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Introduccin

Resulta imposible hablar del DHS o tornillo deslizante de cadera, sin antes
mencionar la anatoma de la cadera, los tipos de fractura que all se producen.
Asimismo es impresindible recordar ciertas nociones histolgicas y biomecnicas del
hueso y sus tejidos para comprender el uso de las prtesis y rtesis que se utilizan en
l, debido a que el tejido va cambiando con el transcurso de la edad haciendo que el
mtodo de fijacin deba variar segn el estado seo del hueso del paciente.






































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Nociones histolgicas y biomecnicas del hueso


Generalmente las fracturas se presentan en los huesos largos del cuerpo. Estos
huesos se forman a partir de una denominada osificacin endocondral, llamada as
porque el hueso se produce a partir de un molde de cartlago que se genera
primeramente como un centro de osificacin primario (en la epfisis proximal) y luego
uno secundario (en la epfisis distal). En el nio, este cartlago crece gracias a que los
condrocitos secretan los GAGS y protenas de matriz, realizando as un crecimiento
intersticial del hueso (a lo largo), mientras que condrocitos que se encuentran en la
periferia realizan el crecimiento aposicional (a lo ancho). Una vez concluida esta etapa,
en la periferia, el llamado pericondrio experimenta la transformacin funcional de sus
clulas, produciendo osteocitos (por lo que la zona comienza a llamarse periostio) y se
produce ahora, el tejido seo.
Lo caracterstico de este tejido es su alto contenido de materia inorgnica
(principalmente fosfato de calcio en forma de cristales de hidroxiapatita) que le
proporciona el 90% de su peso, y es lo que le proporciona su dureza. Su flexibilidad
viene dada por las fibras colgenas que presenta. La configuracin del hueso
depender del lugar, la edad y la salud del paciente.

Macroscpicamente podemos distinguir entre una zona de hueso compacta y
una zona trabecular o esponjosa. la zona de hueso compacto forma la cubierta externa,
mientras que el hueso esponjoso se encuentra dentro del anterior, rodeado por mdula
sea y formando una malla laxa.

Ante una carga, se produce un cambio de dimensiones de la estructura sea,
este cambio puede ser medido mediante una curva de carga-deformacin que
proporcionara informacin sobre la fuerza y la rigidez sea. La deformacin que se
produce ante la carga no es permanente, recupera su forma original cuando se retira la
carga, pero si se excede del lmite de elasticidad del hueso, se da un comportamiento
plstico en donde el hueso no volver a sus dimensiones originales cuando se libere la
carga. Si la carga se incrementa gradualmente el hueso se colapsar en algn punto y


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se producir la fractura. Esta curva de carga-deformacin es til al momento de
predecir el comportamiento de un implante metlico o de elegir un tratamiento luego de
una fractura.
El hueso compacto es ms rgido que el esponjoso, por lo que soporta mayor
solicitacin (carga por unidad de rea) pero menos deformacin antes del colapso. El
hueso esponjoso puede soportar hasta un 50% de deformacin antes de empezar a
tensionarse, mientras que el hueso esponjoso cede y se fractura cuando la
deformacin excede de 1,5 a 2,0%, pero debido a su estructura porosa tiene una gran
capacidad para el almacenamiento de energa.

La fuerza que se aplica al hueso puede venir de varias direcciones produciendo
tensin, compresin, flexin cizalla, torsin y carga combinada.
Durante la carga tensil, cargas iguales y opuestas se aplican hacia afuera desde
la superficie del hueso, y la solicitacin y deformacin se producen en el interior. La
solicitacin tensil puede definirse como muchas pequeas fuerzas alejndose de la
superficie sea. Este tipo de fracturas se suelen ver en huesos con gran cantidad de
tejido esponjoso (Cmo el calcneo).
En la carga por compresin se aplican cargas iguales y opuestas hacia el hueso
donde las fuerzas van dirigidas hacia el interior del hueso. Estas fracturas son comunes
en vrtebras especialmente en pacientes con osteoporosis
Si la fuerza es pos cizalla, la carga es aplicada en forma paralela al hueso donde
muchas fuerzas actan sobre la superficie del hueso en forma paralela a la carga
aplicada, produciendo una deformacin angular.
Cuando el hueso se flexiona las cargas se aplican en el modo que se genera la
flexin combinndose compresin y tensin. La deformacin acta sobre los lados del
eje natural. Se da particularmente en huesos largos
En la torsin, la carga que se aplica causa un giro del hueso sobre su eje y se
produce un torque dentro del mismo haciendo que las fuerzas en cizalla se distribuyan
por todo el hueso. En estas fracturas, el hueso se cizalla con las formacin de una
grieta inicial paralela al eje natural del hueso, luego una segunda grieta se produce a lo
largo del plano de solicitacin en mxima tensin



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La contraccin muscular tambin puede alterar la distribucin de las fuerzas del
hueso. En la cadera, durante la marcha, los momentos de flexin se aplican al cuello
femoral y se produce tensin sobre la corteza superior. La contraccin del glteo medio
produce compresin que neutraliza la tensin, as, la contraccin muscular permite al
cuello femoral soportar grandes cargas.


Cuando se aplica una osteosntesis al hueso, se produce un aumento de la
solicitacin. La fuerza del hueso se reduce porque se impide que las solicitaciones
implicadas en la carga se distribuyan uniformemente a lo largo del hueso y se
concentran alrededor del defecto.
Un DHS aplicado al cuello femoral puede causar la hipertrofia de este hueso
alrededor de los tornillos en respuesta el incremento de carga en estos puntos.

En el envejecimiento se observa una prdida de la densidad sea, adelgazando las
trabculas o bien reabsorbindose. Por lo que, en una persona de edad avanzada el
hueso podra soportar solo la mitad de carga que un hueso joven, disminuyendo por
consiguiente la capacidad de almacenamiento de energa. La reduccin en la densidad,
fuerza y rigidez provocan una fragilidad sea. El hueso cortical en el gerente disminuye
de espesor a nivel del cuello femoral y es ms esponjoso con reabsorcin de las
trabculas. Esto puede predisponer a fractura de cuello femoral, la ms frecuente en
los ancianos.
En esta etapa del hueso se suelen dar microfracturas que se dan por
sobrecargar y producen presiones altas con frecuencia baja (por repeticin de
movimientos simples en la vida diaria o permanecer en la misma posicin durante
varias horas). Esto se debe a el catabolismo del calcio que produce la prdida de masa
sea (osteoporosis).









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Consideraciones anatmicas

La cadera se encuentra compuesta por el acetbulo de la pelvis, y la cabeza del
fmur, conformando una articulacin enartrosis con una cpsula articular laxa y
rodeada de grandes y fuertes msculos. Esta conformacin le permite el amplio rango
de movimiento requerido para actividades como caminar, sentarse y agacharse.

El acetbulo es la parte cncava de esta articulacin y mira hacia adelante
afuera y abajo. Al momento de la descarga de peso, el acetbulo tiene un dimetro ms
pequeo que la cabeza femoral. Experimenta una deformacin elstica para hacerse
congruente con la cabeza femoral

La cabeza femoral forma el componte convexo de la articulacin proporcionando
2/3 de esfera. El cartlago articular que cubre a la cabeza femoral es ms fino hacia su
lado medial ya que la mayora de la carga se produce en el cuadrante supero-anterior.
El cuello femoral presenta dos angulaciones en relacin con la difisis femoral: el
ngulo de inclinacin en plano frontal (cuello-difisis)
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y el ngulo de anteversin
2
.
El ngulo de inclinacin cuello-difisis facilita la libertad de movimiento y
presenta una ngulo de de aproximadamente 125, donde una angulacin mayor
produce una coxa valga, y una menor produce una coxa vara. Estas desviaciones de la
difisis femoral altera las relaciona de fuerza y afecta los brazos de palanca de la
fuerza muscular y de la gravedad.
El ngulo de anteversin se forma como una proyeccin del eje longitudinal de la
cabeza femoral y el eje transverso de los cndilos femorales, con un ngulo de unos
12. Una anteversin mayor provoca que una porcin de la cabeza femoral no est
cubierta y cree una tendencia hacia la rotacin interna de cadera durante la marcha,
mientras que un ngulo inferior (retroversin) produce una tendencia hacia la rotacin
externa.
A nivel femoral existen dos sistemas de trabculas
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. El principal esta formado
por un fascculo arciforme de traccin (de cortical externa de la difisis a cortical inferior
de la cabeza), y un fascculo ceflico de compresin (De cortical interna de difisis y
cuello a parte superior de la cabeza). El sistema accesorio est formado por fascculos
que terminan en el trocnter mayor.


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El entrecruzamiento de estos haces en el centro de la cabeza femoral delimita
un rea triangular entre los haces principal y scundario que es una zona de debilidad.

Durante la bipedestacin bipodal, la lnea de gravedad del cuerpo pasa posterior
a la snfisis pbica, y debido a que la cadera es estable se puede realizar la
bipedestacin sin contraccin muscular a travs del efecto estabilizador de la cpsula
articular y de los ligamentos capsulares.
Cuando una persona cambia de bipedestacin bipodal a apoyo unipodal, la lnea
de fuerza de la gravedad se modifica, debiendo ser contrarrestada por las fuerzas
musculares incrementando la fuerza de reaccin de la articulacin. Dicha fuerza
depende de la postura de la columna vertebral, la posicin del miembro inferior en
descarga, de los miembros supriores y de la inclinacin de la pelvis. Al cambar la lnea
de la fuerza de gravedad, cambia el brazo de palanca entre esta y el centro de rotacin
de la cabeza femoral
En la insercin de una placa-clavo como el DHS en la parte proximal del fmur,
hay fuerzas que actan sobre la placa fuertemente al realizar actividades como
transferirse a una silla de ruedas esta fuerza se disminuye cuando hay una correcta
asistencia por parte del kinesilogo y un control de los movimientos.

Cmo ltimo reparo anatmico me gustara recordar brevemente la irrigacin de
la cabeza femoral
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, debido a su repercusin segn el tipo de fractura, haciendo diferir la
eleccin del tratamiento.
La irrigacin de la cabeza femoral proviene de las arterias circunflejas que
forman un anillo alrededor del cuello femoral (extracapsular). Este anillo proporciona
ramas ascendentes que penetran a travs de la cpsula en su insercin y a partir de
all se denominan vasos retinaculares.
La mayor parte de la irrigacin de la cabeza femoral proviene de estos vasos. En
cambio, la arteria del ligamento redondo (rama de la obturatriz) irriga el rea alrededor
de la fvea.






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Fractura

Una fractura es una solucin de continuidad en un hueso que se produce de
manera brusca por una fuerza externa o una contraccin muscular intensa(a excepcin
de las fracturas espontaneas). Hay muchas formas de clasificar las fracturas: segn su
etiologa (traumticas, patolgicas, por fatiga), por su localizacin en el hueso
(diafisarias, metafisarias, epifisarias, intrarticulares), por su patogenia (directas,
indirectas, arrancamientos), por el trazo (inestables y estables), por el nmero de
fragmentos, por su exposicin (cerradas, abiertas, expuestas).
Luego de producirse la fractura suceden una serie de fenmenos biolgicos que
conforman la consolidacin sea. Dicha consolidacin puede ser primaria o secundaria.
En el caso de la colocacin de una placa DHS se produce una consolidacin
primaria, ya que la placa realiza una compresin rgida uniendo ambos extremos de la
fractura permitiendo que el hueso nuevo se forme directamente en los bordes seos
comprimidos, evitando la formacin del callo seo.
La primaria es la que ms rpidamente consolida por lo que el tiempo de
consolidacin y descarga requerirn de ms tiempo que las consolidaciones
secundarias.


Mtodos de fijacin en la fractura

Hay cuatro mtodos bsicos usados durante la operacin para estabilizar las fracturas:
rgidamente mediante tornillos y placas, dinmicamente con alambres o tira fondos,
clavos intramedulares, y fijadores externos.



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Fijacin rgida:
Es una fijacin estable que no requiere inmovilizacin postoperatoria, lo cual
acelera la etapa de rehabilitacin, pero proporcionan una consolidacin primaria lo que
sta es prolongada.

Fijacin interfragmentaria con tornillos: se realiza de forma tal que se ejerce una
compresin a travs del sitio de fractura, lo que fija los fragmentos entre s siendo la
fractura atravesada por un tornillo

Placa de neutralizacin: asla la fractura de las fuerzas externas. No se aplica
compresin en el sitio de fractura. Suele ser usada para estabilizar fracturas del
malolo lateral

Placa de compresin: solo se utiliza en fracturas simples ya que en fracturas
conminutadas pordra producir un acortamiento del hueso. Se usan por ejemplo para
estabilizar una fractura oblicua corta de tibia.

Placas de refuezo: funcionan como apoyo extra evitando que un fragmento del
hueso se desplace, y previene el acortamiento. Un ejemplo es la placa T para fracturas
laterales de tibia

Placa de banda de tensin: se aplica del lado de tensin del hueso, el lado
opuesto a la placa se carga a compresin. Un ejemplo es la placa de compresin
dinmica usada en la corteza lateral del fmur

Fijacin dinmica
Permite el movimiento controlado entre los fragmentos

Alambres de baja tensin se aplican del lado de tensin del hueso. Al cargarse el
hueso se producen fuerzas de distraccin a travs de la fractura directamente por
debajo del alambre, y las fuerzas de compresin se generan a travs de la corteza


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opuesta. Solo puede ser utilizado en fracturas transversales simples. Se usan
frecuentemente para stabilizar fracturas del olecranon y rtula.

Tornillos de compresin A esta categora pertenece nuestro DHS. Se utilizan
para estabilizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento controlado de
la fractura a una posicin ms estable. Los tornillos se insertan en forma paralela al eje
largo del cuello femoral. En el postoperatorio, cuando ya hay descarga de peso, la
fractura se impacta hasta que el contacto hueso a hueso previene el acortamiento
adicional.

Alambres de encaje no estabilizan por si solos, se utilizan de manera adicional
por ejemplo en fracturas intertrocanterianas, subtrocanterianas y diafisarias de fmur


Fijacin exerna
Es la introduccin de clavos en el hueso proximal y distal al sitio de fractura.
Dichos calvos son ajustados rgidamente entre s con pinzas y varillas que forman el
armazn externo. La ventaja es que puede aplicarse rpidamente. Las desventajas son
las infecciones en los sitios donde se encuentran los clavos y la alta incidencia de falta
de unin en ciertas fracturas.
Los armazones estticos estn diseados para inmovilizar una fractura o
articulacin.


Clavos intramedulaes:
Son dispositivos dinmicos que permiten la formacin del callo seo
(consolidacin secundaria). Permite una buena fijacin y una movilizacin precoz
adems de prevenir el acortamiento y la rotacin en el foco de fractura. Se suelen usar
en casos de fracturas de difisis femoral y tibial. Pueden tener un fresado, lo cual los
hace resistentes, pero con riesgo a que se interrumpa la vascularizacin del canal
medular. para que permanezcan estticos se utilizan tornillos que se retiran una vez
formado el callo seo.



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Placas de compresin
Son placas metlicas suejtas mediante tornillos y permiten la reduccin y fijacin
de las fracturas. Producen una consolidacin primaria debido a la rigidez de la fijacin,
lo que lleva tambin a un largo perodo de descarga (aproximadamente 3 meses).
Antes de la consolidacin de la fractura, todo el peso lo soporta la placa. Suelen
necesitar un soporte secundario como un yeso. Miembro superior.

Tornillo-placa deslizante
En esta categora entra el DHS (dimanic hip screw). Comnmente se lo utiliza en
las fracturas intertrocantereas de fmur en donde suele haber conminutas por lo que no
se suele utilizar una fijacin rgida


FRACTURA DE CADERA
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Factores de riesgo
- Mujeres (3 veces ms)
- Raza blanca
- Alcoholismo
- Inegesta excesiva de cafena
- Fractura previa de cadera
- Medicacin psciotpica
- Absorcin ineficiente de Ca
2+
y vitamina D
- Inactividad fsica
- Deficiencias fsicas / mentales

El paciente suele referir impotencia funcional absoluta (no puede caminar). En la
exploracin notamos que la extremidad inferior se encuentra acortada, y en rotacin
externa marcada. Puede haber tambin equimosis en la cara lateral de la cadera, sobre
el trocnter mayor indicando la zona de impacto
Las fracturas del macizo trocantreo (pertrocantereas, intertrocantereas o
extracapsulares) se producen en la metfisis del hueso donde hay una gran


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vascularizacin e inserciones musculares, suelen presentar conminutas y se clasifican
en funcin de su estabilidad.
El tratamiento ms utilizado es el de osteosntesis mediante dispositivos como
tornillo deslizante de cadera (DHS) y el clavo intramedular femoral proximsl (como el
clavo gamma).
El DHS se utiliza ms frecuentemente en fracturas puramente pertrocantereas y
el clavo proximal en las fracturas con trazo de oblicuidad invertida.


FRACTURAS INTRACAPSULARES DE FMUR PROXIMAL O MEDIALES

Estas fracturas se denominan a su vez, segn la clasificacin de Garden (antes
se utilizaba la clasificacin de Pawels que tomaba en consideracin la oblicuidad del
trazo de fractura)

Clasificacin Garden
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1- Incompleta, no desplazada, impactada en valgo
2- Completa, no desplazada ni impactada
3- Completa, desplazada parcialmente en varo
4- Completa, totalmente desplazada.

En los grados I y II el riesgo de necrosis es del 50%, intento conservar la
cabeza utilizando un dispositivo DHS. En el Il II y IV el riesgo es mucho, por lo que
sera contraproducente conservar la cabeza del fmur. No puedo poner DHS en
Garden III y IV porque al introducir el tornillo y girarlo, la cabeza femoral rota con el
tornillo y se desprende de la capsula. Si no quiero llevar a artroplastia, para poner la
placa lateral se puede poner unos clavos momentneos para que no rote el tornillo
cuando se lo introduce.
Al momento de elegir el tratamiento se debe tener en cuenta las dos principales
complicaciones de esta fractura:
1. Necrosis de la cabeza femoral
2. Seudoartrosis


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Debido a esto es que se suele proponer mayormente el reemplazo de la cabeza
del fmur con una prtesis. Sin embargo hay que tener en cuenta la edad del paciente,
ya que si se trata de un joven adulto es primordial tratar de conservar la cabeza femoral
mediante la reduccin y la aplicacin de un dispositivo de osteosntesis, ya que la
prtesis produce complicaciones a largo plazo, como luxaciones y aflojamiento,
asimismo se debe efectuar su reemplazo transcurridos unos 10-15 aos.

Fracturas de cuello femoral
Las fracturas del cuello femoral ocurren en una zona de poca vascularizacin
La mayora de las fracturas de cuello femoral en el anciano son espontneas o
debidas a traumatismos de baja energa. En el paciente joven se necesita un
traumatismo de alta energa para producir una fractura de cuello femoral.
La localizacin intracapsular indica que el sitio de fractura est recubierto de
lquido sinovial que lisa el hematoma de la fractura lo que retarda la consolidacin. El
cuello est cubierto por la membrana sinovial y la cabeza con cartlago articular, por lo
que la reparacin ser endstica y no peristica. El hematoma intracapsular aumenta la
presin intracapsular pudiendo producir necrosis avascular.
En estas fracturas se puede optar entre la aplicacin de tornillo y placa como
DHS para comprimir los fragmentos y restaurar el contacto de cortical y esponjosa,
mltiples tornillos canulados paralelos o agujas (en fracturas impactadas no
desplazadas), o artroplastia sustituyendo cuello y cabeza femoral para lograr una
estabilidad inmediata; dependiendo del grado de desplazamiento (a mayor
desplazamiento mayor riesgo de necrosis) y de la edad del paciente (si hay osteopenia
hay prdida de fijacin y se debe indicar una hemiartroplasta)
En fracturas basicervicales con conminucin de la cortical externa o severa
osteoporosis puede utilizarse un tornillo de compresin con placa y un tornillo
antirrotatorio adicional para evitar que la cabeza gire mientras se coloca el tornillo de
compresin
En las fracturas desplazadas, la vascularizacin de la cabeza queda
comprometida y hay riesgos de necrosis isqumica de la cabeza femoral y
ausencia de consolidacin, as como tambin sobreviene la posibilidad de


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seudoartrosis debido a la alteracin del aporte sanguneo hacia la cabeza
femoral.

De baja energa
Antes de la ciruga se evita la rotacin externa mediante traccin y almohadas.
En el caso de pacientes con osteoartritis se indica artroplastia, pero no es lo comn en
estas fracturas de baja energa. Generalmente se utilizan clavos, tornillos o
hemiartroplasta.
Utilizamos clavos o tornillos en las etapas I y II de la clasificacin de Garden. No
es necesaria realizar la reduccin ya que estos grados de fractura no presentan
desplazamiento.
En el grado IV de Garden se indica hemiartroplasta, que puede estar o no
cementada, mediante un acceso anterolateral.

De Alta energa
Estas fracturas presentan un peor pronstico y se produce en pacientes ms
jvenes que las anteriores por lo que la hemiartroplasta se utiliza como ltimo recurso.
Las complicaciones en estas fracturas son la falta de unin y la necrosis
avascular. En el caso de que haya un colapso segmentario se puede realizar
osteotomas o fusin sea.

Rehabilitacin en fractura de cuello femoral
Los objetivos de la rehabilitacin van a ser:
- Restaurar la amplitud de movimiento, tanto de la rodilla como de la cadera.
- Mejorar la fuerza muscular de los msculos afectados en esta fractura, a saber:
Glteo medio: abductor de cadera, y es el ms importante para la
estabilidad postquirrgica
Glteo mayor: Potente extensor de cadera
Aductores: mayor, medio y menor
Cudriceps: extensor de rodilla, tener en cuenta principalmente el vasto
externo ya que es el que se expone durante la ciruga
Isquiotibilaes: flexor de rodilla, ayudan en la extensin de la cadera.
- Normalizar los patrones de la marcha del paciente:


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Choque de talon: en esta fase el glteo mayor evita el fallo de la cadera
y acta como estabilizador. ste estar debilitado ya que cruza por el foco de
fractura, y si en la ciruga se realiza un abordaje posterior, se incide por la mitad
inferior del mismo. El vasto externo se contrae concntricamente (se acorta)
para lograr la extensin completa de la rodilla. Se lesiona parcialmente en su
porcin proximal al colocar la placa y el tornillo, lo que reducir la extensin de
rodilla.
Apoyo plantar: Habr una contraccin excntrica del cudriceps
(elongacin) para controlar la flexin de la rodilla. El recto anterior puede
presentar una contractura en flexin o una disminucin de la flexin de rodilla. El
vasto externo puede generar dolor en esta fase debido a que se incide
parcialmente sobre el mismo, lo cual puede acortar esta fase en el miembro
afectado.
Apoyo medio: aumenta la carga en el foco de la fractura por lo que
aumenta el dolor. Al estar clesionado el psoas (cruza la fractura) el paciente
tiende a realizar pasos cortos. Si la fractura fue tratada con remplazo protsico y
se vari la longitud del cuello femoral, el paciente caminar en Trendelenburg
debido a la debilidad del glteo medio.
Balanceo: Si el resposo es prolongado se notar la afeccin del psoas y
cudriceps en esta etapa (recordar que el cudriceps se atrofia a la semana de
desuso), habr dificultad para levantar la pierna del suelo (flexin de cadera por
psoas) y extensin de la rodilla.
- Lograr 90 de flexin para permitir la sedestacin
Dependiendo de las caractersticas del paciente y de la ciruga, el tiempo
aproximado de rehabilitacin se condiciona en unas 15 a 30 semanas.

Tratamiento inmediato (del 1 al 7 da de lesin)
- Se deber examinar si hay eritema, edema o supuracin en la herida. Revisar el
drenaje, si este es persistente puede ser indicacin de infeccin.
- Comparar el miembro afectado con el miembro sano para ver variaciones de
longitud
- Evaluar el relleno capilar en los dedos as como su funcin sensitiva y motora.


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- Controlar la rotacin del miembro.
- En pacientes con prtesis parcial de cadera se deben evitar la rotacin interna y
aduccin porque pueden provocar la luxacin de la prtesis, para lo cual se puede
poner una almohada entre las rodillas.
- Se pueden utilizar vendas de compresin para evitar la trombosis venosa
profunda.
- Vigilar y prevenir la formacin de lceras por decbiro
- En pacientes con prtesis pueden iniciar la descarga de peso segn tolerancia ,
en los primeros das. En los pacientes con placa-tornillo puede realizar descarga
parcial solo para los traslados
- La movilizacin se inicia con flexo-extensin pasiva y activa de tobillo y rodilla.
Luego de unos das, cuando el dolor y el edema disminuyan se puede comenzar con
movilizaciones de cadera. As como tambin se asignan ejercicios isotnicos de
tobillo para mantener la fuerza del sleo, gemelos y dorsiflexores, lo que tambin
favorece la circulacin. As mismo, se debe evitar la movilizacin pasiva el primer
da.
- Se le ensea al paciente a girar sobre el lado sano para levantarse de la cama (o
impulsarse con los miembros superiores si esto no es posible)
- Cuando se comience a trabajar la marcha se debe ensear al paciente el uso de
los andadores y a mantener el peso sobre el miembro sano

A las 2 semanas:
- Evaluar la movilidad activa y pasiva de cadera y rodilla ya que una disminucin
de la misma puede ser causa de dolor, edema o adherencias
- En la marcha se realiza carga parcial en el caso de tratarse con tornillos o placas
- Continuar con los ejercicios de movilidad tanto de cadera como de rodilla y
tobillo.
- Se continua con los ejercicios isomtricos del cudriceps y glteos






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Consideraciones a largo plazo
Una vez que la cpsula articular este reparada hay menos probabilidad de
luxaciones pero puede desarrollarse una necrosis avascular de la cabeza
femoral lo que requerir una sustitucin protsica; lo mismo ocurre en caso de
seudoartritis


Fracturas de la cabeza femoral
Son las que se presentan cuando hay luxacin de cadera. En estos casos la
cadera estar flexionada, en aduccin y con la extremidadinferior acortada. Lo primero
que se indica en estos casos es la reduccin de la luxacin, que suele realizarse de
manera cerrada. Luego la cabeza se fija mediante tornillos, a menos que el paciente
sea de edad avanzada, entonces se opta por una hemiartroplasta. En el post-
operatorio, la extremidad se coloca en suspensin equilibrada con la cadera en 30 de
abduccin. A las 4 semanas se permite que el paciente ambule sin carga de peso del
lado afectado y a las 12 emanas se permite la carga de peso completa.
Aqu puede presentarse artritis postraumtica y necrosis avascular que se
pueden tratar con la fusin de cadera en pacientes jvenes, o remplazo de cadera en
los pacientes aosos.

FRACTURAS EXTRACAPSULARES O LATERALES
Se diferencian segn el trazo de fractura en pertrocantereas e intertrocantereas,
con desprendimiento o no de relieves seos . Segn Tronzo
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se clasifican:

Tipo 1: Fractura lateral intertrocanterica de trazo simple sin desplazamiento, incompleta
Tipo 2: Desplazada en varo, no conminuta, con fractura de ambos trocanteres
Tipo 3: lateral de cadera conmiunutas del trocnter menor, con la espiga del cuello
dentro de la difisis. El calcar se mete dentro del canal medular (intersusepcion)
Tipo 4: El trocnter menor se fractura por lo que no hay contencin de la pared
posteomedial del fmur, la espiga del fmur se encuentra fuera de la difisis (hacia
medial).
Tipo 5: Fractura con oblicuidad invertida


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El tipo 3 tiene estabilidad porque el calcar se mete dentro de la cavidad,
entonces puedo usar DHS.

Fracturas intertrocanterinas
Estas fracturas se producen desde la lnea intertrocanterina hasta la cresta
intertrocanterina. El tejido seo en esta regin est constituido por hueso esponjoso
rodeado por una fina capa de hueso cortical, donde el hueso esponjoso forma
trabculas compresoras y tensoras.
Esta es una zona de mltiples inserciones musculares. Tenemos los msculos
glteos medio y menor, el piriforme entre otros que se insertan en el trocnter mayor; y
el psoas que se inserta en el trocnter menor. Debido a esto es una zona muy
vascularizada y gracias a esto, en su fractura, la cabeza femoral no suele sufrir
necrosis avascular a diferencia de las fracturas intracapsulares. Otra diferencia con las
fracturas intracapsulares, es que las inserciones musculares evitan en estos casos el
desplazamiento de los fragmentos. Adems, al estar tan vascularizado y por la gran
cantidad de hueso esponjoso que se encuentra, la reparacin sea es rpida (si se
reduce y estabiliza apropiadamente).
Cuando se observa al paciente con fractura intertrocanterina, notamos que la
rotacin externa del miembro afectado es tal que la parte lateral del pie toca la camilla.
En las fracturas intracapsulares la rotacin externa del miembro no llega a ser tan
extrema ya que es evitada por la cpsula de la cadera parcialmente intacta. La capsula
tambin disminuye la equimosis, que s es muy visible en las fracturas
intertrocanterinas.
En el tratamiento inicial antes de la ciruga, lo primero que se indica es realizar
traccin de la piel con rodilla en 10-20 de flexin (colocando una almohada por
debajo), evitar la rotacin externa colocando almohadas lateralmente a la rodilla y pie.
Se realiza traccin sea por medio de un clavo de traccin femoral distal si la ciruga
debe demorar ms de dos das.
Al momento de la operacin, primero se deber proceder con la reduccin (para
obtener el contacto hueso a hueso, realinear los fragmentos y evitar una desviacin
angular en varo) que se realiza mediante la rotacin externa para destrabar los
fragmentos y una traccin, y luego se gira internamente para alinear los fragmentos.


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Una vez hecha la reduccin se procede a la colocacin de un dispositivo para
estabilizar la fractura.
Generalmente se opta entre ensamble de placa-tornillo deslizante (el caso del
DHS), clavos intramedulares, o reemplazo total de cadera en caso de pacientes
mayores con un nivel alto de osteoporosis.
Los riesgos de estar fracturas en el post-operatorio son generalmente la prdida
de reduccin de la fijacin e infeccin. La prdida de reduccin es ms comn en
pacientes con osteopenia marcada que han sufrido fracturas inestables desplazadas.
En estos casos se retira el dispositivo de fijacin y se lleva la reduccin a una posicin
ms estable.

Objetivos del tratamiento en fractura intertrocanterinas
- Alineamiento: reconstruir el ngulo de inclinacin cuellos-difisis y de
anteversin
- Restaura la zona del calcar, de mximo apoyo medial.
- Conseguir un rango de movilidad que permita la sedestacin y subir escaleras
(flexin de 90). La extensin completa es necesaria para una marcha normal y evitar
la hiperlordosis
- Restaurar la fuerza muscular especialmente: glteo mayor y medio, psoas y
aductores, cudriceps, isquiotibiales. Evitando los ejercicios de fortalecimiento de los
aductores hasta que la fractura est consolidada ya que se trasmite una fuerza que
puede alterar la estabilidad de la fractura y de la placa utilizada.
- Marcha: el objetivo es lograr una marcha con autonoma e independencia para
realizar las actividades de la vida diaria.

Tratamiento inmediato:
- Como son fracturas extracapsulares puede haber presencia de grandes
hematomas.
- Debe vigilarse el estado hemodinmico del paciente.
- Comparar los ngulos de la cadera con los del miembro sano as como la
longitud
- Examinar la herida en busca de eritema, edema o supuracin


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- Los drenajes deben ser retirados a las 18-72horas.
- Vigilar la presencia de dificultad respiratoria que puede indicar un cuadro de
tromboembolismo pulmonar.
- Si la fijacin de la fractura es estable deben iniciarse movimientos activos de
flexin, extensin y abduccin. La incisin quirrgica en este caso afecta al tensor de
la fascia lata y al vasto externo. Los movimiento de aduccin y rotacin interna
pueden generar dolor por el estiramiento de la fascia lata.
- En el caso de la rodilla, la extensin puede estar limitada por la afeccin del
vasto externo. Para la fuerza se realizan ejercicios isomtricos del cuadriceps
- En el caso del tobillo se debe movilizar de manera activa en todos los rangos de
movimiento para prevenir rigideces. Se realizan ejercicios isotnicos para mantener
la potencia, movilidad, y aumentar el flujo venoso.
- Si se permite la carga con apoyo, el paciente puede caminar desde la cama al
bao. Si no se autoriza descarga sobre el miembro lesionado deben realizarse los
cambios de apoyo sobre la extremidad sana
- Ensear la paciente como debe realizar el traslado de la cama a una silla. Ya sea
rodando sobre el miembro sano hasta el borde de la cama y levantndose sobre el
miembro sano o con la ayuda de un trapecio sobre la cama.
- En la marcha, dependiendo de la carga autorizada, se utiliza apoyo con muleta o
andador. Si no se autoriza carga se indica al paciente que los traslados los realice
con apoyo sobre el miembro sano y camine con dos apoyos: uno dado por el mimbro
lesionado junto con las muletas y otro dado por el miembro sano.
- Son necesarios suplementos para el WC.
- Para ensear a subir escaleras, el paciente debe avanzar primero el miembro
sano y luego el miembro operado con las muletas. Al bajar debe adelantar primero el
miembro afectado con las muletas y luego el miembro sano.

A las 2 semanas:
- Debe conseguirse una flexin de cadera de 90 con flexin de
rodilla.
- Se debe continuar con ejercicios activos sobre la rodilla y tobillo.
- Se contina con los ejercicios isomtricos


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- Potenciar el cudriceps para neutralizar las fuerzas de rotacin del miembro.
- Se puede comenzar a caminar por superficies irregulares y subir y bajar
escaleras con dispositivos de apoyo.

A largo plazo
- En la marcha, trabajar con el equilibrio y balanceos correctos para disminuir el
riesgo a cadas. En cuanto a la carga: La carga parcial al principio es del 30%, 20 das
sera lo prudencial. A los 45 das la carga 50% del cuerpo corporal A los 90 das
puede realizar carga del 100%. Observar si hay alguna alteracin funcional.
- Se contina con ejercicios isomtricos
- Instruir al paciente para que realice ejercicios resistidos de forma progresiva para
incrementar la fuerza en la cadera y rodilla. El paciente puede trabajar contra pesos e
ir incrementando el nmero de repeticiones

Fracturas subcapitales
Se producen entre la zona del trocnter menor y el tercio proximal del eje
femoral. Se pueden extender proximalmente a la regin intertrocanterea.
Esta zona presenta muchas tensiones a causa de la combinacin de fuerzas de
gravedad y de los msculos glteos. La carga compresiva e la corteza medial excede a
la carga tensional lateral, lo que produce un colapso en varo.
Al estar muy vascularizada produce una gran hemorragia al momento de la
fractura
Suelen producirse por traumatismos de alta energa en pacientes jvenes o por
extensin distal de las fracturas intertrocantreas en ancianos.
Se lo trata generalmente con clavo intramedular o tornillo-placa (DHS)
El clavo intramedular bloquea proximalmente para producir un control sobre la
rotacin, angulacin y longitud, permite la movilizacin precoz del paciente y minimiza
las complicaciones dadas por el reposo prolongado. Se utiliza cuando el trocnter
menor no se encuentra afectado. El uso de estos dispositivos de fijacin disminuye el
aporte sanguneo, adems son dbiles para la torsin.


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El DHS puede utilizarse en fracturas no conminutas junto con injerto seo a lo
largo de la cara medial que ayuda a la consolidacin y previene el fracaso de la
osteosntesis.

Objetivos del tratamiento
- Establecer una amplitud del movimiento de la cadera que permita la sedesta
- Mantener la amplitud de movimiento de la rodilla y tobillo
- Mejorar la fuerza de: cudriceps, tendn de la pata de ganso, glteos mayor y
medio, tendn de la fascia lata.
- No se debe aumentar la fuerza del aductor mayor ya que produce estrs en el
foco de la fractura.
- Restablecer el patrn normal de marcha y caminar de manera independiente.

Tratamiento inmediato
- Se deber examinar si hay eritema, edema o supuracin en la herida. Revisar el
drenaje.
- Comparar el miembro afectado con el miembro sano para ver variaciones de
longitud
- Evaluar el relleno capilar en los dedos as como su funcin sensitiva y motora.
- Ver los exmenes de laboratorio del paciente para determinar si hay hipovolemia
- La carga completa de peso se inicia en los primeros das de establecido el
contacto del hueso medial en el caso del clavo intramedular
- En esta instancia no se realizan ejercicios de fortalecimiento del cudriceps ni
msculos de la pata de ganso
- Se realizan ejercicios isomtricos de glteos e isotnicos de tobillo para
mantener la fuerza.
- No se debe realizan ni la aduccin ni la abduccin porque estos movimientos
realizan fuerza de torsin en el foco de la fractura.
- Se ensea al paciente el uso de muletas y a vestirse.




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A la segunda semana
- Se aconseja al paciente que contine con la deambulacin
- Se inician con ejercicios de fortalecimiento del cudriceps para estabilizar la
rodilla.
- Si hay una inhibicin refleja del cudriceps se puede considerar estimulacin
elctrica.
- Se puede indicar que el paciente suba y baje escaleras
- Evitar la torsin del foco de fractura previniendo la rotacin del miembro afectado
cuando el pie est en apoyo.

Diferencias en el tiempo de deambulacin

En los tratamientos con DHS la deambulacin sin apoyo se permite a los diez
das, siendo posible realizar ejercicios de equilibrio con apoyo unipodal sobre el lado
sano. La bipedestacin con carga parcial no se aconseja hasta las tres semanas, una
vez confirmada la consolidacin.

En el caso de los clavos intramedulares, la marcha con apoyo parcial se autoriza
desde el 4 da. Una vez confirmada la consolidacin del foco de fractura se puede
trabajar la fuerza muscular. La ventaja de los intramedulares es que se pueden colocar
con abordaje cerrado, con mnima prdida de sangre, pero los clavos deben
mantenerse como mnimo 9 meses con riesgo a que haya perforacin ceflica y
condilea.

Para las prtesis parciales el apoyo y deambulacin con carga progresiva se
puede iniciar en paralelas o con andador a partir del 3 da. La marcha con bastones se
realiza a las dos o tres semanas donde tambin se trabajan una serie de movimientos
combinados que varan segn la va de abordaje: va postero-externa: aduccin y
rotacin interna. Va antero-lateral: extensin, abduccin y rotacin externa





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ACERCA DEL DHS
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El sistema DHS (dinamic hip screw) o tornillo deslizante de cadera es un
dispositivo de acero con angulaciones de 130-150, utilizado principalmente para
fracturas laterales de cadera, es decir, aquellas fracturas que se producen por fuera de
la capsula articular (la cual se inserta en la cresta intertrocantrica). En dichas fracturas
el riesgo de necrosis es bajo, por lo que, con este implante lograramos conservar la
cabeza femoral, al igual que con la aplicacin de un clavo intramedular.
El DHS consta de dos componente bsicos: uno es el can de la placa, por
donde va a pasar el tornillo dinmico, el otro es el tubo que se encuentra acoplado a
una placa de osteosntesis.
Por dentro del can de desliza el tornillo dinmico que tambin es de acero al
igual que los tornillos corticales. En la cola del tornillo va una rosca de esponjoso
Lo mnimo son 3 tornillos de rosca de cortical porque mnimo tiene que ser 7
corticales para que la osteosntesis sea considerada estable. 7 proximales y 7 distales.
El tornillo dinmico, por si mismo tiene 5 corticales, que son suficientes para el
cuello y la cabeza femorales.
A veces el DHS puede ser utilizado en combinacin con otros elementos:
- En algunos casos se debe combinar con un tornillo antirrotatorio, el cual
evita que el fragmento proximal del fmur gire cuando se introduce el tornillo DHS.
- Otra combinacin que permite el DHS es con tornillos de compresin, en
el caso de fracturas pertrocantereas. ste comprime los fragmentos femorales proximal
y distal del hueso.
- Es comn tambin que se los utilice con placas de estabilizacin
trocanterea DHS que estabilizan al trocnter mayor y reciben al tornillo antirrotatorio. A
su vez, permite evitar la tendencia la desplazamiento lateral de los fragmentos
trocantereos.
Lo recomendable es que la placa sea corta, para que la incisin sea ms
pequea y no desinsertar tanto msculo.




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Cmo se coloca?
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1 se realiza la reduccin de la fractura mediante traccin abduccin y rotacin
externa (se evala mediante el intensificador de imgenes), luego se realiza el acceso
al fmur por va lateral, dos o tres travesees de dedo en sentido proximal al trocnter
mayor, donde se realizar una incisin de unos 15-20cm de longitud. Para llegar al
fmur se debe cortar la cintilla iliotibial y desprender el vasto externo. Antes de
introducir el DHS se inserta una aguja gua que ser la que dar direccin al tornillo
DHS. Sobre esta aguja se colocar una fresa para realizar la perforacin del hueso,
posteriormente se introduce el tornillo DHS con una llave. Se coloca la placa DHS
sobre la difisis femoral hacindola pasar por el tornillo y se procede a realizar las
perforaciones en la difisis femoral para la introduccin de los tornillos corticales.
En los tratamientos con DHS la deambulacin sin apoyo se permite a los diez
das, siendo posible realizar ejercicios de equilibrio con apoyo unipodal sobre le lado
sano. La bipedestacin con carga parcial no se aconseja hasta las tres semanas, una
vez confirmada la consolidacin.

Conclusin
La osteosntesis es un tratamiento quirrgico en el que las fracturas son reducidas y
fijadas de manera estable para lo que se utilizan dispositivos como placas, clavas, y
tornillos.
El DHS pertenece a este grupo de dispositivos, utilizndose principalmente en las
fracturas intertrocanterinas de fmur ya que comprimen ambos fragmentos de la
fractura y estabilizan la extremidad permitiendo que el hueso desarrolle una
consolidacin primaria
La ventaja de este dispositivo es que e desgaste que presenta es mnimo, pudindose
implementar en adultos jvenes sin necesidad de reemplazo, adems de conservar la
cabeza femoral.
Como desventajas encontramos el hecho de que requieren mayor tiempo previo a la
descarga total de peso, tambin encontramos que no es apto para pacientes mayores
en los que haya un grado avanzado de osteoporosis ya que se podra aflojar el tornillo




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ANEXOS


1. ngulo cuello-difisis


2. ngulo de anteversin


3. Disposicin de las trabculas seas en la cabeza del fmur



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4. Irrigacin sangunea en el extremo proximal de fmur



5. Fractura de cadera




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6. Clasificacin Garden de fracturas mediales



7. Clasificacin Tronzo de fracturas laterales












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8. DHS


9. Colocacin del DHS






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BIBLIOGRAFA


- Nordin, 2004, Biomecnica Bsica del Sistema Msculoesqueltico, tercera
edicin, Madrid, Ed. McGraw-Hill Interamericana.
- Marrero Rodrigo C., 2000. Biomecnica clnica del aparato locomotor, Barcelona,
Ed. Masson
- Perry Elstrom, Manual de Fracturas, segunda edicin. Distrito Federal (Mxico),
Ed. McGraw-Hill Interamericana.
- Hoppenfeld Stanley, Murthy Vasantha, 2004. Fracturas: Tratamiento y
rehabilitacin, primer edicin, Madrir, Ed. Marban
- Silberman, Varona, Ortopedia y Traumatologa, 2 Edicin, Editorial
Panamericana
- http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAulgAA/mini-manual-traumatologia
- Catlogo Synthes de DHS/DCS Sistema Estndar, Stratec Medical