Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior Universidad Bolivariana de Venezuela - Misin Sucre Programa Nacional de Formacin de Enfermera Integral Comunitaria Sede: Nueva Esparta
APLICAR EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE) A PACIENTE ADULTA MAYOR DE 71 AOS DE EDAD CON PSICOSIS PARANOIDE INGRESADA EN EL AMBULATORIO DR. JOS MARA VARGAS MUNICIPIO GARCIA DEL ESTADO NUEVA ESPARTA Y TRASLADADA E INGRESADA EN EL INASS (INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES) JUAN GRIEGO, MUNICIPIO MARCANO
Porlamar, abril de 2014 2
INDICE Pg. Introduccin .................................................................................................... 3 Objetivos general ............................................................................................ 4 Objetivos especficos ...................................................................................... 4 Valoracin de enfermera ................................................................................ 5 Historia de enfermera .............................................................................. 6-13 Datos sociales bsicos .............................................................................. 6 Motivo de ingreso ....................................................................................... 6 Diagnstico mdico .................................................................................... 6 Ordenes mdicas ....................................................................................... 6 Patrones funcionales ............................................................................. 7-8 Datos objetivos y subjetivos ....................................................................... 9 Necesidades interferidas / problema real y potencial ................................. 9 Diagnstico de enfermera ............................................................................ 10 Cuadro analtico ...................................................................................... 11-13 Conclusiones ................................................................................................ 14 Bibliografas .................................................................................................. 15 Anexos .......................................................................................................... 16 Fisiopatologa.......................................................................................... 17-19 Teora de enfermera ............................................................................. 20-23 Ficha farmacolgica ................................................................................ 24-25
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INTRODUCCIN
La psicosis, tomada en el sentido ms general, consiste en escapar del paralelismo entre la lesin orgnica y los trastornos demenciales. En tal sentido, la psicosis paranoica es una forma de psicosis, es decir, un trastorno mental caracterizado por una modificacin del sentido de la realidad que genera un delirio. En la psicosis paranoide, el delirio es caracterstico y la mujer es la mayoritariamente afectada por este tipo de psicosis, interpretando de modo errneo los hechos. La psicosis paranoica implica un desarreglo del pensamiento y un falso juicio del que el enfermo no es consciente. Una depresin asociada con este sndrome puede causar de suicidio. Este tipo de sndrome aparece en la adolescencia o al principio de la edad adulta. Hay diferentes formas de psicosis paranoicas entre ellas los delirios de celos, el delirio de interpretacin, la erotomana o los delirios de reivindicacin. El fenmeno de la psicosis paranoide representar un enigma expresado en delirios parciales y discordancia. Y este fenmeno se evidencia en la siguiente paciente que a continuacin se describe. Para elaborar el siguiente caso clnico se basa en la metodologa cientfica del proceso de enfermera el cual consta de la valoracin general y detallada del paciente a travs de los patrones funcionales, la elaboracin de los diagnsticos, planificacin de actividades y ejecucin del mismo, y finalmente la evaluacin de las respuestas del paciente.
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OBJETIVOS DEL CASO
Objetivo general Aplicar el proceso de atencin de enfermera (PAE) a paciente adulta mayor de 71 aos de edad con psictico paranoide ingresada en el ambulatorio Dr. Jos Mara Vargas Municipio Garca y trasladada e ingresada en el INASS (INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES), Juan Griego, Municipio Marcano; Estado Nueva Esparta.
Objetivos especficos Valorar el estado emocional y fsico de la usuaria a travs de los patrones funcionales. Elaborar los diagnsticos de enfermera. Planificar las acciones de enfermera en funcin de las necesidades interferidas. Ejecutar el plan de atencin de enfermera. Evaluar los resultados de las acciones de enfermera aplicadas.
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VALORACIN DE ENFERMERA Se trata de adulta mayor de 71 aos de edad procedente de Valle Verde Municipio Garcia. Conocida con antecedentes de hipertensin arterial no controlada. Al ingresar a la emergencia de adulto del ambulatorio Dr. Jos Mara Vargas se observ estado de abandono de la usuaria, quien para ese entonces resida junto a sus dos hermanas. La usuaria se encontraba en estado de desnutricin y con dficit de higiene; ante tal situacin el consejo comunal articul la gestin con la Alcalda del municipio, quien se comunic con la directiva poltica de la unidad INASS (Instituto Nacional de Servicios Sociales), la cual orden el ingreso de la paciente. Al valorarla los especialistas y personal de salud, y detectaron crisis hipertensiva (180/100mmHg) suministrando tratamiento y haciendo seguimiento de la misma. Posterior al seguimiento, se le indican tratamiento para el control de la HTA. De igual manera fue valorada por psiquiatras quienes diagnosticaron un episodio psictico paranoide, indicando tratamiento especializado para la patologa. Actualmente la usuaria se expresa con un lenguaje con ideas delirantes, mantiene una vestimenta adecuada y limpia. Frecuentemente se encuentra en estado depresivo por sentimientos de abandono por parte de su familia e hijos, quien refiere no recibir visita por parte de ellos. Mantiene apetito regular y en pocas cantidades, su sueo es intranquilo e interrumpido.
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HISTORIA DE ENFERMERA
DATOS SOCIALES BSICOS Nombre y apellido: JM C.I 3.849.832 Fecha y lugar de nacimiento: Porlamar, 23-3-1943 Direccin: Sector Santa Mara, Municipio Pennsula de Macanao Familiar o persona cercana: hermanas, y sobrinos
MOTIVOS DE INGRESO: Abandono familiar.
DIAGNSTICO MDICO ACTUAL 1. Psicosis paranoide. 2. Hipertensin Arterial
ORDENES MDICAS ACTUALES: Dieta hiposdica e hipercalrica. Control de carbohidrato Ensure Risperdal 1mg. VO cada 8 horas, Carbamazepina 200 mg VO. OD Pentoxiflina 400mg VO. OD Ketazol Champ.
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PATRONES FUNCIONALES 1. Patrn percepcin y mantenimiento de la salud: usuaria refiere sentirse enferma la mayor parte del tiempo. Manifiesta que extraa a su familia y refiere que le falta amor y cario. Actualmente se encuentra controlada bajo tratamiento con Risperdual, Carbamazepina, Pentoxifilina, Ketazol. Es dependiente totalmente para realizar las prcticas de higiene y vestimenta. Niega uso de tabaco y alcohol. Desconoce la causa de muerte de sus padres, no recuerda antecedentes patolgicos familiares. Desconoce las medidas de seguridad para la prevencin de riesgo. Niega alergias a medicamentos e intervenciones quirrgicas. Hipertensin controlada actualmente. En relacin, a su enfermedad actualmente se maneja con ideas delirantes, lenguaje poco entendible, aislamiento y estado depresivo. Refiere visin borrosa. 2. Patrn nutricional metablico: usuaria refiere apetito regular y en pocas cantidades. Su ingesta de lquido oscila entre 2 y 3 litros diarios. Mantiene una dieta hiposdico e hipercalrica. Ingiere Ensure como suplemento alimenticio. No tiene impedimentos fsicos para masticar y tragar. No refiere nauseas ni vmitos. Su peso ha variado en los ltimos 6 meses, perdiendo aproximadamente 2Kg. Turgencia de la piel disminuida, afebril, descamacin de la piel. Sin riesgo aparente de presentar lceras por presin. 3. Patrn de eliminacin: usuaria refiere miccionar de forma abundante sin ardor ni dolor. Sus evacuaciones son diarias, formadas, lisas y suave. Niega episodios de diarreico actualmente. Utiliza paales desechables. 4. Patrn de actividad y ejercicio: usuaria manifiesta debilidad generalizada lo cual la dificulta mantenerse de pie, por lo general prefiere estar sentada. Depende del personal de salud para realizar actividades de higiene y vestimenta. No presenta limitaciones motoras para las realizar sus 8
actividades, sin embargo psicolgicamente la usuaria se encuentra limitada para realizar ciertas actividades. No refiere fatiga. 5. Patrn del sueo: paciente refiere mantener un sueo irregular, de forma interrumpido. Se observa ojeras y somnolencia durante el da. Mantiene medicacin para conciliar el sueo. 6. Patrn cognitivo perceptual: paciente refiere visin borrosa. Lagrimeo constante, enrojecimiento y ardor del globo ocular. No utiliza lentes. Escalofros frecuentes. Lee poco. Escucha sin alteracin aparente. 7. Patrn de autopercepcin: la usuaria refiere que su mayor preocupacin es saber si puede sanarse para ver a su familia nuevamente. Su objetivo actual es poder sanarse. Se describe como una persona bella y hermosa, y se considera la reina del INASS. El hecho de sentirse enferma la ha hecho sentir diferente, pues ella refiere verbalmente que desea tener un poco ms de peso, y sentirse mejor, ya que la enfermedad ha hecho que su familia se alejara de ella. 8. Patrn Rol/Relacin: paciente refiere escuchar bien sin utilizar aparatos auditivos. Lenguaje poco entendible con ideas delirante y poco clara dificultando su expresin verbal. Manifiesta que le gusta estar sola, se observa aislamiento y poca relacin con el grupo. Pelea frecuentemente, especialmente a la hora de las comidas. 9. Patrn sexual/sexualidad: Reconoce su gnero. Est consciente que tuvo dos hijos. Actualmente sin pareja (viuda). No esta sexualmente activa. 10. Patrn de control / Adaptacin del estrs: la usuaria no toma decisiones por s sola. Toma medicamentos por episodios delirantes y paranoicos. No refiere nada especfico de lo que le guste as mismo. 11. Patrn de creencias y valores: refiere estar formada bajo los principios de las creencias catlicas. Bautizada. Asiste a misa. 9
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS Datos objetivos Datos subjetivos Expresin repetida de ideas Bajo peso Tristeza (estado depresivo) Aislamiento Timidez Ideas delirantes Mareo Lagrimeo Cefalea Higiene adecuada Sueo interrumpido Seborrea Deshidratacin leve Alopecia Poliuria Temblor frecuente de la cabeza Turgencia de la piel disminuida Ojeras Somnolencia Enrojecimiento y ardor de los ojos Visin borrosa
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NECESIDADES INTERFERIDAS Y PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES Problemas Necesidades Bajo peso Alimentacin Somnolencia Sueo eficaz Aislamiento Relaciones interpersonales Tristeza Estima Ideas delirantes Seguridad
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Trastorno de los procesos del pensamiento relacionado con desequilibrio entre las capacidades individuales y las exigencia del medio manifestado por pensamientos no basados en la realidad (delirio). Alteracin del patrn rol/relaciones relacionado con dficit de habilidades para establecer relaciones sociales satisfactorias manifestado por aislamiento social. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con patologa causal manifestado por palilalia. Riesgo a desnutricin relacionado con negacin a la ingesta de alimentos.
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CUADRO ANALTICO Nombre: JM Edad: 71 aos Diagnstico de enfermera Resultados esperados Accin de enfermera Evaluacin Trastorno de los procesos del pensamiento relacionado con desequilibrio entre las capacidades individuales y las exigencia del medio manifestado por pensamientos no basados en la realidad (delirio).
La paciente lograr mantener la capacidad de reconocer la realidad en un lapso de 20 das. 1. Mantener una rutina diaria coherente. 2. Establecer actividades recreativas que requieran de habilidad y atencin. 3. Evitar reforzar las ideas delirantes. 4. Favorecer el descanso y la nutricin, lo cuales son esenciales para la actividad cerebral. 5. Animar al paciente a contar los delirios antes de actuar sobre ellos. La paciente ha disminuido las ideas delirantes, sin representar estas un riesgo para su salud, en el tiempo estimado.
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CUADRO ANALTICO Nombre: JM Edad: 71 aos Diagnstico de enfermera Resultados esperados Accin de enfermera Evaluacin Alteracin del patrn rol/relaciones relacionado con dficit de habilidades para establecer relaciones sociales satisfactorias manifestado por aislamiento social.
La paciente mejorar los procesos de relaciones sociales en un lapso de 20 das. 1. Establecer una relacin emptica con la paciente. 2. Planificar actividades que integren a la paciente ser partcipes de en el contacto social. 3. Escuchar las preocupaciones del paciente. 4. Estar atento a las formas de interaccin del paciente, buscando las adaptativa y las desadaptativas sobre la base de la relacin con l. 5. Fomentar el cambio en las formas de relacin en los aspectos ms disfuncionales. La paciente ha mejorado las interacciones sociales disminuyendo as el aislamiento social.
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CUADRO ANALTICO Nombre: JM Edad: 71 aos Diagnstico de enfermera Resultados esperados Accin de enfermera Evaluacin Riesgo a desnutricin relacionado con negacin a la ingesta de alimentos.
La paciente no presentar cuadros de desnutricin y aceptar la ingesta de alimentos. 1. Establecer una relacin emptica con la paciente. 2. Administrar suplementos alimenticios tres veces al da. 3. Planificar el horario de alimentacin. 4. Evaluacin por nutricionistas. 5. Hacer amena las horas de comidas. 6. Explicar el por qu debe ingerir a la paciente y hacerla consciente. 7. Realizar un control de peso semanal.
La paciente ha mejorado ingesta de alimentos y no se encuentra en estados de desnutricin.
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CONCLUSIN
En conclusin de lo estudiado, los pacientes con trastornos psicticos paranoide suelen iniciar una construccin lgica de tal forma que los que lo rodean pueden compartir el delirio, por tal razn el profesional debe estar preparado para reconocer la verdadera realidad en que se encuentra la paciente. Las alteraciones de los patrones funcionales de salud del enfermo con psicosis e ideas delirantes, pueden ser tan variables como diferentes. Por lo tanto, la generalizacin de los patrones alterados en este tipo de pacientes es bastante difcil, por lo que se hace difcil incluir a todos los pacientes en un solo grupo. Es importante reconocer que este tipo de paciente va cambiando su personalidad para darle sentido a su nueva realidad. As como tambin, estos mismos no cambian la personalidad sino que se crean ideas patolgicas como delirios por celos. La relacin de la profesin enfermera con estos trastornos se torna compleja, debido a la cantidad equvocos que se producen por una visin parcial y sesgada, tanto de la prctica asistencial, como de la teora aplicable. Sin embargo, la relacin teraputica de enfermera es la que ayudar al profesional a lograr la mayor parte de los objetivos en los planes de cuidados.
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BIBLIOGRAFAS
Forns, J. (2005). Enfermera de salud mental y psiquitrica. Editorial Panamericana. Caracas, Venezuela. Carpenito, L. (2003). Manual de Diagnsticos de Enfermera. Editorial: McGraw-Hill Interamericana. 9na. Edicin. Espaa: Madrid.
FISIOPATOLOGIA PSICOSIS PARANOIDE Definicin: La psicosis paranoica es una forma de psicosis, es decir, un trastorno mental caracterizado por una modificacin del sentido de la realidad que genera un delirio (ideas y discursos que difieren de los hechos objetivos). En la paranoia, el delirio se centra en un tema de persecucin, y la mujer, mayoritariamente afectada por este tipo de psicosis, interpreta de modo errneo los hechos. La psicosis paranoica implica un desarreglo del pensamiento y un falso juicio del que el enfermo no es consciente. Una depresin asociada con este sndrome puede causar de suicidio o desencadenar incluso el asesinato del perseguidor. Este tipo de sndrome aparece en la adolescencia o al principio de la edad adulta. Hay diferentes formas de psicosis paranoicas entre ellas los delirios de celos, el delirio de interpretacin, la erotomana o los delirios de reivindicacin. Signos y sntomas Las psicosis paranoide tienen en comn los siguientes signos y sintomas: El delirio que se centra en la persecucin. La persona est firmemente convencida de su delirio. Una falsedad de los juicios. La falta de conciencia de la enfermedad. Dependiendo del subtipo de psicosis paranoide, los sntomas varan: La conviccin de ser engaado en el delirio de celos. La conviccin de ser criticado o vctima de amenazas o de conspiracin en el delirio de interpretacin. La conviccin de ser amado en el delirio erotomanaco. 19
La conviccin de ser vctima de los prejuicios en el delirio de reivindicacin. Entre los riesgos que podemos encontrar en estas psicosis paranoicas estn las agresiones de otras personas, a menudo la persona identificada como persecutoria, o los de auto-agresin que pueden conducir al suicidio. Por otra parte, pueden asociarse con el consumo de productos estupefacientes o de alcohol para hacer frente a estos delirios en cuyo caso se instala progresivamente un aislamiento psicosocial que puede ir en aumento.
Diagnstico El diagnstico de psicosis paranoide crnica se establece a raz de una serie de entrevistas psiquitricas. No es necesario realizar pruebas adicionales, aunque suele realizarse un anlisis de sangre y, a veces un TAC cerebral, para eliminar una patologa orgnica.
Tratamiento La psicosis paranoide crnica se trata con una combinacin de medicamentos, principalmente neurolpticos, antipsicticos, ansiolticos y el apoyo a travs de una psicoterapia. Sin embargo, el tratamiento rara vez se toma correctamente debido a que el enfermo est persuadido de que l no tiene ningn problema. Los tratamientos farmacolgicos se toman de por vida. En casos severos debe contemplarse la hospitalizacin.
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Intervenciones de Enfermera: Valorar la incapacidad de vestirse, alimentarse, baarse, y otros. Valorar el estado fsico y cognoscitivo del paciente. Proporcionar cuidados al paciente totalmente dependiente y ayuda al que no sea totalmente dependiente. Proporcionar instrucciones paso a paso, para que el paciente pueda realizar el mximo nmero de tareas por s solo. Ayudar al paciente a vestirse colocando la ropa en el orden en que debe de ponerse. Ayudar al paciente a la hora de comer, permitindole que coma solo, proporcionndole pajitas, copas especiales, cubiertos grandes con mangos adecuados. Evitar el aislamiento social del paciente y de la familia. Valorar la capacidad del paciente de comunicarse y el nivel de aislamiento social de la familia.
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TEORA DE ENFERMERA Hildegard Peplau La visin de H. Peplau es novedosa porque se basa en que la enfermera tiene un conocimiento de s misma y estimula a los pacientes para crecer y desarrollarse mejorando su potencial de salud. Su modelo se denomina Enfermera Psicodinmica, y consiste en: Un proceso interpersonal teraputico y significativo. Un instrumento educativo y una fuerza de maduracin que hace que la persona avance hacia una vida creativa, constructiva, personal y comunitaria. Dentro de su paradigma Peplau maneja los siguientes conceptos:
Enfermera: Es un profesional capaz de comprender su propia conducta, que ayuda al paciente a identificar los problemas o las dificultades percibidas. Aplica los principios de relaciones humanas a los problemas y fomenta el desarrollo de la personalidad, con responsabilidad legal.
Hombre: Es un organismo que vive en equilibrio inestable que lucha hacia el equilibrio perfecto. Peplau no incluye a la familia en este concepto.
Salud: Es la palabra smbolo, movimiento de avance de la personalidad hacia una vida constructiva, comunitaria, creativa, productiva y madura.
Entorno: Las fuerzas existentes fuera del organismo, que le rodean y le influyen. De l se obtienen los hbitos y creencias.
Funcin enfermera: Es ayudar a la persona en el desarrollo de su personalidad para ser productivo e independiente.
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Esta teora se relaciona con el caso clnico desde el punto de vista que enfermera maneja ciertas fases para ayudar a la persona a desarrollar su personalidad. Para tal fin, el profesional de enfermera fomenta una relacin enfermera-paciente, en donde ambos deben pasan por una etapa de orientacin donde el paciente intenta identificar su situacin problema y la enfermera hace una valoracin, seguidamente pasan a la etapa de la identificacin donde juntos identifican los problemas y necesidades. Luego, surge el aprovechamiento donde el paciente debe hacer uso de los servicios y cuidados de enfermera al mximo permitindole al profesional aplican su plan de cuidados. Finalmente llegan a la etapa de resolucin, y es donde el paciente se hace autosuficiente y se desprende del personal de enfermera. Y este es el objetivo final del caso clnico, lograr que la paciente desarrolle sus capacidades y realidad, para ser independiente.
Callista Roy El modelo de Callista Roy se aplica al caso presente, ya que se basa en un anlisis de las interacciones humanas, en donde se deben evaluar los mecanismos de afrontamientos y los modos de adaptacin; pero tal adaptacin depender de ciertos estmulos que Roy describe, entre ellos estn: Estmulos Focales: que resultan de las manera de enfrentamiento inmediato. Contextuales: son los estmulos presente alrededor del paciente y la enfermera. Residuales: son los estmulos que las personas han experimentado en el pasado. Basado en lo anterior, Callista considera que las personas tienen cuatro modos de adaptacin: Fisiolgica. Autoconcepto. 23
Desempeo de funciones. Relaciones de interdependencia. La funcin de enfermera en este modelo implica en aumentar, disminuir o mantener los estmulos para que el paciente pueda enfrentarlos y adaptarse. Por lo tanto, el profesional de enfermera debe ser participe en el refuerzo de los estmulos con responsabilidad conscientes. Es necesario aplicar esta teora al caso para poder aumentar los estmulos para que la paciente logre adaptarse a la realidad y aumentar los autocuidados.
Martha Roger El objetivo de este modelo es procurar y promover una interaccin armnica entre el hombre y su entorno. As las enfermeras que sigan este modelo deben fortalecer la conciencia e integridad de los seres humanos, y dirigir o redirigir los patrones de interaccin existentes entre el hombre y su entorno para conseguir el mximo potencial de salud. Para Roger, el hombre es un todo unificado en constante relacin con un entorno con el que intercambia continuamente materia y energa, y que se diferencia de los otros seres vivos por su capacidad de cambiar este entorno y hacer elecciones que le permiten desarrollar su potencial. En tal sentido, la relacin de la teora con el caso se basa en la enfermera debe fortalecer la conciencia del paciente para que sea el mismo quien inicie el cambio en el entorno donde interacciones constantemente.
Dorothea Orem Orem propuso su teora de los autocuidados y dficit de autocuidados. En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia. Por otra parte, la teora del dficit del autocuidado consiste en describir y explicar las causas que provocan dicho dficit, donde el usuario sometidos a 24
ciertas limitaciones a causa de su salud o relaciones, no sumiendo as el autocuidado. Al respecto, la teora se relaciona con el caso desde el mbito que enfermera debe provocar un cambio en el individuo para que asuma los autocuidados de forma responsable y consciente de s mismo.
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FICHA FARMACOLGICA RISPERDUAL Composicin: Risperidina 1mg, 2mg, 3mg y 4mg / tabletas. Indicaciones: tratamiento de psicosis esquizofrnica agudas y crnicas y otras condiciones psicticas como los sntomas positivos, sntomas negativos y/o sntomas afectivos. Va de administracin: va oral Posibles efectos adversos: Presenta cogulos sanguneos en las venas, especialmente en las piernas (los sntomas incluyen hinchazn, dolor y enrojecimiento de la pierna), que pueden circular a travs de los vasos sanguneos a los pulmones causando dolor en el pecho y dificultad al respirar. Presentacin: blster de 10 comprimidos.
CARBAMAZEPINA Composicin: carbamazepina de 200mg Indicaciones: epilepsia, convulsiones parciales con sintomatologa generalizadas y neuralgia del trigmino. Estabilizador del nimo. Dosis: 200 mg diario Va de administracin: va oral Efectos adversos: Visin borrosa, cefalea continua, escuchar o percibir los sonidos a una frecuencia menor o mayor que la normal, mareo, aumento de la frecuencia de crisis convulsivas, falta de Apetito, somnolencia y debilidad se han observado en menor nmero; hiponatremia, bradicardia, respiracin dificultosa, disartria, rigidez, temblor, alucinaciones visuales, heces plidas, hemorragias o hematomas, fiebre, adenopatas, linfadenopatas y parestesias. Presentacin: frascos de 20 tabletas.
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PENTOXIFILINA Composicin: Pentoxifilina de 400 mg. Indicaciones: aumenta la flexibilidad de los eritrocitos y reduce la viscosidad sangunea, disminuye la concentracin de fibringeno e incrementa su actividad, resultando un potencial anticoagulante al disminuir la agregacin plaquetaria y viscosidad plasmtica. Mejora la microcirculacin, enfermedades vasculares perifricas, distrofia, gangrena. Mejora la insuficiencia cerebro vascular y sus manifestaciones, perdida de la memoria, vrtigo y prdida de la concentracin. Va de administracin: va oral Posibles efectos adversos: sofocos, alteraciones gastrointestinales, sensacin de plenitud, nauseas, vmitos o diarreas y ocasionalmente alteracin del ritmo cardiaco.