Instructivo Consentimiento Informado Disan Ejc PDF

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA
EJRCITO NACIONAL

DIRECCIN DE SANIDAD EJRCITO

INSTRUCTIVO PARA REGISTRO ADECUADO
Y CUMPLIMIENTO DEL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Cdigo: Versin: Fecha de emisin: Pg.
SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:
FECHA: DIA: MES: AO:

VoBo: TC. JAVIER CELI BARAJAS. SUBDIRECTOR CIENTFICO DISAN EJC
REVIS: TC. LILIANA ROCIO LOPEZ BARRAGAN. JEFE DE GARANTA DE CALIDAD DISAN EJC
REALIZO: DRA. JULIANA CONTRERAS PEARANDA DISAN EJC, DRA. ADRIANA ESPINEL TORRES DISAN EJC, DRA. MARJY SUAREZ
SOSA DISUR BOGOTA, DRA. MARIA FERNANDA OLAYA NUEZ BASCO FACATATIVA, DRA. CONSUELO LOPEZ DISNORTE BASPC 13
BOGOTA, DRA. LAURA YAMILE PEREZ ZORRO CRH BASAN BOGOTA, DRA. NURY GALINDO DMGEM BOGOTA, DRA. YADDY
ALEXANDRA CAGUA HOMIO VILLAVICENCIO. EQUIPO AUDITORAS GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD EJRCITO.
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IN D I C E
1. Introduccin........................................................................................... 4
1.1. Marco de referencia.......... 4
1.2. Normatividad 5
2. Objetivo........ 13
3. Alcance. 13
4. Documentos de referencia....................................................................... 13
5. Responsabilidad.. 13
5.1. Responsabilidad de aplicacin.. 13
5.2. Responsabilidad de ejecucin. 13
5.3. Responsabilidad de monitoreo...... 13

6. Procedimiento.......... 14
6.1. Proceso de solicitud de Consentimiento Informado.... 14
6.2. Procedimiento para obtener el registro del Consentimiento Informado....... 15
6.3. Procedimiento de retiro o revocacin del Consentimiento Informado...... 16
6.4. Procedimientos que requieren una manifestacin formal del Consentimiento
Informado...................................................................................17
6.5. Procedimientos especiales..19
6.6.Procedimientos de Privilegio Teraputico.. 22
6.7. Excepciones de Consentimiento Informado 23
6.8.Registro de Consentimiento Informado. 24

7. Flujograma......................................................................................................... 26

8. Evaluacin..........................................................................................................27

9. Distribucin........................................................................................................ 29

10. Revisin Unidad de Calidad y Seguridad de Paciente....................................30

11. Anexos31

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1. INTRODUCCION

El Establecimiento de Sanidad Militar comprometido en el mejoramiento continuo de la
calidad de la atencin en Salud, en cumplimiento de las directrices emitidas por la
Direccin De Sanidad Ejercito y teniendo presente como norte de su accionar en la
poltica de seguridad del paciente y la satisfaccin del usuario, centra sus esfuerzos en
la instauracin de la poltica referida al Consentimiento Informado, definido como el
derecho irrenunciable que tiene el paciente a decidir si acepta o rechaza una indicacin
mdica, intervencin quirrgica, procedimientos mdicos u otras prestaciones de salud,
habindole sido entregada informacin suficiente, adecuada, necesaria, oportuna y
clara.
Estas polticas de Consentimiento Informado establecidas como un proceso de
informacin y aceptacin o rechazo, entregan herramientas tiles a todos los
profesionales que prestan sus servicios en esta institucin con el fin de obtener de sus
pacientes o los representantes legales de estos, el consentimiento informado para
realizar un procedimiento o tratamiento mdico que sea necesario, respetando as los
derechos de los usuarios, basado en el principio tico de autonoma.

1.1. MARCO DE REFERENCIA

EL Consentimiento Informado es un proceso que se inicia de manera verbal,
sostenida y permanente entre el Mdico y/o profesional de la salud, paciente y
sus familiares. Este acto se debe entender como un deber profesional para
todos aquellos facultados legalmente para ejercer como tales, constituyendo un
valioso elemento para asumir futuras consecuencias, las cuales como toda
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obligacin genera derechos en el paciente: Derecho a la atencin mdica de
buena calidad, Derecho a la autodeterminacin en donde el paciente elegir
libremente conociendo las consecuencias de su decisin. Para el ESM, el
Consentimiento Informado es fundamento de legitimidad de toda la actividad mdica
sobre una persona, por lo tanto, y salvo determinadas excepciones el consentimiento
informado es un requisito previo al inicio de cualquier procedimiento o tratamiento
mdico y necesario cada vez que la evolucin del tratamiento o su modificacin lo
indique como pertinente.

El Consentimiento Informado no es un acto individual alejado de la atencin mdica o
de cuidados, ni menos un simple documento firmado por el paciente o el representante
legal de este. El consentimiento informado Institucional debe ser un proceso que por
medio de un dilogo entre el paciente o el representante legal de este, y el profesional
de la salud responsable de realizar una ciruga, procedimiento o tratamiento mdico. En
este dialogo el profesional mdico o de la salud tiene la obligacin de informar y
explicar el paciente, en un lenguaje comprensible, de aquellos aspectos relevantes de
la intervencin a realizar.

La entrega de informacin es un acto mdico indelegable del profesional que propone a
su paciente la realizacin de un tratamiento o procedimiento mdico. Por lo tanto, ser
el profesional de la salud el responsable de dejar constancia de la entrega de
esta informacin y, en los casos que exige la institucin registrar todos los datos
requeridos en el formulario para la manifestacin del consentimiento informado.

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1.2. NORMATIVIDAD

Normas pertinentes con la obligacin de obtener consentimientos informados
escritos.
Vale la pena resaltar de manera especial que el consentimiento informado responde a
la obligacin legal de informacin que se atribuye al mdico y al derecho a ser
informado de que goza el paciente. Es un tema secundario y con caractersticas
especficamente probatorias, su funcin como prueba en caso de requerirse, la
formalizacin de la autorizacin.

1.2.1 RESOLUCIN 13437 DE 1.991 DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA:
Resolucin mediante la cual se constituyen los comits de tica Hospitalaria y
se adoptan el Declogo de los Derechos de los Pacientes en la Repblica de
Colombia.
1.2.2 La Resolucin 1995 de 1999 (Colombia - Ministerio de Salud, 1999) Aclar
que las autorizaciones de procedimientos deben constar por escrito y
conservarse como un anexo obligado de la historia clnica; en tal sentido se han
ido generalizando diversos modelos de autorizacin que pretenden unificar la
informacin ofrecida al paciente. Este mecanismo, cmodo y relativamente
seguro, tiene un defecto de especial relevancia: no slo se unifica la informacin,
en ocasiones se unifican los riesgos, sin distinguir entre los generales de
cualquier intervencin y los especficos de aquella concreta que se plantea al
enfermo.

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1.3 Titular del Derecho a Dar una Autorizacin

El paciente es el titular del derecho a recibir informacin y el dueo de las
decisiones sobre su salud; por lo tanto debe respetarse su voluntad de aceptar o
rechazar determinados procedimientos e intervenciones. Existen, sin embargo,
tres eventos en los cuales se presenta una excepcin a esta regla:

1. Cuando el estado mental del paciente no es normal.
2. Cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia
3. Cuando el paciente es menor de edad.

En los dos primeros eventos caracterizados por la incapacidad temporal o definitiva de
manifestar la voluntad inevitablemente debe solicitarse la autorizacin a su
representante legal. Doctrinaria y jurisprudencialmente se ha indicado que, cuando se
trate de la autorizacin que deben dar los familiares respecto del tratamiento de un
paciente incompetente para expresarse, por citar un caso, debe acudirse a la
normatividad sobre consentimiento en materia de trasplantes y disposicin de rganos
consagrada en la Ley 73 de 1988, mediante la cual se define el orden familiar en que
pueden ser vinculados los integrantes para tomar una determinada decisin. As por
ejemplo, estarn llamados a autorizar un procedimiento o intervencin, en primer lugar
el cnyuge no divorciado o separado de cuerpos, seguido por los hijos legtimos o
ilegtimos mayores de edad, por los padres legtimos o naturales, y finalmente por los
hermanos legtimos o naturales mayores de edad. Ahora bien, en cuanto a los menores
de edad, la regla general es que los padres en ejercicio de la patria potestad deben dar
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la autorizacin por sus hijos, en casos de urgencia y en aquellos eventos que les
produzcan bienestar o mejora.

2. OBJETIVO

Instaurar una poltica institucional referida al uso de Consentimiento Informado,
definido como el derecho irrenunciable que tiene el paciente a decidir si acepta o
rechaza una indicacin mdica, intervencin quirrgica, procedimientos mdicos u
otras prestaciones de salud, habindole sido entregada informacin suficiente,
adecuada, necesaria, oportuna y clara.

3. ALCANCE

Dirigido a los profesionales de las diferentes reas de la salud del ESM.

4. DOCUMENTACION DE REFERENCIA

Polticas de Consentimiento Informado Direccin de Sanidad Ejercito.

5. RESPONSABLES

5.1. Responsables de la aplicacin

Es responsabilidad del Subdirector Mdico, Coordinadores de reas y Comit de
Historias Clnicas del ESM velar por el cumplimiento de los criterios establecidos.

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5.2. Responsable de la Ejecucin

Es responsabilidad del profesional de la salud tratante del paciente o el Mdico que
indica el procedimiento, intervencin o tratamiento aplicar el Consentimiento Informado
al paciente o representante legal de ste.

5.3. Responsable del Monitoreo:

El integrante lder de los equipos de alto desempeo de cada dependencia, y Unidades
de Apoyo, el encargado del rea de Calidad y el comit de Seguridad del Paciente.

6. PROCEDIMIENTO

6.1. Proceso de solicitud de Consentimiento Informado.

a) Solo una vez recibida la informacin y explicacin mdica, el paciente estar en
condiciones de manifestar su consentimiento.

b) La Ley no permite que un profesional sustituya el juicio de un paciente por el
propio, con respecto al consentimiento para un tratamiento o procedimiento
mdico. Por ende, no se debe realizar una intervencin sin el consentimiento del
paciente o del representante de ste. No obtener el consentimiento informado para
una intervencin, e independientemente del xito o fracaso del tratamiento o
procedimiento mdico, puede comprometer la responsabilidad del profesional en
salud y de la institucin

c) Las nicas excepciones aceptadas para implementar un tratamiento o
procedimiento mdico sin el consentimiento del paciente o del representante
legal de este, estn dadas por circunstancias de emergencia o riesgo vital, en
que la postergacin de la intervencin mdica pueda conllevar la muerte del
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paciente o el riesgo de una grave secuela funcional. Estas circunstancias deben
quedar adecuadamente documentadas en la historia clnica del paciente.

d) La aplicacin del consentimiento informado del ESM es de obligatorio
cumplimiento, por lo cual en casos donde existan discrepancias es recomendable
consultar la opinin del Comit de tica del ESM, Defensora del pueblo u otro
ente competente para que emita una recomendacin en aquellas situaciones
particulares. Ej.: discrepancias entre un paciente menor de edad y su
representante legal para la realizacin de un determinado procedimiento;
posiciones encontradas entre familiares de un paciente impedido de expresar su
voluntad para consentir un procedimiento, etc.

e) La suficiencia de la informacin exige tambin explicar las consecuencias de no
someterse al procedimiento y resolver las dudas que manifieste el paciente. Para
estos efectos, puede ser de utilidad que aquellos mdicos que compartan una
misma especialidad unifiquen criterios y protocolicen cual ser la informacin
bsica e indispensable que se debe entregar a sus pacientes.

f) La informacin debe ser permanente y continua. El Profesional mdico y/o en
salud debe informar y explicar al paciente o al representante de este de la
evolucin del tratamiento seguido, del xito o fracaso del mismo, la presencia de
efectos no deseados y las modificaciones teraputicas que sean necesarias
implementar.

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6.2. Procedimiento para obtener el registro del Consentimiento Informado

a) La obtencin del consentimiento informado es una actividad del profesional de
la salud indelegable, por ello la responsabilidad de asegurarse que se haya
obtenido el consentimiento informado es del mdico o profesional en salud
tratante.

b) El Consentimiento informado se obtiene al momento de dar la indicacin de
procedimiento o tratamiento mdico. Esto no impide que el documento de
consentimiento se haga llegar al paciente, especialmente en pacientes
programados.

c) El consentimiento se obtiene mediante una conversacin con el paciente o el
representante de este, durante la cual se informa sobre el procedimiento u
hospitalizacin para tratamiento mdico y se le da la oportunidad para hacer
preguntas.

d) Culmina con la aceptacin o rechazo del paciente para someterse al
procedimiento o tratamiento que se ha explicado.

e) Cuando haya dos o ms profesionales mdicos o de la salud realizando
diferentes procedimientos sobre el mismo paciente, ambos deben obtener un
consentimiento informado por separado.

f) Los procedimientos invasivos mdicos o quirrgicos requieren de una
manifestacin formal escrita de este acuerdo que se debe documentar de puo
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y letra del mdico tratante en el formato que para tales efectos ha dispuesto el
establecimiento, segn modelo propuesto por la DISAN EJC ( anexos) y debe
ser firmado por el paciente o el representante de este, y el profesional mdico
que haya obtenido el consentimiento con la participacin de un testigo si el caso
lo amerita o no est restringido por la confidencialidad del diagnstico o
tratamiento propuesto.

g) El consentimiento para una intervencin permanece vigente mientras no haya
cambio en las indicaciones del procedimiento, los riesgos, las alternativas o la
probabilidad de xito. Si ocurren tales cambios el consentimiento ya no estar
vigente y se debe obtener un nuevo consentimiento siguiendo el mismo
procedimiento antes sealado.

h) Igualmente se debe consignar que cualquier informacin posterior que se
entregue al paciente, se haga constar por el mdico o por el profesional en salud
en la historia clnica del paciente.

6.3. Procedimiento de retiro o revocacin del Consentimiento Informado.

a) El consentimiento puede ser retirado o modificado por el paciente o su
representante en cualquier momento previo al procedimiento o tratamiento.

b) Una vez iniciado el procedimiento, intervencin o tratamiento, el consentimiento
otorgado podr revocarse siempre y cuando la suspensin de la actividad ya
iniciada no conlleve un perjuicio para la salud del paciente.
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c) En estos casos el mdico y/o profesional de la salud deber dejar constancia
documentada en la historia clnica, de la revocacin del consentimiento antes
otorgado, y de haberle informado al paciente los riesgos y complicaciones que
ello conlleva para su salud.

d) El mismo criterio deber emplearse en los casos de rechazo del tratamiento por
parte del paciente, familiar responsable, representante legal o apoderado, siendo
til para documentar este rechazo el mismo consentimiento informado o la
historia clnica.

6.4. Procedimientos que requieren una manifestacin formal del Consentimiento
Informado.

Hay ciertos procedimientos para los cuales la legislacin en salud exige el
cumplimiento de consentimiento informado por escrito y en un formato genrico
predefinido, para ello detallamos a continuacin los procedimientos:

a) Internacin u hospitalizacin forzada de personas en casos donde el paciente
se encuentre inestable mentalmente, inconsciente o menores de edad que no
quieran quedarse hospitalizados

b) Administracin de medicamentos que siendo necesarios, produzcan efectos
colaterales previamente experimentados como difcilmente tolerables por el
paciente y/o modificaciones de su comportamiento o rendimiento que le
signifiquen desventajas

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c) Realizacin de examen de VIH; Toma de muestras de dicho examen.

d) Exmenes en pacientes vctimas de delitos sexuales, alcoholemias y/o cualquier
procedimiento que permita esclarecer un hecho punible.

Adems la institucin ha definido de carcter obligatorio la obtencin del
consentimiento informado por escrito en formato institucional los siguientes
procedimientos:

- Traslado de paciente a centros de referencia o de mayor complejidad.
(responsable el mdico que indica el traslado)

Estos consentimientos informados especialmente exigidos y establecidos, cuyos
formatos se encuentran en las unidades respectivas y en la carpeta de Gestin de
Calidad, no impiden que puedan generarse para otros procedimientos y/o tratamientos
mdicos que la especialidad respectiva necesite implementar. En estos casos debern
ceirse a las directrices generales establecidas en este documento y hacerlos llegar a
la oficina de Calidad y seguridad del Paciente, para su revisin e inclusin al listado
institucional.

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6.5. Procedimientos Especiales

a) Situacin de menores de edad

En el caso de pacientes menores de edad, por regla general son sus padres
quienes deben manifestar su consentimiento.
Tratndose de mujeres menores de 12 aos de edad y varones menores de 14
aos de edad, los impberes, mujeres mayores de 12 y varones mayores de 14
aos de edad respectivamente, pero menores de 18 aos de edad (Menores
adultos) siempre sern sus padres, su adoptante o su representante legal,
quienes debern manifestar su consentimiento informado para procedimientos de
servicios de salud o un tratamiento mdico.
Se presume que cualquiera de los padres est habilitado para expresar su
consentimiento informado para el tratamiento mdico de sus hijos menores de
edad.

b) Situacin de Discapacidad para otorgar Consentimiento Informado

Definicin de causas de discapacidad.

Discapacidad Mental: Trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental
incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones
concretas de cada etapa del desarrollo y que afectan a nivel global la inteligencia: las
funciones cognitivas, del lenguaje, motrices y la socializacin. Sus rangos son: leve,
moderada, severa, profunda. Ej. Sndrome de Down.
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Sin embargo, la aplicacin de tratamientos o procedimientos irreversibles en
pacientes con discapacidad mental requiere de otras formalidades como es la
exigencia formal a familiar, representante legal o apoderado que d el consentimiento
especifico por escrito para el tratamiento, procedimiento o ciruga de que se trate.

Discapacidad Psiquiatra: esta se enmarca en el mbito de la salud mental y se
considera que una persona tiene una discapacidad psquica cuando presenta
trastornos en el comportamiento adaptativo previsiblemente permanentes. Ej.
Esquizofrenia.

Demencia Senil: Sndrome mental que se caracteriza por un deterioro de la memoria a
corto y largo plazo, asociado a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones
corticales superiores y modificaciones de la personalidad.

Alteraciones del estado de conciencia por abuso de frmacos, alcohol o drogas.
Estos en exceso producen padecimientos donde el estado de alerta o de vigilia se
encuentra alterado. Esto puede variar desde la confusin leve (no poder pensar
claramente) hasta encontrarse totalmente inconsciente (desmayado). El estado de
conciencia es normalmente controlado por diferentes partes del cerebro.

Alteraciones del estado de inconsciencia por trastorno en el estado de alerta. En
el cual existe una incapacidad para reconocer y reaccionar ante estmulos externos. Es
decir que toda persona, cuya capacidad de decisin no se encuentre gravemente
comprometida por su enfermedad o afeccin, podr decidir por s misma, aceptando o
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rechazando en forma libre y voluntaria y con el debido consentimiento de causa, el plan
de tratamiento que se le ofrezca.

Finalmente y de acuerdo a las situaciones sealadas anteriormente si el paciente no
est en condiciones de expresar su decisin, lo deben hacer sus familiares o un
representante legal o apoderado.

6.6. Procedimiento de Privilegio Teraputico

El privilegio teraputico se concibe como aquella discrecionalidad del mdico para
reservarse todo o parte de la informacin que deba compartir con su paciente, cuando
estime que con ello puede causarle un dao adicional a su condicin de salud; o que
esa informacin altere de tal modo al paciente que le impida adoptar una decisin o
participar en su tratamiento.

Sobre el particular reiteramos que uno de los principios que rige la institucin del
Consentimiento informado es que no resulta lcito que el profesional sustituya el
juicio de un paciente por el propio para decidir el inicio de un tratamiento o
procedimiento mdico.

El privilegio teraputico es un acto de prudencia relacionado exclusivamente con la
beneficencia del paciente y vinculado estrechamente con el xito de la terapia. En otras
palabras, se inspira en no perjudicar injustamente a la persona.El consentimiento
informado es el reflejo de la autonoma del paciente, por lo tanto, la aplicacin del
privilegio teraputico ser siempre excepcional.

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Por ello se ha considerado necesario establecer las siguientes directrices mnimas:

a) El privilegio teraputico deber sustentarse exclusivamente en consideraciones
mdicas para el beneficio del paciente.

b) La omisin de informacin al paciente debe limitarse a aquello que razonablemente
pueda resultar perjudicial para este ltimo.

c) Las consideraciones que lo justifiquen debern expresarse razonablemente en la
historia clnica. Se debe considerar que por ser una decisin excepcional, desde el
punto de vista jurdico, el peso de la prueba estar siempre del lado del profesional que
opto por utilizarlo.

d) La decisin deber compartirse. El privilegio teraputico deber considerar la
consulta a un psiclogo o psiquiatra que evalu al paciente. Estos profesionales
debern dejar constancia en la ficha de sus opiniones pertinentes al paciente

e) Toda la informacin se pondr en conocimiento de un familiar calificado o en el
representante legal del afectado.

f) El privilegio teraputico no debe ser, en lo posible, una decisin permanente. El
medico deber buscar siempre la mejor oportunidad para compartir con su paciente la
informacin que prudencialmente omiti entregar en un principio. Debe considerar que
la falta de informacin puede conllevar la desconfianza de su paciente.

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6.7. Excepciones al Consentimiento Informado.

1. Atencin de Emergencia.

Excepcionalmente un profesional mdico puede iniciar un procedimiento o un
tratamiento mdico sin contar con el consentimiento informado previo del paciente
cuando este se encuentra incapacitado para tomar una decisin mdica y se cumplan
las siguientes condiciones:

a) Imposibilidad de postergar el tratamiento mdico sin que ello conlleve un dao grave
o irreversible para la vida o salud del paciente.

b) Imposibilidad objetiva para consultar inmediatamente a familiares directos o los
representantes legales del paciente.

El mdico tratante debe tener un grado razonable de certeza mdica, que la vida o
salud del paciente ser afectada grave y adversamente al retrasar el tratamiento y debe
documentar esta decisin sealando la ndole de la emergencia en la historia clnica.

c) El mdico, en ausencia de los padres o representantes Legales del paciente menor
de edad, puede informar y requerir directamente el consentimiento a este ltimo para
iniciar un tratamiento, en aquellos casos de emergencia en los que un retraso en el
tratamiento pudiera afectar grave y adversamente la vida o salud del menor de edad.

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6.8 Registro del Consentimiento Informado.

La documentacin del consentimiento debe ser agregada en la historia clnica del
paciente, en el momento de su obtencin; al dato de atencin de urgencia cuando
corresponda a una atencin de ese tipo o un archivo especifico cuando no se maneje
historia clnica como es el caso de alguna toma de imagenologa.

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7. FLUJOGRAMA
Mdico aplica Consentimiento
Informado al paciente o Tutor
Paciente
evaluado por
mdico
Requiere
Consentimiento
Informado?
No se realiza tratamiento o
procedimiento al paciente
Se realiza tratamiento o
Mdico deja indicaciones y
tratamiento
Si
No
Paciente
acepta
Tratamiento o
procedimiento?
Si
No
No se realiza tratamiento o

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8. EVALUACION

8.1. Plan de Monitoreo

Descripcin

% de pacientes a los cuales se les aplica Consentimiento
Informado, de acuerdo a protocolo

Tipo de Indicador

Proceso

Formato

N de pacientes a los que se les aplic
Consentimiento Informado, de acuerdo a
procedimientos descritos en protocolo
_______________________________________ * 100
N total pacientes a los que se les debi
aplicar Consentimiento Informado, de acuerdo
a procedimientos descritos en protocolo

Fuente de dato

Historia clnica

Periodicidad

Trimestral

Estndar

100%

Umbral

90%

Responsable

Subdirector Cientfico, Jefes de dependencia, Comit de
historias clnicas, Comit de Calidad

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8.2. PAUTAS DE COTEJO

Aplicacin Consentimiento Informado

Nombre del Paciente: ____________________________Servicio: _______________

Fecha: ______________ Ficha Clnica _____________ RUT: ____________________

Procedimiento efectuado _________________________________________________

REQUISITO

%

SI

NO

NA

Se aplic Consentimiento Informado

100

100% de los requisitos Se cumple norma establecida
<100% de los requisitos No se cumple norma establecida

Aplicado por: ______________________________________________

9. DISTRIBUCIN

A Directivos, coordinadores y en general a todos los profesionales clnico
asistenciales del ESM:
- Coordinador Consulta externa
- Coordinador Hospitalizacin
- Coordinador Salas de ciruga
- Coordinador Laboratorio Clnico
- Coordinador Imgenes Diagnosticas
- Coordinador Departamento de enfermera
- Subdireccin cientfica del ESM
- Direccin del ESM
- Equipo Garanta de Calidad y Seguridad del Paciente
- Integrantes de los Comits de Obligatorio Cumplimiento, en especial del
Comit de historias clnicas

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A continuacin, en los anexos correspondientes, se encuentran los formatos para los
consentimientos informados por procedimiento especfico en los servicios de ciruga
general, desistimiento, realizacin de exmenes mdicos a menores, consentimiento
transfusional, consentimiento para toma de muestras de exmenes F.F.V y F.U. en
laboratorio clnico, hospitalizacin en casa, insercin o retiro JADELLE, prueba de
embarazo en menores de edad, tratamiento de Leishmaniasis, Consentimiento para
terapia fsica, terapia respiratoria, consentimiento para paso de sonda vesical,
consentimiento para septoplastia, consentimiento para odontologa general,
endodoncia, ciruga maxilofacial, odontopediatria, periodoncia, actos cuidados de
enfermera, desarticulacin de un miembro, uso de medio contraste endovenoso para
Imagenologa, endoscopia digestiva alta y consentimiento para procedimiento
quirrgico en menores.

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ANEXO 1.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA GENERAL

Yo _____________________________________________________________ mayor de
edad, identificado con CC. N _______________________ y como paciente____ o como
responsable ____ del
paciente_____________________________________________________________
identificado con CC. O TI. N _______________________ autorizo al Dr.(a)
_____________________________________________________________, con profesin o
especialidad ____________________________________, para la realizacin del
procedimiento _____________________________________________________________,
teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden
presentar, siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al
procedimiento que va a realizar: por ejemplo Infeccin, reacciones alrgicas a
medicamentos y a soluciones tpicas, cicatrices deformantes, formacin de queloides,
hemorragia, Hematomas superficiales, sensibilidad al fro, sensibilidad al calor,
Adherencias posquirrgicas, perforaciones, desgarros, prdida de la funcionalidad del
algn rgano, parlisis, paraplejia o cuadriplejia, dao cerebral, paro cardaco, muerte,
etc.).
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias
imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensin del procedimiento original o
la realizacin de otro procedimiento no mencionado arriba.
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Al firmar este documento reconozco que los he ledo o que me ha sido ledo y explicado y que
comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular
preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en
forma satisfactoria. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han
garantizado los resultados que se esperan de la intervencin quirrgica o procedimientos
diagnsticos o teraputicos, en el sentido de que la prctica de la intervencin o
procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados.
Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realizacin del
procedimiento y firmo a continuacin:

FIRMA DEL PACIENTE: ____________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________________
CC. O HUELLA: __________________________________________________________

FIRMA DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ______________________________
NOMBRE DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ____________________________
CC. O HUELLA: __________________________________________________________
RELACIN CON EL PACIENTE: ________________________________________________

FIRMA DEL MDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD: ________________________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL: ________________________________________________
CC: __________________________________________________________________
N DEL REGISTRO: ________________________________________________________
El paciente no puede firmar por:
______________________________________________________________________

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ANEXO 2.

DESISTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO,
INTERVENCION Y/O REMISION. (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981)

Rechazo ser sometido (a) a la intervencin, procedimiento y/o remisin:
___________________________________________________________________________

El doctor(a) _________________________________________________________________

Me ha explicado claramente y yo he entendido que la realizacin de la intervencin y/o
remisin es necesaria por razones mdicas importantes para mi salud, igualmente el
doctor(a) me ha explicado que los riesgos de rechazar la intervencin, procedimiento y/o
remisin, y que mi decisin de no permitir la realizacin
es:_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD.

FIRMA DEL PACIENTE: ____________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:
____________________________________________________
CC. O HUELLA:
___________________________________________________________

FIRMA DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ______________________________
NOMBRE DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ____________________________
CC. O HUELLA: __________________________________________________________
RELACIN CON EL PACIENTE: ________________________________________________

FIRMA DEL MDICO O PROFESIONAL DE LA
SALUD:_________________________________
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INFORMADO

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NOMBRE DEL PROFESIONAL: _______________________________________________
CC: _________________________________________________________________
N DEL REGISTRO: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

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ANEXO 3.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE EXMENES MDICOS Y
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS A MENORES.

Fecha y Hora _____ _____ _____ _____
Da Mes Ao Hora

Nombre completo de la persona a examinar

Nombre completo del Representante legal (en el caso de persona menores de edad o
incapaces)

1. Yo
________________________________________________________________

Una vez informado de los procedimientos que se llevaran a cabo, de la importancia de
los mismos para el proceso asistencial, administrativo, y las posibles consecuencias
que se derivan de la imposibilidad de practicarlos, as como las posibles
complicaciones que pueden derivarse del examen a realizar otorgo en forma libre el
consentimiento si no como representante legal (En el caso de persona menores de
edad o incapaces).

Nombre de la entidad que realiza el examen

Para la realizacin del examen de:

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28

Consignar el tipo de exmenes a realizar

Solicitado por:
____________________________________________________________

Autorizo a las siguientes personas durante el desarrollo del examen:

i. Como parte de la realizacin de este examen autorizo realizar:

Si ____No____ La extraccin de sangre y otras muestras biolgicas y/o fluidos
corporales necesarios para la realizacin del anlisis para la investigacin mdica
complementarios.
Si ____No____ La toma de radiografas

Si ____ No____ La toma de impresiones para modelos de estudios y registros de
mordida.
Si ____No____ La toma de registros fotogrficos que hubieres a lugar segn el
estudio practicado.
Si ____ No____ La extraccin de sangre y otras muestras biolgicas y/o fluidos
corporales necesarios para la realizacin del anlisis para la investigacin mdica
complementarios.

Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en su integridad y
que como representante legal del menor, se me ha advertido que la informacin
contenida en este documento ser utilizado con fines diagnsticos.

Firma
Documento de identidad ______No ___________________de___________________

_____________________________________________________________________
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ANEXO 4
CONSENTIMIENTO TRANSFUSIONAL

1.DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre del paciente: ___________________________________
Historia Clnica No. ____________________________________

INFORMACION GENERAL:
Durante el curso de la hospitalizacin se hace necesaria la transfusin de glbulos
rojos y otros hemocomponentes, como plaquetas, plasma o crioprecipitados, bien
porque se precise durante una intervencin quirrgica, o bien porque tenga una
enfermedad en la que se necesiten transfusiones.
Cuando su mdico ha decidido ponerle sangre u otro producto sanguneo es porque ha
sopesado el beneficio de hacerlo frente a los riesgos que conlleva la transfusin,
considerando, en ese caso, que si no se administrara la sangre, los problemas que
podran sucederle son muy superiores a los riesgos que en teora pueden aparecer con
la transfusin. No obstante, usted como paciente, tiene derecho a conocer esos riesgos
y a decidir por s mismo si acepta la administracin de sangre o no, o si hay alguna otra
alternativa.

El Medico __________________________________ le ha ordenado un procedimiento
de transfusin de _______________________________________. La transfusin
consiste en administrar sangre humana o algunos de sus componentes a travs de una
vena del paciente como si fuera suero.

RIESGOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA

A pesar de la adecuada eleccin del procedimiento y de su correcta realizacin,
pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados del mismo y que
pueden afectar a todos los rganos y sistemas como los debidos a la situacin vital del
paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad) y los
especficos del procedimiento:

La sangre y sus derivados proceden de personas que gozan de buena salud. Son
personas que, por donar no reciben compensacin econmica alguna. Todos los
donantes son seleccionados con criterios mdicos y la sangre se estudia
cuidadosamente con los anlisis que exigen las leyes (Decreto 1571 de 1993,
Resolucin 001738 de 1995, Resolucin 901 de 1996). A todas las unidades de sangre
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30
o hemoderivados que vaya usted a recibir se les habr realizado previamente las
pruebas de rastreo de anticuerpos irregulares, prueba para deteccin de SIDA
(antgeno p-24 y anticuerpos anti HIV1-HIV-2), prueba para la deteccin de hepatitis (B
y C), para la deteccin de CHAGAS; para los HEMOPARASITOS, para el HTLV I-II y
para la SIFILIS, todas con resultados no reactivos o negativos por lo cual llevan
adheridos el sello de garanta de calidad. Pese a ello existe una posibilidad de que los
donantes se encuentren en perodo de ventana inmunolgica o sea que el contagio sea
reciente y sea imperceptible para las pruebas diagnsticas, por tanto la probabilidad de
contagio se estima es de 1 de cada 20.000 transfusiones para el SIDA, y de 1 de cada
80.000 para la HEPATITIS B, y 1 de cada 35.000 para la HEPATITIS C, stas cifras
indican que an con la tecnologa de hoy en da es posible contagiarse.

Su sangre se ha analizado previamente para Hemoclasificacin y se le han hecho las
pruebas de compatibilidad correspondientes a los glbulos rojos con resultado
COMPATIBLE, sin embargo debe saber que hay posibilidad de reacciones adversas
las cuales se pueden manifestar por: fiebre, escalofro, brote, prurito (picazn),
enrojecimiento, cansancio, dolor torcico/espalda/lumbar, calor o dolor en el sitio de la
infusin, sudoracin, nauseas/vomito, mareo, tos, hipotensin, taquicardia, ansiedad,
palpitaciones, cefalea (dolor de cabeza), disnea (respiracin con dificultad), dolor
lumbar, sangrado incontrolable. Por favor si siente alguna de las anteriores
comunqueselo a la enfermera o al mdico responsables de la transfusin. Ningn
procedimiento invasivo est absolutamente libre de riesgos importantes, inclusive de la
mortalidad, si bien sta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si
ocurriera una complicacin, debe saber que todos los medios tcnicos y cientficos del
Establecimiento de Sanidad Militar estn disponibles para intentar solucionarla.

QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY

LA AUTOTRANSFUSION: Si va a someterse a una ciruga programada en la que
pueda necesitarse sangre, se encuentra bien de salud y lo hace con suficiente
anticipacin, es posible que pueda donar su propia sangre en un procedimiento que se
denomina autotransfusin. As dispondra de sus propias bolsas de sangre por si fueran
necesarias durante la intervencin. Actualmente, no existen otras alternativas a las
transfusiones de sangre exceptuando el empleo de la eritropoyetina en los enfermos
renales. Si despus de leer detenidamente ste documento desea ms informacin,
por favor no dude en preguntarle al mdico responsable, que le atender con mucho
gusto.

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31
CONSENTIMIENTO
1.DECLARACIN DEL PACIENTE:
Yo, __________________________________________________________doy mi
consentimiento para que me sea realizada la TRANSFUSIN DE COMPONENTES
DE LA SANGRE y los procedimientos complementarios que sean necesarios o
convenientes durante la realizacin de este a juicio de los profesionales que lo lleven
a cabo.

Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propsito de
este procedimiento, tambin me han aclarado todas las dudas y me han dicho los
posibles riesgos y complicaciones as como las otras alternativas de tratamiento. Soy
consciente que no existen garantas absolutas del resultado del procedimiento.

FIRMA DEL PACIENTE __________________ TESTIGO _____________________
C.C. C.C.

2.DECLARACIONES Y FIRMAS
A. MEDICO RESPONSABLE ____________________________________________
He informado al paciente del propsito y naturaleza del procedimiento descrito arriba,
de sus alternativas, posibles riesgos y de los resultados que se esperan.

FIRMA DEL PROFESIONAL ___________________________________________
No. C.C. __________________________________ RM_____________________
FECHA: ________/________/_______

B. TUTOR LEGAL O FAMILIAR ___________________________________________
S que el paciente ______________________________ ha sido considerado por
ahora incapaz de tomar por s mismo la decisin de aceptar o rechazar el
procedimiento descrito arriba. El mdico me ha explicado de forma satisfactoria que es,
como se hace y para qu sirve este procedimiento. Tambin se me ha explicado sus
riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello yo,
___________________________, con documento de identidad ______________ doy
mi consentimiento para que el (los) doctor(a)(es)
____________________________________________________ y el personal auxiliar
que l/ella(os) precise(n) le realicen este procedimiento. Puedo revocar este
consentimiento cuando en bien del paciente se presuma oportuno.
FIRMA DE UN FAMILIAR _________________________ PARENTESCO __________
TESTIGO _____________________________________ FECHA _____/_____/_____
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32

Denegacin o Revocacin

Yo, ____________________________________despus de ser informado de la
naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente
mi denegacin/ revocacin (tchese la que no proceda) para su realizacin, hacindome
responsable de las consecuencias que se puedan derivar de sta decisin.

Villavicencio ______ de ___________ de ___________

TESTIGO PACIENTE

Firma__________________________ Firma _____________________________
No. C.C. No. C.C.

MEDICO REPRESENTANTE LEGAL

Firma______________________________ Firma _____________________________
No. C.C. No. C.C.
No. Registro Md.

_____________________________________________

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33
ANEXO 5.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRA EXAMENES F.F.V. -
F.U. EN EL LABORATORIO CLNICO

CIUDAD, ____________ DE________________ 20_______

Dando respuesta a la SOLICITUD de su mdico se le har la siguiente prueba:

1. FROTIS VAGINAL
2. SECRECION URETRAL

Explicacin de la prueba:

El frotis vaginal es un examen para detectar una infeccin vaginal que no involucra las
vas urinarias. Este examen se realiza con la introduccin de un especulo estril en
mujeres adultas y con escobilln en mujeres vrgenes y menores de edad.

El examen de secrecin uretral se realiza para determinar la presencia de
microorganismos bacterianos en la uretra (zona de las vas urinarias femenina o
masculina)

Recomendaciones:

Abstinencia sexual de tres das antes
No se deben hacer lavados vaginales durante 24 horas antes del examen.
No tener el periodo menstrual
El examen se realiza a las siete de la maana.

Posibles Efectos:

En la muestra F.F.V Puede sentir ardor, escozor o una ligera molestia con el examen
plvico cuanto se inserta el especulo y el hisopo. En la muestra Frotis Uretral, puede
sentir presin o ardor cuando el hisopo toca la uretra.

DECLARO que entiendo la necesidad de la prueba propuesta y que he tenido la
ocasin de formular todas las preguntas que he credo convenientes en relacin a
dicha prueba y estoy satisfecho/a de la informacin recibida sobre la prueba.
En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la realizacin de dicha prueba:
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INFORMADO

34

FIRMA DEL PACIENTE_____________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE___________________________________________
No. DOCUMENTO O HUELLA________________________________________

FIRMA DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE_________________
NOMBRE COMPLETO______________________________________________
No. DOCUMENTO O HUELLA________________________________________
RELACION CON EL PACIENTE_______________________________________

FIRMA DEL MEDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD____________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL________________________________________
CEDULA DE CIUDADANIA___________________________________________

EL PACIENTE NO PUEDE FIRMAR POR: _______________________________

Explicacin de la
Prueba:
El frotis de Flujo vaginal
es un examen para
detectar una infeccin
vaginal que no involucra
las vas urinarias.
Recomendaciones para
realizar el examen:
- Abstinencia Sexual 3 das
antes.
- No se deben hacer duchas
vaginales durante 24 horas antes
del examen.
- No tener el periodo.
- El examen se realiza a las 7:00
de la maana.
Toma de muestra:
El paciente se retira las
prendas de vestir de la cintura para
abajo, (colocarse la bata).
- Se acuesta en la camilla con los
talones sobre los estribos.
- Se introduce el Espculo y con un
Hisopo se procede a tomar la
muestra endocervical y
exocervical.(solo mujeres adultas
que hayan tenido relaciones
sexuales)
Contraindicaciones:
- Ardor
- Escozor o una ligera
molestia con el examen
plvico cuando se inserta el
Espculo y el Hisopo.
Toma de muestra de Flujo Vaginal

_____________________________________________

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35
ANEXO 6.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITAIZACIN EN CASA

Nosotros los abajo firmantes, en la condicin explicitada frente a nuestras firmas,
reconocemos:
1. El suscrito certifico que luego de ser informado por parte del Establecimiento de
Sanidad Militar, dando aceptacin a los derechos y responsabilidades que me
obliga el ser usuario del ESM a travs del programa de Hospitalizacin en Casa
y reconociendo los beneficios y riesgos de los que he sido informado, autorizo al
Establecimiento de Sanidad Militar ___________________________________a
realizar manejo medico en casa en mi persona por el personal mdico y
paramdico por l dispuesto; de la presente autorizacin se inform a mi grupo
familiar siendo estos igualmente responsables del seguimiento y condiciones
expresas previstas por parte del grupo de Hospitalizacin Casa.
2. Que nos han explicado adecuadamente los beneficios y riesgos concernientes al
Programa de Atencin Domiciliaria que prestar el Establecimiento de Sanidad
Militar y que hemos podido preguntar y solucionar las dudas existentes al
respecto.
3. Que cumplir (mos) estrictamente las instrucciones, tratamientos y
recomendaciones dadas por el mdico tratante y/o los miembros del equipo de
salud.
4. Que entendemos que la atencin domiciliaria se prestar siempre y cuando el
paciente se encuentre estable y que existe la posibilidad de que se presenten
situaciones de emergencia que requieran traslado para manejo en el
Establecimiento de Sanidad Militar o en la red externa.
5. Que aceptamos participar como supervisores de la atencin y que de
presentarse irregularidades, es nuestro compromiso informar a la mayor
brevedad, a la Coordinacin del Programa de Hospitalizacin en Casa con el
nimo de que sean solucionadas en beneficio del paciente.
FECHA: D / M /
A
PACIENTE:
EDAD: TIPO IDENTIFICACIN: N ID:
DIRECCIN: TELFONO:
CONSCIENTE:
SI NO
RESPONSABLE (1): DIRECCIN: TELFONO:
RESPONSABLE (2): DIRECCIN: TELFONO:
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INFORMADO

36
6. Que aceptamos entrenamiento en cuanto a auto-cuidado y dems sugerencias
tendientes a la rehabilitacin o mejor calidad de vida del paciente, para lo cual
destinamos como cuidador (es) a: __________________________________y
________________________________________________________________
7. Que aceptamos participar activamente en el tratamiento instaurado por los
profesionales tratantes, asumiendo a conciencia la educacin y entrenamiento
que los miembros del equipo de salud nos suministren.
8. Que entendemos que este servicio es de carcter transitorio y condicionado al
cumplimiento de los compromisos adquiridos por cada una de las partes y que la
duracin del servicio de atencin domiciliaria sern definidos en primera
instancia por los mdicos tratantes del Establecimiento de Sanidad Militar.
9. Que el personal asignado para prestar la atencin ha sido seleccionado para
desempear labores asistenciales en salud, no domsticas u otras actividades
que no tengan que ver.
10. Que el Establecimiento de Sanidad Militar no se hace responsable por los
elementos de valor que se encuentren en cada domicilio, joyas, equipos, dinero,
etc.
11. Que se me (nos) ha (n) informado los nmeros telefnicos y direccin de la
Coordinacin del Programa de hospitalizacin en Casa, en los cuales podemos
comunicarnos las 24 horas del da para solicitudes o informacin acerca de la
atencin u otras inquietudes relacionadas.
12. Que se me (nos) ha (n) informado la conducta a seguir ante cualquier
eventualidad que se presente con relacin al estado de salud del paciente.

En consecuencia firmo (amos), como aceptacin de lo arriba consignado con relacin
a la atencin prestada por el Establecimiento de Sanidad Militar, para la atencin; del
paciente:
FIRMA PACIENTE: NO. ID:
FIRMA FAMILIAR (1) Y/O ALLEGADO RESPONSABLE:

C.C:
VNCULO:

FIRMA FAMILIAR (2) Y/O ALLEGADO RESPONSABLE:

C.C:
VNCULO:

POR HOSPITAL MILITAR DE ORIENTE INFORM
(NOMBRE):
FIRMA: HORA:

_____________________________________________________________________
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INFORMADO

37
ANEXO 7
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INSERCIN O RETIRO JADELLE
FECHA: DIA___________MES___________AO______________EDAD__________
NOMBRE COMPLETO___________________________________________________
C.C/T.I________________DIRECCION____________________ TEL: _____________
Procedimiento que autoriza: _______________________________________________
Fecha de vencimiento del JADELLE _______________Lote N___________________
Calidad en que otorga el consentimiento:
Paciente____________________ Representante Legal: ________________________
INFORMACION GENERAL SOBRE EL PROCEDIMIENTO
He sido informada que para llevar a cabo el procedimiento anteriormente indicado, es
necesario que otorgue el presente consentimiento el cual se anexara a mi historia
clnica tambin he recibido explicacin que el consentimiento que otorgo puede ser
revocado en cualquier momento por mi simple decisin antes del procedimiento
Dejo expresa constancia que he recibido del Establecimiento de Sanidad Militar
____________________________________________el documento que contiene la
informacin general necesaria con respecto al procedimiento la insercin o retiro del
implante subdermico, sus caractersticas y efectos, las recomendaciones para antes y
despus de su realizacin y prescripciones. He ledo y se me ha podido preguntar y
aclarar todas las dudas que he tenido.
Declaro que la prctica relacionada con la insercin /retiro es una actividad de medio y
no de resultado exitoso, condicin a la cual me someto, al igual que el JADELLE puede
fallar en 2 de cada 100 mujeres que lo usen.
Adicionalmente declaro que no estoy embarazada si en el momento de la aplicacin
no estoy menstruando, asumo la responsabilidad por un posible embarazo en curso, no
obstante haberse realizado la prueba con impresin de resultado anexado a la historia
clnica.
Durante las asesoras y la consulta a las que ha asistido, se me ha informado sobre
que acepte y se me ha dado respuesta a mis dudas satisfactoriamente.
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38
Tambin he entendido que existen otros mtodos de planificacin temporales los
cuales no acepto y voluntariamente elijo la insercin de implantes subdermico.
Tambin se me ha informado y explicado que la intervencin cuya prctica he
aceptado necesariamente afecta mi integridad anatmica y que pese al proceso de
aplicacin correctamente pueden llegar a presentarse efectos indeseables a corto y
largo plazo tanto en rganos directamente afectados como otros que no tengan
relacin directa con el proceso.
COMPLICACIONES Y RIESGOS
Se me ha informado que existen riesgos imprevisibles, as como riesgos de muy difcil
previsin los cuales por serlo no pueden ser advertidos. Los riesgos de los
procedimientos invasivos cuando se Presentan con caractersticas graves, pueden ser
generadores de complicaciones, a pesar de los esfuerzos, de todos los especialistas
tratantes y de la ptima utilizacin de los recursos humanos para contrarrestarlas,
podran llegar a comprometer de formas temporales y permanentes mis condiciones
de salud.
Durante la insercin se espera un sangrado normal, pero hay casos en los que se
presenta sangrado abundante, adems de manifestaciones mltiples y efectos
imprevisibles. En algunos casos los tejidos en los que se realiza la insercin son
friables o dbiles, por lo que pueden ser mayores las complicaciones o sntomas.
Pueden llegar a manifestarse procesos infecciosos endgenos (rgano propio) o
exgeno generados por microorganismos presentes en el ambiente de cualquier medio
hospitalario en el mundo, a pesar de las medidas de asepsia y antisepsia, estos
procesos infecciosos pueden ser localizados o generalizados y se trataran con los
antibiticos correspondientes. En algunos casos por una localizacin anmala
(diferente) de los componentes anatmicos del paciente o como consecuencias de
cirugas previas o variantes anatmicas propias del paciente pueden llegar a presentar
lesiones en estructuras vecinas, musculo, nervio, vasos, no detectable por el personal
de salud en el momento de la insercin, solo se identifican por signos y sntomas
notados por el paciente y es responsabilidad del paciente acudir al centro mdico para
su atencin.
No obstante la buena prctica del procedimiento pueden resultar eventos adversos
durante, pos-insercin, mediata y tarda como son sangrados, hematoma, equimosis,
infeccin, irritacin, cefalea, mastalgia, tensin mamaria, alteracin en el peso
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INFORMADO

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corporal, acn, quistes de ovario, sangrado intermestrual, no llegada de la
menstruacin entre otros.
AUTORIZACIONES
El consentimiento que otorgo lo hago extensivo a todo el personal de salud que
intervengan en el proceso de colocacin y manejo.
As mismo el hospital _________________________queda autorizado para llevar a
cabo la prctica o procedimientos mdicos adicionales, si en el curso del procedimiento
llegaran a presentarse situaciones inadvertidas o improvistas. Asumo sin restricciones
todos los gastos que implique la prctica de la intervencin autorizada.
Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en su integridad.
Paciente Adulto Responsable:

Firma: ___________________________ ____________________________
CC/TI CC

Profesional de la Salud

Firma: _____________________
Registro: ___________________

____________________________________________________________________

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40
ANEXO 8
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXAMEN PRUEBA DE EMBARAZO EN
MENORES DE EDAD

CIUDAD, ____________ DE________________ 20_______
Dando respuesta a la SOLICITUD de su mdico se le har la siguiente prueba:

3. GRAVINDEX O PRUEBA DE EMBARAZO

Explicacin de la prueba:
La prueba de embarazo o gravidez, se realiza para la determinacin cualitativa de hcg
en orina y suero (hormona especial de embarazo) poco tiempo despus de la
concepcin.

Contraindicaciones:
Aparicin de hematomas
Dolor en el sitio de venopuncin

DECLARO que entiendo la necesidad de la prueba propuesta y que he tenido la
ocasin de formular todas las preguntas que he credo convenientes en relacin a
dicha prueba y estoy satisfecho/a de la informacin recibida sobre la prueba.

En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la realizacin de dicha prueba:

Firma del paciente____________________________________________________
Nombre del paciente__________________________________________________
No. documento o huella________________________________________________

Firma del testigo o responsable del paciente________________________________
Nombre del testigo o responsable del paciente______________________________
No. documento o huella________________________________________________
Relacin con el paciente_______________________________________________

Firma del mdico o profesional de la salud_________________________________
Nombre del profesional________________________________________________
Cedula de ciudadana___________________________________________________

El paciente no puede firmar por: ___________________________________________
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INFORMADO

41
ANEXO 9
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE LEISHMANIASIS (Otorgado en cumplimiento de la Ley 23 de 1981)

FECHA: ____________________ HISTORIA CLINICA: ______________________

1. El suscrito: ______________________________________________________
autoriza a esta institucin y a los integrantes y a las sociedades que conforman los
departamentos de apoyo de la institucin para realizar en mi persona, el tratamiento
farmacolgico para la LEISHMANIASIS con: ______________________________
Dosis ___________________________________________durante ________das.
2. Dejo expresa constancia que he recibido precisas y claras instrucciones e
informacin con respecto a las caractersticas y efectos secundarios del tratamiento
farmacolgico de la LEISHMANIASIS, cuya prctica he consentido y de que me han
dado las prescripciones mdicas para el da en que deba realizarse el tratamiento,
as como para antes, durante y despus del mismo.
3. Se me ha explicado que existen riesgos de imposible o difcil previsin, los cuales,
por esta razn, no puedo ser advertido.
4. He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo
mediante ente documento, puede ser revocado o dejado sin efecto por mi simple
decisin tomada antes del inicio del tratamiento farmacolgico de la
LEISHMANIASIS.
5. As mismo autorizo al mdico y al personal de enfermera a administrar los
medicamentos necesarios para el tratamiento de la LEISHMANIASIS.
6. Reconozco que siempre hay riesgos para la vida y la salud asociados con el
tratamiento farmacolgico de la LEISHMANIASIS y tales riesgos se me han sido
explicados.
7. Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en su
integridad.

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INFORMADO

42
Firma del Paciente: __________________________________CC:_________________
Certifico que he explicado la naturaleza, propsito, ventajas, riesgos y alternativas del
tratamiento para la LEISHMANIASIS y he contestado todas las preguntas. Considero
que el paciente, comprende lo explicado.

Firma, Nombre legible y No. Registro del Mdico: ______________________________

Certifico que he explicado la naturaleza, propsito, ventajas, riesgos y alternativas del
plan de tratamiento previsto y he contestado todas las preguntas. Considero que el
paciente comprende lo explicado.

Firma, Nombre legible de la Enfermera: ______________________CC: ____________

____________________________________________________________________

A continuacin se explicaran puntos bsicos que hacen parte del compromiso
del paciente para la disminucin de complicaciones durante el tratamiento. Por
ende, quedara en acta de compromiso en la cual el paciente, el mdico tratante y
la enfermera deben firmar con registro completo para su validez.

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INFORMADO

43
ACTA DE COMPROMISO

CIUDAD, ____________ DE________________ 20_______

Yo, _______________________________________________________________
Grado ________ Identificado con cedula de ciudadana No. ________________de
_______________ me comprometo a cumplir las instrucciones que me imparta el
personal mdico y de Enfermera, al igual que a mantener la DISCIPLINA durante el
tratamiento de __________________________________________ (PENTAMIDINA,
METILFOSINA TABLETAS, GLUCANTIME) para la LEISHMANIASIS.

Por lo tanto me comprometo a:

1. Realizar los exmenes ordenados antes, durante y despus del tratamiento.
2. Asistir a la compaa de Leishmaniasis para la administracin del medicamento en
los horarios estipulados.
3. Informar inmediatamente y acercarse al Dispensario Mdico si se presenta alguna
anomala y/o Efecto secundario como: dolor abdominal, vomito, fiebre, diarrea,
dolor de cabeza, mareo, enrojecimiento, erupcin cutnea, perturbacin del
gusto, dificultad para respirar, dolor localizado en el sitio de aplicacin etc.
4. No ingerir bebidas alcohlicas ocho (8) das antes del tratamiento, durante el
tratamiento y 45 das despus del tratamiento
5. No consumir sustancias psicotrpicas durante el tratamiento y 45 das despus del
tratamiento.
6. No fumar durante el tratamiento Y 45 das despus del tratamiento.
7. No abandonar o suspender el tratamiento sin orden mdica.
8. Mantener una adecuada higiene personal, una buena alimentacin al igual que
buena ingesta de lquidos.
9. AUTORIZO la toma de muestras toxicolgicas y/o alcohlicas ante la sospecha de
consumo de estas.
10. Abstenerse de realizar actividades sexuales durante el tratamiento.
11. No tomar medicamentos sin prescripcin mdica.
12. Evitar realizar entrenamiento fsico
13. Asistir semanalmente a las revistas mdicas de compaa y/o atender el llamado del
personal mdico cuando ellos me lo soliciten.
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INFORMADO

44

De no cumplir con las indicaciones anteriormente mencionadas me hare responsable
de las consecuencias que esto me causare, as mismo incurrira en abandono de
tratamiento; ttulo vii, del decreto 1796 de 2000, perdida del derecho a
indemnizacin: artculo 35. Abandono del tratamiento. cuando el personal de que
trata el presente decreto se haya desvinculado sin derecho a la asignacin de retiro,
pensin de jubilacin o pensin de invalidez y abandone o rehus sin justa causa, por
un trmino de dos (02) meses, o durante el mismo periodo de tiempo no cumpla con el
tratamiento prescrito por la sanidad o con las indicaciones que le han sido hechas al
respecto, la institucin quedar exonerada del reconocimiento y pago de las
prestaciones econmicas que de ello se deriven. Artculo 36. Violacin de
disposiciones. Las secuelas de las lesiones adquiridas en actos realizados por
violacin de disposiciones legales o reglamentarias, no da derecho a reconocimiento
indemnizatorio.

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________
CEDULA: ____________________________ DE __________________________
GRADO: ________________
UNIDAD: ________________
HUELLA INDICE DERECHO:

NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE: ___________________________________
REG. MEDICO: _________________
GRADO: ______________________

NOMBRE COORDINADORA DEL PROGRAMA DE LEISHMANIAIS
__________________________________________________________________
REG. PROFESIONAL: _________________
GRADO_____________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

45
FORMATO DE ASISTENCIA DE APLICACIN DE PENTAMIDINA O GLUCANTIME

FECHA NOMBRE DEL PACIENTE
DOSIS
EN CC.
VIA DE
ADMINIS
FIRMA DEL
PACIENTE
FIRMA DE LA
ENFERMERA

NUMERO
DE DIAS
TOTAL DE AMPOLLAS LOTE

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

46
FORMATO DE ASISTENCIA DE TOMA DE METILFOSINA

FECHA NOMBRE DEL PACIENTE
DOSIS
EN MG
VIA DE
ADMINIS
FIRMA DEL
PACIENTE
FIRMA DE LA
ENFERMERA

NUMERO
DE DIAS
TOTAL DE TABLETAS LOTE

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

47
REGISTRO DE SIGNOS VITALES PARA LA ADMINISTRACIN DEL
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LEISHMANIASIS

NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________
CEDULA: ___________________________ GRADO: ________ EDAD: _______

FECHA HORA TA FC SPO2% T
FIRMA DE LA
ENFERMERA

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

48
ANEXO 10
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA FSICA

Dando cumplimiento a la normatividad vigente para la atencin en salud de nuestros
usuarios, es necesario contar con su autorizacin para la realizacin de los
procedimientos teraputicos que, previa orden mdica, puedan brindrsele a usted o
a su familiar, acorde con las condiciones clnicas que presente.

Con el fin de que usted pueda contar con los elementos necesarios para dar su
autorizacin, es importante que lea y comprenda la informacin que a continuacin se
registra, la cual pretende darle a conocer el alcance de su consentimiento, describiendo
los procedimientos que se incluyen, los riesgos asociados a su realizacin y las
posibles implicaciones de su no realizacin.

Los procedimientos realizados por FISIOTERAPIA tienen muy pocos riesgos, los que
pueden estar relacionados con:

-Dolor: Con el ejercicio es posible experimentar algn grado de dolor o de fatiga
muscular.
-Mareo: Los sntomas temporales como el mareo y la nusea pueden ocurrir, pero son
relativamente raros.
-Sensibilidad al fro
-Sensibilidad al calor
-Irritacin de la piel
-Reacciones alrgicas a soluciones tpicas

Paciente Adulto Responsable:
Firma: ___________________________ ____________________________
CC/TI CC
Profesional de la Salud
Firma: ___________________________ Registro: ___________________
____________________________________________________________________

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INFORMADO

49
ANEXO 11
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA RESPIRATORIA

Los riesgos de la terapia respiratoria son mnimos y normalmente leves. Estos riesgos
estn relacionados primordialmente con la administracin de medicamentos, que en
caso de ser necesario y previa orden mdica, se manejan por va inhalatoria.

Los riesgos ms frecuentes de la administracin de alguno de estos medicamentos
inhalados son alergia no conocida y efectos secundarios como:

-Ligero temblor -Cefalea
-Taquicardia temporal -Molestias digestivas
-Resequedad bucal -Nuseas
Una vez leda y comprendida la anterior informacin, por favor registre de su puo y
letra si autoriza o no la prestacin del servicio

Yo ____________________________________________________mayor de edad
identificado con C.C. N _____________________ de ___________________, en mi
condicin de usuario o como responsable del usuario
___________________________________ identificado con C.C T.I. R.C.
N _____________________ manifiesto que comprendo y acepto que durante el
procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que
puedan requerir una extensin del procedimiento original o la realizacin de otro
procedimiento no mencionado arriba.

Al firmar este documento reconozco que los he ledo o que me ha sido ledo y
explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias
oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han
sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Comprendiendo estas
limitaciones, doy mi consentimiento y autorizacin

FIRMA DEL PACIENTE:___________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE: _________________________________________
CC. O HUELLA: _______________________________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

50
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE:___________________________________
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE: _________________________________
CC. O HUELLA: _______________________________________________________
RELACIN CON EL PACIENTE: _____________________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD: _____________________________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL: ______________________________________________
CC: __________________________ N DEL REGISTRO: ______________________

____________________________________________________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

51
ANEXO 12
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PASO DE SONDA VESICAL
_____________________________________________________________________

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, de su consentimiento para
que se le realice este procedimiento de enfermera y debe consignarse en la historia
clnica. Eso significa que nos autoriza a realizarlo. Puede usted retirar este
consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse este
procedimiento .De su rechazo no se deriva ninguna consecuencia adversa respecto a
la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de firmar es importante que lea
despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con
mucho gusto.
1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:
EN QUE CONSISTE.
El sondaje vesical es una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una sonda
hasta la vejiga a travs del meato uretral, con el fin de establecer una va de drenaje,
temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con fines diagnsticos
y/o teraputicos.
PARA QUE SIRVE:
Para fin teraputico o diagnostico
COMO SE REALIZA:
Se introduce una sonda a travs de la uretra, hasta la vejiga urinaria, esto con el fin de
evacuar la orina contenida en su interior, con fines diagnsticos o teraputicos.
QUE EFECTOS LE PRODUCIRA:
Puede sentir ardor, molestia, incomodidad
EN QUE LE BENEFICIARA:
El procedimiento busca el diagnstico y la teraputica segn sea el caso.
OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:
No se conocen procedimientos de contrastada eficacia.
En caso de no efectuarse este procedimiento, cuando est indicado, persistirn los
sntomas propios de retencin urinaria.
QUE RIESGOS TIENE:
Dao estructural al tracto urinario: creacin de una falsa va o fistula por traumatismo
en la mucosa uretral.
EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

52
Retencin urinaria por obstruccin de la sonda .Esta obstruccin puede estar causada
por acodamiento de la sonda y por cogulos, moco o por sedimentos de la orina.
Presencia de hematuria posterior al sondaje a causa de alguna pequea herida
provocada al realizar la tcnica.
Infeccin urinaria.
Uretritis
Incomodidad de la /del paciente.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:
SITUACIONES ESPECIALES QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA:
___________________________________________________________________

OTRAS INFORMACIONES DE INTERES (A CONSIDERAR POR EL/LA
PROFESIONAL):_______________________________________________________
1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas,
esquemas anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera
ms sencilla la informacin al paciente.)

(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el
consentimiento del/ de la representante legal).
(En el caso de MENOR DE EDAD cuando se considere que carece de madurez
suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales, aunque el menor
siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y si tiene ms de 12
aos se escuchara su opinin. Si el paciente esta emancipado o tiene 16 aos
cumplidos ser el quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin
grave riesgo, segn el criterio del profesional, los representantes legales tambin sern
informados y su opinin se tendr en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (Si es
necesario)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL PACIENTE
CC./TI/NUIP

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

53
APELLIDOS Y NOMBRE DEL/de la representante legal CC./TI/NUIP
_____________________________________________________________________
2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACION
Y/O CONSENTIMIENTO
______________________________________________________________________

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA
FIRMA

FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO

Yo, _____________________________________________________________Con
documento de Identidad ___________________________________, manifiesto que
estoy conforme con el procedimiento que se me ha propuesto. He ledo y
comprendido la informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas.
Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de autorizarlo. Tambin se que
puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
______SI______NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo
modificaciones en la forma de realizar el procedimiento, para evitar los peligros o daos
potenciales para la vida o la salud, que pudieran surgir en el curso del procedimiento.
______SI______NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras
biolgicas para investigacin relacionada directamente con la enfermedad que
padezco.
______SI_____NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin
del conocimiento cientfico.
(NOTA: Mrquese con una X).

En _______________________, _____________________DE ________________

El/la paciente_________________________________________________________
Consentimiento/visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

__________________________ _______________________
FIRMADO FIRMADO
EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

54
2.4 RECHAZO DEL EXAMEN DIAGNOSTICO

Yo, ________________________________________________ con documento de
identidad ___________________ No autorizo a la realizacin de este procedimiento.
Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.
En __________________________, _______________ DE ____________________

El/la paciente___________________________________________________________

__________________________ ________________________
FIRMADO FIRMADO

REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO

Yo,_______________________________________________________________Con
Documento de Identidad ___________________________________,de forma libre y
consciente he decidido retirar el consentimiento para este procedimiento. Asumo las
consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En _________________; __________________ DE _________________________

El/la paciente__________________________________________________________

_______________________________ ________________________________
FIRMADO FIRMADO

____________________________________________________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

55
ANEXO 13
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SEPTOPLASTIA

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, de su consentimiento para
esta intervencin. Eso significa que nos autoriza a realizarla. Puede usted retirar este
consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la
intervencin. De su rechazo no se deriva ninguna consecuencia adversa respecto a la
calidad del resto de la atencin recibida. Antes de firmar, es importante que lea

mucho gusto.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:
EN QUE CONSISTE.PARA QUE SIRVE:
Esta tcnica quirrgica tiene como finalidad la correccin de las deformidades
del tabique nasal.
Consiste en la extirpacin, remodelacin y reposicin de los fragmentos de cartlago o
de hueso que no se hallan en la posicin correcta y que son responsables de las
alteraciones en el funcionamiento nasal.
COMO SE REALIZA:
Se efecta bajo anestesia general. El servicio de Anestesia estudiara su caso y le
informara al respecto.
Se realiza mediante una sola incisin en el interior de las fosas nasales.

En ocasiones, puede resultar necesaria la colocacin durante unos das de una o
varias lminas de material sinttico abrazando al tabique nasal, sujetas mediante una
sutura. Posteriormente se suele colocar un taponamiento nasal que se mantendr
durante un tiempo variable.
QUE EFECTOS LE PRODUCIRA:
El taponamiento nasal suele ocasionar molestias, como dolor o pesadez de cabeza,
sensacin de taponamiento de odos, molestias, al masticar y sequedad de garganta.
Estas molestias mejoran con tratamiento para estos sntomas. Si se ha colocado un
taponamiento el paciente puede necesitar antibiticos orales para evitar infecciones
nasosinusales.
Durante las primeras horas, se considera normal drenar por la nariz un lquido
serosanguinolento (por el taponamiento).
EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

56
En raras ocasiones, se puede desplazar hacia atrs el taponamiento, por la parte
posterior de la fosa nasal, hacia la garganta, provocando una sensacin de molestia y
nauseas que se solucionan retirando el taponamiento y colocando otro, si es preciso.
Dicho taponamiento justifica que el paciente respire a travs de la boca, por lo que
pueden aparecer diversas molestias de escasa importancia en la garganta.

Despus de la intervencin, suele presentarse dolor en la fosa nasal, que se puede
irradiar a la cara y a la cabeza. Tambin pueden aparecer vmitos sanguinolentos con
cogulos que, durante las primeras horas, se consideran normales. Estos cogulos son
la manifestacin de la sangre deglutida y no precisan tratamiento, deben desaparecer
tras las primeras 24 horas de postoperatorio.

Durante los primeros das, puede aparecer un hematoma en la cara o en el contorno
ocular. En este periodo postoperatorio es recomendable la realizacin de lavados de la
fosa nasal mediante suero fisiolgico o similares soluciones, para favorecer la
eliminacin de costras que pueden dificultar la respiracin nasal.

EN QUE LE BENEFICIARA:
Mejora de la respiracin nasal causada por un problema mecnico y de los sntomas
relacionados con dicha dificultad respiratoria nasal.
No se conocen procedimientos de contrastada eficacia.
En caso de no efectuarse esta intervencin, cuando est indicada, persistirn los
sntomas propios de la dificultad respiratoria nasal.
QUE RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no
se materializan y la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables.
Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que
puedan aparecer en este proceso o intervencin.

LOS MS FRECUENTES
Hemorragia, que se previene con el taponamiento nasal, pero que puede
aparecer a pesar de este. En ese caso, hay que revisar el taponamiento nasal
previamente colocado y a veces sustituirlo por otro que garantice una mayor
presin. De forma excepcional, puede ser necesaria la revisin de la zona
quirrgica bajo anestesia general y el cambio de taponamiento. Eventualmente
puede requerirse una transfusin sangunea.
EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

57
Infeccin de la cavidad operatoria o de las cavidades que rodean la fosa nasal,
como los senos, lo que se conoce como una rinosinusitis.
Cefaleas (dolor de cabeza) de intensidad y localizacin variables, como
secuelas.
En lo relativo a la fosa nasal, pueden aparecer perforaciones del tabique nasal,
que son ms frecuentes en las re intervenciones del tabique. Estas
perforaciones pueden producir un ruido o silbido caracterstico, esencialmente si
son pequeas y anteriores. Con frecuencia pueden dar lugar a una cierta
tendencia a la formacin de costras y a sangrado nasal, leve pero reiterativo a lo
largo del tiempo. Todo ello precisara lavados nasales y la administracin de
pomadas con vaselina para mejorar los sntomas de sequedad nasal.
Pueden formarse sinequias que son adherencias entre las paredes de la fosa
nasal que en ocasiones requieren su seccin en una segunda intervencin.
Trastornos del olfato.
Persistencia de la obstruccin mecnica que indique realizar una segunda
intervencin en un 10% de los casos. Esto es debido a la existencia de diversas
situaciones: un tabique muy deformado en la primera intervencin mala
cicatrizacin, desplazamiento de los fragmentos recolocados o por ultimo un
traumatismo nasal sufrido durante el postoperatorio.
Defecto esttico como consecuencia del hundimiento o plegamiento del dorso de
la pirmide nasal. Esto puede ser debido a un trastorno de la cicatrizacin tras la
intervencin quirrgica.
Alteraciones de la sensibilidad de la zona.

LOS MS GRAVES
______________________________________________________________________

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD

SITUACIONES ESPECIALES QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA
______________________________________________________________________

OTRAS INFORMACIONES DE INTERES (A CONSIDERAR POR EL/LA
PROFESIONAL):

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

58
OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a
tener que modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no
contempladas inicialmente. A veces es necesario tomar muestras biolgicas para
estudiar mejor su caso. Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o
videos. Sirven para documentar mejor el caso.

1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas,
esquemas anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera
ms sencilla la informacin al paciente.)

(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el
consentimiento del/ de la representante legal).
(En el caso de MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez
suficiente el consentimiento lo darn sus representantes legales, aunque el menor
siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y si tiene ms de 12
aos ,se escuchara su opinin. Si el paciente esta emancipado o tiene 16 aos
cumplidos ser el quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin
grave riesgo, segn el criterio del profesional los representantes legales tambin sern
informados y su opinin se tendr en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (Si es
necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE
CC./TI/NUIP
______________________________________________________________________
______
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/de la representante legal CC./TI/NUIP

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

59
2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACION
Y/O CONSENTIMIENTO

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO

Yo,_______________________________________________________________Con
Documento de Identidad ___________________________________,manifiesto que
estoy conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la
informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he
tomado consciente y libremente la decisin de autorizarla. Tambin s que puedo
retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
______SI______NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo
modificaciones en la forma de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos
potenciales para la vida o la salud, que pudieran surgir en el curso de la intervencin.
______SI______NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras
biolgicas para investigacin relacionada directamente con la enfermedad que
padezco.
EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

60
______SI_____NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin
del conocimiento cientfico.
(NOTA: Mrquese con una X).

En ________________________, _________________ DE ____________________

El/la paciente___________________________________________________________

__________________________ ________________________
FIRMADO FIRMADO

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCION

Yo, _________________________________________________con documento de
identidad ___________________ No autorizo a la realizacin de esta intervencin.
Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En ____________________________, _____________________ DE
__________________

El/la paciente___________________________________________________________

_________________________ _______________________
FIRMADO FIRMADO

2.5 REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO

Yo, ____________________________________________Con Documento de
Identidad ___________________________________, de forma libre y consciente he
decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que
de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En ___________________, __________________DE ________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

61
El/la paciente__________________________________________________________

__________________________ __________________________
FIRMADO FIRMADO

____________________________________________________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

62
ANEXO 14
CONSENTIMIENTO PARA ENDODONCIA

Yo , identificado como aparece al pie de mi firma,
declaro, que el DR(a)____________________________________________________
me ha explicado en el lenguaje claro y sencillo los riesgos que todo procedimiento
odontolgico puede generar, adems me ha permitido realizar todas las observaciones
y me han aclarado todas las dudas que he planteado, por lo tanto CONSIDERO LA
REALIZACION DE TRATAMIENTO ENDODONTICO CONVENCIONAL EN EL DIENTE

Durante el procedimiento endodntico puede ocurrir:

1. Fractura de la pieza dentinaria, por perder vitalidad y la humedad.
2. Posible irritacin de enca o mucosa debido al uso de agentes quelantes.
3. Perforaciones radiculares debido a procesos cariosos.
4. La endodoncia fracasara despus de 30 das sin la debida rehabilitacin.
5. Se puede fracturar la corona clnica con la grapa.
6. Posible fractura de instrumento por manipulacin en curvatura excesiva del
conducto, o calcificacin parcial de este.
7. Formacin de llagas por trauma de grapas.
8. Si el paciente presenta lesin de ATM, esta se puede agudizar por tirmpo de
duracin del tratamiento.
9. Eventualmente cualquier material utilizado en el procedimiento puede ser
tragado por el paciente.
10. En infecciones agudas puede sobrevivir periodontitis (dolor intenso al morder),
despus de la cita de instrumentacin endodntica.
11. El paciente puede sufrir quemaduras por el movimiento brusco en el momento
de quemar los conos.
12. En dientes necrticos se puede presentar dolor espordico al ocluir pos-
instrumentacin.
13. Puede ocurrir sobre obturacin o cementos sellantes por lesin crnica
circunscrita.
14. Posible inflamacin intra o extra oral despus de terminado el tratamiento
endodntico.
15. Posible necesidad de ciruga apical al no remitir sintomatologa despus de
terminado el tratamiento endodntico.

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

63
El Dr (a). _____________________________________________________________
me ha explicado de forma suficiente y adecuada en que consiste el tratamiento y me ha
indicado as mismo cuales son las consecuencias, ventajas, riesgos, posibles
complicaciones o molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer las
preguntas necesarias, las cuales se han respondido en forma satisfactoria.

Entendiendo por lo tanto que en el curso del tratamiento puede presentarse situaciones
especiales e imprevistas que requieran procedimientos adicionales no cubiertos por el
servicio del ESM______________________________________________.

Entiendo las complicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad
de expresarlo.

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACUDIENTE
C.C. C.C.

El suscrito Dr (a) ________________________________________________________
deja constancia que ha explicado la naturaleza, propsitos, ventajas, riesgos,
alternativas del trabajo sealado y que han respondido todas las preguntas formuladas
por el paciente o la persona responsable de este.

____________________________________________________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

64
ANEXO 15
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGIA GENERAL

Yo _______________________________________________identificado con cedula
de ciudadana nmero _______________________de ________________como
aparece al pie de mi firma, otorgo en forma libre mi consentimiento al DR (a)
_______________________________ para que en ejercicio legal de su profesin se
me practique el procedimiento de operatoria as:

Diente (s) a tratar: procedimiento

Adicional se me ha informado y explicado lo siguiente:

1. La posibilidad de aplicacin de anestesia local y sus posibles complicaciones:
parestesia y paresia, inflamacin hematoma.
2. Pueden sugerir las siguientes complicaciones: fractura del diente, en caries muy
extensas, tratamiento de conducto, sensibilidad, fractura de obturaciones
extensas.

He sido informado en forma clara acerca de naturaleza y propsito del tratamiento y de
las sustancias o insumos involucrados, beneficios, complicaciones, efectos
secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, se me han resuelto todas las dudas
e interrogantes que he formulado y habiendo dado mi consentimiento informado,
acuerdo por la presente liberar al DR (a) ________________________________
y al cuerpo odontolgico que participe en proceso de alguna responsabilidad con
respecto al permiso para este procedimiento odontolgico y al los riesgos o resultados
desfavorables inmediatos o tardos de imposible o difcil previsin para dicho
tratamiento.


EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

65
NOTA Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el
consentimiento, las manifestaciones de lo contenido en el presente documento se
entienden hechas por la persona responsable que lo representa.

_______________________
C.C. C.C.

El suscrito Dr. (a) ______________________________________________deja
constancia que ha explicado la naturaleza, propsitos, ventajas, riesgos, alternativas
del trabajo sealado y que han respondido todas las preguntas formuladas por el
paciente o la persona responsable de este.

___________________________
FIRMA DEL ESPECIALISTA

____________________________________________________________________

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INFORMADO

66
ANEXO 16
CONSENTIMIENTO CIRUGIA MAXILOFACIAL

YO, ____________________________________________ identificado con cedula de
ciudadana nmero _____________________de _________________como aparece al
pie de mi firma, declaro, que el DR (a) ____________________________________me
ha explicado en lenguaje claro y sencillo los riesgos que todo procedimiento
y me ha aclarado todas las dudas que he planteado, por lo tanto CONSIDERO LA
REALIZACION DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTO CIRUGIA MAXILOFACIAL.

Voluntariamente solicito al ESM_______________________________________ para
que autorice a los especialistas de Ciruga maxilofacial y oral y sus colaboradores a
que traten mi enfermedad o condicin como consideren necesario. He sido programado
(a) para los siguientes procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos.

Hago constar, que entiendo que mi procedimiento puedo no dar resultados 100%
satisfactorios, como tambin mi odontlogo Cirujano maxilofacial, pueda descubrir
durante mi ciruga otras condiciones que requieran procedimientos diferentes o
adicionales a los programados y por esto los autoriza a realizar los juicios sean
aconsejables.

Autorizo el uso de otras drogas como analgsicos y antibiticos profilcticos.

Me ha sido dada la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi estado y conozco
todos los riesgos de los procedimientos y uso de drogas aqu mencionadas como
reacciones alrgicas, sangrados e infeccin y tengo la suficiente informacin, al dar
este consentimiento voluntariamente. Certifico que esta hoja me ha sido
completamente explicada, que la he ledo o me la han ledo y que entendido
perfectamente su contenido.

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

67

C.C. C.C.

El suscrito Dr. (a) _______________________________________________deja

_____________________________________________

____________________________________________________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

68
ANEXO 17
CONSENTIMIENTO DE ODONTOPEDIATRA

YO, ___________________________________________________ identificado con
cedula de ciudadana________________________
de_________________________________________
como aparece al pie de mi firma, declaro, que el DR (a)
me ha explicado en lenguaje claro y sencillo los riesgos que todo procedimiento
y me ha aclarado todas las dudas que he planteado, por lo tanto CONSIDERO LA
REALIZACION DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTO.

Voluntariamente solicito al ESM ____________________________________________
para que autorice a los especialistas de odontopediatria y sus colaboradores a que
traten mi enfermedad o condicin como consideren necesario. He sido programado (a)
para los siguientes procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos.

Hago constar, que entiendo que mi procedimiento puedo no dar resultados 100%
satisfactorios, como tambin mi odontlogo esp. Odontopediatria, pueda descubrir
durante mi tratamiento o ciruga otras condiciones que requieran procedimientos
diferentes o adicionales a los programados y por esto los autoriza a realizar los juicios
que sean aconsejables.

Autorizo el uso de otras drogas como analgsicos y antibiticos profilcticos.

Me ha sido dada la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi estado y conozco
todos los riesgos de los procedimientos y uso de drogas aqu mencionadas como
reacciones alrgicas, sangrados e infeccin y tengo la suficiente informacin, al dar
este consentimiento voluntariamente. Certifico que esta hoja me ha sido
completamente explicada, que la he ledo o me la han ledo y que entendido
perfectamente su contenido.

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

69

C.C. C.C.

El suscrito Dr. (a) __________________________________________________deja

_____________________________________________

____________________________________________________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

70
ANEXO 18
CONSENTIMIENTO PARA PERIODONCIA

Yo, _______________________________________________ identificado con cedula
de ciudadana nmero _____________________ de _______________ declaro que el
DR(a)_______________________________________me ha explicado en lenguaje
claro y sencillo los riesgos que todo procedimiento odontolgico puede generar,
adems me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las
dudas que he planteado, por lo tanto CONSIDERO LA REALIZACION DE
TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS DE PERIODONCIA.

Diagnstico: despus de un cuidadoso examen oral y estudio de mi condicin dental,
mi periodoncista me ha informado que tengo enfermedad periodontal. Yo entiendo que
la enfermedad periodontal debilita el soporte de mis dientes mediante afeccin de la
enca y prdida sea, la separacin de la enca genero una bolsa periodontal, la cual
acumulo bacterias infectando el cemento radicular de mis dientes, sigue avanzando y
debido a la infeccin bacteriana puedo perder uno o varios dientes si no se realiza el
tratamiento oportuno.

Tratamiento recomendado: para tratar la enfermedad periodontal, mi periodoncista me
ha recomendado la ciruga periodontal. Yo entiendo que la sedacin consiente y el uso
de anestsicos locales va a ser administrados como parte del tratamiento. Tambin soy
consciente que el uso de sustancias que modifiquen el cemento, materiales de injerto,
membranas, antibiticos, analgsicos, y anti-inflamatorios deben ser utilizados.
Durante el procedimiento, mi enca ser elevada por medio de incisiones para tener
acceso a los defectos seos y cemento infectado. Todo el tejido inflamado e infectado
ser removido y las races de mis dientes sern meticulosamente limpiadas.
Irregularidades seas sern remodeladas y si es necesario material de regeneracin se
colocara alrededor de los dientes afectados. Mi enca ser suturada y, si se requiere un
depsito quirrgico se colocara sobre la herida para protegerla.

Yo entiendo que durante el tratamiento quirrgico modificaciones del plan de
tratamiento pueden surgir debido al mal pronstico periodontal de uno o varios dientes,
lo anterior incluye: (1) Exodoncia de dientes con mal pronstico para mejorar el estado
de los dientes adyacentes, (2) la remocin de un segmento radicular de un molar
preservando el diente o (3) la finalizacin del procedimiento quirrgico antes de realizar
el tratamiento planeado, debido a la no posibilidad de alcanzar las metas deseadas.

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

71
Beneficios del tratamiento: el propsito de la ciruga periodontal es reducir la infeccin,
la inflamacin y restaurar mi enca y hueso hasta donde sea posible. La ciruga
pretende mantener los dientes tratados en boca y me permite posteriormente,
realizarme un control de placa adecuado y efectivo, ya que reduce la profundidad de
sondaje clnico y reduce la bolsa periodontal.

Principales riesgos y complicaciones: yo entiendo que un mnimo nmero de pacientes
no responden favorablemente al tratamiento quirrgico, y que en estos casos, los
dientes involucrados se perdern. La ciruga puede ser no exitosa en mantener la
funcin o apariencia de estos dientes. Debido a que la condicin de cada paciente es
nica, el xito a largo plazo puede no ocurrir. Yo entiendo que complicaciones pueden
ocurrir durante o despus de la ciruga o con el uso de medicamentos. Estas
complicaciones incluyen: infeccin postquirrgica, sangrado inflamacin, dolor,
decoloracin facial, adormecimiento de la mandbula labio o lengua, espasmos
musculares, incremento en la sensibilidad dentaria al frio calor- ctricos, recesin en
la enca o dificultad para abrir y cerrar la boca, dificultad para hablar, el tragarse un
material o cuerpo extrao. La duracin exacta de alguna de estas complicaciones no
puede ser determinada y en alguno de los casos puede ser irreversible. No existe un
mtodo que pueda predecir como mi enca y hueso van a cicatrizar. Yo entiendo que
puede haber la necesidad de un segundo procedimiento quirrgico si los resultados
inciales no son satisfactorios. Adicionalmente, los resultados de la ciruga periodontal
pueden verse afectados si existen previas condiciones mdicas, no toma
medicamentos prescritos, problemas nutricionales, hbito de fumar, bruxismo,
apretamiento dental y mala higiene oral. Yo me comprometo entonces, de dar informar
a mi periodoncista si presento reacciones adversas a drogas o medicamentos, alergias,
sntomas, hbitos o condiciones que puedan alterar los resultados de mi ciruga.
Entiendo tambin, que mi negligencia en lo anterior, como el no seguir las instrucciones
postoperatorias y mi cuidado personal y profesional posterior afectaran el xito del
procedimiento.

Alternativas de tratamiento: yo entiendo que alternativas a mi tratamiento periodontal
incluyen: (1) no tratamiento lo cual implica que mi condicin actual empeore y resulte
en perdida prematura de uno o varios dientes; (2) Exodoncia de los dientes con
enfermedad periodontal; (3) terapia periodontal no quirrgica (Raspaje y aislado
radicular) con o sin medicacin a sabiendas que la eliminacin de bolsa, reduccin
bacteriana y eliminacin de clculos pueden no controlar la enfermedad y que por lo
tanto, requiere de ms frecuentes intervalos de tratamiento profesional.

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

72
Control y cuidados postoperatorios: yo comprendo lo importante que es para mi salud
dental continuar visitando regularmente a mi odontlogo. Restauraciones en el mal
estado, caries o problemas endodnticos pueden ser factores decisivos en el fracaso
de mi tratamiento periodontal. Debo visitar regularmente a mi Periodoncista (cada 3 a 6
meses), para que me realice un examen general y probamente haga recomendaciones
como cambio de restructuraciones, ferulizacion de dientes, control del trauma oclusal,
valoracin y control de placa, probable necesidad de tratamientos de conductos o
necesidad de ortodoncia. Yo comprendo que el no seguir sus recomendaciones me
traer problemas dentales y problemas periodontales los cuales sern mi completa
responsabilidad. Yo reconozco que los dientes naturales y sus remplazados deben ser
mantenidos con una limpieza oral diaria y adecuada. Debo asistir a las citas de control
posquirrgico para que mi cicatrizacin sea monitoreada. Hbitos como fumar o tomar
alcohol pueden limitar el proceso de cicatrizacin y los resultados de mi ciruga. Yo
entiendo lo importante que es (1) seguir cuidadosamente las prescripciones e
instrucciones postoperatorias hechas por mi periodoncista, (2) visitar a mi periodoncista
y odontlogo para exmenes peridicos y tratamientos preventivos. El mantenimiento
tambin incluye la evacuacin del tratamiento endodontico, ortodontico y prostodontico.

No garantiza: yo reconozco que ninguna garanta se me ha dado acerca del xito del
tratamiento propuesto. Reconozco que en la mayora de los casos la enfermedad
responde al tratamiento y puede ser controlada de manera que algunos de mis dientes
pueden ser mantenidos en boca. Comprendo tambin que debido a la respuesta
individual de cada diente, resultados no esperados pueden ocurrir durante y despus
de la fase de cicatrizacin, los cuales mi periodoncista no puede predecir. Tambin s
que existe la posibilidad de que suceda una reinfeccin con el paso del tiempo y que la
enfermedad puede activarse y progresar en algunos de los sitios tratados.

Publicacin de Material o Resultados: yo autorizo la toma de fotografas, dispositivas,
radiografas, modelos y otros, necesarios para evaluar y observar los pasos de mi
tratamiento. Ningn material ser publicado o revelado sin mi consentimiento o
permiso.

De acuerdo a lo anterior, Yo he sido completamente informado acerca de la necesidad
y naturaleza de la ciruga periodontal, del procedimiento que se va a utilizar, de los
riesgos y beneficios de la ciruga periodontal, de los tratamientos alternativos y de la
necesidad del seguimiento y mantenimiento de mi caso. He tenido la oportunidad de
preguntar mis inquietudes y discutirlas con Periodoncista. Despus de considerar todo
lo anterior descrito, yo doy pleno consentimiento para la realizacin de mi ciruga
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INFORMADO

73
periodontal y autorizo a mi Periodoncista para que realicen los procedimientos
alternativos necesarios para obtener los mejores resultados en trminos de tratamiento.

_________________________ ____________________________
C.C. C.C.

El suscrito Dr. _________________________________Deja constancia que ha
explicado la naturaleza, propsitos, ventajas, riesgos, alternativas del trabajo sealado
y que han respondido todas las preguntas formuladas por el paciente o la persona
responsable de este.

_____________________________________________


____________________________________________________________________

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INFORMADO

74
ANEXO 19
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTOS DE CUIDADO EN ENFERMERA
Los y cuidados de enfermera son todas las actividades y procedimientos que deben
ser realizados por el grupo de profesionales de enfermera y auxiliares de los
establecimientos de Sanidad Militar, durante la estancia del paciente y que formen
parte integral de su tratamiento, dichas actividades y procedimientos aplican para
pacientes en calidad de hospitalizacin domiciliaria.
Las intervenciones del personal de enfermera tienen como propsito general contribuir
con el proceso asistencial y en particular se orientan a la ejecucin y seguimiento de
las rdenes impartidas por el grupo mdico tratante, a servir de canal de comunicacin
entre el paciente y/o sus familiares y los integrantes del grupo asistencial, a llevar un
seguimiento estricto y peridico de sus condiciones clnicas ms relevantes, a atender
sus necesidades y procurar, en cuanto ello sea posible, las mejores condiciones de
bienestar, confort y seguridad para el paciente respecto sus derechos y deberes dentro
de los estndares de calidad .
Dentro de las actividades ms frecuentes que debe realizar el personal de enfermera
durante el curso de una hospitalizacin se destacan las que se encuentran a
continuacin:
1. Puncin arterial o venosa: es el procedimiento mediante el cual se
introduce una aguja o catter en la vena o arteria para obtener muestras
de sangre requeridas para la realizacin de pruebas de laboratorio. Este
procedimiento conlleva unos riesgos mnimos que pueden consistir en
sensacin de mareo, dolor, hematomas en el sitio de la puncin o
sangrado y espordicamente puncin de un nervio.
2. Otras punciones: en esta categora se encuentran la punciones
intramusculares(la aguja penetra la capa muscular debajo de la piel)
intradrmica (la aguja penetra la capa de piel debajo de
epidermis)subcutnea (puncin del tejido subcutneo) y capilar (muestra
de sangre que se obtiene punzando la piel).Estos procedimientos son
necesarios para la administracin de medicamentos y realizacin de
algunas pruebas diagnsticas, dentro de los posibles riesgos que puedan
EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

75
presentarse de estas actividades se encuentran: dolor, induracin,
infeccin en el sitio de la puncin, hematoma y sensacin de mareo .
3. Canalizacin de una va venosa (Venoclisis): procedimiento por el cual se
introduce un catter en la luz de la vena con el fin de administrar fluidos,
lquidos y medicamentos. Los posibles riesgos que se pueden derivar de
esta actividad son: repeticin de las punciones por dificultad en la
canalizacin de la vena, infiltracin, taponamiento de la Venoclisis y
flebitis.
4. Administracin de medicamentos y lquidos endovenosos: procedimiento
por medio del cual se introduce al organismo por diferentes vas (oral,
intradrmica, subcutnea, intramuscular, endovenosa, rectal y tpica)
medicamentos o algunos tratamientos. El equipo de enfermera
administra los medicamentos ordenados por los mdicos tratantes, en las
dosis, frecuencias y vas que ellos indican. Existen medicamentos que
pueden producir algunas molestias, riesgos o reacciones, tanto por su
composicin y efecto como por la va de administracin. Es
responsabilidad del personal de enfermera informar los medicamentos a
suministrar previo a su administracin, sin embargo, se sugiere consultar
con el personal de enfermera todas las dudas o molestias que puedan
surgir al respecto para que sean resueltas.
5. Higiene, aseo y confort del paciente: es el conjunto de medidas de
limpieza encaminadas a proporcionar apoyo, bienestar fsico y conservar
la salud del paciente.
6. Valoracin de signos vitales: es la forma de determinar los valores
normales o anormales del funcionamiento cardiaco, de la respiracin y
termorregulacin del organismo humano, esta actividad se realiza
peridicamente para controlar su evolucin y por consiguiente implica el
acceso del personal de enfermera de manera contante a la habitacin o
domicilio del paciente y la utilizacin de equipos para su ejecucin
(termmetro, tensimetro, fonendoscopio, pulsoximetro, monitores entre
otros).
7. Insercin de sondas: dependiendo del estado del paciente, puede
requerirse una sonda gstrica o sonda de nutricin enteral para
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INFORMADO

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alimentacin (sondas que se insertan desde la boca o las fosas nasales
hasta la cavidad gstrica) y/o sonda vesical la cual se inserta atreves del
meato urinario hasta la vejiga.
8. Habilitacin de catteres para quimioterapia: los sistemas de catteres
implantables y centrales tipo venoso proveen un acceso vascular seguro
para la administracin repetida de frmacos y otras sustancias. La
adecuacin del sistema implantable, es realizada mediante la puncin de
la cmara ubicada debajo de la piel; para la habilitacin del catter central
no se requiere puncin, se permeabiliza el catter por una de sus vas
con suero fisiolgico. El procedimiento es realizado por el personal de
enfermera experto en el manejo de este tipo de catteres. Puede
conllevar los siguientes riesgos: infeccin hematoma equimosis e
inflamacin
9. Catter venoso de insercin perifrica: el extremo de este catter queda
ubicado en un gran vaso o cmara cardiaca. Para insertarlo requiere la
puncin en el brazo o antebrazo. El procedimiento es realizado por el jefe
de enfermera, en reas especializadas o bajo condiciones especiales del
paciente. Puede conllevar riesgos como: dolor infeccin, hematoma,
equimosis, sangrado en el sitio de insercin e infiltracin.
10. Sujecin teraputica: es la forma de restringir los movimientos del
paciente con correas en cuatro o cinco puntos del cuerpo; esta tcnica se
usa en pacientes agitados o bajo efectos de sedacin. Este procedimiento
puede conllevar las siguientes complicaciones: lesin de tejidos blandos
por presin o roce con los codos, hombros, crestas iliacas, regin sacra,
talones y disminucin de la perfusin perifrica. Esta actividad busca
evitar que el paciente se haga dao o cause dao a los dems. Para
llevar a cabo el procedimiento es necesario una orden mdica previa.

Recomendaciones:
En caso que el paciente sea menor de edad o no este en pleno uso sus
facultades fsicas y mentales debe estar acompaado por alguno de sus
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INFORMADO

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familiares, su representante legal y/o por su acudiente durante la realizacin de
dichos procedimientos.
Este consentimiento debe ser firmado por una nica vez, en el momento que el
paciente ingresa por casos de hospitalizacin a la clnica o reciba este servicio
en su domicilio. La historia clnica del paciente podr ser utilizada para fines
acadmicos y epidemiolgicos, guardando siempre la confidencialidad y
prudencia necesaria sobre la informacin manejada.
YO______________________________identificado(a).con______________________
de__________________ Autorizo al personal mdico y/o de enfermera del
Establecimiento de Sanidad Militar. Para la realizar el (los) procedimiento (s), de
______________________________________________________________________
en mi o en el paciente _______________________________________________
conforme ordenado por el mdico tratante.

De igual forma declaro teniendo la capacidad legal para hacerlo que se me ha
informado en un lenguaje claro y sencillo por parte de los profesionales de la salud de
los Establecimientos de Sanidad Militar, sobre la naturaleza y propsito de los
procedimientos descritos en este documento, as como lo relativo a las complicaciones
ms frecuentes derivadas de los mismos; adems se me ha dado la oportunidad de
hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente.

Firma del paciente o responsable __________________________________________
documento de identidad _________________________________________________
Parentesco (si no es el paciente) __________________________________________

En mi condicin de personal de enfermera encargado de realizas el (lo) procedimiento
(s) descrito (s) dejo expresa constancia que he explicado la naturaleza, propsitos,
ventajas, Riesgos y alternativas y he contestado todas las preguntas que el paciente
y/o su familia me han formulado sobre el particular.

Nombre y firma del responsable de enfermera_______________________________
Documento de identidad___________________________ de __________________

____________________________________________________________________
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INFORMADO

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ANEXO 20
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMPUTACIN O DESARTICULACIN DE
UN MIEMBRO

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para
esta intervencin. Eso significa que nos autoriza a realizarla. Puede usted retirar este
consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la
intervencin. De su rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a
la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de firmar, es importante que lea

mucho gusto.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:

Consiste en cortar (amputar) una parte o la totalidad de una extremidad.
Esta operacin se plantea como ltimo recurso cuando:
La extremidad presenta lesiones o enfermedades que producen sntomas muy
invalidantes y que no se han podido aliviar con otros tratamientos (dolor intenso,
incapacidad severa).
La extremidad presenta lesiones o enfermedades que ponen en peligro su vida y no
existen otros tratamientos, o stos han dejado de ser eficaces.
Sirve para evitar que la enfermedad progrese por la pierna y para evitar las
complicaciones sobre otros rganos. Adems evitar el intenso dolor que produce la
ausencia de circulacin.

CMO SE REALIZA:

La amputacin se realiza cortando todos los tejidos y estructuras de la extremidad por
una zona sana, y tratndolos para disminuir el riesgo de que aparezcan complicaciones
posteriores. El nivel por el que se realiza la amputacin depende del tipo de lesin, de
su extensin y de las posibilidades de reconstruir un mun funcional, que no produzca
molestias y sea apropiado para adaptar una prtesis ortopdica.
El nivel de amputacin planificado puede variar si durante la intervencin se aprecia
que la extensin de las lesiones es mayor de la esperada.
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INFORMADO

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En ocasiones la intervencin se planea en dos tiempos. En principio se realiza la
amputacin y una vez que se tenga la seguridad de que la zona del mun est sana
se realizar el cierre definitivo.

El procedimiento requiere anestesia, de cuyo tipo y riesgos le informar el
anestesilogo. Es posible que durante o despus de la intervencin pueda ser
necesaria la administracin de sangre y/o productos derivados de la misma. Para todo
ello se le ofrecer informacin adecuada y se solicitar su autorizacin.

QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Durante un tiempo presentar molestias debidas a la ciruga y al proceso de
cicatrizacin. Durante unos das necesitar reposo, vendajes o inmovilizacin, y
permanecer con el miembro intervenido elevado. Segn el nivel de amputacin, la
intervencin produce la prdida definitiva de una parte o la totalidad de una extremidad,
y por consiguiente una prdida de funcin que depender de la amputacin realizada.
Esto provoca un grado importante de minusvala que se tratar de paliar con el uso de
prtesis ortopdicas adecuadas. En el caso de los miembros inferiores la posibilidad de
volver a andar depende de un proceso de rehabilitacin y de adaptacin a una prtesis
con resultados variables segn la edad, la situacin clnica y la movilidad previa del
paciente.

EN QU LE BENEFICIAR:
En caso de tumor o infeccin no controlable, la amputacin es la nica posibilidad de
preservar la vida. En caso de lesiones traumticas no reconstruibles, el mantenimiento
de la extremidad resulta inviable y puede provocar complicaciones infecciosas,
neurolgicas y circulatorias severas, con gran discapacidad, dolor e incluso riesgo para
la vida. En caso de graves problemas circulatorios o enfermedades que provocan
discapacidad y dolor muy severo, la amputacin pretende mejorar la funcionalidad y
disminuir el dolor, adems de evitar la muerte que podra ocasionarse por la progresin
de la gangrena.

Si usted decide no someterse a esta intervencin, la alternativa ser continuar con su
situacin actual, que dependiendo del diagnstico puede significar poner en riesgo su
vida, o mantener los sntomas.
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INFORMADO

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En su caso:

QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no
se materializan, y la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables.
Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que
pueden aparecer en este proceso o intervencin.

LOS MS FRECUENTES:
Hematoma de la herida, que puede necesitar drenaje o coagulacin de los
puntos sangrantes.
En pacientes de edad avanzada es frecuente que tras la intervencin y durante
el ingreso aparezca confusin, desorientacin, agitacin y dificultad para dormir.
Esto suele desaparecer a las semanas del alta.
Tras la operacin es normal sentir dolor o molestias en las zonas cercanas. Por
lo general desaparecen en pocos das, pero existe el riesgo de que se
prolonguen en el tiempo o se hagan continuas.
Anemia postoperatoria que puede necesitar una transfusin sangunea.
Calcificaciones y miositis osificante: La cicatrizacin de los tejidos lesionados
durante un
traumatismo o una operacin puede complicarse y formar acmulos de calcio
que provoquen dolor, compresin o que limiten o bloqueen por completo la
movilidad de las articulaciones cercanas.
Prdida de movilidad de las articulaciones cercanas y atrofia de los msculos
prximos, que puede dificultar la adaptacin de una prtesis.
Complicaciones de la cicatriz: Existe el riesgo de que la cicatriz de la operacin
sea dolorosa o poco esttica.

LOS MS GRAVES:
Infeccin: Toda ciruga tiene riesgo de infeccin. La infeccin puede ser
superficial (localizada justo bajo la piel) o profunda (afecta a msculos y hueso).
Si esto ocurre, se realizar tratamiento con antibiticos y se evaluar la
necesidad de otros procedimientos (curas locales, limpieza de la herida en
quirfano, colocacin de antibiticos en el lugar de la infeccin, reamputacin).
Hemorragia: Durante la intervencin pueden lesionarse vasos sanguneos
cercanos. A veces es necesaria una segunda operacin para frenar el sangrado.
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INFORMADO

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Reamputacin: Si la evolucin del mun no es satisfactoria puede ser
necesario realizar una nueva amputacin.
Miembro fantasma: Es la sensacin, muy desagradable y dolorosa, de que la
parte amputada sigue an unida al cuerpo. Necesita un tratamiento especfico y
no siempre desaparece totalmente.
Neuromas de amputacin: Los nervios cortados pueden formar una cicatriz muy
sensible y que provoca un intenso dolor por presin, tacto o roce en la zona.
Esta situacin puede mejorar por s sola, necesitar tratamiento con frmacos o
una nueva operacin.
Trombosis Venosa y Tromboembolismo Pulmonar: Formacin de trombos en las
venas de la extremidad provocando edema y dolor. Estos trombos pueden
desprenderse y generar complicaciones pulmonares agudas con consecuencias
graves y riesgo de muerte.
Distrofia simptico-refleja: En las zonas prximas al sitio de una operacin
puede producirse una prdida de movilidad en las articulaciones,
descalcificacin de los huesos, inflamacin, dolor, alteraciones de temperatura,
sensibilidad, coloracin y sudoracin. Esta situacin puede incapacitarle y
necesitar tratamiento mdico y rehabilitador prolongado.
Sndrome compartimental: Aumento de presin dentro de algn grupo muscular
que puede provocar lesiones de los vasos, de los nervios y alteraciones
musculares irreversibles.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico
(medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervencin,
generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:
No existen contraindicaciones absolutas para esta intervencin. Las enfermedades
asociadas y la situacin clnica del paciente componen el denominado riesgo
quirrgico, que ha de ser evaluado por los facultativos y asumido por el paciente. En
cualquier caso, esta intervencin podra ser desaconsejable en caso de
descompensacin de determinadas enfermedades, tales como diabetes, enfermedades
cardiopulmonares, hipertensin arterial, anemias, etc.

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INFORMADO

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OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a
tener que modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no
contempladas inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden
ser conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas
con la enfermedad que usted padece. No se usaran directamente para fines
comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pedira
posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para
ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser tiles
para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se
proteger adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para
documentar mejor el caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del
conocimiento cientfico. En cualquier caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su
identidad siempre ser preservada de forma confidencial.

Firma del paciente o responsable __________________________________________
documento de identidad _________________________________________________
Parentesco (si no es el paciente) __________________________________________

Profesionales que intervienen en el proceso de informacin y/o consentimiento:

FIRMA

FIRMA

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INFORMADO

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FIRMA

FIRMA

FIRMA

____________________________________________________________________

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INFORMADO

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ANEXO 21
CONSENTIMIENTO INFORMADO
USO DE MEDIO DE CONTRASTE ENDOVENOSO EN TOMOGRAFA COMPUTADA
IMGENES DIAGNOSTICAS

Nombre y Apellidos del Paciente______________________________________Cdula
de Identidad_____________________________Fecha_________________________
Nombre y Apellidos del Representante o Responsable (slo en caso de menores de
edad o incapacidad del paciente) __________________________________________
Cedula de Identidad_______________________Fecha_________________________

Ud. se va a realizar un examen radiolgico que puede requerir uso de medio de
contraste endovenoso, por lo tanto es absolutamente necesario que usted lea este
documento que contiene informacin relevante sobre los medios de contraste (MC)
antes de hacer uso de ellos, y lo firme si est de acuerdo o no para poder realizar su
examen. Los medios de contraste se utilizan para mejorar el rendimiento diagnstico de
los exmenes, sin el cual muchas veces la sensibilidad y especificidad de los
exmenes disminuye severamente. Los MC se usan en radiologa desde hace muchos
aos, y estos han ido cambiando con el tiempo al igual como ha ido cambiando la
forma de realizar estos exmenes incorporndose mejoras tecnolgicas. Los medios de
contraste para tomografa computada y radiologa general se pueden dividir en dos
grupos, los inicos y los no inicos. Los MC inicos se asocian a mltiples reacciones
adversas y los no inicos, de mayor costo, presentan significativamente menos
reacciones y por lo tanto se consideran ms seguros.

INFORMACIN RECIBIDA POR EL PACIENTE

El ESM __________________________________incorpora el uso de medios de
contraste no inicos para su empleo en inyeccin endovenosa, y deja los inicos slo
para contraste oral donde no se producen las reacciones antes mencionadas. Por
ninguna razn acepta el uso endovenoso en sus dependencias de MC inicos o
contrastes no autorizados. Actualmente en el ESM ____________se usan medios de
contraste (especificar tipo de medio) ____________________________________,
ambos siendo medicamentos producidos en __________________________________
Los medio de contraste usados en radiologa usan tomos de yodo que generan
seales tiles para resaltar los tejidos del cuerpo. El yodo por s mismo no produce
reacciones alrgicas, a pesar de diversas creencias populares. Sin embargo, existen
reacciones alrgicas, que son mejor definidas como reacciones adversas a medios de
EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

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contraste, ya que no obedecen a los mecanismos de una reaccin alrgica clsica. Se
sabe que las reacciones adversas pueden afectar a cualquier persona, pero son ms
frecuentes en ciertos grupos de pacientes que presentan algunas patologas como
atopa, asma, etc. Existen adems reacciones adversas al medio de contraste que no
corresponden a alergias, pero que pueden afectar la funcin renal en forma significativa
y ocurren en pacientes quienes son portadores de insuficiencia renal, muchas veces
desconocida por los mismos pacientes portadores de esta anomala.

Por lo anterior, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones del Colegio
Americano de Radiologa (ACR) y de la Sociedad Europea de Radiologa Urogenital
(ESUR), diseando e implementado un mtodo de pesquisa de pacientes que puedan
pertenecer a un grupo de riesgo de sufrir una reaccin adversa, tanto por reacciones de
tipo alrgico como por alteracin de funcin renal, lo que se realiza desde el momento
en que el paciente solicita hora por va telefnica, hasta el momento previo del examen,
siendo inclusive necesario que todo paciente responda preguntas pertinentes previas al
examen a realizarse, y en algunos casos definidos, se cuente con un examen de
sangre (creatininemia) que se haya realizado con antelacin no mayor de 6 semanas y
se haga un eventual seguimiento en caso de existir una funcin renal alterada.

Con las medidas anteriores podemos identificar pacientes con mayor potencial de sufrir
una reaccin adversa al medio de contraste, en cuyo caso los pacientes identificados
en estos grupos deben realizar una preparacin especfica consistente en el uso de
medicamentos para evitar o disminuir significativamente la posibilidad de sufrir una. La
mayor parte de las reacciones adversas son simples, y se resuelven rpidamente bajo
el cuidado apropiado. Ocasionalmente estas reacciones adversas son serias para lo el
ESM _______________________________________cuenta con el material, personal
capacitado y el procedimiento claramente definido para enfrentarlas.

Declaro haber entregado a mi mdico tratante en forma veraz, completa y fidedigna
toda la informacin vinculada a mi estado de salud e historia clnica. Declaro que se me
ha informado en lenguaje claro y sencillo en que consiste el procedimiento o
intervencin indicado, incluyendo sus objetivos, caractersticas, los beneficios y riesgos
que presenta para mi estado de salud (o la de mi representado). El profesional que me
Ha atendido me ha permitido realizar preguntas y aclarar todas mis dudas libremente.
Se me ha explicado que puedo arrepentirme y anular este consentimiento antes de que
se realice el procedimiento o intervencin, para lo cual deber solicitar el documento de
Revocacin o rechazo de Consentimiento Informado.
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INFORMADO

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Libre y voluntariamente AUTORIZO la realizacin del procedimiento o intervencin
indicado______________________________________________________________

______________________________________________________________________
Nombre del Paciente, Firma y No. Identificacin

______________________________________________________________________
Nombre Representante Legal o Responsable, Firma y No. identificacin

_____________________________________________________________________
Nombre Completo del Profesional de salud, Firma y No. Tarjeta Profesional

____________________________________________________________________

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INFORMADO

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ANEXO 22
ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA

Nombre y Apellidos del Paciente______________________________________Cdula
de Identidad_____________________________Fecha_________________________
Nombre y Apellidos del Representante o Responsable (slo en caso de menores de
edad o incapacidad del paciente) __________________________________________
Cedula de Identidad_______________________Fecha_________________________

La Endoscopa Digestiva Alta que incluye la exploracin de esfago, estmago,
duodeno; se realiza con la finalidad de detectar o descartar patologas que afectan el
tubo digestivo alto y que pueden ser la causa de las molestias por la cual se le ha
solicitado este estudio. Estos procedimientos se realizan con sedacin endovenosa, los
medicamentos utilizados en la sedacin son administrados por la enfermera de
endoscopia, y cuando es requerido, por un mdico anestesilogo. En el curso de su
examen, pueden existir hallazgos como plipos, estrecheces, cuerpos extraos,
lceras, zonas de mucosa alterada, mucosa inflamada y zonas de sangrado que sean
susceptibles de ser corregidos parcial o totalmente en el mismo procedimiento o que
pueden ser estudiados a travs de una biopsia. A travs de este procedimiento tambin
puede realizarse el Test de Ureasa, examen que se realiza para pesquisar la presencia
de Helicobacter Pylori

INFORMACIN RECIBIDA POR EL PACIENTE
-2-
Cuando se toman muestras para biopsia estas son procesadas en los laboratorios de
anatoma patolgica externos y acreditados en el ESM________________________ o
red externa contratada ___________________________________________________

Los procedimientos teraputicos que se podran realizar son: dilataciones, extraccin
de cuerpos extraos, mucosectoma, polipectoma o hemostasia de puntos sangrantes,
procedimientos cuyos costos no estn incluidos en el derecho de pabelln de un
procedimiento diagnstico.

Todos los procedimientos endoscpicos, especialmente los teraputicos, tienen
posibilidad de presentar complicaciones: perforacin del esfago, estmago o intestino,
hemorragias, aspiracin de contenido gstrico y/o complicaciones derivadas de los
medicamentos usados. Estas complicaciones son infrecuentes, pero pueden
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INFORMADO

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ocasionalmente, ser graves y requerir de operaciones de urgencia o incluso ser causa
de mortalidad.

Declaro haber entregado a mi mdico tratante en forma veraz, completa y fidedigna
toda la informacin vinculada a mi estado de salud e historia clnica. Declaro que se me
ha informado en lenguaje claro y sencillo en que consiste el procedimiento o
intervencin indicado, incluyendo sus objetivos, caractersticas, los beneficios y riesgos
que presenta para mi estado de salud (o la de mi representado). El profesional que me
Ha atendido me ha permitido realizar preguntas y aclarar todas mis dudas libremente.
Se me ha explicado que puedo arrepentirme y anular este consentimiento antes de que
se realice el procedimiento o intervencin, para lo cual deber solicitar el documento de
Revocacin o rechazo de Consentimiento Informado.

Libre y voluntariamente AUTORIZO la realizacin del procedimiento o intervencin
indicado______________________________________________________________

______________________________________________________________________
Nombre del Paciente, Firma y No. Identificacin

_____________________________________________________________________
Nombre Representante Legal o Responsable, Firma y No. identificacin

_____________________________________________________________________
Nombre Completo, Firma y No. Tarjeta Profesional

____________________________________________________________________

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INFORMADO

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ANEXO 23
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AUTORIZACIN DE PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS EN MENORES DE EDAD

Por este conducto doy autorizacin para que mi hijo (a) _____________________ con
expediente nmero _______________ que tiene una enfermedad llamada __________
se le realicen los siguientes procedimientos quirrgicos los cuales me han sido amplia y
suficiente explicados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Con anestesia: Local _____ regional _____ sedacin _____ general _____

Estoy enterado y acepto que tales procedimientos quirrgicos, forman parte del
manejo que el paciente requiere y los beneficios que con ellos se pretenden obtener,
pueden ser: completar el estudio y diagnstico del padecimiento, o lograr mejora
parcial o total de la funcin de las estructuras intervenidas o prevenir el dao o afeccin
de rganos y tejidos, o mejorar el aspecto corporal o la calidad de vida del enfermo de
acuerdo a la naturaleza del padecimiento en si. Del mismo modo estoy consciente y
acepto que la medicina, la anestesiloga y la ciruga no son ciencias exactas y por lo
tanto, no hay garantas en cuanto a los resultados de al practica de estas disciplinas.
He sido informado que los riesgos ms importantes que el paciente correr en virtud de
su estado clnico actual, la naturaleza de su enfermedad y de los procedimientos a los
que ser sometido adems de los inherentes a todo procedimiento diagnstico,
teraputico, quirrgico o anestesilogo, como pueden ser, sangrado,
alteraciones metablicas, reacciones de hipersensibilidad a frmacos o material
de curacin, adems de: ________________________________________________

Tambin estoy consciente y acepto que existe riesgo de complicaciones o
contingencias adicionales, derivadas de factores intrnsecos o extrnsecos del paciente,
as como situaciones de urgencia que pueden presentarse en cualquier momento
durante y posterior al manejo del paciente y que no son previsibles; ante lo cual
autorizo al personal de la institucin para que actu con libertad prescriptiva bajo los
principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica.

Estoy informado de los procedimientos quirrgicos que sern efectuados por:
_____________________________________________________________________
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INFORMADO

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As como el personal designado por la Institucin, de igual forma estoy consciente y
acepto que tanto el mdico como el personal que atender al paciente pueden ser
sustituidos por necesidades del Instituto del Departamento y/o Servicio, sin que por ello
sta autorizacin pierda sus alcances y efectos legales.

CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIN

Cualquier informacin obtenida de los procedimientos quirrgicos, en el cual su hijo sea
identificado, ser disponible solo con su autorizacin. Al firmar este consentimiento sin
embargo, permite a los mdicos disponer de sus registros para los Comits
Institucionales y Gubernamentales, con fines acadmicos.

PARA RESPONDER A PREGUNTAS Y NOTIFICACIN DE LA INFORMACIN

Debe consultar al Dr. __________________________________, quien es responsable
de su cuidado y tratamiento, de quien ha recibido la informacin y las respuestas a sus
preguntas antes de la realizacin de procedimientos quirrgicos. Si tiene alguna
pregunta durante la evolucin del tratamiento, puede comunicarse con los mdicos
encargados al siguiente telfono _________________________________________

PARTICIPACIN VOLUNTARIA CON DERECHO A RETIRARSE

Se me inform que la participacin en este tratamiento es voluntaria y soy libre de
rehusar mi consentimiento para continuar el tratamiento, sin prdida de beneficios,
penalizaciones o interferencia en mi futuro tratamiento, sin embargo, la suspensin del
tratamiento o sus modificaciones no supervisadas pueden condicionar complicaciones
que incluso pueden poner en peligro la vida.

TICA

El mdico me explic que en caso de tener evidencia de algn riesgo, ser informado y
puedo modificar el poder continuar participando en el tratamiento.

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INFORMADO

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FIRMA DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Los mdicos han contestado mis preguntas, me han explicado los riesgos y beneficios
esperados del tratamiento, por lo que estoy de acuerdo en la realizacin de los
procedimientos quirrgicos ya descritos.

Nombre_______________________________________________________________
Parentesco ____________________________________________________________
Firma: __________________ Domicilio: _____________________________________
Identificacin: __________________________________________________________

TESTIGO

Nombre: _________________________ Firma: _______________________________
Domicilio: ________________________ Identificacin: _________________________

DECLARACIN DEL MDICO

He explicado al paciente o persona autorizada para otorgar el presente consentimiento,
la naturaleza de la (s) condicin (es) que presenta en la actualidad. Adems le he
informado, sobre los mtodos de diagnstico y tratamiento, explicando con un lenguaje
comn los beneficios esperados y los posibles riesgos o complicaciones que pudieran
estar asociadas a este(os) procedimiento (s) El (la) __________________________ ha
comprendido la explicacin y ha consentido en su realizacin, en pleno uso de sus
facultades.

Departamento o Servicio: _________________________________________________
Nombre del Mdico: _____________________________________________________
Firma: ___________________________ Fecha: _______________________________

Nombre del paciente: ____________________________________________________
Firma: ____________________________Fecha: ______________________________

____________________________________________________________________

EJRCITO NACIONAL


INFORMADO

92

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