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Qualidade total e administração hospitalar:

ARTIGO ARTICLE
explorando disjunções conceituais

Total quality management and hospital


administration: exploring conceptual disjunctions

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior 1


Marcelo Milano Falcão Vieira 2

Abstract In this paper we discuss total qual- Resumo Neste artigo discute-se o gerencia-
ity management (TQM) and its applicability mento da qualidade total e sua aplicabilidade
to hospital administration. We approach the na administração hospitalar, abordando o mo-
subject by its historical context pointing out to vimento da qualidade no contexto histórico e as
the consequences of TQM implementation in conseqüências da implementação destes pro-
organizations. A number of factors involving gramas para as organizações. Identificam-se,
the process of TQM implementation are dis- com base nas características historico-estrutu-
cussed for their potential to lead organizations rais das organizações hospitalares e dos con-
to success or failure. Such a discussion allows ceitos e técnicas dos programas de qualidade
the development of a critical point of view on total, elementos que podem contribuir para seu
the subject aiming at enhancing managerial sucesso ou fracasso, como forma de desenvol-
aspects of hospital administration. ver uma visão crítica e delimitar melhor o al-
Key words Hospital administration, Total cance dos programas no incremento gerencial
quality management, Accreditation of health destas organizações.
organizations Palavras-chave Administração hospitalar,
Qualidade total, Acreditação hospitalar

1 Núcleo de Estudos
em Saúde Coletiva do
Centro de Pesquisa Aggeu
Magalhães, Fiocruz.
Rua José Carvalheira
35/701, Tamarineira,
52051-060, Recife PE.
gurgel@cpqam.fiocruz.br
2 Escola de Administração
Pública e de Empresas
da Fundação Getúlio Vargas
do Rio de Janeiro.
Programa de Pós-graduação
em Administração das
Universidades Federais
de Pernambuco
e Rio Grande do Sul.
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Gurgel Júnior, G. D. & Vieira, M. M. F.

A qualidade nos serviços de saúde pendentemente dos custos de produção, valor


de mercado e preços praticados;
Observa-se nas últimas décadas, em vários paí- b) a concorrência não é um elemento forte
ses, uma mobilização em torno da aplicação de no ambiente destas organizações, pois este é
programas de qualidade nas organizações hos- um segmento cronicamente carente em alguns
pitalares, com o objetivo de incrementar seu países;
gerenciamento e melhorar a eficiência destes c) a variabilidade da assistência demandada
serviços (Camacho, 1998). Dentro deste con- é enorme e cada paciente se comporta subjeti-
texto, desenvolve-se no Brasil, já há alguns anos, vamente de maneira diferente, o que dificulta
instrumentos oficiais de avaliação da perfor- uma rígida padronização do processo de traba-
mance das organizações hospitalares do Siste- lho em saúde e a racionalização da oferta de
ma Único de Saúde, utilizando-se um conjunto serviços;
de critérios que os hospitais devem preencher, d) não há simetria de informação neste
a partir de padrões preestabelecidos, tendo por mercado, pois os clientes são geralmente leigos
base a aplicação de conceitos e técnicas da qua- e não têm capacidade de julgar seu tratamento,
lidade total (Quinto Neto, 2000). Fenômeno nem suas necessidades, o que dificulta o exercí-
semelhante pode ser observado nos hospitais cio das suas opções de consumo;
da rede privada suplementar, que fazem uso de e) o consumo do serviço é imediato à pro-
certificações proferidas por organizações ava- dução e, portanto, não há tempo para o con-
liadoras de reconhecimento internacional co- trole prévio da qualidade, nem estoque para
mo diferencial de mercado, demonstrando uma inspeção final;
crescente preocupação com a qualidade. g) a produção do serviço é executada por
Atualmente, a adoção dos programas de uma grande variedade de profissionais de di-
qualidade no setor saúde está fortemente rela- versos níveis de escolaridade e formação, com
cionada ao crescimento dos custos da assistên- interesses corporativos distintos;
cia hospitalar, quando comparados ao gasto to- h) a categoria médica apresenta forte resis-
tal em saúde. Nos últimos anos a agenda mun- tência aos programas por sentir-se fiscalizada e
dial de reforma do setor saúde adota um con- tolhida na conduta clínica dos pacientes ante o
junto de ações com o objetivo de reduzir os cus- controle externo;
tos da assistência à saúde dentro de uma políti- Por outro lado, há fortes argumentos utili-
ca de atenção administrada. Neste sentido, os zados para a adoção de programas de qualida-
governos de vários países estimularam, dentre de total na administração hospitalar, pois não é
outras medidas, a concorrência entre os hospi- suficiente reunir o melhor corpo clínico para
tais; passaram a limitar o pagamento total das que a organização preste assistência de quali-
faturas, a encorajar um melhor gerenciamento dade, já que esta depende de um conjunto de
das organizações de saúde através de progra- outros fatores comuns às organizações de vá-
mas de qualidade, a limitar procedimentos e rios setores (Nogueira 1999).
acesso a subgrupos populacionais mais suscep- Segundo Berwick (1994), a intervenção dos
tíveis, e, por fim, a desviar alguns custos para programas não se faz diretamente sobre o ato
os usuários (Costa, 1996). clínico, mas é fundamental nos processos ad-
Entretanto, existem nas organizações hos- ministrativos da organização hospitalar e a ges-
pitalares algumas especificidades de natureza tão profissionalizada, para que se alcance a
econômica (Campos, 1998) e organizacional qualidade nestes serviços. Os setores adminis-
(Foucault, 1981; Azevedo, 1993; Nogueira, 1994; trativos (faturamento, contas médicas, almoxa-
Mintzberg, 1995) que podem se colocar como rifado), os serviços de apoio logístico (lavande-
possíveis obstáculos à introdução de progra- ria, transporte), enfim, todas as áreas da orga-
mas de qualidade. É sobre estas questões que nização que garantem o funcionamento dos se-
este artigo procura se aprofundar, pontuando tores operacionais e se comportam como “amor-
inicialmente algumas dessas características pa- tecedores” seriam os objetos destes programas.
ra demonstrar as dificuldades na implementa- Eles impedem que os setores operacionais fina-
ção destes programas nas organizações presta- listícos desperdicem seu tempo na resolução de
doras de assistência à saúde: problemas administrativos, que não é seu foco
a) as leis de mercado não se aplicam bem ao de trabalho, e se concentrem nas suas funções
setor em face das necessidades humanas e prio- com melhores resultados. Além disso, argu-
ridades não-mercantis, que se impõem inde- menta-se ainda que o instrumental estatístico
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desenvolvido pelos autores da qualidade, alia- tesãos aos aprendizes era o principal instru-
do ao instrumental da epidemiologia de servi- mento de controle da qualidade, cujo objetivo
ços de saúde, utilizada na rotina da administra- era evitar falhas no processo de manufatura.
ção hospitalar, se constitui numa importante No início do século 20, com a evolução das
ferramenta de gestão, podendo contribuir sig- organizações manufatureiras para indústria e a
nificativamente para melhoria da qualidade da produção em larga escala, houve enormes mu-
assistência (Donabedian apud Malik, 1998). danças nos processos de trabalho, e elevação da
De acordo com Berwick (1994), o Progra- produtividade, a partir da aplicação dos estu-
ma de Demonstração Nacional de Melhoria da dos de Henry Ford, que culminaram na clássi-
Qualidade de Serviços de Saúde, experiência ca divisão do trabalho em tempos e movimen-
realizada nos EUA, surpreendeu pela adesão e tos. O uso intenso de máquinas para auxiliar a
pelos resultados alcançados em termos de trei- produção em massa e a forte preocupação com
namento de pessoal, na busca da satisfação da a uniformidade dos produtos deram origem à
clientela, que passou a ser ouvida com base em atividade de inspeção, posteriormente organi-
pesquisas de opinião realizadas; na capacitação zada sob forma de departamento no interior das
gerencial para definir e resolver problemas; no fábricas. Sua responsabilidade consistia em ins-
alcance de metas estabelecidas; e, sobretudo, pecionar o produto final e separar os defeituo-
pela possibilidade de ser um caminho viável sos, para evitar que sua comercialização com-
para mudança intra-organizacional necessária prometesse o nome da empresa no mercado.
ao setor. Para seus responsáveis, os princípios Pode-se caracterizar este período como a
básicos da qualidade total poderiam ser aplica- primeira fase do movimento da qualidade e o
dos com êxito na administração hospitalar, início da atividade voltada para este objetivo de
mesmo considerando-se suas especificidades. forma científica e sistematizada, utilizando-se
No Brasil gasta-se, historicamente, pouco para isso, medidas e gabaritos com modelos
mais de 80 dólares per capita com saúde anual- padrão (Garvin, 1992). Esta forma de trabalho
mente e com desperdício significativo de recur- foi desenvolvida, sobretudo, na indústria béli-
sos (Medici, 1995). Este fato, aliado à crise de ca. A administração científica introduzida por
gestão do setor saúde no Brasil, que se expressa Taylor e a criação de postos de inspetores de fá-
pela precariedade da assistência hospitalar (Me- brica consolidam esta etapa nos anos 20 do sé-
zomo, 1994), tem justificado o esforço para im- culo passado.
plantação de programas de qualidade, com o A evolução da atividade de inspeção trouxe
objetivo de atender ao apelo da promoção da no seu bojo a formação de Departamentos de
melhoria dos serviços prestados e redução de Engenharia de Produção que se utilizam do
desperdícios. Assim, trabalham em conjunto instrumental estatístico voltado para a medi-
instituições públicas e privadas para a elabora- ção e o controle da qualidade. O controle de
ção de instrumentos de avaliação a partir da ex- qualidade do produto final foi a etapa seguinte
periência acumulada em outros países (Schie- neste processo, cujo caráter científico foi dado
sari, 1999). A institucionalização do processo por W. Shewhart, através da obra Economic
de acreditação hospitalar no Brasil com a apli- control of quality of manufactured product, pu-
cação sistemática dos manuais de acreditação é blicado em 1931 (Garvin, 1992). Este autor era
a expressão concreta deste esforço. Neste senti- responsável pelo grupo de pesquisas da Bell Te-
do, a evolução e adequação destes programas lefhones Laboratories, envolvido com a quali-
ao setor saúde apontam para o mesmo proces- dade dos novos e complexos sistemas de comu-
so histórico vivenciado em outros setores já há nicação que estavam sendo implantados nos
alguns anos, como passamos a observar. Estados Unidos.
Na concepção deste grupo de pesquisa era
impossível que duas peças fossem exatamente
O movimento da qualidade iguais, pois existiria um certo grau de variabili-
ao longo da história dade inerente ao produto, em função de maté-
ria-prima, da máquina ou do operador, fato
A qualidade como objeto de atenção gerencial que determinou uma nova postura diante dos
pode ser identificada desde os primórdios da problemas de variação da produção. A atenção
atividade manufatureira, ainda no período em passou a ser dada ao grau de variação suportá-
que predominava a produção em caráter arte- vel, que não levasse efetivamente a problemas.
sanal. A observação por parte dos mestres-ar- Essas idéias deram origem ao controle estatísti-
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co por amostragem, com a criação de técnicas de dade do produto é objeto de todos na organi-
limites de variação aceitável durante todo o pro- zação, desde a concepção, passando pela fabri-
cesso fabril e não apenas no final da produção. cação, até a chegada dos produtos às mãos dos
A influência da Segunda Guerra Mundial clientes. Portanto, na sua visão a qualidade não
elevou a exigência de qualidade e confiabilida- é um trabalho isolado do Departamento de
de nos armamentos e a necessidade de volume Controle, é na verdade objetivo de toda organi-
maior de produtos. Este fato teve como conse- zação, da alta gerência aos setores operacionais.
qüência direta a diminuição do tempo dispo- A qualidade passou a ser então uma questão de
nível para a inspeção final. Dessa forma, o uso sobrevivência no mercado concorrencial e um
do controle estatístico do processo por amos- objetivo de níveis gerenciais mais elevados, a
tragem passou a predominar, permitindo ga- partir do início da cadeia produtiva, perpas-
nho de produtividade e qualidade na indústria. sando desde a concepção do projeto da organi-
Nos anos 40, o controle de qualidade estava con- zação até seus produtos.
solidado como uma disciplina acadêmica nos A partir desse conceito, foram criadas as
cursos de engenharia, o que estabeleceu uma equipes interfuncionais, com o objetivo de dis-
nova etapa do processo. cutir os processos de padronização dos produ-
Nos anos 50 e 60 houve uma grande evolu- tos, que se iniciavam na formulação do projeto,
ção no gerenciamento das empresas, sobretu- na escolha de bons fornecedores, no controle
do, no Japão, motivadas pela necessidade de re- da produção e na satisfação dos clientes, inclu-
construção da economia nipônica após a Se- sive no período da pós-venda, mantendo-se o
gunda Grande Guerra. Nessa época, desenvol- controle estatístico por amostragem, mas não
veram-se quatro elementos básicos no proces- se limitando a ele.
so de evolução da qualidade: a Quantificação Um outro componente importante desen-
dos Custos da Qualidade, o Controle Total da volvido, pelos mesmos autores, com forte cren-
Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o ça na probabilidade e na estatística foi a Enge-
Programa de Zero Defeito. Inicia-se, assim, a nharia de Confiabilidade, cujo objetivo era ga-
Era da Garantia da Qualidade, cujo objetivo rantir a durabilidade e a funcionalidade dos
era prevenir os problemas, porém usando mais produtos ao longo do tempo. Estas idéias tive-
do que técnicas estatísticas para esta finalidade. ram forte influência da indústria aeroespacial
Dessa forma, E. Deming, J. M. Juran e Armand que permitiu expandir a garantia dos produtos
Feigenbaun empreenderam grandes esforços tornando-se um importante diferencial com-
no exercício de práticas gerenciais voltadas pa- petitivo.
ra a qualidade nas organizações japonesas, fun- A outra idéia desenvolvida nesse período, o
damentadas em teorias desenvolvidas nas dé- Programa de Zero Defeito, tinha como objeti-
cadas anteriores (Wood, 1994). Nesse período vo realizar, de uma só vez, a fabricação de um
foram sistematizadas abordagens para solução produto sem defeitos, evitando-se a necessida-
de problemas organizacionais tornando-se co- de de refazê-lo. Este conceito exigia muita aten-
nhecidas como o PDCA (Plan, Do, Check, Ac- ção no processo fabril e motivação dos que es-
tion) ou Ciclo de Deming. tavam envolvidos na sua realização. Este quar-
A Quantificação dos Custos da Qualidade to e último componente da era da Garantia da
foi primeiramente apresentada em 1951, por J. Qualidade determinou novos rumos ao movi-
Juran, em seu livro Quality control handbook. mento, quando se passou a considerar aspectos
Ele abordava a questão dos custos da não-qua- comportamentais no gerenciamento das orga-
lidade, enfatizando o quanto a organização per- nizações, pois o instrumental desenvolvido até
dia em função de defeitos na produção, repre- então não prevenia, nem resolvia os problemas
sentada pelo sobretrabalho e retrabalho, e na in- que originavam a má qualidade, não encontra-
satisfação dos clientes com os produtos de bai- va os obstáculos ao fluxo de trabalho – o retra-
xa qualidade. Juran considerava que os custos balho e o sobretrabalho – e nem suas repercus-
evitáveis eram o mapa da mina das empresas, sões na performance da empresa. Era, portan-
pois poderiam impedir prejuízos financeiros e to, um processo ainda ineficiente e ineficaz.
melhorar a competitividade da empresa no Posteriormente, a preocupação com os cus-
mercado (Garvin, 1992). tos de produção e a incorporação do conceito
Em 1956, Armand Feigenbaum propôs um da satisfação do cliente representaram um subs-
conceito mais avançado, o Controle Total da tancial avanço. O acirramento do mercado con-
Qualidade, partindo da premissa que a quali- correncial, com clientes cada vez mais exigen-
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tes, amparados pela criação de leis e códigos de A organização hospitalar
defesa do consumidor, e, sobretudo, a necessi- e suas singularidades
dade de as empresas produzirem mais e melhor
com custos menores ao mesmo tempo deram O hospital com as características observadas
uma nova amplitude aos programas de quali- nos dias atuais é algo muito recente. Uma orga-
dade. Com o aumento da competitividade e o nização como instrumento de intervenção te-
nivelamento tecnológico, a busca da qualidade rapêutica com o objetivo de alcançar a cura de
passou a ser um diferencial importante para as doentes é uma invenção relativamente nova.
empresas. Segundo Foucault (1981), os primeiros hospi-
A aplicação dos programas de qualidade tais datam do final do século 18. É nesse perío-
deu origem às certificações ISO, que incorpo- do que a Academia de Ciências da França bus-
ram rigorosos parâmetros de avaliação da per- ca uma padronização para os hospitais existen-
formance organizacional e vinculam, de acor- tes, a partir de uma série de viagens de pesqui-
do com a classificação da organização avaliada, sa, cujo objetivo era estudar aspectos físicos e
a possibilidade de auferir maior volume de re- funcionais para transformar os depósitos de
cursos e expansão de mercado. doentes da época em instituições que buscas-
Na sua abordagem gerencial contemporâ- sem a assistência à saúde, um local de prática
nea, a Gestão Estratégica da Qualidade envolve médica. Antes do século 18, os hospitais serviam
o uso de técnicas comportamentais, a utiliza- para separar os enfermos da sociedade, para es-
ção do conceito de clientes internos e externos, perar a morte, não havendo quase nenhuma
cuja satisfação é o objetivo maior, a quebra da intervenção sobre a doença ou o doente.
dicotomia entre o fazer e o pensar típico da ad- A formação médica, que não incluía ativi-
ministração taylorista, a formação de equipes dade hospitalar, passou, após essa fase, a ser
que pensam e executam os projetos, e a ênfase uma atividade rotineira, com visita e evolução
nos processos e fluxos de trabalho, a partir da hospitalar dos pacientes realizadas por médi-
estruturação organizacional adequada. cos, cujo trabalho era observar o comporta-
A qualidade passou a ser um objetivo per- mento dos doentes e tentar auxiliar a natureza
seguido pela cúpula estratégica das organiza- no processo de cura.
ções, tornando-se objeto de interesse das gran- As guerras levaram à necessidade da cria-
des corporações nos dias atuais, tanto no setor ção de hospitais militares, abundantes na Eu-
fabril como no setor de serviços. Apesar de di- ropa em séculos passados. Sua disciplina foi in-
vergências, o prêmio Baldrige é considerado o corporada por estas instituições e influenciou
Nobel da qualidade das empresas, que concor- o funcionamento hospitalar tal como conhece-
rem anualmente, havendo uma forte correla- mos hoje, com fichamento dos pacientes, iden-
ção entre as que alcançam os primeiros lugares tificação por leitos e a separação por doenças.
e uma posição favorável no mercado (Wisner Assim, o hospital passa a ser um campo docu-
& Eakins,1997). mental normatizado, além de um espaço de cu-
Na atualidade, a qualidade é encarada co- ra (Foucault, 1981).
mo um conjunto de atributos essenciais à so- Atualmente a organização hospitalar é uma
brevivência das organizações num mercado al- das mais complexas, não apenas pela nobreza e
tamente competitivo, objeto da gerência estra- amplitude da sua missão, mas, sobretudo, por
tégica, líder do processo, que envolve planeja- apresentar uma equipe multidisciplinar com
mento estratégico, estabelecimento de objeti- elevado grau de autonomia, para dar assistên-
vos e mobilização de toda organização. É o clí- cia à saúde em caráter preventivo, curativo e
max de uma tendência que teve início no co- realibilitador a pacientes em regime de inter-
meço do século 20 (Garvin, 1992), e que envol- nação, onde se utiliza tecnologia de ponta de
ve, também na atualidade, a responsabilidade rotina e crescentemente. E se constitui, ainda,
social das empresas com o seu ambiente exter- num espaço de prática de ensino-aprendiza-
no, potencializando seu uso em vários setores gem e produção científica (Azevedo, 1993).
da economia e mais notadamente no setor de De acordo com Mintzberg (1995), a orga-
serviços. nização hospitalar caracteriza-se por ser uma
burocracia profissional do ponto de vista es-
trutural, onde o setor operacional tem impor-
tância, traciona e concentra o poder na organi-
zação. O seu mecanismo de controle dá-se por
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Gurgel Júnior, G. D. & Vieira, M. M. F.

padronização de habilidades realizadas por ór- mensão biológica e no qual os aspectos socio-
gãos fiscalizadores externos das diversas cate- lógicos, políticos e administrativos ficam rele-
gorias profissionais. Isto lhe confere autonomia gados ao segundo plano. Estas questões são
e independência da gerência estratégica, pois pouco observadas nos currículos das escolas
suas habilidades profissionais são definidas fo- médicas, por isso há obstáculos à adesão dos
ra da organização em cursos profissionalizan- médicos aos programas de qualidade, por defi-
tes, ou seja, o estado da arte é um atributo das ciência e limitação na sua formação (OMS/OPS,
próprias corporações que desenvolvem seu tra- 1994).
balho no hospital. Tal condição enfraquece a
vinculação com a organização e confere difi-
culdades adicionais como alta resistência às Elementos para crítica construtiva
mudanças. aos programas de qualidade aplicados
As organizações hospitalares, públicas ou ao setor saúde
privadas, estão inseridas num ambiente com-
plexo e singular que as condiciona a um fun- As idéias sobre a qualidade vêm ao longo de ge-
cionamento inadequado diante da lógica da rações incorporando novos elementos com a
acumulação lucrativa dos mercados. Pois, in- evolução das organizações e da sociedade. En-
dependentemente de sua natureza, ambas as tretanto, a implementação de programas de
condições estão subordinadas a princípios éti- Qualidade Total tem apresentado algumas difi-
cos e legais que normatizam o setor saúde e às culdades e grandes fracassos, mesmo sendo
políticas governamentais, que colocam os hos- considerado por alguns teóricos um conjunto
pitais frente a uma diversidade de interesses di- de técnicas universais, aplicáveis a qualquer ti-
vergentes a contemplar. po de organização.
Segundo Nogueira (1994), evidenciam-se Em face desta realidade, e fazendo uma lei-
os interesses dos usuários, que demandam as- tura deste fenômeno sob a ótica da sociologia
sistência das mais variadas formas; os interes- das organizações, é possível enxergar de forma
ses dos trabalhadores da saúde, que buscam seu mais apropriada as razões pelas quais isto acon-
sustento e boas condições de trabalho; os inte- tece.
resses dos acionistas em se tratando de hospital Quatro dimensões devem ser introduzidas
privado, que objetiva o lucro; os interesses da nesta análise. A primeira diz respeito à noção
rede de fabricantes e distribuidores de insu- de antropofagia (Wood Jr. & Caldas, 1999), ou
mos, das empresas seguradoras e planos de seja, a simples transposição de pacotes geren-
saúde, que estabelecem uma relação comercial ciais criados em uma realidade sociocultural
com o hospital; e, finalmente, os interesses dos específica para outra com grande possibilidade
poderes formalmente constituídos na gerência de gerar problemas de conflito entre os pressu-
hospitalar e no governo, que têm nos objetivos postos básicos da técnica e os valores centrais
técnicos e no alcance de metas programáticas da sociedade em que se encontra a organização
da política de saúde o seu foco. que irá adotar tal técnica. A procura de respos-
No setor hospitalar observa-se uma grande tas prontas e soluções rápidas não permite uma
resistência aos programas de qualidade em fun- análise mais detalhada no sentido da descons-
ção dos médicos, que historicamente detêm o trução da técnica para que se identifique seus
poder dentro destas organizações e não vêem pressupostos e os compare com os valores bási-
com bons olhos a idéia de contenção de custos, cos da cultura local, identificando, assim, pos-
nem uma avaliação do seu trabalho numa pers- síveis adequações ao modelo que se quer im-
pectiva de medir a qualidade, por se sentirem plementar.
fiscalizados e terem medo de perder sua auto- Uma segunda dimensão a ser levada em
nomia na condução clínica dos pacientes. Há consideração é a questão da eficiência. A efi-
também o fator financeiro, que não atrai a par- ciência é sem dúvida um conceito importante.
ticipação da categoria médica nestes processos. A noção de eficiência tem como pressuposto
Remunerados, em sua maioria, pela produção um tipo específico de racionalidade, qual seja,
de serviços, os médicos não desejam desperdi- a racionalidade instrumental. Este tipo de ra-
çar o horário de trabalho com programas dessa cionalidade refere-se ao cálculo utilitário das
natureza (Berwick, 1994). Além disso, a forma- conseqüências e implica, necessariamente, uma
ção médica ainda é fundamentada no modelo dimensão econômica que envolve a relação cus-
flexneriano, que dá ênfase à clínica em sua di- to-benefício. Não se pretende aqui diminuir a
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importância dessa dimensão, mas apenas regis- não está escrito e não é colocado explicitamen-
trar que uma análise desse tipo deve estar sem- te nos seus estatutos, mas se constitui nos seus
pre vinculada a uma análise da natureza da or- objetivos operativos, é, muitas vezes, o que jus-
ganização. Assim, as organizações públicas de tifica o funcionamento das organizações.
forma geral e os hospitais, mais especificamen- Por outro lado, a satisfação dos clientes, um
te, devem subordinar o conceito de eficiência a dos elementos fundamentais da qualidade to-
critérios superiores de eficácia, efetividade e re- tal, apresenta alguns problemas, pois sua iden-
levância, também indicadores do desempenho tificação não é precisa e as relações que se esta-
organizacional, incluídos nos Nove Pilares da belecem são difusas, não se enquadrando ne-
Qualidade de Donabedian (Nogueira,1994). cessariamente numa relação comercial do tipo
Uma organização pública que trata diretamen- cliente-consumidor. Isto é observado, sobretu-
te com a vida das pessoas não pode ser dirigida do, em organizações prestadoras de serviços
pela lógica da acumulação lucrativa, sob pena tais como os manicômios judiciais, cujo cliente
de pôr em cheque a própria razão de sua exis- não é necessariamente quem está na organiza-
tência. A eficiência é uma dimensão importan- ção (os pacientes), mas a sociedade que se uti-
te da vida das organizações, mas não é a única liza do serviço, para não conviver com elemen-
e, em algumas circunstâncias, nem a mais im- tos supostamente nocivos a ela. Esta dificulda-
portante (Penteado, 1991; Sander, 1981). de na identificação do cliente torna embaraço-
A terceira e possível explicação para os fra- sa a avaliação de um dos critérios de excelência
cassos dos programas de qualidade está em dos programas de qualidade, e exemplifica a
grande parte relacionado com a falta de pro- impropriedade da aplicação deste princípio in-
fundidade da análise organizacional na sua im- distintamente para todas as organizações (Viei-
plementação. A visão da qualidade limitada aos ra, 1997).
seus aspectos instrumentais não permite enxer- Para que alguém seja cliente de alguém ou
gar com clareza a complexidade das organiza- de alguma organização é necessário que sejam
ções. Assim, as coalizões de poder interno, os preenchidos dois requisitos básicos. O primei-
objetivos organizacionais operativos e a cultu- ro diz respeito ao elemento escolha. Um cliente
ra institucional são elementos importantes que tem que ter o direito de escolha sobre o que lhe
precisam ser considerados antes da sua imple- é oferecido. Isso chama a atenção para a falácia
mentação. A adoção de programas de qualida- do conceito de cliente interno, por exemplo,
de a partir da aplicação de manuais resumidos pois em uma cadeia produtiva onde o trabalho
de avaliação de critérios de excelência, aliados de um indivíduo em uma organização depende
a simples definição de metas mobilizadoras e necessariamente do trabalho de outro, esse não
elaboração de planos de melhoria, sem uma vi- tem escolha a fazer. O segundo requisito refere-
são mais ampla e profunda do ambiente orga- se ao tipo de contrato entre o indivíduo e quem
nizacional, tem conferido insucesso freqüente vai lhe oferecer o produto ou serviço. Tal con-
a inúmeras experiências, sobretudo quando se trato deve ter fundamento comercial. Portanto,
tem uma perspectiva de resultados no curto em uma organização pública ou em um hospi-
prazo (Misoczky e Vieira, 2001; Vieira et al., tal ou escola, só para dar alguns poucos exem-
2001; Bouckaert, 1995; Rago, 1994). plos, o conceito de cliente perde validade, uma
Uma quarta dimensão, a percepção da qua- vez que o contrato que fundamenta a relação
lidade e conseqüentemente seu gerenciamento, nesses casos é do tipo “contrato social”, funda-
varia amplamente e implementa-se em função mentado no direito e na cidadania, em que o
do grupo dominante interno na arena política fato de um serviço ou produto ser pago através
da organização, que o conduz de acordo com de impostos não significa necessariamente que
seus interesses corporativos, negociando as di- o contrato seja de natureza mercantil. Aqui no-
vergências e conflitos de forma a permitir sua vamente chama-se a atenção para o fato de que
hegemonia. Os programas de qualidade, por ser cliente diz respeito a um tipo específico de
conseguinte, tornam-se prejudicados por pas- relação que se estabelece no âmbito do merca-
sar uma visão homogênea de convivência har- do, onde produtos ou serviços que constituem
mônica por todos os membros da organização um negócio são trocados pela moeda corrente
em função de objetivos formais (Vieira & Car- ou similar. No caso de um hospital, qual é o ne-
valho, 1999). Os objetivos formais podem não gócio? É a vida das pessoas. Parece que reduzir
expressar na realidade a missão organizacional, uma função tão nobre a uma dimensão sim-
ou seja, o que realmente ela busca. Aquilo que plista e primária envolve questões de natureza
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Gurgel Júnior, G. D. & Vieira, M. M. F.

ética que vão muito além do imediatismo ge- tores muito difíceis de enquadrar num esque-
rencial. ma prescritivo simplificado. Há necessidade,
A aplicação de programas de qualidade to- portanto, de entender profundamente a orga-
tal desvinculada destes pressupostos pode ser nização. Para isso, é necessária uma abordagem
frustrante, na medida em que a sua percepção da realidade organizacional que fundamente a
e operacionalização nas organizações estão sub- ação gerencial a partir de um conjunto amplo
metidas a elementos estruturais, como a cultu- de teorias não-circunscritas ao ambiente intra-
ra e a natureza institucional, a lógica do poder organizacional. Neste sentido, a evolução des-
interno e a definição dos objetivos operativos. sas práticas no setor saúde deve enfatizar as-
Neste caso, o “sucesso” é algo relativo, em face pectos gerenciais aliados aos processos assis-
dos agrupamentos e coalizões internas, cujos tenciais (Quinto Neto & Gastal, 1997), funda-
objetivos não são necessariamente os mesmos mentados na perspectiva do direito a saúde co-
(Vieira, 1997). mo um bem público, dentro do contexto da ci-
Além desses elementos acrescente-se que o dadania.
gerenciamento da Qualidade Total tem sua ori- Estas disjunções teórico-conceituais apre-
gem na engenharia e entende a organização a sentadas e os problemas metodológicos dos
partir de uma abordagem mecanicista (Mor- programas têm levado à aplicação de medica-
gan, 1996). A organização, entretanto, é um fe- ção tópica para problemas organizacionais
nômeno social e as leis da engenharia, no caso profundos, ou a simples maquiagem de algu-
analisado neste artigo, ou da biologia, metáfora mas inconveniências gerenciais mais simples,
também utilizada em larga escala para enten- como redução de filas, restringindo-se, muitas
der os fenômenos sociais, não podem ser apli- vezes, à aplicação de um pequeno conjunto de
cadas na íntegra sem um exame mais profundo técnicas (5S, 5W 2H), incompatíveis com o
de suas limitações. grande número de variáveis e elementos estru-
No setor saúde, os programas de qualidade turais promotores da qualidade que os progra-
têm forte tendência a enfatizar a avaliação das mas devem a princípio manejar.
condições dos hospitais, focalizados na infra-
estrutura, nos processos e resultados. Esta pro-
posta, apesar de identificar elementos impor- Considerações finais
tantes e imprescindíveis para a qualidade dos
serviços, restringe-se ao diagnóstico e posicio- A qualidade total aplicada às organizações hos-
namento das organizações com base em mode- pitalares é algo instigante, capaz de provocar
los referenciais. A identificação de problemas é grandes discussões teóricas e um desafio a sua
apenas o primeiro passo na busca da qualidade aplicabilidade prática. Este processo nos coloca
nos serviços. Os manuais de qualidade que se diante de vários questionamentos, motivo pelo
limitam a isto, não fornecem elementos para qual deve continuar a ser exaustivamente estu-
melhoria necessária. Apontam os problemas, dada, como forma de desenvolver modelos de
mas não apontam uma metodologia gerencial gestão mais adaptados às peculiaridades e es-
para alcançar as soluções. pecificidades destas organizações, considerando
Os programas de qualidade têm sua matriz a complexidade do seu ambiente institucional.
na teoria sistêmica clássica que apresenta limi- Obstáculos importantes podem ser encon-
tações em face da compreensão do jogo de for- trados nas organizações hospitalares por ques-
ças da arena organizacional e dos conflitos de tões gerais relacionadas aos programas e, prin-
interesse típicos destas organizações. Para de- cipalmente, em face dos elementos estruturais
senvolver programas de qualidade e processos e das especificidades dessas organizações, já de-
de mudança sustentáveis com possibilidades de lineadas anteriormente, que podem inviabili-
êxito no setor de saúde, a teoria sistêmica é in- zar seus resultados quando aplicados de forma
suficiente, pela complexidade do setor e os inú- superficial.
meros trade–off a considerar, sobretudo quanto A experiência do Programa Nacional de
à satisfação do cliente em conflito direto com a Demonstração de Melhoria da Qualidade, nos
racionalidade técnica do processo de trabalho EUA, aponta para a hipótese de que a aplicação
em saúde. de Programas de Qualidade Total nos hospitais
Na atualidade, a Gestão Estratégica da qua- leva diretamente a uma maior eficiência com
lidade propõe uma abordagem sobre as organi- redução de custos, e que estes serão fundamen-
zações que engloba uma multiplicidade de fa- tais para a sobrevivência de muitas organiza-
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Ciência & Saúde Coletiva, 7(2):325-334, 2002


ções de saúde, uma importante base para a com- observa o modelo de atenção como um todo. A
petitividade destas organizações nos próximos superação destes problemas no sistema de saú-
anos (Berwick, 1994). de exige, sem dúvida, uma abordagem mais
Entretanto, a aplicação de programas de complexa em termos de política de saúde.
qualidade, sob a ótica da eficiência de merca- No Brasil ainda é cedo para tirarmos con-
do, tem focalizado apenas aspectos instrumen- clusões deste movimento no setor hospitalar.
tais e analisa de forma reduzida o ambiente Uma avaliação empírica dos seus resultados
institucional das organizações, sobretudo, no faz-se necessária, mas certamente os elementos
setor público. Ao que parece, as medidas intra- apontados neste artigo servem como referen-
organizacionais dos programas de qualidade cial crítico para evitar o uso indevido do instru-
têm tido baixo impacto sobre os custos do se- mental da qualidade e para não alimentarmos
tor saúde, o que determina um alcance limita- falsas expectativas.
do dos programas neste sentido, quando não se

Referências bibliográficas
Azevedo CS 1993. Gerência hospitalar: a visão dos dire-
tores de hospitais públicos do município do Rio de
Janeiro. Dissertação de mestrado. Instituto de Medi-
cina Social, Universidade Federal do Rio Janeiro, Rio
de Janeiro.
Berwick DM 1994. Sintomas do stress no sistema de
serviços de saúde, pp. 1-13. In DM Berwick, AB God-
frey & J Roessner. Melhorando a qualidade dos ser-
viços médicos, hospitalares e da saúde. Makron Books,
São Paulo.
Berwick DM 1994. Aplicando o gerenciamento da qua-
lidade nos serviços de saúde, pp. 18-27. In DM
Berwick, AB Godfrey & J Roessner. Melhorando a
qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saú-
de. Makron Books, São Paulo.
Berwick DM 1994. Fundamentos do gerenciamento da
qualidade, pp. 30-44. In DM Berwick, AB Godfrey &
J Roessner. Melhorando a qualidade dos serviços
médicos, hospitalares e da saúde. Makron Books, São
Paulo.
Bouckaert G 1995. Measuring quality, pp. 20-28. In C
Pollitt, G Bouckaert (eds.). Quality improvements in
European public services. Sage, Londres.
Camacho JLT 1998. Qualidade total para os serviços de
saúde. Nobel, São Paulo.
334
Gurgel Júnior, G. D. & Vieira, M. M. F.

Campos FE & Albuquerque EM 1998. As especificidades Nogueira RP 1994. Perspectivas da qualidade em saúde.
contemporâneas do trabalho no setor saúde: notas Qualitymark, Rio de Janeiro.
introdutórias para uma discussão, pp. 41-69. In Cas- OMS 1994. Contribuições sobre a gestão da qualidade em
tro JL & Santana JP (org.). Negociação coletiva do tra- educação médica. Série Desenvolvimento de recursos
balho em saúde. OPAS/OMS-UFRN/NESC, Brasília- humanos n. 7. Brasília, DF.
Natal. Penteado SAT 1991. Participação na universidade: retrato
Costa NR 1996.O Banco Mundial e a política social nos em preto e branco. Editora da UNICEB, São Paulo.
anos 90 – a agenda para reforma do setor saúde no Quinto Neto A & Gastal FL, 1997. Acreditação hospitalar:
Brasil, pp. 13-29. In NS Costa, JM Ribeiro (orgs.). proteção dos usuários dos profissionais e das institui-
Política de saúde e inovação. ENSP, Rio de Janeiro. ções de saúde. Ed. Dacasa, Porto Alegre.
Foucault M 1981.O nascimento do hospital, pp. 99-111. Quinto Neto A. 2000. A busca da qualidade nas organiza-
In Microfísica do poder. Graal, Rio de Janeiro. ções de saúde. Editora Dacasa, Porto Alegre.
Garvin DA 1992. História e evolução, pp. 3-23. In Geren- Rago WV 1994. Adapting total quality management
ciando a qualidade: a visão estratégica e competitiva. (TQM) to government: another point of view. Public
Qualitymark, São Paulo. Administration Review 54(1):61-64.
Garvin DA 1992. Gestão estratégica da qualidade, pp. 25- Sander, S 1981. Administração da educação no Brasil:
45. In Gerenciando a qualidade: a visão estratégica e evolução do conhecimento. Edições UFC-Associação
competitiva. Qualitymark, São Paulo. Nacional de Profissionais de Administração da Edu-
Garvin DA 1992. Múltiplas dimensões da qualidade, pp. cação, Fortaleza-Brasília.
59-81. In Gerenciando a qualidade: a visão estratégica Schiesari LMC 1999. Cenário da acreditação hospitalar no
e competitiva. Qualitymark, São Paulo. Brasil: evolução histórica e referências externas. Dis-
Garvin DA 1992.O movimento japonês da qualidade pp. sertação de mestrado. Faculdade de Saúde Pública
213-235. In Gerenciando a qualidade: a visão estratégi- Universidade de São Paulo, São Paulo, 162pp.
ca e competitiva. Qualitymark, São Paulo. Vieira MMF, Calado SMR, Morais DGV, Araújo SMM,
Garvin DA 1992. Fatores que contribuem para a quali- Leão Jr. FPS 2001. Indicadores de qualidade na ad-
dade japonesa, pp. 237-255. In Gerenciando a quali- ministração pública municipal: um estudo explo-
dade: a visão estratégica e competitiva. Qualitymark, ratório na prefeitura da cidade do Recife. Revista de
São Paulo. Administração Contemporânea (RAC) 4(1):69-92.
Malik AN & Schiesari LMC 1998. Qualidade na gestão lo- Vieira MMF & Carvalho CAP 1999. Qualidade e obje-
cal de serviços e ações de saúde. In Série Saúde & tivos: implicações teóricas e metodológicas para a
Cidadania. Ed. Fundação Petrópolis, São Paulo. análise das organizações, pp. 121-147. In MMF Viei-
Medici AC 1995. Aspectos teóricos e conceituais do fi- ra & LMB Oliveira (orgs.). Administração contem-
nanciamento das políticas de saúde, pp. 23-68. In SF porânea: perspectivas estratégicas. Atlas, São Paulo.
Piola, SM Vianna (orgs.). Economia da saúde: con- Vieira MMF 1997. Poder, objetivos e instituições como
ceito e contribuição para a gestão da Saúde. IPEA, determinantes da definição de qualidade em organi-
Brasília. zações brasileiras e escocesas. Revista de Adminis-
Mezomo JC 1994. Gestão da qualidade na saúde: princí- tração Contemporânea 1(1):7-33.
pios básicos. Universidade de Guarulhos, São Paulo. Wisner JD & Eakins SG 1997. Prêmio Baldridge, o Nobel
Mintzberg HA 1995. Adhocracia pp. 250-277. In Criando da qualidade: o que há em comum entre as empresas
organizações eficazes: estruturas em cinco configu- vencedoras. HSM Management (1):140-146.
rações. Atlas, São Paulo. Wood Jr T & Urdan F 1994. Gerenciamento da qualidade
Misoczky MC & Vieira MMF 2001. Desempenho e quali- total: uma revisão crítica. Revista de Administração
dade no campo das organizações públicas: uma re- de Empresas 34(6):46-59.
flexão sobre significados. Revista de Administração Wood Jr T & Caldas MP 1999. Antropofagia organiza-
Pública (RAP) 21(5):163-177. cional. In Transformação e realidade organizacional:
Morgan G 1996. Imagens da organização. Atlas, São Paulo. uma perspectiva brasileira. Atlas, São Paulo.
Nogueira LCL 1999. Gerenciando pela qualidade total na
saúde. EDG, Belo Horizonte. Artigo apresentado em 20/6/2001
Versão final apresentada em 10/2/2002
Aprovado em 20/2/2002