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Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomdico
Faculdade de Enfermagem







Caroline de Deus Lisboa









Preparo e administrao de medicamentos por sondas em
pacientes que recebem nutrio enteral




















Rio de Janeiro
2011
Caroline de Deus Lisboa






Preparo e administrao de medicamentos por sondas em pacientes que
recebem nutrio enteral








Dissertao apresentada, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre,
ao Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. rea de concentrao:
Enfermagem, Sade e Sociedade.









Orientadora: Prof.
a
Dra.Lolita Dopico da Silva










Rio de Janeiro
2011


























CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB/B

Autorizo, apenas para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial
desta dissertao, desde que citada a fonte.

_________________________ _____________________
Assinatura Data



L769 Lisboa, Caroline de Deus.
Preparo e administrao de medicamentos por sondas em
pacientes que recebem nutrio enteral / Caroline de Deus Lisboa. -
2011.
144 f.
Orientadora: Lolita Dopico da Silva.
Dissertao (mestrado) Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Faculdade de Enfermagem.

1. Enfermagem de tratamento intensivo. 2. Medicamentos -
Administrao. 3. Alimentao enteral. 4. Cateteres. 5. Erros de
medicao (Enfermagem). I. Silva, Lolita Dopico da. II.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de
Enfermagem. III. Ttulo.

CDU
614.253.5
Caroline de Deus Lisboa



Preparo e administrao de medicamentos por sondas em pacientes que
recebem nutrio enteral



Dissertao apresentada, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre,
ao Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. rea de concentrao:
Enfermagem, Sade e Sociedade.


Aprovada em 02 de maro de 2011.

Banca Examinadora:



_________________________________________
Prof. Dra.Lolita Dopico da Silva (Orientadora)
Faculdade de Enfermagem da UERJ


_________________________________________
Prof. Dra.Guacira Corra de Matos
Faculdade de Farmcia UFRJ


_________________________________________
Prof. Dra.Norma Valria Dantas de Oliveira Souza
Faculdade de Enfermagem da UERJ







Rio de Janeiro
2011
DEDICATRIA



























Aos meus pais, Clementina e Samuel, que me educaram, conduziram e
apoiaram, sem medir esforos durante a construo da minha formao. A vocs
dedico cada uma das minhas conquistas.



AGRADECIMENTOS


Deus, criador do universo. Foi a permisso divina que me proporcionou
crescer e ajudar os que necessitam dos meus cuidados.
Casa de Caridade Maria de Nazareth, por todos os anos de ensinamentos,
pela compreenso, pelo amor, carinho e por me ensinar um dos caminhos que
levam Deus. Obrigada por tudo.
minha famlia, meus irmos Andr e Daniela. Dani, obrigada pela ajuda
sempre nos momentos mais difceis, muito bom saber que posso contar com
vocs.
Aos meus sobrinhos: Samuel, Gabriela, Henrique e Helosa. Vocs so a
alegria da minha vida. Obrigada por tornar tudo mais divertido!
minha orientadora Prof. Dra. Lolita Dopico da Silva. Admiro sua fora,
perseverana uma enfermagem qualificada. Conviver contigo foi um aprendizado e
sobretudo reconhecer um ser humano fraterno na figura de um professor.
amiga Dbora Enes que compartilhou todos os momentos dessa
importante etapa. Muito obrigada pela compreenso, por me aturar nos
momentos tensos pr-orientao. Valeu chefe!
Aos amigos Belchior Barreto e Flvia Giron Camerini, obrigada por toda
ajuda, amizade e apoio incondicional no meu crescimento acadmico.
s equipes de enfermagem do CTI.










































preciso ser forte para darmos continuidade a um ideal, e ns somos fortes

Dr Napoleo Laureano

RESUMO


LISBOA, Caroline de Deus. Preparo e administrao de medicamentos por sondas em
pacientes que recebem nutrio enteral. 2011. 144f. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem) Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, 2011.

O objeto de estudo foi o preparo e a administrao de medicamentos por cateter pela
enfermagem em pacientes que recebem nutrio enteral. O objetivo geral foi investigar o
padro de preparo e administrao dos medicamentos por cateter em pacientes que
recebem nutrio enteral concomitante. Os objetivos especficos foram apresentar o perfil
dos medicamentos preparados e administrados de acordo com a possibilidade de serem
administrados por cateter enteral e avaliar o tipo e a freqncia de erros que ocorrem no
preparo e administrao de medicamentos por cateter. Tratou-se de uma pesquisa com
desenho transversal de natureza observacional, sem modelo de interveno. Foi
desenvolvida em um hospital do Rio de Janeiro onde foram observados tcnicos de
enfermagem preparando e administrando medicamentos por cateter na Unidade de Terapia
Intensiva. Foram observadas 350 doses de medicamentos sendo preparados e
administrados. Os grupos de medicamentos prevalentes foram os que agem no Sistema
Cardiovascular Renal com 164 doses (46,80%), seguido pelos que agem no Sistema
Respiratrio e Sangue com 12,85% e 12,56% respectivamente. Foram encontrados 19
medicamentos diferentes do primeiro grupo, dois no segundo e cinco no terceiro. As
categorias de erro no preparo foram triturao, diluio e misturas. Encontrou-se uma taxa
mdia de 67,71% no preparo de medicamentos. Comprimidos simples foram preparados
errados em 72,54% das doses, e todos os comprimidos revestidos e de liberao
prolongada foram triturados indevidamente entre slidos a categoria de erro prevalente foi
triturao com 45,47%, preparar misturando medicamentos foi um erro encontrado em
quase 40% das doses de medicamentos slidos. A triturao insuficiente ocorreu em
73,33% das doses de cido flico, do cloridrato de amiodarona (58,97%) e bromoprida
(50,00%). A mistura com outros medicamentos ocorreu em 66,66% das doses de
bromoprida, de besilato de anlodipina (53,33%), bamifilina (43,47%), cido flico (40,00%) e
cido acetilsaliclico (33,33%). Os erros na administrao foram ausncia de pausa e
manejo indevido do cateter. A taxa mdia de erros na administrao foi de 32,64%,
distribudas entre 17,14% para pausa e 48,14% para manejo do cateter. A ausncia de
lavagem do cateter antes foi o erro mais comum e o mais incomum foi no lavar o cateter
aps a administrao. Os medicamentos mais envolvidos em erros na administrao foram:
cloridrato de amiodarona (n=39), captopril (n=33), cloridrato de hidralazina (n=7), levotiroxina
sdica (n=7). Com relao lavagem dos cateteres antes, ela no ocorreu em 330 doses de
medicamentos. O preparo e administrao inadequados de medicamentos podem levar
perdas na biodisponibilidade, diminuio do nvel srico e riscos de intoxicaes para o
paciente. Preparar e administrar medicamentos so procedimentos comuns, porm
apresentou altas taxas de erros, o que talvez reflita pouco conhecimento desses
profissionais sobre as boas prticas da terapia medicamentosa. Constata-se a necessidade
de maior investimento de todos os profissionais envolvidos, mdicos, enfermeiros e
farmacuticos nas questes que envolvam a segurana com medicamentos assim como
repensar o processo de trabalho da enfermagem.

Palavras-chave: Enfermagem. Segurana. Medicao. Nutrio enteral.

ABSTRACT


This studys object was the medications preparation and administration by
nursing probes in patients receiving enteral nutrition. The overall objective was to
investigate the preparation pattern and drugs administration through tubes in patients
receiving concomitant enteral nutrition. The specific objectives were to present the
medications profile prepared and administered in accordance with the possibility to
be administered by enteral probes and assess the errors type and frequency that
occur in the medicines preparation and administration by probes. This was a cross-
sectional survey of the observational nature without intervention model. It was
developed in a hospital in Rio de Janeiro city, Brazil, observing practical nurses
preparing and administering medications through tubes in the Intensive Care Unit.
We observed the preparation of 350 medicines doses and subsequent administration
to the patients. The prevalent drug groups were those acting on Cardiovascular
Renal System with 164 doses (46.80%), followed by those acting on the Respiratory
System and Blood with 12.85% and 12.56% respectively. We found 19 different
drugs from the first group, two from the second group, and five in the third one. The
error categories in the preparation were milling, mixi ng and dilution. We found a
mean rate of 67.71% in medication preparation. Simple tablets were prepared by
wrong way in 72.54% of the doses and all coated tablets and those of extended
release were crushed incorrectly. Among solids, the prevalent error category was
milling with 45.47%. The preparation by mixing drugs was an error in almost 40%
from the solid drugs doses. The insufficient grinding occurred in 73.33% from the folic
acid doses, amiodarone hydrochloride (58.97%), and from bromopride (50.00%).
Mixing with other drugs occurred in 66.66% from bromopride doses, amlodipine
besylate (53.33%), bamifilina (43.47%), folic acid (40.00%), and acetylsalicylic acid
(33.33 %). The administration errors were no breaks and improper probe handling.
The average errors rate of administration was 32.64%, being 17.14% for pause and
48.14% for the probe handling. Failure to wash the probe before administration was
the most common mistake and not to wash the probe after that was the most
unusual. The drugs most commonly involved in errors in the administration were
amiodarone hydrochloride (n=39), captopril (n=33), hydralazine hydrochloride (n=7),
and levothyroxine sodium (n=7). In 330 medication dosages, the probes were not
washed, before the administration. The drugs inadequate preparation and
administration can lead to losses in bioavailability, decreased serum levels, and risk
of patient poisoning. Preparing and administering medications is a common
procedure but showed high error rates, maybe reflecting little knowledge from these
professionals about the best practices in drug therapy. There is a need for greater
investment by all involved professionals, doctors, nurses, and pharmacists on issues
involving the drug safety and rethink the process of nursing work.

Keywords: Nursing. Safety. Medication. Enteral nutrition.

LISTA DE FIGURAS


Figura 1

Figura 2


Figura 3


Figura 4


Figura 5


Figura 6

Figura 7


Figura 8









Gral e pistilo.....................................................................................

Algoritmo de Naysmith e Nicholson para a deciso de
administrao de medicamentos por sonda....................................

Medicamentos slidos sendo triturados segundo as boas
prticas............................................................................................

Gral e pistilo de plstico utilizado para tritura de medicamentos
na UTI..............................................................................................

Tcnica de Enfermagem triturando medicamentos slidos de
forma inadequada............................................................................

Smbolo de impossibilidade de tritura do medicamento..................

Dose unitria de slidos orais no triturveis com a etiqueta no
triturar.............................................................................................

Medicamento em dose individualizada dispensados pela farmcia
UTI................................................................................................










33


34


102


103


103

112


112


113






LISTA DE GRFICOS


Grfico 1


Grfico 2


Grfico 3



Grfico 4


Grfico 5





Distribuio do nmero de doses dos medicamentos slidos.
(n=322)..........................................................................................

Distribuio forma farmacutica dos medicamentos lquidos.
(n=28)............................................................................................

Medicamentos prevalentes para administrao por cateter na
UTI. ..............................................................................................

Distribuio do erro por forma farmacutica slida. UTI. 2010.
(n=322)..........................................................................................

Erros no preparo de medicamentos lquidos. UTI. 2010. (n=28)..
















70


71


73



76

78















LISTA DE QUADROS


Quadro 1

Quadro 2

Quadro 3

Quadro 4

Quadro 5

Quadro 6

Quadro 7

Quadro 8

Quadro 9

Quadro 10


Quadro 11

Quadro 12


Quadro 13

Quadro 14


Quadro 15

Quadro 16

Quadro 17


Quadro 18


Quadro 19


Quadro 20

Estudos correlatos..........................................................................

Nomes qumicos, genrico e comercial do medicamento..............

Tcnicas para preparo de medicamentos por cateteres................

Medicamentos com pH menor do que 3,5......................................

Compostos que deveriam ser ingeridos em jejum..........................

Interaes frmaco-alimento clinicamente significantes................

Graus de Recomendaes.............................................................

Preparo errado de acordo com a apresentao do medicamento.

Administrao errada de medicamento..........................................

Probabilidade do erro no preparo e Odds Ratio para forma de
apresentao..................................................................................

Distribuio das taxas de erros por categoria.(n=350)...................

Distribuio das categorias de erro no preparo por dose de
medicamentos................................................................................

Medicamentos que foram preparados juntos.................................

Distribuio dos erros no preparo por medicamentos
prevalentes. (n=214).......................................................................

Distribuio dos erros por doses na administrao. (N=350).........

Medicamentos administrados sem pausa......................................

Medicamentos prevalentes administrados sem lavar o cateter
antes...............................................................................................

Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes.....................................................................................

Medicamentos prevalentes na forma slida e as alternativas na
forma lquida. .................................................................................

Valores do pH ao longo do tubo digestivo. ....................................

27

30

36

37

39

40

43

53

54


74

74


76

77


79

81

82


82


92


105

107

Quadro 21

Quadro 22

Quadro 23


Quadro 24




Apresentaes que no devem ser trituradas................................

Formas farmacuticas que no devem ser trituradas....................

Exemplos de produtos na forma de slidos orais de liberao
prolongada disponveis no mercado brasileiro...............................

Repercusso da ausncia de pausa da NE na administrao de
medicamentos................................................................................
108

110


111


125








LISTA DE TABELAS


Tabela 1

Tabela 2


Tabela 3


Tabela 4


Tabela 5



Caracterstica dos pacientes UTI. RJ. 2010. (n=39)........................

Caractersticas da Terapia de Nutrio Enteral. UTI. RJ. 2010. (n
= 39)................................................................................................

Forma farmacutica dos medicamentos UTI. RJ. 2010. (n =
350).................................................................................................

Distribuio das doses por grupo medicamentoso. UTI. RJ. 2010.
(n=350)............................................................................................

Distribuio dos medicamentos predominantes. UTI. RJ. 2010. (n
= 350)..............................................................................................

66


68


69


71


72



LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


APACHE
ANVISA
ASPEN
AVE
COEP
DCB
DCI
DM
DP
DPOC
EPI
F
HAS
IAM
INR
KCl
JACHO
OMS
OD
NE
PEG
pH
PVC
RENAME
RP
RJ
SCVR
SD
SOS
SPSS
SN
Acute Physiology and Chronic Health Evalution
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Sociedade Americana de Nutrio Enteral e Parenteral
Acidente Vascular Enceflico
Comisso de tica em Pesquisa
Denominao Comum Brasileira
Denominao Comum Internacional
Diabetes Mellitus
Desvio padro
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Equipamento de proteo individual
French units
Hipertenso Arterial Sistmica
Infarto agudo do miocrdio
Relao normalizada internacional
Cloreto de potssio
Join Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
Organizao Mundial de Sade
Odds Ratio
Nutrio enteral
Percutaneus endoscopic gastrostomi
Potencial hidrogeninico
Cloreto de polivinil
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
Razo de prevalncia
Rio de Janeiro
Sistema Cardiovascular e Renal
Sistema Digestrio
Socorro
Statistical Package for the Social Sciences
Servio noturno
SNC
SR
SR2
TGI
TNE
UERJ
UTI







Sistema Nervoso Central
Sistema Respiratrio
Sub Reitoria
Trato Gastrintestinal
Terapia de Nutrio Enteral
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Unidade de Terapia Intensiva




LISTA DE SMBOLOS



<
>



%

Marca registrada
Menor que
Maior que
Menor ou igual
Maior ou igual
Mais ou menos
Porcentagem

































SUMRIO



1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3
3.1

3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.3
4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.2
4.2.1
INTRODUO............................................................................................
REVISO DE LITERATURA......................................................................
Aspectos gerais dos medicamentos e sua ao...................................
Preparo dos medicamentos por cateteres............................................
Administrao dos medicamentos por cateteres..................................
Nutrio Enteral e cateteres de alimentao enteral............................
METODOLOGIA.........................................................................................
Tipo de estudo e variveis.......................................................................
Local da Pesquisa.....................................................................................
Populao envolvida................................................................................
Clculo amostral.......................................................................................
Tcnica e instrumento para coleta de dados........................................
Cuidados ticos........................................................................................
Coleta de dados.........................................................................................
Organizao e tratamento dos dados.....................................................
Conceitos adotados no estudo...............................................................
RESULTADOS............................................................................................
Medicamentos preparados e administrados por cateteres em
pacientes na UTI........................................................................................
Freqncia dos erros no preparo de medicamentos por cateter......
Erros entre formas farmacuticas slidas.................................................
Erros entre formas farmacuticas lquidas................................................
Distribuio dos erros no preparo por medicamentos prevalentes.............
Freqncia dos erros na administrao de medicamentos.................
DISCUSSO...............................................................................................
Caractersticas dos medicamentos administrados por cateteres........
Formas farmacuticas slidas.....................................................................
Forma farmacutica lquida.........................................................................
Grupos e medicamentos prevalentes.........................................................
Erros no preparo de medicamentos pela enfermagem.........................
Triturao....................................................................................................
18
30
30
32
38
45
52
52
55
56
57
59
60
60
61
63
66

69
74
75
78
79
81
84
84
85
89
97
101
101
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.2
4.2.3
4.2.3.1
4.3
4.3.1
4.3.2
5

Triturao Insuficiente................................................................................
Triturao Indevida.....................................................................................
Misturas......................................................................................................
Diluio........................................................................................................
Forma farmacutica lquida.........................................................................
Erros na administrao de medicamentos pela enfermagem..............
Pausa..........................................................................................................
Manejo dos cateteres.................................................................................
CONSIDERAES FINAIS........................................................................
REFERNCIAS...........................................................................................
APNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido.....................
APNDICE B Instrumento de coleta de dados........................................
APNDICE C Banco da freqncia dos medicamentos utilizados na
UTI (n=350).................................................................................................
ANEXO A Parecer do Comit de tica ...................................................
ANEXO B Carta de Autorizao Institucional..........................................


104
106
114
117
117
121
121
126
131
134
140
141

142
143
144
18
INTRODUO


Segurana no preparo e administrao de medicamentos por cateter


Caracterizao do problema


Esta pesquisa teve como temtica o manejo da terapia medicamentosa pela
enfermagem sob a tica da segurana dos pacientes hospitalizados. O objeto de
pesquisa que se estudou foi o padro de preparo e a administrao de
medicamentos por cateteres pela enfermagem em pacientes que recebem
concomitante infuso de nutrio enteral (NE).
Medicamento, segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profiltica,
curativa, paliativa ou para fins de diagnstico
1
.
Os medicamentos tm sido utilizados com o objetivo de salvar vidas e
melhorar a condio fsica e psicolgica das pessoas. No entanto, a utilizao
incorreta dos medicamentos tem sido demonstrada pelo grande nmero de danos
causados aos pacientes que vo desde sua administrao errada, a sua no
administrao, podendo inclusive ocorrer at a morte, o que torna a administrao
segura e precisa de medicamentos uma das mais importantes responsabilidades do
profissional de enfermagem
2
.
No Brasil a ANVISA adotou o documento Uso Racional de Medicamentos
como uma forma de melhorar as condutas relacionadas aos medicamentos, visto
que so os recursos teraputicos mais frequentemente custo-efetivos
3
. Este
documento informa que o uso racional ocorre quando o paciente recebe o
medicamento certo sua necessidade clnica, na dose e posologia exata, por um
perodo de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade
3
. Os
enfermeiros devem levar em considerao questes referentes ao preparo e
administrao de medicamentos de forma adequada em especial nos pacientes que
recebem concomitantemente nutrio enteral para o uso Racional dos
medicamentos.
19
O preparo e a administrao de medicamentos representam uma prtica
comum em qualquer instituio de sade. Entretanto esta prtica reveste-se de
importncia na medida em que exige dos profissionais envolvidos conhecimentos
sobre o mecanismo de ao dos medicamentos e os possveis efeitos colaterais
para que ocorra de forma segura e livre de riscos.
Os pacientes de terapia intensiva, em grande parte, recebem nutrio enteral
atravs de cateteres. A terapia de nutrio enteral pode ser definida como conjunto
de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado
nutricional do paciente por meio de Nutrio Enteral
4
.
freqente que estes pacientes que recebem nutrio enteral por dispositivos
como os cateteres tambm recebam medicamentos por esta via, o que s vezes
pode trazer complicaes como a obstruo do cateter, ou outros problemas como a
interao entre o frmaco e a nutrio enteral, podendo levar a mudanas no efeito
teraputico esperado do medicamento.
Na maioria dos hospitais ainda no se observa condutas especficas para as
particularidades do preparo e administrao de medicamentos por sondas. Os
medicamentos so manipulados pela equipe de enfermagem, (pois na maioria das
instituies as medicaes no vm preparadas pela farmcia hospitalar) na maior
parte das vezes, sob a forma slida.
Assim, freqente que a enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
ao preparar medicamentos, primeiramente separe os medicamentos escrevendo os
nomes em uma fita de acordo com os horrios que foram aprazados previamente.
Os medicamentos slidos como: comprimidos simples, comprimidos com
revestimento que devem ser administrados por cateteres, so colocados em um
recipiente chamado de socador que tem nome tcnico gral
5
. Ento os
medicamentos que devem ser administrados no mesmo horrio so colocados no
socador, triturados e em seguida se acrescenta 20 ml de gua filtrada. Os
medicamentos de apresentao slida so diludos em gua filtrada e administrados
pela sonda. No existe uma preocupao se aquele medicamento ao ser triturado,
ter garantida sua propriedade farmacolgica, se a diluio com soluo
adequada, ou se o medicamento est sendo administrado em local correto para sua
melhor absoro, (estmago ou duodeno).
Sabe-se que cateteres com posicionamento gstrico vo favorecer a
absoro de frmacos dependentes de potencial hidrogeninico (pH) cido, do
20
mesmo modo que os posicionados no intestino vo favorecer a absoro de
frmacos dependentes de pH alcalino
6
.
Os profissionais na maior parte das UTIs que preparam e administram
medicamentos por cateteres so os tcnicos de enfermagem. No momento da
administrao dos medicamentos, a grande preocupao se d na possibilidade de
obstruo dos cateteres. Por isso cateteres so lavados sempre aps a
administrao dos medicamentos. Nem sempre se considera se poderia haver
interferncias do medicamento na Terapia de Nutrio Enteral, ou se os
componentes da Nutrio Enteral de alguma forma interagem com o medicamento e
assim diminuindo sua eficcia teraputica.
Os cateteres so lavados com o propsito principal de prevenir a sua
obstruo, e no tanto com o intuito de evitar uma possvel interao entre
medicamentos e a nutrio enteral, preocupao que se reflete quando os tcnicos
de enfermagem levam para o leito do paciente duas seringas, uma contendo uma
soluo do medicamento diludo e outra seringa para lavar o cateter aps a
administrao dos medicamentos. A interrupo da nutrio enteral para
administrao dos medicamentos s acontece no momento da administrao dos
medicamentos o que pode tambm levar potenciais interaes entre
medicamentos e nutrio enteral.
A prtica de preparo e administrao de medicamentos por cateteres se
realizada de forma incorreta gera conseqncias para os pacientes, para
enfermagem e para a instituio. Um preparo errado de um medicamento, por
exemplo, abertura de cpsulas de medicamento de liberao lenta, pode levar a
prejuzos ao paciente, pois um medicamento com forma farmacutica desenvolvida
para liberar o princpio ativo de forma lenta, neste caso, exposto e administrado
pelo cateter. O prejuzo sofrido pelo paciente a exposio ao princpio ativo do
medicamento em um s momento, como por exemplo, o medicamento Adalat
Retard

leva o paciente ao risco de toxicidade e manuteno inadequada do nvel


srico do frmaco
7
.
No entanto, freqente se observar que a enfermagem considera pouco
estas questes no momento da administrao dos medicamentos, visto que
comum encontrarmos medicamentos sendo preparados de forma errada, como por
exemplo, triturar medicamentos com revestimentos entricos ou comprimidos de
liberao lenta, como foi dito anteriormente.
21
No caso do revestimento entrico seu objetivo proteger o princpio ativo da
acidez dos lquidos estomacais. J os medicamentos de liberao controlada ao
serem triturados so liberados de forma imediata, perdendo assim sua funo de
controle da liberao do frmaco
5
.
Podem ocorrer mudanas no efeito teraputico do medicamento devido ao
preparo e administrao incorretos, que podem ser alteraes na estrutura qumica
dos medicamentos, como acontece no ato de triturar frmulas slidas. Um exemplo
deste caso so os comprimidos de alopurinol que no podem ser triturados, nem
macerados, sendo recomendado sua substituio por soluo (alopurinol soluo)
6
.
O paciente receber uma subdose de princpio ativo absorvido pela mucosa,
propiciando um nvel srico inadequado.
No atender s adequadas prticas de preparo e administrao de
medicamentos tambm pode gerar conseqncias para a equipe de enfermagem,
pois no caso de obstruo de cateteres causado por falha na tcnica de
administrao dos medicamentos, como limpeza inadequada do cateter, antes,
durante e aps a administrao de medicamentos torna-se necessrio instalar um
novo cateter. Este o caso do que ocorre com comprimidos de cloridrato de
amiodarona que sofrem interaes fsico-qumica com os componentes da nutrio
enteral.
No exemplo supracitado, o profissional refaz uma tarefa que j foi executada
por outro, o que leva prejuzos para a instituio que tem que arcar com custos de
novos dispositivos, novos exames, alm do fato de as reinseres de cateteres
serem indicadores negativos da assistncia de enfermagem na UTI.
Existe tambm a possibilidade dos medicamentos interagirem com os
nutrientes. Os nutrientes podem interferir em processos farmacocinticos, como
absoro, distribuio, biotransformao e excreo, modificando os efeitos dos
frmacos, possibilitando perda teraputica
8
.
Por ser comum no ambiente hospitalar preparar e administrar medicamentos
por cateteres em pacientes que tambm recebem nutrio enteral e no se levar em
considerao os vrios aspectos aqui apresentados a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JACHO), a mais importante organizao
de certificao de qualidade em assistncia mdico-hospitalar, em seus padres de
certificao de 1996 citou o assunto das interaes medicamento-nutriente como
importante para o cuidado de pacientes. A comisso enfatizou a necessidade de se
22
considerar as interaes frmaco-nutriente na utilizao de medicamentos e na
proviso de cuidados nutricionais
9
.
Todavia, nos cuidados hospitalares estes detalhes nem sempre so
lembrados, o que pode levar a prejuzos para pacientes se as equipes no forem
educadas para o preparo e administrao de medicamentos, com conhecimentos
farmacolgicos e interaes entre medicamentos e a nutrio enteral.
por este motivo que questes sobre o padro de preparo e administrao
de medicamentos por cateteres passam a preocupar cada vez mais os profissionais
de sade e entidades ligadas Segurana do paciente no ambiente hospitalar.
Neste sentido, foi realizada uma pesquisa que teve como questo norteadora como
a enfermagem prepara e administra medicamentos por cateteres em pacientes que
recebem concomitante nutrio enteral?
Como enfermeira reconheo que vrios fatores esto presentes para dificultar
o preparo e administrao de medicamentos atravs de cateteres de forma segura,
entre eles o fato da maioria dos medicamentos prescritos estarem na forma slida,
para os quais no se tem disponvel a forma lquida, no h nos locais de preparo de
medicamentos informaes dos mesmos, alm da falta de conhecimento da equipe
de enfermagem sobre os medicamentos frequentemente envolvidos em interaes
medicamento-nutriente.


Objetivo geral:

Investigar o padro de preparo e administrao dos medicamentos por
cateteres em pacientes que recebem nutrio enteral concomitante.

Objetivos especficos:

Apresentar o perfil dos medicamentos preparados e administrados de acordo
com a possibilidade de serem administrados por cateter enteral;
Avaliar o tipo e a freqncia de erros que ocorrem no preparo e administrao
de medicamentos por cateteres.


23
Estudos Correlatos


A preocupao com as questes que envolvem o preparo e a administrao
de medicamentos por cateteres em pacientes com nutrio enteral levou-nos a
rastrear estudos que abordassem aspectos entre medicamentos e nutrio enteral e
a partir dos achados foi feito um quadro 1 para ilustrar a pesquisa feita em base de
dados.
Estudo publicado
10
teve como objetivo relatar e discutir a interao frmaco-
nutriente envolvendo levodopa e protenas na nutrio enteral. Tratou-se de um
estudo de caso realizado com um paciente de 77 anos com Parkinson admitido em
uma UTI devido a uma hemorragia cerebral sendo necessrio a utilizao de um
cateter orogstrico para fazer administrao de dietas e medicamentos. A
diminuio do controle dos sintomas da doena de Parkinson, apesar da aderncia a
um regime de medicao estabelecido sugeriu fortemente interferncia da nutrio
enteral na absoro de levodopa por este paciente. Concluiu-se que a interao
droga-nutriente entre levodopa e alimentao enteral diminui severamente o controle
da doena de Parkinson em pacientes crticos
10
.
Uma pesquisa
11
objetivou avaliar a influncia de interromper a infuso da
nutrio enteral contnua por uma hora antes e depois da administrao de
warfarina, comparada com a coadministrao de warfarina com nutrio enteral
contnua na alterao do International Normalized Ratio (INR). Foi realizado um
estudo retrospectivo e cruzamento de casos. A alterao do INR durante 3 dias de
observao quando a alimentao foi interrompida por uma hora antes e depois da
administrao da warfarina foi significantemente diferente versus a alterao do INR
durante a coadminstrao de warfarina com alimentao contnua. Este estudo
conclui que a nutrio enteral contnua deve ser interrompida por uma hora antes e
uma hora depois da adminstrao de warfarina para prevenir interaes da warfarina
associada nutrio enteral
11
.
Outra pesquisa
12
buscou avaliar o impacto do uso de protocolos para manter
a patncia do cateter nasoenteral em pacientes que requerem restrio de fluidos e
identificar fatores associados permeabilidade do cateter. Sessenta pacientes
24
receberam nutrio por sonda nasoenteral como parte de seu tratamento clnico. Em
estudo feito anteriormente pelo mesmo autor, havia-se evidenciado uma taxa de
17,4% de obstruo de cateteres. Aps a utilizao do protocolo, esta taxa foi
reduzida para 8,3%. Foi utilizado, para manter a permeabilidade do cateter, de 5-
10ml de gua filtrada, visto que os pacientes do estudo necessitavam de restrio de
lquido, enquanto a maior parte da literatura descreve utilizao de 20-30ml de gua
para prevenir obstrues. A implementao de um protocolo padronizado
acompanhado por um treinamento pode reduzir as taxas de obstruo de cateteres
enterais
12
.
Um estudo
13
teve o objetivo de detectar as possveis complicaes e
interaes entre medicamentos e nutrio enteral e descrever as intervenes
realizadas pelo farmacutico, propondo estratgias de melhora. Estudo prospectivo
realizado com pacientes admitidos no hospital que receberam nutrio enteral. O
estudo foi feito com 14 pacientes (idade entre 50-13 anos) em que as alteraes
digestivas (35,7%) e as neurolgicas (28,6%) foram as indicaes mais frequentes
de nutrio enteral. Aconteceram complicaes associadas NE em 11 pacientes
(78,57%), sendo as digestivas (57,14%) as mais frequentes. O principal motivo de
consulta foi relacionado com a administrao de medicamentos por cateteres
nasogstricos, se pautaram num total de 77 medicamentos dos quais 23 se
administraram por esta via. Neste estudo os farmacuticos recomendam utilizao
de soro glicosado 5% para o preparo de omeprazol cpsula com microgrnulos
recobertos. Por no ser correto triturar esta medicao, esta pesquisa recomendou
abrir a cpsula e misturar o contedo em soro glicosado 5% para preservar o
revestimento entrico. Este estudo concluiu que o farmacutico do hospital pode
colaborar ativamente na avaliao de possveis complicaes e interaes entre
medicamentos e NE
13
.
Outro estudo
14
teve como objetivo seqenciar uma terapia de antimicrobiano
inicialmente intravenoso para administrao por cateter. Foi avaliado o efeito da
administrao do antibitico junto com nutrio por cateter gstrico na
biodisponibilidade do gatifloxacino. Foi feito um estudo farmacocintico, prospectivo,
randomizado. A nutrio por cateter concomitantemente administrao do
antibitico no afetou a biodisponibilidade do gatifloxacino. Embora a administrao
concomitante no tenha afetado a biodisponibilidade, doenas crticas significam
lidar com mltiplas varveis que podem complicar a eficcia do gatifloxacino. Mais
25
pesquisas so necessrias para identificar aqueles pacientes nos quais a
biodisponibilidade de gatifloxacino reduzida e para aqueles em que empiricamente
o aumento na dose de gatifloxacino deve ser considerada
14
.
Pesquisa
15
realizada objetivou investigar se existe interao entre nutri o
enteral e warfarina. Foram analisados dois estudos de caso e um no laboratrio in
vitro. Nos dois casos os pacientes necessitaram de administrao de warfarina por
cateteres. Vrios produtos da nutrio enteral ligam-se warfarina, reduzindo a
biodisponibilidade da droga. A warfarina se combina com as protenas que compem
a nutrio enteral. Clinicamente, esta importante interao ocorre quando warfarina
e nutrio enteral so administradas simultaneamente. Esta pesquisa concluiu que
os profissionais envolvidos no processo da terapia medicamentosa devem estar
conscientes do potencial de interao e monitorar o paciente cuidadosamente,
particularmente quando a nutrio enteral interrompida
15
.
Este levantamento evidenciou:

O Predomnio de pesquisas envolvendo a interao das protenas
da frmula da dieta enteral com os frmacos administrados pelo
mesmo cateter utilizado para nutrio enteral;
Publicaes de diversas origens, com maior nmero nos Estados
Unidos
10, 11, 14, 15
, tambm de pases como Brasil
12
e Espanha
13
;
Apenas uma pesquisa de enfermeiros brasileiros
12
, acerca de
interaes frmaco-nutriente, que pesquisava o impacto da
utilizao de protocolos para administrao de medicamentos por
cateteres envolvidos nessas interaes;
Apenas uma pesquisa
13
apontou a recomendao de utilizar soro
glicosado 5% para o preparo de omeprazol cpsula com
microgrnulos recobertos. Por no ser correto triturar esta
medicao, esta pesquisa recomendou abrir a cpsula e misturar o
contedo em soro glicosado 5% para preservar o revestimento
entrico.
Foram encontradas pesquisas sobre a interao entre
warfarina
11,15
, levodopa
10
, gatifloxacino
14
e a nutrio enteral. Estes
26
estudos tiveram seu foco centrado na biodisponibilidade do
frmaco, ou na eficcia teraputica apartir da interao.
Foram encontrados estudos
12,13
sobre as complicaes mecnicas
com cateteres.

27

ANO AUTOR TTULO REVISTA OBJETIVO MTODO RESULTADO CONCLUSO
2008 Cooper MK;
Broock DG;
Mc Daniel
CM
Interactions
between levodopa
and enteral
nutrition.
Ann
Pharmacother;
42(3):439-42,
2008 Mar
relatar e discutir
uma interao
droga-nutriente
envolvendo
levodopa e
protenas na
nutrio enteral
estudo de
caso
A diminuio do controle dos
sintomas da doena de
Parkinson, apesar da
aderncia a um regime de
medicao estabelecido
sugeriu fortemente
interferncia da nutrio
enteral na absoro de
levodopa por estes pacientes
a interao droga- nutriente
entre levodopa e alimentao
enteral diminui severamente
o controle da doena de
Parkinson em pacientes
crticos
2008 Dickerson
RN; Garmon
WM; Kuhl
DA; Minard
G; Brown
RO
Vitamin K-
independent
warfarin
resistence after
concurrent
administration of
warfarin and
continuos enteral
nutrition.
Pharmacotherap
y;28(3): 308-13,
2008 Mar.
avaliar a influncia
de interromper a
infuso da nutrio
enteral contnua por
uma hora antes de
depois da
administrao de
warfarina,
comparada com a
coadministrao de
warfarina com
nutrio enteral
contnua na
alterao do INR
estudo
retrospectivo
e
cruzamento
de casos
A alterao do INR durante 3
dias de observao quando a
alimentao foi interrompida
por 1 hora antes de depois da
administrao da warfarina foi
significantemente diferente
versus a alterao do INR
durante a coadminstrao de
warfarina com alimentao
contnua
a nutrio enteral contnua
deve ser interrompida por 1
hora antes e 1 hora depois
da adminstrao de warfarina
para previnir resistncia da
warfarina associada
nutrio enteral
2007 Matsuba
CS; De
Gutierrez
MG;
Whitaker IY
Development and
evoluation of
standardized
protocol to prevent
nasoenteral tube
obstrution in
cardiac patients
requiring enteral
nutrition with
restricted fluid
volumes.
J Clin Nurs;
16(10):1872-7,
2007 Oct.
avaliar o impacto de
uso de protocolos
padronizados para
manter a patncia
do tubo nasoenteral
em pacientes que
requerem restrio
de fluidos e
identificar fatores
associados com a
patncia do tubo
pesquisa
com
desenho
quase-
experimental
Sessenta pacientes
receberam nutrio por sonda
nasoenteral como parte de
seu tratamento clnico. Em
estudo feito anteriormente
pelo mesmo autor, foi
evidenciado uma taxa de
17,4% de obstruo de
sondas. Aps a utilizao do
protocolo, esta taxa foi
reduzida para 8,3%. Foi


apesar do conhecimento das
limitaes de probabilidade
da amostra, a implementao
de um protocolo padronizado
acompanhado por um
treinamento das pessoas
pode-se reduzir as taxas de
obstruo de sondas enterais







Quadro 1 - Estudos Correlatos (continua)
28

ANO AUTOR TTULO REVISTA OBJETIVO MTODO RESULTADO CONCLUSO
utilizado para manter a
permeabilidade da sonda de
5-10ml de gua filtrada, visto
que os pacientes do estudo
necessitavam de restrio de
lquido, enquanto a maior
parte da literatura descreve
utilizao de 20-30ml de gua
para prevenir obstrues.
Para a implantao do
protocolo foi feito um
treinamento com a equipe de
enfermagem envolvida na
administrao de medicaes
e dieta enteral

2006 Gago
Snchez AI;
Garzas
Matn de
Almagro C;
Crdenas
Aranzana
M; Calaas
Continente
A; Calleja
Hernndez
MA










Original breve
atencin
farmacutica em
pacientes com
nutricin enteral.
Farm Hosp;
30(1):44-8, 2006
Jan-Feb.
detectar as
possveis
complicaes e
interaes entre
medicamentos-
nutrio enteral e
descrever as
intervenes
realizadas pelo
farmacutico,
propondo
estratgias de
melhora. Estudo
prospectivo
realizado com
pacientes admitidos
no hospital que
receberam nutrio
enteral




O estudo foi feito com 14
pacientes (idade mdia de 50-
13 anos) em que as
alteraes digestivas (35,7%)
e as neurolgicas (28,6%)
foram as indicaes mais
frequentes de nutrio enteral.
Aconteceram complicaes
associadas NE em 11
pacientes (78,57%), sendo as
digestivas (57,14%) as mais
frequentes. O principal motivo
de consulta foi relacionado
com a administrao de
medicamentos por sondas
nasogstricas, se pautaram
num total de 77
medicamentos dos quais 23
se administraram por esta via




o farmacutico do hospital
pode colaborar ativamente
na avaliao de possveis
complicaes e interaes
entre medicamentos e NE
Quadro 1 - Estudos Correlatos (continuao)

29





ANO AUTOR TTULO REVISTA OBJETIVO MTODO RESULTADO CONCLUSO
2003 Kanji S;
McKinnon
OS; Barletta
JF; Kruse
J; Devlin
JW
Biovailability of
gatifloxacin by
gastric tube
administration with
and without
concomitant
feeding in critically
ill patients.
Crit Care Med;
31(5): 1347-52,
2003 May.
seqenciar uma
terapia de
antimicrobianos
inicialmente
intravenoso para
administrao por
sonda. Foi avaliado
o efeito de doenas
crticas e nutrio
concomitante pela
sonda gstrica na
biodisponibilidade
do gatifloxacino.
estudo
prospectivo,
randomizado
A nutrio por sonda gstrica
concomitantemente
administrao do antibitico
no afetou a
biodisponibilidade do
gatifloxacino. Embora a
administrao concomitante
no tenha afetado a
biodisponibilidade, doenas
crticas resultaro em
significantes variabilidades
que podem complicar o papel
do gatifloxacino na seqncia
da terapia intravenosa para
terapia por sonda.
Mais pesquisas so
necessrias para identificar
aqueles pacientes no qual a
biodisponibilidade de
gatifloxacino reduzida e
para aqueles em que
empiricamente aumento na
dose de gatifloxacino deve
ser considerada.
2001 Penrod LE;
Allen JB;
Cabacunga
n LR
Warfarin
resistance and
enteral feedings: 2
case reports and a
supporting in vitro
study
Arch Phys Med
Rehabil;82(9):12
70-3,2001 Sep.
investigar se existe
interao entre
nutrio enteral e
warfarina.
dois estudos
de caso e
um no
laboratrio in
vitro
Vrios produtos da nutrio
enteral ligam-se warfarina,
reduzindo a biodisponibilidade
da droga. O ligamento ocorre
entre a warfarina e as
protenas que compem a
nutrio enteral. Clinicamente,
esta importante interao
provvel quando warfarina e
nutrio enteral so
administradas
simultaneamente.
clnicos devem estar
conscientes da potencial
interao e monitorar a
terapia cuidadosamente,
particularmente quando a
nutrio enteral
interrompida.
Quadro 1 - Estudos Correlatos (concluso)

30

1 REVISO DE LITERATURA


1.1 Aspectos gerais dos medicamentos e sua ao


Forma de apresentao dos medicamentos
Ao cuidar de pacientes na UTI, em sua atividade diria o enfermeiro tem
contato com diversos nomes de medicamentos, podendo haver confuso. Deste
modo, para preparar e administrar medicaes com acurcia exige-se conhecimento
respeito da definio da terminologia utilizada
8
.
O nome qumico o nico que descreve a estrutura qumica do frmaco.
dado de acordo com as regras de nomenclatura dos compostos qumicos
16
.
A denominao genrica
16
a denominao de um princpio ativo ou frmaco,
adotada pelo Ministrio da Sade, ou, em sua ausncia, a Denominao Comum
Internacional (DCI), recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS).
O nome comercial a designao do produto, para distingui-lo de outros,
ainda que do mesmo fabricante ou da mesma espcie, qualidade ou natureza
16
.
Como podemos ver no exemplo apresentado no Quadro 2:

Nome qumico 7 - cloro 1,3 diidro 1 metil 5 fenil 2 H 1,4 benzodiazepin 2 - ona
Nome genrico diazepan
Nome comercial Valium
Quadro 2 - Nomes qumicos, genrico e comercial do medicamento.
Fonte: Clayton, Stock
8


A forma farmacutica o modo como o medicamento apresentado para ser
administrado ao paciente. Existem vrias formas farmacuticas, cada uma com
caractersticas que devem ser respeitadas e utilizadas adequadamente
8
.
As principais formas farmacuticas lquidas so:
Elixires: lquidos claros que contm gua e lcool;
Solues: o princpio ativo se encontra dissolvido em um meio lquido, normalmente
gua;
31

Suspenses: o princpio ativo se encontra disperso em um meio lquido, ocorrendo
depsito do p no fundo do frasco, por isso, deve sempre ser agitado antes da
administrao;
Xarope: o principio ativo est dissolvido em uma soluo concentrada de acar;
Gotas: so solues orais, dispensadas em frascos para dosificao atravs de
gotas.
As principais formas farmacuticas slidas so:
Comprimidos simples: comprimidos sem revestimento.
Comprimidos dispersveis: desenvolvidos para serem dispersos em gua.
Comprimidos revestidos: revestimento polimrico.
Drgeas: revestimento formado por vrias camadas, constitudas principalmente por
sacarose (acar).
Comprimidos revestidos: mascarar sabor ou odor desagradvel, evitar irritao da
mucosa oral ou proteger princpios ativos das condies ambientais.
Comprimidos de liberao prolongada: liberao do princpio ativo em um perodo
prolongado de tempo, para obter mais tempo de ao.
Comprimidos de liberao entrica (revestimento entrico): liberao e absoro do
medicamento no intestino, para evitar a destruio do princpio ativo pelo cido
gstrico ou prevenir irritao gstrica.
Comprimidos efervescentes: podem ser administrados dissolvidos em gua.
Comprimidos sublinguais: administrar somente por via sublingual.
Cpsulas de gelatina dura: substncias slidas envolvidas por uma capa de gelatina
dura.
Cpsulas de gelatina mole: substncias lquidas ou pastosas. A finalidade da
formulao proteger os princpios ativos muito instveis, irritantes ou com
caractersticas organolpticas desagradveis e favorecer sua absoro.
Cpsula de gelatina dura com microgrnulos de liberao retardada ou entrica: a
microencapsulao de grnulos diferencia-se das outras tcnicas de revestimento
por permitir o revestimento de partculas que variam de dcimas de mcron em
dimetro at 5000 microns. Consiste num meio de aplicar revestimentos finos a
partculas slidas pequenas, ou a gotas de lquidos e disperses. Devido reduzida
dimenso das partculas estas podem ser distribudas por todo o trato gastrintestinal
(TGI) melhorando potencialmente a absoro do frmaco
17
.
32

1.2 Preparo dos medicamentos por cateteres


Para determinar a possibilidade do preparo e administrao de medicamentos
por cateteres imprescindvel que a equipe de enfermagem conhea as diferentes
formas farmacuticas e suas caractersticas, pois alguns medicamentos possuem a
possibilidade de alterar sua forma farmacutica sem que se percam suas
propriedades.
Uma correta escolha na forma farmacutica, assim como um preparo e
administrao adequados, pode assegurar a efetividade do tratamento
farmacolgico, diminuir os efeitos adversos e evitar a obstruo de cateteres.
No entanto, na UTI muitos pacientes possuem impedimento na utilizao da
via oral e fazem uso de cateteres para administrao de medicaes e nutrio
enteral. Por no haver formas farmacuticas especficas para administrao por
cateteres os medicamentos devem ser adaptados, principalmente por triturao de
comprimidos e abertura de cpsulas. Contudo, existem formas farmacuticas que
devido as suas caractersticas teraputicas no podem ser modificadas, pois este
processo pode alterar as caractersticas do frmaco, modificando o perfil
farmacocintico, o efeito farmacolgico e a intensidade de reaes.
Ao se preparar os medicamentos slidos para serem administrados por um
cateter, necessrio ter certeza de que a macerao farmaceuticamente
possvel
18
.
Utiliza-se para a preparao de formas slidas triturveis um gral tambm
conhecido como pilo, recipiente onde colocado o medicamento a ser triturado, e
um pistilo, objeto para triturar, chamado comumente de socador ambos
preferencialmente devem ser confeccionados em porcelana. Os utenslios para
preparo no necessitam estar esterilizados, porm devem estar limpos e no podem
conter restos de comprimidos triturados previamente
5
.
Deve-se triturar os comprimidos at obter um p fino e homogneo e
adicionar entre 20 a 30ml de gua
19
.
Para economizar tempo e manter limpos o gral e o pistilo, os medicamentos
podem ser triturados em seu invlucro fechado e em seguida observa-se se o
invlucro foi esvaziado completamente. O comprimido triturado deve ser colocado no
lquido diluente no qual ser administrado e deve-se misturar bem
5
.
33






Figura 1 Gral e pistilo.
Fonte: Clayton, Stock
8


As recomendaes especficas para cada medicamento devem ser seguidas,
levando em conta as caractersticas do princpio ativo e da forma farmacutica.
Algumas tcnicas podem ser empregadas para a deciso de administrao de
medicamentos por cateteres, como exemplo tem-se o algoritmo
20
que serve como
orientao no momento da deciso. (Figura 2)

















34

Existem vias alternativas de administrao?


NO SIM


Existem formas farmacuticas lquidas disponveis comercialmente?


NO SIM

Avaliar sua osmolaridade, contedo de
sorbitol e possveis interaes

Est disponvel na forma farmacutica de comprimido dispersvel?


NO SIM


Est disponvel na forma farmacutica de cpsula?


NO SIM

Considerar a possibilidade da administrao de
cpsulas de gelatina mole ou dura

O comprimido pode ser triturado?

NO SIM

Avaliar as recomendaes por forma
farmacutica e por princpio ativo

Existe a possibilidade de elaborao de frmulas magistrais do medicamento?


NO SIM

Considerar a via parenteral ou o uso de princpio ativo alternativo
Figura 2 Algoritmo de Naysmith e Nicholson para a deciso de administrao de
medicamentos por sonda.
Fonte: Fernandez, Marn
20




35

Para avaliar a possibilidade de manipulao dos medicamentos, assim como
as conseqncias deste procedimento em relao atividade do frmaco ou s
suas caractersticas farmacocinticas, necessrio alm do conhecimento do tipo
de forma farmacutica, saber o motivo que justifica esta formulao, como:
instabilidade do frmaco em pH cido do estmago, irritao da mucosa gstrica
pelo pH, instabilidade do frmaco em outras formas farmacuticas, caractersticas
organolpticas degradveis ou atingir uma liberao constante do frmaco. A
manipulao de algumas formas farmacuticas modifica a eficcia do medicamento
ou a tolerncia ao mesmo
21
.

36

Comprimido
simpes
- Lavar o gral e o pistilo com gua e sabo, secar e realizar a desinfeco
com lcool 70%;
- Triturar at obter um p fino e homogneo;
- Transferir com uma esptula para uma seringa de 20mL (prvia retirada
do mbolo);
- Lavar os utenslios de triturao utilizados com 5-10mL de gua,
transferir para a seringa, completar ate 15mL e agitar;
- Administrar pelo cateter imediatamente;
- Lavar a seringa com 15mL adicionais de gua e administrar pelo cateter.
Comprimidos
Dispersveis
- Retirar o mbolo de uma seringa de 20mL;
- Colocar o comprimido sem triturar na seringa e recolocar o mbolo;
- Aspirar cerca de 15mL de gua, fechar a seringa e agitar periodicamente
at a forma farmacutica estar desintegrada;
- Administrar pelo cateter imediatamente;
- Lavar a seringa com 15mL adicionais de gua e administrar pelo cateter.
Comprimidos
efervescentes
- Colocar o comprimido efervescente em um copo descartvel;
- Acrescentar 20-30mL de gua;
- Administrar ao terminar a efervescncia.
Comp. com
revestimento;
de liberao
controlada.
- No devem ser triturados
22
;
Cpsulas de
gelatina dura
- Abrir e esvaziar seu contedo em uma seringa de 20mL (prvia retirada
do mbolo);
- Colocar o mbolo e acrescentar 15-20mL de gua e agitar;
- Se o produto final ficar muito viscoso diluir at 60mL de gua em uma
seringa de 60mL com bico cateter e agitar;
- Administrar pelo cateter imediatamente;
- Lavar a seringa com 15mL adicionais de gua e administrar pelo cateter.
Cpsulas de
gelatina mole
- Extrair o contedo da cpsula com uma seringa;
- Completar com o diluente e volume adequado (seguir recomendao por
princpio ativo)
- Administrar pelo cateter imediatamente.
xaropes
-Aspirar a quantidade prescrita e diluir em 10-30 mL de gua.
suspenso
-Agitar o frasco do medicamento e aspirar a quantidade prescrita.
- Verificar a quantidade de sorbitol e osmolaridade para avaliar a
necessidade de diluio do medicamento
23
;
Quadro 3 Tcnicas para preparo de medicamentos por cateteres
Fonte: Rocha
22
, Williams
23


37

O preparo de medicamentos para serem administrados por cateter requer
cuidados com alguns aspectos como as formas farmacuticas com alta
osmolaridade ou alto contedo de sorbitol que podem levar a problemas
gastrointestinais, como diarria, vmito e espasmos abdominais.
Formas farmacuticas com pH menor que 3,5 podem sofrer precipitao
quando administradas no intestino, devido ao pH neutro ou alcalino do meio.
Estas formas farmacuticas devem ser diludas adequadamente. Alguns
medicamentos podem no ter seu pH alterado apenas pela diluio, podendo ser
necessria a troca da via de administrao ou da forma farmacutica.
Em jejunostomia e cateter pos-pilrico deve ser feita uma maior diluio do
medicamento, por que perdida a funo diluitria do estmago.
Os elixires e as suspenses so geralmente preferveis aos xaropes, devido
ao pH cido destas formulaes.
O Quadro 4 fornece exemplos de medicamentos cuja faixa de pH menor do
que 3,5. Para o medicamento haloperidol gotas, a recomendao que para
cateteres ps-pilricos, deva ser feita uma substituio pela administrao por via
parenteral
24
.

Medicamento Nome comercial pH
Codena soluo oral Codein 3,0 a 6,0
Haloperidol gotas Haldol 2,5 a 3,0
Megestrol susp. oral Megestat 3,0 a 4,7
Midazolam soluo oral Dormire 2,8 a 3,6
Morfina gotas Dimorf 2,5 a 6,5
Quadro 4 Medicamentos com pH menor do que 3,5.
Fonte: Korolkovas
24











38

1.3 Administrao dos medicamentos por cateteres


O processo de administrao de medicamentos por cateter no um
procedimento estril, porm para a correta prtica da enfermagem deve iniciar-se
pela lavagem das mos e uso de luvas. A etiqueta da medicao deve ser checada
trs vezes antes de se preparar a medicao, para certificar-se que a medicao
preparada a correta para o paciente.
Os medicamentos e todos os materiais necessrios para administrao
devem ser levados para o leito do paciente. A pessoa que ir administrar deve se
posicionar prximo ao paciente explicar todo o procedimento, confirmando tambm
neste momento a identificao do cliente perguntando seu nome e verificando o
nome, nmero do leito na sua pulseira de identificao, caso possua, certificando-se
da correta equivalncia entre medicamento prescrito e paciente correto.
Dois aspectos merecem destaque na administrao de medicamentos: a
pausa da infuso da NE para administrar medicamentos e o manejo do cateter em
relao sua limpeza com gua.
a) Pausa da Nutrio enteral: Os pacientes que recebem nutrio enteral podem
faz-lo de diversas formas: como as administraes em bolus, intermitentes e as
contnuas. As vantagens de desvantagens de cada tipo sero detalhadas mais
adiante. Porm aqui cabe ressaltar que pacientes crticos podem receber nutrio
por cateteres durante as 24 horas, e isso pode ser um fator que causa prejuzos no
processo de administrar medicaes, devido necessidade de se realizar um jejum
prvio administrao de algumas medicaes.
Uma lista de frmacos cujas absores so diminudas pela administrao em
conjunto alimentos
9
destacada no Quadro 5.








39

Ampicilina Lansoprazol
Astemizol Levodopa
AzoGanatol lisinopril
Bacampicilina Lomustil
Betanecol Metotrexato
Bisacodil Metildopa
Carbonato de clcio Nalcilina
Captopril cido nalidxico
Carbenicilina Naltrexona
leo de rcino Norfloxacina
Cloranfenicol Oxitetraciclina
Ciclosporina(somente cap. gelatinosas) Penicilamina
demeclociclina Penicilina
Dicloxaciclina Fenazina (antipirina)
Disopiramida Fenitona
Preparaes digitlicas Propantelina
Eritromicina base/estolato de eritromicina Rifampicina
Etidronato Sotalol
cido flico Sulfametoxazol
Sais ferrosos Tetraciclina
Flavoxato Teofilina
Furosemida Preparaes de horm. tireoidianos
Isoniazida Sulfato de terbutalina
Dinitrato de issosorbida Trienteno
Cetoprofeno trimetoprim
Quadro 5 Compostos que deveriam ser ingeridos em jejum
Fonte: Shils, Olson e Shike
9


Ainda sobre o tempo de jejum as medicaes podem exigir intervalos
diferentes, como no caso do haloperidol onde se recomenda parar a nutrio enteral
1 hora antes de administr-lo e 1 hora depois, pelo risco de precipitar com a nutrio
enteral
25
. J o jejum dos anticidos necessita de um intervalo de 2 horas para que
no ocorram prejuzos, pois os anticidos promovem a perda de componentes da
frmula da dieta como: alterao na textura, viscosidade, ou forma fsica, que pode
aumentar os riscos de obstruo de cateteres
26
.
Entretanto a absoro de alguns frmacos potencializada quando estes so
administrados com alimentos, como os exemplos descritos no Quadro 6:







40

Buspirona
Carbamazepina
Clorotiazida
Clofazimina
Gemfibrozil
Griseofulvina
Isotretinona
Labetalol
Lovastatina
Metenamina
Metoprolol
Nifedipina
Nitrofurantona
Oxcarbazepina
Probucol
Propanolol
Espironolactona
Quadro 6 Interaes frmaco-alimento clinicamente significantes.
Fonte: Shils, Olson e Shike
9


Pela impossibilidade de se obedecer todos os critrios exigidos pelos
diversos medicamentos, visto que pacientes da UTI recebem muitas medicaes
diariamente, preconiza-se um jejum de 30 min antes e de depois de administrar
medicaes
23
.
O Guia da Sociedade Americana de Nutrio Enteral e Parenteral (ASPEN)
recomenda que as dietas sejam imediatamente reiniciadas aps a administrao de
medicamentos que no necessitem de jejum relativo, pela possi bilidade de prejuzos
nutricionais
19
.
Antes de administrar qualquer medicao o enfermeiro deve confirmar o
posicionamento correto do cateter, atravs de uma radiografia de confirmao da
localizao do cateter. Este o procedimento padro-ouro para confirmao do
posicionamento
19
.
A confirmao da localizao do cateter antes da instalao da dieta e
medicamentos mandatria. Os mtodos de deteco a beira leito servem como
precursores da radiografia, ou seja, como redutores do nmero de exames, porm a
radiografia ainda o mtodo padro ouro, e esta dever ter a visualizao de todo
percurso do cateter
19
.
A cor do contedo gstrico um mtodo, outro o teste do pH e. Onde o
enfermeiro dever calar luvas, lavar o cateter com 20 mL de ar, em seguida aspirar
41

parte do contedo do lquido. Se o lquido for de colorao verde com alguns
sedimentos ou branco opaco, este ser um lquido proveniente do estmago. Se for
amarelo (cor da bile) ser de fluido intestinal; se apresentar uma colorao cor
palha, com aspecto seroso, fluido pleural; E se o lquido estiver branco opaco ou
marrom claro o fluido de origem traqueobrnquica
8
.
Para verificar o pH do contedo gstrico o enfermeiro ir comparar resultado
do pH do lquido aspirado, com uma fita reagente de pH, com os dados de pH de
diferentes localizaes. O pH do estmago menor do que 3, o pH do fluido
intestinal entorno de 6 a 7, o pH do fluido respiratrio maior do que 7. Porm
deve-se levar em considerao alguns aspectos como a administrao de
medicaes antagonistas H
2
como a ranitidina, cimetidina, por afetarem diretamente
o pH do fluido aspirado
8
.
Por isso, pessoas que no fazem uso de bloqueadores de H
2
devem ser
investigados da seguinte maneira: o pH gstrico dever estar na faixa de 1 a 4, o pH
do intestino dever ser maior do que 6. J as pessoas que estejam recebendo
bloqueadores de H
2
sero analisadas conforme as indicaes (gstrico = 1 a 6,
intestinal igual ou maior do que 6, aspirado brnquico/pleural igual 7 ou mais)
8
. O
contedo aspirado do cateter deve retornar ao paciente aps a confirmao. Porm,
a presena de medicamentos e resduos de frmula de dieta pode mascarar este
teste
27
.
Outro mtodo de ausculta. Consiste em posicionar o estetoscpio em cima
da rea do estmago e inserir de 5 a 10 mL de ar pelo cateter com uma seringa e
auscultar o som refletido. Caso o cateter esteja bem localizado o som auscultado
deve ser de turbilhonamento areo. Alguns hospitais no utilizam mais este mtodo
como uma maneira de confirmar o posicionamento do cateter por no ser fidedigno
8
.
O fator localizao do cateter importante, e deve ser investigado, pois
cateteres com posicionamento gstrico vo favorecer a absoro de frmacos
dependentes de pH cido, assim, as posicionadas no intesti no vo favorecer
frmacos dependentes de pH alcalino. Drogas administradas aps o piloro so, em
geral, absorvidas mais rpidas. E alguns medicamentos no podem ser
administrados diretamente no jejuno, pois tem sua absoro alterada
28
.
O estmago capaz de diluir medicaes hiperosmolares pela presena de
secreo gstrica, que logo sero enviadas ao duodeno, sendo assim capaz de
tolerar melhor as medicaes hipertnicas. Entretanto, se as medicaes
42

hipertnicas so administradas de forma muito rpida no estmago, elas podem ser
descarregadas no intestino delgado, causando diarria osmtica
23
. Por isso cateter
posicionado no jejuno exige um preparo com diluio maior para medicaes
hipertnicas e viscosas
23
.
Assim, para melhor exemplificar temos o caso do xarope de fluoxetina, que
tem um pH menor ou igual a 3, 5, se a administrao desta medicao em
localizao ps pilrica, o frmaco pode precipitar pela diferena de pH, levando-se
em conta que o pH do jejuno de aproximadamente 6,5. Neste caso deve-se diluir o
xarope com 100mL de gua, tanto por sua osmolaridade quanto pelo seu pH
28
.
Ao seguir a tcnica correta de irrigao do cateter aps a administrao de
muitas medicaes, como no caso de pacientes crticos, evita-se o risco de
obstruo dos cateteres.

Evidncias da ASPEN para deteco de posicionamento de cateteres antes
de iniciar as dietas
19
:
Radiografia antes de iniciar dietas e medicamentos (Evidncia B);
Para evitar posicionamento pulmonar utilizar a capnografia, esta
no exclui o raio x (Evidncia B);
Ao posicionar um cateter ps-pilrico, avaliar a transio tanto no
aspecto do fluido, quanto do pH, na progresso do cateter,
determinar o melhor momento para realizao de uma radiografia
(Evidncia B);
Nunca confiar no mtodo auscultatrio para diferenciar
posicionamento gstrico e pulmonar. Utilizar como acessrio
(Evidncia A);
Nunca confiar no mtodo auscultatrio para diferenciar
posicionamento gstrico e ps pilrico (Evidncia A);
Marcar o cateter aps confirmao inicial do raio x. Se uma
significante exteriorizao do cateter for observada utilize outros
mtodos a beira do leito para confirmar o desposicionamento. Se
persistir dvida, solicitar raio x (Evidncia B).

43

Aps a correta confirmao do posicionamento do cateter, o profissional, no
momento de administrar os medicamentos atravs do cateter deve seguir algumas
recomendaes da Sociedade Americana de Nutrio Enteral e Parenteral
19
. Estas
recomendaes so apresentadas com seu nvel de evidncia, so elas:
Evitar misturar medicamentos para serem administrados no cateter
enteral devido ao risco de incompatibilidade fsico-qumica,
obstruo, alterao da resposta teraputica do medicamento
(Evidncia B);
Cada medicamento dever ser administrado separadamente.
Utilizar preferencialmente frmulas lquidas (Evidncia B);
Utilizar seringas prprias para administrar medicamentos via
cateteres (Evidncia B);
Consultar o farmacutico caso o paciente receba nutrio enteral e
medicamentos por cateteres (Evidncia C).

As recomendaes so baseadas em evidncias cientficas e as diferenas
entre o A, B, e C devem-se ao desenho empregado na gerao da evidncia. O
quadro 7 apresenta definies dos graus de recomendao.

Graus Definies Desenho do estudo
A)Definitivamente
recomendada
(evidncia excelente)
Sempre aceitvel e segura;
definitivamente til; eficcia
e efetividade comprovadas.
Estudos experimentais ou
observacionais de melhor
consistncia.
B) Aceitvel Aceitvel e segura;
clinicamente til, no
confirmado definitivamente
ainda.
Estudos experimentais de
menor consistncia.
B)Evidncia muito
boa
Considerado tratamento de
escolha.
Relatos de casos, estudos
no controlados.
C)Evidncia razovel Considerado tratamento
opcional ou alternativo.
Opinio desprovida de
avaliao crtica, baseada em
consensus, estudos
fisiolgicos ou modelos
animais.
Quadro 7 Graus de Recomendaes.


44

Outras recomendaes de autores:

Se no h frmula lquida, verificar se o medicamento slido pode
desagregar-se, ou pode ser triturado. Se o medicamento no
pode ser triturado como os de liberao programada, deve-se
consultar o farmacutico e estudar alternativas
25
.
Ao administrar qualquer medicamento deve-se levar em conta a
topografia do cateter, pois se est em posicionamento ps-
pilrico, requer uma maior diluio do medicamento porque a
funo diluitria do estmago estar ausente
25
.














45

1.4 Nutrio Enteral e cateteres de alimentao enteral


No seu processo histrico, a realizao da introduo de nutrientes no trato
gastrintestinal desviando-os da boca teve suas origens na antiguidade com os
egpcios, que usavam enemas de nutrientes com intuito de conservar a sade geral
9
.
Um grande avano surgiu quando o uso de um pequeno tubo de prata
passado pelo nariz ao esfago foi descrito em 1617 para alimentar pacientes que
sofriam de ttano. Uma melhora importante da nutrio atravs de tubos ocorreu no
final do sculo XVII, quando John Hunter, props um tudo nasogastrico feito com
pele de enguia para alimentar um paciente que sofria de disfagia neurognica, nesta
poca o tudo foi utilizado com xito e aps cinco semanas, quando o paciente
retornou com a sua capacidade de deglutio
9
.
Em 1976, Dobbie e Hoffmeister formularam um cateter de fcil introduo
beira do leito, com baixo potencial traumtico e durao prolongada, para a
introduo da dieta enteral
29
.
No sculo XIX, mdicos europeus instalaram vrios alimentos e lquidos no
reto dos pacientes, incluindo extratos de carne, leite e usque. Alimentao retal foi
largamente usada at o comeo do sculo XX, quando Einhorn descreveu suas
inadequaes. A primeira utilizao de um tubo oco conectado a uma bexiga
9
de um
animal para alimentar pelo esfago foi descrito por um mdico de Veneza, em 1598.
As frmulas de alimentao enteral especializada apareceram nos anos de
1930, com a introduo do hidrolisado de casena para uso em alimentao enteral.
A primeira frmula comercial de alimentao enteral foi o Nutramigen, introduzido no
mercado em 1942 para tratamento de crianas com doenas intestinais e alergias
9
.
A Nutrio Enteral (NE) no Brasil
4
definida pela resoluo - RDC n 63 de 6
de julho de 2000 como:
alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma
isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou no,
utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao
oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos
tecidos, rgos ou sistemas.
4


A resoluo 63 de 2000 normatizou a Terapia Nutricional Enteral e oficializou
as atribuies de cada profissional dentro da equipe multiprofissional especializada,
46

que deve estar presente nas instituies que utilizam a prtica do suporte nutricional
por cateteres
4
.
O ato de administrar solues de nutrientes para dentro do trato
gastrintestinal (TGI) atravs de um tubo uma forma de explicar a terapia de
nutrio enteral
9
. Este mtodo utilizado para suporte nutricional em pacientes que
no so capazes de ingerir ou digerir quantidades suficientes de alimentos, mas que
tem capacidade absortiva intestinal adequada.
A Terapia de Nutrio Enteral (TNE)
4
determinada como um conjunto de
procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional
do paciente por meio de NE.
A primeira opo teraputica para o cuidado nutricional do paciente a
nutrio enteral, pois nela ocorre ntima relao entre a existncia intraluminar de
nutrientes e a manuteno da estrutura e fisiologia do TGI
30
.
Esta escolha apia-se em vrios benefcios aos pacientes como: a via mais
barata, a mais fisiolgica, mais segura, previne translocao bacteriana, proporciona
melhor evoluo do paciente
30
.
Apesar dos riscos de intubao errnea das vias respiratrias, das possveis
pneumonias relacionadas aspirao de dietas ou dos danos causados pela
permanncia do cateter como: a presena de sinusites, rinites, leses esofagiana,
ou ainda das complicaes advindas dos procedimentos necessrios para
instalaes de cateteres para nutrir de forma percutnea, como as gastrostomias e
jejunostomias a nutrio enteral mostra-se mais segura que a via parenteral, pois
no rompe barreiras de defesas importantes como acontece com a utilizao da
Nutrio Parenteral
30
.
Atualmente ressalta-se a importncia da permanncia da integridade
estrutural e funcional do TGI, j que esta a fonte principal dos microorganismos
responsveis por infeces e quadros spticos. Por isso, a nutrio enteral
vantajosa, utiliza a via fisiolgica (mesmo que artificialmente) para administrao de
nutrientes preservando a seqncia normal do trato digestivo
31
.
Existem atualmente diversos tipos de solues de nutrio enteral disponveis
comercialmente. Possuem diferentes concentraes, protenas, carboidratos e
gorduras, contendo osmolaridades e concentraes variadas de oligoelementos,
vitaminas e eletrlitos. Em grande parte a oferta calrica dada sob a forma de
glicdeos e lipdeos
31
.
47

A melhor recomendao de administrao da dieta com sistema fechado,
mas nem sempre seguida. O sistema fechado disponibiliza a segurana de 24
horas de estabilidade microbiolgica aps a conexo do equipo ao frasco do sistema
fechado
31
.
Com relao indicao da nutrio enteral, pode-se exemplificar duas
situaes bsicas: quando houver risco de desnutrio, ou seja, quando a ingesto
oral for inadequada para prover de dois teros a trs quartos das necessidades
dirias nutricionais. O tempo de inadequao alimentar permitido poder variar em
funo do estado nutricional prvio e catabolismo, entre outros fatores. A outra
situao onde necessria a indicao da terapia de suporte quando o trato
digestivo estiver total ou parcialmente funcional. Existem situaes clnicas em que o
tubo digestivo est ntegro, mas o paciente no quer, no pode ou no deve se
alimentar pela boca
18
.
Vrios tubos de alimentao enteral esto disponveis para administrao de
medicaes e dietas para os pacientes. Os cateteres so tipicamente classificados
pelo stio de insero (por exemplo: nasal, oral, percutneo) e localizao da ponta
distal do tubo (por exemplo: estmago, duodeno, jejuno). A escolha da melhor via de
acesso depende de vrios fatores como as patologias, a presena ou risco de
esvaziamento gstrico lentificado, aspirao
23
.
O local ideal para se alimentar o paciente o estmago, em funo da
distensibilidade e a presena de cidos essenciais para a digesto. Este local
tambm mais utilizado por ser mais conveniente, baixo custo, e por proporcionar
menor tempo de trabalho para os profissionais do que em relao a outras tcnicas,
como as percutneas. O estmago tambm capaz de tolerar vrias medicaes e
frmulas enterais, incluindo as preparaes hipertnicas
23
.
Entretanto, alguns pacientes podem apresentar gastroparesia, pancreatite,
refluxo gastroesofgico, ou risco elevado para aspirao tendo a indicao para
alimentao ps-pilrica, ou seja, no duodeno ou jejuno
31
.
Pacientes que precisam de nutrio enteral por um curto perodo de tempo
(at seis semanas) utilizam comumente os cateteres com posicionamento
nasoenteral, pois eles so fceis de instalar e de baixo custo, os cateteres instalados
pela cavidade nasal causam menos transtornos aos pacientes do que as
posicionadas atravs da cavidade oral. Alguns tubos podem ser inseridos pelo nariz
48

com a sua ponta distal no estmago (conhecido como cateter nasogstrico), mas
podem tambm ter sua ponta distal no duodeno ou no jejuno (nasoenteral)
23
.
Um cateter tambm pode ser inserido pela boca e ter seu posicionamento no
estmago (orogstrico) e esta outra opo para alimentar pacientes por um
perodo curto de tempo, particularmente quando um tubo no pode ser posicionado
pela cavidade nasal devido a traumas na cabea, assoalho bucal, fossas nasais, ou
pelo risco aumentado de sinusites
23
.
Para pacientes que utilizaro nutrio enteral por um perodo maior do que
seis semanas, indicado insero de tubo de forma percutnea. Essas tambm
podem ser inseridas em diversos locais como estmago, duodeno e jejuno. Via
laparotomia, laparoscopia, endoscopia, ou fluroscopia. Percutaneus endoscopic
gastrostomi (PEG) a tcnica mais popular usada para obter um acesso nutrio
enteral por longo tempo. Esta tcnica pode ser feita beira do leito na UTI, o que
ajuda a reduzir custos
23
.
Duas importantes coisas devem ser consideradas ao se abordar sobre
cateteres, que so o tamanho e o tipo. Os cateteres podem possuir tambm vrios
lumens que possuem dimetros diferentes. Os dimetros so geralmente medidos
em French units (F), 1 unidade de French= 0.33mm
29
.
O conhecimento da diferena entre o dimetro interno dos cateteres
significante para o profissional que as manipulam, pois um cateter com luz interna
mais reduzida como os cateteres de silicone, apesar de proporcionarem ao paciente
maior conforto, potencializam os riscos de obstruo
32
.
Portanto, o cateter ideal para alimentao dos pacientes pode-se dizer que
so os que possuem peso 5g ou 7g na ponta do cateter, para facilitar
posicionamento ps-pilrico, uso do guia (utilizado para auxiliar a insero do cateter
e evitar o desposicionamento deste, em procedimentos de risco, como extubao e
passagem de outro cateter)
31
.
Se o cateter tiver um posicionamento gstrico o ideal que este possua um
comprimento de 75 a 90 cm, se o posicionamento for ps pilrico de 108 a 150cm.
Conexes fixas so importantes, pois pode ocorrer o risco de perda desses
dispositivos e dificuldades de conexes universais, j as conexes duplas facilitam a
avaliao da dieta e administrao de medicamentos, sem desconexo. Os que
possuem lubrificante interno so melhores, pois impede a aderncia do guia ao
cateter aps posicionamento. O calibre mais apropriado para adulto est entre 10 e
49

12 F. A marcao deve estar em torno de 60 e 80 cm (isso ir facilitar o
posicionamento adequado do cateter, geralmente 60 cm, cateter gstrico e a partir
de 80 ps - pilrico). Deve ser radiopaco e de baixo custo
31
.
Diante do exposto anteriormente devemos considerar que h nos hospitais
quantidades de cateteres de tamanhos e materiais diferentes, mas tambm existem
diferenas entre os produtos que cada instituio possui. Algumas vezes, os
profissionais, por falta do material adequado tm que lanar mo do produto
disponvel no momento, e uma viso geral sobre os cateteres pode se fazer
importante.
Em alguns hospitais ainda ocorrem infuses de nutrio enteral por cateteres
de Cloreto de polivinil (PVC), sabe-se que este material no apropriado para este
fim, pois tendem a endurecer com o calor corporal e pela presena de secrees
gstricas, podendo tambm ocasionar leses no crdia e refluxo gastroesofgico.
Por isso sua recomendao de troca de 5 a 7 dias. Sendo o mais adequado utilizar
cateteres mais biocompatveis (compatvel com o organismo) como os de silicone e
poliuretano
29
.
O uso de cateteres para estomias, como as gastrostomias, duodenostomias e
jejunostomias so restritas aos pacientes que precisam de suporte nutricional por
um perodo de tempo maior do que seis semanas. A instalao desses cateteres
pode ser feita de forma percutnea, por meio de uma endoscopia, beira do leito,
ou no centro cirrgico, porm atualmente a primeira forma a mais utilizada.
A instalao beira do leito possui alguns benefcios se comparado tcnica
cirrgica como: procedimento mais rpido, menor custo, evita laparotomia
(procedimento mais invasivo), dispensa anestesia geral (menos riscos ao paciente),
pode ser feita beira do leito se o paciente estiver internado em uma UTI
24
.
Os cateteres para estomias mais modernos so de silicone ou de poliuretano,
com paredes finas e flexveis, e com duas vias o que facilita a irrigao sem a
necessidade de desconectar do cateter o equipo por onde a dieta est sendo
infundida. Os cateteres para jejunostomia possuem um dimetro menor do que os
de gastrostomia. So para longa permanncia, podendo ficar por 5 meses ou mais
dependendo do fabricante. Sua troca ser necessria se ocorrer ruptura, obstruo,
mal funcionamento, sepultamento, exteriorizao e problemas no balonte
27
.
Na maioria dos pacientes crticos a dieta enteral administrada por meio de
infuso contnua durante as 24 horas do dia. Para isso uma bomba de infuso
50

utilizada, pois esta capaz de controlar com preciso a quantidade de dieta em mL
administradas em um determinado perodo de tempo previamente programado pelo
profissional.
A velocidade de infuso da nutrio enteral depender de vrios fatores
como: topografia dos cateteres, tipo de mtodo utilizado para nutrir (contnuo,
intermitente) e a gravidade do paciente.
Pacientes com cateteres gstricos podem receber uma quantidade maior de
lquidos devido capacidade de distensibilidade do estmago. Como valores de
referncia inicial
29
tm: para o estmago 30 mL/h, para o jejuno com peristalse
normal 20mL/h, se o jejuno no apresentar peristalse 10 mL/h.
Com isto, vimos que cada cateter tem as suas peculiaridades o que requer do
enfermeiro conhecimentos para utiliz-los de forma adequada sem causar danos
aos pacientes.
A nutrio enteral pode ser administrada por vrios mtodos como: contnuo e
intermitente. O mtodo de administrao determinado pela localizao da ponta do
cateter, (exemplo: gstrico, jejunal). Na administrao da nutrio de forma contnua
as dietas so administradas de forma lenta, com a vaso calculada para ser
contnua, ou seja, durante as 24 horas, com espordicas interrupes para a
administrao de medicamentos
23
. Este mtodo o preferido quando se inicia uma
dieta ao paciente com cateter de posicionamento ps - pilrico, ou quando o
paciente muito grave.
As dietas administradas com cateteres ps-pilricos deveriam sempre ser
infundidos de forma contnua, nas 24 horas, pois este mtodo permite um volume
final total elevado com um volume de dieta horrio baixo, sendo assim mais
compatvel com o duodeno
29
.
Entretanto, o mtodo contnuo muito problemtico com relao interaes
frmacos-nutrientes, pois ele requer interrupes freqentes da nutrio quando
administra-se medicaes.
As repetidas interrupes das dietas tambm so fatores que causam
desgaste dos profissionais que trabalham na administrao da medicao, pois eles
devem parar e reiniciar as dietas antes e depois de administrar as medicaes que
necessitem de tais cuidados. E, alm disso, para que no ocorram perdas da dieta
deve-se recalcular a vaso das bombas infusoras
23
.
51

Um outro mtodo tambm contnuo envolve a administrao da dieta de
forma contnua em um especfico perodo de tempo, por exemplo, durante 18 horas
do dia. Este mtodo geralmente utilizado para que a maior parte da dieta seja
administrada durante noite para que o paciente seja estimulado se alimentar de
forma oral durante o dia. Este mtodo pode ser utilizado quando o posicionamento
gstrico ou ps-pilrico
23
.
O mtodo em bolus ou intermitente acontece com uma infuso de nutrio
enteral em um pequeno perodo de tempo, em intervalos especficos, geralmente de
quatro a seis vezes ao dia. Esta prtica comumente utilizada para administrao
de dietas no estmago e no muito bem tolerada para administraes no duodeno,
contudo, oferece vantagens de permitir administrao de medicaes separado da
infuso da dieta
23
.
O mtodo em bolus deve ser iniciado somente para pacientes com cateteres
gstricos, pois neste mtodo uma quantidade grande de dieta infundida em um
pequeno perodo de tempo, o que requer do rgo que est recebendo este lquido
a complacncia suficiente para que no haja prejuzos ao paciente e somente o
estmago possui esta caracterstica
31
.



52

2 METODOLOGIA


2.1 Tipo de estudo e variveis


A pesquisa realizada foi um estudo observacional do tipo transversal, sem
modelo de interveno e com anlise quantitativa dos dados. Nos estudos
transversais todas as medidas so feitas em uma nica ocasio ou durante um curto
perodo de tempo
33
.
O estudo transversal tem como ponto forte o fato de ser um estudo rpido e
de baixo custo, alm de impedir perdas no decorrer do processo, pois todas as
medies so feitas em um nico momento.
Os estudos transversais tm grande valor, pois fornecem informaes
descritivas sobre prevalncia e razo de prevalncia. Nesse caso, forneceu
informaes sobre erros no preparo e administrao de medicamentos por cateter.
Como j foi dito, o estudo teve como finalidade investigar o padro de preparo
e administrao dos medicamentos por cateteres em pacientes que recebem
nutrio enteral concomitante, com base em recomendaes encontradas na
literatura, determinando os grupos medicamentosos e medicamentos prevalentes e
identificando o tipo e a freqncia de erros que ocorrem nas etapas de preparo e
administrao de medicamentos por cateteres;
Para avaliar o preparo de medicamentos as variveis foram: a) Triturao
*
; b)
Diluio** e c) Misturas***, que foram aplicadas aos medicamentos na forma
farmacutica slida e para os medicamentos lquidos somente a diluio e misturas.
Para avaliar a administrao dos medicamentos as variveis foram: a)
Pausa****; b) Manejo do cateter*****.
As doses preparadas e administradas compuseram o n deste estudo e quanto
ao desfecho s havia duas possibilidades da dose ser preparada certa ou errada,
assim como, administrada certa ou errada.

*
Triturao- refere-se tritura do medicamento na forma slida.
** Diluio- refere-se tanto ao tipo de diluente quanto ao volume usado no preparo do medicamento.
*** Misturas - refere-se ao preparo de 2 ou mais medicamentos juntos.
**** Pausa- refere-se ao intervalo entre a administrao do medicamento e a infuso da NE.
***** Manejo do cateter- refere-se tcnica de lavar o cateter.

53

Foi considerado errado o preparo de uma dose sempre que apresentasse
alguma das situaes presentes no Quadro 8.

Forma
Farmacutica
Categoria de
erro Justificativa
Slidos T TR RI IT TU UR RA A O O
Comp. Simples Insuficiente Devem ser triturados at ser p fino pelo risco de obstruo
do cateter
Comp. Revestido Indevida Compromete o controle de liberao do princpio ativo, alm
da capa de revestimento no diluir bem, elevando o risco de
obstruo do cateter.
C. liberao
controlada
Indevida Pode resultar em uma dose excessiva do medicamento que
est sendo liberado de uma s vez.
Cap de gelatina
dura
Indevida O contedo das cpsulas so ps desenvolvidos para serem
liberados de forma imediata.

D DI IL LU UI I O O

Comp. Simples Menos de 20 mL
de gua filtrada
Pelo risco de obstruo do cateter atravs da interao fsico-
qumica de resduos de medicamentos com NE.
Comp. Revestido Menos de 20 mL
de gua filtrada
IDEM
C. liberao
controlada
No de aplica
Cap de gelatina
dura
Menos de 20 mL
de gua filtrada
IDEM
P Menos de 20 mL
de gua filtrada
Pelo risco de irrigao inadequada do cateter, ocasionando
sua obstruo.

M MI IS ST TU UR RA AS S

Qualquer
apresentao
Mistura de dois
ou mais
medicamentos
em um mesmo
processo de
triturao
A fora usada na triturao dos medicamentos, e o
conseqente aumento da rea de superfcie exposta das
partculas, poderiam acelerar as mudanas na estrutura
molecular e formao de complexos com posteriores
alteraes fsicas e propriedades qumicas, o que pode
tambm provocar interao do tipo medicamento-
medicamento.
Quadro 8 Preparo errado de acordo com a apresentao do medicamento
(continua)
Fonte: Waitzberg
18
, Bankhead, Boullata, Brantley
19
Rocha
22,


54


Lquidos D DI IL LU UI I O O

xaropes Menos de 20
mL de gua
filtrada.
Ajuda a prevenir intolerncias gastrointestinais como diarrias em
funo da osmolaridade elevada do medicamento.
Emulses Menos de 20
mL de gua
filtrada.
IDEM

M MI IS ST TU UR RA AS S

Qualquer
apresentao
Misturar ou
dissolver
medicamentos
em um
mesmo
dispositivo de
preparo.
E impraticvel prever a estabilidade e a compatibilidade da mistura
alm de poder acontecer a interao medicamento - medicamento.
Quadro 8 Preparo errado de acordo com a apresentao do medicamento
(concluso)
Fonte: Waitzberg
18
, Bankhead, Boullata, Brantley
19
Rocha
22,


Foi considerada a administrao de uma dose errada sempre que
apresentasse alguma das situaes presentes no Quadro 9.

Categoria de erro Justificativa
Pausa
Inexistente Evitar a interao frmaco-nutriente.
Manejo do cateter
No lavar o cateter com 20 mL de gua
filtrada antes da administrao do
medicamento.
Evita interao fsico-qumica com
componentes da NE.
No lavar o cateter com 20 mL de gua
filtrada entre a administrao de
medicamentos.
Evita interao qumica entre medicamentos.
No lavar o cateter com 20 mL de gua
filtrada aps a administrao do ltimo
medicamento.
Evita interao fsico-qumica com
componentes da NE.
Quadro 9 - Administrao errada de medicamento.
Nota: Inexistente - Refere-se ausncia de pausa entre a interrupo da NE e a
administrao do medicamento, para medicamentos que necessitem de jejum
relativo.
Fonte: Bankhead, Boullata e Brantley
19


Foi usado o nome genrico do medicamento e no o nome comercial. A
identificao dos grupos medicamentosos, para traar o perfil medicamentoso, se
55

deu a partir da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)
classificados pelo Ministrio da Sade.


2.2 Local da Pesquisa


A pesquisa foi realizada em uma instituio particular situada na cidade do
Rio de Janeiro, especificamente na UTI, por constituir-se em um local onde esto
alocados pacientes que so submetidos a terapia com mltiplos medicamentos e
que necessitam de suporte nutricional enteral por cateter. O hospital possui 500
leitos um hospital de grande porte que tem uma unidade de Emergncia e recebe
pacientes conveniados de todo estado do Rio de Janeiro. Neste hospital so
realizadas poucas pesquisas e no se trata de um hospital-escola.
A farmcia do hospital est localizada no quarto andar do prdio.
Compreende o espao fsico constitudo por quatro salas que se comunicam, sendo:
sala de digitao das prescries, onde os funcionrios recebem as prescries e
repassam para os tcnicos de farmcia, sala de medicamentos e materiais, estoque
da farmcia e sala de medicamentos controlados.
Com relao aos recursos humanos, dois farmacuticos atuam na farmcia,
sendo um responsvel tcnico e outro diarista. No existem farmacuticos durante a
noite. Na sala de digitao atuam trs funcionrios e na sala de separao de
medicamentos trabalham por planto de 12 horas quatro funcionrios no planto
diurno e dois no planto noturno. Os tcnicos de farmcia que trabalham durante a
noite tambm fazem a digitao dos materiais e medicamentos dispensados, pois,
no trabalham digitadores noite. O estoque da farmcia tambm s funciona
durante o dia.
Os medicamentos so dispensados para a UTI de forma individualizada.
Cada prescrio realizada em duas cpias, sendo uma cpia carbonada que ir
para a farmcia. Todos os medicamentos para as 24 horas so dispensados em um
momento nico pela farmcia. As secretrias da UTI buscam os medicamentos na
farmcia e cada tcnico de enfermagem responsvel pelo paciente recebe os
medicamentos em cestinhas diferentes. Os comprimidos, cpsulas e envelopes so
dispensados etiquetados, porm os frascos so dispensados para serem usados por
56

todos os pacientes do mesmo setor. Os medicamentos sempre ficam nos postos de
enfermagem onde so separados e preparados pela equipe de enfermagem.
A UTI em que foi realizada a pesquisa possui 14 leitos, uma UTI geral, ou
seja, internam-se pacientes de todas as especialidades mdicas, porm a maior
demanda de pacientes clnicos. H poucos pacientes cirrgicos e com raras
excees pacientes de emergncias traumato-ortopdicas.
freqente a internao de idosos por doenas neurolgicas,
cardiovasculares e infeces do trato respiratrio. Os diagnsticos mdicos mais
comuns so: Pneumonia, Fibrilao Atrial, Hipertenso Arterial Sistmica (HAS),
Diabetes Mellitus (DM) e Acidente Vascular Enceflico (AVE).
Em anexo ao prdio onde fica o hospital, tm-se ainda quatro clnicas
geritricas que pertencem ao hospital, onde residem muitos idosos que se tornam
moradores e muitos deles chegam UTI por complicaes determinadas por
broncoaspiraes. Muitos destes idosos j possuem seqelas AVE sendo
traqueostomizados e possuindo geralmente cateteres de gastrostomia para suporte
nutricional.
J o processo de trabalho na UTI, em relao ao preparo e administrao de
medicamentos ocorre da seguinte forma: o tcnico transcreve a prescrio em fitas
adesivas e identifica a seringa contendo o medicamento diludo que ser
administrado. O local de preparo dos medicamentos o posto de enfermagem ou a
cabeceira do leito, j que no existe local prprio para o preparo dos medicamentos.
Aps o preparo, os funcionrios levam o medicamento at o paciente em bandejas
contendo as seringas identificadas com o nmero do leito.


2.3 Populao envolvida


A populao do estudo foi composta por tcnicos de enfermagem da UTI, que
foram observados no momento do preparo e da administrao dos medicamentos
por cateteres.
Foram observados somente tcnicos de enfermagem, pois, na UTI
usualmente os enfermeiros no preparam medicamentos por cateter por ficarem
57

envolvidos com outros cuidados aos pacientes e relacionados organizao do
setor.
Os profissionais da unidade que participaram da pesquisa so divididos em
doze equipes contando com cinco tcnicos e um enfermeiro em cada equipe, ao
todo so 60 tcnicos de enfermagem. A jornada de trabalho das equipes so de 12
horas de planto e 36 horas de descanso. Gerando uma proporo aproximada de
dois leitos para cada tcnico de enfermagem.

A essa populao foi aplicado critrios de seleo, a saber:
Perodo de atuao superior a seis meses nesta instituio;
Ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
(Apndice A)
Preparar medicaes como uma das atribuies habituais;
Ter no mnimo um ano de experincia em cuidados intensivos, o
que possibilita o mnimo de experincia no preparo e na
administrao da terapia medicamentosa.

Atenderam aos critrios de seleo todos os 60 tcnicos, porm foram
observados 56, pois 4 tcnicos estavam de frias.
O hospital conta com servio de educao continuada realizado por apenas
uma enfermeira que desenvolve cursos atravs da demanda interna solicitada pelas
chefias de enfermagem. Os cursos so feitos, durante a jornada de trabalho dos
funcionrios, nestes cursos a enfermeira da educao continuada apresenta e
palestras de aproximadamente 90 minutos em dois dias em todos os quatro
plantes.


2.4 Clculo amostral


A unidade de medida do estudo foi a dose preparada e a dose administrada
do medicamento.
O clculo amostral para saber o nmero de doses que deveriam ser
observadas foi feito em funo de algumas informaes:
58

a) uma mdia de 300 prescries/ms.
b) mdia de 28 doses/dia/cateter, o que leva aproximao de 840
doses/ms/cateter;
c) Os relatos dos enfermeiros da unidade informaram que h erros ( 90%) de
diferentes tipos em quase todos os medicamentos preparados e administrados.
O clculo amostral foi feito a partir da frmula utilizada para estudos
transversais de populao finita, seguindo os seguintes parmetros: a) nvel de
confiana do estudo de 95%, b) erro amostral de 3%, e c) nvel de significncia de
p= 0,05. Admite-se que h erros em 90% das administraes.

A frmula utilizada foi:

n = 2 / 2 x C (1)
E

n= tamanho da amostra
C= tamanho da populao, neste caso de 840/doses/ms
E= percentual com o qual se verifica o erro, neste caso de 90%
Sabe-se que 2 / 2 igual 1,96 pela tabela apropriada.
Aps aplicao da frmula temos:

n = 1,96 . 840 = 18,30
2
= 335 doses (2)
90

Considerando que poderia haver perdas, o valor de 335 doses foi acrescentado
5% e arredondado para 350, garantindo assim as doses do clculo amostral.
Para se atingir as 350 doses cada funcionrio da UTI foi observado preparando
e administrando no mnimo 6 doses ou mais, estratgia utilizada para evitar vis a
partir de vcios se somente alguns tcnicos fossem observados.



59

2.5 Tcnica e Instrumento para coleta de dados


Tcnica: A tcnica de coleta de dados foi a observao direta no
participante, pois garante confiabilidade dos dados, desde que o instrumento seja
completo para o que se deseja estudar e desde que o observador seja imparcial. A
observao direta no participante
34
eficiente para acompanhar o evento
medicao, j que permite ao observador captar os dados no momento da prtica.
Neste estudo a observao foi realizada, tendo como instrumento um roteiro de
observao sistematizada, tipo Check-list, onde esto as variveis observadas
durante o preparo e a administrao do medicamento por cateter. (APNDICE B)
Foi assumido que poderia ocorrer inicialmente, falta de naturalidade dos
profissionais observados na presena da pesquisadora. Esse efeito chamado de
reatividade ou efeito de reao mensurao, contudo, esperou-se que tal reao
diminusse atravs da permanncia da pesquisadora aps a primeira semana de
pesquisa no campo.
Instrumento: O instrumento foi desenvolvido pela Prof. Dra. Lolita Dopico da
Silva, orientadora desta pesquisa, sendo a verso original submetido teste piloto e
corrigida duas vezes at assumir a verso utilizada nesta pesquisa. No instrumento
foram registrados os dados referentes ao paciente e as variveis observadas quanto
ao preparo e administrao do medicamento.
O instrumento contempla: dados do paciente, do cateter, da nutrio enteral,
do medicamento, do preparo e da administrao.
Com relao ao paciente considerou-se: idade, sexo, dias de internao na
UTI, sedao e restrio de lquidos e o Acute Physiology and Chronic Health
Evalution (APACHE).
Com relao ao cateter foi identificado: o material, local de acesso, calibre,
topografia e obstruo.
Com relao nutrio enteral: o nmero de dias de nutrio enteral, a
indicao, o tipo de infuso, a velocidade de infuso.
Com relao ao medicamento: forma de apresentao slida ou lquida. Para
formas slidas: comprimido comum, comprimido revestido, cpsula de gelatina mole,
cpsula de gelatina dura, comprimido de liberao controlada e ps. Para formas
lquidas: xaropes, edulitos, elixires, emulses e gotas.
60

2.6 Cuidados ticos


Este estudo foi submetido apreciao pela Comisso de tica em Pesquisa
(COEP) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ/SR2, obtendo parecer
favorvel sob o nmero 004/2010.
Foi solicitada autorizao prvia ao diretor mdico do hospital e o mesmo
concordou com a realizao da pesquisa, conforme consta no ANEXO B.
Outro aspecto tico atendido se referiu a garantia do sigilo assegurando a
privacidade dos participantes quanto aos dados confidenciais envolvidos na
pesquisa. Foram assegurados aos participantes da pesquisa os benefcios
resultantes do estudo em termos de retorno social, acesso aos procedimentos,
condies de acompanhamento e produo de dados e a liberdade do participante
de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da
pesquisa, sem penalizao.
Aps concordncia em participar do estudo, os tcnicos que preparam e
administram a medicao prescrita foram orientados quanto tcnica utilizada para
coleta de dados, sendo ento solicitado, a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (APNDICE A).


2.7 Coleta de dados


A coleta de dados ocorreu em maro de 2010 e foi realizada num perodo de
31 dias, aps a autorizao do COEP/SR2 e do diretor do hospital, conforme
previsto inicialmente.
Os dados foram coletados somente pela pesquisadora, esta foi uma
estratgia adotada para garantir uniformidade coleta de dados.
No momento da coleta de dados observou-se o profissional e quando
executava algumas das possibilidades de erro tanto no preparo como na
administrao isto era marcado como no no instrumento
Foram observadas doses todos os dias inclusive aos finais de semana e
feriado, para que todos os tcnicos pudessem ser observados. A pesquisadora
61

chegava ao hospital s 13:00 para observar as doses preparadas e administradas
pelos tcnicos do servio diurno. No hospital pesquisado os medicamentos so, por
uma rotina institucional, aprazados sempre para horrios aps as 13:00, pois neste
horrio que geralmente os medicamentos chegam ao setor. Ao chegar UTI a
pesquisadora checava nas prescries quem eram os pacientes internados que
possuam medicamentos por cateter e tambm nutrio enteral e aps esta
checagem comeava a observar o tcnico que estava responsvel pelo paciente.
Para observar os tcnicos do servio noturno a pesquisadora realizava o
mesmo processo, a nica diferena era o fato dos medicamentos j estarem no
setor, na gaveta de cada paciente e o tcnico do servio noturno (SN) preparava e
administrava os medicamentos do seu horrio. Os medicamentos no ficavam
preparados de um planto para o outro.
A maior dificuldade encontrada pela pesquisadora era o tempo aguardado no
setor para observar os medicamentos que eram preparados antecipadamente e
eram administrados algum tempo depois, por exemplo: os medicamentos que
chegavam ao setor s 13:00 eram preparados s 14:00, diludos em seringa para
serem administrados somente s 16:00, ou at mesmo s 18:00.
No foram realizadas observaes pela manh, no perodo de 07:00h s
13:00h, pois salvo raras excees no eram administrados medicamentos por
cateteres nesses horrios, somente em casos de medicamentos SOS, conforme j
relatado.
Uma facilidade encontrada pela pesquisadora foi o fato de a mesma trabalhar
na instituio que foi local para pesquisa, pois os tcnicos por conhecerem a
pesquisadora se sentiram confortveis ao serem observados trabalhando. Outra
vantagem foi a aceitabilidade das chefias mdicas e de enfermagem em relao
pesquisa. No houve resistncia por parte de nenhuma equipe do setor.


2.8 Organizao e tratamento dos dados


Organizao: As doses preparadas e administradas compuseram o n deste
estudo e foram a unidade de anlise para avaliar os grupos medicamentosos e
medicamentos prevalentes e identificar o tipo e a freqncia dos erros. Os dados
62

brutos coletados a partir do roteiro de observao foram transferidos do instrumento
de observao e lanados em planilhas do programa Excel Office XP.
Dessa forma foram criados vrios bancos de dados: da freqncia dos
medicamentos (APNDICE C), do paciente, do cateter, da Terapia de Nutrio
Enteral, da forma farmacutica slida, da forma farmacutica lquida, do preparo, da
administrao e dos medicamentos preparados juntos.
Tratamento estatstico: O tratamento dos dados foi realizado utilizando o
programa Excel

para os clculos, sendo usadas as medidas estatsticas descritivas


simples para apresentar a distribuio da freqncia dos erros.
Foi realizada anlise dos dados, utilizando-se os testes Exato de Fisher e Qui-
quadrado. Foi considerada diferena estatstica significativa quando p < 0,05 (nvel
de significncia). Os testes utilizados fazem parte do sistema computacional
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows 12.





63

2.9 Conceitos adotados no estudo


Segurana do paciente: entendida como uma assistncia livre de
riscos e falhas, encontra-se na dependncia da adequao e
conformidade dos recursos humanos, insumos, tecnologia, planta
fsica, bem como dos recursos financeiros e instrumental
administrativo com os quais opera a instituio prestadora de
servios
35
.

Farmacovigilncia: consiste da cincia e das atividades relativas
deteco, avaliao, compreenso e preveno de efeitos adversos
ou quaisquer outros possveis problemas relacionados a
medicamentos
1
.

Eventos adversos: qualquer ocorrncia mdica desfavorvel, que
pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que
no possui, necessariamente, relao causal com esse tratamento
1
.

Reao adversa a medicamento: qualquer resposta prejudicial
ou indesejvel, no intencional, a um medicamento, que ocorre nas
doses usualmente empregadas no homem para profilaxia,
diagnstico, terapia da doena ou para a modificao de funes
fisiolgicas
1
.

Erro de medicao: qualquer evento evitvel que pode causar ou
levar a um uso inapropriado de medicamentos ou causar dano a um
paciente, enquanto a medicao est sob o controle dos
profissionais de sade, pacientes ou consumidores. Esse evento
pode estar relacionado com a prtica profissional, os produtos para a
sade, procedimentos e sistemas, incluindo prescrio, orientaes
verbais, rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos
64

industrializados e manipulados, dispensao, distribuio,
administrao, educao, monitorizao e uso
1
.

Interao medicamentosa: resposta farmacolgica, toxicolgica,
clnica ou laboratorial causada pela combinao do medicamento
com outros medicamentos. Tambm pode decorrer da interao do
medicamento com alimentos, substncias qumicas ou doenas. Os
resultados de exames laboratoriais podem ter sua confiabilidade
afetada por sua interao com medicamentos. A interao
medicamentosa pode resultar em um aumento ou diminuio da
efetividade teraputica ou ainda no aparecimento de novos efeitos
adversos
1
.

Interao medicamento-nutriente: evento que acontece quando se
produz um desequilbrio de nutrientes por ao de um medicamento
ou quando um efeito farmacolgico modificado pela ingesto de
nutrientes ou pelo estado nutricional do paciente ou quando alguma
alterao produzida pela ingesto concomitante do medicamento
com determinado nutriente ou algum componente do alimento
6
.

Medicamento: produto farmacutico, tecnicamente obtido ou
elaborado, com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins
de diagnstico
1
.

Frmaco: Substncia qumica que o princpio ativo do
medicamento
1
.

Princpio ativo: Substncia ou grupo delas, quimicamente
caracterizada, cuja ao farmacolgica conhecida e responsvel,
total ou parcialmente, pelos efeitos teraputicos do medicamento
fitoterpico
1
.

65

Biodisponibilidade: Medida da quantidade de medicamento,
contida em uma frmula farmacutica, que chega circulao
sistmica e da velocidade na qual ocorre esse processo. A
biodisponibilidade se expressa em relao administrao
intravenosa do princpio ativo (biodisponibilidade absoluta) ou a
administrao, por via oral, de um produto de referncia
(biodisponibilidade relativa ou comparativa)
1
.

Medicamento genrico: Medicamento similar a um produto de
referncia ou inovador, que se pretende ser com este
intercambivel, geralmente produzido aps a expirao ou renncia
da proteo patentria ou de outros direitos de exclusividade,
comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e designado
pela denominao comum brasileira (DCB) ou, na sua ausncia,
pela DCI
1
.

Nome qumico: o nico que descreve a estrutura qumica do
frmaco. dado de acordo com as regras de nomenclatura dos
compostos qumicos
16
.

Denominao genrica: denominao de um princpio ativo ou
frmaco, adotada pelo Ministrio da Sade, ou, em sua ausncia, a
DCI, recomendada pela Organizao Mundial de Sade
16
.

Nome comercial: designao do produto, para distingui-lo de
outros, ainda que do mesmo fabricante ou da mesma espcie,
qualidade ou natureza
16
.



66

3 RESULTADOS


Os resultados so apresentados em forma de tabelas, quadros e grficos a
fim de atender aos objetivos propostos nesta pesquisa.
Ainda no sendo um objetivo do estudo so apresentados os dados
referentes s caractersticas dos pacientes que fizeram parte do estudo, em relao
idade, sexo, tempo de internao, se usava sedao e se havia restrio de
lquidos.
Entre as caractersticas destes pacientes estava previsto a busca pelo
APACHE, porm por falta deste dado no pronturio no foi possvel a sua utilizao.
Os dados se encontram na Tabela 1.

Tabela 1 - Caracterstica dos pacientes UTI. RJ. 2010. (n=39)
Caracterstica n %
Idade
Mximo= 94
Mnimo= 33
Mdia= 75,3
DP= 13,9
Mediana= 78
Moda= 88
60 35 89,74
<60 4 10,26
Total 39 100
Sexo
Feminino 20 51,28
Masculino 19 48,72
Total 39 100
DIAS DE UTI
Mximo= 168
Mnimo= 2
Mdia= 40,9
DP= 44,3
Mediana= 24
Moda= 5
21 53,85
<24 18 46,15
Total 39 100
Sedao
Sim 9 23,08
No 30 76,92
Total 39 100
Restrio
Com restrio 7 17,95
Sem restrio 32 82,05
Total 39 100
Nota: Idade - O ponto de corte para estabelecer se o paciente era idoso foi a idade
de 60 anos, baseado no Estatuto do Idoso, esta a idade estabelecida para
efeito legal para se considerar um cidado brasileiro idoso. Dias de UTI - corte
estabelecido de 24 dias foi feito com base na mediana de dias de internao
na UTI.

67

Os dados mostram pequeno predomnio de mulheres (51,28%), de idosos
(89,74%) com uma mediana de idade de 78 anos. Os extremos de idades foram de
33 e 94, o que explica um desvio-padro alto. Encontrado uma mediana de 24 dias
de internao, sendo que 21 pacientes (53.85%) permaneceram internados em
tempo igual ou superior mediana. A maioria dos pacientes (76.92%) no usava
sedao no momento da coleta de dados e no tinha restrio de lquidos (82.05%).
Os dados da terapia de nutrio enteral foram pesquisados para conhecer, o
material do cateter, o acesso mais utilizado, (boca, nariz ou ostomia), o calibre, a
topografia do cateter, o nmero de dias de NE, a indicao da TNE, o tipo de infuso
e a velocidade da infuso da NE.
Estava previsto a coleta de dados referentes obstruo dos cateteres,
porm por falta de registros no pronturio este dado ficou prejudicado sendo ento
retirado dos resultados. A Tabela 2 apresenta as caractersticas da terapia de
nutrio enteral.

68

Tabela 2 - Caractersticas da Terapia de Nutrio Enteral. UTI. RJ. 2010. (n = 39).
Caractersticas n %
Material da sonda
Silicone 7 17,95
Poliuretano 32 82,05
Total 39 100
Acesso
Boca 7 17,95
Nariz 26 66,67
Ostomia 6 15,38
Total 39 100
Calibre
12 33 84,61
24 6 15,39
Total 39 100
Topografia
Gstrica 9 23,08
Transpilrica 30 76,92
Total 39 100
N de dias de TNE
Mximo=166
Mnimo= 1
Mdia= 38,56
DP= 44,37
Moda= 2
Mediana= 23
23 20 51,28
< 23 19 48,72
Total 39 100
Indicao

Neurolgica 38 97,43

Desnutrio 12 30,77

Imunidade 6 15,38

Total 53 100

Infuso

Intermitente 39 100

Total 39 100

Velocidade
Moda= 55
Mdia= 57,97
DP= 19,26
Mediana= 55
55 ( 19,26) 30 76,92
< 55 ( 19,26) 09 23,08
Total 39 100
Nota: N de dias de TNE - O ponto de corte foi de 23 dias baseado na mediana de
dias de Terapia de Nutrio de Enteral. Velocidade - O ponto de corte foi de
55ml/h baseado na mediana de velocidade de infuso da NE.

Quanto aos cateteres, os dados mostraram que a maioria era de poliuretano
(82.05%), com via de acesso predominante por fossas nasais (66.67%), e de calibre
69

de 12 F (84.61%). Prevaleceram cateteres com posicionamento ps-pilrico
(76,92%). Todos os cateteres calibre 24F eram de gastrostomia e de silicone.
Quanto nutrio enteral, foi encontrada uma mediana de 23 dias de nutrio
enteral havendo 51,28% pacientes com 23 dias ou mais de nutrio enteral. A mdia
de nmero de dias de NE foi de 38,56 dias ( 44,37), este desvio-padro (DP) alto
justifica-se pelo fato de ter um paciente com 166 dias de nutrio enteral e outro com
1 dia de nutrio enteral. O dficit neurolgico (97,43%) predominou em relao
indicao da nutrio enteral.
Todos os pacientes foram nutridos de forma intermitente, sendo uma rotina do
setor. A maioria dos pacientes (76,92%) foi nutrida com uma velocidade de infuso
mediana de 55 ml/h.
Resumindo, os pacientes internados na UTI eram idosos, com pequeno
predomnio do sexo feminino, com mediana de 24 dias de internao e 23 dias de
nutrio enteral, sem sedao, sem restrio hdrica, usando cateteres de
poliuretano, com insero nasal, de calibre 12F, localizao transpilrica.


3.1 Medicamentos preparados e administrados por cateteres em pacientes na
UTI


Foram observadas 350 doses de 52 medicamentos diferentes numa
populao de 39 pacientes internados na UTI, durante 31 dias do ms de maro de
2010.
So apresentados os dados na Tabela 3 referentes ao primeiro objetivo, que
foi investigar quais os medicamentos preparados e administrados pela enfermagem
por sonda. As caractersticas identificadas foram a forma farmacutica e os grupos
medicamentosos. A lista de medicamentos slidos e lquidos est no APNDICE C.

Tabela 3 - Forma farmacutica dos medicamentos UTI. RJ. 2010. (n = 350).

Forma Farmacutica
Slidos Lquidos Total
n % n % n %
322 92,00 28 8,00 350 100,00
70

Os dados referentes forma farmacutica dos medicamentos mostram que
92% dos medicamentos manejados na UTI esto na forma slida, e apenas 8% na
forma lquida. A distribuio das diferentes formas farmacuticas slidas se
apresentam no Grfico 1 e na forma lquida no Grfico 2.


Grfico 1 - Distribuio do nmero de doses dos medicamentos slidos. (n=322)

A forma farmacutica predominante foi comprimido simples com 255 doses
(79,19%).

Distribuio da forma farmacutica dos medicamentos slidos
79,19%
0,31%
3,11%
9,63%
0,62%
7,14%
Comprimido simples (255)
Cpsula de gelatina mole (1)
Comprimido revestido (10)
Cpsula de gelatina dura (31)
Comprimido de liberao
controlada (2)
P (23)
71


Grfico 2 - Distribuio forma farmacutica dos medicamentos lquidos. (n=28)

A forma lquida com maior nmero de doses foi o xarope (57%), seguido das
solues (25%). O menor nmero de doses foi de medicamentos em gotas (7%).
A Tabela 4 apresenta os principais grupos medicamentosos encontrados,
organizados em sistemas, segundo a classificao do Ministrio da Sade/Rename.

Tabela 4 - Distribuio das doses por grupo medicamentoso. UTI. RJ. 2010. (n=350).
Grupo n %
1 Medicamentos que agem no SCVR 164 46,80
2 Medicamentos que agem no SR 46 12,85
3 Medicamentos que agem no Sangue 44 12,56
4 Medicamentos que agem no SD 34 9,71
5 Medicamentos que agem no SNC 24 6,86
6 Repositores hidroeletrolticos 19 5,43
7 Outros 12 3,42
8 Medicamentos que agem no SER 7 2
TOTAL 350 100
Legenda: SCVR - Sistema Cardiovascular e Renal; SR - Sistema Respiratrio; SD -
Sistema Digestrio; SNC - Sistema Nervoso Central;SER - Sistema
endcrino e reprodutor

Distribuio da forma farmacutica dos medicamentos lquidos
57,14%
7,14%
10,71%
25,00%
Xaropes (16)
Gotas (2)
Emulso (3)
Soluo (7)
72

O grupo predominante foi dos medicamentos que agem no Sistema
Cardiovascular e Renal com 164 doses (46,80%), seguido daqueles que agem no
Sistema Respiratrio e Sangue com 12,85% e 12,56% respectivamente.
Na Tabela 5 esto os grupos de medicamentos predominantes e em cada
grupo os medicamentos que isoladamente tiveram uma freqncia igual ou superior
a 10 doses.

Tabela 5. Distribuio dos medicamentos predominantes. UTI. RJ. 2010. (n = 350)
Grupo n %
1 Medicamentos que agem no Sistema Cardiovascular e Renal

cloridrato de amiodarona 39 11,14
captopril 33 9,42
besilato de anlodipino 30 8,57
cido acetil saliclico 12 3,42
outros 50 14,53
Subtotal 164 46,80
2 Medicamentos que agem no Sistema Respiratrio
acetilcistena 23 6,57
bamifilina 23 6,57
Subtotal 46 12,85
3 Medicamentos que agem no Sangue
cido flico 15 4,28
outros 29 6,57
Subtotal 44 12,56
4 Medicamentos que agem no Sistema Digestrio
xarope de KCl 12 3,42
bromoprida 12 3,42
outros 10 2,57
Subtotal 34 9,42
5 Medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central
cloridrato de rivastigmina 11 3,14
outros 13 2.85
Subtotal 24 5,98
6 Outros grupos 45 12,25
TOTAL 350 100

O grupo predominante em doses foi daqueles que agem no Sistema
Cardiovascular e Renal, e neles os medicamentos mais usados foram cloridrato de
amiodarona (11,14%), seguido de captopril (9,14%) e besilato de anlodipino (8,57%).
Estes trs medicamentos representam um total de 28,85% das doses manipuladas
na UTI.
No Grfico 3 foram apresentados medicamentos manipulados em mais de
dez doses e sua forma farmacutica.
73













Grfico 3 - Medicamentos prevalentes para administrao por cateter na UTI.

Resumindo:

Em relao forma farmacutica 92% das doses foram na forma
slida (n=322), com predomnio de comprimidos simples (79%);
Na forma slida, somente um medicamento foi manejado na forma
farmacutica p, acetilcistena (n=23);
Na forma lquida houve predominncia do xarope de KCl (n=12);
Os medicamentos mais manejados fazem parte do grupo daqueles
que agem no SCVR;
Medicamentos de uso para o Sistema Nervoso Central, foram os
menos freqentes e foram usados na forma de cpsula de gelatina
dura.
O medicamento isoladamente com maior nmero de doses foi
cloridrato de amiodarona (n=39), seguido pelo captopril (n=33);

39
33
30
23 23
15
12 12 12
11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1
N


d
e

d
o
s
e
s
Medicamentos
Medicamentos prevalentes para administrao por cateter na
UTI.
cloridrato de amiodarona
(n=39)
captopril (n=33)
besilato de anlodipino
(n=30)
acetilcistena (n=23)
bamifilina (n=23)
cido flico (n=15)
xarope de KCl (n=12)
cido acetilsaliclico (n=12)
bromoprida (n=12)
cloridrato de rivastigmina
(n=11)
74

3.2 Frequncia dos erros no preparo de medicamentos por cateter


Encontrou-se uma taxa de 67,71% de doses preparadas erradas
considerando medicamentos em ambas as apresentaes. A distribuio deu-se da
forma como se encontra no Quadro 10.

Medicamento
PREPARO
Total
Probabilidade %
OR (IC 95%) RP (IC 95%) p-valor
certo errado certo errado
Lquido 10 18 28 2,88 5,19 1 1
0,71 (*)
Slido 103 216 319 29,68 62,25 1,17 (0,52 - 2,61) 1,11 (0,64 - 1,93)
Total 113 234 347 32,56 67,44



Quadro 10 Probabilidade do erro no preparo e Odds Ratio para forma de
apresentao.
Legenda: (*) Teste Qui-quadrado
Nota: p- valor: a probabilidade de obter um valor da estatstica amostral de teste no mnimo to
extremo como o que resulta dos dados amostrais, na suposio de a hiptese nula ser
verdadeira
36
. Quando o valor P for no mximo igual ao nvel de significncia , a hiptese nula
ser rejeitada, quando o valor P for maior que o valor a hiptese nula no rejeitada. O valor
do nvel de significncia 0,05.
OR (IC 95%) = odds ratio (OR) por tipo de medicamento (intervalo de confiana em nvel de
95%). RP (IC 95%) = razo de prevalncias (RP) por tipo de medicamento (intervalo de
confiana em nvel de 95%).

Considerando a forma farmacutica do medicamento, o numero de doses
com erro foi equitativo com 67,70% e 67,85% para slidos e lquidos
respectivamente gerando um total de doses preparadas erradas de 67,71% entre os
53 medicamentos diferentes.
Por outro lado, considerando as trs categorias de erros na fase do preparo:
triturao, mistura e diluio, a distribuio das taxas de erros por essas categorias
se encontram no Quadro 11.
.
Categoria de erro
F.Farmacutica triturao misturas diluio
n % n % n %
slida (n=322) 146 45,47 126 39,25 00 00
liquida (n=28) NA NA 0 0 19 67,85

Quadro 11. Distribuio das taxas de erros por categoria (n=350)
Nota: Categoria de erro: cada dose preparada podia apresentar erro em mais de uma categoria

75

Como consta no Quadro 11 a taxa de erro da categoria triturao foi de
45,47% distribuda entre tritura insuficiente (39,87%) e indevida (5,6%), seguida de
misturas (39,25%) para medicamentos slidos. Entre as formas farmacuticas
liquidas houve somente um tipo de erro que foi o de diluio (67,85%).
Optou-se neste estudo pela apresentao em separado da distribuio dos
erros entre medicamentos slidos e lquidos atravs das distintas categorias
previstas na pesquisa. Essa apresentao se encontra a seguir.


3.2.1. Erros entre formas farmacuticas slidas.


Como j foi exposto na metodologia para cada dose preparada e administrada
havia somente duas possibilidades, certo ou errado. Os erros foram organizados nas
categorias (de acordo com a matriz apresentada na metodologia) triturao, diluio
e misturas que tiveram por sua vez as taxas medidas por separado.
A categoria triturao foi considerada somente para medicamentos com
forma farmacutica slida e considerou se a tritura foi insuficiente ou indevida.
Triturao insuficiente significou triturar sem virar p fino e indevida quando houve
triturao de medicamentos que no poderiam ter sofrido esse processo.
A categoria misturas, em todas as apresentaes se refere ao fato do
tcnico ter preparado dois ou mais medicamentos juntos.
Entre as formas farmacuticas slidas foram encontrados: comprimido
simples, comprimido revestido, comprimido de liberao controlada, cpsula de
gelatina dura, cpsula de gelatina mole e p. As taxas de erros no preparo de
medicamentos slidos esto no Grfico 4
76


Grfico 4 - Distribuio do erro por forma farmacutica slida. UTI. 2010. (n=322)


A distribuio das taxas de erro no preparo dos medicamentos slidos se
encontra no Quadro 12.

Slidos
triturao(n=146) misturas(n=126) diluio(n= 0)
n=218 insuficiente indevida
P=67,7% n % n % n % n %
Comp. Simples (n=255) 128 50,19 NA NA 102 40 0 0
Cp. Gel. Dura (n=31) 0 0 6 19,35 9 29,03 0 0
P (n=23) NA NA NA NA 9 39,13 0 0
Comp. Libe. Cont. (n=2) 0 0 2 100 2 100 0 0
Comp. Revest. (n=10) NA NA 10 100 4 40 0 0

Lquidos
misturas diluio(n=19)
n= 19 n % n %
P=67,85% emulsoes (n=3) 0 0 3 100
xarope (n=16) 0 0 15 93,75
Quadro 12 Distribuio das categorias de erro no preparo por dose de
medicamentos
Legenda: NA No se aplica

Taxa de erro no preparo de medicamentos slidos. UTI 2010
0 50 100 150 200 250 300 350
Comp. Revestido
Comp. Liberao controlada
Comp. Simples
P
Cp. Gelatina dura
Cp. Gelatina mole
total
F
o
r
m
a

f
a
r
m
a
c

u
t
i
c
a
DOSES DOSES COM ERRO TAXA DE ERRO %
77

Foram encontrados erros em 218 doses de medicamentos slidos e em 19
doses de medicamentos lquidos. Os erros prevalentes de acordo com a forma
farmacutica foram entre os comprimidos simples a tritura insuficiente (50,19%), com
comprimidos revestidos a tritura indevida (100%), com cpsulas de gelatina dura e
p foram misturas (29,03 e 39,13%).
Chama-se ateno para o fato que houve triturao de cpsulas de gelatina
dura, de comprimidos revestidos e cpsula de liberao controlada.
Os dados referentes categoria diluio foram suprimidos do quadro 12, pois
no houve erros para esta categoria j que os tcnicos prepararam os
medicamentos utilizando no mnimo 20 mL de gua filtrada.
O Quadro 13 apresenta a relao de medicamentos que foram preparados
juntos e so erros da categoria misturas, que esto sendo aqui destacados.
Apresentam-se no Quadro 13 os pares de medicamentos preparados juntos
mais de cinco vezes.

Medicamento 1 Medicamento 2 N de doses
besilato de anlodipino bamifilina 7
besilato de anlodipino bromoprida 6
besilato de anlodipino cloridrato de amiodarona 6
besilato de anlodipino acetilcistena 5
cloridrato de amiodarona cido acetilsaliclico 6
bromoprida bamifilina 6
captopril bamifilina 5
acetilcistena bamifilina 5
Quadro 13 - Medicamentos que foram preparados juntos.
Nota: N de doses - Refere-se ao n de vezes que cada par de medicamentos foi
preparado junto.

Foram constatados o preparo do besilato de anlodipino com: bamifilina (n=7),
bromoprida (n=6), cloridrato de amiodarona (n=6) e acetilcistena (n=5).
A bamifilina alm de ser preparada com besilato de anlodipino (n=7) foi
tambm preparada com: bromoprida (n=6), captopril (n=5) e acetilcistena (n=5).


78

3.2.2. Erros entre formas farmacuticas lquidas.


No preparo de medicamentos lquidos s houve erro na categoria diluio.
Do total de 28 doses na apresentao lquida observou-se erro em 19 doses
(67,85%) onde o tcnico no diluiu o medicamento lquido. Os dados se encontram
no Grfico 5.


Grfico 5 - Erros no preparo de medicamentos lquidos. UTI. 2010. (n=28)

Os erros encontrados entre os medicamentos na forma lquida foram entre as
emulses e xaropes.
As doses de xaropes no diludas foram de KCl e as doses de emulses no
diludas foram de leo mineral.
Gotas e solues no apresentaram erros em nenhuma das categorias, por
isso foram suprimidas do grfico.






Erros no preparo de medicamentos lquidos
15;
93,75%
100%
1;
6,25%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
xaropes (n=16) emulses (n=3)
Diluiu o medicamento
No diluiu o medicamento
79

3.2.3 Distribuio dos erros no preparo por medicamentos prevalentes


Este levantamento teve por finalidade identificar os medicamentos
prevalentes envolvidos em erros, o que se encontra no Quadro 14.
Considerou-se nesta pesquisa medicamento prevalente aquele que foi
manejado em dez doses ou mais.



Medicamento
Tipo de erro
Tritura
insuficiente
Misturas Diluio
N % N % N %
Comp. Simples
cloridrato de
amiodarona (n= 39)
23 58,97 12 30,76 1 2,56
captopril
(n= 33)
13 39,39 06 18,18 2 6,06
bensilato de anlodipino
(n= 30)
13 43,33 16 53,33 03 10
bamifilina
(n=23)
09 39,13 10 43,47 02 8,69
cido flico
(n=15)
11 73,33 06 40 03 20
bromoprida
(n=12)
06 50,00 08 66,66 02 16,66
cido acetilsaliclico
(n= 12)
01 8,33 04 33,33 03 25,00
Cp.gel dura
cloridratro de
rivastigna (n=11)
0 0 03 27,27 0 0
P
acetilcisteina
(n=23)
NA NA 09 39,13 0 0
Lquidos
Xarope de KCl (n=12)
NA NA 0 0 11 91,66
TOTAL 76 35,51 74 34,57 27 12,61
Quadro 14 - Distribuio dos erros no preparo por medicamentos prevalentes
(n=214).
Legenda: NA- No se aplica


Para cloridrato de amiodarona o erro prevalente foi a tritura insuficiente
(58,97%), seguido da mistura com outros medicamentos (30,76%).
No caso do captopril foi a tritura insuficiente (39,39%).
80

J para besilato de anlodipino e bamifilina foi a mistura com outros
medicamentos (53,3) e (43,47%) respectivamente.

Sntese dos erros no preparo:

O total de doses preparadas com algum tipo de erro foi de 67,71%
(237);
Entre apresentaes slidas as doses preparadas com erro foram
67,70% (n=218) e entre lquidas 67,85% (n=19);
Comprimidos simples foram preparados errados em 72,54% das
doses, e todos os comprimidos revestidos e de liberao
prolongada foram triturados indevidamente;
Entre slidos a categoria de erro prevalente foi triturao com
45,47%;
Entre lquidos a nica categoria de erro foi a diluio (no houve)
em 67,85%;
Preparar misturando medicamentos foi um erro encontrado em
quase 40% das doses de medicamentos slidos;
O xarope de KCl no foi diludo em 91,66% das doses;
A triturao insuficiente ocorreu em 73,33% das doses de cido
flico, do cloridrato de amiodarona (58,97%) e bromoprida
(50,00%);
A mistura com outros medicamentos ocorreu em 66,66% das doses
de bromoprida, de besilato de anlodipina (53,33%), bamifilina
(43,47%), cido flico (40,00%) e cido acetilsaliclico (33,33%).

81

3.3 Frequncia dos erros na administrao de medicamentos


Encontrou-se uma taxa mdia geral de 32,64% distribudas entre 17,14% para
a categoria pausa e 48,14% na categoria manejo da sonda. Essas taxas sero
comentadas a partir das categorias.
Deve-se considerar que todos os medicamentos j haviam sido preparados e
estavam em seringas, j diludos para serem administrados, por esse motivo a taxa
de erro foi calculada diretamente a partir das categorias de erro previstas na
administrao e no por doses pois muitos medicamentos estavam misturados na
mesma seringa o que j foi comentado anteriormente.
Na categoria pausa, foram observadas 60 administraes de medicamentos
onde a pausa no aconteceu (intervalo inferior 30 minutos entre a interrupo da
NE e a administrao do medicamento).
A categoria manejo do cateter refere-se ao procedimento de lavar o cateter,
antes, entre e aps a administrao dos medicamentos.
O Quadro 15 apresenta a distribuio dos erros na administrao do
medicamento.

Pausa Manejo do cateter
Taxa mdia
geral

Inexistente Antes Aps
n % n % n %
60 17,14 330 94,28 07 2
Taxa mdia
p/ categoria
17,14% 48,14% 32,64%
Quadro 15 - Distribuio dos erros por doses na administrao. (N=350).

A pausa inexistente aconteceu em 17,14% (n=60) dos medicamentos, porm
o erro prevalente foi no lavar o cateter antes da administrao de medicamentos
(94,28%).
O Quadro 16 apresenta a lista de medicamentos que necessitavam de jejum
relativo e foram administrados sem que houvesse pausa. Neste quadro constam
apenas os medicamentos que apresentaram um n maior ou igual a 3 doses do
medicamento.
82


MEDICAMENTOS SEM PAUSA
cloridrato de amiodarona (n=39) 37
captopril (n=33) 33
cloridrato de hidralazina (n=7) 7
levotiroxina sdica (n=7) 7
digoxina (n=6) 6
omeprazol (n=6) 6
sulfato ferroso (n=6) 6
lactulose (n=4) 4
levodopa+cloridrato de benserazida (n=4) 4
fenitona sdica (n=4) 3
nitrofurantona (n=3) 3
Quadro 16 - Medicamentos administrados sem pausa.

Em relao pausa inexistente ela ocorreu entre 60 doses sendo os
medicamentos prevalentes apresentados no Quadro 17.
O Quadro 17 apresenta os medicamentos prevalentes que foram
administrados sem lavar o cateter antes referentes a categoria manejo do cateter.

Medicamento n
cloridrato de amiodarona(n=39) 37
captopril (n=33) 30
besilato de anlodipino (n=30) 30
acetilcistena (n=23) 21
bamifilina (n=23 ) 22
cido flico (n=15) 13
xarope de KCl (n=12) 12
cido acetilsaliclico (n=12) 12
bromoprida (n=12) 11
cloridrato de rivastigmina (n=11) 10
Quadro 17 - Medicamentos prevalentes administrados sem lavar o cateter antes.

83

Dos medicamentos prevalentes todos tiveram doses administradas sem lavar
o cateter antes o que ocorreu somente em doze (5,71%) das 210 doses de
medicamentos prevalentes. Aponta-se que para besilato de anlodipino, xarope de
KCl e cido acetilsaliclico, todas as doses (100%) foram administradas sem lavar
cateter antes.

Sntese dos erros na administrao:
A taxa mdia geral de erros na administrao de 32,64%
distribudas entre 17,14% para pausa e 48,14% para categoria
manejo do cateter;
Na categoria pausa inexistente foram observadas 60
administraes de doses de medicamentos;
O erro mais comum na administrao foi na categoria Manejo do
cateter foi a ausncia de lavagem do cateter antes da
administrao e o erro mais incomum foi no lavar o cateter aps a
administrao;
Os medicamentos mais envolvidos em erros na administrao
foram: cloridrato de amiodarona (n=39), captopril (n=33), cloridrato
de hidralazina (n=7), levotiroxina sdica (n=7) que so
medicamentos que necessitam de jejum, porm no foram
realizados pelos tcnicos de enfermagem;
Com relao lavagem dos cateteres antes, ela no ocorreu em
330 doses de medicamentos, sendo os medicamentos mais
envolvidos nos erros: cloridrato de amiodarona, captopril, besilato
de anlodipina, acetilcistena, bamifilina, cido flico;


84

4 DISCUSSO


4.1 Caractersticas dos medicamentos administrados por cateteres


Este item abordar os dados sobre as caractersticas dos medicamentos
administrados a partir da forma farmacutica dos medicamentos, grupos e
medicamentos prevalentes.
Apresentaes medicamentosas adequadas a pacientes com dificuldades de
deglutio podem se tornar um desafio na prtica clnica, tanto para os prescritores
como para os que preparam e administram medicamentos por cateteres.
Mesmo garantindo alto grau de absoro, a via parenteral - endovenosa,
intramuscular ou subcutnea - contm potencial para maior risco de complicaes,
desconforto e custo mais elevado, sendo tambm incomum sua utilizao em
tratamentos a longo prazo. Outras vias (transdrmica, bucal, sublingual, retal ou
tpica) embora passveis de uso alternativo da oral, so limitadas pelo nmero de
frmacos disponveis para elas.
A terapia medicamentosa pode ser complicada em pacientes crticos quando
estes usam cateteres que recebem nutrio enteral e medicamentos. Dosagem e
forma de seleo de medicamentos assim como, mtodos de preparo e
administraes adequadas so essenciais em pacientes com alimentao por esta
via.
Embora os pacientes de UTIs possam receber apoio nutricional atravs de
vrias possibilidades, a nutrio oral a preferida por vrios motivos j expostos
sendo a premissa que pacientes com trato gastrintestinal funcionando geralmente
recebam nutrio enteral. A administrao de medicamentos orais atravs do cateter
pode levar a complicaes como obstruo da mesma ou diminuio da atividade do
medicamento.
No entanto, terapia medicamentosa no precisa estar comprometida nos
pacientes que recebem nutrio enteral. Cuidados na seleo e preparao de
formas farmacuticas reduzem as complicaes de administrao de medicamentos.
Flushing ou o procedimento de lavar cateteres com gua e rastreamento de
85

incompatibilidades medicamentosas diminui a incidncia de obstruo do tubo e sua
necessria substituio.
O cotidiano da assistncia a pacientes nas UTIs encontra com regularidade
esta situao, onde cateteres de nutrio tambm se tornam uma via de
administrao de medicamentos. Observa-se, com certa freqncia nesses casos, a
incorreta premissa de que via oral e parenteral so semelhantes no processo
farmacocintico e de biodisponibilidade medicamentosa. Dessa forma h que se
observar regras bsicas para estabelecer a viabilidade do frmaco por esta via
iniciando pela anlise das formas farmacuticas dos medicamentos prescritos
37
.


4.1.1 Formas farmacuticas slidas


Foram encontrados 52 medicamentos diferentes administrados por cateteres
dos quais 47 medicamentos na forma slida (92%) caracterizando notria
predominncia da indicao do prescritor por formas slidas. A relao dos
medicamentos slidos est no APNDICE C.
Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos
22,38
que
levantaram taxas de apresentao dos medicamentos para serem administrados por
formas slidas, que tambm encontraram 95% de formas slidas nas suas
pesquisas.
Esses dados de estudos brasileiros preocupam j que atestam que os
prescritores ainda no atendem recomendao da indicao de, havendo a
possibilidade, substituir a formulao slida por lquida, j que se confirma a elevada
utilizao de formas farmacuticas slidas, principalmente comprimidos simples,
revestidos e cpsulas.
Neste estudo a forma farmacutica administrada por cateter com o maior
nmero de doses foi comprimido simples (72,86%) a partir de 33 medicamentos
diferentes, seguido das doses de cpsula de gelatina dura (9,63%) de sete
medicamentos, a apresentao em p (7,14%) referente a um nico medicamento
(acetilcistena), os comprimidos revestidos em trs medicamentos diferentes
(3,11%), e tambm comprimidos de liberao controlada (0,61%) que foram a
86

galantamina e a trimetazidina, e gelatina mole (0,30%) com um nico medicamento
o ritonavir.
Esses dados coincidem com outras pesquisas brasileiras
7,22,38
que buscaram
saber entre outras questes a prevalncia das formas medicamentosas prescritas
para serem administradas por cateteres.
Uma pesquisa
38
mostrou que as apresentaes mais utilizadas na forma
slida foram comprimidos (71,9%), cpsulas (12,2%), drgeas (9,5%), comprimido
solvel (92,2%), granulado (0,2%), e p (0,8%).
Outro estudo
22
encontrou prevalncia de comprimidos simples (45%),
comprimido revestido (22%), cpsulas (15%), drgea (5%), liberao especial (3%).
Ao analisar os medicamentos slidos para administrao por cateteres uma
pesquisa
7
encontrou que dos 234 medicamentos, 79,9% eram comprimidos, 5,5%
foram drgeas e 14,5 cpsulas.
Os dados deste estudo onde se encontrou para comprimidos simples
(72,86%) so similares aos de Heydrich
38
que encontrou 71,90%, e Lima e Negrini
7
que levantaram 79,90% de comprimidos simples, estando as taxas de Rocha
22

(45%) um pouco mais baixos. De qualquer forma mostram que h uma tendncia em
se prescrever medicamentos slidos do tipo comprimidos simples para
administrao por cateteres.
A forma farmacutica mais utilizada neste estudo foram os comprimidos que
comumente podem ser administrados via cateter. Nesse caso, a lavagem adequada
antes e aps a administrao dos medicamentos garante o sucesso do
procedimento quanto obstruo do cateter.
Relembrando as formas slidas podem ser do tipo comprimido e cpsulas. Os
comprimidos por sua vez podem ser: revestidos, no revestidos, efervescentes,
utilizados dentro da cavidade bocal, sublinguais, pastilhas, gastroresistentes,
multicapsulados e de liberao modificada ou controlada. As cpsulas podem ser:
de envelope duro, envelope mole, gastroresistentes, de libertao modificada ou
controlada.
Como j foi visto administrar medicamentos por cateter deve ser feito de
forma apropriada, pois possvel que ocorram modificaes atravs de diferentes
tipos de interaes podendo levar a uma mudana na biodisponibilidade do princpi o
ativo do medicamento.
87

Os medicamentos de formulao slida ao serem triturados podem
apresentar interao frmaco/cateter, onde na administrao de frmacos por
cateter, o medicamento pode aderir parede do cateter. Neste caso, a quantidade
de substncia ativa que atinge o estmago superior que atinge o compartimento
sanguneo, mas inferior dose administrada, podendo ser subteraputica, a dose
que atinge o compartimento sanguneo.
As partculas que aderem parede do cateter podem reagir com a NE e
ocasionar a obstruo do cateter. comum os materiais no serem quimicamente
inertes. Podem existir interaes entre os medicamentos e as fibras de silicone ou
PVC, razo pela qual a administrao de certos frmacos no pode ser efetuada em
cateteres constitudos por estes materiais.
Outro aspecto a ser relembrado a modificao da farmacocintica e da
biodisponibilidade dos medicamentos aps a abertura da cpsula ou da pulverizao
de comprimidos. A quantidade de princpio ativo depende, a cada instante, da
dinmica das operaes de dissoluo, absoro, distribuio dentro do organismo
e eliminao. correspondente farmacocintica, que representada pela
concentrao sangunea em funo do tempo
39
.
No entanto h que se atentar para o fato de comprimidos simples sempre
necessitarem serem triturados e esse um procedimento que apresenta potencial
para interferir na qualidade da apresentao farmacolgica, produzindo alteraes
nas concentraes sricas dos medicamentos e aumentando o risco de obstrues
dos cateteres. Tambm passvel de ocorrer ao se manipular, a formao de
aerossis podendo colocar quem manipula esses frmacos sob condio de risco de
reaes alrgicas e de teratogenicidade. Cpsulas de liberao lenta ou entrica ou
microencapsulados no deveriam ser trituradas.
Devem ser sempre considerados problemas relacionados farmacocintica
do medicamento como absoro inadequada do frmaco; risco de toxicidade;
reduo da eficcia do medicamento por alterao da forma farmacutica original do
frmaco.
H que se pensar tambm na biodisponibilidade do frmaco que corresponde
quantidade relativa de princpio ativo, absorvido a partir da forma farmacutica que
atinge a circulao sangunea e, a rapidez com que este fenmeno acontece.
A modificao da biodisponibilidade de um medicamento conduz a alteraes
que podem se expressar em:
88

surgimento do efeito teraputico;
A durao do efeito teraputico;
A intensidade do efeito teraputico.

Um exemplo, dado por medicamentos administrados habitualmente em
dose nica e, nestes, o aparecimento rpido da ao procurado (ex.: analgsicos).
Por outro lado, em medicamentos administrados de forma crnica, (como o caso
dos hipotensores), o aparecimento retardado do efeito importante para a obteno
de nveis de equilbrio.
O percentual da biodisponibilidade depende da velocidade e magnitude da
absoro do frmaco e da intensidade da extrao pr-sistmica, ou seja, antes que
a mesma atinja a circulao. Ao se ingerir medicamentos, os mesmos iro passar
pelo sistema porta e conseqentemente pelo fgado, onde iro sofrer o efeito de
primeira passagem, antes de atingirem a circulao sistmica. Assim a quantidade
do frmaco absorvido que atinge a circulao depende, tambm, da frao do
frmaco que metabolizada no fgado. Um exemplo que demonstra um frmaco que
sofre o fenmeno de primeira passagem
40
, pelo fgado o propanolol, pois a dose
intravenosa padro de 5mg, enquanto a dose oral necessria para atingir
concentrao sangunea similar de 40mg a 80mg.
Fatores fsico-qumicos e fisiolgicos influenciam a biodisponibilidade das
formas farmacuticas orais. Entre os fatores fsico-qumicos esto a superfcie das
partculas a serem degradadas, o grau de compresso no momento da tritura, a
hidro ou liposolubilidade do princpio ativo. Entre os fatores fisiolgicos tem-se a
velocidade de esvaziamento do estmago; durao do trnsito intestinal e equilbrio
eletroltico.
Os fatores fsico-qumicos intervm, sobretudo, na etapa de dissoluo do
medicamento dentro do trato digestivo. A abertura da cpsula ou a triturao do
comprimido modifica, portanto, os fatores fsico-qumicos. No acontece a etapa de
dissoluo da capa ou do revestimento do comprimido e, a superfcie de contacto
princpio ativo/suco gstrico muito importante. Portanto, na administrao de
frmacos por cateter os fatores fsico-qumicos so modificados, o que pode levar
modificao de biodisponibilidade e teraputica.


89

4.1.2 Forma farmacutica lquida


As formas farmacuticas lquidas, nesta pesquisa, estiveram presentes em
somente 5 medicamentos (8%) manejados na UTI, sendo o xarope (57%), e as
solues (25%) os prevalentes. O menor nmero de doses foi de medicamentos em
gotas (7%). Os xaropes foram lactulose e KCl, a soluo foi de um nico
medicamento o pidolato de magnsio, as gotas foram de dipirona e a emulso foi a
de leo mineral. A relao dos medicamentos lquidos est no apndice I.
Este dado est abaixo de outros estudos brasileiros encontrados.
Um estudo
41
encontrou 17% dos medicamentos na forma lquida, sendo
solues orais (9,30%), suspenses (2.50%), gel oral (1,5%), outro
22
evidenciou
dentre as formas farmacuticas lquidas presentes no guia hospitalar uma
percentagem de: gel oral (14,3%), gotas (14,3%), suspenso oral (42,9%), xarope
(14,3%), soluo oral (14,3%).
Uma pesquisa
7
encontrou 5% de medicamentos lquidos distribudos em
xarope (n=16) e solues (n=7).
Uma publicao
42
encontrou somente 3% dos medicamentos na forma liquida
em hospital de Dourados em pacientes que recebiam NE e medicamentos por
cateter.
Os dados mostram que apesar das recomendaes j descritas em literatura
ainda se faz uso de medicamentos viscosos e hiperosmolares como os xaropes e as
emulses para serem administrados por cateter.
Sabe-se que as formas farmacuticas orais lquidas so as mais adequadas
para administrao por cateter, e por isso necessrio investigar se os frmacos
prescritos no contm essa alternativa. Estudos mostraram que 61,40% das vezes
em que se realizou a triturao de formas farmacuticas slidas existiam formas
orais lquidas disponveis
43
.
Apesar de serem as formas lquidas as mais apropriadas para administrao
por cateter deve-se saber que estas tambm apresentam limitaes como:
problemas relacionados viscosidade, osmolaridade (muitas preparaes lquidas
so hiperosmolares) e aos excipientes existentes nas formulaes principalmente o
sorbitol, o que aumenta o risco de intolerncia do trato gastrintestinal
23
.
90

Com relao viscosidade h que se lembrar que se a viscosidade da forma
farmacutica impedir sua passagem pelo cateter, recomenda-se 15 a 20 ml de gua
para fazer a diluio do medicamento
44
.
Ao preparar medicaes hipertnicas, o enfermeiro deve saber que estas
medicaes podem no ser bem toleradas quando so administradas em cateter
com posicionamento ps-pilrico (cateter pos-pilrico, doudenostomia,
jejunostomia). Uma alternativa diluir a forma farmacutica lquida em maior
quantidade de gua quando no se disponha de outra forma farmacutica
28
. As
medicaes com osmolaridade maior ou igual a 1000 mOsm/kg devero ser diludas
em 100mL de gua.
A administrao de lquidos com osmolaridade maior que 600 mOsm/kg
atravs de um cateter pode produzir ou agravar diarria. A osmolaridade
31
normal
dos lquidos do trato digestrio encontra-se em torno de 100 a 400 mOsm/kg.
Infelizmente a osmolaridade de algumas medicaes no esto disponveis
para consulta de forma rpida para o profissional que ir preparar a medicao. So
exemplos
23
de medicaes que possuem uma osmolaridade maior ou igual a
3000mOsm/kg: o acetominofen elixir, 65mg/ml; cimetidina soluo 60mg/ml;
dexametasona soluo 1mg/ml; sulfato ferroso lquido, 60mg/ml; lactulose xarope,
0,67g/ml; cloreto de potssio 10% lquido.
O sorbitol um excipiente utilizado para melhorar o sabor e a estabilidade das
preparaes e pode ser encontrado em algumas solues ou xaropes. Dependendo
da preparao em que se encontre pode causar alteraes gastrintestinais, como
ocorre em frmacos de alta osmolaridade. Em doses menores que 7,5g/dia tem
efeito laxante, entre 7,5 e 10,0g/dia pode causar aerofagia e distenso abdominal
em doses prximas a 20g/dia, espasmos abdominais
22,30
.
Portanto, para medicamentos que contenham sorbitol a avaliao da
quantidade diria total que o paciente est recebendo deve ser feita e, caso o
paciente apresente diarria, considerar outra forma farmacutica ou outro
medicamento equivalente do ponto de vista teraputico
44
.
Embora muitas medicaes lquidas s contenham uma quantidade pequena
de sorbitol, os pacientes crticos podem receber uma quantidade grande de
medicaes que contenham esta substncia, assim aumentando seu efeito
cumulativo. Infelizmente, o sorbitol considerado uma substncia inerte e nem
91

sempre na embalagem descrita a quantidade exata de sorbitol presente na
medicao.
So exemplos algumas medicaes que contm uma quantidade
considervel de sorbitol: cimetidina soluo, xarope de isoniazida, xarope de
pseudoefedrina, hidrocloreto de tetraciclina suspenso. Deve-se ficar atento com
relao ao tipo de laboratrio que produz cada medicamento, pois a quantidade de
sorbitol presente na medicao podem ser diferente em diferentes fabricantes
23
.
O pH outro parmetro fsico-qumico de importncia na seleo de formas
farmacuticas para preparo por cateter. Elixires, suspenses e emulses so
preferveis ao uso de xaropes, devido a seu carter cido e os xaropes so mais
provveis de causar obstruo de cateteres, quando em exposto nutrio enteral
23
.
Muitas medicaes que so administradas em forma de xarope tem um pH de
5 ou menos, e as protenas da dieta precipitam em meio cido e isto pode causar
obstruo do cateter.
No caso de medicamentos lquidos a dosagem da medicao ou sua
freqncia podem precisar de ajuste quando se passa da forma slida para liquida.
Um exemplo da no equivalncia teraputica entre formas medicamentosas
contendo doses idnticas de princpio ativo ocorre com a metoclopramida, fenitona,
e diltiazem.
A seguir apresenta-se um quadro onde esto os medicamentos encontrados
nesta pesquisa, sua forma farmacutica e a possibilidade ou no de ser
administrado por cateteres.












92

Medicamento
Forma
Farmacutica
Pode ser
administrado
por cateter?
Recomendaes
SIM NO
cido
acetilsaliclico
Comprimido
simples
X Administrar concomitante NE, pois
minimiza os efeitos gastrointestinais
45
.
acetilcistena P X Preferencialmente utilizar Fluimucil
Xarope
cido ascrbico Comprimido
simples
X Esperar trmino da efervescncia e
administrar por cateter. Preferncia por
Redoxon Gotas
cido flico Comprimido
simples
X Usar Endofolin Gotas
7
ou Endofilin
Soluo
atazanavir Cpsula de
gelatina dura
X A cpsula pode ser aberta e o contedo
dissolvido em gua. A administrao
concomitante infuso da NE aumenta a
biodisponibilidade do medicamento
46
.
bamifilina Comprimido
simples
X Triturar at ser p fino pelo risco elevado
de obstruo do cateter.
besilato de
anlodipino
Comprimido
simples
X Administrar imediatamente aps o
preparo. A administrao concomitante
com a NE minimiza os efeitos
gastrointestinais
21
.
bromoprida Comprimido
simples
X Preferencialmente
47
usar Digesan
Soluo oral
captopril Comprimido
simples
X Parar a infuso da NE 30 min antes da
administrao.
Alguns autores sugerem utilizao de
frmulas magistrais.
carbonato de
clcio
Comprimido
Simples
X Alto risco de obstruo do cateter
48
.
clonazepam Comprimido
Simples
X Preferencialmente
7
usar Rivotril Gotas .
clonidina Comprimido
Simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
Prevalentes. (Continua)

93

clopidogrel Comprimido
Simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
cloreto de
potssio
Xarope X Diluir em volume igual ou maior do que
20mL.
cloridrato de
amiodarona
Comprimido
simples
X Preferencialmente
48
usar suspenso oral
(gotas).
cloridrato de
diltiazem
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
cloridrato de
fluoxetina
Cpsula de
gelatina dura
X A cpsula pode ser aberta e o contedo
dissolvido em gua, imediatamente antes
da administrao
7
.
cloridrato de
hidralazina
Comprimido
revestido
X Monitorar a presso arterial, pois a
triturao pode acarretar degradao do
princpio ativo e conseqente reduo da
efetividade do frmaco
21
.
cloridrato de
propanolol
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
cloridrato de
rivastigmina
Cpsula de
gelatina dura
X Preferencialmente
7
usar Exelon Soluo
dicloridrato de
flunarizina
Comprimido
simples
X Medicamento possui excipientes que
podem obstruir o cateter quando triturados
e solubilizados
7
.
dicloridrato de
trimetazidina
MR
Comprimido
de Liberao
controlada
X Perde as caracterstica de liberao
controlada levando ao risco de toxicidade,
manuteno inadequada do nvel srico do
frmaco
7
.
dipirona Gotas X Diluir em 20mL de gua e administrar pelo
cateter.
digoxina Comprimido
simples
X Preferencialmente usar Digoxina Elixir
Espironolactona Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
fenitona sdica Comprimido
simples
X Monitorar o nvel srico, pois a
administrao da fenitona e NE pode
acarretar a diminuio da absoro do
frmaco. Recomenda-se pausar a NE 1
hora antes e 2 horas depois da
administrao
7
. Preferncia: Fenitona
Soluo.
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes. (Continuao)

94


furosemida Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
hidrobrometo de
galamtamina
Comprimido
de Liberao
controlada
X Perde as caracterstica de liberao
controlada levando ao risco de toxicidade,
manuteno inadequada do nvel srico do
frmaco
7
.
hidroclorotiazida Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
lactulose xarope X Diluir em 20mL de gua devido a elevada
osmolaridade e viscosidade
21
. Grandes
quantidades do medicamento podem
produzir diarria e diminuem a absoro
dos nutrientes da NE
25
.
levodopa +
cloridrato de
benserazida
Comprimido
simples
X A administrao de levodopa e NE pode
acarretar a diminuio da absoro do
frmaco. Recomenda-se pausar a NE 1 hora
antes e 1 hora depois da administrao
7
.
levotiroxina
sdica
Comprimido
simples
X A administrao de levotiroxina sdica e
NE pode acarretar a diminuio da absoro
do frmaco. Recomenda-se pausar a NE 1
hora antes e 1 hora depois da
administrao
7
.
losartana
potssica
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
maleato de
enalapril
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
mononitrato de
isossorbida
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
nimodipino Comprimido
revestido
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
nitrofurantona Cpsula de
gelatina dura
X Usar
7
Hantina Suspenso .
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes. (Continuao)

95


leo mineral Soluo X Diluir em 20mL de gua para evitar a
obstruo do cateter. No administrar
concomitante a nutrio enteral
6
.
omeprazol Cpsula de
gelatina dura
X O contedo das cpsulas so microgrnulos
encapsulados que no podem ser triturados.
Se o cateter for de grande calibre pode-se
administrar com os microgrnulos intactos.
Alguns autores sugerem a diluio em
soluo de bicarbonato 8.4%.
Preferencialmente usar Losec MUPS
paracetamol Comprimido
simples
X Usar paracetamol Gotas
7
.
pentoxifilina Comprimido
revestido
X Comprimido com ncleo, liberando o
medicamento de forma lenta. A triturao
causa alterao na eficcia
7
.
pidolato de
magnsio
soluo X A bula do medicamento de referncia no
apresenta informaes especficas para
administrao por cateter.
prednisona Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
risperidona Comprimido
simples
X Usar
7
Risperdal Soluo .
ritonavir Cpsula de
gelatina mole
X Risco elevado de obstruo do cateter.
Preferencialmente usar Norvir soluo oral
.

saccharomyces
boulardii
Cpsula de
gelatina dura
X A cpsula pode ser aberta e o contedo
dissolvido em gua
7
.
sinvastatina Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
succinato de
metoprolol
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes. (Continuao)



96


sulfato
ferroso
Comprimido
simples
X Utilizar
7
Noripurum Gotas e Noripurum
xarope
tamarine Cpsula de
gelatina dura
X O medicamento apresenta alta viscosidade.
Deve-se diluir o medicamento em 20 mL de
gua para evitar obstruo do cateter.
warfarina
sdica
Comprimido
simples
X A NE pode causar reduo da concentrao
srica de warfarina, necessrio o
acompanhamento do nvel srico
49
.
zidovudina Cpsula de
gelatina dura
X Utilizar suspenso 10mg/mL sempre diluda
devido a elevada osmolaridade. Diluir
suspensa para 20 mL de gua.
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes. (Concluso)

Dos medicamentos manejados por cateteres, 23,07% no poderiam ter sido
administrados.
Os medicamentos imprprios mais prescritos foram: cido flico, cloridrato de
rivastigmina, omeprazol e sulfato ferroso.
Dos 52 medicamentos pesquisados, havia outras formulaes para 16 deles,
como por exemplo: alterar digoxina comprimido simples para Digoxin Elixir ,
omeprazol substituir por Losec Mups .Alguns medicamentos prescritos eram
inapropriados para uso por cateteres, so eles: cido flico, carbonato de clcio,
cloridrato de rivastigmina, dicloridrato de flunarizina, dicloridrato de trimetazidina MR,
hidrobrometo de galantamina, nimodipino, omeprazol, pentoxifilina, ritonavir e sulfato
ferroso.
Para cido ascrbico, clonazepam e paracetamol havia apresentao em
gotas;
Para acetilcistena e sulfato ferroso havia apresentao em xaropes;
Para cido flico, bromoprida, cloridrato de rivastigmina, fenitona, risperidona
e ritonavir havia apresentao em soluo;
Para amiodarona, nitrofurantona e zidovudina havia apresentao soluo;
Para digoxina havia apresentao em elixir.
97

Do total de 47 medicamentos na forma slida, mesmo entre aqueles que
podiam ser administrados por cateteres, havia alternativa lquida para 15
medicamentos disponveis no mercado.


4.1.3 Grupos e medicamentos prevalentes


Cabe lembrar que a pesquisa levantou dados a partir de uma amostra de 39
pacientes em sua maioria idosos (mediana = 78 anos), sexo feminino (51,28%),
tempo de internao elevado (mediana = 24 dias), no faziam uso de sedao
(76,92%) e no tinham restrio hdrica (82,05%).
Os principais diagnsticos mdicos encontrados foram Fibrilao Atrial , HAS,
DM e AVE como diagnstico primrio caracterizando pacientes crnicos
descompensados o que talvez explique o prolongado tempo de internao em
relao a outros estudos
14,38,50
de UTIs.
Nestes pacientes predominou o uso por cateteres de medicamentos do grupo
do Sistema Cardiovascular e Renal com 164 doses (46,80%), seguido pelos
medicamentos que agem no Sistema Respiratrio e Sangue com 12,85% e 12,56%
respectivamente. Foram encontrados 19 medicamentos diferentes do primeiro
grupo, dois no segundo e cinco no terceiro.
Medicamentos com ao no sistema cardiovascular so vastamente usados
em populao idosa com doenas crnicas e nessa pesquisa aqueles mais
administrados por cateteres foram cloridrato de amiodarona (11,14%), captopril
(9,14%) e besilato de anlodipino (8,57%). Estes trs medicamentos representam um
total de 28,85% das doses manipuladas na UTI.
O envelhecimento populacional reflete-se nos hospitais pelo aumento da
demanda de cuidados crnicos com a populao geritrica e mudana no perfil das
doenas, que atualmente se compem por doenas crnico degenerativas como,
hipertenso, diabetes, insuficincia coronariana, depresso, Mal de Alzheimer.
Essas doenas requerem o uso de mltiplos frmacos e esse fato est presente nos
inmeros medicamentos prescritos diariamente aos pacientes onde sempre se
encontra medicamentos que agem no sistema cardiovascular, talvez isso explique a
predominncia dos mesmos nesta pesquisa.
98

Ao todo 10 medicamentos foram considerados prevalentes j que cada um
deles isoladamente foi manipulado 10 ou mais doses. Destes medicamentos sete
esto na forma de comprimidos simples, um na forma lquida, um em p e um na
forma de cpsula de gelatina dura e sero brevemente apresentados a seguir.
Como foi dito, o medicamento prevalente foi cloridrato de amiodarona na
forma de comprimido simples (39 doses). Este medicamento indicado para os
seguintes casos: distrbios graves do ritmo cardaco, inclusive aqueles resistentes a
outras teraputicas como, por exemplo, Doena de Chagas; taquicardiaventricular
documentada; taquicardia supraventricular documentada; alteraes do ritmo
cardaco associadas sndrome de Wolf-Parkinson-White. Devido s propriedades
farmacolgicas est particularmente indicado quando distrbios do ritmo forem
capazes de agravar uma patologia clnica subjacente (angina, insuficincia
cardaca). Amiodarona absorvida de forma lenta e varivel no trato gastrintestinal.
Sua biodisponibilidade oral
8
de 50%, variando de 35% a 65%.
O segundo medicamento mais manejado foi captopril comprimido simples (33
doses), que so fabricados para serem administrados por via oral, pois sofrem
rpida absoro e tem biodisponibilidade de cerca de 75%. As concentraes
plasmticas mximas so observadas em 1 hora e o frmaco rapidamente
depurado com meia-vida de cerca de 2 horas. A dose oral de captopril varia de 6,25-
150 mg 2-3 vezes ao dia.
O medicamento tem como indicaes
8
: hipertenso, insuficincia cardaca
congestiva (usado com outros medicamentos, diurticos e digitlicos), infarto do
miocrdio, nefropatia diabtica (doena renal causada por diabetes).
Besilato de anlodipino na forma de comprimido simples (30 doses) foi o
terceiro medicamento em nmero de doses. Este medicamento um inibidor do
influxo do on de clcio (bloqueador do canal lento de clcio ou antagonista do on
clcio) e inibe o influxo transmembrana do on clcio para o interior da musculatura
lisa cardaca e vascular. O mecanismo da ao anti-hipertensiva deve-se ao efeito
relaxante direto na musculatura vascular lisa
8
. O mecanismo preciso pelo qual o
anlodipino alivia a angina no est completamente definido, mas reduz o grau de
isquemia total pelas duas seguintes aes: dilata as arterolas perifricas e dilatao
das artrias coronrias principais e arterolas coronrias, em regies normais e
isqumicas. Como resultado dessa ao, o anlodipino relaxa os vasos sangneos
que irrigam o corao e o resto do corpo, aumentando a quantidade de sangue e
99

oxignio para o corao, reduzindo a sua carga de trabalho e, por relaxar os vasos
sangneos, permite que o sangue passe atravs deles mais facilmente.
indicado
8
como medicamento de primeira escolha no tratamento da
hipertenso e angina de peito (dor violenta no peito) devido isquemia miocrdica
(reduo do fluxo sangneo no msculo cardaco). Aps administrao oral de
doses teraputicas, o anlodipino bem absorvido com picos plasmticos
8
entre 6 e
12 horas aps a dose. A biodisponibilidade absoluta foi estimada entre 64 e 80%. O
volume de distribuio de aproximadamente 21 L/kg.
Acetilcistena em p (23 doses) foi o nico frmaco na apresentao em p
encontrado no estudo. um mucoltico direto que atua sobre as caractersticas do
muco, destruindo as pontes de dissulfeto das macromolculas mucoprotecas
presentes na secreo brnquica. Esta ao farmacolgica realiza-se graas
presena de um grupo sulfidrilo (-SH) livre na molcula que lhe proporciona a sua
atividade biolgica. A ao determina a formao de molculas com um peso
molecular inferior, o que contribui para uma maior fluidez do muco ao reduzir a sua
viscosidade.
A acetilcistena eficaz na reduo da consistncia e elasticidade do muco,
observando-se uma relao dose e tempo/resposta. Os aumentos progressivos das
concentraes de acetilcistena provocam uma maior e mais rpida reduo de
viscosidade
8
.
Outro medicamento foi a bamifilina como comprimido simples (23 doses).
Este tem como indicaes clnicas: asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC) com um componente espstico, bronquites asmatiformes. A
bamifilina apresenta uma ao broncoespasmoltica sobre a musculatura lisa e
bloqueia, tambm, a ao dos mediadores qumicos da broncoconstrio.
As caractersticas farmacocinticas da bamifilina so: absoro, seja por via
oral ou retal, rpida atingindo-se o maior nvel plasmtico (pico), entre a primeira e a
segunda hora. A administrao deve ocorrer antes da nutrio
8
.
O cido acetilsaliclico na forma de comprimido simples (12 doses) tambm foi
prevalente neste estudo. Este analgsico muito utilizado para alvio da dor, porm,
possui outros dois efeitos o antipirtico e o antiinflamatrio. O seu mecanismo de
ao
8
ainda no foi completamente conhecido, entretanto a maioria da atividade
ocorre pela inibio da sntese das prostaglandinas. Esta substnci a causa os sinais
e sintomas da inflamao como rubor, edema, calor e dor. Os salicilatos podem ser
100

utilizados para alvio da dor em longo prazo sem promover dependncia droga.
Porm o nmero elevado de doses na UTI ocorre pela sua atividade antiplaquetria,
o que o indica para reduo do risco de ataque transitrio isqumico ou AVE em
homens. muito utilizado para reduzir o risco de infarto agudo do miocrdio (IAM)
em pacientes com IAM anteriores ou angina de peito instvel
8
.
Outro medicamento prevalente no estudo foi cido flico na forma de
comprimido simples (15 doses). indicado
51
para profilaxia e tratamento de anemias
megaloblsticas e macrocsticas. necessrio para a sntese protica e a funo
dos glbulos vermelhos. Estimula a produo de hemcias, leuccitos e plaquetas.
O principal efeito teraputico a restaurao e manuteno da hematopoiese
normal. Existe como alternativa triturao dos comprimidos a apresentao em
frascos de 100mL (2mg/5mL) de soluo oral.
O medicamento bromoprida tambm na forma comprimido simples (n=12)
apresenta ao normalizadora da motricidade do estmago, do duodeno e do jejuno,
reconduzido o tnus e a peristalse aos padres fisiolgicos em todos os casos em
que ocorram alteraes desse sistema. Normaliza tambm, o esvaziamento
incompleto ou tardio das vias biliares e possui ao antiemtica completa, atuando
em nveis central e perifrico. A principal indicao
51
para pacientes em UTI refluxo
gastroesofgico.
O cloridrato de rivastigmina na forma de cpsula de gelatina dura (n=11),
um inibidor seletivo da acetilcolinesterase cerebral. O frmaco facilita a
neurotransmisso colinrgica pela diminuio da degradao da acetilcolina liberada
por neurnios colinrgicos funcionalmente intactos. A forma de apresentao mais
utilizada foi cpsula de gelatina dura, porm existe frasco com 120mL (2mg/mL) de
soluo oral. utilizado no tratamento
51
de pacientes com demncia (leve a
moderadamente grave) do tipo Alzheimer.
O xarope de cloreto de potssio foi o medicamento lquido com maior nmero
de doses (n=12), sua forma de apresentao frasco com 100, 150 ou 180mL de
xarope a 6%. Seu principal efeito teraputico a reposio do potssio e a
preveno da deficincia. Tem como propriedades
51
manter o equilbrio cido-base,
a isotonicidade e o equilbrio eletrofisiolgico celular. essencial transmisso de
impulsos nervosos, contrao dos msculos cardaco, esqueltico e liso, secreo
gstrica, funo renal, sntese tecidual e metabolismo de carboidratos.

101

4.2 Erros no preparo de medicamentos pela enfermagem


A forma de apresentao do medicamento indica como ele ir agir, onde, por
quanto tempo e como ser eliminado. A via oral o mtodo mais divulgado de
administrao de medicamento para efeitos sistmicos. provvel que 90% de
todos os frmacos utilizados em terapias para ao sistmica sejam administrados
por via oral. No entanto, quando h uma solicitao de medicamentos usualmente
por via oral para serem administrados por cateteres existem aspectos que precisam
ser considerados sobre essa possibilidade.
Como apresentado em resultados, entre os 52 medicamentos preparados a
partir de 350 doses encontrou-se uma taxa de 67,71 % de erros considerando todas
as formas farmacuticas.
Para medicamentos na forma slida encontraram-se erros na triturao,
diluio e misturas que tiveram taxas de 45,47%; 9,03% e 39,25% respectivamente.
Para medicamentos na forma liquida houve uma taxa de erro de 67,85% na diluio
do medicamento. Todas as taxas esto no quadro 11 de resultados.
Tanto para a forma slida como lquida ser discutido cada tipo de erro
encontrado.


4.2.1 Triturao


A administrao de medicamentos por cateteres, em alguns casos exige a
transformao de suas caractersticas fsicas originais, o que pode resultar em perdas
na efetividade e segurana da teraputica.
Neste estudo foram 146 doses de medicamentos preparadas de forma errada
em relao triturao, das quais 128 doses foram trituradas sem virar p fino e 18
doses no poderiam ser triturados.
A triturao sem virar p fino ocorreu entre comprimidos simples (n=128) e a
indevida foi entre cpsulas de gelatina dura (n=6), de liberao controlada (n=2) e
comprimidos revestidos (n=10).
102

Para uma tritura eficaz dos medicamentos slidos deve-se sempre iniciar pela
lavagem das mos. Separar o material necessrio para preparo como: gral, pistilo,
seringa e copo dosador. O comprimido s dever ser retirado do invlucro no
momento da tritura, cada medicamento deve ser triturado separadamente.
Acrescentar 10 mL de gua no triturador favorece a homogeneizao de partculas
que poderiam ficar aderidas s paredes. Neste momento, a mistura importante
para que se tenha certeza que todo comprimido foi triturado, essencial que vire um
p fino, para evitar obstrues de cateteres.
De acordo com as boas prticas, os medicamentos devem ser preparados
sempre em banca limpa e seca, deve-se fazer anti-sepsia do local de preparo com
lcool 70%, friccionando trs vezes. Os profissionais devem utilizar mscara, luva
e touca. A prescrio deve estar ao lado do profissional que est preparando os
medicamentos. A Figura 3 demonstra o preparo de medicamentos slidos de forma
adequada.

Figura 3 - Medicamentos slidos sendo triturados segundo as boas prticas.

Para a tritura dos medicamentos slidos foi utilizados um gral e um pistilo de
plstico, tipo socador para culinria, Figura 4. O material adequado para este
utenslio a porcelana, pois devido cedncia dos materiais de plstico, restos de
medicamentos triturados podem ficar aderidos ao recipiente. E, como o equipamento
disponvel era de plstico foi possvel ver fragmentos de revestimentos de
comprimidos nos sulcos formados no fundo do recipiente.
103


Figura 4 - Gral e pistilo de plstico utilizado para tritura de medicamentos na UTI.

Os utenslios s eram lavados quando visivelmente pedaos de comprimidos
estavam presentes no gral e a lavagem quando realizada, foi feita somente com
gua corrente, enquanto se preconiza que seja feita pelo menos com lcool 70%.
O pistilo dificilmente era lavado entre um medicamento e outro.
No foi visto cuidado com a limpeza do procedimento, poucos profissionais se
preocuparam em utilizar Equipamentos de Proteo Individual (EPIs), Figura 5. Os
medicamentos foram retirados do invlucro com as mos sem luvas e despejados
no gral. Poucas vezes foram colocados em copos descartveis de plstico, pois na
unidade s dispunham de dois grais, quando o pistilo estava ocupado por outro
profissional foi utilizado o mbolo da seringa de 20 mL para tritura de medicamentos
de fcil pulverizao. Os medicamentos foram preparados em pias onde alguns
profissionais realizavam lavagem das mos enquanto outros trituravam
medicamentos. Muitos medicamentos foram triturados juntos e aspirados em
seringas de 20mL

Figura 5 - Tcnica de Enfermagem triturando medicamentos slidos de forma
inadequada.
104

4.2.1.1 Triturao Insuficiente


Comprimidos simples
Os comprimidos
8
so formas farmacuticas secas e em p que foram
comprimidas at formarem pequenos discos. Os comprimidos tambm possuem
algumas substncias como: aglutinantes (substncias adesivas que possibilitam a
uniformidade dos comprimidos), desintegradores (substncias que estimulam a
dissoluo nos lquidos orgnicos), lubrificantes (necessrios para o processo de
produo), expansores (ingrediente inerte para fazer com que o comprimido fique
com um tamanho conveniente).
Os comprimidos apresentam forma de dosagem unitria com preciso de
dosagem, contribuindo para uma melhor eficcia do tratamento.
O comprimido simples
52
sem revestimento pode ser triturado ou disperso em
gua para posterior administrao por cateteres. Um exemplo clssico de
comprimido simples o cido acetilsaliclico 100mg, nome comercial Aspirina

. A
tritura de comprimidos simples
53
de ao imediata pode acontecer, pois no alteram
a resposta teraputica, mas podem obstruir cateteres de fino calibre.
Quando a tritura insuficiente pode trazer conseqncias para o cateter, para
a enfermagem, para o paciente e para o medicamento.
Para os cateteres, a conseqncia a sua obstruo que pode ocorrer pela
agregao de pedaos do medicamento na presena de umidade
54
. Esta ocorrncia
visvel e gera demandas para os profissionais de enfermagem.
Essas demandas so as conseqncias para a enfermagem j que, devem
inicialmente tentar desobstruir as cateteres com gua filtrada ou gua morna. Na
impossibilidade de desobstruo, o enfermeiro retira o cateter e a repassa, o que se
caracteriza como retrabalho. No hospital onde a pesquisa foi conduzida no h
registros de obstruo de cateteres de forma que esse dado ficou sem poder ser
medido.
Para os pacientes as conseqncias so muitas, como o sofrimento e
estresse gerado por nova cateterizao, as leses que podem advir do
procedimento, como eroso nasal, alm dos riscos de posicionamento incorreto do
cateter no pulmo. A exposio ao Raio-x tambm deve ser referida pois este o
padro ouro para a verificao do correto posicionamento.
105

A triturao sem virar p fino ocorreu entre comprimidos simples (n=128),
sendo que medicamentos com maior taxa de erros na triturao foram cido flico
(73,33%), cloridrato de amiodarona (58,97%), besilato de anlodipino (43,33%),
captopril (39,39%) e cido acetilsaliclico (8,33%).
Esses medicamentos podem ser triturados, no havendo registros de
alterao do princpio ativo.
Cabe considerar que para: cido flico, bromoprida, cloridrato de amiodarona
h alternativa na forma lquida, com apresentao em frascos com 10, 20 ou 120mL
de soluo oral. Dos nove medicamentos slidos prevalentes na pesquisa existem
alternativas na forma lquida disponveis no Brasil para cinco deles, apresentados no
Quadro 19.

Medicamento slido Nome Comercial Alternativa Farmacutica
cloridrato de amiodarona Ancoron

Suspenso oral 200mg/mL


acetilcistena Fluimucil

Xarope- 40mg/mL
cido flico Neutrofer Flico

Suspenso oral flac. com 20mL


bromoprida Digesan

Soluo oral 4mg/mL


cloridrato de rivastigmina Exelon

Soluo oral 2mg/mL


Quadro 19 - Medicamentos prevalentes na forma slida e as alternativas na forma
lquida.

Para captopril, cido acetilsaliclico e besilato de anlodipino no h
alternativas se no a tritura e dissoluo. Para captopril pode-se administrar o
medicamento via sublingual.
Em relao ao cido acetilsaliclico
38
, (comprimido simples) pode ser triturado
e administrado por cateter. Este possui boa dissoluo, porm, deve ser
imediatamente administrado, pois possui baixa estabilidade em meio lquido.
No caso de cloridrato de amiodarona h registros de que adere parede de
materiais a base de PVC, pelo fenmeno de adsoro, quando est na forma de
apresentao injetvel, diminuindo assim sua chegada ao sangue. Porm, no
foram encontrados estudos que falem sobre este fenmeno quando a apresentao
comprimido para administrao por cateteres de poliuretano, material dos
cateteres utilizados na UTI.
106

Na prtica hospitalar comum pacientes que utilizam este medicamento por
cateteres apresentarem ndices de obstruo maiores do que pacientes que no
utilizam, porm no foram encontrados estudos que confirmem este achado.
A tritura pode trazer prejuzos teraputica medicamentosa, porm alguns
medicamentos como j foi dito no sofrem conseqncias advindas da triturao,
podendo assim ser administrados pelos cateteres sem riscos.


4.2.1.2 Triturao Indevida


Comprimido revestido
Foram trituradas 10 doses (100%) indevidamente de medicamentos com
revestimento, a saber: cloridrato de hidralazina (n=7), nimodipino (n=1) e
pentoxifilina (n=2).
Comprimido revestido, drgea ou de revestimento entrico, se caracteriza por
um revestimento com uma substncia aucarada, com ou sem corante, com a
finalidade de evitar a sua desagregao precoce, proteger a substncia ativa da
umidade e luz, ocultar caractersticas organolpticas indesejveis, facilitar a sua
ingesto ou proteger a substncia ativa da destruio estomacal. Geralmente
indicado quando se deseja uma absoro em nvel intestinal. Administra-se por via
oral. Costuma ser um revestimento polimrico
53
.
O revestimento gastrorresistente tem como objetivo
53
proteger o princpio
ativo da destruio em meio gstrico (substncia proticas, antibiticos), proteger a
mucosa gstrica do contato direto com certas substncias irritantes e ou
necrosantes, impedir uma diluio do princpio ativo no suco gstrico para favorecer
uma ao local em meio intestinal (antibiticos, anti-helmnticos) e, ainda, visa
favorecer a liberao do medicamento no stio adequado de absoro.
As caractersticas do revestimento gastrorresistente so
53
: 1) em meio
gstrico, o revestimento deve resistir ao do pH compreendido entre 1.0 e 3.5 e
s enzimas durante um perodo de tempo de at seis horas; 2) aps chegar no
intestino delgado, o revestimento entrico deve se desintegrar ou se dissolver
principalmente sob ao do pH intestinal, compreendido entre 5.0 e 6.0, liberando os
princpios ativos no jejuno, onde a absoro melhor.
107

Quando o objetivo do revestimento for proteger o princpio ativo do meio
gstrico, no possvel triturar o comprimido e administr-lo pelo cateter com
topografia gstrica. Isso pode fazer com que o medicamento no apresente a ao
esperada
53
.
O pH do local onde ser administrado o medicamento um fator importante e
determinante da absoro. fundamental no esquecer que ao longo do aparelho
digestivo h variaes dos valores de pH, como se pode ver no Quadro 19.
Neste estudo quase todos os cateteres estavam com posicionamento ps-
pilrico, onde o pH bsico. Este fato pode contribuir para uma menor perda da
eficcia teraputica desses medicamentos, pois apesar de os medicamentos
triturados no possurem sua proteo, os medicamentos diludos foram
administrados em local com pH bsico, os valores de pH ao longo do tubo digestivo
apresentado no Quadro 20. Porm devem-se considerar tambm os efeitos da
tritura alterando o princpio ativo dos medicamentos, entretanto no foram
encontradas pesquisas que analisassem esse aspecto na eficcia farmacolgica do
princpio ativo.

LOCAL VALORES DE pH
Boca e esfago 6,5 - 7
Estmago 1 2 (jejum)
Estmago 3 (aps refeio)
Duodeno 4
Jejuno 6 -7
leo 7 8
Clon e reto 7 - 8
Quadro 20 - Valores do pH ao longo do tubo digestivo.
Fonte: Batlouni e Ramires
40


Para cloridrato de hidralazina na forma de comprimidos revestidos, foi errado
triturar, pois pode acarretar degradao do princpio ativo e conseqente reduo da
efetividade do frmaco. Este tem como indicao o controle da hipertenso como
farmacoterapia suplementar associada a outros anti-hipertensivos, tais como
betabloqueadores. A hidralazina exerce seu efeito vasodilatador perifrico atravs
108

de uma ao relaxante direta sobre a musculatura lisa dos vasos de resistncia,
predominantemente nas arterolas. Por isso, um dos cuidados mais importantes com
este tipo de medicamento deve ser o controle da presso arterial
7
.
Os comprimidos revestidos de liberao prolongada
7
de pentofixilina possuem
ncleo que impede a liberao imediata do medicamento, causando alterao na
eficcia. Quando o comprimido triturado seu princpio ativo exposto, o que leva a
liberao imediata do frmaco no TGI.
A tritura dos medicamentos de liberao controlada pode alterar nveis sricos
dos medicamentos e causar toxicidade. Esses so os maiores riscos aos pacientes,
alm da perda da eficcia teraputica.
Existem alguns medicamentos que dependendo do laboratrio que o produz
mudam sua forma farmacutica. Para nimodipino, foi observada no estudo a forma
de comprimidos revestidos.
Como j foi dito, a triturao dos comprimidos revestidos afeta a eficcia
teraputica desses medicamentos, pois a principal finalidade do revestimento
proteger o princpio ativo. Ao ser triturado, o medicamento perde a sua pelcula de
proteo.
O Quadro 21 apresenta algumas justificativas para a no triturao.

Apresentaes orais Abreviaes usuais Razes da formulao original e de contra-indicao
Revestimento entrico EC = Enteric-Coated Planejado para passar intacto pelo estmago e iniciar a liberao
(enteric-coated)

do frmaco no intestino






Sua formulao:



# Previne a destruio do frmaco pelo suco gstrico


# Reduz sintomas estomacias



# Atrasa o incio de ao do frmaco






Administrado pela sonda de nutrio:



# No protegido da ao do suco gstrico
# Ao farmacolgica imediata e em dose total
Quadro 21 Apresentaes que no devem ser trituradas.
Fonte: Gorzoni, Torre e Pires
39





109

Cpsulas de gelatina dura
As cpsulas de gelatina dura so formas farmacuticas onde o medicamento,
em p, colocado em um invlucro de gelatina de consistncia dura. So
produzidas para serem administradas por via oral
Neste estudo ocorreu o preparo de 31 doses de cpsulas de gelatina dura
ocorrendo a triturao indevida em seis doses todas do medicamento omeprazol. O
omeprazol como microgrnulos encapsulados torna-se inativo em pH cido
45
. A
perda do revestimento entrico pela triturao pode propiciar a inativao do
princpio ativo e/ou favorecer a irritao da mucosa gstrica
7
.
Os inibidores da bomba de prton como o omeprazol e o pantoprazol so
comercializados em cpsulas com microgrnulos de revestimento entrico. Existem
estudos comprovando tcnicas especficas para sua administrao por cateter.
Preparaes lquidas extemporneas de omeprazol podem ser manipuladas. No
Brasil, j esto disponveis comprimidos de omeprazol fabricados com a tecnologia
Mutiple Unit Pellet System que permitem sua administrao por cateter
53
. Porm, no
hospital onde foi realizado o estudo no existe esta forma de apresentao
disponvel para ser administrada.
As cpsulas com grnulos podem ser abertas e diludas em 20mL de gua e
estes sem sofrerem triturao, podem ser administrados por cateter de grande
calibre. Outro autor
48
recomenda abrir as cpsulas e diluir sem triturar em
bicarbonato de sdio a 8.4%.
As cpsulas de gelatina dura so formas farmacuticas muito utilizadas em
pacientes com cateteres na terapia intensiva. Muitos medicamentos nesta forma
podem ter seu contedo disperso (geralmente p) em gua para ser administrado
por cateter sem que o princpio ativo sofra alteraes, porm deve-se avaliar cada
medicamento antes de realizar o preparo, pois a utilizao da tcnica errada pode
trazer prejuzos teraputica medicamentosa.
Cpsulas de liberao prolongada.
Formas slidas de liberao prolongada, no podem ser trituradas, com risco
de comprometer o controle de liberao da substncia ativa.
Neste estudo, verificou-se a triturao de duas doses de cpsulas de
liberao prolongada, sendo uma dose de hidrobrometo de galantamina, e uma dose
de dicloridrato de trimetazidina MR o que poderia acarretar risco potencial de
110

toxicidade. Em recente estudo realizado em hospital geral no Brasil onde se buscou
conhecer as tcnicas utilizadas para preparo de medicamentos por cateteres
tambm foram observados triturao de medicamentos de liberao controlada
42
.
As cpsulas de gelatina dura possuem microgrnulos de liberao retardada
ou entrica, sua microencapsulao de grnulos diferencia-se das outras tcnicas
de revestimento por permitir o revestimento de partculas que variam de dcimas de
mcron em dimetro at 5000 microns. Consiste num meio de aplicar revestimentos
finos a partculas slidas pequenas, ou a gotas de lquidos e disperses. Devido
reduzida dimenso das partculas estas podem ser distribudas por todo o TGI
melhorando potencialmente a absoro do frmaco
17
.
No Quadro 22 se apresentam algumas justificativas para a no triturao.

Liberao prolongada CD = Controlled Delivery Planejado para liberar o frmaco lentamente, permitindo menos doses ao dia
(extended-release) CR = Controlled Release


LA = Long Action Sua formulao apresenta:

AP/PA = Prolong Action # Camada ou microgrnulos com tempo de dissoluo progressivo

SR = Slow Release # Revestimentos programados para liberao lenta do frmaco

XL = Extended Release


XR = Extended Release Adminstrado pela sonda de nutrio:


# No protegido da ao do suco gstrico
# Ao farmacolgica imediata e em dose total
Quadro 22 Formas farmacuticas que no devem ser trituradas.
Fonte: Gorzoni, Torre e Pires
39


As formas farmacuticas slidas orais de liberao prolongada caracterizam-
se pela liberao gradual do frmaco e manuteno da sua concentrao plasmtica
em nveis teraputicos, durante um perodo de tempo prolongado
55
. Por isso, a
triturao dessas formas para administrao por cateteres no permitida. Muitos
medicamentos com este tipo de tecnologia j esto disponveis no mercado
brasileiro e so prescritas para pacientes em terapia intensiva. A equipe de
enfermagem deve saber reconhecer este tipo de medicamento. O Quadro 23
apresenta exemplos desses medicamentos.





111

Nome Fabricante Frmaco Forma farmacutica
Adalat Oros Bayer Nifedipino 20, 30 e 60 mg Comprimidos
Adalat Retard Bayer Nifedipino 10 e 20 mg Comprimidos
Anafranil SR Novartis cloridrato de clomipramina 75mg Comprimidos
Aropax GlaxoSmithKline cloridrato de paroxetina 20mg Comprimidos Revestidos
Balcor Retard Baldacci
cloridrato de diltiazem 90, 120 e
180mg
Cpsulas contendo
pletes
Biofenac C.L.R. Ach diclofenaco sdico 75mg Comprimidos Revestidos
Biofenac LP Ach diclofenaco sdico 100mg
Cpsulas contendo
pletes
Carbolitium CR Eurofarma carbonato de ltio 450mg Comprimidos
Cardizem CD Boehringer Ingelheim cloridrato de diltiazem 180 e 240mg
Cpsulas contendo
pletes
Cardizem SR Boehringer Ingelheim cloridrato de diltiazem 90 e 120mg
Cpsulas contendo
pletes
Cedur Retard Roche bezafibrato 400mg Comprimidos Revestidos
Detrusitol LA Pfizer tartarato de tolterodina 4mg
Cpsulas contendo
pletes
DiamicronMR Servier gliclazida 30mg Comprimidos
Dilacoron Retard Abbott cloridrato de verapamil 120 e 240mg Comprimidos Revestidos
Diltipress EMS Sigma Pharma cloridrato de diltiazem 90, 120, Cpsulas

180, 240, 300, 360mg

Efexor XR Wyeth cloridrato de venlafaxina 75 ou 150mg
Cpsulas contendo
pletes
Flodin Duo Zodiac diclofenaco sdico 150mg Comprimidos
Lescol XL Novartis fluvastatina sdica 80mg Comprimidos
Polaramine Repetabs Schering-Plough maleato de dexclorfeniramina 6mg
Drgeas (camada
externa

de pronta liberao e

ncleo de liberao
controlada)
Profenid Retard Sanofi-Aventis cetoprofeno 200mg Comprimidos
Rebaten LA EMS Sigma Pharma cloridrato de propanolol 80 e 160mg
Cpsulas contendo
pletes
Selopress Zok Astrazeneca succinato de metoprolol 100mg+ Comprimidos

hidroclorotiazida 12,5mg
Tegretol CR Divitabs Novartis carbamazepina 200 e 400mg Comprimidos
Voltaflex AP EMS Sigma Pharma diclofenaco (resinato+sdico) 100mg Comprimidos
Voltaren Retard Novartis diclofenaco sdico 100mg Comprimidos
Voltaren SR 75 Novartis diclofenaco sdico 75mg Comprimidos
Quadro 23 - Exemplos de produtos na forma de slidos orais de liberao
prolongada disponveis no mercado brasileiro.
Fonte: Pezzini, Silva e Ferraz
55


Ao se partir de formas farmacuticas slidas, a dissoluo ou suspenso em
veculo compatvel necessita de triturao prvia. Ento, devem-se buscar as
propriedades qumicas e fsico-qumicas do frmaco e da formulao de partida, que
pontuaro sua estabilidade e perfil farmacocintico, com objetivo de evitar perdas na
efetividade do tratamento.
112

Para diminuir a ocorrncia de preparo inadvertido de medicamentos que no
poderiam ser triturados, alguns hospitais j trabalham com equipes constitudas por
mdicos, farmacuticos, enfermeiros para avaliar e melhorar os processos desde a
compra dos medicamentos at a administrao
45
. A implantao de protocolos e
guias auxilia toda a equipe e principalmente os tcnicos e auxiliares de enfermagem,
pois so os profissionais que atuam diretamente no preparo do medicamento que
podem interferir diretamente neste processo.
Alternativa prtica utilizada em hospitais
45
que se preocupam com a
necessidade da correta administrao dos medicamentos a instituio e etiquetas
com figuras que demonstrem a impossibilidade de determinado medicamento ser
administrado por cateteres no invlucro do medicamento dispensado pela farmcia
que apresenta a etiqueta de no triturar, conforme Figura 6.

Figura 6 Smbolo de impossibilidade de tritura do medicamento
Fonte: Malagoli
45



Figura 7 Dose unitria de slidos orais no triturveis com a etiqueta no triturar
Fonte: Malagoli
45


O uso de cateteres comum na instituio pesquisada, porm muitos erros
acontecem sem que os profissionais que atuam no preparo dos medicamentos por
cateteres se dem conta de ocorrem.
113

Os tcnicos de enfermagem so os profissionais que mais atuam no preparo
destes medicamentos, porm, os enfermeiros ao preparem os mesmos
medicamentos cometem erros semelhantes. No existe uma preocupao com o
treinamento das equipes para uma boa prtica.
No existe uma interao entre a equipe que atua no processo de terapia
medicamentosa da UTI com os responsveis pela farmcia. As prescries so
feitas pelos mdicos aprazadas pelos enfermeiros e sua cpia encaminhada pela
secretria da UTI para a farmcia. Os medicamentos so dispensados pelos
tcnicos em farmcia, sem que haja um monitoramento do que est sendo
dispensado, no existe uma avaliao por farmacuticos, os tcnicos em farmcia
simplesmente separam os medicamentos. Os medicamentos slidos so
dispensados em doses individualizada, conforme Figura 8.


Figura 8 - Medicamento em dose individualizada dispensados pela farmcia UTI.

No existe nenhum aviso no rtulo do medicamento, e nunca foi comunicado
equipe de enfermagem que certos medicamentos no podem ou no devem ser
triturados. A terapia medicamentosa dificilmente tema de treinamentos por parte
da educao continuada do hospital.
Os mdicos no se preocupam em avaliar se os medicamentos slidos
prescritos por cateter possuem alternativas na forma lquida. Alguns hospitais para
facilitar o trabalho das equipes disponibilizam tabelas com os medicamentos slidos
padronizados pelo hospital que possuem alternativas lquidas.
Penso que a terapia medicamentosa por cateteres na UTI precisa de
reavaliada em vrios aspectos. Porm um grande trabalho interdisciplinar deve
acontecer. A equipe de enfermagem precisa ser orientada com relao s boas
prticas de preparo, com treinamentos, palestras. Precisam tambm de uma maior
114

interao com os farmacuticos, para tirar dvidas caso ocorram no momento do
preparo. Manuais e rotinas para consulta devem estar disponveis.
Os mdicos precisam estar envolvidos nesta tarefa, devem ser orientados
pelos farmacuticos em relao s possveis alternativas, e quais medicamentos
podem ser substitudos na falta de alternativas lquidas.
Os farmacuticos podem se empenhar para que medicamentos que no
podem ser triturados sejam dispensados pela farmcia com sinais que evidenciem a
impossibilidade de tritura. Alm de ser uma de suas atribuies a avaliao das
prescries de medicamentos que sero dispensados.
Enfim, toda equipe deve se empenhar para que a terapia medicamentosa
acontea de forma segura para os pacientes e profissionais.


4.2.2 Misturas


Neste estudo foram 126 doses (39,25%) de medicamentos preparados
misturados com outros. As misturas mais freqentes foram entre besilato de
anlodipino com: bamifilina (n=7), bromoprida (n=6), cloridrato de amiodarona (n=6) e
acetilcistena (n=5). A bamifilina alm de ser preparada com besilato de anlodipino
foi tambm preparada com: bromoprida (n=6), captopril (n=5) e acetilcistena (n=5).
No houve misturas entre medicamentos lquidos.
Quando mltiplas medicaes so preparadas para serem administradas no
mesmo horrio deve ser feito separadamente. A administrao de medicamentos
separadamente evita incompatibilidades, e a lavagem de cateter entre a
administrao das medicaes devem ser feitas com 5 15mL de gua
18,23
.
A realizao da associao de dois ou mais tipos de medicamentos no
mesmo processo de diluio pode tambm provocar interaes entre os
medicamentos. Cada medicamento deve ser administrado com intervalo de 30 min
entre eles. Esta recomendao fica prejudicada em pacientes que necessitam de
vrias medicaes como o caso dos pacientes crticos, pois no haveria tempo
hbil para administrar todas as medicaes e fazer o intervalo, levando em conta
tambm a administrao das dietas e as possveis medicaes que necessitam de
jejum alimentar
6
.
115

A recomendao de no se misturar medicamentos ao serem triturados se
fundamenta nas recomendaes especficas para cada medicamento considerando
as caractersticas do princpio ativo e da forma farmacutica.
Essas misturas podem ter um potencial de interao medicamento-
medicamento que nesta pesquisa foi discutido luz do emprego do software
Micromedex

, um programa
49
confivel por sua qualidade ser atestada em todo
mundo que pode ser acessado atravs site.
Como j foi dito, as interaes foram identificadas no Micromedex Drugs-
Reax System.12 que participa do sistema Drug Reax e engloba um dicionrio de
mais de 8000 termos originais da droga distinguindo os nomes comerciais dos
genricos equivalentes, eliminando a duplicao possvel de dados da interao na
tela
49
.
A partir do Micromedex

, foi possvel apresentar as potenciais interaes


medicamentosas que poderiam existir pelo preparo de dois medicamentos juntos.
Sendo:
Em sete observaes os medicamentos besilato de anlodipino e bamifilina
foram preparados juntos. No foram encontrados trabalhos sobre a ocorrncia de
interaes entre esses medicamentos
49
.
Em seis doses foram preparados juntos besilato de anlodipino e cloridrato de
amiodarona. Potenciais interaes medicamentosas podem ocorrer quando se
prepara triturando esses medicamentos juntos. Ao se consultar o Micromedex, h
registro da possibilidade de bloqueio trio-ventricular com conseqente bradicardia
quando esses medicamentos so administrados juntos, havendo uma boa
documentao dessa interao e de gravidade severa
49
.
Foram encontradas seis doses de besilato de anlodipino e bromoprida
preparadas juntas, porm, no h evidncias de interao medicamento-
medicamento entre esses medicamentos
49
descritas pelo Micromedex

.
J a mistura entre besilato de anlodipino e acetilcistena ocorreu em cinco
doses. A busca por interaes no Micromedex no encontrou nenhuma evidncia de
interao medicamentosa
49
.
O medicamento bamifilina tambm apresentou um nmero elevado de doses
sendo preparado com outros. O preparo de bamifilina com bromoprida ocorreu em
seis doses, com captopril e acetilcistena em cinco doses. A bamifilina apresenta
116

interao medicamentosa com betassimpaticomimticos, porm no tem interao
com acetilcistena, bromoprida, nem com captopril.
A equipe que realiza o preparo dos medicamentos deve ser esclarecida em
relao aos riscos das potenciais interaes e seguir protocolos ao surgirem dvidas
sobre as potenciais interaes. Acredita-se que os tcnicos de enfermagem que
preparam medicamentos, se soubessem que ao misturar medicamentos eles esto
de alguma forma trazendo prejuzos aos pacientes esses profissionais no iriam
preparar medicamentos de forma to equivocada.
Ao questionar um tcnico por que ele preparava todos os medicamentos em
um mesmo processo de tritura, o mesmo respondeu que dessa forma mais rpido
e prtico para preparar todos os medicamentos daquele horrio. E ainda justificou
que no haveria problema em fazer esta mistura, pois eram somente comprimidos
que deveriam ser administrados por cateteres, e que de qualquer forma eles iriam se
misturar no estmago, ento que esta prtica era por ele considerada certa.
A falta do farmacutico na verificao da terapia implementada aos pacientes
de UTI no uma particularidade da instituio estudada. Muitos hospitais no
investem nestes profissionais para a melhoria da qualidade da terapia
medicamentosa. A responsabilidade sobre a prescrio dos medicamentos acaba
ficando somente para os mdicos, que muitas vezes nas UTIs so responsveis por
8 10 pacientes graves, e a verificao de medicamentos por cateteres todos os
dias pode ficar menos importante em virtude da alta carga de trabalho e estresse
comuns nas UTIs.
A falta de treinamentos sobre a terapia medicamentosa pode ser uma das
razes que levam tcnicos a prepararem medicamentos por cateteres de forma
inapropriada. A ausncia dos farmacuticos neste processo uma perda, pois este
profissional pode auxiliar nas dvidas que podem surgir, pois cada medicamento
deve ser avaliado individualmente para ser administrado por cateteres.
Pde-se observar nesta categoria que tcnicos de enfermagem preparam
medicamentos triturando vrios medicamentos em um mesmo recipiente sem se dar
conta de possveis incompatibilidades e interaes que podem advir de sua prtica.
Diante deste fato possvel que tenha havido riscos aos pacientes nos casos em
que se constatou as potenciais interaes medicamentosas.


117

4.2.3 Diluio


4.2.3.1 Forma farmacutica lquida


Como j foi dito anteriormente os erros de diluio encontrados foram para
medicamentos na apresentao liquida observando-se erro em 19 doses (67,85%) e
todos do tipo diluio onde o tcnico no diluiu o medicamento liquido. Esse erro
incidiu entre as emulses (n=3) e xaropes (n=16). No primeiro grupo estava o leo
mineral, no segundo a lactulose e o cloreto de potssio.
Ao se preparar medicamentos para a administrao por cateteres, deve-se ter
conhecimento de que formas farmacuticas lquidas so as mais adequadas, pois
elas so facilmente absorvidas e so as que menos causam obstruo de
cateteres
23
. Apesar de serem as formas lquidas as mais apropriadas para preparo
por cateteres deve-se saber que estas tambm apresentam limitaes como:
problemas relacionados viscosidade, relacionados osmolaridade (muitas
preparaes lquidas so hiperosmolares) e aos excipientes existentes nas
formulaes principalmente o sorbitol, o que aumenta o risco de intolerncia do trato
gastrintestinal
23
.
Cabe lembrar que, as emulses
8
so disseminaes de pequenas gotas de
gua em leo, ou de leo em gua mantida por agentes emulsificantes como o
sulfato sdico de lauril, a gelatina, ou a goma arbica.
Os xaropes
8
so constitudos por agentes medicinais dissolvidos em uma
soluo concentrada de acar, usualmente a sacarose. O sabor adocicado
justamente utilizado para mascarar o paladar amargo de uma droga. No se
recomenda o uso de xaropes sem diluir por cateteres devido sua viscosidade e a
quantidade de sorbitol presente em sua frmula
28
.
Dessa forma, xaropes so menos preferveis a outras formas lquidas porque
muitos possuem valores de pH menor do que 4 podendo assim causar problemas de
incompatibilidades fsicas com nutrio enteral e a obstruo das cateteres, devido
viscosidade da soluo carreadora
23
.
A diluio de xaropes recomendada
53
, pois diminui a viscosidade,
prevenindo a obstruo do cateter.
118

Um xarope utilizado foi lactulose (xarope 667mg/mL). Sua indicao principal
foi no tratamento sintomtico da constipao intestinal.
A osmolaridade alta do medicamento de aproximadamente 3600 mOsm/Kg
pode causar diarria, distenso abdominal e vmito
52
. O ajuste da dose deve ser
feito caso o posicionamento distal do cateter seja ps pilrico
53
. Sua administrao
por cateteres requer uma prvia diluio para minimizar os efeitos gastrointestinais,
deve-se diluir em 10 a 100 mL de gua, dependendo do efeito farmacolgico
desejado
53
.
leo mineral foi outro medicamento prescrito para paciente com objetivo de
tratar constipaes. uma mistura de hidrocarbonetos lquidos, obtidos do petrleo,
indigervel e apenas parcialmente absorvido. Recomenda-se sua administrao com
o estmago vazio ou duas horas antes das refeies
6
.
Sua administrao por cateter no recomendada pela sua viscosidade e
grande risco de obstruo dos cateteres
23
. Alguns autores recomendam no
administrar concomitante com a NE
56
. A viscosidade das formas farmacuticas
lquidas pode originar problemas e limitaes na administrao por cateteres
56
.
Os xaropes e suspenses apresentam muitas vezes alta viscosidade,
dificultando a administrao por cateter e favorecendo sua obstruo. Esta
dificuldade depende tambm do dimetro do cateter. A soluo para melhorar a
administrao destes medicamentos , na maioria dos casos, a diluio adequada
antes da administrao
56
. Para medicamentos viscosos a serem administrados por
cateteres de pequeno dimetro, deve ser usado um volume de diluio, de 15-60mL
de gua
28
.
A osmolaridade uma das caractersticas fsicas que determina a tolerncia
do organismo a uma soluo. Quanto mais prxima a osmolaridade do medicamento
a das secrees gastrointestinais melhor ser a tolerncia. As secrees
gastrointestinais tm uma osmolaridade de 100 a 400mOsm/Kg e existem formas
farmacuticas lquidas com osmolaridade de at 6.000mOsm/Kg, que podem
originar problemas que dependem da localizao do cateter
21
.
A administrao de lquidos com osmolaridade maior que 600 mOsm/kg
atravs de um cateter pode produzir ou agravar diarria. A osmolaridade
31
normal
dos lquidos do trato digestrio encontra-se em torno de 100 a 400 mOsm/kg.
Infelizmente a osmolaridade de alguns medicamentos no est disponvel
para consulta de forma rpida para o profissional que ir preparar a medicao. So
119

exemplos de medicamentos que possuem uma osmolaridade maior ou igual a
3000mOsm/kg: acetominofen elixir, 65mg/ml; cimetidina soluo 60mg/ml;
dexamethasona soluo 1mg/ml; sulfato ferroso lquido, 60mg/ml; lactulose xarope,
0,67g/ml; cloreto de potssio 10% lquido
23
.
O sorbitol um excipiente utilizado para melhorar o sabor e a estabilidade das
preparaes e pode ser encontrados em algumas solues ou xaropes.
Dependendo da preparao em que se encontre pode causar alteraes
gastrintestinais, como ocorre em frmacos de alta osmolaridade. Em doses menores
que 7,5g/dia tem efeito laxante, entre 7,5 e 10,0g/dia pode causar aerofagia e
distenso abdominal em doses prximas a 20g/dia, espasmos abdominais
22,30
.
Portanto, para medicamentos que contenham sorbitol a avaliao da
quantidade diria total que o paciente est recebendo deve ser feita e, caso o
paciente apresente diarria, considerar outra forma farmacutica ou outro
medicamento equivalente do ponto de vista teraputico
44
.
Embora muitos medicamentos lquidos s contenham uma quantidade
pequena de sorbitol, os pacientes crticos podem receber uma quantidade grande de
medicamentos que contenham esta substncia, assim aumentando seu efeito
cumulativo. Infelizmente, o sorbitol considerado uma substncia inerte e nem
sempre na embalagem descrita a quantidade exata de sorbitol presente. Temos
como exemplos alguns medicamentos que contm uma quantidade considervel de
sorbitol: cimetidina soluo, xarope de isoniazida, xarope de pseudoefedrina,
hidrocloreto de tetraciclina suspenso. Deve-se ficar atento com relao ao tipo de
laboratrio que produz cada medicamento, pois a quantidade de sorbitol presente na
medicao podem ser diferente em diferentes fabricantes
23
.
O pH outro parmetro fsico-qumico de importncia na seleo de formas
farmacuticas para preparo por cateteres. Elixires, suspenses e emulses so
preferveis ao uso de xaropes, devido a seu carter cido e os xaropes so mais
provveis de causar obstruo de cateteres, quando exposto nutrio enteral
23
.
Muitas medicaes que so administradas em forma de xarope tem um pH de
5 ou menos, e as protenas da dieta precipitam em meio cido e isto pode causar
obstruo do cateter
58
.
Os enfermeiros ao aprazarem as prescries e verificarem a existncia de
medicamentos na forma lquida por cateteres devem ficar atentos quanto :

120

Preferncia por elixir e suspenses para administrao por cateter;
Checar o contedo de sorbitol e osmolaridade antes de administrar
os medicamentos;
Diluir medicamentos hipertnicos com 10-30 mL de gua
23
;
Verificar o pH dos medicamentos, pois os que possuem menos que
3,5 podem sofrer precipitao quando administrados no intestino,
devido ao pH neutro ou alcalino do meio;



































121

4.3 Erros na administrao de medicamentos pela enfermagem


4.3.1 Pausa


Nesta categoria foram observadas 60 doses administradas sem pausa
referentes a 17 (32,69%) medicamentos diferentes. Dos medicamentos prevalentes,
houve pausa insuficiente para captopril (n=33) e cloridrato de amiodarona (n=37).
A pausa insuficiente capaz de causar interaes entre o frmaco e os
componentes da NE. A pausa da NE antes de administrar medicamentos pode
ajudar a minimizar interaes frmaco-nutrientes, e maximizar a absoro de
frmacos.
Considera-se interao medicamento-nutriente um evento que acontece
quando se produz um desequilbrio de nutrientes por ao de um medicamento ou
quando um efeito farmacolgico modificado pela ingesto de nutrientes ou pelo
estado nutricional do paciente ou quando alguma alterao produzida pela
ingesto concomitante do medicamento com determinado nutriente ou algum
componente do alimento
6
.
Dessa forma para administrar medicamentos que necessitam de jejum relativo
com a finalidade de no alterar a biodisponibilidade deve-se fazer uma pausa de 30
min da NE antes da sua administrao.
Ao se administrar medicamentos por cateteres, diversas consideraes
devem ser feitas com relao ao momento apropriado para a correta administrao.
Os cateteres de nutrio enteral so utilizados para nutrir pacientes e deve-se
garantir que os pacientes recebam o aporte nutricional necessrio e que a terapia
medicamentosa seja eficaz. Porm, na terapia intensiva esta uma tarefa delicada e
que precisa ser planejada pela equipe multiprofissional.
Na UTI pacientes comumente recebem NE por longos perodos, com j foi
discutido anteriormente, existem vrias formas de alimentar os pacientes, entretanto
freqente que os pacientes fiquem mais de 18horas recebendo NE. Esses
pacientes necessitam de vrios medicamentos que devem ser administrados por
cateteres e deve-se adequar os horrios da administrao para que os
122

medicamentos e os nutrientes no sofram interferncias e que nem sejam
prejudicados.
Na UTI estudada, os pacientes recebem nutrio enteral durante 18horas. O
Servio de Nutrio e Diettica faz a distribuio dos frascos de NE. A maior parte
das dietas so industrializadas e fornecidas por empresas terceirizadas.
Os frascos de NE so deixados nos postos de enfermagem s 11h30min, as
dietas comeam a ser infundidas s 12h00min. A instalao das dietas uma
funo da equipe de enfermagem, que checa o nome do paciente, o tipo de dieta
prescrita e se a quantidade fornecida est de acordo com a prescrio mdica. As
dietas so sempre fornecidas por bombas de nutrio enteral, e nunca podem ser
infundidas de modo gravitacional, por normas institucionais.
O clculo feito para o controle do gotejamento em mL/h. Onde se busca
infundir o total da NE durante 18horas. Desta forma, s 06h00min terminam as
etapas de nutrio que se iniciaram no dia anterior e o paciente far uma pausa ou
jejum de 6 horas at que se inicie novamente a prxima etapa de infuso da NE.
Os tcnicos de enfermagem administram os medicamentos e quando a
administrao acontece enquanto a NE est sendo infundi da no so feitas pausas
para nenhuma medicao mesmo quando necessitam de jejum relativo.
No existe qualquer informao na unidade sobre medicamentos que
necessitam de jejum. Os tcnicos de enfermagem no sabem reconhecer a
necessidade de tal interveno, e podem nunca ter recebido este tipo de informao;
Os enfermeiros devem ser esclarecidos com relao s possveis
conseqncias da interao entre medicamentos e NE, pois so os responsveis
pelo aprazamento das medicaes. O prescritor tambm importante nesta tarefa,
pois existem interaes que podem acontecer independente das boas prticas
realizadas pela equipe de enfermagem.
Outro fator a ser verificado para uma eficaz terapia medicamentosa e
nutricional do paciente a quantidade de medicamentos prescrita aos pacientes,
sabendo-se que na maioria dos casos pacientes crticos so polifrmacos.
O aprazamento a administrao de medicamentos em pacientes polifrmacos
de forma que no ocorram interaes com nutrio enteral deve ser uma meta ser
cumprida pelos enfermeiros intensivistas.
Os medicamentos administrados oralmente, em sua maioria so absorvidos
por difuso passiva, enquanto os nutrientes so absorvidos, por mecanismo de
123

transporte ativo. Vrios fatores interferem na concentrao sangunea de um
frmaco quando o mesmo administrado por via enteral. Os fatores que esto
relacionados aos frmacos so: solubilidade, tamanho da partcula, forma
farmacutica, efeitos do fluido gastrintestinal, metabolismo pr-sistmico, pka do
frmaco (pKa uma constante de equilbrio), natureza qumica, liberao imediata
ou lenta, circulao entero-heptica. J as variaes individuais podem ser: idade,
ingesto de fluidos, ingesto de alimentos, tempo de transito intestinal, microflora
intestinal, metabolismo intestinal e heptico, patologia gastrintestinal e pH
gastrintestinal
59
.
A administrao conjunta da nutrio enteral e medicamentos podem causar
fenmenos de interao entre frmaco e a nutrio. Este fenmeno tem origem na
reciprocidade das caractersticas fsica, qumica, farmacolgica e fisiolgica e ambos
no organismo
30
. Nesse sentido importante que o enfermeiro saiba os fatores que
podem modificar a absoro gastrintestinal dos medicamentos, que podem ocorrer
no nvel intraluminal, de captao do nutriente no lmem, de absoro ou ps-
absoro e de excreo
6
.
Ao nvel intraluminal pode haver a formao de quelato insolvel, por
exemplo, na interao da tetraciclina com leite, onde o clcio forma um complexo
(quelato) com o medicamento, impedindo sua absoro, e no caso dos antibiticos,
alteram a flora intestinal levando diminuio da biodisponibilidade
6
das vitaminas
do complexo B.
Quando a captao de nutrientes ocorre no lmem (transporte para a mucosa
intestinal) observa-se, por exemplo, que o cloranfernicol (antimicrobiano), no nvel
intracelular promove a diminuio da sntese protica, e automaticamente, a
diminuio do transporte de nutrientes atravs do entercito
6
.
Quando se trata de frmacos estveis a um pH inferior a 3,5 ou superior a 10,
e se administra uma dieta enteral sem pausa, corre-se o risco destes se precipitarem
obstruindo a cateter. Frmacos que podem provocar este tipo de interaes so a
fluoxetina soluo, haloperidol gotas, Cefixina suspenso e N-acetilscistena. Todos
estes frmacos devem ser administrados uma hora antes ou depois da infuso da
NE.
O captopril e o imidapril tm a sua absoro reduzida quando tomados em
conjunto com alimentos e os diurticos poupadores de potssio (espironolactona,
124

amiloride e trimatereno) tm a sua absoro e biodisponibilidade aumentadas
quando administrados com os alimentos
59
.
Nesse estudo captopril (n=33) foi dado sem pausa da NE antes da
administrao em todas as doses deste medicamento. A biodisponibilidade do
captopril reduz em 30% quando este medicamento administrado junto alimentos,
podendo levar assim diminuio da efetividade teraputica com conseqente
aumento dos nveis pressricos dos pacientes que necessitam deste medicamento.
Outro medicamento envolvido em interao medicamento-nutriente foi
captopril onde 100% das doses foram administradas sem pausa. Recomenda-se
administrar 2 horas ou 3 horas aps as refeies, pois h diminuio da absoro e
conseqente diminuio do efeito teraputico
59
.
Neste estudo, a warfarina (n=2) foi administrada sem pausa da NE em 100%
das doses. Outra pesquisa
15
infere que ocorre diminuio do efeito anticoagulante
da warfarina causada pelo aumento da absoro de vitamina K das frmulas
enterais quando se administra o medicamento concomitante NE.
A seguir apresenta-se uma breve discusso dos principais medicamentos que
foram administrados sem que houvesse pausa da NE.
A amiodarona, em 37 doses, foi administrada sem pausa. Recomenda-se sua
administrao com uma pausa de 1 hora aps a infuso de NE
6
.
O captopril, em 33 doses, foi dado sem pausa e sabe-se que este
medicamento tem sua absoro reduzida com NE, devendo, portanto, ser
administrado uma hora depois da infuso de NE.
Sete doses do medicamento hidralazina foram administradas sem que
houvesse pausa, esta conduta pode levar diminuio da absoro do frmaco.
A levotiroxina sdica foi administrada sem pausa em sete doses. A
administrao concomitante com NE, sobretudo com fibras, pode reduzir sua
absoro
45
.
No caso da digoxina a administrao conjunta com NE pode provocar uma
diminuio na velocidade de absoro do medicamento, que se traduz por uma
reduo da concentrao plasmtica mxima e retardo no tempo de mxima
concentrao no plasma, mas que no afeta a absoro que permanece constante
6
.
O medicamento fenitona sdica foi administrado em trs doses sem pausa,
estudos mostram que a absoro deste medicamento diminuda com
administrao concomitante de NE. H proposio de que possa ocorrer quelao
125

entre fenitona e ctions divalentes da frmula enteral, bioinativao e
incompatibilidade entre frmaco e NE, mudana no pH gstrico e intestinal causado
por NE com o aumento de quantidade de forma ionizada no absorvvel de fenitona,
ou ainda ligao da fenitona parece da cateter, um processo denominado
adsoro, resultando em perda da biodisponibilidade
60
.
Portanto em virtude dos dados encontrados e o confronto com a literatura
possvel que exista o risco de ter ocorrido diminuio da absoro do frmaco
administrado pelo cateter em funo dos diferentes tipos de interao descritos.
possvel que os medicamentos captopril, hidralazina, levotiroxina, digoxina,
fenitopina tenham tido sua biodisponibilidade srica reduzida, reduzindo assim a
eficcia teraputica.

MEDICAMENTOS SEM PAUSA
CONSEQUNCIAS
cloridrato de
amiodarona (n=39)
37 absorvida de forma lenta e varivel no
trato gastrintestinal. Sua
biodisponibilidade
8
oral de 50%.
captopril (n=33) 33 Diminui a absoro do frmaco; Diminui o
efeito teraputico
59
.
cloridrato de
hidralazina (n=7)
7 Bloqueia a biotransformao enzimtica
no TGI;
levotiroxina sdica
(n=7)
7 Diminui a absoro da levotiroxina.
digoxina (n=6) 6 Altera o tempo de trnsito gastrintestinal e
a motilidade; Diminui a velocidade de
absoro
59
.
omeprazol (n=6) 6 Sem informaes
sulfato ferroso (n=6) 6 Podem resultar na reduo da absoro
do ferro
49
.
lactulose (n=4) 4 Sem informaes
levodopa+cloridrato de
benserazida (n=4)
4 Os aminocidos competem com a
levodopa tanto na absoro intestinal,
quanto na penetrao no crebro
59
.
fenitona sdica (n=4) 3 Retarda o esvaziamento gstrico; aumenta
a produo de bile
59
.
nitrofurantona (n=3) 3 Sem informaes
Quadro 24 - Repercusso da ausncia de pausa da NE na administrao de
Medicamentos.


126

4.3.2 Manejo dos cateteres


Encontrou-se uma taxa mdia geral de erros de 48,14% na categoria manejo
do cateter, que representa a mdia dos erros na prtica de lavar o cateter antes e
aps a administrao de qualquer medicamento.
Em 94,28% das administraes de medicamentos no se lavou o cateter
antes configurando uma elevada taxa de erro que talvez retrata a falta de
conhecimento dos profissionais acerca das potenciais interaes fsico qumicas que
podem ocorrer.
Sabe-se que muitos medicamentos podem ser incompatveis com as frmulas
da NE e ao entrarem em contato com as protenas da nutrio enteral ainda no
lmen do cateter podem formar um complexo que obstruir o cateter
6
.
As incompatibilidades fsico-qumicas ocorrem quando o medicamento
administrado, sem que ocorra uma prvia lavagem do cateter nos pacientes que
esto recebendo nutrio enteral. Alguns medicamentos ao se misturarem com a
frmula de nutrio enteral provocam alterao da textura da mesma por formao
de grnulos ou gel. Essas alteraes podem ser causadas por: diminuio do pH,
separao de fases, aumento da viscosidade, aumento da osmolaridade,
crescimento das partculas, formao de gel, deteriorao da NE, precipitados
floculados, incompatibilidade de interface
6
.
Dessa forma, lavar os cateteres antes da administrao dos medicamentos
tem o objetivo de evitar incompatibilidades fsico-qumicas, como exemplo temos os
xaropes que ao entrar em contato com a NE por terem um pH cido menor ou igual
a 4 so fisicamente incompatveis, podendo causar assim a obstruo dos cateteres.
Problemas similares podem ocorrer com: elixir de sulfato ferro, apesar de no ser um
xarope muito cido
23
.
Tem-se como efeitos mais comuns provocados pelas incompatibilidades o
prejuzo da absoro de medicamentos e ou do nutriente por quelao, alteraes
na consistncia e viscosidade da NE e o efeito mais conhecido pela enfermagem, a
obstruo dos cateteres. So exemplos, a soluo de tioridazina onde ocorre
presena de grnulos, j a soluo de sulfato ferroso pode levar formao de gel,
os sais de potssio que podem causar obstruo dos cateteres, os anticidos
127

produzem precipitao das protenas da NE, o antibitico ciprofloxacina pode ter sua
biodisponibilidade diminuda quando administrada junto com nutrientes.
Por isso, lavar cateteres antes de administrar medicamentos to importante
quanto lavar aps.
Quando os cateteres obstruem, toda a equipe de enfermagem acaba tendo a
carga de trabalho aumentada, tanto para os prprios tcnicos que tero que tentar
primeiramente desobstruir os cateteres, quanto para os enfermeiros que caso os
cateteres no tenham sido desobstrudos tero que instalar um novo cateter, alm
do tcnico do Raio-x que ser solicitado, e mdicos que precisaro solicitar o exame
para confirmao do correto posicionamento.
A obstruo dos cateteres, alm de retrabalho para os profissionais gera
prejuzos para os pacientes pela interrupo por um tempo mais prolongado da NE,
como j discutido anteriormente, o que para pacientes de terapia intensiva pode ser
significativo j que costumam ter gastos de energia aumentados por situaes como
a sepse.
Nos pacientes internados em unidades de terapia intensiva, a depleo
nutricional freqente, j que a resposta metablica ao estresse, conhecida como
resposta de fase aguda, promove intenso catabolismo e mobilizao de protenas
para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia
18
.
A reao de fase aguda, seguida de imobilidade prolongada e a dificuldade de
alimentao potencializam o catabolismo e predispem ao dficit nutricional.
Em estudo prospectivo realizado em UTI de um Hospital Universitrio
brasileiro, encontrou-se como segunda principal causa de interrupo da dieta o
jejum para procedimentos como: extubao, traqueostomia e repassagem do
cateter
61
.
Quando h depleo nutricional, a resposta imunolgica deprimida, o
processo de cicatrizao comprometido, ocorrem alteraes na composio
corporal e na funo dos rgos, alm de outras conseqncias que levam maior
probabilidade de ocorrncia de infeces, leses de pele, entre outras complicaes.
Isso resulta em incremento na morbidade e na mortalidade, alm de levar ao
prolongamento do tempo de internao, bem como elevar o nmero de re-
internaes, fatores esses associados com maior custo de assistncia
61
.
128

A taxa de erro foi somente de 2% para lavar cateteres aps a administrao
do medicamento. Por que essa taxa to diferente para procedimentos realizados
pelo mesmo profissional?
Os profissionais que manejaram os cateteres, ao serem questionados do
porque s considerarem importante lavar os cateteres aps a administrao dos
medicamentos e no antes relataram que pelo fato da NE estar j estar sendo
infundida no cateter, os profissionais acreditam que no precisam lav-lo, pois no
corre o risco de estar obstrudo.
A quantidade de lquido utilizada para a irrigao do cateter varia entre 15mL
30ml de gua estril antes e depois da administrao de acordo com diversos
autores
5,8,18,25,44
. No existe um consenso brasileiro determinando este valor.
Outro critrio vivenciado na prtica consiste em utilizar um volume de gua
equivalente a 1,5 o volume de preenchimento do cateter. Por exemplo, cateteres de
poliuretano calibre 10F so totalmente preenchidos com um volume de 10 mL, o que
equivale a usar 15mL para garantir a retirada de resduos. Lavar os cateteres
utilizando um volume baseado no calibre e comprimento do cateter tem a vantagem
de no administrar nem mais nem menos lquido do que o necessrio, mas to
somente o suficiente para limpar a luz interna do cateter. Outro benefcio desta
prtica no provocar um balano hdrico positivo, o que pode ocorrer se o cateter
for lavado com um volume fixo, todas as vezes que se administra medicamento.
H que se lembrar que pacientes crticos tm alterao de volemia, o
aumento desta, aumenta a sobrecarga cardaca sem que as vezes haja
correspondncia na funo renal como o caso de pacientes spticos.
Deve-se atentar para o fato que cateteres podem ter o mesmo calibre, porm
o dimetro interno com luz menor, como o caso dos cateteres de silicone, que so
menos calibrosos do que os de poliuretano. Por isso, esses cateteres de silicone
apesar de serem mais confortveis para os pacientes so mais propensos
obstruo, quando ele menor que 2mm, embora mais confortvel para o paciente,
o cateter obstrui facilmente. Os cateteres de gastrostomia so menos provveis de
obstrurem por seu dimetro calibroso, geralmente 24F, mas tambm podem obstruir
Com relao ao lquido apropriado para lavar o cateter alguns autores
5,8,18

citam a gua filtrada como a melhor forma de manter a permeabilidade dos
cateteres, porm alguns estudiosos
58
tambm descreve a utilizao de lquidos
carbonatados e sucos de frutas em caso de obstruo de cateteres.
129

Outro pesquisador
6
preconiza utilizar somente gua para lavar o cateter
enteral. As outras substncias como refrigerantes base de cola ou sucos podem
levar a um aumento significativo da osmolaridade final, bem como potencializar a
probabilidade de obstruo.
Segundo as recomendaes da ASPEN
19
, para pacientes com restrio de
lquidos deve-se utilizar para a irrigao dos cateteres com 5mL de gua estril
antes, entre e aps a administrao dos medicamentos.
O Guia de Recomendaes da ASPEN informa que os medicamentos devem
ser preparados em gua estril e os cateteres tambm devem ser lavados com gua
estril, pois dependendo da origem, gua potvel poder ter microorganismos,
pesticidas, metais pesados e resduos de medicamentos. Os metais pesados
presentes na gua podem interagir com a superfcie dos medicamentos pulverizados
e produzir substncias que diminuem sua biodisponibilidade
19
.
O guia
19
recomenda utilizar a gua estril principalmente quando no se tem
garantia da gua potvel. Tambm recomenda usar somente gua estril em
pacientes imunodeprimidos e crticos. Como pacientes internados em Terapia
Intensiva podem ter sua barreira gastrintestinal em risco, deve-se evitar a exposio
s solues no estreis
19
.
Para evitar perdas na biodisponibilidade dos medicamentos e obstruo dos
cateteres, recomenda-se administrar medicamentos seguindo alguns preceitos:

Utilizar preferencialmente medicamentos lquidos;
a diluio de medicamentos hiperosmolares, com grandes
quantidades de sorbitol deve ser feita com gua estril;
Verificar topografia do cateter para avaliar se a absoro do
medicamento ser prejudicada;
Quando a forma de apresentao do medicamento no for
adequada para administrar por cateter avaliar a possibilidade de
outra alternativa;
Parar a infuso de NE, 30min antes de administrar medicamentos
que necessitem de jejum relativo;
Parar a infuso da NE somente no momento de administrar
medicamentos que no necessitem de jejum;
130

Lavar o cateter com gua estril antes e aps a administrao de
qualquer medicamento considerando que so pacientes crticos
deve-se usar o critrio do primming;
Administrar o medicamento em bolus.



131

5 CONSIDERAES FINAIS


Este estudo abordou o preparo e a administrao de medicamentos por
cateteres em pacientes recebendo concomitante nutrio enteral.
A enfermagem costuma ser responsvel pelo preparo e administrao de
medicamentos, porm muitas vezes realiza essa prtica sem se dar conta das
particularidades que esto envolvidas nesta tarefa.
Para o preparo e administrao de medicamentos segundo as boas prticas
so necessrios conhecimentos farmacolgicos, como farmacocintica e
farmacodinmica dos medicamentos, entretanto muitos profissionais chegam aos
hospitais sem essa informao tornando dessa forma o procedimento de preparo de
administrao de medicamentos uma prtica com riscos para os pacientes.
Para que a terapia medicamentosa ocorra de forma segura, livre de riscos,
todos os processos que envolvem a terapia medicamentosa devem ser sempre
avaliados e revistos para que os riscos sejam evitados e que os erros no
aconteam. O preparo e administrao dos medicamentos so etapas da terapia
medicamentosa e que como j foi dito, ficam sempre sob responsabilidade da
equipe de enfermagem.
No hospital onde foi realizada a pesquisa no diferente, so os tcnicos de
enfermagem que preparam e administram os medicamentos por cateteres, na
maioria das vezes, os enfermeiros ficam em funo da resoluo de problemas
burocrticos, s preparam medicamentos em situaes de urgncia, como
medicamentos SOS.
O preparo dos medicamentos por cateteres so realizados sempre triturando
comprimidos, e abrindo cpsulas, independente da forma farmacutica. No existe a
preocupao se o medicamento poderia sofrer mudana na sua forma farmacutica,
se haveria algum prejuzo ao medicamento.
A reduo do efeito farmacolgico ocorre principalmente quando formas
farmacuticas que apresentam revestimento com funo de proteo do princpio
ativo perdem esta cobertura pela triturao, levando a degradao de uma parte da
dose do princpio ativo.
132

A triturao de medicamentos produzidos para liberarem o princpio ativo de
forma lenta pode causar riscos de intoxicaes em pacientes que utilizam este tipo
de medicamento por cateteres.
Sabe-se que a forma adequada para administrao por cateteres so as
formas lquidas, porm at as formas lquidas possuem particularidades que se no
forem respeitadas, podem levar ao risco de intolerncia gstrica, diarria e at a
obstruo dos cateteres.
Muitos medicamentos que so triturados para serem administrados por
cateteres possuem alternativas na forma lquida, para o mesmo medicamento,
entretanto a prtica da substituio no to comum. Mdicos al gumas vezes
desconhecem que certos medicamentos possuem alternativas na forma lquida.
Alm disso, a administrao conjunta da nutrio enteral e medicamentos
podem produzir uma mudana fsica da soluo enteral ou da forma farmacutica
administrada, resultando em formao de um precipitado ou mudana da
viscosidade, que podem levar obstruo do cateter, dificuldade para absoro ou
inativao do frmaco e/ou nutrientes, comprometendo o suporte nutricional ou a
eficcia e tolerncia ao tratamento farmacolgico.
Na maioria das vezes, pode ser evitado pelo uso de uma forma farmacutica
e uma tcnica adequada de administrao.
Lavar corretamente os cateteres pode minimizar incompatibilidades causadas
pela interao das protenas presentes na nutrio enteral quando entram em
contato com medicamentos no lmen dos cateteres. Isso pode ser feito com gua
estril antes e depois da administrao dos medicamentos reduzindo o risco das
incompatibilidades que podem provocar desde perdas na biodisponibilidade dos
medicamentos at a obstruo dos cateteres.
Da mesma forma, lavar o cateter entre a administrao de dois ou mais
medicamentos impede que ocorram as incompatibilidades medicamentosas,
capazes de diminuir o efeito teraputico dos medicamentos.
A menor taxa de erro foi encontrada no cuidado da equipe de enfermagem ao
lavar os cateteres aps a administrao dos medicamentos, porm no se encontrou
a mesma conduta antes e entre a administrao de dois medicamentos.
Com relao pausa destacou-se a ausncia antes da administrao de
medicamentos que necessitassem de jejum relativo para que no houvesse perdas
na biodisponibilidades causadas por interaes frmaco nutrientes. No houve
133

pausa para nenhuma das doses de medicamentos observados, como este
procedimento pode levar a interaes frmaco-nutrientes o enfermeiro deve estar
empenhado para impedi-lo ou minimiz-lo.
Admiti-se que pacientes podem ter recebido doses de medicamentos
menores do que a necessria para o seu tratamento e que medicamentos podem ter
sofrido perdas na sua biodisponibilidade pela prtica da tritura de medicamentos
com revestimento e pela interao frmaco-nutriente provocada pela ausncia de
jejum relativo para medicamentos que o exigissem.
Com este estudo esperou-se contribuir para a produo brasileira no que diz
respeito temtica sobre segurana em terapia medicamentosa. Esta pesquisa ir
gerar dados que serviro como fontes de informao para consulta por profissionais
e que podero ser utilizados para elaborao de novas pesquisas, vi sto que o
preparo e a administrao de medicaes um processo multidisciplinar, pois
envolve reas como a enfermagem, a medicina e a farmcia.
Este trabalho tambm suscitar a discusso sobre a complexidade do
cotidiano da administrao de medicamentos em UTI, visto que estes pacientes
geralmente utilizam vrias medicaes.
Os achados deste estudo tambm podero auxiliar as instituies
hospitalares no desenvolvimento de guias e protocolos para o preparo e
administrao de medicamentos em pacientes por cateteres.
Gerar informaes que podero subsidiar programas educativos tanto para
profissionais como alunos de graduao no mbito da terapia medicamentosa na
UTI onde se observa fragilidades em relao ao uso dos medicamentos.
Entendendo que o preparo e administrao de medicamentos por cateteres
em pacientes que fazem uso de nutrio enteral podem gerar interaes frmaco-
nutrientes esta pesquisa pode contribuir para elaborao de barreiras que
minimizem a ocorrncia das interaes, aumentando assim a segurana na terapia
medicamentosa garantindo uma assistncia de qualidade ao pacientes internados
em UTIs.


134

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140

APNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PS-GRADUAO
CURSO DE MESTRADO
Prezado (a) Senhor (a),
Gostaria de contar com sua participao no estudo intitulado: O preparo e administrao de medicamentos,
por sondas em pacientes que recebem nutrio enteral. Trata-se de um projeto de dissertao do Programa
de Mestrado da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, sob orientao da Prof Dr Lolita Dopico da Silva. O
objetivo deste estudo avaliar as prticas de preparo e administrao de medicamentos por sonda, em
pacientes em uso de nutrio enteral com base em dados e recomendaes encontradas na literatura. A
metodologia utilizada de uma pesquisa tipo descritiva, exploratria e observacional. O instrumento de coleta de
dados ser um roteiro de observao direta. Ressaltamos que os aspectos contidos na Resoluo 196/96 sobre
pesquisas envolvendo seres humanos sero respeitados pela pesquisadora, dentre eles: a garantia do sigilo que
assegure a privacidade dos participantes quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa; os
responsveis pela realizao do estudo se comprometem a zelar pela integridade e bem-estar dos participantes
da pesquisa, sero respeitados os valores culturais, sociais, morais, religiosos e ticos, bem como os hbitos e
costumes dos participantes; sero assegurados aos participantes da pesquisa os benefcios resultantes do
estudo, seja em termos de retorno social, acesso aos procedimentos, condies de acompanhamento e
produo de dados; a liberdade do participante de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem penalizao alguma e sem prejuzo. Sua participao nesta pesquisa
voluntria e no determinar qualquer risco. Sua participao no trar qualquer benefcio direto, mas
proporcionar um melhor conhecimento a respeito da prtica do preparo e administrao de medicaes por
sondas, que em futuros tratamentos podero beneficiar outros pacientes. No existe outra forma de obter dados
com relao ao procedimento em questo e que possa ser mais vantajoso. Informo que o Sr(a). tem a garantia
de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dvidas. O contato com a
pesquisadora, para qualquer esclarecimento sobre a pesquisa : Rua Boulevard 28 de setembro, 157-7 andar,
sala 703. CEP: 20551-030. Tel: (21) 2587-6335. Se tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da
pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa

(COEP) da Sub-Reitoria de Ps-Graduao e


Pesquisa da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ. Tambm garantida a liberdade da retirada de
consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuzo.


Rio de Janeiro, ___ de ___________de _____.

_____________________________________________
Caroline de Deus Lisboa

Declaro estar ciente das informaes deste termo de consentimento e concordo em participar da
pesquisa. Autorizo a utilizao dos dados nesse trabalho (dissertao de mestrado) e em outros
estudos desenvolvidos pela autora.

Participante

1
Caso voc tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsvel, comunique o
fato Comisso de tica em Pesquisa da UERJ: Rua So Francisco Xavier, 524, sala 3020, bloco E,
3 andar, - Maracan Rio de Janeiro, RJ, e-mail: tica@uerj.br Telefone: (21) 2334-2180.
Data de elaborao: 23/11/09


141

PACIENTE
idade sexo dias de UTI sedao sim restrio sim
no liquida so
SONDA tipo obstruiu sim acesso boca ostomia ( ) gastrostom calibre localiza ( ) gastrica
silicone no nariz ( ) duodenostom ( ) transpilrc
poliuretano ( ) jejunostomia 12
14
N.E n dias indicao neurologico tipo de intermite velocidde
desnutrio infuso continua infuso
imunidade
MEDICAMENTO comprimidos comp c/ revestimento capsulagelatina capsula gelatina capsula liberao P
SOLIDO simples (CO) enterico (CR) mole (CM) dura (CD) prolongada (CL) (PO)
LIQUIDO xarope(XA) emulso(EM) elixir(EL) edulito(ED) gotas (GO)
Medicamento ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
OBSERVAO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO
1- triturou
2- triturou ate ser p fino
3- diluiu com SF agua SF agua SF agua SF agua SF agua SF agua
4- volume usado: at 10ml
5-volume usado: at 15ml
6- volume usado: at 20ml
Medicamento
OBSERVAO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO
1- Administrou junto com a dieta
2- Interrompeu a dieta e administrou
3- interrompeu -5 min A/ D
4- interrompeu entre 5 a 10 min A/D
5- interrompeu entre 10 a 15 min A/ D
6- interrompeu + de 15 min A/D
7- confirmou a posio da sonda
8- lavou sonda antes
9- lavou sonda aps
10- lavou a sonda entre medicaes
11- no recebia NE no momento
APNDICE B - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DATA:
PREPARO DOS MEDICAMENTOS
ADMINISTRAO DOS MEDICAMENTOS
142




APNDICE C - Banco da frequncia dos medicamentos utilizados na UTI. (n=350)
Slidos Lquidos
Medicamento n % Medicamento n %
cido acetilsaliclico (CO) 12 3,43 dipirona 2 0.57
acetilcistena (P) 23 6,58 lactulose 4 1,14
cido ascrbico (CO) 6 1,71 leo mineral 3 0,86
cido flico (CO) 15 4,28 pidolato de magnsio 7 2
atazanavir (CD) 1 0,28 xarope de KCl 12 3,43
bamifilina (CO) 23 6,58 TOTAL 28 7,43
besilato de anlodipino (CO) 30 8,58
bromoprida (CO) 12 3,43
captopril (CO) 33 9,42
carbonato de clcio (CO) 1 0,28
clonazepam (CO) 1 0,28
clonidina (CO) 7 2
clopidogrel (CO) 8 2,28
cloridrato de amiodarona (CO) 39 11,14
cloridrato de diltiazem (CO) 1 0,28
cloridrato de fluoxetina (CD) 1 0,28
cloridrato de hidralazina (CR) 7 2
cloridrato de propanolol (CO) 2 0,57
cloridrato de rivastigmina (CD) 11 3,14
dicloridrato de flunarizina (CO) 1 0,28
dicloridrato de trimetazidina MR (CL) 1 0,28
digoxina (CO) 6 1,71
espironolactona (CO) 2 0,57
fenitona sdica (CO) 4 1,14
furosemida (CO) 4 1,14
hidrobrometo de galantamina (CL) 1 0,28
hidroclorotiazida (CO) 1 0,28
levodopa + cloridrato de benserazida (CO) 4 1,14
levotiroxina sdica (CO) 7 2
losartana potssica (CO) 4 1,14
maleato de enalapril (CO) 5 1,42
mononitrato de isossorbida (CO) 2 0,57
nimodipino (CR) 1 0,28
nitrofurantoina (CD) 3 0,86
omeprazol (CD) 6 1,71
paracetamol (CO) 1 0,28
pentoxifilina (CR) 2 0,57
prednisona (CO) 2 0,57
ritonavir (CM) 1 0,28
risperidona (CO) 2 0,57
saccharo-myces boulardii (CD) 3 0,86
sinvastatina (CO) 9 2,57
succinato de metoprolol (CO) 2 0,57
sulfato ferroso (CO) 6 1,71
tamarine (CD) 6 1,71
warfarina sdica (CO) 2 0,57
zidovudina 1 0,28
TOTAL 322 91,88
143

ANEXO A - Parecer do Comit de tica


144

ANEXO B - Carta de Autorizao Institucional