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12/11/2013
USAMEDIC
INFECCIONES URINARIAS
Dr. Nstor Avils Martnez
Docente Universitario
Urlogo Hospital Hiplito Unanue
Urlogo Staff Clnica Javier Prado
Asesor tesis e investigaciones medicas
dr.nestoraviles@hotmail.com
ITU COMPLICADA
Catteres
UPO
Reflujo vesicoureteral
Anomalas anatmicas
Insuficiencia renal
Transplante renal
ITU en varn = complicada
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.
Cateterizacin
ITU clasificacin :
anatmica - altas ( renal)
- bajas (cistouretritis, prostatitis)
CISTITIS NO COMPLICADA :
Prurito miccional
urgencia y Poloaquiuria
a/v hematuria terminal
dolor hipogstrico
UPO
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA :
fiebre
hipersensibilidad en fosa lumbar
nuseas o vmitos
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VejigaVejiga-Unin urtero vesical
Malos Hbitos de higiene
Reflujo vesicoureteral bilateral a la

uretrocistografa miccional seriada
Reflujo Vesicoureteral
reaparicin de ITU:
REINFECCIN : ITU x germen
RECIDIVA : ITU x =germen
Recidiva + infrecuente que reinfx.
x complicaciones
difcil Tto. c/ ATB
Anatoma

Patognesis y etiologa
Va linftica- no importante
Va hematgena -infrecuente.
Va ascendente x uretra. + fcte.
tracto urinario : hombre y

mujer son esencialmente
iguales, a excepcin de la
longitud uretral
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Disfuncin epitelial
(alteracin de barrera hemato-urinaria)
Mec.moleculares de la activacin de la mucosa

urinaria
ITU fcte. Dp. cateterismo uretral

1% pac. ambulatorios
3-4 das : 100% sondeados con sist. drenaje
abierto
hospitalizados : riesgo ITU 5% x c/ da de
sondaje
Adherencia bacteriana E. Coli.
Liberacin de la ceramina. Produccin de citocinas (IL6-IL8). CAPK
(proteinquinasa) CAPP (proteinfosfata) C: Ceramina.
Factores para el desarrollo de la ITU:

1) virulencia del microorganismo
2) tamao del inculo
3) mec .defensa del husped
ITU COMUNITARIAS
grmenes gram(-)
E. coli ( 85%)
Proteus, Klebsiella o Pseudomonas.
gram(+) : Staphylococcus saprophyticus(1015% de ITUs jvenes
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Otros mtodos : No disponibles

30% : clnica miccional + Rctos. colonias <
105
: piuria ; : datos que d/c ITU
Sintomticas + piuria : Rctos + (102-104)
a/v x uretritis : N. gonorrheae o C.
trachomatis , U. urealyticum o Mycoplasma
hominis - mal definido
ITU NOSOCOMIALES
gram(-) + fctes.
E. coli : 50%
> importancia : Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobacter y Serratia
25% restante x gram(+): estreptococos y
estafilococos
Candida albicans : DBM, cateterizados o ATB
prolongados
ITU alto x ascenso de grmenes x urter
Muestra de orina
Ac.sricos frente a Ag.O

defectos transitorios de capacidad de
concentracin
formacin de cilindros leucocitarios
revestimiento de bacterias x Ac.
protena C reactiva
DIAGNSTICO
Clnica + Urocultivo
X Fcte. contaminacin : criterio estadstico
Rcto. significativo : >105 UFC/ml.
a/v < : sintomticas , pielonefritis clnicas
- , x puncin suprapbica o cateterismo
>105 UFC/ml contaminacin : 2 + especies
Adulto: piuria ( +10 leuc/mm3) = ITU
NO en nio x cuadros febriles
BACTERIURIA ASINTOMTICA
2 urocultivos c/ = germen x 1 sem. de diferencia
NO Tto
SI- riesgo de ITU o dao :
Nios <5 aos
Embarazo
Inmunosuprimidos
Profilaxis : Qx. urolgica
Bacteriuria x Proteus
Sonda permanente: no ATB x resistencia
si : cambio de catter
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ITU BAJA EN MUJERES

Tto : 7 das
o monodosis (fosfomicina)
o 3 das ( 1er. ITU )
Ventaja : costo y efectos adversos
Desventaja: recurrencias , no afecta reservorios vaginal e
intestinal
TMP/SMX , FQ , amox-c. clavulnico
Embarazadas : 7 das , no sulfamidas x riesgo kernicterus
No tto. corto : pielonefritis , ITU complicada
PIELONEFRITIS AGUDA NO
COMPLICADA
Leve-moderada: ( VO ) TMP/SMX , FQ o CFP 2
Graves u hospitalizados( EV): ampicilina (enterococo)
ureidopenicilinas (Pseudomonas), CFP 2 o 3
No pautas cortas
ATB x cultivo
Emprico:
Pseudomonas DBM
Estafilococo adictos a drogas EV
Proteus : litiasis , sondas, catteres, Ttos.ATB previos
Ecografa d/c UPO o litiasis
ITU RECURRENTE
3 + episodios/ao
Profilaxis: TMP/SMX o FQ (segn cultivo)
dosis nica a das alternos x 6 meses
Si recurrencias Tto : 1-2 aos
+ abundante liq.
+ micciones fctes
PIURIA
ITU POST-COITO
ITU EN VARONES
TMP/SMX o FQ dp. De RS
postmenopusicas: Tto. estrgenos tpicos
vaginales : recurrencia
d/c lubricacin
~ complicada
x prosttitis , HBP
renal
UPO
litiasis
malformaciones
urolgicas
Tto. prolongado
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PROSTATITIS AGUDA
cuadro sptico
Fiebre
sd. Miccional
artromialgias y UPO
Ex.rectal : prstata dolor
e inflamada
E. coli
Tto : 3-4 sem
TMP/SMX o FQ
PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA :

Molestias perineales o genitales
Sntomas irritativos (polaquiuria, tenesmo,
escozor)
ITU recurrentes
Lq. prosttico :
+10 leuc/C y macrfagos
c/ cuerpos ovales grasos
PROSTATITIS CRON.ABACTERIANA
clnica similar
> molestias perineales o genitales
cultivos (-) y <10 leuc/C liq. Prosttico
Causa: desconocida
Tto. difcil:-bloqueantes o relajantes musc.
ORQUIEPIDIDIMITIS
Rx simples: calcificaciones prostticas.
Cultivos (orina, liq. prosttico) 4 y 16 sem.
Clinica + leuc. lq.prosttico, pero no ITU+
cultivos (-)= PROSTATITIS NO BACTERIANA.
a/v x U. urealiticum o Mycoplasma hominis
Tto : doxiciclina o eritromicina
< 35 aosITS :
Chlamydia y N.
gonorrhoeae
> 35 aos:
enterobacterias
FQ o ceftriaxona
doxiciclina
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ABSCESO RENAL
medulares o corticales
de foco de pielonefritis contiguo
o diseminacin hematgena
x S. aureus de focos cutneos
( droga EV)
urocultivo (-)
Dx.+ fiable x ecografa o TC
Tto.ATB
drenaje
ITU ASOCIADA A CATTERES
factores riesgo
de ITU x catter
urinario :
1)
2) edad
3) mala tcnica de sondaje
4) sistemas de drenaje abiertos
5) falta de higiene local
ATB: FQ- mejor eliminan pelcula biolgica
ABSCESO PERIRRENAL
cpsula renal y fascia de Gerota
absceso cortical se abre aqu
Tb.x diseminacin hematgena
E. coli y S. aureus
Dx.similar a absceso renal
Tto.drenaje percutneo o Qx.+ATB
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TUBERCULOSIS
GENITOURINARIA
ITU ASOCIADA A CATTERES

ITU: fuente de Infx. hospitalaria
catteres urinarios sepsis
1% cateteres ambulatorios ITU
>catter permanente c/ bacteriuria significativa al 4to.
da
sintomtica : cistitis, hematuria o episodios febriles
autolimitados
TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
X Mycobacterium TBC
raro: M. kansaii, M. bovis o M. intracellulare.
Ap.genitourinario + fcte. TBC extrapulmonar
5% TBC activa afecta Ap.genitourinario
Diseminacin hematgena (primoinfeccin)
siembra renal ( 90% )
enf. clnica :unilateral
perodo de latencia : 10 y 40 aos
<50 aos
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Lesin glomrulos c/granulomas
microscpicos
Lg. + distal : papilitis necrotizante
BK va excretora, x inflamacin
: estenosis de infundbulos
caliciales, pelvis y urter +
hidronefrosis sec.
Lesiones pd. cavitarse y
calcificarse y destruir el
parnquima (rin mastic)
Urografia excretoria
Enf. avanzada. cavidad en comunicacin

con cliz y sist. Colector irregular y
retrctil
90% Ex. Orina = anormal
Tpico : piuria cida + urocultivo (-)
importante : cultivo de M. TBC Lowenstein
(+) 90% enf. activa
3 muestras , das ,x paso de BK a orina no
constante
tincin rpida (Ziehl, auramina): vlidos, pd.
falsos (+) d/c M. smegmatis.
Citoscopa
1. Granulaciones ampollosas
tuberculosas
2. Ulcera TBC aguda
3. Meato en hoyo de golf
4. Meato en hoyo de golf (severa)
5. Lesin TBC curada
6. Cistitis TBC aguda
CLNICA
Escasa
70% snt. leves
Fcte.hematuria
dolor vago : flanco o clico renal
afectacin vesical - SI sintomas :
sd. cisttico rebelde
polaquiuria (x capacidad vesical)
fcte. orquiepididimitis crn : no rpta. a Tto.
RADIOLGICAMENTE
90% : urogramas alterados:
cavidades comunican c/ sist. Colector
1ro. son mnimas c/aspecto mordisqueado .
enf. avanzada : estenosis infundibulares,
ureteropilicas, ureterovesical o microvejigas
(aspecto rgido)
exclusin renal, tamao y c/calcificaciones
parenquimatosas
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Urografia excretoria
TRATAMIENTO
Enf. Avanzada, un compromiso

extenso del urter
Tto.mdico = TBC-p
Qx. Segn complicacin : estenosis e
hidronefrosis.
rin excluido x lesin extensa parnquimal
=nefrectoma
Ecografa
lesin hiperecogenica en cola del
epiddimo. (normal= imagen
hipoecognica)
USAMEDIC
J-Clin-Ultrasound. 1997 Sep.; 25(7): 390-4
CISTITIS INTERSTICIAL
RMN
vesculas seminales
(Corte sagital)
TRATAMIENTO
Tto.mdico = TBC-p
Qx. Segn complicacin :
estenosis e hidronefrosis.
rin excluido x lesin
extensa parnquimal
=nefrectoma
Cistitis intersticial
No es infex.
inflamacin
vesical idiopatica
Teoras:
autoinmune
recubrimiento
urotelial x
glucosaminogluca
nos
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CLNICA
30 y 70 aos
cisttis crn.:disuria, frec., nicturia y dolor suprapbico
a/v hematuria (20-30%).
DIAGNSTICO
X exclusin (infx.bacteriana, TBC, litiasis o tumor
vesical)
2) instilacin c/ dimetilsulfxido (DMSO), 3)
corticoides tpicos o sistmicos, 4) denervacin
vesical, 5) cistoplastias de aumento.
CISTOSCPIA:
petequias submucosas,+
trigono al distender vejiga
lceras de Hunner
(excepcionales)
cistoplastias
de aumento
TRATAMIENTO
Raro:obito, morbilidad .
Tto. mejora sintomtica en > casos c/ rpta.
Discreta
1) distensin hidrulica vesical
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UROLITIASIS
USAMEDIC
UROLITIASIS
+ renal al Dx
al Dx. en urter
recidiva : 40%
nuevo clculo c/ 2 3
aos.
= composicin , =
localizacin . <4 aos
UROLITIASIS
Epidemiologa
sustancias forman clculos
incidencia vara x pas
componentes:
1) oxalatos clcicos
2) fosfatos clcicos
3) fosfatos no clcicos
4) compuestos purnicos (c.rico, urato
amnico, urato sdico, xantina, 2,8
dihidroxiadenina)
5) aa. (cistina)
6) otros (carbonato clcico, sulfamidas, etc.)
UROLITIASIS
oxalato clcico 55 y 62%

fosfato clcico :12-15%
infectivos y c.rico
cistina : 1-3%
3ra dcada : 1ra. litiasis
Espaa, incidencia 4,2% , (4,5%) > (3.8%)
clculos infectivos >
Courtesy of: UpToDate, Rose, BD (ED), UpToDate, Wellesley, MA 1998
UROLITIASIS- clnica
clico renal : tpico
x sobredistensin x UPO
a/v dolor vago renal
x litiasis caliciales no desplazadas
clico renal :
fosa lumbar irradia x flanco
hacia ingle y genitales
dolor no cede c/ reposo
no posicion antalgica
sn.vegetativo:
nuseas, vmitos y sudoracin
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dolor irradiado a ingle clculo en urter

en vejiga, o vecindad: Sn. irritativo +
polaquiuria, disuria y tenesmo vesical
HEMATURIA
a/v
Clculos
incidentales :
se descubren
casualmente
Proyecta a dermtomos y races nerviosas
DIAGNSTICO
Ex.orina : hematuria y leucocituria. piuria apoya
Dx. de ITU
cristales de oxalato clcico dihidratado :
bipirmides tetragonales x lupa
clculos de estruvita ( coraliformes o asta de

venado) y < de c.rico y cistina
Modelan cavidades renales , manifestndose
como ITU a repeticin, hematuria o IRCT
oxalato clcico monohidratado : cristales

alargados en empalizada radiados
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c.rico : lupa es desordenada

aglomeracin de cristales.
estruvita ( fosfato amnico magnsico) x infx. x

grmenes urealticos.
cristales prismticos polimorfas y raro en
atad
cistina : acaramelado , cristales hexagonales en prismas

o lminas
90% clculos : visibles (Radiopacos) x Rx. simple del
abdomen, % x Rx. sin preparacin intestinal
Radiotransparentes: c. rico y tb. sulfamidas, xantina
Ecografa
localiza litiasis
Tb. radiotransparentes
no visible ureteres (salvo zonas cercanas a vejiga o rin)
En riones no funcionales pd. evaluar grado de hidronefrosis.
Urografa Excretoria
informacin morfolgica y funcional renal
clico renal : pd. anular funcion sin que signifique deterioro

renal
Dx. clculos radiopacos
Inconveniente: uso de contraste yodado
Contraindicado: alergia, creatinina > 2, mieloma mltiple, o
deshidratacin importante
Tomografia Computarizada
Dx. clculos
radiotransparentes o
radiopacos
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Tomografia Espiral Multicorte

(UROTAC)
TRATAMIENTO
manejo agudo del clico renal:
control del dolor
presin dentro de la va urinaria

c/AINEs : dolor y diuresis- inhibe sntesis
de PG
Espasmolticos presin intrauretral - relajan
pared urteral
TRATAMIENTO
Indicaciones de hospitalizacion y/o Qx. del
clico renal :
UPO severa- litiasis >10 mm.
Fiebre elevada (> 38C)
Dolor incontrolable
Rin nico
Tb.DBM, x riesgo de
complicacionesobservacin estricta.
TRATAMIENTO
Embarazo : dilatacin leve de va urinaria es
fisiolgica, pero x UPO + o fiebre catter
ureteral
PATOGENIA DE LA LITIASIS
SOBRESATURACION: solutos o fase acuosa . A partir de

una determinada concentracin aparece fase slida
espontneamente (lmite metaestable)
INHIBIDORES DE LA CRISTALIZACION : afectan

formacin de litiasis oxalato y fosfoclcica pero no de
c.rico.
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TRATAMIENTO
pH URINARIO : influyen en c.rico y cistina (favorece

c.) y fosfatos (favorecidos en alcalino)
cristaluria frec. > inhibidores
mucoprotenas induce cristalizacin: prot. Tam-Horstall, es
inh.cristalizacin ,pero en cido forma gel favorece
cristalizacin
Estudio y tratamiento preventivo estudio metablico :

determina factores modificables : en % recidiva
Prctica: divide clcio y otras
Pacientes con indicacin de estudio metablico

-Edad temprana de aparicin
-Litiasis bilateral
-Litiasis en rin nico o
malformado
Sustancia inhibidoras de la litognesis
-Composicin poco frecuente

-Litiasis recidivante
-Nefrocalcinosis
-Litiasis coraliforme
Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparicin
MASA INFERIOR A 5.000 DALTONS

-Citrato.
-Magnesio
-Zinc
-Aluminio
-Fluoruro
-Pirofosfatos
-Ortofosfatos
-Fosfocitrato
MASA SUPERIOR A 5.000 DALTONS
Glucosaminoglucanos
-Condroitina
-Pentosn sulfato
-Acido hialurnico
Glucoprotena cidas
-Nefrocalcina
-Protena de Tamm-Horsfall
Litiasis clcica (oxalato o fosfato)

-Hipercalciuria idioptica
-Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia
-Hiperuricosuria
-Hiperoxaluria
-Hipocitraturia
-Acidosis renal tubular distal
-Litiasis clcica idioptica
Litiasis rica
-Gota primaria
-Hemopatas
-Enf. digestivas
-Ingesta excesiva de purinas
-Frmacos
-Litiasis rica idioptica
Litiasis cistnica
-Cistinuria
Litiasis infecciosa (estruvita)
-Infx. x grmenes productores de ureasa.
LITIASIS CLCICA
a/v clculos en matriz de
sustancia distinta (nucleacin
heterognea) x epitaxia: cristal
preformado induce agregacin
y cristalizacin de otra
sustancia
HIPERCALCIURIA IDIOPTICA
hipercalciuria absortiva y renal
hipercalciuria dependiente y no dependiente
de dieta
Tto.
hidratacin
tiacidas calcio urinario

citrato K+ evita la hipopotasemia
citrato urinario (inhibidor de litognesis)
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LITIASIS CLCICA
HIPERURICOSURIA
LITIASIS CLCICA
HIPOCITRATURIA
favorece litiasis rica
nucleacin heterognea sobre ncleos de

c.rico o urato sdico
Idiopatico
pd. contribuir :
purinas en dieta
asociado a otras
anomalas urinarias
dieta protenas
Hipocaliemia
enf. intestinal
ITU
Urolitiasis calcica-Hipercalciuria Renal
LITIASIS CLCICA
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Falla intrnseca tubular renal:

>prdida Ca+2. Secundario >PTH (estabiliza
calcemia).
Tto.tiazidas
LITIASIS CLCICA
HIPEROXALURIA
primaria x defecto enzimtico. sin Tto y conduce a IRCT

Tto : trasplante heptico y renal.
>casos secundarios:
malabsorcin c. grasos x enf.crn. pancreatobiliares,

derivacin intestinal Tto. obesidad, reseccin ileal x enf.
inflamatoria intestinal, hipercalciuria coincidente
Ca+ dieta ( > oxalato intestinal para absorver)
intoxicacin x etilenglicol y metoxiflurano pd. producir

hiperoxaluria, ingesta vit.C
Tto:
Colestiramina
dieta
correccin de malabsorcin
LITIASIS CLCICA
Acidosis tubular renal distal
hay formas incompletas en formadores de
clculos de oxalato clcico con hipercalciuria
idioptica. aqui responden a tiacidas.
favorecen litiasis clcica : sarcoidosis,
sd.Cushing, diuresis , inhibidores o
anomalas en pH urinario (alcalosis)
Litiasis clcica idioptica. 20%
grasas
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alcalino : grmenes hidrolizan urea, amonio urinario:

Proteus, incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y
Enterobacter.
cuerpos extraos
Tto. ineficaz. ATB slo estril durante Tto.
inhibidores de ureasa c/ c. hidroxmicos.
cefaleas,temblores, trombosis
Causas ms frecuentes de hipercalciuria

RESORTIVAS
-Hiperparatiroidismo
-Inmovilizacin
-Tumorales
-Enf. Paget
-Sd. de Cushing
ABSORTIVAS
-Aporte excesivo
-Sd. de Burnett (leche
alcalina)
-Hipervitaminosis D
-Idioptica
-Sarcoidosis.
RENALES
-Acidosis tubular distal
-Idioptica
LITIASIS INFECTIVA
Estruvita o fosfato amnico magnsico (MgNH4PO4-6H2O)
venosas u otros sn .neurolgicos
no aceptados
Nefrolitiasis
LITIASIS RICA
SALES CLCICAS
c. rico no disociado : soluble en orina
Tto : c. rico excretado y
lcalis
citrato K+ impedira formacin de clculos clcicos x efecto

inhibidor
bicarbonato o citrato sdicos
acetazolamida 250 mg/da
Si
pH urinario
FRECUENCIA
SEXO
ETIOLOGA
Ozalato clcico: 55-60%

Fosfato clcico: 10-15%
Varn
-Hipercalciuria idioptica
-Idioptica (>20%)
-Hiperuricosuria (20%)
ESTRUVITA
(fosfato amnico
Magnsico)
CIDO RICO
CISTINA
10-15%
5-10%
1-3%
Varn
Varn-Mujer
Mujer
-Infeccin por grmenes
ureasa +.
-Gota (50%)
-Idioptica (<50%)
-Hiperuricemias secundarias
Cistinuria
pH
Alcalino
Alcalino
cido
cido
RADIOLOGA
Radiopacos
Radiopacos
Radiotransparentes
Radiopacos
MORFOLOGA DE
LOS CRISTALES
Cristales de OxCa
Cristales de Fosfato Ca
-Formas prismticas
polimrficas
-Cristales en atad
Cristales de
Estruvita
-Aglomerados de cristales
desorganizados, a veces formando
masas continuas.
Cristales de c. rico
-Cristales hexagonales en
prismas o lminas.
Cristales de Cistina
-Hipercalciuria idioptica:
TIAZIDAS.
-Hiperoxaluria 1:
PIRIDOXINA
-Hiperoxaluria 2:
COLESTIRAMINA
-cido propinico y cido

acetohidroxmico
-Antibioterapia
En ocasiones ciruga.
-Alcalinizar la orina
-Alopurinol (si hay hiperuricemia)
-Dieta de bajo contenido proteico.
-Forzar diuresis (ingesta

hdrica).
-Alcalinizar orina
-D-penicilamina (si no hay
respuesta).
uricemia Tto.c/ alopurinol

TRATAMIENTO
LITIASIS CISTNICA
cistinuria : defecto de absorcin intestinal y tubular proximal

aa. Dibsicos: cis, orn, lis y arg (COLA)
TTO. QX.
Dx.cristales hexagonales en orina o pba.(+) nitroprusiato

sdico.
Tto :
alcalinizar orina
si insuficiente :
clculos no
expulsablesTto
agresivo
Qx.
o fragmentados
D-penicilamina o -mercaptopropionilglicina
diuresis ( + 3 L/da)
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CIRUGA
Si fracasa LEOC o masa
litisica ( coraliformes )
Nefrolitotoma percutnea
ENDOUROLOGA
mejoras tcnicas.
extraccin del clculo c/ pinzas o

cestillas
o fragmentar el clculo c/ diversas

fuentes de energa :
electrohidrulica, ultrasnica o
lser.
Nefrolitotomia
percutanea
Laparoscopia
Uretero
renoscopia
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Litotricia extracorprea por ondas de

choque (LEOC)
onda de choque x compresin , en lq. se

transmite x tej. corporales hasta la litiasis.
compresin y descompresin fragmentan
Litotricia extracorprea por ondas de choque

(LEOC)
Prcticamente todos los clculos son susceptibles de Tto.
limitacin : clculos no localizables x pequeo tamao < 2-5
mm
HTA no controlada riesgo de hemorragia
Litotricia extracorprea por ondas de

choque (LEOC)
Contraindicaciones a la LEOC
Equipos de LEOC constan :
1) generador de ondas de
choque
2) equipo de localizacin.
Litotricia extracorprea por ondas de choque

(LEOC)
ABSOLUTAS
-Embarazo
-Obstruccin
distal
-Infeccin activa
RELATIVAS ( control previo a Tto )

-Alteraciones de la coagulacin
-Aneurisma artico
-Alteraciones del ritmo cardaco o marcapasos
-Obesidad
-HTA descontrolada
COMPLICACIONES
expulsin de fragmentos
pd. clico renal y < fcte.
UPO ureteral
catter de derivacin
urinaria (nefrostoma o
doble J)
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TRASPLANTE RENAL
COMPLICACIONES
x ondas de choque : contusiones renales
hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema
cutneo hasta rotura renal
hematuria : complicacin + fcte
controvertida :relacin c/ HTA , no demostrada
TRASPLANTE RENAL
CONSERVADOR
ESPASMOLTICOS
Y ANTIINFLAMATORIOS
REPOSO E HIDRATACIN
Sin factores
de riesgo
Crisis CUADRO AGUDO:
INGRESO Y TTO. AGRESIVO

-Obstruccin
severa
-Infeccin, fiebre.
-Dolor muy
intenso
-Rin nico
con factores
de riesgo
Indicaciones del trasplante renal

IRCT irreversible : glomerulonefritis y DBM insulindependiente
poliquistosis renal
nefroesclerosis hipertensiva
enf. Alport
nefropata Ig A
LES
nefroesclerosis
nefritis intersticial
pielonefritis
UPO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
TRATAMIENTO PARENTERAL
-Antibiticos
-Remontar
hemodinmica
-Equilibrio
electroltico
-Narcticos
si no cede
CIRUGA DE
URGENCIA
mejores receptores :
jvenes
cuyo fallo renal no se deba a enf. sistmica que dae el rin
trasplantado o
cause la muerte x causas extrarrenales
VIGILANCIA ESTRECHA
MANEJO
UROLITIASIS
TRATAR LA
CONDICIN
PREEXISTENTE
clcica acidificar (no til si oxalato), citratos, tiazidas colestiramina y

dieta baja en grasas y rica en calcio si hiperoxaluria.
rica
alcalinizar, alopurinol
estruvita acetohidroxmico
cistina
D-penicilamina, vit. B6 y alcalinizar
CONTRAINDICADA EN:
Estable CUADRO CRNICO:
Indican
o no
LEOC o
ciruga
Edad?
Tipo clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo sntomas?
LITO
TRI
CIA
extracorprea (LEOC) baera

percutnea ultrasonogrfica con microlumbotoma
endoscpica va uretral
EMBARAZO
INFECCIN
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneurismas
Coagulopatas
Obesidad
Arritmia cardiaca
ureterolitotoma
CIRUGA
pielolitotoma
Manejo de la litiasis renal
USAMEDIC
TRANSPLANTE RENAL
TRASPLANTE RENAL
Contraindicaciones del trasplante renal
Contraindicaciones absolutas
Infx. activa
Enf.maligna que no pueda ser erradicada
Sospecha de no cumplimiento teraputico
Glomerulonefritis activa
Expectativa de vida x enf. de base del pac.
Presencia de Ac.preformados frente a Ag. del
donante.
20
12/11/2013
TRASPLANTE RENAL
Rechazo en el transplante renal
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
edad avanzada
oxalosis
amiloidosis,
enf. iliofemoral oclusiva
anomalas del tracto urinario inferior
alteraciones psiquitricas severas
RECHAZ
O
INICIO
Hiperagudo
Minutos,
das
Acelerado
Das
Agudo
Semanas
Crnico
Meses, aos
PATOGENIA
- Ac preformados
- CID
- Act. del compl.
- Dao endotelial
A.P.
- Trombosis
microvascular
- Isquemia o infarto
- PMN en capilares
Vasculitis Necrotizante
- Celular (+Ac)
- Respuesta 2 a AgHLA
- Celular (+Ac)
- Infilt. de linfocitos
Humoral y celular
- Forma vascular:
mediada por Ac.
- Forma celular:
tubulointersticial
ntima
arterial
aumentada
- Atrofia tubular
- Glomerulopata
TRATAMIENTO
Nefrectoma del injerto
- Bolus de esteroides
- Ac monoclonales
- Bolus de esteroides (la
vascular suele ser resistente)
- Ac. Monoclonales
No hay, control de HTA
TRASPLANTE RENAL
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL
Rechazo
Recurrencia de enf. en rin trasplantado
Complicaciones tcnicas:
Vasculares
Hemorragia
HTA x estenosis de art. Renal
trombosis venosa
complicaciones del tracto urinario
necrosis tubular aguda
linfoceles
USAMEDIC
UROPATIA OBSTRUCTIVA
TRASPLANTE RENAL
COMPLICACIONES NO TCNICAS:
infx.
hiperglucemias
enf. gastrointestinal
hiperparatiroidismo
tumores (c. piel y labios, in situ de crvix, linfomas no
Hodgkin relacin c/ Tto inmunosupresor)
HTA x enf. en riones , x rechazo, estenosis de anastomosis de
art. renal o toxicidad renal x ciclosporina
UROPATA
OBSTRUCTIVA
Detencin del flujo de orina

Importante x desarrollo
potencial de insuficiencia
renal
UPO >1 mes ,da dao renal
permanente
21
12/11/2013
UROPATA OBSTRUCTIVA
CLASIFICACIN
Intraluminal
Clculos: rico, oxaloclcico, fosfoclcico, fosfato amnico
magnsico...
Tumores: Hipernefroma, urotelioma.
Necrosis papilar
Cogulos
Intraparietal
UROPATA OBSTRUCTIVA
Lugar de UPO:
Tracto urinario inferior (uretra y vejiga). hesitacion, fuerza y
tamao del chorro, goteo terminal, hematuria, escozor al orinar,
orina turbia o retencin aguda de orina
Estenosis congnita
Estenosis post-infx.
Estenosis postraumtica
Estenosis isqumica
Extraparietal
Compresin extrnseca:
Malformacin congnita: urter retrocavo, rin en herradura,
bridas vasculares.
Fibrosis retroperitoneal: metisergida, neoplasias.
Tumores: prstata, pelvis congelada
HBP
Ligadura yatrgena de urter
Disfuncin neuromuscular:
Vejiga neurgena: Vejiga automtica: lesin sobre L1-L3; Vejiga
tona: Lesin bajo L1-L3.
Disfuncin de la unin pieloureteral
Reflujo vesicoureteral: con = efecto hidrodinmico que una UPO
real
CLNICA
segn Etiologa de UPO
clnica propia de enf. de base.
Tiempo de evolucin. aguda cursa c/ dolor (clico nefrtico)crn.+ fcte.asintomtica.
Lugar de UPO:
Tracto urinario superior (urter y rin)
dolor en flanco (rin y urter proximal)
dolor en flanco+ irradiacin a genitales (urter medio) o sd.
miccional (urter terminal)
DIAGNSTICO
ecogrficos. tiles: anamnesis y exploracin fsica
Rx. simple (litiasis radioopaca)
22
12/11/2013
urografa IV (d/c anomala funcional; litiasis radiotransparente

indirecto )
TRATAMIENTO
restablecer flujo urinario
LEOC o Qx.
UPO aguda y/o bilateral desobstruccin : urgente
sondaje vesical, talla vesical o nefrostoma
valorar grado de sufrimiento renal y reversibilidad
si destruccin irreversible de va urinaria derivacin
definitiva
cistografa, estudio metablico (til en prevencin de recidivas)

TC
PROFILAXIS
Identificacin y
correccin de
trastornos metablicos
litognicos
Correccin : HBP
No abuso de AINES
Profilaxis : ITU
23
12/11/2013
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

MANEJO DE LA UPO
etiopatogenia no clara
SUPRAVESICAL
(No globo vesical)
INFRAVESICAL
(globo vesical)
dihidrotestosterona : fundamental
Teoras: disbalance hormonal
estrgenos/andrgenos
ECOGRAFA
SONDA VESICAL O
CISTOSTOMIA
Dilatacin
unilateral
No dilatacin
Dilatacin
bilateral
Estudio mdico
Birreno
Monorreno
Estudio (VIV, TAC)
factores de crecimiento prostticos en ambiente

hormonal
no evidencia de asociacin HPB y CaP
Fracaso renal
Derivacin de va
urinaria superior
(nefrostoma/doble J)

DIAGNSTICO
USAMEDIC
HIPERPLASIA PROSTATICA
BENIGNA
crece hacia la uretra UPO , fases:

Fase de compensacin. HBP : presin uretral en
vaciado que compensa x > contraccin del detrusor (
hipertrofia), c/ presiones vesicales. clnica mnima o
inexistente


5 dcada
80-95% 80 aos.

Fase clnica. ( STUB ) elonga fibras musculares x >de
lmite condiciona capacidad contrctil
adulto - zona perifrica carcinoma

zona periuretral o transicional HPB
HPB : glandulas, musc. y estroma, al crecer
comprimen zona perifricacpsula Qx.
24
12/11/2013
CISTOSCOPIA
Sntomas
OBSTRUCTIVOS
IRRITATIVOS
Chorro dbil
Hesitacin
Intermitencia
Goteo post-miccional
Vaciado incompleto
Pujo miccional
Frecuencia
Nicturia
Urgencia
Disuria
Incontinencia
RMN
FASE DE DESCOMPENSACIN. detrusor incapaz de

vencer presin uretral, sintomatologa anterior y pd. aparecer
retencin urinaria
clnica es importante para valorar indicacin de Tto. de

HPB
a/v aparece dilatacin ureteral bilateral + deterioro de funcin

renal. X UPO infravesical c/ prdida del mec. antirreflujo
no correlacin tamao prosttico y grado de UPO

flujo mximo miccional : normal >15 ml/sg y
patolgico si <10 ml/seg.
PSA en HPB indicado d/c CaP, NO SIRVE PARA
Dx.HPB

sntomas irritativos x alteracin funcional vesical , cuya
resolucin es + difcil tras desaparecer UPO
polaquiuria, tenesmo, nicturia y urgencia
HPB causa UPO en
tacto rectal : fundamental, d/c CaP , = sintoma que HPB
Urografa excretoria
25
12/11/2013

ecografa : evala tracto urinario superior, RPM ,
litiasis vesical, patologa asociada
TRATAMIENTO - HBP
Qx :
Tto. definitivo . endoscpica (RTU: reseccin

transuretral) o abierta, depende del tamao
10% piezas c/ focos de CaP
Qx.no extirpa la cpsula Qx ( glnd. prostticas

perifricas comprimidas x adenoma)
donde origina CaPQx. no protege del CaP
HBP
26
12/11/2013
TRATAMIENTO - HBP
Ttos no Qx
fitoterapias, poco efectivas si se valoran con parmetros

objetivos,
inhibidores de 5-reductasa (Finasteride ,dutasteride)

tamao , inconvenientes : DSE , PSA (dificulta Dx. CaP ) y
tarda 4-6 meses en hacer efecto
antagonistas -adrenrgicos (alfuzosina, doxazosina,

tamsulosina, etc.) relajan musc. del cuello vesical y uretra
(inconveniente : hipotensin)
GRACIAS
Solo se ve , lo que se conoce
TRATAMIENTO - HBP
Indicaciones de Qx. X intensidad de clnica :

Retencin urinaria
Hidronefrosis retrgrada (lesin del parnquima renal por
UPO infravesical).
ITU a repeticin
Litiasis vesical
Hematuria de repeticin
USAMEDIC
TUMORES RENALES
TUMORES RENALES
Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal,

hipernefrona)
tumor slido renal + fcte (90%)
>incidencia 40 y 60 aos
> 2:1
factores de riesgo : humo del tabaco y cadmio
formas familiares : mltiples y bilaterales - enf. von HippelLindau y facomatosis
27
12/11/2013
TUMORES RENALES
alteraciones al cromosoma 3
incidencia :
rin poliqustico
enf. qustica adquirida de la IRC
riones malformados ( rin en herradura)
Procede de cl. tbulo contorneado prox. y
microscpicamente > cl. Claras,< granulares y
fusiformes
TUMORES RENALES
PRESENTACIN
trada clsica : (10% )en enf. Avanzada
TC: estadiaje de enf.

infiltrante, informacin
limitada sobre la
infiltracin tumoral.
Hematuria
dolor y
masa en flanco
30% metstasis a distancia al Dx.
TUMORES RENALES
incidentales x ecografas ( 50% de casos Dx.)
+fcte: hematuria macro o microscpica (60%)
dolor (40%)
peso (30%)
TC: estadiaje de enf. infiltrante, informacin

limitada sobre la infiltracin tumoral.
RMN: mejores imgenes de cpula vesical x
cortes sagitales, pero no aporta+ informacin que
TC
anemia (40%)
masa en flanco (24%)
HTA (20%)
hipercalcemia (6%)
eritrocitosis (3%)
alteracin enzimas hepticos sin evidencia de
metstasisempeora el pronstico
28
12/11/2013
TUMORES RENALES
20% cuadro paraneoplsico :
duda : puncin aspiracin c/ aguja fina (PAAF)x

sensibilidad: NO
sd. clnicos segn sustancia:

PTH
PG
TAC: mejor mtodo

informa sobre afectacin :
prolactina
renina
gonadotropinas
corticoides.
invasin de vena renal izquierdo pd.
ocasionar varicocele repentino: No en
decbito
vena renal (90%)

vena cava (95%)
metstasis ganglionares (80%)
y afectacin de rganos adyacentes.
masa slida y lesiones qusticas
TUMORES RENALES
DIAGNSTICO
ecografa : 1ra pba que debe realizarse, Tb.
seguimiento ecogrfico anual
UROGRAFA INTRAVENOSA (UIV)

datos
indirecta: distorsin del sistema colector
su ocupacin
anulacin funcional renal
ARTERIOGRAFA
RENAL :
casos dudosos
riones nicos y
Qx.conservador
patrn :
neovascularizacin tumoral
lagos venosos
fstulas arteriovenosas
y vasos capsulares.
29
12/11/2013
Estudio de extensin, d/cmetstasis:
TRATAMIENTO
Rx.trax
Linfadenectoma regional no mejora supervivencia , valido x

estadiaje
analtica heptica completa
Otros Ttos-ineficaz.
gammagrafa sea
quimio o radioterapia= pobre rpta.

En metastsis opciones mltiples ,no satisfactoria.
descrito : regresin de metastsis tras nefrectoma ( 1%) y
transitoria, no se justifica, salvo paliativo
TRATAMIENTO
Estudiado el tumor y d/c metstasis vscerales
como ganglionares
Tto .eleccin = nefrectoma radical,+ fascia de
Gerota y gl. suprarrenal
HORMONOTERAPIA C/ PROGESTGENOS :
ineficaz.
INMUNOTERAPIA
c/ interferones, interleuquina, linfocitos killer activados
combinaciones : quimioterapia + inmunoterapia enf.
metastsica, rpta < 15%.
favorecen a Tto. inmunoterpico:
metstasis pulmonares exclusivas
BEG
nefrectoma previo a masas pulmonares
a/v Qx. conservadora o parcial:

tumores bilaterales y
rin nico
tumores pequeos, bien delimitados y sin afectacin
de grasa perirrenal.
supervivencia y recidivas locales = nefrectoma radical
AUTOVACUNAS
elaboradas c/ linfocitos peritumorales : rpta.
alentadora
supervivencia, a > tiempo transcurrido
tumor primario y la metstasis
adenocarcinoma renal : posibilidad de
metstasis o recidivas locales tardas (10 o + aos
dp. de nefrectoma).
30
12/11/2013
Otros tumores
USAMEDIC
Tumor de Wilms
Tumores renales metastsicos. de tumores de
pulmn ( + fcte )
CANCER DE PROSTATA
Mama
Melanomas
infiltracin por linfoma.

TUMORES BENIGNOS: Adenomas corticales.

+ fcte.adulto, no del adenocarcinoma
clnicamente
ANGIOMIOLIPOMA. asociados a esclerosis
tuberosa.
Cancer de Prostta
adenocarcinoma prosttico : tumor maligno + fcte

del ap. genitourinario y 2do Dp. Ca. pulmonar.
hormonodependencia del C.P. : andrgenos en

etiologa o patogenia.
relacin de factores genticos, ambientales o infx.

No bien establecida
es grasa, vasos y fibras musculares

grandes ocasiona sd. Wunderlich x sangrado
retroperitoneal. asociados a esclerosis tuberosa
son mltiples y bilaterales, tto.conservador
Cancer de Prostta
ONCOCITOMA. benigno, a/v metstasis.
Rx.de adenocarcinoma,
> ni Rx. ,ni citologa o Bx. : garantas de
Benignidadnefrectoma
NEFROMA MESOBLSTICO (hamartoma
fetal). benigno + fcte . RN y lactantes.
95% CaP :adenocarcinomas origen- reas

perifricas prstaticas
carcinomas ductales : conductos prostticos y
pd. carcinomas transicionales, escamosos,
endometrioides o mixtos. raros
carcinosarcomas (< 1%)
31
12/11/2013
Cancer de Prostta
CaP fcte. multifocal
grado de diferenciacinclasificacin de
Gleason : ptos de 1 a 5 segn patrn
histolgico de las 2 poblaciones +
representativas , suma ambas : 2 a 10.
corresponde c/ pronstico del CaP
independiente del estadio.
Estadiaje: clasificacin de Whitmore-Jewett y
TNM
Estadiaje del carcinoma prosttico

Clasificacin Whitmore-Jewett
-Estadio A. Hallazgo incidental en piezas de prostatectoma. TR y PSA
normales
A1 Enfermedad focal
A2 Ambos lbulos o difusa
-Estadio B. Enfermedad palpable y confinada a la prstata.
B1 Ndulo < 2 cm en un solo lbulo
B2 Ndulo >2 cm o induracin ambos lbulos
-Estadio C. Enfermedad extracapsular
C1 Extensin mnima
C2 Obstruccin ureteral o cuello vesical
-Estadio D. Metstasis
D0
Enfermedad clnicamente localizada con fosfatasa cida
persistentemente elevada.
D1 Ganglios positivos
D2 Metstasis seas o viscerales
D3 Progresin tras tratamiento hormonal.
Cancer de Prostta
CANCER DE PROSTATA
CLNICA
CaP. Dx.>60 aos.
UPO inferior superponibles a HPB
a/v hematuria
25% retencin urinaria aguda c/ CaP
25% metstasis al Dx : dolor seo, compresin
medular o mieloptisis
Diagnstico
EXAMEN DIGITAL RECTAL
ANTIGENO PROSTTICO
ESPECFICO (PSA)
BIOPSIA
32
12/11/2013
Estadiaje del carcinoma prosttico

TNM
-T define el tumor.
T1 Tumor inaparente clnicamente (no palpable ni visible x tcnicas de imagen).
T1a Hallado incidentalmente. Afectacin < 5% del tej. resecado.
T1b Hallado incidentalmente. Afectacin > 5% del tej. resecado.
T1c Tumor identificado x puncin-Bx. x PSA.
T2 Tumor confinado a prstata (incluye invasin de cpsula prosttica sin
exteriorizacin del tumor hacia el tej.adiposo periprosttico).
T2a Afectacin 1 solo lbulo
T2b Afectacin ambos lbulos
T3 Extensin del tumor x fuera de la cpsula
T3a Extensin transcapsular (sea uni o bilateral)
T3b Invasin de la(s) vescula(s) seminal(es)
T4 Tumor fijo o invade rganos adyacentes distintos a vesculas seminales (cuello
vesical, esfnter externo, recto,msc.elevador o pared pelviana).
-N define la afectacin ganglionar
NX No pd. estudiar ganglios regionales
N0 No metstasis ganglionares
N1 Metstasis a ganglios regionales
N3 Ganglios > 5 cm
-M define las metstasis
M0 No metstasis
M1 Metstasis a distancia
DIAGNSTICO
Pruebas de imagen. ecografa transrectal : Bx. hacia zonas
sospechosas (hipoecogenicas).
ecografa abdominal no valor en Dx. CaP
TC y la RMN : estadiaje ganglionar y valoracin de metstasis a
distancia. primeras metstasis buscarse x ganglios linfticos de
cadenas obturatrices e ilacas.
DIAGNSTICO
Tacto rectal.
fundamental
accesibles todos los estadios excepto el A ( x definicin es
hallazgo)
CaP : duro, nodular, irregular y pd. borrar surcos medio y
CANCER DE PROSTATA
Estadiaje
Biopsia
Saber la extensin
TAC
laterales.
de la enfermedad
Gammagrafa osea
Rx.Torax
Brindar el tratamiento
adecuado
DIAGNSTICO
Marcadores tumorales.
fosfatasa cida prosttica (PAP) indica
extensin extraprosttica, no : Dx. precoz
antgeno prosttico especfico (PSA)
80
marcador de tej. Prosttico
: CaP, HBP ,prostatitis (infx ,
sondajes...).
especificidad para CaP : parmetros
(densidad de PSA, ndice PSA/edad,
velocidad de cambio del PSA, PSA libre)
an no establecida su ventaja sobre
PSA aislado.
DIAGNSTICO
Gammagrafa sea. Dx. metstasis seas, > sensibilidad que Rx.
convencional, realizarse en sospecha metstasis (dolor seo o
fosfatasa alcalina ). Antes de Tto. curativo.
33
12/11/2013
DIAGNSTICO
Biopsia prosttica. Confirma Dx. x va transrectal o
transperineal guiada x tacto rectal o ecografa transrectal indicada
si: anomala del tacto rectal, PSA
TRATAMIENTO
OPCIONES TERAPUTICAS
Prostatectoma radical. <70 aos y BEG . opcin de curacin
en CaP localizado . Complicaciones - incontinencia (2-57%),
estenosis anastomtica (10%), DSE (50%), muerte (<5%).
TRATAMIENTO
RESECCION TRASURETRAL DE
PROSTATA (RTUP)
TRATAMIENTO
Radioterapia. 7000 rads a prstata y 5000 rads a cadenas

ganglionares. Rpta. en estadios localizados se acercan a los de
Qx.Complicaciones- diarrea crnica, proctitis , cistitis actinica
y fstulas urinarias
Braquiterapia: radioterapia intersticial c/ implantacin de
Yodo 123 (I123) y oro 198 (Au198). indicacin a tumores
pequeos de estadio B y rpta. similares a Qx.
compresin medular o dolor x metstasis sea: radioterapia
paliativa (3000 rads) consigue control local
Hormonoterapia
CaP compuesto x poblacin heterognea . supresin
hormonal frena crecimiento de cl. andrgeno-dependientes ,
pero no afecta a andrgeno-independientes. niveles de
andrgenos circulares por :
Castracin
Qx. Eficiente, x rapidez en efecto supresor hormonal tb.
indicada en compresiones medulares x metstasis
Estrgenos (dietilestilbestrol). Inhibe LH
Abandonado x riesgo cardiovascular
TRATAMIENTO
34
12/11/2013
CANCER DE PROSTATA
Estadios avanzados
(Inoperables)
Sensibles a
Hormonoterapia (80%)
Deprivacin
andrognica
Resistentes a
Hormonoterapia (20%)
Quimioterapia
TRATAMIENTO POR ESTADIOS

Estadio B2. 40% se transforman a estadio C tras
anlisis de pieza Qx. de prostatectoma radical.
aadir radioterapia externa post-Qx. o emplear
esta de inicio en riesgo Qx.
Estadio C. indicacin Qx: dudosa . + apropiadas
radioterapia o supresin hormonal
Estadio D. Tto. hormonal es opcin indicada.
radioterapia paliativa x dolor x metstasis seas.
En tumores D3, no existe alternativa eficaz
Radioterapia
TRATAMIENTO
Progestgenos. LH y actan como antiandrgenos

al unirse a receptores de dihidrotestosterona.
Agonistas LHRH. inicio testosterona, lg. suprimen
secrecin de LH y andrgenos
transitorio de andrgenos . empeora clnico :
compromiso medular x metstasis seas.
(flare-up) se suprime c/ antiandrgenos antes de
inhibidor de LHRH
Antiandrgenos (flutamida, acetato de ciproterona).
Compiten con receptor andrognico.
Quimioterapia. No efectiva en CaP.
TRATAMIENTO DE URGENCIA
compresin medular x CaP no tratado pd. ser
forma de presentacin y es urgencia importante.
Tto. busca supresin andrognica rpida o
descompresin medular x laminectoma Qx. o
radioterapia. andrgenos x castracin
quirrgica urgente, ketoconazol a dosis o
dietilestilbestrol intravenoso.
TRATAMIENTO POR ESTADIOS

Estadio A1. mortalidad del 2% a 10 aos, no
precisan Tto salvo < 60 aos
Estadio A2. mortalidad del 80% x su evolucin.
indicada Qx. radical o radioterapia externa
Estadio B1. indicacin : prostatectoma radical.
radioterapia si riesgo Qx.
USAMEDIC
CARCINOMA VESICAL
35
12/11/2013
CARCINOMA VESICAL
2da urolgica
+ fcte (2-3:1)
poblacin blanca
60 y 70 aos
90% transicionales
8% escamosos
resto adenocarcinomas
tumores uroteliales : vejiga (+ 90%)
tracto urinario superior (5%)
uretra (1%)
CARCINOMA VESICAL
ETIOLGIA
aminas aromticas : industrias textiles, qum. y caucho
tabaco : 50-60% fumadores
edulcorantes artificiales (sacarina, ciclamato)
ciclofosfamida
abuso de analgsicos (fenacetinas)
Schistosoma haematobium incidencia de ca. Escamoso
ITU crn.
catter vesical permanente
adenocarcinoma primario vesical : raro, asocia a extrofia vesical
CARCINOMA VESICAL
CARCINOMA VESICAL
15% desarrolla tumor infiltrante o metastsico

10% son slidos c/ invasin prof. y extensin linftica y
vascular temprana, son infiltrantes de grado histolgico +
elevado
20% restante son mixtos.
> tumores infiltrantes : confinados a vejiga al Dx. y 20-25%
c/ extensin ganglionar o metastsica.
50% desarrollan metstasis a distancia a pesar del Tto
CARCINOMA VESICAL
CARCINOMA IN SITU
solo urotelio
cl. poco diferenciadas c/ displasia severa
recidiva y progresa a tumor infiltrante ( 50-75% )
mal pronstico
asocia a focos de carcinoma superficial (26%) o infiltrante
(60%) o bien aislado
multifocal : vejiga u otros ptos. uroteliales
CARCINOMA VESICAL
LESIONES BENIGNAS
HISTOLOGA E HISTORIA NATURAL
carcinoma cl. Transicionales: 70%

papilares
endocavitario
nico
superficiales de bajo grado histolgico
recurrencia 50-75% segn grado y estadio
25% recurrirn progresando en grado y estadio
no se asocian con cncer
nidos de von Brunn

cistitis qustica y glandular x inflamacin o irritacin crn.
( a/v Ca. vesicales asociados a cistitis glandular )
adenoma nefrognico
plipo simple
papiloma invertido
papiloma velloso
36
12/11/2013
DIAGNSTICO
hematuria macro o microscpica : 75%
microhematuria asintomtica incidental < 2%
Sn. irritativos 25-30%
c/s hematuria
Sd.cisttico s/ infx. o litiasis:
sospechar Ca.vesical
- asocia c/ carcinoma in situ
< fcte. dolor flanco x UPO ureteral, plvico o

edema en MMII (extensin linftica)
exploracin fsica : irrelevante
CISTOSCOPIA
fundamental
pero si Dx.presuntivo firme, pd. esperar RTU
10% cistoscopia c/citologas(+) no Ca.vesical x:
Ca. in situ
tumor en vas urinarias altas
carcinoma ductal de prstata o
falso(+) x inflamacin de pared vesical o Tto.
concomitante c/ radio o quimioterapia
endovesical
Cistoscopia
CITOLOGAS :
sencilla y fiable .
Sensibilidad 75-100% tumores de alto grado y
Ca. in situ
seguimiento post-RTU
Ecografa : sensibilidad 80%, poco til para

Dx.neoplasias del tracto urinario superior
urografa excretoria ( Dx.60%) defectos de
replecin, rigidez y falta de distensibilidad
vesical, UPO de urter o desplazamiento vesical
pielografa retrgrada
TC: estadiaje - enf. infiltrante

RMN: mejores imgenes pero no + informacin
que TC
37
12/11/2013
ESTADIAJE
INMUNOTERAPIA ENDOVESICAL
BCG (Bacilo Calmette-Guerin
+ eficaz
% recidivas en 40%
no 1ra lnea:
-tumores de riesgo
-mltiples recidivas
> complicaciones: cistitis febril, Sd.
pseudogripal , sepsis, prostatitis granulomatosa,
neumonitis e incluso muerte
Tto. eleccin : Ca.in situ -eficaz 70%
Tto TBC completo x 3 a 6 meses
Estadiaje del carcinoma vesical

-T define el tumor.
Tis
Carcinoma in situ (plano).
Ta
Carcinoma papilar no infiltrante.
T1
Tumor invade tejido conectivo subepitelial.
T2
Tumor invade msc.
T2a Tumor invade la interna.
T2b Tumor invade la externa.
T3 Tumor invade tej. perivesical:
T3a Microscpicamente.
T3b Macroscpicamente (masa extravesical.)
T4a Tumor invade prstata, tero o vagina.
T4b Tumor invade pared plvica o pared abdominal.
-N define la afectacin ganglionar.
Nx Metstasis ganglionar regional desconocida.
N0 Ausencia de metstasis ganglionar regional.
N1 Metstasis a 1 ganglio 2 y 5 cm, o mltiples no > 5 cm
N2 Metstasis en 1 ganglio > 5 cm.
-M define las metstasis.
M0 No metstasis.
M1 Metstasis a distancia.
Enf. invasora o infiltrante: Tto. Eleccincistoprostatectoma radical

quimioterapia sistmica adyuvante o
neoadyuvante : no mejora rpta. de Qx. Aislada
(= radioterapia pre-Qx)
TRATAMIENTO
tumores superficiales : RTU. X recidivas
>dp. instilaciones endovesicales :
quimioterapia o inmunoterapia local
mitomicina, tiotepa, adriamicina , epirrubicina
recidivas 20%
quimioterapia combinada M-VAC

(metotrexate, vimblastina, adriamicina,
cisplatino)
afectacin ganglionar o metastsica
rptas completas 15-30%
parciales 30-40%
38
12/11/2013
Tras cistectoma
urteres a segmentos intestinales o piel
estomas no continentes o
reservorios continentes
USAMEDIC
Tumores del tracto urinario superior

DIAGNSTICO
= tumor vesical.
Ecografa (detecta hidronefrosis )

UE ( defecto de replecin no compatible c/
clculo, o anulacin funcional ), y TC para
estadiaje
TUMORES DEL TRACTO

URINARIO SUPERIOR

2-5% tumores uroteliales localizados clices y
orificios ureterales.
Etiologa:
= factores que Ca.vesical, aadir nefropata x
abuso de analgsicos.
70-80% hematuria macroscpica
clico x obstruccin ureteral 2da queja en
frecuencia de aparicin.

citologa urinaria eficacia si obtenido x
cateterizar urter del lado afectado
Bx. x cepillado
ureteropieloscopia, Dx. Y Tto.en tumores
pequeos y superficiales
39
12/11/2013

TRATAMIENTO
nefroureterectoma total c/
extirpacin de rodete
perimetico vesical
x recidiva
Tto. Conservador: tumores papilares, no

infiltrantes, nicos y de pequeo tamao.
seguimiento de vejiga y rin contralateral
20-30% desarrollan tumor vesical metacrnico
2% en sist. colector contralateral
TUMORES TESTICULARES
Etiologa y Epidemiologa
1-2% neoplasias
fctes 20 y 35 ao
+ fctes : desarrollo de la sociedad y raza
blanca
tasa de curacin >90%
95% cl. germinales
Seminoma +fcte
incidencia vara segn edad
5% restante tumores :
estroma gonadal (1-2%) ,
linfomas (1%),
gonadoblastomas (cl. germinales y del
estroma) metstasis y otros.
USAMEDIC
8 - 25% H.C. de trauma testicular (?)

Criptorquidea : riesgo de tumor , y
intraabdominal.
testculo contralateral, c/> incidencia
20% se desarrollan en testculo no
criptorqudico.
Criptorquidea : Qx. 1er y 2do ao
si
Urlogo - Hospital Hiplito Unanue
Urlogo - Clnica Javier Prado
Asesor: tesis e investigaciones medicas
dr.nestoraviles@hotmail.com
40
12/11/2013
En pubertad, teste criptorqudico

extirpar
x o : espermatognesis y conservar potencial
malignizante
a/v prefieren no extirparlos ,si descender a
escroto ,x funcin endocrina (testosterona)
Otros factores :
hernias inguinales infantiles
orquitis urliana
radiaciones
fuentes de calor
productos para teido del cuero
estrgenos intra tero: 1er trimestre del
embarazo
Tumores de testculo. Clasificacin histolgica

TUMORES DE CLULAS GERMINALES
Tumores de 1 tipo histolgico
-Seminoma
a)Tpico
b)Anaplsico
c)Espermatoctico
-Carcinoma embrionario
-Poliembrioma
-Tumor del saco vitelino (seno endodrmico)
-Coriocarcinoma
-Teratoma
a)Maduro
b)Inmaduro
c)Con transformacin maligna
Tumores de ms de 1 tipo histolgico
-Teratocarcinoma
-Otros
Tumores germinales + estromales
- Gonadoblastoma
TUMORES DEL ESTROMA
Tumores clulas Leydig
Tumores clulas Sertoli
Tumores estructuras gonadales primitivas
Anatoma Patolgica
Seminoma.
Pd. tamao x 10 veces sin distorsionar forma
a/v extratesticular en mediastino (+ fcte),
retroperitoneo, o regin pineal de forma primaria.
3 tipos histolgicos; seminoma tpico, anaplsico y
espermatoctico (fcte >50 aos).
Carcinoma embrionario.
metastatis temprana
masas + irregulares
Tumor del seno endodrmico.
inicio: forma rara de tumor infantil.c/ elementos de
saco vitelino
38% tumores testiculares del adulto
Anatoma Patolgica
Incidencia de los tumores testiculares
Edad
Nios
20-30
25-35
30-40
>50
Variable
Grupo Histolgico
Tumor del seno endodrmico
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario
Teratocarcinoma
Seminoma
Linfoma
Teratoma
Incidencia global
<1%
1%
25%
25%
45%
<1%
5%
Coriocarcinoma
c/ elementos de sincitio y citotrofoblasto
En Dx. : ya metstasis a distancia y Ca. testicular
primario pequeo
Raro: puro
Teratoma.
formado : min. x 2 capas de cl. germinales (endo,
meso o ectodermo)
Teratocarcinoma
Tumor mixto: teratoma y carcinoma embrionario
64% tb. c/ seminoma
41
12/11/2013
Anatoma Patolgica
Gonadoblastoma.
c/ cl. = seminoma y otras menores como
cl.Sertoli inmaduras o de la granulosa.
asociado a gnadas disgenticas e intersexualidad
Tumores de Cl. Sertoli
Forma tubulos similares a los del testculo
prepuberal (N)
Benignos, excepcional
metastasis
Tumores de Cl. Leydig.
c/ cristaloides en su citoplasma. Benignos
hormonalmente activos: pubertad precoz o
feminizacin.
Clnica
Fcte : masa escrotal
< fcte. x metstasis
ganglionares (masas
supraclaviculares o
abdominales)
Endocrinos :
- ginecomastia,
- pubertad precoz
10% escroto agudo
Diagnstico
Alfa FetoProtena (AFP)
Sntesis : cl. saco vitelino tumores de saco
vitelino o seno endodermal, y carcinomas
embrionarios
seminoma no produce AFP.
AFP inespecfico : enf. hepticas benignas o
malignas
a/v neoplasias pancreticas , va biliar o ataxiatelangiectasia
Diagnstico
Gonadotropina corinica humana (HCG)
producida x cl. sincitiotrofoblasto , en
coriocarcinoma y a/v seminomas
70% tumores testiculares producen algn marcador

vida : HCG = 24h y AFP = 5 das
Valora enf. residual dp. Tto. = existe tumor no
eliminado
ecografa testicular : diferencia masas slidas y
qusticas y localizacin
42
12/11/2013
seminoma,
postorquiectomia,
linfadenectomia
retroperitoneal, y
radioTto.retroperitoneal
HGC
(A, B) PET :foco
retroperitoneal
(C) TC s/contraste:
anormalidad no clara
(D) fusion de imagenes
localiza nodulo linfatico
retroperitoneal
metastasico
Duda:
exploracin Qx. x incisin inguinal
x No implantes NM. en escroto y control de pedculo
vsculo-linftico del cordn espermtico
Si confirma masa orquiectomia
EVALUAR EXTENSIN TUMORAL :

TC toraco-abdominal : ganglios retroperitoneal y
mediastnica, vsceras abdominales y pulmn
testculo Izq. drena a gl.paraarticos y prearticos
a nivel de L2
Derecho: gl. interaorto-cavos, precavos y
prearticos, tb. hilio renal
DISEMINACIN HEMATGENA
fcte
Salvo coriocarcinoma x vasos espermticos
+ fctes : pulmn, hgado, hueso y SNC
Estadiaje :eficacia 70-80% , c/ 20-30% de falsos (-)
(infraestadiaje)
principalmente en estadios B2 y B3
Diagnstico Diferencial
fcte. no dudas
Dx. Existe escroto agudo
Epiddimo-orquitis : volumen , dolor escrotal c/s
inflamacin, eritema, fiebre y a/v sntoma miccional
elevacin testcular (signo de Prehn)
43
12/11/2013
Diagnstico Diferencial
Etiologa:
d/c grmenes x ITS < 35 aos
> 35 aos: uropatgenos (E. coli)
TORSIN DEL CORDN ESPERMTICO : infancia o
adolescencia ,dolor brusco , flogosis crecientes
teste horizontal, a/v cordn en espiral
elevacin testcular
HIDROCELE Y ESPERMATOCELE - raro :brusco + dolor
agudo
fcil x exploracin
transiluminacin (+) y ecografa.
SEMINOMA
Tratamiento
enfoque teraputico- varable ,segn experiencia,Qx. o
quimioterpicas, aparataje de radioterapia , nivel sociocultural de
pac. y posibilidad de seguimiento adecuado
radiosensibilidad, radioterapia base del Tto.

Estadios iniciales (A-B). Estadio A. tras orquiectoma
SEMINOMA
Estadiaje clnico y patolgico
ESTADIAJE CLNICO
A (I). Tumor limitado al testculo
B (II). Extensin a ganglios retroperitoneales
B2.
gl. retroperitoneales 2-6 cm por TC
B3.
gl. retroperitoneales > 6 cm por TC
C (III). Afectacin supradiafragmtica o de rganos slidos

ESTADIAJE PATOLGICO
A. Tumor limitado a testculo
B1 Metstasis microscpicas : 1-6 gl. retroperitoneales
RADIOTERAPIA (3000 rads) : cadenas gl.

paraarticas, plvicas e ilacas ipsilaterales
x % c/ NM. ganglios
retroperitoneales opcin
esperar y ver
seguir dp. orquiectoma
Tto.en recidiva
B2 Metstasis microscpicas : + 6 gl. o macroscpicas de 2-6 cm.

B3 Metstasis macroscpicas > 6 cm en gl. retroperitoneales
C. Metstasis por encima del diafragma o en rganos slidos
44
12/11/2013
SEMINOMA
Estadio B1-2.
Rx: cadenas dp. Orquiectoma
no radiotto. profilctica a mediastino x tasa de
curacin 85% sin ella
rpta OK: quimioterapia en recidiva
Dp. LINFADENECTOMA MODIFICADA ,

x observacion : distribucin de metstasis gl., para evitar
aneyaculacin
c/ ~ rpta. oncolgico : tasa de curacin 98%
Estadios avanzados (B3 y C)

~ NM. no seminoma , c/ quimioterapia previa
tasa de curacin 80%
TUMORES NO SEMINOMATOSOS
Estadio A
Dp. orquiectoma : linfadenectoma retroperitoneal (cadenas
gl. plvicas ilacas y paraarticas x encima del hilio renal)
aneyaculacin
si confirma estadio A : no + Tto.
linfondulos retroperitoneales
Ao: Aorta.
Vci: Vena cava inferior.
En blanco : linfondulos peri-articos,
negro
: intercavos-articos
gris
: peri-cvicos.
otra opcin :
Seguir c/marcadores c/ 2 meses

TC semestral -1er y 2do ao
en recidiva, administrar quimioterapia. curacin 95%
Estadio B
linfadenectoma retroperitoneal completa : nico tto.
recidiva 25% en estadios B1
40% en B2 , B3 recidiva 75-100%
HOY : quimioterapia de inicio
controversia : quimioterapia adyuvante dp.
linfadenectomia (2 ciclos) o solo en recidiva (4 ciclos)
45
12/11/2013
Estadio B
tasa de supervivencia: similar y > 95%,
decisin recaiga en otros factores : posibilidad de
seguimiento adecuado, deseo del pac, etc.
Estadio B3 y C
ANTES : quimioterapia supervivencia 5-10%
HOY : quimioterapia primaria +extirpacin de enf.
residual ( si hay)
Dp.4 ciclos de quimioterapia: reevaluar : 70% remisin
completa
En remisin parcial : Qx. masas residuales, excepto en
seminomas puros
nunca AFP; masas < 3 cm = tej. necrtico o cicatricial
realizar solo seguimiento
Estadio B3 y C
> 3 cm, 25% tumor residual
De masas extirpadas: 44% tej.necrtico, 44%
teratomas maduros y resto es tumor persistente
Si extirpacin completa : 2 ciclos +
Si extirpacin incompleta o marcadores :
quimioterapia de rescate
GRACIAS
Solo se ve , lo que se conoce
46
12/11/2013
PROFILAXIS
Identificacin y correccin de trastornos metablicos litognicos
Correccin precoz : HBP
Evitar abuso de AINES.
Profilaxis : ITU
47
12/11/2013
PATOGENIA DE LA LITIASIS
SOBRESATURACION: solutos o fase acuosa . A partir de

una determinada concentracin de cristales, aparecer fase
slida de forma espontnea (lmite metaestable).
INHIBIDORES DE LA CRISTALIZACION : afectan
formacin de litiasis oxalato y fosfoclcica pero no de
c.rico.
PROFILAXIS
Identificacin y correccin de trastornos metablicos litognicos
Correccin precoz : HBP
Evitar abuso de AINES.
Profilaxis : ITU
Cistografa
48
12/11/2013
cistoscopia
Algoritmo diagnstico-teraputico en tumor de

vejiga
SOSPECHA DIAGNSTICA
DUDOSA
(pruebas radiolgicas
y/o citologa - )
Cistoscopia
+
Biopsias de zonas
sospechosas
EVIDENTE
(pruebas radiolgicas
y/o citologa + )
Biopsia
Exploracin bajo anestesia

+
Reseccin transuretral
CARCINOMA IN SITU
BCG Endovesical
TUMOR INFILTRANTE
Cistoprostatectoma
radical
RECIDIVA?
Plantear cistectoma
TUMOR SUPERFICIAL
Quimioterapia
endovesical
SEGUIMIENTO
+/- quimioterapia
sistmica
RECIDIVA?
MASA RENAL
descubierta accidentalmente
-Examen
fsico
-Anlisis de orina
ECOGRAFA
Quiste complejo
o masa slida
Quiste simple
OBSERVAR
TC
Masa
slida
NEFRECTOMIA
RADICAL
Indeterminada
Quiste simple
Masa compleja
OBSERVAR
Quiste complicado
Pseudomotor
NEFRECTOMA
Gammagrafa
DMSA
captacin
OBSERVACIN
No
captacin
NEFRECTOMA
Ecografa
lesin hiperecogenica en cola del
epiddimo. (normal= imagen
hipoecognica)
J-Clin-Ultrasound. 1997 Sep.; 25(7): 390-4
RMN
vesculas seminales
(Corte sagital)
49
12/11/2013
Figura 2. Histologa: seminoma clsico con zonas de

tumor del saco vitelino. Diagnstico confirmado por
inmunohistoqumica.
Simp
: Cierre
Parasimp : Abre
Figura No.1
Ultrasonografa de testculo que muestra imgenes ecognicas puntiformes,
mayores en nmero a 5 y que corresponden a microlitiasis de tipo clsica.
Figura No. 2
Ultrasonografa de testcular con escasas imgenes ecognicas, (menores a 5),
que corresponden a microlitiasis testicular de tipo limitada
Figura
. Microfotografa del seminoma; clulas redondeadas con citoplasma claro, ncleo central con nucleolo
prominente. Focos de inflamacin granulomatosa
Figura 3 a. TC abdominal en paciente de 21 aos

demostrando compromiso de linfondulos
retro-peritoneales, que desplazan la aorta. Obsrvese
adems
, trombosis tumoral en vena cava inferior.
Figura 1. TC de trax en paciente de 23 aos con compromiso secundario pulmonar a

tumor testicular. Se evidencian mltiples ndulos, correspondientes a metstasis.
50
12/11/2013
-Limites anatmicos da linfadenectomia retroperitoneal associada

- nefrectomia radical.
- Em preto esto indicados os linfonodos a serem retirados.
- A)- Linfadenectomia hilar. B)- Linfadenectomia regional.
- C)- Linfadenectomia alargada (ref. 22, com permisso).
51

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12/11/2013

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.

VejigaVejiga-Unin urtero vesical

Malos Hbitos de higiene

Reflujo vesicoureteral bilateral a la

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.

tracto urinario : hombre y

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.

Mec.moleculares de la activacin de la mucosa

ITU fcte. Dp. cateterismo uretral

Factores para el desarrollo de la ITU:

Otros mtodos : No disponibles

Ac.sricos frente a Ag.O

ITU BAJA EN MUJERES

PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA :

ITU ASOCIADA A CATTERES

ITU ASOCIADA A CATTERES

Enf. avanzada. cavidad en comunicacin

Enf. Avanzada, un compromiso

J-Clin-Ultrasound. 1997 Sep.; 25(7): 390-4

oxalato clcico 55 y 62%

Courtesy of: UpToDate, Rose, BD (ED), UpToDate, Wellesley, MA 1998

dolor irradiado a ingle clculo en urter

Proyecta a dermtomos y races nerviosas

clculos de estruvita ( coraliformes o asta de

oxalato clcico monohidratado : cristales

c.rico : lupa es desordenada

estruvita ( fosfato amnico magnsico) x infx. x

cistina : acaramelado , cristales hexagonales en prismas

clico renal : pd. anular funcion sin que signifique deterioro

Tomografia Espiral Multicorte

presin dentro de la va urinaria

SOBRESATURACION: solutos o fase acuosa . A partir de

INHIBIDORES DE LA CRISTALIZACION : afectan

pH URINARIO : influyen en c.rico y cistina (favorece

Estudio y tratamiento preventivo estudio metablico :

Pacientes con indicacin de estudio metablico

Sustancia inhibidoras de la litognesis

-Composicin poco frecuente

Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparicin

MASA INFERIOR A 5.000 DALTONS

Litiasis clcica (oxalato o fosfato)

tiacidas calcio urinario

citrato urinario (inhibidor de litognesis)

favorece litiasis rica

nucleacin heterognea sobre ncleos de

Urolitiasis calcica-Hipercalciuria Renal

Falla intrnseca tubular renal:

primaria x defecto enzimtico. sin Tto y conduce a IRCT

malabsorcin c. grasos x enf.crn. pancreatobiliares,

Ca+ dieta ( > oxalato intestinal para absorver)

intoxicacin x etilenglicol y metoxiflurano pd. producir

alcalino : grmenes hidrolizan urea, amonio urinario:

Tto. ineficaz. ATB slo estril durante Tto.

inhibidores de ureasa c/ c. hidroxmicos.

Causas ms frecuentes de hipercalciuria

venosas u otros sn .neurolgicos

c. rico no disociado : soluble en orina

Tto : c. rico excretado y

citrato K+ impedira formacin de clculos clcicos x efecto

bicarbonato o citrato sdicos

acetazolamida 250 mg/da