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ANNA PAULA GONALVES OLIVIERI

MDULO ATUALIZAO 4
LEUCEMIA LINFIDE AGUDA









Londrina
2014
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SUMRIO
1.INTRODUO......................................................................................................................2

DESENVOLVIMENTO
2. LEUCEMIA LINFIDE AGUDA......................................................................................3
3. EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL........................................................................................3
4. QUADRO CLNICO............................................................................................................4
5. DIAGNSTICO....................................................................................................................7
5.1. Avaliao inicial.................................................................................................................7
5.1.1. Confirmao diagnstica e caracterizao biolgica...................................................7
5.1.2. Procedimentos diagnsticos nas manifestaes extramedulares................................7
5.1.3. Achados laboratoriais.....................................................................................................7
5.2. Diagnstico Diferencial......................................................................................................8
6. CLASSIFICAO................................................................................................................8
7. TRATAMENTO....................................................................................................................9
8.CONCLUSO......................................................................................................................12
9.REFERNCIAS...................................................................................................................13






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1.INTRODUO
Leucemia Linfoide Aguda (LLA) - tambm conhecida como Leucemia Linfoblstica Aguda
uma neoplasia maligna resultante da proliferao clonal e acmulo de clulas que exibem
marcadores celulares associados aos estgios precoces de maturao linfoide. Pode afetar
tanto adultos quanto crianas, porm, o tipo mais comum de cncer infantil. Possui
sintomatologia variada que pode afetar rgos extramedulares. O diagnstico envolve
diferentes tcnicas desde exames citolgicos imunocitogentica sangunea. O tratamento
prolongado e desgastante para o paciente, mas apresenta timos ndices de remisso.

















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2. LEUCEMIA LINFIDE AGUDA
Leucemia Linfoide Aguda (LLA) - tambm conhecida como Leucemia Linfoblstica Aguda
uma neoplasia maligna resultante da proliferao clonal e acmulo de clulas que exibem
marcadores celulares associados aos estgios precoces de maturao linfide. Os blastos se
acumulam na medula ssea (MO) e substituem a populao normal da mesma.
Pode afetar tanto adultos quanto crianas, porm, o tipo mais comum de cncer infantil,
constituindo cerca de um tero de todas as neoplasias malignas da criana. A incidncia de
LLA em crianas nos EUA aproximadamente 3,4 casos por 100 000 crianas menores de 15
anos. Apresenta um pico de incidncia entre os 3 e 4 anos de idade, sendo quatro vezes mais
freqente que a leucemia mielide aguda (LMA). A LLA mais comum em crianas brancas
do que em negras (1,8 : 1,0) e em meninos do que meninas (1,2 : 1,0).
Sua etiologia permanece desconhecida, porm alguns fatores de risco tm sido associados a
esta patologia. A radiao ionizante um dos fatores ambientais relacionados ao excesso de
leucemia em algumas regies geogrficas principalmente quando a exposio ocorre durante a
vida intra-uterina ou durante a primeira infncia. Produtos qumicos diversos e
imunodeficincias tambm so fatores leucemognicos. Alm dos fatores de riscos
ambientais, algumas anomalias cromossmicas constitucionais (fatores genticos) esto
associadas a uma maior susceptibilidade LLA e LMA, como sndrome de Down, sndrome
de Bloom, anemia de Fanconi e ataxia-telangiectasia. Polimorfismos genticos tambm esto
envolvidos na susceptibilidade s leucemias.
3. EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL
Pouco tem sido descrito sobre a epidemiologia dos fatores de riscos das leucemias agudas no
Brasil. A maioria dos trabalhos epidemiolgicos realizados cita estatsticas americanas ou
europias, ou trata apenas de aspectos clnicos referentes s respostas aos tratamentos. Um
estudo epidemiolgico da dcada de 1990 relatou uma estimativa de casos de LLA no Brasil
inferior aos j estimados para incidncia nos EUA e na Europa. Os dados do registro utilizado
para realizao deste estudo foi ineficiente devido inexatido e limitaes do diagnstico na
poca da realizao do mesmo. Recentemente, com o estabelecimento de registros de cncer
em diversas regies do Brasil, estas anlises tm apresentado resultados mais consistentes.

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Fonte: Ministrio da Sade
4. QUADRO CLNICO
Os principais sinais e sintomas da LLA so atribudos substituio das clulas
hematopoiticas normais pelas clulas leucmicas, assim como, pelo crescimento
descontrolado destas clulas no tecido linfide e em stios extramedulares. Aproximadamente
dois teros das crianas apresentam sintomas inespecficos, como letargia, fadiga, dor ssea e
inapetncia por cerca de 4 semanas antes do diagnstico. Alguns casos j foram relatados com
sintomas se arrastando por alguns meses.
Os sintomas mais freqentes so aqueles relacionados anemia, como astenia, mal-estar,
reduo da tolerncia ao exerccio e palidez cutneo-mucosa. Em seguida esto os sinais e
sintomas correlacionados presena de trombocitopenia, sendo petquias, equimoses,
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epistaxe e sangramento nas fezes ou na urina alguns dos achados relacionados a esta
alterao.
Outros sinais e sintomas esto relacionados presena de neutropenia, como febre, otite
mdia, faringite, pneumonia e sepsis. Hepatoesplenomegalia ocorre em cerca de dois teros
dos pacientes. Adenomegalia tambm um achado comum e geralmente generalizada e
indolor.
Dor ssea um achado comum (25% a 40% dos casos), principalmente em crianas na
primeira infncia, podendo ser o primeiro sintoma. Pode ser uma dor difusa nos membros
superiores ou inferiores, dor lombar, artralgia ou uma recusa para deambular.
Decorre da infiltrao do peristeo ou da cortical do osso pelos linfoblastos, causando
expanso da cavidade medular e hemorragia ssea. Tambm pode haver infiltrao das
articulaes com conseqente artralgia, edema e calor local. A artrite pode ser crnica ou
recorrente, ocorrendo em poucas articulaes e de forma assimtrica, podendo ser migratria.
Ocorre com maior freqncia em crianas com LLA de clulas precursoras B e leucometria
baixa. Cerca de 2% das crianas com LLA tm achados radiolgicos caractersticos, incluindo
linhas transversas radiolucentes nas metfases, neoformao ssea subperiosteal ou leses
osteolticas mimetizando tumores sseos, osteopenia ou colapso vertebral, mimetizando
histiocitose de Langherhans. Podem surgir fraturas patolgicas e colapso vertebral
secundrios a osteopenia.
Algumas vezes a LLA pode se manifestar de maneira incomum, com quadro tpico de anemia
aplsica, hipereosinofilia, insuficincia renal isolada, ndulos pulmonares, necrose de medula
ssea, derrame pericrdico, hipoglicemia, ndulos cutneos ou neutropenia cclica.
Infiltrao leucmica no sistema nervoso central (SNC) ocorre por via hematognica, por
semeadura das meninges por blastos circulantes, ou por extenso direta a partir da MO do
crnio. mais comum nos subtipos de LLA-T e de clulas B maduras, bem como em crianas
com leucometria alta. Os sinais e sintomas so decorrentes do aumento da presso
intracraniana (PIC), como cefalia, nusea e vmito, letargia, irritabilidade, papiledema,
geralmente sem rigidez de nuca. Os nervos cranianos podem ser envolvidos, sendo os mais
freqentes o stimo, o terceiro, o quarto e o sexto. A sndrome de obesidade hipotalmica
um achado incomum devido infiltrao do hipotlamo por clulas leucmicas, causando
hiperfagia e aumento de peso patolgico. O envolvimento da medula espinhal pode causar
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compresso da mesma, com dor lombar, paresia de membros inferiores, paraplegia e
incontinncia urinria e/ou fecal.
O envolvimento testicular apresenta-se como aumento indolor do testculo, usualmente
unilateral, sendo rara no momento do diagnstico da LLA, porm at 25% dos meninos
podem ter doena oculta nesta localizao. Os rins geralmente esto aumentados no
diagnstico da LLA, porm sem perda de sua funo, exceto se houver nefropatia por cido
rico. Priapismo raro, mas pode ser encontrado em meninos com LLA T e leucostase.
Massa mediastinal est presente quase exclusivamente nos casos de LLA T, podendo ser
acompanhado de derrame pleural. Estes pacientes tambm podem evoluir com sndrome de
veia cava superior e insuficincia respiratria.
Com relao ao sistema gastrointestinal, a monilase da cavidade oral comum no
diagnstico, assim como manifestaes hemorrgicas, como petquias e hemorragia digestiva.
Ulceraes na mucosa so freqentes, assim como infeces bacterianas, fngicas e virais.
Massas intra-abdominais ocorrem com maior freqncia na LLA de clulas B maduras.
Alteraes oculares so encontradas em mais de um tero das crianas com LLA recm-
diagnosticada. Todas as estruturas oculares podem ser acometidas, podendo haver hemorragia
retiniana, paralisia oculomotora e papiledema.
O envolvimento pulmonar e cardaco raro, mas potencialmente grave. Derrame
pericrdico ocorre em um tero dos casos de LLA T. Sndrome de hiperleucocitose pode
causar insuficincia respiratria. Cardiomiopatia pode ocorrer em decorrncia de septicemia
ou distrbios metablicos. A LLA com hipereosinofilia pode causar trombos murais no
miocrdio ou fibrose endocrdica de Lffler.
A pele raramente acometida na LLA, porm pode haver proliferao de linfoblastos nos
locais de sangramento intradrmico e na leucemia congnita, pode haver infiltrao cutnea
em cerca de 50% dos neonatos.
A LLA com freqncia acomete rgos extramedulares, sendo comum a recada da doena
aps o tratamento nestes stios, como SNC, testculos, linfonodos, fgado, bao e rins. No
entanto, a disfuno do rgo devido ao envolvimento do rgo pela leucemia rara e ocorre
apenas no estgio terminal da doena.

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5. DIAGNSTICO
5.1. Avaliao inicial
5.1.1. Confirmao diagnstica e caracterizao biolgica
feito atravs do exame citolgico do sangue perifrico, da medula ssea e do lquor (lquido
cfalo-raquidiano - LCR). O diagnstico de LLA estabelecido, quando 25% ou mais das
clulas nucleadas da medula ssea so linfoblastos. Os seguintes exames so procedidos:
Citomorfologia e Citoqumica (PAS, Sudam Black e Fosfatase cida) do sangue
perifrico ou da medula ssea.
Imunofenotipagem (para diferenciar se o linfoblasto tem origem em clulas B ou clulas T)
do sangue perifrico ou da medula ssea.
Citogentica convencional da medula ssea ou do sangue perifrico.
5.1.2. Procedimentos diagnsticos nas manifestaes extramedulares
Exame fsico, pesquisando as cadeias ganglionares, tamanho do fgado, bao e testculos e
alteraes neurolgicas.
Radiografia simples (RX) de trax, com avaliao do mediastino.
RX do local afetado, quando houver dor ssea, e Cintigrafia ssea.
Ultra-sonografia dos testculos, quando houver aumento testicular.
Bipsia testicular, se houver dvida quanto ao acometimento.
Exame do fundo de olhos
5.1.3. Achados laboratoriais
Cerca de 90% dos pacientes com LLA apresentam alteraes laboratoriais hematolgicas no
diagnstico e estas representam o grau de envolvimento da MO pelos blastos. Anemia
normoctica e normocrmica, com contagem de reticulcitos baixa ocorre em
aproximadamente 80% dos pacientes. A leucometria est aumentada na grande maioria dos
casos, porm pode haver neutropenia. A contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm
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comum. Em cerca de 5% dos casos a contagem de leuccitos pode ser menor que 2.000/mm,
sem linfoblastos detectveis no sangue perifrico.
O exame do sangue perifrico demonstra a presena de linfoblastos na maioria dos pacientes.
O diagnstico definitivo baseia-se no exame da MO, que hipercelular e encontra-se
infiltrada por linfoblastos, sendo necessrio que pelo menos 25% das clulas nucleadas sejam
blastos. A importncia do exame de MO deve-se ao fato que algumas patologias, como
infiltrao da MO no linfoma no-Hodgkin (LNH), infeces granulomatosas, osteopetrose e
tumores metastticos tambm podem causar uma quadro de leucocitose com a presena de
blastos no sangue perifrico.
Outros achados laboratoriais so: aumento do nvel srico de cido rico, que reflete a carga
tumoral; aumento nos nveis sricos de clcio, fsforo e potssio; acidose lctica; reduo do
nvel srico de imunoglobulinas e aumento de desidrogenase lctica (LDH), que tambm
reflete a carga tumoral.
5.2. Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da LLA inclui condies clnicas benignas, como as linfocitoses de
origem infecciosa como a coqueluche, a mononucleose infecciosa (MI), osteomielite e
parasitoses como leishmaniose visceral (LV) ou calazar e outras condies como a prpura
trombocitopnica idioptica (PTI), anemia aplsica e doenas reumticas. Algumas neoplasias
malignas tambm fazem parte da constelao do diagnstico diferencial da LLA,
principalmente os linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin, metstase de neuroblastoma para a
MO.
6. CLASSIFICAO
Estabelecida na dcada de 1970, a classificao de FAB (French American British) baseia-se
exclusivamente na anlise morfolgica e citoqumica das clulas malignas. Compreende os
subtipos:
L1: presena dominante de linfoblastos pequenos com ncleo regular e cromatina
homognea. Representa 25-30% dos casos.
L2: presena dominante de linfoblastos de tamanho mdio grande com ncleo
irregular e cromatina heterognea. Representa aproximadamente 70% dos casos, seno
a mais comum dos trs tipos.
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L3: presena de linfoblastos de tamanho mdio a grande com caracteriticos cioplasma
hiperbasoflico e presena de mltiplos vacolos. Representa aproximadamente 1-3%
dos casos.
A classificao EGIL ( European Group for the Immunological Characterization of
Leukemias) baseia-se nos imunofentipos celulares e permite a diferenciao em subtipos
imunolgicos. Atravs desta possvel classificar a linhagem (B ou T) e caracterizar o estado
maturativo da mesma.
A classificao da OMS (Organizao Mundial da Sade), baseando-se em dados de
imunofentipo, caritipo e biologia molecular, permite a classificao de acordo com a
linhagem B ou T. A OMS classifica a LLA como leucemia de clulas B precursoras, leucemia
de clulas T precursoras ou neoplasia de clulas B maduras, subtipo Linfoma/Leucemia de
Burkitt.
7. TRATAMENTO
Trata-se de uma doena rapidamente progressiva, que necessita de urgncia no tratamento.
At a metade do sculo passado, as leucemias eram consideradas universalmente como
doenas fatais. O desenvolvimento de combinaes teraputicas, utilizando diversas drogas
citotxicas com ou sem transplante de medula ssea, tem aumentado o percentual de cura da
criana portadora de LLA em mais de 80% aumentando a populao de sobreviventes.
Entretanto, dos 75 000 novos casos de LLA diagnosticados anualmente em todo mundo, cerca
de 60 000 (80%) no tm acesso a essas modernas formas de tratamento, e so, portanto,
excludas desse processo de cura.
O primeiro agente efetivo no tratamento da LLA foi um antifolato, a aminopterina, baseado
no conhecimento de que o cido flico era essencial para a hematopoese normal. A histria da
cura da leucemia inicia-se, portanto, na metade do sculo passado com o famoso trabalho do
Dr. Sidney Farber, publicado no New England Journal of Medicine, em 1948, em que ele
descreve uma sobrevida por mais de cinco anos em 50 crianas portadoras de leucemia
linfide aguda tratadas com aminopterina. Esse trabalho foi seguido pelo desenvolvimento de
duas novas drogas efetivas no tratamento da LLA: os corticoesterides, em 1950; e as
antipurinas em 1953. Em 1961, foi demonstrado que a vincristine,um alcalide da vinca, era
capaz de produzir remisso da LLA. No incio dos anos 60, um regime com quatro drogas foi
desenvolvido para tratamento da LLA, na tentativa de aumentar o percentual de remisso,
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somando-se os efeitos teraputicos de cada droga, sem no entanto somar seus efeitos txicos.
Foi reconhecido o papel importante do tratamento especfico do sistema nervoso central na
profilaxia de recada menngea, assim como a continuidade do tratamento por perodo de
dois a trs anos caracterizando a fase de manuteno do tratamento. Assim, desde a dcada de
50 so desenvolvidos protocolos teraputicos com finalidade curativa.
O tratamento prolongando, variando de dois a trs anos. Embora os esquemas teraputicos
variem de centro para centro, os protocolos modernos so invariavelmente constitudos de
cinco grandes fases: induo da remisso, intensificao-consolidao, reinduo, preveno
de leucemia no sistema nervoso central (SNC) e continuao ou manuteno da remisso. Na
induo geralmente so utilizadas trs ou quatro drogas: corticoide, vincristine, L-
asparaginase e daunoblastina. A fase intensificao-consolidao indicada para eliminar as
clulas leucmicas residuais, creditando-se a essa fase a melhora dos resultados. J a
preveno da leucemia no SNC pode ser feita de maneiras diferentes, mas normalmente
mediante o uso de quimioterapia intratecal e radioterapia do crnio. Entretanto, o
conhecimento de que a radioterapia do crnio pode causar importante neurotoxicidade e
ocasionalmente tumores cerebrais, especialmente em crianas mais jovens, tem resultado na
substituio dessa modalidade de terapia por doses adicionais de quimioterapia intratecal e
uma quimioterapia sistmica mais intensiva.
A LLA evoluiu de uma doena mal definida e intratvel na metade do sculo passado para
uma doena que est entre as mais entendidas e as mais curveis no incio deste sculo. Esse
sucesso foi obtido graas no somente ao melhor conhecimento da doena, a introduo de
novas drogas com protocolos teraputicos adequados, mas sobretudo ao melhor tratamento de
suporte. O avano do suporte hemoterpico, a utilizao de fatores de crescimento de
neutrfilos, o melhor controle da infeco e dos distrbios metablicos tm contribudo para
esse sucesso. Atualmente, os protocolos apresentam ndice de remisso de 98%- 99%. Dessa
forma, o maior desafio, neste sculo, tornar acessvel esse notvel progresso no tratamento a
todas as crianas portadoras de LLA, independentemente do local onde elas residam.
Observa- se na populao infantil portadora de cncer, reduzida ingesto calrica e proteica
nas diversas fases da doena, por reduo no apetite, dificuldades mecnicas, alteraes no
paladar, nuseas, vmitos, diarrias, e jejuns prolongados para exames pr ou ps-
operatrios, decorrentes da quimioterapia e da radioterapia. Estudos avaliaram que, durante o
ciclo da quimioterapia, crianas e adolescentes com cncer apresentaram reduo de 40% a
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50% na ingesto habitual. Os tratamentos, principalmente a quimioterapia e a radioterapia,
tm efeitos agressivos para o hospedeiro, por deixar o organismo vulnervel e debilitado,
aumentar o risco para o comprometimento nutricional e prejudicar a resposta teraputica.
Os tratamentos antineoplsicos utilizados, a quimioterapia e a radioterapia reduzem a
produo de saliva causando a xerostomia, alterando conseqentemente, a percepo do
sabor dos alimentos. Os deficits da gustao no apenas reduzem o prazer e o conforto
provenientes dos alimentos, mas so causa de srios fatores de risco para as deficincias
nutricionais e imunolgicas.

















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8. CONCLUSO
Conclui-se que a LLA a neoplasia de maior incidncia na populao infantil e que,
infelizmente, no possui muitos dados epidemiolgicos em nosso pas. Sua sintomatologia
deve ser minimamente analisada por poder compreender desde indivduos oligossintomticos
at manifestaes extramedulares evidentes. H pouco tempo era uma doena temida e
basicamente incurvel, atualmente, possui vrios protocolos de tratamento que garantem
excelente prognstico, os quais nos so utilizados em determinadas reas do mundo devido
fatores poltico-scio-econmicos, fato que condena milhares de crianas morte.

















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9. REFERNCIAS
Azevedo-Silva,F., de Camargo, B., Pombo-de-Oliveira, M.S.. Implicaes das infeces e da
hiptese adrenal na patognese da leucemia linfoblstica aguda. Disponvel em :<
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Avaliacao_epidemiologica_das_leucemias_li
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Caz, Marcelino Oliveira; Bueno, Denise. Santos, Maria Elisa Ferreira dos. Estudo
referencial de um protocolo quimioterpico para leucemia linfocitica aguda infantil.
Disponvel em:< http://www.seer.ufrgs.br/hcpa/article/viewFile/11651/7510>. Acesso em 17
ago. 2014.
Elman, Ilana. Silva, Maria Elisabeth Machado Pinto e. Crianas Portadoras de Leucemia
Linfide Aguda: Anlise dosLimiares de Deteco dos Gostos Bsicos. Disponvel em :<
http://www.inca.gov.br/rbc/n_53/v03/pdf/artigo3.pdf>. Acesso em 17 ago. 2014.
Instituto Nacional de Cncer. Instituto Nacional de Cancer. Cancer na criana e no
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Janeiro: 2008.
Pedrosa, Francisco. Lins, Mecneide. Leucemia linfide aguda: uma doenacurvel.
Disponvel em :< http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v2n1/v2n1a10.pdf>. Acesso em 18 ago.
2014.
Revista Brasileira de Cancerologia. Leucemias agudas na infncia e adolescncia.
Disponvel em :< http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v03/pdf/normas.pdf>. Acesso em 18 ago.
2014.