Hacia una nueva Salud Pblica: determinantes de la Salud

La actuacin en el mbito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran

potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacin. En esta labor no slo el personal mdico y sanitario tiene una vital participacin, se
requiere de la accin comunitaria y de muchos sectores dentro y fuera del sector salud. Esta
participacin debe alentar y apoyar el desarrollo de acciones y redes para recoger, transmitir e
intercambiar informacin para evaluar y desarrollar las polticas, estrategias y medidas adecuadas,
con el objetivo de establecer intervenciones efectivas destinadas a abordar los diferentes factores
determinantes de la salud.
Por lo tanto al conceptualizar los determinantes de la salud, se puede decir que son un conjunto
de elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y
colectividades. En 1974, Marc Lalonde El Honorable Marc Lalonde de Canad (1935), es un
destacado abogado que sirvi como Ministro de Salud y Bienestar Social. En 1972 public las
propuestas para una gran reforma del sistema de seguridad social canadiense. Su labor liderando
estas polticas pblicas en su pas, han tenido una fuerte influencia en todo el hemisferio durante
decenios. En 1974 public "Nuevas Perspectivas sobre la Salud de los canadienses," documento
que se dio a conocer como "El Lalonde Report". El informe fue aclamado internacionalmente por
el cambio radical de las polticas tradicionales y su apoyo a la promocin de la salud al desarrollar
un plan detallado para un sistema mdico nacional orientado a la prevencin. Tambin sirvi
como Ministro Responsable de las Condiciones Jurdicas y Sociales de la Mujer y lanz reformas
legislativas las que fueron publicadas en "Hacia la Igualdad de las Mujeres".Actualmente el Sr.
Lalonde es miembro de la Asamblea Legislativa de Ontario representa el Partido de Liberales de
Ontario. l propone un modelo explicativo de los determinantes de la salud, en uso en nuestros
das, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular, as como el ambiente - incluyendo
el social en el sentido ms amplio junto a la biologa humana y la organizacin de los servicios de
salud. Posteriormente, Castellanos (1991) esclarece como se produce esta interaccin entre los
determinantes de salud con la categora condiciones de vida, que seran "los procesos generales
de reproduccin de la sociedad que actan como mediadores entre los procesos que conforman el
modo de vida de la sociedad como un todo y la situacin de salud especfica de
un grupo poblacional especfico". (Oneizy)
El reconocimiento de la determinacin social de salud, desde entonces, ha significado la
comprensin del proceso salud enfermedad en el marco de condiciones concretas que
sobrepasas la biologa humana y que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el individuo,
de forma que la determinacin social de salud se produce en diferentes niveles:
1. Nivel macro social, que relaciona la formacin socio econmica como un todo y el estado de
salud de la poblacin en general.
2. Nivel grupal, que relaciona el modo de vida y las condiciones de vida determinado grupo con
su estado de salud.
3. Nivel individual, que relaciona el estilo de vida individual, las condiciones de vida individuales y
el estado de salud individual.
Segn este presupuesto, modo y estilo de vida son categoras que expresan formas particulares
del quehacer humano en determinado momento y formas de organizacin social que determinan
el estado de salud y que se interrelacionan entre s con mutuas influencias.
Para Castellanos (1991) es "el resultado de la dinmica de las condiciones particulares de vida de
un grupo de poblacin, con el proceso general reproductivo de la sociedad y las acciones de
respuesta social ante los procesos conflictivos que se reproducen en esta dinmica, se produce un
balance que se expresa en problemas de salud y bienestar o ausencia de ellos".
Para caracterizar el modo de vida como determinante de salud, e han utilizado mltiples criterios,
en los que la epidemiologa y las ciencias sociales han hecho grandes aportes, al establecer
relaciones entre las condiciones materiales y la forma en que los grandes grupos sociales se
organizan y e realizan productivamente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de salud y su
organizacin, instituciones educacionales y nivel educacional de la poblacin, tipos de vivienda,
condiciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene ambiental.
Esta categora resulta, pues imprescindible en la comprensin no solo del estado de salud de una
poblacin, sino adems en la confeccin de polticas sanitarias y estrategias de promocin de
salud, ya que su campo barca los grandes grupos sociales en su conjunto. (Guerra)
El estilo de vida es un modo de vida individual, es la forma de vivir de las personas. Se relacionan
estrechamente con la esfera conductal y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la
forma personal en que el hombre se realiza como ser social en condiciones concretas y
particulares. En la actualidad, se considera que la familia como grupo particular con condiciones
de vida similares, posee un estilo de vida propio que determina la salud del grupo familiar y sus
miembros, por lo que se concibe, adems, la categora de estilo de vida familiar.
Han existido varias formas de identificar el estilo de vida; una forma ampliamente difundida ha
sido caracterizar los comportamientos de riesgo de las personas para aludir a aquellos
comportamientos y hbitos que en un momento determinado ponen en peligro la salud, por
ejemplo el hbito de fumar, la conducta sexual desprotegida, etc, y las conductas protectoras de
la salud, que se refieren a aquellas actuaciones que las personas llevan a cabo para defenderse de
las enfermedades y sus secuelas.
Estos elementos resultan importantes y decisivos para el estudio de los factores personales que
intervienen en la produccin de enfermedades y, por tanto, para instrumentar estrategias de
prevencin en los llamados grupos de riesgo, pero son insuficientes, para llevar a cabo estrategias
de promocin de salud, ya que se ha demostrado que el ejercicio de conductas protectoras,
cuando esta asociado a la amenaza de enfermedad o sus secuelas, no es permanente.
Aspectos como los factores motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las influencias sociales,
adems de la historia biolgica, han sido identificados como componentes de las conductas y
hbitos que caracterizan el estilo de vida de una persona, por lo que establecer conductas
saludables y eliminar conductas de riesgo de manera estable, como aspiracin de la promocin de
salud, resulta un reto para nuestra ciencia.
Se impone el anlisis desde una ptica multidimensional. Tal como expresara Rodrguez Marn
(1995): "el anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo que considere al ser
humano como un punto de corte entre sistemas sociales y microsistemas orgnicos.
El comportamiento individual se produce en la interseccin de los dos tipos de sistemas, de forma
que los acontecimientos sociales y los acontecimientos biolgicos tienen un impacto recproco
sobre tal comportamiento y a su vez sobre la integridad funcional de la persona". (Erika)


Estos determinantes son modificables, ya que estn influenciados por los factores
sociales, y por ello las acciones de la salud pblica deben dirigirse hacia esa
modificacin. Lalonde mediante diagrama de sectores circulares, estableci la
importancia o efecto relativo que cada uno de los determinantes tiene sobre los niveles
de salud pblica. Al inicio se le atribuy una mayor importancia al medio ambiente y al
estilo de vida. Posteriormente la mayor importancia recay en el sistema de asistencia
sanitaria, sin embargo hoy sabemos que la salud no slo se mejora y se mantiene
teniendo sistemas de atencin de la enfermedad.
Se demostr que las enfermedades causadas por los estilos de vidas insanos
ocasionaban al sistema un elevado coste econmico como consecuencia de todo ello,
hubo un cambio de pensamiento iniciado en Canad, luego en EEUU y posteriormente
en Europa, que condujo un cambio de prioridades de salud pblica, derivndose un
porcentaje elevado de recursos hacia la prevencin y educacin sanitaria. Sin
embargo, en cuanto a los estilos de vida hoy se discute que los mismos son productos
de los condicionantes sociales y de la propaganda comercial, por ello darle informacin
a la poblacin, sobre los riesgos de estos estilos, como por ejemplo el tabaquismo, no
son suficientes para hacerles cambiar, se requiere crear las condiciones para que
puedan ejercer con responsabilidad su auto cuidado. No es posible decirle al paciente
obeso que coma saludable y haga ejercicio, si los precios de los alimentos sanos son
altos o bien si no hay parques seguros, iluminados, con condiciones adecuadas,
carreteras con aceras o ciclo vas donde pueda ejercitarse. (Jenni)
La mayor parte de los problemas de salud se pueden atribuir a las condiciones socio -
econmicas de las personas. Sin embargo, en las polticas de salud han predominado las
soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente
intervenciones sobre las "causas de las causas", tales como, por ejemplo, las acciones sobre el
entorno social. Figura 2. En consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las
inequidades en salud y atencin sanitaria han aumentado, y los resultados obtenidos con
intervenciones en salud centradas en lo curativo han sido insuficientes y no permitirn alcanzar
las metas de salud de los Objetivos para el Milenio.


A nivel mundial, las personas socialmente desfavorecidas tienen menos acceso a los recursos
sanitarios bsicos y al sistema de salud en su conjunto. Es as como enferman y mueren con
mayor frecuencia que aqullas que pertenecen a grupos que ocupan posiciones sociales ms
privilegiadas. Esto se hace ms crtico en algunos de los grupos ms vulnerables. Estas
inequidades han aumentado a pesar de que nunca antes han existido en el mundo la riqueza, los
conocimientos y la sensibilidad e inters por los temas que ataen a la salud como en la
actualidad. Paradjicamente, existe suficiente evidencia, particularmente proveniente de pases
desarrollados, de acciones posibles para disminuir dichas inequidades, principalmente travs de
la implementacin de polticas e intervenciones de salud que acten sobre los determinantes
sociales. (Nathy)
El reciente informe de la comisin de determinantes de la salud de la OMS (2008) lo describe muy
bien: La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los pases y las grandes
desigualdades sanitarias entre los pases estn provocadas por una distribucin desigual, a nivel
mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes
injusticias que afectan a las condiciones de vida de la poblacin de forma inmediata y visible
(acceso a atencin sanitaria, escolarizacin, educacin, condiciones de trabajo y tiempo libre,
vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prspera. Esa
distribucin desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningn caso, un
fenmeno natural.
En conclusin, como personal mdico debemos ir ms all al tratar las patologas de nuestros
pacientes, debemos darle el enfoque de determinantes. Como autoridades de salud, este enfoque
de determinantes permitir que en el pas, como colectividad, avancemos hacia una nueva salud
pblica donde no slo privilegiemos la atencin de la enfermedad. (Alvano)


Salud ambiental y entornos saludables en Colombia
Documento de contexto elaborado por Salua Osorio
1

Los datos disponible en el pas respecto a la morbi-mortalidad asociada a determinantes
ambientales no es mucha y la mayora se concentra en calidad del aire. El estudio con mayor
informacin a nivel nacional es Cost of Environmental Damage: A Socio-Economic and
Environmental Health Risk Assessment elaborado por Bjorn Larsen en 2004 como parte del
Anlisis Ambiental del pas. Este estudio estima los costos sociales y econmicos de daos
ambientales para algunas categoras como son agua, saneamiento e higiene; desastres naturales;
contaminacin del aire urbano; y contaminacin de aire domiciliario. Este estudio ha mostrado
que existen importantes vnculos entre los problemas ambientales y la prdida de bienestar y
calidad de vida de la poblacin: la degradacin ambiental afecta significativamente a la salud de
los nios (particularmente los menores de cinco aos), y la gente ms pobre, del mismo modo se
genera impacto en la productividad de la fuerza laboral por la forma inequitativa en que estos
impactos afectan a los grupos ms vulnerables. La prdida de acceso al agua potable y
saneamiento, la contaminacin del aire, los desastres naturales y la contaminacin en ambientes
interiores son las principales causas de mortalidad y morbilidad, afectando predominantemente a
los nios y mujeres de familias pobres. Este estudio estima que ocurren 46.000 muertes al ao en
Colombia atribuibles a las condiciones ambientales. Tambin se encuentra el estudio de carga de



enfermedad elaborado por la OMS en 2004 donde se estima que la carga de enfermedad
atribuible a las condiciones ambientales es del 17%. (Dani)

La distribucin de las enfermedades y muertes por el deterioro ambiental no es uniforme
en el pas, y pueden estar moduladas por las condiciones socioeconmicas como son:
condiciones habitacionales, escolaridad, dependencia econmica y servicios pblicos,
acceso a servicios de salud, la falta de planeacin territorial acertada, entre otros. Ante la
ausencia de datos o estudios especficos de las poblaciones ms afectadas por
determinantes ambientales, es posible considerar la distribucin del indicador de
Necesidades Bsicas Insatisfechas NBI-, el ndice de Desarrollo Humano IDH- y el
ndice de Condiciones de Vida ICV- como proxys para determinar las poblaciones ms
vulnerables a los determinantes ambientales. Desafortunadamente como la principal
fuente de informacin para estos indicadores es la Encuesta Continua de Hogares y esta
no se aplica en los nuevos departamentos, no se cuenta con informacin para Amazonas,
Guaviare, Putumayo, Arauca, Vichada, Casanare, Vichada y Vaups. Se plantea la duda
si podemos presumir que las condiciones de vulnerabilidad de estas poblaciones son
mayores. Asumiendo que estos ndices pueden ser un proxy para representar los
departamentos y grupos poblacionales con asentamientos y entornos menos saludables
en Colombia y ms afectados por los determinantes ambientales en su salud ambiental.
Se observa que departamentos como Choc, Sucre, Crdoba y Cesar presentan un nivel
de vulnerabilidad alto y otros departamentos como Boyac, Tolima y Magdalena podran
considerarse nivel medio. Sin embargo esta es una observacin preliminar que requerira
un anlisis ms profundo y seguramente separando algunos componentes de los
indicadores. Por tanto, podra considerarse la construccin de un ndice de vulnerabilidad
ambiental con esta informacin ya existente.
As mismo se pueden encontrar diferencias en la distribucin de las enfermedades y
muertes por el deterioro ambiental por grupos etreos, y se asume que los menores de 5
aos (4.282.000 proyeccin 2009 censo 2005) y las personas de la tercera edad
(1.351.000 proyeccin 2009 censo 2005) pueden ser los ms afectados. (Lara)
Desde la normatividad e institucionalidad se han desarrollado diferentes iniciativas tanto a
nivel nacional como internacional y el pas cuenta con regulaciones ambientales y
sanitarias que dan cuenta de algunos determinantes ambientales. Esto ha permitido
identificar los actores involucrados, sus funciones individuales y la asignacin de recursos
en la mayora de los casos. Sin embargo lo que se ha puesto de manifiesto en lo
operativo es la segmentacin o falta de integracin del que hacer propuesto por la
Constitucin y la ley. Hace falta precisin en los enlaces interinstitucionales y las
competencias compartidas, siendo esto necesario, para lograr un actuar integral como se
requiere desde el enfoque de los determinantes, dando como resultado acciones o
intervenciones repetidas, dispersas, contradictorias y desarticuladas no permitiendo
alcanzar las potencialidades propuestas en el marco normativo.

Ms recientemente y basados en el principio de precaucin y tomando como base para
la toma de decisiones la informacin disponible, el pas decidi abordar de manera
gradual los determinantes ambientales a travs del Conpes 3550 Lineamientos para la
formulacin de la poltica integral de salud ambiental con nfasis en los componentes de
calidad de aire, calidad de agua y seguridad qumica. Este Conpes se centra en la
necesidad de un trabajo interdisciplinario e interinstitucional para la prevencin, manejo y
control de diferentes factores ambientales que tienen el potencial de originar efectos
adversos en la salud humana.

De otro lado, como parte del aterrizaje del enfoque de los determinantes, la Organizacin
Mundial de la Salud - OMS considera que los entornos saludables son aquellos que
apoyan la salud y ofrecen a las personas proteccin frente a las amenazas para la salud,
permitindoles ampliar sus capacidades y desarrollar autonoma respecto a la salud que
permite identificar los factores protectores y de riesgo; adems de aplicar estrategias de
promocin de la salud, mejorar la calidad de vida y contribuir al desarrollo sostenible.

Cambio climtico y salud ambiental

Dados los impactos que el cambio climtico produce en la salud humana tanto por efectos
directos como por efecto en sus determinantes, se convierte en un factor adicional a tener
en cuenta al realizar un anlisis por determinantes ambientales. En los ltimos aos se ha
venido acumulado evidencia sobre el cambio ambiental global y el cambio climtico y su
relacin con la salud de las poblaciones. El Panel Intergubernamental de Cambio
Climtico (IPCC) agrupa los efectos del cambio climtico en 10 categoras: efectos del
calor y el fro; inundaciones tormentas y vientos; sequas, nutricin y seguridad
alimentara; inocuidad/higiene de alimentos; agua y enfermedad; calidad del aire y
enfermedades; alergenos areos y enfermedad; enfermedades transmitidas por vectores
(ETV) y otras infecciosas; salud ocupacional; radiacin ultravioleta y salud. Todos estos
elementos pueden considerarse determinantes ambientales de la salud. En Colombia se
destaca en trminos generales la falta de informacin, sin embargo los impactos
observados durante el fenmeno de El Nio podra representar un escenario de cambio
climtico, donde es evidente el impacto en infraestructura y mortalidad relacionada con
eventos climticos extremos y el impacto en ETV

El nivel de vulnerabilidad se ve afectado por la capacidad de adaptacin. En este sentido,
ante la falta de estudios especficos que den cuenta del nivel de vulnerabilidad, se puede
plantear ejercicios de reflexin a cerca del mismo as como de la capacidad de
adaptacin. Al evaluar empricamente la vulnerabilidad, se debe deliberar a cerca de
quienes son ms vulnerable por sus condiciones de vida actuales, pero as tambin por su
capacidad de adaptacin per se. Esto, pone en evidencia que la vulnerabilidad es muy
local y depende del impacto del que estemos hablando. (Oneizy)

En el pas segn el IDEAM las condiciones climticas probables para la segunda mitad
del siglo XXI variarn significativamente. La temperatura media anual se podra
incrementar hasta 4C y la precipitacin anual podra reducirse en gran parte del territorio
colombiano, llegando en algunos lugares a disminucin del 30%, con excepcin del sector
del norte de la regin Pacfica y Urab, as como un sector en el pie de monte llanero.
Esto introduce un elemento adicional para ser tenido en cuenta en el marco de planeacin
territorial, pues el cambio en las principales variables climticas trae como consecuencias
cambios en los ecosistemas, aumento en el nivel del mar, bajas en la oferta hdrica, y
salinizacin del agua entre otras. Estos cambios se han asociado directa e indirectamente
a un rango de determinantes como la seguridad alimentaria, disponibilidad e inocuidad del
agua, y la respuesta social organizada y a un rango de mecanismos de las enfermedades
sensibles al clima (enfermedades transmitidas por alimentos y agua, y enfermedades
transmitidas por vectores entre otras), las cuales ante estos escenarios probables
cambiarn su comportamiento en espacio, tiempo y magnitud. Es por ello que la
institucionalidad y la misin de los sectores as como sus estrategias deben incorporar los
factores climticos dentro de las estrategias de entornos saludables, para que se
desarrollen medidas de adaptacin. Sin embargo previo a ello se debe llevar a cabo un
anlisis para establecer los niveles de vulnerabilidad de los diferentes grupos
poblacionales y etreos de forma que permitan estimar la severidad de los problemas y en
ese sentido estratificar y focalizar los niveles de respuesta, incluidos los eventos
climticos extremos. (Fer si quiere y si no Nathy o Jenni o el que quiera jajaja)