Emergencias - Clase 1

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SEXTO AO
Emergencias Mdicas
Clase N 1 Triaje RCP
01.08.13
El Triaje es un tema muy importante, es la primera parte del ingreso del paciente al
servicio de emergencia, no es solo una puerta de entrada.
Cuando uno llega al servicio de emergencias, lo primero que encuentra es un mdico
que lo evala, le pregunta porque viene.
El principal objetivo del triaje es determinar la prioridad, determinar que paciente
debe ser atendido primero, todos sabemos que al servicio de emergencia no llegan
solamente las emergencias puras, el mdico de triaje debe determinar si es una
emergencia pura.
El origen de la palabra triaje es francs, trier que significa ordenar, elegir. El objetivo
era devolver a los soldados al campo de batalla, el mdico de cabecera de Napolen
invento el termino triaje, el objetivo era determinar que vctimas de las batallas
napolenicas deban continuar en el combate y que vctimas no deban continuar
porque estaban gravemente heridos y no eran recuperables.
El triaje no solo se realiza dentro del hospital sino en grandes eventos masivos o
desastres masivos, como por ejemplo el terremoto de Pisco en el ao 2007.
Tenemos:
- Triaje primario
- Triaje secundario
- Triaje terciario
Triaje primario
El triaje primario es aquel que se realiza en el lugar donde ha ocurrido el evento, si
hay un terremoto, donde cay la vctima se hace el triaje.
Su objetivo es el manejo de la va area respiratoria, que haya un buen control de
hemorragias y en caso sea necesario, una buena reanimacin cardio pulmonar. Son
los primeros auxilios en el lugar de la emergencia.
Usamos equipos bsicos de primeros auxilios y las tarjetas de triaje.
Triaje secundario
Ocurre cuando ya hemos retirado a las vctimas del lugar porque debemos de salir de
ese lugar de riesgo.
Tenemos que sacar a la vctima a un lugar resguardado, con adecuada seguridad y ah
brindarle la atencin necesaria.
La persona tiene que estar fuera de peligro pero cerca del rea del siniestro, debe
haber acceso fcil a las ambulancias en caso fuera necesario o a cualquier otro
vehculo que pueda transportar a las vctimas, adems debe haber personal mdico
especializado para la atencin.
El objetivo es evaluar las prioridades, en ese lugar seguro, con las vctimas, voy a
determinar que victimas van al hospital y que otras se quedan ah porque no puedo
hacer nada, muchas veces ocurre que a pesar de hacer el mximo esfuerzo no
podemos hacer nada por eso.
Siempre priorizar los casos salvables.
Entonces:
- Establecemos las lesiones
- Determinamos la magnitud del problema
- Solicitamos ayuda para lo que sea necesario
Utilizamos equipos ms avanzados de reanimacin o monitoreo si es posible.
Utilizamos sistemas de comunicacin -> radio, GPS, internet
Triaje terciario
Es el que hacemos dentro del hospital.
En el hospital tambin tenemos que determinar que pacientes tienen prioridad de
atencin y quines no.
Ahora les voy a mencionar ejemplos de triaje pre hospitalario, es importante que lo
conozcan.
DEBEMOS SABER QUE REALIZAR EN EL LUGAR DEL DESASTRE:
Tenemos dos modelos:
Triaje SHORT
Uno de los ms conocidos mundialmente, la victima va a ser evaluada inmediatamente
a travs de una tarjeta. La tarjeta nos ayuda a saber si puede ser salvado o no.
o Negro -> no se va a salvar
o Rojo -> vctima ms grave
o Amarillo -> puede soportar maso menos
o Verde -> puede salir caminando.
Este triaje es un triaje inicial para personal no sanitario ante accidentes multiples, es
decir, lo reaaliza el personal paramedico, por ejemplo -> los bomberos.
- Si puede caminar -> su tarjeta es verde.
- Si no puede caminar pero tiene problemas para hablar -> su tarjeta es amarilla
- Si no puede caminar, tiene problemas para hablar u obedecer rdenes pero
respira -> tarjeta roja. Grave
- Si no puede caminar, tiene problemas para hablar u obedecer rdenes y no
respira -> tarjeta negra. No tiene signos de buena perfusin, no tiene
posibilidades de ser salvada. A estos pacientes se les conoce como que estn
boqueando, ya no hay nada que hacer.
En estos casos, la principal prioridad es taponar hemorragias para evitar grandes
prdidas sanguneas.
Triaje START
Es el otro modelo de triaje.
- Simple triaje and rapid treatment
No es para detallarlo paso por paso, pero vamos a determinar prioridades:
- Verde :: camina bien
- Rojo
- Amarillo
- Negro
Cada prioridad tiene que ver con distintas situaciones y con distinto tipo de personal.
Triaje terciario
El triaje terciario es el que hacemos dentro del hospital en las salas de emergencias, es
el que debemos conocer un poco ms
Tenemos que considerar que debe ser:
- Rpido -> en un minuto debo saber si es paciente prioridad 1 o no.
- Preciso -> determinar a donde envo al paciente
- Seguro
- Sentido retrogrado -> tengo que saber que pacientes he enviado al interior del
servicio de emergencias para que sean atendidos.
- Completo
Tenemos diferentes prioridades
- Paciente prioridad 1 -> est en la tumba prcticamente, debemos sacarlo de ah
con todas las maniobras de reanimacin.
- Paciente prioridad 2 -> casi casi con un pie en la tumba, tenemos que atenderlo
rpidamente para que salga airoso de la situacin en la que est.
- Paciente prioridad 3 -> esta grave, delicado, pero puede esperar, no dice nada
- Paciente prioridad 4 -> puede hacer bulla, es el que reclama que lo atiendan
ms rpido.
- Paciente prioridad 5 -> payasea el servicio de emergencia, es el paciente que
viene porque no le dieron sus medicinas en consultorio, porque no le han dado
cita, etc.
Lamentablemente la prioridad 3, 4 y 5 son quienes congestionan el servicio sin
necesitarlo.
Si tuviramos buenos sistemas de atencin de salud podramos atender por otros
medios a las personas.
Triaje avanzado
Habamos dicho que tenemos una primera evaluacin en el paciente en emergencia,
pero este paciente que ya ha sido evaluado no debe ser abandonado en el tpico.
Nosotros tenemos la responsabilidad de tener un triaje avanzado o llamado re triaje,
es el que hacemos al re evaluar al paciente que ya paso el primer triaje.
En este momento determinamos si su condicin ha cambiado.
Sabemos que la situacin de salud de un paciente no se mantiene permanente, una
persona delicada puede empeorar
Un paciente que es prioridad 2 puede convertirse en prioridad 1 o 3, para eso nos
sirve el triaje avanzado.
Qu hacemos? Acciones practicas antes de la valoracin, ya podemos darle algo para
ir avanzando el tratamiento.
Recuerden que todo en medicina debe estar protocolizado, no es lo que nos parece.
El sistema informtico genera aviso automtico, si nosotros tenemos un sistema
informtico que nos ayuda y acompae en la atencin del paciente que ingresa a la
emergencia, podemos detectar ciertas alarmas. Existe un triaje informatizado que nos
da una alarma y nos dice que el paciente puede haber cambiado su situacin.
Cul es la finalidad?
- Dar confort necesario al paciente que est esperando varias horas:
o Hidratacin
o Quitar fiebre
o Quitar dolor
Quin debe hacer el triaje?
El triaje tiene que ser hecho por un profesional, por un mdico. A nivel mundial, el
80% a 90% de pases del mundo el triaje lo hace el personal de enfermera. En nuestro
pas en algunas instituciones lo realiza el medico de mayor experiencia.
Lo debe hacer el profesional con:
- Buena capacidad de comunicacin. Tiene que usar las palabras exactas y
trminos exactos. Debe hacer entender al paciente y a sus familiares su
situacin, y explicar cuanto tiempo tendr que esperar.
- Paciencia, discrecin, comprensin. Debo tener paciencia para explicar, es muy
importante
- Capacidad organizativa y resolutiva, si no tengo esto, voy a hacer que el
servicio de emergencia se congestione porque no hice un buen triaje ni
determine bien las prioridades, porque no informe bien al paciente. Entonces si
no logro esto, adems de tener congestin de pacientes tendr reclamos.
- Capacidad de reconocer pacientes autnticamente graves. El llamado ojo
clnico, que no es exclusivo del mdico, el personal bien entrenado lo puede
llegar a tener.
Hablamos del binomio mdico enfermero. En mi opinin, el triaje debe ser
desarrollado por un equipo no solo por un mdico. Lo ideal es tener un equipo
completo para la adecuada atencin del paciente, pero siempre dirigido por un
mdico.
Objetivos del triaje:
- Identificar rpidamente a los pacientes en riesgo vital.
- Registro adecuado y oportuno del paciente. Para demostrar que el paciente fue
evaluado, y que fue despus en su casa que falleci
- Priorizar en funcin de la urgencia de la condicin clnica, con un nivel de
clasificacin. Es el principal objetivo.
- Reevaluacin peridica de los pacientes que no corren riesgo vital. Este es el
triaje avanzado.
- Derivar el rea ms apropiada que el paciente precisa. Funcin semforo, quien
pasa a cada lugar.
- Distribucin adecuada del personal asistencial, segn las necesidades. Si
tenemos gran cantidad de pacientes grave, pido ms apoyo en la unidad de
shock trauma.
- Informar al paciente y los familiares de las necesidades diagnsticas del
paciente para evitar problemas de informacin.
- Disminuir la congestin del servicio, organizando el flujo de pacientes.
Modelos de triaje
Hablamos de un modelo de triaje estructural, es decir pautado.
Manchester Triaje System
Habla de 5 nivele de atencin, modificado en el ao 2000 pero creado en 1993 por el
colegio australiano de medicina de emergencias.
- Paciente que necesita resucitacin
- Paciente que es considerado una emergencia
- Paciente urgente
- Paciente semi urgente
- Paciente no urgente
En estos casos utilizaron las variables fisiolgicas -> funciones vitales para valorar el
estado del paciente.
Modelo Canadiense :: Sistema CTAS
Utiliza niveles casi iguales
I. Resucitacin
II. Emergencia
III. Urgente
IV. Menos urgente
V. No urgente
Modelo Andorrano :: MAT
Nace de una adaptacin del modelo canadiense.
MODELO ESI
Se utiliza en EsSalud actualmente, se ha incorporado en la ltima directiva del 2011.
Usa como referente al modelo Manchester, junto a los discriminantes clave se agrega
el concepto de consumo de recursos como criterio de clasificacin.
El Dr. Wuerz es el creo este sistema, en el ao 1999, creo el primer modelo de ESI de 3
prioridades, a medida que fue pasando el tiempo se cre un equipo de trabajo y se
terminaron creando las 5 prioridades.
El Dr. Wuerz creo el ndice de severidad de emergencia, fue el primer sistema en
demostrar una buena relacin entre la atencin adecuada del paciente y el uso y
consumo de recursos.
Qu objetivos tiene?
- Determinar la gravedad del paciente
- No tiene como objetivo determinar el diagnostico, en emergencia no buscamos
el diagnostico, sino que tenemos que determinar los problemas.
- Mantener el flujo adecuado de pacientes
- Es una herramienta muy importante en el manejo del servicio de emergencias
- Utiliza el consumo de recursos para calificar a los pacientes.
El paciente puede llegar caminando solo, trado en ambulancia, puede llegar en mal
estado.
Lo primero que hace es llegar al rea del triaje, el personal a cargo determina que
prioridad es:
- 1 -> pasa a la unidad de shock trauma. Puede ser el paciente que est en un
infarto, en paro cardio respiratorio, paciente baleado, TEC grave. Cualquiera
de estos casos requiere de ir a shock trauma y despus pasamos a la sala de
observacin para que se estabilice y despus sigue su curso.
- 2, 3, 4 o 5 -> pasa a distintos tpicos segn necesidad.
o Paciente prioridad 2 -> podra pasar a shock trauma
o Paciente prioridad 3 -> pasa al tpico correspondiente :: medicina,
ciruga, traumatologa, gneco obstetricia o pediatra.
o Paciente prioridad 4 o 5 -> no le corresponde ser atendido en
emergencia, se le indica que vaya al consultorio que le corresponde. En
el caso de EsSalud tenemos el servicio de atencin domiciliaria,
consultorio externo de apoyo a emergencia, etc.
Este es el algoritmo de la escala ESI de 5 prioridades.
ESI 1
- Paciente que est muriendo
- Considerar si es que requiere via area inmediata, medicamentos o manejo
hemodinmico inmediato. Todas estas son posibles respuestas en prioridad 1.
- Considerar si cumple:
o Necesidad de intubacin rpida
o Apnea
o Pulso dbil
o Grave dificultad respiratoria
o SpO2 < 90
o Cambios agudos en el estado mental o no responde
Ejemplos -> Paro cardiaco. Paro respiratorio. Dificultad respiratoria severa. SpO2 <
90. Paciente que no responde o que tiene graves heridas de trauma. Polipnea,
bradipnea o respiraciones tipo estertorosas. Bradicardia o taquicardia severas.
Dificultad respiratoria con hipoxia o signos de hipoperfusion. Paciente con trauma que
requiere inmediata reanimacin con cristaloides y coloides. Dolor de pecho, palidez,
diaforesis y presin arterial < 70. Debilidad, mareo y frecuencia cardiaca < 30.
Reaccin anafilctica. Bebe flcido, porque esta escala tambin es para pacientes
peditricos. Pacientes con trastorno del sensorio con fuerte olor a alcohol, paciente
ebrio puede que tenga alteracin de conciencia no solo por el alcohol, nunca
desestimar. Hipoglicemia con cambios en el estado mental.
ESI 2
- Paciente que no est muriendo pero que no puede esperar.
- Este tan mal que no puede esperar.
- Es una situacin de alto riesgo porque puede haber -> trastorno del estado de
conciencia o dolor severo o sufrimiento severo.
Estos pacientes deben estar en la sala de espera tiene que sentarse y esperar ser re
evaluado, con exmenes de laboratorio, radiografas y as determinar su estado.
Estos pacientes pueden empeorar fcilmente por eso ya hemos hablado del triaje
avanzado.
La ubicacin de esta sala de espera es muy importante, idealmente deberamos tener
una sala de espera diferenciada para pblico en general y para los pacientes que
esperan resultados de laboratorio o re evaluacin.
El personal debe estar alertado de los pacientes prioridad 2.
En lo posible hacer un control de signos vitales, muchas veces vemos un paciente bien
sentado y de pronto entra en trastorno del sensorio. Siempre, controlar funciones
vitales para saber si el paciente puede seguir esperando o no.
Estos pacientes son el 20% a 30% que llegan al servicio de emergencia durante el da.
De estos, 10% a 15% se tienen que quedar en la sala de observacin.
Ejemplos:
- Dolor en el pecho
- Aguja clavada en el personal sanitario, personal sanitario es un paciente
prioridad, en caso de emergencia el personal sanitario se salva primero, nos
olvidamos de los pacientes, el primero que se tiene que salvar es el personal
asistencial porque si no, no habr quien salve a las vctimas que quedan.
Personal que sufre un pinchazo, debe ser considerado prioridad 2 porque
existe el riesgo de contaminarse por VHB, VHC y VIH. Este paciente debe
recibir atencin y tratamiento inmediato.
- Casos de isquemia cerebral
- Mujer en edad frtil con dolor abdominal -> ser considerada gestante potencial,
siempre pensar en embarazo ectpico roto. Peor si esta plida, diafortica y si
no tiene FUR.
- Paciente en quimioterapia, debe ser rehidratado, calmarle los vmitos,
calmarle el dolor.
- Paciente potencialmente suicida. Debe quedarse en observacin por lo menos
12 horas para que sea evaluado por un psiquiatra, pero no hay psiquiatras de
guardia.
- Cefalea.
- Disminucin del nivel de conciencia
- Paciente diabtico
- Hemorragias ORL. Cualquier hueco que sangre debe ser evaluado.
Prioridad 2 -> Considerar siempre estado de conciencia y dolor
Considerar si est confundido, letrgico o desorientado.
Estos casos pueden corresponder a: pacientes ancianos, nios menores de 3 aos que
duerme todo el tiempo segn su madre, adolescente encontrado confundido y
desorientado.
Recuerden que el principal rgano que evaluamos con esto es el cerebro.
En el caso del dolor, es muy importante, la nica persona que puede determinar las
caractersticas del dolor que est sintiendo es el paciente, uno mismo.
El dolor puede ser -> fisiolgico y psicolgico.
Ejemplos -> Paciente con dolor en el flanco de 10/10 que retuerce. Mujer de 80 aos
de edad con dolor abdominal 7/10 generalizado con nuseas severas. Paciente de 30
aos con una crisis aguda de enfermedad de clulas falciformes. Paciente de Oncologa
con dolor severo. Cualquier quemadura de espesor total o parcial que requerir
control inmediato del dolor.
No solo debemos considerar el dolor fsico sino el dolor psicolgico, mental. Por
ejemplo -> victimas de asalto sexual, estallidos conductuales, ataques de histeria o
crisis conversivas, vctimas de violencia domstica, paciente con dolor agudo.
Para la evaluacin del dolor -> escala observacional y escala analgica del dolor.
La escala observacional la utilizamos con datos que sacamos solamente viendo al
paciente -> llanto o voz, expresin fcil, postura antalgica, movimiento, color.

Adems tenemos la escala anloga del dolor.
Pero recuerden que la nica persona que puede decirnos cuanto le duele es el
paciente.
Entonces, ya hemos determinado a los pacientes prioridades 1 y 2 que son los ms
graves, son el motivo de nuestro trabajo en emergencia.
ESI 3, 4 y 5
Pero adems, tenemos las prioridades 3, 4 y 5, son aquellos que congestionan el
servicio de emergencia, para estos casos tenemos que pensar en los recursos.
- Paciente que requiere un solo recurso -> prioridad 4
- Paciente que no requiere ningn recurso, es el paciente payasito, es prioridad
5.
- Paciente que requiere muchos recursos es prioridad 3.
Cules son estos recursos?
Son todos aquellos mtodos auxiliares, ayudas diagnosticas o procedimientos que voy
a utilizar para poder determinar la severidad del paciente:
- Recursos -> exmenes de laboratorio: sangre u orina, EKG, rayos X, TAC; RMN,
US, angiografa, hidratacin, medicacin IV o IM, nebulizaciones,
interconsultas, procedimientos simples como sonda vesical, procedimientos
complejos como sedacin.
- No recursos -> historia y examen fsico, exmenes en el lugar del examen,
solucin salina, inmunizacin anti tetnica, llamada por telfono al especialista,
cuidados simples de heridas, inmovilizacin simple.
Adems en el paciente prioridad 3, que requiere varios recursos, debo utilizar como
ayuda o apoyo el control de funciones vitales adems de evaluar los recursos. Medir
temperatura, presin arterial, pulso, etc.
A pesar de ser un gran sistema, no es tan fcil ir y decidir que se va a empezar a usar y
lo aplicamos. Cuando hay un cambio en cualquier cosa, significa decir no al principio.
Qu obstculos trae al personal?
- El convencimiento de realizarlo
- Entrenamiento, es un sistema fcil
- Realizarlo 24 horas, dependiendo de la demanda.
- Poco personal? Es un gran problema, no tenemos recursos humanos
suficientes.
Qu hacemos? Un cambio siempre es un desafo, debemos entender porque
necesitamos el cambio, porque necesitamos que no haya congestin en el servicio de
emergencia, necesitamos una buena prioridad. Debemos entender que el cambio no es
sencillo y debemos ayudar a romper el no y administrar la transicin. Cuando sali el
modelo, muchos se negaban pero ya se est logrando.
Qu encontramos? Entusiasmo, escepticismo, estrs, ansiedad y sentido de perdida.
Factores de xito de la implantacin del sistema -> presupuesto, eleccin de un buen
modelo, estructura fsica y tecnolgica adecuada, programa de formacin continua,
personal adherido al sistema y sobre todo un control de calidad para demostrar que el
sistema nos da resultados.
Recursos humanos que necesito -> recuerden que el triaje es comandado por un
equipo liderado por el mdico. Adems necesitamos enfermeras, tcnicos de
enfermera, administrativos que ayudan al registro del paciente, otros.
- El responsable del equipo del triaje tiene que ser el medico con mayor
experiencia que tiene ojo clnico, conoce su personal, etc. Debe ser el medico
ms capo.
- Enfermera que debe actuar sin problemas en reemplazo del medico
- Digitador de emergencia
- Vigilante de triaje
Estn viendo la resolucin de EsSalud que creo la exclusividad para que sea
solamente el medico de emergencia que puede realizar el triaje, pero sin embargo
puede ver que muchas veces es el personal de enfermera que realiza el triaje.
Adems tenemos que considerar en el diseo:
- Ubicacin
- Iluminacin -> para poder determinar bien el color de la piel del paciente
- Puertas, ventanas
- Techos -> no debemos trabajar a la interperie
- Colores
- Corredores que comuniquen las reas correspondientes
- Convertibilidad
- Cercano a los accesos y al rea de espera
- Posibilidad de aislamiento
- Comunicaciones
- Preparacin del personal
- Informacin sobre la ocupacin del hospital
El triaje telefnico es un sistema que podemos hacer como personal asistencial,
podemos darle sugerencias e indicarle que medios debe utilizar para acudir al servicio
de emergencia.
Este es el cuadro de resumen, un algoritmo del triaje ESI

Vamos a ver unos ejercicios
- Paciente que necesita de 2 recursos sin que este muriendo ni necesita atencin
inmediata -> prioridad 3.
- Paciente mujer de 45 aos con dolor en pierna izquierda, hinchazn hace 2 das
despus de manejar un carro por 12 horas. Cuntos recursos necesita? 2->
puedo necesitar exmenes de laboratorio, terapia anticoagulante, doppler, etc.
Adems es una paciente que no est muriendo y puede esperar. Es prioridad 3.
- Paciente que se ara la crnea despus de quitarse los lentes de contacto,
paciente mujer de 27 aos, usa lentes de sol porque la luz le fastidia, el ojo
afectado esta rojo y lagrimea, cataloga su dolor como 6/10. Est muriendo?
No, puede esperar? S. En este caso, es una escala ESI 5, porque es una
realidad americana, en este caso el paciente no necesita ningn recurso, la
paciente tiene que ir a consulta externa para que le vean el ojo porque no es
ninguna emergencia. Para nuestra realidad es distinto, podra ser un ESI 4, 3 o
2, dependiendo del hospital, si hay oftalmlogo, etc.
- Hombre de 60 aos solicita un mdico porque le duele el pie derecho -> tiene
aumento de volumen, tibio al tacto, coloracin roja, sin lesiones traumticas,
adems tiene diagnstico de diabetes tipo 2 y psoriasis, sus funciones vitales
estn estables. Qu prioridad es? Es prioridad 3 porque no est muriendo,
puede esperar y necesito 2 recursos o ms -> exmenes de laboratorio,
antibiticos endovenosos en lo posible por ser paciente diabtico. Estara
planteando una celulitis.
- Paciente de 87 aos que se golpe la cabeza, est orientado y recuerda la cada,
tiene antecedentes de fibrilacin ventricular, toma mltiples medicamentos
entre ellos warfarina. Es una prioridad 2 por ser paciente de riesgo ->
fibrilador, anticoagulado con warfarina, se ha golpeado y no sabemos si esta
sangrado o no, tiene que tener horas de observacin y hacerle una tomografa.
- Mujer de 26 aos despus de un dolor de cabeza intenso, refiere que acaba de
evacuar, tiene 28 semanas de gestacin, su esposo dice que es sana y sin
alergias. No responde al llamado al momento de llegar a emergencias, ha
tenido un vomito hace 5 minutos. Es prioridad 1 por ser gestante de 28
semanas con trastorno de sensorio. Monitoreo inmediato porque puede
convulsionar. Puede estar mostrando signos de hipertensin endocraneana sin
necesidad de tener pre eclampsia.
PARO CARDIO RESPIRATORIO
Muchas personas a pesar de salir del paro cardio respiratorio quedan con graves
secuelas. En la actualidad no tenemos ninguna metodologa para revertir a un
paciente que est en paro, el paciente que est en paro es un paciente que est muerto
y sus posibilidades de sobrevida estn en relacin con el tiempo.
Cuando hablamos de PCR vamos a hablar de epidemiologia, es la mxima emergencia
de la persona que est de guardia.
La patologa cardiaca es la primera causa de muerte en adultos, a la cabeza esta el
sndrome coronario agudo -> infartos ST elevado o ST no elevado, pero tambin
tenemos miocardiopatas, miocarditis, arritmias malignas por problemas congnitas
como las canulopatias de canales de sodio o potasio que no se ven en el ECG.
En el nio la patologa respiratoria es la primera causa de muerte.
Un paciente en PCR en adultos -> lo prioritario es darle masaje, cuando hay un nio en
PCR -> lo prioritario es la ventilacin. Esta es la realidad.
Lo que tienen que darse cuenta es que la tasa de supervivencia de un paciente que
hace paro fuera del hospital es de 6.4%, de cada 100 personas, solamente 6 a 7 salen
del paro. Pero si a estas personas les ponen un DAE -> desfibrilador automtico
externo -> la tasa de supervivencia sube a un 75% y ms an si es joven y sin
comorbilidades.
El ILCOR -> es el comit internacional de la resucitacin, da las normas mundiales
desde el ao 1992, cada 5 aos estas normas cambian porque se hacen evaluaciones y
estudios con respecto a la reanimacin cardio pulmonar.
El ultimo consenso se ha publicado en el ao 2010, ha habido cambios con respecto a
las anteriores.
Por cada minuto que pasa sin que la vctima sea reanimada, se reduce el 10% de
posibilidades de sobrevida, por eso a los 10 minutos del RCP bsico si el paciente no
sale del paro, puedo tomar la decisin de no reanimar ms.
Cmo lo definimos? La cesacin de la actividad mecnica cardaca confirmada por la
ausencia de un pulso detectable, inconsciencia y apnea o respiraciones agnicas. Es la
definicin del ILCOR.
El paciente en paro esta inconsciente, no respira y no hay pulso
Este paro se puede revertir totalmente si hacemos lo adecuado hasta 4 minutos de
iniciado, despus de 4 minutos ya hay dao cerebral -> el paciente puede quedar en
coma, estado vegetativo persistente, secuela neurolgica motora, secuela neurolgica
de lenguaje, trastorno de memoria.
Despus de 10 minutos la muerte cerebral es segura, si el paciente sale del PCR al
minuto 9 o 10, es probable que quede en un estado vegetativo persistente, el
pronstico no es bueno, el tiempo mientras reanimamos es vital.
La muerte clnica es la muerte aparente que se puede revertir mximo en 4 minutos.
La muerte biolgica es la muerte cerebral permanente y ocurre despus de los4
minutos, es por dao neurolgico.
Cuntos tipos de PCR hay?
- Ritmos choqueables -> que responden a la desfibrilacin o descarga elctrica
o Fibrilacin ventricular
o Taquicardia ventricular sin pulso
- Ritmos no choqueables, no necesitan descarga elctrica
o Actividad elctrica sin pulso
o Asistolia
La fibrilacin ventricular es la principal causa o tipo de paro cardiaco que ocurre, es
por eso lo importante que es el desfibrilador.
Los ritmos que no son choqueables no tienen sentido de recibir descarga elctrica,
tienen que recibir masaje cardiaco, no lo van a descargar porque no tiene ningun
sentido, vamos a explicar porque.
Frente a un paciente en paro, la nica alternativa que le queda es la reanimacin
cardio pulmonar.
La RCP es el conjunto de medidas estandarizadas, ya estn protocolizadas, de
desarrollo secuencial que se usan en el tratamiento del PCR para sustituir y luego
reinstaurar la respiracin y circulacin espontanea.
Para poder entender la RCP, existe la cadena de vida o de supervivencia que nos dice
la secuencia que debemos seguir.
- Primero reconocer el paro y pedir ayuda. Muchos piensan que lo pueden
resolver solos
- RCP bsico
- Desfibrilacin
- RCP avanzado
- Manejo o soporte post paro. Despus del paro, ahora qu hago? Qu
continua?
Para poder hace el diagnostico de PCR se necesitan 30 segundos, 10 segundos por
cada cosa:
- Definir la inconciencia
- No respira
- No hay latido cardiaco
Todos son mdicos, en cualquier lugar donde hay una emergencia de paro cardio
respiratorio, no saber enfrentar lo bsico del PCR es fatal para alguien que estudia
medicina porque puede cometer errores.
El objetivo es un diagnstico rpido y sencillo de PCR.
Hasta el ao 2010 la secuencia era A B C, ahora esto ha cambiado, solamente el orden,
el significado de la letra se mantiene:
- A -> anlisis de riesgo, el riesgo que tengo como rescatador de terminar como
esa persona -> de repente la persona tena un cable elctrico :: la toco y
termino electrocutado. Anlisis de conciencia -> llamarlo. Ponerlo en posicin
RCP que es decbito dorsal. Pedir ayuda a otra persona. En la letra A ya no se
necesita buscar la va area.
- B -> ventilacin
- C -> circulacin, es el masaje cardiaco
Ahora la secuencia es C A B ->masaje, abrir la va rea y ventilaciones.
No necesitamos tener que abrir la va area de inicio, lo importante es saber si el
paciente est en paro:
- Llamo al paciente y esta inconsciente, es lo primero que hago.
- Pide ayuda, analizo el riesgo, llamo por telfono, lo que ya hemos dicho.
- Inmediatamente despus verifico el pulso carotideo, pulso central. Si veo que
ya no hay pulso no tengo que verificar las respiraciones.
- Inmediatamente empiezo las 30 compresiones, hago masaje cardiaco -> las
manos van en el centro del trax, en el centro del esternn, ya no en la lnea
imaginaria que pasa a la altura de los pezones.
- Al termino de las 30 compresiones recin se abre la va area -> esto equivale a
la letra A -> frente mentn.
Por qu ha cambiado esta secuencia?
Porque se dieron cuenta que nadie hacia masaje cuando una persona estaba en paro,
haba un retraso en el masaje de 18 a 20 segundos, por lo tanto ahora se empieza con
las compresiones.
Luego que he dado las 30 compresiones, abro la va area por la maniobra frente
ment y doy 2 respiraciones, despus reinicio nuevamente las compresiones por 30
veces ms. Al final debo haber hecho 5 ciclos de compresiones, esto equivale a 2
minutos.
Como debo hacer 10 minutos, porque pasados los 10 minutos ya no hay posibilidad
que el paciente salga del paro.
Debo hacer 10 minutos de compresiones.
Cuando terminan los 5 ciclos de 30 compresiones debo buscar el pulso central -> en la
regin carotidea, a la altura del borde anterior del ECM. En los lactantes buscamos el
pulso braquial.
Esto es lo que ha cambiado de ABC a CAB.
Recuerden que tienen que ser 100 compresiones por minuto, no deben doblar los
codos, la profundidad es de 5 cm o 2 pulgadas, deben ser fuertes y rpidas.
La via area se abre mediante la maniobra frente mentn, ya no existe el VES -> ver,
escuchar y sentir la respiracin -> esto ya se elimino
Ventilacin es tomar aire lo suficiente para levantar el trax, no hay un volumen que
tienen que dar el trax, es lo suficiente para levantar el trax. Una persona con ms
compliance puedan dar ms y otros menos.
Cada vez que dan las ventilaciones deben separarse entre una y otra, si no puede
haber regurgitacin del contenido gstrico, algo nada agradable.
Luego de completar los 5 ciclos verificamos el pulso. El pulso central ya dijimos
donde. Si es que no hay pulso, continuamos.
La posicin de los hombros -> vertical, no se doblan los codos.
Muchos dirn, yo no le voy a dar respiracin boca a boca porque no conozco los
antecedentes de una persona. En ese caso pueden dar manos solas es decir ::
solamente compresiones sin necesidad de dar respiracin boca a boca, Cundo lo
har? Cuando estoy en la calle, cuando no tengo una mascarilla que me pueda ayudar.
Las manos solas han permitido mejorar el pronstico de vida tan igual como el RCP
bsico.
Un estudio hecho en el JAMA en el 2009 nos dice que las manos solas son efectivas.
Saben cunto de FiO2 estamos dando? Cuando expiramos aire es 0.16, diferente de
cuando inspiramos que es 0.21. No le estamos dando 0.21 con las respiraciones.
Grupos etarios en RCP:
- Lactantes o infantes < 1. Se hace con dos dedos.
- Nios -> 1 a 8 aos. Se hace con una mano. Pero si un nio de 7 aos parece de
10 le doy con dos manos, y si un nio de 10 aos esta desnutrido le doy con
una mano. Recuerden la parte eutrfica del paciente
- Adultos > 8 aos. Un nio de 9 aos es como un adulto, le tengo que hacer RCP
con dos manos
Uno de los aspectos importantes del RCP es que no debemos hiperventilar al paciente,
no es bueno hiperventilar a un paciente que est en el paro, muchos les dan
respiraciones bien rpido, pero eso hace que el diafragme baje y el retorno venoso
disminuye. Si no hay buen retorno venoso -> no llega sangre a las arterias coronarias y
no hay buena perfusin.
Entonces, la hiperventilacin no es buena en pacientes que estn en paro por
cuestiones mecnicas, este es un aspecto para tener claro.
Si al paciente lo hiperventilan lo llevan a una alcalosis respiratoria -> esto hace que se
una ms el oxgeno a la hemoglobina, entonces la hemoglobina no entrega el oxgeno
al tejido vital que es el cerebro o corazn.
Entonces, dar la secuencia establecida -> 30::2 no ms.
El mejor masaje cardiaco representa del 10 a 25% del gasto cardiaco, en el mejor de
los casos.
Este es el resumen del RCP bsico:

Qu viene despus?
Despus de hacer el RCP bsico, despus que sale del paro el paciente, las
respiraciones de apoyo son importantes para mantener la oxigenacin.
Ya he corroborado que el pulso central est presente, despus de ese momento en el
que el paciente ya tiene pulso pero no respira porque no tiene la suficiente fuerza para
poder ventilar le tengo que dar un soporte de ventilacin.
- En adultos -> 10 a 12 por minuto
- En nios y lactantes -> de 12 a 20 por minuto
Pero si la victima sale del paro y respira espontneamente lo voy a colocar en posicin
de rescate -> decbito lateral izquierdo.
En nuestro pas no existe ninguna legislacin con respecto al paro cardiaco ni al RCP
Cundo suspendo el RCP?
- Llega el soporte avanzado de vida. El RCP bsico solamente son las manos y la
boca, ni bien entra algo ms se convierte en avanzado.
- Se agota el reanimador, despus de 5 ciclos es agotador.
- La victima responde a las maniobras
- Cuando han pasado ms de 10 minutos de RCP sin xito, EXCEPTO ->
hipotermia, ahogamiento o intoxicaciones.
- Cuando habindose iniciado la RCP se confirma documentalmente y de forma
inequvoca que el paciente tiene una enfermedad terminal.
Indicaciones y contraindicaciones -> la RCP est indicada siempre que se presencia un
PCR sbito salvo exista alguna de las siguientes contraindicaciones
- Condiciones mdicas que hagan de la RCP un procedimiento intil.
- Riesgos graves para el reanimador. Paciente con TBC XDR
- Respetar derecho al paciente a rehusar tratamiento. En nuestro pas no est
descrito, no hay ninguna ley para eso.
- PCR como consecuencia de enfermedad terminal.
- En Emergencia en pacientes que se les practico sin xito RCP extrahospitalaria
- PCR > de 10 minutos sin maniobras de SVB.
- Cuando la RCP demore la atencin a otras vctimas con mayor posibilidad de
supervivencia (accidentes mltiples)
El otro eslabn es la desfibrilacin precoz:
- La fibrilacin ventricular es el ritmo ms frecuente del PCR
- El DAE ha mejorado la expectativa de vida en el mundo, es una gran ventaja
Los tipos de desfibriladores que tenemos en el mundo son dos:
- Externos
o Automticos -> DAE.
o Manuales :: uso ms frecuente.
Monofsicos -> antiguos, hasta 360 J.
Bifsicos -> hasta 200 J. Su ventaja es que la descarga es menor, y
cuando se la descarga, descarga de un sentido al otro y luego
regresa, a diferencia de los monofsicos que van en un solo
sentido.
- Internos -> cardiovertores implantables. Se les coloca a aquellos pacientes con
alto riesgo de hacer muerte sbita -> cardiomiopata dilatada que espera un
trasplante, se les pone un desfibrilador y cada vez que hacen FV se libera una
descarga, todo esto hasta que encuentre trasplante.
En nuestro pas tenemos de todo, bifsicos y monofsicos. Cmo darse cuenta? Segn
el tope, si es 200 J -> bifsico, si es 360 J -> monofsico.
Recuerden que los desfibriladores tambin cumplen funcion de cardiovertir -> cuando
les toque la clase de arritmias van a aprender este trmino, no es lo mismo desfibrilar
que cardiovertir, las dos son terapias elctricas pero la desfibrilacin se usa en
pacientes en paro con fibrilacin ventricular.
Pacientes con arritmias con descompensacin hemodinmica -> usan cardioversin.
Este es el algoritmo universal:

Qu tengo que hacer al pedir ayuda en la cadena de vida? Pedir el RCP avanzado,
pedir un desfibrilador.
Cuando llega el desfibrilador, primero pongo las palas para ver el ritmo -> si es
desfibrilable :: el choque es de 360 J si es monofsico o 200 J si es bifsico.
Inmediatamente reinicio el RCP de 30/2 por 2 minutos, despus verifico el pulso y si
sigue en FV :: desfibrilo.
Si el ritmo de inicio no es choqueable, inmediatamente hago mi RCP 30/2.
Si este paciente que estaba con asistolia pasa a FV -> lo desfibrilo.
La fibrilacin ventricular es ms posible de salvar.
Cuando yo veo que estoy tratando a un paciente y no responde al masaje ni a la
desfibrilacin tengo que pensar en causas que me llevan a un paro -> las Hs y las Ts
que vamos a ver despus.
El 99% de arritmias ventriculares son de QRS ancho.
En la taquicardia ventricular no hay onda P, se produce un fenmeno de re entrada,
permanentemente hay un foco ectpico que descarga sobre el ventrculo y que est
dando vueltas a una velocidad muy alta.
No olviden de poner gel antes de poner las paletas del desfibrilador, si no hubiera gel,
humedecen las gasas y despus las exprimen, no hmedas que si no se van a
electrocutar.
Cada vez que van a desfibrilar o cardiovertir, tienen que avisar, tienen que dar las
pautas para que los dems se alejen.
Si el ritmo es desfibrilable se le da una descarga, inmediatamente despus se reinicia
el RCP, no se chequea el pulso, solamente se ve el monitor
Si el paciente est en asistolia o actividad elctrica sin pulso, no se descarga, se
chequea el ritmo cada 5 ciclos o 2 minutos.
Despus de dar la descarga, en paralelo vamos a colocar dos buenas vas perifricas,
van a poner avocat grueso 14 o 16. NUNCA SE PONE VIA CENTRAL, la va central no es
una prioridad en el RCP avanzado.
Si no pueden colocar una va perifrica, lo siguiente es colocar las drogas va intra osea
y si no pueden -> se pone por el tubo endotraqueal. Al final se pone una va central,
poner una va central durante el RCP van a demorar mucho y van a tener problemas
en el pronstico del paciente.
Despus de las descargas, si el paciente no se recupera, considerar drogas:
- Las primeras son vasopresoras
o Adrenalina 1 mg cada 3 a 5 minutos
o Vasopresina -> vasoconstrictor potente que se usa una sola vez porque
su vida media es larga, de 20 minutos, porque despus de 20 minutos ya
se habr definido el pronstico del paciente.
Despus de colocar los vasopresores se intercala una dosis de vasopresores con una
dosis de antiarritmicos. Entre una y otra dosis habr descargas y masaje cardiaco.
- El antiarritmico:
o Amiodarona de 300 mg en una primera dosis y una segunda de 150 mg.
o Si no hubiera amidarona se puede colocar lidocana.
En el caso de actividad elctrica sin pulso o asistolia es:
- Masaje cardiaco
- Se arranca con vasopresores
Ya no se usa atropina en pacientes con asistolia o actividad elctrica sin pulso, ya salio
del algoritmo.
Si despus de todo esto el paciente no sale, tenemos que plantear las Hs y las Ts:
- Hipovolemia -> paciente en trauma mltiple
- Hipoxia
- Hidrogeniones -> acidosis metablica o respiratoria
- Hipocalemia, hipercalemia
- Hipotermina
- Hipoglicemia
- Taponamiento cardiaco
- Neumotrax a tensin
- Tabletas -> intoxicaciones
- Trombosis coronaria
- Trombosis pulmonar o embolia pulmonar
- Trauma
La principal causa de paro en un paciente con trauma mltiple por ser
atropellado es la hipovolemia, si no ponen volumen por mas masaje o frmacos
no saldr del paro.
Equipo de RCP avanzado:
- RCP Bsica ms:
o Desfibrilador
o Monitor
o Laringoscopio
o Tubos endotraqueales, otros dispositivos
o Bolsa de Resucitacin Manual
o Acceso venoso periferico x 2 vias, eventualmente acceso venoso central,
via intraosea.
o Drogas: vasoactivas, antiarrtimicos
o Capnografo
o Otros dispositivos.
Cuando damos el RCP siempre queremos saber si el masaje es bueno, el capnografo es
un aparato que se pone en el tubo endotraqueal.
- Cuando la presion es de menos de 10 mmHg es malo, para que sea un buen
masaje debe ser por encima de 10 mmHg. Cuando el paciente
Adems de ayudarnos para saber si el masaje es bueno, nos ayuda a ver el patrn
respiratorio cuando el paciente sale del paro.
Tenemos dos tipos de fibrilacin ventricular:
- Gruesa
- Fina, que ms se parece a una asistolia. No se desfibrila, se le debe dar masaje,
RCP 5 ciclos 30::2 y luego que logran FV fina recin se desfibrila.

Nunca se detengan de hacer las compresiones por ms que haya llegado el
desfibrilador, cuando terminen su ciclo recin hagan la descarga, no cortar el RCP
bsico.
La fibrilacin ventricular es un problema porque hay muchos focos ectpicos en el
ventrculo, todos se descargan y quieren tomar el comando, es por eso que ven un
ritmo catico sin onda P. Con la desfibrilacin trato de parar los focos ectpicos y
hacer que arranque el nodo sinusal.
Estas definiciones no son tan importantes pero:
- Fibrilacin ventricular resistente -> FV que continua luego de la descargas
inicial
- Fibrilacin ventricular persistente o refractaria -> FV que continua pese a
todas las intervenciones
- F. Ventricular recurrente -> FV que desaparece brevemente despus de las
descargas o medicacin para luego volver a reaparecer.
- Tormentas elctricas o FV caliente -> aparicin brusca de al menos 3 episodios
de FV o TV sin pulso separados por un intervalo no mayor de 1 hora entre s.
Pacientes que hacen paro despus de haber hecho un infarto hace pocas horas.
Factores de riesgo:
- HTA
- DM
- Hipercolesterolemia
- Sexo masculino
- Tabaco
- Edad
- Personalidad A
- Obesidad
- Vida sedentaria
- Raza
El sexo, edad y la raza no la podemos modificar, no hagan cosas que puedan afectar su
estilo de vida bruscamente.
Este es un resumen final:
- Existen 4 tipos de PCR
- Existe la RCP bsica y avanzada
- Nunca dejar de aplicar RCP bsico
- Existen diferencias sutiles en los grupos etarios
- La desfibrilacin es importante en el RCP avanzado en FV o TV sin pulso
- Existen cambios cada 4 -5 aos, el ltimo en Octubres 2010

Emergencias - Clase 1

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