituellement
leve dans certaines familles et linfluence de la race
(5% de SpL chez les caucasiens, 1 2% chez les noirs
dAfrique, plus de 10% chez certains indiens eskimos)
Il sagit nanmoins surtout dune lsion acquise: une
fracture de fatigue due la rptition de stress
mcaniques
Une spondylolyse isthmique pure nest pas la
consquence dun traumatisme unique (importance
mdicolgale)
Spondylolyse isthmique : consquences
anatomiques
La spondylolyse entrane une augmentation des contraintes au
niveaux des structures intactes du segment mobile, en particulier
du disque, par perte defficacit de larc postrieur dans le
verrouillage de la vertbre lse par rapport sa voisine sous-
jacente
Elle peut ds lors saccompagner dun spondylolisthsis.
linverse du spondylolisthsis dgnratif, o toute la vertbre
glisse, entranant systmatiquement une stnose du canal
lombaire, une partie (lames et apophyse pineuse) de la vertbre
reste en place ; il ny a donc pas de stnose du canal vertbral
central mais il peut y avoir une stnose des trous de conjugaison,
dforms par le glissement et les tissu de pseudarthrose qui sest
dvelopp dans un vain effort de rparation de la spondylolyse
45
Spondylolisthsis sur spondylolyse isthmique
Le degr de glissement se
mesure en fonction de la
position de langle postro-
infrieur de la vertbre
olisthsique par rapport au
plateau vertbral sous-jacent
Il ny a pas de facteur de
gravit li au
spondylolisthsis chez
ladulte, en particulier il ny a
pas de stnose du canal
vertbral
Chez lenfant en croissance,
le spondylolisthsis peut tre
volutif et doit tre surveill
Spondylolyse isthmique : consquences
fonctionnelles
Curieusement, malgr une instabilit mcanique objective, les
spondylolyses, avec ou sans spondylolisthsis, sont le plus
souvent trs bien tolres pendant toute la vie, ncessitent
rarement un traitement et exceptionellement un traitement
chirurgical
Ceci est important retenir puisque 5% de la population
prsentent cette lsion, do un risque lev de dcouvrir une
SpL lors de RX effectues chez une personne souffrant de
lombalgies. Lexistence de cette lsion ne justifie en aucun cas
une attitude chirurgicale parfois trop gnreuse dans certaines
mains : toujours commencer par des traitements conservateurs
Un petit pourcentage de patients ncessite toutefois un geste
chirurgical stabilisateur (voir plus loin)
46
Scoliose antalgique
Une attitude scoliotique
antalgique peut exister
dans le cadre dune
spondylolyse, elle peut
galement se retrouver
entre autre dans :
Tumeur rachidienne ou
intra-rachidienne
Infection
Banal lumbago
Hernie discale
Attitude clinique des spondylolisthsis
svres
Cassure lombaire dans
les spondylolisthsis
svres (grades 3 et 4)
Flessumdes hanches et
des genoux, contracture
des ischio-jambiers (tight
hamstrings)
47
Spondylolyse isthmique : diagnostic
Suspiscion en cas de facteurs favorisants
Hyperlordose
Stress rpts en hyperextension
RX standard : profil et (collier du chien) centrs sur
la vertbre suspecte
Scintigraphie osseuse en cas de fracture de fatigue en
voie de formation
CT scan avec incidence particulire, parallle
listhme
IRM en propratoire pour faire le bilan de ltat
trophique des disques de la rgion (voir plus loin)
Scintigraphie osseuse
Comme dans toute autre suspiscion
de pathologie comportant une
raction inflammatoire qui na pas
encore volu vers un stade
reconnaissble sur des radiographies
standard, la scintigraphie est un
outil diagnostique prcieux au stade
dbutant. Une hypercaptation na
toutefois rien de spcifique et et
rsultat doit tre interprt la
lumire des autres donnes
cliniques.
48
Compression radiculaire par le crochet
isthmique
Le moignon de lame qui nait
du carrefour arthro-
pdiculaire et qui se situe en
amont de la spondylolyse est
en contact troit avec la
racine nerveuse qui sort par le
foramen correspondant
En cas dhypertrophie
(pseudartrhose) ou de
spondylolisthsis, il peut tre
responsable dune
compression radiculaire
Spondylolyse isthmique : indications
chirugicales
Lombalgies avec ventuellement
pseudosciatalgies (souvent douleurs inguinales
ou crurales) rebelles au traitement conservateur
bien conduit (cf. cours de Mdecine Physique)
Rares cas de spondylolisthsis volutifs
Troubles radiculaires dus un dplacement
vertbral ou une hernie discale associe
Conditions locales rendant une arthrodse
raisonnable et souhaits fonctionnels du patient
en harmonie avec ce que larthrodse peut lui
offrir
49
Spondylolyse isthmique : technique
chirugicale
Principe de base : arthrodse
Type darthrodse discuter en fonction du cas
particulier : postrolatrale, intersomatique (voie
postrieure ou antrieure), ostosynthse associe
Exrse de larc postrieur et des crochets isthmiques
sil existe une compression radiculaire
Discectomie si hernie discale associe
Ces deux derniers gestes -discectomie et exrse de
larc postrieur- sont raliss de principe si une
arthrodse intersomatique par voie postrieure est
ralise (PLIF : posterior lumbar interbody fusion)
Spondylo grade I L5S1 opr par arthrodse postrolatrale sans ostosynthse 10
ans plus tt, volution vers une pseudarthrose et des lombalgies rebelles.
La pseudarthrose est confirme par le scan et lIRM confirme que seul le segment
L5S1 est altr. Reprise par arthrodse intersomatique par voie postrieure
instrumente avec succs, retour un travail de maon aprs 10 ans dITT.
50
Spondylolyse isthmique : technique
chirugicale conservatrice
Dans certains cas, la
spondylolyse est
responsable dune
symptomatologie
invalidante alors quil
ny a encore aucune
altration discale. Il est
alors possible
denvisager une
reconstruction isthmique
(rparation par greffe
uniquement au niveau de
lanomalie) qui ne
sacrifie aucun segment
mobile
Spondylolyses : pronostic
Habituellement excellent avec reprise dune vie
normale -travail et sports- sil sagit dune lsion
isole (pas de lsions dgnratives pluri-
tages)
Ceci ne justifie toutefois pas une attitude
chirurgicale systmatique : limmense majorit
des patients atteints dune spondylolyse, avec ou
sans spondylolisthsis, tolrent bien cette
anomalie !
51
Spondylolyses : rducation postopratoire
Comme toute arthrodse
4. Tumeurs du rachis
Mtastases
Tumeurs bnignes
Tumeurs malignes primitives
52
Tumeurs rachidiennes
CA EXISTE,
SI UN MEDECIN FAIT LA BETISE DE
PRESCRIRE DE LA REEDUCATION OU DE
LA PHYSIOTHERAPIE SANS BILAN
MINIMAL, SOYEZ PRUDENT ET REFUSER
EVENTUELLEMENT DE SOIGNER LE
MALADE SANS RADIOGRAPHIE
PREALABLE
Tumeurs rachidiennes
Les tumeurs du systmes nerveux sont abordes dans le
cours de neurochirurgie
Ne sont abords ici que les lsions sigeant au niveau
de la charpente rachidienne
Certaines lsions bnignes se prsentent de manire
classique au niveau du rachis, cest le cas des ostomes
ostodes et des ostoblastomes
Les lsions malignes existent le plus souvent sous
forme de mtastase(s), il sagit rarement de tumeurs
malignes primitives telles un ostosarcome ou un
sarcome dEwing, ou encore dun mylome multiple ou
dun lymphome
53
Tumeurs rachidiennes : symptomatologie
Douleurs rachidiennes de type inflammatoire,
ventuellement aggraves leffort sil existe
une fragilisation vertbrale
Attitude antalgique (scoliose)
Irritation ou dficit neurologique
ge : au-del de 40 ans, toujours envisager une
mtastase
Tumeurs rachidiennes : ostome ostode et
ostoblastome
Diagnostic radiologique, scan, IRM et
scintigraphique
Si douleurs rebelles et topographie accessible
sans agression chirurgicale excessive : exrse
de la lsion et arthrodse en fonction de la
dstabilisation iatrogne
54
Tumeurs rachidiennes : mtastases
Rgulirement, une mtastase rachidienne est
responsable dune symptomatologie qui rvlera
lexistence dune lsion primitive ignore
Le risque de complication neurologique li la
mtastase rachidienne ne permet pas toujours de
terminer la mise au point de la lsion primitive et le
bilan dextension avant un geste chirurgical rachidien
LE GESTE CHIRURGICAL DECOMPRESSIF ET
STABILISATEUR DOIT PARFOIS ETRE REALISE
AVANT LA FIN DE LA MISE AU POINT
MEDICALE, VOIRE EN URGENCE
Si la dcompression mdullaire est ralise alors quune
paraplgie sest intalle, une rcupration est illusoire
Tumeurs rachidiennes, mtastases :
techniques chirurgicales
Lesprance de vie de ces patients tant hlas souvent
rduite, la chirurgie vise obtenir un confort de vie
rapide, avec une convalescence postopratoire rduite
Outre le geste dcompressif antrieur ou postrieur, une
consolidation rachidienne est ralise, faisant largement
appel des implants dostosynthse et au ciment
acrylique. On ne recherche pas ici une consolidation
biologique long terme par greffe osseuse
Toutefois, dans certains cas favorables, les principes
habituels sont appliqus et larthrodse osseuse reprend
ses droits (exemple : mtastase unique
dhypernphrome)
55
Exemple de chirurgie palliative pour
mtastase lombaire
Tumeurs rachidiennes primitives
Les principes tudis dans le cours sur la pathologie
tumorale primitive des membres sont dapplication au
niveau du rachis
Toutefois, lexrse vraiment extracompartimentale
dune tumeur maligne du rachis est le plus souvent un
leurre car il faut un endroit ou un autre entrer dans la
tumeur ou en tout cas dans la vertbre potentiellement
contamine sur le plan microscopique puisquon ne
peut pas emporter un segment du nvraxe
Plus quailleurs, le traitement mdical, sil existe, est
capital
56
5. Infections du rachis : spondylodiscites
A germes banals, pyognes
Plus spcifiques du rachis : ex. Brucellose
Tuberculeuse : mal de Pott
Spondylodiscites
A moins dtre traumatique (fracture ouverte du
rachis) ou iatrogne (ponction discale, chirurgie
discale),
Les spondylodiscites sont dorigine hmatogne,
un plateau vertbral est contamin, infecte
lespace discal, lequel ntant pas vascularis se
dfend mal contre linfection, le plateau
vertbral oppos est infect son tour
Il sagit donc dune infection cheval sur un
segment mobile, qui peut progressivement
dtruire celui-ci et entraner une cyphose
57
Spondylodiscites
Au dbut, il ny a pas de
signes radiologiques, le
diagnostic initial est
difficile, il doit tre voqu
devant toute rachialgie
violente sans anomalies Rx.
La scintigraphie et plus
encore lIRM permettent un
diagnostic prcoce (parfois
avant la biologie). La
localisation du foyer permet
de cibler une ponction pour
essayer de prciser le germe
en cause et orienter
lantibiothrapie
volution anatomopathologique dune
spondylodiscite, imagerie possible
A. pincement discal, avant uniquement signes IRM
B et C. altration des berges des vertbres adjacentes :
pseudogodes et mlange de lyse osseuse et de sclrose
D. destruction osseuse, risque de cyphose
Non illustr, fusion spontane en cyphose
58
Spondylodiscites : principes thrapeutiques
Le traitement mdical prvaut
Antibiothrapie adapte : DANS TOUTE LA MESURE DU
POSSIBLE, NE PAS INSTAURER UNE ANTIBIOTHERAPIE AVANT
DAVOIR ISOLE LE GERME PAR HEMOCULTURE OU PONCTION
DISCALE
Repos au lit et corset pour viter la cyphose
Occasionellement :
Drainage des abcs sil sont responsables
dune compression neurologique
Ostosynthse de stabilisation
( distance du foyer infectieux)
Greffe osseuse
Exemple de spondylodiscite tuberculeuse draine, greffe
et ostosynthse sous couvert dune triple association