Diarrea Cronica en La Infancia - Traduccion PDF

La diarrea crnica en nios
Brecha Educacional:
Se estima que las enfermedades diarreicas son responsables
de w2 a 4 millones de muertes infantiles en todo el mundo cada
ao, lo que representa el 13,2% de todas las muertes infantiles
en todo el mundo.
Objetivos Al finalizar este artculo, los lectores deben ser
capaces de:
1. Comprender los mecanismos fisiopatolgicos
involucrados en la diarrea crnica.
2. Saber evaluar a un nio que tiene diarrea crnica,
incluyendo elementos apropiados de la historia, examen
fsico, anlisis de heces, y las pruebas de sangre.
3. Estar familiarizado con los muchos trastornos que causan
diarrea crnica, con y sin retraso en el desarrollo.
4. Conocer las terapias para las muchas causas de diarrea
crnica.
Abreviaturas:
CCD: diarrea de cloruro congnita.
CF: fibrosis qustica.
CNSD: diarrea crnica inespecfica.
CSD: diarrea sodio congnita.
EII: enfermedad inflamatoria del intestino.
IBS: el sndrome del intestino irritable.
IDI: diarrea intratable de la infancia.
TTG IgA: la transglutaminasa tisular inmunoglobulina A.
ZES: Sndrome de Zollinger -Ellison.
Definiciones:
La diarrea crnica es una queja comn en la medicina
peditrica y puede plantear una situacin compleja para los
profesionales y las familias. Esta queja es a la vez un sntoma y
un signo.
Aunque los pacientes o sus padres a menudo evalan la
presencia de diarrea informando consistencia de las heces y la
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frecuencia, se puede definir de forma ms cientfica diarrea en
forma de heces volumen> 10 g / kg por da en los lactantes y
nios pequeos, y> 200 g / da en nios mayores. Sin
embargo, la diarrea no debe definirse nicamente por peso de
las heces. Algunos adolescentes y adultos pueden tener un
mximo de 300 g de heces formadas por da sin ninguna queja.
La duracin de los sntomas necesarios para definir la diarrea
como "crnica" tampoco es definitiva. La mayora de los
autores coinciden en que los 14 das de sntomas cumple con
los criterios, aunque otros utilizan un punto de corte de 4
semanas. Un plazo adicional, la diarrea "persistente", reconoce
la diarrea que dura ms de 14 das, pero implica un inicio ms
brusco en comparacin con diarrea crnica.
Independientemente del trmino especfico o el nmero de das
de sntomas, se debe entender que esta definicin debe
permitir la resolucin de costumbre de la mayora de causas de
la diarrea aguda.
Epidemiologa:
Se estima que las enfermedades diarreicas son responsables
de w2 a 4 millones de muertes infantiles en todo el mundo cada
ao. En 2002, la Organizacin Mundial de la Salud estima que
el 13,2% de todas las muertes infantiles en todo el mundo
fueron causadas por enfermedades diarreicas, 50% de los
cuales eran enfermedades diarreicas crnicas. Estudios a gran
escala indican que la prevalencia de enfermedades diarreicas
crnicas de todo el mundo vara de 3% a 20%, y la incidencia
es w3.2 episodios por childyear. Las estimaciones en los
Estados Unidos son sustancialmente inferiores a 0,18
episodios por nio y ao en nios de 6 meses a 3 aos. En los
Estados Unidos, slo w25% de los casos se presentan para
recibir atencin mdica, y menos del 1% de los nios son
hospitalizados por enfermedades diarreicas.
La vacuna contra el rotavirus puede disminuir las
hospitalizaciones hasta en un 66% en los pases en desarrollo,
debido a que un nmero considerable de estas
hospitalizaciones son para la diarrea asociada con el rotavirus.
Fisiopatologa:
Las muchas causas de diarrea crnica se pueden dividir en
cuatro mecanismos fisiopatolgicos principales: osmtica,
secretoras, dismotilidad asociada, e inflamatorias. A menudo,
un nico trastorno implica mltiples mecanismos superpuestos.
Independientemente de la causa, el agua en el lumen intestinal
se absorbe de forma incompleta, ya sea porque la absorcin
neta de agua se disminuye o porque el agua se lleva a cabo
dentro de la luz por un gradiente osmtico. Reduccin en la
absorcin neta de agua por tan poco como 1% puede ser
suficiente para causar diarrea.
La diarrea osmtica es causada por un fallo para absorber un
soluto luminal, lo que resulta en la secrecin de fluidos y la
retencin neta de agua a travs de un gradiente osmtico. Este
resultado puede ser consecuencia de la enfermedad, ya sea
congnita o adquirida y es mejor ejemplificado por el trastorno
frecuente de malabsorcin de lactosa. Otros hidratos de
carbono pueden ser malabsorbed, ya sea debido a las
deficiencias dissacharidase o porque la capacidad de
absorcin del intestino para que el azcar puede ser abrumado
por el consumo excesivo, por ejemplo, fructosa y sorbitol. Esta
ingesta excesiva puede ser vista en los nios pequeos que
beben jugos de frutas. Dissacharidase deficiencias, tales como
la deficiencia de lactasa, rara vez son congnita pero ms a
menudo son el resultado de lesin de la mucosa intestinal
secundaria a algn proceso ms tarde en la infancia, tales
como enteritis. Diarrea osmtica Pure debe cesar cuando se
eliminan los nutrientes de la dieta ofensivos.
La diarrea secretora se produce cuando hay una secrecin
neta de electrolito y el lquido del intestino sin absorcin
compensatoria. Sustancias endgenas, a menudo llamadas
"secretagogos," inducen la secrecin de fluidos y electrolitos en
el lumen, incluso en ausencia de un gradiente osmtico. Por lo
tanto, los nios con una diarrea secretora pura continuarn
experimentando diarrea, incluso durante el ayuno. Tpicamente,
secretagogos afectan el transporte de iones en el intestino
grueso y delgado, tanto mediante la inhibicin de la absorcin
de sodio y cloruro y mediante la estimulacin de la secrecin
de cloruro a travs de la fibrosis qustica (CF) de activacin del
regulador transmembrana. Ejemplos de diarrea secretora
incluyen mltiples trastornos diarreicos congnitas asociadas
con mutaciones genticas identificadas que afectan intestino
transporte inico epitelial.
Diarrea de cloruro congnita (CCD) es un tal trastorno.
La diarrea crnica asociada con la alteracin de la motilidad
intestinal se produce normalmente en el entorno de las
capacidades de absorcin intactas. El tiempo de trnsito
intestinal se reduce, el tiempo permitido para la absorcin se
reduce al mnimo, y el fluido es retenido dentro del lumen. De
alta amplitud contracciones propagadas juegan un papel clave
en trastornos de la motilidad del intestino y se han encontrado
para ser ms frecuente en los pacientes con sndrome de
intestino irritable diarrheapredominant (IBS). Aunque con
predominio de diarrea IBS puede ser diagnosticado en
adolescentes mayores, nios pequeos comnmente se
presentan con diarrea crnica inespecfica (CNSD). Los
cambios en la motilidad del intestino delgado tambin se han
implicado en causar
CNSD.
Diarrea inflamatoria puede abarcar todos los mecanismos
fisiopatolgicos. Inflamacin con el perjuicio resultante para el
intestino puede conducir a la mala absorcin de los
macronutrientes dietticos que, a su vez, crea un gradiente
osmtico luminal. Adems, determinados agentes infecciosos
pueden inducir la secrecin de fluido en el lumen, y la sangre
en el intestino pueden alterar la motilidad intestinal.
Enfermedades tales como la enfermedad inflamatoria del
intestino (IBD) y la enfermedad celaca ejemplifican este
mecanismo inflamatorio.
Evaluacin de Diarrea crnica:
Historia clnica y examen fsico:
Una historia cuidadosa de las caractersticas de la diarrea es
importante para evaluar la gravedad de la enfermedad y en la
formulacin de un diagnstico diferencial. Frecuencia de las
deposiciones, el volumen y la apariencia; la presencia de
sangre o moco; y la relacin con la alimentacin o la ingesta
diettica se debe documentar. Tambin es importante la
presencia o ausencia de dolor abdominal, prdida de peso,
erupcin cutnea, fatiga, vmitos, dolor en las articulaciones, o
lceras orales, entre otros sntomas extraintestinales. Un diario
de 3 das de patrn de heces, la ingesta alimentaria, y los
sntomas asociados pueden ser tiles. Uno debe preguntar
tambin acerca de viajes recientes, la exposicin a nuevas
fuentes de agua, los antecedentes familiares y los contactos
enfermos.
El examen fsico debe incluir el trazado de peso, altura y
circunferencia de la cabeza en una tabla de crecimiento
estandarizada. Los signos de deficiencias de nutrientes se
deben buscar, como dermatitis perianal en la deficiencia de
zinc y la deformidad de la pierna en la deficiencia de vitamina
D. El abdomen puede revelar sndromes inmalabsorption
distensin o intestino delgado sobrecrecimiento bacteriano o
puede estar sensible exquisitamente en un estado inflamatorio.
El examen del recto es importante tambin, y puede revelar la
enfermedad perianal en la EII, guayacol en heces positivo en
muchos estados de la enfermedad, o la prdida de tejido
circundante subcutnea en la enfermedad celaca y otros
estados de desnutricin.
El examen de heces y sangre
El examen de laboratorio debe comenzar con los estudios
microbiolgicos de bacterias y parsitos en las heces. La
infeccin con bacterias como Yersinia, Escherichia coli, y
Salmonella puede convertirse en enfermedad crnica y puede
ser detectada por cultivo de heces de rutina. Adems, algunos
cultivos de heces pueden incluir pruebas para la diarrea que
causan Aeromonas y Plesiomonas. Ensayo de la toxina de
Clostridium difficile se debe realizar, especialmente en el
entorno de uso reciente de antibiticos. La deteccin de
antgeno de Giardia y
Cryptosporidium es ms sensible y especfica que los
exmenes de rutina a base de microscopa-"vulos y parsitos"
y por lo tanto puede ser til si se sospecha de estas
infecciones.
El anlisis de las heces para el contenido de electrolitos y
osmolaridad puede ser til para distinguir una osmtica de una
diarrea secretora. Si hay una diferencia entre la osmolaridad
heces y el doble de la suma de las concentraciones de sodio y
potasio en las heces de> 50mOsm, la diarrea es osmtica en la
naturaleza. Si esta brecha osmtica es <50mOsm, se presume
que la diarrea es secretora.
A 24 horas de ayuno con hidratacin intravenosa puede ser
necesario distinguir una diarrea osmtica, con la resolucin de
la diarrea en el ayuno. Continuacin de la diarrea mientras no
ingerir nada sugiere una fisiopatologa secretora.
La inspeccin de las heces para detectar la presencia de
leucocitos puede indicar inflamacin de la mucosa. Anlisis
para la reduccin de sustancias puede revelar la mala
absorcin de carbohidratos. Medir la cantidad de elastasa en
las heces da una indicacin de la funcin pancretica exocrina,
con baja elastasa fecal que sugiere insuficiencia pancretica.
Si se sospecha esteatorrea, la medicin ms precisa de la
grasa fecal requiere una coleccin de 72 horas de las heces.
Los pacientes deben consumir cantidades adecuadas de grasa
durante la recoleccin de materia fecal (> 30 g / da en los
lactantes y> 50 g / da en nios en edad escolar) y un
coeficiente de mala absorcin de grasa de> 5% se considera
ms all de infancia anormal. El porcentaje normal puede ser
de hasta 15% durante la infancia.
Los anlisis de sangre de rutina deben incluir hemograma
completo para evaluar la anemia y trombocitosis, lo que
sugiere la prdida de sangre y la inflamacin, respectivamente.
Evaluacin de las caractersticas de las clulas rojas de la
sangre puede sugerir la vitamina B12 o folato en la
desnutricin. Conteo de glbulos blancos y diferencial y el
anlisis de inmunoglobulina pantalla para trastornos del
sistema inmune. Velocidad de sedimentacin globular y
C-reactiva inflamacin apoyo de protenas, pero no son
especficos. Transglutaminasa tisular elevada anticuerpo
inmune globulina A (TTG IgA) es sensible y especfico para la
enfermedad celaca, pero un bajo nivel de IgA srica total
puede resultar en una prueba de falso negativo. Las
mediciones de albmina y prealbmina se pueden obtener para
reflejar la baja ingesta de protenas en la dieta. (13) Los niveles
de las vitaminas solubles en grasa
A, 25-OH vitamina D, vitamina E, y vitamina K (reflejada por el
tiempo de protrombina) se puede medir si se sospecha de
malabsorcin de grasas.
Pruebas adicionales:
El valor de los estudios radiolgicos en el contexto de la diarrea
crnica es limitada. Las radiografas abdominales pueden
mostrar el estreimiento o bucles de intestino delgado
dilatadas.
La tomografa computarizada y la resonancia magntica
pueden ser tiles en la EII para mostrar engrosamiento de la
pared intestinal sugestivos de inflamacin de la mucosa.
Anlisis de hidrgeno Breath, o "pruebas de alcoholemia," se
puede utilizar para examinar a la mala absorcin de
carbohidratos. Si no se absorbe, lactosa, sacarosa, lactulosa o
dado en el inicio de la prueba alcanza las bacterias del colon,
la produccin de hidrgeno que se mide en la respiracin.
Endoscopymay ser til para revelar embotamiento de las
vellosidades duodenales y linfocitos intraepiteliales en la
enfermedad celaca o evidencia de inflamacin ileal o de colon
en la colitis infecciosa o IBD. Biopsia de intestino delgado
durante una endoscopia tambin puede revelar evidencia de
duodenitis en las infecciones parasitarias. Sin embargo, las
pruebas de heces para parsitos es mucho menos invasiva y
es ms sensible y especfica que la endoscopia.
Diagnstico diferencial
Puede ser til para separar el amplio diagnstico diferencial de
la diarrea crnica peditrica en aquellas enfermedades que
resultan en poco aumento de peso y aquellas en las que
normalmente se mantiene el peso. La tabla presenta las
caractersticas de las principales causas de la diarrea crnica.
Diarrea crnica sin falta de crecimiento:
Crnica inespecfica Diarrea de la Infancia o Infancia:
CNSD es la forma ms comn de la diarrea persistente en los
primeros 3 aos despus del nacimiento. El tiempo tpico de
inicio puede variar de 1 a 3 aos de edad y puede durar desde
la infancia hasta la edad de 5 aos. Los pacientes con CNSD
suelen pasar las heces que es diferente tanto en la
consistencia y la frecuencia de la de otros nios. Los nios
afectados pueden pasar de 4 a 10 deposiciones lquidas por
da sin sangre o moco. Especfico para CNSD es el patrn que
estos pacientes pasan heces slo durante las horas de vigilia,
por lo general comienzan con una gran heces formadas o
semiformadas despus de despertar. A medida que avanza el
da, las heces se vuelven ms acuosa y de menor volumen. El
tiempo de trnsito de enteral contentsmay ser especialmente
corta, y los padres con frecuencia describen restos de
alimentos no digeridos en las heces. Por definicin, los nios
con CNSD mantienen sus pesos y alturas. Aunque algunos
nios afectados describen malestar abdominal leve, ms
tpicamente aparecer saludable y mantener un nivel de apetito
y la actividad normal.
Mecanismos fisiopatolgicos potenciales para CNSD incluyen
el aumento de la motilidad intestinal y efectos osmticos de
solutos intraluminal (por ejemplo, hidratos de carbono). El papel
de los hidratos de carbono ingeridos en CNSD ha hecho
hincapi en la luz del afecto de un nio tpico de los zumos de
frutas. La ingesta excesiva de jugos de frutas, especialmente
las que contienen sorbitol o fructosa (por ejemplo, manzana,
pera, cereza, y jugos de ciruela), puede contribuir a la carga
osmtica heces, causando o empeorando la diarrea.
Tranquilidad es la piedra angular de la terapia para CNSD.
Los padres deben estar seguros de que su nio est creciendo
bien y es saludable. Aunque no se ha establecido un
tratamiento preciso para CNSD, intervencin diettica puede
ser prudente.
La ingesta de jugo de fruta debe beminimized o cambiado a
tipos de jugo con sacarosa y fructosa cargas bajas. Ms all de
la restriccin de jugo de fruta, posibles cambios pueden ser
tiles para la liberalizacin de grasa para estimular la ingesta
calrica normal y para disminuir el tiempo de trnsito intestinal,
no para restringir la fibra, y para asegurar la adecuada, pero no
la sobrehidratacin.
Colitis infecciosa:
Aunque muchas causas infecciosas de diarrea resultado en
una presentacin aguda y curso corto, otras bacterias
patgenas y parsitos pueden causar diarrea crnica. Los virus
suelen causar diarrea que dura ms de 14 das y ms
tpicamente van desde 2 das (por ejemplo, virus Norwalk-like)
a 11 das (adenovirus entricos) de duracin. El rotavirus
puede causar diarrea que dura hasta 20 das.
La salmonela es una de las causas ms comunes de casos
confirmados por laboratorio de la enfermedad intestinal
producida por los alimentos reportados a los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades cada ao. La
infeccin generalmente se contrae a partir de la exposicin a
los alimentos de origen animal en relacin con las aves de
corral, huevos, carne y productos lcteos. Organismos no
tifoidea Salmonella tpicamente causan gastroenteritis con
diarrea, calambres abdominales y fiebre. Organismos de
Salmonella normalmente se detectan en el cultivo de heces de
rutina para hasta 5 semanas, pero pueden ser excretados en
las heces durante> 1 ao en el 5% de los pacientes.
La terapia con antibiticos para los serotipos no tifodicas no
complicadas no est indicada, ya que no acorta la duracin de
la enfermedad y puede prolongar la duracin de la excrecin
de bacterias en las heces. Los antibiticos son adecuados, sin
embargo, para el tratamiento de nios menores de 3 meses de
edad o aquellos con enfermedades inmunosupresoras, dado el
mayor riesgo para la enfermedad invasiva (bacteriemia,
osteomielitis, absceso, meningitis) en estas poblaciones.
Yersinia enterocolitica e Y. pseudotuberculosis causa diarrea
crnica con menos frecuencia que Salmonella en nios en los
Estados Unidos. La infeccin se produce normalmente a travs
de la exposicin a los productos alimenticios, especialmente la
carne de cerdo (uno de los principales reservorios Yersinia) y
los productos lcteos, pero puede ocurrir con la ingestin de
otros alimentos contaminados por estos productos. Heces
diarreicas puede contener sangre, moco y leucocitos, lo que
refleja la inflamacin de la mucosa. Los sntomas pueden
reflejar apendicitis o enfermedad de Crohn ileal porque Yersinia
puede afectar el leon terminal. A menudo, el organismo
necesita ser tratado especficamente por personal de
laboratorio, ya que puede que no sea parte de la cultura de
heces de rutina de cada institucin.
La eficacia de los antibiticos en el tratamiento de la infeccin
por Yersinia sin complicaciones no se ha establecido.
Otras causas bacterianas de diarrea crnica incluyen
Escherichia coli, Campylobacter, Aeromonas, Plesiomonas y. E
coli enteropatgena es la principal causa de diarrea crnica en
los pases en desarrollo, a veces asociada con fiebre, dolor
abdominal y vmitos. E coli enteropatgena es un tipo de
enfermedad de E coli en los que se ha demostrado que la
terapia antibitica para reducir la morbilidad y la mortalidad en
la enfermedad diarreica sin complicaciones.
Diarrea con sangre persistente con dolor abdominal debe
plantear la sospecha de E coli enterohemorrgica, sobre todo
porque E coli enterohemorrgica puede resultar en el sndrome
hemoltico-urmico, una complicacin potencialmente
peligrosa. Campylobacter menudo se origina en las aves de
corral y puede causar diarrea por slo 4 a 5 das, pero las
recadas son comunes. Tanto E coli y Campylobacter pueden
aislarse por cultivo de heces de rutina. Aeromonas,
considerado durante mucho tiempo un organismo comensal
normal, recientemente se ha demostrado que causa la diarrea
secretora con hasta 20 deposiciones lquidas por da. Los
sntomas son persistentes en aproximadamente un tercio de
los pacientes. Los antibiticos no parecen ser tiles en
enfermedades complicadas Campylobacter y Aeromonas.
Pleisomonas se pueden encontrar en el pescado, los mariscos,
los gatos y los perros; tambin causa diarrea secretora; y tiene
un curso que puede ser acortado por la terapia con antibiticos.
Los protozoos Giardia intestinalis y Cryptosporidium pueden
afectar inmunocompetentes, as como nios y adolescentes
inmunodeficientes. Ambas infecciones pueden afectar el
duodeno y el intestino delgado superior, lo que conduce a la
atenuacin de las vellosidades leve, deficiencia de
dissacharidase, y osmtica resultante y la diarrea secretora. Se
puede producir una mala absorcin de grasas, protenas e
hidratos de carbono, el empeoramiento de la diarrea.
Ambas infecciones estn relacionadas con el agua
contaminada y puede estar asociada con los centros de
atencin infantil, la exposicin a animales salvajes, nadando en
parques acuticos o piscinas, o ha viajado recientemente a los
pases en desarrollo. Giardiasis sintomtica debe tratarse,
incluso en nios inmunocompetentes, con tinidazol,
metronidazol o nitazoxanida como posibles agentes. Infeccin
por Cryptosporidium generalmente no necesita ser tratada a
menos que el paciente est inmunocomprometido.
Sin embargo, la nitazoxanida ha sido aprobado para el
tratamiento de nios inmunocompetentes con diarrea asociada
con Cryptosporidium.
Intolerancia Disacrido:
Malabsorcin a la lactosa es, con mucho, el tipo ms comn de
intolerancia disacrido. Aproximadamente el 70% de la
poblacin adulta del mundo ha adquirido principal deficiencia
de lactasa, lo que resulta en intolerancia a la lactosa. La edad
de inicio vara de una poblacin, con una quinta parte de los
nios hispanoamericanos, asiticos y africanos se conviertan
en intolerancia a la lactosa antes de la edad de 5 aos. Los
nios blancos tpicamente no pierden la funcin lactasa hasta
despus de 5 aos de edad, ya menudo mucho ms tarde,
durante la adolescencia ms tarde o ms all.
Los estudios moleculares han dilucidado las diferencias en la
expresin de ARN mensajero entre las razas que podran
explicar las variaciones de poblacin en la actividad de la
lactasa.
La deficiencia de lactasa congnita es extremadamente rara y
slo un puado de casos han sido publicados en la literatura.
Secundarios La deficiencia de lactasa de pequea lesin de la
mucosa intestinal cuando la enzima lactasa se pierde desde las
puntas de las vellosidades. Las causas incluyen la infeccin por
rotavirus, infeccin parasitaria, enfermedad celaca,
enfermedad de Crohn, y otras enteropatas. Muchos estudios
cuestionan el significado clnico de la deficiencia de lactasa
secundaria de las enfermedades diarreicas, excepto en los
nios que son <3 meses o desnutridos.
Los sntomas de la intolerancia a la lactosa son independientes
de la causa. Incompletamente digeridos lactosa llega a la
densa poblacin microbiana del colon, que fermenta el azcar
al hidrgeno y otros gases, causando con ello molestias
gaseosa y flatulencia. La lactosa no absorbido sirve como un
agente osmtico, lo que resulta en una diarrea osmtica. El
diagnstico puede bemade por un juicio dieta libre de lactosa
con xito
2 semanas o por hidrgeno espirado-testing. El tratamiento
implica reducir al mnimo la ingesta de lactosa porque los
sntomas son dependiente de la dosis y pueden no requerir la
extirpacin completa de la lactosa de la dieta. Enzima lactasa
artificial puede tomarse una vez que el diagnstico se ha
realizado.
Intestino Delgado bacteriana Crecimiento excesivo:
El intestino delgado normal tiene relativamente pocas bacterias
que residen dentro de ella (tpicamente <104 ufc / cc). Varias
condiciones tales como el sndrome del intestino corto,
seudoobstruccin, estenosis intestinales y la desnutricin
pueden ocasionar el crecimiento excesivo de bacterias
aerobias y anaerobias en el intestino delgado. Los sntomas de
dolor abdominal y diarrea surgen como cidos biliares se
deconjugated y cidos grasos hidroxilados por bacterias. Estos
procesos conducen a una diarrea osmtica.
El diagnstico puede ser hecho por un aumento temprano y
tarde en la prueba de aliento de hidrgeno con lactulosa como
la lactulosa no digerida llega al intestino delgado y luego el de
colon. El tratamiento es con metronidazol o con rifaximina no
absorbible.
Sndrome del Intestino Irritable:
IBS, que se caracteriza por dolor abdominal recurrente y los
hbitos intestinales alterados, es un trastorno comn que
puede presentarse durante la adolescencia. Sin lugar a una
causa fisiopatolgica especfico identificado, el SII se considera
un trastorno funcional definido por criterios de los sntomas.
Los criterios de Roma III definen el SII como dolor abdominal o
molestias al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses
asociados con dos o ms de las siguientes caractersticas:
mejora con la defecacin, inicio asociado con un cambio en la
frecuencia de las deposiciones, y la aparicin asociada con
cambiar la forma de las heces. Esta estricta definicin se puede
utilizar para definir el sndrome precisamente pero tpicamente
es ms til en la investigacin en lugar de en la medicina
clnica diaria. La historia a menudo sugiere el diagnstico, con
dolor abdominal a menudo se alivia con la defecacin.
Estos pacientes no tienen sangrado rectal, anemia, prdida de
peso o fiebre. Se debe determinar que la enfermedad celaca
no est presente. El tratamiento es a menudo difcil. Agentes
antiespasmdicos, antidepresivos tricclicos e inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina pueden mejorar los
sntomas. Algunos probiticos han sido tiles en adultos y
peditricos IBS, pero los resultados no son consistentes.
Diarrea crnica con falta de crecimiento:
La diarrea intratable de la infancia:
La diarrea persistente despus de un episodio agudo de
supuesta diarrea infecciosa que se conoce como diarrea
intratable de la infancia (IDI), postenteritis o postgastroenteritis
diarrea, postenteritis enteropata, o "gut mancha." Este
trastorno es nico en comparacin con CNSD porque en IDI se
produce una prdida de peso asociada con malabsorcin y
evidencia histolgica de la enteropata. IDI sigue siendo una
causa importante de morbilidad y mortalidad en los pases en
desarrollo, donde los nios pueden estar en riesgo nutricional.
Los nios que corren especial riesgo incluyen aquellos que son
jvenes, que sufren desnutricin, o que tienen un estado
inmunitario alterado.
La diarrea osmtica con el aumento de los requerimientos de
lquidos secundaria a malabsorcin de carbohidratos es
comn. Sin el apoyo nutricional, los pacientes pueden
enfermarse gravemente.
IDI se debe sospechar en cualquier nio con diarrea
persistente despus de una gastroenteritis aguda. Otras
causas de la diarrea crnica se debe buscar, pero no a costa
de soportar con prontitud las necesidades calricas. Biopsia de
intestino delgado puede revelar atrofia de las vellosidades
irregular e infiltrados inflamatorios en las capas epiteliales y la
lmina propria. Se debe tener precaucin en la obtencin de
biopsias debido a la desnutricin aumenta los riesgos
asociados con la endoscopia.
La lactancia materna debe continuar a menos que existe una
fuerte sospecha de malabsorcin de lactosa.
Para evitar IDI, las directrices para la gestin de la
gastroenteritis aguda se deben seguir, que recomiendan evitar
frmula de dilucin y la promocin de la alimentacin temprana
que reduce la permeabilidad intestinal y la duracin de la
enfermedad y mejora los resultados nutricionales. Protenas y
grasas en la dieta son importantes en la recuperacin, pero los
carbohidratos simples deben ser minimizados. La dieta BRAT
(bananas, arroz, pur de manzana, pan tostado) en el
tratamiento de la diarrea es innecesario y nutricional
subptimo. Sndrome de realimentacin es un riesgo para los
pacientes con desnutricin severa. Hidratacin intravenosa
puede ser necesario en el tratamiento de IDI. La tolerancia de
los alimentos y la resolucin de la diarrea enterales tpicamente
ocurren dentro de 2 a 3 semanas.
Alrgica enteroptico:
Enteropata alrgica, o enteropata eosinoflica, asociado con
retraso en el desarrollo, vmitos, y diarrea, deben distinguirse
de colitis alrgica se presentan en bebs sanos y prsperos. Al
igual que en la colitis alrgica, enteropata alrgica es inducida
por protenas de los alimentos con los que son protenas de la
leche de vaca y de soja ms comunes.
En enteropata alrgica, sin embargo, hay un dao pequeo de
la mucosa intestinal que resulta en la mala absorcin de
protenas, carbohidratos y grasas. Malabsorcin de protenas
puede conducir a la hipoalbuminemia y la inflamacin difusa.
Vmitos y diarrea profusa pueden conducir a la deshidratacin
severa, letargo e hipotensin, imitando la sepsis en un nio
pequeo. Los niveles sricos de IgE pueden o no pueden ser
elevados.
Frmulas elementales a base de cido hidrolizado de protena
o aminocidos son necesarios si la lactancia materna en una
dieta restringida no es posible. Una vez que se retira la
protena de la dieta de la incitacin, la enteropata resolver.
Enfermedad Celaca:
La enfermedad celaca es una enteropata inmune mediada
que se produce en el contexto de la ingestin de gluten en un
individuo genticamente susceptible. Con su prevalencia en
adultos y nios que se acercan al 1% en todo el mundo, la
enfermedad celaca se ha convertido en un trastorno ms
comnmente diagnosticado.
Sin embargo, la presentacin clsica de la enfermedad celaca
en nios con la trada de retraso del crecimiento, diarrea y
distensin abdominal se observa con menos frecuencia.
Debido a la seleccin de familias, las pruebas ms sensibles y
de fcil acceso, y el reconocimiento de la gran variedad de
sntomas de presentacin, la identificacin de los pacientes
que presentan sntomas atpicos est en aumento.
El diagnstico debe comenzar con el establecimiento de la
presencia de anticuerpos IgA antiendomisio, que tienen cerca
de 100% de especificidad, o el empleo de tcnicas ms nuevas
y menos costosas para medir inmunosorbentes anticuerpos
anti-tTG IgA basado ensayo-ligados a enzimas. El diagnstico
se confirma por particulares hallazgos histolgicos en el
duodeno, incluyendo aplanamiento de las vellosidades y
prominente linfocitosis intraepitelial. El tratamiento actual es
con una dieta libre de trigo, el centeno y la cebada. Las nuevas
terapias potenciales se estn buscando, incluyendo el uso de
enzimas recombinantes de gliadina-digerir.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
Los nios y adolescentes que sufren de diarrea, con o sin
prdida de peso, deben ser evaluados para la EII.
Aproximadamente 50% a 80% de los nios con enfermedad de
Crohn se presentan con diarrea, entre otros sntomas. En la
enfermedad de Crohn, heces pueden contener sangre
microscpica pero puede no ser extremadamente sangrienta,
especialmente en ausencia de enfermedad colnica del lado
izquierdo significativa. La diarrea es ms comn en la
enfermedad del colon y puede estar ausente por completo en
casos aislados de inflamacin del intestino delgado. En la
colitis ulcerosa, la diarrea es una caracterstica de presentacin
ms coherente, a menudo insidiosa en su desarrollo pero con
el tiempo el desarrollo de hematoquecia. Diarrea nocturna con
urgencia puede ser un signo de inflamacin del colon en el lado
izquierdo, ya sea en la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
La diarrea asociada a la EII suele mejorar con la terapia que
resuelva la inflamacin de la mucosa.
Unidos por inmunodeficiencia:
Los nios con estados de inmunodeficiencia primaria a menudo
se presentan con diarrea crnica. (44) agammaglobulinemia
ligada al cromosoma X puede resultar en diarrea secundaria a
infecciones por rotavirus crnicas o giardiasis recurrente.
Deficiencia de IgA puede dar lugar a la giardiasis recurrente y
sobrecrecimiento bacteriano, y se asocia con un 10 a 20 veces
mayor incidencia de la enfermedad celaca. La diarrea crnica
tambin es comn en hiper-IgM y sndromes de virus de la
inmunodeficiencia humana y puede ser causada por la
infeccin con Cryptosporidium parvum en estas enfermedades.
Los nios con inmunodeficiencia variable comn a menudo se
presentan con diarrea y mala absorcin significativa junto con
las infecciones que amenazan la vida recurrentes graves
durante los primeros meses despus del nacimiento. La diarrea
intratable con diabetes insulinodependiente neonatales debe
plantear la sospecha de sndrome de desregulacin inmune,
poliendocrinopata, y enteropata (autoinmune), ligada a X
(sndrome IPEX).
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno tipo 1B y la
enfermedad granulomatosa crnica pueden presentar de
manera muy similar a la enfermedad de Crohn, probablemente
relacionado con defectos de inmunidad de la mucosa intestinal.
Congnita secretora Diarrea:
Dos causas muy poco frecuentes de diarrea secretora en la
primera infancia son CCD y diarrea sodio congnita (CSD).
Menos de 15 pacientes con CSD y w250 con CCD se han
reportado en la literatura. Ambas enfermedades presentes
antes del nacimiento con polihidramnios resultantes de la
diarrea en el tero. Al nacer, los grandes volmenes de diarrea
secretora contina a pesar del reposo intestinal y puede causar
deshidratacin y alteraciones electrolticas potencialmente
mortales. CCD provoca hipocloremia grave y una alcalosis
metablica nica, mientras que la CDS causa la hiponatremia
con heces alcalinas resultantes en la acidosis metablica.
Electrolitos de heces a menudo ayudan en el diagnstico y las
pruebas genticas pueden identificar genes defectuosos de
transporte de cloruro en algunos pacientes con CCD. La
reposicin de lquidos y electrolitos agresiva es la base del
tratamiento para ambas enfermedades.
Tufting enteroptico:
Enteropata Tufting, tambin conocido como displasia del
epitelio intestinal, se presenta en los primeros meses despus
del nacimiento con la falta de crecimiento y diarrea acuosa
intratable. (48) las alteraciones electrolticas significativas
pueden ocurrir incluso antes de que la gravedad de la
enfermedad se reconoce por los cuidadores. Histologa del
intestino delgado revela una imagen nica de la atrofia de las
vellosidades e hiperplasia de las criptas y sin causar una
inflamacin apreciable. Enterocitos apretadas parecen crear
focales epiteliales "mechones". Un estudio genmico reciente
de los nios que nacen con enteropata insertar mechones
revel mutaciones en la molcula de adhesin celular epitelial
EpCAM. Los nios afectados suelen vuelven dependientes de
la nutricin parenteral para permitir el crecimiento y desarrollo
normal. Trasplante de intestino delgado es potencialmente
curativa, pero la morbilidad y la mortalidad asociadas son altos.
Enfermedad de Inclusin Microvellosidades:
Otra causa poco frecuente de la diarrea secretora crnica en el
perodo neonatal es la enfermedad de inclusin de
microvellosidades, se presenta con diarrea acuosa por lo que
se puede confundir con la orina. Enfermedad de inclusin
microvellosidades es la segunda causa ms comn de diarrea
severa y prolongada en la primera semana despus del
nacimiento, despus se excluyen causas infecciosas.
Contrariamente a lo que ocurre en el CCD y CSD,
polihidramnios normalmente no se ve. Histologa revela
intestino delgado atrofia de las vellosidades pero sin
inflamacin o hiperplasia de las criptas se esperaba. Sustancia
Villin puede ser visto por inmunotincin en el citoplasma celular
afectada, creando las "inclusiones de microvellosidades."
Rehidratacin intravenosa agresiva y reemplazo de electrolitos
son necesarios para mantener la vida durante la infancia,
seguido de la nutricin parenteral durante toda la vida en la
mayora de los casos.
Enteropata autoinmune:
Los nios con enteropata autoinmune generalmente se
desarrollan diarrea secretora despus de las primeras 8
semanas despus del nacimiento. Otra enfermedad
autoinmune, tales como la diabetes dependiente de insulina,
puede estar presente en la configuracin de la diarrea crnica y
crecimiento deficiente, lo que debera aumentar la sospecha de
sndrome IPEX. Sin embargo, enteropata autoinmune puede
existir sin manifestaciones extraintestinales.
El diagnstico se realiza mediante la documentacin
antienterocyte, anticolonocyte, o anticuerpos de clulas
antigoblet en la sangre, aunque el nmero de centros que
realizan esta prueba es limitada y la especificidad de la prueba
no est claro.
El tratamiento es difcil, pero puede realizarse con agentes
inmunosupresores tales como corticosteroides,
6-mercaptopurina, tacrolimus, y infliximab.
Tumores neuroendocrinos:
Los tumores neuroendocrinos que afectan el tracto
gastrointestinal en nios son raros. Estos tumores producen
sntomas por el efecto sistmico de sus productos de
secrecin. Los tumores neuroendocrinos producen diarrea
secretora e incluyen tumor secretor de polipptido intestinal
vasoactivo, o VIPoma; Sndrome de Zollinger-Ellison (ZES);
tumores secretores de la prostaglandina E2; y el sndrome
carcinoide. VIP estimula la actividad de monofosfato de
adenosina cclico, resultando eventualmente en la secrecin
intestinal, similar a los efectos de la toxina del clera. Por lo
tanto, la presentacin clsica de VIPoma est con diarrea
acuosa profusa (normalmente> 20 cc / kg por da),
hipopotasemia y aclorhidria (sndrome WDHA). ZES causa
diarrea debido a los altos niveles de gastrina intestinal. Los
tumores carcinoides pueden secretar serotonina, bradiquinina e
histamina, que tambin conduce a la hipersecrecin de cido
gstrico y diarrea.
Una vez establecida la diarrea secretora, la evaluacin puede
incluir la medicin de las concentraciones de suero VIP,
gastrina en ayunas y los niveles de prostaglandina E2, junto
con orina de 24 horas el cido 5-hidroxiindolactico para el
tumor carcinoide. La mayora de VIPomas en los nios son
ganglioneuromas o ganglioneuroblastomas, que se pueden
identificar radiogrficamente. Reseccin Operativo es
imperativo pero no siempre curativa si el tumor ha hecho
metstasis.
Enfermedad de Hirschsprung:
La diarrea est presente en aproximadamente un tercio de los
recin nacidos que nacen con la enfermedad de Hirschsprung.
La diarrea generalmente es una consecuencia de enterocolitis
que se produce en el ajuste de la estasis de bacterias en el
lumen. Los nios pueden presentar con fiebre, diarrea y
distensin abdominal.
Algunos nios pueden aparecer agudamente enfermo con
diarrea explosiva, vmitos, sangrado rectal, y el letargo,
mientras que otros pueden presentar heces slo sueltas y
excoriacin perianal. La enfermedad de Hirschsprung se debe
sospechar en cualquier nio que no pasa meconio en las
primeras 24 horas, que es el caso en el 94% de los nios
afectados, pero slo en el 10% de los nios sanos. Los bebs
mayores pueden tener un crecimiento pobre, un abdomen
distendido, y el paso de las heces explosiva con el examen
rectal. Los nios mayores con la enfermedad de Hirschsprung
no suelen tener los suciedad y retencin de heces fecales
comportamientos que son comunes en el estreimiento
funcional. Enterocolitis representa la fuente ms importante de
morbilidad y mortalidad en la enfermedad de Hirschsprung y
merece un tratamiento inmediato con antibiticos por va
intravenosa y atencin de apoyo.
Fibrosis qustica:
La diarrea se produce en la FQ ms comnmente como
resultado de la insuficiencia pancretica. Aproximadamente el
90% de los pacientes con FQ presentan insuficiencia
pancretica. La prdida de la funcin pancretica exocrina
conduce a la mala absorcin de los hidratos de carbono,
grasas y protenas, ya de amilasas disfuncionales, lipasas y
proteasas, respectivamente. Tal malabsorcin conduce a la
falta de crecimiento, adems de la diarrea crnica y posible
esteatorrea. Los pacientes con CF tambin tienen una mayor
incidencia de proliferacin bacteriana intestinal, posiblemente
secundario a una alteracin de la motilidad y secreciones
espesas, entre otros factores complejos. Elastasa fecal puede
utilizarse como un predictor de la funcin pancretica exocrina,
con niveles bajos que indican posible insuficiencia pancretica.
La terapia de reemplazo de enzimas pancreticas puede
mejorar diarrea malabsorcin en pacientes con FQ
Diarrea facticio:
Cuando surgen inconsistencias entre la historia de un paciente,
los signos fsicos, y los hallazgos de laboratorio, el mdico
debe considerar la posibilidad de un trastorno ficticio. Muchos
casos de diarrea facticia inducidos por el paciente o los padres
de los pacientes han sido reportados en la literatura. Aunque la
ingesta de laxantes es la causa ms comn de diarrea facticio,
la ingestin de agentes osmticos o incluso heces puede
inducir la diarrea. Los pacientes tambin pueden diluir las
heces para crear la apariencia de la diarrea. Munchausen por
el sndrome de proxy (trastorno ficticio por poderes por
diagnstico y criterios manuales estadsticos), en la que el
cuidador crea la enfermedad del nio, a menudo incluye
diarrea facticia inducida con laxantes estimulantes o incluso por
el jarabe de ipecacuana envenenamiento. Estos casos por lo
general requieren ingreso en el hospital con la observacin
cuidadosa despus de haber completado una evaluacin
completa de las causas orgnicas de la diarrea crnica.
Resumen:
El diag- diferencial di para la diarrea crnica en los nios
es amplia. Pediat mdicos ric pueden reducir estos
posibles diagnsticos estn atrapando con una historia
detallada y un examen cal physi.
Encin att Se debe poner especial atencin a las medidas
de crecimiento de distinguir entre la diarrea crnica y con
la falta de crecimiento de Hout ingenio asociado.
La comprensin de los cuatro mecanismos
fisiopatolgicos bsicos de la diarrea tambin puede
ayudar a hacer un diagnstico. Los cuatro ras gato son
osmtica, secretora, y dysmotilit asociado, e inflamatoria.
Aunque empanadas thera especficos varan para cada
enfermedad, la importancia de mantener una nutricin
exige especial asis emph. Cualquiera que sea la causa
de la diarrea, cada paciente r equiere ingesta calrica
adecuada para permitir ng heali de la lesin inicial, o al
menos para apoyar el chil d mientras persigue las
intervenciones diagnsticas y teraputicas.
Las causas de la diarrea crnica
Sin falta de crecimiento
Las principales
caractersticas
clnicas
Principales hallazgos
de laboratorio y de
imgenes
CNSD
Sin sangre durante el
da, heces
nonmucousy.
El crecimiento normal.
Se produce en los
primeros aos
despus del
nacimiento.
De laboratorio y de
imagen Los resultados
normales.
Colitis infecciosa Sangre y / o moco en
las heces Posible.
Posible fiebre y / o
dolor abdominal.
La exposicin a la
carne poco cocida.
El agua contaminada.
Ocurre a cualquier
edad.
Cultivo positivo de
heces, examen huevos y
parsitos, o la prueba de
antgeno de heces.
Malabsorcin de lactosa
Malestar abdominal,
distensin abdominal,
flatulencia.
Heces sin sangre.
Se produce despus
de la infancia.
Concentracin de
hidrgeno en el aliento
elevada despus de la
ingestin de lactosa.
Intestino delgado
sobrecrecimiento bacteriano
Malestar abdominal.
Aumento del riesgo si
la vlvula ileocecal
eliminado.
Ocurre a cualquier
edad
Concentracin de
hidrgeno en el aliento
en ayunas elevada (> 20
ppm).
Elevado temprano y
concentracin de
hidrgeno aliento tarde.
Despus de la ingestin
de lactulosa.
IBS
Alternancia de
estreimiento con
diarrea.
El dolor abdominal se
alivia al defecar.
Ausencia de prdida
de peso, sangre en las
heces, fiebre o
anemia.
Por lo general se
diagnostica en la
adolescencia o ms
tarde.
De laboratorio y de
imagen Los resultados
normales.
Con la falta de crecimiento
Las principales
caractersticas
clnicas
Principales hallazgos
de laboratorio y de
imgenes
IDI
Colitis infecciosa
descartada.
Mayor riesgo en
pacientes desnutridos
o inmunodeficientes.
En la necesidad de un
soporte nutricional
rpida.
Enteropata por
histologa.
Enteropata alrgica
Lo ms comn es en
respuesta a la leche de
vaca o de soja.
La falta de crecimiento
est en agudo
contraste con beb
bien con colitis
alrgica.
Heces puede ser
guayaco positivo.
Puede tener
hipoalbuminemia y
anemia.
Anomalas electrolticas
de diarrea / vmitos.
IgE srica puede estar
elevada.
La enfermedad celaca
Hasta centsimas
prevalencia.
Los casos graves
tienen distensin
abdominal.
Myriad de presentar
caractersticas.
Elevada TTG IgA,
anticuerpos IgA
antiendomisio.
Puede ser deficiencia de
IgA *.
Embotamiento de las
vellosidades histolgico
y linfocitos
intraepiteliales.
IBD
Sangre en las heces
ms comn en la
colitis.
La enteritis puede
causar heces sin
sangre.
Deposiciones
urgencia, dolor
abdominal,
Fatiga.
Velocidad de
sedimentacin globular
elevada, trombocitosis.
La anemia ferropnica
Hipoalbuminemia.
Estado de inmunodeficiencia
(diversas enfermedades)
Las infecciones
recurrentes.
La juventud, por lo
general en la infancia.
Inmunoglobulinas
anormales (por ejemplo,
bajo la IgG, IgA baja,
alta IgM).
La linfopenia.
Los ttulos de antgeno
bajos a vacunas
anteriores.
Diarrea secretora congnita
(cloruro de sodio crnica y la
diarrea crnica)
Polihidramnios
materno.
Diarrea secretora
grave al nacer.
La deshidratacin
severa.
CCD: hipocloremia y
alcalosis metablica.
CSD: hiponatremia y
acidosis metablica.
Enteropata Tufting
Diarrea acuosa
intratable.
Retraso del
crecimiento grave.
Anomalas electrolticas.
Intestino delgado atrofia
de las vellosidades e
hiperplasia de criptas sin
inflamacin
Enfermedad de inclusin
microvellosidades
La diarrea dentro de la
primera semana
despus del
nacimiento.
Intestino delgado atrofia
de las vellosidades, pero
no hiperplasia de las
criptas o inflamacin.
Enteropata autoinmune
La diarrea secretora.
Puede coexistir con
otras endocrinopatas.
Puede tener
antienterocyte positivo,
clulas antigoblet, o
anticuerpos sricos
anticolonocyte.
Los tumores
neuroendocrinos
La diarrea secretora.
VIPoma: elevada VIP
suero.
ZES: elevacin de la
gastrina srica en
ayunas.
Carcinoide: elevacin de
la orina de cido
5-hidroxiindolactico.
Prostaglandina E2
elevados.
Enfermedad de Hirschsprung
Pasaje retardada del
meconio.
Abdomen distendido.
Heces explosivo con el
examen rectal.
Enema de bario
anormal.
En ausencia de clulas
ganglionares en la
biopsia rectal.
CF
La mala absorcin de
carbohidratos / grasa /
protena.
Disminucin de la
elastasa fecal.
Aliento de hidrgeno
elevada en ayunas si
intestino delgado
sobrecrecimiento
bacteriano presente.
IgEimmune globulina E; VIPvasoactive tumor secretor de polipptido
intestinal.
* Conduce a pruebas de anticuerpos IgA basados en falsos negativos: IgG
TTG puede ser til en este contexto.

Diarrea Cronica en La Infancia - Traduccion PDF

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